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Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la PropiedadIntelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos.

Dirección: Entre Ríos 258, piso 2º “D” (C1079ABP) - Tel.: 0054-11-4383-0446 // 4383-0465e-mail: prescribe@speedy.com.ar

EDITORIAL

Educar para prevenirEsta es una edición en la cual confluyen varios y diversos temas como son la reumatología, la medicinarespiratoria, la oncología y el dolor. Todos ellos tienen puntos en común, pero tal vez, como ningún otro, el dela educación. Y hablar de educación es hablar de prevención. En este sentido, el 44.º Congreso Argentino deReumatología será el marco ideal para el lanzamiento de una campaña cuyo objetivo central es que lapoblación –incluida la comunidad médica, y sobre todo la que se encuentra abocada a la atención primaria dela salud– adquiera conocimientos sobre las enfermedades reumáticas (más de 200, diferentes unas de otras) y,de este modo, pueda identificar síntomas que ameriten la derivación al especialista. De lograrlo se evitaríanmuchos padecimientos, como, entre otros, el dolor, y el deterioro de la calidad de vida de las personasafectadas. En este sentido, vale resaltar la acción de la red CONAART (Consorcio Argentino de ArtritisTemprana), que asegura el acceso a una atención especializada, con el equipamiento médico adecuado, atodos aquellos que lo requieran, aun cuando no posean ningún tipo de cobertura médica.

El dolor es, justamente, un tema vinculado con distintas especialidades, muy asociado con el cáncer, que sibien en la actualidad constituye un problema clínico habitual, resulta con mucha frecuencia subestimado, y,por lo tanto, tratado inadecuadamente. En esta edición publicamos entrevistas a distintos especialistas queaportan sus opiniones al respecto. Además, es de resaltar la labor de las unidades asistenciales para eltratamiento del dolor, que funcionan en hospitales públicos.

En medicina respiratoria sobresalen temáticas tan preocupantes para los especialistas como son la EPOC, elasma y el tabaquismo. La primera, con un elevado índice de subdiagnóstico y la segunda con consecuenciasgraves cuando es de difícil control. En ambos casos se destacan novedades farmacológicas importantes, pero,sobre todo en la EPOC, el subdiagnóstico continúa siendo un problema. En cuanto al tabaquismo, es otra delas cuestiones que requieren educación y toma de conciencia por parte de la comunidad en general y en eso seprocura trabajar desde diferentes ámbitos como, entre otros, el político y el de la salud.

Además del mencionado congreso de Reumatología, en relación con estas disciplinas, se avecinan otrosencuentros científicos importantes como son el XX Congreso Argentino de Dolor, el 39.º Congreso Argentinode Medicina Respiratoria y la IV InterAmerican Oncology Conference “Estado Actual y Futuro de lasTerapias Antineoplásicas Dirigidas”. En todos los casos sobresale la excelencia científica de sus organizado-res y expositores.

Otros temas que nos ocupan en esta edición son el 1.er Congreso Bioquímico Córdoba 2011, el ForoLatinoamericano de Dolor (celebrado en Buenos Aires en junio de este año), y un tema innovador queparece aportar un soplo de aire fresco en la relación médico-paciente, y que este año también fue objeto deuna interesante Jornada Internacional, la primera de esta disciplina.

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PEDIATRÍAS u m a r i o8 - 44.º Congreso Argentino de Reumatología. Organizado por la Sociedad Argentina de Reumatología, serealizará en Rosario del 12 al 15 de octubre de 2011. El Dr. Bernardo A. Pons-Estel anticipa algunos temas destacados portratar. Educación y prevención.

12 - Artritis reumatoidea. El Dr. Gustavo Citera nos actualiza sobre esta enfermedad y resalta la importancia de undiagnóstico precoz para lograr su remisión.

17 - Fibromialgia. El Dr. Osvaldo Daniel Messina resume las características de esta patología que suele asociarse adepresión.

20 - T2T: recomendaciones para el control de la artritis reumatoidea. Desde abril de este año, el Dr.Gustavo Casado coordina en la Argentina el T2T ( tratamiento según objetivo o blanco terapéutico). Aquí nos cuenta sobre estainiciativa.

24 - Esclerodermia. El Dr. Horacio Venarotti expone sobre las características de esta enfermedad del tejido conectivo ligadaa la sobreproducción de colágeno, que afecta principalmente a las mujeres.

29 - XX Congreso Argentino de Dolor. Se realizará el 12, 13 y 14 de octubre en Buenos Aires. Su presidente, el Dr.Jorge Vivé, se refiere a este encuentro científico y al manejo del dolor.

33 - Cefaleas. El Dr. Daniel Schere nos describe los diferentes tipos de cefaleas, su diagnóstico y tratamientos.

36 - La Fundación Dolor cumple 20 años. Entrevistamos a la Dra. Erica Bernich, su presidenta, quien nos cuentasobre los principales objetivos de esta institución, sus proyectos de investigación y la atención que brindan en las unidadesasistenciales, entre otros temas.

41 - Tabaquismo. El 55% de los porteños permite que se fume en su casa, según una encuesta llevada a cabo por elMinisterio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Publicamos un informe sobre este y otros aspectos. La opinión delos especialistas.

46 - Insomnio y riesgo cardiovascular. Los doctores Javier Domínguez, Norberto Krieguer y Eduardo de la Puente serefieren al tema y a una novedosa alternativa para tratar el insomnio.

48 - EPOC. El Dr. Ramón Alchapar repasa las características de esta enfermedad, y resalta la importancia de diagnosticarlaprecozmente. Un nuevo fármaco de acción rápida y efecto prolongado.

52 - Asma. El Dr. Ricardo del Olmo explica las causas de esta enfermedad y las alternativas para su tratamiento.

56 - Tuberculosis. Más de 9.000 millones de personas mueren cada año en el mundo a causa de esta enfermedad. La Dra.Ana Putruele destaca sus características y las razones de su resurgimiento.

60 - Esclerosis múltiple. Presentación del nuevo tratamiento oral.

63 - Cáncer de pulmón. Europa aprobó la droga erlotinib como primera opción para el tratamiento de pacientes con cáncerde pulmón avanzado. El Dr. Gonzalo Recondo comenta estos resultados, entre otras cuestiones al respecto.

66 - Cáncer de colon. Es el causante de más de 7.000 muertes anuales por demoras en el diagnóstico, según explica el Dr.Eduardo Segal, quien ser refiere además a la falta de otros métodos de screening que no sea la colonoscopia.

69 - Alimentación y cáncer. El Dr. Carlos Markmann ofrece un panorama esclarecedor con respecto al efecto preventivode los alimentos sobre el cáncer.

74 - Unidos contra el cáncer. El laboratorio Boehringer Ingelheim lleva a cabo diversas acciones dirigidas a mejorar lacalidad de vida de los pacientes con cáncer. Comentamos algunas de estas iniciativas.

76 - Actualización en cáncer de mama. Publicamos un informe sobre algunas de las novedades más destacadaspresentadas en el contexto del congreso de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) realizado este año en Chicago.

78 - Ablación con láser en pacientes con cáncer. Esta técnica, que permite identificar con precisión y destruirtumores sin dañar el resto de un órgano, mejoraría el pronóstico de estos pacientes, según explica el Dr. Eric Walser.

81 - Dolor por cáncer. El dolor es el síntoma que inmediatamente suele asociarse a las enfermedades oncológicas y a la ideade sufrimiento extremo. La Dra. Vilma Tripodoro se refiere a los cuidados paliativos en oncología; la evaluación y el alivio deldolor.

86 - Congreso Bioquímico. El 1.er Congreso Bioquímico Córdoba 2011 se desarrollará del 27 al 29 de octubre próximoen esa ciudad. La Bioq. Esp. Silvia Zamory y la Dra. Alejandra Casas nos ofrecen un anticipo y se refieren a la profesión.

88 - Medicina narrativa. La Dra. Carmen De Cunto y los doctores Carlos G. Wahren y Jorge Janson, explican de qué setrata y comentan sus experiencias en el Hospital Italiano.

92 - 5.º Foro Latinoamericano del Dolor. Se desarrolló en Buenos Aires, con la participación de referentes en lamateria. Fueron presentadas las Recomendaciones Latinoamericanas para el Tratamiento del Dolor. Publicamos un resumen.

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REUMATOLOGÍA

A unque algunos de los afo-rismos de Hipócrates ya sereferían a enfermedades ar-ticulares y la palabra “reu-

ma” fue introducida en el siglo I d. C.,el concepto de “reumatismo” comosíndrome musculoesquelético corres-ponde a la era moderna.” (X. TenaMarsà, Medicina interna, Farreras-Rozman).

El “reuma” no existe en los libros demedicina. Sin embargo, quién no haescuchado expresiones como “tengoreuma” (o reumatismo), “fue un ata-que de reuma”, entre otras. Popular-mente, se le dio el nombre de “reu-ma” o “reumatismo” a todo el con-junto de dolencias relacionadas conel aparato locomotor, que, en reali-dad, se denominan “enfermedadesreumáticas” y son más de 200 enfer-medades diferentes.

El 44.º Congreso Argentino de Reu-matología organizado por la SociedadArgentina de Reumatología (SAR) del12 al 15 de octubre, en Rosario, pro-vincia de Santa Fe, será el marco idealpara el lanzamiento de la campañanacional de difusión del conocimientode las enfermedades reumáticas “Reu-ma, ¿quién sos?”.

“Es decir, ‘reuma’ es el nombre popu-lar con que se suele llamar a estaspatologías, y ‘¿quién sos?’ es para quela gente se pregunte y conozca que nose trata de una sola enfermedad, sinode más de 200 distintas”, explica aPrescribe el doctor Bernardo A. Pons-Estel, presidente de la SAR y del con-

44.º Congreso Argentinode Reumatología

Organizado por la Sociedad Argentina de Reumatología, se realizará en Rosario del 12 al 15 de octubre de 2011. En esemarco también se llevará a cabo la 3.ª Reunión Internacional Ten Topics. El Dr. Bernardo A. Pons-Estel anticipa

algunos temas destacados por tratar y pone el acento en la difusión del conocimiento de las enfermedades reumáticas.

greso, y coordinador de los GruposLatinoamericanos de Estudio del Lu-pus (GLADEL), de la Artritis Reuma-toidea (GLADAR) y de Genoma, tantoen el Lupus (GenLES) como en laArtritis Reumatoidea (GenAR).

También se suele creer que las enfer-medades reumáticas afectan más fre-cuentemente a las personas mayores.Pero lo cierto es que, de todas ellas,solamente algunas lo hacen; y muchas,como es el caso de la mayor parte delas enfermedades autoinmunes (lupus,esclerodermia, vasculitis, artritis reu-matoidea, polidermatomiositis, síndro-me de Sjögren y síndrome antifosfolí-pido, entre otras) afectan, fundamen-talmente a las personas menores de 40años. “En realidad, la gran mayoríaafecta a los jóvenes”, confirma el en-

“ trevistado, y se remite, a modo deejemplo, a la existencia de la subespe-cialidad “Reumatología pediátrica”,que atiende a menores de 16 años conestas enfermedades.

La campaña de la SAR se realizaráentre el 1 y el 14 de octubre, y fuedeclarada de interés provincial por losgobiernos de las provincias de SantaFe, Córdoba, Jujuy y San Juan, entreotras; y de interés municipal por laciudad de Rosario. “Todas las filialesde la SAR están trabajando fuertemen-te en esta campaña”, destaca el doctorPons-Estel, al tiempo que resalta lafigura del médico reumatólogo, “paradiagnosticar y tratar apropiadamenteestas enfermedades”.

Como parte de la campaña “Reuma,¿quién sos?” se instalarán puestos deinformación, donde se entregarán fo-lletos que ilustran acerca de los sín-tomas que pueden alertar sobre unaenfermedad reumática. También sehace hincapié en la necesidad de con-currir rápidamente a su médico decabecera, de modo que éste puedaderivar el paciente al especialista lomás rápido posible, “ya que cuantomás temprano sean diagnosticadas ytratadas las enfermedades reumáti-cas, menos complicaciones y conse-cuencias como deformaciones y dis-capacidades provocarán”, subraya elespecialista.

Si bien la gran mayoría de las enferme-dades reumáticas aún no tienen cura, síes posible detener la evolución de mu-chas de ellas: “Es decir que pueden

Invitados extranjeros

● Alejandro Balsa Criado (España)● María Laura Bertolaccini (Reino Unido)● Concepción Castillo Gallego (España)● María José Cuadrado (Reino Unido)● Christopher P. Denton (Reino Unido)● Arthur Kavanaugh (USA)● Munther A. Khamashta (Reino Unido)● Emilio Martín Mola (España)● Robert J. Moots (Reino Unido)● Silvia S. Pierangeli (USA)● Theodore Pincus (USA)● Andrea Rubbert-Roth (Alemania)● Giovanni Sanna (Reino Unido)● Raquel D. Teijeiro Bozzo (Uruguay)● Leobardo Terán Estrada (México)● Eduardo Úcar Angulo (España)● Antonio Ximenes (Brasil)

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REUMATOLOGÍA

remitir, pero esto se logra única-mente con un diagnóstico oportu-no y un tratamiento adecuado”,remarca Pons-Estel.

Para el presidente de la SAR, esimportante “hacer campaña a dosniveles: de los pacientes y de losmédicos, sobre todo generalistas,clínicos, de familia, es decir elmédico de cabecera, para queellos puedan sospechar una enfer-medad reumática y derivar oportu-namente. La campaña los abarca aellos también”, recuerda.

La ocho filiales de la SAR traba-jan intensamente en la puesta enpráctica de la campaña: “Tene-mos un marco central, pero cadauna va aportando sus estrategias,sus factores regionales, su entu-siasmo y su creatividad local. Es-tamos avanzando mucho en el‘persona a persona’; vamos a trabajarcon estudiantes de medicina y conpacientes voluntarios”, anticipa. Yagrega que diariamente serán subidasa Internet las respuestas provenientesde una encuesta de cinco preguntas,“de manera que vamos a ir teniendouna información diaria durante esos14 días, información que luego serápresentada durante el Congreso Ar-gentino de Reumatología que tendrálugar en Rosario”.

El congreso culminará con un showpara más de 10.000 personas, dondeactuarán Juan Carlos Baglietto y LitoVitale. En ese marco también se harácampaña de difusión de las enferme-dades reumáticas. “Habrá un antes,un durante y un después del congre-so”, comenta el entrevistado en cuan-to a la campaña. Y añade que “luego,vendrá un período de fortalecimien-to, que se extenderá hasta las sema-nas previas al congreso de 2012, quetendrá lugar en Córdoba”. Resaltaque “la campaña se mantendrá en laweb con actividades desarrolladaspor la SAR en todo el país”.

Un proyectoa largo plazo

Más allá del congreso y la campaña, eldoctor Pons-Estel destaca que se está“desarrollando una gestión proyectadaa largo plazo, con un mínimo entreocho y diez años”, cuyo slogan es: ‘Poruna Reumatología Argentina que seconstruya desde todo el país, se apoye

y refleje en Latinoamérica y seproyecte al mundo’. Esta es labase del slogan, por la cual esta-mos trabajando. Se trata de unproyecto de país federal; que seapoye y refleje en Latinoamérica,quiere decir que tenga identidadpropia; y que se proyecte al mun-do, quiere decir que trataremos deque todo lo que se haga en nuestropaís y en Latinoamérica sea reci-bido por todo el ámbito científicomundial. Esa es la idea”, sostienecon entusiasmo.

La clave para que este proyectollegue a término exitosamente, esel hecho de haber conformado unequipo sustentable en el tiempo.Además, se realizó “un diagnósti-co de situación nacional, unFODA (Fortalezas, Oportunida-des, Debilidades, Amenazas), encada una de las regiones del país.

De este modo tenemos un diagnósticode situación nacional, podemos cono-cer cuáles son las debilidades y lasnecesidades”, explica.

Dentro de las debilidades, en las cualesel proyecto pondrá toda su energía, elreumatólogo menciona la educación,“educación federal”, remarca, y aclara:“Tanto educación médica continuacomo en la formación del médico reu-matólogo”. Y llama la atención sobreotro de los aspectos que demanda aten-ción: “El estímulo de la investigación anivel nacional”.

Otra debilidad “muy grande” es que“no contamos con estudios epidemio-lógicos a nivel país; necesitamos tenerun registro de las enfermedades reumá-ticas. Por lo tanto, este es otro de losgrandes proyectos que vamos a desa-rrollar a nivel país. El otro son lascampañas de difusión, cuyo slogan es‘Reuma, ¿quién sos?’, subraya.

Durante el congreso se presentará unamesa titulada “Fortalezas, Oportunida-des, Debilidades y Amenazas en la

“...necesitamos tenerun registro de las

enfermedadesreumáticas. Por lo

tanto, este es otro de losgrandes proyectos quevamos a desarrollar a

nivel país”.

Dr. Bernardo A. Pons-Estel

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REUMATOLOGÍA

Reumatología actual”, donde especia-listas de la Argentina, Brasil, España,México, Uruguay y de la Liga Paname-ricana Contra las Enfermedades Reu-máticas expondrán su visión al respec-to: “A través de un diagnóstico desituación regional y de la unión detodos los protagonistas, es que podre-mos comenzar a diseñar estrategiascomunes para transformar esas debili-dades y amenazas en fortalezas y opor-tunidades”, asevera el doctor Pons-Estel.

Y agrega que este año tuvieron unrécord de presentación de trabajoscientíficos: “Habitualmente, en nuestrocongreso son enviados alrededor de180 trabajos, pero este año tenemoscasi 240 presentaciones; esto nos dauna idea de que asistirán profesionalesde todo el país”. Además, destaca queparticiparán más de 15 invitados inter-nacionales (ver recuadro).

Precisamente, una de las novedadesimportantes respecto de esta edicióndel congreso, es que los trabajos cientí-ficos estarán accesibles en la web du-rante todo el año, y hasta el próximocongreso, que se realizará en Córdobael año próximo.

“Un aspecto muy interesante de estecongreso lo constituye una mesa de-nominada: ‘¿Cómo lograr publicarmis trabajos científicos?’, agrega elentrevistado. Y adelanta que, comodisertantes, fueron invitados edito-res de revistas científicas de distin-tos países del mundo. “Creemos queresultará muy interesante, sobretodo para los más jóvenes, ya queestos referentes expondrán sobrecuáles son las estrategias para poderpublicar en aquellas importantes re-vistas, que generalmente son en in-glés”.

Y destaca que “otros aspectos que esta-mos cubriendo son los vinculados conla medicina antropológica, que incluyeaspectos más culturales”.

Las enfermedadesreumáticas en el mundo

Consultado sobre el panorama de lasenfermedades reumáticas en el mundo,el doctor Pons-Estel responde que “nonecesariamente es similar en todosellos”. Y explica que “la actividad demuchas enfermedades reumáticas y eldaño que ellas pueden provocar, estánmuy ligadas a la genética y a las con-diciones socioeconómicas. Genética-mente, está muy bien determinado queen algunas enfermedades reumáticas,el hecho de tener genes indígenas pre-dispone para que se presenten másfrecuentemente en los individuos, y, asu vez, con manifestaciones más seve-ras”. Como ejemplo, señala que el Lu-pus Eritematoso Sistémico (LES)“afecta con mayor frecuencia a quienesson indígenas más puros, en relacióncon aquellos que tienen mayor númerode genes caucásicos”.

En cuanto a las condiciones socioeco-nómicas, “aquellos que tienen una con-dición socioeconómica más baja, me-nor nivel de educación o menos accesoa la salud, seguramente tendrán menosventajas con respecto a quienes tienencondiciones más favorables. Muchagente, al tener que preocuparse por eldía a día, se toma un antiinflamatorio ysiguen adelante; entonces, las enferme-dades reumáticas siguen progresando.De modo que la gravedad de estasenfermedades se encuentra muy rela-cionadas con estos factores”.

Entre los temas que serán tratados en elencuentro científico, sobresalen algu-nos como el embarazo en el lupus y enel síndrome antifosfolípido; o si exis-ten las enfermedades autoinmunes in-ducidas por las drogas biológicas, diri-gidos específicamente a especialistas.Pero también habrá espacios destaca-dos para médicos clínicos, generalistasy de familia, por ejemplo. Para Pons-Estel constituye “un aspecto muy im-portante que también tratamos dellevar adelante es la interrelación entre

el especialista y el generalista. Porquelas personas con enfermedades reumá-ticas, por lo general no consultan conel reumatólogo sino a su médico defamilia, de cabecera; entonces, trabajarinterdisciplinariamente resulta muyimportante para que ellos también pue-dan reconocer algunos signos y sínto-mas de alerta de estas enfermedades yque sean tratados conjuntamente”.

Por último, resalta los grupos de autoayu-da para pacientes: “Son grupos indepen-dientes que funcionan ‘bajo el paraguas’de la SAR, y que durante los congresossiempre tienen un espacio para poderhacer difusión de sus actividades”.

Los biológicos

Consultado al respecto, responde quehan sido muy importantes para algunasde las enfermedades reumáticas, comopor ejemplo artritis reumatoidea, espon-dilitis anquilosante, artropatía psoriasi-ca, lupus e, incluso, más recientemente,en la osteoporosis. “Para estas enferme-dades, los tratamientos biológicos hansido un punto de inflexión y están cum-pliendo un rol fundamental, si bien tam-poco llegan a lograr el 100% de remi-sión; por lo tanto se debe continuartrabajando en investigación”, aclara.

Y remarca que, justamente, uno delos pilares fundamentales del proyec-to de la SAR será el estímulo a lainvestigación: “Por eso es tan impor-tante poder tener un equipo de traba-jo sustentable en el tiempo, que nosea dependiente de un presidente tem-poral, sino que sea un proyecto nacio-nal, y, por eso, la importancia del FODApara el diagnóstico nacional”.

“Esto va a seguir todo un planeamientoestratégico porque, como las debilida-des pueden ser muchas, y también lanecesidad de modificar muchas deellas, también es necesario poder en-contrar las prioridades, los tiempospara que cada una se pueda ir desarro-llando”, concluye el profesional. ■

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REUMATOLOGIA

La Artritis Reumatoidea (AR) esuna enfermedad Inflamatoriaautoinmune, sistémica y cró-nica, que se caracteriza por

inflamación y dolor persistente en lasarticulaciones de manos y pies, princi-palmente. A medida que avanza puedeproducir discapacidad y daño articular.Para lograr la remisión de la enferme-dad y que el pronóstico sea optimista,resulta fundamental realizar un diag-nóstico temprano, que, a su vez, permi-tirá efectuar un tratamiento oportuno.

El doctor Gustavo Citera, quien tam-bién es coordinador general del Con-sorcio Argentino de Artritis Temprana(CONAART), advierte que se trata de“una enfermedad que afecta principal-

Artritis reumatoideaEs una enfermedad crónica que, sin el tratamiento adecuado, produce deformidad y daño articular irreversible.

En esta entrevista, el doctor Gustavo Citera, jefe de la Sección Reumatología del Instituto de Rehabilitación Psicofísica,resalta la importancia de un diagnóstico precoz para lograr su remisión.

mente las articulaciones, pero tambiénpuede afectar distintos órganos. Por-que esa inflamación produce un riesgoacelerado de ateroesclerosis; por lotanto, disminuye las expectativas devida de las personas que la padecen,sobre todo si no se recibe el tratamien-to adecuado”.

Además, si bien la AR afecta general-mente las manos y los pies, puede lesio-nar cualquier articulación cubierta poruna membrana sinovial como, porejemplo, rodillas, caderas y hombros,hasta destruir y deformar tendones, li-gamentos, cartílagos y huesos.

Se estima que en la Argentina, entre90.000 y 100.000 personas padecen

artritis reumatoidea. Afecta más a mu-jeres que a hombres, “en una relación3 ó 4 a 1, y tiene una incidencia mayorentre los 40 y los 50 años de edad,aunque puede afectar a niños, jóvenesy adultos”, detalla el especialista.

El primer síntoma consiste en la apa-rición de dolor, rigidez o entumeci-miento en las articulaciones afecta-das, “sobre todo en las pequeñas arti-culaciones de las manos, es decir lasarticulaciones próximas interfalángi-cas y metacarpofalángicas”, especifi-ca Citera. Y agrega que, con muchafrecuencia, el dolor se manifiesta“por la mañana y durante un lapsoprolongado, de una hora o más”,aclara.

