Enfoques en sexualidad, salud sexual y reproductiva

Oficina Regional para las Américas

“Y como eso no se dice”, nuestras sociedades no se atreven a discutir abierta y democráticamente sobre sexualidad;

“como eso no se hace”, el aborto clandestino enferma y mata;

“como eso no se toca”, el amor y el placer se prohíben.

La pobreza no sólo es material, la represión sexual y el control ajeno de la reproducción también son campos de la miseria humana.

Ximena Machiacao

PlanOficina Regional para las Américas

Paul BodeDirector Regional

Matthew CarlsonGerente Regional de Programas

Melanie SwanAsesora Regional de Salud

© Enfoques en Sexualidad, Salud Sexual y ReproductivaISBN 9962-8905-0-0Octubre 2005 – Serie creciendo sanos

Concepto y ProducciónAna Cordero, Gloria Dávila, Juan Herteleer, Katty Segarra y Soledad Guayasamín

Agradecimientos especiales a la Casa de la Juventud en Sucre, Bolivia, Plan Ecuador y Plan Paraguay

Edición y revisión de textosCamilo Palacios ÁvilaAsesor Regional de Comunicación

FotografíasPlan Programa Colombia, Plan Paraguay y Plan Ecuador

Foto de carátulaAdam Himton

PlanOficina Regional para las AméricasEdificio 802, Ciudad del Saber, ClaytonPanamá - República de Panamá

Apartado Postal: 0819-05571República de Panamá

Teléfono: (507) 317-1700Fax: (507) 317-1696roa.ro@plan-international.orgwww.plan-international.org

Impresión Visarro Impresores, S.A.República de Panamá500 Ejemplares

CONTENIDO

PRESENTACIÓN

ANTECEDENTESAcciones de Plan frente a la sexualidad y la salud sexual y reproductiva –SSR– pautas para una intervención

I. AVANCES CONCEPTUALES Y DE ENFOQUES

1.1. El enfoque materno-infantil1.2. El enfoque de salud reproductiva1.3. El enfoque de derechos en sexualidad y reproducción1.4. El concepto de ciclo de vida

II. SITUACIÓN DE LA SEXUALIDAD, SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN AMÉRICA LATINA

2.1. Desarrollo de la sexualidad del niño en los primeros años 2.2. Educación sexual en niñas y niños en edad escolar 2.3. Situación de la sexualidad, salud sexual y reproductiva en los y las adolescentes2.4. Ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos en la edad adulta2.5. El VIH-SIDA: un problema de todos y todas

III. RESPUESTA DE Plan EN SUS DISTINTAS FASES DEL MARCO ESTRATÉGICO EN SEXUALIDAD Y SSR

3.1. Enfoque de derechos sexuales y reproductivos3.2. El desarrollo comunitario centrado en la niñez y la adolescencia3.3. Fortalecimiento organizacional de escuelas, servicios de salud y redes de protección integral de la niñez y la adolescencia3.4. La coordinación interinstitucional e intersectorial y su articulación con planes de desarrollo locales

IV. ESTRATEGIAS DE ACCIÓN DE Plan EN SSR

4.1. Garantizar el derecho a la vida, la identidad, el buen trato y la afectividad en niños y niñas de 0 a 5 años4.2. Fortalecer la autoestima, la toma de decisiones y el autocuidado de la salud sexual en niños y niñas en edad escolar4.3. Fortalecer una sexualidad placentera, saludable y responsable en la adolescencia4.4. Fortalecer en las familias y la comunidad una sexualidad placentera, saludable y una maternidad y paternidad responsables

1. El enfoque materno-infantil

2. El enfoque en salud reproductiva

3. El enfoque de derechos de sexualidad, Salud Sexual y Reproductiva

4. El enfoque integral de derechos en la SSR

5. Proceso para el ejercicio y exigibilidad de los derechos sexuales y reproductivos

6. Enfoque centrado en la niñez y adolescencia

7. Coordinación comunidad – institución

ÍNDICE DE GRÁFICOS

PRESENTACIÓN

l presente documento suministra los principios y estrategias que orientan las acciones de Plan en sexualidad, salud sexual y reproductiva (SSR), considerando el contexto social y político particular de cada medio. El marco de referencia a

partir del cual se ha elaborado, concibe la sexualidad, la salud sexual y reproductiva como ámbitos importantes en la calidad de vida de la niñez, la adolescencia y las familias. El nivel de bienestar experimentado en estas tres áreas es fundamental para garantizar la salud y el desarrollo humano; sexualidad, salud sexual y reproductiva están presentes en todas las etapas de la vida y hacen posible el desarrollo centrado en el reconocimiento de las personas como seres integrales.

Para facilitar el análisis, los contenidos del documento se han distribuido en cuatro capítulos. En el primero se expone la evolución de los conceptos sexualidad, salud sexual y reproductiva (SSR). En el capítulo dos se examinan los problemas más importantes en la región en relación con la sexualidad y la SSR en las distintas etapas de la vida. Luego, en el capítulo tres, se plantean los principios generales que guían el accionar de Plan, y finalmente en el capítulo cuarto, se presentan las líneas de acción y estrategias operativas aplicadas por Plan con distintos grupos etáreos.

Complementan y enriquecen el documento los aportes de Katty Segarra, Ana Cordero, Gloria Dávila y Soledad Guayasamín, así como, las contribuciones de la Casa de la Juventud en Sucre, Bolivia, Plan Ecuador y Plan Paraguay.

Este documento, en versiones anteriores, fue presentado en el TNM de Plan - SARO en mayo 2003; en el taller de inicio de los grants regionales en VIH-SIDA en Sucre, Bolivia, en mayo 2004, y en la reunión de redes de programas en Panamá en octubre del mismo año, en la cual se aprobó como un documento oficial de trabajo. Esta nueva versión enfatiza la integración entre: derechos, aprendizaje y salud desde la perspectiva de la niñez y la adolescencia, y el enfoque de desarrollo comunitario centrado en la niñez y la adolescencia. La problemática del VIH-SIDA es tratada en forma especial por su creciente impacto en la vida de las familias y de las comunidades.

Se espera que este documento pueda constituirse en referencia para los países que integran la región de Plan en las Américas y articule los enfoques comunes a todos los países: integralidad, desarrollo comunitario centrado en la niñez, el enfoque de género, y el trabajo de abogacía y de alianzas con otros socios estratégicos

Los Autores

E

1Para entonces Oficina Regional para Sudamérica por sus siglas en inglés, hoy en día Oficina Regional para las Américas –ROA– por sus siglas en inglés.

Acciones de Plan frente a la sexualidad y la salud sexual y reproductiva: pautas para una intervención integral

En este último período Plan ha acumulado experiencia importante en el tratamiento de la sexualidad, la salud sexual y reproductiva (SSR), lo cual ha posibilitado mejorar las competencias en el manejo de intervención, estrategias y actividades; enfoques que deberán ser permanentemente revisados y analizados, para hacer de la práctica la mejor escuela de aprendizaje. Entre los programas, documentos de referencia y activi-dades significativas, se destacan las siguientes:

ANTECEDENTES

Los CLIPS (Conocimientos, Lineamientos e Iniciativas de Programas en Sudamérica) en salud y educación. Estos programas han proporcionado los principios teóricos y metodológicos básicos para el desarrollo de las actividades institucionales en estas áreas. Los CLIPS de salud promueven una cultura de prevención, detección temprana y creación de ambientes saludables para los niños, las niñas y sus familias. En cuanto a la sexualidad y la SSR, los CLIPS consideran el enfoque de ciclo vital e incorporan aspectos biológicos, afectivos y sociales, con acciones específicas para los distintos grupos etáreos.

La Reunión de la Red Técnica de Salud. Esta reunión celebrada en Quito en el año 2000, dio prioridad a las acciones integrales en sexualidad y SSR para la región, estableció como parte de los objetivos institucionales que los programas de sexualidad y SSR en SARO1 (Oficina Regional para Sudamérica) se orienten a apoyar el libre y responsable ejercicio de los derechos sexuales y reproducti-vos de las mujeres y los hombres, incluyendo a los adolescentes, y se acordó que los programas de sexualidad y SSR deberán buscar la participación equita-tiva de la pareja en la toma de decisiones.

En educación. Los programas están orientados al mejoramiento de la gestión escolar y de la calidad de la educación. Estos programas como el de “escuela amiga” y “quality learning”, realizan actividades para favorecer el proceso didáctico en el aula, la capacitación docente y la promoción de hábitos salu-dables. En la actualidad estos programas ofrecen orientación sobre sexualidad y VIH-SIDA en las escuelas.

Opción por el enfoque de desarrollo comunitario centrado en la niñez. Plan promueve la participación activa de niños, niñas y adolescentes como garantía para el ejercicio de sus derechos. El empoderamiento de la comunidad,

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incluyendo las organizaciones juveniles, las familias y las organizaciones comuni-tarias, resulta crucial para cambiar las condiciones de vida en el largo plazo.

Taller regional de sensibilización sobre VIH-SIDA. Ante el avance de la epidemia del VIH-SIDA y su impacto en niños, niñas, adolescentes y sus familias, Plan - SARO organizó este taller en mayo 2003. En esta reunión, los países de la región le dieron prioridad a esta problemática y a la implementación de programas de prevención orientados a niños, niñas y adolescentes.

Taller de inicio de los grants regionales en VIH-SIDA en Sucre-Bolivia. En este taller celebrado en mayo del 2004 se precisaron conceptos, metodologías, indicadores y sistemas de intercambio de experiencias entre los seis países que participan de los grants.

