1. ENDOKRN VAKALAR 2012Derginin SahibiProf. Dr. Sadi GndoduTrkiye Endokrinoloji veMetabolizma Dernei adnaEditrProf. Dr. Dilek YavuzTU RKIYE ENDOKRINOLOJI veMETABOLIZMA DERNEG IMesrutiyet Cad., Ali Bey Apt. 29/12Kzlay 06420, Ankara, TurkiyeTel: (0312) 4252072Fax: (0312) 4252098E-posta: http://www.temd.org.trstanbul Medikal Salk ve Yaynclk Hiz. Tic. Ltd. ti.Turgut zal Cad. No: 4/Aapa - stanbulTel: 0212 584 20 58Fax: 0212 587 94 45E-posta: www.istanbultip.com.trTasarm ve dizayn: Dilek Yavuz, Tue YldrmTurkiye Endokrinoloji ve Metabolizma DernegiBu materyal Turkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Dernegi (TEMD) tarafndan yaynlanms ve dagtlmstr.Derginin tamam veya bir ksm izinsiz cogaltlamaz veya ticari amacla kullanlamaz.Mart 2012 - stanbulISBN: 978-605-4499-26-7

2. Bu dergi Marmara Blgesi Endokrinologlarnn 3 yldr dzenli olarak yaptklar toplant-larda sunduklar vakalar iermektedir.nteraktif formatta dzenlenen toplantlar katlmclarn destei ile geleneksel bir hal alm-tr. Toplantlarda sunulan vakalar erevesinde oluan bilimsel tartma ortam ve ortaya ko-nulan klinik tecrbeler meslektalarmzn eitimine olumlu katkda bulunmaktadr.Toplantlarn artan bir katlmla devamn dilerken ortaya kan bu rnn meslektalarmznalmalarnda faydal olmasn temenni ediyorum.Prof. Dr. Sadi GndoduTrkiye Endokrinoloji veMetabolizma DerneiYnetim Kurulu Bakannsz 3. SunarkenDeerli okurlar,2009-2011 yllarnda Marmara blgesinde alan endokrinoloji ve metabolizma hastalklar uzmanlar(Marmara Endokrin Grubu) ilgin veya zm aradklar vakalarn tarttklar toplantlar gerekletirmi-lerdir. Bu kitap Marmara endokrin grubu toplantlarnda sunulan vakalar iermektedir.Bu yapt zamanmzn kstl ve kitap saysnn okunamayacak kadar fazla olduu gnmz artlarnda ma-gazin formatnda bilimsel bir derginin kolay okunabileceini dnrek kaleme alnmtr. Toplantlar srasndatartlan vakalarn kolay okunur, sonu ve yorumlarn ise zet bilgi olarak sunulmas hedeflenmitir.Marmara Blgesinde alan endokrinolog hekimleri bir araya getirip bilimsel dncenin paylamn sa-layan, klinik deneyimlerini bizlerle paylaarak nderlik eden sayn moderatrlerimiz Prof Dr Faruk Alagl, ProfDr. Sema Akaln, Prof Dr Sadi Gndodu ve Prof Dr Berrin etinarslana hepimiz adna ok teekkr ederim.Ayrca yayna destek veren Trkiye endokrinoloji ve metabolizma derneine de teekkr bor bilirim.Toplantlar devam ettii srece ylda en az bir kez yaynlanmas planlanan dergi ile ilgili neri ve eletiri-leriniz daha iyisini yapabilmek iin ivme kazandracaktr.Sayg ve SevgilerimleProf. Dr. Dilek YavuzEditrMarmara niversitesi Tp fakltesiEndokrinoloji ve Metabolizma BDretim yesiProf. Dr. FarukAlaglProf. Dr. FarukAlaglProf. Dr. Berrine narslanProf. Dr. Berrine narslanProf. Dr. SadiGndoduProf. Dr. SadiGndoduProf. Dr. SemaAkalnProf. Dr. SemaAkaln 4. 3 5. 4iindekilerACTH SalglayanHipofiz Makroadenomusf. 