dolor de espalda crónico
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DOLOR DE ESPALDA
CRÓNICO
DAVID VILA I MARTI - R4 MFyC
TUTORA: Dra. AMPARO HAYA
CS GELDO / CS PEÑALBA
EPIDEMIOLOGIA E IMPACTO EN LA SALUD Y
CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE
El dolor de espalda es una de las patologías que más frecuentemente se
consultan en atención primaria y en urgencias.
El 90% suelen ser de causa mecánica (osteo-muscular).
Se suele presentar como dolor agudo, entre los 30 y los 50 años de edad,
de carácter leve y autolimitado (suele ceder completamente en el 90% de
los casos). Aunque en ocasiones suele cronificarse.
7 de cada 10 personas sufren dolor de espalda alguna vez en su vida.
Según datos del INE*2009, 9’8 millones de españoles han sido diagnosticados
de dolor de espalda crónico, es decir, un 24’9% de la población española.
El 40% de los pacientes lo relacionan a su actividad laboral. El dolor
multiplica x 6 la probabilidad de absentismo laboral, con importantes disminuciones de la capacidad laboral y de su productividad.
SISIT (MARZO DE 2012)
(SISTEMA DE INFORMACIÓN SANITARIA DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL)
Los 20 diagnósticos más habituales por días perdidos
GRUPO DIAGNÓSTICO DÍAS
PERDIDOS
PROCESOS
I.T.
ÍNDICE DE
AUSENCIA
PESO
ESPECÍFICO
1 724. Otras alteraciones de la espalda no especificadas 154.405 2.520 0,26 10,54%
…
3 723. Otras alteraciones de la columna cervical 58.987 808 0,10 4,03%
…
7 Trastornos del disco intervertebral 30.490 236 0,05 2,08%
…
11 715. Osteoartrosis y enfermedades afines 22.084 119 0,04 1,51%
…
20 847. Esguinces y torceduras de otras partes neom de la
espalda
11.849 180 0,02 0,81%
La importancia de una buena
ANAMNESIS
A.L.I.C.I.A.
Aparición
Localización
Irradiación
Características
Intensidad
Además…
Aparición
Tiempo de aparición y forma de evolución del dolor.
Duración:
Agudo
Subagudo
Crónico
Curso del dolor:
Dolor intermitente
Dolor continuo controlado
Dolor continuo no controlado
Localización e Irradiación
Cervicales
Dorsales
Lumbares
Sacro-coxis
Combinación de las anteriores
Irradiación – Dolor neuropático
Características
Nociceptivo
Somático
Visceral
Neuropático
Mixto
Tipo Nociceptivo Neuropático
MecanismoActivación de nociceptores
periféricos
Descargas espontáneas y
paroxísticas del SNP o del
SNC
Características
Constante y bien
localizado, de
características mecánicas,
acorde a la intensidad del
estímulo
Dolor punzante, paroxístico
o como descarga
eléctrica, mal localizado,
sin proporción con la
intensidad de la lesión,
asociado a disestesias y
parestesias
Respuesta al
tratamientoAceptable Desigual
Evolución Tendencia a mejorar Tendencia a empeorar
Intensidad
Leve
Moderado
Severo
Escalas de dolor, tests…
Además…
¿Con que se alivia o se exacerba?
¿Hay factores que lo modifican? (movimiento-reposo, calor-frío,
medicación…)
¿Existen otros síntomas acompañantes?
