大腸がん地域連携パス...

大腸がん地域連携パス

（H28.4 改訂版）

（内容）

○「大腸がんフォローアップ地域連携パス」にご協力いただける先生へ

○診療情報提供書・大腸癌術後フォローアップ連携パス（導入）

○診療情報提供書・大腸癌術後フォローアップ連携パス（経過報告）

○診療情報提供書・大腸癌術後フォローアップ連携パス（かかりつけ医⇒病院）

○私の治療カルテ ―大腸連携パス― （術後フォローアップ）

「大腸がんフォローアップ地域連携パス」にご協力いただける先生へ

1. 対象患者について

大腸がん地域連携パスの対象患者さんは、原則として以下のすべてを満たす方とし

ています。

・大腸がん治癒切除術後 StageⅠ、StageⅡ、StageⅢa、StageⅢb

・告知済み

・直近の検査で異常なし

2. かかりつけ医の先生の初回診療日の確認（予約）

患者さんから「連携パス」導入の同意が得られれば、担当者から初回診療日の確認

（予約）の電話をさせていただきます。予約が必要な場合は、予約日時をお知らせ

ください。

3. かかりつけ医の先生の初回診療時と毎月診療時

初回診療時には、患者さんに以下のものを持参していただく、あるいは、郵送させ

ていただきます。

□診療情報提供書（大腸がん地域連携パス含む）

診療時には、大腸がん地域連携パス（医療者向け）を参考にしていただき、投薬と

可能な範囲での検査等をお願いします。

また、患者さんには「私の治療カルテ－大腸連携パス－」（患者用手帳）をお渡しし、

自己チェックで気になることや日常の健康管理で気になることがあれば、かかりつ

け医の先生に相談するよう伝えておりますので、よろしくお願いします。

4. 病状変化と対処法

病状変化対処法

再発が疑われるとき症状がなく、差し迫った生

命の危険がないと思われる

とき

２週間をめどに病院外科受診

症状がある、または差し迫

った生命の危険があると思

われるとき

電話連絡ののち病院外科ある

いは救急外来受診

腸閉塞やその他の合

併症

症状がなく、差し迫った生

命の危険がないと思われる

とき

翌日以降に病院外科受診

症状がある、または差し迫

った生命の危険があると思

われるとき

電話連絡ののち病院外科ある

いは救急外来受診

5. その他

・投薬については、基本的にかかりつけ医の先生にお願いしております

・投薬間隔は１～３ヶ月毎（かかりつけ医の先生のご判断）でお願いします

・副作用等が疑われるときは、先生のご判断で適宜、投薬の中止・再開をしていただ

いて結構です

・病院での定期受診は 5年目までとしています

・定期受診日以外でも必要があれば病院受診を患者さんに案内してください

・サーベイランスの項目は、最小必要限の項目を記載しています。病期、状態に応じ、

適宜検査項目は追加いたします。

6. お問い合わせ先

○○病院

電話（代表）

FAX （専用）

担当がん地域連携パス担当

診療情報提供書・大腸癌術後フォローアップ連携パス（導入）平成　年月日

医療機関情報　○　○　病院〒

　外科　　クリニック　担当医（記入医）　　　　　　　　　　　　　　　　先生　御侍史　連名医（指導医等）

患者情報

当院ID

ふりがな

患者氏名（男・女）　生年月日　　　　年　　　月　　　日

症状経過など

※検査データ・処方薬一覧も添付

手術情報 ◆術式病　名（　　　　　　　腸癌） □　腹腔鏡下　or　□　開腹

平成　　　年　　　月　　　日 □ □平成　　　年　　　月　　　日その他（　　　　　　　　）（ＴＮ M 0 Ｓｔａｇｅ）合併症　□無　□有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

◆人工肛門　　□　あり　　□　なし

【治療計画】

○：サーベイランス　※病期・状態に応じ適宜検査項目は追加する

○

問診・視触診 ○ ○ ○ ○ ○

病院連携医病院連携医or病院

血液・生化学（CEA・CA19-9含む）

○ ○ ○

採血 ○

　月　　日　月　　日

1年 1年半

　月　　日　月　　日　月　　日　月　　日　月　　日　月　　日

○

診察問診・視触診 ○ ○ ○ ○

○ ○ ○

連携医or病院

　上記の患者さまですが、大腸がん術後の地域連携パスに基づいた病診連携にご協力して頂けたら幸いです。　当院ではCT検査を含めたフォローアップを５年間させて頂く予定です。貴院では通常の診察および腫瘍マーカー　の測定をして頂き、当院受診時に持参していただくようご指導いただきたいと考えております。

