Universitatea de Medicina si FarmacieCarol Davila" BucurestiElemente de Ortopedie si Traumatologie - curs popriuProf, D.Antonescueflucr&ri D. BarbuProf. D. L NiculescuProf, Gh. PanaitConf, M. PopescuConf, Ft. PurghelProf. D. StanculescueflucrariC. Stoicaef lucrari St. CristeaBucure?tl 1999cupmrcsCuvnt nainte ,

51.Istoricul Ortopediei i Traumatologiei- Prof. D. Antonescu ,

72.Fracturi - generaliti-Prof D. Antonescu,- Dr. t. Cristea 203.Fracturile membrului toracic-ef lucrri D.Barbu

564.Fracturile membruluipe/vin - Prof D. L. Nculescu,

1085.Traumatismele coloanei vertebrale-Conf M, Popescu .,, 174[ ! **.Fig. 14 Pagina de titlu a crii In careMarthysen descrie tehnica utilizriifeselor ghipsate

Fig. 15Materialele de osteosintez imaginate de Lambotte14n 1895 Conrad Rontgenfece prma radiografie a minii soiei sale. Este astfel deschis calea celei mai rspndite metode de explorare a scheletului, metoda care ou i~a pierdut valabilitatea nici astzi. Un an mai trziu, 1896, Severeanu introduce la Bucureti examenul radiografie.1940 este anul descoperirii de ctre F/eminga penicilinei, ncepe era aniibioterapiei curative i profilactice, este mult redus riscul infeciei postoperatorii care plana asupra fiecrei interveniin 1942 Austin T. Moore public primele rezultate ae artroplastiei de old cu protez cefalc confecionat din oel inoxidabil. Cam n aceiai perioad, Thompson introduce o protez similar. In 1946 fraii Robert\ JeanJudetfe la Paris introduce proteza cefalic de polimetl-metacrilat Este deschis epoca artroplastiilor cu proteze. Este meritul lui ir John Chami&y {fig. 16} de a fi promotorul protezei totale de sold la care are o contribuie remarcabil. De atunci au aprut nenumrate tipuri de protez de sold dar toate rezultatele se compar cu "seria de aur" a lui Charnley, Actualmente exist proteze pentru toate articulaiile corpului omenesc, n plus n cazuri speciale (rezeca osoas ntins pentru tumori), se utilizeaz proteze masive, care nlocuiesc segmentul rezectat i care sunt fabricate individualizat.O serie de alte materiale bicompatibile au fost introduse n ortopedie i traumatologie, n afara oelurilor autenitice cu crom, nichel, cobalt, au fost folosite pentru implanteie metalice vitalfu, titan i aliaje de titan. Materialele plastice au cunoscut o mare dezvoltare. Se utilizeaz pclimetilmetacrilat, polieilen silcon.Alumina (oxid de aluminiu) sau zircona sunt utilizate pentru fabricarea capetelor femurale ale unor proteze totale, pentru a reduce cuplul de frecare cap -cup de polietilen de mare densitate molecular. In plus s~au sintetizat biovitroceramica ce realizeaz legturi chimice cu osul, devenind substituent osos.Bncile de esuturi au pus la dispoziie allogrefe osoase de diferite mrimi, allogrefe articulare masive (pentru reconstrucii dup rezecii tumorale) dar i grefe de tendon, menise, fascie, utilizate pentru diverse operaii reconstructive.Progresele moderne au fcut ca ortopedia si traumatologia s evolueze de la o a chirurgie mutilant n care amputaia era frecvent utilizat, Ia o chirurgie reconstructv. S-a realizat reimplantarea membrelor recent amputate traumatic.Problemele de rejet rmunologic au mpiedicat pn In prezent efectuarea de alotransplante de membre pentru nlocuirea segmentelor care trebuie amputate.

Legenda susine c Sfanii Cosma i Daman au realizat un astfel de transplant. Ei au fcut o amputare de gamb diaconului Giustiniano care suferea de o gangrena t i-au transplantat gamba recoltat de la un etiopian recent decedat. Minunea este cunoscut sub numele de "miracole de la gamba nera".n Romnia, ca i n celelalte ri, chirurgii au fost cei care au asigurat la nceput tratamentul leziunilor traumatice ale aparatului locomotor.Fig. 16SirJotm ChamleyCarolDavila (1828-1884), medic francez, a fost angajat de Domnitorul Barbu tirbei pentru a conduce Serviciul Sanitar al rii Romneti, i ncepe activitatea la Spitalul Militar, Rmne n tar i se cstorete cu o romnc, n 1857 transform coala de Chirurgie existent n Bucureti, n coala Naional de Medicin i Farmacie, n 1864, la iniiativa i impulsurile lui, se creeaz "Societatea Medico - Chirurgical", n t'rmpu! Rzboiul de Independen, Carol Davla organizeaz serviciul sanitar al armatei i ia parte activ la ngrijirea rniilor pe cmpul de lupt.15Constantin Dumitrescu Severeanu (1840-1930) (fig. 17) este considerat printele chirurgiei romneti. Introduce n 1896 examenul radiografie n Bucureti, se intereseaz de diagnosticul i tratamentul fracturilor i consolidarea lor Face prima rezecie de cap i col femurai din ar, rezultatele comunicndu-le la Congresul de Chirurgie de ia Paris,rne$Juvara{fig. 18) anatomist, profesor de chirurgie la Spitalul Brncovenesc, pasionat reparator de maini (a mbuntit carburatorul mainilor vremii) se ocup intens de chirurgia aparatului locomotor. Imagineaz un fixator extern pentru sinteza fracturilor diafizare, la scurt timp dup Lambotte, creaz un bulon pentru fixarea fracturilor pilonului tibial, introduce osteotomia diafizar a metatarsianului l n tratamentul hallux valgusului.n 1921 public n Buletinul Societii de Chirurgie din Paris un procedeu de rezecie reconstrucie pentru tumorile din vecintatea genunchiului. Procedeul mbuntit (ca posibilitate de osteosintez) de profesorul RobertMerle D'AubignedQ la Paris poart i astzi numele de Juvara - Merle D'Aubigne.

fig. 17Fig, 18Praf. Constantin SevereanuProf. Emest Juvara(1840-1930)tancuJianu (1880-1972), profesor de chirurgie cu preocupri n rezolvarea cazurilor de poliomielit, a fracturilor, a osteozei paraiiroidsene, a tuberculozei osteoarticulare. In 1929'Ia Paris, este unul din membrii fondatori ai Societii Internaionale de Chirurgie Ortopedic i Traumatologie (SICOT). Alturi de lancu Jianu {fig, 19) au stat nume prestigioase ale ortopedie internaionale: Gateazzt (Milano) (1); Ombredanne (Paris) (2); Mark-Jansen (Leiden) (3); Albee (New York) (4); Marchartd (Geneva) (5); Zahradnicek (Praga)(6); Sn Ricart (Barcelona) (7); Meyerding (Rochester) (8); Lorthioir (Bruxelles) (9); Spitzy (Viena) (11); Erlacher(Granz) (12); Haglund (Stockhoim) (13); Baer (Baltimore) (14); Sorrel (Berck-Plage) (15); Maffei (Bruxelles) (16); Fairbank (Londra) (17); Putti (Bologna) (18); Waldenstrom (Stockhoim) (19), ,Ortopedia Infantil este ilustrat de nume ca Ion /ees/(1870-1944) care nfiineaz n 1914, prima Clinica de Chirurgie Infantil i Ortopedie din ar. Scrie prima lucrare romneasc despre diformitile provocate de poliomielit. Introduce rahisinteza n morbul lui Pott, artrodezele n tuberculoza coxo-femural a copilului, utilizeaz osteotomia bazei metatarsianuiui l pentru corecia hallux-valgusului.16

fg, 19Membrii fondatori ai Societii Internaionale de Chirurgie Ortopedic i Traumatologie (SICOT)

17Alexandru Cosacescu (1857-1951) este continuatorul Iui Blcescu la catedra de Chirurgie infantil i Ortopedie. Public primele monografii romneti despre "Tumori i distrofii osoase" (1941) i "Afeciuni osoase inflamatorii - fracturi" (1948).Dimitrie Vereanua urmat lui Cosacescu Sa Catedra de Chirurgie Infantil i Ortopedie. Este preocupat de tratamentul Suxasei congenitale de old la copii, a picioarelor strmbe congenitale.Ortopedia i traumatologia aduttuiui este i ea ilustrat de o serie de specialiti de prestigiu.loan Ghiutamiia (1877-1940) este primu medic specialist romn de ortopedie. Se specializeaz n Germania (1903-1905) dup care se rentoarce n ar unde i organizeaz un Institut de Ortopedie, El reuete s introduc ortopedia ca specialitate la noi n ar.Alexandru Rdulescu (1886-1979) ftg. 20) este cet care n 1920 nfiineaz primul Spital de Ortopedie i Traumatologie din ar, Spitalul Regina Mria din Cluj. Este, de fapt, actul separrii ortopediei de chirurgia general. Este preocupat de transplantele costale, rezultatele cercetrilor sale publicndu-!e n monografia "Greffes et transplants osseux chez rhomme" aprut la Editura J.B. Bailliere din Paris (1925). ncepe sa editeze la Ctuj prima Revist Romaneasc de Ortopedie (1927), public primui tratat romnesc "Ortopedia chirurgical" (1939). n urma Dictatului de la Viena se mut cu ntreg colectivul clinicei de la Cluj la Bucureti, unde ia fiin primul spital de ortopedie din Stt Nerva Traian, mutat apoi la Cotrocen n fostele grajduri regale (Spitalul de Zona Interioar 303). Public numeroase monografii, imagineaz multiple tehnici chirurgicale originale, scrie un nou tratat de :Ortopedie chirurgical" (1956-1957),Victor Climescu (1895-1967) (fig. 21) ef de promoie al Facultii de Medicin din Bucureti, este trimis de Societatea Combaterea Tuberculozei a Copii (CTC) n Frana, la prof. Etienne Sorrel i apoi n Elveia la prof. Rollier pentru a se specializa n tuberculoza osteo-articular (1925). La ntoarcerea n ar i se ncredineaz conducerea Sanatoriului de la Carmen Sylva (actualmente Eforie Sud) pe care l dezvolt i l modernizeaz, ncepnd tratamentul activ, conservator i chirurgical al tuberculozei osteoarticulare. Viziteaz n fiecare var renumite clinici din apus i Ia ntoarcere introduce tehnici noi n Romnia. Se preocup de toate aspectele tuberculozei osteoarticulare, dar concomitent trateaz orice afeciune ortopedic sau traumatic.

Fig.20Academicianul Al&x&ndru Rdulescu (1886-1979)

Fig,21Dr. Victor Ctimescu (1895-1967)18: lana (1901-1955) este un colaborator apropiat al doctorului Victor Climescu in 193$ cnd devine directorul Sanatoriului Maritim Bugaz apoi, n 1949 al Spitalului de HfB Oaifeoarticuar Foiorul de Foc din Bucureti.Dumitru Pintilie (1906-1971) este elev al prof. Cosacescu, face specializarea n Italia, n$43 se ntoarce n tar i organizeaz Centrul de Ortopedie, Chirurgie Reparatorie i Protezare lai ntre 1944-1945 introduce n ar o serie de operaii pentru mbuntirea funcional a bonturilor de amputaie. n 1946 devine directorul Centrului de Ortopedie nr, 1 la Casei I.O.V.R. din Bucureti iar n 1952 medicul ef al Seciei de Ortopedie a Spitalului Colentina. ,Este preocupat de chirurgia reparatorie a minii, de chirurgia oldului, de protezare.colile de Ortopedie de la Spitalul Brncovenesc (prof. Rdulescu), de la Spitalul Colentina (dr, Pintilie), de la Eforie Sud (dr Clmescu) au creeat o serie de elevi care au devenit efi ai serviciilor de ortopedie din ar. Astfel, dr. CI. Baciu (efev ai prof. Rduiescu) a fost eful seciei de ortopedie de la Spitalul Colentina, dr. loan Georgescu eful seciei de la Arad, dr. TratanManctu eful seciei de la Oradea, dr. Gh. Pariaz eful seciei de chirurgie vertebral de la Spitalul de neurochirurgie Bucureti. Cei care ns reuesc d modernizeze ortopeda i traumatologia n Romnia, n pofida greutilor i obstacolelor existente, n timpul perioadei de totalitarism, cnd citirea sau citarea unei reviste occcidentaie era o culp politic, au fost profesorii Aurel Denischi, care a ilustrat catedra de la Clinica de Ortopedie a Spitalului Brncovenesc i apoi a Spitalului Municipal (astzi Universitar) i prof. Oleg Medrea, eful clinicei de ortopedie de la Spitalul Brncovenesc apoi Foior. Creatori de coal, ei au ndrumat i format pe toi actualii efi ai clinicilor sau serviciilor de ortopedie i traumatologie din ntreaga ar.BIBLIOGRAFIE1.Baciu C. - Pagini din istoria ortopedie! i traumatologiei aparatului locomotor n Romnia.Editura Litera, Bucureti, 1988.2. Boioga V, L ~ fatoria medicinei universale. Editura Medical, Bucureti, 1970.3. Boioga V, L, - istoria medicinei romneti. Editura Medical, Bucureti, 1972.4. LeVayD. ~ TheHistoryofOrthopaedics.The Parthenon Publishing Group, 1990.5. VatamanuN. - Originile medicinei romneti. Editura Medical, Bucureti, 1979,6. Vatemanu N., Brtescu G.-O istorie a medicinet. Editura Albatros, 1975.19Fracturile Generaliti -Praf. D, Antonescu Dr. St, Cristea1. ANATOMIECele 206 piese aSe scheletului uman mpreun cu cele aproximativ 310 articulaii i 439 de muchi striai formeaz aparatul locomotor, aparat specializat n ndeplinirea funciei cinetice a organismului, att de necesar pentru actele vieii curente dar i pentru exprimarea celor mai elevate stri sufleteti (dans, balet).De forme i dimensiuni diferite, cele 206 oase ale scheletului uman {fig. 1) se pot mpri n oase lungi, scurte i plate.

