CAPTULO I

LA ENTREVISTA CLNICA PSICOLGICA

1. PRELIMINAR:

Evaluacin Diagnstica:

La Evaluacin Diagnstica Psicolgica es la Primera Fase de un proceso teraputico, durante la cual un psicoterapeuta alcanza un adecuado conocimiento de las condiciones conductuales, bio-psico-sociales y existenciales de un paciente, con miras a: obtener un diagnstico clnico y delinear un tratamiento psicolgico.

Los contenidos a evaluar corresponden a una serie de aspectos que en su totalidad te ofrecern una comprensin de los factores conductuales, de madurez y desarrollo, sintomticos, de carcter, y de la estructura del aparato mental del consultante que facilitan o perturban su adaptacin, tales como:

Motivo de consulta Sntomas Evaluacin por rea de vida: laboral, social, pareja, familiar. Anamnesis Funcin de realidad Funcin de identidad Mecanismos de defensa Evaluacin de corporalidad Evaluacin del sensorio cognitivo

Sistematizacin del proceso de evaluacin de los contenidos:

Primera sesin: explorar el motivo de la consulta y reas de su vida.Significa explorar, la razn por la que el paciente decide consultar un terapeuta, el grado de conciencia de enfermedad, y la correspondencia entre motivo del paciente y criterios clnicos.La exploracin por reas, significa aquella del funcionamiento en trminos de logro y goce creativo, de las distintas reas de vida del sujeto: familiar, laboral, pareja, social, mental, corporal.

Segunda sesin: inicio de anamnesis del nacimiento a la pubertad.Historia familiar, revisin de la historia de vida del sujeto y sus hitos ms importantes desde el nacimiento hasta la pubertad.

Tercera sesin: anamnesis de la pubertad a la actualidad.Adolescencia, adultez y momento actual. Antecedentes etiolgicos del sntoma y/o disfuncin.

Cuarta sesin: diagnstico.

Adems debemos explorar:

Durante el desarrollo de la entrevista clnica debemos estar atentos, a cierto tipo de fenmenos importantes que contribuyen a la labor diagnstica, los cuales se observan a travs del relato del pacientea. Funcin de Identidad consiste en: una estructura mental que organiza una imagen del si mismo, con caractersticas positivas y negativas, coherentes entre si y consistente histricamente.b. Funcin de Realidad: una estructura mental que organiza una serie de Existenciarios Bsicos, necesarios para una adecuada relacin con el entorno.c. Mecanismos de defensa: Aquellos recursos psicolgicos defensivos por cuales el psiquismo busca preservar su sentimiento placentero de seguridad, frente a la angustia generada por conflictos internos y por las amenazas del mundo externo.d. Evaluacin de la corporalidad.e. Evaluacin de Pensamiento: Para evaluar pensamiento debemos explorar los procesos cognitivos bsicos y del sensorio.

2. DEFINICIN DE ENTREVISTA CLNICA PSICOLGICA:

La Entrevista clnica, es el meollo de la mayor parte del trabajo clnico, y se sirven de ella los psiclogos, los psiquiatras y ortos profesionales de la salud mental. Es un instrumento privilegiado para el ejercicio de la Psicoterapia que todo clnico va a incluir necesariamente en su prctica diaria. En la entrevista se rene informacin sobre la conducta, las actitudes y las emociones actuales y pasadas, adems de un historial detallado de la vida del individuo en general y del problema que presenta.Se determina cundo empez el problema especfico e identifica otros sucesos (digamos tensin de vida, traumas, enfermedades fsicas) que pudieran haber tenido lugar en el mismo periodo. Adems se rene al menos algo de informacin del historial interpersonal y social actual y pasado del paciente, incluida su composicin familiar (por ejemplo condicin marital, nmero de hijos, si se trata de un estudiante universitario que vive con sus padres) y de la educacin del individuo. Tambin se recopila de manera rutinaria informacin sobre el desarrollo sexual, las actitudes religiosas (actuales y pasadas), los aspectos culturales relevantes (como una posible tensin inducida por discriminacin) y el historial educativo. La entrevista clnica es un acto nico en el que se dan dos facetas de forma casi inseparable: una faceta interpersonal, en la que dos o ms individuos entran en relacin y se comunican de una forma irrepetible, y otra en la que se produce un acto de tipo tcnico, en la que se ponen en juego las aptitudes del clnico. Conjugar ambas de manera eficaz es un arte, un arte que puede ser perfectamente adiestrable. Un buen entrevistador no nace, sino que se hace a s mismo en un proceso continuo de autocrtica, complementando sus conocimientos y habilidades de comunicacin con un autntico inters por sus semejantes.En la entrevista clnica no buscamos un dato, sino informacin, un dato aislado no representa mucho, sin embargo la informacin como conjunto de datos situados en su contexto es mucho ms enriquecedora. En la prctica existen otros datos que los percibimos de forma inconsciente, como pueden ser: la forma de expresarse, los modales, la forma de vestir etc., estos nos influyen de tal manera que pueden hacernos tener reacciones emocionales que nos harn tratar a nuestros pacientes de distintas maneras.En la entrevista clnica, cuando somos capaces de superar las reacciones emocionales, poseemos distancia teraputica y es entonces cuando podemos ser verdaderamente tiles a nuestros pacientes.

LA ENTREVISTA INICIAL:

La entrevista inicial es de trascendental importancia. En ella se establece las bases de la relacin personal y profesional que vendr a continuacin, la llamada relacin mdico-paciente.El modo como se inicia este contacto interpersonal, la manera de establecer y mantener un encuadre adecuado, el desarrollo y luego la terminacin de la misma, son muy significativas.Son varios los condicionantes que intervienen en una primera entrevista. Entre ellos podemos desglosar los que surgen del entrevistado, del entrevistador, del nmero de otros participantes, del local donde se realiza y de la tcnica empleada.Condicionantes de la primera entrevista

1. Del paciente

- Edad, sexo, raza, tipo constitucional- Estado de salud fsica- Niveles social, econmico y cultural- Presencia de enfermedades- Funciones o facultades mentales- Presencia de defensas psicolgicas

2. Del entrevistador

- Experiencia y destreza tcnica- Capacidad de empata, personalidad- Tiempo disponible y ausencia de interferencias (internas y externas)- Orientacin terica

3. Nmero de participantes

- Miembros de la familia- Miembros del equipo profesional

4. Ambiente

- Situaciones de urgencia o electivas- Tcnicas audiovisuales

1. A partir del enfermo: La edad har diferente la entrevista con un nio, un adolescente, un adulto joven o maduro, o con un senescente. Influir tambin el sexo, la raza, el tipo constitucional (talla, biotipo) y el estado de salud fsica (stress, traumas, intoxicaciones, deficiencias o defectos, por ejemplo si es o est, habitualmente ciego, sordo, mudo, paralizado). Igualmente la presencia de enfermedades, ya sea de urgencia, aguda o crnica; de intensidad leve, mediana o grave. Todo ello viene a adicionar condiciones excepcionales al procedimiento.

Desde el plano socio-cultural, en la entrevista influyen la alfabetizacin, el idioma y lenguaje, la nacionalidad, la religin y otros elementos como el nivel socio-econmico, la estructura familiar, y el lugar de residencia (campo, ciudad, etc.). Cuando la persona que consulta habla un idioma extranjero se crea una condicin particular. Caso aparte lo constituyen estados de catstrofe y emergencias ecolgicas.

Influyen tambin en el tipo de entrevista clnica el estado de las funciones o facultades del Examen Mental. Atencin, percepcin, orientacin, juicio, y muy en especial el estado de conciencia, memoria, lenguaje, inteligencia, contacto interpersonal, insight, afectividad, motivacin, aspectos temperamentales, impulsividad y conducta motora, estilos, y otros rasgos de personalidad.

Algunas personalidades que utilizan defensas de nivel bajo, especialmente el acting y la somatizacin, pueden no manifestarlas plenamente en el curso de las primeras entrevistas. Por ejemplo, una personalidad perturbada por rasgos psicopticos, abuso de alcohol o de drogas, fallas ticas, perversiones sexuales, etc. puede esconder intencionalmente estos datos. En estos casos, es indispensable complementar las entrevistas iniciales con informacin indirecta aportada por terceros, refirindose a conducta y personalidad reconocida en mbitos sociales. O bien complementar con un Estudio Psiquitrico efectuado por el especialista.

2. Condicionantes de parte del entrevistador: Sin ceirnos al mismo desglose empleado cuando nos referimos al enfermo (en el plano somtico, socio-cultural y psquico) vamos a mencionar aqu cmo pueden tambin influir en la entrevista varios factores de parte del entrevistador. La experiencia, la destreza tcnica y la personalidad, as como la capacidad de empata, pueden influir notoriamente en su cualidad. Al tino, la sensibilidad y el estilo personal se suman el tiempo disponible, y la buena disposicin, no interferida por factores externos (bullicio, interrupciones, etc.) o internos a la persona del clnico. Al referirme al tino y la sensibilidad del entrevistador para percatarse del estado emocional del entrevistado estoy relacionando este tema con la manera de formular las preguntas y los comentarios, como lo ha expuesto detalladamente Sullivan. Esto se relaciona tambin con lo que Frenichel ha postulado respecto de la dinmica y estructura de una interpretacin. All seala que el psicoterapeuta debe aprender a hablarle al paciente desde la perspectiva de las defensas, dejndole abierta la posibilidad de auscultar, con su apoyo, pero a su manera, hacia los impulsos peligrosos que han sido previamente reprimidos.Por ejemplo: "parece que Ud. ha preferido hablar de A (por desplazamiento) para evitar referirse a lo que promueve B (impulsos conflictivos)".

La orientacin terica que suscriba y practique en cuanto a etiologa y patognesis, har que el encuadre se pueda inclinar a la indagacin del sntoma, de la enfermedad, del rgano o del organismo y sus funciones, en trminos de mecanismos. O bien, a la consideracin de la persona que sufre y se desequilibra hasta quebrarse en la enfermedad. En Psiquiatra hay orientaciones donde se privilegia el papel mdico de lo somtico, lo orgnico y lo biolgico. Frente a esto, otras corrientes destacan la psicognesis y la posicin psicoteraputica. La polarizacin o la integracin de estas orientaciones va a tener una importante repercusin en el encuadre de la entrevista.

