efectos adversos en el cribado en mujeres jóvenes: estudio rafp · 2018-12-17 · xv jornada sobre...
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XV Jornada sobre el cáncer de mama
Efectos adversos en el cribado enmujeres jóvenes: estudio RAFP
Parc de Salut MarBarcelona, Octubre 2011
Xavier Castells, MD, PhDServicio de Epidemiología y EvaluaciónHospital del Mar-PSMar, Barcelona, EspañaUniversidad Autónoma de Barcelona
Guión
Contexto del estudio: balance entre beneficios y
riesgo en el cribado
Estudio del riesgo acumulado de falsos positivos
(RAFP): efecto en las mujeres jóvenes
A modo de recomendaciones: ¿Podemos plantear un
cribado poblacional más personalizado?
Contexto (1)
La evidencia en mujeres más jóvenes de 50años no es concluyente
Hay reducción de la mortalidad, pero esrelativamente baja (especialmente en números absolutos)
Hay un incremento importante en los efectosadversos Falsos Positivos (FP)
El balance entre mortalidad y FP es bajo
Contexto (2)
Evidencia disponible:
Ensayos Aleatorios Controlados:Poco actuales (nuevas técnicas, nuevos ttos,...)Complejos, poco eficientes (contaminación, largoseguimiento)
Evaluación de programas:Evidencia reciente y relativamente escasaComplejidad metodológica (diferenciación efecto nuevosttos y efecto cribado)
Contexto (3)
Recomendaciones “oficiales”:
Guía EuropeaAn international agency for research on cancer (IARC) expertworking group, has reviewed the evidence and confirmed that servicescreening should be offered as a public health policy directed towomen age 50-69 employing two-yearly mammography
U.S Preventive Services Task Force:Recommends against routine screening mammography in womenaged 40 to 49 years. Individualize decision to begin biennialscreening according to the patient’s context and values.
Contexto (4)
¿Hay consenso? NO
American Cancer SocietyYearly mammograms are recommended starting at age 40 andcontinuing for as long as a woman is in good health
Otras voces discrepantes:Kopans DB The 2009 US PSTF Guidelines ignore important scientificevidence and should be revised or withdrawn. Radiology 2010
Algunos programas del SNS inicio antes de los 50(Castilla-La Mancha, Castilla-León, Navarra, Valencia, La Rioja)
Mutuas privadas gran mayoría antes desde los 40
Contexto (5)
¿cuál es la práctica habitual?
Agència de Salut Pública de Barcelona. La salut de la poblacióimmigrant de Barcelona. Juny 20087
70% de mujeres entre 40-49años declaran hacersemamografías regularmente
60% de estas mujeres sehacen la mamografía en elsistema público
Estudio RAFP:Riesgo Acumulado de Falsos Positivos
Rubén Román, María Salas, Francesc Macià, Dolores Salas, Nieves Ascunce, Raquel Zubizarreta
Modificado de Armstrong et al. Ann Intern Med. 2007;146:516-526.
Estudio RAFP(1): riesgos y beneficios
Interval cancer
Objetivo principal: Estimar el riesgo acumulado en diezrondas de presentar al menos un falso positivo, diferenciandosi comporta una exploración invasiva (PAAF, core-biopsia o biopsia
quirúrgica) o no.
Objetivos específicosCómo se modifica el riesgo según la edad de inicio
Cómo se modifica el riesgo según experiencia radiólogo
Cómo se modifica el riesgo según mx intermedias
Estudio RAFP(2): Objetivos
Análisis retrospectivo de una cohorte de mujeres entre 45 y 69 añosque han realizado al menos una mamografía de cribado enprogramas poblacionales (públicos) españoles que tienen al menos3 rondas finalizadas.