Oasele lungi sunt constituite din dou epifize la extremiti (epifiza proximal i cea distal) separate la copii prin cartilajul de cretere de metafize (proxirnal i distal) ntre ele interpunndu-se diafiza. La adult, odat cu osificarea cartilajului de cretere delimitarea net ntre epifiza si diafiza dispare.Dafiza este alctuit dintr~un tub de substan osoas compact (corticala), avnd n centru canalul medular ce conine mduva osoas. Epifizele i metafizele sunt constituite din os spongios i sunt nconjurate de un strat subire de substan compact. Suprafeele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin. Orice os ce are o alctuire asemntoare este denumit os lung chiar dac el este relativ scurt. Metacarpienele, metatarsienele, falangele sunt ca structur oase lungi.Ffg.1Alctuirea scheletului uman (dup Anatomia Funcional - C. Batiu)Oase lungi cresc n lungime datorit cartilajului de cretere existent la cele dou extremiti (ntre diafiza i metafiza proxirnal i disial) i n grosime prin intermediul periostulu ce nvelete diafiza la exterior. Dei frecare cartilaj de cretere de la cele dou extremiti ale osului lung contribuie la creterea n lungime, aportul lor este inegal. Cartilajul de cretere femural distal i cel tibal proximal asigur 60% din creterea n lungime a femurului i tibiei. Cartilajul de cretere numeral asigur 80% din creterea n lungime a hurnerusului. Pentru radius cartilajul de cretere fertil este cel distal. Deci, pentru membrul toracic cartilajele de cretere fertile sunt departe de cot, iar pentru membrul pelvin sunt n vecintatea genunchiului.20Distrugerea complet a cartilajului de cretere (posttraumatic, de exemplu) nainte de ostficarea lui va determina o scurtare a osului respectiv, mai important dac este distrus cartiiajul fertil. O distrugere pariala poate determina apariia unei diformiti unghiulare a osului respectiv.Oasele scurte sunt formate din substana osoasa spongioas nconjurat de o compact relativ subire.Oasele plate sunt largi i subiri i particip la formarea unor caviti care protejeaz organe importante (cutia cranian) realizeaz suporturi stabile (coxaiu!) sau ofer muchilor suprafee ntinse de inserie (omoplatul).Creterea oaselor scurte i plate se face prin apozia de lamele osoase subperiostale paralele cu suprafaa osului.2. VASCULARIZAIA

Fig.2Vasculrizaia osului (dup Anatomia Funcional - C. Baciu) 1, periost; 2. reea vascular circttm-fereniat; 3. famate osoase drcum-toreniale; 4. sistem haversian; 5. reea vascular haversan; 6. os compact (cortical); 7, reea vascular medular; 8. lamele osoase circumfereniate internenutritiv este lezat n cursul traumatismului sau prinutilizarea unui mijloc de osteosintez centromedular). Distrugerea ambelor surse vasculare(nutritiv i periostal) devascularizeaz zona cortical respectiv.Vascularizaia osului lung (fig.2) este asigurat de artera nutritiv, reeaua periostal si arteriolele epifizare. Artera nutritiv nsoit de 1-2 venule si de filete nervoase intr n cavitatea medular diafear prin canalul nutritiv i se mparte ntr-o ramur ascendent i alta descendent, Ramificaiile acestei artere nutritive asigur vascularizaa a 2/3 interne a corticaei diafizare. La copil, la care cartilajul de cretere constituie o barier ntre circulaia diafzar i cea epifizar, ramurile arterei nutritive se termin prin capilare ce se continu cu sinusoide venoase n imediata vecintate a acestui cartilaj de cretere. La adult, odat cu osificarea cartilajului de cretere bariera dispare i exist anastomoze ntre circulaia diafzar si cea epifizar. Reeaua periostal provenit din arteriolele musculaturii ce se insera pe osul respectiv, asigur irigarea 1/3 externe a corticaei dafizare. ntre reeaua arterei nutritive i cea periostal exist anastomoze ceea ce permite compensarea irigrii unei zone cortcale dac una din reelele ei vasculare este distrus (de exemplu irigarea i a celor 2/3 interne a corticaei de ctre reeaua periostat, dac artera3, FRACTURI - generalitiFractura reprezint o ntrerupere sau o discontinuitate ia nivelul unui os, ca urmare a unui traumatism. Etimologic, cuvntul provine din latinescul "fractura".3.1, EtiopatogentePentru producerea unei fracturi este necesar existena unor factori extrinseci i a unorfactori intrinseci.213.1.1, Factori extrinseciFracturile sunt produse datorit aciunii unor forje exterioare. Ca orice for i cea care poate produce o fractur are o mrime, o direcie i determin schimbarea strii de micare sau de repaus a osului asupra cruia acioneaz sau l deformeaz. Pentru producerea unei fracturi este important mrimea, durata i direcia foitelor ce acioneaz asupra osului ca i modul n care osuS este solicitat, exista o serie de factori favorizani: vrsta la care apar cel mai frecvent fracturile (fig,3) este ntre 20 i 40 de ani, dai fiind cprin activitatea lor, oamenii sunt mai expui traumatismelor n aceast perioad, A doua perioadcu inciden crescut este cea a vrstei a Iii-a datorit osteoporozei care diminueaz rezistenaosoas. Copiii, dei sunt frecvent supui traumatismelor (n cursul jocurilor) fac mai rar fracturidatorit elasticitii mai mari a oaselor !or; o serie de regiuni anatomice sunt expuse mai frecvent traumatismelor, Astfei, diafiza tibialeste frecvent sediul fracturilor, adesea deschise, produse pietonilor de ctre bara paraoc aautoturismelor, In cadrul accidentelor de circulaie (fig.4).

f\l7^84 >85j

0 CM ' 15-24 !35-445-14 25-34 45^4 65-74Fig.3Incidena fracturilor n funcie de vrst i sex

Fig. 4Fractur de gamb prin mecanism directEpifiza distal a radiusului este un sediu frecvent ai fracturilor, n momentul cderii minile sunt duse instinctiv n fa pentru a proteja regiunea cefalic. La vrstnici, n cderea Ia acelai nivel este frecvent fractura extremitii proximale femurale (fractura de col sau fractura pertrohanterian).Mecanismul de aciune al forei exterioare poate fi direct sau indirect, Fracturile prin mecanism direct se produc n urma ocului direct ai agentului contondent (al forei exterioare) asupra locului de impact. De cele mai multe ori agentul vulnerat determin leziuni ale tegumentului, esutului celular subcutanat, fasciei muchilor, i n final a osului segmentului de membru asupra cruia acioneaz, producnd o fractur deschis. Att importana leziunilor prilor moi, ct i tipul de fractur depinde de mrimea energiei corpului22contondent, n aceast categoria intr fracturile deschise prin accident rutier, ct i fracturile prin arm de foc. (fig,5)

Fig.5Fractur cominutiv prin arm de foc: A. alice; B. glonFracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Forja aplicat asupra unui segment de membru determin o deformare a osului car se fractureaz la distan de locul de aplicare a forei. Dup modul de aciune a acestor forje, se pot descrie mai multe mecanisme de producere a fracturilor:*mecanismul de ncovoiere (flexie, ndoire)Fora este aplicat asupra unei extremiti a diafizei n timp ce extremitatea opus rmne fix, n aceast situaie, exist o tendin de a accentua sau, dimpotriv, redresa curburile unui os lung i fractura apare la maximum de curbur prin aplicarea unui cuplu de forje de compresiune (n concavitate) t traciune (n convexitate). Fractura are de obicei un traiect oblic sau cu un al treilea fragment sau chiar cominutiv dac extremitile fragmentelor principale se fractureaz la rndul lor (fig.6). O astfel de fractur apare, de exemplu, la nivelul diafizei tibiale a unui schior al crui picior rmne fixat pe schi iar corpul cade nainte;*mecanismul de torsiuneFora este aplicat la extremitatea unui os lung, determin o micare de rotaie, n timp ce extremitatea opus rmne fix sau, dimpotriv se rsucete n sens contrar La nivelul diafrzei apare o fractur spiroid mai scurt sau mai lung care i ea se poate transforma Intr-o fractur cu al treilea fragment sau comnutiv dac extremitile fragmentelor fracturate se rup la rndul lor. O rsucire brutal a unui fotbalist pe piciorul fixat cu crampoane pe sol, poate determina o astfel de fractur spiroid a tibiei (fg.7), mecanismul de compresiune determin o fractur tasare sau o fractur cominutiv aunui os scurt. Un astfel de mecanism poate determina o fractur cominutiv a corpului vertebral.De exemplu, o lovitur vertical la nivelul capului ca In cazul plonjrii ntr-o ap insuficient deadnc, poate produce o fractur comnutiv a corpului unei vertebre cervicale. Cderea nezut la o persoan cu un grad de osteoporoz poate produce o fractur a unui corp vertebraltoracal inferior sau lombar superior (fig.8). mecanismul de smulgere- o contracie muscular violent poate determina smulgereaunui fragment osos cu inseria muchiului respectiv. O contracie violent a cvadricepsuui

23poate smulge, de exemplu, spina iliac antero-inferioar cu inseria dreptului anterior.Mecanismul de aciune poate fi i mixt - cnd combin un mecanism direct cu unul indirect. O fractur de rotul produs prin cderea cu faa anterioar a genunchiului pe marginea trotoarului (mecanism direct) este completat i deplasat de contracia violent a cvadricepsului (mecanism indirect) (fig.9).