3, 40, 44sf. 24sf. 29sf. 47, 491Tek TaraflOftalmopati5PostmenapozalHirutizm9Primer AdrenalLenfoma12Kavernz Sinse nlifreGH Salglayan HipofizAdenomu15HipofizerDwafizm18Ektopik GNRHSalgsna BalAkromegali20Sentral Diabetesnspidus22nvazivProlaktinoma24HipertiroidikGebe26Multiple Endokrin NeoplaziTip 1: GH, ACTH,Prolaktin Salglayan HipofizAdenomu28FulminantTip 1 Diyabet31Hiperkalsemi33HipofizerApopleksi35Ektopik CushingSendromu37Konjenital AdrenalHiperplazi39CushingSendromu41NropsikiatrikSemptomlar ile PrezenteOlan nslinoma44HipoglisemiGncelleme46PrimerHipofizit50Hipofiz Adenomu ileBirlikte SeyredenHistiyositoz52Bilateral TestiklerKitle ntraabdominalRest Tmr56Vipoma59 6. 5ksaltmalarACTH: adreno kor kotropik hormonALP: alkalen fosfatazAn GAD: glutamik asit dekarboksilaz an korlarAn Tg: an roglobulin an korAn TPO: an roid peroksidaz an korASA: ase lsalisilik asitB: bel evresiBMI: body mass indeksBT: bilgisayarl tomograCa: kalsiyumCEA: karsinoembriyojenik an jenCRH: kor kotrop releasing hormonCRP: C reak f proteinDHEA SO4: dihidroepiandostero nslfatDI: diabetes inspidusEKG: elektrokardiogramEKO: ekokardiograFM: zik muayeneFSH: folikl s mulan hormonFT4: free T4GIS: gastrointes nal sistemGnRH: Gonadotropin releasing hormonHLA: Human leukocyte an gen,HT: hipertansiyonIGF-1: nsulin like growth factorIPSS: infrapetrosal sins rneklemesiIQ: intelligence quo entKB: kan basncKBB: kulak-burun-boazKMD: kemik mineral dansitesiKTA: kalp tepe a mLAM: lenfadenomegaliLH: Luteinizan hormonMEN: mul pl endokrin neoplaziMR: magne k rezonansNET: nronedokrin tmrNSR: normal sins ritmiP: fosforPHP: primerhiperpara roidiPlazma RA: plazma renin ak vitesiPLT: trombositPMN: polimorfonkleer hcrePRL: prolak nPTH: parathormonPTU: propil ourasilT: testosteronTm: tmrTRAB: roid reseptr an bodyTRH: thyrotropin releasing hormonTT4: total T4USG: ultrasonograVKI: vucut kitle indeksiVMA: vanilmandelik asit 7. Yaknmas: Halsizlik, sk idrara kmaHikayesi: yl nce polidipsi, poliri, kilo kayb ika-ye ile diyabet tans konularak, sk aralkl inslin te-davisi balanm. Hasta 1 yl nce burun kanklnedeni ile KBB tara ndan deerlendirilmi ve ekilenparanasal sins tomograsinde invazif hipoz ade-nomu bulunup >2 cm (ekil 1) endokrin blmneynlendirilmi.Yaplan dinamik testlerde: Bazal Serum Kor zol: 27.2 g/dL 2 gn 2 mg Deksametazon supresyon tes sonrasserum kor zol: 25.8 mg/dL 8 mg Deksametazon supresyon tes sonras serumkor zol: 18.4 g/dL Bazal ACTH: 70.1 pg/mL bulunmu.Hasta 2008 kasm aynda Transsfenoidal yntemleopere edilmi. Operasyon materyalinini patolojik de-erlendirmesinde: Klivus trabekler kemik paralariinde tmr dokusunnda ACTH (+), Ki67: %2-3, P53:%2-3, LH (fokal seyrek +) adenohipoz.ACTH salglayan invazif hipoz adenomu (klivusainvaze) tansn alan vakada Post op. Sekonder hipo-roidi, diabetes insipidus, hipogonadizm gelimi.Operasyondan 7 ay sonra gamma knife tedavisi uygu-lanm (ekil 2) Yukardaki gemii olan hasta ubat2010 tarihinde stanbul niversitesi Tp Fakltesi En-dokrinoloji ve Metabolizma polikliniine bavurmu.1ACTH SALGILAYANHPOFZ MAKROADENOMUVaka sunumu: Prof. Dr. Nee olakstanbul niversitesi Tp Fakltesi Hastalklar ABD,Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalklar BD40 yanda erkekekil 1. Preopefratif sins tomografisi.Klivusa invezaHipofizer kitle 8. 