2年

病院連携医病院連携医病院連携医連携医

（術後）

病院

6ヶ月

手術日

退院日

採血

　月　　日

検査

検査

（術後）

連携医

○血液・生化学（CEA・CA19-9含む）

CT検査（胸部・腹部・骨盤など）


大腸内視鏡検査


診察

病院

2年半

○ ○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○

3年 4年 5年

病院

○

○ ○ ○

○○ ○ ○ ○ ○ ○

最終診断

○

○

　月　　日　月　　日　月　　日　月　　日　月　　日　月　　日　月　　日

○

診療情報提供書・大腸癌術後フォローアップ連携パス（経過報告）平成　年月日

医療機関情報　○　○　病院〒

　外科　　クリニック　担当医（記入医）　　　　　　　　　　　　　　　　先生　御侍史　連名医（指導医等）

患者情報

当院ID

ふりがな


症状経過など□　再発転移なし□　異常所見あり

【治療計画】


○

採血血液・生化学（CEA・CA19-9含む）

連携医病院連携医病院連携医



　月　　日

検査

（術後）


○

2年6ヶ月 3年

○ ○ ○ ○ ○

　月　　日

連携医

○



　月　　日


○

6ヶ月 1年 1年6ヶ月

○ ○

○ ○ ○ ○


　術後サーベイランスの結果を報告申し上げます。　平素より大変お世話になっております。

問診・視触診 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

病院連携医病院

（術後）

診察

2年


　月　　日

病院連携医

4年

病院

5年


連携医or病院

○

病院連携医or病院病院

○検査

○ ○

採血血液・生化学（CEA・CA19-9含む） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○

診療情報提供書・大腸癌術後フォローアップ連携パス（かかりつけ医⇒病院）平成　年月日

医療機関情報〒

　○　　○　　病院　　　　　　　　　　　　　　　　先生　御侍史

患者情報

ふりがな


症状経過など□　異常所見なし□　異常所見あり

【治療計画】


　平素より大変お世話になっております。　術後サーベイランスの結果を報告申し上げます。

（術後）

連携医病院連携医病院連携医病院連携医病院

6ヶ月 1年 1年半 2年

　月　　日　月　　日　月　　日　月　　日　月　　日　月　　日　月　　日　月　　日

○ ○ ○ ○

診察問診・視触診 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

採血血液・生化学（CEA・CA19-9含む） ○ ○ ○ ○

検査CT検査（胸部・腹部・骨盤など） ○ ○ ○ ○

大腸内視鏡検査 ○

○ ○


○ ○ ○ ○

連携医or病院病院連携医or病院病院

5年


2年半 3年 4年（術後）

連携医病院

検査CT検査（胸部・腹部・骨盤など） ○ ○

連携医病院

○ ○


○ ○ ○ ○

採血血液・生化学（CEA・CA19-9含む） ○ ○



　○　　○　　病院　　　　　　　　　　　　　　　　先生　御侍史

患者情報

ふりがな患者氏名（男・女）　生年月日　　　　年　　　月　　　日


【治療計画】○：サーベイランス　※病期・状態に応じ適宜検査項目は追加する


（術後）




診察問診・視触診 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

採血血液・生化学（CEA・CA19-9含む） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

　月　　日　月　　日　月　　日　月　　日

○



病院

2年半 3年 4年 5年

○ ○ ○ ○ ○

　月　　日

診察問診・視触診 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

（術後）

連携医病院連携医病院連携医or病院病院連携医or病院

○採血血液・生化学（CEA・CA19-9含む） ○ ○

　月　　日　月　　日　月　　日





　○　　○　　病院　　　　　　　　　　　　　　　　先生　御侍史

患者情報




○



採血血液・生化学（CEA・CA19-9含む） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

　月　　日

診察問診・視触診 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

（術後）

連携医病院連携医病院連携医or病院病院連携医or病院病院


　月　　日


（術後）


○



採血血液・生化学（CEA・CA19-9含む） ○ ○ ○


診察問診・視触診 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○ ○





　○　　○　　病院　　　　　　　　　　　　　　　　先生　御侍史

患者情報




○



採血血液・生化学（CEA・CA19-9含む） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

　月　　日

診察問診・視触診 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

