el terapeuta y la relacion terapeutica 2
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LA RELACION TERAPEUTICA Y EL LA RELACION TERAPEUTICA Y EL TERAPEUTA EN LOS TIEMPOS DEL TERAPEUTA EN LOS TIEMPOS DEL CUIDADO DIRIGIDOCUIDADO DIRIGIDOAlgunas implicaciones para el trabajo clínico en un Algunas implicaciones para el trabajo clínico en un hospital psiquiátricohospital psiquiátrico
Rosalie Torres CrespoRosalie Torres CrespoInterna en Psicología ClínicaInterna en Psicología ClínicaUniversidad de Puerto RicoUniversidad de Puerto Rico27 de Junio del 200627 de Junio del 2006
ObjetivosObjetivos
Identificar y definir las variables la relación Identificar y definir las variables la relación terapéutica y del terapeuta como cruciales en terapéutica y del terapeuta como cruciales en el procesoel proceso
Conocer las características de una relación Conocer las características de una relación terapéuticaterapéutica
Conocer las características de un terapeuta Conocer las características de un terapeuta efectivoefectivo
Presentar comienzos del cuidado dirigido y Presentar comienzos del cuidado dirigido y definirlodefinirlo
Describir el impacto de las exigencias del Describir el impacto de las exigencias del cuidado dirigido sobre la relación terapéuticacuidado dirigido sobre la relación terapéutica
Compartir algunas recomendaciones clínicasCompartir algunas recomendaciones clínicas
IntroducciónIntroducción
¿¿Y por qué?...Y por qué?... Históricamente en toda cultura siempre se Históricamente en toda cultura siempre se
han identificado – culturas de sanacionhan identificado – culturas de sanacion personas con conductas “extrañas” o personas con conductas “extrañas” o
“desviadas” de la mayoría“desviadas” de la mayoría personas que cuiden de ellas (curandero, personas que cuiden de ellas (curandero,
brujo, chamán o la familia)brujo, chamán o la familia) Factor en común = relación entre dosFactor en común = relación entre dos Psicoterapia - empíricamente efectivaPsicoterapia - empíricamente efectiva
IntroducciónIntroducción
Factores con menos influencia en el cambio Factores con menos influencia en el cambio terapéutico terapéutico Acercamientos y uso de técnicas especificas Acercamientos y uso de técnicas especificas
Mayores facilitadores del cambioMayores facilitadores del cambio Factores en común entre los distintos modelos y Factores en común entre los distintos modelos y
acercamientos terapéuticos acercamientos terapéuticos Una relación confidencial entre paciente y terapeuta Una relación confidencial entre paciente y terapeuta
anclada en la confianzaanclada en la confianza Expectativas de cambioExpectativas de cambio La confrontación de los problemas La confrontación de los problemas Un sentido de conquista sobre el problemaUn sentido de conquista sobre el problema
La relación terapéuticaLa relación terapéutica
La conexión, “rapport” y alianza que se da La conexión, “rapport” y alianza que se da entre el paciente/cliente y el clinico entre el paciente/cliente y el clinico durante el proceso de terapiadurante el proceso de terapia
““La base sobre la cual se sostienen las La base sobre la cual se sostienen las demás actividades terapeuticas” demás actividades terapeuticas” (Bongar y (Bongar y Beutler, 1995)Beutler, 1995)
Conceptualizada como Conceptualizada como alianza terapéuticaalianza terapéutica Acuerdo entre cliente y terapeuta sobre metas Acuerdo entre cliente y terapeuta sobre metas Acuerdo entre ambos de cómo alcanzarlasAcuerdo entre ambos de cómo alcanzarlas El desarrollo de un vínculo personal entre El desarrollo de un vínculo personal entre
ambos ambos (Andrusyna, 2001)(Andrusyna, 2001)
La relación terapéuticaLa relación terapéutica
Acuerdo amplio de que la alianza Acuerdo amplio de que la alianza terapéutica es uno de los terapéutica es uno de los indicadores principales de resultados indicadores principales de resultados terapéuticos positivos terapéuticos positivos (Bongar & Beutler, 1995)(Bongar & Beutler, 1995)
AlianzaAlianza tempranatemprana como buen como buen predictor de efectividadpredictor de efectividad
Alianza Terapeutica
48%
Severidad de sintomatologia,
edad del cliente y numero de sesiones
52%
Factores asociados a la efectividad en la Factores asociados a la efectividad en la psicoterapia: Un estudio exploratorio psicoterapia: Un estudio exploratorio
(Bernal et. al., 1998)(Bernal et. al., 1998)
Variabilidad en relación a la efectividadVariabilidad en relación a la efectividad
La relación terapéuticaLa relación terapéutica
La relación terapéutica y La relación terapéutica y el modelo psicoanalíticoel modelo psicoanalítico
TransferenciaTransferencia hacia el terapeuta de hacia el terapeuta de sentimientos, miedos y deseos sentimientos, miedos y deseos provenientes de experiencias pasadasprovenientes de experiencias pasadas
ContratransferenciaContratransferencia – del terapeuta hacia el – del terapeuta hacia el paciente de sentimientos, miedos y deseos paciente de sentimientos, miedos y deseos provenientes de experiencias pasadas.provenientes de experiencias pasadas.