Fig, 6Fractur oblic scurt a tibieiprin mecanism denconvoere

Fig. 7Fractur spiroid de gamb

Fig. 8Fractur prin compresiune corp vertebral

Fig.9Fractur de rotul prin mecanism mixt3,1.2. Factorii intrinseci sunt importani n determinarea susceptibilitii la fractur a scheletului uman. Din aceti factori intrinseci, fac parte:3.1,2.1. Capacitatea de absorbie a energiei. !n corpul uman, o parte a energiei aplicate unui membru este absorbit de musculatur (mai ales dac se afl n stare de contracie) i de celelalte esuturi moi, protejnd osul. S-a calculai (FrankeI i Buristein) ca experimental, pentru producerea unei fracturi de col femural este necesar o energie de 60 kg/cm. In cdere, energia cinetic produs este mult mai mare i colul femural totus nu se fractureaz datorit energiei absorbite de aciunea muscular i deformarea esuturilor moi,24

Solicitare

$ 3,1.2.2. Curba-solscitare-deformare i modulul fui Young. \ cotp supus unei solicitri se deformeaz, iniial, defor-Imarea este proporional cu solicitarea. Aceast relajie este tvalabtl pn la o anumit mrime a solicitrii (flg.10}. Punctul |A este numit limita de proporionalitate sau limita de curgere. |ntre punctele O i A este situat o zon elastic - de proporio~ ilitate - a curbei soJicitare-deformare, Modulul de elasticitate i modulul tui Young este raportul dintre unitatea de solicitareFfg. 10Curba solicitare - deformarei unitatea de deformare. El reprezint o msur a rigiditii Imaterialelor. Osul are i el o anumit rigiditate i o anumit flimit de deformare elastic. Aceasta este mai mare !a copii i |$cade !a adult. Peste limita de proporionalrfate pentru o nou [-cretere a solicitrii apare o deformare mai important, jdeformare care nu mai este reversibil. Exist zona de |deformare plastic (ntre Ai B Ini fig.10). Punctul B reprezint ; maximum de solicitare pe care materialul (osul n cazui nostru) o poate suporta naintea rupturii.3.1.2.3.Rezistena ta oboseal sau la sfress. Cnd un[material este supus Ia cicluri repetate de ncrcare el se vairupe (a un moment dat, chiar dac mrimea fiecrui ciclu estet sub solicitarea de ruptur. Dup fiecare repetare a ncrcrii produce un efect cumulativ care n final va depi rezistena terialului, determinnd ruptura lui. S-au descris fracturi de sal la recrui dup un mar ndelungat (la nivelul metafi-^zelormetaarsienelor, n special metatarsianul II sau III), (fig.11)., 11Fractur de oboseal cot meiatarsian HI3.1.2.4.Densitatea. Rezistena unui material, deci i a|osului, este direct proporional cu densitatea lui (cantitatea deImas pe unitatea de volum). Cnd densitatea osoas scade|(de exemplu prin osteoporoz sau osteomalacie la vrstnici)[solicitarea necesar pentru a produce o fractur este cu mult[.mai mic. Din aces punct de vedere, fracturile se pot produce pe un os normal (densitate fmare) sau pe un os patologic (densitate osoas sczut printr-un proces patologic - osteo-f poroz, formaiuni turnorale, infecii osoase etc.).3.2, Anatomia patologicFracturile pot fi:3.2.1. Incomplete: la aduli fisurile intereseaz o singur corticai, pierzndu-se spre i opus i pstrnd astfel integritatea osului (fig.12)- la copil datorit persostului gros apare o fractur a corticalei numai de partea convex osului, cele dou fragmente fracturate rmnnd n continuitate (meninute de periost, alrznd fractura "n lemn verde", n cdere pe mn copilul poate face o fractur a metafizei stisale radiate care duce la o deformare a corticaiei (buckie sau larus fractur a autorilor anglo saxoni), (fig. 13).253.2.2, Complete: cnd traectul de fractur ntrerupe complet corticala, permind de cele mai multe ori apariia deplasrii celor dou fragmente (fig.14).

Fig. 1$Deformare metafiz distal radiat ta un copil

Fig. 12Fisur calot cranian

Fig. 14Fractur complet cu deplasare ambe oase gamb3.2.3, Traectut de fractur poate fi: (fig.15) -transversal; oblic scurt (ambele pot fi produse printr-un mecanism direct de un corp contondent demic energie sau de un mecanism indirect de ncovoiere); oblic lung (produs prin ncovoiere); spiroid (produs printr-un mecanism indirect de torsiune); fractur cu 3 fragmente (dac unui din fragmentele unei fracturi oblice lungi sau spiroidese fractureaz ia rndu! su); cominutiv (plurifragmentar), dac fractura are mai mult de 3 fragmente. Fractura comi-nutiv poate apare prin mecanism indirect (fractur secundar a extremitilor unei fracturioblice sau spiroide sau prin compresiune) sau printr-un mecanism direct determinat de uncorp contondent de mare energie.ntr-o fractur cu dou fragmente mai ales n regiunea metalizar, se poate produce o telescopare a fragmentului diafizarn metaepifiz, realiznd o fractur angrenat sau impactat. Un astfel de tip de fractur este de obicei stabil, nu se mai deplaseaz In continuare.28

Fig. 15 Traiect de fractur - schi a) transvers; b) oblic; c) spiroid; d) cu 3 fragmente; e) cominutiv; f) cu dublu etaj; g) angrenat3.2.4. Deplasarea fragmentelor se produce iniial sub influena agentului traumatizant i este completat sub aciunea contraciei grupelor musculare. Exist mai multe tipuri de deplasri (flg. 16):

F/g. 1$ Deplasrile fragmentelor - schi a) translaie; b} nclecare; c) unghiulare; d) decalaj-iranslae-depiasare "ad tatum" n care unu! din fragmente se deplaseaz iitero-posterior sau mediai-lateraS fa de cellalt;-ncecare-deplasare n axul lung ai fragmentelor, determinnd scurtareagmentulu respectiv (fig.17);-unghiularea fragmentelor n diferite planuri, realiznd de asemenea, o;"scurfare; rotaie-deplasarea unuia sau ambelor fragmente n juru axului saulongitudinal Decalajul reprezint deplasarea In rotaie invers a celor doufragmente. Apare frecvent n fracturile aniebrauiui; deplasri complexe, frecvente, prin asocierea mai multor deplasri:nclecare, unghiulare i decalaj, de exemplu,Ffg. 17nclecarea fragmentelor nir-o fractur femural3.2.5. Leziunile tegumentareAnatomia patologic a fracturilor diafizare trebuie s cuprind nu numai leziunile osoase ci i pe cele ale prilor moi nconjurtoare. Tegumentele pot prezenta soluii de continuitate mai mult sau mai puin importante n fractur deschis, dar ele pot prezenta leziuni i In fractur nchis (dup scoat elveian AO - denumit astfel de Ia iniialele arbetsegmeinshaft fur Osteosynthesefragen), Ea a codificat leziunile tegumentare nchise cu iniialele IC (de la l-lntegumenf i C - "closed") iar pe cele deschise cu iniialele IO (l de ia "integument" i O de Ia "open"),n fracturile nchise (IC) leziunile tegumentare pot fi clasificate n 5 categorii (fig. 18):1. fr leziuni tegumentare;2. contuzie tegumentar localizat;:3. decolare tegumentar circumscris;f4. decolare tegumentar ntins;i5. necroz cutanat prin contuzie cu risc de deschidere secundar a focarului de'fractur.

Fig, 18Leziunile tegumentare n fracturile nchise i deschise; clasificare AO (dup Manual Internai Fixation-Multer Allgower, Schneider, Witlenegger)3.2.6.Musculatura din jurul focarului de fractur poate suferi diverse leziuni fie prin aciunea agentului vutnerant (fractur cu mecanism direct), fie determinate de deplasarea fragmentelor fracturii (n mecanismul indirect). Leziunile musculare (MT) pot fi clasificate n 5 categorii g.19):

1. fr leziuni musculare evidente clinic;^2. leziuni circumscrise la un singur grup muscular;ij^jj'3. leziuni musculare extensive interesnd dou sau mai multegrupe musculare;4. avulsia sau pierderea unui ntreg grup muscular, dilacerritendinoase;5. sindrom de compartiment.

VFig. 19Leziunile musculare (MT) i vasculo-nervoase (NU) ce pot apare ncadrul fracturilor - clasificarea AO (Manual Internat Fixation)23& Muchii sunt coninui n compartimente nconjurate (nchise) de fascii. Un traumatism feuscular prin edemul pe care l produce poate determina creterea presiunii n spaiul nchis p-'compartimeniului. Cnd presiunea inracompartimental depete presiunea arteriolar, |etermin comprimarea acestora cu apariia unui metabolism anaerob. Formarea de produi intermediari de catabolism, determin vasodilataia i mrirea permeabilitii vasculare, cu fecudat intratisular i creterea presiunii n compartiment. Se instaleaz un cerc vicios care va ptee !a suferin nervoas, cu apariia paraliziei grupului muscular interesat, apoi cu necroza Muscular. Sindromul de compartiment poate apare la nivelul antebraului care are dou Epmpartimente: unul ventral i altul dorsal i la nivelul gambei care are patru compartimente: Interior, posterior superficial, posterior profund i latera! (peroneal),Ii' 3,2.7. Leziunile vascuo-nervoase (NV) pot fi i ele prezente n cadrul fracturilor (fig.19).pe pot cuprinde:l ' l absena leziunilor vascuto-nervoase;l 2. leziune nervoas (de exemplu leziunea nervului radial ntr-o fractur diafizar humeral);l; 3, leziuni vasculare izolate - de exemplu, leziunea arterei poplitee Tntr-o fractur supra-| condilian femural;i*- 4. leziuni combinate neuro-vasculare;l 5. amputaii subtotale sau totale (ultimele dou grupe de obicei n fracturi deschise).l 3,3. Simptomatologia fracturilor diafizarel Producerea unei fracturi va determina apariia unor semne generale i locale.l 3.3.1. Semnele generale apar mai frecvent n fracturile membrului inferior, n fracturilepschise, n polifraciuri sau n poliiraumatisme (fracturi nsoite de alte leziuni viscerale). EleSi caracterizeaz prin agitaie, anxietate, paloare, fenomene ce pot merge pn la stare dejocn accidentele mai importante.l 3.3.2. Semnele locale sunt reprezentate:F 3.3.2.1. Semnele iocale subiectiv - prin durere la nivelul fracturii i impoten funcional.momentul producerii fracturii pacientul resimte o durere local violent care ulterior diminua,Ksistnd un fond dureros care se exacerbeaz ia orice ncercare de mobilizare a segmentuluipcturat. Aceasta determin tendina de a menine imobilizat membrul interesat, deci impotenncponal, 3.3.2.2. La inspecie se pot constata tumefacia zonei interesate cu deformarea regiunii,pariia unor poziii vicioase prin deplasarea fragmentelor ca i scurtarea segmentului respectiv.Iferdiv - n ore sau zile - apare echimoza la nivelul regiunii interesate.Ip 3,3.2.3, La palpare se constat durere n punct fix, circumfereniai. Pentru oasele situatelji>cutan (ulna, tibia}, se poate sesiza prin palpare ntreruperea continuitii osoase. Prinfcfaiiizare, n regiunea fracturii, apare o mobilitate anormal care este nsoit de crepitaiiKoase datorate frecrii fragmentelor ntre eie. Imprimarea unei micri segmentului distal depctur nu este urmat de perceperea ei n segmentul situat proxima!, din cauza ntreruperiitpghiei osoase. Aceasta constituie semnul intransmisibiiitii micrii.m 3.3.2.4. Rdulescu mparte semnele iocale ale fracturii n semne de probabilitate i semnecertitudine (siguran),B*; Semnele de probabilitate sunt: * durere n punc fix;Hr echimoz;mr-* deformare local; atitudine vicioas.29Ete pot fi provocate i de alte traumatisme ale membrelor (contuzii, luxaii), Semnele de certitudine (siguran} atest prezena fracturii. Ele sunt reprezentate de: mobilitate anormal; crepitaie osoas; ntreruperea continuitii osoase; intrasmisibiiitaea micrilor.Semnele de certitudine sunt prezente numai n fracturile complete cu deplasare. In tacturile incomplete ca si n cele angrenate semnele de certitudine lipsesc, fiind prezente numai semnele de probabilitate.3.4.Examenul radiologie standardExamenul radiologie standard - fa i profil - este criteriul absolut pentru a stabili existena fracturii, sediul ei, forma iraectului de fractur i prezena i tipul deplasrilor Radiografiile trebuie executate pe filme mari, care s cuprind ntreg segmentul de membru, de fa i profit, cu articulaiile supra l subiacente, n cazuri de incertitudine se vor efectua incidene oblice tomografii,Uneori tomografia computerizat este necesar pentru a aprecia reala complexitate a unei fracturi sau existena unor mici fragmente ncarcerate n articulaie si invizibile pe radiografia standard.3.5.Clasificarea fraciurilorsQ face dup mai multe criterii:3.5.1,n funcie de lezarea nveliului cutanat: fracturi nchise - cu pstrarea integritii nveliului cutanat;

fracturi deschise - cu plag tegumentar.3.5.2,Clasificarea prognostic legat de posibilitile de deplasare ulterioar afragmentelor fracturare, cu posibilitatea apariiei unor complicaii: fracturi stabile - sunt fracturile care dup imobilizare (aparat ghipsat, aparat ortopedic)nu mai prezint risc de deplasare. Fracturile incomplete (fisuri, fracturi "n lemn verde"la copii) suni fracturi stabile. De asemenea, fracturile transversale ale gambei, odatreduse i imobilizate sunt stabile, cci fora muscular determin o compactare afocarului de fractur; fracturile angrenate sunt de asemenea stabile;

fracyij JogabJie - sunt acele fracturi care prezint un risc important de deplasaresecundar dup reducere i imobilizare ghipsat. Este necesar o manevr(ortopedic sau chirurgical) n plus pentru stabilizarea lor. Fracturile oblice, spirode,cominuiive - reduse i imobilizate n aparat ghipsat, se pot deplasa secundar subaciunea contraciei musculare care face ca fragmentele fracturare s alunece ntreele.3.5.3,n funcie de structura osului fracturat: fractura pe os sntos produs printr-un traumatism violent asupra unui os cu ostructur normal; fractura pe os patologic. Orice proces patologic care diminueaz densitatea osoas(osteoporoza) sau nlocuiete masa osoas (proces prolferatv benign sau malign,proces nfecios) slbete rezistena mecanic a osului. La un traumatism minim unastfel de os cu rezisten mecanic sczut se poate fractura (fig.20).

