Toksikoloji Acillerinde zor vakalar

Prof. Dr. Arzu Denizbaşı

Kaynak

Toksikolojide zor vakalar

+ABC stabilizasyonu zor (kardiyak/ respiratuar toksik)

+Birden çok madde alımı mevcut

+Hasta ne aldığını söylemiyor

+Yaşamsal risk tanımı zor

+Sokakta satılan maddenin etkeni belli değil

+Antidot uygulaması yok

+Dekontaminasyon yapılması mümkün değil

Vaka 1

+21 yaşında erkek hasta (70 kg)

+Özgeçmiş: Şizofreni, intihar teşebbüsü

+Evde nöbet geçirmiş

+Nöbetten önce uykulu ve ağzından bol tükrük salındığını

görmüşler.

+Ailesine 20 adet clozapine (Leponex) aldığını söylemiş

2000mg (20 x 100mg)

+Başka ilaç alımı yok???

Vaka 1

+Önce uykulu iken sonra 5 dakika süren jeneralize tonik-

klonik nöbet tarif ediyorlar.

+Gelişinde postiktal durumda. GKS: 13. KTA: 130/dak ve TA:

80/40 mmHg.

+Acilde IV bolus 0.9% saline (1000mL) veriliyor. Bu arada

kendiliğinden geçen kısa bir nöbet daha oluyor.

+EKG: Sinus taşikardi, QRS ve QT süreleri 80 ms ve 320 ms

olarak ölçülüyor.

Clozapine ne çeşit ilaçtır ? Hangi reseptörlere etki eder?

+Clozapine( Klozapin, Leponex ) daha çok refrakter şizofreni

tedavisinde kullanılan ilaçtır.

+Clozapine (Leponex ) formul olarak trisiklik

dibenzodiazepin.

+Atipik antipsikotik olarak etki eder.

+Antagonist D1 ve D2 , serotonin (5HT2), muskarinik (M1),

histamin (H1), periferik alpha-adrenoreseptörler ve GABA

reseptörler.

+Tüm diğer anti- psikotikler gibi gözlenen etkiler bu kadar çok

reseptörün etkilenmesi sonucudur.

Clozapine’ in toksiko- kinetiği nasıldır?

+Emilim: Ağız yoluyla alındıktan sonra hızlıca emilir. Alımdan

4 saat sonra zehirlenme bulguları başlar.

+Dağılım: Dağılım hacmi ortadır(0.5-3L/kg). Yüksek oranda

proteine bağlanır.

+Metabolizma: Karacğierde sitokrom P450 1A2, 2D6 ile

metabolitlerine okside olur..

+Atılım: İdrarda (biraz da feçes ile) atılır.

Clozapine zehirlenmesinin klinik bulguları nelerdir?

+SSS etkileri+Letarji, konfuzyon, sedasyon, koma +Nöbet ~5-10% +Ekstra-piramidal yan etkiler çocukta daha sık+KVS etkiler+Sinus taşikardi, hipotansiyon (alpha2-adreno-reseptor blokajı)+QT uzaması nadir+Anti-muskarinik etkiler+Ajitasyon, huzursuzluk, delirium, midriasis/ myozis (alpha-blokaj),

kuru, sıcak cilt, taşikardi, ileus, uriner retansiyon+ İdrar sondası antikolinerjik!

+Hipersalivasyon paradoksik olarak görülür. ???

Aile ısrarla başka bir ilaç almadığını söylüyor. Bu arada

intern öğrenciniz size parasetamol düzeyi yollamayacak

mıyız? diye soruyor.

+Toksikolojide 2 önemli test vardır ki bunlar sonsuz faydalı:

+EKG

+Parasetamol düzeyi

+Gelişinde hastada hipotansif olduğu için (80/40mmHg) 1 L

0.9% saline verildi.

+30 dakika sonra hastada tekrar nöbet başlıyor.

+Nöbet midazolam ile sonlandırılıyor.