El CONAART (Consorcio Argentino de Artritis Tem-prana), es una red de centros de atención instalados enlos hospitales públicos y privados, con equipos médicosque lograron sistematizar los procedimientos de detec-ción y diagnóstico temprano de la enfermedad. Funcio-na desde septiembre de 2008, y cuenta, en la actualidad,con una base de datos de 1.200 pacientes.

“Se trata de una experiencia desarrollada exitosamenteen los Estados Unidos y en Europa, para que cualquierpersona con sospecha de artritis puede ser atendida conrapidez. Porque de nada sirve que le insistamos alpaciente sobre la necesidad de una atención temprana, sidespués le dan un turno para dentro de tres meses”,explica Citera. Y agrega que “estos centros constituyenuna herramienta para atender a los pacientes en formaprecoz. Los afectados cuentan con atención especializa-da, equipamiento médico adecuado y una franja horariaconveniente”.

“Contamos con un sistema armado por el cual la secreta-ria que atiende los llamados realiza el primer filtro,consultando a los pacientes sobre los síntomas, y, si las

Consorcio Argentino de Artritis Tempranarespuestas vislumbran una sospecha de artritis, se la da alpaciente un turno para los próximos siete días, para que elmédico lo evalúe, y se le realizan los análisis de detecciónen forma totalmente gratuita”, subraya.

Con este sistema se logró reducir el tiempo promedio dellegada al diagnóstico y tratamiento un 57%, es decir que“mientras que en 2004, según el relevamiento de la SARel diagnóstico de la AR se demoraba en promedio 14meses, en la actualidad tenemos una media de detecciónde seis meses, de acuerdo con una base de datos de 1.200pacientes diagnosticados en los CONAART”, describe.

Del total de pacientes atendidos, un 48,8% tenía artritisreumatoidea, mientras que el 51,2% restante padecía otrostipos de artritis (artritis indiferenciada, gota, artritis psoriá-sica, artritis asociada al lupus y otras). El 70% de los casosfueron mujeres, con una edad promedio de 45 años.

Además, el CONAART incluye un sistema de educación ala comunidad y capacitación sobre síntomas de AR,dirigido a médicos clínicos generalistas, de familia yortopedistas, para una pronta derivación.

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REUMATOLOGIA

Luego del dolor, comienza a notarsela inflamación en las distintas articu-laciones como manos, codos, rodi-llas, tobillos. Este proceso de infla-mación persistente también afecta lasalud de las arterias, de modo queacelera el proceso de aterosclerosisy duplica el riesgo de muerte porenfermedad cardiovascular.

Asimismo, cuando no se recibe tra-tamiento, la AR produce deformidady daño articular irreversibles. Estaenfermedad es la principal causa dediscapacidad potencialmente trata-ble en jóvenes; se estima que alrede-dor del 20% de las personas con ARtendrá discapacidad laboral, y unporcentaje mayor podrá seguir tra-bajando pero con un nivel de pro-ductividad muy limitado.

Detección precoz

Según se observa en el 70% de lasradiografías tomadas a los pacientesdentro de los dos primeros años dediagnosticada la AR, el deterioro arti-cular se expande rápidamente en lasprimeras etapas de la afección. Por estarazón, “lo más importante es realizarun diagnóstico temprano. Cuanto antesse haga, mejor será el pronóstico paraaquellas personas que padecen artri-tis”, sostiene el doctor Citera.

En este sentido, resalta además la nece-sidad de “educar a los médicos genera-listas, clínicos y ortopedistas, para quesospechen la posible presencia de AR,y, ante el diagnóstico, procedan a laderivación temprana a fin de que elpaciente reciba atención especializadadesde el inicio de su terapia, ya quehoy en día disponemos de medicacio-nes y tratamientos que pueden frenar eincluso hacer remitir la enfermedad”,subraya.

En 2004, la Sociedad Argentina deReumatología (SAR) realizó un estu-dio sobre la realidad de la artritis reu-matoidea en nuestro país. “Lo que se

observó fue que, con la aparición de lossíntomas, los pacientes no acuden enprimer lugar a los reumatólogos, sinoque suelen consultar con médicos orto-pedistas o con los clínicos”. Entonces,“el promedio de tiempo que el pacientetarda en llegar al tratamiento adecuadoes de 13 meses -en un rango que va detres meses a dos años-”, advierte.

Y continúa: “Hoy en día se sabe muybien, que si se inicia el tratamientoantes de los tres meses de haber co-menzado los síntomas, el pronóstico esdiferente. Por eso, la detección tempra-na resulta fundamental”, subraya. Yagrega que, “ante la sospecha de unaartritis, se debe consultar con el reuma-tólogo, dado que la artritis reumatoideano es la única causa de estos síntomas:algunas artritis que son autolimitadas;otras son infecciones; otras que son porcristales, como la gota; y otras formanparte de lo que se denomina espondi-loartritis. Por lo expuesto, sobre labase del examen clínico y una serie detests de laboratorio, se debe identificarcuál es la afección.

“La detección precoz es la que cambiael pronóstico, y, si se trata a tiempo yadecuadamente, se puede lograr remi-

tir la enfermedad”, remarca el entre-vistado, aunque aclara que aún no seconoce una cura definitiva para laenfermedad. En cambio, si no se ladetecta a tiempo “la artritis no solodaña la articulación, sino esa lesiónes irreversible. Además, una artritisno tratada adecuadamente tiene ma-yores riesgos de mortalidad”.

Diagnóstico

El primer diagnóstico de la AR esclínico y “comienza por la observa-ción de las características de la infa-mación articular”, explica. Luego,existen diferentes análisis de labora-torio que complementan el diagnósti-co. Uno de ellos es el Factor Reuma-toideo. “El 80% de pacientes conartritis presentan estos anticuerpos

específicos, y, más recientemente, fue-ron descubiertos otros anticuerpos másnovedosos, como los anticuerpos anti-péptido cíclico citrulinado (anti-CCP),que son muy específicos para la artritisreumatoidea”, destaca.

Otra herramienta de diagnóstico laconstituyen las radiografías, aunque enel inicio de la enfermedad es esperableque no aparezca ningún daño en lasplacas. En este sentido, el doctor Citeraexplica que “hoy en día existen técnicasmás sensibles como la ultrasonografíamusculoesquelética, que se están desa-rrollando cada vez más en el mundo”.

Y continúa: “En la Argentina, tambiénhay muchos reumatólogos y radiólogosespecializados en realización de eco-grafías de las articulaciones, donde sepuede detectar, a partir del powerDoppler, la presencia de inflamaciónen la articulación, incluso cuando no sedetecta clínicamente, y obviamentemucho mas precozmente, la presenciade daño en la articulación”.

Líneas de tratamientos

El primer objetivo consiste en suprimirla inflamación y calmar el dolor; para

Dr. Gustavo Citera

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REUMATOLOGIA

Centros CONAART en todo el país● Instituto de Rehabilitación Psicofísica, Buenos Aires.● Hospital Italiano, Buenos Aires.● Hospital Rivadavia, Buenos Aires.● Hospital Tornú, Buenos Aires.● IREDIM, Bahía Blanca.● Hospital de Clínicas, Córdoba.● Hospital Privado, Córdoba.● Hospital Adventista, Puigari, Entre Ríos.● Hospital San Martín, La Plata.● Hospital Provincial de Rosario.● Hospital Centenario de Rosario.● Hospital Señor del Milagro, Salta.● Hospital Cullen, Santa Fe.● Centro de Enfermedades Reumáticas, Santiago del Estero.● Hospital Padilla, Tucumán.● Centro Integral de Reumatología, Tucumán.

eso se realiza “un tratamiento inespecí-fico con antiinflamatorios comunes ocorticoides en bajas dosis, pero estosno resultan de utilidad para modificarel curso de la enfermedad, sino quecausan alivio sintomático, rápido”,aclara el especialista.

Luego, existe un grupo de drogas de-nominadas “modificadoras de la en-fermedad” (DMAR): “Por un lado,tenemos las clásicas, como el meto-trexato, que es la más utilizada en elmundo, pero también se pueden utili-zar otras drogas como leflunomida,hidroxicloroquina, sulfasalazina”, de-talla. Estos fármacos reducen la infla-mación y enlentecen la progresión deldaño articular, por lo que conducen auna mejoría clínica. “Muchos pacien-tes responden a este tratamiento, y esoes muy interesante porque las formasmás leves de la AR son las que res-ponden bien a este tipo de tratamien-tos”, subraya.

Para quienes no obtienen una respuestasatisfactoria con estas medicaciones,en la actualidad también están disponi-bles los medicamentos biológicos.Gracias a los avances en las técnicas debiología molecular y de la ingenieríagenética, se logró un gran avance en elconocimiento de la artritis reumatoi-dea, lo que permitió el desarrollo deuna nueva generación de fármacos quebloquean las moléculas que producenla inflamación en las articulaciones.

Entre estas drogas, “se encuentran blo-queantes o inhibidores del Factor deNecrosis Tumoral Alfa (FNTα), unasustancia generada por las células in-flamatorias”, señala el reumatólogo. Yañade que “los niveles elevados deFNT en pacientes con AR son loscausantes del proceso inflamatorio yde la destrucción articular característi-cos de esta enfermedad”.

Y menciona “otros tratamientos bilógi-cos que bloquean la interleuquina-6,una toxina que participa en la inflama-

ción; y otros que bloquean la actividadde los linfocitos T o B, que participanen la inmunidad de la AR. Todos estostratamientos son sumamente efectivos,y, combinados con el metrotexato re-sultan muy efectivos. Y cada vez seinvestigan mas moléculas nuevas”,señala el doctor Citera.

Los tratamientos biológicos se co-menzaron a utilizar en 1999, y subeneficio consiste en que actúan espe-cíficamente bloqueando las moléculascapaces de producir inflamación y

erosionar el hueso. De esta forma,posibilitan la reducción de los signosy síntomas, e inducen una importanterespuesta terapéutica, incluso en laremisión clínica, inhibiendo la progre-sión del daño estructural y mejorandola funcionalidad física.

En este sentido, el especialista recuer-da que “hace 30 ó 40 años, solo seutilizaban antiinflamatorios, sales deoro, y se realizaba un tratamiento “muytranquilo”, porque se pensaba que to-das las medicaciones eran tóxicas.Pero, de este modo, los pacientes em-peoraban. “Luego, observamos que laenfermedad era mucho peor que cual-quier tratamiento”.

“Hoy en día, los pacientes se benefi-cian con las medicaciones que utiliza-mos, y, aunque éstas obviamente pue-den tener efectos adversos, conoce-mos muy bien cuáles pueden ser esosefectos y nos anticipamos a ellos, me-diante un control adecuado del pa-ciente. La utilización temprana delmetrotexato en dosis correctas, resultafundamental para lograr la remisiónen las etapas iniciales”, concluye eldoctor Citera. ■

“...lo más importantees realizar un

diagnóstico temprano.Cuanto antes se haga,

mejor será elpronóstico para

aquellas personas quepadecen artritis”.

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REUMATOLOGÍA

Un estudio reciente revelóque entre el 70% y el 85%de los pacientes nunca ha-bía escuchado sobre fibro-

mialgia antes de recibir su diagnóstico.También manifestaron que desde elinicio de los síntomas, consultaron enpromedio a siete especialistas y tarda-ron cuatro años hasta obtener el diag-nóstico.

La fibromialgia es una enfermedad quese caracteriza por un dolor extendido ypersistente en las articulaciones, losmúsculos, los tendones y otros tejidosblandos. Y, aunque se desconocen suscausas, se cree que se produce a partirde cambios neurológicos respecto delmodo en que las personas perciben eldolor, sobre todo por una mayor sensi-bilidad a los estímulos, que, en condi-ciones normales no son dolorosos.

“Se trata de la causa más frecuente dedolor musculoesquelético crónico ygeneralizado en la práctica médica”,señala el doctor Osvaldo Daniel Messi-na, jefe del Departamento de Reumato-logía del Hospital de Agudos “CosmeArgerich”. Y agrega que la fibromial-gia “es una patología que predominaen mujeres, aunque puede afectar tam-bién a varones y adolescentes. Susprimeras manifestaciones se inician en-tre los 20 y los 40 años. Y, si bien no eshereditaria, existen familias en las cua-les varios de sus miembros la pade-cen”.

El síntoma principal consiste en undolor corporal generalizado y cansan-cio desde el despertar. Dentro de lasáreas frecuentemente mencionadas comodolorosas se encuentran la nuca, lacabeza, los hombros, la parte anterior

FibromialgiaEs dolorosa, crónica y debilitante, y que afecta al 2% de la población, principalmente mujeres. Aquí,

el doctor Osvaldo Daniel Messina resume las características de esta patología que suele asociarse a depresión, es pococonocida y está subdiagnosticada.

del tórax, la región lumbar, los costa-dos de las caderas y cerca de la carainterna de las rodillas.

Al dolor corporal general se le sumanotras manifestaciones, como trastornosdel sueño, sueño no reparador, altera-ciones en la concentración y la memo-ria, intestino irritable, bruxismo, y, porconsecuencia, dolor en las articulacio-nes temporo-mandibulares, calambresen las piernas, alteraciones de la glán-dula tiroides, sequedad de mucosa, en-

tre otras manifestaciones”, detalla eldoctor Messina.

Esta enfermedad se halla relacionadacon la depresión, y se estima que exis-ten otros factores que pueden estarinvolucrados en su desarrollo, como eltrauma emocional o físico, cambioshormonales e infecciones bacterianas ovirales, entre otros. En síntesis, se creeque la fibromialgia se genera por unaalteración en el equilibrio de las sus-tancias químicas involucradas en la

Pacientes piden más apoyoLa Asociación Civil FibroAmérica organizó a fines de 2010 en laLegislatura de la Ciudad de Buenos Aires, el encuentro “Estamosescribiendo una Historia”, que incluyó un simposio médico, una jornadapara pacientes y una capacitación para Organizaciones No Gubernamen-tales (ONG) vinculadas con estas patologías.

En esa oportunidad, las diversas asociaciones de pacientes con fibromial-gia y la Asociación Uruguaya de Fibromialgia, firmaron una declaraciónen la cual solicitaron a las autoridades una mayor concientización social yapoyo a las personas que padecen este tipo de enfermedad. La iniciativacontó con la adhesión de la Corporación de Fibromialgia de Chile y laFundación Mayo 12 de Puerto Rico.

Uno de los puntos de la declaración firmada reclama la instalación deunidades hospitalarias especializadas de tratamiento interdisciplinario,como las que ya funcionan en los Estados Unidos y Europa.

El objetivo es conseguir que “la fibromialgia y el síndrome de fatigacrónica sean reconocidos como problemáticas de salud que requieren unaatención especializada, que se consideren causa suficiente para otorgar elcertificado de discapacidad, y que se incluya como razón de jubilacióntemprana”, declaró Blanca Mesistrano, presidente de FibroAmérica,

Y agregó “que se ha comenzado un trabajo de colaboración entreasociaciones sudamericanas, legisladores, profesionales de salud, indus-tria y pacientes que esperamos permita mejorar la calidad de vida dequienes padecemos estas enfermedades”.

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REUMATOLOGÍA

Dr. Osvaldo Daniel Messinatransmisión y la percepción del dolor anivel del sistema nervioso.

Diagnósticoy tratamiento

El doctor Messina, quien también escoordinador del CLADEF (ConsorcioLatinoamericano para el Estudio de Fi-bromialgia) y director médico de Inves-tigaciones Reumatológicas y Osteológi-cas (IRO, Buenos Aires), explica que eldiagnóstico es básicamente clínico, y serealiza a partir del examen físico acargo del reumatólogo y de la historiaclínica del paciente. “Con frecuencia sesolapa a cuadros de fatiga, como elsíndrome de fatiga crónica”, añade.

Aún no se conoce una cura para lafibromialgia, por lo cual el tratamientoestá orientado a reducir el dolor y lossíntomas para mejorar la calidad devida del paciente. Los médicos dedica-dos a esta patología suelen ser reuma-tólogos, neurólogos, fisiatras, y tam-bién psiquiatras especializados en elmanejo de estos pacientes.

“El tratamiento –señala el entrevisatdo–incluye diversos fármacos específicosaprobados por las agencias regulatorias,terapia cognitivo conductual, actividadfísica que puede incluir aqua gym, taichi, analgésicos y educación del pacien-te sobre la trascendencia real de laenfermedad. En ocasiones, también seutilizan antidepresivos”, aclara.

Además, reconoce que “el pronósticodepende del tiempo de evolución pre-vio al diagnóstico”. Y señala que “unode cada tres pacientes responden enmenor medida a estos tratamientos por-que son aquellos con mayor tiempo deevolución”.

Subdiagnóstico

El estudio “Fibromialgia en AméricaLatina”, realizado en México, Vene-zuela y Brasil por Harris InteractiveInc. para Pfizer, a fines de 2010, entre-

vistó a 300 pacientes diagnosticadoscon la enfermedad, y a 604 médicosgenerales, internistas, reumatólogos,neurólogos, especialistas del dolor ypsiquiatras. Los resultados fueron di-fundidos el 12 de mayo de 2011, fechaen la cual se conmemora el Día Mun-dial de la Fibromialgia.

La investigación reveló que entre el70% y el 85% de los pacientes nuncahabía escuchado sobre esta enfermedadantes de ser diagnosticados. Para llegar aese diagnóstico, consultaron a siete mé-dicos y tardaron cuatro años en prome-dio. A criterio del doctor Messina, “en laArgentina, la situación es similar”.

“Los médicos que no son especialistasen el tema están bastante poco alerta-dos respecto de la fibromialgia, sudiagnóstico y tratamiento. Y las perso-nas raramente llegan a la consulta sa-biendo qué es lo que tienen: el diag-nóstico lleva entre cuatro y seis consul-tas, con una demora total, en prome-dio, de uno a dos años”, señala. Estoocurre porque “por lo general, el pa-ciente consulta al clínico, al traumató-logo, y, en último término, al neurólo-go o al reumatólogo”.

En este sentido, el entrevistado advier-te que “aún dentro de nuestra especiali-dad, somos pocos los que nos aboca-mos a tratar fibromialgia, puesto que es

una patología compleja que requiereun manejo sumamente cuidadoso”.

Los resultados de la encuesta reflejanademás el impacto negativo de estaenfermedad: menos de dos terceraspartes de los médicos que tratan lafibromialgia, y de los pacientes, decla-ran que ésta tiene un impacto “fuerte”o “muy fuerte” en la calidad general devida, la movilidad física y/o motiva-ción e iniciativa.

Según se desprende de la misma inves-tigación, aún existe un desconocimien-to general que dificulta su diagnósticotemprano y su tratamiento. Entre el59% y el 70% de los médicos encues-tados consideran esta enfermedad “de-safiante” y “difícil de tratar”.

La fibromialgia también impacta en laeconomía y en la capacidad productivade las personas que la padecen. Lascifras indican que entre el 47% y el 67%de los pacientes con empleo faltaron almenos diez días al trabajo en un año,debido a los síntomas de su enfermedad.Algunos menos se ausentaron 40 días.

Asimismo, en México y Brasil, la mi-tad de los pacientes reconocieron queson capaces de trabajar solo a veces yno ganan tanto como antes. Y, el 59%señaló que gasta una cantidad conside-rable de su dinero en atención médica.

A criterio del doctor Messina, estedesconocimiento sobre la fibromialgiay sus síntomas, es la causa principaldel retraso en la consulta médica, yaque según declararon los pacientesconsultados en la encuesta, demoraronsu concurrencia al consultorio médicoporque consideraban que los síntomasdesaparecerían en algún momento.

La fibromialgia fue reconocida por laOrganización Mundial de la Salud, en1992, como una condición dolorosavinculada con los músculos, y la causamás común de dolor musculoesqueléti-co crónico y generalizado. ■

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REUMATOLOGÍA

En 2008, un grupo de reumató-logos europeos y norteameri-canos tuvo la iniciativa de de-sarrollar una serie de reco-

mendaciones para el control estricto depacientes con Artritis Reumatoidea(AR), que denominaron “Treat to tar-get” (T2T, tratamiento según objetivoo blanco terapéutico). Estas recomen-daciones fueron desarrolladas conEULAR (Liga Europea contra el Reu-matismo), e incluyen una revisión sis-temática de la literatura seguida por unconsenso de 60 expertos en el mundo”,relata el doctor Gustavo Casado, jefedel Servicio de Reumatología del Hos-pital Militar Central, docente autoriza-do de la Universidad de Buenos Airesy coordinador del Comité Nacional delT2T en Argentina.

Y continúa: “En 2009, esta iniciativadio lugar a la formulación de cuatroprincipios fundamentales (ver cuadro1) y diez recomendaciones (ver cuadro2) para lograr una terapéutica óptimaen AR en un contexto multinacional”.Los principios fundamentales, segúnexplica, recogen ciertos aspectos deltratamiento de la AR que los comitésde Expertos consideraron como marcode referencia sobre las diez recomen-daciones específicas que se refieren alos objetivos de la terapia en la artritisreumatoidea, su seguimiento y la adap-tación terapéutica del tratamiento.

Al ser consultado al respecto, respondeque las recomendaciones del T2T estándirigidas a:

T2T: recomendacionespara el control de laartritis reumatoidea

Desde abril de este año, el Dr. Gustavo Casado coordina en la Argentina el T2T ( tratamiento según objetivo o blancoterapéutico). Entrevistado por Prescribe cuenta de qué se trata esta iniciativa y se refiere a sus orígenes.

● Reumatólogos y otros profesionalesde la salud, “quienes pueden benefi-ciarse de ellas en su camino parahacer lo mejor para sus pacientes”.

● Los mismos pacientes, que son in-formados de estos principios sobrelas estrategias óptimas “que los ha-rán sentirse mejor, prevenir o dete-ner la progresión del daño y disca-pacidad”.

● Entes oficiales, como gobiernos,obras sociales o empresas de medi-cina prepaga, que pueden utilizareste documento como referenciapara la evaluación del éxito del tra-tamiento en los pacientes con AR.

El doctor Casado aclara que “el princi-pio del T2T comprende un abordajeindispensable en la prevención de lascomplicaciones de algunas de las en-fermedades más prevalentes como dia-

betes, hipertensión arterial y enferme-dad coronaria”. Y comenta: “Estas en-fermedades conducen a una alta morta-lidad, por lo tanto, su tratamiento pre-ventivo debería ser una prioridad en lasalud pública”.

“El concepto de ‘blanco terapéutico’ –agrega el reumatólogo– está basado enla evidencia exhaustiva demostradapor ensayos clínicos. Numerosos tra-bajos han probado que el descenso delos valores de tensión arterial por de-bajo de < 150 /100 mmHg resultaefectivo en reducir los eventos cardio-vasculares en individuos hipertensos.Por otra parte, el descenso de LDLcolesterol mediante terapia agresivacon estatinas en pacientes con enfer-medad coronaria establecida, reducelos riesgos de eventos vasculares. EnReumatología, la remisión de la activi-

“

Principios fundamentalesA. El tratamiento de la AR debe basarse en una decisión compartida entre

el paciente y el reumatólogo.

B. El objetivo primario de tratar al paciente con AR es aumentar almáximo la HR-QOL (Calidad de Vida Relacionada con la Salud) alargo plazo a través del control de los síntomas, la prevención de dañoestructural, la normalización de la función y la participación social.

C. La supresión de la inflamación es la manera más importante de lograrestos objetivos.

D. El tratamiento hasta alcanzar el objetivo midiendo la actividad de laenfermedad y el ajuste consecuente de la terapia optimiza los resulta-dos en la AR.

Cuadro 1

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REUMATOLOGÍA

dad de la enfermedad es hoy en díael objetivo por alcanzar cuando elreumatólogo trata a un paciente conAR”, explica y remite a la Figura 1).

En cuanto al objetivo de abolir lainflamación, el entrevistado sostieneque “actualmente es posible, dado elavance producido, durante los últi-mos años, en el acceso a medicacio-nes que reducen la actividad de laenfermedad, mejoran la calidad devida de los pacientes, el pronóstico, ytambién previenen el daño estructu-ral”. Y aclara: “Aunque la remisiónclínica es el blanco terapéutico porconseguir, un bajo nivel de actividadde la enfermedad puede ser un blancoalternativo para este objetivo”.