Taller de Género en Cartagena-Colombia. Celebrado en agosto del 2004, en él se establecieron lineamientos conceptuales y políticos importantes al reco- nocer que en nuestro medio, la inequidad de género constituye un obstáculo en el ejercicio de los derechos de las personas. Además, ratificó el compromiso de Plan de disminuir las brechas entre hombres y mujeres definiendo estrategias y planes de acción para cada país.

Reunión de Redes de Programas en Ciudad de Panamá. Celebrada en octu-bre del 2004, con la participación de representantes de todos los países de la región, se analizó y discutió este documento, asumiéndolo como oficial para trabajar la temática.

Por lo anterior, se observa que Plan cuenta con un enfoque claro para atender los programas de salud y educación desde un enfoque de derechos. Sin embargo, en la práctica, aún se mantienen diversos obstáculos para integrarlo. El presente docu-mento quiere estimular a los países de la región para dar respuestas efectivas, integrales e intersectoriales.

Esta iniciativa se complementa con otros documentos y propuestas como el enfoque de desarrollo comunitario centrado en la niñez (CCCD por sus siglas en inglés), el manual de SAS/SASITO, AIEPI, estimulación temprana y nutrición – seguridad alimentaria, el marco conceptual para trabajo en VIH-SIDA y varios otros documentos referidos a esta temática.

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I. AVANCES CONCEPTUALESY DE ENFOQUES

INTRODUCCIÓN

Los enfoques sobre la sexualidad y la SSR han sufrido un importante proceso evolutivo en las últimas

décadas en cuanto a los actores involu-crados, las acciones realizadas y de manera fundamental las apuestas políti-cas de participación y empoderamiento de sus actores. Estos avances han sido producto de la reflexión que se ha dado en el ámbito nacional e internacional y su aplicación ha variado de un contexto a otro.

Esta situación también está presente en Plan, que se encuentra en proceso de incorporación del enfoque de derechos centrado en la niñez y la adolescencia; sin embargo, existen acciones realizadas considerando otros enfoques.

Enfoque materno infantil

Este enfoque centrado en el binomio madre-niño está asociado al proceso de embarazo, parto, posparto y cuidado de los menores de cinco años. La atención para la madre tiene como ejes de intervención una alimentación adecuada, el control prenatal, el espaciamiento de los embarazos y los cuidados después del parto, es decir, aquellos eventos que se desarrollan en la fase reproductiva entre los 12 y 45 años. Antes y después de estas edades se ignora la sexualidad de la mujer y los cuidados necesarios que ésta requiere.

Todos los programas desarrollados con este enfoque están centrados en garantizar la salud y vida de la niñez; la mujer es tratada exclusivamente como madre. Para las niñas y los niños, la atención se centra en la vacunación, el control de peso-talla, la atención de morbilidad y en algunos casos la estimulación temprana.

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El enfoque materno-infantilGráfico Nº 1

Buena alimentación

Morbilidad y mortalidad materna

Control prenatal

Espaciamiento de nacimientos

MADRE NIÑO

Vacunas

Mortalidad infantil

Control del niño sano

Atención de morbilidad y prevención de

mortalidad

Enfoque materno-infantil

Enfoque de salud reproductiva

A partir de la década del 70 se reconocen de manera progresiva otras situaciones asociadas con la reproducción y la salud familiar. La planificación familiar, el control del cáncer cérvico-uterino y la prevención de las infecciones de transmisión sexual, fueron paulatinamente incor-poradas en los programas de salud. Al mismo tiempo, se diseñaron otros programas dirigidos a la niñez como el control de las infecciones respiratorias agudas, de las enfermedades diarrei-cas y la alimentación con micronutrientes.

Este enfoque se centra en las “mujeres-madres”, que son consideradas responsables del cuidado de su propia salud, de la salud de los hijos e hijas, de su familia e incluso de la comuni-dad, ignorando e invisibilizando la vida sexual de la mujer en los diferentes momentos de su ciclo vital.

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El enfoque en salud reproductivaGráfico Nº 2

Atención de morbilidad (IRA, EDA) y prevención de la

mortalidad

Vacunas: tétanos

Planificación familiar

SALUD MATERNO

Vacunas

Control del niño y la niña sanos

Vitamina. A con micronutrientes

Buena alimentación y suplementos alimentarios

ITS

Salud reproductiva

Cáncer cérvico-uterino

Madre Niño

Enfoque de derechos en sexualidad y reproducción

Las conferencias internacionales de Población y Desarrollo celebrada en El Cairo, Egipto, en 1994, y la IV Conferencia Mundial sobre la Mujer, realizada en Beijing, China, en 1995, esta- blecieron que para lograr las metas de desarrollo es necesario que las personas tengan control sobre su vida sexual y reproductiva al tiempo que reconocieron de manera explícita los dere-chos en estos ámbitos.

Los documentos que surgen de estas conferencias señalan que “la salud sexual está encami-nada al desarrollo de la vida y de las relaciones personales y no únicamente al asesoramiento y la atención en materia de reproducción y de enfermedades de trasmisión sexual”.

En la declaración de El Cairo, la salud reproductiva fue definida como “un estado general de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo, sus funciones y procesos.”

Más adelante la misma declaración precisa que “la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar una vida sexual satisfactoria y sin riesgos, de procrear y la libertad de decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia” e incorpora el concepto de la salud sexual como “una parte de la salud reproductiva que incluye el desarrollo sexual saludable, las relaciones responsables y de equidad, un estado libre de enfermedades, males, violencia y otras prácti-cas dañinas relacionadas a la sexualidad.” También se incorpora la responsabilidad del varón en la SSR, incluyendo la paternidad responsable y la necesidad de facilitar el acceso a servicios de salud sexual y reproductiva de calidad.

Es evidente que este concepto no es suficientemente amplio para incluir todos los elementos que conforman la sexualidad humana. No obstante, es un buen principio y ofrece a todos los profesionales de la salud los lineamientos para cumplir con sus responsabilidades de brindar atención de calidad en esta área.

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Embarazo, parto ypost parto

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Con los avances señalados anteriormente se produce un cambio de paradigmas toda vez que se amplía el concepto de SSR y se reconoce mundialmente que la sexualidad y la salud sexual y reproductiva son “derechos”, se establecen con precisión los sujetos y alcance de estos dere-chos: las niñas y los niños, las y los adolescentes, la mujer como un ser integral y no única-mente como madre y los hombres con sus derechos y responsabilidades.

En este contexto, la sexualidad se considera como un aspecto importante en la vida y perso- nalidad de las personas; se articula mediante el potencial reproductivo de los seres humanos, de las relaciones afectivas y la capacidad erótica; está enmarcada siempre dentro de las relaciones de género que han determinado de manera implícita una forma específica de vivir la sexualidad para los hombres y para las mujeres, para la niñez y para la edad adulta, y tiene una influencia importante en la cultura imperante. Estos elementos, dimensiones importantes de la sexualidad, están presentes desde que nacemos, e incluso antes.

Esta nueva visión de Sexualidad y de SSR enfatiza la promoción y prevención y reconoce por primera vez a los adolescentes como sujetos con derechos sexuales y reproductivos. Define los derechos sexuales y reproductivos (DSR) como libertades fundamentales que corresponden a todas las personas, sin diferencias de sexo, opción sexual, etnia, edad o clase social, pues en esencia son Derechos Humanos, por lo tanto universales, intransferibles, inherentes, irrenunciables e integrales.

Los valores que sustentan estos derechos son: libertad, autonomía, empoderamiento y equidad.

El enfoque de derechos en sexualidad, salud sexual y reproductivaGráfico Nº 3

La libertad es la capacidad de decidir sobre su sexualidad y reproducción con responsabili-dad y creatividad. La autonomía se relaciona con el respeto que las personas perciben de sí mismas y hacia el resto. El empoderamiento conjuga los dos valores anteriores, fortaleciendo la capacidad de negociación y la toma de decisiones saludables. La equidad está vinculada con el tratamiento justo de las mujeres (niñas, adolescentes, jóvenes, adultas, adultas mayores) y de los hombres (niños, adolescentes, jóvenes, adultos, adultos mayores) de acuerdo con sus respectivas necesidades, las cuales incluyen el igual tratamiento o el trata-miento que es considerado equivalente en términos de derechos, beneficios, obligaciones, oportunidades. Para asegurar justicia, a menudo se deben tomar medidas para compensar las desventajas históricas y sociales que impiden que las mujeres y hombres operen en este campo de equilibrio2.

La posibilidad de desarrollarse individualmente en un contexto cultural específico, pasa por reconocer que hombres y mujeres han construido su identidad sexual con parámetros inequi-tativos, pues, la capacidad de decidir se enriquece con la historia, con el conocimiento, con el acceso a la información y los estereotipos sociales que surgen del contexto en que vive la persona. Lo permitido y lo prohibido han configurado un escenario ambivalente de “lo bueno y lo malo”, “de lo moral e inmoral” en la vivencia de la sexualidad.

