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El VIH y el embarazo: prevención de la transmisión materno-infantil

Avances en salud materno neonatal

2El VIH y el embarazo

Objetivos de la sesión

Discutir las mejores prácticas en la atención prenatal, durante el parto y postparto de la madre seropositiva al VIH, a fin de reducir la transmisión materno-infantil

Revisar la evidencia en la cual se apoyan estas prácticas


Cuestiones pertinentes a la orientación sobre el VIH durante el embarazo

Proporcionar educación y orientación sobre la relación entre el VIH y el embarazo antes del embarazo:

Impacto del VIH en el embarazo, y del embarazo en el VIH Salud materna Salud a largo plazo de la madre y atención de los hijos Transmisión perinatal Uso de antiretrovirales y otros medicamentos durante el

embarazo


Efectos del embarazo sobre el VIH

En todas las mujeres el recuento CD4 absoluto disminuye independientemente de que que sean seropositivas o seronegativas al VIH (el embarazo no agrava el VIH)

En las mujeres seropositivas al VIH, no debería cambiar el porcentaje de células CD4, ni debería alterarse la carga viral a causa del embarazo


Resultados adversos del embarazo y su relación con la infección por VIH

Resultado del embarazo Relación con la infección por VIH

Aborto espontáneo Datos limitados, pero existe evidencia de un posible aumento del riesgo

Mortinatos No se observó relación en los países desarrollados; existe evidencia de un aumento del riesgo en los países en desarrollo

Mortalidad perinatal No se observó relación en los países desarrollados pero los datos son limitados; existe evidencia de un aumento del riesgo en los países en desarrollo

Mortalidad del recién nacido

Datos limitados en los países desarrollados; existe evidencia de un aumento del riesgo en los países en desarrollo

Retardo del crecimiento intrauterino

Existe evidencia de un posible aumento del riesgo

Anderson 2001.


Resultados adversos del embarazo y su relación con la infección por VIH

(continuación)Resultado del

embarazoRelación con la infección por VIH

Bajo peso al nacer Existe evidencia de un posible aumento del riesgo

Parto pretérmino Existe evidencia de un posible aumento del riesgo, especialmente con enfermedad más avanzada

Preeclampsia No existen datos

Diabetes gestacional No existen datos

Amnionitis Datos limitados; estudios más recientes no sugieren un aumento del riesgo; estudios anteriores hallaron aumento de la inflamación histológica de la placenta, particularmente en los casos de partos pretérmino

Oligohidramnios Los datos son mínimos

Malformacióon fetal No hay evidencia de aumento del riesgo

Anderson 2001.


Transmisión materno-infantil

25–35% de las mujeres embarazadas seropositivas al VIH transmitirán el VIH a sus reción nacidos

En caso de no haber lactancia materna:

30% de la transmisión ocurre en útero 70% de la transmisión ocurre durante el parto Por medio del metaanálisis se ha demostrado que 14% de

la transmisión ocurre a través de la lactancia materna y 29% de la transmisión ocurre si hay infección aguda por VIH de la madre o seroconversión reciente

DeCock et al 2000; Dunn et al 1992; WHO/UNAIDS 1999.


Factores de riesgo que inciden en la transmisión materno-infantil

Carga viral (nivel de VIH-ARN)

Carga viral en el tracto genital

Recuento celular CD4

Etapa clínica en que se encuentra el VIH

Relaciones sexuales sin protección con múltiples compañeros/as

Fumar cigarrillos

Abuso de estupefacientes

Deficiencia de vitamina A

ETS y otras infecciones correlacionadas

Agentes antiretrovirales

Parto pretérmino

Desgarro de la placenta

Procedimientos invasivos de monitoreo fetal

Duración de la rotura de las membranas

Parto vaginal comparado con la cesárea

Lactancia materna

Anderson 2001.


Intervenciones para reducir la transmisión materno-infantil

Pruebas de detección del VIH durante el embarazo

Atención prenatal

Agentes antiretrovirales

Intervenciones obstétricas

Evitar la amniotomía Evitar los procedimientos: fórceps/extractor por vacío,

electrodo en el cuello cabelludo, muestras de sangre del mismo

Restringir el uso de la episiotomía Cesárea opcional Recordar las prácticas de prevención de infecciones

Alimentación del recién nacido: la leche materna comparada con la fórmula infantil


Pruebas de detección del VIH durante el embarazo

Ventajas:

Posible tratamiento para la madre Reducción del riesgo de transmisión materno-infantil Asuntos relacionados a la planificación familiar en el futuro Precauciones para evitar la mayor propagación Si las pruebas son negativas, proporcionar orientación

sobre la prevención del VIH

¡La orientación es importante!