30

Toate aceste clasificri de mai sus sunt generale, fr s p/descrie variantele posibile ale fracturilor unei regiuni (fracturi de i---go femural, de exemplu). Exist pentru aceeai regiune o |: multitudine de clasificri, ceea ce face dificil (dac nu imposibil) compararea diferitelor studii i rezultate terapeutice.3.5.4. Clasificarea AOAsociaia pentru studiul Osteosintezei de la Bema a propus |jp clasificare codificat care poate sistematiza totalitatea Oracturilor, Codificarea efectuat dup studiul a 150.000 fracturi liratate prin osteosintez uureaz cererea unui limbaj comun |> pentru toae centrele de traumatologie ca i studiul pe calculator al acestor fracturi. Dei nc nu este unanim admis clasificarea f AO a nceput s se impun.Clasificarea cuprinde un cod de 5 simboluri. Primele dou simboluri definesc codificarea localizrii fracturii: ,. - prima cifr reprezint localizarea la nivelul scheletului

Fig. 20Fractur pe os patologic(endoconctrom) faianaga ldeget ti mnFiecare segment a primit un numr. Astfel: braul 1, antebraul 2, coapsa 3, gamba 4, |ieoloana 5, bazinul 6, mna 7, piciorul 8, centura scapular 9;- a doua cifr reprezint localizarea la nivelul osului (fig.22). Fiecare os lung a fost mprit n 3 segmente care au fos numerotate: 1 epifiza proximal; 2 difiza; 3 eptiza distal. Oasele gambei au 4 segmente, 1 epifiza proximal, 2 dtafza, 3 epifiza dstal, 4 maleolele. De exemplu, o fractur codificat 3 2 reprezint o fractur a femurului (3) la nivelul diafizei (2). Urmtoarele 3 simboluri definesc diagnosticul: Primul simbol, reprezentat de o liter, definete tipul de fractur (fig.23) A - fractura cu dou fragmente; B - fractura cu trei fragmente; C - fractura cominutiv.Al doilea simbol reprezentat de o cifr, definete subdiviziunea fiecruia din tipurile de fractur (fig.24).De exemplu: A1 - este o fractur spiroid; A2 - este o fractur oblic; A3 - este o fractur transversal. Exist subgrupe B1, B2, B3 i C1, C2, C3 (fig.24),Exist i o grup D - fractur neclasificabil n grupele anterioare. Fiecare subgrup (A1, 81, C1 etc.) poate fi subdivizat la rndul ei n alte trei grupe (A1,1; A1,2; A1,3; etc.) n funcie de tipul de fractur.La sfritul examenului nostru clinic i radiografie, diagnosticul de fractur trebuie s precizeze dac este o fractur deschis sau nchis, sediul, tipul traectului de fractur, deplasrile existente i dac fractura este stabil sau instabil i, de asemenea, ncadrarea n clasificarea AO.31

.!

\ \OB-CO.OFlg.21Fig.22Clasificare AO a fracturilor ~ codificarea regiunilorClasificare AOa fracturilor - codificarea focalizriianatomiceta nivelul osului(dupMulier, Nazarian, Koch, ClassificationAO(dupMufler, Nazarian, Koch, Classification AOdes fractures)des fractures}

CD-V3DFig.23Clasificare AO a fracturilor - tipul fracturilordafizare(dupMulier, Nazarian, Koch, Classification AO des fractures}

F10.24Clasificare AO a fracturilor - detalierea tipurilor defractur(dupMulier, Nazarian, Koch, Classification AO des fractures)3.6. Evoluia fracturilorCorect tratate, fracturile evoiueaz spre consolidare prin unirea capetelor fracturate de ctre un "calus" (etimologic: calum=ngroare)3.6.1. Clinic durerea i edemul dispar, deficitul funcional se reduce progresiv i la paipare se poate simi (pentru oasele situate subcutan) apariia unul manon uniiiv ntre cele dou fragmente ale fracturii, n functje de osul fracturat funcia poate fi reluat n 4-12 sptmni.32iografic, dup aproximativ 10 zile, traectul fracturar se lrgete, extremitile fracturate se estompeaz datorit resorbiei osoase. Dup 3-4 sptmni, nlre un calus sub forma unui "nor". Densitatea acestui calus crete treptat, i n jurul fragmentelor o opacitate fusiform sau globuloas care nglobeaz i jrhentele fracturate, n timp, acest caius se remaniaz, refcnd forma i structura^Consolidarea fracturilorsrea continuiti osoase este un proces complex biologic (vascular, celular, enzimatic) anic. Ei este mai degrab un proces de regenerare dect de cicatrizare (spre deosebire scarea tuturor celorlalte esuturi conjunctive). Zona fracturat va fi nlocuit cu os i nu f?|esut cicatricial. Acest proces regenerativ duce la formarea unui calus care nglobeaz rritle fracturate, depind iniial diametrul fragmentelor fracturate (cailum nseamn gare, bttur), ; Evoiua spre consolidare a fracturilor se face n patru etape (stadii). Aceste stadii suntare (didactice), ele fiind intricate i n continu evoluie.Stadiul l- inflamator, hemoragico-hiperemic sau al cluului fibrino-proteic dureaz primele ' le:i! Imediat dup producerea fracturii, prin ruptura vaselor osului, periostului, a celor musculare, i fumeaz un hematom cu apariia unui cheag de fibrin, care este rapid populat de trombocite blinucleare neurofile, monocite i macroface. Acolo unde vaseie sanguine au fost rupte, n hemoragiei, apare moartea celular. Capetele fracturate prezint o zon de necroz, Celulele moarte libereaz enzime lizozonale i alte produse celulare. Ph local este acid,n scurt timp dup producerea fracturii, loca! apar celule mezenchmale, fibroblaste i pefule premergtoare celulelor osoase. Ele provin prin transformarea celulelor endotelale n peanalul medular, sau/i perrost, ct i prin inducie osteogenic a celulelor din esuturile moi j periosoase (muchi). Tot din aceste esuturi se formeaz noi vase sanguine. Ele provin i din canalul medular. Pentru a menine angogeneza este necesar un anumit gradient al oxigenului tisular. Angiogeneza este controlat de macroface, care n condiii de hipoxie (cum sunt Ia nivelul focarului de fractur), produc factori angiogenicr. Trombocitele favorizeaz reacia inflamatorie prin intermediul prosag(andinelor E2,Stadiul ff, stadiui cluului moale sau al cluului fibro-condroid se ntinde ntre 6-17 zile. Aceast perioada este marcat de o cretere a vascuiarizaiei la nivelul focarului de fractur i de o cretere a celularitii locale, n special cu celule mezenchimale tinere, pluripotente. Aceste celule, n funcie de condiiile locale, se difereniaz n osteobiaste, condroblaste, fibroblase. n locurile cu o vascularizaie bogat, diferenierea se face spre osteobiaste, dimpotriv acolo urtde persist un grad de hipoxie spre condroblaste. n locurile n care predomin forele de presiune diferenierea se face spre condroblaste iar acolo unde predomin traciunea spre fibroblaste. Osteobasii vor secreta matricea organic (substana preosoas) i fbree coiagene, ntre fragmentele fracturare exist un calus fibros cu insule cartilaginoase. O anumit stabilitate a fracturii este prezent la sfritul acestui stadiu, fragmentele nu se mai mic liber. Scurtarea osului nu mai este posibil, dar persist pericolul unghiularii,Stadiul III este sadiu calusufuf dur sau ai cafusuui osos primitiv. Ef apare dup 2-3sptmni, cnd cluul fibro-cartilagsnos se transform n calus osos primitiv os fr structurhaversian). Osul se formeaz att din insulele cartiiaginoase (osificare encondral) ct idirect de la celulele mezenchimale sau preosteoblaste (osificare membranoas).:In substana preosoas, la nivelul fibrelor coiagene, precipit srurile fosfocacsce, subform de cristale de hidroxiapatit. Aceast precipitare nu poate avea Ioc dect la un P! afcalin, realizat de fosfataza alcalin. Apar trabecule osoase, subiri, dezordonat dispuse Cluul apare iniial la periferie, la nivelul extremitilor osoase fracturate (calus de ancorare de fixare). El evoiueaz n direcia focatului de fractur pentru a realiza unirea fragmentelos Se realizeaz un calus extern, n punte. Paralel cu dezvoltarea cluului periferic, se formeaz; i un calus medular, endosieal, de o importan mecanic mai mic.Stadiul A/este etapa de remodelare sau de calus osos defmtiv, care ine cteva luni pani la ani. Remodelarea osoas se face sub influena factorilor mecanici i este realizat d* resorbia osteoclasiic i formarea osteoblastic. Osul primitiv se transform n os lameiar haversian i canalul medular se reface. Osul i rectig structura funcional.n afar de cluul cu faz intermediar cartilaginoas, caracteristic consolidrii fracturile diafizare tratate ortopedic, exist i un calus primar angiogen ce apare n cazul fixrii intern* rigide a fragmentelor fracturate (n osteosintez cu plac cu compactare a fracturilor dtafizart sau n osteosintez cu compactare a fracturilor meta-epifizare). Acest tip de formare osoas se realizeaz direct prin remodelare haversian. Vasele sanguine trec dinir-o cortscai n ali realiznd un adevrat "con de foraj". In vrful conului osteoclasteie resorb osul n timp osteoblastele care sunt situate n spatele osteoclastelor, reconstruiesc os nou. Se formeaz sisteme havarstene care rec dintr-un fragment n cellalt, unndu-le, fr un calus periferic. Formarea cluului inierfragmentar, a cluului osos primitiv ca i a remodelrti lui, nu t posibil fr prezena celulelor precurosare osoase, n momentul fracturii, esuturile locale ai foarte puine celule, nu conin nici un condroblast i doar puine osteoblaste. Vindecare; fracturilor reprezint un fenomen de activare celular. S-a calculat c, folosind numai celulele existente n momentul fracturii, pentru a realiza consolidarea osoas, ar fi necesar ntre 200 2000 de ani. Dat fiind c viaa acestor celule este scurt de 2-3 luni, se impune multiplicarea numrului lor de mai multe mii de ori, ct i nlocuirea lor n tot lungul proces al consolidri osoase, ncercri de a pune n eviden factorii capabili s induc proliferarea i diferenierea celular, I-au condus pe Uris la separarea unei proteine necolagenice, denumit BMP (bone morphogenetic protein).Actualmente sunt cunoscui o serie de factori de cretere, citokine eliberate de celulele osoase i neosoase i care stimuleaz proliferarea, diferenierea i funcia celular.Factorii II de cretere asemntor insulinei (insulin like growth factor ii-iGF-I!) stimuleaz proliferarea celulelor osoase i producerea matricei cartilaginoase ca i sinteza colagenului l (care este colagenul predominent al esutului osos)."Transformtnd growth factor-beta (TGF-beta)" apare n hematomul fracturar n primele 24 de ore. El este prezent n tromboctte, celulele mezenchimale, osteoblaste i n condrocitele tinere adulte ale cluului. El stimuleaz sinteza colagenului de ctre osteoblati. El pare c regleaz formarea cariiiaginoas i osoasa n calus.FactoruJ de cretere derivat din trombocite (patelet-derived growth facor-PDGF) stimuleaz repficarea celulelor osoase i sinteza colagenu/up I. Funcia Iu/ principal este cbemofacSc - atrage celulele inflamatoare ta nivelul focarului de fractur i induce proliferarea celulelor mezenchimaie,Proteina morfogenetic osoas (Bone morphogenefjc protein-BMP) - cuprinde astzi 8 tipuri. Ea induce modificri fenotipice ale celulelor mezenchimale locale n osteoblaste.Toate aceste citokine declaneaz cascada de evenimente locale care duce la consolidarea fracturii. Ele determin inflamaia local, chemotaxia celulelor mezenchimaie, proliferarea i diferenierea celular, creterea celulelor cartilaginoase, invazia vascular, formarea de os i de mduv osoas ca i remodelarea osului format. Ee modeleaz, de asemenea, activitatea34tori de cretere i stimuleaz propria lor sintez (feed back pozitiv), feerie de factori pot influena vindecarea unei fracturi,> factorii generali, vrsta are o mic influen. Dac copilul are o vitez mai mare a rii ca i capacitatea de a corecta unele imperfeciuni de reducere (unghiularea), ta i adult consolidarea nu este ncetinit dect dup 80 de ani. O serie de boli generale l'neurologice, hipotiroidssmul, arterite, lues, diabet) au fost incriminate n ntrzierea m. Un regim alimentar srac n proteine i sruri de calciu ar putea, de asemenea, f negativ vindecarea unei fracturi.;>Mult mai importani n favorizarea consolidrii sun factorii locali, O reducere corect, o corespunztoare, realizarea unei compresiuni n focar, suni factori benefici n i spre consolidare a unei fracturi,3J. Complicaiile fracturilor diafixaren evoluia fracturii pot apare o serie de complicaii imediate sau tardive, locale sau generale.3.7.1,Complicaiile imediate generate suni consecina traumatismului i depind depolena acestuia i de terenul accidentatului.3.7.1.1.Embolia grasoas pulmonar conduce la hipoxie prin insuficien respiratorie,fpou mecanisme au fost sugerate pentru a explica embolia grasoas. Primul susineymbolizarea direct a globulelor de grsime plecate de la nivelul focarului de fractur. Mf doilea mecanism susine apariia unor tulburri metabolice induse de traumatism care determin>:disocierea irigliceridelor circulante n glicerol i grsime, genernd multiple particule de grsimeii circulant care determin emboiizarea.Clinic apar semne de hipoxie cu iahipnee, anxietate, somnolen sau chiar pierderea cunotinei. Uneori apar peteii. Investigaiile relev PO2 joas, scderea numrului de trombociie, multiple mici opaciti pulmonare pe Rx,, creterea lipazei serice, eventual globule de grsime n urin. Nu exist posibiliti efective de profilaxie.3.7.1.2. BrgnhQp.neum.Qnl3 se poate instala rapid dup o fractur survenit la pacienii Inetate, pentru care ea poate fi fatal.3.7.1.3. Coagularea intravascular diseminat poate urma unui traumatism i se datoretetulburrilor n mecanismul coagulrii,3.7.1 A. Excerbarea unor afeciuni preexistente ca: diabet, afeciuni pulmonare, retenia urinar i infecia urinar la cei cu adenom de prostat, insuficiena coronarian etc,