SEXUALIDADEQUIDAD DE GÉNERO

Y EJERCICIO DEDERECHOS SEXUALES Y

REPRODUCTIVOS

mujereshombres

adolescentesniños y niñas

SALUD SEXUALY REPRODUCTIVA

Factores políticos, e

con

ómicos, sociales, c

ult

ura

le

s

2Perspectiva de Género en el Manejo del Ciclo del Proyecto. Versión 1 - Julio 2004. Plan

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Concepto del ciclo de vida

Para complementar el enfoque integral de derechos en sexualidad y reproducción se ha intro-ducido el concepto de ciclo de vida, que permite considerar la especificidad e interconexión que existen entre las distintas etapas de la vida de las personas:

Actuar considerando el ciclo de vida permite visualizar de qué manera las intervenciones en salud realizadas en una generación pueden beneficiar a generaciones sucesivas y, al mismo tiempo, determinar las características específicas vividas por las personas en cada período. A modo de ejemplo, se pueden mencionar las actividades de cuidado prenatal y los programas que ayudan a postergar los embarazos en las y los adolescentes los cuales han tenido resulta-dos positivos en la salud de los recién nacidos, las mujeres, las familias y las comunidades.

En otro sentido, evidencia cómo en distintas etapas de la vida, hombres y mujeres adquieren y ponen en práctica valoraciones culturales y percepciones sociales sobre el ser hombre o ser mujer y las funciones que cada uno debe cumplir, esta situación genera condiciones diferen-ciadas de protección y riesgo.

Niñas y niños menores de cinco añosNiñas y niños en edad escolarAdolescentes hombres y mujeresJóvenes hombres y mujeresAdultos mujeres y hombresAdultos mayores mujeres y hombres

El enfoque integral de derechos en la SSRGráfico Nº 4

FACTORES EXTERNOSPolíticos – Económicos –Socioculturales

ADULTOS MAYORES

NACIMIENTO

NIÑEZ

ADOLESCENCIA

ADULTO

JUVENTUD

HOMBRES Y MUJERES EXPUESTOS A CONDICIONES DIFERENTES DE PROTECCIÓN Y RIESGO PARA SU SEXUALIDA

D Y

SSR

Normativa,Leyes

Movilización social

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El gráfico 4 permite observar cómo la salud sexual y reproductiva puede ser analizada en las diferentes etapas del ciclo de vida. Asimismo, señala la influencia recíproca entre las condicio-nes y situaciones de salud de los individuos y el entorno en el que se desenvuelven. El contexto político, económico y sociocultural, tal como se advierte en la gráfica, así como, las instituciones públicas y privadas, nacionales y locales pueden influir positiva o negativamente en la salud individual y familiar.

Como se puede observar en cualquier etapa de la vida se aplican diferentes enfoques existentes sobre sexualidad y reproducción, a pesar de que muchos de ellos se encuentran teóricamente superados.

El reto de Plan es reconocer en qué medida se han desarrollado estos enfoques en sus programas y analizar las razones que impiden su ejecución.

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II. SITUACIÓN DE LA SEXUALIDAD, SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

EN AMÉRICA LATINA

Las condiciones de contexto durante el embarazo, parto y primeros años de vida del niño y la niña influyen directamente en el desarrollo de sus potencialidades y en su calidad de vida. El entorno familiar, social, económico y ambiental de un niño o niña,

repercute notablemente en su posterior desarrollo. Entre los principales problemas que se presentan en esta etapa de la vida figuran los de nutrición, crecimiento y estímulo. En los vinculados con la sexualidad aparecen la falta de afecto, la discriminación de género, la negación de la sexualidad y la violencia familiar.

Desventajas y dificultades que se presentan en los primeros años de vida:

Muchos niños y niñas nacen con problemas de bajo peso o de anemia, estos problemas están relacionados con el estado nutricional de la madre antes de la concepción y con deficiencias en la atención ofrecida a la madre embarazada. En América Latina y el Caribe el 8,6 % de los recién nacidos nacen con un peso menor de 2500 gramos, y la anemia en menores de un año varía en algunas zonas, entre el 50% (Brasil) y el 73% (Ecuador)3. La anemia, en el recién nacido, depende en gran medida de las reservas de hierro de la madre y está relacionada con su tipo de alimentación, el número de hijos previos y el lapso entre un hijo y otro.

L2.1. Desarrollo de la sexualidad del niño y la niña en los primeros años

3 ASC/SCN 2000, citado en ‘Enfoques en Nutrición, Plan –SARO– 2003

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Los estereotipos culturales fuertemente arraigados en la región determinan actitudes diferentes frente al nacimiento de un hombre o de una mujer. La forma, la cantidad y el tiempo de alimentación es diferente para una recién nacida que para un recién nacido. Por ejemplo, existen zonas donde se cree que la lactancia materna prolongada aumenta el deseo sexual, razón por la cual se desteta a las niñas en forma más temprana que a los niños4 .

La poca atención y estímulo por parte de padres o familiares limitan el desarrollo físico, emocional e intelectual de los niños y las niñas en sus primeros años de vida5 . La falta de una responsabilidad compartida entre padre y madre respecto al cuidado y atención de los hijos e hijas continúa siendo un problema ampliamente extendido en la región.

La discriminación de género perjudica a hombres y mujeres. Una mayor valoración a los niños desde los primeros años de vida, es una constante que vulnera la autoestima, confianza, seguridad y oportunidades de desarrollo en las niñas. Al mismo tiempo, los niños empiezan a reprimirse y a desarrollar comportamientos “machistas” cuyas conse-cuencias posteriores son sufridas por sí mismos y por el conjunto de la sociedad.

Las políticas públicas y los programas de educación y salud aún no han incorporado en la práctica los avances teóricos y jurídicos de estos sectores por lo que continúan

surgiendo estereotipos sexistas en todas las etapas y esferas de la vida. Los programas de estimulación temprana, donde existen, no tienen la cobertura ni la calidad necesaria que permitan desarrollar en niños, niñas, padres y madres las destrezas para compensar estas carencias.

Los casos de violencia y maltrato infantil son frecuentes, UNICEF revela que en América Latina cerca de seis millones de niños y niñas son víctimas de maltrato. El maltrato ocurre principalmente en las edades comprendidas entre los 5 y 14 años, siendo las niñas las más vulnerables. En los casos de abuso sexual son también las niñas las más afectadas y su agresor, generalmente, es el padre, padrastro o el tío, lo que muestra paradójicamente que es en el círculo familiar, lugar donde niños y niñas crecen y aprenden valores culturales, donde los niños y las niñas son agredidos con mayor frecuencia6.

La sexualidad se niega mediante el silencio, la falta de educación y la represión cuando el niño o niña desea descubrir su cuerpo. Ignorar la sexualidad en los niños y niñas produce miedo, sentimientos de culpa respecto al placer y la curiosidad natural de conocer su propio cuerpo y el del otro. Las expresiones naturales de la vivencia y el descubrimiento de la sexualidad en las niñas y los niños son reprimidas a veces con violencia.

4 Situación de la SSR de las mujeres de Gualaceo. Guayasamín y otras, Sendas, Ecuador, 1998.5 Pollit y Lara, citado en ‘Enfoques en nutrición, Plan –ROA–, 2004’. Ver también http://www.micronutrient.org/IDPAS6 Panorama del maltrato y abuso sexual en América del Sur.

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7 La encuesta nacional de Demografía y Salud realizada en Colombia en el 2000 señala que el 53 % de las mujeres considera necesario el castigo físico para educar a los hijos. El 42 % sostiene que sus esposos o compañeros las castigan con golpes, palmadas o reprimendas verbales mientras que el 46 % manifiesta que ellas castigan con golpes, el 36 % lo hace con palmadas, el 72% con reprimendas verbales y el 48 % prohibiéndoles algo que les gusta

El proceso de socialización de los niños y las niñas está ligado a valores, prácticas, lenguajes y símbolos fuertemente arraigadas en la familia, la escuela y la comunidad e influyen en su desarrollo físico y emocional.

Los testimonios expresados por los propios niños y niñas manifiestan que los ambientes fami- liares y educativos se caracterizan por:

2.2. Educación sexual en niños y niñas en edad escolar

La discriminación de género en el círculo familiar y escolar produce experiencias afectivas desagradables y aprendizajes no equitativos sobre el papel de los hombres y las mujeres en la sociedad.

Maltrato físico y emocional desde muy temprana edad por no responder a los patrones, normas o comportamientos esperados por madres, padres, docentes y adultos en general7.

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Una educación memorística que privilegia el conocimiento teórico frente a otras esferas del apren-dizaje. El desarrollo emocional, la afectividad y la sexualidad no son enseñados en la escuela como parte del currículo formal, ni tampoco por los padres y madres de familia en razón del descono-cimiento, los tabúes, mitos, prejuicios y estereotipos cultura-les existentes.

Por ello, aspectos como la relación con el cuerpo, los cambios biológicos, sociales, la afectividad y la sexualidad son vividos en silencio, usualmente con culpa, temor a preguntar y comunicar sobre sus descubrimientos y experiencias. Los enfoques equivocados, los mitos y prejuicios que subsisten, la escasez de metodologías y socialización de materiales educativos, el desinterés y la dificultad de reconocer su propia sexualidad constituyen, entre otras, las causas para no enseñar sexualidad de manera apropiada en las aulas.

Al no tratar estos temas en las familias ni en las escuelas, los niños y niñas que se encuentran en situación de riesgo se vuelven aún más vulnerables de ser víctimas de explotación o abuso sexual. La débil relación existente entre familias, escuelas y redes de protección de la niñez agrava el problema, ya que no permite desarrollar acciones oportunas ni eficaces de prevención ni de restitución de derechos (apoyo psicológico, atención médica, terapia familiar, entre otros mecanismos).

