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Anomalías de transición lumbosacra

Qué es

Habitualmente, durante la vida embrionaria las cinco vértebras sacras se fusionan en un solo hueso (el “sacro”), de manera que lo más frecuente es que en un adulto existan cinco vértebras lumbares separadas, y que las cinco sacras aparezcan fusionadas formando el hueso sacro.

En una “lumbarización de S1”, la primera sacra no queda englobada en la osificación de las vértebras sacras, de manera que aparecen seis vértebras “lumbares” separadas y cuatro fusionadas en el sacro.

A la inversa, en la “sacralización de L5”, el proceso de osificación engloba también a la última lumbar, de manera que aparecen cuatro vértebras “lumbares” separadas y el sacro incluye seis.

A veces también se pueden observar “sacralizaciones” o “lumbarizaciones” parciales, de manera que, por ejemplo, sólo una parte de la quinta vértebra lumbar aparece “fusionada” al sacro (“sacralización parcial”).

La lumbarización de S1 y la sacralización de L5 se denominan conjuntamente “anomalías de transición lumbosacra”. Se observan desde el nacimiento, aproximadamente en un 12% de la población, y su causa es desconocida.

Vista lateral

1. Sacralización de la 5ª lumbar

Las alteraciones más frecuentes son

Anomalías de transición lumbosacra

Escoliosis

Hipercifosis

Hiperlordosis

Rectificaciones

Espondilolisis

Espondilolistesis

Degeneración discal y artrosis vertebral (o "espondiloartrosis")

Artrosis facetaria

Estenosis espinal

Fisura

Protrusión y hernia discal

Fibrosis post-quirúrgica

Esguinces y luxaciones

2. Lumbarización de la 1ª sacra

Síntomas

Antiguamente se creía que las anomalías de transición podían ser una causa de dolor o causar “inestabilidad”. Además, en las lumbarizaciones o sacralizaciones parciales se asumía que esa articulación parcial y rudimentariadegeneraría más rápidamente que el resto, y podría causar dolor. Sin embargo, los estudios científicos, realizados han demostrado que realmente son hallazgos radiológicos casuales, que no pueden ser considerados como causa de dolor en sí mismos y resultan irrelevantes. Un paciente con dolor lumbar crónico puede mostrar una “anomalía de transición”, pero son dos hechos independientes; no le duele “por” la anomalía, que se observa tanto en sanos sin dolor, en pacientes con episodios dolorosos, y en pacientes con dolor crónico.

La única precaución que hay que tener se refiere a una situación muy específica; si en algún momento resulta necesario operar la zona (por ejemplo, por una hernia discal con criterios quirúrgicos), el cirujano tiene que ser consciente de la existencia de esa “anomalía” para asegurar que identifica correctamente el nivel que tiene que operar.

Riesgos

Ninguno; es una peculiaridad anatómica que acompañará a quien la tiene durante toda su vida.

Diagnóstico

Es un hallazgo casual en una radiografía.

Tratamiento

No siendo una enfermedad, no requiere tratamiento. El tratamiento de los pacientes con dolor lumbar que tienen anomalías de transición es el mismo que el de aquellos que no las tienen, y la respuesta de los pacientes a esos tratamientos y su evolución no se ve influida por el hecho de que existan o no anomalías de transición. (Kovacs FM, Seco J, Royuela A, Corcoll J, Abraria V and the Spanish Back Pain Research Network. Predicting the evolution

of low back pain patients in routine clinical practice. Results from a registry within the Spanish National Health Service. The Spine Journal 2012;12:1008-1020)

Hoy en día no hay ninguna situación en la que los estudios científicos hayan demostrado que la anomalía de transición deba ser operada porque eso mejore la evolución de los pacientes.

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Escoliosis

Qué es

La escoliosis se define como una curvatura lateral de la columna vertebral de carácter estructural (es decir, no voluntaria ni postural).

Esta definición excluye:

Las “escoliosis posturales”, que no son estructurales, sino que se deben a vicios posturales.

Las “escoliosis reflejas”, que a veces pueden aparecer transitoriamente a causa de la contractura muscular refleja desencadenada por un dolor intenso (con cierta frecuencia se ven en casos de hernia discal sintomática). En estos casos, es el dolor el que incita a buscar una postura que alivie la carga sobre la zona que lo causa, desencadenando una contractura muscular que mantiene una postura curvada. Pero no existe una “deformación estructural”, por lo que se trata de una “postura escoliótica” y no de una “escoliosis”.

Las “escoliosis compensatorias”, en las que la curvatura de la columna aparece para equilibrar otras asimetrías (generalmente por tener una pierna más larga que la otra). En las verdaderas escoliosis, es decir, las escoliosis primarias, la vértebra está, además de inclinada, rotada, a diferencia de lo que ocurre en las escoliosis compensadoras.

Las alteraciones más frecuentes son

Anomalías de transición lumbosacra

Escoliosis

Hipercifosis

Hiperlordosis

Rectificaciones

Espondilolisis

Espondilolistesis

Degeneración discal y artrosis vertebral (o "espondiloartrosis")

Artrosis facetaria

Estenosis espinal

Fisura

Protrusión y hernia discal

Fibrosis post-quirúrgica

Esguinces y luxaciones

Vista desde atrás una columna vertebral normal es recta, de forma que la espalda aparece simétrica. Cuando existe una escoliosis, la columna se ve curvada y se pueden observar uno o varios de estos signos:

Una cadera más alta o abultada que la otra,

Un omóplato (o "paletilla") más alto o abultado que el otro,

Un hombro más alto que el otro,

La cabeza no está centrada con respecto a las caderas,

De pie, con los brazos colgando, el espacio entre un brazo y el tronco es mayor a un lado que al otro,

Al agacharse hacia adelante con las piernas estiradas hasta que la espalda quede horizontal, un lado está más alto o abultado que el otro.

Cómo se produce

Las escoliosis pueden ser debidas a malformaciones. En este caso son congénitas (es decir, existen desde el nacimiento); eso sucede, por ejemplo, en los casos debidos a la falta de formación de la mitad de una vértebra). También pueden aparecer como una manifestación más de otras enfermedades (como la neurofibromatosis, el síndrome de Marfan o enfermedades neuromusculares). Sin embargo, la mayoría de las escoliosis, y que aparecen en niños sanos, son “escoliosis idiopáticas”. Este tipo de escoliosis se pueden considerar “síndromes mecánicos del raquis”, y son las que se describen en esta web.

Habitualmente la escoliosis no se detecta en el recién nacido, sino que aparece progresivamente en la infancia y tiende a estabilizarse cuando, después de la pubertad, termina el crecimiento óseo, aunque puede aumentar en las últimas etapas de la vida, al sumarse fenómenos degenerativos.

Los mecanismos exactos por los que aparece la escoliosis no son todavía conocidos, pero se sabe que están implicados varios genes; unos parecen estar vinculados a la aparición o predisposición a que aparezca la curva escoliótica, y otros a su progresión.

Esta influencia genética explica que la probabilidad de que un niño tenga escoliosis es mayor cuando sus padres también lo son; el que el padre o la madre tengan escoliosis se asocia a una probabilidad aproximadamente un 36% mayor, que no aumenta significativamente si ambos lo son.

En contra de lo que durante muchos años se ha creído, ni las posturas que adopte el niño, ni la realización intensa de ejercicio o deporte, aumenta el riesgo de que aparezca escoliosis. La única posible excepcióndemostrada a esto último es la práctica muy intensa, a nivel olímpico o equivalente, de

gimnasia rítmica, especialmente en niñas con un esqueleto inmaduro. Sólo en esa fase y caso concretos, una práctica deportiva excepcionalmente intensa ha demostrado ser capaz de modificar (ligeramente) la forma de la columna vertebral.

Aproximadamente el 2-3% de los niños tienen algún grado de escoliosis, definido como una curva de 10 o más grados Cobb (método más habitual de

medida del ángulo de la curva); el 0,3% a 0,5% tienen una curva de más de 20 grados, y menos del 0,1% la tienen de más de 40 grados. Aunque la

proporción de niños y niñas con escoliosis es similar cuando se trata de curvaturas pequeñas, la inmensa mayoría de las curvaturas de más de 20

grados se observan en niñas, y la proporción aumenta cuanto mayor es la curvatura. El motivo de esta diferencia entre sexos es desconocido.

Síntomas

Durante muchos años, se ha creído que la escoliosis causaba dolor de espalda en la niñez o facilitaba que apareciera más tarde, en la vida adulta. Se creía que la “deformación” que significaba la asimetría de la columna vertebral, tarde o temprano provocaría dolor por sí misma u obligaría a la musculatura a hacer mucho más esfuerzo de lo que podía, causando dolores de espalda crónicos e importantes, que limitarían la vida normal de las personas con escoliosis.

También se creía que curvaturas de más de 60 grados en la columna dorsal, podrían producir problemas cardíacos o respiratorios, por lo que para evitar esos problemas en la juventud y prevenirlos en la edad adulta, era indispensable aplicar los tratamientos que fueran precisos para “enderezar” la columna.

Sin embargo, los estudios realizados han demostrado que esa creencia es errónea. Esos estudios demuestran que:

Quienes tienen escoliosis no padecen dolor de espalda de manera más intensa o frecuente que quienes no lo tienen. Incluso en los estudios en los que se han encontrado diferencias, estas son tan pequeñas que carecen de relevancia.

Sólo un estudio ha hallado datos que sugieren que, al hacer esfuerzos físicos, jadean más frecuentemente los ancianos que tienen una escoliosis situada específicamente en la columna dorsal y de más de 80 grados, que aquellos que no tienen escoliosis. Sin embargo, las características del estudio y el bajo número de personas que participaron en él, hacen imposible descartar que esas diferencias se debieran a otros motivos, como padecer otras afecciones o estar en peor forma física. De hecho, incluso en ese estudio, la mayoría de las personas con escoliosis (incluyendo escoliosis dorsales de más de 80 grados), no tenían ninguna limitación al desarrollar su vida cotidiana o hacer esfuerzos físicos.

De hecho, otros estudios son consistentes con el concepto de que el grado de curvatura resulta poco relevante desde el punto de vista clínico: el hecho de “enderezar” la columna no conlleva mejorías relevantes en el dolor o la calidad de vida de los adolescentes, ni los grados de desviación que quedan después de la operación se correlacionan con la calidad de vida de los adultos que han sido operados por escoliosis.

En resumen, según los estudios disponibles y en contra de lo que se ha creído durante años, la escoliosis idiopática no es una causa de dolor de espalda ni, habitualmente, de otros problemas de salud, sino sólo una “peculiaridad estética”. De hecho, el único parámetro que ha demostrado mejorar tras “enderezar” mediante cirugía la columna vertebral es el “esquema corporal propio”,es decir, que los operados sienten que , estéticamente, su espalda está recta, pero eso no tiene más trascendencia que la estética.

Sin embargo, con frecuencia el diagnóstico de escoliosis genera un alto grado de angustia entre los padres, que perciben erróneamente que es una enfermedad progresiva que requiere actuaciones urgentes para evitar que se agrave. Esa percepción errónea se agrava por el hecho de que frecuentemente el padre o la madre se sientan (injustificadamente) culpables por tener escoliosis y “habérsela transmitido” a su hijo. También son víctimas de mitos alentados durante años, que presentaban la escoliosis como una enfermedad que condiciona el futuro pese a que los datos demuestran que no es así. Además, la información disponible sobre escoliosis en Internet está plagada de errores que tienden a alimentar esa

angustia injustificada, y los incentivos que supone su “manejo y control” (visitas y pruebas radiológicas innecesarias, tratamientos costosos, etc.), suponen incentivos económicos adicionales para perpetuarlos.

Realmente, las pruebas disponibles demuestran que:

Las escoliosis secundarias a otras enfermedades se diagnostican fácilmente por las enfermedades a las que están asociadas.

No diagnosticar una escoliosis idiopática no supone un problema de salud. En contra de lo que se ha creído durante años, la escoliosis no es una causa relevante de dolor de espalda, la evolución a corto y largo plazo es igualmente positiva entre quienes presentan y no presentan escoliosis, y no tratarla no genera problemas ni condiciona el futuro de quien la presenta.

El tratamiento de los pacientes con dolor de espalda que tienen escoliosis es el mismo que el de aquellos que no la tienen. Además, la existencia de escoliosis no modifica la respuesta de los pacientes a esos tratamientos, ni influye en su pronóstico.

Riesgos

El grado de escoliosis puede ir aumentando a medida que el hueso se va desarrollando; así, su ritmo de progresión suele acelerarse durante el “estirón” previo a la pubertad, y ralentizarse después hasta prácticamente estabilizarse, pudiendo aumentar ligeramente durante la vejez, cuando se suman fenómenos degenerativos.

Pero lo más importante es que los estudios demuestran que esa evolución (estética) no tiene verdadera importancia práctica, pues el grado de curvatura de la espalda no desencadena dolor ni otras repercusiones funcionales importantes.

Tratamiento

No tratándose de una “enfermedad” (puesto que en sí misma no causa dolor ni otras limitaciones relevantes), es discutible que requiera “tratamiento”. Los estudios disponibles indican que se trata de una afección “estética”, por lo que la agresividad del tratamiento que se plantee debe ponerse en perspectiva con sus consecuencias, posibilidades de éxito y riesgos.

Para el tratamiento de la escoliosis se han planteado las corrientes eléctricas, el ejercicio (inespecífico y específico), distintos tipos de corsé, y la cirugía.

1. Las corrientes eléctricas se planteaban con la idea de estimular selectivamente la musculatura de un lado de la columna, con el objetivo de que generara una resistencia asimétrica y “enderezara” el crecimiento de la columna vertebral. Hace años que los estudios demostraron que son ineficaces, y hoy en día no hay fundamento para aplicarlas.

2. El ejercicio inespecífico no pretende “corregir” ni “frenar” la curvatura escoliótica, sino simplemente mejorar el estado muscular y cardiovascular. Como el ejercicio ha demostrado tener un efecto positivo sobre la prevención y evolución del dolor de espalda, se plantea que eso puede resultar especialmente conveniente en una niño o niña con escoliosis (o que la escoliosis puede resultar un buen argumento para incitar al niño y su familia a que realice una actividad que en sí misma es beneficiosa para su salud). De hecho, existe fundamento científico para recomendar

que las niñas escolióticas con curvaturas de grado medio hagan ejercicio, puesto que ha demostrado mejorar su estado muscular, metabólico y cardiovascular.

