Hipertensiónyembarazo

2016

FUNDACIONPROF.DRA.LILIANAVOTO

AUTORES:

Prof.Dra.LilianaSusanaVoto

MiembroAcademiaInternacionaldePerinatologìa,JefedelDepartamentoMaterno-Infanto-Juvenil,HospitalJuanA.FernándezdelGobiernodelaCiudadAutónomadeBuenosAires(Argentina)ProfesoraTitularDepartamentodeObstetriciayGinecologìa,FacultaddeMedicinaUniversidaddeBuenosAires(Argentina)Mail:lvoto@intramed.net

Prof.Dr.JorgeOrtí

JefedeUnidadObstetricia.HospitalGeneraldeAgudosDr.JuanA.Fernández.BuenosAires,Argentina.ProfesorTitulardeObstetriciaFacultaddeMedicinaUCES.DocenteAdscriptodeObstetriciaUniversidaddeBuenosAires.JefedeTrabajosPrácticosdelaCátedradeObstetriciadelaFacultaddeMedicinadelaUniversidaddeBuenosAires.

Dr.NicolásAndrésBasanta

MédicoToco-ginecólogo,DocenteJefedeTrabajosPrácticosdelaUniversidaddeBuenosAires(Argentina)Mail:nbasanta@fmed.uba.ar,nicolasbasanta@hotmail.com

Dra.GeraldineVoto

MédicaToco-ginecóloga,DivisiónobstetriciaHospitalJuanA.FernándezdelGobiernodelaCiudadAutónomadeBuenosAires(Argentina)Mail:geraldinevoto@gmail.com

1-INTRODUCCIÓN

Los escenarios hipertensivos (ver cuadro Número 1) en el embarazo son actualmente primera causa de morbimortalidad materno-fetal (perinatal) en la argentina, con una incidencia global en países desarrollados y subdesarrollados que oscila entre 11 al 36 % de las complicaciones obstétricas. La preeclampsia severa representa del 3 al 5 % aproximadamente, requiere un enfoque perinatal multidisciplinario para preservar la salud materna y lograr un mejor resultado perinatal. (Tabla1) (1;2) Por otra parte tenemos los escenarios complejos sobreimpuestos, la urgencia y la emergencia hipertensiva y el síndrome HELLP, que elevan la morbimortalidad de los trastornos hipertensivos

(Tabla 1)

FACTORES DE RIEGO PARA DESARROLLO DE PREECLAMPSIA / TRASTORNO HIPERTENSIVO

EDAD MATERNA (MAYOR A 35 AÑOS/ MENORES A 18 AÑOS)

NULIPARIDAD (RR 2,91)

ÍNDICE DE MASA CORPORAL MAYOR A 35

EMBARAZO PREVIO CON DIAGNOSTICO DE PE (RR 7.19)

ENFERMEDAD VASCULAR ( ENFERMEDAD REUMATICA , DIABETES RR 3,56 , ENFERMEDAD RENAL, HIPERTENSIÓN CRONICA)

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

EMBARAZO MULTIPLE

EXPOSICIÓN LIMITADA AL ESPERMA.

OVODONACIONES Y EMBRIODONACIONES.

ANTECEDENTES FAMILIARES DE PE (MADRE Y HERMANAS)

TROMBOFILIAS ( SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO RR 9.72)

RR:riego relativo.

(Guía para el diagnóstico y manejo de la hipertensión en el embarazo,Unicef, Ministerio de Salud de la Nación, 2010.)

1.1-DEFINICIÓNYCATEGORIZACIÓN

Se a prefijado que valores tensionales mayores e iguales a 140 mmhg de presión sistólica y 90 mmhg diastólica, tomados en dos ocasiones y con un intervalo de al menos 6 horas y bajo las condiciones semiotécnicas adecuadas(2;3). Es importante supervisar los cambios sutiles en la TA para predecir y poder actuar en consecuencia durante los controles obstetricos, cuando se produce un aumento de 15 mmHg en la presión diastólica y 30 mmHg en la presión sistólica sobre los valores iniciales, gana valor predictivo, más aun si estamos parados en la instancia del switch-over de presión (semana 18-20) donde se instaura el trastorno vascular que lleva al desarrollo de la preeclampsia (PE), como se explica en marco de la fisiopatología, reflejando un daño inicial y/o solapado a nivel de la íntima de los vasos en la unidad úteroplacentaria. (1)