Si bien en muchos países existen leyes o programas que protegen los derechos de la niñez y promueven servicios integrales de protección, éstos no se implementan en forma constante y consistente por la falta de interés político y la escasa asignación de recursos.

2.3. Situación de la sexualidad, salud sexual y reproductiva en los y las adolescentes

Los adolescentes hombres y mujeres son considerados un grupo poblacional en formación y en transición entre la niñez y la adultez, por lo tanto, no se los reconoce como sujetos con saberes, ni se les escucha, ni se les pide su criterio. Éstos descubren el mundo, su cuerpo, su sexualidad y construyen su identidad a partir de modelos, estereotipos y modas observados

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8 Basado en Estado de los Derechos de la Niñez y la Adolescencia en el Ecuador. Consejo de Observatorio de los DNA. 2003

en sus pares y los medios de comunicación, especialmente la televisión. La comunicación y las posibilidades de diálogo con su familia se ven influidas por esta visión del adolescente. Muchos adolescentes afirman que sus padres y madres no tienen la menor idea de quiénes y cómo son ellos y ellas realmente8 .

A pesar de que la adolescencia es una etapa de vitalidad y salud, sus vidas se ven afectadas por la cultura y el entorno social que los rodea. Comportamientos y prácticas toleradas e incentivadas culturalmente como el tabaco, el alcohol y las drogas se inician generalmente en esta edad y tienen consecuencias dañinas a largo plazo. Es importante recalcar que la adoles-cencia refleja exactamente la situación vivida por la población adulta.

La identidad sexual se construye en una complicadísima red dinámica donde el género, la etnia, la clase social van identificando y configurando la personalidad, es decir, el “quién soy”, lo que permite a cada persona percibirse a sí misma en relación con los demás. La adolescen-cia es el período de la vida donde se define la identidad sexual.

Por otro lado, las y los adolescentes no cuentan con una formación integral en sexualidad y SSR. Generalmente la educación sexual no es parte del currículo de la primaria y secundaria, por lo tanto muchos adolescentes no tienen la oportunidad de recibir una información mínima sobre sexualidad en la educación formal. Además los programas de sexualidad y SSR en colegios, cuando existen, tienen un sesgo biologista, pues no trabajan la afectividad, la capaci-dad de negociación, las relaciones de pareja, las formas de protección y por otra parte, está cargada de una serie de prejuicios, mitos y valoraciones discriminatorias que violentan amplia-mente el ejercicio de los derechos de las personas homosexuales, adolescentes embarazadas y portadores del VIH-SIDA.

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La cultura y valores establecidos por la sociedad limitan el acceso de los adolescentes a una información y educación apropiada y oportuna sobre Sexualidad y SSR en otros ámbitos. La comunicación entre los jóvenes y los padres y madres es en general escasa, lo que limita la posibilidad de que los adolescentes puedan compartir con ellos sus experiencias sobre sexu-alidad y sobre sus afectos. Los y las jóvenes tampoco disponen de información y de herra-mientas suficientes para dialogar entre ellos estos temas en forma positiva. Son pocos los programas que promueven la educación y comunicación en Sexualidad y SSR entre pares.

En la medida en que los adolescentes comienzan a vivir su sexualidad de manera independi-ente, empiezan a surgir las contradicciones con visiones, discursos y éticas inculcados por la familia, la religión y la escuela. Estas contradicciones producen un conflicto entre ‘el ser’ y el ‘deber ser’, en un entorno con poca o limitada información y con una valoración moralizadora de la sexualidad lo que incide en el ejercicio de “toma de decisiones” sobre cómo vivir su sexualidad.

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Los medios de comunicación transmiten una imagen estereotipada y distorsionada de la sexu-alidad, proyectando a las mujeres y los hombres como objetos sexuales y como modelos a imitar. La información en los medios sobre sexualidad en la adolescencia se enfoca, casi exclu-sivamente, en la perspectiva del sensacionalismo y los problemas de embarazo, el VIH-SIDA y el abuso sexual.

Por otra parte la mayoría de los servicios de salud no priorizan entre sus actividades la educación y la promoción de la salud en la adolescencia. Su personal no está preparado y suele tener una actitud negativa y poco sensible a la situación de la adolescencia y de la juven-tud. La necesidad de ser escuchados y de informarse no es considerada por los profesionales de la salud quienes enfocan su trabajo sobre todo en la medicina curativa. De este modo, en ausencia de enfermedad, es inconcebible un servicio para adolescentes.

Por todo esto, agravado aún más por la actitud juzgadora y condenatoria del personal de salud, pocos acuden a informarse sobre la salud sexual y reproductiva, la planificación familiar, la atención de ITS o para hacerse pruebas voluntarias de VIH-SIDA. Incluso en caso de estar embarazadas, muchas adolescentes temen acudir a los servicios de salud.

No existe una clara articulación entre las escuelas, los grupos juveniles, los servicios de salud y las redes de protección de la niñez que permita fortalecer acciones de protección en SSR.

La ausencia de políticas y planes de acción consistentes en el plano local y nacional son facto-res que también contribuyen a agravar estos problemas.

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9Basado en Estado de los Derechos de la Niñez y la Adolescencia en el Ecuador. Consejo de Observatorio de los DNA. 2003 Ibid, pág. 117

Dudas respecto a su orientación sexual lo que produce en las y los adolescentes estados de angustia, preocupación y búsqueda ciega de afirmarse como “hombres”, en una sociedad que juzga y valora negativamente cualquier manifestación femenina en un hombre y viceversa en el caso de las mujeres. En general, en nuestra región, las perso-nas con orientación homosexual son marginadas y desvalorizadas en todos los ámbitos: la escuela, la comunidad, incluso la familia. A pesar de reconocer legalmente como un derecho sexual la libertad de opción sexual, en la práctica existen muchos obstáculos de carácter cultural y social que impiden su real ejercicio.

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En los sectores urbanos-marginales, un número considerable de adolescentes y jóvenes crece y se desarrolla en ambientes familiares y comunitarios poco saludables, violentos e inseguros. Estos ambientes se caracterizan por altas tasas de desempleo, violencia, pandillas, uso de alcohol y drogas. Todos ellos son factores que si bien no son privativos de estos sectores, aumentan su vulnerabilidad.

Además de lo anotado, la vulnerabilidad en la adolescencia se produce también por aspectos relacionados con la seguridad personal, la falta de oportunidades para acceder a una educación de calidad, alternativas de recreación y al uso de su “tiempo propio”.

“El inicio de la vida adulta depende de las garantías y oportunidades que tienen las y los adolescentes para avanzar en su desarrollo intelectual y emocional y definir sus proyectos futuros. La responsabilidad de las familias, la sociedad y el Estado en cumplir estas garantías y asegurar estas oportunidades es grande”9.

La siguiente información revela algunos elementos sobre la sexualidad, la salud sexual y reproductiva de las y los adolescentes, que son consecuencia de los aspectos planteados ante-riormente:

10 Basado en el Informe de Línea de Base. Proyecto “Decisiones”. Plan-Ecuador. 2004

El enamoramiento en esta etapa cruza diametralmente los conceptos y vivencias que tienen acerca de su sexualidad, se convierte en un elemento que transforma las relacio-nes afectivas con la familia y construye otro tipo de afectividades en donde entra en juego la aceptación de sí mismos, el gusto por los otros, la idealización de las relaciones, el concepto de hombre y mujer. Los afectos y las condicionantes sociales imperantes, se presentan y entran en juego de manera contradictoria, lo que genera conflicto e incer-tidumbre en relación con su vivencia10.

En América Latina, la primera causa de muerte en los adolescentes está asociada con situaciones violentas, siendo el suicidio una de las principales manifestaciones. Cabe señalar, que una de las razones que conducen a los y las adolescentes a tomar esta decisión son los desengaños en su vida sexual y afectiva.

30

Otro factor que influye en el alto índice de homicidios es la presencia de pandillas o maras (especialmente en los países de Centroamérica y Brasil) y el conflicto armado en Colombia. Los homicidios afectan particularmente a los adolescentes varones; por ejemplo en Colombia la razón varón-mujer es de 13-1 y en Guatemala es de 10-1.

También es preocupante el fenómeno de los adolescentes que viven en la calle por motivos del maltrato, la pobreza, el abandono y la desintegración familiar. Entre ellos, el consumo de drogas como marihuana, cocaína, inhalantes y otras drogas inyectables de forma endovenosa es más frecuente que en la población en general.

Los embarazos en edad temprana se han incrementado rápidamente, el porcentaje de partos de adolescentes entre los 10 y 19 en Colombia se elevó del 10% en 1990 al 19% en el 2000; en El Salvador y en Guatemala las cifras aumentaron del 21% en 1997 al 27% en el 2000. Además de los riesgos para la salud y la vida, tanto de la madre como del niño(a), la maternidad temprana limita las oportunidades de estudio, trabajo e inserción social de la mujer y, a la vez, ofrece condiciones desfavorables para el sano desarrollo de los niños y las niñas.

