32 EL PROCESO INTERPERSONAL EN LA TERAPIA COGNITIVA

tramiento. En este captulo se ofrece una conceptualizacin bsica delmodo como operan estos mecanismos de cambio, se suministran pautaspara la intervencin en distintos contextos y se destaca el rol de la rela-cin teraputica en cuanto a mediar ,en el proceso de cambio.

En el captulo 7 se explora la activacin del desmentido experiencialy el descentramiento a travs del examen de la relacin teraputica. Eneste captulo se hace especial hincapi en el rol que cumple la metaco-municacin teraputica en la activacin de estos procesos y se destacatambin la importancia de elaborar las rupturas en la alianza teraputica.

En el captulo 8 se examina el mecanismo de cambio del acceso a lainformacin de disposicin a la accin. Proponemos aqu que lograr elacceso a cierta informacin que no ha sido totalmente sintetizada puedeservir para modificar el sentido de s-mismo del paciente, y que la rela-cin teraputica cumple un papel c~ucial como mediadora en este proce-so.

En el captulo- 9 se exploran varias cuestiones clnicas que se ponende manifiesto cuando se integran los enfoques cognitivo e interpersonal.Estas son, entre otras! cmo mantener un enfoque teraputico, calibrar elnivel de actividad del terapeuta, plantear los criterios teraputicos alpaciente y manejar la finalizacin de la terapia.

En el captulo 10 se brinda un esquema del procedimiento quehemos elaborado para evaluar si los pacientes son o no adecuados paraun enfoque teraputico a corto plazo o de tiempo limitado.

En el captulo 11 se resumen los principios distintivos de nuestroenfoque y se proponen lneas de investigacin pertinentes.

Por ltimo, los apndices contienen un manual de entrevistas yesca-las de puntuacin especficas para determinar si es adecuado o no un tra-tamiento de corto plazo para un paciente dado, as como formas de .supervisar si la terapia se lleva a cabo de un modo compatible con losprincipios expuestos en este libro.

Captulo 2

LA PERSPECTIVA COGNITIVO-CONDUCTUALDE LA RELACION TERAPEUTICA

En este captulo exploramos las razones prcticas y tericas paraextender el enfoque cogntivo-conductual incorporando aspectos de lateora interpersonal. Tambin reseamos la literatura cognitivo-conduc-tual referente a la relacin como aspecto de la terapia.

LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO

Si bien la bibliografa existente sobre el tratamiento cognitivo-con-ductual es prometedora, an queda mucho por mejorar. El conjunto msslido y coherente de pruebas experimentales controladas sobre la efica-cia de los procedimientos cognitivo-conductuales proviene de la investi-gacin en torno de la terapia cognitiva de la depresin. Actualmente hayunos diez estudios de resultados, bien diseados y controlados, quedemuestran que la terapia cognitiva es tanto o ms eficaz que la medica-cin antidepresiva (Hollon y Najavits, 1988; Hollon y Beck, 1986). Sinembargo, pese a este impresionante conjunto de pruebas, la terapia cog-nltiva no es eficaz para todos. los pacientes. En el tratamiento de ladepresin unipolar adulta, la psicoterapia, en general, muestra ser supe-rior a la terapia farmacolgica (Steinbrueck, Maxwell y Howard, 1983),pero los estudios metaanalticos realizados para comparar la eficacia dela terapia cognitiva con la de desensibilizacin sistemtica slo hansuministrado indicios- limitados de la superioridad de los mtodos espec-ficamente cognitivos (Berman, Miller y Massman, 1985; Shapiro y Sha-piro, 1982).

~4 EL PROCESO INTERPERSONAL EN LA TERAPIA COGNITIVA

Adems, el estudio recientemente terminado del Instituto Nacionalde Salud Mental sobre el tratamiento de la depresin revel que aunqueambos tratamientos psicolgicos eran tan eficaces como la medicacinen el tratamiento de pacientes moderadamente deprimidos, en el depacientes gravemente deprimidos la terapia cognitiva no era significati-vamente ms eficaz que la administracin de un placebo. Por el contra-rio, tanto la medicacin antidepresiva como la terapia interpersonal eransignificativamente ms eficaces en el tratamiento de pacientes grave-mente deprimidos que la administracin de un placebo (Elkin y otros,1986).

Como observ Donald Kiesler (1966) hace ya ms dedos dcadas,debemos evitar dar crdito a los mitos sobre la uniformidad respecto delos pacientes y los procedimientos de tratamiento. Si bien la terapia cog-nitiva en su forma actual es eficaz para muchos pacientes, no lo es paratodos. Incluso los estudios de resultados que arrojan las cifras msimpresionantes (por ejemplo, Beck, Hollon y otros, 1985; Murphy yotros, 1984) indican qpe entre el 25 y el 30 por ciento de los pacientesdeprimidos tratados con terapia cognitiva no mostraron ninguna mejoraclnica en el momento de la finalizacin del tratamiento. Si a esto leagregamos el 25 por ciento adicional de todos los pacientes que abando-nan la terapia antes de completar el tratamiento (Beck, Hollon y otros,'1985; Murphy y otros, 1984), encontramos una cantidad apreciable depacientes excluidos de los beneficios de este enfoque. Estos pacientesnormalmente son considerados como resistentes al tratamiento. En lasiguiente seccin examinaremos las diversas formas en que ha sido con-ceptualizadoel problema de la resistencia al tratamiento desde una pers-pectiva cognitivo-conductual.

~LARESISTENCIA TERAPEUTICA

La teora cognitivo-conductuaUradicionalmente no acepta el con-cepto psicodinmico de la resistencia del paciente y ha preferido concep-tuulizar el problema como disconformidad con el tratamiento. Una raznrlc este cambio de conceptualizacin ha sido planteada por Arnold Laza-

LA PERSPECTIVACOGNITIVO-CONDUCTUAL 35

rus y Allen Fay (1982), quienes argumentan que en muchos casos el con-cepto psicodinmico de resistencia es una justificacin del fracaso deltratamiento en lugar de una explicacin til.

Otros conductistas cognitivos, como O. T. Wilson (1984), critican laconceptualizacin psicodinmica de la resistencia argumentando que tie-ne una base motivacional. Segn Wilson, la hiptesis de que un pacientese resiste a aceptar una interpretacin determinada porque sta resultaamenazadora para su yo es simplemente antieconmica. Wilson sostieneque es ms razonable tratar de explicar los "fenmenos mentales en tr-minos simples y no motivacionales, en lugar de recurrir a construccionesmotivacionales y menos econmicas (tpicamente psicodinmicas)"(p.332). Wilson (1984) sigue a R. Nisbett y L.Ross (1980) l:\l~~~_t~nerique la dificultad para lograr el acceso a ciertas clases de material cogni-.tivo se explica mejor a partir de las limitaciones intrnsecas de la maqui-.naria cognitiva humana que sobre la base de concepciones motivaciona-les. Propone que se trate la resistencia previendo las dificultades quepueden tener determinados pacientes con ciertas tcnicas conductuales ,especficas y trabajando luego con el paciente para elaborar estrategiasdestinadas a enfrentarse a tales eventualidades. Este enfoque recuerda al ~de O., A. Marlatt y O. R. Gordon (1980) relativo a la prevencin de la irecada en el tratamiento del alcoholismo. . , ,.- j

Coincidiendo con las propuestas de Wilson, muchos terapeutas con-ductistas y cognitivo-conductuales sugieren abordar el problema de ladisconformidad dando a los pacientes una base adecuada para cumplir enel tratamiento y las tareas asignadas, y desarrollando todas esas tareas encolaboracin con el paciente (Beck, Rush y otros, 1979; Beck y Emery,1985; Lazarus y Fay, 1982; Meichenbaum y Oilmore, 1982).",M.R. Goldfried (1982) sostiene que la resistencia puede reflejar una

o ms de las siguientes variables: una muestra directa del problema quepresenta el paciente; otros problemas del' paciente; pesimismo respectodel cambio; temor a cambiar; escasa motivacin para cambiar; reactanciapsicolgica; un efecto de sobrecarga del paciente por un exceso en laasignacin de tareas, y contingencias en el entorno del paciente queinterfieren en el tratamiento.