Los trastorno hipertensivos se clasificación en la actualidad de varias formas, que responde a criterios diagnósticos (parámetros clínicos y de laboratorio), que interpretados en el contexto dinámicos de la biología podrán ir cambiado entre ellos o sobreimponiense entre sí (Cuadro Numero 1). También hay criterios de severidad de daño y resultado adverso, y una última clasificación que la divide a la PE en dos, la de inicio temprano y la de inicio tardío (según el momento en el cual se haya el diagnostico, antes o después de las 30-32 semanas) tratando de contribuir de esta forma la toma de decisiones en búsqueda de mejorar los resultados materno-fetales. (1;4)

El National Institute of Health (NIH) y el Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy confeccionó la siguiente una clasificación aceptada por la mayorías de las sociedades internacionales.(1)

a) Hipertensión gestacional (HG) Diagnosticada durante la gestación , por primera vez, después de la 20 semanas y no se acompaña de proteinuria. Anteriormente era denominada hipertensión inducida por el embarazo o transitoria, pero actualmente y merced a una última modificación se reserva tal denominación a la que se diagnostica postparto y que se normaliza los valores tensionales antes de la 12 semanas posgestacionales, confirmando retrospectivamente el diagnóstico.

b) Preeclampsia(PE) Fenómeno hipertensivo detectado en la segunda mitad del embarazo acompañándose de proteinuria(mayor a 300mg en orina de 24 hs.) La severidad de la hipertensión y de la proteinuria determina la gravedad de la PE. El desorden funcional hepato-renal habla de una entidad de impacto sistémico. La aparición de cefalea persistente, alteraciones visuales transitorias o permanentes y el dolor epigástrico pueden ser síntomas prodrómicos de una Eclampsia. La epigastralgia se produce por la distensión de la cápsula de Glisson a propósito de isquemia, necrosis y edema hepatocelular; ante estos síntomas en los cuadros leves/moderados de PE es necesario pensar que la evolución a una preeclampsia severa es posible. Eclampsia (Ep) En ausencia de trastornos neurológicos pregestacionales, una paciente que cursa una preeclampsia y convulsiona, ha profundizado su cuadro y está desarrollando una Eclampsia. Es, sin dudas, el punto más crítico que puede observarse dentro de los desórdenes hipertensivos gestacionales. Las convulsiones son generalmente de tipo tónico-clónicas y comprometen seria y simultáneamente la salud materna y fetal. Una de cada cuatro pacientes desarrolla este tipo de contingencia durante el trabajo de parto y el resto en el puerperio inmediato. Encontramos publicaciones que han descripto el desarrollo del cuadro hasta diez días después de finalizado el embarazo.

c) Preeclampsia sobreimpuesta (PESob) a hipertensión crónica (HTC) La paciente puede padecer una Hipertensión arterial previa a la gestación y no saberlo. Aún así no padecen un daño renal que dé lugar a la aparición de proteinuria. Sin embargo, después de la mitad

del embarazo esta situación se manifiesta, y es allí cuando estamos en presencia de una preeclampsia sobreimpuesta. Sibai demostró que un 25% de las pacientes gestantes con hipertensión previa desarrollan una preeclampsia sobreimpuesta. En estos casos los riesgos de desarrollar cuadros agudos graves tales como un desprendimiento placentario o una afectación vascular placentaria crónica que provoque una restricción de crecimiento intrauterino están aumentados y el pronóstico es peor que con tales condiciones de forma separada.

d) Hipertensión crónica(HTC):Se detecta antes de la mitad del embarazo ( 20 semanas) y ha existido en ausencia de la gestación en modo previo. Se podría decirse que el diagnóstico se hace en presencia de hipertensión con valores tensionales de 140/90 o más previos al embarazo, pero atención porque el primer trimestre es hipotensor y se debiera ajustar la interpretación de cifras menores respecto a lo fisiológicamente esperado, como anteriormente fue definido. Sumado a valores elevados de TA detectados antes de la semana 20 y/o persistencia indefinida de valores elevados de tensión arterial posparto.

Cuadro Número 1

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

DEFINIDO

Hipertensión Gestacional Expresada a partir de las 20 semanas y primeras 12 horas posparto, sin proteinuria.

Pre-eclampsia(PE) o eclampsia (E)

Hipertensión más proteinuria de 24 horas mayor a 300 mg.(PE) + expresión de convulsiones sin otra causa aparente(eclampsia).

Hipertensión Crónica (HTC) Diagnostico de hipertensión previo a las 18-20 semanas de gestación y luego de 12 semans porparto.