La mayoría de embarazos durante la adolescencia son embarazos no deseados. Las prácticas sexuales sin protección, las dificultades para adquirir preservativos, así como el desconocimiento de métodos efectivos de planificación familiar, propician un esce-nario desfavorable para la vivencia de una sexualidad saludable y placentera, lo que incrementa, entre otras situaciones, las alarmantes cifras de abortos registradas en la región. En Bolivia, se estima que el 69% del total de abortos son realizados por mujeres entre los 15 y 19 años. En el caso de Ecuador, se estima que más de la mitad de los embarazos en las adolescentes terminan en aborto11 y provoca 20.000 egresos hospi-talarios al año12. Cabe señalar que la mayoría de estos son realizados de manera clandestina, lo que ocasiona graves problemas en la salud y a la vida de la madre,

11 (Op. Cit.)12

Informe del Estado de los Derechos Sexuales y Reproductivos en el Ecuador. CLADEM-2003

31

considerando las condiciones de inseguridad técnica en los que generalmente se realizan”.

Existe poca información sobre el uso de anticonceptivos modernos entre los y las adolescentes que inician relaciones sexuales. Así, por ejemplo, en Ecuador, sólo el 11% de los adolescentes sexualmente activos utilizan anticonceptivos, mientras que en Brasil, la situación es distinta, ya que la mayoría de los adolescentes sí los utilizan. El conocimiento sobre los anticonceptivos no garantiza su uso; así, en Guatemala, (ENMSI, 1999) el 69% de las adolescentes entre 15 y 19 años conocían algún método de plani-ficación familiar, pero sólo el 4% los utilizaba. Cabe señalar que la mayoría de estos son realizados de manera clandestina, lo que ocasiona graves problemas en la salud y la vida de la mujer, considerando las condiciones de inseguridad técnica en los que se realizan”.

Aunque no se cuenta con registros fidedignos sobre la violencia y explotación sexual, es claro que ésta afecta a los adolescentes, siendo las mujeres de estratos económica-mente más pobres las más vulnerables. En Haití, por ejemplo, el 29% de las mujeres han tenido su primera relación sin su consentimiento, el 15% de los casos de violencia notificados tienen un carácter sexual y han ocurrido en mujeres menores de 15 años.

El acoso sexual es frecuente, tanto en las familias como en sector educativo, y es uno de los problemas sociales que más daños ocasionan. Sin embargo, usualmente queda en la impunidad, ya que en los países no existen redes de servicios para restituir los derechos violentados y, además, son comportamientos socialmente aceptados.

En cuanto al VIH-SIDA, la juventud no percibe los riesgos de ser infectados, por tanto, no toman las medidas adecuadas de protección. Se estima que en América Latina, el 0,5% de las mujeres y el 0,8% de los varones entre 15 a 24 años tienen VIH. En el Caribe, las estimaciones son de 1,2% de los varones y 2,9% de las mujeres para el mismo grupo etáreo13. Es notable observar que en el Caribe, donde la epidemia empezó antes, hay más mujeres infectadas que hombres. Esto corresponde a un fenómeno que se observa mundialmente, donde la proporción de mujeres infectadas en esta edad ya asciende al 62% del total de la población.

Cabe señalar que en Haití, donde la epidemia ha estado instalada por mucho tiempo, el VIH–SIDA es la causa del 5,8% de mortalidad entre los jóvenes de 15 a 24 años y se mantiene como la primera causa de muerte de personas hasta los 49 años.

13 www.unaids.org/bangkok2004/GAR2004_html

32

Un ejercicio no equitativo de la sexualidad donde se observa permisividad para los hombres y restricción para las mujeres. En los varones se fomenta una sexualidad activa, con múltiples parejas, sin dar mucha importancia al desarrollo de la afectividad y a la paternidad responsable. En las mujeres el ejercicio no equitativo de la sexu-alidad limita su posibilidad de expresarse libremente y tomar decisiones propias en relación con su afectividad, sexualidad y proceso reproductivo.

La violencia intrafamiliar es un problema preocupante que afecta no sólo a los niños y niñas sino también a los adultos. En la revisión del CSP14 de Plan Bolivia, aparece como el problema número uno de los hogares. Datos de la Organización Panamericana de la Salud –OPS– muestran que en Bolivia y Ecuador, 5 o 6 de cada 10 mujeres sufren algún tipo de violencia física, sicológica o sexual en el hogar; mientras que 2 de cada 10 hom-bres sufren de violencia sicológica. Muchos padres que han vivido en ambientes violen-tos reproducen el ciclo de violencia con sus hijos e hijas.

14Plan Estratégico de País por sus siglas en inglés.

2.4. Ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos en la edad adulta

En América Latina se han realizado múltiples esfuerzos en SSR. Se han obtenido importantes logros en la reduc-ción de las tasas de mortalidad materna e infantil y se registran avances significativos en planificación familiar. Sin embargo, aún subsisten graves problemas para la viven-cia de una sexualidad plena, placentera y responsable tanto para el hombre, como para la mujer.

Entre los problemas más importantes en esta edad, se destacan los siguientes:

33

La mortalidad materna se mantiene como uno de los graves problemas de la región, pese a los esfuerzos realizados y los logros alcanzados. Para el conjunto de la región, la mortalidad materna se estima en 87 x 100.00015. Sin embargo, en el altiplano de Bolivia y en algunas zonas indígenas de Guatemala, se registra todavía una tasa de 600 x 100.000 niños nacidos vivos. En Haití, la mortalidad materna en todo el país asciende a 523 x 100.000 nacidos vivos para el año 2000, lo que representa un incremento del 15% en relación con 1995. Es importante resaltar que en muchos países existe un subregistro importante, lo que impide tener una idea objetiva de la magnitud del pro- blema.

15 www.paho.org/SPANISH/CLAP/01_htm

Problemas de carácter sociocultural como la falta de conocimiento de los hom-bres y las mujeres en las familias y sus comunidades sobre las complicaciones y riesgos del embarazo y el parto, la aceptación fatalista de la mortalidad materna, así como la resistencia y temor a la medicina occidental por parte de las culturas indígenas. Dificultades para recibir atención de los servicios en salud por razones culturales y de acceso geográfico.

Limitada cobertura de los servicios y falta de vínculos efectivos con los sistemas tradicionales de salud (parteras empíricas).

Problemas de calidad en la atención: infraestructura, insumos, competencia técnica y calidez.

Si bien las causas de la mortalidad materna son múltiples, éstas se encuentran vinculadas con:

34

16 En 1976 Colombia registraba un promedio de 4.5 hijos por familia, viente años después, 1996, registraba un promedio de 2.8 hijos por familia. Una tendencia similar se puede observar en Brasil y Perú.

35

El uso de métodos anticonceptivos y planificación familiar se ha difundido en la región, logrando una reducción considerable en el número de hijos e hijas por familia16. Sin embargo, en las zonas urbano-marginales y rurales, incluyendo las poblaciones indígenas, la planificación familiar y el uso de métodos anticoncepti-vos todavía no son practicados. Lo anterior se explica porque las familias y en especial las mujeres tienen dificultades para acceder a los servicios, debido a las barreras lingüísticas, culturales, geográficas y de género. Por otra parte, la mayoría de los gobiernos centrales y locales tampoco desarrollan políticas y estrategias de información, promoción y provisión de métodos de planificación familiar hacia la población.

Uno de los mayores problemas es el limitado poder de decisión que tienen las mujeres para optar por el uso o no de estos métodos. Problema que tiene relación, como se indicó anteriormente, con la educación, el entorno familiar, y entre otros aspectos, las políticas de Estado.

En América Latina las infecciones de transmisión sexual (ITS) constituyen uno de los principales problemas de las personas sexualmente activas. Las ITS son un grave problema en sí mismas, ya que pueden producir infertilidad, abortos, malformaciones y serias enfermedades en los adultos, además de aumentar la probabilidad de infección con VIH. Por lo general, el diagnóstico de las ITS suele ser tardío. Aspectos de tipo biológico (algunas infecciones no presentan una sintomatología clara, o las personas aparentemente mejoran sin tratamiento) y de tipo cultural (miedo, vergüenza, temor a ser culpabilizadas) hacen que el diagnóstico, especialmente en las mujeres, muchas veces se dé cuando la infec-ción se encuentra en fases irreversibles.

36

El cáncer de cuello uterino es la forma más común de cáncer en las mujeres de la mayoría de los países en América Latina y es una de las causas de mayor morbilidad y mortalidad en la mujer adulta. La infección con el virus de papiloma humano, que es un tipo de ITS, predispone a este tipo de cáncer. Creencias y resisten-cias fundamentadas en estereotipos culturales relacionados con lo “íntimo”, actitudes por parte del personal de salud y las condiciones económicas impiden a la mayor parte de las mujeres acceder al examen de citología de cuello de útero, prueba que permite la detección temprana y trata-miento oportuno del cáncer.

El cáncer de próstata también es un problema en los mayores, y está ligado a una mayor expectativa de vida de la población. Actitudes vinculadas a estereotipos de masculinidad han causado una resistencia de los hombres a realizarse exámenes que podrían ayudar a la detec-ción temprana y tratamiento oportuno del cáncer.

Los problemas de la sexualidad y SSR de las mujeres y los hombres adultos ma- yores no son considerados en las políticas de SSR. Sin embargo, las disfunciones hormonales ligadas a estilos de vida sedentarios en mujeres de esta edad en toda la región, han originado alteraciones como la osteoporosis.

2.5. El VIH-SIDA: un problema de todos y todas17

La trascendencia de la epidemia del VIH-SIDA en América Latina y el rápido aumento de las nuevas infecciones exigen un tratamiento específico en esta temática. El VIH-SIDA afecta a toda la población: niños y niñas, adolescentes, jóvenes y población adulta. Se estima que para finales del 2003 en América Latina había 1’600.000 personas con SIDA (de los cuales 575.000 eran mujeres, esto es un 36% del total), 200.000 nuevas infecciones y 84.000 personas muertas. En el Caribe las estimaciones son de 430.000 personas con VIH, 52.000 nuevas infecciones y 35.000 muertes.