Lazarus y Fay( 1982) identifican cuatro tipos de resistencia en la

Ir, 1'.1.PROCESO INTERPERSONAL EN LA TERAPIA COGNITIVA

Wnlpia: la resistencia que es funcin de las caractersticas individualesdel paciente; la resistencia que es producto de las relaciones interperso-nales del paciente (procesos de sistemas o familiares); la resistencia quees funcin del terapeuta (o de la relacin); y la resistencia debida al esta-do actual del mtodo teraputico. Tambin observan que una de las prin-cipales formas de resistencia en la terapia cognitivo-conductual consisteen no realizar las tareas asignadas. Segn estos autores, si una tarea asig-nada no se realiza, el terapeuta debera plantearse las siguientes pregun-tas: La tarea asignada era incorrecta o no pertinente? Era demasiadoamenazadora para el paciente? El paciente no aprecia el valor y el fun-damento de los ejercicios asignados como tareas? Est fallando la rela-cin teraputica? Hay alguien, en la red de relaciones del paciente, queest socavando o saboteando la terapia, o el paciente est obteniendodemasiados beneficios secundarios como para renunciar a su conductainadaptada?

D. Meichenbaum y J. B. Gilmore (1982) destacan la importancia dellls cxpectativas'y temores iniciales del paciente respecto de la psicotera-pia y la necesidad de que el terapeuta comprenda de qu modo estasexpectativas pueden crear una resistencia. Por ejemplo, los pacientes quetemen que el hecho de expresar sus pensamientos y sentimientos puedahacer que .los intemen y los sometan a terapia electroconvulsiva difcil-mente se mostrarn colaboradores en la terapia. De igual modo, unpaciente que es derivado a un terapeuta para el tratamiento de un dolorno tender a cooperar si piensa que el terapeuta cuestiona o pone en telade juicio la veracidad del dolor. .

Desde un punto de vista psicodinmico, S. J. Blatt y H.S. Erlich(1 ~82) afirman que los terapeutas cognitivos tienden a considerar laresistencia como un incumplimiento de los consejos e instrucciones delterapeuta y que suelen verla como una manifestacin de la falta decompromiso del paciente con el cambio. Como resultado, consideranque su tarea consiste en manipular a los pacientes para convencerles deque el cambio es posible y de que Se! comprometan en el tenaz esfuerzonecesario para producir el cambio. Para los terapeutas cognitivos, dicenBlatt y Erlich, la resistencia no es una parte constitutiva del problema,sino algo externo y adicional a los factores que han impedido a los

LA PERSPECTIVA COGNITIVO-CONDUCTUAL 37

pacientes desenvolverse natural y espontneamente en el curso generalde su vida.

La caracterizacin que hacen Blatt y Erlich de la perspectiva cogni-tivo-conductual de la resistencia no es del todo exacta. Goldfried (1982),por ejemplo, sostiene que la resistencia y la disconformidad teraputicapueden ser utilizadas por el terapeuta como una muestra de la conducta -problemtica del cliente, y Meichenbaum y Gilmore (1982) tambinplantean 'que la resistencia es una importante fuente de informacinsobre la ndole. de las creencias, las expectativas y la conducta delpaciente. Con todo, incluso en aquellos enfoques cognitivo-conductualesen los que se advierte una conexin entre la resistencia y el problema quepresenta el paciente, se tiende a concebir la resistencia como algo quedebe ser superado antes de que las tcnicas del tratamiento puedan empe-zar a tener efecto sobre el problema presentado. Lo que este punto devista pasa por alto es que tratar la resistencia puede en s mismo ser un.ingrediente bsico del proceso de cambio.

Ms recientemente y desde una perspectiva cognitiva, G. Liotti(1987) ha formulado un anlisis de la resistencia en el que se destaca lanecesidad de preservar el significado como un factor que hace que elindividuo se aferre a viejas construcciones cuando Se enfrenta con infor-macin nueva. El valor de esta perspectiva es que alienta a los terapeutascognitivos a pensar en la resistencia en el contexto de la organizacin delsistema cognitivo en su totalidad. Como sostendremos en el captulo 4.este tipo de anlisis puede ser favorecido teniendo en.cuenta la relacinentre los procesos cognitivos e interpersonales en el desarrollo y el man-u-umiento de estructuras cognitivas.

LA RELACION TERAPEUTICA

J '.n la tradicin conductual primitiva, era notorio hasta qu punto sed'stslimaba la importancia de la relacin teraputica con respecto a los1" iucipios del condicionamiento. Se presupona que como la eficacia de111/: 11'I.llamientosconductuales era atribuible a ciertos principios del condi-I ionamicnto derivados de la investigacin de laboratorio, la relacin tera-

38 EL PROCESO INTERPERSONAL EN LA TERAPIA COGNITIVA

putica careca relativamente de importancia. Programando las contingen-cias de aprendizaje apropiadas, se poda ayudar a los pacientes a desa-prender conductas inadaptadas y reemplazarlas por conductas adaptadas.T. AyUon y J. Michael (1959), por ejemplo, se autodesignaban "ingenie-ros conductuales"; en sus primeros escritos H. H. Eysenck (1966) sostenaque "las relaciones personales no son esenciales para la cura del trastornoneurtico, aunque pueden ser tiles en ciertas circunstancias" (p. 67).

A medida que el enfoque conductual comenz a adoptar una pers-pectiva ms social del aprendizaje, sin embargo, la relacin teraputicapas a asumir un papel ms importante (Bandura, 1969; Staats, 1970;UlIman y Krasner, 1965). La incorporacin a la tradicinconductual deprincipios procedentes de la psicologa social y la psicologfa del desarro-llo form un marco de referencia dentro del cual ciertos procesos deinfluencia social como la persuasin, la expectativa, el cambio de actitudy la atraccin interpersonal pasaron a ser considerados cruciales.

Este mayor i~ters conceptual en la relacin se ha reflejado en unacreciente literatu~ emprica dirigida a demostrar que los pacientes perci-ben la relacin cmo crucial, aunque sus terapeutas no lo hagan. R. B.Sloane y colaboradores (1975) comprobaron que los pacientes para quie-nes la terapia conductual resultaba satisfactoria consideraban que la inte-raccin personal con el terapeuta era el aspecto. singular ms importantede su tratamiento. J. F: Alexander y otros (1976) constataron que lasvariables de la relacin contribuan en grado significativo a determinar losresultados en el tratamiento de delincuentes y sus familias. A. D.Rabavilas,1. C. Boulougouris y C. Perissaki (1979) interrogaron a treintay seis pacientes obsesivo-compulsivosque hablaron sobre las actitudes desus terapeutas alrededor de un ao despus de haber recibido tratamiento.Encontraron una significativa correlacin entre un resultado favorable ylas actitudes de comprensin, inters y respeto de parte del terapeuta. Encambio, un punto del estudio destinado a indagar si el terapeuta haba ono gratificado las necesidades de dependencia del paciente mostr que eneste aspecto no haba correlacin con el resultado del tratamiento.

A. M. Mathews y colaboradores (1976) les pidieron a sus pacientesagorafbicos que enumeraran, por orden, los elementos de tratamientoms beneficiosos de la terapia conductual que haban recibido. Encontra-

. LA PERSPECTIVA COGNITIVO-CONDUCTUAL 39

ron que, en lo referente a ayudarles a controlar su pnico, ,los pacientesconsideraban que el aliento y la solidaridad de los terapeutas era msimportante que el componente prctico del tratamiento. Ms reciente-mente, J. B. Persons y D. D. Burns (1985) comprobaron que las evalua-ciones por parte de los pacientes de la calidad de la relacin teraputicase relacionaban de manera significativa con los cambios de estado denimo en la terapia cognitiva.

Las pruebas empricas, por consiguiente, han. coincidido en que larelacin teraputica es una variable importante en el proceso de cambio,aunque la teora cognitivo-conductual no lo haya puesto de relieve.