3. El ejercicio específico pretende desarrollar concretamente aquellos grupos musculares que teóricamente podrían reducir el ritmo de progresión de la curvatura escoliótica. Aunque estudios iniciales sugerían que podía lograr ese efecto, realmente las pruebas disponibles no son suficientes para afirmarlo, aunque sí reflejan que puede ser útil como coadyuvante para ese fin y, eventualmente, reducir la prescripción de corsé.

4. Corsé

Su uso se plantea con el objetivo de reducir el ritmo de progresión de la curva escoliótica, o incluso detenerla. El concepto es que encorsetar la columna puede dificultar mecánicamente que se “siga torciendo”. Sin embargo, el uso continuado del corsé genera atrofia muscular, por lo que se recomienda quitarlo unas horas al día y en ese momento hacer ejercicio para reducir ese riesgo. Antiguamente, los corsés se hacían en escayola (lo que dificultaba quitárselo y ponérselo, aumentaba el riesgo de atrofia muscular y hacía más molesto su uso por motivos higiénicos y prácticos), pero actualmente suelen ser de material plástico. Para hacer más soportable se uso se han diseñado corsés flexibles, pero han demostrado tener menos efecto que los rígidos.

Algunos estudios han sugerido que el corsé, cuando se lleva durante 18-23 horas al día, puede disminuir el porcentaje de niñas que alcanzan los 50º de curvatura.

El compendio de los resultados de todos los estudios disponibles demuestra que en la mayoría de los casos ese efecto es discreto y carece de relevancia en la práctica, al no tener ni repercusiones clínicas importantes a corto y largo plazo, ni estéticas. Eso plantea cuestiones prácticas (e incluso éticas) sobre si realmente merece la pena exponer a un niño o niña a las incomodidades y riesgos que conlleva un corsé, para lograr que su curva escoliótica tenga menos grados que si no lo hubiera llevado, cuando eso carece de repercusiones relevantes a corto y largo plazo, tanto clínicas como estéticas. De hecho, llevar el corsé es incómodo, limita la manera de vestirse, las actividades de ocio y puede tener repercusiones en la vida social y las relaciones de la niña, lo que puede conllevar un impacto psicológico considerable.

Así, en general, el eventual beneficio que puede aportar el corsé con respecto a la posible reducción del ritmo de progresión de la curva, habitualmente no compensa el impacto (físico y psíquico), ni las molestias que causa. Tal vez tenga sentido planteárselo en unos casos muy específicos y durante unos períodos muy concretos; por ejemplo, en niñas que, durante el “estirón” coincidente con su pubertad y la aparición de las primeras menstruaciones, la curva escoliótica progresa muy rápidamente. Sin embargo, tanto los padres como los niños tienen que ser conscientes de que:

o El corsé sólo ha demostrado tener efecto si se lleva muchas horas al día, o Es esencial hacer ejercicio (intenso) en las horas en las que no se lleve (para evitar la atrofia muscular), o Las pruebas científicas reflejan que:

Eso no influirá en absoluto en su salud (en términos de dolor de espalda u otras limitaciones), Es posible que eso logre que sea algo menor el grado de curvatura que terminará teniendo, aunque no es seguro, y si la

reduce la magnitud de esa disminución probablemente sea demasiado pequeña como para resultar perceptible (incluso estéticamente).

5. Cirugía

Algunos casos de escoliosis asociadas a otras enfermedades o debidas a malformaciones, necesitan ser operadas. Pero esos no son casos de “síndromes mecánicos del raquis”.

Realmente, basándose en los estudios científicos disponibles, ningún caso de escoliosis idiopática “necesita” ser operado aunque “pueda” serlo, si se considera que las ventajas que la operación puede aportar, y que son meramente estéticas, compensan los propios perjuicios estéticos de la cirugía que, a cambio de reducir la desviación deja una cicatriz de tamaño variable y habitualmente considerable, así como sus riesgos y complicaciones.

La cirugía de la escoliosis es agresiva, y aparecen complicaciones relevantes en el 10,2% de los operados. Aunque la proporción de complicaciones es mayor entre la cirugía por escoliosis debida a enfermedades neuromusculares (17,9%) y malformaciones congénitas (10,6%), incluso entre las “escoliosis idiopáticas” operadas por cirujanos expertos, esa proporción es del 6,3%; las más frecuentes son déficits neurológicos, infección de la herida quirúrgica (profunda o superficial), complicaciones respiratorias o relacionadas con el implante. La tasa de mortalidad en la cirugía de las escoliosis idiopáticas, según distintos estudios, varía entre el 0.02% y el 1,17%.

Además, la cirugía de la escoliosis conlleva una perdida de movilidad de la columna en relación con la movilidad previa. Cuando el nivel inferior de la fijación se sitúa en L1-2, se observa una limitación de los movimientos de rotación, y si termina en L3 además limita los movimientos de flexión, extensión, y laterales.

Con el fin de enderezar quirúrgicamente la columna, se aplican técnicas diversas, que dependen de las características de la escoliosis y las preferencias del cirujano. Todas conllevan la realización de una fijación de uno o varios niveles vertebrales (o “artrodesis”) frecuentemente con la colocación adicional de barras a lo largo de ambos lados de la columna, que la mantienen enderezada. Los estudios realizados demuestran que, incluso entre cirujanos especializados con formación equivalente y que trabajan el ámbitos parecidos, hay grandes variaciones con respecto a la técnica quirúrgica concreta que usan en casos similares, con respecto a la aproximación quirúrgica, el nivel o niveles que fijan, el tipo de instrumentación que usan, cuándo recomiendan que el paciente comience a moverse después de la cirugía, etc

Un estudio internacional, en el que participaron 48 cirujanos especializados que incluía algunos de los principales expertos mundiales en este tipo de cirugía, y diseñado para “forzar” el consenso, no logró que llegaran a acuerdos consensuados en los principales aspectos técnicos de la cirugía por escoliosis. Es más, el mayor grado de acuerdo lo mostraron en que el objetivo de la cirugía debería ser asegurar aspectos que no han demostrado en los estudios tener importancia («evitar la progresión de la curva» y «mantener la columna equilibrada») que en el que si ha demostrado lograr según los estudios disponibles(la corrección estética de la curva).

Hipercifosis

Qué es

Consiste en el aumento de la concavidad anterior de la columna dorsal.

Cómo se produce

En la mayoría de los casos se debe a la adopción prolongada de posturas inadecuadas o a que falta potencia en la musculatura paravertebral.

En una pequeña proporción de los adolescentes con hipercifosis, la deformación no se debe a los vicios posturales ni a la falta de musculatura, sino a una anomalía en el proceso de osificación de las vértebras dorsales, conocida como enfermedad de Scheuermann. Realmente no es una enfermedad, sino sólo una variante de la normalidad. Antiguamente se creía que causaba dolor de espalda, pero se ha demostrado que no es así. Ni lo causa en el adolescente ni aumenta el riesgo de padecerlo en el futuro.

Por último, existen otras causas de hipercifosis que no son realmente patologías mecánicas del raquis, como infecciones tuberculosas de la vértebra, o aplastamientos vertebrales por osteoporosis.

Síntomas

Lo habitual es que no cause dolores y sólo sea una observación estética. Observando al sujeto de perfil, se percibe el aumento de la curvatura, en forma de "joroba" o "chepa".

Vista lateral

Las alteraciones más frecuentes son

Anomalías de transición lumbosacra

Escoliosis

Hipercifosis

Hiperlordosis

Rectificaciones

Espondilolisis

Espondilolistesis

Degeneración discal y artrosis vertebral (o "espondiloartrosis")

Artrosis facetaria

Estenosis espinal

Fisura

Protrusión y hernia discal

Fibrosis post-quirúrgica

Esguinces y luxaciones

1. Hipercifosis

2. Normal

La debilidad de la musculatura que suele provocar la hipercifosis puede causar contracturas musculares y dolores más facilmente que la variación de la forma en sí misma, que no tiene importancia.

Diagnóstico

Habitualmente, la hipercifosis puede observarse directamente. Una radiografía permite confirmarla y determinar sus causas. A veces, con este último objetivo es necesario hacer una gammagrafía ósea.

Tratamiento

La corrección de los vicios posturales y el ejercicio adecuado, adaptado por el médico al caso específico de cada paciente, suele ser suficiente para corregir la hipercifosis y prevenir o tratar los dolores que puedan existir.

Excepcionalmente, algunos médicos recomiendan un corsé en casos especialmente deformantes o progresivos de la enfermedad de Scheuermann detectados antes de que termine el crecimiento. En esos casos, es necesario evitar la atrofia muscular que conlleva el uso constante del corsé, por lo que hay que quitarlo con la periodicidad que presciba el médico para que el niño haga ejercicios o natación.

Hiperlordosis

Qué es

En condiciones normales, vista de perfil la columna vertebral no es perfectamente vertical, sino que forma una curva hacia adelante (“cifosis”) en la zona dorsal, y unas curvas hacia atrás (lordosis”) en la zona cervical y lumbar. La “hiperlordosis” corresponde al aumento de esas curvaturas, a nivel cervical (“hiperlordosis cervical”) o lumbar (“hiperlordosis lumbar”).

Vista lateral

1. Hiperlordosis 2. Normal

Para que se diagnostique “hiperlordosis”, ese aumento de la curvatura debe ser constante e involuntario, es decir, “estructural”. Eso excluye situaciones en las que la hiperlordosis es transitoria (y, a veces, se busca voluntariamente). Por ejemplo:

Los cambios de la postura y el reparto de cargas durante el embarazo, incitan a adoptar una postura hiperlordótica (es decir, con la espalda arqueada hacia atrás) para mantener más fácilmente el equilibrio al estar de pie; de hecho, eso es normal.

Algunos estudios reflejan que llevar zapatos de tacón alto fuerza a mantener una postura hiperlordótica, arqueando la espalda hacia atrás y realzando las nalgas, aunque los resultados de otros estudios son contradictorios.

En algunos casos muy infrecuentes, la hiperlordosis aparece como una manifestación más de enfermedades generales, como la acondroplasia –una forma de enanismo que se acompaña de malformaciones óseas-, o distintas enfermedades neuromusculares muy infrecuentes. En esos casos, la hiperlordosis es sólo un signo más de esas enfermedades, y no es propiamente una afección “de” la espalda (es decir, un “síndrome mecánico del raquis”), por lo que no se tratan aquí.

Por otra parte, los problemas de cadera, y especialmente la luxación congénita de ambas caderas, tienden a desplazar hacia atrás el centro de gravedad, lo que es compensado manteniendo una postura hiperlordótica constante al estar de pie y caminar.

Las alteraciones más frecuentes son

Anomalías de transición lumbosacra

Escoliosis

Hipercifosis

Hiperlordosis

Rectificaciones

Espondilolisis

Espondilolistesis

Degeneración discal y artrosis vertebral (o "espondiloartrosis")

Artrosis facetaria

Estenosis espinal

Fisura

Protrusión y hernia discal

Fibrosis post-quirúrgica

Esguinces y luxaciones

La hiperlordosis “idiopática”, es decir, “constitucional” –en el sentido de que aparece a consecuencia del desarrollo de la columna vertebral en esa persona concreta-, como (eventual) “síndrome mecánico del raquis”, se observa en personas que carecen de otras enfermedades que puedan causarla.

Por qué puede doler o causar otros problemas

Durante años, se ha creído que la hiperlordosis era en sí misma una causa de dolor (especialmente lumbar), que lo provocaba directamente o facilitaba que apareciera mediante varios mecanismos, como el aumento del esfuerzo requerido por la musculatura hasta obligarla a sobrepasar su capacidad, o el aumento de la carga sobre el disco intervertebral o la articulación facetaria (lo que podría acelerar su degeneración. De hecho, hay datosque sugieren que la hiperlordosis podría asociarse a un riesgo teóricamente mayor de que fuera más rápido el desgaste del disco intervertebral, tanto a nivel cervical, como lumbar.

Sin embargo, la degeneración del disco intervertebral o la articulación facetaria, no son en sí mismas una causa de dolor y según las pruebas científicas, la hiperlordosis en sí misma tampoco lo es, sino que sólo constituye una “pecularidad” personal que se puede observar de manera casual en las radiografías de muchas personas perfectamente sanas sin que condicione ningún problema especial presente ni futuro.

Cómo saber si es la causa del dolor

No lo es. Según las pruebas científicas, puede aparecer dolor de cuello o espalda en una persona con hiperlordosis (cervical o lumbar), pero aparecería igualmente si no la presentara.

¿Es grave?

No; en sí misma es irrelevante.

¿Qué es previsible que suceda?

Lo previsible es que no suceda nada. Es posible que, en el segmento en el que exista (cervical o lumbar), la hiperlordosis acelere algo el proceso de desgaste del disco intervertebral.

En la práctica, eso significa que, si en toda persona sana conviene mantener bien desarrollada la musculatura que participa en el funcionamiento de la espalda (como la musculatura de la espalda –paravertebral- y los abdominales), eso (y especialmente el desarrollo y mantenimiento de unos abdominales potentes) tal vez puede ser más importante en una persona con hipelordosis.

¿Cómo se puede tratar?

No siendo una enfermedad, no requiere tratamiento.

El tratamiento de los pacientes con dolor de espalda que tienen hipercifosis es el mismo que el de aquellos que no la tienen, y la respuesta de los pacientes a esos tratamientos y su evolución no se ve influida por el hecho de que exista hiperlordosis o no. (Kovacs FM, Seco J, Royuela A, Corcoll J, Abraria V and the Spanish Back Pain Research Network. Predicting the evolution of low back pain patients in routine clinical practice. Results from a registry within the Spanish National Health Service. The Spine Journal 2012;12:1008-1020)

Si se desea reducir la hiperlordosis, ya sea por motivos estéticos o para disminuir el eventual riesgo que pueda deparar de desgaste acelerado de los discos intervertebrales o la articulación facetaria, algunos datos sugieren que con ese fin pueden tener efecto algunos programas de ejercicio (centrados esencialmente

en el fortalecimiento de la musculatura abdominal y la elongación de la musculatura “isquiotibial” –la que discurre por la parte posterior del muslo-), pueden facilitar la báscula de la pelvis hacia delante y reducir la hiperlordosis. No obstante, la solidez de las pruebas científicas que respaldan ese efecto, es baja.