““La curaLa cura” - llega del recuerdo de ” - llega del recuerdo de pensamientos y sentimientos reprimidos pensamientos y sentimientos reprimidos arraigados en el pasado. (Insight)arraigados en el pasado. (Insight)
La relación terapéutica y La relación terapéutica y el modelo psicoanalíticoel modelo psicoanalítico
Los conflictos verdaderamente relevantes para Los conflictos verdaderamente relevantes para trabajo terapéutico están en las manifestaciones trabajo terapéutico están en las manifestaciones de la transferencia.de la transferencia.
Ingrediente principal del cambio - realización del Ingrediente principal del cambio - realización del paciente de su naturaleza maladaptativa dentro de paciente de su naturaleza maladaptativa dentro de la relación paciente/terapeuta. la relación paciente/terapeuta.
Se trabaja con la transferencia con el objetivo de Se trabaja con la transferencia con el objetivo de que el conocimiento interno se integre tanto que el conocimiento interno se integre tanto emocional como intelectualmente a la emocional como intelectualmente a la personalidad del paciente de tal manera que éste personalidad del paciente de tal manera que éste pueda librarse de la conducta neuróticapueda librarse de la conducta neurótica
La relación terapéutica y La relación terapéutica y los modelos los modelos humanístico/ experiencial humanístico/ experiencial
Tendencia natural del ser humano hacia lo bueno y Tendencia natural del ser humano hacia lo bueno y su felicidadsu felicidad
Dificultades emocionales no como enfermedad que Dificultades emocionales no como enfermedad que tiene que ser curada, sino como resultado de tiene que ser curada, sino como resultado de carencia de amor ágape carencia de amor ágape
Relación auténtica terapeuta/cliente como central Relación auténtica terapeuta/cliente como central para creación del ambiente necesario para el cambio para creación del ambiente necesario para el cambio
Frases Rogerianas: Frases Rogerianas: ““Me imagino que debe ser frustrante...”Me imagino que debe ser frustrante...” ““Creo que entiendo lo que usted dice, usted Creo que entiendo lo que usted dice, usted
piensa que...”piensa que...”
Rol y características del terapeuta como primordial para Rol y características del terapeuta como primordial para el éxito de la terapia. el éxito de la terapia. Ser genuinoSer genuino - tener acceso a sus propios procesos - tener acceso a sus propios procesos
internos, sentimientos y actitudes. Ser transparente y internos, sentimientos y actitudes. Ser transparente y no esconder ninguno de estos procesos internos no esconder ninguno de estos procesos internos durante la terapia. durante la terapia.
Mostrar empatíaMostrar empatía no solo a nivel cognitivo, sino no solo a nivel cognitivo, sino también a nivel emocional y experiencial. también a nivel emocional y experiencial. Experimentar el mundo del cliente como el cliente lo Experimentar el mundo del cliente como el cliente lo experimenta. experimenta.
