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Patricia Roth Damas

R3 Medicina Familiar y Comunitaria

Tardes Terapéuticas

03.10.2013 Hospital de La Ribera

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¿Nos crean problemas los fármacos prescritos para el tratamiento del

colesterol alto?

ESTATINAS

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¿ Qué sabemos de las estatinas ?

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- Sobreutilización - Infrautilización- Demanda- Variabilidad- Dosificación- Efectos adversos- Algoritmos de

prescripción- …

¿ Qué sabemos de las estatinas ?

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¿ Qué sabemos de las estatinas ?

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• “Existe una relación  lineal demostrada estadísticamente entre los niveles de LDL-colesterol (LDL-c) y los eventos cardiovasculares, de tal modo que disminuir este factor de riesgo se convierte en un objetivo de la farmacoterapéutica en individuos de alto riesgo cardiovascular (RCV) con o sin eventos cardiovasculares previos”. Las estatinas, por su parte, serían los fármacos de primera elección para disminuir las  LDL-c. RedGDPS-Revisión Cochrane 2012

• “…Reductions in all-cause mortality, major vascular events and revascularisations were found with no excess of adverse events among people without evidence of CVD treated with statins”. Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, Moore THM, Burke M, Davey Smith G, Ward K, Ebrahim S. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Summaries

• Prevención secundaria. Iniciar tratamiento con dosis moderadas de estatinas con independencia de la cifra basal de cLDL en pacientes que han sufrido una cardiopatía isquémica, SCA, ACV  o padecen una arteriopatía periférica con comorbilidad asociada. GPC basada en la evidencia del Osakidetza

• Prevención secundaria. Objetivo: LDL 77-100 mg/dL y CT 155 mg/dL

¿ Qué sabemos de las estatinas ?

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¿Qué más sabemos de las estatinas?• Guía NICE - Abordaje social de la enfermedad cardiovascular, en 124 páginas cita

sólo 2 veces la palabra estatina. Y una de ellas, en un contexto de desprescripción. Guía NICE no recomienda cifras objetivo. Son orientativas como ayuda a la toma de decisiones de los clínicos

• No se han detectado diferencias significativas entre las distintas opciones terapéuticas disponibles. “…Evidence suggests that there is no statistically significant difference in long-term cardiovascular outcomes between standard doses of pravastatin, simvastatin and atorvastatin…” Zhou Z, Rahme E, Pilote L. Are statins created equal: evidence from randomized trials of pravastatin, simvastatin, and atorvastatin for cardiovascular disease prevention. 2006 AMJ

• “…Both low- and high-potency statins were efficacious in preventing death and cardiovascular-related morbidity in people at low risk of cardiovascular events, although the number needed to treat to prevent one adverse outcome was relatively high for any statin.” -Metaanálisis- Efficacy of statins for primary prevention in people at low cardiovascular risk: a meta-analysis Tonelli M, Lloyd A, Clement F, Conly J, Husereau D, Hemmelgarn B, Klarenbach S, McAlister FA, Wiebe N, Manns B, Alberta Kidney Disease Network. Nov 2011. CMAJ

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Estatinas NNT = 20

Mortalidad del 10% a 10 años sin tto.

Mortalidad del 5% a 10 años con tto.

NNT 20Mortalidad del 50% a 10 años sin tto. Mortalidad del 38% con tto.

NNT 8

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Estatinas (inhibidoras de la HMG-COA reductasa )

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Efectos adversos de las estatinas

• Miopatía – elevación asintomática de CK rabdomiolisis fatal• Enfermedad pulmonar intersticial• Hiperglucemia• Gastrointestinales• Hipertransaminasemia. Hepatitis• Angioedema• Insomnio• Erupción cutánea• Cefalea• Disgeusia• Mareo• Visión borrosa• Pancreatitis

• PTT• Alopecia• Proteinuria• Parestesias• Impotencia• IRA• …

12MIOPATÍA

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• Mialgia:– presencia de dolor muscular o

debilidad sin elevación enzimática

significativa.

• Miopatía:– presencia de niveles de creatincinasa (CK) superiores en 10

veces al valor normal sin ninguna otra causa asociada a mialgia.

• Rabdomiólisis:– miopatía junto con daño renal, mioglobulinemia, mioglobulinuria,

hiperpotasemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, acidosis metabólica, insuficiencia renal y, en ocasiones, la muerte

MIOPATÍA

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• Lipofílicas (atorvastatina, simvastatina, lovastatina, fluvastatina, y pitavastatina) mayor penetración membranas musculares mayor riesgo miopatía

• Más frecuente en los pacientes de raza china

• Estatina + fibrato x5 R miopatía ( mayor en caso de ERC. Fracaso renal agudo por rabdomiolisis )

• Mujeres mayores con altas dosis de estatinas, polimedicadas o con historia de intolerancia a las estatinas colectivos con mayor riesgo de sintomatología muscular.

MIOPATÍA

15MIOPATÍA

Relación de hipotiroidismo, miopatía y estatinas

• Casos de rabdomiolisis inducida por hipotiroidismo• Caso de elevación de CPK en hipotiroideo tras introducir

estatinas• Caso de precipitación de hipotiroidismo tras elevación de CPK

inducida por estatinas

Las estatinas pueden ser un factor de riesgo para miopatía grave y rabdomiolisis en pacientes con hipotiroidismo.