Si bien las cifras absolutas de personas viviendo con VIH aún son relativamente bajas en la mayoría de los países latinoamericanos, la tendencia es de aumento constante, año tras año. Con excepción de República Dominicana que logró bajar la seroprevalencia alta, (en Santo Domingo se observó una reducción de 3% a 1% en las mujeres embarazadas) gracias a las campañas que estimulan a las personas a reducir el número de compañeros(as) sexuales y a utilizar el condón. En el resto de las regiones las cifras van en aumento, siendo Haití el más afectado, con un 5.6% de la población infectada.

En la mayoría de los países es posible identificar zonas de concentración que generalmente coinciden con los puertos marítimos o ciudades con elevados índices de migración y tránsito, aunque la tendencia es hacia una mayor difusión en todo el continente.

17 Las cifras mencionadas en este capítulo pueden ser consultadas en www.unaids.org, o en www.unaids.org/bangkok2004/GAR2004_html

37

18 En Sao Paulo, Brasil, el VIH-SIDA fue la primera causa de muerte entre mujeres de 20 y 34 años de edad. UNFPA, 1997. 19 En Callao, Lima, Perú, el 70% de las mujeres con VIH-SIDA han sido infectadas por su esposo o compañero sexual regular.20 El sexo seguro se define como el ABC: A de Abstinencia sexual, B de ‘Being faithfull’ o la fidelidad mutua (tanto del hombre como de la mujer) y C: de Condón.21 Estigma y discriminación relacionados con el VIH/SIDA. Colección prácticas óptimas. ONUSIDA, 2002.22 Los niños en situación difícil. UNESCO, 2003. También disponible en <streetchildren@unesco.org>

La epidemia de la infección por el VIH que penetra silenciosamente y sin llamar la atenciónLa epidemia del SIDA cuando ya se producen enfermedadesLa epidemia de estigma, discriminación, críticas y rechazo colectivo

1.

2.3.

El VIH-SIDA en América Latina es transmitido un 80% por vía sexual. El 30% ó 40% de las infecciones con VIH se produce por contactos sexuales entre hombres homosexuales o bisexuales, lo que representa un factor importante de transmisión. Sin embargo, es creciente el número de casos de infección en personas heterosexuales y la epidemia está afectando cada vez más a los jóvenes, las mujeres, los estratos pobres y el área rural.

Los factores que hacen a las mujeres más vulnerables son biológicos y culturales18. En lo biológico, se ha demostrado que la probabilidad de infección con VIH es de 2 a 4 veces mayor en mujeres, debido a que el área vaginal expuesta es más extensa y por la mayor concen-tración de virus en el semen. Culturalmente, la mayoría de las mujeres no se perciben como personas vulnerables o en riesgo, aunque saben que sus parejas tienen múltiples compañeras sexuales19. Además, las mujeres carecen de autonomía y de capacidad de negociación para garantizar prácticas de sexo seguro20. Por otra parte, si se considera que el número de parejas sexuales, en promedio, es mayor en edades tempranas, se explica porqué las mujeres jóvenes son especialmente vulnerables.

La discriminación de las personas infectadas con VIH-SIDA es otro grave problema. Según ONUSIDA, “el estigma y la discriminación asociados al virus son los mayores obstáculos para la prevención de nuevas infecciones. A pesar de la catástrofe, prevalece el silencio y la acción se ve frenada debido al estigma, el rechazo y, en última instancia, al miedo de las personas a exponerse a la infección21”.

La UNESCO señala las tres caras de la epidemia22:

El desconocimiento, el estigma y la discriminación, junto con la falta de políticas claramente definidas, explican en gran parte la respuesta muy limitada de los servicios de salud y del sistema educativo en general. El desconocimiento y el desinterés de los gobiernos e institucio-nes hacia la problemática del VIH-SIDA es probablemente el mayor problema de la región; esto se refleja en la ausencia de políticas y programas locales y nacionales. Se trata de una ‘negación colectiva’; enfrentarla es el mayor reto en la lucha contra el VIH-SIDA.

38

III. RESPUESTAS DE Plan EN LAS DISTINTAS FASES DEL

MARCO ESTRATÉGICO EN SEXUALIDAD Y SSR

continuación se presentan los lineamientos conceptuales, metodológicos y operativos básicos para orientar las acciones regionales de Plan en el campo de la sexualidad y la salud sexual y reproductiva.

Estos lineamientos se sustentan en un enfoque integral de los derechos en sexualidad y repro-ducción que reconoce el papel protagónico de la niñez y la adolescencia en el autocuidado de su salud y el ejercicio de sus derechos; fortalece los vínculos entre niños, niñas, adolescentes, sus familias y comunidades; coordina los servicios de salud, educación, redes de protección de la niñez con la comunidad, y reconoce la importancia de la abogacía y de la aplicación de acciones concretas en las políticas de desarrollo locales y nacionales.

3.1. Enfoque de derechos sexuales y reproductivos

Plantea que la sexualidad, la salud sexual y reproductiva son parte de la salud integral y deben ser incorporadas en las diferentes etapas del ciclo vital. Ello supone la necesidad de desarrollar políticas y propuestas de atención diferenciadas, información y capaci- tación que puedan responder adecuadamente a las necesidades y demandas propias de cada etapa.

Considera que la sexualidad, la afectividad y la reproducción son aspectos íntimamente vinculados entre sí. Por tanto, el enfoque en derechos en sexualidad y reproducción debe considerar los aspectos psicoafectivos, sociales y culturales de la sexualidad, sin reducirlo a la explicación reproductiva o de aspectos anatómicos-biológicos propios de la fisiología humana.

-

-

A

40

23 Género Salud Sexual y Reproductiva. Manual para Capacitadores. Proyecto Mujer Salud Integral y Educación. Municipio de Quito, UNFPA, CEPAM, Utopía, 2000

Estima que los derechos sexuales y reproductivos son libertades fundamentales y corresponden a todas las personas sin diferencias de sexo, opción sexual, etnia, edad o clase social. Así pues todas las personas tienen derecho a:

-

Disfrutar de su sexualidad de forma placentera y gratificante.

Decidir tener o no relaciones sexuales.

Vivir la sexualidad de forma independiente a la reproducción.

Contar con una educación sexual que reconozca y valore los saberes de las perso-nas y la diversidad.

Decidir la preferencia sexual.

Cuidar de su salud.

Decidir libremente sobre la reproducción.

Utilizar métodos anticonceptivos seguros y eficaces, incluyendo la anticoncep-ción de emergencia.

Recibir servicios de calidad en sexualidad, salud sexual y reproductiva que reconozcan las especificidades de edad y sexo23

Cuidar de su salud.

Vivir sin ser discriminado(a) por tener VIH-SIDA.

41

Concienciación25: Se fundamenta en la posibilidad de acceder a información, tener espacios de reflexión individual y colectiva, tomar conciencia de que somos sujetos de derechos y conocer los mecanismos para ejercitarlos. En este marco se realizan actividades de capacitación, sensibilización y comunicación, tanto en espacios formales como informales.Toma de decisiones y capacidad de negociación: Conlleva el desarrollo de competencias que permitan tomar decisiones; negociar consigo mismo y con otros(as) para el ejercicio de los derechos. La toma de decisiones y la capacidad de negociación requieren de un entorno favorable (amigos, amigas, familia, escuela, comunidad).Acceso a los servicios de salud, educación y protección de calidad: Implica entre otros factores considerar la opinión, saberes, inquietudes de niños, niñas y adolescentes como elementos básicos para definir los parámetros de calidad. También considera reconocer la diversidad cultural, etárea, entre otras. Marco político y legal favorable: Se fundamenta en el fortalecimiento de la autoestima y el empoderamiento individual y colectivo. La generación e implemen- tación de políticas públicas, leyes y normativas posibilitan el ejercicio, la exigibilidad y restitución de derechos.

Para el ejercicio y exigibilidad de los derechos sexuales y reproductivos (DSR) es necesa-rio establecer un proceso que implica24:

-

1.

2.

3.

4.

24Soledad Guayasamín, Coordinadora Grant de SSR. Plan Ecuador. 200425En este texto, diferenciamos concienciación de concientización. Aludimos al término concienciación porque implica una doble actitud, por un lado del conocimiento, la acción de entender, y por otro, llevarlo a la vida práctica, asumirlo vivencialmente.

42

Proceso para el ejercicio y exigibilidad de los derechos sexuales y reproductivos Gráfico Nº 5

CONCIENCIACION

ACCESO

POLÍ

TICA

S PÚ

BLIC

AS TOMA DE DECISIONES

Actores:Niños, niñas,adolecentes

Acceso a informaciónSensibilización, capacitación, comunicaciónEspacios de reflexión individual y colectiva

Normativa, leyes,movilización social

Competencias para negociar con

otros consigo mismo

Servcios de educación, salud y protección de calidad. Trabajo con padres y madres,

maestros/as generación entorno favorable

43

En consecuencia, el enfoque de derechos sexuales y reproductivos:

Incorpora el enfoque de equidad de género en todos los aspectos de sexualidad, salud sexual y reproductiva, incluyendo el acceso a información y la toma de decisiones.

Fortalece actitudes, valores y prácticas para la vivencia de una sexualidad sana, placentera y responsable, fundamentada en el respeto y autonomía en las relaciones entre hombres y mujeres.