El T2T en la Argentina

En nuestro país, el doctor Casadocomenzó a coordinar el T2T enabril de este año, e integra un Comi-té Nacional junto con las doctorasPaula Alba y Alejandra Babini, reuma-tólogas que ejercen en la provincia deCórdoba. “Los objetivos de este pro-yecto consisten en la difusión de lasrecomendaciones mencionadas, enconcientizar a los pacientes y a losprofesionales de la salud, y en la eva-luación del grado de acuerdo y deaplicación práctica de estas recomen-daciones entre los reumatólogos de laRepública Argentina”, explica.

La implementación del T2T se lleva acabo a través de reuniones en diferen-tes ciudades del país (Buenos Aires,Córdoba, Rosario, Tucumán y Mendo-za, entre otras). Además, en el marcodel 44.º Congreso Argentino de Reu-matología organizado por la SociedadArgentina de Reumatología (ver notaaparte), se desarrollará un SimposioInternacional, donde una de las confe-rencias será dictada por uno de losexpertos internacionales del ConsensoT2T. En este sentido, el doctor Casadoresalta también “la publicación en re-vistas nacionales relacionadas con la

especialidad, cuyo fin sea la difusiónen un ámbito científico de la importan-cia de las recomendaciones y los resul-tados de las encuestas realizadas”.

A modo de resumen, el entrevistadorecomienda: “La inflamación en la AR

es el proceso que debemos inte-rrumpir y abolir, y ésta debe sermonitorizada regularmente poruna evaluación de la actividad dela enfermedad. Esta evaluación de-bería ser mensual, si los pacientestienen una actividad de la enferme-dad alta; y cada tres meses enpacientes en los que no se ha lo-grado el blanco deseado”. Paraeste propósito, “del mismo modoque los cardiólogos y los diabetó-logos controlan los niveles de latensión arterial, lípidos y gluce-mia, los reumatólogos monitoriza-mos la actividad de la enfermedad.En la AR, para obtener informa-ción sobre la actividad de la enfer-medad, utilizamos un índice com-puesto, como, por ejemplo, el sco-re de actividad en 28 articulacio-nes (DAS 28), el índice clínico deactividad de la enfermedad(CDAI), o el índice simplificadode actividad de la enfermedad(SDAI). Estos índices también in-

corporan la perspectiva del paciente enla evaluación del impacto de la enfer-medad”. Y subraya, “la comunidad mé-dica necesita trabajar en la implemen-tación de estas recomendaciones con elobjetivo de mejorar el pronóstico delos pacientes con AR”. ■

Figura 1

Dr. Gustavo Casado

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REUMATOLOGÍA

Recomendaciones1. La meta primaria del tratamiento de la artritis reumatoide debiera ser un estado de remisión total.2. La remisión clínica se define como la ausencia de signos y síntomas de actividad inflamatoria significativa de la

enfermedad.3. Si bien la remisión debiera ser la meta clara, de acuerdo con la evidencia disponible, la actividad leve de la

enfermedad puede ser un objetivo terapéutico alternativo aceptable, particularmente en casos de enfermedadestablecida de larga evolución.

4. La terapia farmacológica debiera ajustarse por lo menos cada tres meses hasta que se alcance la meta de tratamientodeseada.

5. Deben obtenerse y documentarse mediciones de la actividad de la enfermedad de manera regular, tan frecuentementecomo cada mes para pacientes con actividad de la enfermedad intensa/moderada, o menos frecuentemente (p. ej.,cada tres a seis meses) para pacientes con actividad de la enfermedad leve o remisión sostenida.

6. El uso de mediciones compuestas y validadas de actividad de la enfermedad, que incluyen valoraciones articulares;se requiere en la práctica clínica de rutina para guiar decisiones de tratamiento.

7. Cuando se tomen decisiones clínicas se debieran tomar en consideración los cambios estructurales y la limitaciónfuncional, además de evaluar mediciones compuestas de actividad de la enfermedad.

8. La meta de tratamiento deseada se debiera mantener durante el curso restante de la enfermedad.9. La selección de la medición (compuesta) de actividad de la enfermedad y el nivel del valor de la meta pueden estar

influidos por consideraciones sobre comorbilidad, factores del paciente y riesgos relacionados con los medicamentos.10. Se debe informar apropiadamente al paciente acerca de la meta de tratamiento y la estrategia planeada para alcanzar

esta meta bajo la supervisión del reumatólogo.

Cuadro 2

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La esclerodermia es una enfer-medad de las consideradas“raras” o “poco frecuentes”, yde la cual no existen en nues-

tro país estadísticas acerca de su preva-lencia o incidencia. Se la considera unaenfermedad del tejido conectivo, cró-nica y autoinmune, donde se observauna disfunción vascular que provocafenómenos de isquemia y fibrosis entejidos y órganos, y que afecta profun-damente la calidad de vida de los pa-cientes. Incluso, puede llegar a acortarsu esperanza de vida. “Por lo tanto,uno de los mayores desafíos epidemio-lógicos de nuestra especialidad seríallevar a cabo estudios a nivel nacionalpara poder obtener nuestras propiasestadísticas”, comienza el doctor Hora-cio Venarotti, ex presidente de la So-ciedad Argentina de Reumatología(SAR) y director médico de AtenciónIntegral en Reumatología (AIR).

“En otros países –continúa–, las es-tadísticas se estiman en una inciden-cia de 0.6 a 122 casos por cadamillón de habitantes y por año, delos cuales un alto porcentaje sonmujeres, y, probablemente, en la ac-tualidad, salvando diferencias regio-nales, estemos más cercanos a lasegunda cifra”, señala.

El entrevistado resalta que también va-ría según la etnia y las regiones: “Porejemplo, los caucásicos tienen una ten-dencia menor a contraer esclerodermiaque la que tiene la población negra.Por eso, una revisión moderna indicaque debería clasificarse esta enferme-dad de acuerdo con sus característicasgenéticas y sus manifestaciones poranticuerpos, pero, dadas las diferenciasregionales, resulta imposible este co-metido”.

REUMATOLOGÍA

EsclerodermiaEl Dr. Horacio Venarotti, médico reumatólogo y especialista en esclerodermia, se refiere aquí a las características de

esta enfermedad del tejido conectivo ligada a la sobreproducción de colágeno, que afecta principalmente a las mujeres.

Síntomas

Si bien los casos de esclerodermia noson frecuentes, y en muchas ocasionesson detectados tardíamente, la enfer-medad posee una sintomatología in-equívoca con signos visibles “que de-bieran orientarnos a descartar o confir-mar este diagnóstico”, señala. Y añadeque los síntomas son dos: la induraciónde la piel y el fenómeno de Raynaud.En el caso del endurecimiento de lapiel, suele darse en los dedos (esclero-dactilia), y es algo que se detecta conun simple pellizco, describe el doctorVenarotti.

En el caso del Raynaud, que se desen-cadena a causa del estrés, y sobre tododel frío, se caracteriza por un episodiode isquemia, con déficit de irrigaciónarterial, en las manos y/o en los pies.Luego se presenta con palidez o ciano-sis, y, por último, un episodio de enro-jecimiento. Esto se puede dar con o sindolor, y con o sin consecuencias parala piel como son las úlceras”, detalla.

“La detección de la enfermedad enfases precoces, antes de que se produz-ca el daño de los órganos, podría per-mitirnos alcanzar el ambicioso objeti-vo de frenar la enfermedad. Por eso esmuy importante, ante la aparición deinduración o trastornos circulatorios enlas manos, la derivación temprana alreumatólogo para ampliar el estudiocon capilaroscopia y anticuerpos”, su-braya el especialista.

La esclerodermia también varía en suspresentaciones: “Existen formas demanifestación localizada difusa, concompromiso orgánico sin piel, y, lue-go, existe una serie de síndromes deno-minados ‘símil esclerodermia”, que

constituyen enfermedades que simulanser esclerodermia, pero que no lo son.Entonces, se deben hacer diagnósticosdiferenciales. En general, el diagnósti-co suele ser clínico con el apoyo delaboratorio y de la capilaroscopia, sinnecesidad de una biopsia. Pero cuandose presentan síndromes que no sonmuy característicos, entonces sí se re-quiere realizar una biopsia que tieneque ser de características bien determi-nadas, y que incluye desde la piel hastael plano muscular en la muestra que setoma”.

El especialista explica la categoriza-ción de dichas formas de manifesta-ción: “Dentro de la localizada, se en-cuentran dos formas: la morfea y lalineal. Esta última es característica delos chicos desde sus primeros años devida, mientras que la primera es típicade los adultos: se trata de una esclero-dermia en gota, en manchitas, con pe-queñas lesiones que aparecen en distin-tas zonas del cuerpo, por ejemplo unao dos lesiones en una pierna, el tronco,los brazos, etc.”

“En la difusa –continúa–, la manifesta-ción más conocida es la sistémica, eincluye un compromiso cutáneo exten-so y proximal desde las muñecas haciael tronco, y de los cuatro miembros oformas limitadas distales a muñecas,donde aparece el síndrome de Crest,con calcicosis subcutánea y el citadofenómeno de Raynaud, además de tras-tornos esofágicos, esclerodactilia y te-langiectasias, es decir trastornos vas-culares en dedos y rostro.”

En este punto, el doctor Venarotti hacefoco en una cuestión central: “El diag-nóstico precoz resulta fundamental, envirtud de que cuando un clínico o

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REUMATOLOGÍA

dermatólogo observe el endurecimien-to de la piel o el fenómeno de Rayn-aud, derive de inmediato al paciente aun especialista en reumatología”. Ycontinúa: “La forma de esclerodermiamás atípica es la visceral, o sea elcompromiso de los órganos internossin la manifestación cutánea, algo quese da en un 10% de los casos. Porúltimo, existen algunos síndro-mes de superposición de enfer-medades del tejido conectivo,por ejemplo, lupus con esclero-dermia o lupus con polimiositis”,aclara.

Métodos terapéuticos

Respecto de los tratamientos, elespecialista señala que “se podríadecir que la esclerodermia es in-curable, pero que tiene la carac-terística de ser siempre tratable.Para todo paciente diagnosticadohay un tratamiento”, subraya. Yagrega que “hay pacientes conesclerodermia difusa que progre-san durante años de manera os-tensible y luego de cierto gradode evolución entran en una mese-ta”. En tanto, en otros pacientes“la enfermedad revierte o mejoraespontáneamente”.

Sin embargo, “el problema es que nosabemos si la mejora del paciente esespontánea o producto del tratamientoinducido por la medicación, lo queentorpece muchas veces los trabajos deinvestigación. Asimismo, se requierede variables terapéuticas que muy po-cas enfermedades demandan, dado queésta compromete los aparatos circula-torio y digestivo, la piel, y, a veces,algunos órganos internos, por lo que elconcepto de tratamiento en la esclero-dermia es muy abarcador. De modoque no hay un tratamiento estándar yregular para todos los pacientes, ya quecada uno tiene sus características ymodos de manifestación”.

Tampoco los riesgos son comunes a

todos: “El riñón y el pulmón son lospuntos más débiles en la evolución deuna esclerodermia. Los compromisosrenal o pulmonar constituyen proble-mas muy importantes y son los quemás tratamiento reclaman, ya que pue-den derivar en cuadros agudos conintervenciones en terapia intensiva y

requerimientos de alta tecnología, sibien no es lo habitual”, aclara.

En cuanto a la duración del tratamien-to, el reumatólogo comenta que es“indefinida”. Y explica: “El médicoestablece pautas según las condicionesespecíficas del caso y en función delgrado de afección correspondiente acada paciente en particular. Por ejem-plo, si el problema es el tubo digestivocon reflujo, se indican gastroquinéticose inhibidores de la bomba de protonespara evitar las lesiones que produce elcontenido gástrico. Al paciente quepresenta solo compromiso de piel, selo trata incialmente con corticoides ymetotrexato. En caso de hipertensiónpulmonar leve o Raynaud se utiliza elsildenafilo, un vasodilatador inhibidorde la fosfodiesterasa 5, que incluso se

indica en chicos, ya que su aplicaciónmejora significativamente los síntomasy evita las úlceras”, detalla. Por otrolado, “contamos en la actualidad convasodilatadores de alto costo, como elbosentan, que ha demostrado su efecti-vidad en el tratamiento de las úlcerasdigitales y de la hipertensión pulmo-

nar”, resalta.

No se conoce a ciencia ciertaporqué la esclerodermia afectamás a mujeres que a hombres:“En algunos casos se observauna probable asociación con elembarazo dado que este puededesencadenar en la mujer unareacción autoinmune por micro-quimerismo y transferencia decélulas fetales. Pero –aclara–eso sería en el caso de quiencontrae esclerodermia de modoposterior a su embarazo, lo queno siempre es así”.

Similitudes

En cuanto a las similitudes conel lupus y las artritis reumatoi-dea, el especialista señala que“también son más frecuentes enla mujer. En el caso de la artritis

reumatoidea las manifestaciones sonesencialmente articulares, con hincha-zón y dolor, y rigidez en los movimien-tos. En el caso del lupus, las manifesta-ciones se dan más a nivel cutáneo yvisceral, con úlceras orales y nasales,compromiso renal, derrame pleural ypericárdico, compromiso de serosas ydisminución de líneas celulares a nivelhematológico”.

En cambio, el síntoma predominanteen la esclerodermia, que no se observani en el lupus, ni en la artritis reuma-toidea, es el endurecimiento de la piel,donde la manifestación articular pue-de no ser más que un dolor sin queexista artritis. En tanto, el Raynaud escompartido con el lupus pero prácti-camente no se observa en la artritisreumatoidea. ■

Dr. Horacio Venarotti

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LOS PRODUCTOS DE 2009GINECOLOGIA Y OBSTETRICIAGINECOLOGIA Y OBSTETRICIAMEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOSNOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

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10.ª Carrera y MarchaAeróbica“Por losderechos del niñocurado de cáncer”

El Servicio de Hemato-Oncolo-gía y Trasplante de Médula ÓseaPediátrico del Hospital Italianode Buenos Aires realizó, el 18 deseptiembre último, la 10.ª Carre-ra y Marcha aeróbica “Por losderechos del niño curado de cán-cer”. Esta actividad que contócon la participación de más de1.800 inscriptos, tiene por obje-tivo concientizar a la comunidadsobre el reconocimiento de losderechos de los niños con cáncerpara que cuando sean adultoscurados no sufran discrimina-ción, y recaudar fondos paraFUNI – Asociación para el Futu-ro del Niño – que trabaja para ypor los niños en el ámbito de lasalud.

La doctora Mónica Makiya, jefa delServicio, manifestó: “Queremos quelos niños curados de cáncer tenganlos mismos derechos que los niñosque no han sufrido esta enfermedad.Cada vez hay más niños expacientesy deseamos que la gente conozca yvea que pueden hacer una vida nor-mal. Hoy en día, la curación delcáncer es posible, cuando hace másde 30 años era solo una utopía”,recordó. También expresó: “Esta ca-rrera es un motivo de reencuentrocon expacientes y es muy lindo vercómo día a día podemos juntarnospara ayudarnos entre todos”.

De la carrera y maratón participa-ron competidores profesionales,amateur y quienes simplemente sesumaron para correr o caminar y,fundamentalmente, pasar un buenmomento y acompañar a los niñosen tratamiento. Entre otros, huboreconocidos deportistas y artistas,como la actriz Carla Peterson.

Cabe destacar que la Asociaciónpara el Futuro del Niño recibirá todoel dinero recaudado en esta activi-

dad, ya sea a través de ingresos porinscripciones como por patrocinio.FUNI, creada el 22 de mayo de 1979,es una Asociación Civil sin fines delucro que tiene por objetivo colaborarcon médicos pediatras en la prevencióny el tratamiento de enfermedades com-plejas de la niñez y apoyar la educaciónmédica y la investigación científica. ■

www.funi.org.ar / (011) 4313-445

Jornada en el HospitalBritánico

Con la presencia de la actriz SoledadSilveyra y la diputada Paula Bertol,el Hospital Británico de Buenos Ai-res realizó el pasado 30 de mayo unajornada abierta a toda la comunidaden el marco de la Semana Internacio-nal Sin Tabaco. El encuentro reunióa pacientes y al personal del hospital,que compartieron experiencias juntocon estas protagonistas destacadasen la lucha contra el tabaco.

La actriz participó activamente de lacampaña contra la enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica (EPOC), ligadaal tabaquismo. Por su parte, la DiputadaNacional Paula Bertol fue la impulsorade la Ley 1.799 que prohíbe fumar enlos espacios públicos, con el objetivo deconvertir a Buenos Aires en una ciudad100% libre de humo de tabaco.

Bajo el lema “100% Libre de Humo,100 oportunidades para dejar de fu-mar”, el Hospital Británico de Bue-nos Aires, desde principios de esteaño, ha desarrollado un programapara dejar de fumar que ofrece aempleados y socios, como parte desu plan de responsabilidad social.Esto no solo significa que se prohíbefumar en la totalidad del ámbito hos-pitalario, lo que ya se encontrabaestablecido por la ley 1.799 de laCiudad de Buenos Aires, sino lo quees más importante: este hospital asu-mió el compromiso de combatir eltabaquismo y sus consecuencias tan-to en socios de su Plan de Saludcomo en trabajadores de la salud ypersonal administrativo. ■

Fumar causa más dañoarterial en las mujeres

que en los hombresSi bien se conoce que el tabaquis-mo se asocia a la aterosclerosis enambos sexos, fue posible establecerque el impacto de este proceso esmayor en las mujeres, de acuerdocon la conclusión principal a la quearribó un grupo de investigadoresque trabajó con 1.893 voluntariasmujeres y 1.694 hombres de Fin-landia, Suecia, Países Bajos, Fran-cia e Italia, para establecer median-te la utilización de ultrasonidos enqué medida el tabaquismo afectalas paredes de las arterias, y quié-nes son los que más lo sufren.

“En cuanto al primer parámetro, elengrosamiento de las paredes arte-riales, podemos decir que en lasmujeres es dos veces más potenteque en los hombres; mientras que elotro indicador, relacionado con elimpacto general que produce el con-sumo de cigarrillos, es cinco vecesmayor en el sexo femenino”, señala-ron los investigadores que presenta-ron los resultados del estudio duran-te el congreso de la Sociedad Euro-pea de Cardiología realizado recien-temente en París, Francia.

Y resaltaron que lo importante deesta experiencia fue que se consideróel tabaquismo como factor aislado, esdecir sin la intervención, en este aná-lisis, de otras cuestiones o conductasde riesgo como el colesterol, la pre-sión arterial, la obesidad, el peso,antecedentes familiares y la edad.

Si bien los motivos por los cualesel cigarrillo tiene mayor impactoen el sexo femenino aún se desco-nocen, este estudio es útil “paraentender un poco más cuál es larelación entre este hábito nocivo yla inflamación de las paredes arte-riales, un proceso muy riesgosopara la salud”, según la líder deltrabajo, doctora Elena Tremoli,profesora de Farmacología de laUniversidad de Milano en Italia. ■

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DOLOR

Comencé a interesarme cuan-do, a la consulta, el 90% delos pacientes que recibía serelacionaban con el dolor, ya

sea dolor de cabeza, lumbar, en lapierna, o bien se trataba de pacientesque venían directamente con un diag-nóstico de ciatalgia o con neuralgia.Eso hace que uno vaya avanzando ensu especialidad, y, dentro de ella, bus-cando la rama que cubra inquietudes,como por ejemplo, la de tratar de cal-mar el dolor”, responde el doctor JorgeVivé, neurocirujano, presidente delXX Congreso Argentino de Dolor,acerca de cómo fue su aproximación altema. Y reflexiona: “En el fondo, todoslos médicos tratamos de controlar ycalmar el dolor, de evitar que el pa-ciente sufra o de cambiar el rumbo dela enfermedad. El dolor no debería seruna opción en el siglo XXI”, sostieneel entrevistado.

La neurocirugía se fue desarrollandocon el paso del tiempo, y, al mismotiempo, las intervenciones sobre el sis-tema nervioso para controlar el dolortambién fueron variando. “Lo que 20años atrás era un dolor aceptable parael tipo de procedimientos realizado,hoy en día resulta inaceptable. En laactualidad, el control del dolor aspira atener un estándar superior al 90%. Esees el objetivo que estamos buscando”,señala. Y aclara que “hay situacionesen las cuales no se puede controlar eldolor en el 100%, pero hay casos enlos cuales nos alegramos de poder ba-jarlo a un nivel aceptable”.

Temas centrales

El marco del XX Congreso Argentino

XX Congreso Argentinode Dolor

Se realizará el 12, 13 y 14 de octubre en el Palais Rouge de la Ciudad de Buenos Aires. Su presidente, el Dr. Jorge Vivé,dialogó con Prescribe acerca de este encuentro científico y el manejo del dolor.

de Dolor 2011 organizado por la Aso-ciación Argentina para el Estudio delDolor (AAED), que se realizará el 12,13 y 14 de octubre en el Palais Rougede la Ciudad de Buenos Aires, giraráen torno de los siguientes temas:● Dolor agudo.● Dolor crónico y neuropático.● Lumbalgias.● Dolor oncológico.● Unidades de investigación clínica

en dolor.● Neuromodulación.

El doctor Vivé resalta que la AAED,fundada en 1974, es pionera en Améri-ca Latina y una de las sociedades fun-dadoras de la International Associa-tion for the Study of Pain (IASP). Yanticipa que “Buenos Aires tendrá elhonor de ser sede del Congreso Mun-dial que se realizará por primera vez enLatinoamérica en 2014”. El próximocongreso de la institución “será la basea partir de la cual la IASP evaluará eldesarrollo de los especialistas y de losexpertos en dolor”.

En el congreso que se avecina, habráalgunas novedades como la presenta-ción de los primeros resultados de losGrupos de Interés Especial de laAAED. En este sentido, el grupo abo-cado al dolor neuropático presenta suprimer consenso nacional, donde seacuerdan la definición de dolor neuro-pático y los mecanismos con mayorsustento científico para tomarlos comobase para la compresión del dolor”. Apartir de allí, se acuerda “el reconoci-miento de los signos y síntomas parapoder hacer un diagnóstico del dolor,todo en consonancia con los grupos deconsenso de la IASP”, aclara Vivé.

A diferencia de ediciones anteriores,el XX Congreso estará dividido enbloques temáticos. A modo de ejem-plo, su presidente adelanta que el do-lor agudo será tratado en un solobloque que durará toda una mañana,durante el cual expondrán terapistas,clínicos, kinesiólogos, anestesiólogos,enfermeros, neurólogos y neurociruja-nos, en mesas de enlace con panelesreactivos de discusión a cargo de refe-rentes en el tema”. Y aclara que estospaneles serán conducidos por perso-nalidades como, entre otros, los doc-tores Diego Contreras Silva y ManuelJesús Rodríguez, de la AsociaciónIberoamericana de Dolor.

Varias asociaciones médicas interven-drán con sus representantes en estosbloques temáticos. Entre ellas figuranla Asociación Argentina de OncologíaClínica; la Sociedad Argentina de Neu-rología; la Sociedad Argentina de Neu-romodulación y la Sociedad Argentinade Medicina Interna. “Intentamos mos-trar la forma en la cual trabajamos, y,fundamentalmente, que el concepto degrupos multidisciplinarios se transfor-me en transdisciplinario. Un trabajoque trascienda los límites de una espe-cialidad puntual y que con los especia-listas en cuidados paliativos puedanlograr un consenso acerca de cómomanejar a un paciente con dolor cróni-co, un paciente oncológico que esté enla etapa de cuidados paliativos”.

Objetivo,el consenso

“La construcción de consensos es en laactualidad el motor que nos puedeconducir a tener esquemas definidos

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para pacientes definidos sobre enfer-medades definidas”, sostiene Vivé. Yañade: “Si bien se presentarán otrosconsensos, el dolor neuropático es untema tabú para muchas asociaciones yeste es el primer consenso que consi-gue su publicación en la revista Neuro-target”.

Sin dudas, el dolor neuropáticoserá uno de los ejes principalesdel encuentro científico. Se tratade “un dolor crónico que todosquieren controlar, aunque pocoslo pueden lograr. En este dolor, lacomprensión del mecanismo si-gue siendo difusa, existen pocosconsensos y muchos intentos”, se-ñala el entrevistado.

Y continúa: “Procuramos que elcongreso sea el reflejo detalladode cómo trabaja la AsociaciónArgentina para el Estudio del Do-lor. Donde se vean los grupos detrabajo, los disensos, donde seplanteen los talleres y mesas dediscusión, y donde al final decada jornada los paneles reactivosconsigan llegar a una conclu-sión”.