Mostrar preocupación positiva incondicionalMostrar preocupación positiva incondicional - - transmite sentimientos positivos de respeto y valor transmite sentimientos positivos de respeto y valor
La relación terapéutica y La relación terapéutica y los modelos humanístico/ los modelos humanístico/ experiencial experiencial
La relación terapéutica La relación terapéutica y la terapia y la terapia de familiade familia
Miembros de una familia están fusionados en una red de Miembros de una familia están fusionados en una red de papeles, posiciones, valores y normas interdependientespapeles, posiciones, valores y normas interdependientes
Sicopatología de la persona producto de la manera en Sicopatología de la persona producto de la manera en que ésta se relaciona consigo misma y con otros que ésta se relaciona consigo misma y con otros miembros del sistema miembros del sistema
Propósito de la sintomatología = perpetuar el sistema Propósito de la sintomatología = perpetuar el sistema familiarfamiliar
En el modelo estructural En el modelo estructural Primer paso en el trabajo con una familia Primer paso en el trabajo con una familia
establecimiento de una relación terapéutica (joining). establecimiento de una relación terapéutica (joining). Terapeuta y la familia necesitan formar un nuevo sistema Terapeuta y la familia necesitan formar un nuevo sistema
en donde el terapeuta sea tanto miembro como líderen donde el terapeuta sea tanto miembro como líder
Rol activo del terapeutaRol activo del terapeuta Tiene que promover una relación Tiene que promover una relación
terapéutica no solamente con los terapéutica no solamente con los miembros de la familia sino con el miembros de la familia sino con el sistema familiar entendiéndose que sistema familiar entendiéndose que éste es mucho más que la suma de éste es mucho más que la suma de sus partes.sus partes.
La relación terapéutica La relación terapéutica y la terapia de familiay la terapia de familia
La relación terapéutica La relación terapéutica y la y la terapia de grupoterapia de grupo
El proceso psicoterapéutico depende del desarrollo de la dinámica grupal
La cohesión de grupo = alianza terapéutica a nivel individualLa cohesión de grupo = alianza terapéutica a nivel individual Para Para desarrollar la aceptación y cohesión grupal se promueve:
Escucha y comunicación Participación Exploraciones y confrontaciones Empatías e identificaciones personales con otros miembros
Enfoque en formar lazos y mantener unidos a los miembros del grupo, a la vez que éstos comienzan a buscar similitudes y comparar síntomas y problemas.
La cohesión actúa a lo largo de toda la terapia y con su desarrollo comienza el proceso de aprendizaje interpersonal
El/la terapeuta…El/la terapeuta…
PSICOTERAPIA ES….PSICOTERAPIA ES…. UN BUEN UN BUEN
TERAPEUTA…TERAPEUTA… UN MAL UN MAL
TERAPEUTA…TERAPEUTA… PARA TENER ÉXITO PARA TENER ÉXITO
EN PSICOTERAPIA EL EN PSICOTERAPIA EL PACIENTE… PACIENTE…
EL CAMBIO SE LOGRA EL CAMBIO SE LOGRA CUANDO…CUANDO…
UN BUEN PACIENTE…UN BUEN PACIENTE… UN MAL PACIENTE…UN MAL PACIENTE…
UNA BUENA UNA BUENA RELACION RELACION TERAPEUTICA…TERAPEUTICA…
PARA ALCANZAR UNA PARA ALCANZAR UNA ALIANZA ALIANZA TERAPÉUTICA…TERAPÉUTICA…
EL USO DE TECNICAS EL USO DE TECNICAS CLINICAS ES…CLINICAS ES…
EL MODELO TEORICO EL MODELO TEORICO ES…ES…
Variables del/la Variables del/la terapeutaterapeuta
Evidencia empírica - el terapeuta es uno de los Evidencia empírica - el terapeuta es uno de los “ingredientes” m“ingredientes” máás importantes en cuanto a los s importantes en cuanto a los efectos del tratamiento.efectos del tratamiento.
Teorías implícitas y explicitas Teorías implícitas y explicitas ((Najavits,1997)
Explicitas = orientación teórica Implícitas = supuestos, principios, definición de roles,
dilemas profesionales e imágenes de lo que es terapia Mayor impactoMayor impacto
La persona del terapeuta influye 8 veces más La persona del terapeuta influye 8 veces más que su orientación teórica o uso de técnicas que su orientación teórica o uso de técnicas terapéuticas especificas al predecir los terapéuticas especificas al predecir los resultados resultados (Bongar y Beutler, 1995).(Bongar y Beutler, 1995).
