enfermedad hipertensiva en el embarazo manzanillo montoya
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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA EN EL
EMBARAZO.
R1 GYO DR. JORGE MIGUEL MONTOYA GUTIÉRREZ
Hospital General de Manzanillo. 2015
Preeclampsia:
>20 SDG, hipertensión y proteinuria. En México constituye la principal causa de muerte materna y perinatal.
¼ parte de las muertes maternas. Se presenta del 2 -10% delas gestaciones.
Principal causa de nacimiento pretermino por indicación medica. Cuando se asocia con RCUI y desprendimiento prematuro de
placenta normo inserta, se asocia a elevada morbimortalidad perinatal y secuelas a largo plazo.
La preeclampsia por naturaleza es progresiva.
Relevancia:
Daño endotelial: se manifiesta en todos los sistemas. Se caracteriza por hipoperfusión tisular generalizada relacionada con
una respuesta vascular anormal placentaria que se asocia con un aumento en las resistencias vasculares sistémicas, daño endotelial, cambios metabólicos, consumo plaquetario, aumento en la respuesta inflamatoria y activación del sistema de coagulación.
Estas manifestaciones: <37 SDG, al termino del embarazo, en el trabajo de parto o en el puerperio.
Entidades hipertensivas.
Hipertensión Crónica: Coexistencia de hipertensión de novo antes de la semana 20 , además que si tiene la enfermedad preexistente antes del embarazo.
Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobreagregada: antecedente de hipertensión crónica que presenta descompensación de las cifras tensionales y aparición o incremento de proteinuria después de la semana 20 de gestación.
Hipertensión gestacional: presión arterial sistólica >140 y diastólica >90 mmHg en una mujer previamente normotensa después de la semana 20 de gestación. En dos tomas separadas por un intervalo de 4 a 6 hrs con ausencia de proteinuria con lapso menor a 7 días.
Preeclampsia: presencia de hipertensión gestacional asociada a proteinuria significativa (>300mg en 24 hrs).
Tenica de la TA estandarisada.
La paciente debe permanecer en reposo por lo menos 5 min. La paciente sentada con el brazo a la altura del corazón, con un
baumanometro o esfingmo manometro calibrado, si la paciente tomo café o té una hora previa la lectura no es confiable.
Esta debe de tomarse con un reposo mínimo de 5 minutos.
La presión arterial diastólica de 90mmHg o mas incrementa la morbilidad perinatal, aun en ausencia de proteinuria.
Definir hipertensión arterial sistólica severa >160mmHg se debe a que incrementa el riesgo de EVC durante el embarazo.
Hipertensión arterial severa: >160 mmH sistólica y >90 mmHG diastólica.
Esta debe confirmarse con una segunda toma a los 15 minutos después de la primera toma.
La hipertensión de la bata blanca aislada es una toma TA diastólica >90 mmHg, sin embargo en casa la TA <135/85mmHG
La determinación de proteína se realiza como tamiz de preeclampsia en todas las embarazadas.
La determinación con tira reactiva deberán ser confirmadas con determinación de proteínas en 24 hrs.
Las mujeres con hipertensión crónica tiene un riesgo mayor de un 10-20% de desarrollar preeclampsia.
Las pacientes con hipertensión gestacional con inicio antes de las 34 semanas, es probable que se desarrolle preeclampsia (probabilidad 35%)
Se considera proteinuria con una tira reactiva 1+ o mas o .3gr o mas en una recolección de proteínas en 24 hrs.
Preeclampsia leve.
Presión arterial sistolica >140 diastólica >90 mmHg en una mujer previamente normotensa.
Proteinuria: >300mg en una recolección de orina de 24 hrs, o una cruz en tira reactiva en ausencia de infección de vías urinarias.
En embarazos molares se puede presentar <20 SDG.
Preeclampsia severa.
TA >160/110 mmHg con dos determinaciones en un tiempo de 15 min.
Proteinuria de 2gr o mas en 24hrs, tira reactiva 3+++ o mas en dos muestras con al menos 4 hrs de diferencia.
Oliguria. (<500ml de orina en 24 hrs) Alteraciones visuales, edema agudo pulmonar, cianosis, dolor
epigástrico, hipocondrio derecho o alteraciones en la función hepática (>DHL600 UI, elevación del doble de ALT y AST) creatinina sérica >1.2, trombocitopenia <100000 plaquetas.
La elevación del Ac. Úrico en plasma ya no se considera criterio de severidad o diagnostico si no como valor pronostico en las complicaciones perinatales.
La proteinuria tiene mayor valor pronostico para complicaciones perinatales.
ACOG, Hypertension in Pregnancy, report of ACOG, Task Force on Hipertension in Pregnancy, Vol. 122,No.5,Nov 2013, P:1124.