+Hasta hipotansif 75/40mmHg.

+Ne yapmamız gerekir?

+Hastanın risk değerlendirmesi nedir?

+Genelde sıvı tedavisine cevap veren clozapine

zehirlenmesine bağlı hipotansiyon selim karakterdedir.

+Bu hasta gibi nadir vakalar sıvı tedavisine cevap vermezler.

+Tedavi?

+Clozapine periferik alpha-adrenoreseptor antagonistidir.

+Inotrop ile tedavi gerekir.

+Noradrenalin tercih edilmesi gereken alpha-agonist.

+Alternatifler (alpha-adrenerjik ajanlar metaraminol veya

fenilefrin).

+En refrakter vakalarda vasopressin (Vaka serileri)

Noradrenalin infuzyonuna başladınız. Aynı öğrenci bir

soru daha soruyor. “Hocam bu Clozapine miyokarditi

olabilir mi? Ben bunu daha önce okumuştum. EKO

yaptırmayacak mıyız?”

+Kronik tedavide agranulositoz ve miyokardit sık rastlanan

komplikasyonlardır.

+Akut zehirlenmede görülmezler.

+Ama EKO inotrop desteği gerektiren hipotansif vakalarda faydalı

olabilir.

Clozapine zehirlenmesinin tedavisi nedir?

+ABC öncelikli +Nöbet tedavisinde BZD+Hipotansiyon IV sıvı ile düzelmezse NA infuzyonu başlayın.

Destek mühim+Hidrasyon yeteri kadar+Kardiyak monitorizasyon EKG değişiklikleri varsa toksite

ortadan kalkana dek devam etmelidir. EKG, parasetamol ve kan glukoz düzeyleri tüm alımlarda kontrol edilmelidir.

+Diğer alımları da araştırın

+Clozapine hızlı emilir ve genellikle selim karakterde

zehirlenmedir.

+Aktif kömür indikasyonu yoktur.

+Antidotu yoktur.

Disposition/ taburculuk

+Hemodinamik olarak stabil hastalar (uykulu hali olanlar)

yatarak takip edilmelidir.

+Inotrop gerektiren gerektiren hastalar YBU de takip

edilmelidir.

+Psikiyatrik destek verilmelidir.

Vaka 2

+23-yaşında kadın. (100kg). +Amitriptiline (Laroxyl) 48 x 50mg (2400mg total) tablet almış

ve alımdan sonra 1.5 saat geçmiş.+Daha önce de zehirlenme nedeniyle YBÜ de yatışı mevcut.+Başka madde almadığını söylüyor.+GKS: 15, TA: 150/80 mmHg, SS: 40/dak, SO2: %96.+EKG: Sinus taşikardi (126/dak), QTc 418ms.+Gelişinden önce başka sağlık merkezinde NaHCO3 100

mmol verilmiş

Amitriptilin ne çeşit ilaçtır?

+Amitriptilin an sık kullanılan TAD.

+Major depresyon ve nokturnal enuresis’ te sık kullanılır.

+Asıl etki mekanizması: Noradrenaline ve serotonin

reuptake mekanizmalarını inhibe etmektir. Spesifik

postsinaptik reseptörlerin aktivitesini artırır.

Amitriptilin toksikokinetiği nasıldır?

+Emilim:— Oral alımdan sonra hızlıca emilir ve 2 saatte zirve yapar.

+Dağılımı:— Geniş dağılım hacmi (5-20L/kg).— Yüksek oranda proteine bağlanma

+Metabolizma:— Sitokrom p450 ile karaciğerde metabolize olur ve aktif metabolitler açığa çıkar (nortriptilin gibi)

+Atılım:— Özellikle idrarda metabolitleri atılır.

TAD zehirlenmesinin kliniği nasıldır?

+Hastada uykulu bir hal gelişti. Aynı zamanda uyaran

verildiğinde ajitasyonları başladı.

+Damar yolunu çekmeye çalıştı.