¿Qué casos hay que operar?

Ninguno; la hiperlordosis no es una indicación para la cirugía.

Rectificaciones

Qué es

En condiciones normales, vista de perfil la columna vertebral no es perfectamente vertical, sino que forma una curva hacia adelante (“cifosis”) en la zona dorsal y unas curvas hacia atrás (“lordosis”) en la zona cervical y lumbar. La “rectificación” consiste en la reducción de esas curvaturas, de manera que la columna está “más recta” de lo normal. Puede aparecer a nivel cervical, dorsal o lumbar, aunque es más frecuente en la columna cervical, seguida por la lumbar.

En algunos casos, puede tener una influencia genética; de hecho, las curvas normales de la columna suelen ser más pronunciadas en unas razas que otras. Algunos estudios sugieren que la cantidad de ejercicio que se hace en la infancia, mientras el hueso está madurando, influyen en que sean mayores o menores, de manera que la falta de ejercicio en esa fase también puede conllevar unas curvas menos pronunciadas (es decir, “rectificaciones”).

Síntomas

Durante años, se ha creído que la “rectificación” podía causar dolor, especialmente en la columna cervical. De hecho, hay datos de estudios que sugieren que las variaciones en la forma de la columna vertebral pueden asociarse a un riesgo teóricamente mayor de que sea más rápido el desgaste del disco intervertebral cervical, y que la “rectificación” de la columna cervical puede asociarse a dolor en el cuello. No obstante, el diseño de esos estudios no es tan riguroso como hubiera sido deseable, por lo que la fiabilidad de sus conclusiones no es alta.

Realmente, se observan rectificaciones tan frecuentemente en personas con o sin dolor de cuello o espalda. Actualmente se consideran las rectificaciones como una “peculiaridad” personal, que se observa de manera casual en las radiografías de muchas personas perfectamente sanas sin que cause ningún problema presente ni futuro.

En el caso de las “rectificaciones” de la columna cervical, es posible que su relación con el dolor sea al revés de lo que se ha asumido; la propia contractura de la musculatura cervical puede “rectificar” el cuello, al obligarlo a adoptar una postura más rígida de lo normal. Así, al observar en un paciente con dolor cervical que una radiografía muestra que su cuello está “más recto de lo normal”, resulta imposible saber si esa es la situación habitual en su caso, o si, a la inversa, esa

Las alteraciones más frecuentes son

Anomalías de transición lumbosacra

Escoliosis

Hipercifosis

Hiperlordosis

Rectificaciones

Espondilolisis

Espondilolistesis

Degeneración discal y artrosis vertebral (o "espondiloartrosis")

Artrosis facetaria

Estenosis espinal

Fisura

Protrusión y hernia discal

Fibrosis post-quirúrgica

Esguinces y luxaciones

rectificación ha aparecido a consecuencia de la contractura muscular y es previsible que vuelva a la normalidad cuando la contractura desaparezca. En la práctica, hoy en día se consideran las “rectificaciones” como hallazgos casuales sin importancia.

En definitiva, puede aparecer dolor de cuello o espalda en una persona con rectificaciones, pero, con la evidencia científica disponible, hoy en día se asume que aparecería igualmente si no las presentara.

Riesgos

Ninguno; es irrelevante.

Lo previsible es que no suceda nada. Desde el punto de vista teórico, es posible que en el o los segmentos en los que existan rectificaciones, se acelere algo el proceso de desgaste del disco intervertebral.

En la práctica, eso significa que, si en toda persona sana conviene mantener bien desarrollada la musculatura que participa en el funcionamiento de la espalda, eso tal vez puede ser más importante en una persona con una columna vertebral más recta de lo normal, en la que el reparto de cargas puede ser peor. Pero realmente esto es sólo una hipótesis, que en la práctica sirve esencialmente para enfatizar la importancia de mantener en cualquier persona una musculatura potente, resistente y bien coordinada.

Tratamiento

No siendo una enfermedad, no requiere tratamiento.

El tratamiento de los pacientes con dolor de espalda que tienen rectificaciones es el mismo que el de aquellos que no la tienen, y según la evidencia científica actual la respuesta de los pacientes a esos tratamientos y su evolución no se ve influida por el hecho de que la columna esté rectificada o no.

Las rectificaciones no son una indicación para la cirugía.

Espondilolisis

Qué es

Consiste en la rotura de la lámina de la vértebra, de forma que la articulación facetaria queda separada del resto. La vértebra que se afecta más frecuentemente es la quinta lumbar, seguida por la cuarta. En la mayoría de los casos en los que la espondilolisis afecta la cuarta lumbar existe una sacralización de la quinta lumbar.

Cómo se produce

En la mayoría de los casos, no se trata de una verdadera rotura, sino que el hueso no llega a formarse. En estos casos, la separación entre la articulación facetaria y el resto de la lámina existe desde el nacimiento y se mantiene constantemente a lo largo de la vida.

En otros casos, en los que el hueso se forma correctamente, la lámina vertebral se rompe a consecuencia de caídas o traumatismos repetidos. Eso ocurre típicamente en deportistas y suele tardar entre 6 y 9 meses en repararse espontáneamente.

Síntomas

Con frecuencia, la espondilolisis no causa ningún dolor ni síntoma,y es sólo un hallazgo casual en una radiografía. Eso ocurre especialmente en las espondilolisis que aparecen como consecuencia de un defecto de formación del hueso.

Las espondilolisis que aparecen como consecuencia de una fractura o traumatismos repetidos pueden causar dolor en la zona vertebral.

Por tanto, la demostración de que existe una espondilolisis en un paciente con dolor de espalda no significa necesariamente que sea la causa de su dolor. De hecho, sólo se considera que lo es cuando se debe a una fractura reciente.

Riesgos

Cuando la espondilolisis existe en ambos lados (izquierdo y derecho), la vértebra se puede deslizar hacia delante o hacia atrás, apareciendo una espondilolistesis.

Sin embargo, esto no siempre ocurre y con frecuencia se observan espondilolisis en sujetos sanos sin ningún dolor ni molestia.

Diagnóstico

Para diagnosticar la espondilolisis es necesario hacer una radiografía.

Las alteraciones más frecuentes son

Anomalías de transición lumbosacra

Escoliosis

Hipercifosis

Hiperlordosis

Rectificaciones

Espondilolisis

Espondilolistesis

Degeneración discal y artrosis vertebral (o "espondiloartrosis")

Artrosis facetaria

Estenosis espinal

Fisura

Protrusión y hernia discal

Fibrosis post-quirúrgica

Esguinces y luxaciones

También puede tener sentido hacer una gammagrafía ósea. Tiene sentido hacerla:

a. Para confirmar la existencia de la espondilolisis cuando la imagen radiográfica no es clara o conviene descartar enfermedades generales (como infecciones o tumores).

b. Para distinguir si la espondilolisis se debe a la falta de formación del hueso o a su rotura. Si se debe a la falta de formación de hueso, la gammagrafía es normal. En las espondilolisis por rotura del hueso, la gammagrafía detecta esa rotura durante 7 días a partir del momento en el que se produce.

c. Para hacer el seguimiento del progreso de la cicatrización del hueso, en las espondilolisis debidas a su rotura por traumatismos repetidos en deportistas. Eso puede servir para definir el momento a partir del cuál pueden volver a entrenar.

Tratamiento

En los casos en los que la espondilolisis se debe a un defecto de formación del hueso y no hay espondilolistesis asociada, no hay que hacer nada. En estos casos, la espondilolistesis no es una enfermedad, sino sólo un hallazgo casual.

En los casos en los que la espondilolisis se debe a una rotura del hueso, por fractura o traumatismos repetidos, es conveniente reducir o suspender los esfuerzos hasta que se recupere -incluyendo los entrenamientos intensos en el caso de los deportistas-.

El corsé puede indicarse en los pacientes en los que la espondilolisis se debe a la rotura del hueso -y no a su falta de formación-, el dolor persiste a pesar de la reducción de la actividad y el tratamiento. En estos casos, es necesario tomar medidas para evitar la atrofia muscular y retirar el corsé progresivamente tan pronto como sea posible.

La cirugía se indica sólo cuando:

a. El dolor se mantiene pese a los tratamientos aplicados durante 9 meses, y b. Se ha comprobado que se debe a una espondilolisis por rotura del hueso y no se está resolviendo después de 9 meses.

En esos casos, se indica realizar una artrodesis que afecte sólo el segmento en el que está la espondilolisis, habitualmente entre la quinta lumbar y la primera sacra.

Espondilolistesis

Qué es

Consiste en un deslizamiento de una vértebra sobre otra.

Existen dos tipos según se deslice hacia adelante ("anterolistesis") o hacia atrás ("retrolistesis"), y se clasifica en cuatro grados en función del grado de desplazamiento.

Cómo se produce

Lo más frecuente es que sea una complicación de una espondilolisis previa, al separarse los dos trozos separados de la lámina de la vértebra.

En otros casos, la articulación facetaria en un segmento concreto (habitualmente la cuarta o quinta lumbar) que la hace tener un tamaño distinto a la de los demás segmentos, por lo que la vértebra no queda alineada con las demás. Ese distinto tamaño puede deberse a una malformación de la articulación o a su desgaste. En el primer caso, la espondilolistesis se observa desde la infancia, en el segundo, la vértebra se va deslizando a medida que el sujeto envejece y la articulación se va desgastando.

En otros casos, la causa es un accidente o traumatismo importante, que causa el desplazamiento de la vértebra, con o sin fractura.

Las alteraciones más frecuentes son

Anomalías de transición lumbosacra

Escoliosis

Hipercifosis

Hiperlordosis

Rectificaciones

Espondilolisis

Espondilolistesis

Degeneración discal y artrosis vertebral (o "espondiloartrosis")

Artrosis facetaria

Estenosis espinal

Fisura

Protrusión y hernia discal

Fibrosis post-quirúrgica

Esguinces y luxaciones

A veces, a lo largo de los años el grado de deslizamiento puede ir progresando.

Síntomas

En general, las espondilolistesis de grados I y II no suelen ser causa de dolores. Son un hallazgo casual en una radiografía y está demostrado que es un error operarlas si no provocan problemas.

Aunque no siempre lo hacen, las espondilolistesis de grado III o IV pueden provocar dolor de espalda. Si llegan a provocar compresión nerviosa también pueden causar pérdida de fuerza importante o progresiva, o dolor irradiado a las piernas.

Riesgos

La espondilolistesis de grado III o IV puede llegar a producir compresión nerviosa.

Por otra parte, la compresión puede aparecer después de la cirugía, cuando al operar se decide recolocar las vértebras -es decir, no sólo fijarlas sino realinearlas-. Por eso, hoy en día, cuando no hay más remedio que operar se tiende a ser lo menos agresivo posible.

Diagnóstico

Para diagnosticar la espondilolistesis y cuantificar su grado es necesario hacer radiografías.

Si se sospecha que se está iniciando una compresión nerviosa, puede tener sentido usar pruebas neurofisiológicas.

Tratamiento

Las espondilolistesis de grados I y II no suelen dar problemas, y está demostrado que es un error operarlas cuando no los causan. El ejercicio físico adaptado a cada paciente en función del nivel de la columna en la que esté la espondilolistesis, su tipo y grado, puede ser eficaz para detener su eventual progresión.

La mayoría de las espondilolistesis que causan dolor responden a los tratamientos conservadores sin que sea necesario operarlas.

La cirugía sólo es necesaria en las espondilolistesis de grado III y IV en las que se demuestra que el deslizamiento provoca compresión nerviosa causando pérdida de fuerza importante o progresiva, o dolor irradiado a las piernas. Cuando está indicada, se suele hacer una artrodesis.

Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible establecen que, salvo en los casos en los que un accidente o traumatismo importante es la causa de la espondilolistesis, la cirugía no suele plantearse como opción en los primeros 3 meses de síntomas.

Degeneración discal y artrosis vertebral o "espondiloartrosis"

Qué es

Consiste en la degeneración del núcleo pulposo del disco intervertebral, que pierde grosor y densidad.

Vista lateral 1. Normal

2. Osteofito

Cómo se produce

La artrosis vertebral se produce por el normal desgaste del disco intervertebral . En la juventud, el disco es grueso y de consistencia gelatinosa. A medida que transcurren los años, se deshidrata y pierde altura al modificarse la composición del ”núcleo pulposo”. Esto explica que, a partir de cierta edad, se pierda estatura por la pérdida de grosor de los discos. A partir de los 30 ó 40 años de edad es normal que la radiología muestre signos iniciales de artrosis vertebral a algún nivel de la columna, tanto si se padece o no dolor.

Además, el desgaste de la “envuelta fibrosa” puede conllevar la rotura de alguna de sus fibras, y facilitar que aparezcan fisuras, protrusiones o hernias discales .

Cuando el disco se desgasta, disminuye su capacidad de amortiguación, aumenta la carga que soporta la vértebra, y el hueso crece, apareciendo “osteofitos” (o “picos de loro”), que a veces pueden llegar a unir vértebras adyacentes. Sólo causan problemas en los casos infrecuentes en los que producen una estenosis espinal o comprimen un nervio.

Los estudios científicos concluyen que en la aparición más o menos temprana de este proceso y en su progresión influyen factores genéticos, nutricionales, traumáticos y mecánicos.