Historia familiar
Historia social (situación personal, laboral, familiar…) y psicológica (ansiedad, falta de concentración, sentimiento de discapacidad,
pensamientos sobre la muerte…)
Hábitos de vida (dieta y ejercicio) y tóxicos (alcohol, tabaco, drogas…)
Sueño
La importancia de una buena
EXPLORACIÓN
Inspección
Observar si hay alteraciones cutáneas, la alineación de hombros, escápulas y
pelvis, las curvas fisiológicas y si cambian al sentarse o inclinarse
Maniobra de Adams y escoliómetro
Palpación
Movilidad
Exploración motora, osteo-tendinosa y sensitiva
Maniobras de Lasègue y Bragard
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografía
TC
RMN
EMG
Mielografía
Gammagrafía
Otras: Arteriografía, PET, …
ETIOPATOGENIA Congénitas o del desarrollo
Espondilolisis y espondilolistesis
Cifoescoliosis
Espina bifida oculta
Compresión medular espinal
Traumatismos de poca intensidad
Luxación o distensión
Latigazo
Fracturas
Traumática: caídas, accidentes en vehículos motorizados
Atraumática: osteoporosis, infiltración neoplásica, corticoterapia exógena
Hernia de disco intervertebral
Cuadros degenerativos
Complejo disco-osteofito
Rotura interna del disco
Estenosis del conducto raquídeo con claudicación neurógena
Enfermedad articular uncovertebral
Enfermedad de la articulación atlantoaxoidea
Artritis
Espondilosis
Artropatía de carillas o sacroiliaca
autoinmunitarias
Neoplasias
Metabólicas
Osteoporosis
Osteoesclerosis
Infección o inflamación
Osteomielitis vertebral
Absceso epidural espinal
Sepsis discal
Meningitis
Aracnoiditis lumbar
Otras
Dolor irradiado de afección de vísceras
Posturales
Psiquiátricas
Disección de arteria vertebral
CASO CLÍNICO
Mujer de 56 años.
Soltera. Vive con su madre. Administrativa en un vivero.
No RAMs conocidas.
No hábitos tóxicos.
HTA en tratamiento con Openvas (Olmersartan) 80 mgr 1c/24h.
Obesidad (IMC > 30).
Cefalea tensional.
CURSO EVOLUTIVO
CERVICOBRAQUIALGIA BILATERAL de larga evolución, “desde siempre”.
En 2007 sufre accidente de tráfico, con clínica de latigazo cervical. En Rx
de columna cervical se observa cervicoartrosis.
En 2008 se realiza RMN cervical – Informe: Rectificación de la lordosis fisiológica secundaria a proceso degenerativo cervicoartrósico que afecta
al segmento comprendido entre C3-C4 y C6-C7. Cursa con osteofitosis
marginal y protusión discal anular multinivel por arrastre que se traduce en
improntas sobre el canal espinal pero sobretodo en la salida de las raíces a
los agujeros neurales. No se objetiva estenosis del canal, ni mielopatía.
En 2011 inicia cuadro de LUMBOCIATALGIA DERECHA. Se inicia tratamiento
con AINE (Ibuprofeno) y relajante muscular (Diazepam).
Se realiza Rx de columna lumbosacra – Informe: Lumbarización de S1.
Pinzamiento discal degenerativo leve L3-L4 y L4-L5. Alineación normal.
CURSO EVOLUTIVO
Ante la no mejoría clínica, se inicia tratamiento con Neurontin
(Gabapentina), se solicita RMN y se realiza IC con TRAUMATOLOGIA (que
desestima tto quirúrgico).
RMN lumbar - Informe: Degeneración espondilósica y espondiloartrósica
multinivel. Ligero abombamiento discal L1-L2 de escasa entidad. En L2-L3 y
en L3-L4 los discos protuyen de forma circunferencial por arrastre con
predominio del componente biforaminal, que afecta principalmente al
calibre del canal radicular izquierdo. Asocia además una importante
hipertrofia facetaria. El calibre de los agujeros neurales está disminuido
aunque no llega a comprometer el espacio para las raíces. En L4-L5 el
disco presenta una herniación centrolateral derecha que, junto a una
marcada hipertrofia de la faceta de este lado compromete el espacio
para la raíz emergente. Los platillos adyacentes presentan una
edematización del hueso subcondral. En L5-S1 presenta hipertrofia de las
articulaciones inter-apofisarias. Cono medular y cauda equina sin
hallazgos.
CURSO EVOLUTIVO
En septiembre inicia baja laboral por LUMBALGIA + DEPRESIÓN.
