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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Jesús María Pérez Orozco MD

Endoscopia digestiva avanzada

IBD LEADERS

Tipos de EII

Colitis ulcerativa (CU)

Enfermedad inflamatoria crónica que causa la inflamación continua de la mucosa del colon, sin el hallazgo de granulomas en la biopsia

Afecta el recto y una porción variable del colon de forma continua

No compromete el intestino delgado, salvo en los casos de ileítis por reflujo

Caracterizada por un curso recurrente/remitente

Stange EF, et al. J Crohn’s Colitis. 2008;2:1-23. 2

Tipos de EII (cont.)

Enfermedad de Crohn (EC)

Enfermedad inflamatoria crónica que causa la inflamación transmural del tracto gastrointestinal

Puede afectar cualquier parte del tracto digestivo

Lleva a la ulceración de la pared intestinal

Colitis no clasificada o indeterminada

EII limitada al colon que no puede categorizarse como EC o CU (no clasificada)

Muestra de una colectomía con características compatibles tanto con CU como con EC (indeterminada)

Van Assche G, et al. J Crohn’s Colitis. 2010;4:7-27. 3

Relación entre EC y CU

Enfermedad de Crohn

Colitis ulcerativa

Enfermedad inflamatoria intestinal

Colitis no clasificada o indeterminada

Adapted from Van Assche G, et al. J Crohn’s Colitis. 2010;4:7-27. 4

Enfermedad inflamatoria intestinal no es igual a síndrome del intestino irritable (SII)

Ambas enfermedades comparten un complejo de síntomas con presencia de dolor abdominal y alteración de los hábitos intestinales1

Frecuentemente, antes de diagnosticarse la EII, los pacientes presentan síntomas similares a los del SII1

Los síntomas del SII incluyen2

– Dolor abdominal que desaparece después de la defecación

– Heces sueltas al inicio del dolor abdominal

– Defecación más frecuente al inicio del dolor abdominal

– Distensión abdominal

– Evacuación mucosa por el recto

– Sensación de vaciamiento incompleto

– Mezcla de diarrea y estreñimiento

1. Schoepfer AM, et al. Inflamm Bowel Dis. 2008;14:32-39.

2. Talley NJ. In Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. Saunders Elsevier. Chapter 118. 5

Factores intestinales

Respuesta inmune

Inmunorregulación Integridad de la barrera

mucosa Tolerancia

Antígenos alimentarios o bacterianos

Th1 y Th17 EC TTh2 CU

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Tabaco Infecciones Estrés etc.

Genética

EII

Factores ambientales

Basado en Abraham C, Cho JH. N Engl J Med. 2009;361:2066-2078.

Patogénesis de la EII

6

Curso natural de la CU

Aproximadamente

20% de los pacientes se someten a una colectomía dentro de los 20 años

30% de los pacientes se someten a una colectomía dentro de los 25 años

Langholz E, et al. Gastroenterol. 1994;107:3-11.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 P

orc

en

taje

de

pac

ien

tes

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Años después del diagnóstico

Colectomía Actividad de la enfermedad Remisión

7

La probabilidad acumulada de cáncer colorrectal en la CU aumenta con el tiempo

Riesgo acumulado de desarrollar cáncer colorrectal para cualquier paciente con CU basado en datos estratificados (uso de incidencia estratificada, n=19 estudios)

Estas tasas de incidencia correspondieron a probabilidades acumuladas del 2% a los 10 años, 8% a los 20 años y 18% a los 30 años

Eaden JA, et al. Gut. 2001;48:526.

0

5

10

15

20

25

Pro

bab

ilid

ad a

cum

ula

da

(%)

0 5 10 15 20 25 30

Tiempo transcurrido desde el diagnóstico (años)

8

La probabilidad acumulada de colectomía en la CU aumenta con el tiempo

0

5

10

15

20

25

Tasa

acu

mu

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mía

(%

)

0 2 4 11

Tiempo transcurrido desde el diagnóstico (años)

6 8 10 9 7 5 3 1

Colectomía a los 10 años 9,8 %

Solberg IC, et al. Scand J Gastroenterol. 2009;44:431-440. 9

Historia natural de la EC

Alteración entre recaídas y remisiones

La mayoría de los pacientes desarrollan complicaciones y requieren cirugía

Después de la cirugía, la recurrencia es predecible según una cantidad de características clínicas

Existen factores clínicos que predicen un curso más grave de la enfermedad, entre los que se incluyen

– Edad joven

– Lesiones perianales

– Alcance de la enfermedad

– Tabaquismo

Carter MJ, et al. Gut. 2004;53(Suppl V):v1-v16; Loly C, et al. Scand J Gastroenterol. 2008;43:948-954;

Franchimont D, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1998;10:821-825; Van Assche G, et al. J Crohn’s Colitis. 2010;4:7-27. 10

Evolución a largo plazo de la EC

240 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228

0

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

Cosnes J, et al. Inflamm Bowel Dis. 2002;8:244-250.