Variables del/la Variables del/la terapeutaterapeuta
Características personales y demográficasCaracterísticas personales y demográficas Nivel de empatNivel de empatíía y entendimiento de la realidad del a y entendimiento de la realidad del
pacientepaciente Competencia y tiempo de experienciaCompetencia y tiempo de experiencia Estilos de comunicaciónEstilos de comunicación Grado de apertura y cuan directivoGrado de apertura y cuan directivo Destrezas interpersonalesDestrezas interpersonales Acercamiento teóricoAcercamiento teórico
Visión de la psicopatologíaVisión de la psicopatología Visión de lo terapéuticoVisión de lo terapéutico
La relación y el/la La relación y el/la terapeutaterapeuta
Características personalesCaracterísticas personales Según terapeutas y pacientes Según terapeutas y pacientes (Hersoug, et. al., 2001)(Hersoug, et. al., 2001)
Relación entre problemas interpersonales del terapeuta y Relación entre problemas interpersonales del terapeuta y la calidad de la relación terapéuticala calidad de la relación terapéutica
Relación positiva entre la calidez del terapeuta y la Relación positiva entre la calidez del terapeuta y la calidad de la relación terapéuticacalidad de la relación terapéutica
Características profesionalesCaracterísticas profesionales Según pacientes Según pacientes (Hersoug, et. al., 2001)(Hersoug, et. al., 2001)
Relación moderada y negativa entre Relación moderada y negativa entre experiencia/adiestramiento y calidad de la relación experiencia/adiestramiento y calidad de la relación terapéutica (terapéutica (No así para los terapeutasNo así para los terapeutas))
Relación positiva entre nivel involucramiento del terapeuta Relación positiva entre nivel involucramiento del terapeuta y la calidad de la relación terapéuticay la calidad de la relación terapéutica
Manejo de casos Manejo de casos (Hopkins & Ramsundar, 2006). (Hopkins & Ramsundar, 2006).
La percepción del MC de la alianza La percepción del MC de la alianza terapéutica terapéutica predictor del tipo y frecuencia de predictor del tipo y frecuencia de
las intervencioneslas intervenciones Alianza, tipo y frecuencia de las Alianza, tipo y frecuencia de las
intervenciones como predictor de intervenciones como predictor de resultadosresultados
Manejador de casos y la Manejador de casos y la relación terapéuticarelación terapéutica
Cuidado Dirigido - Breve Cuidado Dirigido - Breve HistoriaHistoria**
“Managed care” – intento de la industria de seguros medicos para controlar el incremento en los costos de los servicios de salud Define un costo máximo que pueden cobrar los proveedores de salud
por determinados servicios Los proveedores tiene que aceptar este limite si desean ser incluidos
en sus directorios de proveedores Tiene sus orígenes en una serie de arreglos de cuidado de salud que
aparecieron en varias comunidades a través de los EU desde el siglo 19. Meta = cubrir las necesidades de cuidado medico de grupos selectos (p.
ej., uniones de trabajadores y sus familias). Participantes aportaban una cantidad fija a los médicos quienes ofrecían
servicios de salud dentro de términos pre-establecidos. Estos grupos fueron el modelo inicial para los “HMO’s” (Health
Maintenance Organizations)
*Tufts Managed Care Institute. (1998). A brief history of managed care.
Cuidado Dirigido - Breve Cuidado Dirigido - Breve HistoriaHistoria
Estos grupos diferían en la composición de sus Estos grupos diferían en la composición de sus directores (médicos, trabajadores, privados)directores (médicos, trabajadores, privados)
A finales de los 60’s y principios de los 70’ Políticos y otras organizaciones sociales promovieron
propuestas para reforma en el sistema de salud de los EU
Reclamos relacionados a: Costos Cobertura para más personas Acceso a minorías Derechos del consumidor Eficiencia de los servicios
Cuidado Dirigido - Breve Cuidado Dirigido - Breve HistoriaHistoria
En el 1971, la administración de Richard Nixon anunció una nueva estrategia de salud El desarrollo de los HMO’s Gobierno federal brindó amplio apoyo económico 30 HMO en 1970 / 1,700 HMO en el 1976
Continuo crecimiento hasta lo que conocemos hoy como cuidado dirigido
Las empleadores en ambientes privados y públicos han acogido el cuidado dirigido como su oferta de cuidado de salud.
