litiasis y embarazo - salud materno fetal · médico gineco obstetra sub especialista en medicina...
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“TRATAMIENTO DE EMBARAZO Y DIABETES”
Dr. Néstor Javier Pavón Gómez
Médico Gineco Obstetra
Sub Especialista en Medicina Materno Fetal
Embarazo y diabetes
Intolerancia a loscarbohidratos de diferentesgrados de severidad.
DIABETES GESTACIONAL
Comienza o se reconoce por
primera vez durante el embarazo
Encontrando la Cura de la
“Deabetis”
Embarazo y diabetes
Embarazo y diabetes
RIESGO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO
Diabetes pregestacional
Mayor riesgo de complicacionesControl metabólico estricto y precoz
Mas prolongada
Diabetes Vs Embarazo
Complicaciones obstétricas
Empeora la Diabetes
Evitar complicaciones
Peor controlNormalizar glicemias preconcepcionalmente
(ideal)
Objetivos terapéuticos farmacológicos
Déficit betasecretor
InsulinorresistenciaAumento de
la producción
hepática de
glucosa
Hiperglucemia
Absorción de azúcares
Sulfonilureas
Repaglinida
Nateglinida
Metformina
Tiazolidinodionas
(Rosiglitazona, Pioglitazona)Acarbosa
Embarazo y diabetes
Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed.
IMPULSAR LO ESCRITO EN NORMATIVA 077
2. Tratamiento. Pág 53.
Valores que indican un buen control metabólico:
Hipoglicemias ausentes
Cetonurias negativas
Hemoglobina glucosilada < 6%
Glicemias capilares prepandriales 70-90 mg/dl
Glicemias postprandiales
1 hr 140 mg/dl 2 hrs 120 mg/dl
La hiperglicemia materna y fetal es la responsable decomplicaciones y resultados perinatales adversos.
NE I – GR A
Protocolo para el abordaje de las patologías mas frecuentes del Alto Riesgo Obstétrico Normativa 077 Sep 2011
Embarazo y diabetes
Embarazo y diabetes
TX PARA DIABETES
glucosa en ayunas < 95 mg/dl.
glucosa 1 h postprandial <130 mg/dl.
glucosa 2 h postprandial < 120 mg/dl.
Metas terapéuticas a alcanzar
Valores esperados
National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement Diagnosing Gestational Diabetes Mellitus, March 4–6, 2013 ACOG 2013
Embarazo y diabetes
TX PARA DIABETES
Desordenes hipertensivos 40%
Riesgo de distocia 4%
Nacimiento por cesárea 12%
Falla en inducción de labor 8%
Trauma materno 6%
Peso materno
Control metabólico
Disminución de Riesgos
Maternos
National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement Diagnosing Gestational Diabetes Mellitus, March 4–6, 2013 ACOG 2013
Embarazo y diabetes
TX PARA DIABETES
Reducción de Macrosomia 50%
Grandes para edad gestacional 6%
Hipoglicemia neonatal 3.8%
Morbilidad por prematuridad
Ingreso a UCIN
Mortalidad en 72 horas
Trastornos metabólicos
Costos de estancia
Disminución de Riesgos
Fetales
National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement Diagnosing Gestational Diabetes Mellitus, March 4–6, 2013 ACOG 2013
IMPULSAR LO ESCRITO EN NORMATIVA 077
2. Tratamiento farmacológico. Cap. 11.2a. Pág. 54
Los hipoglucemiantes orales están contraindicados durante elembarazo:
Desarrollo de Macrosomia
Hipoglucemia neonatal
Acción teratógena
Protocolo para el abordaje de las patologías mas frecuentes del Alto Riesgo Obstétrico Normativa 077 Sep 2011
Embarazo y diabetes
Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014 ADAGdaps, NICE,SIGN
Embarazo y diabetes
TX PARA DIABETES
Disminución de absorción
Inhibición de glucogenolisis
Incremento de captación muscular
Incremento de metabolismo no Oxidativo
Criterios de inclusión:
18-45 años de edad
Dx diabetes gestacional de acuerdo con los criterios de ADPS
Feto único de 20-33 semanas
Criterios del hospital para el inicio de tratamiento
¿La Metformina es eficaz en el tratamiento de la diabetes gestacional?