2nferior petrosal sins rneklemesinde;Testin hipofiz kaynakl ACTH salnm y-nnden anlaml kabul edilebilmesi iin,sagveya sol petrozal sinsten alnan bazalACTHnm periferik vendeki deerin en az ikikat olmas, CRH uyars sonras 2, 3, 5. daki-kalardaki sag veya sol petrozal sins deerle-rinin, periferik vendeki degerin en az iki katolmas gerekmektedir.Aynca hipofiz adenomunun lateralizasyo-nunda, petrozal sins rnekleri arasndakiorann en az 1.4 olmas anlaml kabul edil-mektedir.ACTH- salglayan makroedenomlar:Hzl byrler, endokrin sonulardan ncekitle etkisine bal semptomlar izlenir1.Adrenokortikotropin (ACTH)- salglayanhipofizer adenomlarn byk bir ounluu 40 ng/mL, Kor zol: 7g/dL, Ser-best T4: 12 pmol/L, Prolak n: 36 ng/mLPostop. 3. ay Oktreo de LAR 30 mg/ay al nda IGF-1:802 ng/mL bulundu.15KAVERNZ SNSE NFLTRE GHSALGILAYAN HPOFZ ADENOMUVaka sunumu: Prof. Dr. Nee olakstanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi Hastalklar ABD,Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalklar BD27 yanda kadnekil 1. Kavarnz sinsinfiltrasyonu hipofizMakroadenomu.ekil 2. Kontrol Sella MRgrnts. Kavernz sinsinfiltrasyonu gsterenhipofiz makroadenomu.Glukoz yklemesine BH yan0 30 60 90 120Glukoz mg/dL 80 165 195 206 166BH ng/mL >40 >40 >40 >40 >40 22. Ksa Synachten tes :Kor zol06.4 g/dL3012.8 g/dL6017.1 g/dLPostop: Sekonder hipo roidi, sekonder hipokor zo-lemi, haf hiperprolak nemi, ak f akromegali tanlarile tedavisi: Prednizolon 5 mg/gn, L- roksin 50g/gn, oktreo de LAR 30 mg/i.m/ay dzenlendiPost op 6. Ay: IGF-1: 918 ng/mLKolonoskopi, ekokardiyogra, ba n USG, roid USG,solunum fonksiyon testleri: Normal iken Sella MR daprogresyon izlenmedi. Oktreo d LAR 30 mg/ay ve ka-bergolin kullanm ve Gamma knife tedavisi planland.Post op 6. ayda Gamma-Knife tedavisi Sa kavernzsins invaze eden rezidye ynelik) uyguland.Gamma Knife sonras 1 yl sre ile tedavi: Predni-zolon 5 mg/gn, Levo roksin 100 g/gn, Kabergolin2 mg/ha a (4 tablet), Oktreo de LAR 40 mg/i.m/ay(st Ba n USG: safra amuru rapor edildi). 1. yl sonuLAR 30 mg/i.m/gn + kabergolin al nda Post op 18.aysella MR grntsnde regresyon izlendi.Oktreo d ve kabergolin ile 1 yl izlenen ve remisy-ona girmeyen hastann tedavisine pegvisomant ek-lendi.Oktreo d LAR 30 mg/i.m/ay + Pegvisomant 40 mg/ha a (tek doz) balandTakip parametreleri: Karacier fonksiyon testleri(ilk ay 2 ha ada bir-ardndan aylk, 6. aydan sonra 3aylk) lk 6 ay 2 ay aralklarla IGF-1 izlendi. 