Facilitacin del proceso de influencia social

Un tema fundamental y persistente en la bibliografa cognitivo-con-ductual referente a la relacin teraputica ha sido la conceptualizacin dela terapia como un proceso de influencia social que puede facilitarseaumentando el atractivo del terapeuta (Goldstein, Heller y Sechrest,1966; Lazarus, 1971; Wilson y Evans, 1977). Se suele considerar queciertas cualidades personales del terapeuta, como empata, calidez y sin-ceridad, ejercen una influencia positiva sobre el proceso teraputico alincrementar las probabilidades de que el paciente cumpla con las tareasteraputicas. Es interesante notar que a diferencia de la tradicin centra-.da en el cliente, .en la que la empata y la calidez se consideran esencialespara facilitar la autoaceptacin del paciente, la tradicin coriductual tien-de a considerar estas cualidades como medios de aumentar el atractivosocial y la consiguiente influencia social del terapeuta.

Los terapeutas conductistas y los cognitivo-conductuales han reac-cionado argumentando que una buena relacin teraputica puede sernecesaria, pero ciertamente. no suficiente para lograr un buen resultadoen la terapia. Por ejemplo, Edna Foa y colaboradores (1983) sostienenque "Las cualidades personales del terapeuta, que parecen ser esencialespara el resultado de la psicoterapia, tienen menos repercusin en las tc-nicas, ms precisamente formuladas, de la terapia conductual. Es proba-ble que cuanto ms poderoso sea el procedimiento teraputico empleado,

El. I'I{I H n,a) IN1'I!IH'cRSONAL EN LA TERAPIA COGNITIVA

tanto menos potente ser el efecto del terapeuta" (p. 15). L. Krasner '(1962) caracteriz al terapeuta conductual primitivo como una mquinade refuerzo social que era capaz de producir una conducta nueva y adap-tada por parte del paciente; esta caracterizacin fue ms tarde rechazadapor muchos colegas debido a sus connotaciones deshumanizantes ya susimplicidad conceptual.

G. T. Wilson e I. M. Evans (1977), por ejemplo, sealan que elrefuerzo social no tiene lugar en forma automtica, y que todos los pro-cesos de refuerzo social estn sujetos a la interpretacin del individuocuyas conductas estn siendo reforzadas. Segn estos autores: "Que unpaciente produzca la conducta deseada o bien incurra en actos de controlde sentido opuesto depender de una serie de factores complejos y enmutua interaccin, como la situacin o contexto, la naturaleza del incen-tivo, las caractersticas personales tanto del terapeuta como del pacientey as sucesivamente" (p. 550). Con todo, estos autores siguen conside-rando al refuerzo.social como uno de los procesos fundamentales a tra-vs de los cuales la relacin teraputica incide en la terapia conductual.

1I

Expectativas teraputicas positivas

Otro aspecto de la relacin teraputica que han tenido en cuenta losterapeutas conductistas y los de orientacin cognitivo-conductual es elpapel que tiene en la creacin de expectativas teraputicas positivas. A.P. Goldstein y colaboradores (1966), por ejemplo, sostuvieron que unaforma til de incrementar las expectativas del paciente respecto del buenresultado de la terapia consiste en proporcionarle una conceptualizacinconvincente de su problema especfico y un fundamento convincente deltratamiento especfico empleado. Goldfried y Davison (1976) tambindestacan la importancia de transmitir un fundamento convincente. Enparticular, sugieren el uso de "organizadores anticipados", o simientesconceptuales de ciertos aspectos importantes del fundamento teraputicoque se habrn de introducir ms adelante. As, por ejemplo, proponenintroducir tempranamente en la cura conceptos como los de "aprendizajepasado", "temores aprendidos" y "modelos a imitar". De manera similar,Goldfried y Davison (1976) subrayan la importancia de incrementar las

LA PERSPECTIVA COGNITIVO-CONDUCTUAL 4l

expectativas del paciente respecto de la eficacia del tratamiento a travsde procedimientos tales como alusiones a otros pacientes que han tenidoy superado problemas similares, recomendar bibliografa pertinente ydestacar la diferencia entre otras experiencias teraputicas previas quehan fracasado y la experiencia teraputica actual. Wilson y Evans (1977)afirman que "Cualquiera que observe a un terapeuta conductual enaccin advertir sus intentos sistemticos de incrementar las expectativasde los cli~ntes" (p. 554).

El terapeuta como modelo de rol

En este aspecto, el centro de inters ha sido el papel que puede cum-plirel modelado en tcnicas tales como el modelado participativo (Ban-dura, 1971) y el entrenamiento en autoafirmacin (Alberti y Emmons,1974). T. J. D'Zurilla y M. R. Goldfried (1971) subrayan la utilidad, paralos pacientes, de aprender a imitar roles apropiados cuando aprendenestrategias de resolucin de problemas. Mahoney (1974) sostiene quepuede ser til que el terapeuta "piense en voz alta" a efectos de suminis-trar a los pacientes un buen modelo del tipo de mecanismos cognitivo-mediadores que pueden emplearse al tratar situaciones difciles.

En los enfoques mencionados, el acento est puesto en el uso inten-cional de uno mismo como modelo para tratar determinadas situacionesproblemticas especficas. Algunos terapeutas cognitivo-conductistas(por ejemplo, Mahoney, 1974) subrayan la importancia de presentar alpaciente un modelo de cmo enfrentarse a las cosas, ms que un modelode total dominio, porque, segn advierten, si los terapeutas se presentancomo personas perfectamente adaptadas en lugar de como seres humanoscon defectos, los pacientes 'pueden tener ms dificultades para emularlos.

Empirismo cooperativo

A. T. Beck y sus colegas (Beck, Rush y otros, 1979; Beck y Emery,1985; Beck y Young, 1985) no han tratado extensamente sobre el papelde la relacin teraputica en la terapia cognitiva, pero siempre han desta-

42EL PROCESO INTERPERSONAL EN LA TERAPIA COGNITIVA

cado la importancia del "empirismo cooperativo", o sea, la necesidad deque los terapeutas entablen telaciones cooperativas con los pacientespar~ ayudarles a descubrir las percepciones que son incongruentes con lar~ahdad, e~ vez. de tratar de persuadir a los pacientes de que sus percep-ciones son IrracI()nales o tendenciosas.

Para e~tablr una buena cooperacin teraputica, Beck y Young(1985) sostienen que los terapeutas deben ser autntiqlmente clidosempticos, sinceros y atentos, y no representar el papel de '~experto abso.luto". Deben p~eocuparse por no parecer crticos o reprobadores y por~ostrar una actitud segura y profesional, que contribuya a inspirar con-fa~za y a contrarrestar la desesperanza que inicialmente pueda tener elpa:lente. Parte del pro~eso de entablar una buena relacin cooperativa,senalan estos autores, Implica trabajar junto con' el paciente par f. ." ,.' , . '" " a Ijarobjetivos teraputicos, determmar pnoridades y acordar un orden del dapara cada sesin. "

Obtener sistemticameni'e retroalimentacin del paciente indicantambin Beck y Emery (1985), es til para eStablecer una buena' relacincooperativa. E~ta retroalimentacin ayudar al terapeuta a determinar siel paciente estlcumpliendo con sus indicaciones o instrucciones tan slop~r. temor a ser rechazado. Los autores sugieren que es importante trans-nutr un fundamento adecuado para cada procedimiento del tratamientode ~~nera qu.e el paciente pueda comprender el proceso de tratamient~ ;parncpar activamente en l. '

La conducta en la sesin cO,momanifestacin del problema

En contraste con la tradicin PSlcodinmica, los terapeutas conduc.tistas y ~,eorientacin cognitivo-conductuai le han restadoimportan9iaala re~a~IOnde transferencia en el proceso psicoteraputico. La posicincogDl~IVO-condu.ctualtradicional al respecto ha, sido que el cultivo' y el~aneJo tera~utlco ~~ la relacin de transferencia tiene escasa,repercu-sin en la VIda cotidiana del paciente. Como afirm Albert B~mdura(l96?): "Por ms cosas que el paciente pueda repetir"con el terapeuta,relarivamente pocos efectos benficos de estas repeticiones se 'trasladan a

LA PERSPECTIVA COGNITlVO-CONDUCTUAL 43

I.n vida interpersonal cotidiana ..Lo .ms probable es que la relacin arti-ii'al suministre gratificaciones sustitutivas de las que faltan en las rela-l'iUIl 'S naturales del paciente, en lugar de servir como un vehculo impar-tnntc del cambio de personalidad" (p. 79). . .