3.7.2.Complicaiile locale imediate pot fi:3,7.2.1. Articulare. Articulaia vecin unui focar de fractur poate reaciona printr-o hrdartroz datorit edemului ce cuprinde ntreg segmentul de membru (o hidartroz a genunchiului ntr-o fractur diafizar femural, de exemplu). Alteori un fragment ascuit poate nepa capsula articular, provocnd o hemartroz (fundul de sac subcvadricipital poate fi nepat de fragmentul proxima! al unei fracturi supracondiliene femurale), n alte cazuri, traectu! de fractur se poate prelungi pn n articulaie (fractura articular) sau se poate nsoi de Suxasa extremitii articulare fracturate (fractur luxaie) (fig.25).Fig. 25Fractur bimaleolar cu tuxaie postero-intem a astragatuttti353.7-2.2. Neryoasg - fragmentele fracturare pot traumatiza sau chiar prinde Intre ele un trunchi nervos din vecintate (de exemplu: leziunile nervului radia! In fracturile diafizei humerale). n funcie de intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot prezenta diferite aspecte anatomo-funcionale (Seddon).Traumatismul poate pstra integritatea anatomic a trunchiului nervos dar poate determina o pierdere temporar a funciei de transmitere a influxului nervos {neuropraxie - etimologic "non aciune"). Cnd traumatismul realizeaz ntreruperea axonlor i a tecii lor de mielin cu pstrarea stromer neurale (teaca Schwann, endo, peri i epi nervul rmn intacte), leziunea poart numele de axonofmezis. La periferie {distal de leziune) se produce o degenerescent total, dar apare o regenerare spontan de bun calitate. Tuburile endoneurale intacte ghideaz creterea axonlor de ia centru (celula nervoas) spre propria ior conexiune periferic. Cnd traumatismul produce seciunea complet a nervului (neurotmesis), att a fibrelor, ct i a tecilor lor, cu completa separare a capetelor nervului, refacerea spontan a continuitii nervoase nu mai este posibil. Se impune repararea prin tehnici de microchrurgie.3-7.2.3. Complicaiile^ vasculare pot fi produse prin traumatlzarea arterei sau/i venei principale de ctre un fragment osos. Traumatismele grave pot produce concomitent cu fractura, compresiunea, torsiunea sau elongaia axului vascular.Leziunile produse prin neparea arterei (mai rar) de ctre un fragment osos sunt mal circumscrise ca ntindere. Ele se produc din exteriorul axului vascular ctre interior i au trei stadii: stadiul I - penetrarea incomplet a adventlie, eventual mediei, cu fragilzarea pereteluivascular; stadiul II - seciunea incomplet cu hemoragie important exteriorizat sau nchistat; stadiul III - seciunea complet cu hemoragie exteriorizat sau nchistat i sindrom deischemie periferic acut.Traumatismele produse prin impact contondent, torsiune sau elongaie, determin leziuni ale peretelui vascular pe o ntindere important. Refacerea prin sutur sau anastornoz simpl este imposibil, mpunndu-se utilizarea grefei pentru restabilirea continuitii. i aceste leziuni au trei stadii de gravitate: stadiul l - ruptura intimei care poate varia de la o simpl deirare localizata, ce se poatecicatriza spontan, la o grav delabrare cu tromboz local i risc de embolizare periferic;

stadiul II - asociaz la leziunea intimei ruptura mediei cu retracta elementelor interne imedii ale peretelui arterial. Aceast ruptur subadventitial evoluiaz spre tromboz. stadiul ill ~ n traumatismele foarte violente se realizeax lezarea celor 3 tunici cu trombozsau hemoragie,Diagnosticul sindromului de ischemie acut periferic trebuie pus ct mai repede pentru a fi urmat de refacerea axului vascular n timp util (sub 8 ore) i salvarea membrului. Diagnosticul se bazeaz pe: absena pulsului la periferie;

atingerea nervoas (cel mai susceptibil la ischemie este esutul nervos) caracterizatprin durere n sectorul ischemic, anestezie, paralizii; tensiune dureroas a maselor musculare secundar ischemiei musculare;

semnele cutanate - tegumente reci, palide, flictene, zone de necroz - sunt tardive idenot existena unui sindrom de ischemie profund muscular ireversibil.Un aspect particular al leziunilor ischemice l reprezint sindromul de compartiment.363.7,2,4.0 ai complicaie imediat este interpoziia de pri moi, de obicei muchi, ntre fragmentele fracturii. Aceasta mpiedic reducerea ortopedic a fracturilor i impune reducerea chirurgical.3.7.2.5, Cea mai grav complicaie imediat este fractura deschis. Ea este localizat cel mai frecvent ia nivelul oaselor gambei (50% din fracturile deschise), Mecanismui de producere cel mai frecvent este cel direct - n care corpul contondent distruge toate esuturile din afar-nuntru, de Sa tegument la os. Mai rar mecanismul de producere e indirect, leziunea tegumentar fiind determinat de neparea tegumentului de ctre un fragment al fracturii.Clasificarea modern a fracturilor deschise (Gustlo i Anderson) se face n funcie de severitatea energiei absorbite de plag i fractur i de mrimea deschiderii cutanate. Se descriu fracturi deschise de gradul l, II, III; gradul 111 frind divizat ta rndul su n subgrupe A, B i C.Gradul reprezint o fractur deschis produs de o for de mic energie, care determin ofratur oblic sau transversal cu o plag cutanat sub 2 crn, relativ puin poluat.Gradul H desemneaz o fractur deschis produs de o fora de energie moderat, determinnd o fractur cominutiv, cu o plag cutanat de peste 2 cm, cu contuzia tegumentelor t a musculaturii vecine, cu o poluare mai accentuat.Gradul iii A reprezint o fractur produs de o for de mare energie care determin o fractur cu cominuie important, cu pierdere cutanat (ditacerri tegumenare, larnbouri devitalizate) i deviaiizare musculara, poluare intens.n gradul I B fora exterioar este de mare energie, produce o fractur cominuiv (ca i n gradul III A) cu leziuni importante contuze ale prilor moi, cu smulgerea periostuui s cu expunerea osului (fig.26).

Fig.26Fractur deschis gamb tip III BGradul Ui C reprezint o fractur de gradul III Ia care se asociaz leziuni ale axului vascular principal ce impun repararea chirurgical, pentru pstrarea membrului.Fractura deschis se contamineaz cu germeni patogeni din mediu, rnai ales cnd piaga este contuz, profund cu corpi strini.Aceast contaminare poate duce la apariia unei infecii, infecia compromite procesul de consolidare prin multiple mecanisme. Toxinele microbiene lizeax fibrina care leag n primele momente ntre ele extremitile fracturare. De asemenea, este mpiedicat polimerizarea mucopolizaharidelor i a fibrelor colagene, Infecia menine un pH acid care mpiedic mineralizarea cluului.373.7.3.Complicaiile tardive generale sunt reprezentate de litiaza renal (ce apare la ceicare au suferit o imobilizare prelungit) i de osteoporoz (determinat, de asemenea, deimobilizare).3.7.4,Complicaiile tardive locale pot fi numeroase.3.7.4.1. Cluul vicios (fig.27) se datorete de cele mai multeori unei reduceri imperfecte. EI poate fi hipertrofie sau poateantrena existena unei unghiulari a fragmentelor, a unei scurtrisau a unei rotaii (decalaj). Dac a survenit o infecie a uneifracturi deschise sau a unei fracturi operate, cluul poate fiosteitc (cu zone de liz i condensare i cu fistule cutanate).3.7.4.2. ntrzierea n consolidare reprezint o neconsolidarea fracturii n intervalul mediu de timp n care ar fi trebuit s sevindece. Ea se manifest clinic prin mobilitate anormal dureroas i cldur local. Continund imobilizarea n ntrzierean consolidare exist sperana unei vindecri.BHHi^^HFig.27_,._ , , .,, , ... v ,.,,.,. ia Calus vicios cu unghiulare3.7.4.3.Pseudartroza (etimologic: fals articulatje) reprezint dup o fractur de gambneconsolidarea fracturii. Ea se manifest clinic prin mobilitateanormal nedureroas.Sunt descrise mai multe forme anatomo-clinice. fn funcie de mobilitate i distana dintre fragmente, pseudartrozele pot fi: strnse (fig,28) (cu mobilitate redus i distan mic ntre fragmente), laxe (fig.29) (cu mobilitate important i chiar cu formarea unui esut fibrosinovial ntre fragmente) sau pierderea de substan osoas (cnd fragmentele sunt separate de un interval mare, n care substana osoas este absent).

Fig. 28Pseudartroza strns uln i tibie

Fig. 2$Pseudartroza tax a tibiei\Y\ursc^e de situaia fragmentelor, pseudartrozele po fi axate sau dezaxate, de asemenea, ete se pot clasifica n pseudartroze nchise sau pseudartroze supurate,n funcie de vascularszasa fragmentelor, pseudartrozele pot fi hpervascuSare-hipertrotice38{n jurul fiecrui fragment este o depunere important de calus, fr s se realizeze un calusunltiv; fragmentele sunt hipertrofiate - aspect de "lab de elefant") (fg.30) sau dimpotriv, hipovasculare, atrofice (cu fragmente subiri, efiliate, fr depunere de calus) (fig.31).