3. Condicionantes derivados del nmero de participantes: La entrevista suele ser entre dos participantes: el enfermo y el clnico. Pero aparte del enfermo pueden incluirse al cnyuge o/y otros miembros de la familia, incluso allegados o amistades prximas. De parte del clnico tambin pueden asistir a la entrevista otros participantes del equipo, en especial en los centros asistenciales que sirven a la enseanza profesional (estudiantes en prctica, becados, observadores mdicos y de profesiones afines). Las entrevistas de varias personas requieren de una organizacin especial y tcnicas especficas.

4. Ubicacin ambiental: Circunstancias especiales pueden hacer que la Primera entrevista se efecte en plena calle, por ejemplo, a propsito de un accidente de trfico, o en un medio de transporte (ambulancia). La entrevista inicial puede realizarse en una Posta de Urgencias, en el Ambulatorio, en la Sala de Internacin, cuando se solicita una Interconsulta, en Medicina de Enlace. Tambin, puede tener lugar en el domicilio del paciente o en el consultorio privado. Todas estas peculiaridades del ambiente tambin vienen a influir.

Las tcnicas audio-visuales, la televisin a circuito cerrado y las salas con vidrios de visin unilateral utilizadas en la enseanza suelen agregar condiciones excepcionales para el desarrollo de la entrevista.

5. Tcnica y Estilo de Conduccin de la Entrevista: Tomaremos como objeto de esta discusin la entrevista realizada con una persona adulta en un consultorio de atencin ambulatoria.

6. Preparacin: El contacto con el clnico lo inicia el presunto enfermo mucho antes de ingresar al consultorio. Desde el momento que una persona decide consultar, piensa, imagina y se prepara para ello. En el Ambulatorio del Hospital la eleccin del clnico para efectuar la primera entrevista suele ser a ciegas y la distribucin la suele efectuar un funcionario o una auxiliar, ms o menos al azar. En la consulta privada es el entrevistado quien ha escogido al clnico, por referencia de terceros o por derivacin de colegas que efectan la recomendacin. Desde entonces, el que ir a consultar comienza a formar una expectativa respecto de alguien a quien no conoce y a quien va a encontrar en un lugar tambin desconocido, para tratar de asuntos que no domina. Esta asimetra favorece la dependencia, la regresin, la idealizacin y otras defensas, ms o menos normales. Muchos pueden ser los elementos de la experiencia pasada, remota y reciente, que vengan a integrar la fantasa anticipatoria del encuentro. Quien solicita una entrevista por medio del telfono, va a contactar con la voz de una secretaria, ojal adecuada para esta funcin, o bien con el recado de una grabadora.

Si se comunica directamente con el clnico se puede dar algn dilogo telefnico previo sobre los motivos del llamado, horarios, direccin, valor de la consulta, etc. A partir de este primer contacto ambos miembros de la prxima reunin empiezan a formular mutuamente una imagen de la persona que est al otro lado de la lnea telefnica por el nombre y las caractersticas del hablar, evaluando el tino, educacin, estilos, inteligencia, ubicacin social y cultural, en un primer esbozo de la identidad del otro, base de conjeturas sobre el prximo encuentro.

Cuando esta persona asiste a la primera entrevista, se sienta en la sala de espera y observa. Luego ingresa a la consulta y mientras sigue observando, saluda y se acomoda, ya empieza a mostrar diversos aspectos de su personalidad reflejados en la conducta no verbal. Muestra su puntualidad, apariencia fsica, sus maneras y estilos, su marcha y sus movimientos, su modo de vestir, de arreglarse en cuanto a ropas, pelo, adornos, manos. As se ir dando mayor o menor grado de coincidencia con lo que se esperaba a partir del llamado telefnico. Segn los hbitos locales y personales, el clnico hace entrar a la persona, saludando de manos, o no, ofreciendo una silla o una poltrona cmoda para sentarse, en una pieza decorada de una cierta manera. El escritorio podra estar a un lado o bien situarse entre ambos. Si hubiera ms de un ambiente, el clnico podra ofrecer la iniciativa al enfermo para que l escoja el lugar que le ofrezca mayor comodidad. Todos estos indicios y otros, tambin van a ser registrados por el entrevistado, configurando el fondo donde se presenta la figura del entrevistador.

7. Desarrollo: Una vez acomodados, el clnico puede verificar los datos de identificacin e iniciar el dilogo con una pregunta muy simple, directa, concisa, pero a la vez muy amplia, ofreciendo la oportunidad de iniciar un relato a la manera ms espontnea y por donde mejor le convenga. Por ejemplo, puede iniciar la entrevista con: Qu le ocurre?, o Qu le ha trado por ac?, o Qu le pasa?, o Por qu ha venido a consultarme?. No es raro entonces que el entrevistado empiece el relato de sus motivos de consulta de un modo tan claro, espontneo y organizado, que el clnico no necesite intervenir por un buen lapso de tiempo, apenas escuchando atentamente el contenido.

Mientras el clnico pone atencin al contenido de la comunicacin, simultneamente empieza a observar y evaluar con todos sus sentidos (visin, audicin, olfato, tacto, si ha dado la mano al saludar) dichos elementos no verbales del lenguaje y de la conducta del entrevistado. Junto con recibir una ntima confidencia, al mismo tiempo empezar a organizar discretamente los elementos espontneos que irn a formar parte del Examen Mdico, Neurolgico y Mental. Cuando el relato se hace ms confidencial y trae al presente importantes acontecimientos, recordados vivamente, cargados de afecto, la persona puede de improviso verse tomada por la emocin hasta angustiarse y llorar. Sufre as una catarsis, un desahogo, que le dejar aliviado y adems reforzar el vnculo con el entrevistador. A veces, junto a lo anterior la persona constata que est expresando y tomando conciencia de reacciones que permanecieron reprimidas, virtuales, y que ahora se recuperan como legtimas partes de la identidad antes sofocada. Esta es una abreaccin, un paso de progreso en el camino del insight.

Si el relato se atascara, se hiciera superfluo por detalles intiles, si se quedara en contenidos muy vagos o muy abstractos, o si cortara un tema dejndolo inconcluso, el clnico debera tener un modo delicado de corregir estas deficiencias ayudando a reencontrar el hilo conductor. Ir apareciendo a partir de una primera impresin global, la perspectiva de un desarrollo biogrfico particular que escudria hacia el pasado de la infancia en el seno de una familia y un mundo propio. La atmsfera de la comunicacin se ir cargando de inters, curiosidad, compasin, consideracin, capacidad de empata, capacidad ldica, sentido del humor, comodidad y deseo espontneo de servir. Estos sentimientos pueden contrastar, a veces desproporcionalmente, con otros menos positivos de antipata, rechazo, aburrimiento, somnolencia, fatiga, angustia, malestar, nuseas, cefalea, tentacin a la distraccin o a moverse e interrumpir. Es decir, se da as inicio a procesos inconscientes ms complejos, cargados de afectividad, denominados por el Psicoanlisis como transferencia, por parte del entrevistado, y contratransferencia, por parte del entrevistador.

En forma progresiva la pregunta inicial qu le pasa? se va complementando con otras, tales como : y cmo le ha ocurrido esto? , desde cundo?, bajo qu circunstancias?, cmo ha ido evolucionando?. Para dirigirse finalmente a otras preguntas grandes: quin es Ud.?, quin ha sido?, de dnde viene?, hacia dnde va?.

El entrevistador tambin puede recibir desde el comienzo informacin verbal o evidencias no verbales de necesidades inmediatas de atencin: gran angustia, desmayo, apuro por usar el W.C., llanto, ahogos, vrtigo, jaqueca intensa, epigastralgia, dolores clicos, nusea, vmitos, estado febril, hemorragia, etc. Lgicamente estar obligado a atender prioritariamente estas urgencias antes de proseguir con la entrevista.

8. Conclusin de la entrevista: El relato espontneo del entrevistado puede continuar fluidamente hasta pocos minutos antes de finalizar esta primera entrevista, que no puede demorar menos de cuarenta y cinco minutos. El clnico deber anunciar entonces al entrevistado que el tiempo obliga a interrumpir. De no mediar cualquier otra urgencia, se disponen a concertar una nueva reunin para continuar la entrevista, Si fuera necesario se podr pedir antes de concluir, otros exmenes: Estudio Psicolgico, de Asistencia Social, Interconsulta Mdica, Neurolgica o de otra especialidad, pruebas de Laboratorio, RX, E.E.G., etc. Igualmente recomendable puede ser concertar desde ya el comparecimiento de algn familiar que complemente la informacin y colabore al tratamiento.

Segn las circunstancias de cada caso, la presencia del cnyuge u otros familiares podr dar lugar a una futura entrevista conjunta, o bien independientemente.

El estado del paciente ser fundamental para marcar la fecha de la segunda entrevista. Un paciente muy angustiado o muy deprimido podra beneficiarse con una entrevista efectuada al da siguiente. Esto permitira tener una mayor garanta que el sufrimiento y las amenazas de suicidio quedaran controlados mediante el buen vnculo que se ha podido consolidar desde la primera entrevista. Si el peligro no quedara completamente controlado, sera indispensable considerar todos los pasos de una internacin psiquitrica inmediata. En cambio si el estado del enfermo no registrara tales amenazas, es posible que la segunda entrevista se pueda concertar para unos das despus, tomando en consideracin las disponibilidades de ambas personas.

En el transcurso de la entrevista el entrevistador va observando sus propias reacciones y esto contribuye para mantener las comunicaciones en un nivel adecuado de tensin, favorable a los propsitos de la entrevista. Los datos de esta auto-observacin pueden ofrecer hiptesis de lo que estara pasando en momentos de mucho silencio o de otras dificultades en la comunicacin.

Finalmente el entrevistador tiene que dejar un documento donde se anota todo lo ms importante que ha observado, para confeccionar un archivo de fichas con los datos de cada paciente.

LA SEGUNDA ENTREVISTA:

Al comienzo de esta se puede tener la oportunidad de continuar directamente en un punto del relato que se interrumpi al finalizar la Primera Entrevista.

Frecuentemente en el curso de esta Segunda Entrevista el entrevistado concluye su informacin espontnea y pregunta si acaso hay algo ms que revisar. En tal caso el entrevistador puede preguntar directamente sobre algunos aspectos que vengan a completar la Anamnesis, el Examen Mental o la Historia. En otras oportunidades el entrevistado cree haber concluido toda su informacin ya en el curso de la Primera Entrevista, como si veinte o ms aos se pudieran contar en una hora: eso sera todo. Quiere Ud. Averiguar algo ms?. Aqu el entrevistador puede ofrecer al entrevistado la palabra sobre algn aspecto que le haya quedado pendiente, alguna ampliacin o algn dato olvidado. O tambin el entrevistador puede efectuar una breve sntesis de lo ocurrido en la Primera Entrevista y luego revisar algunos puntos especiales.