No obstante, admite que resulta “muydifícil” llegar a un consenso en el ámbitode la ciencia, porque para hacerlo “hayque ceder en algunas cosas. Y el concep-to ceder se pierde, no funciona en cien-cia. ‘Cediendo’ en ciencia es retornar yvolver a tomar un camino distinto, por-que por el primer camino no consegui-mos lo que buscamos. Es un camino enun intento de trabajo”, define.

El dolor puede ser agudo o crónico. Encuanto a los tratamientos del doloragudo, señala que “controlados inicial-mente con una evaluación correcta, sepuede prevenir la sensación displacen-tera. De esta manera, el dolor no seconvierte en crónico, en algo muchomás complejo de manejar”.

En cuanto a las diferenciaciones del

dolor neuropático, menciona que “mu-chas drogas que antes se creía que eranantiepilépticos exclusivamente, hoy sa-bemos que sirven como moduladoresde neurotransmisores”. A modo deejemplo menciona el gabapentin y lapregabalina, “que se hallan estandari-

zados en el mercado del dolor neuro-pático”.

Por otro lado, señala que también exis-ten nuevas drogas en etapa de investi-gación. “Los tratamientos van cam-biando y constituyen un tema de debatey reevaluación permanente. El punto esencontrar el equilibrio entre unos yotros, y encontrar también el equilibrioen el estadio emocional de un pacienteque viene soportando un dolor intenso,crónico y limitante que genera cuadrosde ansiedad”, opina el especialista.

Concepcióndel dolor

Otro de los temas que suelen tener unespacio destacado en las reunionescientíficas sobre dolor son los fárma-

cos opiáceos. Al respecto, el doctorVivé reconoce que “existe un tabú so-cial muy importante con respecto almanejo de muchos de estos medica-mentos”. Sin embargo, remarca que,“controlados y con un seguimiento co-tidiano y disciplinado, no tienen por-

que generar adicción o cuadroscon efectos adversos”. Además,se cuenta “con tratamientos yabordajes desde la psicologíapara prevenir y redireccionar loscuadros que pueden manifestarsecomo adicción”.

El XX Congreso Argentino deDolor procura ofrecer “las herra-mientas en manos de expertos ymédicos clínicos que trabajan enel tratamiento de dolor, para quepuedan manejarse dentro de cier-tos parámetros y establezcan losvínculos que les permitan mane-jar un diagnóstico que puede ha-cerse cada vez más complejo, oprevenir esa transformación”, co-menta el entrevistado. Y mani-fiesta: “Esperamos que el médicoque atiende en su consultorio pri-vado o institucional, que se en-frente con la realidad de tenerque tratara un paciente con un

dolor complejo, no se sienta solo”.

En el próximo congreso de la AAED,resalta, “lo más importante será conse-guir que el colega que no está específi-camente en el tema dolor, se acerque aeste encuentro, donde encontrará unespacio para debatir, trabajar y llevarsus inquietudes, y también podrá lle-varse la experiencia de cómo manejarun cuadro de dolor”.

Experticia

A través del tiempo el dolor fue toman-do cada vez más importancia, motivopor el cual se constituyó en objeto decongresos y otras reuniones científicas,y también surgieron instituciones deespecialistas en la materia. Sin embar-go, el dolor aún no es una especialidad

Dr. Jorge Vivé

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DOLOR

reconocida por la Academia Nacionalde Medicina, ni por el Ministerio deSalud de la Nación, ni de la Ciudad deBuenos Aires. “El 90% de las veces,ninguna de las currículas lo incluyendentro de su esquema de enseñanza, nide comprensión, ni de evaluación, nide entendimiento, y mucho menos detratamiento”, señala Vivé. Y agregaque, en la formación básica de unmédico “aquello que supere los antiin-flamatorios, pasa a ser una especie de‘conjuro mágico’ que algunos pocosmanejan y que algunas especialidadesse arrogan la exclusividad”.

“En realidad –continúa– hoy por hoy,el 90% de los pacientes con buenosresultados provienen de un grupo deestudio de consenso en el cual inter-vinieron un médico clínico, un oncó-logo, un neurocirujano o un neurólo-go, un cirujano, un anestesiólogo, yun psiquiatra o un psicólogo, queparecería ser hoy en día el mejorresultado”.

Según el presidente del XX Congre-so Argentino de Dolor, “hay situacio-nes en las cuales un factor externogenera un dolor irritativo, y esos sonlos casos donde más frecuentementese controla el dolor”. A modo deejemplo, menciona casos como“cuando una hernia de disco compri-me un nervio, una fractura lesiona unnervio, o una lesión inflamatoria ge-nera un cuadro agudo. Para estoscasos, contamos con arsenales farma-

cológico e invasivos, y procedimien-tos que lo pueden controlar”.

Algunos de estos procedimientos per-mitieron descubrir que “podemos blo-quear la transmisión del dolor. Existeninyecciones específicas de antiinflama-torios o analgésicos que pueden gene-rar un bloqueo para control rápido quepermita el tratamiento a largo plazo encaso de ameritarlo, o que sea un trata-miento sintomático y estudiarlo en pro-fundidad para ver cuál ha sido el puntode partida”, explica el entrevistado.

De todas maneras, Vivé consideraque, “quizás, lo que haya cambiadola concepción no solo del dolor sinode cómo tratarlo, ha sido el paradig-ma para poder definir cuál es hoy laverdad científica. Y hoy en día, el

Intervencionismo en DolorEl 11 de octubre se llevará a cabo el V Curso Intervencionismo en Dolor.Al respecto, el doctor Vivé resalta que se trata de “uno de los pocoscongresos que sigue ofreciendo la práctica de procedimiento en dolor concadáveres en la cátedra de Anatomía, en este caso de la Universidad delSalvador. Es una modalidad hands-on porque tiene el sustento teóricomínimo y mucho desarrollo práctico para el trabajo sobre el materialcadavérico”. Este curso está dirigido a profesionales experimentados en eltratamiento del dolor que estén interesados en perfeccionar las diversastécnicas.

paradigma de la verdad científica esel consenso. Entonces, la reunión deexpertos en diferentes lugares y conmúltiples experiencias puede llevaral disenso en principio, pero, al tra-tar de sumar esfuerzos resulta elconsenso”.

Unidades deinvestigación clínica

en Dolor

Según el doctor Vivé, las unidadesde dolor constituyen “un conceptobastante interesante y parecería serque son las que mejor resultado es-tán obteniendo a largo plazo y envolúmenes de pacientes. En una uni-dad de dolor –explica– conviventres o cuatro especialidades, y, deesa convivencia, surgen los consen-sos a partir de los cuales comienzanlos protocolos o esquemas de trata-miento”. En este contexto, la AAEDpresentará en el congreso su proyec-to “Buenos Aires sin Dolor”, bajo ellema “Podemos Estar Mejor”, “conel cual se pretender articular un tra-bajo en común con las entidadesoficiales y la construcción de redesde trabajo con esquemas unifica-dos”, anticipa Vivé.

Y continúa: “La evaluación de los pa-cientes tiene distintas etapas, una farma-cológica, otra kinésica de rehabilita-ción, y una tercera etapa invasiva. Setrata de una etapa en la que, ante undolor refractario con franca involucióndel paciente, podemos interferir en elfuncionamiento del sistema nervioso, loque se denomina ‘neuromodulación’. Elconcepto es que podemos interferir enla trasmisión de una sensación displa-centera como el dolor a través de unaforma farmacológica, química, o de unaestimulación eléctrica que modifica elcomportamiento. O incluso a través delas lesiones ablativas a partir de lascuales se interrumpe la transmisión dedolor para que el paciente no percibaesa sensación displacentera en formapermanente”, detalla. ■

“...quizás, lo que hayacambiado la

concepción no solo deldolor sino de cómotratarlo, ha sido el

paradigma para poderdefinir cuál es hoy laverdad científica. Y

hoy en día, elparadigma de la

verdad científica es elconsenso”.

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Se denominan cefaleas a cual-quier forma de dolor de cabe-za y se pueden clasificar enprimaria y secundaria. Las pri-

meras son las más comunes, y, en todoslos estudios que se realicen, no seencuentra ninguna anormalidad ni sedescubre una anormalidad subyacente;en tanto, las secundarias pueden estarcausadas por meningitis, hemorragias,tumores, traumatismo de cráneo y acci-dente cerebrovascular, entre otras múl-tiples etiologías que pueden producirun dolor de cabeza”, comienza dicien-do el doctor Daniel Schere, jefe deINECO Cefaleas (Instituto de Neurolo-gía Cognitiva) y epileptólogo de laUnidad de Epilepsia de la FundaciónFavaloro.

“Existen múltiples causas para la cefa-lea y el dolor facial, cuyo origen sepuede localizar a los contenidos delcráneo, los músculos del cuello, losnervios periféricos, el ojo y las piezasdentarias. Para un adecuado tratamien-to, resulta imprescindible la correctalocalización del origen del dolor. Lascausas más frecuentes de cefalea son:la cefalea tensional, la migraña y lacefalea en racimos”.

Con respecto a los rasgos característi-cos de la migraña, aclara que “suele serunilateral y de carácter pulsátil. Puedeestar asociada a náuseas y/o vómitos,hipersensibilidad a la luz y a los soni-dos. Es más común en mujeres, aproxi-madamente tres veces más que en hom-bres y, a veces viene precedida de lo quese denominan ‘auras’, que son síntomasneurológicos previos al dolor. Estas sonlas características más salientes”.

“No es necesario que se cumplan todosestos criterios para definir la migraña,aunque sí la mayoría”, advierte el

CefaleasEn diálogo con Prescribe, el Dr. Daniel Schere, describe los diferentes tipos de cefaleas, su diagnóstico y los diversos

tratamientos con que se cuenta en la actualidad.

Schere. Y agrega que en esta enferme-dad “el dolor es de intensidad modera-do a severa, y tiene un gran impacto enla vida diaria del paciente. La migrañaes uno de los tipos más comunes decefalea. En los Estados Unidos afectaal 17% de las mujeres y al 6% de loshombres. Se presenta en ataques queduran varias horas y se agrava concualquier actividad física, como correro subir escaleras. Tiene un importantecomponente hereditario y muchos pa-cientes aprenden a reconocer posiblesfactores desencadenantes”.

Edad y diagnóstico

Al ser consultado sobre la edad en laque aparece con más frecuencia, eldoctor Schere responde que “entre los20 y los 30 años. En chicos, previo a lamenarca (comienzo de los ciclos mens-truales), es más frecuente en varones,pero esta relación se invierte en laadolescencia y se mantiene por el restode la vida. Esto, sin duda está asociadocon los cambios hormonales, y, enparticular, con los cambios bruscos enniveles de estrógenos y progesteronaque se producen cíclicamente en lasmujeres en edad fértil”.

El diagnóstico de la migraña es clínico.El interrogatorio detallado y dirigidoconstituye la herramienta más útil de unespecialista en cefaleas. “Los estudioscomplementarios como la resonanciamagnética y los análisis de sangre, ayu-dan a descartar otras enfermedades”,explica el entrevistado. Y aclara queINECO Cefaleas “brinda la posibilidadde interactuar con un neurólogo especí-ficamente entrenado en cefaleas”.

Tratamientos

En el caso de la migraña explica, “el

tratamiento específico se realiza conmedicamentos desarrollados especial-mente para ese dolor, como, por ejem-plo, los derivados de la ergotamina,presente en todos los compuestos clási-cos disponibles en el país”. Mientrasque entre los tratamientos no específi-cos se encuentra el grupo de analgési-cos (ibuprofeno, aspirina, naproxeno,etc.) y los neurolépticos, que, en gene-ral se utilizan como antinauseosos,pero, a su vez, “son muy beneficiosospor el tipo de receptor sobre el queactúan”, señala.

Y continúa: “Es decir, hay pacientesque sin tener náuseas, se beneficiancon la toma de un neuroléptico porqueactúa sobre un receptor involucrado enel proceso de la migraña”. En cuanto altratamiento con corticoides, aclara que“es más limitado porque su uso crónicoconlleva muchos inconvenientes”. Asi-mismo, recuerda que los últimos fár-macos lanzados al mercado hace 15años son los triptanos, que fueron de-sarrollados específicamente para ac-tuar sobre ciertos receptores de la sero-tonina, un neurotransmisor involucra-do en la migraña.

“Cuando la frecuencia o la intensidadde los dolores supera ciertos límites -locual depende de cada paciente-, tene-mos la posibilidad de indicar un ‘pre-ventivo’, que es una medicación que setoma todos los días para que, en elmediano plazo reduzcan la frecuenciae intensidad de los dolores. Se trata deun grupo muy heterogéneo de drogascomo antiepilépticos, antihipertensi-vos, antidepresivos y hasta ciertas vita-minas”, aclara.

Según el entrevistado, “estos preventi-vos no son de efecto inmediato y nece-sitan de seis a ocho semanas para ser

“

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Dr. DanielSchere

evaluados. Es decir, no actúan sobre eldolor actual, sino que lentamente pro-ducen cambios en los neurotransmiso-res que, a mediano plazo causarán uncambio en la frecuencia y la intensidadde estos dolores”.

Pero, como principal novedad en eltratamiento de la migraña, resalta latoxina botulínica, que tiene dos efec-tos, de los cuales el más conocido es elparalizante: “Actúa evitando la comu-nicación entre las neuronas motoras ylos músculos, o sea que logra evitar latransmisión del impulso nervioso queprovoca la contracción muscular, y, deeste modo, logra paralizar. El otroefecto, descripto y reconocido hacemuchos años, es el efecto analgésico,el cual aprovechamos como preventi-vo”, describe el especialista.

“En Estados Unidos y en Europa fueaprobado, y recientemente también laAdministración Nacional de Medica-mentos, Alimentos y Tecnología Médi-ca (ANMAT) aprobó en la Argentina eluso de la toxina botulínica como pre-ventivo de la migraña crónica (es decir,15 días o más al mes)”, señala. Yexplica que se inyecta “en puntos espe-cíficos de la frente, la región lateral dela cabeza, y el cuello, y, a medianoplazo, a las cuatro, seis u ocho semanasse comienzan a notar cambios en lafrecuencia y en la intensidad de losdolores. Como el efecto analgésico estemporario, si el beneficio es notorio,se tiene que repetir la aplicación cadados o tres meses”.

Y agrega: “Una vez que la medicaciónpreventiva le brinda al paciente entrecuatro y seis meses de control, se co-mienza a reducir la dosis. Y la mayoríade las veces el beneficio, sea cual fuerela medicación, persiste en el tiempo auncuando se la haya dejado de tomar”.

De todos modos, es necesario com-prender que la migraña es una enfer-medad crónica: “Cuando un cerebrotiene la capacidad de hacer migraña,

retiene esa capacidad por el resto de suvida. Entonces, lo que suele suceder esque a través de la vida y los momentospersonales de cada individuo, la fre-cuencia y la intensidad de estas puedeir cambiando, pero, generalmente, amedida que se envejece, la frecuenciadisminuye”, agrega.

Si bien las migrañas son frecuentes enla edad adulta, el experto advierte quetambién es bastante habitual su presen-cia en niños: “En ellos existe lo que sedenomina ‘precursores’ de migrañas.En los chicos se presenta con síntomasepisódicos que aparecen y se van sindejar ninguna secuela, pero los sínto-mas son muy distintos del dolor decabeza”. Puede presentarse como undolor abdominal o vértigo episódico,que, al ser estudiado exhaustivamente,no se observa ningún resultado anor-mal. “Es decir, que puede que no hayadolor de cabeza, pero que se trate enrealidad de un equivalente de la migra-ña”, agrega.

INECO Cefaleas

Al igual que en los centros más avan-zados del mundo, el tratamiento enINECO Cefaleas tiene facetas farma-cológicas y facetas no farmacológicas,que se complementan para ofrecer alpaciente la más alta calidad en trata-

miento, según explica el doctor Schere.Y continúa: “Es extremadamente im-portante también trabajar sobre los po-sibles desencadenantes o agravantes delas crisis, como depresión, exceso deanalgésicos u otras medicaciones.INECO Cefaleas posee la más variadaoferta terapéutica y se compromete abrindar un tratamiento personalizado ydiseñado para cada posibilidad”.

“Muchas veces, los pacientes con mi-graña crónica desarrollan o tienen debase una patología de psiquiátricacomo depresión, trastorno bipolar,ansiedad o fobias”, agrega. Y resaltaque “la frecuencia de estas comorbi-lidades psiquiátricas es significativa-mente más alta en pacientes con mi-graña crónica que en aquellos conmigraña episódica o sin dolores decabeza. De modo que si no se haceun tratamiento integral que abarquetodas las comorbilidades, tendrá me-nos oportunidades de conseguir unresultado positivo y de traerle alivioal paciente”, asevera.

A modo de reflexión, el entrevistadoseñala que si una persona de cualquieredad, pero sobre todo joven, que notiene antecedentes de dolor de cabeza,desarrolla un dolor de cabeza muyintenso, de comienzo abrupto, debeconsultar inmediatamente a una guar-dia “ya que, hasta que se demuestre locontrario, puede tratarse de una hemo-rragia subaracnoidea, que es una emer-gencia de vida”.

“Todo paciente cuya cefalea no res-ponde al tratamiento analgésico habi-tual, o aún los que responden peropresentan alguna característica in-usual como un síntoma neurológico ouna intensidad demasiado alta, mere-cen una evaluación por parte de unespecialista en cefaleas. Hoy en día sepuede hacer realmente mucho por lascefaleas, ya que disponemos de mu-chas armas para tratarlas. Esperar noes la solución”, concluye el doctorSchere. ■

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La Fundación para la Investi-gación, Estudio y Trata-miento del Dolor (FD), fuecreada en 1991 en el seno

de la Asociación Argentina de Anal-gesia, Anestesia y Reanimación deBuenos Aires (AAARBA). Tras unmandato de la Organización Mundialde la Salud (OMS) a los gobiernos detodos los países sobre la enseñanza yel control del dolor, la Asamblea Ge-neral de Socios fundó esta organiza-ción que comenzó a dedicarse a laformación de “expertos en dolor”.

La iniciativa partió de los médicosanestesiólogos Jorge Ferro y JoséCatterberg, quienes contaron con elapoyo de los socios de la AAARBA.La Fundación Dolor es una institu-ción sin fines de lucro, cuyo objetivoconsiste en servir a la comunidadpromoviendo el estudio de los dolo-res agudo y crónico, ya sea comosíntoma integrante o no, deenfermedades de curso breveo prolongado, de etiopatoge-nia diversa y etiología onco-lógica o no oncológica.

Para la doctora Erica Berni-ch, anestesióloga del HospitalMilitar y presidenta de laFundación, “el problema esque los médicos considera-mos el dolor como una expe-riencia y no solo como unacuestión sensorial. Y, al seruna experiencia, entra en unadimensión donde juegan losubjetivo, lo afectivo, lo per-sonal y lo cultural, es decirque no se vincula linealmente

La Fundación Dolorcumple 20 años

Con motivo de este aniversario, Prescribe entrevistó a la Dra. Erica Bernich, su presidenta, quien se refirió a losprincipales objetivos de esta institución, sus proyectos de investigación, experticia, y la atención que brindan en las

unidades asistenciales de Buenos Aires, entre otros temas.

Dra. Erica Bernich

con una lesión”. Pero, el dolor cons-tituye “un cuadro muy complejo,donde la calidad de vida del pacientese deteriora. Por eso fue creada laFD, porque hay personas que presen-tan un dolor perpetuado en el tiempo,que no solo perdieron calidad devida, sino que también perdieron losdeseos de realizar cosas, de estar consu familia y disfrutar… Y esto real-mente es muy grave”.

La formación de los médicos expertosen dolor es muy importante, y tambiénlo es la difusión del tema para que lapoblación conozca que existen profe-sionales que pueden asistirlos. Laentrevistada, que además de ser anes-tesióloga, realizó la experticia en do-lor, explica que ésta consiste en “unposgrado dentro de la Anestesiologíay está incluida entre los cursos quedicta la FD, con una currícula de dosaños y un entrenamiento de jerarquía

internacional en nuestra Fundación,que está catalogada como un referenteen Latinoamérica”.

“Resulta fundamental la creación derecursos humanos altamente capaci-tados, con el fin de encarar con serie-dad y nivel profesional la lucha con-tra el dolor que el mundo científicoactual reclama”, agrega. Desde laFundación Dolor, consideran que“alcanzar estos altos objetivos re-quiere información, pero, indudable-mente, se necesita, aún más, de unaformación adecuada”. Por eso, elpropósito más alto que anhelan es“controlar el dolor, paliar el sufri-miento y garantizar al paciente unamejor calidad de vida, para él y parasu familia”.

La Fundación Dolor recibe profesio-nales de distintos países de AméricaLatina, que llegan para formarse

como expertos en dolor. Ade-más, mantiene un vínculo es-trecho con el Instituto Mundialdel Dolor (WIP, por su sigla eninglés), que tiene delegacionesen todo el mundo y un coordi-nador para Argentina y paraBrasil.

La doctora Bernich destacaque las principales activida-des de la Fundación que pre-side, son: “Por un lado, elDepartamento de Docencia eInvestigación, donde dicta-mos los cursos a los que pue-den asistir tanto anestesiólo-gos como médicos de otrasespecialidades, ya que consi-

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deramos que es necesario trabajaren equipo”. Además, “actualmenteestamos realizando un proyectomuy interesante de investigaciónsobre genética y dolor”, comenta.

Por otro lado, menciona el Departa-mento Asistencial, encargado de co-ordinar “las unidades de asistenciagratuita en hospitales públicos, parala atención de pacientes con bajosrecursos. A su vez, la organizacióntambién se ocupa de la difusión através de los diferentes canales decomunicación”.

En tanto, la FD cuenta con cursos deactualización dirigidos a médicos yaformados, y contribuye a difundir lascapacitaciones y foros que se reali-zan en otros países. (ver recuadro).“Todas las actividades que se reali-zan son a raíz de las demandas reci-bidas, y la Fundación responde aellas y analiza los proyectos”, señalala doctora Bernich.

Experticiaen dolor

La aparición de la ‘experticia’ de lamedicina del dolor, hace que el do-lor deje de ser interpretado comosolo un síntoma para convertirse en

Atención a la comunidadEl Departamento Asistencial de la FD, a cargo del doctor Ángel Battistatiene como objeto servir a la comunidad, y, para ello, ofrece atenciónmédica especializada gratuita para aquellos pacientes que lo requieran yno posean cobertura médica.

“A raíz de la inquietud de colegas anestesiólogos sobre la terapéutica deldolor nace la Fundación Dolor a través de una asamblea. Desde hace 20años, ininterrumpidamente, se viene formando a los médicos expertos endolor. El objetivo inicial fue formar el recurso; y de allí se desprende elobjetivo de ejercer la ‘medicina de dolor’”, relata la entrevistada.

Y agrega que la FD canalizó esta inquietud a través de la creación deunidades asistenciales de atención gratuita para pacientes que no tienenrecursos ni cobertura de salud, y que se atienden en hospitales públicos.Por eso, “estas unidades están instaladas en hospitales públicos”.

Unidades asistenciales quefuncionan actualmente:

Unidades asistenciales de fundación dolor de la A.A.A.R.B.A● Hospital Durand (Av. Díaz Vélez 5044) Profesional: Dra. Teresa ParedesAlviso. Lunes, miércoles y viernes de 14:00 a 16 hs. Tel.: 4982-1050/4981-2670

● Hospital Pirovano (Monroe 3555) Profesional: Dra. Mariela ZuccaMiércoles de 08:00 a 14:00 hs. Tel.: 4542-5552 / 2772 / 9279

● Hospital Ramos Mejía (Urquiza 609 - Capital Federal)Profesional: Dra. María Paula García Lunes de 12:00 a 17:00 hs - Martesde 14:00 a 15:00 (interconsulta) - Miércoles de 16:00 a 17:00 hs.(interconsulta)Tel: 4127-0200/0300 (conmutador)

● Hospital Cordero (Gral Belgrano 1955 San Fernando) Profesional: Dr.Ricardo Andrés Martes de 8:00 a 14:00 hs. Tel: 4774-5885

● Hospital Pedro de Elizalde (Ex Casa Cuna) Dr. Miguel B. MiceliMartes de 13:30 a 16:30 hs. | 2º Piso, Pabellón Montes de OcaJueves de 08:00 a 11:00 hs | 3º Piso, Pabellón NuevoTel: 4307-5843 / 5553 / 5842 /7491 / 4788

● Hospital “Dr. Teodoro Álvarez” (Aranguren 2701) Profesional: Dr.Jorge Cotarelo Miércoles 08:00 a 14:00hs. Tel: 4611-6666 int. 2054

“...al ser unaexperiencia, entra enuna dimensión dondejuegan lo subjetivo, loafectivo, lo personal y

lo cultural, es decirque no se vincula

linealmente con unalesión”.

una enfermedad. “El dolor puedeser un síntoma que acompaña, porejemplo, un esguince de tobillo,pero también puede ser una enfer-

medad en sí misma”, resume la titu-lar de la Fundación Dolor. Y, amodo de ejemplo, comenta: “Si unpaciente tiene un traumatismo, por

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“...Cada uno plantauna semilla en elhospital donde se

desempeña. Por estemotivo, resulta muy

importante la consultay el trabajo en equipo.