Ftg. 30Ps&udartroza hipervascular "n lab de elefant" a humerusului

Ftg. 31Pseudartfoza atroftc, hipovascular a tibiei3.7.4.4,Redoarea articulaiilor vecine focarului de fractur (mai frecvent a articulaiilorsubiacente) se poate instala datorita unei imobilizri prelungite.

3.7.4.5.Necroza aseptic este urmarea lezrii n momentulfracturii a unw pedicol vascular care asigur irigaia unuifragment osos. n timp, osul necrozat se prbuete i determinapariia unei incongruene cu durere i redoare articular.Simptomele necrozei aseptice apar n timp, la distan defractur (12-24 luni) dup un interval liber, n care rezultatultratamentului prea optim. Necroza osoas se dezvolt mai alesla oasele care au o irigaie asigurat de un pedicol distinct i nude periost i esuturile nconjurtoare. Trei oase sunt n modparticular susceptibile de a dezvolta o necroz osoas: capul femural dup o fractur de col (fig.32);

scafoidul - poul proximal;

corpul astragalului dup o fractur de col astragalian carelezeaz i arteriolele ce vin din sinus tars.

Fig. 32Necroza aseptic cap femural secundara unei fracturi de col operate, consolidate3.7.4,6. Artroza articulaiilor vecine focarului de fractur se poate datora cluului vicios cu dezaxare, mai ales la membrul pelvin unde se tulbur repartiia presiunilor pe suprafaa articular sau unei fracturi articulare.3.7,4,7. Sindromul algoneurodistrofic (distrofia simpatic reflex a autorilor englezi) poate apare ca o complicaie tardiv a unei fracturi. Clinic se manifest prin durere ce depete limitele focarului de fractur, tulburri circulatorii (sudoraie, cianoz a membruiui, edem),39tulburri trofice (tegumente subiri, strofice, tulburri trofice ale fanerelor). Radiografie apare o "osteoporoz ptat" (focare multiple de osteoporoz diseminate pe scheletul zonei interesate) (fig.33). Sindromul algoneurodistrofic este legai mai ales de reaciile neurovegetative ale pacientului i mai puin de intensitatea traumatismului. El se poate remite sub tratament sau evolua spre edem cronic, redori articulare, tulburri trofice, impoten funcional marcat.

Fig. 33Sindrom algo-neuro-distrofic, osteoporoza^ ptat a extremitii distafe de radius i pumn (A) fa de pumnul normal (B)3.8. Tratamentul fracturilor3.8.1.Primul ajutor const n principiu n msuri ce limiteaz durerea i previn apariiaunor leziuni ulterioare datorate mobilitii excesive ale fragmentelor. Imobilizarea membruluitoracic la torace cu o earf i a membrului pelvin fracturat la cel normal cu un bandaj, realizeazdiminuarea durerii i a mobilitii focarului de fractur. Fracturile deschise trebuie acoperite cucel mai curat materia! avut la dispoziie. Pacientul trebuie s fie transportat de urgen la uncentru de traumatologie.n cadrul fracturilor ce nsoesc politraumaismele, o serie de msuri trebuie s asigure supravieuirea victimei pn la sosirea ei n centrul specializat:A (airways) - dezobstrucia cilor respiratorii;B (breahing) - asigurarea ventilaiei, a schimburilor gazoase i a transportului sngelui la i de la esuturi;C (circulation) - meninerea circulaiei, meninerea funciei cardiopulmonare, controlul hemoragiilor, tratamentul ocului;D (disability) - odat asigurate i monitorizate funciile vitale, se va asigura imobilizarea provizorie a fracturilor.Transportul urgent, dar n bune condiuni, a acestor accidentai la centrul specializat de traumatologie, este un factor foarte important pentru supravieuirea lor. El este dependent de organizarea serviciilor de urgen.3.8.2,n centrul specializat se efectueaz tratamentul propriu-zis al fracturatului, alpotifracturatului sau al politraumatizatulu.Pentru un fracturat sau un polifracturat, trebuie tiut c o fractur a unui os lung se poate nsoi de o important pierdere de snge. Astfel, o fractur de femur se poate nsoi de o pierdere de 1-1,51 de snge. In cazul polfracturilor se poate instala un oc hpovolemic. Un oc neurogenic datorit durerii se poate supraaduga. Astfel de cazuri necesit urgent transfuzii de snge sau cu nlocuitori de plasm (plasma volume expanders). De asemenea, administrarea de analgezice (atunci cnd nu sunt contraindicate) trebuie avut n vedere.Concomitent trebuie efectuat un examen clinic i radiografie atent pentru a stabili diagnosticul exact i al eventualelor complicaii.In cazul politraumatismelor, primele ngrijiri sunt asigurate de o echip multdiscipSinar (reanimator, chirurg, neurochirurg, ortoped etc.). Aceast echip va trebui s recunoasc40leziunile ce pun n pericol viaa ca i cele ce vor prejudicia funcionalitatea membrelor. Dup monitorizarea funciilor vitale se va face tratamentul leziunilor locale. Scopul tratamentului propriu-zis al fracturii este de a realiza: reducerea fracturii, deci repunerea fragmentelor n poziiile lor anatomice; imobilizarea - care realizeaz meninerea fragmentelor n poziie de reducere pn laconsolidare; restaurarea funciei,Reducerea i imobilizarea fracturilor se poate realiza prin mijloace ortopedice sau chirurgicale n funcie de particularitile fracturii i aie pacientului. Indiferent de tratamentul aplicat - ortopedic sau chirurgical - el trebuie totdeauna nsoit de tratamentul de recuperare funcionai pentru asigurarea restabilirii funciei membrului traumatizat.3.8.2.1. Tratamentul ortopedic realizeaz reducerea i imobilizarea fracturilor prin mijloace nesngernde.Reducerea este necesar ori de cte ori exist o deplasare a fragmentelor de fractur, n fracturile fr deplasare, n cele cu deplasare minim, atunci cnd restabilirea funciei este posibil fr o reducere anatomic sau la copiii care au o mare putere de remodelare, mici deplasri (cu excepia decalajului) pot fi acceptate.Reducerea trebuie fcut sub anestezie (local, regional sau general) pentru a suprima durerea i a obine o relaxare muscular. Ea poate fi:. prin manipularea fragmentelor - realizat de obicei sub traciune extemporaneesi eventual urmrit pe ecranul de televiziune.

Traciunea extemporanee (creia i se opune o confraextensie realizat de un ajutor), trebuie s fie progresiv, de durat (cteva minute), urmrindu-se reducerea dup refacerea relaiei normale dintre reperele anatomice (de exemplu pentru fractura extremitii disiale a radiusului se urmrete relaia reciproca dintre apofiza stiloid radsal i cea cubrial);cu ajutorul extensiei trans-scheleice. Extensia poate fi extemporanee (pe masa ortopedic, de exemplu) urmat de imobilizare (frg.34), sau poate fi continu asigurnd progresiv reducerea i n acelai timp imobilizarea pn la stabilizarea focarului i nceputul formrii unui calus unstiv(fig.35).Fig. 34Extensie extempor&nee pe masa ortopedic urmat de imobilizare (aparat ghipsat) pentru o fractttt de gamb

Fig. 35Extensie continu transschetatic ntr-o fractur de femur, nainte de reducere (A) i dup (B)41

Imobilizarea unei fracturi reduse ortopedic se realizeaz prin multiple mijloace. Cel mai utilizat este aparatul ghipsat circular sau ateia gihpsa. Ca principiu, aparatul ghipsat trebuie s imobilizeze o articulaie supraacent i una subiacent focarului de fractur. Materialele moderne - rinile i fibrele de sticl - nu au nlocuit n totalitate ghipsul (fig.36).Imobilizarea se poate realiza prin diferite bandaje mai ales pentru membru! toracic (de exemplu, toraco-brahial), (fig.37).Fig.36 Aparat ghipsat brahio - palmarPentru a preveni instalarea redorilor articulare, imobilizarea fracturilor se poate realiza cu ajutorul aparatelor ortopedice (Sarmiento) bine adaptate pezona fracturat, cuprinznd si regiunile supra si subiacente fracturii, dar permind mobilizarea articulaiilor (cu excepia rotaiei i unghiularii la nivelul focarului de fractur) (fig.38).

Fig. 37Diferite tipuri de imobilizare a membrului toracic: asieearfe; b. atrnar; d. pansament toraco-brahia! (dup D. Dandy, Essential Orthopaedics and Trauma)

Fig. 38Aparat ghipsat femuro-gambier ev articulaie ta nivelul genunchiului (dupO. Dandy)Imobilizarea poate fi asigurat, mai ales pentru membrul pelvin i prin traciune continu transscheletic, care realizeaz concomitent i reducerea progresiv a deplasrilor focarului de fractur.Dezavantajul acestei metode const n imobilizarea prelungit la pat a pacienilor (4-6 sptmni), n necesitatea urmririi axului membrului, zilnic clinic i sptmnal radiologie ct i n posibilitatea unei consolidri vicioase. Astzi metoda este utilizat mai ales ca o imobilizare temporar (de ateptare) pn la intervenia chirurgical.423.8.2.2. Tratamentul chirurgical este indicat n czui eecului tratamentului ortopedic ca i l n acele cazuri n care tim de !a nceput c tratamentul ortopedic este incapabil s obin reducerea sau s o menin (fracturi ale ambelor oase ale antebraului, de exemplu).Reducerea sngernd {cu focar deschis) are dezavantajul c transform o fractur nchis rrfr-o fractur deschis, deschiznd uneori poarta infeciei (n pofida msurilor de asepsie), n plus, prin evidenierea fragmentelor fracturare, deperiostarea lor, ea accentueaz devascula-rizarea acestor fragmente, factor ce poate ntrzia sau chiar mpiedica consolidarea. Ea are ns avantajul unei reduceri anatomice a fracturii.n fracturile diafizare i meafizare, reducerea se poate efectua i ortopedic {cu focar Tnchts) cu ajutorul traciunii pe masa ortopedic si sub urmrirea ecranului de televiziune, urmnd s fie ncredinat metodelor chirurgicale numai imobilizarea fragmentelor.Imobilizarea chirurgical a fragmentelor fracturi-osteosintez - se face cu ajutorul uruburilor, plcilor, srmei, tijei etc., materiale de osteosintez. Ele sunt confecionate din oeluri ausenice, titanrum sau aliaje de titaniu, materiale bine tolerate de organism si care nu sufer procese de coroziune n mediul intern.Osteosinteza realizat cu ajutorul acestor materiale poate fi rigid, ferm, suprimnd orice micare n focar {de exemplu, osteosintez cu plac cu compactare) sau poate fi elastic permind micr micri n focar, micri tolerabile, care nu mpiedic formarea cluului, n osteosintez rigid, datorit neutralitii mecanice a focarului, mugurii conjunctivo-vasculari trec dintr-un fragment fracturar n cellalt, realiznd o vindecare fr calus evident periostal, fr o faz intermediar cartilaginoas, denumit calus primar angiogen (Krompecher). Osteosinteza elastic, datorit micilor micri existente n focar, determin formarea unui calus unitjv mare, care nconjoar fragmentele i trece iniial printr-o faz carfjlaginoas care, apoi se osific (ca n osificarea ncondral a cartilajului de cretere). Acest calus poart denumirea de calus secundar prin osficare encondral (Krompecher).Osteosinteza cu uruburi i cu pfac presupune reducerea chirurgical (cu focar deschis) a focarului de fractur.