Atención prenatal La mayoría de las mujeres seropositivas al VIH permanecerán

asintomáticas

Estar pendiente de los signos/síntomas del SIDA y las complicaciones relacionadas con el embarazo

No es necesario aumentar el número de consultas a menos que sobrevenga alguna complicación

Administrar tratamiento para las ETS y otras infecciones correlacionadas

Proporcionar orientación respecto a evitar las relaciones sexuales sin protección

Evitar los procedimientos invasivos y la versión cefálica externa

Proporcionar agentes antiretrovirales, si los hay disponibles

Ofrecer orientación sobre nutrición


Antiretrovirales

Zidovudina (ZDV)

Curso largo Curso corto

Nevirapina

ZDV/lamivudina (ZDV/3TC)


Régimen profiláctico de zidovudina para la transmisión perinatal:

investigación ACTG 076

Antes del parto Iniciar a las 14–34 semanas de gestación y continuar a lo largo del embarazoRégimen PACTG 076: ZDV 5 veces al díaRégimen alternativo aceptable: ZDV 2 ó 3 veces al día (dependiendo de la dosis)

Intraparto Durante el trabajo de parto, ZDV IV durante 1 hora, seguida de infusión IV continua hasta el momento del parto

Postparto Administración vía oral de ZDV al recién nacido durante las primeras 6 semanas de vida, comenzando a las 8–12 horas después del nacimiento

Anderson 2001.


Comparación de regímenes intraparto y postparto para parturientas infectadas

por VIH sin terapia antiretroviral anterior

Régimen de medicamentos

Madre Intraparto

Recién nacido Postparto

Datos sobre la transmisión

Nevirapina Una dosis oral al inicio del trabajo de parto

Una dosis oral a la edad de 48–72 horas (si la madre recibió nevirapina < 1 hora antes del parto; nevirapina oral administrada al recién nacido lo más pronto posible después del parto y a las 48–72 horas)

Transmisión a las 6 semanas: 12 % con nevirapina comparada con 21% con ZDV, una reducción del 47% (IC del 95%, 20–64%)

Anderson 2001.


Comparación de regímenes intraparto y postparto para parturientas infectadas por VIH sin terapia antiretroviral anterior (cont.)


Madre Intraparto



ZDV/3TC ZDV oral al inicio del trabajo de parto, seguida de dosis oral cada 3 horas hasta el parto

MÁS

3TC oral al inicio del trabajo de parto, seguida de dosis oral cada 12 horas

ZDV oral cada 12 horas

MÁS

3TC oral cada 12 horas por 7 días

Transmisión a las 6 semanas: 10% con ZDV/3TC comparada con 17% con el placebo, una reducción del 38%

Anderson 2001.




Madre Intraparto



ZDV Bolo IV , seguido de infusión continua a cada hora hasta el parto

Vía oral cada 6 horas por 6 semanas

Transmisión del 10% con ZDV comparada con 27% sin tratamiento de ZDV, una reducción de 62% (IC del 95%, 19-82%)

Anderson 2001.




Madre Intraparto



ZDV y nevirapina

Bolo IV, luego, infusión continua hasta el partoMÁSDosis única de nevirapina vía oral al inicio del trabajo de parto

Vía oral cada 6 horas por 6 semanasMÁSDosis única de nevirapina vía oral a la edad de 48–72 horas

No existen datos

Anderson 2001.


Procedimientos obstétricos

Dado que existe mayor exposición del feto a la sangre y secreciones infectadas de la madre, el aumento de la transmisión puede deberse a:

Amniotomía Aplicación de electrodos o extracción de muestras del

cuero cabelludo del feto Uso de fórceps/extractor por vacío Episiotomía Desgarros vaginales


Parto: comparación de la cesárea y el parto vaginal

Después de la rotura de las membranas, el riesgo de transmisión materno-infantil aumenta 2% cada hora que transcurre

La cesárea antes del trabajo de parto y/o de la rotura de las membranas reduce el riesgo de transmisión materno-infantil por un 50–80%, en comparación con otras formas de parto, en las mujeres que no han recibido terapia de antiretrovirales o que solamente han recibido ZDV

No existe evidencia de ningún beneficio si se realiza la cesárea después del inicio del trabajo de parto o después de la rotura de las membranas

Sin embargo, la cesárea aumenta la morbilidad y posiblemente la mortalidad de la madre

Administrar antibióticos profilácticos para la cesárea a las mujeres infectadas por el VIH

International Perinatal HIV Group 1999;Semprini 1995.