PE Sobreimpuesta Desarrollo de PE o E en una paciente con diagnostico previo de HTC.

Urgencia Hipertensiva Se define como una situación de salud que requiere atención inmediata, pero que no pone en juego la vida de las personas, con riego de daño reversible.

Emergencia Hipertensiva Una situación de salud que se presenta repentinamente; requiere tratamiento o atención de inmediato y puede poner en riesgo la vida de una persona, con riesgo elevado de daño irreversible.

Síndrome HELLP Cuadro caracterizado por hemolisis, elevación de enzimas hepáticas y descenso de plaquetas, pudiendo llevar a la falla multiorgánica

Los criterios de severidad para PE están basados en niveles de TA ( sistólica mayor a 160 mmhg o diastólica mayor a 110 mmhg),Proteinuria de 24 horas (mayor a 5g o tres o más cruces por tiras reactivas), compromiso de parámetros clínicos que hablen de falla renal, ateración pulmonar, hepática, neurológica, visuales, hematológicas, y/o impacto fetal.(Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) Oligoamnios, esprendimiento de placenta normoinserta).(1;2;3)

1.2-FISIOPATOLOGÍADELAHIPERTENSIÓNDELEMBARAZOAl parece habría cuatro factores etiológicos que se cree estarían involucrados en el desarrollo de la preeclampsia: una mala adaptación inmunológica, una isquemia placentaria; estrés oxidativo; y susceptibilidad genética. (5)

La hipoperfusión úteroplacentaria es una característica en el desarrollo de la hipertensión; esto se debe a una implantación placentaria insuficiente por una anormal migración trofoblástica. En el embarazo normal la segunda onda de migración trofoblástica sustituye la capa muscular y media de las arterias espiraladas permitiendo una vasodilatación con una correcta circulación sanguínea úteroplacentaria, por lo cual transforma vasos de alta resistencia y baja capacitancia en lo inverso. En las pacientes con preeclampsia esta invasión trofoblástica se produciría en forma incompleta o no se produciría, por lo que las arterias espiraladas pasan a ser vasos de resistencia en vez de vasos de capacitancia, y a nivel molecular con un disbalance entre factores angiogénicos (PIGF) y antiangénicos (s-FIT-1) a favor de estos últimos publicado por Richard J Levine en el The New England Journal of Medicine en el 2004.(1;2;3)

Los cambios en la circulación útero-Placentaria impactarían en el endotelio materno generando la disfunción del mismo, con disminución de la producción de oxidonitroso, y gatillando la respuesta hipertensiva materna que causara el daño multisistémico a la gestante y su producto de la gestación.

1.3-PREVENCIONDEPREECLAMPSIAEn la actualidad tenemos un trípode de predicción constituido por un contexto clínico individual (interrogatorio y semiología), pruebas de laboratorio, y estudios ultrasonograficos doppler de arterias uterina (DAU), vasos placentarios y fetales.(1) La necesidad de saber la eventual progresión a una PE severa se fundamenta en mejorar en estos paciente el seguimiento y la instauración de un tratamiento temprano con aspirina, que por los últimos trabajos reportados con gran catidad de casos demostró disminuir los cuadros de RCIU y PE severo. (6;7;8;9) El DAU en semana 11-14 con FR (en el alto riego) serian útiles para la predicción y prevención de PE de inicio temprano (PEIT). (10;11). Comenzó una nueva etapa de estudios moleculares a fin de lograr una predicción más certera una publicación en el New England joural of Medicine en el 2004 quien expuso en su trabajo un disbalance entre los factores angiogenicos y antiangiogenico placentarios (placental growth factor (PIGF) y fms-like tyrosine kinase 1(sFlt-1) respectivamente) a favor de estos últimos en el segundo trimestre tardío en muestra de sangre materna de paciente con PE, y postulando el estudio como una herramienta predictiva de severidad. Aun no hay evidencia suficiente como para tomar medidas diagnosticas concluyentes que propongan un parámetro universal. Algunos trabajos estiman un

valor de predicción cercano al 90% con la suma de las tres partes del trípode. Otros elementos se han propuesto como predictores de preeclampsia como ser niveles de ácido úrico sérico materno, entre otros,que en conjunto buscan lograr la mejor predicción. Actualmente no tenemos una prueba de cribado que resulte del todo adecuada para predecir PE.

