Universidad Guadalajara LamarClínicas Quirúrgicas

“ENFERMEDAD DE CROHN Y CUCI”

Dr. Navarro Tapia IsraelMontsserrat González Rivera LME3682Pimentel Cedillo Daniel Aloid LME2459Vásquez Vásquez Geovani LME4039

5.-B 10 de octubre de 2014

“Enfermedad de Crohn”

• Condición inflamatoria crónica de la mucosa del aparato digestivo condicionado por la alteración inmunológica de este.

• Más común en mujeres. Se detecta en la tercera y sexta década de la vida. Un familiar directo. Fumadores.

“Epidemiología”

• Países de Europa, EUA, Sudáfrica y Australia. Más propensa la comunidad judía.

• Mayor mortalidad en los primeros dos años, larga duración riesgo a cáncer de colon.

• Inicio: 15-30 años, 60-80 años.• Más común en mujeres.• Tabaquismo• Anticonceptivos orales• Apendicectomía• Familiar 10%

“Fisiopatología EC-CUCI”

Factores Exógenos: • Agentes infecciosos:

• Chlamydia• Listeria monocytogenes• Pseudomonas• Reovirus• Mycobacterium paratuberculosis• Escherichia Coli.

Defecto en mecanismos inmunitarios reguladores: • Exceso de cel. T de la mucosa a

antígenos derivados de la flora entérica.

• Componentes anormales en la luz intestinal

• Función anormal barrera epitelial y disregulación inmunitaria: exposición inapropiada de linfocitos de la lámina propia a estímulos antigénicos de la luz intestinal.

• Genéticos: Locus en cromosoma 16 (locus IBD1) gen NOD2

“Ubicación”• Intestino delgado: 30 – 40%• Intestino delgado + grueso: 40 – 50%• Colitis: 15 – 25%• Porción terminal íleon: 90%

Aspecto Macroscópico

• Ulcera aftosa Ulceras forma estelar

• Granulomas

• Envoltura de grasa

• Ulceras lineales/serpiginosas dirección al eje longitudinal del intestino Fisuraciones dejan ÷ si islotes de mucosa tumefacta y edematosa “Patrón de empedrado”

• Avanzada Inflamación transmural Adherencia con asas intestinales/ órganos adyacentes Estenosis, abscesos, fistulas, perforación libre Contracción mucosa Espasmo “Signo de la cuerda”

Aspecto macroscópico de la enfermedad de Crohn. A. Estenosis del intestino

delgado. B. Úlceras lineales en la mucosa y pared intestinal engrosada.

C. Perforación y serositis asociada.

D. Grasa serpiginosa.

Aspecto Microscópico

Lesión en criptas Infiltración por Neutrófilos

Inflamación. abscesos

Ulceración mucosa

Aglomeraciones laxas de macrófagos

Organizan en granulomas no caseosos

Más característico de la EC

“Criterios Lennard-Jones”

“Manifestaciones clínicas”

•Más común 90% de los casos.•Mucosanguinolento.•Evacuaciones de 3-6-10 veces x díaDiarreas•Habitualmente fosa ilíaca derecha, zona afectada.•Continuo o muy intenso.•Despertar al paciente, impide dormir.Dolor•No sobrepasa los 39 C, vespertina.Fiebre

• Plenitud postprandialDuodeno

• Odinofagía• Disfagia• Dolor torácico retroesternal

Esófago

• Absceso o fístulas• Dolor a tacto rectal• Inflamación

Región perianal

Exploración Física

•Desnutrición•Deshidratación•Palidez en mucosa y piel•Dolor palpación cuadrante inferior

“Clasificación Fenotípica”

“Manifestaciones Extraintestinales”

• Eritema nodoso (parte anterior de las piernas)• Pioderma gangrenoso (tronco y extremidades)Piel• Epiescleritis• Uveítis anterior Ojos• Artritis• SinovitisArticulaciones

“Diagnostico”Características clínicas

Laboratoriales: Anemia, Trombocitosis, Leucocitosis, Hipoalbuminemia, Proteína C reactiva aumentada, Anticuerpo anti- Saccharomyces

Radiografía: Perforación, Obstrucción en ID, Transito baritado; ulceraciones “empedrado”, Estenosis; dilatación y separación de asas “signo de cuerda”

Colon x enema: Delimita enf. Colonica, Evalúa rigidez

TAC: Abscesos, Fístulas, Infiltración grasa mesenterio, Adenopatías

EmpedradoSigno de cuerda

Perforación Fistulizante: fuga

contenido intestinal a cavidad abdominal o

anormal túnel de conexión de un asa al

intestino

“Endoscopia”

EColonoscopia completa: Ulceras aspecto serpiginoso, Lesiones segmentarias (espacios sin lesión)

Enteroscopia Anterógrada y/o retrógada: permite toma biopsia, Terapéutica; dilatación de la estenosis.

