3 dolor abdominal crónico

MANEJO DEL

DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO

Andrea López Yáñez

R2 Pediatría HGU de Elche

Tutora: Rosmari Vázquez

Marzo 2017

Índice

• Casos clínicos: parte 1

• Definición

• Epidemiología

• Clasificación

• Abordaje diagnóstico

• Signos de alarma

• Causas: orgánicas / funcionales

• Trastornos funcionales digestivos

• Casos clínicos: parte 2

• Conclusiones

Caso clínico

Escolar de 6 años con dolor abdominal crónico:– A veces le despierta por la noche– Alterna deposiciones blandas con normales– No vómitos– Alimentación variada. Come lento.

AP: RNT / PEG. LM 6 meses. No bronquitis ni alergias. Controladade lactante por peso con estudio completo incluido test delsudor normal. Bajo peso constitucional

AF: Sin interés

EF: Tejido adiposo disminuido. Abdomen normal

Actitud: se solicita analítica, estudio de heces, THE lactosa yfructosa

Caso clínico

Escolar de 12 años con dolor abdominal crónico: – No vómitos no otra sintomatología asociada. No aftas. No se muerde las uñas

– Deposiciones tipo 4 de bristol

– Molestias también en verano. Carácter nervioso.

– Alimentación: variada. No zumos ni bollería.

AP: PN 3050 g. LM 8 meses. No cólico ni RGE. No muchos antibióticos. No alergias. No ingresos.

Valorado en 2013 por DA de características funcionales. Pruebas: analítica con TTGa, THE lactosa y estudio de heces normal. Dado de alta con dx de

DAF

AF: sin interés

EF: Sobrepeso. Abdomen normal

Actitud: Se repite analítica y se solicita THE fructosa

Definición

Al menos, 3 episodios de dolor suficientemente

grave como para afectar la actividad, en un período de no menos de 2 meses

1957Apley y Naish

(Criterios clásicos)

1975Apley y Nais(Exclusión <4 años)

1988CriteriosRoma I

1997CriteriosRoma II

2006CriteriosRoma III

2016CriteriosRoma IV

Capítulode Tx

pediátricos

•Tx para < y > 5 años•Duración de 3 a 2meses•Enfoque psicosocial•Factores relacionados

• Enfoque biopsicosocial(trastornos de lainteracción intestino-cerebro

Duración3 meses

Epidemiología

• De un 10 a un 19% de niños padecen dolor abdominal crónico

• Prevalencia aumenta en niños de 4 a 6 años y en la adolescencia

• El dolor abdominal crónico (DAC) es uno de los motivos de consultamás frecuentes en pediatría

• DAC NO es un diagnóstico

Clasificación

Origen orgánico

• Intolerancia a carbohidratos• Estreñimiento• Parásitos• Enfermedad celiaca• Helicobacter pylori• Infección bacteriana intestinal• Infección urinaria• Enfermedad inflamatoria intestinal• Enfermedad por reflujo gastroesofágico,gastritis, duodenitis• Esofagitis, gastritis y colitis eosinófila• Anomalías anatómicas• Anomalías genitourinarias• Enfermedad hepatobiliar/pancreática• Fiebre mediterránea familiar• Metabólicos

Origen funcional (Criterios Roma III):

• Cólico del lactante

• Disquecia

• Estreñimiento

• Dispepsia funcional

• Dolor abdominal funcional

• Migraña abdominal

• Síndrome de intestino irritable (SII)

Aproximación diagnóstica

• Relación de confianza

• Actitud del niño y los padres, y la relación entre ellos

• Historia psicosocial familiar

• Síntomas, relación horaria y con la ingesta

• Localización del dolor

• Irradiación

ANAMNESIS minuciosa

EXPLORACIÓN FÍSICA detallada

ABDOMEN

I P P A

• ENCUESTA ALIMENTARIA

• CARACTERÍSTICAS DE LAS HECES


Tipo de alimentación


Ante un dolor abdominal DEBEMOS descartar origen

orgánico… sobre todo si existen

SIGNOS DE ALARMA

Signos de alarma

En la historia clínica…

• Dolor que despierta por la noche• Irradiación del dolor a espalda o tórax• Disfagia• Vómitos persistentes y náuseas• Sangrado gastrointestinal• Síndrome miccional• Retraso puberal• Diarrea nocturna• Artritis / artralgias• Historia familiar de enfermedades

digestivas (enfermedad inflamatoria intestinal, celiaquía, úlcera)

• Disminución de la velocidad de crecimiento

• Fiebre no explicada

En la exploración física…

• Dolor abdominal en hemiabdomen derecho

• Alteraciones perianales

• Hepatomegalia y/o esplenomegalia

• Distensión abdominal, palpación de masas abdominales

• Pérdida de peso involuntaria


• Actitud del niño, la de sus padres y la relación entre ambos.