Incidencia:
De novo en 3-6% sin comorbidos. Hipertensión arterial crónica 10—30%.
Factores menores que predisponen:
2 o mas de ellos aumentan incidencia:
Relación y Recomendaciones y prevención primaria:
Se ha observado la disminución de la preeclampsia con la suplementación de calcio 1gr cada 24 hrs. En pacientes con un antecedente de una ingesta inadecuada del mismo.
En revisión sistemática demostró una reducción del 17% de preeclampsia cuando se administra ASA a dosis bajas. (75mg/día desde la semana 12) con factores relevantes.
El tabaquismo en las mujeres disminuye el riesgo de preeclampsia. Se ha encontrado relación entre IVUS y bacteriuria asintomática en el desarrollo de
preeclampsia (1.5%) Enfermedad periodontal. Rx. Previo con IECAS, ARA y atenolol metildopa, labetalol, hidralazina o nifedipino.
El monitoreo fetal:
PSS. Ultrasonido Obstétrico. Perfil Biofísico fetal.
Preeclamsia leve :
Se recomienda: evaluación semanal del estado fetal PSS y medición de ILA.
USG obstétrico cada 2 semanas con fetometría para detectar RCIU. En caso de PSS no reactiva realizar o sospecha de compromiso realizar
PBF.
Recomendaciones GPC 2008.
Pacientes con preeclampsia leve embarazo <37 SDG cifras <150/100mmHG proteinuria <1gr y plaquetas >150000 mm3, sin datos de vaso espasmo o de afectación fetal se considera estable.
Valoración cada 3er día para TA D <90mmHg, estaod materno y fetal cada semana (P. Toxemico).
>37 SDG valorar el termino del embarazo, hospitalizar.
Interrupción del embrazo pretermino:
Cuando se presentan síntomas materno de vasoespamo y severidad. Cuando se presentan laboratoriales que indican disfunción terminal de
órgano. Deterioro del estado fetal. Datos de severidad y embarazo 27-34SDG valorar inductores de la
maduración pulmnonar. (betametasona 12 mg IM cada 24 hrs, dexametasona 8 mg IM cada 12 hrs).
TA 150/100 mmHG Antihipertensivos recomendados:
Limitación del daño Rx. Preeclampsia severa.
Manejo Estandarizado: Líquidos intravenosos. Control de la TA. Prevención de la crisis convulsiva. Interrupción oportuna del embarazo.
TA cada 15 min hasta que se estabilice posteriormente cada 30 min. Ayuno, venoclisis y sonda Foley Permeable. Perfil toxémico, valorar su toma diaria o cada 8 hrs dependiendo de
severidad. Cuantificación de diuresis horaria. FCF: cada 15 min.
Manejo de Líquidos en Preeclampsia Severa.
Manejo inapropiado de líquidos Edema agudo pulmonar. Infusión rápida de 250 ml de cristaloide 10-15 min posteriomente
control estricto de liquidos. Los líquidos totales deben de ser reducidos a: -- 80 ml / hr. --- 1ml/kg/hr.
Tratamiento de la HAS severa.
La HAS > 160/ 110mmHg debe de ser tratada para disminuir la morbimortalidad materna. Objetivo TA<160/110 mmHg.
La terapia inicial puede ser: labetalol, nifedipino e hidralazina VO. El sulfato de magnesio NO se recomienda como antihipertensivo. El Nifedipino y MgSO4 pueden utilizarse simultáneamente, solo se ha
descrito un bloqueo neuromuscular en <1%. TA diastólica 105-80mmHg evitar menores por evitar compromiso de
perfusión uteroplacentaria.
TA 150/100 mmHG Antihipertensivos recomendados:
Se recomienda el uso de Prazocina en aquellas pacientes graves en las que se piensa interrumpir el embarazo a corto plazo.
El sulfato de magnesio comparado con otros agentes reduce la incidencia de eclampsia, pero
incrementa problemas respiratorios. Sulfato de Magnesio (3 Esquemas)
Pritchard: 4g IV + 10g IM (Mantenimiento 5g IM cada 4 Hrs)
Zuspan: 4 g IV (Mantenimiento 1-2 g IV/hr)
Sibai: 6g IV (Mantenimiento 2-3 g IV/hr)
Difenilhidantoina 500 mg I.V. + Dexametasona 16 mg I.V.
Anticonvulsivantes:
Seguimiento de egreso hospitalario.
La hipertensión puede desarrollarse entre el 3er y sexto día, por la movilización de líquidos al compartimiento intravascular.
Pacientes con preeclampsia seguimiento con antihipertensivo por dos semanas posterior al puerperio.
Monitorear una vez cada 24 hrs por lo menos la primera semana del puerperio.
Los antihipertensivos que se pueden utilizar en la lactancia: nifedipino, labetalol, metildopa, captorpil y enalapril.