El 80% de la población general tiene dolor de espalda en algún momento de su vida, y todos los adultos por encima de cierta edad muestran signos de “degeneración” discal. Por ello, es frecuente que “dolor” y “degeneración discal” coincidan en una misma persona, pero los estudios científicos disponibles

Las alteraciones más frecuentes son

Anomalías de transición lumbosacra

Escoliosis

Hipercifosis

Hiperlordosis

Rectificaciones

Espondilolisis

Espondilolistesis

Degeneración discal y artrosis vertebral (o "espondiloartrosis")

Artrosis facetaria

Estenosis espinal

Fisura

Protrusión y hernia discal

Fibrosis post-quirúrgica

Esguinces y luxaciones

demuestran que la “degeneración discal” no es una causa de dolor. De hecho, la “degeneración discal”, incluso en sus fases más avanzadas, se observa por igual (y no más frecuentemente) en pacientes crónicos con dolor que en personas sanas que jamás lo han padecido. El 47% de los adultos sanos de entre 35 y 50 años que ni tienen dolor de espalda ni lo han padecido jamás, muestran signos de degeneración discal avanzada.

Distintos estudios científicos han demostrado que:

El sobrepeso corporal no acelera la degeneración discal. Por el contrario, un aumento progresivo del peso corporal de hasta 12 kg, retrasa la degeneración, aunque se desconoce el efecto cuando el sobrepeso es mayor. En un individuo sano, el sobrepeso moderado y el ejercicio protegen frente a la degeneración discal. En discos previamente degenerados, la carga excesiva puede acelerar el proceso degenerativo.

El tabaquismo tiene un efecto negativo, aunque mínimo, sobre la degeneración discal, explicando el 2% de la degeneración del disco.

Trabajar con cargas pesadas también tiene un efecto mínimo sobre la degeneración; justifica el 7% de la misma en discos previamente degenerados, y no tiene efecto en discos sanos. Por otro lado, tener mayor capacidad para levantar cargas, es decir, tener más fuerza para soportarlas, retrasa la degeneración discal.

El principal determinante de la degeneración discal es la carga genética, que explica el 61% del grado de degeneración de los discos.

Síntomas

En contra de lo que se creía antiguamente, actualmente se sabe que no causa dolor.

A medida que el disco se va desgastando, la musculatura tiene que hacer un trabajo progresivamente mayor para sostener la columna vertebral y mantener el equilibrio durante los movimientos. Si la musculatura es suficientemente potente y resistente, y los distintos grupos musculares se coordinan bien, puede asumir ese esfuerzo adicional. Se podría plantear que, en caso contrario, ese esfuerzo podría facilitar que apareciera dolor por sobrepasar la capacidad del músculo y desencadenar el mecanismo neurológico que puede mantener el dolor. Sin embargo, los estudios realizados demuestran que no existe ninguna correlación entre el grado de desgaste del disco intervertebral y la existencia o no de dolor; cuanto mayor sea el desarrollo muscular, menos directa es esa relación.

Así, la degeneración discal no sería una “causa” de dolor, sino, todo lo más, un “factor predisponente. De hecho, se observan signos de “degeneración” muy avanzada en personas que no tienen ningún dolor pero sí una musculatura suficiente

Riesgos

Cuando el disco está muy desgastado y amortigua mal el peso, el exceso de carga que transmite al hueso hace que éste pueda deformarse, formando un "puente óseo " con la vértebra inferior: es el denominado "osteofito". Aunque no suele plantear problemas ni causar dolores, a veces puede comprimir un nervio o producir estenosis espinal. En este caso, sí puede provocar dolores o pérdida de fuerza, y puede ser necesario operarlo..

Tratamiento

Los estudios realizados concluyen que:

El tratamiento del dolor de espalda es el mismo existan o no signos de “degeneración discal”. De hecho, tener “degeneración discal” no modifica la respuesta al tratamiento ni influye en su pronóstico.

La cirugía por degeneración discal (colocación de prótesis discales) o realización de artrodesis no obtiene mejores resultados que el ejercicio físico, mientras que sus complicaciones, riesgos y efectos secundarios (además de costes), son mucho mayores.

Artrosis facetaria

Qué es

La artrosis facetaria consiste en la degeneración del cartílago que separa la articulación “facetaria”. Esta articulación está formada por las láminas de 2 vértebras superpuestas.

Cómo se produce

Es un proceso de “desgaste” similar a la “degeneración discal” sólo que afecta a las articulaciones posteriores (“facetarias”), en vez de a la porción anterior de la vértebra. De hecho, en condiciones normales existe una proporción entre el espesor del cartílago facetario y el disco intervertebral, por lo que se asume que el desgaste de uno de esos elementos puede facilitar la sobrecarga y posterior desgaste del otro.

Como la mayor parte de la carga es soportada por la porción anterior del disco (hasta el 80%), se asume que generalmente comienza antes la degeneración del disco intervertebral, y que su desgaste puede desencadenar o acelerar el de la articulación facetaria.

También se asume que la hiperlordosis aumenta la carga que soporta la parte posterior de la vértebra y las articulaciones posteriores, lo que podría acelerar la degeneración de su cartílago.

Síntomas

Tradicionalmente se asumía que la degeneración del cartílago de las articulaciones facetarias podía provocar inflamación y dolor directamente, lo que se denominaba “síndrome facetario”, o aumentar la carga sobre el hueso y producirlo por ese mecanismo. Como en el propio cartílago no hay nervios que puedan

Las alteraciones más frecuentes son

Anomalías de transición lumbosacra

Escoliosis

Hipercifosis

Hiperlordosis

Rectificaciones

Espondilolisis

Espondilolistesis

Degeneración discal y artrosis vertebral (o "espondiloartrosis")

Artrosis facetaria

Estenosis espinal

Fisura

Protrusión y hernia discal

Fibrosis post-quirúrgica

Esguinces y luxaciones

transmitir dolor, sino que éstos están en el hueso subyacente, se asumía que el desgaste de la articulación tenía que ser suficientemente intenso como para llegar a ese nivel para que pudiera provocar dolor.

Sin embargo, es muy frecuente observar signos claros de artrosis facetaria lumbar en la columna vertebral lumbar en personas sanas, que ni tienen dolor ni lo han tenido. Además, los estudios científicos más fiables demuestran que, entre los pacientes con dolor lumbar, resulta imposible identificar a aquéllos en los que el dolor podría originarse en esa articulación.

Los estudios científicos realizados demuestran que, en la columna lumbar no han demostrado ser eficaces tratamientos orientados específicamente a desinflamar las articulaciones facetarias o a lesionar los nervios que inervan la articulación facetaria con el objetivo teórico de impedir que sigan transmitiendo el dolor, como las infiltraciones facetarias o la rizólisis.

Por lo tanto, hoy en día se asume que, en teoría, la articulación facetaria puede ser origen del dolor, pero resulta imposible identificar con certeza a los pacientes en los que esa es la verdadera causa de su dolor, y la observación de imágenes de artrosis facetaria no modifica el tratamiento que se recomienda para los pacientes con dolor lumbar. De hecho, su presencia tampoco modifica la respuesta de los pacientes a ese tratamiento ni influye en su pronóstico.

Por el contrario, hay datos que apuntan que la articulación facetaria sí puede ser el origen del dolor en un subgrupo concreto de pacientes con dolor cervical, en los que la rizólisis ha demostrado ser eficaz. En esos casos, se asume que la inflamación o desgaste de la articulación facetaria activa los nervios que inervan la articulación y desencadena dolor.

Por otra parte, la artrosis facetaria puede conllevar la deformación de la articulación. Esto puede causar estenosis espinal, directamente o porque cause una espondilolistesis. En esos casos, si la estenosis espinal llega a comprimir una estructura nerviosa, puede requerir tratamiento. Pero en ese supuesto, lo que requeriría tratamiento sería la estenosis espinal, no la artrosis facetaria en sí misma.

Diagnóstico

Tradicionalmente se ha asumido que algunos síntomas y determinadas maniobras de exploración física permitían sospechar que el dolor lumbar de un paciente concreto se debía a la artrosis facetaria.

Se sospechaba en los casos en los que el dolor era especialmente intenso en aquellas posturas y movimientos que aumentaban la carga sobre la articulación facetaria (como arquear la espalda hacia atrás o andar), mientras que mejoraba en las posiciones en las que esa carga se aliviaba (como al inclinarse hacia adelante o sentarse). Si los resultados de la exploración física eran consistentes, y reflejaban que las posturas en las que se aumentaba la carga sobre la articulación facetaria reproducían o incrementaban el dolor, mientras que éste mejoraba en las que aliviaban esa carga, y además una prueba de imagen demostraba que existía artrosis facetaria, se asumía que éste era el motivo del dolor.

Sin embargo, cuando se ha analizado la fiabilidad de esas pruebas, se ha comprobado que ninguna es válida para identificar a los pacientes en los que la artrosis facetaria es la verdadera causa del dolor lumbar. De hecho, los tratamientos orientados específicamente a desinflamar esa articulación (como las ”infiltraciones facetarías”) carecen de pruebas científicas sólidas que demuestren su eficacia. No puede descartarse que tal vez sean eficaces en algún subgrupo concreto de pacientes que actualmente resulta imposible identificar de manera fiable, pero hoy por hoy no se ha demostrado.

En el caso del dolor cervical que se sospecha está originado en la articulación facetaria, sí es posible confirmar o descartar ese origen. Para ello, deben realizarse tres infiltraciones sucesivas separadas por varios días. En dos de ellas se infiltra un anestésico, y en una con suero salino sin efecto que se usa de “placebo”. El paciente no tiene que saber cuáles son las infiltraciones en las que se inyecta el anestésico. Si después de cada una de esas dos infiltraciones el paciente percibe una mejoría relevante, que no percibe después de la inyección de suero, entonces puede concluirse que su dolor cervical emana de esa articulación y puede plantearse la opción de realizar una “rizólisis”.

Riesgos

En sí misma, ninguno. De hecho, no hay pruebas científicas sólidas que demuestren si realmente la artrosis facetaria lumbar puede ser una causa de dolor u otras limitaciones, o si sólo se trata de una “alteración normal asociada a la edad o el desgaste articular”. La “artrosis facetaria” cervical puede provocar dolor para el que existen tratamientos eficaces.

En algunos casos puede provocar espondilolistesis o estenosis espinal, pero eso no significa en absoluto que suela ser así, ni que, incluso en los pacientes en los que sucede, eso sea siempre una fuente de dolor u otros problemas. En los casos en los que la estenosis espinal causa problemas, estos pueden ser serios, pero existen tratamientos eficaces.

Como sucede en el caso de la degeneración discal y la artrosis vertebral, es previsible que el proceso de desgaste de la articulación facetaria siga progresando a un ritmo que depende, entre otros, de factores genéticos y mecánicos. Sin embargo, eso no significa en absoluto que tenga que causar dolor u otros problemas.

Tratamiento

Como no es seguro que sea una “enfermedad”, resulta controvertido que la artrosis facetaria lumbar deba ser tratada. Actualmente, ningún estudio justifica que los pacientes con dolor lumbar en los que se observen imágenes de “artrosis facetaria” tengan que ser tratados de manera dist inta que los que no las presentan.

Tradicionalmente se ha recomendado el ejercicio, especialmente de la musculatura abdominal, para intentar aliviar la carga que soporta la articulación facetaria. En los casos en los que se sospechaba que la inflamación de la articulación facetaria era el origen del dolor, se han propuesto infiltraciones facetarias. Sin embargo, los estudios realizados no demuestran que esas infiltraciones sean eficaces. Con el mismo objetivo también se han planteado procedimientos que lesionan los nervios que inervan esa articulación, con el objetivo de impedir que transmitan dolor (“rizólisis”). Desgraciadamente, las pruebas científicas disponibles tampoco demuestran su eficacia para el tratamiento del dolor lumbar.

Por el contrario, sí existe un estudio riguroso que demuestra que la rizólisis puede ser eficaz en los pacientes con dolor cervical en los que se ha confirmado que el dolor se origina en una articulación facetaria cervical. En esos casos, es necesario confirmar ese origen con las infiltraciones anteriormente descritas. Si esas infiltraciones confirman que el dolor cervical se origina en una articulación facetaria cervical concreta, entonces puede plantearse realizar una rizólisis a ese nivel. Al cabo de unos meses, el efecto de la rizólisis puede disminuir. Se asume que eso sucede porque la destrucción de los nervios fue incompleta, o porque, al estar inervada cada articulación facetaria por nervios procedentes de varios segmentos, algunos de los nervios no destruidos pueden ir asumiendo la inervación que previamente aseguraban los que se destruyeron. Cuando el efecto de la rizólisis cervical ha sido apreciable, pero disminuye con el tiempo, se puede repetir el procedimiento, sin que sea necesario pasar por la fase previa de infiltraciones anestésicas para confirmar su origen.

Qué casos hay que operar

Antiguamente, algunos médicos recomendaban la cirugía para el tratamiento del dolor lumbar que atribuían a artrosis facetaria. En esos casos, recomendaban la fusión vertebral o “artrodesis”, con la idea de que al eliminar la articulación (y convertir las dos –o más vértebras- en un solo bloque óseo), se impedía que esa articulación pudiera seguir siendo una fuente de dolor. Sin embargo, las pruebas científicas disponibles no confirman que la “artrosis facetaria” sea en sí misma una causa de dolor lumbar; demuestran que, si lo es, no resulta posible identificar a los pacientes en los que ése es el origen de su dolor, y reflejan que la artrodesis no es más eficaz que el ejercicio para el tratamiento del dolor de espalda, por lo que actualmente esa recomendación carece de fundamento. Tampoco en los casos de dolor cervical debido a artrosis facetaria existen pruebas científicas de que esa operación sea eficaz en esos casos.

La cirugía está indicada en algunos casos concretos en los que la artrosis facetaria produce una estenosis espinal sintomática. Pero en esos casos, lo que

determina la indicación de la cirugía es la estenosis espinal, no la artrosis facetaria en sí misma. Una de las técnicas quirúrgicas que está indicada en algunos

casos muy concretos de estenosis espinal, es la “colocación de un dispositivo interespinoso”. Algunos cirujanos recomiendan su colocación también en casos de

“artrosis facetaria”, con el concepto de que eso podría reducir la carga que soporta esa articulación, pero actualmente no existe ningún estudio ni prueba

científica que respalde esta recomendación.

Estenosis espinal

Qué es

Consiste en el estrechamiento del canal medular en un segmento concreto disminuyendo el espacio disponible para la médula y la raíz espinal.