Sigue tratamiento para el dolor con Neurontin (Gabapentina) 1-0-1 +
Pazital (Paracetamol/Tramadol) 1-1-1 + Myolastan (Tetrazepam) 1c/noche
+ Diazepam 1c/mañana.
Acude a REHABILITACIÓN, donde realiza mecanoterapia + microondas + terapia educativa.
En 2012 se sospecha por el tipo de dolor, la evolución y la exploración una
probable FIBROMIALGIA. Se inicia tratamiento con Xeristar (Duloxetina)
1c/24h. Además precisa aumento de la medicación analgésica.
Se remite a SALUD MENTAL (PSICOLOGIA) para valoración.
Se interviene de SÍNDROME DEL TUNEL DEL CARPO bilateral.
CURSO EVOLUTIVO
Se realiza IC con REUMATOLOGÍA que remite a UNIDAD DEL DOLOR del
Hospital de Castellón con diagnóstico de FIBROMIALGIA y FATIGA
CRÓNICA.
Acude a GRUPO DE RELAJACIÓN y ESCUELA DE ESPALDA. También a
FISIOTERAPEUTA privado.
Vista en la UNIDAD DEL DOLOR, donde inician tratamiento con Vimpat
(Lacosamida) 1c/12h, Lioresal (Baclofeno) 1c/24h y Targin
(Oxicodona/Naloxona) 5/2’5 mgr 1c/12h.
En 2013 participa activamente en la Asociación de pacientes con
Fibromialgia.
Se le realiza tiroidectomia total por BOCIO MULTINODULAR, con AP
benigna. Inicia tratamiento con Eutirox (Levotiroxina).
CURSO EVOLUTIVO
El INSS deniega su petición de incapacidad permanente. Firma despido con la empresa.
En 2014 la revaloramos: artromialgias generalizadas, raquialgias y cansancio
que ha empeorado en los dos últimos años, y que con el tratamiento no mejora. El dolor aumenta con cambios climáticos y estacionales y con la tensión emocional. Duerme bien, aunque en ocasiones se despierta por el dolor o por parestesias en las manos. Mala adaptación, gran malestar, disminución de la ilusión y de la motivación. Sentimiento de inutilidad.
Camina 1 h/dia. Yoga 2 sesiones/sem. Natación 2 d/sem.
Se realiza IC a UNIDAD DE FIBROMIALGIA de H. Magdalena. Escala EVA dolor 7. Escala EVA cansancio 7. Subescala Goldberg depresión 6/9. Escala Goldbergansiedad 9/9. Test SFC - Fibrosíticos dolorosos 18/18. Inclusión en programa de ejercicio y fisioterapia en esta unidad. Encuesta alimentaria y consejo nutricional.
Contacta con AVAFI (Asociación Valenciana de Afectados por FIbromialgia).
CURSO EVOLUTIVO
En 2015 (agosto) ante la mejoría del cuadro, se decide realizar nueva
prueba de imagen:
RMN de columna cervical y lumbar, completando el estudio con
mielografía en RM, en diversas proyecciones. Diagnóstico: Rectificación de la lordosis cervical fisiológica con leve inversión de la
misma. Espondilosis y espondiloartrosis cervical y lumbar. Protusiones
difusas multinivel cervicales y lumbares, más acentuadas en el
segmento lumbar donde ocasionan estenosis foraminal bilateral en
varios niveles, comprometiendo las raíces emergentes, de predominio
derecho en L4-L5 y L5-S1. Quiste de Tarlov en S1.
QUISTE DE TARLOV
DEFINICIÓN
Los QUISTES DE TARLOV o quistes perineurales fueron descritos por Tarlov en
el año 1938. Son quistes extradurales que se forman entre el endoneuro y el
perineuro de la raíz posterior del nervio espinal distalmente al ganglio
dorsal o en la unión con éste. A veces envuelven toda la raíz nerviosa
llegando incluso a comprimir sus fibras.