Frecuentemente ya se ha recibido el resultado de exmenes o interconsultas solicitadas despus de la Primera Entrevista. La demora ineludible de algunos exmenes especiales va a exigir concertar otra entrevista para incluir estos datos en la "devolucin".

El entrevistador suele formarse a estas alturas una hiptesis global de lo que le pasa a esta persona que recin empieza a conocer. Obtiene una visin sincrnica, actual, descriptiva; junto a otra, diacrnica, biogrfica, comprensiva. Consigue as una nueva perspectiva, a la vez existencial y psicodinmica, para entender al que hasta hace muy poco fuera un desconocido.

As se ordena la informacin recolectada, disponindola en varios aspectos del Diagnstico, tema que vamos a revisar a continuacin.

En la ltima parte de la Segunda Entrevista el entrevistador puede formular su opinin diagnstica, de pronstico, y de tratamiento, exponindole al paciente las diversas opciones que tiene su caso. Esta parte es lo que algunos llaman la devolucin. Esto debe ser expresado en trminos comprensibles y adecuados a la condicin del entrevistado, evitando la jerga mdica y percatndose que el enfermo haya comprendido cabalmente lo central de su patologa, sus riesgos, as como las posibilidades efectivas de tratamiento. En algunos sistemas asistenciales se encarga a otros miembros del equipo de salud mental para reforzar esta ltima consecuencia.

A veces el entrevistado puede adoptar de inmediato la decisin de tratarse. Cuando el entrevistador dispone de un horario suficiente para hacerse cargo del tratamiento, entonces se puede organizar lo que se ha denominado un contrato teraputico, incluyendo horarios, procedimientos, honorarios, duracin probable, etc. Si el entrevistador no dispusiera de horario para atenderle, deber facilitar los contactos con posibles terapeutas que pudieran servir al enfermo particular. Otras veces el entrevistado necesita un tiempo para pensar mejor y decidir, retirndose con el compromiso de telefonear cuando haya llegado a una decisin. En ciertas ocasiones es necesario esperar la llegada de exmenes o conclusiones surgidas de alguna interconsulta y ello puede obligar a postergar decisiones hasta una nueva fecha en una tercera entrevista. Finalmente hay casos en que es el entrevistador quien queda con dudas y se le hace necesario dejar pasar cierto tiempo para efectuar nuevas entrevistas y realizar nuevas evaluaciones.

ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA CLNICA:

Dos tipos de entrevista:

a. Dirigida a la introspeccin psicodinmica:

Conflictos internos (infantiles) interfieren en los actos del paciente, distorsionan sus percepciones y desembocan en sntomas, conducta desadaptada y sufrimiento. Se trata de descubrir estos conflictos inconscientes y traerlos a la conciencia del presente para que los pueda resolver. Explica signos, sntomas y conducta. El presente suele poner resistencia a este proceso (mecanismos de defensa). Mtodos: interpretar los sueos, asociaciones libres, identificar defensas y analizar la resistencia del presente en la discusin de conflictos.

b. Centrada en los sntomas: descriptiva:

Los trastornos psiquitricos se manifiestan con un conjunto de signos, sntomas y conductas caractersticas. Tienen un curso previsible. Una respuesta al diagnostico de algn modo especifica. A menudo una coincidencia familiar. Se busca categorizar, se puede predecir el curso futuro (pronstico) y seleccionar empricamente el diagnstico ms eficaz. En la mayora de los casos no permite extraer conclusiones sobre las causas u orgenes de la psicopatologa. Mtodo: observar el comportamiento del presente y motivar a este a describir sus sntomas detalladamente. Esto incluye: Evaluacin de la adaptacin y resiliencia del presente Evaluar su manera personal de tratar con su trastorno Una valorizacin del estado medico del presente y de sus problemas psicosociales y ambientales.Ambos tipos de entrevista son compatibles y pueden ser usados eficazmente en conjuncin el uno con el otro.

3. FUNCIONES Y NIVELES DE INTERVENCIN:

3.1. Funciones de la entrevista clnica inicial

- Fundamentar un vnculo personal estable.- Facilitar la recoleccin de informacin (investigacin clnica).- Conducir a la formulacin del diagnstico.- Iniciar la gestin psicoteraputica inespecfica y realizar atencin de urgencias.- Indicar estudios adicionales (interconsultas, exmenes de laboratorio, RX, etc.)- Formular y poner en marcha un plan global de tratamiento.- Confeccionar una ficha clnica para el archivo.

3.2. Niveles de Intervencin:La intervencin psicolgica, en el campo clnico, ha sido tradicionalmente vinculada con la psicoterapia individual. Sin negar que este es el modelo de mayor implantacin, no cabe duda de que existen otros niveles, que gozan de gran tradicin y aceptacin entre los clnicos. Una clasificacin de los distintos niveles podra ser la siguiente: Individual. Grupal. Familiar. Comunitario. Institucional.

4. VENTAJAS Y DESVENTAJAS:

Se han discutido mucho las ventajas e inconvenientes de distintos tipos de entrevista. La entrevista dirigida, estructurada o semiestructurada, obtiene toda la informacin deseada, pero puede sugerir respuestas y molestar al paciente al no dejarle expresar libremente su propia valoracin y opiniones sobre lo que le ocurre. Puede ser muy til en pacientes muy pasivos o con poca capacidad de introspeccin. La entrevista libre, espontnea, suele ser preferida por muchos pacientes, ya que les hace sentirse ms cmodos y confiados. Sin embargo puede dificultar la obtencin de datos fundamentales y facilita la recoleccin de informacin irrelevante. La entrevista ideal comenzara con preguntas abiertas, se ira haciendo ms especfica y terminara con preguntas directas sobre aspectos concretos.

5. DIFERENCIAS EVOLUTIVAS EN LA ENTREVISTA CLNICA; LA ENTREVISTA CLNICA EN NIOS Y ADOLESCENTES:

La evaluacin clnica del comportamiento en la infancia y la adolescencia se ha cimentado a partir de la evaluacin de la poblacin adulta, heredando los mismos problemas y limitaciones (Del Barrio, 1995). Hasta bien entrados en el s. XVIII el nio era considerado como un adulto en miniatura, incluso desde marcos tericos diferentes se ha considerado al nio como sujeto a los mismos principios que el adulto. Slo ser a partir de los aos 70 cuando esta manera de entender al infante cambie, reconociendo las peculiaridades propias del desarrollo infantil, aunque las tareas de evaluacin infantil permanecern durante largo tiempo centradas fundamentalmente en la clasificacin y el diagnstico.

CARACTERSTICAS DE LA EVALUACIN INFANTO-JUVENIL:

El proceso de evaluacin infanto-juvenil se rige por los mismos principios, mtodos y procesos que la evaluacin del adulto, sin embargo tiene unas caractersticas propias que deben ser consideradas a la hora de conducir dicho proceso. A continuacin se resumen algunas de las peculiaridades propias del desarrollo que otorgan a la evaluacin infantil un matiz genuino.

En primer lugar, el nio se concepta como un ser en continua evolucin aspecto que convierte la evaluacin en un hecho puntual, por lo que se deber de prestar una especial atencin a la edad, sexo y a su nivel de desarrollo teniendo en cuenta patrones tanto normativos como sociales. En el desarrollo evolutivo del nio, la edad es un indicador que junto al tipo de problemas, su frecuencia de aparicin e intensidad nos permite considerar un comportamiento como patolgico o analizar los factores de riesgo asociados a su aparicin.

En segundo lugar, los padres, por iniciativa propia o por que han sido recomendados por un especialista, acuden a consulta para buscar solucin a los problemas de su hijo. Esta decisin no est exenta de problemas. Por ejemplo algunos adolescentes se niegan a asistir al especialista (psiclogo, psiquiatra, etc.) alegando que ellos no estn locos o sencillamente expresan que no tienen ningn problema y que son sus padres quienes deberan acudir a consulta debido a sus quejas reiteradas. Este aspecto debe de contemplarse en el proceso de evaluacin.

Al mismo tiempo que se analiza el motivo de consulta y la fuente inicial de la que ha partido tal decisin, es esencial prestar atencin a otro tipo de variables que distintos autores han sealado como relevantes a la hora de que los padres acudan al especialista como:

a) sus niveles de tolerancia (p.ej., aquellos que perciben el problema como algo permanente y que no pueden manejarlo acuden ms al psiclogo).

b) la existencia de problemas psicolgicos en algunos de los padres (p.ej., trastornos depresivos en las madres que tienden a reaccionar y a considerar de mayor gravedad los problemas de sus hijos).

En este sentido, se han apuntado diversos aspectos de la relacin familiar como responsables de la demanda tales como: problemas de ajuste personal y marital, tipo de percepciones sobre el desarrollo del nio, habilidades sobre solucin de problemas y relaciones sociales extrafamiliares. La valoracin de toda esta informacin permitir al clnico tomar decisiones adecuadas de cara a la intervencin, contrastando la informacin con otros familiares y con el propio nio, si se estima oportuno, para tener una visin global de la realidad familiar en la que tiene lugar el problema consultado.

c) Una tercera caracterstica es la relativa a la plasticidad propia de la etapa infantil que en ocasiones favorece que se moldeen en el contexto familiar comportamientos inadecuados en el nio como producto de la relacin entre los distintos miembros de la familia. En este sentido algunos problemas comunes de comportamiento que muchos nios manifiestan en esta etapa vital pueden convertirse en verdaderos problemas, debido a ciertas prcticas de tipo aversivo o coercitivo; en las que algunos padres se implican, a veces de manera consciente y otras inconsciente, para controlar el comportamiento problema del nio. Un ejemplo de ello es cuando los padres reaccionan de una forma amenazadora, llegando en ocasiones a la agresin verbal e incluso fsica, para que el nio obedezca a sus demandas. Este tipo de prcticas provocadas, por la falta de habilidades en el gobierno de los nios, tienen consecuencias a corto y largo plazo, ya que producen que el nio lleve a cabo las demandas que se le exigen, pero si este tipo de prcticas continan a lo largo del tiempo, pueden modelar y moldear repertorios agresivos en el nio favoreciendo interacciones negativas con enorme desgaste emocional para los miembros de la familia.

d) La cuarta peculiaridad se refiere al hecho de que los problemas de comportamiento del nio se pueden producir en distintos contextos (p.ej. casa, colegio, etc.). Cuando los problemas se producen en el colegio necesariamente se obtendr informacin a este nivel. En funcin de los objetivos que se persigan esta informacin puede ser recabada por medio de diversos instrumentos: a travs de registros de observacin, a travs de pruebas estandarizadas, de escalas puntuadas por profesores, etctera. Sin embargo, no existen reglas claras para decidir a qu personas implicar en un problema determinado, entre otras cosas por la falta de concordancia que se produce cuando obtenemos una valoracin de distintas reas del repertorio infantil por distintas personas y en distintos contextos. Prueba de esta falta de concordancia la muestran diferentes. La ausencia de correspondencia entre informantes ha hecho que distintos autores defiendan una evaluacin multimtodo, en cambio desde otra perspectiva el desacuerdo entre la informacin recabada de distintos informantes, de distintos contextos y por diversos instrumentos se debe a que se estn evaluando dimensiones psicolgicas diferentes. La solucin propuesta por estos autores no es conducir una evaluacin multimtodo, sino obtener un nmero suficiente de observaciones o informes que proporcionen una muestra amplia del comportamiento en cuantas circunstancias se considere oportuno.