Promueve estilos de vida saludables a nivel personal, familiar y comunitario.

Aborda los temas de prevención, atención del VIH-SIDA y la defensa de los derechos de las personas infectadas. La problemática del VIH-SIDA es un referente para el análisis y planificación de acciones de SSR en las distintas etapas del ciclo vital.

44

3.2. El desarrollo comunitario centrado en la niñez y la adolescencia Este enfoque enfatiza en la necesidad de que los niños y las niñas, los adolescentes, sus familias y comunidades participen y se apropien de los procesos de desarrollo. Ello supone un empoderamiento en el plano personal para acrecentar la confianza en sí mismo y la dignidad de cada persona. En el plano colectivo busca estimular la capacidad de los grupos organizados para producir cambios en el entorno social y dar respuestas adecuadas a sus problemas.

45

Partir de la realidad y necesidades específicas de la niñez y la adolescencia y formular propuestas en función de sus demandas y de su realidad concreta.

Fortalecer el papel protagónico de niñas, niños y adolescentes, estimulando el autocuidado de su salud y su capacidad de constituirse en promotores de derechos sexu-ales y reproductivos en el círculo familiar, escolar y comunitario. Para ello, se fomentará el uso de metodologías entre pares (niño - niño y joven - joven), y el desarrollo de procesos de educación y comunicación interactivos: (teatro, radio, videos, sociodramas y actividades comunitarias) en la escuela (dentro de la propuesta de escuelas saludables) o en el plano comunitario. También se facilitará el acceso a espacios colectivos, potencián-dose su participación activa.

Fortalecer las organizaciones escolares y juveniles para que puedan realizar actividades educativas entre pares, exigir el cumplimiento de sus derechos sexuales y reproductivos con equidad de género, y desarrollar propuestas y acciones que respondan a sus necesidades.

Impulsar la participación de niños, niñas y adolescentes en los espacios de coordinación con los servicios de salud y educación para la elaboración de planes y políticas locales de SSR y el desarrollo de actividades de abogacía.

-

-

-

-

Para el empoderamiento de niños, niñas y adolescentes, este enfoque supone:

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Para el empoderamiento y participación de las familias y la comunidad, el enfoque supone:

Visualizar e Identificar el estado de los derechos sexuales y reproducti-vos como parte del diagnóstico comunitario.

Sensibilizar y capacitar a las familias, organizaciones sociales y comuni-dades en SSR y en derechos para que exijan su cumplimiento en forma individual y colectiva, y a la vez potenciar la capacidad de escuchar y dialogar entre adultos, adolescentes y niños.

Fortalecer las organizaciones comunitarias ya sean juveniles, comités de usuarias de servicios de salud, asociaciones de parteras y de medicina tradicional, organizaciones de mujeres u otras, para a través de estos organismos canalizar demandas de servicios de calidad a los gobiernos locales y ejercer derechos.

Promover la participación activa de las organizaciones comunitarias en el diseño, implementación y monitoreo de planes de desarrollo local en los que se incluyan la salud sexual y reproductiva como una prioridad.

47

Sociedad civil

En el siguiente gráfico se puede apreciar la interrelación entre las diferentes estrategias y principios planteados por el CCCD para lograr el empoderamiento de niños, niñas y adoles-centes.

Enfoque de derechos centrado en la niñez y la adolescenciaGráfico Nº 6

Niños, familias y comunidades

Alianzas locales

Alianzas Nacionales e Internacionales

Derechos y Principios

Ampliando la escala

Facilitando la Participación

Programas centrados en la niñez y adolescencia

Asociación de redes y construcción de relaciones

Apoyo a grupos y organizaciones

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3.3. Fortalecimiento organizacional de escuelas, servicios de salud y redes de protección integral de la niñez y la adolescencia

Este enfoque promueve intervenciones sostenibles en SSR dirigidas a responder a las necesi-dades de niños, niñas, adolescentes y sus familias, lo que obliga al fortalecimiento de los actores locales estratégicos como son las escuelas, los servicios de salud, las redes de protec-ción de la niñez y la adolescencia, organizaciones juveniles, y otras.

Para lo cual el enfoque plantea un proceso que implica:

1. Impulso y fortalecimiento de las escuelas saludables, La estrategia de escuelas saludables permitirá adaptar y difundir los contenidos y el enfoque integral de derechos en SSR a los niños y niñas de diferentes edades. Esta estrategia de intervención masiva promueve el autocuidado de la salud y el desarrollo de estilos de vida saludables fundamentados en una sexualidad sana y responsable.

49

Sensibilización a los directores y maestros de escuelasElaboración de materiales educativos en SSR para los diferentes niveles educativosImplementación de procesos de formación integral a docentes Fomento de gobiernos escolaresSensibilización a los padres y madres de familiaDesarrollo de actividades extracurriculares entre pares, con las familias y la comunidad

La estrategia de escuelas saludables que Plan viene desarrollando desde hace varios años, se complementa con los programas de escuela amiga y mejoramiento de la gestión escolar. Esta estrategia se basa en los principios de una educación centrada en la niñez, la participación, la equidad de género y el ejercicio de los derechos con el apoyo de toda la comunidad educativa.

------

La implementación de esta estrategia incluye diversas actividades, entre otras destacamos:

50

2. Fortalecimiento de los servicios de salud incorporando los derechos sexuales y reproductivos, lo que permitirá contar con espacios de atención diferenciada en sexualidad, salud sexual y reproductiva para adolescentes.

Para la implementación de estos espacios de atención se requiere fundamentalmente:

Conocer y entender las particularidades de la población que recibirá estos servicios y programas; particularidades determinadas no sólo por su edad, sino también por su entorno familiar, étnico, cultural y social.

Incorporar a los y las jóvenes en la definición, diseño, ejecución y evaluación de los servicios y programas de salud.

Contar con profesionales de la salud capacitados que aseguren una atención de calidad y calidez que incluya enfoque de género, trato personalizado y confidenciali-dad.

51

Promoción de los derechos en sexualidad y reproducción de la niñez y adolescencia, con información oportuna, veraz y con espacios de escucha

Promoción del uso de métodos de anticoncepción, incluyendo el de emergencia, con la participación de los hombres

Prevención y tratamiento de IST

Pruebas voluntarias de VIH y consejería Controles prenatales, parto humanizado y atención de posparto, que respeten la diversi-dad cultural

Exámenes de Papanicolao

Atención integral en casos de violencia o abuso sexual (activación de redes de referencia y contrarreferencia)

Detección, consejería, acompañamiento en casos de violencia sexual

Manejo integral físico y psicológico de las complicaciones del aborto

Actividades permanentes de información, educación y comunicación en sexualidad humana, salud reproductiva, métodos anticonceptivos y paternidad responsable.

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Los servicios en salud sexual y reproductiva para adolescentes deben brindar una atención completa y de calidad en los siguientes aspectos26:

26Estos servicios serán ofertados en el mismo centro de salud o se proveerán mecanismos de referencia efectivos.

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3. Fortalecimiento de los servicios de protección integral de la niñez, Plan ha contribuido de manera significativa a la creación y fortalecimiento de los servicios de protec-ción integral de la niñez, tanto en los niveles locales como nacionales. Es importante continuar fortaleciendo estas acciones mediante la promoción y creación de sistemas de referencia y contrarreferencia en casos de acoso, violencia, abuso sexual o violación, y el apoyo para su atención integral, oportuna y de calidad. Estos servicios también deberán defender los dere-chos de niños huérfanos y personas contagiadas con VIH.

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3.4. La coordinación interinstitucional e intersectorial y su articulación con planes de desarrollo locales.

La articulación entre los servicios de salud, educación y las redes de protección de la niñez son mecanismos esenciales para mejorar las intervenciones, desarrollar actividades conjuntas, complementar acciones y restituir los derechos. Mediante estos mecanismos, se pueden optimizar los sistemas de referencia y contrarreferencia, consensuar y difundir los proce- dimientos por seguir en caso de violación de derechos y coordinar actividades conjuntas de educación y de movilización social.

Esta estrategia en SSR debe mediatizar entre los servicios señalados y la población, fortalecer las capacidades y la calidad de atención, ayudar al empoderamiento de las organizaciones comunitarias para que puedan canalizar sus demandas y defender y exigir legítimamente sus derechos. También debe fortalecer los mecanismos de vigilancia comunitaria respecto a la situación de salud local, la prevención y atención de la SSR.

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La formación de redes y alianzas locales optimizan el trabajo en SSR. Estas redes deben contar con la participación activa de los servicios de salud, escuelas, colegios, los grupos de jóvenes, comités escolares, comités comunitarios de salud, organizaciones de defensa de la mujer, organizaciones no gubernamentales y delegados del gobierno local, entre otras.

La sistematización y la adecuada promoción de las experiencias locales exitosas contribuyen también a crear políticas públicas para la promoción y defensa de los derechos sexuales y reproductivos de la población.