“Tratamiento Farmacológico”

EC leve - moderada

Inducción de remisión, No en mantenimiento de remisiónAminosalicilato: Mesalamina x 16 semanas

Antibióticos: Metronidazol (prevención recidiva postquirúrgica)

Ciprofloxacino (respuesta al 67%)

EC moderada - grave

GlucocorticoidesPrednisona vía oral

Administrar calcio y vitamina D

“Tx Anticuerpos monoclonales frente al TNF alfa”

Infliximab Mecanismo de acción:

Neutralización del TNF α, Apoptosis

AdalimumabAnticuerpo 100% humanizado IgG1

dirigido contra TNF α, Apoptosis

Certolizumab Fragmento Fab de anticuerpo monoclonal contra TNF α

Tratamiento Quirúrgico

Enfermedad de Crohn

Crohn y Cuci comparten aspectos epidemiológicos y clínicos

Estas diferencias obligan a una actitud quirúrgica diferente para ambas enfermedades. 

Cuci mejor delimitado.

Indicaciones del tratamiento quirúrgico:

1) La aparición de complicaciones que no se pueden resolver con el tratamiento médico (perforación, hemorragia masiva, abscesos abdominales, etc...) 

2) La falta de una buena respuesta al tratamiento médico en los brotes severos de la enfermedad. 

La mayor parte de los pacientes (70 %) con enfermedad de Crohn con 10 a 20 años de evolución de la enfermedad han tenido por lo menos una intervención quirúrgica.

Las recaídas son frecuentes y muchos pacientes han sufrido varias reintervenciones.

Indicaciones

Complicaciones 75%Fracaso Tx Medico 25%

Indicaciones de la cirugía a) Indicaciones programadas: 

Fallo del tratamiento médico: Síntomas no pueden ser controlados con medicación. Paciente con Crohn localizada en íleon por la existencia de estenosis que impiden el paso correcto del contenido intestinal. En otras ocasiones, la estenosis se localiza en el colon o intestino grueso, aunque es menos frecuentemente.

Retraso del crecimiento en niños: En ocasiones, pacientes jóvenes que están en tratamiento corticoideo contínuo por actividad permanente de la enfermedad, pueden tener un retraso en el crecimiento, no sólo por la medicación, sino también por brotes repetitivos. En algunos casos, la cirugía puede estar indicada.

Indicaciones de la cirugía

Enfermedad perianal severa: Cuando los tratamientos médicos no han sido efectivos (antibióticos, azatioprina, infliximab, etc...).

Fístulas intestinales: Cuando no hay una respuesta correcta al tratamiento médico (antibióticos, infliximab, etc...).

b) Indicaciones urgentes: Tratamiento de las complicaciones agudas: Como la hemorragia severa y el megacolon tóxico que no responden al tratamiento médico, la perforación intestinal y los abscesos abdominales.

Obstrucción intestinal: Habitualmente ocurre en pacientes con enfermedad de Crohn que presentan una oclusión intestinal completa (cierre del paso intestinal). 

Tipos de Cirugía

La cirugía va dirigida a aliviar los síntomas y tratar las complicaciones, pero en ningún caso supone una cura de la misma. 

Serán diferentes en relación al subtipo de enfermedad de Crohn:

• Subtipo estenosante.

• Subtipo inflamatorio.

• Subtipo fistuloso

Subtipo estenosante u obstructivo de la enfermedad de Crohn

Se debe a una estenosis de la pared intestinal, que dificulta el paso de las heces.

Cuando esta estenosis es secundaria a la propia inflamación, el tratamiento médico es capaz de resolverla.

Sin embargo, cuando aparece como consecuencia de una fibrosis o cicatriz de la pared, la única opción es la cirugía.