No obstante y en lneas generales, se puede afirmar que son los padres los informadores ms idneos cuando se trata de recabar informacin sobre el comienzo e intensidad del problema; los profesores son mejores informantes para valorar los problemas de conducta en el contexto escolar; por el contrario muestran serias dificultades a la hora de informar sobre problemas de comportamiento que se producen a nivel privado (interiorizados). Por otro lado, el nio es conceptuado como un mal informador respecto a los cambios en su comportamiento, pero en cambio sera el informador idneo en problemas relativos a la personalidad.

Finalmente, los compaeros o amigos del nio seran los informadores idneos de los problemas de socializacin aunque su nivel de discriminacin de la cualidad de los mismos es. A partir de estos datos, numerosos autores recomiendan que no se lleven a cabo entrevistas, cuestionarios, autorregistros o cualquier prueba escrita a nios menores de 5 aos o con edades menores de 10 aos. Ms an, se plantea que los nios a esta edad no muestran un suficiente autoconocimiento o sensibilidad, ni sobre su propio comportamiento ni sobre las consecuencias del mismo, como para informar de los distintos estados emocionales o pensamientos. Asimismo muchos nios se muestran inaccesibles cuando se le hacen preguntas relativas a cuestiones personales, porque sencillamente se niegan a cualquier informacin personal o la ocultan.

Esta situacin puede llegar a empeorarse si el especialista no crea una rapport adecuada con el nio o por el contrario crea una relacin tan clida que el nio responde para agradar al evaluador . Estas ltimas cuestiones plantean otra peculiaridad en la evaluacin infantil relativa a las caractersticas del evaluador infantil.

Como sealabamos anteriormente, los adultos (padres, profesores, mdicos,...) son, en muchas ocasiones, los interesados en solucionar el problema de comportamiento del nio. Este hecho explica la baja motivacin del nio a colaborar en el proceso de evaluacin y/o de intervencin y conlleva a que el evaluador muestre en su repertorio determinadas habilidades para favorecer la cooperacin del nio. En este sentido distintos autores han considerado que un evaluador infantil ha de mostrar las siguientes habilidades y conocimientos:

conocer las pautas bsicas del desarrollo infantil; conocer los factores socioculturales y expectativas educativas, demandas y criterios de la familia y del contexto escolar; tener habilidades especficas (ldicas, comunicacin, temas infantiles,...) para favorecer la implicacin del nio en la evaluacin; tener habilidades para el manejo de perturbadoras; y e) tener habilidades para crear un ambiente cordial que facilite la adherencia de los adultos a la evaluacin.

Por ltimo, otra peculiaridad en la infancia se refiere a que determinadas respuestas fisiolgicas expresadas a una variedad de eventos o acontecimientos se confunden a esta edad con problemas estrictamente de comportamiento. Muchos nios no tienen an formado un repertorio discriminativo que les permita diferenciar entre el malestar fsico que padecen y las consecuencias psicolgicas que mantienen dicho malestar. Por ejemplo, muchos problemas que aparentemente haran pensar sobre una etiologa orgnica (vmitos, dolores abdominales, cefaleas, etc.) pueden ser la manifestacin de miedos o angustias causadas por eventos muy variables que se expresan a travs de una variedad de comportamientos de evitacin: a contextos (negacin a acudir al colegio), a tareas (demora a la hora de enfrentarse a ciertas actividades acadmicas), a personas (evitar la relacin con ciertos compaeros de clase) o a una combinacin de los anteriores. En este tipo de problemas de comportamiento el clnico ha de realizar un anlisis detallado del caso que le permita averiguar las condiciones en las que se produce el problema, atendiendo ms a los aspectos funcionales del comportamiento (antecedentes, consecuencias a corto y largo plazo, etc.) que a sus caractersticas estructurales (forma o sintomatologa).

Por ejemplo, muchos nios expresan su rechazo al colegio (negativismo escolar) mediante lloros, vmitos, quejas abdominales, etc. sin que haya evidencia de una alteracin orgnica. Estos comportamientos pueden ser clasificados formalmente de diversas maneras como: fobia especfica, fobia social, ansiedad por separacin o trastorno por somatizacin (Lee y Miltenberger, 1996) e incluso en ocasiones, muchos nios que presentan negativismo escolar pueden ser agrupados dentro de una misma categora diagnostica sin atender a otras caractersticas. Desde una perspectiva conductualfuncional sera necesario averiguar las razones a las que cada una de estas manifestaciones o expresiones inadecuadas estn respondiendo.

ENTREVISTA CLNICA EN NIOS:

HISTORIA CLNICA:

1. Datos de filiacin:Comprende los datos personales, la institucin o profesional que remite al nio, la actitud inicial ante la consulta y el motivo principal de la consulta.2. Historia evolutiva de los trastornos o problemas principales:Incluye quin acompaa al nio, qu le ocurre, desde cundo, a qu lo atribuye, gravedad subjetiva, evolucin, consultas, tratamientos previos y resultados obtenidos, expectativas actuales actuales y antecedentes de otros trastornos psicopatolgicos, tratamiento de los mismos y resultados.3. El nio y su entorno:Se hace hincapi en el carcter, comportamiento, estado de nimo, autoimagen y mecanismos de defensa del nio, sus relaciones con el entorno, incluyendo padre, madre, hermanos, amigos, compaeros, profesores, etc. Tambin los juegos y actividades recreativas, las caractersticas del sueo y alimentacin, la actividad habitual en un da laborable y la actividad habitual en un da festivo y en vacaciones. Resulta importante conocer los hbitos televisivos y el tipo de videojuegos ms utilizados por el nio, as como el tiempo total que dedica a cada actividad, debido a la importancia de estas actividades en la infancia actual. El pediatra debe informarse sobre el contenido de los programas televisivos y los videojuegos, para recomendar su idoneidad o desaconsejar su uso.4. Antecedentes personales:Comprende la concepcin, embarazo, parto, datos y temperamento neonatal, caractersticas de la lactancia y caractersticas de la alimentacin preescolar.5. Desarrollo evolutivo:Contiene las caractersticas del desarrollo psicomotor, del desarrollo del lenguaje, de la evolucin afectiva, control esfinteriano, evolucin de la autonoma personal, lateralizacin progresiva, escolaridad, sexualidad, convivencia y evolucin de las separaciones de las figuras de vnculo, enfermedades somticas e intervenciones quirrgicas y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo.6. Antecedentes familiares:Incluye antecedentes maternos y paternos, fratra materna y paterna, abuelos, otros antecedentes familiares de inters psiquitrico, fratra del nio, dinmica familiar, otras personas de convivencia familiar y caractersticas sociales de la familia.7. Exploraciones:Comprende las caractersticas fsicas y examen somtico, exploracin neurolgica, descripcin de alergias, intolerancias y reacciones medicamentosas adversas, el comportamiento y actitud de padres y nio, la exploracin psicopatolgica incluyendo afectividad y estado emocional, motricidad, lenguaje y comunicacin, nivel cognitivo, atencin, concentracin, orientacin, percepcin, memoria, pensamiento, etc. En el ltimo apartado se especifican las exploraciones complementarias que precisa el nio.8. Diagnstico:Incluye los trastornos clnicos, de personalidad, enfermedades mdicas, problemas psicosociales y ambientales y la evaluacin de la actividad global, con un apartado final de juicio clnico. 9. Tratamiento:Se indica el tratamiento propuesto, en caso de que lo hubiese.Contiene la posibilidad de especificar el tipo de tratamiento: higinico-diettico, psicoteraputico, psicofarmacolgico, rehabilitador y/o psicopedaggico, etc.10. Observaciones:Permite realizar las observaciones pertinentes.11. Epicrisis:Resumen final de la entrevista.

PREGUNTAS CLAVE EN RELACIN CON LOS DISTINTOS TRASTORNOS:

A la hora de indagar sobre un problema en concreto, una vez realizada la primera aproximacin a travs de la anamnesis, y con una sospecha diagnstica inicial, es fundamental interrogar sobre el mismo para mejorar la aproximacin al problema. Como regla general, podemos referirnos a los sntomas del nio a travs del siguiente esquema:

Depresin: Cmo ha estado el nimo en las ltimas semanas? Lo ha encontrado decado, triste o irritable? Lo ha notado con poco nimo, desmotivado o con problemas de sueo? Tenemos que tener en cuenta que en la infancia, los problemas relacionados con la esfera depresiva se suelen presentar en forma de trastornos de conducta y/o irritabilidad.

Mana: Ha encontrado al nio demasiado bien o eufrico ltimamente? Lo ha visto irritable, expansivo o con una velocidad de expresin acelerada? Conviene tener en cuenta que el trastorno manaco en la infancia es poco frecuente, por lo que tenemos que realizar un cuidadoso diagnstico diferencial con otros problemas, como por ejemplo toxicomanas o enfermedades neurolgicas.

Psicosis. Procedemos a indagar la presencia de alteraciones en la percepcin y en el pensamiento. Quizs lo ms caracterstico de la psicosis infantil (por ejemplo de la esquizofrenia, considerada como uno de los tipos de psicosis ms frecuentes en la infancia) es la presencia de trastornos de la percepcin percepcin en forma de alucinaciones, fundamentalmente de tipo auditivo. En un nmero importante de casos, al nio le da vergenza expresar que oye voces, o no las refiere por miedo a que los dems crean que est loco, o simplemente no lo dice porque nadie se lo ha preguntado, y en su mundo interno cree que es algo normal y que a todo el mundo le ocurre.Es til indagar a travs de los familiares sobre posibles conversaciones sin interlocutor (habla solitaria), o bien preguntar al propio nio a travs de cuestiones indirectas (ver el apartado de recomendaciones finales). Las alteraciones en el pensamiento, como por ejemplo los delirios (sentirse espiado o con la voluntad controlada), son mucho menos frecuentes y su aparicin obliga a una adecuada valoracin neurolgica.