（術後）

連携医病院連携医病院連携医or病院病院連携医or病院病院


　月　　日　月　　日　月　　日　月　　日　月　　日　月　　日　月　　日

○



採血血液・生化学（CEA・CA19-9含む） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


診察問診・視触診 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


（術後）






　○　　○　　病院　　　　　　　　　　　　　　　　先生　御侍史

患者情報

ふりがな



【治療計画】

○は必須項目　△は必要時実施項目



（術後）


3ヶ月 6ヶ月 9ヶ月 1年 1年3ヶ月 1年6ヶ月 1年9ヶ月 2年


○ ○

採血血液・生化学（CEA・CA19-9含む） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

診察問診・視触診 ○ ○ ○ ○ ○ ○


大腸内視鏡検査 △ ○ ○（直腸がんのみ）

連携医or病院病院連携医or病院病院

4年6ヶ月 5年


2年3ヶ月 2年6ヶ月 2年9ヶ月 3年 3年6ヶ月 4年

○ ○ ○ ○



○ ○ ○ ○

（術後）

連携医病院

検査CT検査（胸部・腹部・骨盤など） ○ ○

連携医病院

○（StageⅢのみ） ○ ○（StageⅢのみ） ○


ｸﾘﾆｯｸが専用の印鑑を押せる

ように空白にしておく

□ありの場合は、その詳細を記入する

該当する診察月のみ、カラーをつける



　○　　○　　病院　　　　　　　　　　　　　　　　先生　御侍史

患者情報



【治療計画】○は必須項目　△は必要時実施項目


病院連携医病院


○ ○ ○

（術後）連携医病院連携医病院連携医3ヶ月 6ヶ月 9ヶ月 1年 1年3ヶ月 1年6ヶ月 1年9ヶ月 2年

　月　　日


　月　　日　月　　日　月　　日

○ ○ ○ ○

検査CT検査（胸部・腹部・骨盤など） ○ ○ ○


○


○大腸内視鏡検査 △ ○ ○（直腸がんのみ）

連携医or病院病院2年3ヶ月 2年6ヶ月 2年9ヶ月 3年 3年6ヶ月 4年 4年6ヶ月 5年

　月　　日　月　　日　月　　日　月　　日　月　　日　月　　日（術後）

連携医病院連携医病院連携医or病院病院

○ ○

採血血液・生化学（CEA・CA19-9含む） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

診察問診・視触診 ○ ○ ○ ○ ○ ○

検査CT検査（胸部・腹部・骨盤など） ○ ○ ○（StageⅢのみ） ○ ○（StageⅢのみ） ○大腸内視鏡検査 ○

私の治療カルテ

―大腸連携パス―（術後フォローアップ）

あなたのお名前

さん

かかりつけ医

（電話－－）

○ ○ 病院外科

電話 ○○○－○○○－○○○○（代表）

はじめに

『がん地域連携パス』とは、手術などの治療後に、○ ○ 病院の主

治医と地域のかかりつけ医（診療所）が、あなたの治療経過を共有す

るための「治療計画書」のことをいいます。

この治療計画書『がん地域連携パス』に沿って、二人の主治医の先生

が、あなたの治療経過をサポートします。

病状が落ち着いているときの投薬や日常の診療はかかりつけ医が行

い、専門的な治療や定期的な検査は○ ○ 病院が行います。

0

がん地域連携パス

○ ○ 病院かかりつけ医

連携・日常の診察・血液検査や投薬・併存症の治療

など

・がんの専門治療・血液検査・ＣＴ・内視鏡検査・緊急時の対応

など安心！

患者さん

○ ○ 病院での定期検診が終了した後もかかりつけ医での継続したフォローが可能です。

安全！

【病院とかかりつけ医の役割】

メリット ① 通院の負担（外来待ち時間や長い通院距離）を軽くします

③ 緊急時は○○病院に紹介され、診療を受けることができるため安心です

② 併存症の治療も、情報を共有することで安全に受けることができます

退院後の日常生活： p.3

退院後の食生活： p.4

術後の治療計画：ｐ.5

症状チェック表： p. 6～ p.7

○ ○病院相談窓口のご案内：p.8 ～ｐ.9

もくじ

～ 3～

退院後の日常生活

手術後におこりやすい症状について

大腸を切り取ったために栄養吸収や食事摂取量の低下，それらに伴う体重減少などのトラブルはほとんどありません。しかし、多くの場合術後1～2ヶ月でやや軟便の状態となることが多いですが、ときに便秘気味になる場合があります。

一方、直腸を切除した場合には、便をためる能力と便を押し出す能力が低下するため、排便の回数が増加したり、1回の便量が減少したり、残便感などの排便機能障害をきたします。

また、小腸や大腸の癒着（ゆちゃく）により、内容物の通過不良が生じ、腹部の膨満を感じたり、あるいはひどくなると腸閉塞（ちょうへいそく）となる場合があります。

これらの症状は、多くの場合食事療法や下剤や消化薬でコントロールすることができ、術後一定の期間がすぎると生じにくくなります。

社会復帰に向けて

社会復帰が可能となる時期は、年齢や体力、社会的状況、仕事内容、手術術式などにより異なりますので、個々の状況に応じて対応すべきです。ひとつの目安としては、退院後の仕事内容が主にデスクワークであれば術後1ヶ月程度で、腹筋をよく使う運動や仕事であれば術後2～3ヶ月くらいを目処に社会復帰が可能と考えます。