La "espondilolistesis", puede causar estenosis espinal; de hecho, se considera que la espondilolistesis sólo tiene relevancia cuando la causa. La escoliosis o laprotrusión o hernia discal, pueden aumentar el grado de estenosis espinal, pero conceptualmente son afecciones distintas.

Las alteraciones más frecuentes son

Anomalías de transición lumbosacra

Escoliosis

Hipercifosis

Hiperlordosis

Rectificaciones

Espondilolisis

Espondilolistesis

Degeneración discal y artrosis vertebral (o "espondiloartrosis")

Artrosis facetaria

Estenosis espinal

Fisura

Protrusión y hernia discal

Fibrosis post-quirúrgica

Esguinces y luxaciones

Cómo se produce

Habitualmente se debe a la invasión del canal medular por la deformación de los huesos que forman la articulación facetaria. Además, en algunos sujetos el canal es más estrecho de lo normal, lo que facilita que se compriman estructuras nerviosas. La estrechez del canal no tiene ninguna importancia si esa compresión no se produce.

En las primeras fases, existen fenómenos vasculares e inflamatorios que pueden ser los que desencadenen la compresión de las estructuras nerviosas (en vez del crecimiento del hueso). Esos mecanismos vasculares o inflamatorios pueden mejorar con tratamiento conservador; por eso, y aunque las pruebas científicas sobre su eficacia son débiles, durante los primeros meses se recomienda aplicarlo y reservar la cirugía para los casos en los que persisten signos de compresión nerviosa.

Síntomas

El estrechamiento del canal medular no provoca dolor ni ningún problema si ninguna estructura nerviosa es comprimida.

Si se llega a haber compresión, el paciente no nota dolor si está flexionado hacia adelante -por ejemplo, al estar sentado-, puesto que en esa postura separa las láminas de las dos vértebras que forman la articulación facetaria y descomprime la estructura nerviosa. Sin embargo, al andar aparece un dolor en las piernas -y no en la zona de la columna vertebral- que va aumentando hasta obligarle a sentarse de nuevo: es la denominada “claudicación neurógena” o "pseudo-claudicación intermitente".

Riesgos

Si la deformación progresa puede ir aumentando el grado de compresión nerviosa. A consecuencia de ello:

a. puede acortarse cada vez más la distancia que le paciente puede andar, b. pueden llegar a comprimirse los nervios que controlan la musculatura, provocando la pérdida de la fuerza en las piernas.

Diagnóstico

El scanner permite detectar el estrechamiento del canal medular. La resonancia magnética también lo detecta y permite observar mejor la eventual compresión nerviosa.

Las pruebas neurofisiológicas permiten comprobar que existe compresión nerviosa, evaluar su eventual efecto y hacer el seguimiento de su evolución.

Tratamiento

Así, de acuerdo con los resultados de los estudios científicos realizados, cuando se diagnostica dolor irradiado (con o sin “claudicación neurógena”) debido a estenosis espinal:

Conviene aplicar tratamiento conservador durante los primeros 3-6 meses. En las primeras fases, el dolor puede aparecer por mecanismos vasculares e inflamatorios, y no por compresión directa del hueso, y esos mecanismos pueden mejorar con tratamiento no quirúrgico. No hay pruebas científicas que demuestren qué tipos de tratamiento conservador son eficaces en esos casos, pero se suelen usar fármacos(antiinflamatorios y antiepilépticos) ,ejercicios, e infiltraciones epidurales de corticoides.

Cuando el tratamiento conservador fracasa durante los primeros 3-6 meses, se asume que el dolor ya no se debe a un mecanismo inflamatorio, sino a la estenosis en sí misma. En estos casos, la cirugía es más eficaz que prolongarlo más tiempo. La superioridad de la cirugía sobre el tratamiento

conservador se manifiesta ya 3 meses después de la operación, y se mantiene por lo menos hasta 4 años, y probablemente 10 años después. No se ha estudiado la evolución a más largo plazo, pero una mejoría durante 4 (y tal vez 10) años es suficientemente relevante como para valorar la cirugía, aunque después se redujera.

En los pacientes con estenosis espinal lumbar con afectación motora que provoca paresia a la dorsiflexión o "pie caído" ( que dificulta al paciente caminar de talón), aunque la mayoría son tratados quirúrgicamente,distintos estudios concluyen que no hay pruebas científicas que demuestren que la cirugía sea más eficaz que el tratamiento conservador; el déficit motor se recupera mas rápidamente en los pacientes tratados con cirugía, pero después de un año no hay diferencias entre los pacientes sometidos a cirugía o a tratamiento conservador, por lo que el criterio quirúrgico debe venir determinado más que por la pérdida de fuerza, por la evolución y características del dolor.

Es una cirugía relativamente segura: la mortalidad es aproximadamente del 0,5%.

No obstante, en la decisión de operar al paciente debe valorarse si el impacto que deparan en su calidad de vida las molestias y las limitaciones que le está causando la estenosis es suficientemente intenso como para que merezca la pena operarle, teniendo en cuenta el estado general del paciente.

Las pruebas científicas demuestran que no existe correlación entre el grado de severidad anatómica de la estenosis radiológica y la clínica del paciente, lo que sugiere que la clínica de la estenosis no se relaciona solo con el estrechamiento anatómico del canal espinal, sino que probablemente influyan otros mecanismos. Esto implica que, aunque es necesario realizar una resonancia magnética para establecer el nivel o los niveles estenosados y la severidad de esa estenosis, el factor determinante para establecer la indicación de la cirugía es la duración e intensidad del dolor y las limitaciones que conlleva.

En los casos de estenosis espinal en los que está indicada la cirugía, han demostrado ser eficaces las siguientes técnicas:

La colocación de un dispositivo interespinoso si el paciente cumple todos estos criterios: o Tiene 50 años ó más y presenta “claudicación neurógena” (es decir, dolor en las piernas que solo aparece al andar y desaparece al sentarse o al

flexionar la columna hacia adelante), o Puede andar 50 metros o más, o No tiene déficit motor, o No tiene “espondilolistesis”, o la que tiene es de grado I (y no más), o La estenosis afecta sólo 1 ó 2 niveles vertebrales.

Si el paciente no cumple estas características o se ha implantado previamente un dispositivo interespinoso y no ha sido eficaz, y si el estado general del paciente lo permite, es conveniente valorar la cirugía clásica. Consiste en descomprimir la raíz nerviosa realizando una laminectomía.

Solo en casos muy concretos (típicamente, cuando la estenosis se debe a “espondilolistesis” importante y progresiva) tiene sentido plantearse, además, fijar las vértebras (“artrodesis”) . Esta fijación puede realizarse con un injerto de hueso (artificial o del propio paciente), o añadiendo, además dispositivos mecánicos (como placas y tornillos, cajas, etc.). Los estudios realizados demuestran que cuanto más simple es la técnica quirúrgica, más segura es y mejores son sus resultados. La cirugía es relativamente agresiva, requiere anestesia general y conlleva un sangrado considerable. Sin embargo, cuando se seleccionan cuidadosamente los casos en los que se opera, es relativamente segura y su mortalidad es del 0,5%.

En el caso de los pacientes en los que un dispositivo interespinoso está indicado, los últimos estudiosmuestran que son similares los resultados clínicos que obtiene esa técnica, la laminectomía y la artrodesis, al cabo de 1 y 2 años, en términos de mejoría del dolor, incapacidad, afectación psicológica y satisfacción del paciente.

La colocación de un dispositivo interespinoso es menos agresiva que la cirugía tradicional, tiene menores complicaciones quirúrgicas, conlleva una menor pérdida de sangre y duración de la operación, y acorta la estancia hospitalaria. Eso hace que pueda aplicarse a pacientes en los que la cirugía tradicional, por su agresividad, resulta imposible (por ejemplo, por padecer enfermedades cardiovasculares que desaconsejan una operación prolongada). A cambio, la probabilidad de que el paciente necesite volver a ser operado a lo largo de los dos años siguientes es mayor si se coloca un dispositivo interespinoso que si se realiza una laminectomía (con o sinartrodesis), y aún mayor si se colocan en dos niveles vertebrales.

No obstante, los pacientes en los que se coloca inicialmente un dispositivo interespinoso y requieren posteriormente una laminectomia, los resultados clínicos

son similares que en aquellos pacientes a los que se realiza de entrada una laminectomía.

Fisura, protrusión y hernia discal

Qué es

La fisura discal consiste en un desgarro de las fibras de la “envuelta fibrosa” que rodea el “núcleo pulposo” del disco intervertebral.

En una hernia discal, la “cáscara” que envuelve el disco se fisura y parte del contenido gelatinoso del núcleo sale fuera de ella (se “hernia”). En una protrusión discal, la “cáscara” se deforma sin partirse. En una fisura discal, algunas fibras de la “cáscara” se desgarran, pero sin que varíe el contorno del disco ni se salga su contenido.

Fisura

Las alteraciones más frecuentes son

Anomalías de transición lumbosacra

Escoliosis

Hipercifosis

Hiperlordosis

Rectificaciones

Espondilolisis

Espondilolistesis

Degeneración discal y artrosis vertebral (o "espondiloartrosis")

Artrosis facetaria

Estenosis espinal

Fisura

Protrusión y hernia discal

Fibrosis post-quirúrgica

Esguinces y luxaciones

Síntomas

El interior (“núcleo pulposo”) del disco intervertebral, contiene sustancias que irritan los nervios. En condiciones normales no hay nervios en el interior del disco, de modo que esas sustancias no tienen nervios a los que irritar. Habitualmente, sólo hay nervios en la parte más externa de la “envuelta fibrosa”, y especialmente en las porciones laterales de su pared posterior. Durante años se ha creído que podía aparecer dolor, denominado “discogénico”, si la fisura del disco permitía que las sustancias contenidas en el núcleo pulposo llegaran a entrar en contacto con las fibras nerviosas de la envuelta fibrosa y las activaran.

Sin embargo, las pruebas científicas disponibles hoy en día no demuestran que esta sea una causa habitual de dolor de espalda.

Diagnóstico

Como es muy frecuente observar fisuras discales en personas perfectamente sanas, que no tienen ni han tenido dolor, se han ideado mecanismos para intentar identificar a los pacientes en los que la fisura podría ser “la” causa del dolor.

Se consideraban “candidatos” a que el dolor se debiera a una fisura discal, a aquellos pacientes en los que:

El dolor era esencialmente lumbar y no irradiado a la pierna, puesto que la fisura no podría explicar la compresión de la raíz nerviosa que provocaría ese dolor, aunque pudiera existir “dolor referido” o “reflejo” a la pierna, que no sigue el trayecto de una raíz nerviosa concreta, ni se acompaña de pérdida de fuerza o de alteraciones de la sensibilidad.

La resonancia magnética mostraba una fisura discal en un disco situado en un nivel compatible con la localización del dolor.

Para confirmar que el dolor se debía a la fisura discal, se recomendaba hacer una “discografía”.

La “discografía” consiste en inyectar un contraste radiológico en el disco que se sospechaba era el causante del dolor. Se entendía que la discografía era “positiva”, es decir, “confirmaba” que en ese paciente el dolor se debía a una fisura discal, si se daban dos criterios:

o Se confirmaba la presencia de la fisura discal (que se veía bien, puesto que el contraste inyectado en el interior del disco rellenaba el espacio producido por el desgarro en la envuelta fibrosa)

o Al inyectar el contraste, el paciente notaba que aparecía o se intensificaba el “dolor de siempre”, es decir, un dolor que el paciente identificaba por su localización y características como el que padecía habitualmente. Como ese aspecto era fundamental, se denominaba a la prueba “discografía provocativa”.

No obstante, las pruebas científicas actualmente disponibles demuestran que: o Muchos individuos con fisuras discales que no padecen dolor de espalda, tienen “discografías provocativas” positivas, es decir, sienten dolor

lumbar intenso al inyectárseles el contraste radiológico en el disco. o La discografía no permite identificar a los pacientes en los que un tratamiento específico, como la fusión vertebral, va a ser eficaz. o Los tratamientos ideados específicamente para tratar el dolor causado por fisura discal, como la termocoagulación intradiscal (–IDET-) tampoco

han demostrado ser eficaces, incluso en esos pacientes en los que todo sugería que el dolor se debía a esa causa. o Además, la discografía tiene efectos secundarios por sí misma, y tiende a acelerar la degeneración del disco intervertebral. Por lo tanto, teniendo

en cuenta de que su uso no mejora los resultados y tiene efectos secundarios evitables, actualmente no se recomienda realizar esa prueba.

Por lo tanto, aunque existe la posibilidad teórica de que la “fisura discal” sea una causa de dolor de espalda, actualmente ninguna prueba científica confirma que eso sea realmente así. Además, aunque lo fuera, resulta imposible identificar a los pacientes en los que ése fuera el verdadero motivo de su dolor, y los tratamientos desarrollados para resolverlo no han demostrado ser eficaces.

Riesgos

Ninguno; de hecho, los resultados de los estudios sugieren que resulta irrelevante, y no es más que un hallazgo casual que se observa en pacientes con dolor pero también en muchas personas sanas. Además, tampoco conlleva ningún riesgo especial de cara al futuro ni compromete el tratamiento de los pacientes; de hecho, su tratamiento es el mismo en aquellos que tienen y no tienen fisura discal, y su presencia no influye en el pronóstico.

Tratamiento

Nada apunta que deba ser tratada. Si la persona que tiene una fisura discal sufre dolor de espalda, hay que tratar éste como se haría si no tuviera fisura discal, puesto que ni la fisura influye en la eficacia de los tratamientos, ni los tratamientos para la fisura han demostrado científicamente ser eficaces.

La fisura discal no debe ser operada, y no hay pruebas científicas de que los tratamientos desarrollados específicamente para resolver la fisura sean eficaces.

Protrusión y hernia discal

Qué es

Una protrusión discal consiste en el abombamiento de la “envuelta fibrosa” que rodea el disco intervertebral, mientras que una hernia discal consiste en la salida de parte del núcleo pulposo a través de una fisura en la “envuelta fibrosa” del disco.