Estas estenosis pueden tratarse mediante dos formas:-Resección o extirpación de la zona estrechada-Estricturoplastia

Resección intestinal y anastomosis

Consiste en una resección del segmento intestinal enfermo. Posteriormente una anastomosis y normalmente se establece el tránsito intestinal normal.

Estricturoplastia

La estricturoplastia es un tipo de intervención quirúrgica donde no se reseca ningún segmento intestinal sino que se ensancha el paso a través de una estenosis generalmente de poca longitud. 

Consiste en realizar una abertura de la estenosis mediante un corte longitudinal en la pared (forma como un ojal) que se cose en sentido transversal (sutura transversal) de manera que la luz del intestino queda más ancha y permite el paso correcto del contenido intestinal.

Estricturoplastia

. • Heine Mickulicz

. • Finney

. • Ileo-ileal latero-lateral

.• Iso-peristaltica• Antiperistaltica

. • Ileocolica latero-lateral

.• Estricturoplastia

latero-lateral

ESTRICTUROPLASTIA CORTA“HEINE MICKULICZ”

Se practica en zona estrecha corta 1-3cm

Máximo en estenosis no mayores a 10cm

Evaluación mediante observación directa o

palpación o con sonda de balón

ESTRICTUROPLASTIA LARGA“FINNEY”

Estenosis mayores 10cm

Actualmente no es aconsejable

Recidivas altas en la boca de la bolsa (o diverticulo) “REESTENOSIS”

ANASTOMOSIS ILEO – ILEALISOPERISTALTICA

Permite una anastomosis larga hasta 60 cm

Inconveniente por meso agrandado

Menor tasa de recidiva (Tonelli 19%, Michellasi 23%)

Subtipo inflamatorio de la enfermedad de Crohn

Diarrea, dolor abdominal, y con menor frecuencia rectorragia.

Este subgrupo responde habitualmente al tratamiento médico y solo en una minoría hay refractariedad o ausencia de respuesta al mismo, incluyendo a los inmunosupresores; es en estos casos donde se indicaría la cirugía, que consiste en la resección o extirpación del segmento afectado.

Subtipo fistuloso de la enfermedad de Crohn

Aparición de fístulas, que se forman al producirse la extensión de la inflamación más allá de la propia pared del intestino,

abriéndose camino hacia otros órganos o hacia la pared abdominal.

• Fístulas internas: Entre las asas intestinales o entre el

intestino y otro órgano.

• Fístulas externas: Desembocan en la piel y se

sitúan en la región perianal o en la pared abdominal.

Dependiendo de la localización de las fístulas y de la presencia o no de inflamación del recto, se pueden realizar varios procedimientos quirúrgicos.

1.  Fistulotomía.2.  Colocación de seton.3.  Avances mucosos o flap.4.  Resección del segmento intestinal afectado.

Fistulotomía

Es la apertura del trayecto fistuloso hacia la superficie cutánea, permitiendo un cierre espontáneo posterior.

Este procedimiento se suele realizar en las fístulas muy superficiales, sin inflamación del recto.

Colocación de un seton o sedal

Consiste en la introducción de un hilo o filamento plástico a través del orificio fistuloso externo, siguiendo el trayecto de la fístula, con paso posterior por el orificio interno, que generalmente se sitúa en el recto, y finalmente es conducido a través del recto y ano de nuevo hacia el exterior.

Esta técnica permite el drenaje a través de dicho hilo o guía, para evitar que se produzcan abscesos o colecciones de pus.

El seton se utiliza en las fístulas más complejas y en aquellas que tienen inflamación asociada del recto

Pioderma gangrenoso y fistulas entero cutáneas.

Avance mucoso o flap

Se trata de realizar una incisión alrededor del orificio interno de la fístula, levantando dicho tejido y posteriormente utilizarlo para tapar el orificio interno y el trayecto fistuloso, previamente resecados. Esta técnica se suele aplicar en las fístulas entre el recto y la vagina.

Las fístulas enterocutáneas que se abren a la pared del abdomen precisan en muchas ocasiones la resección o extirpación del segmento de intestino del que parte la fístula, así como del trayecto fistuloso.

CUCI

COLITIS ULCERATIVA CRONICA INDETERMINADA

La CUCI se presenta en todo el mundo y las áreas de mayor incidencia son Inglaterra, Estados Unidos de Norteamérica, Europa y Australia.