+EKG: Sinus taşikardisi, QRS normal, QT uzaması,

genişlemesi, AVR de R dalgası 2 mm

Hastanın risk değerlendirmesi nasıldır?

+Bu hasta ölümcül doz ilaç almış ve daha önceden beklenen tüm yan etkiler açığa çıkıyor:+Murray ve ark. (2011): Alım miktarı > 10mg/kg ise

ölümcüldür.+Alımdan sonra 2 saat içinde hayatı tehdit edici yan etkiler

gözlenir.+Bu hasta 24 mg/kg almış+Hastada beklenen ciddi toksite, pH-ya bağımlı olarak

kardiyotoksite, 24 saatten uzun sürecek koma.

+Beklenen riskler nöbet geçirme, geniş kompleks taşikardi,

kardiyak arrest.

+Hasta her ne kadar reddetse de genelde bu tip hastalar

+Alkol

+Opiatlar

+Diğer antidepresanlar

İle birlikte alırlar.

+Hastanın sedasyonu ve entübasyonu yapılır.

+Prpopofol infüzyonu başlanır.

+YBÜ ne devredilir.

+İlk önce NaHCO3 bolusları yapılan hastaya daha sonra

infüzyona geçilir (100mmol/ 1L N/Saline; hızı 250ml/saat)

+Seri EKG takibi yapılır.

EKG: Na kanalını bloke eden ajanlar ile zehirlenmelerde

en önemli tanı ve takip aracıdır

+TAD (En sık)

+Tip 1a antiaritmikler (kinidin, prokainamid)

+Tip 1c antiaritmikler (Flekainid, enkainid)

+Lokal anestetikler (bupivakain, ropivakain)

+Sıtma ilaçları (Kinin)

+Dekstro-propoksifen

+Propranolol

+Karbamazepin

Amitriptilin zehirlenmesi tedavisi nasıl yapılır?

+Amitriptilin ve diğer TAD ilaç zehirlenemeleri takibi kritik/

yoğun bakımda yapılmalıdır.

+Tedavide entubasyon ve hiperventilasyon (hedef pH 7.50-

7.55) tedavide esastır.

+Özellikle GKS sinde düşme trendi olan ciddi zehirlenme

vakalarında

+NaHCO3

Amitriptilin zehirlenmesi tedavisi nasıl yapılır?

+Ventriküler aritmiler genellikle kardiyoversiyona dirençlidir.+Öncellikle NaHCO3 (100mmol veya 2mmol/kg) her 1-2

dakikada bir IV yoldan verilmelidir. Bu tedavi ritim ve perfuzyondüzelene dek devam etmelidir.

+ İkinci tercih edilecek ilaç lignocaine. Bu tedavi pH>7.5 olunca başlamalıdır. + Lignocaine: Bir membran stabilizatör olan lignocaine

özellikle solunum problemi olan hastalarda önerilir, aynı zamanda hipotansiyon riski de düşüktür. i.v. yolla 1.5-2.0 mg/kg (100 mg) olarak uygulanır.

Destek tedavisi

+IV sıvı tedavisi önemli

+IV kristaloid sıvı düşük alımda yeterli olur. (10mg/kg)

+Kardiyak monitorizasyon EKG bulguları normalleşene dek

devam eder.

Dekontaminasyon/ Antidot

+Aktif kömür yüksek alımda >10mg/kg faydalı olabilir ama

hava yolu güvende olmalı.

+Daha düşük doz alımda aktif kömür önerilmiyor. Destek

verilmelidir.

+NaHCO3 anahtar antidot tedavisidir

+Hemodinamik olarak stabil olana dek hastalar YBÜ de takip

edilir.

+Alınan miktar <10mg/kg ise hasta gözlem sonrasında

taburcu edilir.

+Psikiyatrik değerlendirme gerekir.

