UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

HEMATOLOGÍA

DATOS PERSONALES

NOMBRE: Pillajo Escobar Sara Abigail

SEMESTRE: Sexto

PARALELO: Eugenio Espejo 1

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS EN LA CIRROSIS HEPÁTICA

CIRROSIS HEPÁTICAEs una enfermedad crónica que se caracteriza por tres alteraciones morfológicas: Tabiques fibrosos en puentes, nódulos parenquimatosos y alteración de la arquitectura de todo el hígado.

Aproximadamente el 90% de las causas de cirrosis hepática son el abuso de alcohol, la enfermedad por hígado graso no

alcohólico (EHNA) y la hepatitis crónica viral. Su historia natural se caracteriza por una fase asintomática, denominada cirrosis compensada. En esta fase se puede llegar a tener hipertensión portal y varices esofágicas. Según va progresando aparecen las complicaciones de la cirrosis descompensada como ascitis, hemorragia por várices, encefalopatía hepática o ictericia. (Bernal &Bosch, Cirrosis hepática, 2012)

FISIOPATOLOGÍA Los procesos patológicos en la cirrosis son la muerte de hepatocitos, el depósito de la matriz extracelular (MEC) y la reorganización vascular.

El mecanismo predominante de la fibrosis es la proliferación de las células hepáticas estrelladas y su activación en células altamente fibrógenas. Otros tipos de células, como los fibroblastos portales, los fibrocitos que también producen colágeno, formando los tabiques fibrosos.

El factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y el factor de necrosis tumoral (TNF) activan las células estrelladas y las contraen. Los hepatocitos supervivientes son estimulados para regenerarse y proliferar formando nódulos esféricos dentro de los tabiques fibrosos.

(Bernal & Bosch, Cirrosis hepática, 2012)

HIPERTENSIÓN PORTAL

Es aumento patológico de la presión venosa portal y la formación de colaterales porto-sistémicas, que derivan gran parte del flujo sanguíneo portal hacia la circulación general, sin pasar por el hígado.

FISIOPATOLOGÍA

Está dado por el aumento de la resistencia vascular hepática en los sinusoides que se debe a la contracción de las células del músculo liso vascular y miofiboblastos, la alteración del flujo sanguíneo por la cicatrización y formación de nódulos parenquimatosos. Las células endoteliales activadas disfuncionalmente producen una insuficiente cantidad de factores

vasodilatadores endógenos como el óxido nítrico, y aumentan la producción de factores vasoconstrictores como el tromboxano A2, la endotelina I y el angiotensinógeno. (Bernal & Bosch, Cirrosis hepática, 2012)

La formación de colaterales portosistémicas permite que bacterias intestinales alcancen la circulación sistémica, lo que produce la liberación de citocinas para la síntesis de óxido nítrico, prostaciclina en la circulación extrahepática, donde provocan una intensa vasodilatación. La vasodilatación esplácnica es responsable de la circulación hiperdinámica, por un descenso de la presión arterial y de la resistencia vascular periférica, aumento del gasto cardiaco y elevación del flujo de sangre al territorio portal. Este hiperflujo contribuye a elevar y mantener la hipertensión portal en fases avanzadas de la cirrosis. (Bernal, Anemia ysu tratamiento en el paciente con cirrosis hepática, 2012)

VÁRICES

Son venas colaterales desarrolladas por la hipertensión portal, cuando el gradiente de presión en las venas suprahepáticas es mayor de 10 mmHg. Aparecen derivaciones venosas en cualquier punto en el que la circulación sistémica y portal compartan lechos capilares comunes.

Entre estos destaca la vena coronario estomáquica que drena en la vena ácigos. Las colaterales de la pared abdominal aparecen como venas subcutáneas dilatadas que se extienden desde el ombligo hacia los bordes costales (cabeza de medusa).

HEMORRAGIA POR VÁRICES GASTROESOFÁGICAS

El aumento de la presión portal produce una dilatación progresiva de la várice y un adelgazamiento de su pared. Cuando la presión hidrostática supera el límite elástico de su pared, se produce su rotura. Existe riesgo de sangrado cuando el gradiente de presión supera los 12 mmHg. Esta hemorragia aguda puede provocar una hipovolemia grave y una anemia ferropénica.

HIPERESPLENISMO

Está caracterizado por: a) esplenomegalia, b) disminución de los valores de hematíes, leucocitos y plaquetas, c) hiperplasia medular compensadora

FISIOPATOLOGÍA

Al estar el bazo hiperactivado su función de secuestro y destrucción de los elementos celulares aumenta. La principal característica del hiperesplenismo es la pancitopenia con anemia, leucopenia y trombopenia. Además, la destrucción intraesplénica de los hematíes puede producir una anemia hemolítica con aumento del volumen plasmático, macrocitosis y anemia megaloblástica.

TROMBOCITOPENIA. El bazo puede llegar a secuestrar el 90% de las plaquetas circulantes, teniendo niveles de plaquetas inferiores a 50.000 cc en hepatopatías crónicas. Otro factor que parece importante es la disminución de la producción de trombopoyetina (TPY), la cual es una citocina producida en el hígado. La TPY es responsable de la maduración de los megacariocitos y de la formación de plaquetas maduras.

ANEMIAS

ANEMIA FERROPÉNICA

Está dada por hemorragias crónicas en la ruptura de várices y el hiperesplenismo, lo que produce que se pierda gran cantidad de sangre continuamente. Presentando células con un VCM microcítico (<80Fl), hipocrómicas, una saturación baja de transferrina y disminución de depósitos de hierro en la médula ósea según la cronicidad.