La OMS 2011 con nivel de recomendación solida sugiere la indicación de suplemento de calcio soló en zonas donde el consumo de calcio es bajo, para prevención de PE. La última revisión del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) del 2013 (3) reporta que no hay evidencia suficiente que los complejos multivitaminicos con Vitamina D, C o E , la indicación de reposo, la instauración de dieta (con restricción sódica) disminuyan la instauración de una PE.

1.4-LABORATORIODELOSTRASTORNOSHIPERTENSIVOSDELEMBARAZOEl estudio de laboratorio necesario en una paciente que cursa un embarazo con un trastorno hipertensivo involucra en primera instancia estudiar el perfil hematológico, hepático, renal y proteinuria (Proteinuria de 24 hs y por tiras en sedimento de orina, Creatininemia, Ácido Úrico, Úrea, Sedimento de orina, hemoglobina, hematocrito, Plaquetas, Coagulograma, Frotis de sangre periférica, transaminasas).(1;2;3) Los valores de bilirrubina también pueden aportar información indirecta de hemolisis, reflejando daño endotelial y severidad de la preeclampsia. Otros estudios a realizar son controles oftalmológicos y cardiológicos.

1.5-FARMACOSANTIHIPERTENSIVOSEl obstetra se encuentra modulando tres pacientes, la madre, el feto y el neonato en dos instancias muy claras la mujer hipertensa que se embaraza o la mujer embarazada que se hipertensa. Todos los fármacos antihipertensivos atraviesa la placenta. No hay drogas ni tratamiento strandaresLa elección del fármaco depende de la agudeza y la gravedad de la hipertensión, así como también en que trimestre del embarazo nos encontramos, y debiendo ser individualizada ajustada a medida del paciente. No redujo significativamente la mortalidad perinatal , la frecuencia de prematuro, o desprendimiento prematuro de placenta.(12)

En la hipertensión grave ( PA sistólica ≥160 mmHg y / o diastólica ≥110 mmHg) tiene un beneficio materno bien establecido de reducción en el riesgo de accidente cerebrovascular, al feto será muy importante no disminuir de forma abrupta la tensión arterial diastólica materna, tanto en una paciente con cuadro agudo hipertensivo critico como en una paciente que previamente manejaba tensiones arteriales altas y presenta escapes de hipertensivos, podría desencadenar un estrés fetal agudo por déficit de perfusión útero-placentaria.(1;3)

Las drogas antihipertensivas pueden dividirse en dos grupos en base a la instancia de aplicación, las de vía oral (manejo ambulatorio y urgencia), y la de vía parenteral (emergencia), Será de buena práctica previo a indicar un tratamiento antihipetensivo controlar frecuencia cardiaca y realizar un electrocardiograma. (1;3) En el feto podrían generar diminución en la variabilidad del

monitoreo y disminución de la frecuencia cardiaca fetal, con mayor frecuencia los bloqueantes de receptores periféricos, es de buena práctica en embarazos de 28-30 semanas en adelante hipertensas con medicación iniciar monitoreos para evaluar presente desaceleraciones, como también será muy importante el perfil biofísico y doppler útero-feto-placentario semanal desde las 24 semanas, en pacientes con medicación antihipetensiva.

La alfa metildopa que actua a nivel hipotalámico (set-point de la TA), junto con el labetalol (bloqueante no selectivo de receptores alta y beta y agonista parcial de B2) y la amlodipina (bloqueante de los canales de calcio), son las drogas antihipertensivas de mayor utilidad y con mayor evidencia científica. El labetalol hoy es considerada la droga de elección para el tratamiento de la emergencia (en ampollas) otra alternativa podría ser la clonidina en su defecto o hidralacina (asociada a mayor riesgo de desprendimiento placentario). La alfametildopa, labetalol y amlodipina podrán ser utilizadas para el tratamiento de la urgencia hipertensiva.(1;2;3)