Penetrante

Obstrucción

Pro

bab

ilid

ad a

cum

ula

da

(%)

Inflamatoria

Meses

37 2002 552 229 95 Pacientes en riesgo N=

11

Diagnóstico de EII

Estudio IMPACT de pacientes con EII en 24 países europeos

La mayoría de los pacientes fue diagnosticado a tiempo, pero el 18% esperó más de 5 años

Una mayoría importante, el 64%, necesitó atención médica de emergencia antes de su diagnóstico

La tasa de hospitalización es extremadamente alta: 85% de hospitalizaciones dentro de los últimos 5 años

La mitad de las personas con EII tienen la enfermedad activa

El 74% ha pedido licencias en sus trabajos durante el último año a causa de la EII, de las cuales, el 26% duró más de 25 días

Wilson B, et al. Presented at 7th Congress of ECCO, Feb 16-18, Barcelona, Spain. Poster 406. 13

Señales y síntomas de la CU

Los síntomas pueden variar, según la gravedad de la inflamación y su ubicación

– Dolor abdominal

– Sangre en las heces

– Diarrea crónica

– Fiebre

Se presenta principalmente hacia el final de la adolescencia y el comienzo de la edad adulta

Parece afectar igualmente a hombres y mujeres

Los pacientes se clasifican de acuerdo a la extensión de la enfermedad

El recto siempre está comprometido

Osterman MT and Lichtenstein GR. In Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. Saunders Elsevier. Chapter 112.


Señales y síntomas de la CU (cont.)


Declaración 3A de la ECCO (2008): "Los síntomas de la colitis ulcerativa dependen de la extensión y la severidad de la enfermedad, e incluyen más comúnmente diarrea con sangre, sangrado rectal y/o urgencia rectal. También se reportan con frecuencia casos con defecación nocturna. Los síntomas sistémicos de malestar general, anorexia o fiebre son característicos de un ataque grave [EL5, RG D]”

Características clínicas de la CU

Tenesmo, urgencia

Incontinencia fecal

Paso de moco y sangre fresca

B colitis

izquierda

Diarrea con sangre

En ocasiones, estreñimiento proximal

Diarrea

Pérdida de peso

Fiebre

Hemorragia clínicamente significativa

Dolor abdominal

Extensión de la enfermedad

A proctitis

C pancolitis

16 Osterman MT and Lichtenstein GR. In Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. Saunders Elsevier. Chapter 112.

Evaluación de la actividad de la CU

Diversos índices para la evaluación de la actividad de la CU

– Índice Truelove-Witts (utilizado frecuentemente en la práctica clínica)

– Índice Mayo (debajo; utilizado frecuentemente en ensayos clínicos)

– Clasificación de Montreal

Parámetro Puntuación

0 1 2 3

Frecuencia de evacuación

Normal para el paciente

1-2 más de lo normal

3-4 más de lo normal

≥5 más de lo normal

Sangrado rectal No

Vetas menos del 50% de las

veces

Sangrado obvio casi

todo el tiempo

Paso de sangre

únicamente

Hallazgos endoscópicos

Normal / Inactiva

Enfermedad leve

Enfermedad moderada

Enfermedad grave

Evaluación global del médico

Normal Leve Moderada Grave


Diagnóstico de la CU

No hay un procedimiento de referencia para el diagnóstico de la CU

– El diagnóstico debería establecerse mediante una combinación de historia clínica, evaluación clínica y hallazgos endoscópicos e histológicos

Los exámenes de laboratorio iniciales deberían incluir

– Hemograma completo, concentración sérica de urea, creatinina, electrolitos, enzimas hepáticas, análisis de hierro, proteína C reactiva (PCR) y calprotectina fecal

Si se sospecha la CU, los procedimientos preferidos para establecer el diagnóstico son

– Ileocolonoscopia

– Biopsias, incluido el recto


Diagnóstico diferencial de la CU

Osterman MT and Lichtenstein GR. In Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. Saunders Elsevier. Chapter 112.

Causas no infecciosas •Colitis aguda autolimitada

•Enfermedad de Behçet

•EC

•Colitis post-derivación

•Diverticulitis

•Drogas y toxinas

•Colitis eosinofílica

•Enfermedad injerto contra huésped

•Colitis isquémica

•Colitis microscópica

•Colitis neutropénica (tiflitis)

•Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

•Colitis por radiación

•Síndrome de la úlcera rectal solitaria

Causas infecciosas •Aeromonas hydrophila

•Campylobacter jejuni

•Chlamydia spp.

