Jesús Miguel Humpiri Paredes

Interno de Medicina

Hospital III Juliaca

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

CASO CLÍNICO

25/11 12.30 HRS EMERGENCIA• Paciente mujer 31 años ingresa por emergencia con TE

¿? caracterizado por pérdida de liquido amniótico asociado a dolor a nivel de hipogastrio y región lumbar

• FV: 110/70 81x´ 67kg 90%

• Al ex: AU 28cm. Feto en LCD, LCF 150x´Cuello posterior

EMERGENCIA• Idx:

• Gestante de 39ss

• RPM

• Multipara, feto vivo

• Indicaciones: • Se hospitaliza obstetricia

• ClNa 0.9% 1000cc a 30gtx´

• s/s exámenes de laboratorio (hematológico y bioquímico simple)

• CFsVs + reposo en cama

• Evaluación por especialidad

HEMATOLÓGICO 25/1/13(12:36)

VSG - mm/hcrioaglutininas -fibrinogeno -T protrombina -T Tromboplast parc act -

INR -

leucocitos 7.960 ulrecuento de hematíes 10 6/ul

Hemoglobina 12.8 g/dl

hematocrito 38.4 %

VCM 84 flHCM 28.7 pgConcentracion de HCM g/dlplaquetas 296 10 3ulVolumen plaque medio %abastonados 00 %

Neutrofilos 5.42 %Linfocitos 2.11 %Monocitos 0.35 %

Eosinofilos 0.05 %basofilos 0.04 %

EXÁMENES AUXILIARES

BIOQUÍMICA 25/11/13(12:36)

Glucosa basal 61 mg/dlurea serica 25.3 mg/dl

creatinina 0.69 mg/l

Deshidrogenasa láctica u/L

Antiestreptolisina o UI/ml

BT mg/dlBD mg/dlBI mg/dlProteínas T g/dlAlbumina g/dlglobulinas g/dlComplemento C3 mg/dlComplemento C4 mg/dl

TGO u/L

TGP u/LPCR mg/lBUN 11.62 mg/dl

Prolactina basal ng/mlTSH Uui/mlT4 libre u/LT3 libre pg/mlTreponema - sphylis

EXÁMENES AUXILIARES

25/11 16 HRS HOSPITALIZACIÓN

Historia de la enfermedad

• TE 5hrs

• Inicio insidiosos

• Curso progresivo

• Paciente refiere pérdida de líquido trasnvaginal en regular cantidad +-20cc de color blanquecino-café, no oloroso, por lo cual acude a emergencias donde se decide hospitalización

HOSPITALIZACIÓN• G4P2012 aborto 2006 con LU

• PIN 7años

• Peso max: 3000g

• Menarquia 12 años

• IRS 20 años

• PS #1

• FUR 23/02/2013

• FPP 02/12/2013

HOSPITALIZACIÓN

EXAMEN FÍSICO

• Abdomen globuloso, ocupado por útero grávido, AU 32cm. LCF 127-138x´ MF +

• Neurológicamente estable

NOTA DE INGRESO 20HRS 25/11• Paciente mujer de 31 años, con un TE de 10hrs, que

refiere pérdida de líquido en regular cantidad cantidad (moja pantalones) luego de realizar esfuerzo físico, a la vez refiere tener dolor lumbar. Actualmente contracciones esporádicas y no refiere sangrado genital

• FB: conservadas

NOTA DE INGRESO 20HRS 25/11• Antecedentes no relevantes

• Al ex físico: LOTEP, AREG, REN, REH, mucosas húmedas, RCRN, pulmones s/p

• DU 1/20

• TV: cuello centralizado, D 0, B 30% AP -4, se evidencia eliminación de tapón mucoso

• Diagnósticos: se repiten

EVOLUCIÓN 25/11 23HRS• Paciente presente cefalea, vómitos y dolor abdominal persistente