A finales del 1996 existían más de 600 HMO’s operando matricula - 65 millones
Todo parece indicar que el numero de personas recibiendo servicios a través del cuidado dirigido continuará en asenso.
Cuidado DirigidoCuidado Dirigido
¿¿Dirigido por quién?Dirigido por quién? Metas generalesMetas generales
Coordinación de servicios de saludCoordinación de servicios de salud Provisión de servicios en el nivel Provisión de servicios en el nivel
apropiadoapropiado Con énfasis en “outpatient care”Con énfasis en “outpatient care”
Énfasis en el cuidado preventivoÉnfasis en el cuidado preventivo Acceso de más personas a los serviciosAcceso de más personas a los servicios Controlar costosControlar costos
Impacto de Impacto de cuidado dirigidocuidado dirigido
Tx ambulatorioTx ambulatorio NumeroNumero de de
sesionessesiones Frecuencia de Frecuencia de
sesiones sesiones Duración de las Duración de las
sesiones sesiones Valor Valor económicoeconómico
Tx y ambiente Tx y ambiente hospitalariohospitalario Criterios de Criterios de
hospitalizaciónhospitalización Restricciones de Restricciones de
tiempo y duración de tiempo y duración de hospitalizaciónhospitalización
Auditorias Auditorias Los sombreros del MC, Los sombreros del MC,
enfermería y otrosenfermería y otros¿¿Se puede promover una relación verdaderamente terapéutica Se puede promover una relación verdaderamente terapéutica
dentro del sistema de cuidado dirigido?dentro del sistema de cuidado dirigido?
Ser empático, genuino y calidoSer empático, genuino y calido Evitar el juzgar Evitar el juzgar Balance entre ayuda activa y promover Balance entre ayuda activa y promover
sentido de responsabilidad del Pxsentido de responsabilidad del Px Acuerdo en las metas a alcanzarAcuerdo en las metas a alcanzar Saber cuando confrontarSaber cuando confrontar
Recomendaciones clínicasRecomendaciones clínicas
Desde el primer Desde el primer encuentro…encuentro…
Buena apariencia físicaBuena apariencia física IdentificaciónIdentificación Llamar al paciente por su nombreLlamar al paciente por su nombre Mostrar interés en el paciente y su situaciónMostrar interés en el paciente y su situación Ser honesto y respetuosoSer honesto y respetuoso Cumplir promesasCumplir promesas Mantener confidencialidadMantener confidencialidad
Aclarar desde temprano los limitesAclarar desde temprano los limites Enfocar en el paciente y no en las tareas Enfocar en el paciente y no en las tareas
pendientespendientes
Estilos de comunicaciónEstilos de comunicación
Verbal debe ser congruente con Verbal debe ser congruente con el no-verbalel no-verbal
Comunicación no-verbal Comunicación no-verbal KinesisKinesis – lenguaje corporal – lenguaje corporal
Expresiones faciales (contacto visual), Expresiones faciales (contacto visual), postura, gestos y movimientos corporalespostura, gestos y movimientos corporales
ParalanguajeParalanguaje–sonidos vocales que no son –sonidos vocales que no son palabraspalabras
ProxémicaProxémica–uso del espacio en la comunicacion–uso del espacio en la comunicacion El toqueEl toque–con proposito terapeutico–con proposito terapeutico
Recomendaciones Recomendaciones clínicasclínicas
Poblaciones resistentes al cambioPoblaciones resistentes al cambio Pacientes con dependencia a sustanciasPacientes con dependencia a sustancias Trastornos de personalidad Trastornos de personalidad (Strauss et al., 2006)(Strauss et al., 2006)
Enfoque en establecimiento de la Enfoque en establecimiento de la alianza alianza tempranatemprana
Trabajar las Trabajar las rupturasrupturas en la alianza en la alianza Conocer etapa de cambio del PxConocer etapa de cambio del Px Reconocer la ambivalencia/resistencia parte del Reconocer la ambivalencia/resistencia parte del
proceso de cambio proceso de cambio Promover motivaciónPromover motivación
Establece fronteras que promuevan la Establece fronteras que promuevan la relación, relación, ¿¿pero dónde?…pero dónde?…
Ética, leyes y culturaÉtica, leyes y cultura Teorías explícitas e implícitas Teorías explícitas e implícitas ““Vamos a comernos algo…”Vamos a comernos algo…” Justin (17) – Justin (17) – A. LazarusA. Lazarus Fronteras no barricadasFronteras no barricadas
Recomendaciones clínicasRecomendaciones clínicas
A menudo, monitorea el estatus de la relaciónA menudo, monitorea el estatus de la relación Auto-evaluaciones constantesAuto-evaluaciones constantes
Concientes de los valores, prejuicios, Concientes de los valores, prejuicios, contratransferencia, etc.contratransferencia, etc.