La idea es difundirpara que la

comunidad, engeneral, conozca que

existen lostratamientos en

dolor”.

DOLOR

más leve que parezca, no es bienatendido, y presenta algunas condi-ciones determinadas, ese dolor pue-de perpetuarse en el tiempo y croni-ficarse. De este modo, pasa a ser uncuadro de dolor patológico”.

Otro ejemplo lo constituyen los ca-sos de amputaciones: “Los pacientesque perdieron una pierna -uno de loscasos más frecuentes-, continúansintiendo la presencia de la piernaaunque ésta no esté; y también sien-ten el dolor en el miembro ausente.A esto se lo denomina ‘dolor demiembro fantasma’.

Enfermedadesfrecuentes

Se estima que el 70% de las personaspadecerán lumbalgia una vez en suvida. Al respecto, la doctora Bernich,señala que “se trata de la enfermedadmás frecuente. El dolor lumbar pre-domina en toda la sociedad”.

Entre los cuadros de dolor más im-portantes y graves, se encuentra laneuralgia posherpética (vulgarmenteconocida como “culebrilla”). “Si elpaciente no realiza un tratamientoantiviral en tiempo y forma; si tienedolor y no hace un tratamiento ade-cuado, ese dolor puede perpetuarsea través del tiempo y será cada vezmás difícil de tratar”.

Otra enfermedad invalidante, “es elsíndrome doloroso regional comple-jo, un cuadro de tratamiento com-plejo, con dolores que tienen uncomponente de perpetuación a tra-vés del sistema simpático. En estoscasos, en los cuales intervienenotros factores, “el abordaje con fár-macos resulta insuficiente; aquí en-tran en juego procedimientos inter-vencionistas”, admite.

Trabajar en conjunto

Bernich destaca la labor conjunta en-

Actividades de la Fundación Dolor✔ Curso Bianual para la Formación de Médicos Especialistas en Medicina

del Dolor y Cuidados Paliativos de la República Argentina.✔ Cursos de dolor para fisiatras y kinesiólogos.✔ Cursos de dolor para Salud Mental.✔ Cursos de dolor para gerenciadores en salud.✔ Cursos de dolor para farmacéuticos y APM.✔ Cursos internacionales sobre dolor para médicos.✔ Cursos internacionales sobre dolor para enfermeras.✔ Publicaciones en la Revista Argentina de Anestesiología.✔ Capítulo de Dolor de la Federación Argentina de Asociaciones de

Anestesia, Analgesia y Reanimación.✔ Unidades Docentes Asistenciales en hospitales públicos.✔ Redacción de Normas de Dolor.

tre las diferentes especialidades enlos centros y las unidades asistencia-les. “Cada uno planta una semilla enel hospital donde se desempeña. Poreste motivo, resulta muy importantela consulta y el trabajo en equipo. Laidea es difundir para que la comuni-

dad, en general, conozca que existenlos tratamientos en dolor”.

Para concluir, la presidenta de la FDseñala, a modo de mensaje hacia lacomunidad médica, que “nosotros nosentrenamos en hacer un diagnósticode situación y tratamos de jerarquizarnuestra profesión, dado que no es lomismo un traumatólogo que un médi-co experto en dolor. Somos comple-mentarios. Hoy en día, los tratamien-tos complejos los realizan los profe-sionales mejor entrenados”.

En tanto, “hacemos esta difusión por-que es importante que la sociedadentera tome conciencia y sepa que eltratamiento del dolor tiene que serprecoz y que el médico debe estarentrenado para hacerlo. No es lo mis-mo tratar el dolor de un traumatismocomo un esguince, que un dolor muycomplejo”, concluye. ■

www.fundaciondolor.org.arTel: 4433-0023 internos 101-102

info@fundaciondolor.org.ar.

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MEDICINA RESPIRATORIA

El Programa de Prevención yControl del Tabaquismo delMinisterio de Salud del Go-bierno de la Ciudad de Bue-

nos Aires (GCBA), en el marco delProyecto “Buenos Aires, Ciudad Librede Humo”, presentó una encuesta con1.519 casos. La mayoría de los entre-vistados desconocía que los tóxicos deltabaco pueden permanecer hasta 14días en el ambiente.

Además, si bien se sabe que el humodel cigarrillo afecta tanto a fumadorescomo a no fumadores, el 55% de losporteños permite que se fume en sucasa, indica la encuesta llevada a cabo,vía telefónica, en agosto de 2010 porJulio Aurelio-ARESCO.

El relevamiento halló que si alguienenciende un cigarrillo dentro de unacasa, del total de los encuestados ape-nas el 45,3% invita a fumar afuera de

TabaquismoEl humo del cigarrillo afecta tanto a fumadores como a no fumadores, no obstante, el 55% de los porteños permiteque se fume en su casa, según una encuesta llevada a cabo por el Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de

Buenos Aires. La legislación y la palabra de los especialistas.

la vivienda; mientras que el 24,6%solicita que el fumador se acerque auna ventana, y el 25,8% no dice nadaal respecto. Entre los fumadores, ape-nas tres de cada diez invitan a fumarafuera. Lo llamativo es que casi todoslos encuestados opinaron que el ciga-rrillo es nocivo, tanto para los quefuman como para los que no.

En relación con el entorno laboral, laencuesta mostró que alrededor de seis decada diez personas no pueden fumar enningún sector dentro de su lugar detrabajo. No obstante, en el 16% de loscasos aún se puede fumar en cualquiersitio, pese a que la ley porteña lo prohíbe.

Según la doctora Marta Angueira,coordinadora del Programa de Preven-ción y Control de Tabaquismo (PPCT),y médica especialista en Cardiologíadel Hospital Ramos Mejía, “existe unacontradicción, producto probablemen-

te, de antiguos hábitos culturales, entreconocer que el humo enferma y haceralgo al respecto dentro del propio ho-gar. En algunas casas se permite fumarcuando los chicos no están presentes, oen una habitación determinada, dosmedidas igualmente ineficaces. Esto escentral: no existe método de ventila-ción que elimine los tóxicos del humodel cigarrillo, capaces de permanecerhasta 14 días en un lugar donde se hafumado”.

De acuerdo con las cifras disponibles,alrededor de 40.000 personas muerenpor año en el país a causa de enferme-dades relacionadas con el cigarrillo, yse calcula que entre el 15% y el 20% sedebe al tabaquismo pasivo.

Legislación

Todos los organismos de salud interna-cionales coinciden en que, como seña-

El Departamento de Salud de los Estados Unidos publicóen 2006 el informe “The Health Consequences of Invo-luntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of theSurgeon General”, dando cuenta de que la exposicióninvoluntaria y “de segunda mano” al humo del tabacoocasiona problemas graves de salud pública.

En el reporte se aclara que dicha exposición puedegenerar efectos adversos en los sistemas cardiovasculary respiratorio de niños y adultos. “Desafortunadamente,las reducciones a la exposición han sido más lentasentre los niños pequeños que entre los adultos durante laúltima década”, señala el informe estadounidense. Yagrega que la ampliación de las restricciones en loslugares de trabajo protege a la mayoría de los adultospero en los hogares, los niños continúan siendo expues-tos al humo del tabaco.

Los fumadores pasivos o “de segunda mano” tienen un50% menos riesgo de afrontar una enfermedad cardio-vascular que los activos. Durante esta investigación secomprobó que “las políticas que crean ambientes total-mente libres de humo son los métodos más económicos yeficientes para proporcionar protección”, añade el De-partamento de Salud de Estados Unidos.

“Por último, los datos sobre las consecuencias sanitariasde la exposición al humo “de segunda mano” demuestranla importancia que tienen los profesionales de la salud enesta cuestión. Se debe asumir una mayor y más activaparticipación en la reducción de la exposición, en particu-lar en grupos susceptibles”, concluye el informe oficial.

Fuente: http://www.surgeongeneral.gov/library/secon-dhandsmoke/report/fullreport.pdf

Informe estadounidense sobre exposición al tabaco

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MEDICINA RESPIRATORIA

la el informe del Departamento de Sa-lud de los Estados Unidos (Ver recua-dro “Informe estadounidense sobre ex-posición al tabaco”), la única manerade proteger efectivamente a los nofumadores de la exposición al humo de“segunda mano” es establecer una re-gla de “hogar 100% libre de humo”, esdecir, sin lugares especiales para fu-mar, ni horarios o situaciones específi-cas para hacerlo.

Desde diciembre de 2010, Buenos Aireses una ciudad 100% libre de humo, yaque la Legislatura porteña modificó laLey 1799 de Control del Tabaco (Verrecuadro “Ley de Control de Tabaco”).De acuerdo con la nueva normativa, nose puede fumar en ningún espacio cerra-do con acceso público, incluyendo ba-res, restaurantes, salas de fiestas, loca-les bailables y centros comerciales.

Al respecto, la doctora Angueira mani-festó “esta modificación a la ley permi-tirá proteger la salud de los ciudadanosporteños de los efectos dañinos delhumo del cigarrillo, que van desdemayor riesgo de infarto hasta cáncer,enfermedades respiratorias y otras con-secuencias. La nueva legislación consi-dera el humo tan nocivo como el taba-co mismo, en línea con la evidenciacientífica que ha demostrado en formairrefutable el enorme perjuicio que elcigarrillo causa a la salud”.

En tanto, la doctora Silvia Cortese, mé-dica especialista en Toxicología delHospital Fernández y coordinadora dela Red Tabaco o Salud del Gobierno dela Ciudad de Buenos Aires, sostuvo que“este es un éxito de todos, porque fuma-dores y no fumadores disfrutarán de unaciudad que resguarda a la población delos tóxicos del humo del tabaco”.

Y Angueira agregó: “Cuando se habili-tan zonas para fumar, se obliga a lostrabajadores de lugares donde se fumaa exponerse al humo de cigarrillo y alriesgo de enfermarse. Además, se hacomprobado que no existe método de

ventilación capaz de eliminar los tóxi-cos del humo de tabaco del ambiente,por lo que no es posible garantizar quecon sistemas especiales el aire quedelibre de contaminación. Lo más efecti-vo es no fumar en espacios cerrados”.

“Ahora vendrá la tarea más compleja:verificar que la ley se implemente y secumpla, y para eso tendremos que tra-bajar en el futuro. Mientras tanto, en elCongreso de la Nación avanza un pro-yecto de ley para que toda la Argentinasea 100% libre de humo, lo que repre-sentaría un enorme paso adelante en lalucha antitabáquica”, añadió la coordi-nadora del Programa de Prevención yControl de Tabaquismo.

Informaciónpoblacional

Durante el sondeo realizado por Aure-lio-ARESCO, los encuestados fueronconsultados acerca de cómo se infor-man sobre los efectos nocivos del taba-quismo: casi la mitad obtuvo datos alrespecto mediante los medios de co-municación masiva, mientras que ape-nas el 20% se enteró por los médicos yotros profesionales de la salud. Inclu-so, el 14% reconoció no tener informa-

ción sobre el tema, en especial hom-bres jóvenes con alto nivel educativo.

Para la doctora Cortese, “el equipo desalud debería ser el principal transmi-sor de este mensaje. Tenemos unaasignatura pendiente en este aspecto,ya que si bien se sabe cuán perjudiciales el cigarrillo, no siempre se le trans-mite esa preocupación al paciente. Ladesinformación que observamos en lapoblación nos marca la necesidad decontinuar alertando sobre lo que pro-duce el humo de segunda mano, quecada año mata a unos 6.000 argenti-nos”.

La doctora Angueira opinó que “esta esuna realidad que conocemos. En loshospitales de la Ciudad estamos traba-jando en el cambio de actitud del equi-po de salud con respecto a este tema”.

Según la cardióloga, existen varios mo-tivos para que solo el 20% de los entre-vistados se haya enterado por los médi-cos y otros profesionales de la saludsobre los efectos nocivos del tabaco.Los enumeró de la siguiente forma:● El tabaquismo es una adicción, que

involucra a un gran número de inte-grantes del equipo de salud.

● Existe una alta aceptación social deltabaquismo.

● Hay largos intervalos entre la expo-sición y la enfermedad.

● Se dispone de información mentiro-sa.

● El equipo de salud tiene una preva-lencia de tabaquismo similar a la dela población general.

Desde el Ministerio de Salud del Go-bierno de la Ciudad de Buenos Aires“estamos trabajando hace varios añostratando de concientizar al equipo desalud de su rol como motivador paradejar de fumar; capacitarlo para querealice la intervención mínima queconsiste en preguntar al paciente sifuma o no; brindar consejo; y concien-tizar en los efectos del tabaquismopasivo realizando importantes campa-

Dra. MartaAngueira

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MEDICINA RESPIRATORIA

ñas para que los hospitales sean libresde humo”, añadió la cardióloga.

Guía basada en laevidencia

En junio de 2010, el Programa dePrevención y Control de Tabaquismopresentó la “Guía para el Tratamientodel Tabaquismo Basada en la Eviden-cia”, elaborada con la colaboración“de 37 prestigiosas instituciones mé-dicas, académicas y de la sociedadcivil. Va dirigida, fundamentalmente,a todos los integrantes del equipo desalud. El objetivo es mejorar la aten-ción de los pacientes a través de lapromoción de intervenciones que tie-nen beneficios científicamente com-probados”, agregó.

Esta guía enfatiza, como primera medi-da, averiguar si el paciente fuma yregistrar la respuesta en su historia

clínica. Al respecto, la doctora Anguei-ra declaró: “El ABC de la guía comien-za con esa simple pregunta, que debe

ser norma en todos los integrantes delequipo de salud, ya que puede permitir-nos comenzar una intervención paralograr la cesación tabáquica, o alentar alex fumador a continuar en abstinencia”.“La recomendación es que todos losintegrantes del equipo de salud puedenrealizar una intervención de cesación detabaco en sus pacientes fumadores si-guiendo el esquema de la sigla ABC,que consiste en: A) Averiguar (si fuma);B) Breve consejo (al paciente fumadorpara que cese, al ex fumador para queno recaiga y al no fumador para quecontinúe así); C) Cesación tabáquica,trabajar con una intervención, desdemínima a intensiva. En esta última eta-pa, ya identificado el paciente y habien-do recibido un consejo breve, el profe-sional de salud deberá evaluar la moti-vación para dejar de fumar y determinarel tipo de tratamiento que puede seguir.La intervención incluye tratamiento psi-cosocial (soporte terapéutico, autoayu-da y otros), así como tratamiento farma-cológico”, agregó.

Los daños del tabaco

Al ser consultada sobre aquellos pa-cientes con enfermedad pulmonarobstructiva crónica (EPOC) que de-jan el hábito de fumar, la doctoraAngueira respondió: “La recupera-ción depende de la afectación quetenga al paciente al momento dedejar de fumar. Lo que debe quedarclaro es que se gana tiempo dejandode fumar, a cualquier edad”. Asimis-mo, el tabaco afecta en formas agu-da y crónica el aparato cardiovascu-lar. “Actúa promoviendo la forma-ción y crecimiento de la placa deateroesclerosis. Hay que tener enclaro que ocurre lo mismo por eltabaquismo pasivo y el activo. Losdos principales componentes delhumo del tabaco perjudiciales parael sistema circulatorio son la nicoti-na –que tiene efecto simpáticomi-metico (del tipo del sistema adrenér-gico) y produce vasoconstricción ytaquicardia–, y el monóxido de car-

Ley de Control de Tabaco

La Ley 1799 de Control del Tabaco dispone:✔ Se prohíbe fumar en todos los espacios cerrados con acceso público

del ámbito público y privado de la Ciudad Autónoma de BuenosAires. Se prohíbe la comercialización y publicidad del tabaco encualquiera de sus modalidades en el sector público de la Ciudad;

✔ Quedan prohibidos los anuncios publicitarios de productos elabora-dos con tabaco, ya sea para su venta, promoción, entrega u oferta enforma gratuita; y cualquiera fuera su mensaje, contenido, finalidad yconsigna;

✔ Se declaran sustancias nocivas para la salud de las personas losproductos elaborados con tabaco y el humo de tabaco, en todo elámbito de la Ciudad;

✔ Se exceptúan de la prohibición: 1)- Los patios, terrazas, balcones ydemás espacios al aire libre de los lugares cerrados de acceso alpúblico; 2)- Las áreas específicas y exclusivas para degustación deproductos de tabaco en clubes para fumadores de tabaco y lastabaquerías, separada de toda área donde se desempeñen trabajadoresasalariados. En tales casos se deberá contar un sistema de purificacióndel aire y ventilación que resulte suficiente para impedir la propaga-ción de los efectos provocados por la combustión del tabaco; 3)- Loscentros de salud mental y centros de detención de naturaleza penal ocontravencional. Esta excepción rige para las personas internadas endichos centros y lo harán en lugares preferentemente al aire libre.

Dra. Silvia Cortese

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MEDICINA RESPIRATORIA

bono –que actúa inhibiendo la forma-ción de óxido nítrico, que es el vaso-dilatador natural que tiene el cuerpo.La falta genera vasoconstricción,produce daño del endotelio”.

La doctora Anguiera aclara que el tras-torno que produce el tabaco lo clasificapor mecanismo de producción del daño(fisiopatología del daño) y no distin-guiéndolo por aparato:

✔ Lesiones por irritación crónica:

A fines de 2010, un grupo de ONG y asociacionesvinculadas lanzaron un llamado a tratar la problemáticadel tabaquismo desde una perspectiva de género, prote-giendo a las niñas y las adolescentes, y trabajando tantoen la prevención como en el tratamiento de esta enferme-dad. “Cuarenta mujeres mueren por día en nuestro país acausa de los efectos del tabaco, el doble de las quemueren por cáncer de mama. Sin embargo día a díaaumenta el consumo de cigarrillos”, resaltó la doctoraMarta Angueira, al referirse a la cuestión.

La iniciativa surgió en la Jornada Internacional “Dere-chos de la Mujer. El tabaquismo y la vulnerabilidad degénero”, convocada por el PPCT en el Museo de ArteHispanoamericano Isaac Fernández Blanco, congregó adistintas especialistas nacionales y del exterior, quienesdestacaron que el tabaquismo en la mujer ocasiona lasmismas o mayores complicaciones de salud que en loshombres, entre las que se destacan enfermedades cardio-vasculares, cáncer y enfermedades respiratorias crónicas.Además, en las mujeres fumadoras se afectan el sistemaóseo y el reproductivo.

Entre los presentes se encontraban representantes de lassiguientes entidades: Asociación Antitabáquica Sin Pu-cho, Liga Argentina contra el Cáncer (LALCEC), Funda-ción Cardiológica Argentina, Asociación de MujeresJueces de la Argentina, Unión Antitabáquica Argentina(UATA), Red Tabaco o Salud GCBA; Asociación Argen-tina de Toxicología (AsAT), Fundación Favaloro, Asocia-ción Argentina de Alergia e Inmunología Clínica(AAAeIC), Defensoría del Pueblo de la Ciudad de Bue-nos Aires, Universidad Católica Argentina, OrganizaciónPanamericana de la Salud (OPS), Alianza Libre de Humode tabaco Argentina (ALIAR) y la Federación Argentina

Los derechos de la mujer frente al tabaquismo

de Cardiología. El encuentro contó también con la partici-pación especial de la Diputada Nacional Paula Bertol,promotora de numerosas iniciativas a favor de una legisla-ción en contra del tabaquismo y a favor de la salud, y, enrepresentación del Ministerio de Salud del Gobierno de laCiudad, estuvo presente la Lic. Silvia Voulliat.Las principales conclusiones de la Jornada fueron lassiguientes:● Reconocer al tabaquismo como una vulneración del

derecho a la salud● Incorporar el abordaje en la mujer como tema que

excede a las ONG referidas a Salud y que necesitadel trabajo de todas las organizaciones que breganpor los derechos de la mujer

● Repudiar la intensificación de las estrategias depublicidad y promoción de las tabacaleras que pro-muevan el consumo en niñas y adolescentes asocian-do engañosamente el cigarrillo a la belleza, la silueta,la seducción y la libertad.

● Articular esfuerzos para implementar campañas diri-gidas a las niñas y adolescentes.

● Alentar la modificación de la Ley 1799 del Controldel Tabaco en la Ciudad de Bs. As. para proteger atodas las mujeres y sus familias de la exposición alhumo ambiental de tabaco. Como ya lo han hechoocho provincias (Córdoba, Entre Ríos, Neuquén,Mendoza, San Juan, Santa Fe, Santiago del Estero yTucumán) y muchas ciudades como Bahía Blanca,Corrientes, Puerto Madryn, etc.

● Apoyar la sanción de una Ley Nacional contra elTabaquismo, que actualmente se encuentra demoradaen la Cámara de Diputados de la Nación.

● Manifestar la preocupación por la no ratificación delConvenio Marco para el Control del Tabaco en laArgentina.

cáncer de boca, lengua y aparatorespiratorio.

✔ Daño al ADN, cáncer de todo tipo ymalformaciones congénitas.

✔ Disminución de óxido nítrico por-que este mecanismo actúa sobre losbronquios y los vasos.

✔ Daño endotelial: ateroesclerosis ybroncoconstricción.

✔ Daño bronquios: EPOC y bronco-constricción.

✔ Alteraciones en el mecanismo de losestrógenos: lo que produce hiper-

coagulabilidad de la sangre, por esoestá contraindicada la asociación deanticonceptivos y fumar.

✔ El calor produce isquemia en la piel,causando envejecimiento prematuro.

✔ Disminuye la reabsorción de calcio,lo cual produce osteoporosis tem-prana.

✔ Infertilidad por factores femenino(alteraciones hormonales) y mascu-lino (cambia la calidad del semen, yse reduce el número y la movilidadde los espermatozoides). ■

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MEDICINA RESPIRATORIA

La dificultad para conciliar elsueño puede convertirse en lapeor pesadilla para quienesbuscan una noche de descan-

so reparador. Las personas que sufrende insomnio tienden a concentrarse enel deseo de dormir y, cuanto más tratande lograrlo, mayor es la sensación defrustración y angustia, y más difícil setorna poder conciliar el sueño.

Cuando se convierte en un trastornocrónico, el insomnio puede inclusoafectar la calidad de vida de la perso-na que lo padece, que se siente can-sada y somnolienta durante el día.

Pero, más allá de la somnolenciadiurna, los trastornos del humor y lamala calidad de vida que conlleva elinsomnio, existen numerosos estu-dios que coinciden en señalar que laspersonas que lo padecen presentanun riesgo aumentado de tener enfer-medad cardíaca (21,9% entre los in-somnes contra el 9,5% en la pobla-ción sin insomnio), hipertensión(43,1% versus 18,7%), trastornosrespiratorios (24,8% versus 5,7%),gastrointestinales (33,6% versus9,2%) y diabetes (13,4% versus5,0%), entre otras afecciones.

El insomnio forma parte de un cua-dro de estrés que condiciona, entreotras cosas, a tener una dificultadcardiovascular. “Tener una insufi-ciencia cardíaca y ahogarse duranteel sueño, puede provocar insomnio,pero cuando aparecen estas afeccio-nes, es fundamental la consulta conel cardiólogo porque esto excede altratamiento del insomnio”, señala el

Insomnio yenfermedad cardíaca

Es el más común de los desórdenes del sueño y, quienes lo sufren, presentan un riesgo aumentado de tener enfermedadcardíaca, hipertensión arterial y trastornos respiratorios, entre otras afecciones. Aquí, los doctores Javier Domínguez,

Norberto Krieguer y Eduardo de la Puente se refieren al tema y a una novedosa alternativa para su tratamiento.

doctor Javier Domínguez, especialis-ta en medicina del sueño del HospitalDr. César Milstein.