Embarazo y diabetes
TX PARA DIABETES
Lopez-Garcia E, van Dam RM, Li TY, Rodriguez-Artalejo F, Hu FB. The Relationship of Coffee Consumption with Mortality.
Ann Intern Med 2008; 148: 904-914.
Criterios de exclusión:
Mujeres con diabetes previa al embarazo
HTA o pre eclampsia
Contraindicación a la Metformina
Feto con anomalías
Rotura prematura de membranas o
Retraso del crecimiento fetal.
¿La Metformina es eficaz en el tratamiento de la diabetes gestacional?
Embarazo y diabetes
TX PARA DIABETES
Lopez-Garcia E, van Dam RM, Li TY, Rodriguez-Artalejo F, Hu FB. The Relationship of Coffee Consumption with Mortality.
Ann Intern Med 2008; 148: 904-914.
Lopez-Garcia E, van Dam RM, Li TY, Rodriguez-Artalejo F, Hu FB. The Relationship of Coffee Consumption with Mortality.
Ann Intern Med 2008; 148: 904-914.
Excluidas
10
Metformina sola
195
Metformina + insulina
168
Metformina
373
Excluidas
8
Completaron el estudio
370
Insulina
378
Incluidas
751
TX PARA DIABETES
Embarazo y diabetes
¿La Metformina es eficaz en el tratamiento de la diabetes gestacional?
Variables de resultado principal.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Hipoglucemia recurrente
Hipoglucemia grave
Distress respiratorio
Fototerapia
Traumatismo neonatal
APGAR<7
Pretérmino
%
Insulina
Metformina
Lopez-Garcia E, van Dam RM, Li TY, Rodriguez-Artalejo F, Hu FB. The Relationship of Coffee Consumption with Mortality.
Ann Intern Med 2008; 148: 904-914.
TX PARA DIABETES
Embarazo y diabetes
¿La Metformina es eficaz en el tratamiento de la diabetes gestacional?
Embarazo y diabetes
TX PARA DIABETES
METFORMINA
La Metformina y la modificación del estilo de vida
intensivo llevaron a una reducción equivalente al 50%
en el riesgo de diabetes.
La Metformina, por lo tanto, es recomendada para
personas de muy alto riesgo (por ejemplo, la historia de
la DMG, muy obesa, y / o aquellos con hiperglucemia).
Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014 ADAGdaps, NICE,SIGN
Embarazo y diabetes
TX PARA DIABETES
METFORMINA: ADA y Asociación Europea para el estudio de la Diabetes
Recomendaciones para uso de HO 2012:
Preferencias del paciente, el costo y los efectos secundarios, efectos sobre el peso
corporal y el menor riesgo de hipoglucemia
Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014 ADAGdaps, NICE,SIGN
Embarazo y diabetes
TX PARA DIABETES
METFORMINA: ADA y Asociación Europea para el estudio de laDiabetes
Reafirma a la Metformina como el agente inicial preferido, salvo
contraindicación o intolerancia, ya sea como complemento a la orientación de
estilo de vida y el apoyo a la pérdida de peso y el ejercicio, o cuando los
esfuerzos de estilo de vida por sí solos no han alcanzado o mantenido los
objetivos glucémicos.
Segura, económica y puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares
Reduce alrededor de 0.9-1.1% de HA1c en manejos iniciales.
Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014 ADAGdaps, NICE,SIGN
Langer O, Management of Gestational Diabetes : Pharmacology Treatment Option and Glycemic Control; 2008 ADADiabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014 ADA
Insulina
EjercicioDieta
Control metabólico
Embarazo y diabetes
HO
TX PARA DIABETES
Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014 ADAGdaps, NICE,SIGN
Embarazo y diabetes
TX PARA DIABETES
Medidas Higiénico - Dietéticas + Metformina en todos
Medidas Higiénico Dietéticas+ Metformina + Insulina Basal
Medidas Higiénico Dietéticas+ Metformina + Insulinizacion
Dosis Individuales Según Perfil Glucémico
Dosis total Insulina/ día
Insulina
Dieta H orales
NPH
Cristalina
0.3-1UI/Kg/día
Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014 ADAGdaps, NICE,SIGN
Embarazo y diabetes
TX PARA DIABETES
Fecha de parto. . . o cesárea ?
"Adelantar" o "esperar" ?"Madurar" vs. "muerte in útero"
PROTOCOLO DE MANEJO ANTE-PARTO
Embarazo y diabetes
MANEJO ANTE-PARTO
Embarazo y diabetes
Bojun Z. Expression of placenta growth factor is regulated by both VEGF and hyperglycaemia via. VEGFR-2. Microvasc Res. 2006 Nov;68(3):239-46.
MANEJO ANTE-PARTO
Embarazo y diabetes
• Fibrosis peri vascular
• Engrosamiento de la MB
• Distensión de los vasos
Hipoxia placentaria
Bojun Z. Expression of placenta growth factor is regulated by both VEGF and hyperglycaemia via. VEGFR-2. Microvasc Res. 2006 Nov;68(3):239-46.
PROTOCOLO DE MANEJO ANTE-PARTO
Embarazo y diabetes
Antes de las 39 semanas:
Amniocentesis para evaluar madurez pulmonar??
Buen control
NST o PB 2 veces por semana.
Cesárea: > 4500 g
Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2010) 53–78
PROTOCOLO DE MANEJO ANTE-PARTO
Embarazo y diabetes
Antes de las 39 semanas:
La vigilancia fetal de efectuarse desde las
34 semanas con los test no estresantes,
realizándolo semanalmente.
Instruir a la paciente para monitorizar los
movimientos fetales diarios hasta el final.
La ultrasonografía debe efectuarse a
intervalos (3 semanas) dependiendo de la
evolución clínica y poner énfasis en el
crecimiento fetal, líquido amniótico y al perfil
biofísico.
Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2010) 53–78
USO RACIONAL DE LA TECNOLOGIA MÉDICA
Uso de Pruebas de Bienestar fetal en control de diabetes
A Review of the Proceedings from the 2008 NICHD Workshop on Standardized Nomenclature forCardiotocography Update on Definitions, Interpretative Systems With Management Strategies, andResearch Priorities in Relation to Intrapartum Electronic Fetal Monitoring
Trabajo de Parto CATEGORIAS
USO RACIONAL DE LA TECNOLOGIA MÉDICA
Uso de Pruebas de Bienestar fetal
A Review of the Proceedings from the 2008 NICHD Workshop on Standardized Nomenclature for Cardiotocography Update on Definitions, Interpretative Systems With Management Strategies, and
Research Priorities in Relation to Intrapartum Electronic Fetal Monitoring
Sin Trabajo de Parto Datos Ominosos
Prueba
PEVA
Embarazo y diabetes
Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2010) 53–78
DMG de control excelente:
39 Semanas + Parto vaginal / Inducción
DMG de control inadecuado:37 - 38 sem
(evaluar madurez pulmonar)Parto vaginal / Inducción
Finalización de gestación
Finalización de gestación
Embarazo y diabetes
Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2010) 53–78
DM1 ó 2 en control:
37 – 38 Semanas + Parto vaginal / Inducción
DM1 ó 2 en descontrol:
37 Semanas + Parto vaginal / Inducción
Finalización de gestación
Embarazo y diabetes
Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2010) 53–78
Embarazadas con DG en control adecuado, sinmacrosomía y otras patologías del embarazo, debeterminar a las 39 semanas.
Macrosomía HIE o con mal control metabólico, sedebe interrumpir a las 37 semanas.
Parto según condiciones. Si PFE > 4,000 gr,cesárea.
Durante el puerperio, sin restricción de hidrato decarbono.
Entre las 6-8 semanas post parto CTOG parareclasificar
Gracias…