En individuos caucásicos la incidencia varía de 3 a 15/100,000 por año, con prevalencia de 50 a 80 por cada 100,000 individuos.

Áreas de baja incidencia incluyen Japón y América del Sur donde la tasa de incidencia es 10 veces mas baja que la observada en países Europeos.

El tabaquismo disminuye el riesgo para desarrollar CUCI mientras que aumenta el riesgo a desarrollar enfermedad de Crohn.

Enfermedad afecta a adultos jóvenes entre 20 y 40 años de edad, pero puede presentarse un segundo pico entre la sexta y séptima década de vida, afecta por igual a ambos sexos.

• Defecto en la barrera mucosa

• Defecto en la inmunoregulación

• Infección persistente

• Componentes anormales en la luz intestinal

ETIOLOGIA

La colitis ulcerosa esta estrechamente relacionada con la enfermedad de Crohn. No obstante, la enfermedad intestinal de la colitis ulcerosa esta limitada al colon y el recto.

Proceso mucoso en el que se infiltran la mucosa y submucosa del colon con células inflamatorias. La mucosa puede ser atrófica y son comunes abscesos en las criptas.

colitis ulcerosa

MORFOLOGIA MACROSCOPICA

La colitis ulcerosa siempre afectan al recto y se extienden proximalmente de una forma continua para afectar parte o todo el colon. No se ven lesiones salteadas.

Aproximadamente entre el 20 y 50 % de pacientes presentan pancolitis y el 50 % restante presentan afectación distal

COLITIS ULCEROS

A

COLITIS IZQUIERD

A

PROCTITIS ULCEROSA

PROCTO-SIGMOIDITIS

ULCEROSA

PANCOLITIS

La enfermedad de todo el colon incluyendo el

recto

La enfermedad de lado izquierdo se extiende no mas allá del colon transverso

Se encuentra afectado solamente el sigmoides y recto

Afecta el colon descendente sin pasar el ángulo esplénico

En enfermedad grave la mucosa se vuelve intensamente hemorrágica y resultan visibles pequeñas ulceras puntuales, aumentadas de tamaño y se extienden profundamente hacia la lámina propia.

Mucosa:• Hiperémica• Edematosa y granular • Puede tener úlceras extensas de base ancha• con una transición brusca entre el colon enfermo y el no

afectado.

Pueden existir pólipos inflamatorios como resultado de la regeneración exuberante del epitelio.

A. Colectomía total con pancolitis que demostró la enfermedad activa con mucosa granular roja en el ciego (izquierda) y mucosa atrófica lisa distalmente (derecha).

B. Clara delimitación entre la colitis ulcerosa activa (derecha) y el territorio normal (izquierda).

C. Pólipos inflamatorios.

D. Puentes de mucosa.

Características histológicas Infiltrados inflamatorios

por neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas, macrófagos, eosinófilos y mastocitos.

Abscesos intracrípticos

Distorsión de la arquitectura de la cripta

Metaplasia epitelial

Lamina propia edematosa, capilares dilatados y congestionados, a menudo con extravasación de eritrocitos.

El proceso inflamatorio es difuso y en general se limita a mucosa y la submucosa superficial.

A. Absceso críptico. B. Metaplasia

seudopilórica (parte inferior).

C. La enfermedad está limitada a la mucosa.

Enfermedad de Crohn transmural con granulomas submucosos y serosos (flechas).

Manifestaciones Clínicas

Síntomas persistentes durante días, semanas o meses antes que remitan y en ocasiones la crisis inicial puede ser suficientemente intensa para constituir una urgencia medica o quirúrgica.

La colitis ulcerosa es un trastorno recidivante que se caracteriza por:

• crisis de diarrea sanguinolenta con un material mucoide con hebras

• dolor abdominal bajo

• cólico generalizado que se alivian temporalmente con la defecación

• fiebre.

La enfermedad con actividad grave a menudo se asocia con síntomas sistémicos tales como:

• Astenia

• Adinamia

• Malestar general

• Anorexia

• Fiebre

• Pérdida de peso

• Dolor abdominal difuso con la presencia de signo de rebote

• Disminución de ruidos peristálticos

• Datos de desnutrición

Manifestaciones extraintestinales

• Se presentan aproximadamente en 36% de los pacientes:

• Piel: eritema nodoso

• Boca: úlceras o aftas

• Ojos: epiescleritis y uveítis anterior

• Articulaciones: espondilitis anquilosante, artropatía periférica

• Hígado: colangitis esclerosante primaria: inflamación crónica del árbol biliar.