Ms recientemente, sin embargo, algunos conductistas cogrnnvos111I11 comenzado a asumir una posicin menos inflexible. Goldfried )l luvison (1976) y Goldfried (l982), por ejemplo, recomiendan que. losInapcutas consideren la conducta problemtica exhibida por los pa~l~n-Its dentro de 'la sesin como una muestra de la conducta problemticaque constituye el motivo original de que estn en terapia. Infl~idos explf~ritamente por el trabajo de Sullivan (1953),estos autores s~gleren queleconducta del paciente dentro de la sesin puede tratarse como una mues-tra de la conducta problemtica general del paciente y que,p~r lo tant?,lutnteraccin teraputica puede ser til a efectos de la evaluacin. Segurellos, los terapeutas de orientacin conductista pueden utilizar. sus. pro-pios sentimientos .y reacciones frente al paciente como un medio ,~edetectar e identificar conductas del paciente que pueden ser problernti-cas en situaciones interpersonales. '. .' .

D. G. Arnkoff (1983) sostiene que prestar atencin a las interaccio-nes teraputicas dentro de la sesin puede ser til de tres maneras:~rprimer lugar, dice esta autora, las interacciones teraputicas .le su~mls-tran al terapeuta observaciones de primera mano del funcionamientccorriente del paciente. En segundo lugar, afirma que centrarse en la rela-cin teraputica puede afianzar emocionalmente al paciente ..En tercerlugar, plantea que en la medida en que sus problemas comentes sorrepresentados en la relacin teraputica, el paciente puede hacer descu-brimientos y ensayar nuevas conductas que se generalizarn fuera de laterapia. . . ".. _

Al analizar las similitudes y diferencias entre las perspectivas pSICO-dinmica y cognitivo-conductual, Amkoff (1983) establece las sig~iente~distinciones: la perspectiva 'cognitivo-conductual le otorga menos impor-tancia a la historia pasada que la .perspectiva psicodinmica, y est mscentrada en el presente; la.terapia cognitivo-conductual se centra en laexistencia de cogniciones disfuncionales y.dficits y excesos .conduc~ua.les, mientras que la. terapia psicodinmica se centra en conflictos pSlCO-

44 EL PROCESO INTERPERSONAL EN LA TERAPIA COGNITIVA

sexuales y estados motivacionales; las cuestiones de la transferencia sonms esenciales para la terapia psicodinrnica que para la cognitiva; losterapeutas cognitivos pueden tratar las cuestiones de la transferenciacomo distorsiones en la percepcin que tiene el paciente del terapeuta,pero no presuponen que los cambios que se produzcan en la percepcindel paciente como resultado de tratar estas distorsiones habrn necesaria-mente de generalizarse a sus percepciones y conductas fuera de la sesin.

N. S. Jacobson (1989) dice tambin que las creencias disfuncionalesimportantes que influyen en la vida cotidiana del paciente probablementeinfluirn en la relacin teraputica, y seala la necesidad de explorar ycuestionar estas creencias cuando se ponen de manifi,esto en la relacinteraputica.

Como muestra esta 'breve resea, en los ltimos aos los terapeutascognitivos se han interesado cada vez ms en la relacin teraputicacomo terreno propicio para explorar y modificar conductas y creenciasrlisfuucionales. Sin embargo, como sostiene Jacobson (1989): "Aunquelos 10riCOSy los terapeutas psicoanalticos han estado escribiendodurante dcadas acerca del potencial curativo de la relacin terapeuta-cliente, esta cuestin no ha aparecido en la bibliografa cognitivo-con-rluctual sino en forma reciente" (p. 89).

DESARROLLO DE UN ENFOQUE COGNITIVO SISTEMATICODE LA RELACION TERAPEUTICA

M. J. Lambert (1983), en su anlisis de la perspectiva que adoptandiferentes tradiciones de terapia respecto de la relacin teraputica,observa que "Las teoras conductuales cognitivas [... ] han mencionadola relacin terapeuta-paciente slo de paso y como parte de las funcionesadministrativas del terapeuta, y no como una faceta integrada de la teoradel cambio" (p. 4). Como indica nuestra resea de la bibliografa corres-pondiente a este punto, este juicio de la situacin no es totalmente acer-tado porque, en aos recientes, los terapeutas cognitivos han prestadouna atencin creciente al tema de la relacin teraputica.

Con todo, hay dos consideraciones que creemos que merecen ser

LA PERSPECTIVA COGNITIVO-CONDUCTUAL 45

consideradas detenidamente. La primera es si existe un marco conceptual'adecuado y global en la terapia cognitiva para comprender la relacinentre los factores tcnicos especficos y la relacin teraputica genrica.La segunda es si se ha prestado la debida atencin a la tarea de especifi-car a cada momento, o paso a paso, los hechos del proceso teraputico atravs de los cuales se interrelacionan los factores tcnicos y la relacin.

Con respecto a la primera consideracin, Paul Wachtel (1982) plan-tea que aunque los terapeutas cognitivo-conductuales reconozcan laimportancia de la relacin teraputica, no tienen un marco terico siste-mtico para integrar la relacin y los factores tcnicos. Sostiene que sineste marco terico integrador, los terapeutas cognitivos tendrn mayorpropensin, por ejemplo, a suponer, errneamente, que una postura tera-putica clida y alentadora es apropiada para todos los pacientes. Wach-tel afirma que las teoras cognitivo-conductuales no tienen en cuenta lashistorias de aprendizaje idiosincrsico de cada paciente tanto como laspsicodinmicas, por lo que son menos idneas para comprender cmo unpaciente dado puede percibir una postura teraputica dada. Tambinseala que la terapia conductista se basa en teoras que "son esencial-mente libres de contenido, teoras centradas en procesos bsicos, encmo se aprende pero no particularmente en qu se aprende, o se piensao se encuentra reforzador. En consecuencia, dado que estas teoras no lesdan orientacin alguna en este sentido, los terapeutas conductistas hantendido a basar sus supuestos respecto de los contenidos en premisas cul-turales generales" (p. 597).

Wilson (1984), respondiendo a esta crtica, sostiene que los terapeu-tas cognitivos son sensibles a los sutiles factores interpersonales queindican si una determinada postura en la relacin es apropiada para unpaciente dado. Afirma que. los terapeutas cognitivo-conductuales apren-den una variedad de estrategias teraputicas no especficas que no proce-den de los descubrimientos de la psicologa experimental, sino de suspropias historias de aprendizaje social, de sus experiencias vitales y de lasupervisin clnica. Sostiene que si bien los terapeutas cognitivos anali-zan el proceso de supervisin clnica en menor medida que los terapeutaspsicodinmicos, la supervisin cognitivo-conductual tiene igualmente encuenta lo que l llama "los aspectos no especficos de la terapia".

'1(1 El, 1'I((lCES() INTERPERSONAL EN LA TERAPIA COGNITIVA

Si Wilson est en lo cierto y los terapeutas cognitivos aprenden losfuctores "no especficos" apropiados en la supervisin clnica, por questos factores "no especficos" de la terapia no se describen ms detalla-damente en la literatura cognitivo-conductual? No tendra ms sentidoelaborar un marco terico sistemtico para que podamos iniciar el proce-1;0 de investigar empricamente estas variables?