1.5.1-OTROSFARMACOSLos corticoides (Betametasona:1 ampolla IM de 12mg cada 24 hs, total 2 dosis o bien Dexametasona: 1 ampolla IM (6 mg) cada 12 hs, total 4 dosis.) para inducción de la maduración pulmonar fetal, prevención de la enterocolitis necrotizante y la hemorragia intraventricular del prematuro, por lo tanto NO debemos olvidar de indicar corticoterapia e inducción a la maduración pulmonar fetal en toda paciente que este cursando o tenga alto riesgo de desarrollo de un trastorno hipertensivo del embarazo. Sabemos que gran mayoría de estas pacientes tendrán que finalizar sus embarazo antes del término. Si bien en las PE de inicio temprano los fetos suelen crecer bajo estrés por lo cual suelen responder mejor a la premature con mejor adaptación al medio extrauterino.(1;2;3) El sulfato de magnesio con su acción estabilizante de membranas celulares, está indicado para el tratamiento de la eclampsia, y de forma preventiva en paciente con pródromos convulsivos más trastorno hipertensivo severo (epigastralgia, cefalea fronto-occipital, alteración de la conciencia, hiperreflexia, fotopsias (Ver Tabla 2) y con síndrome HELLP, ECLAMPSIA, encontramos un nivel de evidencia alto, respaldado por sociedades nacionales e internacionales, así lo ratifica la última guía del ACOG del 2013 (3). Si la paciente ya hubiera padecido antes de nuestra intervención un cuadro eclámptico es de buena práctica iniciar igualmente el tratamiento. En condiciones ideales debería realizar el tratamiento en una unidad de cuidados maternos especiales en seguimiento multidisciplinario obstetras, médicos terapistas/clínicos entrenados en el manejo de estos pacientes.(1)

Desde el 2003 Crowther en Autralia y Nueva Zelanda han realizado trabajos analizando la posibilidad de neuroprotección fetal del sulfato de magnesio en fetos prematuros o de madres con embarazo de alto riesgo, a la actualidad estamos todavía en fase de estudio clínico y aun no es evidencia suficiente, hay trails en proceso.

1.6.MANEJODELAEMBARAZADAHIPERTENSAEl desafío que se plantea con cada paciente que cursa un trastorno hipertensivo en su gestación será llevar el embarazo a la viabilidad fetal máxima posible generando el menor daño posible al organismo materno. Deberemos interpretar de forma minuciosa los datos clínicos, de laboratorio

y ultrasonográficos (perfil biofísico, líquido amniotico y doppler vascular materno-feto-placentario) de forma individualizada.El desconocimiento del real proceso etiopatogénico impacta directamente en las propuestas terapéuticas, ha hecho que no exista una solución para esta grave afección y sean muy controversiales muchas de la conductas que se toman. Objetivo control del daño materno y como se dijo anteriormente llevar al feto a la viabilidad máxima. Será muy importante como en todas las especialidades medicas comunicar a paciente y familiares de todo lo que acontece de forma adecuada y completa y haya consenso mutuo.

Criterios de internación de una paciente:(1;2;3)

• Tensión Arterial Sistólica > 160 mm Hg, Tensión A. Diastólica > 110 mm Hg • Presencia de síntomas neurosensoriales • Preeclampsia severa. • PE Moderada y leve idealmente podrían ser Hospitalizadas. • HTA crónica + preeclampsia sobreimpuesta. • RCIU / Oligoamnios • HTA Gestacional con TAD > 99 mm Hg. • HTA crónica con mal control ambulatorio. • Alteraciones específicas del laboratorio • Incumplimiento al tratamiento. • Sindrome Hellp • Eclampsismo.

Tendremos pautas de alarma para aquellas pacientes de riesgo en quienes haremos manejo ambulatorio que serán aquellos pródromos pre-convulsivos y/o registros elevados de TA, reducción de movimientos,sangrado vaginal por el riesgo de desprendimiento de placenta y contracciones, los trastornos hipertensivos se asocian de forma directa con parto prematuro.

Las complicaciones matero-fetales reportadas en la PE severa por el grupo de Sibai : Coagulopatía y Sme Hellp (10-20%), desprendimiento de placenta (1-4%), eclampsia (menor a 1%), falla renal aguda (1-5%), edema pulmonar (2-5%),falla hepática (menor 1%), ACV (raro), RCIU (10% al 25%), parto pretermino (12% al 67%) lesiones neurologicas (menor a 1%), muerte Perinatal (1-2%) Pacientes institucionalizadas y ambulatorias con cuadros leves a moderados de hipertensión deberán cumplir con un estricto control de laboratorio completo, ecografía con valoración del perfil biofísico (biometrías y peso fetal cada 15 días con curva de crecimiento) y volumen de líquido amniótico (que en cuadros de insuficiencia placentaria estará disminuido) estando alertas al desarrollo de una RCIU y que junto con el seguimiento de doppler útero-feto-placentario y el monitoreo fetal serán herramientas de seguimiento de la salud fetal. La realización de estudios y controles será en base a los parámetros clínicos, de laboratorio y ecográficos que vaya presentado la gestante, el máximo tiempo entre controles para un control clínico-obstétrico ambulatorio será del de 15 días si los parámetros son estables. Lo ideal es que toda preeclampsia se interne para poder hacer un estudio intensivo, seriado del trastorno, y agotado los recursos diagnósticos, y bajo parámetros estables en el contexto de PE leve a moderadas podremos seguirlas ambulatoriamente.(1) Otros exámenes a completar de laboratorio como glucemias en ayunas, prueba de resistencia insulinica (P75), perfil lipidico (triglicéridos, colesterol total, HDL, LDL , VLD), bilirrubina total/ directa e indirecta, perfil tiroideo ( TSH/T4libre/T3/antitiroglobulina), entre otros estudios de anticuerpos (ej: anticoagulante lupico etc) según antecedentes personales relevados en las consultas.