Fig. 39 Diferite tipuri de uruburi(dup D. Dantty):a, urub de corticai; b. urub despongie; c. urub pentru fracturilescafoidului; d. urub maleotar;e. urub de cortical auto-tarodant3,8.2.2.1. uruburile sunt utilizate pentru meninerea fragmentelor unei fracturi epifizare (dup reducere). Pentru aceasta n fracturile eprfizare se utilizeaz uruburi de spongie, cu filet rar i un pas adnc pentru a realiza o priz bun Tn osul spongios epifizar (fig,39 b).Aceste uruburi sunt filetate numai n partea opus florii urubului. Partea filetat trebuie s treac dincolo de focarul de fractur pentru ca strngerea urubului (eventual pe o aib care mrete suprafaa de sprijin a florii pe cortical) s realizeze o compactare ntre fragmente). Aceste fracturi epifizare reduse si imobilizate cu uruburi se vindec prin calus primar angiogen.uruburile sunt utilizate i pentru a menine fragmentele reduse, n fracturile diafizare oblice lungi sau sptroide. Ele pot realiza i o compresiune ntre fragmente, ceea ce mbuntete imobilizarea. Se utilizeaz uruburi de cortical, care au un filet putjn adnc i cu pas mic (fig.39 a). Reducerea fracturii este meninut cu instrumente speciale i se foreazun orificiu n ambele corticale, traversnd traectul de fractur cu ajutorul unui burghiu. Se pot utiliza direct uruburi auto-tarodante sau mai nti se realizeaz un filet n ceie dou corticale43cu ajutorul unui tarod t apoi se introduce urubul. Pentru a produce o compresiune ntre cele dou fragmente, orificiul din corticala pe care se sprijin floarea trebuie s fie mai mare, pentru a permite alunecarea urubului care se prinde numai n corticaia opus. Prin filetarea lui el creeaz o presiune ntre cele dou fragmente (fig,40).

Fig. 40Utilizarea uruburilor pentru fracturile cliafizare oblice (dup Manual of internat Fixation)Maximum de compresiune se obpne cnd urubul este perpendicular pe traectul de fractur. Osteosinteza cu uruburi ntr-o fractur diafizar oblic sau spiroid nu este suficient pentru a dispensa de o imobilizare ghipsat. De aceea, se prefer adugarea unei plci fixate cu uruburi la nivelul osului-plac de neutralizare.3,8.2.3.2, Plciie se pot utiliza i pentru a realiza o compresiune ntre fragmente {n fracturile diafrzare transversale sau oblice scurte). Placa trebuie aplicat de partea n care fractura este solicitat n traciune (fig.41 ). Compresiunea se poate realiza n 3 feluri:* placa este fixat iniial cu uruburi pe unul din fragmente, !a captul cellalt se aeaz un dispozitiv (compactorul Multer) cu urub care realizeaz compresiunea, apoi placa este fixat i pe fragmentul ai doilea i dispozitivul ndeprtat (fig.42);

J*t r!

&e- 41 h osteosinteza diafizar cu plac, cea$ta ^uie aezat pe suprafaa osului care e solicitat m traciune (dup Manual of Internat Fixation}

Flg. 42 Osteosinteza cu plac cu compactare prin intermediul compactoruluiMuller(dup scala AO), (dup Manual of internat Fixation)

pteea este pretensionat (ndoit) nct aplicat pe os, ia contact cu acesta ia capete ne uor distanat la mijloc, la nivelul focarului d fractur. Sunt nurubate cele dou uri, cefe mai ndeprtate de focarul de fractur. Prin nurubarea celorlaie uruburi ptaca pe os i creeaz o compresiune interfragmenar (fig.43); plcile cu autocompresiune (DCP-Dynamic Compression Plate) sunt construite astfel floarea urubului alunec progresiv n onflctul plcii, crend o presiune interfragmentarUtilizarea plcilor ca mijloc de osteosintez are o serie de dezavantaje: > necesrt o larg expunere a focarului de fractur;+ devascularizeaz fragmentele, ntrerupnd att circulaia periosal (prin deperiostare aplicarea picii), c i circulaia medular (prin uruburile care traverseaz zonajlar pentru a se prinde n ambele corticale) (flg.45);

Fig.43Osteosintez cu placa cu compactare prinpretensionarea plcii (dup Manual of InternatFixation)

F/g. 44Osteosintez cu plac cu autocompactare (dup D. Dandy)

Fig. 45Osteosintez cu plac (B) a unei fracturi cominutsve femurale (A) care din cauza dfnvascuiarizrii fragmentelor a ajuns ta ps&udarimz (C) cu ruptura plcii (D)

45i placa preia solicitrile la care este supus osul subiacent, ceea ce face ca acesta s-i modifice structura (se spongozeaz, devine mai spongios); plciie cu compactare determin dezvoltarea unui calus primar angiogen, greu vizibilpe radiografie t mai pup rezistent; din cauza spongiozrii corficalei trebuie extrase (ceea ce nseamn o a doua operaie).Dup extragere exist riscul unei fracturi la nivelul unuia dintre orificiile pentru uruburi.Pentru a suplini o parte din dezavantajele osteosintezei cu plac, mai ales tulburarea circulaiei periostale i fragilitatea osului dup extragerea plcii, au fost create plci cu contact limitat (LODCD-Limited Contact-Dynamic Compressbn Plater). Rcite au o serie de anuri transversale ntre orificiile pentru uruburi ceea ce face ca s intre numai anumite poriuni n contact cu osul. Cercetrile experimentale au artat c se mbuntete circulaia periostal, ct i rezistena osului dup extragerea plcii, deoarece n anurile transversale ale plcii se depune calus.(n plus pentru a evita devascularizarea fragmentelor unei fracturi cominuttve s-a renunat la reducerea lor anatomic. Placa sare peste zona cominuSv, fixndu-se la distan de aceasta, pe diafiza intact (placa n punte sau n val), (fig.46).Ultima mbuntire a plcii a fost realizat de AO prin construirea PCFix(Point Contact Fixator) (fig.47). Aceasta este o plac semitubular care are contact cu osul numai la nivelul orificiilor plcii i ta marginea ei, iar uruburile se prind rttr-o singur cortical, cea de sub plac, i se blocheaz a sfritul cursei n interiorul plcii. Prin faptul c placa prinde o singur cortical este menajat circulaia medular.

Fig. 46Plac "npuncte"(A), sau In var(B)pentnJ osteosinteza fracturilordiafizar^ comimitve (dup Manual of Internai Fixtion)Astzi utilizarea plcilor pentru fracturile diafizare este* mult limitat. Ea a rmas indicaia de eiecie pentru fracturile diafizare ale oaselor antebraului. Pentru pstrarea pronosupinaei este necesar reducerea anatomic i respectarea armoniei de lungime i de form a celor dou oase ale antebraului (fig.48}. Pentru fracturilor diafizareFig. 48Fractur dtafzar ambe oase antebra, osteosintezacu plac

Fig, 47Point Contact Fixator ~ schem (dup Manual of Internai Fixtion)ale femurului, tibiei i numerosului, nu este necesar o reducere anatomic. Trebuie meninut Jongimea, axarea i evitat o deplasare n rotaie a fragmentelor De cele mai multe ori, pentruosteosinteza fracturilor diafizare ale femurului i tibiei i n ultima vreme din ce In ce mai multt pentru humerus, se recurge la osteosinleza centromeckilar.Osteosirtteza cu placa a rmas indicat Tn fracturile eprfizo-metafizo-dafrzare (fig.49).Racile au fost adaptate prin forma lor pentru a putea fi utilizate n aceste regiuni (fg.50) saumodificate pentru a prinde n eprfiz cu ajutorul unei lame cu profil al literei H sau U {(ama Jpac) (fig.51) sau cu un urub. Folosirea unui urub de spongie care aluneca In plac (urub Ipinamc) se utilizeaz pentru fracturile pertrohanteriene i pentru cele condliene i supra-fcondiiiene ale femurului. Alunecarea urubului n tubul plcii realizeaz o compactare ntre i n timpul mersului. Pentru fracturile pertrohanteriene se folosete de obicei DHS ; (dynamic hip screw) iar pentru cele cotiloidene DCS (dynamc condylar screw), (fig.52).

Fig. 4$ Placa este utilizat astzi pentru osteosinteza fracturilor epifizo-metafizo-disfizare (dup ManualofInternaiFixaSon)

Fig, 50 Pici pentru osteosinteza fracturilor epifza-metafizo-diaffzare (dup Manual of Internai Fixation)

Fig. 51 Lam plac pentru fracturile imtafizare (dup Manual of internai Fixation)

.Fig. 52 urubul plac DHS i DCS cu instrumentarul pentru osteosinteza (dup Manual of Internai Fixation)473.8,2.2.3. Osteosinteza centromedular utilizeaz tije Kuntscher (cilindru incomplet), sau tije elastice Rush sau Ender, care se introduc n canalul medular, n felul acesta se realizeaz alinierea fragmentelor l meninerea Sungimii, Rotaia este mai puin controlat (fig.53).Tijele Kuntscher se pot introduce prin focar (osteosinteza cu focar deschis). Tija Kuntscher se introduce iniial prin focar n unut din fragmentele fracturare, se exteriorizeaz la captul acestui fragment, fractura se reduce i apoi tija se bate, traversnd focarul i intrnd i n cel de-al doiea fragment.Utilizarea mesei ortopedice i a ntritorului de imagine (Rx televizor) a fcut posibil osteosinteza cu tij centromedular cu focar nchis. Reducerea se face ortopedic ar tija se introduce prin una din extremitile osului fracturat sub control Rx - televizorului (fig.54).

Fig. 53Fractur diafzar ambe oase antebra, fa (A), profit (B). Osteosineza centrontedular cu tije Rush (C)

Fig.84Osteosinteza cu tije Kuntcher cu focarnchis (dup Manual of Internat Fixation)Avantajele tijelor centromedulare sunt legate de pstrarea circulaiei periostale (chiar i In osteosinteza cu focar deschis deperiostarea e mai pujin ntins dect tn osteosinteza cu plac), de faptul c osul preia solidar cu materialul de osteosiniez solicitrile la care e supus membrul, de un risc mai mic de infecie, Osteosinteza cu tij centromedular permite ncrcarea precoce a membrului fracturat.Din cauza formei canalului medular, Srg la extremiti i ngust n 1/3 medie, osteosinteza cu tije Kuntscher poate fi aplicat numai fracturilor oblice scurte i transversale din 1/3 medie a diafizei. Tija controleaz n mai mic msur rotaia dect alinierea fragmentelor i lungimea. Este inoperant n fracturile comtnutive (fig.55).Pentru a realiza o imobilizare mai ferm i a controla i rotaia, se utilizeaz "alezajul" care creeaz un canal medular cu un diametru uniform pe o ntindere ct mai mare. Se introduce tija Kuntscher cu acelai diametru cu al ultimului alezor.Pentru a extinde indicaia tijei Kuntscher i n fracturile 1/3 proximale i 1/3 distale a diafizei oaselor lungi ca i n fracturile cominutive, s~a imaginat tija Kuntscher zvort (Grosse i Kempf). Zvorrea se realizeaz att proxima!, ct i distal de fractur (zvorre static) cu ajutorul unor uruburi care trec prin cele 2 corticale, traversnd tija (flg.56). Dup 6*8 sptmni se poate scoate urubul cel mai deprtat de focarul de fractur (dinamizarea tijei) pentru a permite o compresiune a focarului n timpul mersului.48

F/ff. 55Osteosinteza unei fracturi transversale 1/3 medie a diafizei femurale cu tije Kuntcher

Fig.56Osteosinteza cu tije centromeduiar zvort static (schema A), osteosinteza fracturii 1/3 medie tibie cu tije Kuntcher (B), osteosinteza fracturii cominutive diaftza femural cu tije blocate static (C)Datorit faptului c aezaju! prezint un risc de necroz osoas, n ultimul timp se prefer tija centromedular introdus fr alezaj i zvorta static, ulterior dinamizat.Tijele elastice Ender au fost imaginate de autorul vienez pentru fracturile trohanteriene frecvente la vrstnici. De iungsmi diferite, putnd fi curbate pentru a ajunge n capul femural, eie se introduc din regiunea condilian intern, traverseaz canalul medular i ptrund n centrul capului femural (unde datorit ntretierii evantaiului de traciune i celui de compresiune densitatea osoas e mai mare). Se introduc trei tije care n capul femural trebuie s fie divergente {In evantai) pentru a avea un mai larg punct de sprijin (ftg.57). Ele au trei puncte de sprijin, la

Fig. 57Fractur pertrohanterian (A), osteosinteza cu tije elastice Ender (B)49nivelul orrficiului de ptrundere, pe corticala diafizar extern i n centrul capului femural. Se introduc cu focar nchis dup reducerea ortopedic a fracturii, pe masa ortopedic, sub controlul ntritorului de imagine. Dac canalul medular este larg, din cauza osteoporozei, se introduc mai multe tije pn cnd se blocheaz n canalul medular, chiar dac nu mai ajung pn n cap. Permit mobilizarea imediat a pacientului. Au toate avantajele osteosintezei cu focar nchis dar n fracturile instabile, cum sunt majoritatea fracturilor trohanteriene, fractura i gsete propria stabilitate n timpul mersului, telescopanduse. Aceasta face ca tijele s migreze de cele rnai multe ori inferior, putnd perfora tegumentul i provocnd apariia unei supurai), ncercrile de a fixa tijele distal n condil pentru a nu migra, au dus la migrarea lor superioar, perfornd capul femural intrnd n articulaie. Astzi tijele Ender sunt utilizate numai la rnari vrstnici, cu stare general precar i cu fracturi pertrohanteriene stabile. Este preferat astzi osteosinteza cu DHS sau cu cui gama (o tij centromedular scurt, zavarat static).3,8,2.2,4, Osteosinteza pe principiul hobanuluDicionarul explicativ al limbii romne definete hobanul ca o "coard, de obicei din srm de oel, care servete la legtura aripilor cu fuselajul unui avion sau pentru susinerea catargelor". Din punct de vedere biomecanic, el realizeaz transformarea forelor de traciune n fore de presiune. Se utilizeaz n acele fracturi n care exist fore puternice de traciune determinate de muchii care se nsera pe unul din fragmente. De exemplu, fractura de rotul n care contracia cvadricepsului determin deplasarea fragmentelor. Aceiai situaie este ta nivelul olecranului (prin contracia tricepsulu brahial) sau ia nivelul marelui trotianter (prin contracia pelvitrohanterienilor). Dup reducerea fracturii i imobilizarea ei cu dou broe paralele, hobanul este alctuit dintr-o srm care trece pe sub capetele superioare ale broelor i se ncrucieaz n opt pe faa extern a osului (fig.58). Mobilizarea este imediat hobanu! asigurnd compactarea fracturii.