La localización más frecuente es en la segunda o tercera raíz sacra,
aunque también hay casos descritos a nivel torácico y lumbar.
En relación con las estructuras óseas, pueden localizarse dentro o próximos
al foramen intervertebral.
Los quistes pueden contener líquido cefalorraquídeo aunque no tengan
contacto directo con el espacio subaracnoideo. Presentan en su mayoría
un mecanismo valvular que permite el paso de líquido cefalorraquídeo al
interior del quiste pero impide su retorno, causando una dilatación quística
por un aumento de la presión hidrostática.
ETIOPATOGENIA Y PREVALENCIA
Se han postulado varias hipótesis en cuanto a la patogenia de los quistes
perineurales:
Por un lado, existe la teoría de que son quistes extradurales adquiridos, ya que la
presencia tanto de células inflamatorias como de hemosiderina en su interior
sugiere un posible origen inflamatorio o traumático.
Por el contrario, tenemos la teoría de que son quistes de origen congénito
secundarios a una proliferación aracnoidea aunque hasta el momento no
hemos encontrado descripciones de quistes de Tarlov en niños en la bibliografía.
Se han descrito casos de quistes de Tarlov asociados a anomalías congénitas
como son la espina bífida o afectación del tejido conjuntivo.
La prevalencia de los quistes de Tarlov varía en la población adulta entre
el 4,6 y el 9 %. La mayoría son asintomáticos, aunque el porcentaje de
quistes sintomáticos es muy variable, entre el 1 y el 25 %.
DIAGNÓSTICO
La RM es el método diagnóstico de elección.
Para valorar la existencia de comunicación entre el quiste y el espacio
subaracnoideo u otros hallazgos indirectos, habría que utilizar la
mielografía o “radiosacroradiculografía”.
Permite conocer con exactitud la morfología del quiste, el tipo de comunicación, y la velocidad de llenado del quiste. Esta técnica, además del coste, tiene ciertos.
Otra opción con menor sensibilidad es la TC sin o con contraste medular.
Como orientación inicial, las radiografías simples pueden mostrar erosiones
en las estructuras óseas próximas.
Respecto a los estudios neurofisiológicos, se han descrito alteraciones en el potencial de acción sensitivo del nervio sural, mostrando una disminución
en la amplitud de este potencial. También se ha descrito una disminución
del reclutamiento en la musculatura del miotoma afectado, así como un
enlentecimiento del reflejo H.
SINTOMATOLOGÍA
El síntoma más común en estos casos es el dolor, que suele incrementarse con las maniobras de Valsalva o con los cambios posturales. Esta exacerbación es atribuible al aumento de presión intraquística por el mecanismo valvular antes descrito.
Los episodios dolorosos se describen como lumbalgia, lumbociatalgia, coccigodinia, dolor abdominal, dolor perineal, etc.
También se han descrito incontinencia de esfínteres, parestesias o disestesias y paresias. Hay descrito un caso de fractura sacra por insuficiencia ósea debida a la presencia de un quiste de Tarlov. Incluso existe un caso de masa anexal.
Raramente dolores de cabeza tipo migrañoso.
Muy raramente problemas de visión que pueden ser confundidos (si no existe un diagnóstico preliminar de quistes de Tarlov) con cataratas, glaucoma o incluso degeneración macular.
Alteraciones del equilibrio del tipo del síndrome de Meniere si existe compresión del nervio vestibular.
TRATAMIENTO
Los datos sobre la eficacia de los distintos tratamientos farmacológicos y quirúrgicos están basados en la
metaencuesta continua "An International Survey of Individuals con Tarlov Cyst Disease" dirigida por el Dr. Wong que
se ha realizado sobre los pacientes con Quistes de Tarlov entre los años 2003-2008.
Tratamientos conservadores (ver más adelante):
Consisten en la pauta de medicación para controlar el dolor y terapia física.
Respecto a técnicas más invasivas, se han utilizado el drenaje percutáneo con
aguja guiada por TC y el relleno, de forma alternativa, con fibrina y/o
corticoides.