1.6.1-MANEJOENLAHIPERTENSIONARTERIALCRONICA(HTC)HTC afecta entre 1 al 5% de los embarazo, no debemos olvidar que la primera causa de hipertensión arterial en la población es la esencial. Debemos saber que la PE sobreimpuesta se da en casi el 25% de las embarazadas con HTC con gran impacto perinatal. Las medidas terapeutas en estas pacientes serán dependiendo de si tenía o no diagnostico de HTC y/o factores de riego previos a la gestación. Por eso es recomendación que toda paciente con deseo de fertilidad realice controles en su presión arterial basal previamente a embarazarse. (1;3)

En primer instancia para hipertensiones leves/moderadas la conducta es no intervención farmacológica y no farmacológicas, tenemos algunos consensos con inicio de tratamiento antihipertensivo si los valores son sumperiores o iguales a 150 mmHg de sistólica y 105 mmHg de diastólica. (1;3)

Las pacientes con HTC medicadas con antihipertensivos deberán mantener presiones entre 120/80 mmHg y menos de 150/105 mmHg, aunque hay baja evidencia es recomendación. (1;3)

Las drogas recomendadas para iniciar o reemplazar tratamiento son alfa-metildopa, nifedipina de liberación prolongada, y labetalol, tienen un nivel de evidencia moderado y fuerte recomendación de expertos. (1;2;3)

Es recomendación de expertos la indicación de aspirina desde las 8 semanas y antes de las 16 semanas, la evidencia es moderada. (1;3)

La finalización antes de la semana 38 no está indicada si no hubiere complicaciones materno-fetales, tiene una fuerte recomendación de experto avalada por la moderad evidencia científica.(1;2;3;12)

1.6.2-MANEJODELAPREECLAMPSIA

El criterio terapéutico de la preeclampsia dependerá de edad gestacional del emabarazo, clínica y laboratorio, salud fetal, estos parámetros enmarcaran en leve/moderado/severo al trastorno hipertensivo. El momento óptimo para el parto dependerá del estado materno y fetal, en embarazos por debajo de las 34 semanas claramente se busca beneficiar al feto al máximo posible con las conductas expectantes mientras su salud y la materna se encuentren estables. La vía de finalización (parto vaginal o cesárea) también dependerá de la severidad del cuadro y de la valoración de por Bishop (valoración mayor e igual a 6) del cuello uterino.

Es muy discutido hasta cuándo podremos expectar un embarazo con PE estable de leve a moderada la mayorías de los servicios de obstetricia proponen llegar lo más al termino posible, las 39-40 semanas. La decisión de finalización de un embarazo con PE no deberá fundamentarse por niveles de proteinuria. (2) El tratamiento con antihipetensivos (alfa-metildopa, labetalol, nifedipina y anlodimpina) no demostraron ser del todo beneficiosos, redujo la necesidad de segundas drogas. El tratamiento precoz con antihipetensivos no reduce el riego de preeclampsia ni eclampsia. (15) En ausencia de marcadores de severidad el embarazo no deberá finalizarse antes de las 37 semanas, si bien hay baja evidencia, la recomendación por expertos sugiere ser cautelosos al momento de decidir la finalización. (3)

Los cuadros más severos deberán ser hospitalizados en una institución de segundo/tercer nivel, idealmente que cuente con una unidad de cuidados maternos especiales con manejo multidisciplinario, constituida por obstetras entrenados en el alto riego, ecografistas, médicos

clínicos y terapistas, cardiólogos, nefrólogos, hematólogos, inmunólogos, equipo de salud metal, neonatólogos, oftalmólogos y obstétricas entrenadas en el alto riesgo. (1) Ver figura Número 3 “Manejo de la paciente con PE”.