～ 4 ～

退院後の食生活

食生活に注意して

原則的には、食事の種類に制限はありません。つまり、何を食べてもかまいませんが、術後３ヶ月間は、食物繊維が多く含まれているものや消化しにくいものは、腸閉塞の原因となることがありますので、控えたほうがよいでしょう。

最も基本的なことは、おいしく、ゆっくり、楽しく、食べることです。次のことに留意して、規則正しく、バランスの良い食事を心がけましょう。また、ほどほどならアルコールを飲むことも可能です。

注意した方がよいおなかの症状について

便秘に対しては、水分を多くとるようにし、生活のリズムを整え、適度な運動を行い、規則正しい食事と排便の習慣をつけましょう。食事・生活習慣に注意しても便秘が続く場合、下剤が必要となりますので、担当医に相談しましょう。

下痢の場合は、消化の良い食品をとり、水分を制限せずに、むしろ補いましょう。少量ずつの食事を、回数を増やすことで、消化管の負担を軽くしましょう。

頻便の場合は、生活のリズムを整え、食事時間を規則正しくしましょう。過労は禁物です。

腹部膨満感に対しては、１回の食事量を控えるように心がけましょう。それでも治らなければ、一度、食事をやめましょう。食事をやめても腹部膨満が続き、排ガスのない場合は腸閉塞が疑われます。担当医にすぐに相談しましょう。

～５～

術後の治療計画

連携医

病院

連携医

病院

連携医

または

病院病

院

連携医

または

病院病

院

2年半 3年

4年

5年

/ / / / / / / /

問診触診 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

血液検査 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

ＣＴ検査 ○ ○ ○ ○

大腸内視鏡

○

連携医

病院

連携医

病院

連携医

病院

連携医

病院

半年１年

1年半 2年

/ / / / / / / /

問診触診 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

血液検査 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

ＣＴ検査 ○ ○ ○ ○

大腸内視鏡

○

○・・・実施予定です。

※状態に合わせて検査を追加することがあります。

～６～

症状チェック表

気になる項目をチェックし、医師に相談しましょう

連携医

病院

連携医

病院

連携医

病院

連携医

病院

半年１年

1年半 2年

体重㎏㎏㎏㎏㎏㎏㎏㎏

腹部の症状

□有□無

□有□無

□有□無

□有□無

□有□無

□有□無

□有□無

□有□無

便通の異常

□有□無

□有□無

□有□無

□有□無

□有□無

□有□無

□有□無

□有□無

＜メモ＞

受診前に自覚症状のﾁｪｯｸを行い、この表に記入しましょう。

～７～

症状チェック表

連携医

病院

連携医

病院

連携医

または

病院病

院

連携医

または

病院病

院

2年半 3年

4年

5年

体重㎏㎏㎏㎏㎏㎏㎏㎏

腹部症状

□有□無

□有□無

□有□無

□有□無

□有□無

□有□無

□有□無

□有□無

便通異常

□有□無

□有□無

□有□無

□有□無

□有□無

□有□無

□有□無

□有□無

＜メモ＞

気になる項目をチェックし、医師に相談しましょう

～ 8～

○ ○ 病院相談窓口のご案内

相談窓口

（○階：○ ○ ○ ○ ）

がん相談・医療相談・看護相談など

患者さんの相談に対応します。

患者さんが病院に対する安心感と信頼感を持って療養に専念していただけるように相談をお受けしています。

○ ○ 病院に入院・通院されている患者さん・家族の方が安心して医療・看護が受けられるよう、医師または看護師など○ ○ 病院のスタッフとの連携はもとより、地域の医療・保健・福祉などの各機関と協働・連携をとりながら支援を行っています。

窓口時間：月～金曜日

午前○時○分～午後○時

（土・日・祝日・年末年始を除く）

電話番号：○○○－○○○－○○○○(代表）

～9～

予約センター予約センターでは、診察予約の変更を承ります。

なお、検査予約の変更は予約センターでは受付できませんので、外科外来へ直接ご連絡いただいてお申し出ください。

電話番号：○○○－○○○－○○○○（予約センター直通）

予約外受診必要があれば、予約外診療も受け付けています。

受診の際は、診療受付までお問い合わせください。

夜間・休日などの対応

緊急を要する場合で、休日や夜間等かかりつけ医を受診

できないときは、○ ○ 病院までご連絡ください。

電話番号：○○○－○○○－○○○○ (代表)

平成2６年1２月

○ ○ 病院電話番号 ○○○－○○○－○○○○

大腸がん地域連携パス...

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