GaliciaGalicia
CastillaCastilla-- LeLeóónn
AsturiasAsturias
La RiojaLa RiojaNavarraNavarra
ValenciaValencia
CanariasCanarias
CatalunyaCatalunya
GaliciaGalicia
CastillaCastilla-- LeLeóónn
AsturiasAsturias
La RiojaLa RiojaNavarraNavarra
ValenciaValencia
CanariasCanarias
CatalunyaCatalunya IMAS SABADELL TARRAGONA
8 CCAA (74 unidades)
40% población diana
Población estudio:1.565.364 mujeres
4.739.498 mx
Período 1990 - 2006
Estudio RAFP(3): Población de estudio
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Programa 1Programa 2Programa 3Programa 4Programa 5Programa 6Programa 7Programa 8Programa 9 Programa 10
Figure 1: Number of screening mammograms by women's screening participation
4,230
24,169
67,609
156,414
296,749
551,860
867,160
1,205,943
1,565,364
9th
8th
7th
6th
5th
4th
3rd
2nd
1st
Wom
en's
scr
eeni
ng p
artic
ipat
ion
1.565.364 mujeres
4.739.498 mx
Estudio RAFP(4): Población de estudio
Protocolo interpretación mamográfica:
Método de lectura• Simple• Doble
Nº de proyecciones• Una• Dos
Tipo de mamografía:• Analógica• Digital
Características propias de la mujer:
Edad
THS (Sí/No)
Menopausia:
• Pre menopáusica
• Pos menopáusica
Antecede. Person. Prueba invasiva: (Sí/No)
Antecede. familiar cáncer mama: (Sí/No)
Estudio RAFP(5): Variables estudiadas
False-positive risk (all procedures)
False-positive risk (invasive procedures) Cancer detection
ScreeningMammograms
Multivariate analysis [OR, 95% C.I.] †
Multivariate analysis [OR, 95% C.I.] †
Multivariate analysis [OR, 95% C.I.] †
44-49 469.047 1.50 (1.46, 1.54) * 1.44 (1.30, 1.58) * 0.39 (0.35, 0.43) *50-54 699.256 1.26 (1.23, 1.29) * 1.26 (1.15, 1.37) * 0.48 (0.44, 0.52) *55-59 695.921 1.13 (1.10, 1.16) * 1.06 (0.97, 1.16) * 0.67 (0.62, 0.73) *60-64 633.845 1.06 (1.03, 1.09) * 0.96 (0.88, 1.06) * 0.84 (0.77, 0.90) *65-69 279,360 Ref. Ref. Ref.
Age at screening (years)
Table 4 . False-positive risk and cancer detection by women's characteristics (adjusted by screening-protocol characteristics)
Estudio RAFP(6): edad
Cumulative Risk and Hazard Risk of a False-Positive for any procedure. Starting Ages (45- 46) Vs. (50- 51)
3,0
2,4
2,4
2,4
2,4
1,5
10,3
5,8
3,74,
6
2,4
1,9
1,5
1,5
1,5
1,5
1,52,
22,8
33,3
15,6
19,5
22,4
24,726,5
28,330,0
31,7
6,6
9,211,2
12,914,2
15,516,7
18,019,2
20,4
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Number of screening mammograms
Ris
k (%
)
Hazard risk of a false-positive recall(45_46 years)
Hazard risk of a false-positive recall(50_51 years)
Cumulative risk of false-positive recall(45_46 years)
Cumulative risk of false-positive recall(50_51 years)
• Diferencia: 13%• Ratio máx – mín = 1.6
Estudio RAFP(7): riesgo acumulado a 10rondas según edad de inicio: 45 vs 50
Inicio 45 a.
Inicio 50 a.