• Al ex: sin variaciones• PA 182/117

• Idx: d/c HIE, RPM >10hrs, Gestación 39ss

• Plan:• Nifedipino 10mg PRN PA>160/110

• Perfil de severidad

• Reevaluación con resultados

• Control de PA en hoja aparte c/4h

• Monitoreo fetal continuo

HEMATOLÓGICO 25/1/13(12:36)

26/11/13(00.02)

VSG - mm/hcrioaglutininas -fibrinogeno -T protrombina -T Tromboplast parc act -

INR -

leucocitos 7.960 9.210 ulrecuento de hematíes 10 6/ul

Hemoglobina 12.8 12.8 g/dl

hematocrito 38.4 36.1 %

VCM 84 flHCM 28.7 pgConcentracion de HCM g/dlplaquetas 296 125 10 3ulVolumen plaque medio %abastonados 00 00 %

Neutrofilos 5.42 8.16 %Linfocitos 2.11 0.63 %Monocitos 0.35 0.32 %

Eosinofilos 0.05 0.01 %basofilos 0.04 0.09 %

EXÁMENES AUXILIARES

BIOQUÍMICA 25/11/13(12:36)

26/11/13(00.02)

Glucosa basal 61 75 mg/dlurea serica 25.3 22.1 mg/dl

creatinina 0.69 0.63 mg/l

Deshidrogenasa láctica 1781 u/L

Acido úrico 7.6 UI/ml

BT 1.0 mg/dlBD 0.4 mg/dlBI 0.6 mg/dlProteínas T g/dlAlbumina g/dlglobulinas g/dlComplemento C3 mg/dlComplemento C4 mg/dl

TGO 808 u/L

TGP 470 u/LPCR 11.1 mg/lBUN 11.62 10.32 mg/dl

Prolactina basal ng/mlTSH Uui/mlT4 libre u/LT3 libre pg/mlTreponema - sphylis

EXÁMENES AUXILIARES

VISITA MÉDICA 26/11• INGRESA A SOP

• IC A UCI: paciente ingresa a UCI en el postoperatorio.

RQCV• Ingresa por pérdida de líquido, RPM. Actualmente

epigastralgia. Neurológicamente no déficit

• PA: 140/90 FC: 62x´Sat O2: 89%

• Alteración de enzimas hepáticas

• Id:• Preeclampsia severa

• Sd. HELLP

• RQ II

RQCV• Sugerencias:

• Manejo por UCI

• Mantener diuresis urinaria >50cc/h

• Buena hidratación PAM >70

• Tromboprofilaxis no farmacológica

• PA >90/60 y <140/90

• Si PA >160/110 nifedipino 30mg VO STAT

DISCUSIÓN

Humpiri Paredes Jesús Miguel

Interno de Medicina – H III Juliaca

Servicio de Gineco-Obstetricia

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

COMO DIAGNOSTICAR• Medir la PA con un esfingomanómetro de mercurio

• Debe ser en el mismo brazo en dos medidas distintas

• El brazo debe de estar a la altura del corazón

• Para hipertensión severa, la segunda medida debe de darse a los 15min

• Síndrome de bata blanca

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS• Hipertensión inducida por el embarazo

• Preeclamspsia/eclampsia

• Hipertensión crónica

• Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada

• Proteinuria >5g/24 hs.

• Alteraciones hepáticas:

• Aumento de transaminasas.

• Epigastralgia persistente, nÆuseas/vómitos

• Dolor en cuadrante superior en el abdomen

• Alteraciones hematológicas:

• Trombocitopenia (Plaquetas <100.000/mm

• Hemólisis

• CID (Coagulación Intravascular Diseminada)

• Alteraciones de función renal:

• Creatinina sØrica >0,9 mg. /dl.

• Oliguria (menos de 50 ml. /hora)

• Alteraciones neurológicas:

• Hiperreflexia tendinosa

• Cefalea persistente

• Híper excitabilidad psicomotrz

• Alteración del sensorio-Confusión

• Alteraciones visuales:

• Visión borrosa, escotomas centellantes, diplopía, fotofobia

• Restricción del crecimiento intrauterino /

• Oligoamnios.

• Desprendimiento de placenta.