Criterios de finalización del embarazo con PE: (1;2;3)

• Cuadro hipertensivo refractario a tratamiento médico. • Eclampsia con síntoma cerebrales persistentes. • Trombocitopenia ( Plaquetas menores a 100.000) • Oliguria severa (menor a 0.5 ml/kg por hora) Creatininemia mayor a 1.5 mg/dl. • Edema agudo de pulmón • Alteración en la vitalidad fetal. • Desprendimiento prematuro de placenta. • Instauración de un síndrome Hellp. • Alteración de la función hepática • Alteración significativa de la conciencia (obnubilación, estupor). • Coagulopatìa

Figura Número 3 “Manejo de la paciente con PE”

En la preeclampsia sobreimpuesta (a una hipertensión arterial crónica) aumenta de forma significativa los riesgo de desprensimiento de placenta, RCIU, parto pretermino, eclampsia,

edema de pulmón coagulación intravascular diseminada, trastorno hipertensivo refractario, la tasa de afección es del 25 % de las paciente con HTC. En la HTC como en el resto de los trastornos Hipertensivos de la mujer embarazada la indicación de reposo no demostró disminuir la incidencia de los mismos sobre todo de preeclampsia. (3)

No se recomienda tratamiento expectante más allá de las 34 semanas en paciente con PE sobreimpuesta severa (evidencia moderada), por debajo de las 34 semanas podrán hacer tratamiento expectante si las condiciones maternas y fetales se encuentran estables, en instituciones con Unidades de Cuidados Maternos Especiales. (3)

1.6.3-MANEJODELAECLAMPSIALa Convulsiones se caracterizan por ser de tipo tónico-clónicas, con movimientos respiratorios ausentes, luego presentara un periodo postictal de duración variable con amnesia de lo recientemente vivido. La eclampsia es una emergencia hipertensiva. (1) La causante del fenómeno convulsivo se cree que sería por alteración en la regulación de los mecanismos de auto-regulación de la circulación cerebral, llevando a vasoconstricción de los vasos cerebrales y resultando en la hipoperfusión, isquemia localizada, y la fuga de fluido posterior e inflamación cerebral. (13;14)

Otros diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son el accidente cerbrovascular, encefalopatia hipertensiva, tumor cerebral, absceso cerebral, encefalitis, meningitis, trastorno metabólico (hipoglucemia, intoxicaciones, porfiria aguda) e histeria. La tasa global de episodio eclámptico es de entre 0.05 y 2 % con menores incidencia en países desarrollados. Es un cuadro que conlleva una elevada morbimortalidad materno fetal. En un 90% se presentara en embarazos mayores de 28 semanas. Una paciente que presenta un episodio eclámptico que requerirá de un hospital con terapia intensiva o unidad de cuidados maternos especiales. (15;16)

1.6.4.1 Para el manejo de un episodio eclámptico: (1;2;3)

• Barrera de contención para evitar lesiones por traumatismo.

• Manejo del ABC del trauma, Vía aérea permeable, asegurara ventilación (con objeto de no perder oferta distal de oxigeno, en todo los tejidos. Conectar a monitor de signos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxigeno). Control de aspiraciones de fluidos, colocar a la paciente en decúbito lateral preferentemente izquierdo, oxigenoterapia 8-10 litros/minuto.

• Inicio de Tratamiento con Sulfato de magnesio por la vía más adecuada según el escenario que se presente (intramuscular o endovenosa) y luego continuar con la dosificación en 24 hs ( en goteo o en bomba de infución endovenoso). Iniciado el tratamiento se deberá monitorear: TA, frecuencia cardiaca y respiratoria, diuresis horaria (ideal 100ml/h), saturación de oxigeno, reflejo patelar. El objetivo del control estricto es detectar precozmente toxicidad, para revertirla con el antídoto (gluconato de calcio al 10% ).

• Manejo de las cifras tensionales preferentemente con labetalol o clonidina.

El episodio eclámptico acarrea un elevado riesgo de edema de pulmón, coma prologado, fallo renal, lesiones neurológicas graves, alteraciones visuales cegueras escotomas , encefalopatía hipertensiva occipital reversible (daños transitorio) desprendimiento de retina (daño permanente). (1) El síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) es un síndrome neurológico definido por las características clínicas y radiológicas (dolor de cabeza, confusión, síntomas visuales, convulsiones, edema vasogénico localizada predominantemente a la posterior hemisferios cerebrales). La neuroimagen es esencial para el diagnóstico la resonancia nuclear magnética, puede observarse como secuela de una eclampsia o incluso cuando las características de la preeclampsia (hipertensión con o sin proteinuria) están ausentes. (17)http://www.uptodate.com/contents/eclampsia/abstract/28 Recordar los síntomas prodrómicos nos permitirán predecir y de esta forma prevenir con tratamiento oportuno las pacientes con elevadas chances de desencadenar una eclampsia, y que la misma se asocia hasta un 50% con síndrome Hellp.