“El insomnio es el más común detodos los desórdenes del sueño y, a lavez, el más prevalente de todos lostrastornos de salud mental”, informapor su parte el doctor Norberto Kri-guer, director del Centro de Investi-gación de la Fatiga Crónica y de laMedicina del Sueño, y ex presidentede la Asociación Argentina de Medi-cina del Sueño.

Definido por la Clasificación Inter-nacional de Trastornos del Sueño(ICSD-2/2004) como “una persis-tente dificultad en conciliar el sue-ño, mantenerlo, despertarse muytemprano o no tener un sueño repa-rador”, el insomnio es extremada-mente frecuente. Según estadísticas

del Centro Nacional de Desórdenesdel Sueño de los Estados Unidos,entre un 30% y un 40% de las perso-nas experimentarán problemas de in-somnio en algún momento del año, yentre un 10% y un 15% padecen laforma crónica de la enfermedad.

Un trastorno frecuente

“El insomnio puede presentarsecomo un síntoma, un desorden, oambos a la vez. Puede incluso co-menzar como un síntoma de otro des-orden y, con el tiempo, convertirse enun desorden en sí mismo”, explica eldoctor Kriguer. Otro de los factoresque lo definen es su cronicidad: in-somnio agudo es aquel que dura unmes o menos; crónico, el que se ex-tiende más allá de los seis meses; eintermitente, aquel de duración va-riable.

En América Latina son contados losestudios epidemiológicos sobre eltema, pero los datos disponibles re-velan un gran impacto poblacional.Según una encuesta realizada sobre1.770 pacientes en las ciudades deBuenos Aires, San Pablo y México,el 25,2% de los encuestados dijotener afectada su calidad de sueño deforma “moderada” a “muy afectada”,mientras que otro 11,3% se declaró“levemente afectado”.

“Es interesante que, sin tener encuenta la intensidad, dos de cada tresadultos experimentaron dificultadesdel sueño en el último año con unafrecuencia alta (un episodio cada tresnoches) –comenta Kriguer–. EstoDr. Javier Domínguez

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MEDICINA RESPIRATORIA

afectaba a todos los grupos de edad,sin diferencia de género; aunque losmás afectados y preocupados por susituación fueron las mujeres y laspersonas mayores de edad”.

Síndrome de apneaobstructiva y HTA

Uno de los signos más comunes deleste síndrome es el ronquido. “Duran-te mucho tiempo se lo asoció a unaseñal de dormir profundamente, sinembargo, cuando uno ronca, hay posi-bilidades de que la respiración pare yluego de unos segundos arranque denuevo haciendo un ruido más fuerte,esto es lo que se conoce como ronqui-do intenso. Al dormir, el corazón tra-baja menos y la actividad muscular esmenor. Por lo tanto, si la frecuenciacardíaca es de 80 ó 90 latidos porminuto en actividad, durmiendo seráde 50 ó 60. Si en el lapso que norespira, la persona alcanza esta fre-cuencia, seguida por un ronquido in-tenso, la frecuencia puede pasar a 110y así condicionar su corazón a traba-jar mal”, explica Domínguez.

“En la actualidad, el síndrome deapnea obstructiva es un factor deriesgo para ser hipertenso, a la pardel hábito de fumar, la obesidad y elsedentarismo. Pero, lamentablemen-te, este problema llega a la consultamuy tarde”, según el especialista. Yagrega que, para detectarlo, se reali-za un estudio denominado polisom-nografía, que se hace durante todauna noche. De este modo, se puedeobservar cuántas pausas hubo duran-te ese lapso, su duración, qué sucedecon el oxígeno, la frecuencia cardía-ca y con las reacciones de despertarque se producen.

Novedades en eltratamiento

En la actualidad existen múltiplesalternativas de tratamiento para elinsomnio, que incluyen tratamien-

tos farmacológicos y no farmacoló-gicos, como las terapias psicológi-cas y del comportamiento. Entre losfarmacológicos, la utilización dehipnóticos es uno de los más fre-cuentes, y, recientemente, surgióuna interesante novedad: un medi-camento sublingual que permiteconciliar el sueño en pocos minu-tos; su efecto es casi inmediato. “Laabsorción de la droga por esta víaes más rápida, y, por lo tanto, actúaantes que con los comprimidos con-vencionales”, indica el doctorEduardo de la Puente, director mé-dico de Laboratorios Bagó, compa-ñía que desarrolló la forma sublin-gual de este hipnótico, cuyo princi-pio activo es el zolpidem.

Estudios de polisomnografía reali-zados con voluntarios a los que seles administró zolpidem sublingualdemostraron que el nuevo medica-mento inicia el sueño en cuestiónde minutos. Al reducir el tiempoque tarda la persona en conciliar elsueño, su uso diario en pacientescon insomnio permite mejorar lacalidad del sueño, ya que los pa-cientes experimentan menos des-pertares durante la noche, y, conse-cuentemente, aumenta el tiempo to-tal de descanso.

“Para un paciente que se despierta enmitad de la noche o que tiene insom-nio ocasional, esto es un gran benefi-cio pues le permite lograr el sueñoantes, con un menor período de laten-cia entre la toma del medicamento yel inicio del dormir”, destaca de laPuente. Y agrega: “Se trata de unadroga más segura que los hipnóticosmás antiguos, con menor riesgo deabuso o dependencia, sin efectos ne-gativos sobre la memoria y con me-nos síntomas a la mañana siguiente”.

Por su parte, Domínguez agregaque se trata de “un medicamentoadecuado para ser usado como tra-tamiento de inicio en pacientes coninsomnio, para el tratamiento delinsomnio en las personas con traba-jos que implican cambios de turnosy como tratamiento de sostén enpacientes con predisposición al in-somnio, como son aquellos que seven afectados por los cambios deluz entre invierno y verano”.

Según el doctor Kriguer, “el zolpi-dem sublingual puede resultar bene-ficioso cuando otros métodos medi-camentosos no han sido útiles en lospacientes que se despiertan en me-dio de la noche o que no puedenconciliar el sueño, o en los que sedespiertan muy temprano (cuatro ocinco horas antes del horario en queacostumbran despertarse)”.

“La forma farmacéutica sublingual yla posibilidad de ajustar el trata-miento de a media dosis, facilita laposología para cada caso y paracada día. En nuestra experiencia,usamos esta forma como fortaleci-miento de los cambios en las cos-tumbres. Nos permite usar menos enlos días que menos lo necesita y másen el día que es más necesario, comopor ejemplo la noche entre domingoy lunes, cuando más afectado se en-cuentra el ritmo circadiano por lainercia del fin de semana”, refiere eldoctor doctor Domínguez. ■

Dr. Eduardode la Puente

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MEDICINA RESPIRATORIA

La Enfermedad Pulmonar Obs-tructiva Crónica (EPOC), re-úne dos entidades nosológi-cas bien reconocidas como

son el enfisema pulmonar, definido porla destrucción del parénquima pulmo-nar distal al bronquiolo terminal, y labronquitis crónica, caracterizada porun proceso inflamatorio persistente dela vía aérea con tos productiva de almenos tres meses por año, y al menosdos años consecutivos, con alteracio-nes morfológicas a nivel de la mucosa,submucosa y glándulas bronquiales. Yse caracteriza básicamente por el deterio-ro progresivo de la función pulmonar, ylimitación al flujo aéreo reversible enmayor o menor proporción”, comienzaexplicando el doctor Ramón Alchapar,vicepresidente de la Asociación Argenti-na de Medicina Respiratoria (AAMR). Ydestaca que se trata de una enfermedad“habitualmente progresiva”.

Además, continúa, “provoca alteracio-nes significativas en otros órganos, porlo que se la considera una patologíasistémica, ya que reduce considerable-mente, según su estadio, la calidad devida”. En este punto, recuerda que laguía internacional GOLD clasifica laEPOC en cuatro grados de gravedad:leve (1), moderado (2), severo (3) ymuy severo (4).

EPOC: “Las exacerbaciones

constituyen unapreocupación constante”

En diálogo con Prescribe, el Dr. Ramón Alchapar repasa las características de estaenfermedad cuya causa principal es el tabaquismo; resalta la importancia de diagnosticarla precozmente y la

broncodilatación como fundamental en el tratamiento de los pacientes que la padecen. En este sentido, se destaca ladisponibilidad de un nuevo fármaco que reúne acción rápida y efecto prolongado.

La causa principal del desarrollo deEPOC se encuentra en el tabaquismo,tanto activo como pasivo; y, “en unporcentaje muy bajo (1%), puede ori-ginarse un enfisema por un déficit en-zimático, (alfa 1 antitripsina)”, señalael doctor Alchapar. Y explica que, tam-bién en un porcentaje poco significati-vo, la enfermedad “puede deberse a lacontaminación ambiental”. En estecaso, aclara que dicha contaminaciónse puede producir “puertas adentro,como es el caso de las personas que

cocinan con leña o carbón, es decir porhumo de biomasa”; o en el exterior, yaque “no hay que desechar el deterioroobstructivo pulmonar causado por lacreciente contaminación ambientalpuertas afuera de nuestras casas”. Eneste punto, menciona “la contamina-ción que provoca el humo que produ-cen los automotores, la quema de pasti-zales o de cubiertas de vehículos paramitigar heladas, y todas las accioneshumanas que resultan agresivas haciala biosfera, que está tornando paulati-namente irrespirable el aire”.

Por otra parte, “no debemos dejar a unlado el efecto que, sobre el aparatorespiratorio, se genera en los ambien-tes laborales con elevada polución,especialmente cuando en esos ámbitosno existen controles médico-labora-les, y que, además, pueden contenerotros agresores como asbesto, plomo,benceno, nitrobenceno, alquitrán, to-lueno, metanol, cadmio, agroquímicosy alergenos, entre otros que provoca-rán, en algunos casos, mayor inflama-ción de la vía aérea y también patolo-gías asociadas”. Y, ante la consulta dePrescribe, responde que “todas laspersonas con aumento de la reactivi-dad bronquial, como los asmáticos,son más susceptibles a desarrollar laenfermedad”.

“

“En la Argentina, lascifras son muy

preocupantes, ya que,junto con el Uruguay,

son los paísessudamericanos conmayor número de

fumadores, los cualessuman un total de

8.000.000,aproximadamente”.

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MEDICINA RESPIRATORIA

En cuanto a los síntomas principales dela EPOC, menciona en primer lugar ladisnea, “de instalación progresiva, seva acentuando y ocurre, en general,después de los 40 años. Se suele ‘cul-par’ por esta falta de aire a la falta deejercicio, el sobrepeso o el efecto ‘na-tural’ de la adicción tabáquica”. Ade-más, “se advierte una disminución delas posibilidades de trabajo muscularestriado, con pérdida progresiva de lacapacidad de ejercicio físico. Esto lle-va progresivamente al sedentarismo,con pérdida de la masa muscu-lar, lo cual agrava el deterioroque la EPOC, por sí misma,provoca a nivel muscular”.

El profesional añade, además,que “es habitual ver a los pa-cientes afectados por esta enfer-medad con grados variables dedepresión psíquica, coronario-patías, arteriopatías, neoplasiasrelacionadas con el tabaco, yalteraciones nutricionales, que,entre otras cosas, los conducena una invalidez psicofísica pro-gresiva y compleja”, advierte.

Según el especialista, se debesospechar EPOC, “cuando setrata de un paciente fumador deedad media, con una historia detabaquismo de diez -o más- ci-garrillos diarios fumando du-rante 20 años, o 20 cigarrillosdiarios fumando durante 10años; con exposición al humode tabaco o de biomasa; con disneaprogresiva y disminución de su capaci-dad para la realización de ejerciciofísico; habitualmente con tos y esputo apredominio matinal, tanto en obesos ycianóticos, como en delgados y rosa-dos, según la antigua clasificación depacientes con EPOC de ‘abotagadosazules y sopladores rosados’, que in-tentaba de algún modo indicar los ha-bituales fenotipos de la patología.”Ante estos casos, “el médico y todoagente de salud deben aconsejar aaquellas personas adictas al tabaco, a

cesar en esta conducta autoagresiva; y,además, deben poner a disposición delpaciente todos los recursos existentes atal fin, tanto médicos como psicológi-cos, nutricionales y farmacológicos”,explica. Y subraya: “Es importante queel personal sanitario no fume”.

La EPOC es una pandemia de propor-ciones alarmantes, y, según se estima,pasará de ocupar el sexto lugar en1990, a ocupar el tercer lugar hacia2020 en la tabla mundial de causas de

enfermedad y muerte. “En la Argenti-na, las cifras son muy preocupantes, yaque, junto con el Uruguay, son lospaíses sudamericanos con mayor nú-mero de fumadores, los cuales sumanun total de 8.000.000, aproximada-mente”. Por lo tanto, “si tenemos encuenta que alrededor del 22% de ellosdesarrollarán la enfermedad, existenmás de 1.700.000 de afectados, de loscuales solo un 20% está diagnosticado.Debemos tener en cuenta que, con eldesarrollo de métodos diagnósticosmás precisos, las cifras clásicas de los

fumadores que desarrollan EPOC seirá elevando paulatinamente”, advier-te.

A partir de 2020, la cifra de pacientescon EPOC se elevaría a valores aunmás comprometedores, debido a que laenfermedad requiere varios años paramanifestarse clínicamente, y “no ve-mos que el tabaquismo ni la contami-nación ambiental desciendan a nivelglobal, salvo en casos aislados”, señalael doctor Alchapar.

En este sentido, es de destacartambién que, si bien el tabacosuele afectar más al hombre,algunos estudios indican que,en la actualidad, alrededor deun 50% de las personas quepadecen EPOC son mujeres.Esto significa que de cien hom-bres que fuman, tal vez desa-rrolla la enfermedad un porcen-taje determinado, pero éste, asu vez, es mayor en el génerofemenino, de lo cual se des-prende que muchas mujerestambién están afectadas por laenfermedad, sobre todo desdeque ellas comenzaron a fumar.

Con respecto a las causas delsubdiagnóstico de la EPOC, deaproximadamente el 80%, ocu-rre, según el entrevistado, “por-que se considera que la disneay la disminución de la capaci-dad de ejercicio se deben a

factores como el sobrepeso y la falta deactividad física”. Y añade: “Desde elpunto de vista médico, resulta impres-cindible realizar un análisis profundode situación en todo paciente con dis-nea en sus clases funcionales iniciales,en donde se puede realizar un diagnós-tico precoz, con los beneficios que estoconlleva”, subraya.

Para el vicepresidente de la AAMR,resulta “preocupante” que los médicos“no neumonólogos”, aclara- solicitenen muy pocas ocasiones estudios fun-

Dr. Ramón Alchapar

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MEDICINA RESPIRATORIA

cionales respiratorios a los pacientescon disnea y a los fumadores asintomá-ticos. Existe también un acentuado dé-ficit de espirómetros disponibles enatención primaria.

Además, la EPOC tiene mal pronósti-co, “debido a su habitual progresión,y a que se suma la insuficiencia respi-ratoria generada por el paso de losaños en nuestros organismos. En ca-sos avanzados de la enfermedad pue-de conducir a depender del oxígenocrónico suplementario para manteneruna pO2 (presión parcial de oxígeno)aceptable a nivel arterial”, advierte. Yañade que “la disminución de la capa-cidad de realizar ejercicio, junto conlas exacerbaciones producidas en esteterreno broncopulmonar deteriorado,con agravamiento de la insuficienciarespiratoria, influye negativamente enlas tareas laborales, familiares y per-sonales”.

“Las exacerbaciones constituyen unapreocupación constante para el pacien-te y el médico, debido a la intensifica-ción de la disnea que conlleva”, conti-núa. Y explica que el fenotipo exacer-bador “no siempre está en relación conla gravedad de la EPOC. Por lo tanto,requiere un tratamiento especial concorticoides inhalados, y optimizar ladosis de broncodilatadores utilizados,para lo cual aquellos de una dosisdiaria y de precoz comienzo de acciónson los que mejor se adaptan a estoscasos”.

Tratamientos

Consultado acerca de los tratamien-tos disponibles en la actualidad, re-sume que consisten en: “Cesar en laadicción tabáquica, adecuar el pesopara que esté lo más cerca posibledel ideal, realizar rehabilitación pul-monar, y utilizar broncodilatadores,como beta 2 agonistas adrenérgicos,anticolinérgicos; y antiinflamatoriosinhibidores enzimáticos (de fosfo-diesterasa 4), y, eventualmente, corti-

coides inhalados en pacientes exacer-badores”.

En ocasiones, cuando la enfermedad seencuentra en un estadio muy avanzado,la presión arterial se eleva. Y ello“requiere un tratamiento especial a talfin. Todas las medidas tendientes amejorar el estado general del pacienteresultan imprescindibles para un trata-miento integral de esta patología sisté-mica, que generará déficit funcionalesen diferentes niveles de la economía, oagravará patologías preexistentes”, re-marca.

Desde el punto de vista farmacológi-co, el tratamiento básico para laEPOC está dirigido a la broncodilata-ción, y los fármacos utilizados actual-mente son brondilatadores de acciónprolongada, cuya duración es de 12 ó24 horas. Entre ellos se destacan elindacaterol, salmeterol y el formote-rol. También se encuentran los antico-linérgicos de acción prolongada,como el tiotropio, cuya acción dura24 horas. Los beta 2 agonistas actúana nivel de las vías respiratorias perifé-ricas, mientras que los anticolinérgi-cos lo hacen a nivel de las vías respi-ratorias centrales.

Al tratarse de una enfermedad obs-tructiva, los broncodilatadores resul-tan básicos en el tratamiento de laEPOC”, afirma el doctor Alchapar. Ycomenta que el broncodilatador desa-rrollado más recientemente a tal fin esel indacaterol, “un beta 2 adrenérgicoque reúne acción prolongada (24 ho-ras) de comienzo precoz (5 minutos);y prolongado efecto broncodilatador,se utiliza una vez al día. Por estarazón, logra, además, una mayor ad-hesión de los pacientes al tratamiento.Este fármaco –destaca– también cuen-ta con un aplicador cómodo y efecti-vo, que incluso en aquellos pacientescon capacidades inspiratorias com-prometidas, logra el depósito del pol-vo seco en la intimidad bronquial”. Ennuestro país, aclara, está disponible

en dosis de 150 y 300 microgramospara una dosis diaria, en la mañana.

El especialista llama a “pensar que laEPOC, en la gran mayoría de los casos,se desarrolla como consecuencia deconductas inadecuadas como el taba-quismo, que desarrolla la drogadicciónmás extendida en el mundo, que es lanicotínica, que, además, sirve de puer-ta de entrada a otras drogadiccionescomo la que se desarrolla al cannabis”.Y aclara que, contrariamente a lo quese suele creer, “el cannabis no es lapuerta de entrada a otras adicciones.En líneas generales, el que no fuma ono fumó tabaco, tampoco fumará can-nabis”, resume.

Y remarca la importancia del diagnós-tico precoz de la enfermedad con el finde “instituir el tratamiento y disminuirlos riesgos de progresión”. “La EPOCconsume recursos en forma creciente,que podrían ser utilizados para otrosproblemas sanitarios acuciantes. Por lotanto, resulta muy importante contarcon nuevos desarrollos farmacológi-cos, como es el caso del indacaterol, yaque nos permiten modificar la obstruc-ción que estos pacientes presentan”,subraya el profesional. ■

* Según las guías GOLD, la bron-codilatación es la piedra angular enel tratamiento de todos los estadiosde la EPOC.

* Indacaterol es un broncodilatadorde acción prolongada. El único queactúa a los 5 minutos de adminis-trado y durante 24 horas, que hademostrado su superioridad frentea Formoterol, Salmeterol, y, al me-nos, tan eficaz como Tiotropio.

* La exacerbación se trata con corti-coides inhalados, en estadios seve-ros y muy severos de la patología.

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MEDICINA RESPIRATORIA

Asma

En la calle, establecimientosprivados, clubes, confiterías yescuelas, es muy frecuentecruzarse con personas que ex-

traen un inhalador de sus bolsos ocarteras, e inhalan. Es de conocimientopúblico que estas personas tienen pro-blemas en su aparato respiratorio, o loque todos conocen como “asma”. Perolo que no todos saben es que existenvarias formas de presentación de laenfermedad y cuáles son los medica-mentos más adecuados e innovadorespara su tratamiento. El doctor Ricar-do del Olmo, médico del LaboratorioPulmonar del Hospital de Rehabilita-ción Respiratoria María Ferrer ymiembro de la Asociación Argentinade Medicina Respiratoria (AAMR),habló sobre este tema con Prescribey clarificó muchos de estos temas.

“Para definir al asma se deben teneren cuenta varios factores. Uno es quese trata de una enfermedad extrema-damente prevalente que padece el10% de la población (a nivel mundialy nacional); es decir que el númerode personas que la padecen es muyalto. Otro punto por considerar, esque se trata de una enfermedad cróni-ca, lo cual implica que no podemoshablar de curación. Pero sí podemosafirmar que es una enfermedad quepuede ser controlada, o, como deci-mos los médicos, que puede entrar enremisión. Es decir que puede serasintomática y no necesitar trata-mientos, a veces, durante muchotiempo”.

Dada esta definición, del Olmo esmuy concreto cuando aclara que noes adecuado hablar de curación. Estoes así ya que, en muchos casos, exis-

Los trastornos respiratorios como el asma siguen siendo de extrema preocupación en el área de lamedicina. Su tratamiento, ineficiente en algunos pacientes, derivó en nuevas investigaciones y fármacos. Consultado

por Prescribe, el Dr. Ricardo del Olmo explica las causas de esta enfermedad y hace una distinción entre “asmasevera” y “asma de difícil control”, en ocasiones malinterpretadas.

ten desencadenantes que pueden lle-var a un paciente del estado de remi-sión a padecer la enfermedad nueva-mente y de forma activa, como con-secuencia de diversos factores comoun evento infeccioso, un trastornoemocional, la exposición a sustanciasque producen alergia o la ingesta dealgún medicamento. Cualquiera seala causa, lo que genera en el organis-mo es el estrechamiento y la inflama-ción de la vía aérea y los bronquios,y se producen exacerbaciones.

En la mayoría de los casos, la enfer-medad se manifiesta en edades tem-pranas, sobre todo los grados másseveros. “Si bien es más común queempiece en la adolescencia y la ni-ñez, también existe un grupo impor-tante de pacientes de más de 60 años,que representa un 20% de la pobla-ción con asma”, aclara el doctor delOlmo. Aún así, es más frecuente quese manifieste en personas menores de30 años, sin distinción de mujeres ovarones.

Somatización y causasbiológicas

Muchas veces, se considera el asmacomo una dolencia somática de causaspsicológicas y no una enfermedad deorigen biológico. En este sentido, elentrevistado hace hincapié en la rela-ción de ambos factores, aunque descar-ta la somatización como único causan-te: “Una enfermedad que afecta a lapersona emocionalmente y no su orga-nismo, o viceversa, no existe. En estoscasos es incorrecto hablar de enferme-dades psicosomáticas porque, de otromodo, estaríamos haciendo referenciaa algún tipo de enfermedad de origenpuramente emocional. El asma no sedesarrolla en cualquier organismo, tie-ne que haber una conjunción de diver-sos factores. Desde luego que una en-fermedad crónica, que habitualmentecomienza en la infancia o la adolescen-cia, en buena parte de los pacientesgenera un impacto psicológico. Perotambién entran en juego otros múlti-ples factores como los ambientales,genéticos, de predisposición y hastainfecciones sufridas en la infancia deorigen viral que pueden desencadenaren asma”.

En este sentido, el especialista aclaraque los pacientes asmáticos sí tienenun perfil especial en cuanto a lo emo-cional, aunque esta característica no esexcluyente en todos los casos. “Tam-bién es importante destacar –agrega–que esta enfermedad no es hereditariaen el sentido amplio. Es decir que siesto fuera así, en la sucesión de lasdiferentes generaciones todos losmiembros de una familia tendríanasma. La realidad nos muestra otrasituación; padres asmáticos pueden te-

“...Son los casos querealmente establecen

un desafío paranosotros; aspiramos alograr el control de la

enfermedad y ayudar aestos pacientes a quepasen de un estadodesesperante a estarmás controlados”.