A. A. Sweet (1984) hace una observacin en este sentido. Tras ana-lizar una serie de estudios empricos que demuestran la importancia de larelacin teraputica en la terapia cognitivo-conductual, Sweet se muestrasorprendido de que los investigadores de orientacin cognitivo-conduc-tual no hayan realizado investigaciones sistemticas del modo en que losfactores de la relacin inciden en el resultado de la terapia. Sugiere quelos investigadores deberan responder a preguntas como;' "Qu forma derecoleccin de datos, de conducta no verbal, de presentacin tcnica o deasignacin de tareas conducir a la obtencin de mejores resultados?Qu clases de clientes respondern mejor a una determinada tcnica?Qu personas tendern a terminar prematuramente la terapia y cmo sepuede hacer para inducirlas a que continen el tratamiento?" (p. 265).Tambin manifiesta que es importante comenzar a investigar y definir demanera operacional las conductas teraputicas de aquellos terapeutas quenaturalmente entablan buenas relaciones con los pacientes. Su conclu-sin es que "El apropiado manejo de la relacin es una capacidad quimplica una evaluacin acertada y una puesta en prctica cuidadosa. Estaposiblemente sea la capacidad ms difcil de ensear, pero dada su inte-raccin con la aplicacin de' tcnicas, es esencial aprender .a emplearlacorrectamente" (p. 266).

La comprobacin realizada por G. E. Swany M. L. MacDonald(1978) de que los mtodos de refuerzo de la relacin son los procedi-mientos de tratamiento que con ms frecuencia dicen utilizar los terapeu-tas conductistas suscita los interrogantes de cules son, exactamente, losmtodos de refuerzo de, la relacin que'estn siendo empleados y qu"clase de marco conceptual orienta esta prctica.

Foa y EmmeIkamp (1983) publicaron un libro con el propsito' deespecificar algunos de los sutiles procesos interactivos que son importan-tes a efectos de la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual. Pero

LA PERSPECTIVA COGNITIVO-CONDUCTUAL47

este tipo de texto es reiativamente excepcional en la literatura cognit~vo-conductual. A nuestro entender, no basta con incluir unas pocas pgmasdedicadas al tema de la relacin en un libro sobre terapia cognitiva ni,como sugiere Wilson (1984), suponer que los terapeutas aprendern lascapacidades pertinentes en la supervisin clnica, au~que stas .n? apa-rezcan detalladamente expuestas en el material escnto. Especificar lasutileza de las capacidades que conciernen a la relacin es slo parte dela batalla. Igualmente importante es la tarea de desarrollar un modeloterico integrador que clarifique la relacin entre los factores ,especficosy los no especficos y que facilite el proceso de intervencin.

Captulo 3

LOS FACTORES TECNICOS y LOS CONCERNIENTESA LA RELACION EN LA TERAPIA

FACTORES TECNICOS FRENTE A FACTORESQUE CONCIERNEN A LA RELACION

La separacin de la terapia en factores especficos y no especficostiene una larga historia en la investigacin en psicoterapia. El trmino"especfico" generalmente se aplica a aquellos factores tcnicos que seconsideran especficos de una particular forma de psicoterapia, mientrasque "no especfico" se aplica a los factores comunes a todas las formasde psicoterapia. Estos factores comunes, segn normalmente se los con-cepta, son cualidades de la relacin entre terapeuta y paciente quecontribuyen al cambio, como la calidez, la empata, la aceptacin y laexpectativa de que el tratamiento ser beneficioso. El trmino "factor noespecfico" se utiliza a veces en conexin con el concepto de efecto pla-cebo.

Sobre la base de un anlisis exhaustivo de los descubrimientos de lainvestigacin en psicoterapia, Lambert (1986) YLambert, Shapiro y Ber-gin (1986) estiman que slo el 15 % de la variacin en los resultados dela terapia es atribuible a factores tcnicos especficos, mientras que hastaun 45 % de variacin se puede atribuir a factores no especficos.

J. D. Frank (1973; 1979; 1982) ha sido uno de los principales autoresque ha puesto de relieve la importancia de los factores comunes. Sostie-ne que el cambio teraputico es atribuible primordialmente a ciertos fac-tores comunes a distintas formas de psicoterapia, entre los que se cuen-tan la presencia de una relacin de confianza, una fundamentacin

50 EL PROCESO INTERPERSONAL EN LA TERAPIA COGNmVA

convincente y la fe en que el tratamiento ser beneficioso. La fe se con-sidera el factor que ayuda a modificar los sentimientos de desmoraliza-cin del paciente.

Como estos factores pueden estar preserites en otras relaciones e ins-tituciones sociales normales, desde la relacin entre amigos ntimos has-ta las instituciones religiosas, algunos autores han argumentado que lapsicoterapia no tiene nada exclusivo y que es intil investigar y desarro-llar nuevos mecanismos de cambio.

Stephen Butler y Hans Strupp (1986) abordan este tema cuestionan-d.ola distincin tradicional entre los factores especficos y los no espec-fiCOSen la psicoterapia. Sostienen que esta distincin se basa en elsupuesto inapropiado de que la psicoterapia es anloga al tratamientom~~co. ~ ~i~erencia del tratamiento mediante medicacin, en el que laaccion biolgica puede distinguirse en teora del significado simblicodel tratamiento, las tcnicas psicoteraputicas estn intrnsecamente liga-das al contexto interpersonal en el que se emplean. Por consiguiente,estos autor~s pla~tean que "la complejidad y sutileza de los procesos psi-coteraputicos no puede ser reducida a una serie de tcnicas abstractasdebido a que las tcnicas adquieren su significado y, a la vez, su eficaciaa partir de la particular interaccin de los individuos participantes"(p. 33).

Butler y Strupp sealan que el efecto que tiene en el paciente la con-ducta del terapeuta debe entenderse en ltima instancia en trminos de lapercepcin que tiene de dicha conducta, y que esta percepcin en defini-tiva est determinada por la historia de aprendizaje del paciente. Agreganque el particular significado que le adjudica el paciente a la conducta delterapeuta determinar no slo su respuesta, sino tambin si conducir aun nuevo aprendizaje o bien a la confirmacin.de las percepciones y pau-tas interpersonales inadaptadas., ' , , " '

.~, La errnea separacin en la terapia de factores especficos y no espe-c.lficos es en parte responsable de la dificultad para demostrar la superio-ndad de una forma de psicoterapia respecto de' otra, o la superioridad delos asllamados "tratamientos activos" frente al "efecto placebo'tComohan expresado otros autores, la nocin deplacebo, aunque apropiada enel contexto de las investigaciones farmacolgicas en las que se pueden

LOS FACTORES TECNICOS 51

contrastar mecanismos biolgicos de cambio con mecanismos psicoso-ciales, es inapropiada en el contexto de la psicoterapia, en el que todoslos mecanismos son de carcter psicosocial. '

LA PREDICCION DE DIFERENCIAS INDIVIDUALES

Aunque la investigacin no ha podido demostrar la superioridad deuna forma d~psicoterapia respecto de las dems, sera un error suponerque todos los pacientes mejoran en igual grado con la psicoterapia.Como explic Bergin (1970), la investigacin dirigida a comparar 'pro-medios grupales soslaya el hecho de que en todo grupo en tratamiento,algunos pacientes mejoran muchsimo, algunos mejoran moderadam~nte,algunos se mantienen sin cambios y algunos empeoran. La existencIa degrandes diferencias individuales en los resultados del tratamiento, com-binada con el hecho de que no se ha podido demostrar que haya diferen-cias consistentes entre distintos tratamientos, ha llevado a los investiga-dores a tratar de identificar variables que sirvan, para predecir el

resultado del tratamiento.Los primeros intentos efectuados en este sentido, que se centraron en

las carctersticas del paciente identificadas, previamnte al tratamiento,resultaron decepcionantes. Lester Luborsky Y sus colegas (1980), porejemplo, trataron de predecir el 'resultado de la terapia utilizando datosdel Proyecto de PsicoterapiaPenn Y se encontraron con que el acierto delas mediciones predictivas basadas en informacin previa al tratamientoera en general insignificante, Yque la mejor de dichas mediciones prede-ca slo entre el 5 y el 10 por ciento de la variacin en el resultado. Estollev a Luborsky a formular la hiptesis de que los factores predictivoscruciales podan serios que no se ponen de manifiesto hasta que pacientey terapeuta han tenido ocasin de interactuar (Luborsky y otros, 1980).La evaluacin de diferentes caractersticas del proceso de la psicoterapiay aspectos de la interaccin terapeuta-paciente se muestra ms promete-

dora.