3. ay sellaMR yapld. Kitle boyutlarnda anlaml bir deiiklikizlenmedi. (ekil 6) Ancak Pegvisoment tedavisi son-ras IGF-1 dzeyi belirgin olarak dt (ekil 7).16-Knife sonras 6. Ay Sella MR -Knife sonras 1.yl Sella MR1000IGF-1(ng/ml)80060040020003.ayN:329 ng/ml6.ay 9.ay 12.ayekil 3. Knife sonras 1 yllk MR takipleriekil 4. Gamma Knife sonras 1 yllk serumIGF-1 dzeylerinin izlemi.0 30 60 90 120Glukoz mg/dL 86 158 168 136 112BH ng/mL 8.9 8.7 6.7 6.7 5.20 30 60 90 120Glukoz mg/dL 80 165 195 206 166BH ng/mL >40 >40 >40 >40 >40Tablo 2. -Knife sonras 6. ay: glukoza bymehormonu yanTablo 3. -Knife sonras 18. ay: glukoza byme hormonuyan (oktreo d LAR 30 mg/i.m/ay + kabergolin al ndaekil 5. Post op 18. ay sella MR grntlemesi 23. IGF-1(ng/ml)N:307 ng/mlPegvisomant: 50mg/haftaekil 7. Pegvisomant balandktansonra IGF-1 izlemiekil 6. Pegvisomant sonras 3. ay sella MR.17Pegvisomant bir byme hormonu reseptr antagonisti-dir. Dier tedavilere yantsz akromagalik vaklarda kul-lanm endikasyonu almtr. Akromegali hastalarnntedavisinde ABD de 2003, avrupada 2004 ylndan berikullanlmaktadr.Pegvisomant gnlk subkutan injeksiyon ile uygu-lanr. Gnlk balang dozu 10 mg olup 4-6 haftalkIGF-1 izlemi ile doz ayarlamas yaplr. nerilen maksi-mum doz 30 mg/gn dr.Pegvisomant etkinlii takibinde GH dzeyi kullanl-maz. IGF-1 dzeyi kullanlmaldr.Pegvisomant etkinliini inceleyen bir almada 112akromegalik hasta 12 hafta boyunca 10.15.20 mg/gndozlarnda tedavi alrken izlenmi ve doza bal IGF-1 d-zeylerinde dme tespit edimitir. Ayrca halsizlik, yu-muak doku ikinlii de plasebo ile karlatrldndaazald rapor edilmitir.Ayn ve 48 ilave hastada doz 40 mg a karldnda425 gn sonrasnda vakalarn %97sinde IGF-1 dzeyinormal snra inmitir. Ayn zamansa serum GH dzey-lerinde ortalama 12.5 mcg/L art rapor edilmitir.Pegvisomant GH salgsn inhibe etmediinden serumGH dzeyi ve adenom boyutlarnda art ngrlmtr.BU nedenle tedavi altnda iken ylda bir kez MRI ile ade-nom boyutlarnn takip edilmesi nerilmektedir.Karacier enzim dzeylerinde vakalarn %20 sindeart olduu ve ila kesildikten sonra normale geldiirapor edilmitir.Kaynaklar1. Trainer PJ, Drake WM, Katznelson L, Freda PU, Herman-BonertV, van der Lely AJ, Dimaraki EV, Stewart PM, Friend KE, VanceML, Besser GM, Scarle JA, Thorner MO, Parkinson C, KlibanskiA, Powell JS, Barkan AL, Sheppard MC, Malsonado M, Rose DR,Clemmons DR, Johannsson G, Bengtsson BA, Stavrou S, Klein-berg DL, Cook DM, Phillips LS, Bidlingmaier M, Strasburger CJ,Hacke S, Zib K, Benne WF, Davis RJ Treatment of acrome-galy with the growth hormone-receptor antagonist pegviso-mant.N Engl J Med. 2000;342(16):112. Biering H, Saller B, Bauditz J, Pirlich M, Rudolph B, Johne A,Buchfelder M, Mann K, Droste M, Schreiber I, Lochs H, Stras-burger CJ, German pegvisomant inves gators3. Elevated transaminases during medical treatment of acrome-galy: a review of the German pegvisomant surveillance expe-rience and a report of a pa ent with histologically provenchronic mild ac ve hepa s. Eur J Endocrinol. 2006;154(2):213Akromagali tedavisinde hedefler:Serum IGF-1 dzeyinin ya /cinsiyetuyumlu referans aralklarnda tutulmasve serum nadir GH dzeyinin