La diferencia entre “”hernia” y “protrusión” es que se haya producido salida del contenido (“hernia”) o sólo deformación de la envuelta, sin salida de contenido (“protrusión”). En la práctica, a veces no es fácil ver en una resonancia magnética si esa extravasación se ha producido o no; por eso, en esos casos algunos médicos asumen que si la deformación del disco que se observa en la resonancia tiene una base más ancha que su vértice, se trata de una “protrusión”, mientras que si la punta es tan o más ancha que su base, se trata de una “hernia”.

Las alteraciones más frecuentes son

Anomalías de transición lumbosacra

Escoliosis

Hipercifosis

Hiperlordosis

Rectificaciones

Espondilolisis

Espondilolistesis

Degeneración discal y artrosis vertebral (o "espondiloartrosis")

Artrosis facetaria

Estenosis espinal

Fisura

Protrusión y hernia discal

Fibrosis post-quirúrgica

Esguinces y luxaciones

Protrusión (vista superior)

Hernia discal (vista superior)

Hernia discal

Hernia discal (vista lateral)

Cómo se produce

En condiciones normales, el proceso normal de desgaste del disco va haciendo que algunas de las fibras que constituyen su “envuelta fibrosa” vayan perdiendo resistencia y elasticidad, y puedan retraerse o partirse espontáneamente. Cuando eso sucede, parte del contenido gelatinoso del disco o “núcleo pulposo” puede protruir o extravasarse fuera.

En algunos casos, la presión en el interior del disco puede exceder la capacidad de resistencia de las fibras de la “envuelta fibrosa”, de manera que las parte y una porción del disco protruye o se hernia. Como el “núcleo pulposo” del disco es de consistencia gelatinosa, cuando la columna se inclina hacia delante el disco tiende a desplazarse hacia atrás, y viceversa. La parte trasera de la envuelta fibrosa es menos resistente que la delantera, puesto que es un tercio más fina, por

lo que es más frecuente que las protrusiones y hernias aparezcan en la parte trasera del disco. Así, la situación más típica en la que se produce una hernia discal, es cuando el paciente se inclina hacia delante con las piernas estiradas, carga peso en sus brazos y se levanta, aumentando la presión en la porción más posterior del disco, hasta que excede de la capacidad de resistencia de la envuelta fibrosa y se produce la hernia discal

Sin embargo, esta situación es la más típica, pero no la más frecuente; la mayoría de las hernias se producen por el proceso paulatino de desgaste de la envuelta fibrosa, y son pocas aquéllas en las que existe un desencadenante claro y único.

En condiciones normales, diversos mecanismos musculares reducen la presión que soporta el disco, pues al contraerse de manera coordinada los distintos grupos musculares reparten y estabilizan la carga. Así, se asume que algunos de los factores que podrían aumentar la probabilidad de que aparezca una hernia o protrusión discal son:

Tener una musculatura débil.

Estar mucho tiempo sentado, especialmente si no se hace ejercicio –pues eso acelera la atrofia muscular-, o en otras posiciones en los que la parte anterior de la vértebra soporta más carga que la posterior, como al estar muchas horas inclinado.

Someterse a vibraciones que afecten al cuerpo, frecuente en tractoristas u operarios de maquinaria industrial, lo que podría facilitar el desgarro de las fibras de la envuelta fibrosa. Sin embargo, aunque algunos estudios han demostrado que en esas profesiones la incidencia de dolor de espalda es más alto, los estudios que han analizado si también era mayor el riesgo de que aparecieran hernias discales, han encontrado resultados inconsistentes y habitualmente negativos.

Ciertos genes, probablemente asociados a una menor resistencia de la envuelta fibrosa o que hacen que el disco sea menos resistente ante otros factores.

No obstante, el aumento de la probabilidad de padecer una hernia discal que se asocia a cada uno de esos factores es, en general, pequeño y el hecho de que aparezca una hernia discal no significa necesariamente que cause dolor u otras molestias. De hecho, los estudios, muestran que, en la región lumbar, el 30% de los sanos (sin ningún dolor) muestran hernias discales cuando se les hacen resonancias magnéticas, y el 70% protrusiones; y en la columna cervical, el 87,6% presentan abombamientos discales; ya a los 20 años, los presentan el 73,3% de los hombres y el 78% de las mujeres. La frecuencia de ese hallazgo, así como el tamaño y número de las protrusiones halladas, aumenta con la edad.

Síntomas

El interior o “núcleo pulposo” del disco contiene sustancias que irritan los nervios. En condiciones normales no hay nervios en el interior del disco, de modo que esas sustancias no tienen nervios a los que irritar. Habitualmente sólo hay nervios en la parte más externa de la “envuelta fibrosa”, y especialmente en las porciones laterales de su pared posterior.

Si la hernia se produce en un lugar de la envuelta fibrosa en la que no hay nervios y su volumen es suficientemente pequeño como para no comprimir la raíz nerviosa, la hernia puede no causar dolor ni molestias en ningún momento. Por el contrario, si el “núcleo pulposo” se hernia en un lugar en el que sí hay nervios, las sustancias que contiene los excitan y eso desencadena:

Dolor en la espalda, en la zona cervical o lumbar en función de dónde se haya producido la hernia, desencadenado por la rotura de la envuelta fibrosa y por la contractura refleja de la musculatura de ese nivel.

Dolor irradiado, al brazo en el caso de protrusiones o hernias cervicales y a la pierna en el caso de las lumbares. Ese dolor se debe: o A la liberación por parte de esos nervios de unas sustancias (ciertos tipos de “neurotransmisores” y “neuromoduladores”, como la “Sustancia P”

o la “Neuroquinina A”) que provocan la inflamación del disco, la raíz nerviosa y los tejidos blandos de la zona, e irritan químicamente la raíz nerviosa.

o Si el volumen de la protrusión o hernia es suficientemente grande, o si la inflamación es suficientemente importante, también puede comprimir la raíz nerviosa. Si se comprimen nervios sensitivos, además de dolor irradiado también puede aparecer una alteración o pérdida de sensibilidad en la zona cuya sensibilidad recoge ese nervio. Si se comprime un nervio motor, disminuye la fuerza del grupo muscular inervado por ese nervio.

Diagnóstico

Una hernia sólo causa problemas cuando irrita o comprime una raíz nerviosa. Sólo se puede asumir que la hernia discal es la causa del dolor en aquellos pacientes en los que existen síntomas y signos que demuestran que la raíz nerviosa está siendo irritada o comprimida, tales como dolor irradiado a lo largo del trayecto de esa raíz nerviosa, pérdida de fuerza de los músculos que inerva o pérdida de sensibilidad de los territorios que dependen de ella. Si el paciente no muestra esos síntomas y signos, hay que concluir que en su caso concreto la hernia discal es irrelevante.

Así, lo fundamental para determinar si la protrusión o hernia es la “causa” del dolor, o sólo un “hallazgo casual e irrelevante”, es el interrogatorio clínico y la exploración física, que permite comprobar si existen signos que confirmen esa irritación o compresión, como pérdida de sensibilidad, fuerza o reflejos en los territorios inervados por esa raíz nerviosa, o la aparición de dolor irradiado a la pierna en ciertas maniobras exploratorias, que “estiran” la raíz o aumentan la compresión del disco sobre ella. Aunque la presencia de uno solo de esos signos no es suficiente para establecer con seguridad el diagnóstico, la presencia combinada de varios de ellos suele permitir un diagnóstico fiable y detectar los signos y síntomas que reflejan que conviene plantear la posibilidad de operar la hernia. Realmente eso es lo más importante puesto que, según la evidencia científica, el tratamiento de una hernia discal en la que no existen criterios para plantear la cirugía es muy similar al que se plantearía si la hernia no existiera.

Así:

Si no hay ningún síntoma ni signo de irritación ni compresión nerviosa, eso significa que la hernia o protrusión discal son un mero “hallazgos casual”, pero ni sería responsable del dolor ni requeriría tratamiento en sí misma. Si un paciente sólo siente dolor en el cuello y la espalda, y no dolor irradiado ni pérdida apreciable de fuerza en brazo/s o pierna/s, es muy poco probable que su dolor se deba a una hernia discal, aunque tenga una y así se vea en una resonancia magnética.

De hecho, los estudios realizados han demostrado que, incluso en el escaso porcentaje de casos en los que finalmente hay que operar la hernia discal porque es la causa del dolor irradiado a la pierna y los tratamientos no quirúrgicos no bastan para eliminar el dolor, la operación sólo mejora o elimina el dolor irradiado, pero la evolución del dolor lumbar es la misma entre los pacientes operados y los no operados; ni la hernia discal es la causa directa del dolor lumbar, ni quitar esa hernia mejora ese tipo de dolor.

Si hay síntomas o signos de irritación o compresión, es necesario comprobar que la raíz nerviosa que la exploración física ha identificado como aquélla que está irritada o comprimida coincide con la localización de la hernia o protrusión observada en la resonancia magnética. Si no coincide la hernia observada es irrelevante. Si, por el contrario, los resultados de la exploración física coinciden con los de la resonancia, se puede deducir que la hernia o protrusión es la causa del problema.

Por eso, sólo tiene sentido prescribir una resonancia magnética por sospecha de hernia discal cuando el interrogatorio y la exploración física reflejan síntomas y signos que sugieren irritación o compresión de una raíz nerviosa, pues en ese caso el resultado de la resonancia magnética puede modificar el tratamiento. Por el contrario, los estudios concluyen que prescribirla cuando no existen esos síntomas o signos o cuando no se han buscado mediante un interrogatorio clínico y exploración física resulta inútil y potencialmente contraproducente, pues los resultados de la prueba no modifican el tratamiento y aumentan el riesgo de cirugía innecesaria: el hecho de realizar una resonancia magnética, esté indicada o no, aumenta hasta un 400% el riesgo de que el paciente termine siendo operado, sea necesario o no. Restringir el uso de la RM a los casos en los que ha demostrado ser fiable, evitará diagnósticos erróneos, tratamientos inadecuados y costes innecesarios.

En algunos casos puede tener sentido realizar pruebas complementarias “neurofisiológicas”, como electromiogramas o electroneurogramas, que determinan de manera objetiva el estado de las raíces nerviosas. Esas pruebas tienen sentido para complementar y no para sustituir el resultado de la exploración física. Así, esas pruebas son innecesarias si los síntomas y la exploración física ya demuestran claramente la existencia de una compresión nerviosa, o cuando los síntomas y la exploración física demuestran que no existe una compresión nerviosa suficientemente importante como para tener relevancia clínica.

Sin embargo, las pruebas neurofisiológicas pueden cuantificar la intensidad de la irritación o compresión nerviosa, distinguir si la afectación del nervio es reciente (“aguda”) o “crónica”, y ayudar a determinar la causa de la afectación cuando hay más de un motivo posible, por ejemplo en el caso de un paciente con una enfermedad crónica como la diabetes mal controlada durante muchos años o algunas enfermedades neurológicas progresivas, en los que además aparece una hernia discal; en esas situaciones son útiles para determinar qué parte de esa afectación depende de la enfermedad crónica preexistente y cuál de la hernia discal, lo que ayuda a definir el tratamiento adecuado para su situación concreta.

Cuando el episodio se ha resuelto, no tiene sentido repetir las pruebas diagnósticas: si el dolor ha desaparecido, la fuerza se ha recuperado y el paciente ha reanudado su vida normal, es completamente irrelevante la imagen que se observe en la resonancia magnética o cuál sea el resultado de las pruebas neurofisiológicas; eso ni modifica el tratamiento ni el pronóstico.

Sólo en algunos casos en los que la recuperación no es positiva tiene sentido realizar esas pruebas de imagen o complementarias. Pero entonces, su indicación no se debe a que el paciente haya padecido una hernia, sino al estado en el que esté en el momento en el que se prescriben.

Riesgos

En sí mismo, ninguno. De hecho, entre los individuos sanos que no tienen dolor de espalda ni lo han padecido nunca, los estudios científicos han demostrado que aproximadamente un 70% presenta protrusiones y un 30% hernias discales. Por eso, lo realmente importante no es que se exista una “protrusión” o una “hernia”, sino que comprima o no la raíz nerviosa. Si no es así, no supone ningún problema ni incrementa el riesgo de padecerlo en el futuro.

Como las protrusiones o hernias discales son muy frecuentes, y más del 80% de la población presenta dolor de espalda en algún momento de su vida, es muy frecuente que las personas con dolor de espalda tengan, además, una protrusión o hernia discal. Pero eso no significa que su dolor se deba a la hernia. De hecho, en los casos en los que no hay dolor irradiado ni otros signos de compresión de la raíz nerviosa, la presencia de la protrusión o la hernia es puramente casual y no causal, y ni tiene ninguna importancia ni influye en el pronóstico del dolor. En esos casos, las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible establecen que es un error plantearse operar la protrusión o hernia, pues significaría exponer al paciente a los riesgos inherentes a toda cirugía para eliminar un hallazgo casual que no causa ningún problema.

Sin embargo, en ciertos casos algunas protrusiones o hernias irritan o comprimen la raíz nerviosa. Entonces sí causan problemas, como dolor irradiado o pérdida de sensibilidad o fuerza. En estos casos, la gravedad depende de la intensidad y duración de la compresión nerviosa. Antiguamente se creía que el más mínimo signo de compresión de la raíz suponía que ésta estaba “sufriendo” y se iba a “morir” si no se actuaba rápidamente. Sin embargo, numerosos estudios han demostrado que ese planteamiento es erróneo.

La tendencia espontánea de una hernia discal es ir desinflamándose y deshidratándose, de manera que el volumen del material herniado va disminuyendo hasta dejar de comprimir la raíz nerviosa. Hay estudios que han demostrado que esa reducción puede llegar a ser tan intensa que la protrusión o hernia deja de observarse en posteriores resonancias magnéticas. Sin embargo, lo más frecuente es que la pérdida de volumen sea parcial y, aunque sea suficiente para dejar de comprimir la raíz nerviosa, siga apreciándose la deformación del disco en una resonancia magnética. De hecho, puede bastar que desaparezca la inflamación (y la consiguiente liberación de sustancias con capacidad para irritar la raíz nerviosa) para que la hernia o protrusión deje de causar problemas, aunque la imagen en una resonancia magnética no varíe.