52 EL PROCESO INTERPERSONAL EN LA TER~PIA COGNITIVA

LA ALIANZA TERAPEUTICA

El concepto de la alianza teraputica tuvo su origen en la literaturapsicoanaltica, pero en los ltimos aos diversos investigadores y tericosde distintas tradiciones de psicoterapia han comenzado a explorar su valorpotencial como en la psicoterapia genrica. Josef Breuer y SigmundFreud ([1912} 1958) se refirieron desde un principio al paciente como aun colaborador activo del tratamiento, pero sin centrarse en la importan-cia de la alianza teraputica en el psicoanlisis. Para 1912, no obstante,Freud ([1912J 1958) subray con ms claridad la importancia de la cama-radera y el afecto entre el paciente y el terapeuta en el psicoanlisis.

Richard Sterba (1934) suele ser reconocido como un importante pro-pulsor del inters en la alianza teraputica en el mbito del psicoanlisis.Sterba subray que una identificacin positiva con el terapeuta puede aveces motivar al paciente a trabajar hacia el cumplimiento de las tareasterap~ticas. Freud. (1940) se hizo eco de esta idea cuando habl de queel anahsta y el paCIente se unan contra los sntomas del paciente en un"pacto" basado ~n la libre exploracin por parte del paciente y en la dis--crecin y la comprensin competente por parte del terapeuta. '

Si bien estas aportaciones se pueden tomar como precursoras impor-tantes del concepto de la alianza teraputica, por lo general se consideraque E. Zetzel (1956) fue quien inici la actual tendencia en el mbito delpsicoanlisis a distinguir los aspectos "reales" de la relacin entre el tera-peuta y el paciente de los aspectos "transfe~enciales" de esa relacin.Segn RR Greenson (1967), el desarrollo de una alianza teraputicadepende de la capacidad del paciente y el terapeuta para desarrollar unacolaboracin real y no distorsionada el uno con el otro, sobre la base deautnticos sentimientos de simpata, confianza y respeto. Greenson sos-tuvo que este aspecto de la relacin teraputica existe paralelamente alaspecto distorsionado o transferencial de la relacin y que forma la, basenecesaria para desarrollar la alianza teraputica. .'

Aunque la alianza teraputica figura desde hace bastante tiempocomo un concepto importante en la literatura psicoanaltica, slo a finesde la dcada de 1970 comenz a atraer la atencin y despertar el intersde tericos e investigadores de la psicoterapia.

LOS FACTORES TECNICOS 53

En un influyente artculo, E. S. Bordin (1979) dividi la alianza tera-putica en tres componentes: tareas, vnculos y metas. Bordin planteaque sobre la base de estos componentes se pueden distinguir diferentespsicoterapias, y que la fuerza de la alianza teraputica depende del gradode acuerdo entre terapeuta y paciente respecto de las metas, las tareas dela terapia y la fuerza del vnculo entre el terapeuta y el paciente. .

Las metas de la psicoterapia son los objetivos generales hacia losque se dirige la psicoterapia. Por ejemplo, el psicoanlisis parte. de lapremisa de que los problemas que llevan a las personas a recu~nr a laterapia son funcin de un ncleo subyacente de sentimientos, actitudes ycreencias. El objetivo del psicoanlisis es modificar este ncleo subya-cente, ms que erradicar los sntomas. La meta de la terapia conductistatradicional, en cambio, tiende a ser la de eliminar los sntomas, antes quela de modificar el ncleo subyacente.

Las tareas de la psicoterapia consisten en las actividades especficas(ya sean manifiestas o implcitas) que se requiere que .el pac,i~n~ere~l~cepara beneficiarse del tratamiento. Por ejemplo, el ps~coanahsls .claslcorequiere que el paciente haga asociaciones libres atendle~do. al flUJOde laexperiencia interior y procurando informar sobre ese flUJOSin censurarlo.Un ejemplo de una tarea importante en la terapia c~gnitivo-condu~tualsera la de llevar a cabo un ejercicio conductual activ entre dos sesionesde terapia. .

El vnculo de la alianza teraputica se refiere a la ndole de la rela-cin entre el terapeuta y el paciente. Bordin (1979) sostiene que las dife-rentes formas de psicoterapia establecen distintas exigencias respecto dela relacin. Por ejemplo, el tipo de vnculo necesario para alentar alpaciente a llevar a cabo un ejercicio conductual seguramente difiere encalidad (aunque no necesariamente en intensidad) de la clase de v~nculoque requiere que el cliente revele material ntimo al terapeuta. El t~p~ devnculo necesario para una terapia estratgica tender a ser muy distintodel requerido para una terapia centrada en el cliente.

En los ltimos aos, se han elaborado varios mtodos para evaluar laalianza teraputica (por ejemplo, Luborsky y otros, 1983; Gomes-Sch-wartz, 1978; Marmar y otros, 1986; Horvath y Greenberg, 1986; Allen yotros, 1984) que tienen razonables propiedades psicomtricas y una bue-

1I I"U)( '1\:.\) IN I'/:'HYFI

:-1(1 I;lL PROCESO INTERPERSONAL EN LA TERAPIA COGNITIVA.

In terapia sirve para predecir el resultado, las alianzas teraputicas insa-tisfactorias no son irreversibles. Por ejemplo, Luborsky y sus colegas(1983) comprobaron que las seales positivas iniciales en la alianza tera-putica tienen una considerable permanencia desde las primeras a lasltimas sesiones y son buenos factores de prediccin del resultado, perolas seales iniciales negativas de la alianza no siempre implican una pre-diccin negativa del resultado. Estos autores sugieren, por lo tanto, quelas pruebas referentes a la presencia de seales positivas y negativas deIn alianza teraputica son equiparables a las observaciones sobre las rela-ciones amorosas: "s" quiere decir "s", pero "no" significa "tal vez".

Como la calidad de la alianza teraputica parece ser tan importantepara el resultado de la terapia, es til tener alguna idea de los factoresque pueden sustentar o mejorar las alianza teraputicas. Strupp (1980),(.~nxu profundo anlisis de los datos procedentes del Estudio Vanderbilt 1

. ,constat que una caracterstica fundamental de los casos de malos resul-tados era la tendencia de los terapeutas a responder con hostilidad alnegativismo y la hostilidad del paciente.

S. A. Foreman y C. R. Marrnar (1985) estudiaron a seis pacientes delos que tras la segunda sesin de terapia psicodinmica de tiempo limita-do se evalu que haban establecido malas alianzas teraputicas. De losseis, tres mostraron una mejora en la alianza y un buen resultado paracuando finaliz el tratamiento, mientras que los otros tres siguieron conmalas alianzas durante toda la terapia y obtuvieron un resultado insatis-factorio. Las acciones de parte del terapeuta que ms contribuyeron adeterminar la diferencia entre ambos grupos fueron: tratar las defensasdel paciente; tratar los sentimientos de culpa y las expectativas de castigoen el paciente; tratar los sentimientos problemticos del paciente con res-pecto al terapeuta, y relacionados con las defensas del paciente.

Si bien estos dos estudios son preliminares, ambos sealan algunosfactores potencialmente responsables del mantenimiento de malas alian-zas teraputicas, as como otros factores que pueden contribuir a mejo-rarlas, Dada la aparente trascendencia de la alianza para el proceso tera-putico, parece importante que todo enfoque adecuado de la terapiaprofundice en este tema.