Tratamientos quirúrgicos:
Pueden implicar la realización de laminectomías con la excisión del quiste.
A pesar de conseguir la ausencia de recidivas, la cirugía se asocia a complicacionesneurológicas posteriores, como incontinencia urinaria, aunque la realización de electromiografía intraoperatoria minimiza el daño radicular.
TRATAMIENTO
El dolor originado por los QT’s es muy difícil de tolerar y es tremendamente
invalidante y severo.
Habitualmente es resistente a la mayoría de los analgésicos y AINE's
convencionales. Otros tratamientos farmacológicos como la gabapentina
o la pregabalina empleados para el dolor neuropático, sólo son eficaces
en algunos casos. En la mayoría de las ocasiones, sólo los analgésicos
opiáceos reducen el dolor.
Afortunadamente, no todos los enfermos afectados presentan el mismo
nivel de dolor, algunos presentan pequeños quistes muy localizados que
no limitan excesivamente su calidad de vida, pero otros se encuentran
completamente incapacitados, destruidos por un dolor que no cesa y sin
posibilidad de descansar porque ninguna posición les proporciona alivio.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
AINE's: Ibuprofeno, Indometacina, Paracetamol. Son efectivos en un número mínimo, casi simbolico de pacientes.
Corticoides: No se han mostrado efectivos.
Gabapentina y Pregabalina: Han demostrado su eficacia a dosis elevadas en el tratamiento del dolor neuropático.
Opiáceos: Tramadol, Oxicodona, Parches de Fentanilo. Es el tratamiento farmacológico de elección que presenta una eficacia mas elevada.
Antidepresivos: Los antidepresivos en general, pero fundamentalmente los tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) a dosis elevadas, actúan como analgésicos, y como tales suelen prescribirse como terapia coadyuvante en el tratamiento del dolor.
Frio/calor
Dieta
Acupuntura
Entrenamiento para controlar el dolor. Se práctica en algunas Unidades de Dolor.
Homeopatia
ASCENSOR ANALGÉSICO
CONCLUSIONES
NUNCA subestimar el dolor de un paciente.
“Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele”
“El dolor propio siempre es insufrible y el ajeno siempre exagerado”
Realizar SIEMPRE una buena anamnesis y una buena exploración.
NO tener miedo a recetar fármacos opiáceos si se precisan.
Hacer un BUEN USO de los recursos de los que disponemos.
Proponer ALTERNATIVAS terapeúticas al paciente.
Seguir APRENDIENDO cada día. En este caso hemos descubierto una
patología rara y presente en nuestro medio.
BIBLIOGRAFIA
“La atención al paciente con dolor crónico no oncológico (DCNO) en Atención Primaria (AP). Documento de consenso.” Redactado por: SEMG (Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia), semFYC (Sociedad Española de Médicos de Familia y Comunitaria) y SEMERGEN –AP (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria).
http://www.quistesdetarlov.es/
http://www.elsevier.es/es-revista-rehabilitacion-120-articulo-quistes-tarlov-tres-casos-sintomaticos-13066129
Imágenes:
Portada: https://ajames23.files.wordpress.com/2009/05/149079-small.jpg
Anatomía: http://www.martinsburgspinecenter.com/media/spine.jpg
Escalas del dolor: http://clientesapc.com/blog/wp-content/uploads/2013/04/escala-dolor2.jpg
Maniobra de Lasegue: http://www.uic.edu/depts/mcne/founders/laseque1.gif
Quistes de Tarlov: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/8e/Cisti_Tarlov_RM_coron.jpg , https://fei4ren2.files.wordpress.com/2010/01/mri11.jpg , https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/236x/34/b4/40/34b4405ab0670f90f523bafb8921ec8c.jpg , http://broken-one.weebly.com/uploads/1/1/6/1/11616953/6251792.gif?252
Escalera analgésica: http://www.guiasalud.es/egpc/cuidadospaliativos/resumida/imagenes/apartado04/tabla5.JPG