Prácticas recomendadas para la prevención de infecciones

Agujas:

¡Tomar precauciones! Reducir el uso al mínimo Suturas: utilizar la aguja y el agarrador/pinza adecuados Tener cuidado al volver a colocarles las cubiertas y al

eliminarlas Usar guantes, lavarse las manos con jabón inmediatamente

después de entrar en contacto con la sangre y los fluidos orgánicos

Cubrir las heridas con apósitos impermeables durante las primeras 24 horas


Prácticas recomendadas para la prevención de infecciones

(continuación) Utilizar:

Delantales de plástico para los partos Protectores para los ojos y guantes para los partos y las

cirugías Guantes largos para la remoción de la placenta

Eliminar la sangre, la placenta y los desechos en forma apropiada y segura

¡TOME MEDIDAS PARA SU PROTECCIÓN!


Recién nacidos

Bañar al recién nacido después de que nace, lavarle especialmente la cara

Evitar la hipotermia

Administrar agentes antiretrovirales, si los hay disponibles


Cuestiones pertinentes a la lactancia materna

Fuente de calor para el recién nacido

Nutrición para el recién nacido

Protección contra otras infecciones

Seguridad – agua sucia, enfermedades diarreicas

Riesgo de transmisión del VIH

Anticoncepción para la madre

Costo


Recomendaciones para la lactancia materna

Si la mujer es:

seronegativa al VIH o desconoce su situación respecto al VIH, promueva la lactancia exclusiva durante 6 meses

seropositiva al VIH y toma como opción usar la alimentación de reemplazo, oriéntela sobre el uso seguro y apropiado de la fórmula láctea

seropositiva al VIH y toma como opción la lactancia materna, promueva la lactancia exclusiva durante 6 meses


Investigación sobre la lactancia materna en Sudáfrica: objetivo y diseño

Objetivo: evaluarsi el patrón de lactancia es un determinante crítico para la transmisión materno-infantil temprana

Se estudiaron 549 mujeres infectadas por el VIH

A los 3 meses, se hizo una comparación entre los recién nacidos que:

Recibieron lactancia exclusiva Fueron amamantados y alimentados con fórmula Nunca fueron amamantados

Coutsoudis et al 1999.


Investigación sobre la lactancia materna en Sudáfrica: resultados y conclusión

Riesgo de transmisión entre:

103 recién nacidos que recibieron lactancia exclusiva: 14,6% (IC del 95% 7,7–21,4)

288 recién nacidos que fueron amamantados y alimentados con fórmula: 24,1% (IC del 95% 19,0–29,2)

156 recién nacidos que nunca fueron amamantados: 18,8% (IC del 95% 12,6–24,9)

Conclusión: Entre los recién nacidos que recibieron lactancia exclusiva por al menos 3 meses no hubo exceso del riesgo de infección por VIH en comparación con los recién nacidos que no fueron amamantados

Coutsoudis et al 1999.


Resumen

Orientación y pruebas de detección voluntarias

La atención prenatal, durante el parto y postparto de la madre puede reducir el riesgo de la transmisión materno-infantil

La terapia de antiretrovirales también puede reducir el riesgo de transmisión

Atención del recién nacido: alimentación


Referencias

Anderson J (ed). 2001. A Guide to the Clinical Care of Women with HIV, 2nd ed. U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration: Rockville, Maryland.

Coutsoudis A et al. 1999. Influence of infant-feeding patterns on early mother-to-child transmission of HIV-1 in Durban, South Africa: A prospective cohort study. Lancet 354: 471–476.

DeCock K et al. 2000. Prevention of mother-to-child transmission in resource-poor countries: Translating research into policy and practice. J Am Med Assoc 283(9): 1175–1182.

Dunn D et al. 1992. Risk of HIV-1 transmission through breastfeeding. Lancet 340(8819): 585–588.

Gray G. 2000. The PETRA study: Early and late efficacy of three short ZDV/3TC combinations regimens to prevent mother-to-child transmission of HIV-1. XIII International AIDS Conference, Durban, South Africa.


Referencias (continuación)International Perinatal HIV Group. 1999. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med 340(14): 977–987.

Mandelbrot L et al. 1996. Obstetric factors and mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1: The French perinatal cohorts. Amer J Obstet Gynecol 175(3 pt 1): 661–667.

Semprini AE et al. 1995. The incidence of complications after cesarean section in 156 women. AIDS 9:913–917.

Shaffer N et al. 1999. Short-course ZDV for perinatal HIV-1 transmission in Bangkok, Thailand: A randomized controlled trial. Lancet 353: 773–780.

Sperling RS et al. 1996. Maternal viral load, ZDV treatment, and the risk of transmission of HIV type 1 from mother to infant. N Engl J Med 335(22): 1621–1629.

UNICEF/UNAIDS/WHO Technical Consultation on HIV and Infant Feeding. 1998. HIV and Infant Feeding: Implementation of Guidelines. WHO: Geneva.

World Health Organization (WHO)/Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). 1999. HIV In Pregnancy: A Review. WHO/UNAIDS: Geneva.

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