• Cianosis - Edema Agudo de Pulmón (no atri

• buible a otras causas).

PREECLAMPSIA SEVERA

• HC: amamnesis orientada. Sensorio, TA, pulso, CV, edemas, várices, ROT, abdomen

• Evaluación obstétrica:

• Amenorrea

• Altura Uterina

• Maniobras de Leopold

• MF-FCF

• Tono y contractilidad uterinos

• Pérdidas genitales (sangre-líquido amniótico)

• Especuloscopía y tacto vaginal según corresponda

• Evaluación puerperal

• Exámenes de laboratorio

• Función renal:• Creatinina plasmática

• Uremia

• Uricemia

• Sedimento urinario.

• Estudios hematológicos:• Hematocrito

• Recuento de Plaquetas.

• Frotis de sangre periférica.

• Coagulograma - PDF - Fibrinógeno.

• Función hepática:• Enzimas hepáticas

• LDH

• Bilirrubina

EVALUACIÓN DE LA HIE

• Evaluación cardiovascular

• Electrocardiograma (ECG) y Examen clínico cardiológico.

• Fondo de ojo

• No es necesario realizarlo de rutina. Se solicita en el transcurso del control prenatal en los casos de hipertensión crónica o en pacientes preeclámpticas/eclámpticas con manifestaciones persistentes de compromiso oftalmológico.

• Ecografía renal

• En casos de alteración de la función renal, infecciones urinarias a repetición o antecedentes de nefropatías.

• Ecografía Hepática

• Realizarla en casos de Síndrome Hellp, ante presunción clínica de hematoma subcapsular, rotura hepática o hemoperitoneo por dolor en cuadrante superior derecho del abdomen o epigastrio y/o descompensación hemodinámica.

• TAC-RMN de SNC

• No recomendado ante episodio eclámptico. Sólo en casos de sospecha clínica de complicación neurológica (hematoma o hemorragia cerebral), recurrencia de convulsiones que no responden a las medidas terapéuticas recomendadas o ceguera cortical, especialmente post Eclampsia.

• Estudios en situaciones especiales

• De acuerdo a criterio médico, ante sospecha o antecedente de Enfermedades Autoinmunes, Trombofilias, Hipertiroidismo, etc.

EVALUACIÓN DE LA HIE

PREVENCIÓN PRIMARIA• Estilos de vida (reposo/ejercicio)

• Dieta (calcio 1g, vitamina CE)

• Drogas (aspirina)

PREVENCIÓN SECUNDARIA• Uso de antihipertensivos: la elección dependerá de la

experiencia de cada médico. No existe diferencia significativa para la recomendación de uno sobre otro

SULFATO DE MAGNESIO• Ataque: Comenzar con 5 g de Sulfato de Magnesio (4 ampollas de 5 ml o 2

ampollas de 10 ml al 25%) en 10 cc Dextrosa 5%, en bolo endovenoso lento, a pasar en10-15 minutos.

• Mantenimiento: Continuar con un goteo de 20 g de sulfato de magnesio (16 ampollas de 5 ml u 8 ampollas de 10 ml al 25%) en 500cc Sol Dextrosa al 5% o Ringer, a 7 gotas/minuto o 21 microgotas/minuto, si bien, por razones de seguridad, se recomienda uso de bomba de infusión continua, a 21 micro gotas por minuto (1 gramo / hora)

• Duración del tratamiento: 24 hs, en el embarazo o puerperio.

• Si se presenta recurrencia de convulsiones se debe repetir el bolo endovenoso diluido de 2,5 a 5g de Sulfato de Magnesio.

• Control de: disminución de la frecuencia respiratoria, depresión respiratoria, paro respiratorio, bradicardia o paro cardíaco administre gluconato de calcio 1g EV lento (1 AMPOLLA)

ECLAMPSIA HELLP• Sulfato de magnesio

• Conteo de plaquetas

• Costicosteroides (Dexametasona 10 mg IV cada 12 hs durante 48 hs o hasta mejoría del Recuento Plaquetario)