• Historia psicosocial: trastornos funcionales digestivos en los

padres, trastornos psiquiátricos familiares

• Factores o acontecimientos estresantes de la vida

• Síntomas emocionales-conductuales

• Funcionamiento familiar

ORIGEN FUNCIONAL


Causas comunes Datos clínicos Localización típica

Trastornos ácidos (esofagitis, gastritis,

úlceras, Infección por H. Pylori)

Dolor matutino, despierta por la noche, saciedad rápida, náuseas, mal aliento,

eruptos; sangre oculta en heces

Epigástrico, abdomen superior

Malabsorción de carbohidratos

Retortijón, diarrea (voluminosa, líquida, espumosa), hinchazón, y/o gas

relacionado con la ingesta de productos lácteos,

Periumbilical, abdomen inferior

Enfermedad celiaca

Retortijón, dolor inespecífico, diarrea, anorexia, distensión abdominal, pérdida

de peso, malnutrición, esteatorrea, flatulencia, anemia ferropénica,

amenorrea 2ª

No suele ser epigástrico

ORIGEN ORGÁNICO

Causas comunes Datos clínicos Localización típica

Estreñimiento

Deposiciones infrecuentes, evacuación incompleta,

incontinencia, deposiciones voluminosas, distensión abdominal,

fecalomas

Hemiabdomen izquierdo

DismenorreaDolor cíclico relaciona con la

menstruaciónHipogastrio

Reflujo gastroesofágicoSíntomas respiratorios, como tos

crónica, laringitis, sibilanciasEpigástrico, abdomen superior

Dolor musculoesqueléticoDolor con actividad física específica,

sensibilidad muscular, signo de Carnett +

Pared abdominal

Parasitosis (Giardia, Cryptosporidium)

Diarrea, retortijones, hinchazón;exposición

Difuso


ORIGEN ORGÁNICO


Menos comunes Datos clínicos Localización típica

Enfermedad inflamatoriaintestinal

Talla baja, pubertad retrasada, úlceras orales, fisuras y fístulas perianales,

diarrea, grasa y sangre oculta en heces, uveitis, artritis, ↑ PCR o VSG

Abdomen inferior

Infección del tractourinario

Fiebre, síntomas urinarios (disuria,urgencia, frecuencia, incontinencia, hematuria macroscópica), dolor en

flancos

Abdomen inferior, flancos

Embarazo Amenorrea, náuseas, agrandamiento mamario, frecuencia urinaria, fatiga

Abdomen inferior

Hepatitis crónica Hepatomegalia dolorosa Abdomen inferior, flancos

ORIGEN ORGÁNICO


HEMOG RAMA

BIOQUÍMICA SANGUÍNEA

SEDIMENTO DE ORINA

PARÁSITOS en heces

- FUNCIÓN RENAL: Urea, Creatinina, iones- FUNCIÓN HEPÁTICA: GOT, GPT, albúmina- Reactantes de fase aguda: PCR, VSG- PERFIL FÉRRICO: hierro, ferritina, transferrina- CELIAQUÍA: ATGA, IgA total- FUNCIÓN TIROIDEA: TSH- Amilasa pancreática

Giardia, Cryptosporidium, Clostridium

Urocultivo

Si dolor epigástrico o antecedentes familiares de úlceras

Ag Helicobacter Pylori en heces


•THE lactosa / fructosa•Ecografía abdominal y pelviana•Radiografía abdominal (excepcional)

•Endoscopia Biopsia

•pH-metría de 24 h

•Test de urea marcada con C13 en aire espirado para Helicobacterpylori

• IgE específica a alimentos

•Tránsito intestinal superior

•Enema opaco

•Manometría anorrectal

• Colonoscopia

•Tomografía axial computarizada

29%

42%

10%

13%

2% 2% 2%

Causas de DA

IL

IF

Estreñimiento

DAF

celiaquía

IPLV

Patología biliar

Causas orgánicas más frecuentes

35 niños con dolor abdominal crónico remitidos desde atención primaria

Área HGUEDe 01 -10/15

Diagnóstico final de dolor abdominal remitido desde atención primaria a consulta de digestivo infantil. C Zapata, RM Vázquez. HGUE. XXI Congreso de la Sociedad Valenciana de Pediatría. 2015.