Según la evidencia científica eso es lo que ocurre en la mayoría de los casos durante las primeras 6 semanas. De hecho, aproximadamente el 95% de los casos en los que la protrusión o hernia causan problemas se pueden resolver sin que sea necesario operar al paciente. Y en el 5% restante, en los que la cirugía es conveniente, esta ha demostrado ser muy efectiva. Por lo tanto, en ciertos casos las protrusiones o hernias discales pueden causar problemas, pero existen soluciones eficaces.

Las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible establecen que hay tres situaciones que pueden ser desencadenadas por una protrusión o hernia y en los que es necesario operar aunque no exista dolor:

En el caso de que la hernia comprima una raíz nerviosa motora (es decir, de las que transmite las órdenes a la musculatura) y cause una pérdida de fuerza completa o muy importante, que no mejora tras 6 semanas de tratamiento no quirúrgico; en esa situación merece la pena operar al paciente y eliminar esa hernia para descomprimir la raíz nerviosa, pues si la compresión se mantiene mucho tiempo puede dejar secuelas permanentes. Sin embargo, nada demuestra que esa situación se produzca antes de las 6 primeras semanas.

Si produce compresión de la médula a nivel cervical, y

En el síndrome de la cola de caballo.

Actualmente, las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible, establecen que las únicas situaciones en la que una hernia discal representa un caso grave y urgente, son:

1. La compresión de la médula a nivel cervical, que puede manifestarse como “mielopatía cervical” o, de manera excepcional, como “síndrome de Brown-Sequard”:

o La mielopatía cervical consiste en la alteración de la fuerza o control de los movimientos causados por la compresión de la médula a nivel cervical. Esa compresión no tiene por qué causar dolor; de hecho, la compresión en sí misma no lo suele causar. La porción de la médula que suele comprimirse más precozmente suele ser aquella por la que discurren las vías nerviosas que transmiten las órdenes del cerebro a los segmentos de la médula que controlan los músculos de las piernas, de manera que el paciente percibe una pérdida progresiva de fuerza en las piernas, con un tono muscular aumentado. Sin embargo, en función de cuál sea la porción de la médula que sea comprimida, también puede provocar pérdida de fuerza en los brazos o alteraciones del control de la movilidad fina de los dedos. La mielopatía puede deberse a tumores o infecciones, pero dentro de su baja frecuencia lo más común es que sea causada por una hernia discal o una estenosis espinal en la columna cervical, o la combinación de ambas; es más probable que una hernia discal provoque mielopatía cuando afecta a la porción central del canal medular y, sobre todo, si el canal medular ya es estrecho de por sí. Cuando la mielopatía cervical causa síntomas suele requerir tratamiento quirúrgico, que se centra esencialmente en descomprimir la médula. La percepción de la mayoría de los médicos es que en esos casos puede detener la progresión de la mielopatía, aunque desgraciadamente las pruebas científicas que lo demuestran son todavía escasas y de una fiabilidad inferior a lo deseable.

o El “síndrome de Brown-Sequard” consiste en la compresión (o sección) de la una mitad (izquierda o derecha) de la médula, que causa pérdida de fuerza en el brazo y/o pierna del lado en el que la médula es comprimida, y pérdida de la sensibilidad al dolor y la temperatura en el lado contrario. Dentro de su rareza suele ser causado por traumatismos muy importantes o tumores, aunque también puede serlo, de manera excepcional, por una hernia discal cervical. En esa situación, también conviene operar en cuanto sea posible.

2. El “síndrome de la cola de caballo”, que aparece por la compresión del final de la médula espinal (llamada la “cola de caballo”). Este síndrome se caracteriza por uno o varios de estos signos:

o pérdida muy importante o total de fuerza en la/s pierna/s, o pérdida de control de los esfínteres anal o vesical, de manera que el paciente orina o defeca sin poder controlarlo, y cuando orina no vacía

completamente la vejiga, o impotencia súbita, o o “anestesia en silla de montar” o pérdida de sensibilidad en la zona genital y el periné.

Esta situación se puede acompañar o no de dolor lumbar y en una o ambas piernas. El “síndrome de la cola de caballo” es muy infrecuente, con una incidencia anual calculada en 7 casos cada 100.000 personas. Cualquier situación en la que se comprima la cola de caballo puede causar el síndrome, como tumores, heridas de bala o abscesos, pero dentro de su rareza, la causa más frecuente es una hernia discal lumbar en la línea media o “central”. Es la única situación que puede ser desencadenada por una hernia discal que requiere cirugía inmediata (en las primeras 48 horas y, si es posible, en las primeras 24), porque los estudiosrealizados demuestran que cuanto antes sea operado el paciente, menor es el riesgo de que queden secuelas.

Tratamiento

Las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible establecen que sólo hay que tratar las protrusiones o hernias discales que realmente causan problemas.

Las hernias o protrusiones que no comprimen una estructura nerviosa resultan irrelevantes y no constituyen una enfermedad, sino una “variante de la normalidad”, por lo que no requieren tratamiento. Los estudios científicosevidencian que la generalización de la realización de resonancias magnéticas lumbares, incluso en casos en los que no están indicadas, ha conllevado la detección de hernias o protrusiones que no causan ningún problema y presentan más del 70% de los sanos que no tienen ningún dolor ni sintomatología, pero inducen mucha cirugía innecesaria. Por el contrario, limitar el uso de la cirugía a los casos en los que está indicada mejora los resultados y la evolución de los pacientes.

Eso es evidente en el caso de sujetos sin dolor, en los que la hernia no es sino un hallazgo casual en una resonancia magnética realizada por otro motivo. Pero a veces es menos obvio en el caso de pacientes con dolor en el cuello o en la espalda pero sin dolor irradiado al brazo o la pierna ni otros signos de compresión del nervio. En esos casos, la hernia o protrusión resulta completamente irrelevante, puesto que no está irritando ni comprimiendo ninguna raíz nerviosa, pero su observación puede inducir a creer que es la causa del dolor. Las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible recomiendan que una protrusión o hernia que no comprime la raíz nerviosa no requiere tratamiento específico. En esos casos, el dolor tiene que ser tratado como un “síndrome inespecífico”, es decir, como lo sería si la hernia no existiera o no se hubiese detectado.

La inmensa mayoría de los casos en los que una protrusión o hernia discal comprimen una raíz nerviosa tienden a evolucionar bien por sí mismos. De hecho, una hernia discal tiende a perder volumen espontáneamente. Inicialmente, porque va disminuyendo la excitación de los nervios que liberan los “neurotransmisores” responsables de la inflamación, de manera que tanto la “irritación” como la “compresión” de la raíz nerviosa van mejorando. Después, porque el material extruido tiende a irse deshidratando, lo que reduce todavía más su volumen y la compresión de la raíz. Así, en la inmensa mayoría de los pacientes el cuadro tiende a curarse por sí mismo, y el objetivo del tratamiento médico es coadyuvar y acelerar ese proceso, reduciendo mientras la intensidad del dolor.

El tratamiento de una hernia discal en la que no hay criterios para plantear la cirugía es similar al de un “síndrome inespecífico”, tiene sentido aplicar los tratamientos que han demostrado ser eficaces en esos casos y la existencia o no de la hernia discal no influye en los resultados.

En función de la situación concreta del paciente, durante el episodio doloroso se pueden usar:

antiinflamatorios para contrarrestar la inflamación del disco que causa la hernia y acelerar su pérdida de volumen,

analgésicos para mejorar el dolor,

relajantes musculares para reducir la contractura muscular, aunque su eficacia parece proceder más de un efecto analgésico propio que de su supuesto efecto relajante,

realizar una intervención neurorreflejoterápica

o comenzar a hacer ejercicio cuando el dolor lo permite.

La principal diferencia es que en algunos pacientes con dolor irradiado debido a hernia discal también están indicados ciertos fármacos desarrollados como antiepilépticos (como la “gabapentina” o la “pregabalina”, con el objetivo de reducir la excitación de los nervios irritados por la protrusión o hernia discal. Esos fármacos están especialmente indicados en aquellos pacientes en los que el dolor irradiado es muy intenso.

Además, y a diferencia de lo que ocurre en los pacientes con síndromes inespecíficos o sin dolor irradiado, en los pacientes con dolor irradiado por hernia o protrusión discal las “infiltraciones epidurales de corticoides” han demostrado tener efecto, aunque las pruebas ( Link a Bibliografía- Ref.bibliog. causas del dolor- alteraciones estructurales de la columna vertebral- protrusión y hernia discal) disponibles reflejan que ese efecto es transitorio y no muy intenso.

En los casos de hernia discal lumbar en los que existen criterios para operar, la “quimionucleolisis” ha demostrado ser más eficaz que el placebo, y sus resultados son similares (o muy ligeramente inferiores) a los de la cirugía. Consiste en inyectar directamente en el disco una sustancia derivada de la papaya, la “quimiopapaína”, que tiene la propiedad de destruir químicamente el núcleo pulposo, y por lo tanto, reducir el volumen de la hernia. Este procedimiento empezó a usarse en la década de 1960, hasta que se detectó que una pequeña parte de la población era alérgica a la papaína, de manera que en esos casos concretos el procedimiento podía provocar efectos secundarios graves e incluso la muerte, lo que llevó a que el procedimiento dejara de usarse. En los últimos años, se está abogando porque resurja y el producto vuelva a fabricarse y usarse, protocolizando su aplicación para asegurar que nunca se aplica a pacientes alérgicos.

Las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible establecen que, si a lo largo de las 6-12 semanas siguientes al momento en el que la hernia comenzó a comprimir la raíz nerviosa esa compresión no ha mejorado de manera apreciable pese a todos los tratamientos conservadores aplicados, de manera que el dolor irradiado sigue siendo muy intenso, o la pérdida de fuerza sigue siendo importante y no mejora, se debe plantear la cirugía. Además, el análisis de la evolución de los pacientes operados y no operados ha permitido definir los criterios que identifican a los pacientes que deben ser operados, y los estudios realizados demuestran que cuánto más estrictamente se aplican esos criterios, mejores son los resultados de la cirugía. En definitiva, la cirugía discal ha demostrado ser muy efectiva si se operan sólo los pacientes que muestran esos criterios, y que representan aproximadamente el 5% de los pacientes con dolor irradiado debido a hernia discal que se atienden en atención primaria, y aproximadamente al 20-25% de los que son derivados a un servicio de cirugía ortopédica o neurocirugía. En los demás pacientes, la cirugía supone un riesgo innecesario, pues no mejora los resultados del tratamiento ni el pronóstico.

¿Qué casos de hernia discal hay que operar?

Durante años se ha creído, equivocadamente, que una hernia discal era una enfermedad gravísima, que siempre causaba dolor y/o pérdida de fuerza y que era necesario operarla sin falta y en cuanto antes. De hecho, a veces se usaban argumentos dramáticos y que han demostrado ser falsos para convencer a los pacientes de que iba a ser indispensable operarlos , del tipo de “si no se opera acabará en una silla de ruedas”, “nunca mejorará su dolor si no se opera”, o “mejor operarle ahora que más adelante”.

Sin embargo, eso es un error. De hecho, las pruebas científicas demuestran que los resultados mejoran cuando sólo se opera a los pacientes en los que existen criterios concretos para indicar la cirugía y no a los demás.

En general, se siguen criterios similares para decidir cuándo está indicada la cirugía en casos de hernia discal cervical y lumbar, aunque las pruebas científicas que respaldan la efectividad de la cirugía son menos sólidas en los casos de hernia discal cervical que lumbar.

Las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible establecen que sólo hay que plantear la cirugía en aquellas hernias discales que causan una compresión de una estructura nerviosa, y en las que el tratamiento conservador no está siendo efectivo o la compresión es tan grave que no se puede esperar. En lo concreto, sólo tiene sentido operar una hernia discal cuando la situación general del paciente lo permite y se da alguno de estos supuestos:

Inmediatamente en los casos de “síndrome de la cola de caballo” ( link a síndrome de cola de caballo, en el apartado “riesgos” de este capítulo). Esa situación es muy infrecuente (menos de 7 de cada 100.000 casos), pero es la única en la que la cirugía es urgente, pues cuanto antes se realice, menor es el riesgo de que queden secuelas.

De manera urgente, aunque no necesariamente inmediata, en los casos excepcionales en los que la compresión de la médula cervical causa un “síndrome de Brown Sequard” ( link a síndrome Brown Sequard en el apartado “riesgos” de este capítulo)., o una “mielopatía cervical” ( link a mielopatía cervical en el apartado “riesgos” de este capítulo) con una pérdida importante o progresiva de fuerza.

Sin premura en aquellos casos en los que, tras un mínimo de 6-12 semanas de tratamiento no quirúrgico: o Sigue existiendo una pérdida muy importante de fuerza que no se está empezando a recuperar, pues si la compresión de la raíz nerviosa es

importante y se mantiene mucho tiempo, puede dejar secuelas permanentes. No obstante, las pruebas científicas ( Link a Bibliografía- Ref.bibliog. causas del dolor- alteraciones estructurales de la columna vertebral- protrusión y hernia discal) han demostrado que la pérdida de fuerza se recupera en los pacientes operados y en los no operados, aunque en estos más lentamente, por lo que el criterio fundamental para indicar la cirugía debe ser la presencia de dolor irradiado y no la pérdida de fuerza.

o El dolor irradiado al brazo o la pierna sigue siendo intenso o limita la calidad de vida del paciente de manera suficientemente importante como para que él decida la conveniencia de la cirugía. Las pruebas científicas ( Link a Bibliografía- Ref.bibliog. causas del dolor- alteraciones estructurales de la columna vertebral- protrusión y hernia discal) que respaldan este criterio son más sólidas con respecto a la columna lumbar que cervical ya que la mayoría de los estudios se suelen realizar con pacientes con dolencias lumbares por ser más frecuentes que las cervicales. En esos casos:

La cirugía no es efectiva sobre el dolor del cuello o la espalda, sino sólo sobre el dolor debido a la compresión de la raíz nerviosa, es decir, el dolor irradiado al brazo o la pierna; por lo tanto, sólo tiene sentido operar cuando el dolor irradiado es el que realmente hace sufrir al paciente.