•Clostridium difficile

•Citomegalovirus

•Entamoeba histolytica

•Escherichia coli O157:H7; otra EHEC

•Virus herpes simple

•Listeria monocytogenes

•Neisseria gonorrhoeae

•Salmonella spp.

•Esquistosomiasis

•Shigella spp.

•Yersinia enterocolítica

19

Endoscopia en la CU Mucosa normal Inflamación leve

Inflamación moderada Inflamación grave

de Lange T, et al. BMC Gastroenterol. 2004;4:9. 20

Señales y síntomas de la EC

La EC es una afección heterogénea con diversos fenotipos complejos en la edad de inicio, ubicación y conducta de la enfermedad

La diarrea crónica es el síntoma más común

Los síntomas son heterogéneos e inespecíficos

Las manifestaciones extraintestinales de la EC, que pueden ocurrir antes de los síntomas gastrointestinales, incluyen alteraciones musculoesqueléticas y articulares

Declaración 2A de la ECCO (2010): “Los síntomas de la EC son heterogéneos, pero comúnmente incluyen diarrea durante más de seis semanas, dolor abdominal y/o pérdida de peso. Estos síntomas deberían hacer sospechar EC, especialmente en

pacientes jóvenes. Es común que los pacientes tengan síntomas sistémicos de malestar general, anorexia o fiebre [EL5, RG D]”


Diagnóstico diferencial de la EC

Sands BE and Siegel CA. In Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. Saunders Elsevier. Chapter 111.

Colitis •Colitis aguda autolimitada

•Enfermedad de Behçet

•Enfermedad granulomatosa crónica

•Colitis por diversión

•Diverticulitis

•Relacionada con drogas

•Gastroenteritis eosinofílica

•Colitis indeterminada

•Infecciones (por ej., citomegalovirus, Escherichia coli, Salmonella spp.)

•Colitis isquémica

•Colitis microscópica

•Colitis por radiación

•Sarcoidosis

•Síndrome de la úlcera rectal solitaria

•CU

Ileítis •Ileítis de reflujo en CU

•Relacionada con drogas (por ej., úlcera por AINE)

•Trastornos ginecológicos (por ej., embarazo ectópico, endometriosis)

•Ileítis asociada con espondiloartritis

•Infección (por ej., Actinomycosis israelii, citomegalovirus, enterocolitis neutropénica, Salmonella spp.)

•Trastornos infiltrativos (por ej., amiloidosis)

•Otros trastornos inflamatorios (por ej., diverticulitis cecal)

•Hiperplasia nodular linfoide

•Neoplasmas (por ej., adenocarcinoma ileal)

•Enteritis por radiación

•Torsión del apéndice epiploico

•Trastornos vasculares

22

Diagnóstico de la EC

No hay un procedimiento de referencia para el diagnóstico de la EC

– El diagnóstico debería establecerse mediante una evaluación clínica y una combinación de exámenes endoscópicos, histológicos, radiológicos y/o bioquímicos

Una historia clínica completa debería incluir preguntas detalladas sobre el inicio de los síntomas, medicamentos y factores de riesgo establecidos para la EC

Deben detectarse señales de respuesta inflamatoria aguda o crónica, anemia, reducción de líquidos y señales de desnutrición o malabsorción


Diagnóstico de la EC (cont.)

Los exámenes de laboratorio iniciales deberían incluir

– PCR, tasa de sedimentación eritrocítica (ESR) y hemograma completo

– Puede usarse la calprotectina fecal para identificar la inflamación intestinal

Si se sospecha la EC, algunos de los procedimientos preferidos para establecer el diagnóstico son

– Ileocolonoscopia

– Biopsias del íleon terminal y en cada segmento colónico


Diagnóstico de la EC: Análisis adicionales a considerar

Anemia

– Los pacientes anémicos deberían someterse a una evaluación más profunda para detectar deficiencias de hierro, ácido fólico o vitamina B12

Exámenes de heces

– Deben incluir cultivos y análisis para detectar huevos y parásitos y la toxina Clostridium difficile

– Deben realizarse antes de una endoscopia o estudios con ingestión de bario

Exámenes radiológicos

– La enterografía por resonancia magnética (RM) o enterografía por tomografía computada (TC) constituyen los procedimientos estándar actuales para evaluar el intestino delgado



Endoscopia en la EC

Úlceras (flechas) y pérdida de pliegues ileales

Endoscopia del íleon terminal muestra una

úlcera (flecha) con pared de edema (punta de flecha)