Trastornos funcionales digestivos

Asociación de síntomas gastrointestinales crónicos o

recurrentes no explicados por alteraciones estructurales, bioquímicas o metabólicas

Factores psicológicos

Factores fisiológicos

Factores culturales

Después de una adecuada evaluación, lossíntomas no puedes ser explicados porotras causas

Epidemiología

Fisiopatología

Fisiología:•Motilidad•Sensibilidad•Inflamación•Alt. flora bacteriana

Consecuencias:•Medicamentos•Visitas médicas•Calidad de vida

Genética ambiente Factores psicosociales:

•Estrés•Tolerancia al dolor•Estado piscológico

Cerebro SNC

IntestinoSNE

•Síntomas digestivos•Dolor •Comportamiento

Trastornos funcionales en mayores de 4 años (Criterios Roma III)

• Es importante diferenciar entre los diferentes tipos de DAF:– Dispepsia funcional (DF)

– Síndrome de intestino irritable (SII)

– Migraña abdominal (MA)

– DAF no especificado de otra manera (DAF-NEOM)

• Puede haber solapamiento

• Relevancia de los datos de alarma potencial

• Objetivo principal terapéutico: recuperación de la actividad habitualnormal del niño, más que la desaparición del dolor

• La aceptación del papel predominante de los componentesbiopsicosociales

Trastornos funcionales en mayores de 4 años(Criterios Roma III)

DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL

TODOS los siguientes por semana DOS MESES antes del

diagnóstico:– Dolor abdominal contínuo o episódico

– Criterios insuficientes para otros trastornos funcionales

– Ausencia de procesos neoplásicos, metabólicos o inflamatorios

*Síndrome de DAF cuando además presenta el 25% del tiempo, uno o más de los siguientes:

– Alteración de las actividades diarias.

– Síntomas somáticos adicionales como cefalea, alteración del sueño o dolor de extremidades

TRATAMIENTO

• Dieta nutricionalmente correcta y sana , sin exceso de grasas, azúcares simples o

productos manufacturados

• Probióticos (lactobacillus GG)

• Terapias conductuales

• Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), si trastorno psicológico concomitante

Trastornos funcionales en mayores de 4 años(Criterios Roma III)

SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE

TODOS los siguientes por semana DOS MESES antes del

diagnóstico:

Molestia abdominal o dolor asociado a dos de los siguientes por lo menos

25% del tiempo:

– Alivia con deposición

– Inicio asociado a cambio en la frecuencia de las deposiciones

– Inicio asociado a cambio en la forma de las deposiciones

TRATAMIENTO

• Recomendaciones dietéticas

• Predominio de diarrea:– PROBIÓTICOS (lactobacillus GG + cepas VSL-3)– Loperamida (↓ frecuencia y volumen de deposiciones)– Quelantes de ácidos biliares (colestiramina)

• Predominio de estreñimiento:– POLIETILENGLICOL ( elección)

• Predominio de dolor abdominal:– Similar al tratamiento del DAF– Espasmolíticos (bromuro de otilonio o hiosciamina)

• Si sobrecrecimiento: Metronidazol 20 mg/kg/día 10 días

BENIGNO

Dietas bajas en FODMAPs

TODOS los siguientes al menos una vez por semana, mínimo DOS MESES antes del diagnóstico:

• Dolor o molestia epigástrica persistente o recurrente

• No alivia con la deposición ni se asocia a cambio en la frecuencia o al aspecto de las deposiciones

• Ausencia de procesos neoplásicos, metabólicos o inflamatorios que expliquen los síntomas