DIAGNÓSTICOEndoscopia

Como el recto se encuentra afectado de manera invariable, puede ser adecuada una proctoscopia.

La primera manifestación es edema de la mucosa (pérdida del patrón normal vascular)

Enfermedad avanzada: friabilidad y ulceración de la mucosa. Incluso pus y moco

Exploración Física

• Taquicardia

• Deshidratación

• Palidez de mucosa y piel

• Dolor a la palpación en el marco colónico

• El grado de la enfermedad se determina como leve, moderada y grave por medio de los criterios de Truelove-Witts

La biopsia de mucosa puede ser diagnostica en fase crónica, con frecuencia en la etapa aguda solo revela inflamación inespecífica.

Durante una exacerbación aguda esta contraindicada la valoración completa con colonoscopía o enema de bario por el riesgo de perforación.

Por lo general se indica enema de bario para diagnosticar colitis ulcerosa y determinar la extensión de la enfermedad.

Esta modalidad es menos sensible que la colonoscopia y tal vez no identifique la enfermedad temprana.

• En la colitis ulcerosa de larga duración el colon esta acortado y carece de las formaciones haustrales (colon en “tubo de plomo”)

• El diagnostico de cualquier estrechez debe considerarse maligno en tanto no se demuestre lo contrario.

Son necesarios para documentar los trastornos hematológicos y evaluación de la actividad de la enfermedad.

Anemia por deficiencia en hierro secundario a pérdida crónica de sangre.

LABORATORIALES

Trombocitosis, Eosinofilia, monocitosis e hipoalbuminemia.

Determinación de anticuerpos citoplasmáticos anti-neutrófilo perinuclear (p-ANCA) tienen valor predictivo positivo del 75% y su prevalencia es de 51% en México.

Complicaciones • Megacolon tóxico: se

presenta en el 2% de los pacientes con pancolitis.

Fiebre, taquicardia, distensión abdominal generalizado, rebote positivo, leucocitosis y dilatación del colon >6cm en placa simple.

Perforación: tasa elevada de mortalidad.

Hemorragia masiva: es una complicación rara y que amerita la realización de colectomía urgente.

• Estenosis

• Cáncer: riesgo del 13% después de 20 años de evolución y del 34% en pacientes con mas de 30 años de diagnóstico.

• Displasia: deberá ser corroborada por dos patólogos.• Displasia de alto grado: colectomía.

• Displasia de bajo grado la conducta es controversial: colonoscopia y colectomía.

Tratamiento• 5- aminosalicilatos (5-ASA)

▫ Sulfasalazina 3 a 6 g/día y mesalamina 2.4 a 4.8 g/día, tienen tasas de respuesta del 50 al 75% de los enfermos con actividad leve y moderada.

▫ En casos de afectación distal se recomienda utilizar preparados en supositorios de 500 mg y/o enemas de 4 grs 1 a 2 veces al día

Sulfasalazina agregar ácido fólico 1mg/día.

Esteroides

En enfermos con actividad grave con falla al tratamiento con 5-ASA, se recomienda Hidrocortisona 100 mg C/8hrs IV en caso de actividad grave

o Prednisona 40 a 60 mg/día para pacientes que no responden a 5-ASA

Se documenta remisión en 75 a 90% las primeras dos semanas, posteriormente reducen gradualmente en un periodo de 4 a 8 semanas.

Inmunosupresores

Azatioprina: prodroga convertida rápidamente a 6-mercaptopurina (6 MP) eficaz para mantener la remisión en enfermos dependientes de esteroides

Ciclosporina A: para la inducción de remisión en enfermos con CUCI con actividad grave y refractario al tratamiento con esteroide intravenoso después de 7 a 10 días.

Terapia biológica

• Infliximab: anticuerpo monoclonal quimérico contra el TNF-a.

NutriciónLos pacientes con una enfermedad inflamatoria del intestino están casi siempre desnutridos.

Considerar la nutrición parenteral temprana en el curso del tratamiento de la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa.

• Tomar en cuenta el estado nutricional del enfermo cuando se planea una intervención quirúrgica y es necesario valorar parámetros nutricionales, como albúmina, pre albúmina y transferrina sérica.