Fig, S8Osteosinteza unei fracturi de rotul dup principiul babanului3.8.2.2.5. Fixatorul externn fracturile deschise cu leziuni cutanate importante (tip III) utilizarea materialelor de osteosintez (plci, tije centromedulare cu alezaje) constituie un pericol, putnd favoriza devascularizarea fragmentelor i apariia infeciei, n aceste cazuri se utilizeaz fixatorul externcare este compus din fie filetate sau broseKirschner, care se fixeaz n fragmentele osoasela distan de fractur, deasupra dedesubtul' focarului, trecnd prin tegument sntos. Ele se: solidarizeaz la exterior cu ajutorul unor bare saucercuri (fig.59).Recentele mbuntiri i maniabilitatea fixatoarelor externe a fcut posibil utilizarea lor eficient n fracturi cu cominue important (fr deschiderea focarului) ca i n fracturile deschise grave (fig.60),Osteosinteza unei fracturi trebuie s realizeze o reducere a fragmentelor, uneori anatomic, cnd este vorba de suprafee articulare sau de oasele antebraului si, In aceiai timp, s menajeze vascu-arizaia fragmentelor ct mai mult posibil. Dac epifizele sunt bine vascuiarizate prin multiple arteriole ce provin din cercul arterial articular, dtafi-zele au o circulaie mai precar. Distrugerea circulaiei periostale i acelei centromedulare poate duce la neconsoidri i favoriza apariia infeciei. Osteosinteza astzi trebuie s fie "biologic" s respecte ct mai mult posibil vascularizaia fragmentelor. Acolo unde este posibil se prefer osteo-sinteza centromedular cu focar nchis, simpl sau zvort In funcie de tipul fracturii, n fracturile cominutive epifizo-metafrzare refacerea suprafeei articulare i fixarea cu uruburi de spongie trebuie s realizeze o congruen perfect, iar solidarizarea epifizei refcute la restul diafizei se poate face cu o plac cu o deperiostare ct mai mic sau cu un fixator extern cu focar nchis, pentru a menaja circulaia multiplelor fragmente ale fracturii (fig.61).

Fig. 59Fractur deschis tip li/A - aspect dup toaleta chirurgical (A), leziunile osoase (B), Osteosinteza cu fixator extern i plastie cu piele liber despicat (C)

fig. 60 Utilizarea fixatorului extern ntre fractura nchis cominutiv a gambei (dup Manual of Internai Fixation)

Fig. 61 Utilizarea fixatorului extern tntr-o fractur cominutiv de extremitate superioar tibie (dup Manual of Internai Fixation)51Alegerea tratamentului fracturii, ortopedic sau chirurgical, ct i tipul de tratament chirurgical trebuie s in cont de felul fracturii, de importana deplasrilor i a cominuiei, de starea tegumentelor, de vrsta pacientului i de posibilitile i dorina sa de cooperare.3.8.2.3. Recuperarea funcionalIndiferent de metoda ortopedic sau chirurgical de tratament a fracturii, imediat dup realizarea imobilizrii trebuie nceput tratamentul de recuperare funcional. El se realizeaz prin contracii izometrice ale muchilor sub aparat ghipsat i prin contracii izotonice ale muchilor care mic segmentele libere. Mobilizarea ct mai precoce a pacientului este benefic. Tratamentul de recuperare se ampitfic progresiv (pe msura consolidrii fracturii, mrind progresiv ncrcarea membrului pelvin fracturat i utilizarea membrului oracic). Se adaug procedee de kinetoterapie, hidroerapie, piscin, ergoterapie. Tratamentul funcional completeaz i desvrete pe celelalte, uurnd recuperarea segmentar i generu ca i reinseria social a pacientului.Tratamentul corect al fracturii trebuie s duc la consolidarea ei i la recuperarea funciei segmentului traumatizat. "Eecurile - spunea ir Watson Jones nu sunt datorate osteoblastelor, ci mai ales, chirurgului".3.$. Tratamentul complicaiilor3.9.1. Cea mai grav complicaie imediat a unei fracturi este fractura deschis. Adesea (17% din cazuri) se asociaz leziunii ce amenin viaa.Primul ajutor specific pentru fractura deschis este acoperirea cutanat a plgii cu un "pansament" ct mai curat,n spital se va efectua:3.9.1.1. Resuscitarea se impune n cazul asocierii politraumatismelor(17%).3.9.1.2. Efectuarea unui diagnostic precis: tipul de fractur deschis, asocierea leziunilorvasculare (tip III C), asocierea leziunilor nervoase (pentru gamb leziuni ale nervului tibsalposterior nerecuperabile, ias un picior fr sensibilitate n plant, expus s fac "malperforan"). Aprecierea gravitii fracturii este foarte important pentru alegerea tratamentuluii a anselor lui de reuit. Exist astzi numeroase scale care reuesc s defineasc gravitatealezional a unui politraumatizat (PIS - polytrauma Schluseel Criteria sau ISS-lnjury SeverityScore criteria de exemplu). Un scor relativ simplu de utilizat este scorul MESS {mangledextremity severity score). El ine cont de aspectul lezional, de prezena sau absena ocului, aischemiei, ct i de vrsta pacientului. energie mic: fracturi simple nchise sau deschise prin perforare sau mpucare cucalibru mic (1 punct); energie medie-fracturi deschise sau nchise dar cu comtnuie mare, strivire moderat(2 puncte); energie nalt: explozie n imediata vecintate sau prin proiectile de nalt vitez(3 puncte);- strivire masiv: forestiere, feroviare etc. (4 puncte). B.ooul absent (O puncte); uor: hipotensiune pasager (1 punct); moderat: hipotensiune prelungit (2 puncte); avansai: fr puls, rece, parestezii (3 puncte)

52C..lche.rnja absen (O puncte); uoar: puls diminuat (1 punct); moderat: puls absent, reumplerea capilar ntrziat, parestezii i activitate motoriediminuat (2 puncte); avansat: puls absent, rece, parestezii cu hpo sau anestezie i activitate motorie absent(3 puncte).Punctajul se dubleaz la ischemia de peste 6 ore.D.Vrsta sub 30 de ani (O puncte); ntre 30-50 de ani (1 punct);

peste 50 de ani (2 puncte),O gravitate lezional, care nsumeaz 7 puncte sau mai mult, impune amputara primar a membrului traumatizat. Un scor sub 7 puncte face posibil tratamentul cu conservarea membrului.3.9.1.3. Recoltarea de culturi din plag pentru a evidenia germenul cu care s-a produscontaminarea si aplicarea unui tratament antibiotic cu spectru larg {betalactamin semisintetrc+ aminoglucoz sau cefalosporina * aminoglucozd). Se va face, de asemenea, profilaxiaanitetanic.3.9.1.4. Debridarea plgii: debridarea mecanic: lavaj n jet cu cantiti importante de ser fiziologic sau soluieRtger (soluiile iodate sau detergenii este bine s fie evitate din cauza ciotoxicitii lor);ndeprtarea corpilor strini din plag; debridare chirurgical - ndeprtarea esuturilor neviabile: tegumente, muchi(identificri dup culoare, necontractiblitate la atingere, consisten flasc) esut fascat delabrat(este pros vascularizat).3.9.1.5. Debridarea osoas este controversat. Clasic, eschilele mici fr inserii muscularetrebuie ndeprtate; eschilele mai mari cu inserii musculare trebuie pstrate peniru a nu mripierderea osoas. In realitate, pstrarea segmentelor nevascufarizate mrete riscul infeciei.Doppler-ul cu iasser poate fi un ghsd pentru a judeca fluxul sanguin al eschilelor osoase,3.9.1.6. Stabilizarea osoas ese indispensabil. Ea este un factor Important i n prevenireainfeciei.Indicaia tipului de osteosintez este iegat de gradul deschiderii cutanate. In fracturile de gradul l se face osteosnteza indicat de tipul de fractur (de preferin ije eentromeduiare fr alezaf. n fracturile de gradu! H! este indicat fxatorul extern. El asigur o real stabilitate osoas, permite mobilizarea articular, adaug un minim traumatism esuturilor moi. Are dezavantajul incomoditii aparaturii exterioare, n fracturile de gradul N, colile de traumatologie nclin ntre fixatorul extern i tija centromedular,Osteosinieza cu plac n fracturile deschise de gradul U i III prezint un risc mare de infecie, n fracturile de gradul H si III plaga cutanat nu se sutureaz. Orice sutur sub tensiune duce la noi devitallzri tegumentare. La 24-48 ore pot apare alte zone de tegument sau muchi devitalizai care au trecut neobservai la prima debridare. Se va relua debridarea (urgent amnat),n caz de calamiti naturale sau rzboi, cnd sunt muli pacieni cu fracturi deschise, se poate aplica metoda spaniol utilizat deTrueta n rzboiul civil din Spania. Fracturile deschise sunt debridate mecanic i chirurgical transformate dintr-o plag contaminat ntr-o plag chirurgical curat, Ia nivelul spitalului de campanie. Apoi se aplic un pansament gras i nu53un ghips ocluzie, pacientul fiind transportat pentru tratamentul definitiv ntr-un centru ce dispune de toate condiiile necesare de tratament. Metoda spaniol a fost reluat de armata american n timpul rzboiului din Vietnam.3.9.1.7. Stabilirea metabolic este important. Este necesar un aport caloric suficient(40 kcal. sau 1 gr de proteine pe kg corp i pe zi).3.9.1.8. Acoperirea focarului trebuie asigurat n 3 maximum 7 zile. Amnarea acopeririifocarului peste 7 zile crete riscul de infecie i de neconsolidare. Focarul se poate acoperidup situaia local cu: pSasti musculare pediculaie din vecintate+plastie piele liber despicat; plastii fascio-cutanaie din vecintate; plastii fascio-cutanate sau miofasciocutanate de la distan prin procedee de micro-chrurgie,3.9.2. Tratamentul pseudartrozelor caut s creeze noi condiii mecanice i biologice locale care s asigure consolidare,3.9.2.1.Pseudartrozele hipertrofice-hipervasculare se datoresc, de regul, unor condiiimecanice neadecvate (osteosnteze care nu asigur stabilitatea focarului). Este de obiceisuficient o osteosintez ferm cu compactare, pentru a asigura consolidarea.3.9.2.2,n pseudartrozele atrofice, hipovascylare, pe lng o osteosintez ferma estenecesar un aport biologic (autogrefa spongioas sau cortco spongioas) pentru a relansaprocesul consolidrii (fig.62).

Fig. $2Pseudartroza hipovascular diafza hurnerus n 1/3 distai, imagine de fat (A) i profil (B), osteosintez cu plac i aport de gref cortico-spongtoas din creasta iliac (C)3.9,3.