Trastornos del desarrollo. El viejo concepto de autismo ha dado paso a otro ms completo denominado trastornos del desarrollo. A la hora de valorar la presencia de problemas de la esfera del desarrollo, debemos indagar la presencia de problemas en el rea de la socializacin. Le cuesta hacer nuevos amigos y relacionarse con los dems? Presenta dificultades para mantener relaciones sociales? Lo encuentra demasiado aislado? Tambin hay que preguntar sobre la presencia de dificultad en el procesamiento de la informacin proveniente de las dems personas. Comprende bien las ironas o las metforas y frases con doble intencin que le expresan los dems? Se enfada porque no comprende las bromas de los compaeros? Por ltimo, tambin hay que indagar sobre las dificultades en las distintas reas del lenguaje (expresivo, comprensivo, etc.). Estos aspectos hacen referencia a nios a partir de la etapa escolar, ya que los problemas del desarrollo que se manifiestan y son diagnosticados en etapas anteriores suelen presentar menos problemas diagnsticos, debido a la sintomatologa florida que presentan (con retrasos en varias reas del desarrollo), y que normalmente no presentan dificultad para el pediatra con experiencia en explorar y valorar el desarrollo infantil normal.

Problemas neurticos. Para investigar sobre el trastorno de ansiedad generalizada (estado de ansiedad excesiva que se mantiene a lo largo del tiempo), se pueden realizar cuestiones como: Lo ha notado nervioso o preocupado en los ltimos das? Est preocupado continuamente por diferentes aspectos? Lo definira como una persona miedosa o nerviosa?.Para indagar sobre los trastornos de pnico, se puede preguntar sobre la presencia de ataques de ansiedad, miedo a morir o a perder el control. Para explorar la presencia de agorafobia, la pregunta puede ser: Presenta miedo excesivo en los espacios abiertos, en cines o rehuye acudir a los centros comerciales? Para la fobia social, puede ser: Presenta excesiva preocupacin hacia el ridculo o a la realizacin de alguna actividad delante de otros? Esta ltima cuestin se refiere no slo a hablar en pblico, que suele ser lo primero que nos viene a la cabeza, sino tambin a realizar otras actividades como el deporte, etc. Para las fobias especficas (miedo excesivo a algo concreto), interrogamos sobre el miedo a los animales (araas, perros), acontecimientos determinados (tormentas), etc. Por ltimo, el trastorno dismrfico corporal (sensacin de un defecto corporal imaginario) se explora mediante el cuestionamiento de la existencia de algo raro o extrao en su cuerpo.

Trastorno obsesivo-compulsivo. Aunque corresponde a un problema neurtico, se ha separado del apartado anterior debido a que es el trastorno neurtico importante que aparece en edades ms tempranas. Tambin debido a que su diagnstico por parte de los pediatras de atencin primaria es excepcional, siendo denominado como la enfermedad silente por algunos autores. Las preguntas sobre la presencia de obsesiones en el nio pueden ser: Presenta pensamientos raros, repetitivos o desagradables? Estos pensamientos le causan preocupacin, malestar o no los puede eliminar de su pensamiento? En la infancia, las ideas obsesivas ms frecuentes son de infeccin y de suciedad. En cuanto a las compulsiones, podemos preguntar sobre los comportamientos repetitivos y constantes, tales como el lavado continuo de manos, la limpieza excesiva, etc. Hay que diferenciar entre problemas compulsivos y rituales del desarrollo (comportamientos que surgen de manera habitual en la infancia y que constituyen un aspecto del desarrollo normal).

Trastornos del comportamiento alimentario. En la anorexia puede ser til la siguiente pregunta: Piensan que est demasiado delgado? Si la pregunta se realiza al propio nio, puede ser: Te han dicho alguna vez que ests muy delgado? En cuanto a la bulimia, se puede preguntar: Alguna vez ha comido mucho en poco tiempo, en forma de atracn?.

RECOMENDACIONES FINALES:

Como recomendaciones finales, hay que destacar tres cuestiones.

Primero, aunque el esquema anterior hace referencia a las posibles cuestiones a realizar sobre los familiares del nio, en determinadas edades, dependiendo del desarrollo y madurez observados, las preguntas pueden ser realizadas directamente sobre el paciente. En los adolescentes una parte de la entrevista se realiza sin la presencia de los familiares.

Segundo, hay determinadas preguntas que conviene realizarlas de manera indirecta para no artefactar la informacin. As, por ejemplo, si estamos preguntando sobre presuntos malos tratos, podemos realizar la pregunta a los padres diciendo: Los adultos, cuando los nios nos ponen nerviosos, solemos perder el control y castigarlos fsicamente. Le ha pasado esto a usted alguna vez?. O bien, si es sobre el propio nio, y estamos preguntando sobre ideas obsesivas, la pregunta puede ser: Las personas, a veces, pensamos cosas desagradables o raras que nos da vergenza contar a los dems, incluidos nuestros padres o nuestro mdico.Por ltimo, el tercer punto hace referencia a la disyuntiva que se puede presentar al evaluar un sntoma, en cuanto al posible origen del mismo, psiquitrico o neurolgico. Quizs ste sea uno de los aspectos ms complejos de la Psiquiatra infantil, ya que no existen criterios claros y definidos que permitan hacer recomendaciones generales al respecto.En lneas generales, hay que sospechar la presencia de patologa orgnica cuando los sntomas psiquitricos se presentan de forma atpica.

EVALUACIN:

Las tcnicas evaluadoras, en sentido amplio y aplicado a la Psiquiatra infantil, hacen referencia a todos aquellos mecanismos disponibles para realizar una aproximacin a la realidad psquica del nio. La tcnica evaluadora principal e insustituible contina siendo la historia clnica, incluyendo en la misma el periodo de observacin del menor y la familia que se efecta en el transcurso de la cumplimentacin de la mencionada historia. Las restantes tcnicas evaluadoras (tests, cuestionarios, informes, etc.) se utilizan a modo de examen complementario, para cuantificar o precisar el problema ya detectado, o bien como instrumento de screening de patologa psiquitrica infantil en una poblacin determinada, por ejemplo, para aplicar sobre todos los nios de una determinada edad que acuden a la consulta para la revisin del nio sano.

EL DIBUJO EN EL NIO:

La utilizacin de los dibujos infantiles como instrumento de evaluacin psquica ha sido criticada por numerosos autores, debido a la subjetividad de su valoracin. Sin embargo, se utiliza desde hace dcadas y de manera generalizada en Psicologa y Psiquiatra infantil. El dibujo pertenece a la categora de test denominada test proyectivo, ya que la persona proyecta su personalidad y sus problemas psquicos en las figuras representadas.

Una de las modalidades ms empleada es el dibujo libre.

Los parmetros a tener en cuenta en la valoracin del dibujo libre son los siguientes:

1. Situacin del dibujo. Si est situado en la parte izquierda de la hoja, indica pasado, introversin o timidez. Si est en posicin central, presente, y si est en la zona derecha, futuro, buen grado de socializacin e independencia. Los dibujos en la base de la hoja indican estado de nimo disminuido, y en la zona alta traducen un mundo de fantasa y espiritualidad.

2. Caractersticas del dibujo. Si presenta muchas borraduras, indica inseguridad y ansiedad. Si el dibujo es muy pequeo, o bien presenta ausencia de extremidades, en el caso de un dibujo de una figura humana, traduce estado de nimo disminuido.Los dientes, las cejas pobladas o los puos cerrados indican agresividad. Los ojos grandes, vigilancia y desconfianza. Los dibujos con exceso de perfeccionismo y simtricos traducen una personalidad obsesiva.

3. Tamao del dibujo. El dibujo grande, expansivo, que ocupa toda la hoja, expresa extroversin y expansividad ansiosa. Un dibujo pequeo, introversin, depresin y sentimientos de inferioridad.

Un dibujo intermedio, indica equilibrio entre extroversin e introversin.

4. Fuerza del trazo. Si es dbil, traduce depresin o timidez, y si es fuerte, vitalidad o agresividad.

5. Smbolos. El smbolo paterno es el sol, y el materno las nubes, la luna o las montaas. Si aparece lluvia o nieve, es smbolo de frialdad afectiva o depresin.

ENTREVISTA CLNICA EN ADOLESCENTES:

REQUERIMIENTOS BSICOS:

La entrevista clnica al adolescente requiere inters, tiempo y experiencia profesional. Entrevistar adolescentes significa atender a demandas que son distintas de aquellas de los nios o de los adultos, no siendo siempre del agrado de los profesionales. Para lograr una atencin efectiva y una buena relacin es fundamental que al profesional le guste y desee tratar con adolescentes, pues estos tienen una sensibilidad exquisita para identificar la aceptacin o el rechazo.

Se debe tener conciencia de cul es el paradigma desde el que se entrevista al adolescente, ya que si se considera al adolescente como un problema, la relacin de atencin es vertical, con el profesional como el experto poseedor del conocimiento, y el adolescente como sujeto pasivo de intervencin. En cambio si se considera a los adolescentes como ciudadanos y actores estratgicos de su propio desarrollo personal y colectivo, se favorece el emponderamiento para la salud del adolescente y una intervencin ms horizontal e integral, aun sin dejar de ser asimtrica (el adolescente busca y necesita tcnicos con autoridad y no colegas).

FASES DE LA ENTREVISTA CLNICA AL ADOLESCENTE:

Se pueden distinguir tres fases:

1. Fase de acoplamiento o fase socialEn esta fase se inicia el contacto; entrevistador y adolescente se conocen y definen su relacin. El aspecto "social" de esta fase supone el conversar acerca de contenidos que parecen triviales, siendo una etapa fundamental tanto por la confianza que est en juego como por la informacin que se intercambia. El encuentro y "acoplamiento" con el adolescente es lo central, ya que esta condicin permite que se desarrolle una relacin de confianza que facilite el trabajo. Es preciso que en esta fase el profesional intente atenuar el sentimiento de amenaza que en general provoca la situacin de entrevista en el adolescente, generando un clima de confianza (frases como "hasta que no te sientas cmodo y confes en m lo suficiente como para contarme algo, no lo hagas" ayudan a ello).