La cirugía acelera la mejoría del dolor irradiado, pero después de un año de la operación no hay diferencias entre los pacientes operados y los no operados.

En contra de lo que se creía antiguamente, está demostrado que no sucede nada trágico si esos pacientes no se operan (es decir, no es cierto que se queden “paralíticos” ni nada similar), es decir, no operarse no conlleva ningún perjuicio ni riesgo especial a medio ni largo plazo. Es decir, en los pacientes en los que el dolor irradiado no mejora tras 6 semanas de tratamiento conservador, para acortar la duración de ese dolor es más efectivo operarse que seguir con ese tratamiento, pero no operarse no conlleva ningún perjuicio ni riesgo especial a medio ni largo plazo. Por eso, es determinante que el paciente sea bien informado y decida si, en función de sus circunstancias personales, profesionales, familiares y sociales, la intensidad del dolor irradiado y su repercusión en su vida cotidiana son suficientemente intensas como para que merezca la pena la cirugía.

En los pacientes con hernia discal lumbar, principalmente en el nivel L4-5 y que afectan la raíz L5, puede aparecer afectación motora que provoca paresia a la dorsiflexión o “pie caído” ( que dificulta al paciente caminar de talón). Aunque la mayoría de estos pacientes son tratados quirúrgicamente, distintos estudios concluyen que no hay evidencia científica sólida que apoye que la cirugía sea más eficaz que el tratamiento conservador. Demuestran que el déficit motor se recupera mas rápidamente en los pacientes tratados con cirugía, pero después de un año no hay diferencias entre los pacientes sometidos a cirugía o a tratamiento conservador, por lo que el criterio quirúrgico debe venir determinado más que por la pérdida de fuerza, por la evolución y características del dolor.

La cirugía no ha demostrado en los estudios realizados ser eficaz para “prevenir” futuras hernias discales ni futuros episodios desencadenados por la hernia discal observada, sino específicamente para tratar el episodio doloroso en curso debido a la hernia discal que se plantea operar; no tiene sentido considerarla para “evitar problemas futuros”.

En los casos de hernia discal en los que está indicada la cirugía, la técnica de elección es la “microdiscectomía”, que consiste en quitar sólo la parte de disco herniado que está comprimiendo una estructura nerviosa. La “discectomía percutánea” es una opción todavía menos agresiva, pero con resultados ligeramente peores. La “discectomía” a cielo abierto consigue resultados muy similares a la “microdiscectomía” pero es ligeramente más agresiva.

Por eso, la técnica quirúrgica generalmente recomendada es la “microdiscectomía”, aunque obviamente tiene que ser el cirujano el que escoja la que considera más adecuada en cada caso, y en aquellos ámbitos en los que los cirujanos estén más familiarizados con la “discectomía clásica” es una alternativa factible.

En algunos casos, la “microdiscectomía” se complementa con una “laminotomía” o “foraminotomía”. Habitualmente, el cirujano se la plantea cuando observa que es más estrecho de lo normal el “agujero de conjunción” (a través del cual a la raíz nerviosa abandona el espacio medular), aunque no hay estudios que demuestren las ventajas de hacerlo.

Fibrosis post-quirúrgica

Qué es

Todo corte en el organismo conlleva una posterior cicatrización, que consiste en la reparación del tejido que fue cortado con tejido fibroso. La fibrosis post-quirúrgica, en sentido estricto, corresponde a la cicatrización secundaria a toda operación quirúrgica, pero el término se suele usar para referirse a aquellos casos en los que la cicatrización es excesiva, de modo que se forma más tejido fibroso del necesario. Si tras una operación de columna esa cicatriz excesiva comprime un nervio, causa grandes dolores.

Cómo se produce

Se acepta que los principales factores de riesgo para desarrollar fibrosis post-quirúrgica dependen de:

- La cicatriz: Cuanto más sangre la herida quirúrgica y más grande sea, mayor riesgo hay de que genere fibrosis.

- La propensión individual: Algunas personas tienen una tendencia espontánea a cicatrizar más de lo necesario e incluso pequeños cortes en la piel dan lugar a grandes cicatrices ("queloides").

Prevenir el riesgo de fibrosis post-quirúrgica es muy importante, ya que es una situación dolorosa cuyo tratamiento es complejo y no siempre posible. La mejor manera de prevenir el riesgo de fibrosis post-quirúrgica es:

- Ser operado sólo cuando es indispensable.

- El uso de las técnicas quirúrgicas menos agresivas siempre que es posible, como la microcirugía, que generan menor sangrado y cicatrices más pequeñas.

Síntomas

El dolor que típicamente causa una fibrosis post-quirúrgica es un dolor en el que el componente de dolor irradiado a la pierna -en caso de operación de la columna lumbar- o al brazo -en caso de operación cervical- es más intenso que el dolor localizado en la espalda, y en el que el dolor, aunque pueda empeorar en algunas posturas, puede ser casi constante.

No todos los dolores que aparecen tras una operación de columna vertebral se deben a fibrosis post-quirúrgica. Por ejemplo, una operación por hernia discal, aunque se realice perfectamente, no evita que después de la operación pueda haber dolor por afectación de la articulación facetaria o contractura muscular; sólo actúa sobre la hernia discal. Esos dolores se deberían a una causa distinta a la operación o su cicatrización.

Riesgos

Las alteraciones más frecuentes son

Anomalías de transición lumbosacra

Escoliosis

Hipercifosis

Hiperlordosis

Rectificaciones

Espondilolisis

Espondilolistesis

Degeneración discal y artrosis vertebral (o "espondiloartrosis")

Artrosis facetaria

Estenosis espinal

Fisura

Protrusión y hernia discal

Fibrosis post-quirúrgica

Esguinces y luxaciones

A veces la fibrosis post-quirúrgica puede llegar a comprimir una fibra nerviosa motora, provocando pérdida de fuerza.

Diagnóstico

La resonancia magnética permite detectar la fibrosis post-quirúrgica. La historia clínica y la exploración física son indispensables para determinar si la fibrosis detectada en la resonancia magnética es la causa del dolor.

Las pruebas neurofisiológicas permiten detectar la existencia de compresión de las fibras nerviosas.

Tratamiento

Antiguamente, cuando se diagnosticaba que la causa del dolor era la compresión nerviosa por fibrosis post-quirúrgica, se volvía a operar al paciente para "liberar" el nervio comprimido. Pero al cabo de unos meses la cicatriz de la segunda operación solía producir una compresión todavía mayor y, cuantas más veces se operaba al paciente, peor era el problema. Hoy en día, salvo excepciones, se prefiere tratar la fibrosis post-quirúrgica con otros tratamientos o con métodos propios de la cirugía del dolor, como implantación de electrodos de estimulación o bombas de morfina.

Esguinces y luxaciones

Los esguinces y luxaciones son lesiones que habitualmente aparecen a consecuencia de traumatismos o accidentes, por lo estrictamente no son “síndromes mecánicos del raquis”. No obstante, con frecuencia se consideran como tales, por lo que se mencionan brevemente en esta web.

Qué son

Un esguince es la lesión de los ligamentos que unen los dos huesos que forman una articulación. Si la lesión es tan importante que el ligamento deja de poder sujetar los huesos en su posición y éstos se separan, se diagnostica una luxación.

La diferencia entre un esguince y una luxación es que en el primero la posición del hueso no varía, mientras que en la luxación los huesos se separan, y esa separación mayor de lo normal puede observarse en una radiografía o en una resonancia magnética.

Cómo se producen

Esencialmente al forzar el límite máximo de movimiento de la articulación. Los mecanismos más habituales por los que se producen son:

Los movimientos bruscos y excesivos, en los que se sobrepasa la amplitud de movimiento que permite la articulación, de forma que se distiende o desgarra el ligamento que mantiene unidos ambos huesos.

Los accidentes, típicamente de coche, en los que se combinan movimientos extremos con fuerzas externas.

Los músculos y sus tendones también ayudan a los ligamentos a mantener unidos los huesos. En el interior de todos esos elementos existen “mecanorreceptores” que detectan su grado de distensión, y que al activarse informan al Sistema Nervioso Central de la posición del cuerpo, lo que le permite coordinar la contracción refleja de la musculatura que resulta necesaria para mantener el equilibrio estático y en movimiento.

En la columna vertebral, los ligamentos son menos resistentes que en otras articulaciones, y menos potentes que los músculos y tendones, actuando más como “detectores” que como “fijadores”; cuando el movimiento de una articulación se aproxima a su límite, la activación de los mecanorreceptores desactiva los músculos que están forzando el movimiento y desencadena la contracción refleja de la musculatura opuesta (“antagonista”); eso de tiene el movimiento potencialmente excesivo y estabiliza la articulación Así pues, una musculatura potente y bien entrenada protege a los ligamentos; si se exagera el movimiento se distiende antes el ligamento que el músculo, y su contracción refleja evita que la articulación exceda su límite máximo de movimiento.

La mayoría de los esguinces se producen en la columna cervical, pues es la parte más móvil de la columna vertebral y la que tiene una musculatura comparativamente menos potente.

Las alteraciones más frecuentes son

Anomalías de transición lumbosacra

Escoliosis

Hipercifosis

Hiperlordosis

Rectificaciones

Espondilolisis

Espondilolistesis

Degeneración discal y artrosis vertebral (o "espondiloartrosis")

Artrosis facetaria

Estenosis espinal

Fisura

Protrusión y hernia discal

Fibrosis post-quirúrgica

Esguinces y luxaciones

o Esguince cervical ("latigazo cervical") o Luxación atlanto-axoidea o Luxación del coxis

Síntomas

Los ligamentos están inervados por fibras nerviosas, de forma que su distensión o desgarro puede producir dolor. Además, puede desencadenar una contractura muscular refleja, involuntaria y dolorosa.

Sin embargo, en la práctica resulta imposible demostrar si, en un paciente concreto, su dolor de espalda se debe a un “esguince”, a una contractura muscular, o cualquier otro tipo de “síndrome mecánico del raquis inespecífico”.

En un esguince sin “luxación”, las pruebas de imagen no detectan ninguna alteración específica, aunque muestren signos irrelevantes que se ven igualmente en personas sanas, como “signos de degeneración discal” o “rectificaciones”.

Riesgos

Los esguinces en sí mismo suelen tener buen pronóstico y tienden a curarse espontáneamente.

La única posibilidad que empeora el pronóstico es que el esguince, al causar dolor, inflamación y contractura muscular, desencadene un episodio de dolor inespecífico de espalda que persista cuando el esguince ya se haya curado.

Diagnóstico

La historia clínica, valorando el antecedente y las características del dolor, y la exploración física, suelen ser suficientes.

El diagnóstico diferencial de "esguince" o "dolor por contractura muscular" a veces es difícil de realizar. Un mismo antecedente -sea un movimiento forzado o un accidente- puede desencadenar dolor por ambos mecanismos. Además, la contractura muscular puede aparecer para proteger el ligamento y evitar la lesión que constituiría un esguince, pero, al revés, la existencia del esguince puede también desencadenar contractura muscular.

En teoría, una ecografía o una resonancia magnética permitirían observar la lesión ligamentosa, pero en la práctica no suelen servir para diferenciar si la lesión se localiza en el ligamento, el músculo o el tendón.

Por tanto, el diagnóstico de “esguince” es esencialmente de “presunción”, y no hay una prueba diagnóstica clara que permita confirmarlo con certeza. Se sospecha cuando resulta incuestionable que un movimiento brusco o accidente son el desencadenante del dolor, y existe contractura de la musculatura y limitación dolorosa del movimiento, sin signos de compresión nerviosa.

Tratamiento

Antiguamente se prescribía reposo absoluto e inmovilización total, incluso con férulas de yeso, para dar tiempo a que el ligamento se reparara sin volver a lesionarlo con un nuevo movimiento excesivo. Como entonces también se prescribía reposo para el dolor de espalda común, no planteaba serios problemas la dificultad de diferenciar con precisión si el dolor se debía a un esguince o a una contractura muscular.

Sin embargo, el reposo absoluto ha demostrado ser ineficaz y contraproducente para el dolor de espalda. Por eso, cuando actualmente se sospecha la existencia de un esguince se usan mecanismos que impiden forzar el movimiento pero no fuerzan la inmovilidad absoluta, como collarines cervicales flexibles o semirrígidos.

En la práctica, el tratamiento de los casos en los que se sospecha que un “esguince” es la causa del dolor, es el mismo que el de la contractura y otras formas de “síndrome mecánico inespecífico del raquis”.

Como la curación del esguince conlleva limitar la movilidad -aunque habitualmente sólo de forma relativa y no absoluta, y de manera transitoria- puede producir pérdida de fuerza o potencia muscular. Por eso, una vez curado el esguince, es conveniente hacer ejercicio evitando sólo aquellos movimientos que eventualmente desencadenen o incrementen el dolor. En otra sección de este Web se muestran ejercicios para fomentar la potencia, resistencia o elasticidad de la musculatura de la espalda.

La luxación de las vértebras es excepcional, generalmente por traumatismos muy importantes como accidentes de coche o precipitaciones. Puede ser grave y requerir cirugía si comprime una estructura nerviosa o amenaza con hacerlo. De hecho, ciertas luxaciones de las vértebras cervicales (por ejemplo, producidas por accidentes de coche o ciertas técnicas de artes marciales) pueden seccionar la médula y causar la muerte inmediata.

Un esguince no debe operarse. Algunas luxaciones, como la atlanto-axoidea, requieren cirugía para evitar el riesgo de que el hueso desplazado comprima o seccione elementos nerviosos. Sin embargo, las luxaciones de vértebras dorsales o lumbares resultan excepcionales, casi exclusivas de accidentes de coche o precipitaciones, y suelen acompañarse de fractura(s) vertebral(es) traumáticas que en sí mismas requieren cirugía.

Los “esguinces cervicales”, las “luxaciones atlanto-axoideas” y la “luxación del coxis” son casos especiales que se tratan de forma específica en esta web.

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