• En sujetos sumamente desnutridos, en especial los que también se tratan con corticoesteroides, es más seguro crear un estoma que una anastomosis primaria.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

A diferencia de la enfermedad de Crohn, esta afecta exclusivamente al colon, bien en su totalidad o parcialmente.

MANEJO QUIRÚRGICO

- Fracaso del tratamiento médico.- Complicaciones asociadas al tratamiento médico.- Complicaciones agudas (colitis tóxica, perforación o

hemorragia), prevención de carcinoma.- Tratamiento de algunas afecciones extraintestinales y retraso

del crecimiento en niños.

INDICACIONES

Perforación.Displasia de alto grado o cáncer.

Hemorragia masiva.

Megacolon tóxico o dilatación masiva del colon que no responde al tratamiento médico.

Obstrucción colónica secundaria a estenosis por fenómenos cicatriciales.

OPCIONES DE TRATAMIENTO QUIRURGICO Proctocolectomia e ileostomía convencional Colectomia total o subtotal con preservación de

recto Proctocolectomia y anastomosis ileoanal recta Proctocolectomia con reservorio continente (Kock pouch) Proctocolectomia con anastomosis de reservorio

ileoanal

GOLD STANDARD

Proctocolectomia e ileostomía convencional

Proctocolectomia e ileostomía convencional Extirpación del colon en su totalidad incluyendo el recto. Se extirpa el colon Se realiza una ileostomía = se aboca el intestino delgado a la

pared abdominal a través de un estoma y se confecciona una bolsa interna o reservorio con el intestino delgado, que actuará a modo de recto.

Meses después, se cierra la ileostomía y se reestablece el tránsito intestinal mediante la emisión de las heces a través del ano. La intervención solo requerirá un tiempo en los enfermos que deseen una ileostomía definitiva.

Segura, curativa, permite adecuado nivel de vida de los pacientes

Evita riesgo de fallo en pouch:

-Fallo de la musculatura del esfínter

-Enfermedad anoperineal previa

-Comorbilidades

COMPLICACIONES

Fallo o la ausencia de funcionamiento del mismo (que aparece hasta en el 10% de los pacientes).

Aparición de infecciones en la pelvis (en el 5%).Problemas sexuales masculinos como la impotencia (hasta

en el 15% de los casos). Inflamación del reservorio o reservoritis que aparece hasta

en la mitad de los casos con el paso de los años. En algún caso puede aparecer incontinencia por una mala distensibilidad o elasticidad del reservorio.

Colectomia total o subtotal con preservación de recto

Esta operación es realizada en una sola etapa.

El colon en su totalidad se remueve y el segmento distal del ileon es anastomosado al recto superior.

No hay disección pélvica, sin ileostomía.

Existe el riesgo de progresión o recurrencia de la enfermedad y el posterior desarrollo de cáncer.

En pacientes de mayor edad rutinariamente existe un promedio de 3 a 4 movimientos por día y pueden requerir medicación como la loperamida para reducir la urgencia en las evacuaciones.

PROTOCOLECTOMÍA CON ILEOSTOMÍA CONTINENTE (POUCH KOCK).

Para reducir problemas con la ileostomía convencional = ileostomía continente.

Consiste en una bolsa o “pouch” intraabdominal que está compuesta por dos a tres asas del intestino delgado y una intususcepción valvular, la cual provee un almacenamiento interno del contenido intestinal en el paciente.

Este pouch o bolsa está unido a la pared abdominal a través de la bolsa de ostomía.

Proctocolectomia con anastomosis de reservorio ileoanal

Modificación de la anastomosis del pouch íleoanal.

Está indicado en pacientes en buenas condiciones generales, aunque algunos cirujanos evitan el uso de ileostomía transitoria con este procedimiento.

Esto elimina los riesgos potenciales y dificultades asociado con el uso de ileostomía y la segunda intervención para el cierre de la ileostomía.

• Complicaciones:-Sepsis por el pounch-Displasia - Cancer

BIBLIOGRAFIA

• Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011

• Gastroenterología, Villalobos Pérez José de Jesús 5ª ed., Méndez editores, México, 2006.

• Patología estructural y funcional. R.S. Cotran, V. Kumar, T Collins. Robbins. Mc Graw Hill-Interamericana, Madrid, 8va edición.