2. Fase intermedia o exploratoriaSe explicitan los motivos de la entrevista, las expectativas, se recopila informacin de forma ms estructurada (anamnesis biopsicosocial), se exploran y se definen los problemas que debern ser trabajados. Es importante recordar que este proceso es recproco entre el entrevistador y el adolescente y no es neutro, de modo que mientras se recopila informacin tambin se transmite informacin.

3. Fase de cierre o resolutivaAl finalizar la entrevista se formulan los acuerdos y conclusiones logrados en relacin con los problemas que fueron definidos, se establece otra citacin o se propone un plan de tratamiento.

Dos herramientas tiles para entrevistar a adolescentesEn la entrevista clnica al adolescente, lo primero es aceptar al joven incondicionalmente (con el fin de lograr una relacin emptica) y asegurarle la confidencialidad mientras esto no signifique compromiso vital (riesgo para su vida o la de los dems), actividad criminal o maltrato. Se trata de crear un vnculo teraputico de interaccin recproca. La entrevista motivacional1 y el consejo sociosanitario participativo2 son dos herramientas de intervencin tiles para este propsito.

La "entrevista motivacional" tiene en cuenta los siguientes principios:

- Expresar empata. Se debe aceptar sin condiciones al adolescente, sin rechazos ni estigmatizaciones, para lo cual se le debe "escuchar reflexivamente", asegurndole al adolescente que su ambivalencia (en torno a realizar cambios o no en sus conductas de riesgo) es normal y que se le ayudar a resolver sus dudas.- Hacer aflorar y reforzar sus deseos y proyectos vitales. El deseo es el mayor motor de cambio y de desarrollo personal. Trabajar con adolescentes es ser cultivadores de deseos.- Desarrollar las discrepancias. Es til propiciar que el adolescente se d cuenta de sus contradicciones, mostrndole la discrepancia entre sus conductas actuales de riesgo y las metas importantes que desea conseguir en su vida (sus deseos y proyectos vitales).- Evitar las discusiones-argumentaciones. Los adolescentes esperan que les "echemos la charla". Son contraproducentes.- No etiquetar al adolescente de inmediato con diagnsticos. El proceso posterior de evaluacin determinar si existe o no un trastorno, el grado de este y daos asociados que el adolescente presenta. Se debe intentar lograr con el adolescente un "compromiso de colaboracin" inicial para explorar los problemas (ver) y pasar as a las etapas de evaluacin (juzgar) e intervencin (actuar).- "Rodar con la resistencia". Las percepciones del adolescente pueden cambiarse, para lo cual ms que imponer estrictamente una visin al adolescente, se le debe apoyar o invitar a mirar sus problemas desde una nueva perspectiva que hasta el momento no haba considerado. A veces "rodar con la resistencia" puesta por el adolescente, es decir reconocer y reflejarle sus propias objeciones a la intervencin, lo moviliza a criticarlas y buscar soluciones al respecto.- Apoyar la autoeficacia. Creer en la posibilidad de cambio es un elemento motivador, siendo importante que el adolescente se hagaresponsable de realizar lo necesario para lograr el cambio. Se debe inyectar esperanza dentro del rango de alternativas disponibles e invitarlo a un trabajo conjunto, pero sin crear falsas expectativas que posteriormente no podamos cumplir.

El "consejo sociosanitario participativo" es la concrecin individual del modelo participativo de Educacin para la Salud grupal, cuya metodologa tiene 4 fases: ver, juzgar, actuar y evaluar.

En la 1. fase (ver u observacin), se explora su visin particular de realidades concretas basadas en sus propias experiencias hasta descubrir los problemas de una manera ms global y objetiva.

En la 2. fase (juzgar), se construye un "juicio diagnstico" de los hechos observados mediante una reflexin crtica, para tratar de comprender y explicar esa realidad, lo que conlleva el autoconocimiento de las creencias y actitudes de salud.

En la 3. fase (actuar) se trata de poner en marcha una accin para mejorar la realidad observada.La 4. fase es evaluar: el mejor indicador es el resultado conseguido (modificacin de hbitos), ya sea en trminos de eficacia, efectividad o eficiencia.

La finalidad del "consejo sociosanitario participativo" es lograr adolescentes operativos, capaces de tomar decisiones propias. Las pautas a seguir son:

- Ayudar al adolescente a determinar claramente su problema.- Ayudarle a descubrir las causas y condicionantes del problema.- Alentarle a examinar posibles soluciones.- Ayudarle a que elija la ms adecuada.

Las condiciones para que el consejo sociosanitario sea eficaz son:

- Buena relacin profesional-adolescente.- Dejarle hablar libremente (con las interrupciones mnimas necesarias).- Atender a lo que dice el adolescente.- Desarrollar empata (comprensin y aceptacin) con l.- Darle la informacin adecuada a sus circunstancias.- No tratar de persuadirle, sino ayudarle a decidir por s mismo.

6. LA HISTORIA CLNICA: LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN MENTAL:

ORIENTACIONES PARA LA HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA:

La historia clnica psiquitrica no difiere de la historia clnica en general, salvo, tal vez, en acentuar determinados aspectos de la anamnesis, como la enfermedad actual o los antecedentes personales y familiares, en el sentido de una mayor comprensin biogrfica; la presencia de factores precipitantes y desencadenantes, la importancia de las etapas evolutivas de la vida y las relaciones interpersonales, el estilo de vida, los accidentes patolgicos sufridos o la conciencia y actitud ante las manifestaciones psicopatolgicas padecidas. Con este criterio se exponen al estudiante que se inicia en estas responsabilidades los puntos ms importantes.

Podemos definir la historia clnica como aquel documento elaborado, a travs de la relacin mdico-paciente y dems agentes teraputicos, con la finalidad de extraer datos que indiquen el rea y las caractersticas de la dolencia del paciente.

La evaluacin del paciente va a depender fundamentalmente de la entrevista clnica en la que, adems de establecer el marco de relacin mdico-paciente y del proceso teraputico, se procede a la elaboracin de una historia clnica que ha de incorporar, al menos, una exploracin del estado mental del paciente.

La historia clnica tienen varias partes: una narrativa, otra clnica y una ltima reflexiva. La anamnesis y exploracin del estado mental forman parte de la primera, y en ambas se encontraran datos objetivos, aportados por la familia y el enfermo, y datos subjetivos, transcritos entre comillas con las propias palabras del paciente. La parte critica de la historia clnica hace referencia al diagnostico global, al pronostico y al tratamiento. La parte reflexiva razona los contenidos anteriores. El curso evolutivo y la epicrisis deben concluir el documento.

Un entrevistador hbil es capaz de obtener la informacin necesaria para comprender y tratar al paciente, a la vez que aumenta el conocimiento que el propio paciente tiene de su enfermedad y la colaboracin y cumplimiento de las indicaciones de este.

Lo que se quiere, es que el paciente abandone la entrevista sintindose comprendido y respetado, y con el convencimiento de que toda la informacin pertinente y relevancia ha sido transmitida a una persona con conocimientos y capaz de una escucha emptica

Podemos remarcar los objetivos ms relevantes de una historia clnica:

Establecer una relacin emptica con el paciente. Obtener una historia clnica completa que recoja toda la informacin necesaria para el diagnostico. Detectar actitudes y sentimientos del paciente ante la enfermedad. Observar el comportamiento no verDebal del paciente (tono de voz, postura, gestos, movimientos, expresin facial, etc.) Explorar el estado mental. Realizar una formulacin diagnostica que tome en consideracin los factores etiolgicos implicados en cada caso. Valorar la gravedad del paciente y las repercusiones de su trastorno sobre su vida cotidiana (a nivel familiar, social, laboral, etc.) Establecer una alianza teraputica con el paciente y elaborar el plan de manejo y tratamiento.

Diversos autores proponen numerosas recomendaciones para llevar a cabo de manera adecuada una entrevista: Ambiente adecuado, tranquilo y confortable. Saludo y presentacin personal del medico. Dar muestras de empata, sensibilidad y respeto. Mirar directamente al paciente y evitar tomar excesivas notas. No emitir criticas ni juicios de valor moralizantes. Controlar las respuestas de enojo ante comentarios crticos del paciente. Prestar atencin a la comunicacin no verbal. Utilizar un lenguaje adecuado al nivel educativo del enfermo. Fijar lmites con firmeza cuando sea preciso. No infravalorar los sntomas somticos inexplicados. Tolerar el silencio. Asegurar confidencialidad. No mostrar pesimismo.

Es preciso sealar que en nuestro campo la entrevista con la familia del enfermo es, a menudo, absolutamente imprescindible. La entrevista familiar no slo nos aporta informacin sobre los sntomas, conductas y evolucin del paciente, sino que tambin nos permite valorar sus actitudes, apoyo o rechazo hacia el paciente, y obtener informacin relativa a factores desencadenantes o mantenedores de la enfermedad.

Es evidente que existen situaciones especiales, como las que se dan en los servicios de urgencias o en la prctica de interconsulta psiquitrica, que requieren las caractersticas de la entrevista.

LOS APARTADOS DE LA HISTORIA CLNICA SON:

Anamnesis: Motivo principal de consulta. Datos de filiacin Antecedentes familiares psiquitricos Antecedentes patolgicos: no psiquitricos y psiquitricos. Enfermedad actual Exploracin: Exploracin fsica Exploracin del estado mental o psicopatolgico Pruebas complementarias Orientacin diagnostica y pronostica Orientacin teraputica Evolucin y epicrisis

1. ANAMNESIS PSIQUITRICA: se trata del instrumento de la practica psiquitrica, junto con la exploracin psicopatolgica, para orientar el diagnostico y el tratamiento.El esquema vara de acuerdo con las diferentes instituciones psiquitricas e incluso con las distintas modalidades del terapeuta segn sea conductista, psicoanalista, etc.

Es donde se recogen datos de:

Motivo principal de consulta: Se debe anotar en pocas palabras el motivo por el que se desea que visitemos al paciente, o cmo lleg a consulta, lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cmo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. Tambin deben valorarse las circunstancias del envo, quines han sido los personajes implicados: El propio paciente voluntariamente, la familia, el mdico de cabecera, etc., y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente; en este ltimo caso es evidente que el enfermo no estar en condiciones de ofrecernos informacin por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta.

Datos de filiacin: incluyen el nombre y apellidos, la edad, sexo, lugar de origen y de residencia, la lengua materna, el estado civil, el nivel cultural y educativo, religin, la profesin y situacin laboral y socioeconmica, esta primera toma de datos nos da in formacin sobre el nivel de colaboracin y voluntad de respuesta, y nos ayuda a valorar el nivel de funcionamiento global del paciente.