ANEMIA HEMOLÍTICA

Los eritrocitos de los pacientes cirróticos pueden tener alteraciones estructurales en su membrana lipídica que contribuyen a su hemolisis y al desarrollo de anemia hemolítica. Asimismo, existe una variedad de anemia por acantocitos” que está asociada tanto a hepatopatía alcohólica como no alcohólica. Los acantocitos son eritrocitos de gran tamaño con aspecto espiculado debido a un desequilibrio en los lípidos que constituyen su membrana, lo que promueve a su secuestro esplénico y destrucción. (Bernal, Anemia y su tratamiento en el paciente con cirrosis hepática, 2012)

FISIOPATOLOGÍA

Debido a la afección hepática grave ocurre una alteración del colesterol plasmático por una deficiencia en la “lecitin-colesterol acetiltransferrasa” (LCAT), enzima que se encuentra en el plasma y es sintetizada en el hígado.

Por lo que los eritrocitos adquieren una gran superficie y pierden la flexibilidad de su membrana al integrarse los ácidos grasos libres en su mebrana. Al pasar por el bazo, estas células son atrapadas y fagocitadas por los macrófagos de la pulpa roja (son hemolizadas). (Bernal, Anemia y su tratamiento en el paciente con cirrosis hepática, 2012)

ANEMIA RELACIONADA CON LA DESNUTRICIÓN

La desnutrición es un hecho frecuente en los pacientes con cirrosis hepática. Los mecanismos fisiopatológicos son múltiples. Principalmente se debe a una ingesta inadecuada de nutrientes, una disminución de la síntesis hepática y la malabsorción de nutrientes.

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

La causa más frecuente de anemia macrocítica en pacientes con hepatopatía es la anemia megaloblástica relacionada con el déficit de vitamina B12 (cobalamina) y/o ácido fólico. El consumo excesivo de alcohol de forma mantenida es la causa más frecuente de macrocitosis por sus compuestos tóxicos como el etanol.

FISIOPATOLOGÍA

Este déficit puede ser nutricional, por malabsorción, debido a la alteración del ciclo enteropatico en los pacientes con hepatopatía, o por toxicidad directa por el alcohol a la médula ósea. (Bernal, Anemia y su tratamiento en el paciente concirrosis hepática, 2012)Es común la macrocitosis con VCM de 100 a 110 fl. Existe una maduración deficiente del núcleo, por la falta de Vitamina B12 y ácido fólico, componentes del ADN, lo que produce características megaloblásticas en los precursores eritrocitarios con la consiguiente destrucción de estos antes de salir a la sangre periférica (eritropoyesis ineficaz).

COAGULOPATÍASLa cirrosis avanzada se caracteriza por una insuficiencia hepática que produce una disminución de la síntesis de factores pro y anticoagulantes y a la eritropoyetina.

FISIOPATOLOGÍA

Todos los factores de la coagulación con excepción del factor VIII, son sintetizados en el hígado (factor I “fibrinógeno”, factor II “protrombina”, V, VII, IX y X) por lo que en la cirrosis muestran defectos tanto cualitativos como cuantitativos. (Contreras-Omaña, Martínez-Silvestre, Rojas-Corona, & Sinco-Ángeles, 2014); Los factores II, VII, IX y X (es decir todos excepto el V) dependen de la vitamina K, así que su actividad se reduce al descender la concentración de esta vitamina liposoluble, debido a la malabsorción.

A medida que avanza la enfermedad la importante disminución de los factores de la vía extrínseca (principalmente el factor VII) generan el alargamiento del TP. Con el avance de la enfermedad, los factores XI y XII también se ven afectados, con lo cual se puede observar un alargamiento del tiempo parcial de tromboplastina (TTP).

DISFIBRINOGENEMIA

La polimerización anormal de los monómeros de fibrina es una anormalidad presente en 60-70% de los pacientes con cirrosis. Esta polimerización deficiente se observa aun con cifras de TP, TTP y fibrinógeno normales.

FISIOPATOLOGÍA

La disfibrinogenemia vista en los pacientes con cirrosis es un fenómeno reversible secundaria a un aumento en la actividad de la enzima sialiltransferasa debido a la re expresión del gen fetal en los hepatocitos. El resultado es una cantidad excesiva de residuos de ácido siálico en la molécula de fibrinógeno que interfiere con la actividad enzimática de la trombina. (Contreras-Omaña, Martínez-Silvestre, Rojas-Corona, & Sinco-Ángeles, 2014)

TROMBOSIS

Se ha descrito un aumento del riesgo de trombosis en los pacientes con cirrosis hepática. Los principales anticoagulantes endógenos (proteína C, proteína S y antitrombina III) también se sintetizan en el hígado y en los pacientes con cirrosis se ha observado una disminución de su producción favoreciendo un estado de hipercoagulabilidad. (Delgado, y otros, 2012)

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASBernal, V. (Julio de 2012). Anemia y su tratamiento en el paciente con cirrosis hepática. Revista Anemia, V(1), 31-37.

Bernal, V., & Bosch, J. (2012). Cirrosis hepática. Obtenido de Asociación Española de Gastroenterología: http://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-practicas/60_Cirrosis_hepatica.pdf

Contreras-Omaña, R., Martínez-Silvestre, E., Rojas-Corona, L., & Sinco-Ángeles, A. (02 de Febrero de 2014). Alteración de los factores de coagulación y presencia desangrado variceal en pacientes cirróticos descompensados. Obtenido de Revista Médica MD: http://www.medigraphic.com/pdfs/revmed/md-2013/md132c.pdf

Delgado, M. G., Seijo, S., Yepes, I., Achécar, L., Catalina, M. V., García–Criado, Á., y otros. (Julio de 2012). Efficacy and Safety of Anticoagulation on Patients With Cirrhosis and Portal Vein Thrombosis. Obtenido de Elsevier Health: http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/1542-3565/PIIS1542356512001115.pdf