Dispepsia funcional 5-16% de los niños

Antes …ENDOSCOPIA para confirmación

AHORA…Si…

Disfagia, pérdidas hemáticas en tracto digestivo o con síntomas recurrentes tras retirar medicación, búsqueda

de HP…

TODOS dos o más veces en los últimos 12 meses:

• Episodios de DA paroxístico agudo intenso periumbilical mayor de 1 hora

• Intervalos entre episodios asintomáticos por semanas o meses

• Interfiere en las actividades cotidianas

• Dos o más de los siguientes: anorexia, náuseas, vómitos, cefalea, fotofobia, palidez


Migraña abdominal

La migraña abdominal, el síndrome de vómitos cíclicos y la migraña neurológica comparten mecanismos fisiopatológicos comunes:

•Episodios autolimitados y estereotipados

•Intervalos asintomáticos entre ellos

•Desencadenantes (estrés, fatiga, viajes) y síntomas asociados (anorexia, náuseas,vómitos)

La presencia de pródromos y la mejoría con terapéutica antimigrañosaapoya el diagnóstico

Prevención: pizotifeno, ciproheptadina, amitriptilina y propranolol


ESTREÑIMIENTO

PREVENCIÓN

• Beber abundante agua (4 vasos al día).• Dieta rica en fibra: frutas y verduras. Sobre todo acelgas, legumbres y kiwi. Los lácteos en exceso estriñen.Se puede dar fibra.• Crear un hábito intestinal regular. Postura adecuada.

TRATAMIENTO

•1º FASE: DESIMPACTACIÓN:

- Polietilenglicol (PEG: movicol, casenlax 4 y 10 gr)- Aceite mineral (1ml/kg)- Fisioenema (4 ml/kg)- Paidolax rectal (glicerol)- Supositorio de glicerina

•2ª FASE: MANTENIMIENTO:Recomendaciones preventivas + PEG (1-2 sobres/día) 4 meses luego a días alternos (2 -4 semanas) y

suspender.

Caso clínico

Escolar de 6 años con dolor abdominal crónico:

• Analítica sanguínea normal, incluido TTGa

• Estudio de heces: negativo

• THE lactosa negativo

• THE fructosa negativo

• Exploración abdominal normal

JDX: DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL

No siempre un signo de alarma es sinónimo de

organicidad

Caso clínico

Escolar de 12 años con dolor abdominal crónico:

• Analítica normal, salvo eosinófilos altos

• THE fructosa patológico (93 ppm)

La ausencia de signos de alarma no siempre descarta

organicidad

Conclusiones

• El DAC es aquél que se prolonga al menos 2 meses, de origen funcional uorgánico

• Es una causa muy frecuente de consulta en pediatría

• Generan gran ansiedad familliar

• Es importante valorar el tipo de deposiciones para descartar estreñimientocomo causa de dolor y realizar una encuesta dietética

• Debemos analizar la presencia de signos de alarma, aunque no siempreindican organicidad obligan a descartarla

• Trastornos funcionales son una causa frecuente de DAC. Criterios Roma:diseñados para un diagnóstico sin exploraciones complementarias, enausencia de datos de alarma. Enfoque biopsicosocial.

Bibliografía

• Trastornos funcionales digestivos en el niño mayor. R. Vázquez, M. Rubio, J.Valverde. Tratamiento en gastroenterología, hepatología y nutriciónpediátrica. 4ª edición. SEGHNP. 2016.

• Dolor abdominal crónico y dolor abdominal recurrente. O. Berbel, J.Ortuño, A. Pereda. An Pediatr Contin. 2006;4(4):205-12.

• Chronic abdominal pain in children and adolescents: Approach to theevaluation. MB Fishman, MD Aronson, MR Chacko. Uptodate. Feb 2017.

• Diagnóstico final de dolor abdominal remitido desde atención primaria aconsulta de digestivo infantil. C Zapata, RM Vázquez. HGUE. XXI Congresode la Sociedad Valenciana de Pediatría. 2015.

• Chronic abdominal pain in children and adolescents: approach to theevaluation. MB Fishman, MD Aronson, MR Chacko. UpToDate. Jun 2016.

• Functional abdominal pain in children and adolescents: Management inprimary care. MR Chacko, E Chiou. UpToDate. Oct 2016.

3 dolor abdominal crónico

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