Antecedentes familiares psiquitricos: confeccionar el rbol genealgico, en el que se har constar el nmero de hermanos e hijos, la edad, las enfermedades mdicas en cada miembro de la familia y las causas y edades de los fallecimientos, con este diagrama obtenemos una visin rpida y sinttica de la composicin de la familia del paciente y de sus diferentes relaciones de parentesco, es fundamental recoger los antecedentes familiares psiquitricos, preguntando directa y detalladamente sobre conductas suicidas, trastornos psiquitricos, tratamientos psicofarmacolgicos, ingresos psiquitricos, hbitos txicos. Tambin es interesante comentar la valoracin que hace el paciente sobre su ambiente familiar, las relacin es afectivas entre sus miembros y la situacin econmica.

Antecedentes mrbidos familiares: Se debe constatar las patologas mrbidas y psiquitricas de familiares cercanos y adems si ha habido historia de ingresos o institucionalizacin de alguno de ellos. Se debe preguntar sobre existencia de problemtica alcohlica o de consumo de otras substancias txicas en el mbito familiar.

Antecedentes personales o psicobiografa: es importante que el paciente nos aporte informacin sobre su historia personal, incluyendo sus vivencias subjetivas ante las diversas circunstancias de su vida. Los aspectos ms destacables serian:

Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situacin familiar en que naci el paciente, si el embarazo fue deseado y planeado, el estado emocional de la madre durante el embarazo, si hubo patologa materna o fetal durante la gestacin, tipo de parto, condicin del nio al nacer (si se puede, consignar el APGAR).Embarazo, parto, lactancia y desarrollo psicomotor.

Infancia: relaciones familiares y sociales, escolaridad (rendimiento, comportamiento), acontecimientos vitales, trastornos del lenguaje, terrores nocturnos, pesadillas, enuresis, encopresis, tics, etc.

Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres aos): Se debe investigar sobre la calidad de la interaccin madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del nio (durante el aprendizaje del comer, control de esfnteres, etc.), y la existencia de problemas en esta rea. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante, condiciones socioeconmicas, relacin con sus padres y hermanos, etc. La personalidad emergente del nio es de crucial importancia, deben recopilarse datos adems de su capacidad de concentracin, de tolerancia a la frustracin o de posponer gratificaciones, etc. En resumen, deben explorarse fundamentalmente las reas de: Hbitos de alimentacin, desarrollo temprano, sntomas de problemas de comportamiento, personalidad infantil, fantasas o sueos primeros o recurrentes.

Infancia media (de 3 a 11 aos): Se deben evaluar factores tan importantes como identificacin del sexo, los castigos habituales en casa y las personas que ejercan la disciplina e influyeron en la formacin de la conciencia temprana. Se deben consignar las primeras experiencias escolares, cmo le afect la separacin con la madre. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. Dentro de la relacin escolar se deben describir los patrones tempranos de asertividad, impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad o conducta antisocial. Tambin es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras. Debe explorarse a la ves la presencia de pesadillas, fobias, enuresis, masturbaciun excesiva.

Infancia TardaEn esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos. Se deben establecer los valores de los grupossociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras idealizadas. Debe explorarse la vida escolar del paciente, su participacin en actividades de grupo, relaciones con compaeros y profesores. Debe preguntarse por hobbies, reas de inters, etc. Tambin es importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. En resumen no se pueden pasar por alto las siguientes reas: Relaciones sociales, historia escolar, desarrollo cognoscitivo y motor, problemas fsicos y emocionales y sexualidad.

Adolescencia: escolaridad, trastornos de conducta, problemas emocionales, identidad sexual, relaciones familiares y sociales, adaptacin y resultados escolares.

Edad adulta: acontecimientos vitales, situacin familiar, historia profesional y laboral, actividades de ocio, relaciones sociales, historia sexual.

Debe consignarse la historia ocupacional del paciente, la formacin y prcticas requeridas, los conflictos relacionados con el trabajo, y las ambiciones y objetivos a largo plazo. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual, las relaciones con compaeros, jefes o empleados, y describir la historia laboral (nmero y duracin de los trabajos que ha tenido).

Tambin es importante preguntarle por las relaciones de pareja, su historia marital, la religin que posee, sus actividades sociales, su situacin vital actual, la historia legal, sexual y familiar, y finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos los mbitos, sus sueos y fantasas.

Antecedentes patolgicos: Se reflejarn las enfermedades mdicas y/o psiquitricas previas y la psicobiografa del paciente.

El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquitricas y su relacin con la edad y los posibles sntomas es importante, dado que ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la sintomatologa clsica que los clasifique como autntica enfermedad psiquitrica. Los episodios previos, en especial los relacionados con acontecimientos vitales, pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia, por lo que debe insistirse en ellos de forma ms directiva debido a que difcilmente nos los relatar de forma espontnea; la frecuencia y duracin de estos episodios, la edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra, lugar de asistencia (urgencias, consulta, hospitalizacin), intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento, nos ayudarn para la posterior elaboracin del diagnstico y tratamiento. Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades fsicas, intervenciones quirrgicas, accidentes, o bien si ha precisado hospitalizacin por cualquier otra causa, ya que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquitricas (trastornos adaptativos, depresiones reactivas, somatizaciones, etc).

No psiquitricos: en este apartado se recoger la historia y el estado medico del paciente, haciendo constar la existencia de enfermedades somticas, hospitalizaciones, alergias, tratamientos habituales y tratamientos actuales, estado somtico actual, etc. Es muy importante profundizar en la historia de consumo de txicos, preguntando detalladamente sobre cada uno de ellos.

Psiquitricos: se deben describir los episodios que hayan requerido atencin o tratamiento psiquitrico o psicolgico, haciendo constar su diagnostico, duracin los tratamientos realizados, los ingresos hospitalarios y las consecuencias que tuvieron. Si se trata de una enfermedad mental crnica, se describe el tipo de enfermedad, el curso evolutivo, los episodios de agudizacin y las pocas asintomticas, el grado de incapacidad, los tratamientos recibidos, y su tolerancia y eficacia, el grado actual de actividad de la enfermedad, los ltimos tratamientos prescritos, etc.

Hbitos:Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el paciente, hallan sido prescritos o no por algn facultativo y su forma de administracin, por su posible repercusin en la sintomatologa psiquitrica (antihipertensivos, anticonceptivos, analgsicos, etc.).Tambin es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias, tales como tabaco, alcohol y drogas de toda ndole, consignando cantidad, tiempo de uso y efectos que le producen.

Historia de la enfermedad actual: Desde el momento en que aparecieron los primeros sntomas actuales, especificando la tipologa, duracin e intensidad de los mismos y cmo han evolucionado con el paso del tiempo, si cursaron con mejora espontnea, si ha precisado o no asistencia psiquitrica previa, si ha recibido tratamiento psicofarmacolgico (anotar el tipo de psicofrmacos) y el efecto producido (tanto teraputico como secundarios o indeseables). Hay que intentar precisar cundo fue la ltima vez que el paciente se sinti medianamente estable y duracin aproximada de este periodo asintomtico. Tambin debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparicin de la enfermedad, de qu forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales, en definitiva, valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografa. En el caso de que hubiera episodios anteriores, evaluar si fueron o no similares al actual.

Pretendemos conocer aspectos como:

Precipitantes: circunstancias o acontecimientos vitales que han intervenido o han coincidido con el inicio del cuadro actual.

Sntomas y signos: clnica referida por el paciente, su orden de aparicin (cuadro iniciado en forma de sntomas depresivos a los que se suman sntomas paranoides secundarios, o cuadro paranoide primario con sintomatologa depresiva reactiva). Evolucin del cuadro desde sus sntomas, duracin, fluctuaciones de la clnica y estado actual.

Consecuencias y efectos de la enfermedad: cambios en el estilo de vida, hbitos y costumbres del paciente, repercusin sobre su capacidad e independencia, sobre su familia y entorno prximo.

Tratamientos e ingresos: Es importante obtener informacin detallada sobre los tratamientos recibidos (dosis, duracin, efectos indeseables, complementacin), ingresos hospitalarios, necesidad de servicios de urgencias.

2. EXPLORACIN:

a) Exploracin fsica: es importante considerar que en determinadas situaciones (servicios de urgencias, interconsulta hospitalaria, etc.) descartar posibles causas orgnicas enmascaradas por sntomas psiquitricos o concomitantes, en ningn caso debera omitirse.

Es conveniente conocer y saber realizar una exploracin neurolgica detallada, ya que hay muchos sntomas psiquitricos que harn obligado realizar el diagnostico diferencial con patologas neurolgicas.

b) Exploracin del estado mental o psicopatolgico: este es uno de los ncleos fundamentales de la historia clnica, y supone el examen de los signos y sntomas psicopatolgicos, cuya agrupacin da lugar a sndromes. Para ello se debe conocer la tcnica de exploracin y el lenguaje psiquitrico. La exploracin no se limita a una observacin pasiva sino que, al mismo tiempo, se interviene activamente, observando las reacciones del paciente ante nuestra presencia, nuestros gestos y nuestras preguntas.

Tambin conocida como examen mental, es la parte de la valoracin clnica que describe la suma total de observaciones e impresiones del mdico acerca del paciente, en el momento preciso de la entrevista, ya que se debe considerar que el estado mental del sujeto puede variar de un momento a otro.

Se debe describir el estado mental del paciente, y para ello es importante tener un esquema ordenado, que se ajusta de acuerdo a las condiciones de la entrevista, pero que de todas formas debe ser completo.

A CONTINUACIN, UN ESQUEMA MODELO PARA EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL:

I.- Descripcin general

a. Aspecto: Se debe describir el aspecto general del paciente y la impresin fsica general, postura, porte, vestimenta y aseo.

b. Conducta explcita y actividad psicomotora: Se refiere tanto a aspectos cuantitativos como cualitativos de la conducta motora, as como los signos fsicos de ansiedad.c. Actitud: La actitud del paciente hacia el examinador se describe en trminos de: Cooperador, amable, hostil, interesado, franco, o cualquier otro adjetivo que pueda ser til. Se debe consignar el nivel de contacto que se consigue establecer.

II.- Humor y afectividad

a. Humor: Se define como la emocin persistente y constante que exhibe la percepcin del mundo del pacienteb. Afecto: Es la respuesta emocional del paciente en el momento presente, incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva.c. Grado de adecuacin al afecto: Es el grado de adecuacin de las respuestas emocionales del paciente en el contexto del tema que se est comentando.

III.- Caractersticas del lenguajeSe describen las caractersticas fsicas del lenguaje, en cuanto a cantidad, tasa de produccin y cualidad.