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Coordinación comunidad-instituciónGráfico Nº 7

Respuesta Institucional Respuesta Comunitaria

SERVICIOS

COMUNIDAD

Escuelas saludables, integrando SSR en el circuitoServicios de salud con atención de calidad, tanto en salud sexual como en salud reproductivaAtención diferenciada para niñas, niños y adolescentesServicios de protección integral que garantizan y restituyen los derechos en SSRCoordinación intersectorial, interinstitucional y con municipiosEducación: con contenidos y prácticas saludables en SSRServicios de salud que combinan Salud Sexual y reproductivaServicios de protección integralesSistema educativo

Ejercicio y exigibilidad de derechosAutoprotecciónAutoestimaDestrezas y habilidades para el cambioParticipación ciudadana

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IV. ESTRATEGIAS DE ACCIÓN DE Plan EN SSR

n este capítulo, se aplicarán los principios de intervención enunciados en el capí-tulo anterior, de acuerdo con el enfoque integral de derechos en salud sexual y reproductiva considerando el ciclo de vida, y se señalarán líneas estratégicas,

metodológicas y operativas para su implementación. Son propuestas que sin ser exhaustivas, ni excluir otras posibilidades de intervención, orientarán el trabajo con los diferentes actores sociales.

E

58

4.1. Garantizar el derecho a la vida, la identidad, el buen trato y la afectividad en niños y niñas de 0 a 5 años

Para asegurar una educación y atención adecuadas a los niños y las niñas de 0 a 5 años, se desarrollarán estrategias orientadas a:

Garantizar el derecho a la vida, especialmente en el período neonatal y en los primeros años de vida.

Fortalecer la calidad y cobertura del AIEPI comunitario e institucional.

Propiciar ambientes familiares donde se desarrolle la afectividad, el buen trato, se brinde protección y seguridad para el desarrollo integral de la niñez; a través de la implementación programas de estimulación temprana, familiares y comunitarios.

Estimular a los padres y madres para que fortalezcan la autoestima e identidad de niñas y niños, sin discriminación de género.

Sensibilizar, especialmente a los padres, en el cuidado y atención de sus hijos e hijas.

Capacitar al personal de los centros de cuidado diario sobre la afectividad, el buen trato, el género, la sexualidad y los derechos de los niños y niñas enfatizando en la prevención del maltrato y abuso sexual infantil.

Capacitar al personal de salud para la detección y tratamiento temprano del maltrato.

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4.2. Fortalecer la autoestima, la toma de decisiones y el autocuidado de la salud sexual en las niñas y niños en edad escolar

Sensibilizar al personal del sistema educativo, a los estudiantes de las escuelas y a los responsables de los gobiernos locales para que se incluyan en el currículo los temas sobre educación sexual, desde la perspectiva de los derechos.

Promover alianzas estratégicas locales con educadores, ONG, asesores especializados representantes de los Ministerios de Educación y Salud para desarrollar metodologías y materiales en SSR, consensuados con los actores.

Implementar en las escuelas programas educativos orientados a desarrollar en los niños y niñas conocimientos, actitudes y habilidades para la vida y su autoprotección. Esto incluye autoestima e identidad, sexualidad, reproducción, prevención de ITS y VIH-SIDA, derechos sexuales y reproductivos, comunicación asertiva, género y toma de decisiones, cuidado de su cuerpo, el derecho a la preferencia sexual y protección frente al maltrato y abuso.

Apoyar la capacitación de los niños, las niñas en el desarrollo de estrategias de comuni-cación y movilización social para que, a través de sus organizaciones escolares promue-van ambientes saludables, con buen trato, respeto y equidad entre ellos.

Promover el uso de metodologías entre pares, y estrategias de movilización social y de comunicación con las familias y la comunidad.

Desarrollar acciones de sensibilización y defensa de los derechos de niños y niñas infectados con el VIH y apoyar a los huér-fanos.

Promover los vínculos entre los servicios de salud, educación y protección integral de la niñez para la referencia y ayuda en caso de emergencia, la defensa y restitución de los derechos cuando estos han sido viola-dos.

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4.3. Fortalecer una sexualidad placentera, saludable y responsable en la adolescencia

El trabajo efectivo de prevención y atención con adolescentes requiere de una combinación de estrategias,tales como: empoderamiento de los propios adolescentes; fortalecimiento de los servicios de salud para una atención especial y de calidad y promoción de la coordinación entre los servicios, las organizaciones de jóvenes, familias y comunidad.

Las acciones estarán orientadas a:

Empoderamiento de los y las adolescentes-

Promover la incorporación de programas de educación en SSR dirigidos específica-mente a adolescentes, en el currículo educativo y en las actividades comunitarias. Esto permitirá estimular una sexualidad sana, responsable y gratificante, fundamen-tada en condiciones de respeto e igualdad entre sexos.

Estimular el uso de metodologías que reconozcan la especificidad, diversidad y los saberes que los y las adolescentes tienen en SSR.

Fortalecer la identidad, la autoestima y la capacidad de comunicación entre los jóvenes, y de éstos hacia los adultos para facilitar la toma de decisiones saludables sobre su sexualidad.

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Promover el derecho a la preferencia sexual.

Fortalecer las capacidades de liderazgo y comunicación en los adolescentes.

Estimular la formación y consolidación de grupos y/o espacios juveniles para que incorporen el tratamiento de la sexualidad y la salud sexual y reproductiva en sus actividades y desarrollen iniciativas que respondan a sus necesidades.

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Servicios de salud amigables para los y las adolescentesSensibilizar y capacitar al personal de salud para trabajar en la promoción de una sexuali-dad saludable y en la prevención del embarazo temprano.

Impulsar el desarrollo de los servicios amigables para los y las adolescentes, tomando en cuenta criterios como: confidencialidad, respeto, horarios diferenciados, enfoque de género; y atención en anticoncepción, embarazo, acompañamiento / escucha, violencia, prevención y atención de ITS y VIH-SIDA. Estos temas serán priorizados en conjunto con los grupos de jóvenes.

Estimular la participación activa del personal de los servicios de salud en actividades de prevención y de promoción en SSR desde un enfoque integral.

Apoyar a las unidades de salud para que cuenten con equipos y suministros básicos en SSR (métodos contraceptivos, material educativo, otros).

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Actividades de coordinación, formación de redes y abogacía

Propiciar la articulación y coordinación de acciones entre las organizaciones, y los grupos juveniles, con los servicios de salud, y las redes de protección de la niñez para estimular y ayudar a mejorar la calidad de la atención en el ejercicio de derechos y su restitución.

Propiciar la articulación de grupos de adolescentes con personas infectadas con VIH, para realizar acciones de protección, defensa y demanda de sus derechos.

Promover la participación activa de las organizaciones y grupos juveniles en la formu-lación de políticas y planes estratégicos locales.

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4.4. Fortalecer en las familias y la comunidad una sexualidad placentera, saludable y una maternidad y paternidad responsables

Fortalecer hábitos y comportamientos para una sexualidad placentera, respetuosa y respon-sable entre adultos requiere de la aplicación de diversas estrategias coordinadas y sostenidas en el círculo familiar, comunitario y con los servicios.

Estas estrategias están orientadas a:

Empoderamiento de familias y comunidad

Promover actividades de educación comunitaria sobre equidad de género y derecho a una sexualidad sana y gratificante para las familias y comunidades. Promoción de métodos modernos de anticoncepción y planificación familiar.

Estimular el conocimiento, el ejercicio y la demanda de los derechos en los individuos, los líderes, organizaciones de mujeres y organizaciones comunitarias.

Propiciar la capacidad de diálogo y comunicación con niños, niñas y adolescentes desde una actitud empática.

Asegurar el acceso de las familias a métodos de anticoncepción y planificación fami- liar.

Garantizar una atención de calidad durante el embarazo y parto, que respete las diferencias culturales. Promover en la familia y la comunidad conocimientos sobre la sexualidad y SSR y estimular la participación del padre en este proceso.

Capacitar a agentes comunitarios de salud sexual y reproductiva en la identificación de señales de riesgo en embarazos.

Promover la articulación de los sistemas de salud tradicionales con los modernos.

Sensibilizar a las familias y líderes comunitarios respecto a la importancia de realizar exámenes periódicos de papanicolao y autoexamen de mamas.

Apoyar los servicios de atención especializada integral y oportuna en caso de violación, facilitando el acceso a anticoncepción de emergencia.

Sensibilizar y capacitar al personal de los servicios para que brinden una atención de calidad, incluso para las personas contagiadas con VIH.

Fortalecimiento de los Servicios de salud

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Apoyo a la coordinación, redes y abogacía

Desarrollar acciones de abogacía y fortalecer la coordinación entre organizaciones de mujeres, servicios de salud e instituciones de defensa de los derechos de las mujeres, de la niñez y adolescencia, para atender sus necesidades específicas y disminuir los casos de violencia. Desarrollar acciones de sensibilización y de abogacía sobre la importancia del VIH-SIDA y el respeto de los derechos de las personas infectadas con VIH/SIDA. Efectuar reuniones de coordinación con ONG, agencias internacionales, Ministerios de Educación y Salud, para lograr la voluntad política y considerar al VIH como priori-dad. Coordinar las redes de personas viviendo con VIH/SIDA. Participar en el mecanismo de coordinación de los países del Fondo Global (en los países donde este mecanismo existe).

Apoyar a la formación de redes y el desarrollo de planes y programas que aseguren la incorporación de la SSR en las políticas municipales y nacionales. Realizar campañas de abogacía para impulsar la salud sexual y reproductiva en las políticas de salud y de bienestar en cada país.

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Este libro fue compuesto en caracteres de imprenta Plan Roman 11 puntos y Plan Storytelling 14 puntos e impreso sobre papel bond de 120 gramos, en el mes de

noviembre de 2005 en los talleres de Visarro Impresores S.A. Panamá, Albrook Commercial Park; + 507 2325457. visarroimpsa@cwpanama.net

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