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Dr. RicardoDel Olmo

MEDICINA RESPIRATORIA

ner hijos que sufran o no la enferme-dad. Aún así, es más difícil que unpaciente sin familiares con asma ladesarrolle. La cuestión genética que sehereda se vincula con la predisposi-ción; si los factores anteriores no exis-ten, entonces el paciente no la desarro-lla”.

Asma severa vs. asma dedifícil control

Según comenta del Olmo, es importan-te hacer una distinción entre los con-ceptos severidad y de difícil control:“Si un paciente tiene una crisis de asmaque casi le cuesta la vida, nadie puedeponer en duda que esa persona tieneuna enfermedad severa. Pero antes dellegar a un caso tan extremo, es posiblelograr el control de la dolencia con untratamiento adecuado”. Es decir que unpaciente puede estar con su enferme-dad bajo control aun cuando padezcaasma severa, “entendiendo por controlde la enfermedad que el paciente puedaestar idealmente asintomático, sin exa-cerbaciones, con óptima calidad devida, y cumpliendo adecuadamentecon su tratamiento”, aclara el especia-lista.

En contraposición, puede ocurrir quepacientes que no tengan asma severano puedan ser controlados. En muchoscasos, aunque el asma sea moderada, lapersona afectada puede llegar a des-pertarse dos o tres veces durante lanoche, desarrollar un estado muy sinto-mático, experimentar faltas de aireconstantes y tener accesos de tos, entreotras manifestaciones. “Estos son lospacientes más complejos porque, sibien los especialistas utilizamos elmismo tratamiento que indicamos enlos casos más severos, en estos nofunciona, aún usando a veces variosmedicamentos en combinación”.

Quienes sufren de asma de difícil con-trol concurren a las salas de emergen-cia con asiduidad, experimentan cons-tantes crisis; en el caso de los más

chicos, faltan reiteradas veces al cole-gio, y, en el de los adultos, al trabajo.“La pasan realmente mal –remarca delOlmo–. En estos pacientes debemosfocalizarnos mucho en el tratamiento.Cuando el asma es de difícil control, lapersona puede estar así durante años”.

Y agrega: “Son los casos que realmen-te establecen un desafío para nosotros;aspiramos a lograr el control de laenfermedad y ayudar a estos pacientesa que pasen de un estado desesperantea estar más controlados”. Y remarca:“La mejor forma de establecer si esta-mos ante un caso de asma de difícilcontrol, es conocer a fondo la historia

del paciente, realizar pruebas funcio-nales y tener tiempo de contacto con elpaciente”.

Consecuencias

“El asma tiene un impacto emocionalmuy grande, sobre todo en los pacien-tes que sufren una enfermedad no con-trolada. Si bien este es un grupo máspequeño (entre el 3% y 5% de todoslos casos de asma), su calidad de vidase ve absolutamente afectada”, relatadel Olmo. Algunos de los factores quepredominan en estos pacientes y ejer-cen una enorme influencia en su vidacotidiana son cuadros de depresión ode mucha ansiedad, despertarse de for-ma continua con ataques de asma, nodormir bien, la imposibilidad de reali-zar actividades deportivas y no poderconcurrir al trabajo o a la escuela”.

Y agrega que un tema por considerar es“la coexistencia de ataques de pánicoen pacientes con asma sin adecuadocontrol de la enfermedad, una combi-nación que está demostrado que puedeser muy peligrosa y que obviamenteafecta mucho la calidad de vida. Am-bos trastornos generan episodios defalta de aire, y, juntos, incrementan laposibilidad de internaciones y episo-dios de gravedad”.

En cuanto a la muerte como conse-cuencia del asma, aclara que los núme-ros son bajos: “Es una enfermedad conpoca mortalidad, aún así existen casosde muerte por esta causa, sobre todo enlos pacientes que sufren asma de difícilcontrol. Así como en estos casos sepercibe un incremento de las consultasa los servicios de emergencia, interna-ciones, y un aumento de la medicación,la mortalidad también es más alta. Detodos modos, la cifra de pacientes quemueren como consecuencia de una cri-sis severa es baja, entre uno y tres cada100.000; por eso, también es difícilrealizar estudios al respecto. Para lo-grarlo, deberíamos recolectar decenasde miles de pacientes”, aclara.

“La mejor forma deestablecer si estamosante un caso de asmade difícil control, esconocer a fondo la

historia del paciente,realizar pruebas

funcionales y tenertiempo de contacto con

el paciente”.

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Cómo hacerle frente

Según comenta del Olmo, hoy en díase cuenta con tratamientos que pre-vienen las exacerbaciones, la falta deaire y las visitas frecuentes al médi-co. “Existen medicamentos para elcontrol de la enfermedad y otros quecalman los síntomas, que son a losque el paciente recurre liberalmentecuando no se siente bien”, reconoceel experto.

Y enseguida aclara que, en este senti-do, hay que hacer una diferencia en-tre los medicamentos de control y losbroncodilatadores. Los primeros sonlos que deben ser utilizados de formapermanente. “Los más utilizados sonlos corticoides inhalatorios, aunquetambién existen otros vía oral, comolos inhibidores de leucotrienos. Engeneral, los inhalatorios se usan endos dosis con una diferencia de 12horas” (del Olmo recomienda unadosis por la mañana y otra por latarde o noche, aunque algunos casossolo la necesitan una vez al día).

Los broncodilatadores, en cambio,calman los síntomas y se utilizan deacuerdo con las necesidades de cadapaciente. “También existen dispositi-vos para inhalar que combinan am-bos, corticoides inhalatorios y bron-

codilatadores de acción prolongada,que son muy usados actualmente. Siel paciente tiene un adecuado controlde la enfermedad, utiliza todos losmedicamentos que le recetan y nopresenta síntomas, lo más probablees que no necesite usar los broncodi-latadores”, indica.

Además, considera oportuno desta-car los casos de pacientes que cum-plen con todas las indicaciones médi-cas, pero que, al padecer asma dedifícil control, no logran controlar laenfermedad. En estos casos se bus-can alternativas de tratamiento, se-gún comenta del Olmo. “Una de estasalternativas es el Anti-IgE (omalizu-mab), único medicamento de los de-nominados biológicos para el uso enpacientes con asma de difícil con-trol”. Se aplica a través de una inyec-ción subcutánea una vez por mes ocada quince días.

“El omalizumab es un anticuerpomonoclonal que captura la IgE libreque circula por la sangre. De estamanera, este anticuerpo deja de teneracción y queda inactivo. Su uso esprolongado, aunque no puede deter-minarse el tiempo exacto: “Segura-mente será de varios años”, indica.

“El Anti-IgE se conoce desde hacemás de diez años, pero recién estuvodisponible en la Argentina en 2006”,recuerda. En su experiencia, muchosde los pacientes que atiende en elhospital comenzaron a recibir la dro-ga en esa época con resultados ópti-mos. “Tuvimos una muy buena res-puesta, en algunos casos llamativa-mente buena. Muchas personas notuvieron que volver a internarse, re-currir a la guardias médicas o tenercrisis frecuentes”.

El experto también admite que algu-nos casos no tuvieron una respuestatan favorable, aunque sí experimen-taron una mejoría. Muy pocos casosfueron insatisfactorios.

Del Olmo aclara que, por ahora, es elúnico biológico aprobado para estospacientes, aunque existen otras dro-gas que están en etapas de investiga-ción. “Hay otros medicamentos bio-lógicos muy promisorios que se en-cuentran en estudio y que están diri-gidos a otras sustancias denominadasinterleuquinas. Sin embargo, en laactualidad, omalizumab es el únicodisponible para los pacientes, ya quepara los otros todavía debemos espe-rar algunos años”.

Terapiasalternativas

“Nuestra experiencia en los años deatención de miles de pacientes ennuestro hospital, no encontró efecti-vidad en terapias alternativas en pa-cientes con asma. Y menos aún enpacientes con enfermedad severa yde difícil control. En nuestro centro,que recibe pacientes derivados desdetodo el país, no usamos terapias dife-rentes que las convencionales. Nopuedo decir que estoy en contra delas mismas, pero mi opinión hoy noes favorable a ellas. Quizá necesitede estudios con muchos pacientes yresultados muy favorables compara-dos con el tratamiento convencionalpara creer que puedan tener efectivi-dad”. ■

“Una de estasalternativas es el

Anti-IgE(omalizumab), únicomedicamento de los

denominadosbiológicos para el

uso en pacientes conasma de difícil

control”.

“Tuvimos una muybuena respuesta, en

algunos casosllamativamente buena.Muchas personas notuvieron que volver ainternarse, recurrir ala guardias médicas o

tener crisisfrecuentes”.

MEDICINA RESPIRATORIA

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MEDICINA RESPIRATORIA

Se trata de una enfermedadinfectocontagiosa, causadapor el Bacilo de Koch, quepodría ser calificada como la

enfermedad que más daño le ha cau-sado a la humanidad a lo largo de lahistoria, tanto por la cantidad de en-fermos, como de muertes”, señala ladoctora Ana Putruele, médica neumo-nóloga, jefa del Área de Tisiología delHospital de Clínicas José de San Mar-tín. Y añade que, se calcula, en losúltimos 200 años fue responsable dela muerte de más de mil millones depersonas. “Ninguna enfermedad, eneste período, ha sido tan devastadoracomo la tuberculosis”, remarca.

En el mundo mueren anualmente9.400.000 pacientes afectados por laenfermedad. La mayoría de los casosse concentra en las regiones más po-bres de Asia, África, India, China ySudáfrica. En tanto, en la Argentina,se detectan 11.000 casos nuevos poraño, aunque “se supone que hay unsubregistro, a pesar de tratarse deuna enfermedad de notificación obli-gatoria”, reconoce.

A criterio de la doctora Putruele, quese desempeña también como vicedi-rectora del Departamento del Tuber-culosis de la Asociación Latinoameri-cana del Tórax (ALAT), “todas estasobservaciones son de relevancia si seconsidera que, como patógeno único,el Mycobacterium tuberculosis, juntocon el sida y la malaria, continúasiendo el mayor asesino de la especiehumana”. Sin embargo, de estas tresenfermedades, que son las más morta-les a nivel mundial, “la tuberculosis esla más fácil de prevenir y curar, por loque su situación actual es aún la másdolorosa”, señala.

TuberculosisMás de 9.000 millones de personas mueren cada año en el mundo a causa de esta enfermedad. En esta entrevista, la

doctora Ana Putruele destaca sus características y las razones de su resurgimiento.

El resurgimiento

La tuberculosis es una enfermedadmilenaria: “Ya en algunas comunida-des incaicas había secuelas compati-bles con la tuberculosis”, comenta laentrevistada y agrega que el descu-brimiento del Bacilo de Koch ocurrióel 24 de marzo de 1882, cuando seanunció su descubrimiento en la Aca-demia de Ciencias de Berlín”.

Sin embargo, a finales del siglo pasa-do se produjo el resurgimiento de latuberculosis, tanto en países en desa-rrollo como en países industrializa-dos. Entre las causas de dicho resur-gimiento, la doctora Putruele men-ciona “la pandemia del sida; el au-mento de las poblaciones -en generalpoblaciones más vulnerables-; lasmigraciones; los descuidos en losprogramas de salud; el mal uso de lasmedicaciones y la aparición de cepasmultirresistentes, y, en los últimosaños, la presencia de tuberculosis ex-tensivamente resistente, las cualesgeneran implicancias serias en la sa-

lud”. Y aclara: “Hablamos de multi-rresistencia cuando hay resistencia aisoniacida y rifampicina, y XDR (ex-tremadamente drogo resistente) esuna resistencia amplificada a casi to-das las drogas de primera línea a lasquinolonas y a los agentes inyecta-bles. Esta forma es difícil”.

Grupos y factores deriesgo

Entre los grupos de pacientes másexpuestos se encuentran “los enfer-mos y portadores de VIH, aquellospacientes tratados con antiTNF, losportadores de imágenes radiológicassecuelares que podrían correspondera secuelas tuberculosas, los pacientesportadores de silicosis, de insuficien-cia renal y los trasplantados renales”.

Otros pacientes de riesgo son losdiabéticos, los que tienen restriccio-nes gastrointestinales y enfermeda-des malignas, especialmente aquellasdel sistema linfático: “Los enfermosque padecen cánceres, fundamental-mente de cabeza y cuello, los querealizan tratamientos con dosis ele-vadas de corticoides, inmunosupre-sores, y, en todas las condiciones,quienes presentan depresión de lainmunidad celular”, apunta la espe-cialista.

En cuanto a los grupos etarios, “losafectados más fácilmente son los ni-ños y los ancianos, sobre todo losmás debilitados, los que están encontacto con enfermos con tubercu-losis, con baciloscopia positiva, losinmigrantes, personas enfermas queestán en las cárceles, en situación dehacinamiento, y en geriátricos, porejemplo”. Además, hay casos de tu-

“El tratamientoideal continúa

siendo de seis anueve meses, si bien

las formasextensivasmerecerían

un tiempo másprolongado”.

“

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berculosis en el personal de salud, endrogadictos endovenosos, en margi-nados sociales, y en aquellos enfer-mos “poco colaboradores, que nocumplen con los tratamientos indica-dos”. En general, resume la neumo-nóloga, “se observa en diferentesgrupos poblaciones, pero siempre li-gada a la pobreza, la desnutrición, lasmigraciones poblacionales”.

Diagnóstico ytratamientos

Existen diversas formas dediagnosticar la enfermedad.La primera es clínica, “apartir de los factores sinto-máticos que los pacientespresentan, que pueden serrespiratorios como la tos,síndrome febril, sudoresnocturnos, astenia, adinamiay pérdida de peso”, enume-ra. Si estos síntomas perdu-ran por más de dos semanas“debemos pensar en la pro-babilidad de una enferme-dad respiratoria, de las cua-les la tuberculosis es una delas más prevalentes”.

Para confirmar el diagnós-tico clínico, se dispone de“técnicas muy sencillas, como labaciloscopia, que es la más tradi-cional; la baciloscopia de esputo,un método rápido mediante el cuales posible obtener resultados en po-cas horas, y, con ello, realizar eldiagnóstico”.

Para la entrevistada, “el gold están-dar sigue siendo el cultivo. Pero,como todos los métodos clásicos ytradicionales, tiene una demora diag-nóstica de entre cuatro a seis sema-nas, aproximadamente”. Otra opciónla constituyen “los métodos de culti-vo en medios líquidos, ya sea losradiométricos o los no radiométricos,que acortan mucho los tiempos”,aclara.

En la actualidad, también se cuentacon nuevas técnicas en el área deidentificación de microbacterias, pormedio de sondas genéticas y técnicasde amplificación genética como PCRu otros métodos moleculares. Asi-mismo, existen nuevos métodos paraobservar la susceptibilidad: “Uno deellos es el denominado ‘genotype’,un método para multirresistencia conel cual se puede obtener resistencia a

las drogas principales en una hora ymedia”. Al respecto, agrega que “eldiagnóstico con estas nuevas técnicasde amplificación genética mejoróabruptamente y es lo más novedosoen cuanto a métodos de identifica-ción de microbacterias.

Acerca de los tratamientos para estaenfermedad, la doctora Ana Putruele,explica “que se basa en una la asocia-ción de varios fármacos”. En general,“se utilizan cuatro drogas de inicio enla primera fase: isoniacida, rifampici-na, pirazinamida y etambutol.

En una segunda fase, se realiza conisoniacida y rifampicina. “Esta etapapuede durar de cuatro a seis meses,

depende de la gravedad de la enferme-dad”, indica la médica neumonóloga.

“El tratamiento ideal continúa siendode seis a nueve meses, si bien lasformas extensivas merecerían untiempo más prolongado de trata-miento, y, para las formas mínimas,con seis meses sería suficiente”, de-talla Putruele. Y agrega: “En reali-dad, existe un tratamiento correcto

que es el tratamiento paralas formas convenciona-les, es decir sensibles atodas las drogas con lasque se cura casi el 100%de de los casos”.

Una de las complicacionesdel tratamiento reside enque, debido a su duración,los pacientes no suelen tenerbuena adherencia, y, confrecuencia, lo abandonan.“Esto puede tener comoconsecuencia la resistenciaa las drogas, y, en este as-pecto, el panorama es bas-tante desalentador”, recono-ce. Y añade que, “en gene-ral, en el mundo se utili-zan seis meses como basedel tratamiento habitual,pero el abandono es una

causa frecuente de resistencia a lasdrogas y que el paciente en conse-cuencia no se cure”. En este sentido,remarca que la tuberculosis es unade las enfermedades curables: “Enmedicina, las enfermedades infec-ciosas son las que realmente se cu-ran con el tratamiento correcto, y losantibióticos indicados habitualmen-te para las formas convencionales detuberculosis son efectivos si se losutiliza correctamente”.

Además, en nuestro país, “el trata-miento es gratuito, lo provee el Pro-grama de Control de la Tuberculosisy todos los hospitales, tanto munici-pales como nacionales”, subraya laespecialista.

Dra. Ana Putruele

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MEDICINA RESPIRATORIA

Prevención

“La prevención de la tuberculosis esposible”, sostiene Ana Putruele. Yrecuerda que, por un lado, existe lavacuna BCG, “una vacuna con un50% de rentabilidad que permite pre-venir las formas graves de la enfer-medad, la tuberculosis meníngea odel sistema central, y las formas dise-minadas. La vacuna es la primeraterapéutica preventiva, con una efi-cacia del 50%”, remarca.

No obstante, aclara que la BCG, ade-más de su eficacia del 50%, “puedeocasionar algunas complicacionescomo ulceraciones, adenopatías, fís-tulas cutáneas, cicatrices y tambiénpuede diseminarse. Pero en paísescomo el nuestro, con elevado riesgoanual de infección, es necesario indi-carla al nacer”, ya que previene lasformas diseminadas y graves

En la actualidad se están investigandonuevas vacunas, y, hasta el momento,existen 11 vacunas distintas para tra-tar la tuberculosis, con las que se estáensayando y estudiando en humanos.“Realmente, de estas 11 vacunas, lamayoría son candidatas a reemplazarla BCG, van a ser vacunas vivas, re-combinantes o van a ser administradascon dosis de refuerzos. Dos de estasvacunas ya se están aplicando, estánen fase II en niños y en adultos infec-tados con VIH”, revela.

Otro medio para prevenir consiste enla quimioprofilaxis. En este punto,“es necesario distinguir entre la qui-miopofilaxis primaria, que es la pre-vención de la infección; y la quimio-profilaxis secundaria, que se empleaen pacientes infectados para evitarque se enfermen”, explica.

La quimioprofilaxis es indicada, fun-damentalmente, a los grupos de ries-go, que son quienes se hallan encontacto o conviven con personascon baciloscopia positiva, los con-

vertidores recientes a la reacción deMantoux y los infectados con VIH.Asimismo, se aconseja a los pacien-tes en riesgo de reactivación endóge-na, cualquiera sea la causa. La profi-laxis se efectúa con isoniacida duran-te un período de seis a nueve meses.Sobre este aspecto, la entrevistadaaclara: “Existen otros regímenes aun-que no se utilizan habitualmente en laArgentina, como isoniacida y rifam-picina durante dos meses; rifampici-

“...nos encontramos enla etapa más

importante, la de losgrandes desafíos en el

diagnóstico, en laprevención y en lasnovedades para el

tratamiento”.

na durante cuatro meses, insoniaciday rifapentina una vez por semana du-rante tres meses”.

Mediante la quimioprofilaxis se po-drían impedir las formas de la enfer-medad tuberculosa, según la entrevis-tada, quien considera: “Siempre esmás fácil tratar a un paciente infecta-do que a uno enfermo. Una cosa esestar infectado y otra cosa es estarenfermo de tuberculosis”, apunta.

Nuevos tratamientos

Las nuevas drogas para tratar la tu-berculosis tienen como objetivo re-ducir el tiempo de tratamiento actual,que es de alrededor de seis meses.Alcanzar esta meta sería importantepara logar la adherencia de los pa-cientes. “Además, con estos nuevosfármacos se procura mejorar los tra-

tamientos para la tuberculosis multi-rresistente y los tratamientos para lainfección latente”, señala Putruele.

Y destaca que compañías farmacéuti-cas como Glaxo, AstraZeneca, No-vartis, Bayer y Sanofi, entre otras,están trabajando para ello, comotambién lo están haciendo la AlianzaGlobal para el Desarrollo de NuevasDrogas, una asociación mixta públicay privada. Algunas de estas nuevasdrogas son las nuevas rifamicinas(por ejemplo, rifabutina); las nuevasquinolonas (sobre todo levofloxacinay moxifloxacina); las diariquinoli-nas; las oxaxinolonas (linazolid); elgrupo de los nitromidazoles (el PA824); los pirroles, las tiaminas y losmacrólidos”, menciona. Y agrega losinmunomoduladores como el interfe-ron Gama y la interleuquina. Además“se está estudiando la administraciónde liposomas por vía intramuscular;esto sería beneficioso para los pa-cientes y contribuiría a lograr mayoradherencia al tratamiento”.

Algunas nuevas drogas ya estánaprobadas, “pero se utilizan en ca-sos de tuberculosis resistentes,cuando hay intolerancia, o, por algu-na razón no se pueden utilizar lasdrogas de primera línea. Algunas seencuentran en fase II y otras en faseIII. La diarirquinolina, por ejemplo,ha tenido una buena respuesta segúntrabajos científicos publicados en elgrupo de pacientes con tuberculosisextensivamente resistente”, explicala especialista.

Y, a modo de conclusión, comentaque “nos encontramos en la etapamás importante, la de los grandesdesafíos en el diagnóstico, en la pre-vención y en las novedades para eltratamiento; y esperando que en lospróximos años podamos erradicardefinitivamente esta enfermedad, yaque en ese sentido, en estos tiemposse está trabajando activamente paralograr su eliminación”, remarca. ■

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NEUROLOGÍA

El 15 de septiembre último,Novartis Pharma Argentinallevó a cabo una reunión conmotivo de la presentación a la

comunidad médica de Gilenya TM (fin-golimod 0.5 mg), su nuevo tratamien-to oral para la esclerosis múltiple. Aliniciar la presentación, el doctor Jor-ge Cúneo, director médico del labo-ratorio, expresó la satisfacción depoder estar allí para “cumplir una vezmás con nuestra misión de cuidar,curar y ayudar a los pacientes, alpoder acercarles hoy una nueva alter-nativa terapéutica para su tratamientoen el día a día, y, especialmente eneste caso, porque hemos podido re-correr un camino previo para poderestar hoy aquí, junto a distintos cen-tros de excelencia del mundo, quetuvieron la suerte y el privilegio departicipar para llevar adelante lasetapas previas de investigación, es-pecíficamente en fase III. Esto lepermitió también a nuestro paísaportar datos fidedignos y de calidadpara llegar a obtener las aprobacio-nes de la FDA (Food & Drug Admi-nistation), en los Estados Unidos, yde la EMA (Agencia Europea deMedicamentos), en Europa, y espe-cialmente, de nuestra ANMAT (Ad-ministración Nacional de Medica-mentos, Alimentos y Tecnología Mé-dica)”.

Por su parte, el doctor Jorge Correa-le, actual presidente de la SociedadNeurológica Argentina y jefe delInstituto de Neuroinmunología delInstituto FLENI, fue el moderador ytuvo a su cargo la presentación delos colegas extranjeros que viajaron

Presentación ensociedad de Gilenya

El laboratorio Novartis presentó a la comunidad médica GilenyaTM (fingolimod 0.5 mg), nuevo tratamientooral para la Esclerosis Múltiple (EM). Durante la reunión disertaron los doctores Ludwig Kappos y Barry Singer,

actuando como moderador el doctor Jorge Correale.

a la Argentina especialmente para laocasión: “Es un privilegio contar condos especialistas que se complemen-tan perfectamente uno con el otro. Laidea, es que, luego de retirarnos deesta reunión, tengamos un conoci-miento más acabado de lo que esfingolimod”, explicó.