IV.- PercepcinSe debe consignar cualquier alteracin sensoperceptiva, describiendo cul es el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria. Tambin son importantes las circunstancias que ocurren en la experiencia alucinatoria y el momento preciso en que ocurren.

V.- Contenido del pensamiento y tendencias mentales

a. Proceso del pensamiento: Se refiere a la forma del pensar, puede mostrar sobreabundancia como pobreza de ideas, deben consignarse las asociaciones de ideas y la continuidad de ellas.b. Contenido del pensamiento: Se deben pesquisar alteraciones de contenido, como delirios, obsesiones, fobias, planes, intenciones, ideas recurrentes, etc.c. Control del pensamiento.

VI.- Sensorio y cognicinBusca valorar la funcin orgnica cerebral del paciente.a. Conciencia: Se refiere a la capacidad de darse cuenta de s mismo y del entorno. Es muy importante su exploracin porque influye considerablemente en el resto del examen mental.b. Orientacin y memoria: Se debe explorar la orientacin temporal, espacial, la orientacin auto y alopsquica. Se debe investigar sobre la memoria remota, reciente, de fijacin y sus alteraciones.c. Concentracin y atencin: Se refiere al esfuerzo en centrase en una determinada parte de la experiencia y la concentracin.d. Lectura y escriturae. Capacidad viso espacialf. Pensamiento abstracto: Capacidad para manejar conceptos, se utilizan test de similitudes, diferencias y refranes.g. Informacin e inteligencia: Se utiliza test como el Mini Mental para objetivar este punto.

VII.- ImpulsividadSe evala el control de los impulsos, para asegurarse de que reconoce las conductas sociales bsicas.

VIII.- Juicio e introspeccinEl juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias de sus actos y la introspeccin es el grado de conciencia y de comprensin del paciente sobre el hecho de sentirse enfermo.

IX.- Fiabilidad

El mdico debe consignar su impresin sobre la veracidad y la sinceridad del paciente durante la entrevista.Con la valoracin del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa del estado emocional, funcionamiento y capacidad mental del paciente.

EL EXAMEN MENTAL:

TCNICA DEL EXAMEN MENTAL

La tcnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados del examen fsico. Importa ms la habilidad del examinador para adaptarse al paciente y a la situacin creada por la sintomatologa o enfermedad de ste. Existen, sin embargo, algunos principios de orientacin de ndole muy general:a. La entrevista debe ser privada. La presencia de otras personas (miembros de la familia, amigos u otros pacientes) la hace insatisfactoria.b. El acercamiento al paciente debe ser amigable, pero con naturalidad. Preferible es comenzar por las molestias principales de la enfermedad actual, tanto si consulta a iniciativa propia o cuando es enviado por un colega o es la familia quien lo solicita. En todos los casos el entrevistador har constar su inters de ayudarlo a resolver sus molestias o a evaluar su situacin emocional (nerviosa) sin ideas preconcebidas. Se sirve mejor a los intereses del paciente con la franqueza. Bajo ninguna circunstancia debe engarsele.En la entrevista se observa su comportamiento a medida que manifiesta sus molestias y discute la historia de la enfermedad o problema actual. Casi siempre dar cuenta espontneamente de algunos de sus sntomas o maneras en que ha sido perturbado. Debe animrsele a elaborar la descripcin de lo sucedido y de cmo lo ha afectado. Entonces son necesarias ciertas preguntas directas formuladas sobre otras preocupaciones (funciones psicolgicas parciales) que pudiera haberle perturbado.

Finalmente, algunas preguntas adicionales respecto de la memoria y funciones intelectuales completan el examen mental. Recurdese que el mismo paciente es un informador de su propia historia personal y familiar.

c. Son esenciales tacto y gentileza. Las preguntas sobre la molestia principal o sobre las preocupaciones del paciente deben ser formuladas con cautela y en un lenguaje que ste sea capaz de entender de tal manera que no le perturbe. La aparicin de angustia y hostilidad durante el examen podra estar, muchas veces, confirmando una mala tcnica. Si por algn motivo el paciente se altera debe cambiarse el tema de la conversacin previa reaseguracin. Nunca debe concluirse la entrevista dejando perturbado al examinado.

La gentileza es esencial; las dificultades emocionales de los pacientes son de fcil acceso una vez que ste tiene confianza en el examinador y se da cuenta de su inters y respeto genuinos.Deben aceptarse sin crtica o sorpresa las declaraciones del paciente. Sntomas con respecto a los cuales el sujeto puede estar a la defensiva, pueden aflorar si la tcnica del examen se basa en el respeto.Como regla general debe evitarse las interpretaciones y usarlas slo cuando sea estrictamente necesario, por ejemplo, cuando la angustia es intensa, y para los fines de una debida reaseguracin.d. Dentro de un tiempo prudencial el examen mental debe desarrollarse abarcando todos los aspectos particulares enfatizando algunos de ellos en relacin al trastorno fundamental. El examen mental no difiere para un paciente psictico o neurtico. Los diferentes tipos de trastorno no cambian el objetivo del examen ya que siempre hay que determinar la naturaleza de las respuestas psicolgicas y psicopatolgicas ms o menos individualizadas de la persona. Ningn paciente debe ser examinado de modo irrespetuoso. Ni el severamente enfermo ni aquel con una enfermedad menor es traumatizado por un examen adecuado y hbilmente conducido. Cuando un paciente se halla agudamente perturbado, estuporoso o por alguna razn no colaborador, el examen inicial debe ser pospuesto, pero es importante obtener un registro preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente durante tal perodo, aunque ciertos aspectos manifiestos o ntidos pueden estar ausentes o ser inaccesibles. Un nuevo examen detallado debe ser hecho luego si ocurre cambio significativo en el comportamiento.e. El relato escrito final debe ser, en lo posible, tan conciso cuanto completo. Es esencial mencionar las preguntas importantes efectuadas y registrar literalmente las contestaciones ms significativas del paciente. Las conclusiones deben apoyarse, cuando sea posible, mediante citas de las declaraciones formuladas del paciente que las sustenten, de tal modo que el lector pueda comprobar, sin dificultad, las bases de la formulacin, simples, descriptivas, no ambiguas, evitndose las expresiones tcnicas, as como aquellas que manifiesten juicios morales. Se anotarn tanto los hallazgos positivos cuanto los negativos.

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL

1. Porte, comportamiento y actitud

Se describir la edad que aparente el paciente en contraste con la declarada; el orden, desorden o excentricidad en el vestir. En caso de la mujer, los arreglos o cosmticos que utiliza. Anotar si hay evidencia de que el sujeto est perturbado o enfermo somticamente: palidez, cianosis, disnea, enflaquecimiento. Asimismo, describir la expresin facial: alerta, mvil, preocupada, de dolor, inexpresiva, triste, sombra, tensa, irritable, colrica, de temor, despreciativa, alegre, afectada, de ensimismamiento, vaca.

Valorar el habla: tono moderado de voz con enunciacin clara y acento ordinario o indebidamente fuerte o dbil, apagada, cuchicheante, disrtrica, ronca, tartamudeante, montona o flexible. Otro tanto se har con la postura y la marcha: erguida, encorvada, oscilante, tiesa o torpe.

Asimismo, se anotar si se presentan gestos desusados, tics, temblores, tendencia a pellizcarse, frotarse o coger su ropa. No dejar pasar una cojera, una rigidez muscular, una resistencia tipo rueda dentada o la flexibilidad crea.

Por ltimo, describir la actividad general durante el examen, anotando si sta est dentro de los lmites normales o si el paciente se encuentra agitado, inquieto, hipoactivo, retardado, inmvil o se mueve espontneamente o slo como respuesta a estmulos externos. En general, precisar si la actividad es organizada y con objetivos, o desorganizada, impulsiva o estereotipada. Asimismo, si los movimientos son graciosos o torpes y si hay tendencia a mantener actitudes motoras o a repetir los movimientos, actitudes o palabras del examinador, por ejemplo.

2. Actitud hacia el mdico y hacia el examen

No debe preguntrsele directamente al sujeto pero se registrar cualquier comentario a ese respecto.Anotar, entonces, la forma en que saluda y cmo relata su malestar: de manera impersonal o como si fuera un negocio, amigable, desconfiado o respetuoso, turbado, miedoso, no slo al hablar de sus sntomas sino al hablar en general con el entrevistador; es decir, si se muestra indiferente ante ste o lo ignora o trata de suplantarlo o se comporta tmida, afectada o juguetonamente.

3. Temas principales. Molestias y manera de manifestarlas

La molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares, preocupaciones y trastornos principales que ms lo perturban, aun cuando no sea lo que ms amenaza su salud. Las explicaciones que el paciente proporciona al respecto de ella pueden ser correctas, pero pueden ser totalmente erradas como ocurre con los hipocondracos o los psicticos. La molestia debe anotarse tan literalmente como se pueda, pero que sea compatible con una razonable brevedad. El registro debe indicar si el paciente tiene una o varias molestias y ha de indicar el orden de importancia o nfasis que les otorga.

Es, asimismo, muy importante anotar la expresin emocional que acompaa al relato ya que muchas veces las emociones expresadas en esas circunstancias son ms reveladoras que el contenido de las palabras. Respuestas del tipo de resentimiento, angustia, culpa y clera son sugestivas de problemas significativos.

En algunos casos el paciente puede negar la existencia de cualquier malestar o dificultad personal o francamente puede manifestar o dar a entender que la culpa es de alguna otra persona. La descripcin de la calidad de la molestia debe ponerse en evidencia dentro de lo posible, con citas textuales expresadas por el paciente. Los temas principales de la molestia y de las preocupaciones pueden, generalmente, ser puestos de manifiesto haciendo preguntas similares a las siguientes: Por qu ha venido ac? Est Ud. enfermo? En dificultades de alguna manera? Cmo se ha manifestado su enfermedad, su nerviosidad o su dificultad? De qu se ha quejado o qu molestias ha tenido? Si el paciente manifiesta que no tena deseos de consultar al mdico o que ha sido trado, sin quererlo l, para un examen, hay que elaborar otro tipo de preguntas que pueden ser como las siguientes: Por qu lo trajeron aqu sus parientes o amigos? Pensaron que Ud. estaba enfermo o nervioso? Por qu pensaron eso?.

Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera, con la menor interrupcin posible. Puede hacerse preguntas apropiadas para destacar con mayor claridad los asuntos importantes. Para tal efecto, el examinador selecciona las preguntas adecuadas guindose por el sentido de lo obtenido en las declaracion