16MIOPATÍA

17I.RENAL

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• Mononeuritis múltiples• Polineuropatía• Polineuritis• Polirradiculopatía

• instauración insidiosa, evolución crónica• Clínica sensitiva y de predominio distal; • casos de neuropatía aguda o subaguda, dolorosa, o afectación• predominantemente autonómica o motora.• Se postula una relación inversamente proporcional entre la duración

del tratamiento y la reversibilidad de la neuropatía importante su detección y tratamiento precoz

NEUROPATÍA PERIFÉRICA

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• enfermedad de McArdle,• déficit de maltasa ácida o miofosforilasa • Dermatomiositis y polimiositis • síndrome de Guillain-Barré • distrofia miotónica • enfermedad de Kennedy • cuadros semejantes a esclerosis lateral amiotrófica (ALS-like

syndromes)• citomiopatías mitocondriales

PATOLOGÍA NEUROMUSCUL

AR

20HIPERGLUCEMIA

21HIPERGLUCEMIA

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• El riesgo de tener diabetes tipo 2 depende del tipo de estatina• JUPITER: incremento de 9% en el riesgo de debutar como DM• Varios metaanálisis posteriores : podemos concluir que los beneficios

exceden a los riesgos de debutar como DM2. • Desde entonces la FDA obliga a indicar en el etiquetaje de estas sustancias

el posible incremento de riesgo de DM2 que conlleva su consumo. • De todas las estatinas, la atorvastatina (HR 1.22)  y la simvastatina (HR

1,14) se asociaron a mayor riesgo de generar DM2. • La pravastatina mejora la sensibilidad a la insulina (por eso la FDA no

le obliga al etiquetado), al tiempo que la simvastatina y la atorvastatina reduce la secreción insulínica.

• Las conclusiones se mantuvieron independientemente de que las estatinas se utilizaran en prevención primaria o secundaria.

• El tratamiento con estatinas de gran potencia (rosuvastatina, atorvastatina, simvastatina) podría estar relacionado con el incremento del riesgo de debutar como DM2

HIPERGLUCEMIA

23CATARATAS

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Efectos adversos de las estatinasMás peligrosos en pacientes con:• dosis altas de estatinas • asociación a fibratos y ezetimiba (sobre todo la hipertransaminemia)• edad avanzada• presencia de insuficiencia renal • fármacos que alteren la metabolización de las estatinas:

retrovirales, macrólidos, amiodarona, antifúngicos inmidazólicos, trazodona.

• la FDA aconseja no dar más de 20 mg de simvastatina en aquellos pacientes que toman amlodipino y ranolazine y no más de 10 mg aquellos que lo hacen con amiodarona, verapamilo o diltiazem. Y está contraindicada en pacientes que toman gemfibrozilo; itraconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina, telitromicina, ciclosporina, danazol, y medicación anti HIV tipo inhibidores de la proteasa.

!

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Antes de prescribir una estatina …• Cálculo del RCV

– SCORE, REGICOR– Hipercolesterolemia familiar

(Simon Broom criteria, criterios OMS … )– Enfermedad renal crónica (alto RCV)– Prevención secundaria

• Tipo de estatina

• Screennig de la función tiroidea ( riesgo de miopatía y rabdomiolisis en hipotiroideos )

• Screening de hiperglucemia (riesgo de diabetes mellitus)

• Polimedicación. Contraindicaciones.

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Durante el tto con estatinas …• Vigilar cifras de CPK

• Analizar hormonas tiroideas si CPK elevadas y/o síntomas de miopatía

• Si ERC estrecha vigilancia de

CPK y clínica de miopatía

• Vigiliar cifras de glucemia

• Vigilar transaminasas

• Cataratas?

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Modificación de estilos de vida

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Muchas gracias por

vuestra atención

Patricia Roth Damas

R3 MFyC – Departamento La Ribera

Bibliografía

1. Marian Goicoechea a, Soledad García de Vinuesa a, Vicente Lahera b, Victoria Cachofeiro b, Úrsula Verdalles a, José Luño a, Papel de las estatinas en la enfermedad renal crónica (ERC) Role of statins in chronic renal disease. Elsevier, 2010

2. Documento de consenso sobre la ERC, noviembre 2012 3. La GPC basada en la evidencia del Osakidetza 4. MeReC Bulletin Volume 19 Number 3. December 20085. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Farmacología, Harcourt6. Martindale7. Marzo 2013. Fundación Instituto Catalán de

Farmacología8. BMJ 2013;346:f8809. Rhabdomyolysis due to the additive effect of statin

therapy and hypothyroidism: a case report10.Miopatía asociada a estatina en una paciente con

hipotiroidismo de aparición reciente Myopathy Linked to Statins in a Patient With Recently Appeared Hypothyroidism C León Rodríguez a, M Martínez González a, a Centro de Salud Pisueña-Cayón. Sarón. Cantabria. España Atención Primaria, 2005

11.Ekrem Yeter*, Telat Keles, Tahir Durmaz and Engin Bozkurt . Journal of Medical Case Report 2007

12.10. Hemosleido.es13.FDA14.http://www.svmfyc.org/fichas/f073/ficha073.pdf15.Guía NICE – Hipercolesterolemia familiar 16.Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, Moore THM, Burke

M, Davey Smith G, Ward K, Ebrahim S. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Summaries

17.Efficacy of statins for primary prevention in people at low cardiovascular risk: a meta-analysis Tonelli M, Lloyd A, Clement F, Conly J, Husereau D, Hemmelgarn B, Klarenbach S, McAlister FA, Wiebe N, Manns B, Alberta Kidney Disease Network

18.Healthy Canadian 19.Lancet Statins and risk of incident diabetes: a

collaborative meta-analysis of randomised statin trials