LOS FACTORES TECNICOS 57

LAS IMPLICACIONES f'ARA LA TERAPIA COGNITIVA

Los avances tanto tericos como empricos, en el campo de la psico-, J' ~.

terapia apuntan cada vez ms al rol fundamental de l~ ~elaclon t~rapeutl-ea en el proceso de cambio, y los terapeutas cognt.tlvos c?mlenzan aprestar mayor atencin al papel que tiene en el tratarmento. SIn ~~bargo,falta una investigacin sistemtica tanto como un desarrollo teonco deltema. ,

Hay pocos estudios empricos dirigidos a exa~in~r la alianza .tera-putica como posible factor de prediccin de .I~eficacia del tratanuentoen la terapia cognitiva, y en la literatura cogmtlvo-conduc,tu~l se ha ten-dido a presentar la relacin paciente/terapeuta ~ los proc:~lmlentos espe-cficos de terapia como componentes independientes, teoncamen~e sepa-rables, 'deltratamiento. J. B. Persons y D. D. Burns (1985), por ejemplo,sostienen que HAdiferencia de lo que sucede en la mayora de las demspsicoterapias, el carcter o la calidad de la relacin paciente/terapeuta enla terapia cognitiva se ve como un factor importante pero no fundamentalpara el tratamiento ni para su resultad~ (Beck, ~uch y otros, .1979). Separte de la hiptesis de que el ingrediente act~v? del tratar~lle~to .~,elmecanismo que da pie al cambio de estado de animo es la ,d~SmInUClOnde la creencia del paciente en sus pensamientos atomatl~os, y losesfuerzos del terapeuta, en consecuencia, se dirigen primordialmente alograr ese objetivo. Una buena relacin teraputic.a se co~s.id~~a.necesa-ria pero no suficiente para la eficacia de la tera~~a cogrnuva (p. ~40:.Los autores llegana laconclusin de que la relacin y los factores tec~l-cos tienen papeles aditivos e independientes en el proceso. de cambio.

Como antes planteamos, sin embargo, tal vez sea posible sep~~arempricamente los factores tcnicos y los concernientes a l~ r~laclo?,pero no tiene sentido separarlos en la teor~a. ~egn indica la ~Ibltografl.areseada en este captulo, la alianza teraputica no es una entIda,~ estti-ca e inmutable, sino un aspecto fluctuante y dinmico de la relacin tera-putica, en el que incide continuamente la percepcin por parte delpaciente del significado de los actos del ter~~eu,~a., . " '

Al parecer, por lo tanto, toda intervenclOn. tcnica que. efectue elterapeuta inevitablemente repercutir en la alianza teraputica. Y a la

58 EL PROCESO INTERPERSONAL EN LA TERAPIA COGNITIVA

inversa, toda intervencin de las que suelen llamarse "reforzadoras dela relacin" es, en realidad, una intervencin tcnica que moldea lapercepcin que tiene el paciente del significado de los actos del tera-peuta, por lo que suministra informacin relevante sobre sus creenciasrespecto de otras personas. Si podemos empezar a considerar las"intervenciones concernientes a la relacin" desde esta perspectiva,cognitiva, surgir la posibilidad de desarrollar una comprensin pro-funda de los factores que promueven o retardan el desarrollo de laalianza teraputica. '

Dado que el objeto explcito de la terapia cognitiva es comprender ymodificar percepciones, ciertamente no hay ninguna razn, en teora,para que los terapeutas cognitivos eludan investigarla relacin entre laspercepciones del paciente y I~alianza teraputica. Pero a tal efecto esnecesario comprender el modo caracterstico que tiene el paciente deinterpretar los hechos, identificando tanto los patrones interpersonales yespecficos con (uetiende a asociarse este estilo interpretativo como loshechos que tienen-lugar en la interaccin teraputica.

Un ejemplo nteresanre de esta clase de planteamiento puede encon-trarse en un artculo de A. Ryle (1979), que se refiere a los "dilemas,obstculos y trampas" que constituyen diferentes tipos de impasse en lapsicoterapia. Ryle define las trampas como el resultado de relacionarsecon los dems al estilo "o bien ... o .. .' y "si..., entonces ... ", Un ejemplode la actitud de relacionarse con el terapeuta al estilo "o bien ... o ... " esel caso del paciente que parece plantearse la opcin de ser o bien indebi-damente complaciente con los dems, o intempestivamente irascible yagresivo. Esta clase de dilema "o bien.i. o ... " puede surgir cuando unpaciente al principio se muestra indebidamente complaciente hacia losdems, pero luego comienza asentrse agraviado e invadido, y comoconsecuencia se torna irritable y colrico. Esta reaccin le lleva a sentir-se culpable y, en respuesta a este sentimiento de culpa, a volverse exce-sivamente complaciente. Como el paciente slo cuenta con las alternati-vas de ser indebidamente complaciente o intempestivamente irascible, nopuede escapar del crculo vicioso, lo que crea entonces un obstculo parala terapia: el paciente no tiene la opcin de formar con el terapeuta laclase de relacin de roles que conducira al cambio. Este ejemplo mues-

LOS FACTORES TECNICOS 59 '

Ira cmo los problemas que aparecen en la relacin teraputica puedenrxtar vinculados con las creencias fundamentales del paciente acerca delas relaciones interpersonales, y pone de relieve el vnculo integral entrela modificacin de dichas creencias y la resolucin del impasse en larelacin teraputica.

Un enfoque semejante se encuentra en los trabajos de Horowitz(1979) YHorowitz y Marmar (1985), que introducen el concepto de losmodelos de (elacin de roles como un medio de analizar factores paradeterminar si se puede establecer una adecuada relacin teraputica.Segn Horowitz y Marmar (1985): "Cualquier paciente puede ser descri-to en funcin de modelos variados de relacin de roles que l puede uti-lizar para organizar sus expectativas e intenciones a medida que surgenr n la psicoterapia" (p. 575). Ciertas clases de modelos de relacin deroles facilitan el desarrollo de la alianza teraputica; otros son problem-Iicos.

Siguiendo la lnea de Ryle (1979), Horowitz y Marmar (1985) enu-meran algunos dilemas que surgen recurrentemente como obstculos quese oponen al logro del modelo de relacin de roles apropiado. Tres ejem-plos de esto son: 1) los pacientes que tienen temores respecto de su pro:'pa experiencia interior, pero perciben como una intrusin o una invasina su privacidad cualquier intento del terapeuta de estructurar la comuni-cacin de esa experiencia; 2) los pacientes tan deprimidos o desmoraliza-dos que su aportacin a la terapia es poco provechosa, pero que percibentodo intento del terapeuta de afrontar esta actitud como seal de que stees indiferente o bien ingenuamente optimista respecto de su capacidad decambiar, y 3) los pacientes que tienden al acting-out y se muestran ms

" rebeldes cuando el terapeuta aborda este patrn de conducta, porquetoman como crticas sus comentarios.

Mientras que Ryle (1979) tiende a especificar cada alternativa deldilema desde el punto de vista del paciente, Horowitz y Marmar (1985)procuran especificar patrones habituales de la interaccin terapeuta/paciente que pueden provocar una impasse en la terapia. Ambos enfo-ques son potencialmente tiles. Al parecer, sin embargo, una com-prensin plena de los patrones de impasse tpicos en la nteraccinterapeuta/paciente implicara tanto la comprensin, de los patrones inter-

(()EL PROCESO INTERPERSONAL EN LA TERAPIA COGNITlVA

personales como de los estilos interpretativos caractersticos que condu-cen a esos patrones.

Los tipos especficos de patrones de impasse en la interaccinpuci~nte/terapeuta que describen Horowitz y Marmar (1985) puedenconsiderarse .resultados de la interacdn entre tipos de interpretacin porparte del pacle~te y los requerimientos de la situacin psicoteraputica, olo que L. N. RIce y L. S. Greenberg (1984) denominan el "mbito detareas" especfico de la terapia. Un mbito de tareas que afronta las dis-torsion~s cognitiva~ del paciente interactuar de un modo especfico ypredecible con pacientes que perciben a otras personas significativascom? crticas o descalificadoras. Por ejemplo, el mbito de tareas quel:()~Slste en ayudar a un paciente a experimentar afectos reprimidos pue-de l~teractuar, ~spec~ica y predeciblemente, con aquellos pacientes quep~:rclben.como l.nt~uslvas a otras personas significativas o que creen quesus proPIO~ sentImIentos e ideas son demasiado caticos y potencialmen~le destructivos para las relaciones interpersonales.