• Diferencia: 0.9%• Ratio máx – mín = 1.5
Cumulative Risk and Hazard Risk of a False-Positive for inavasive procedures. Starting Ages (45- 46) Vs. (50- 51)
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,10,10,
3
0,20,
4
1,0
0,2
0,2
0,1
0,1
0,1
0,10,1
0,1
2,52,4
2,32,1
2,01,8
1,6
1,3
2,7
1,81,71,6
1,51,41,3
1,11,0
0,8
0,6
0
1
2
3
4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Number of screening mammograms
Ris
k (%
)
Hazard risk of false-positive[Invasive] (45_46 years)
Hazard risk of false-positive[Invasive] (50_51 years)
Cumulative risk of false-positive[Invasive] (45-46)
Cumulative risk of false-positive[Invasive] (50-51)
Estudio RAFP(8): riesgo acumulado de FPque implican exploraciones invasivas
Multivariate analysis: women's personal factors
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
Age (4
4-49)
Age (5
0-54)
Age (5
5-59)
Age (6
0-64)
Age (6
5-69)
HRT (No)
HRT (Yes
)
Menop
ausa
l (Yes
)
Menop
ausa
l (Pre
)P.I.P
(No)
P.I.P (Y
es)
P.F.B.C
(No)
P.F.B.C
(Yes
)
Odd
s R
atio
(%)
Age: age in years at screeningHRT: hormone replacement treatmentMenopausal: women's menopausal statusP.I.P: previous invasive procedureP.F.B.C: familial history of breast cancer
Estudio RAFP(9): edad y otras variables de la mujer
Multivariate analysis: screening protocol characteristics
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
Reading (Single)Reading (Double)
Views (One)Views (Two)
Mx (Film)Mx (Digital)
Odd
s R
atio
(%)
Reading: reading method used Views: number of views taken for each breast
MX: mammography Type
Estudio RAFP(10): Variables protocolo
• 54% variabilidad dediba adiferencias en protocolo
• 46% a características de lamujer
diferencia 44%
Figure2: Cumulative risk and hazard risk of a false-positive result for any procedure. Starting age 50- 51 years. Highest vs. lowest risk profiles
4.6
4.6
4.64.6
5.0
4.66.
9
6.08.
3
19.5
0.50.9
0.8
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.7
49.146.7
44.141.5
38.7
35.4
31.3
26.2
51.4
7.57.06.66.15.75.24.74.03.3
2.4
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Number of screening mammograms
Ris
k (%
)
Hazard risk of a false-positive resultHighest risk profile
Hazard risk of a false-positive resultLowest risk profile
Cumulative risk of a false-positive resultHighest risk profile
Cumulative risk of a false-positive resultLowest risk profile
RAFP basal = 20.4%
Estudio RAFP(11): Variabilidad debido acaracterísticas de la mujer y protocolo
Recomendaciones (1)
¿Podemos (debemos) introducir otras variables,además de la edad, en la definición de la poblacióndiana?
¿Porqué interesa definir grupos de distintoriesgo?
Al incrementar el riesgo de cáncer puede mejorar laeficiencia del cribadoVPP y VPN más altos (con una misma validez del test)
En cada grupo de riesgo se analiza el balanceentre beneficio y riesgo
Recomendaciones (2)
¿Disponemos de suficiente evidencia para modificarlos grupos de riesgo y el protocolo del cribado?
Variables que pueden modificar el riesgo decáncer y de efectos adversos:
Edad, densidad mamaria, antecedentes personales, historiafamiliar,...
Visión de cohorte:Al inicio del cribadoDurante el seguimiento (seguimiento de lesiones benignas)
Protocolo de cribado en función de la edad, densidad, y otros factoresde riesgo (ant. personales y historia familiar de c. mama)Punto de corte de 50.000$ por QALY ganado
Schousboe JT, Kerlikowske K, Loh A, Cummings SR Ann Intern Med 2011
Recomendaciones (4)
Castells X et al en evaluación
Recomendaciones y conclusiones (5)
Se puede plantear un cribado en mujeresjóvenes con un mayor riesgoSe puede plantear reducir la frecuencia enmujeres de menor riesgo
Mensaje más complejoParticipación de la población en la decisiónRespuesta más inciertaMétodos evaluativos más complejos