Sentimientos como servidores y no amos del Sentimientos como servidores y no amos del terapeutaterapeuta
Apertura de conocer la opinión del paciente Apertura de conocer la opinión del paciente Escalas para medir la alianza terapéuticaEscalas para medir la alianza terapéutica
California Psychotherapy Alliance Scale, 1998California Psychotherapy Alliance Scale, 1998 Working Alliance Inventory, 1994Working Alliance Inventory, 1994
Informe de los pacientes mejor predictor de Informe de los pacientes mejor predictor de resultados que el informe del terapeutaresultados que el informe del terapeuta
Recomendaciones clínicasRecomendaciones clínicas
Adiestramientos y formación del clínicoAdiestramientos y formación del clínico Enfoque en las destrezas relacionales y como Enfoque en las destrezas relacionales y como
establecer una alianza terapéutica además del uso establecer una alianza terapéutica además del uso de modelos o técnicas especificasde modelos o técnicas especificas
Enfoque de la investigaciónEnfoque de la investigación Variables más complejas como el sistema de
creencias del terapeuta o su personalidad impactan los resultados
El crecimiento del cuidado dirigido hace más importante la identificación de cualidades y calificaciones de aquellos que ofrecen servicios de salud mental (Najavits, 1997)
Tiempos de grandes Tiempos de grandes retosretos
Tiempos de grandes Tiempos de grandes retosretos
“ “We are not We are not doingdoing therapy, the way therapy, the way the surgeon does surgery; we the surgeon does surgery; we areare the therapy…” the therapy…” (Kahn, 1997)(Kahn, 1997)
WORKING ALLIANCE INVENTORY-CLIENT FORM
Below is a list of statements about your relationship with your therapist. Consider each item carefully and indicate your level of agreement for each of the following items. Please write down the rating scale because it makes it easier to answer items.
Does not Correspond at all Corresponds Moderately Corresponds Exactly
1 2 3 4 5 6 7
1.My therapist and I agree about the things I will need to do in therapy to help improve my situation. 1 2 3 4 5 6 7
2. What I am doing in therapy gives me new ways of looking at my problem. 1 2 3 4 5 6 7
3.l believe my therapist likes me. 1 2 3 4 5 6 7
4. My therapist does not understand what I am trying to accomplish in therapy. 1 2 3 4 5 6 7
5. 1 am confident in my therapist's ability to help me. 1 2 3 4 5 6 7
6. My therapist and I are working towards mutually agreed upon goals. 1 2 3 4 5 6 7
7.1 feel that my therapist appreciates me. 1 2 3 4 5 6 7
8. We agree on what is important for me to work on. 1 2 3 4 5 6 7
9. My therapist and I trust one another. 1 2 3 4 5 6 7
10. My therapist and I have different ideas on what my problems are. 1 2 3 4 5 6 7
II. We have established a good understanding of the kind of changes that would be good for me. 1 2 3 4 5 6 7
12. 1 believe the way we are working with my problem is correct. 1 2 3 4 5 6 7
ReferenciasReferencias
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