El episodio eclamptico se considera generalmente una contraindicación absoluta para el tratamiento expectante, aunque esto se ha intentado, en algunos instituciones con unidades de cuidados materno-fetales especiales se permitió poder tomar conductas expectantes en aquellos caso conde la viabilidad fetal aun no es optima, por debajo de las 26-28 semanas, aunque son los casos más raros, son los más complejos de manejar. Faltan trabajos que nos permitan optar por manejo expectante, reiteramos lo que será importante es el correcto diagnostico de un estado eclámptico para poder tomar la conducta pertinente. (18)

La vía de finalización de elección dependerá del estatus de la paciente, la cesárea abdominal es la vía mayor frecuente utilizada, pero en casos luego de la estabilización de la madre podrá considerarse la vía vaginal según edad gestacional (mayor a 34 semanas), el estado del cuello uterino (bishop favorable), si el paciente está en trabajo de parto, el estado del feto y la posición, concepto aplicable a todos los trastornos hipertensivos.(19)

1.6.4-MANEJODELSINDROMEHELLP

Entidad que se presente aproximadamente en el 0.1 a 0.8 % de los embarazos, y 10 a 20 % en mujeres con preeclampsia severa / eclampsia. El porcentaje de Hellp reportado por Sibai en trastornos hipertensivos leve es del 30%, grave 50% y en mujeres sin PE del 20 %. El daño endotelial sistémico desencadena un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que activa al complemento con gran impacto hepático. (20) El diagnostico se realizara frente a la sospecha clínica con laboratorio (recuento de plaquetas, frotis periférico, enzimas hepáticas, la bilirrubina, LDH) con hallazgos de hemolisis (hemolisis con LDH >o= a 600 UI/L, frotis de sangre periférica con esquistocitos, bilirrubina sérica >o= a 1,2 UI/L), elevación de enzimas hepáticas (enzimas hepáticas GOT > 70 UI/L Y GPT > 40 Ul/L.), recuento plaquetario menor a 100.000. El manejo será en unidades de cuidados maternos especiales o terapia intensiva. La sospecha clínica puede ser a partir del síntoma más común es el dolor abdominal y sensibilidad en el cuadrante superior derecho, o por debajo del esternón (epigastralgia), nauseas y vómitos junto con un malestar general, otros menos comunes incluyen dolor de cabeza, cambios en la visión, ictericia y ascitis. (21)

Los diagnósticos diferenciales son: hígado graso agudo del embarazo, gastroenteritis, hepatitis, apendicitis, enfermedad de la vesícula, trombocitopenia inmune (PTI), brote de lupus, síndrome antifosfolípido, síndrome hemolítico urémico (SUH), o púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y la enfermedad de hígado graso no alcohólico. (22)

La Hipertensión podrá ser manejada con labetalol, nifedipina, amlodipina,etc. con el mismo enfoque que una PE. Se sugiere sulfato de magnesio podrá ser considerado para prevenir las convulsiones maternas previo y luego de la interrupción del embarazo, y para el feto como neuroprotección-neonatal en los embarazos entre las 24 y las 32 semanas de gestación. (1;3)

Consenso de expertos indican finalizar después de la estabilización de la madre: (1;3;22)

● Embarazos ≥34 semanas de gestación ● Alteración en el estado fetal (por ejemplo, el perfil biofísico, pruebas de la frecuencia cardíaca fetal) ● Presencia de una enfermedad grave de la madre: la disfunción multiorgánica, coagulación intravascular diseminada (CID), infarto del hígado o hemorragia, edema pulmonar, insuficiencia renal, o desprendimiento prematuro de placenta.

Del manejo expectante hay pocos trabajos publicados, el objetivo de esta conducta es mejorar la morbilidad y mortalidad neonata en embarazos que no alcanzan al límite de la viabilidad, La vía de finalización podrá ser vaginal si las condiciones clínicas maternas y fetales son estables, en nuestro medio la vía de finalización con mayor frecuencia es la cesárea abdominal. (3)

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