El nfasis de la terapia cognitiva en la comprensin de la fenomeno-log(a actual del paciente es en cierto modo apropiada para dilucidar landole de esos dilemas teraputicos. Pero para seguir esta lnea de inves-:ligacin necesitamos comprender mejor cmo interactan los factorescognitivos e interpersonales. Qu relacin hay entre estilos caractersti-C(}S de interpretacin cogilitiva y patrones interpersonales redundantesque tienden a surgir tanto en la vida cotidiana como en la relacin tera-putica? Cmo puede el terapeuta utilizar esta clase de conocimientopara facilitar el desarrollo de la alianza teraputica? Estos son los interro-ganles qu~ debera plantearse una perspectiva integrada cognitivo-inter-personal,. tnterrogantes que exploraremos en los captulos siguientes.

AnalIzando los problemas de la relacin teraputica a travs de lainteraccin entre estilo interpretativo tpico del paciente y la conductadel tera~euta, surge la posibilidad de desarrollar el concepto de la alanza 'teraputica (Safran, 1990a; 1990b; Safran, Crocker y otros, en prensa)al~riendo as la posibilidad de suministrar nuevas ideas para facilitar 1;l\llanZ~ y resolver las impasses en la relacin teraputica que impiden ellratamiento. "

LOS FCTORES TECNICOS 61

EL ROL DEL TERAPEUTA

EN LA INTERACCION TERAPEUTICA

Aunque en los materiales escritos de la terapia cognitiva se ha subra-yado cada vez ms la importancia de los factores correspondientes a larelacin, se ha prestado poca atencin al papel de los sentimientos, lospensamientos y las reacciones del terapeuta. Hay una tendencia a dar porsentado que los terapeutas pondrn en prctica -ptimamente- cual-quier intervencin que sea apropiada sin que sus sentimientos interfieranen absoluto. Tal vez se presupone, como sugiere Wilson (1984), que losterapeutas aprenden a manejar teraputicarnente sus propios sentimientosy reacciones a travs de sus propias experiencias personales, o que lasupervisin clnica les ensea a controlar/os. Dada la importancia de estavariable, sin embargo, resulta peligroso hacer tales suposiciones.

Las tradiciones en las que los sentimientos del terapeuta se co~side-ran fuentes importantes de informacin til para comprender al paciente,como algunos de los enfoques psicodinmicos e interpersonales, prestansuma atencin a esta variable. Strupp (1980) seal la dificultad de utili-zar los sentimientos negativos de los terapeutas de modo que puedancontribuir a la interaccin teraputica en lugar de obstruirla. Tras cornpa-rar el curso de la terapia en casos de pacientes de ingresos' elevados ypacientes de ingresos bajos en el Proyecto de Psicoterapia Vanderbilt,Strupp efectu las siguientes observaciones:

por consiguiente, los principales impedimentos a la formacin de una bue-ria alianza teraputica son no slo las distorsiones caracterolgicas y lasdefensas inadaptadasdel paciente sino tambin -y con al menos igual'lmportancia- las reacciones personales del terapeuta [... ]; tradicional-mente, estas reacciones se han considerado bajo el ttulo de contratransfe-rencia.

Se est haciendo cada vez ms evidente, sin embargo, que esta concep-cin es demasiado estrecha. El hecho concreto es que ningn terapeuta~n realidad, ningn ser humano-s- puede permanecer inmune a sus reac-ciones negativas (colricas) frente a la ira suprimida y reprimida que nor-malmente se encuentra en pacientes con trastornos entre moderados y gra-ves. Tan pronto como uno entra en el mundo interior de este tipo de

f,l 1'1,1'1{1 1!'li,SO INTI'.I{!'(',RS(}NAL EN LA TERAPIA COGNITIVA

persona a travs de una relacin teraputica, se encuentra frente a la inelu-dible necesidad de lidiar con sus propia reaccin ante la tendencia delpaciente a asociar sus dificultades con el terapeuta a travs de la transfe- 'rencia. En el Proyecto Vanderbilt, los terapeutas -incluso los muy expe-rimentados y los que haban realizado un anlisis personal- tendan arespondera esos pacientes con una hostilidad que a menudo se manifesta-ba como frialdad, distanciamiento y otras formas de rechazo. De ms estdecir que para el paciente esas respuestas eran profecas autorrealizativasy llevaban a una disolucin de la relacin teraputica, a 'la terminacinprematura de la terapia y a un resultado insatisfactorio. En nuestro estu-dio, no encontramos ni un solo caso en el que la hostilidad y el negativis-mo de un paciente difcil fueran abordados de forma satisfactoria o resuel-tos. Hay que.reconocer que esto podra deberse a ciertas peculiaridades dela muestra de terapeutas que tomamos y a la brevedad de la terapia; noobstante, otra posibilidad ms factible es que las respuestas negativas delos terapeutas a los pacientes difciles sean mucho ms comunes y muchoms tenaces de lo que suele reconocerse (pg. 953).

~Aunque Strupp efectu estas observaciones en el contexto de la tera-

pia psicodinmica, no hay ninguna razn para suponer que los terapeutascognitivos sean ms inmunes a las reacciones y sentimientos contratera-puticos que sus colegas psicoanalistas. Ya sea que la terapia se centre ono en la relacin teraputica, parece indispensable tener una perspectivaterica integrada que 1) explique el papel que cumplen los sentimientosy las reacciones del terapeuta en el sistema interpersonal creado por elterapeuta y .el paciente y 2) formule con claridad prescripciones tcnicaspara usar los sentimientos y reacciones del terapeuta al serviciode laterapia, en lugar de permitir que se conviertan en obstculos para la tera-pia. La incorporacin de esta perspectiva a un marco terico integradornos permitira analizar la alianza teraputica como una funcin de tran-saccin continuada tanto en el nivel cognitivo como en el interpersonal.Este marco para la comprensin de los procesos de terapia debe formu-larse en el contexto de una perspectiva an ms amplia: la comprensinde la relacin entre los procesos cognitivos e interpersonales en el desa-rrollo humano y en el funcionamiento cotidiano. "

Captulo 4

UN MODELO TEORICO PARA LA INTEGRACION

EL PROCESO COGNITIVO y EL PROCESO INTERPERSONAL

Desde fines de la dcada de 1960, la mayor atencin prestada al rolde la cognicin en la etiologa y el tratamiento de trastornos emocionaleshu promovido una prodigiosa labor de investigacin, que. s~ refleja e~una abundante literatura sobre los procesos cognitivos. Esta literatura, SIbien es testimonio de la popularidad del modelo cognitivo entre losinvestigadores en psicopatologa, tambin ha provocado algunas contro-versias (Segal y Shaw, 1986a; 1986b). ,

Un debate que se ha intensificado en los ltimos aos se refiere a laimportancia relativa de los'procesoscognitivo e interpersonal en la etio-loga y el tratamiento de trastornos emocionales-Gran parte de esta con-troversia ha girado en torno del modelo cognitivo de la depresin y tieneimplicaciones de amplio alcance. Una de las crticas que con ms insis-tcncia se ha efectuado a los modelos cognitivos de la depresin es quelos terapeutas cognitivos no prestan suficiente atencin a las dificultadesambientales con que se enfrentan las personas deprimidas, y por eso nocomprenden la razn por la cual sus esfuerzos por controlar los factoresde estrs suelen ser improductivos (Coyne Y Gotlib, 1983; 1986; Krantz,1(85). Estos autores tambin se refieren a la literatura sobre los' factoressociales en la depresin, en la que se sugiere que hay una relacin entrel(lS aspectos interpersonales y el mantenimiento del trastorno o la even-tual recuperacin del paciente (Brown y Harris, 1978; Weissman y Pay-kcl, 1974). La investigacin ha demostrado, por ejemplo, que la falta de