Pérdida de pliegues ileales con nodularidad (flechas)

de la mucosa

Wiarda BM, et al. Am J Roentgenol. 2006;187:522-531. 26

Diferencias entre EC y CU


Lesiones de la mucosa

• Las úlceras aftosas son comunes en etapas tempranas

• Úlceras estrelladas, longitudinales, lineales o serpiginosas y apariencia de adoquines comunes en etapas avanzadas

• Las microúlceras son más comunes, pero es posible encontrar úlceras grandes

• Los pseudo pólipos son más comunes

Característica EC CU

Distribución

• Frecuentemente discontinua y asimétrica

• Segmentos salteados de mucosa normal, especialmente en etapas tempranas

• Continua, simétrica y difusa, con granularidad o ulceración por segmentos enteros

• La inflamación periapendicular es común incluso si no hay compromiso del ciego

Recto • Recto no comprometido, o

frecuentemente con compromiso relativo

• Típicamente comprometido, con distribución proximal variable

Íleon • Frecuentemente comprometido

(aproximadamente en el 75% de los casos)

• No comprometido, excepto como ileítis de reflujo en la colitis total

27

Diferencias entre EC y CU (cont.)


Profundidad de la inflamación

• Mucosa, submucosa y transmural • Mucosa; transmural solo en la

enfermedad fulminante

Hallazgos séricos • Eritema marcado y proliferación

fibrograsa • Ausente, excepto en la colitis

grave o megacolon tóxico

Complicaciones perianales

• Frecuentemente prominente, incluidas papilomas anales, fisuras profundas y fístulas perianales que generalmente son complejas

• No prominentes (si existen fisuras o fístulas, no deberían ser complicadas)

Obstrucción • Frecuentemente presente • Raramente presente; sugiere

adenocarcinoma

Fístulas

• Pueden encontrarse fístulas perianales, enterocutáneas, rectovaginales, enterovesicales, entre otras

• Ausentes, excepto en casos raros de fístulas rectovaginales o perianales

Granulomas presentes en el 15%-60% de los pacientes con EC; en cambio, en la CU no debería haber granulomas (la presencia de microgranulomas en la CU puede estar asociada con la ruptura de un absceso de cripta)

28

Característica EC CU

Manejo convencional de la EII

MODULO 2

Panorama general

Consideraciones sobre el tratamiento en la EII

Agentes del Ácido 5 Aminosalicílico (5-ASA)

Corticosteroides

Inmunomoduladores

Resumen y conclusiones

30

Opciones terapéuticas

Agentes 5-ASA

– Mesalazina, sulfasalazina

Corticosteroides

– Prednisona, budesonida

Inmunomoduladores

– Mercaptopurina, azatioprina, metotrexato, ciclosporina

Biológicos

– Infliximab, adalimumab, certolizumab, natalizumab

Esser D, et al. J Crohns Colitis. 2011;5:165-166. 31

Paradigma actual sobre la estrategia ascendente (step-up) de tratamiento

Los esteroides son eficaces para inducir la remisión

La recaída cuando se quitan los esteroides es alta, y con frecuencia requiere de inmunosupresión

En la mayoría de los pacientes no se logra la cicatrización de la mucosa

5-ASA = Ácido 5 Aminosalicílico; 6-MP = 6-Mercaptopurina; AZA = azatioprina; MTX = metotrexato

5-ASA Antibióticos

Prednisona Budesonida

AZA/6-MP MTX

Biológicos

Cirugía

Rutgeerts PJ. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15:1515-1525. 32

Pasos propuestos para un enfoque de tratamiento según objetivos en la EC

Optimizar el tratamiento

– Optimizar rápidamente la terapia convencional

– Introducir la terapia con anti-TNF a tiempo para los pacientes adecuados 1,2

Sostener la eficacia a largo plazo

Monitoreo regular y objetivo de pacientes para mantener un "control estricto"

1. Colombel JF, et al. J Crohn’s Colitis. 2011;5:S41:PO69 at ECCO 2011.

2. Colombel JF, et al. Gut. 2010;59(Suppl 3):A188: P400 at UEGW 2010. 33

Objetivos de tratamiento

Colombel JF, et al. Gastroenterol. 2007;132:52-62; Panaccione R, et al. J Crohn’s Colitis. 2009:3;S69:P148 at ECCO 2009;

Rutgeerts P, et al. Gastroenterol. 2009;136(Suppl 1):A116; Pineton de Chambrun G, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010;7:15-29,

Colombel J, et al. J Crohn’s Colitis. 2010;4:S11.

Remisión clínica

Respuesta clínica

Remisión clínica sostenida

Cicatrización de la mucosa

Remisión profunda

Remisión profunda sostenida

34

EII

Gracias

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