Vaka 3

+33 yaşında bonzai bağımlısı erkek hasta

+Retrosternal bölgede lokalize sol kola yayılan, terlemenin

eşlik ettiği baskı tarzında göğüs ağrısı şikayeti

+Öyküsünde 12 yıldır 10 adet/gün sigara

+Göğüs ağrısının başlamasından 12 saat önce fazla miktarda

bonzai kullanmış.

Endokannabinoid sistem:

+Bir gurup nöromodulatör lipid ve reseptörleri. +İştah, ağrı- duyumsama, mood, hafıza+Motor öğrenme, sinaptik plastisite+Endojen, araşidonik asit bazlı lipid, anandamid gibi bu

reseptörlere bağlanan ligandlar mevcut. +Endokannabinoid sentezi ve yıkımında görevli enzimler;

hidrolaz veya monoasilgliserol lipaz+Reseptörler SSS ve PSS; CB1 ve CB2, iki G protein-

coupled reseptör

Bonzai ne çeşit maddedir?

+Sentetik kannabinoid reseptör agonistidir+Kan-beyin engelini geçmeyen antagonistler ve agonistler de

periferik CB1 reseptörlerini hedefleyerek terapötik amaçlı kullanılabilirler.

+CB1 reseptör +Aktivasyonu yapan ilaçlar: ağrı, anksiyete, depresyon, travma

sonrası stres bozukluğu, postmenopozal osteoporoz, kanser ve nörodejeneratif hastalıkların tedavisi

+ İnhibiyonu yaoan ilaçlar: obezite, diyabet,karaciğer hastalıkları, kardiyometabolik komplikasyonlar, alkol ve ilaç bağımlılığı ve postmenopozal osteoporoz tedavisi

Toksikokinetiği nasıldır?

+Emilim: Inhale ettikten sonra akciğerlerden absorbe edilmesi

ve kısa sürede beyin gibi diğer organlara tekrar dağılımın

gerçekleşmesiyle 5- 10 dak içinde başlar. Oral yoldan

alımda etkisi 30 dakikada başlar.

+Dağılım: Lipofilik olan bu moleküller, büyük olasılıkla yüksek

dağılım hacmine sahiptir (10- 20 L/kg)

+Kronik kullanımda vücudun yağ depolarında yerleşir

Vakamızda neler oluyor?

+Göğüs ağrısı olan hastada EKG çekiliyor.

+Troponin sensitif 16 ng/L (pozitif)

Akut anterior MI tanısı ile PTCA

Tedavi

+ASA ve klopidogrel yüklemesi

+Yapılan koroner anjiyografi sonucunda LAD arterin septal 1

dalı hizasında %100 tıkalı

+Takiplerinde ek problemi olmayan hasta ASA, klopidogrel,

metoprolol, ramipril ve atorvastatin tedavisi ve gerekli

önerilerle taburcu ediliyor.

LAD sep1

+Bu ürünlerin kullanımına bağlı sağlık ilişkili problemler esrar

kullanımı sonrasındakilerle benzerlik göstermektedir.

+Kardiyovasküler problemler ve panik atak gibi psikolojik

sorunlar sıklıkla rapor edilen semptomlardır.

+Bağımlılık yapan maddelerde akut MI patofizyolojisine bakıldığında birkaç mekanizma ile MI’ye neden olduğu görülmüştür. +Kokain ciddi vazospazma neden olur+Esrar daha çok sunum dengesini bozup trombüs

oluşumunu artırır+Marihuana ise içeriğindeki 9-tetrahidrokannabinol ile

karboksi- hemoglobin düzeyini arttırarak oksijen ihtiyacını arttırır ve oksijen sunumunu azaltır

+Sentetik bir kannabinoid olan bonzai’deki hangi maddenin

ME’ye neden olduğu ???

+vazospazm,

+plak rüptürü,

+trombüs aggregasyonu veya miyokardiyal oksijen sunum

dengesizliği

Kardiyotoksik ilaç zehirlemeleri (olası beta bloker veya

kalsiyum/ sodyum kanal blokerleri)

Teşekkürler