Luego de una breve presentación, elneurólogo argentino cedió la palabraal profesor doctor Ludwig Kappos,director del área de Inmunología yNeuroinmunología de la Universi-dad Basilea en Suiza y presidentedel Comité Médico Asesor del Cen-tro de Esclerosis Múltiple de Suiza,quien se explayó sobre: “Fingoli-mod: Nueva evidencia en el trata-miento de la Esclerosis Múltiple”.En ese contexto se refirió al desarro-llo de la droga, su perfeccionamien-to, aprobación y los resultados fun-

damentales de los ensayos clínicosdesarrollados.

Involucrado en el estudio y el desa-rrollo de drogas para la EM desdecomienzos de la década de 1980, elprofesor Kappos manifestó que “es-tamos viviendo tiempos importantesy fascinantes, con muchos nuevosdesarrollos restantes, que nos ponena nosotros, como científicos, en unpunto de quiebre. Pero, por supuesto,esto no hace la vida más fácil. Aúntenemos que aprender más y volver anuestras destrezas, que son las quenos distinguen de otros profesionalesy de las distintas especialidades me-dicinales para poder diagnosticar anuestros pacientes”, destacó Kappos,cuya actividad incluye más de 370trabajos originales y revisiones enrevistas y libros científicos, y es au-tor de los estudios FREEDOMS yTRANSFORMS.

Luego explicó que se realizaron estu-dios de hasta 24 meses de duración,que incluyeron a pacientes, de 18 a55 años de edad, con EM del tiporecaídas y remisiones, con una pun-tuación de 0 a 5.5 en el ExpandedDisability Status Scale (EDSS, siste-ma utilizado para medir la incapaci-dad en la EM, que oscila de 0 a 10,donde las puntuaciones más altas in-dican una mayor incapacidad), y quetuvieron una recaída en el año ante-rior, y dos o más en los últimos dosaños.

“Los 1.272 pacientes ingresaron alestudio clínico y recibieron fingoli-mod oral en una dosis de 0,5 mg ó

dr. Ludwig Kappos

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NEUROLOGÍA

1,25 mg al día o placebo. Y lospuntos finales incluyeron la tasa derecaídas (el punto final primario) su-mado al tiempo de progresión de ladiscapacidad era un punto secunda-rio. La tasa de recaídas fue de 0.18con 0,5 mg de fingolimod, 0,16 con1,25 mg de fingolimod, y 0,40 conplacebo. Finalmente, fingolimod, adosis de 0,5 mg y 1,25 mg redujosignificativamente el riesgo de pro-gresión de la discapacidad durante elperíodo de 24 meses (razón de ries-go, 0,70 y 0,68, respectivamente,p=0,02 frente a placebo, para ambascomparaciones). La probabilidadacumulada de progresión de la dis-capacidad (confirmado después detres meses) fue del 17,7% con 0,5 mgde fingolimod; del 16,6 % con 1,25mg de fingolimod, y un 24,1% conplacebo”. De modo que “ambas dosisde fingolimod fueron superiores alplacebo en cuanto a las medidas rela-cionadas con la RM (número de lesio-nes nuevas o ampliadas en imágenespotenciadas en T2, las lesiones reali-zadas con gadolinio, y la pérdida devolumen cerebral, p<0,001 para todaslas comparaciones a los 24 meses)”.

En cuanto a causas de la interrupcióndel estudio y los eventos adversosrelacionados con la droga, mencionóla bradicardia y el bloqueo de laconducción auriculoventricular en elmomento de la iniciación, edema ma-cular, niveles elevados de enzimashepáticas, y la hipertensión leve.

En la siguiente disertación, el doctorBarry Singer, director del Centro In-novador de EM en el Centro MédicoBautista de Missouri y profesor de laClínica Neurológica de la Universi-dad de Washington en St. Louis, serefirió a “Fingolimod: Experienciaen la Práctica Clínica de EsclerosisMúltiple”. “Todos los días observo apacientes que abandonan el trata-miento debido al temor a inyectarse;por eso, poder estar aquí con motivodel lanzamiento de la primera medi-

cación oral para la EM es grandio-so”, subrayó. Y comentó que muchosde sus pacientes “se apuntaron enestas pruebas para tener una opciónoral con este nivel de eficacia, que escasi una bendición para la esclerosismúltiple”.

Barry Singer, quien es miembro acti-vo de la Sociedad Americana de Es-clerosis Múltiple, describió a Gilenyacomo “la primera droga oral que en-lentecerá la progresión de incapaci-dad, y reducirá la frecuencia y severi-dad de los síntomas, ofreciendo a lospacientes un tratamiento oral comoalternativa a las terapias inyectables”.

En los Estados Unidos, el nuevo fár-maco es utilizado como monoterapiade primera línea y también en loscasos de enfermedad avanzada, enpacientes que, pese a estar medica-dos con otras drogas, tienen recaídas.“Es decir que su utilización podríaser considerada como una herramien-ta anticrisis”, señaló el disertante. Yremarcó: “Pacientes que han recibidotratamiento con drogas inyectablesdurante cinco o tres años, directa-mente me dicen que ya no lo sopor-tan, que no pueden seguir pinchándo-se y abandonan el tratamiento”.

Y destacó que “estamos observandouna diferencia importante: 53% dereducción en las recaídas, 55% dereducción en las lesiones en compa-ración con Avonex, y tenemos unbien estudiado perfil de seguridad,con menos tasas de recaídas y dis-capacidad, algo muy importante”.Además, “contamos con un progra-ma muy completo; muchas de nues-tras drogas tienen aprobaciones siprestamos atención a las pruebaspivote para los medicamentos decohorte. Por eso, creo que hay ungran número de pacientes candida-tos a la terapia con fingolimod, yaque tenemos un año de seguridad ensu uso, y hoy en día lo utilizan másde 20.000 pacientes”. Por esa ra-zón, –remarcó– “más los extensosestudios que lo avalan, podemosdecir que hoy fingolimod constitu-ye una alternativa real, eficaz y conun futuro prometedor para el trata-miento de la EM, considerando acada paciente como un caso únicoque merece un seguimiento cons-tante, para proporcionarle el trata-miento más adecuado a sus necesi-dades y nunca olvidar que, para untratamiento eficaz, la adherencia yla constancia en el tratamiento sonpiezas clave”.

Como conclusión principal, destacóque, en comparación con el placebo,fingolimod oral mejora la tasa derecaída, el riesgo de progresión dela discapacidad, y el final en la RM.“Estos beneficios deben ser sopesa-dos contra los posibles riesgos alargo plazo. Hoy en día, fingolimodnos proporciona una herramientamás en la lucha contra la EM, paraque juntos, tanto los pacientes comolos profesionales de la salud, logrensuperar y curar este trastorno. Fin-golimod fue aprobado como una op-ción terapéutica válida y una alter-nativa para reducir las exacerbacio-nes emocionales, las recaídas y laincapacidad”, concluyó el doctorSinger. ■

Dr. Barry Singer

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ONCOLOGÍA

La Comisión Europea aprobóel uso de erlotinib como trata-miento de primera línea comomonoterapia en pacientes con

cáncer de pulmón avanzado que pre-sentan una mutación del gen del recep-tor del factor de crecimiento epidérmi-co (denominado EGFR). Comparadocon quimioterapia, triplicó la cantidadde pacientes cuyo tumor se redujo, yduplicó el tiempo de sobrevida enotros, sin que la enfermedad progrese.“La ventaja es que esta droga puede serutilizada en la primera línea de trata-miento en vez de la quimioterapia enlos pacientes cuyos tumores presentanla mutación en el exón 19 ó 21 delreceptor al factor de crecimiento epi-dérmico”, explica el doctor GonzaloRecondo, jefe del Departamento deOncología del CEMIC.

De este modo, “el uso del erlotinob hademostrado ser mucho más eficaz entérminos de respuesta de la enfer-medad y tiempo a la progresión quela quimioterapia tradicional, porqueno solo evita los efectos negativosde la quimioterapia, sino que, ade-más, es mucho más efectivo”.

El cáncer de pulmón es en laactualidad la principal causa demuerte por cáncer en el mundo.“Se estima que cada año se diag-nostican con cáncer de pulmón a1.3 millones de personas en todoel mundo, de las cuales solo el15% sobrevivirá dentro de lospróximos cinco años”, informaRecondo.

En nuestro país, la situación essimilar: “El cáncer es la segundacausa de muerte luego de las en-fermedades cardiovasculares, y el

Cáncer de pulmónEuropa aprobó la droga erlotinib como primera opción para el tratamiento del cáncer de pulmón avanzado.

Uno de cada diez pacientes con esta enfermedad presenta una mutación en dicho gen. El Dr. Gonzalo Recondo ofreceun panorama al respecto y comenta estos resultados.

cáncer de pulmón, en particular, es laprincipal causa de muerte en hombresy la tercera en mujeres. Además, estaestadística va in crescendo”, advierte.

En cuanto a los afectados, especificaque: “Más del 65% de los casos ocurreen mayores de 65 años, y la mayoría enfumadores o ex fumadores”. A nivelhistórico y mundial, “según datos delepidemiólogo inglés Richard Peto, pre-sentados en el último Congreso deCáncer de Pulmón realizado en Ams-terdam, el tabaco causó, durante elsiglo XX, aproximadamente 100 millo-nes de muertes, estimándose para elsiglo XXI 1.000 millones de muertespor esta causa”.

No obstante, el profesional confirma laefectividad de las políticas antitabáqui-cas en los países que hace más de 20años comenzaron a combatir fuertemen-te el consumo de cigarrillo en su pobla-

ción. “En los países industrializados deNorteamérica y de Europa occidental, laincidencia y mortalidad a causa delcáncer de pulmón está disminuyendo,pero, a la vez, está aumentando la pro-porción en mujeres y en no fumadores,llegando en algunos casos al 25%”.

Según el doctor Recondo, en este pun-to entran en juego otros factores:“Además de la exposición pasiva alhumo del cigarrillo existen otras cau-sas como la exposición al Radón en lostrabajadores de las minas de uranio,hierro y zinc; la exposición al asbestocon sinergismo en el cigarrillo; y eldéficit de algunos nutrientes como be-tacarotenos y vitaminas A, C y E, aun-que con una influencia menor”, aclara.

El síntoma más frecuente e inespecíficode este cáncer es la tos. “Luego –señalael entrevistado–, puede haber disnea,dolor u otras manifestaciones relaciona-

das con la metástasis o síndromesparaneoplásicos, que son infrecuen-tes. Lo ideal –continúa– es llegar aldiagnóstico antes de tener sínto-mas”. Con respecto al diagnóstico,“se realiza con imágenes a modo deradiografía y tomografía computa-da de tórax”

“¿Es posible prevenir la enferme-dad? Ante la consulta, el profesio-nal responde que “la prevenciónconsiste en librar luchas contra eluso del tabaco con todas las herra-mientas disponibles”. Y aclara que“el uso de TC (tomografía compu-tada) en dosis bajas de radiaciónha permitido reducir la mortalidadpor cáncer de pulmón, según lorevela un estudio recientementepublicado por B.H. Kuehn, et al.JAMA 010; 304:2687.

Dr. GonzaloRecondo

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ONCOLOGÍA

En cualquier caso, “el pronóstico siem-pre está ligado al estadio de la enfer-medad, según una clasificación que hasido recientemente actualizada (Golds-traw P, et al. J Thorac Oncol. 2007;2:706-714) y que busca separar mejorlos estadios III con opción quirúrgica osin ella”, detalla.

En cuanto a los métodos terapéuticos,el doctor Recondo señala que “el trata-miento actual es la cirugía en los casoslocalizados de estadios I, II, y algúnestadio III seleccionado, seguido dequimioterapia adyuvante en pacientescon afección tumoral ganglionar o tu-

mores mayores, de 5 cm”. En tanto,“en los estadios III el tratamiento serealiza con radioterapia y quimiotera-pia combinados”, agrega.

“El mayor cambio se ha observado enel tratamiento de cáncer de pulmónavanzado, lo que ha ido de la mano dela mejor caracterización histológica ybiológica de estos tumores. Entonces,lo que antes ‘poníamos en la mismabolsa’ como cáncer de pulmón de célu-las no pequeñas, en la actualidad sabe-mos que responde a tipos diferentes detumores”, explica el profesional.

Y continúa: “Entre las variedades máscomunes como adenocarcinomas o car-cinomas escamosos, se han identifica-do tipos con características biológicasúnicas en cuanto a dependencia onco-génica se refiere. Esto se ha visto sobretodo en los adenocarcinomas (ver figu-ra), donde fueron reconocidos variossubgrupos diferentes de acuerdo con laanomalía genética predominante”.

“Una de estas anomalías, presente en el15% de los casos, es la mutación delreceptor al factor de crecimiento epi-dérmico. En estos tumores, las drogasespecíficas que inhiben el receptor tie-nen un impacto importante en la histo-ria natural duplicando la sobrevida de

los pacientes”. Justamente, el erlotinibes uno de los inhibidores del receptor,que fue aprobado años atrás para eltratamiento de segunda línea de cáncerde pulmón avanzado.

Esta nueva aprobación de erlotinib porparte de la EMEA, que se espera ennuestro país para el año próximo, sesuma a las indicaciones ya vigentes dela droga (para el tratamiento del cáncerde pulmón -de células no pequeñas-localmente avanzado o metastásicodespués de una quimioterapia previa, ypara tratar a pacientes con cáncer depáncreas avanzado). ■

“El cáncer es lasegunda causa de

muerte luego de lasenfermedades

cardiovasculares, y elcáncer de pulmón, en

particular, es laprincipal causa de

muerte en hombres y latercera en mujeres”.

“El mayor cambio seha observado en el

tratamiento de cáncerde pulmón avanzado,

lo que ha ido de lamano de la mejorcaracterización

histológica y biológicade estos tumores”.

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ONCOLOGÍA

El cáncer de colon es de muy altaincidencia en la Argentina. En2005, último año del que secuentan estadísticas oficiales,

hubo en el país 10.900 nuevos casos y6.300 fallecimientos por esta causa,según refiere el doctor Eduardo Segal,director médico del CENDIG (Centrode Diagnóstico y Tratamiento Digesti-vo) y profesor asociado de Gastroente-rología de la Universidad Maimónides.

De los múltiples y complejos factoresque a largo plazo influyen en la inci-dencia de cáncer de colon, uno impor-tante parece ser el consumo excesivo ysostenido de carnes rojas; con lo cualse entiende fácilmente por qué nuestropaís ostenta una de las cifras de inci-dencia y de mortalidad más altas delmundo por esta enfermedad. Comocontrapartida, es un carcinoma “relati-vamente fácil de curar en estadios tem-pranos, incluso antes de que se presen-te el cáncer”.

En 2007, la Fundación Preventae, de lacual Segal es presidente, en conjuntocon la Superintendencia de Serviciosde Salud (SSS), que era presidida porHéctor Capacciolli, diseñaron unacampaña mediante la cual las personasde más de 50 años, que estuvieranafiliadas a una obra social, tendríanacceso a un screening con un test muysencillo, que podían hacer en su casa.Si con ese método se detectaba algúngrado de sangrado en el tramo poste-rior del intestino –colon y recto–, lapersona pasaba a la siguiente etapa,que era la endoscopia de colon, ocolonoscopia. De esta forma sí, se rea-lizaría el diagnóstico. La colonoscopiasería realizada por la misma obra so-

Cáncer de colonA falta de otros métodos de screening o pesquisa, actualmente, en la Argentina se debe recurrir

solo a la colonoscopia para detectar a los pacientes en riesgo de cáncer de colon. Si bien es uno de los cánceres másfáciles de tratar, detectado en etapas tempranas, se sabe que causa más de 7.000 muertes anuales por

demoras en el diagnóstico, según explica el Dr. Eduardo Segal.

cial a la cual pertenecía el individuo.Todo lo antedicho, fue publicado en elBoletín Oficial, instrumentado comocampaña, pero nunca se le otorgaronlos fondos para que fuera realizada.

La campaña nunca fue puesta en prác-tica, y hoy en día, en nuestro país, estetipo de métodos de screening no seencuentra a la venta en farmacias o noestán fácilmente disponibles con faci-lidad, según comenta el doctor Eduar-do Segal, ex jefe de Gastroenterologíadel Hospital “Carlos Durand”. A sucriterio, esta situación termina dificul-tando, por varios motivos, un diag-nóstico que podría ser sencillo, y quela alta prevalencia de la enfermedaden la Argentina hace imperioso: “En elpaís mueren siete personas por día acausa del cáncer de mama, y esta esuna problemática muy bien difundida;pero lo que pocos conocen es que

actualmente, se producen casi 20muertes diarias por cáncer de colon,el único cáncer posible de tratar, in-cluso antes de tenerlo, y con una tasaalta de curación con un diagnósticotardío”.

“Si los argentinos disminuyesen en for-ma importante el hábito de fumar, elcáncer colorrectal se convertiría en laprimera causa de muerte por cáncer enel país”, advierte. En efecto, el cáncerde pulmón, que de no existir el hábitode fumar sería prácticamente una rare-za, es además uno de los que cuentancon peor pronóstico, ya que es difícilde detectar y el diagnóstico solo llegaante casos muy avanzados en los cua-les a la medicina le queda muy pocopor hacer para salvar la vida del pa-ciente.

Lo necesario de undiagnóstico

De todos los cánceres, el de colon yrecto es el que más muertes provocaentre las personas que no fuman. Sinembargo, y paradójicamente, siempre ycuando no exista metástasis, este cán-cer puede ser extirpado exitosamenteaun cuando se encuentre considerable-mente desarrollado.

El principal factor de riesgo para elcáncer colorrectal es la existencia depólipos en este tramo del tracto diges-tivo. Tales pólipos pueden transformar-se en malignos, por lo que si en unacolonoscopia se identifica uno, inme-diatamente los médicos lo extirpan.“Eso nos hace decir a los médicos quees el único cáncer que se cura antes detenerlo”, apunta el doctor Segal.

“...actualmente,se producen casi

20 muertes diarias por cáncer de

colon, el único cáncerposible de tratar,

incluso antesde tenerlo, y con

una tasa altade curación con undiagnóstico tardío”.

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ONCOLOGÍA

Dr. Eduardo Segal

Los pólipos colorrectales verdaderos oadenomatosos, pueden ser de variostipos:● El que se conoce como adenoma

tubular se convierte en maligno enun porcentaje de casos que va del4% al 10%.

● Los pólipos vellosos son los máspeligrosos: la mitad de ellos pue-den volverse tumores.

● Los pólipos mixtos se malignizanentre un 20% y un 25%.

El proceso de transformación malignade un pólipo es muy lento y puedetardar varios años, lo cual les da a losespecialistas el tiempo suficiente parapoder extirparlo una vez descubierto.

Normalmente, se aconseja que todaslas personas mayores de 50 años, queno tengan antecedentes familiares eindependientemente de su sexo, seacerquen a un servicio de Gastroente-rología para realizarse una colonosco-pia, con fines de control, cada diezaños. “Quienes posean algún familiarcercano que haya sufrido de cáncer decolon o pólipos colónicos, deberán co-menzar sus exámenes entre los 35 y los40 años”, resalta el doctor Segal.

Y agrega: “Con las personas que cuen-tan con obra social o medicina prepagalo hacemos normalmente; el mayor pro-blema se da con aquellas que carecen decobertura, ya que las endoscopias, engeneral, son estudios relativamente cos-tosos para el sistema de salud comopara hacérselos periódicamente a la po-blación general sin cobertura”.

Los pacientes concurren al consultoriode manera casi azarosa, ya que a pesarde la prevalencia, no existen campañassistemáticas de concientización sobre elcáncer de colon ni sobre la necesidad derealizarse los controles periódicamente.

Aun así, el especialista considera queexisten muchos temores y aprehensio-nes infundados acerca de cierta su-puesta invasividad, incomodidad o do-

lor que podrían producir los estudios:“Nada más lejos de la realidad, ya quehoy por hoy, lo único molesto puedellegar a ser el líquido que hay quetomar la noche anterior al estudio y lashoras de ayuno y dieta. El estudio en síse realiza con el paciente sedado y conanestesia local, no representa ningunamolestia”, aclara.

Los dispositivos actuales, que para esteestudio se deben introducir por víaanal, son flexibles y tienen un diámetromáximo de 12 milímetros, pero, ade-más, la intervención se realiza (o almenos, debería realizarse) con aneste-sia, para procurar la menor incomodi-dad posible al paciente.

El doctor Segal remarca que “deberíahaber mucha más conciencia por partede los médicos de atención primaria(clínicos y ginecólogos) acerca de lanecesidad de derivar a sus pacientes alservicio de Gastroenterología para eldiagnóstico de cáncer de colon”.

Estrategias más sencillas,pero ausentes

El eje del planteo del entrevistado esque los tests que estuvieron a punto deser implementados hace cuatro años yque nunca llegaron al público, “tenían,

en realidad, un costo mucho menor yuna llegada mucho mayor al público engeneral que el de la detección medianteendoscopia”. En realidad, recuerda,“consistía en unas hojas de papel espe-cial que, a través de la obra social, lellegaban al paciente a su casa, en unsobre vía correo. Al contacto con lamateria fecal, esas hojas, que son enrealidad tiras reactivas, cambiaban decolor ante una determinada presenciade sangre oculta, que sería un posiblemarcador –aunque no un indicador di-recto– de la existencia de pólipos”,aclara.

Los resultados de este tipo de test noeran diagnósticos: simplemente indica-ban la presencia de un factor de riesgo–el sangrado en la parte posterior delintestino– que ameritaría que ese pa-ciente sí fuera sometido a una colonos-copia, estudio de mayor costo que nosolo resulta de utilidad para diagnosti-car, sino que además permite, en lamisma operación, eliminar pólipos silos hubiera.

Segal explica que tales tests no seencuentran disponibles en la Argentinaactualmente. En tanto, en países comoAustralia, España o Suecia, se utilizanotros kits para pruebas de screening,para no tener que enviar a todas laspersonas a hacerse una colonoscopia.“Son tests inmunológicos, tienen unprincipio diferente de los tests comu-nes de laboratorio, que no son eficacesporque dan muchos falsos positivos”,explica el profesional.

Mediante el uso de estos tests inmuno-lógicos, de más sensibilidad y especifi-cidad que los anteriormente menciona-dos, de papel sensible, combinadoscon la utilización más eficiente de lacolonoscopia (ya que esta última sololes sería practicada a las personas quecuentan con el factor de riesgo previodetectado en el screening), es que se-gún estudios estimativos realizados porel propio especialista a través de susaños de experiencia clínica, y en el

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ONCOLOGÍA

ámbito de la Fundación Preventae,“una obra social se podría llegar aahorrar, en un período de cinco años,realizando prevención versus trata-miento de los cánceres de colon queaparezcan, entre 10 y 12 millones dedólares por cada 100.000 personas, sincontar las muertes, ya que cada cualsabrá cuál es el costo económico de nohaber salvado una vida”, concluye alrespecto.

En los Estados Unidos, el tema de laprevención del cáncer de colon no dejade ser también un problema, segúnapunta el especialista, que estuvo tra-bajando en conjunto con profesionalesde ese país, donde “se le hace el exa-men colonoscópico a todo el mundo;pero el problema de ellos es diferenteal nuestro: tienen suficientes equipos,pero les faltan profesionales capacita-dos para utilizarlos”.

En cuanto a quienes ya hayan sidooperados de pólipos, “deben repetir elanálisis endoscópico más frecuente-mente, al año de la intervención; luego,a los dos años; y luego, cada cinco; lamisma frecuencia con que deben con-trolarse quienes tengan antecedentesde familiares directos con cáncer decolon”, advierte.

Ante laenfermedad

Aun en los casos donde realmente exis-ta un tumor y este se encuentre en fasemuy avanzada, existe la posibilidad deseccionar una porción del colon y unirnuevamente el intestino, según explicael entrevistado. En esta etapa, es fun-damental que “no exista metástasis deltumor en el resto del intestino o enotros órganos”. Aun así, es posible queal extirpar quirúrgicamente el áreadonde se originó el tumor, el resto delas células tumorales se quede sin suespecie de fuente de alimentación, y elproceso de crecimiento aminore o sedetenga. De lo contrario, el paso si-guiente sería la derivación del pacien-te, del servicio de gastroenterología alárea de oncología clínica”, describe.

Quienes deberían realizarse un estudioperiódico de endoscopia serían las per-sonas de más de 50 años. “En estapoblación se verifica el 93% de lospólipos, la mayoría de ellos benignos.Los pólipos y el cáncer de colon, valeaclararles a los pacientes, no tienenninguna relación con problemas de he-morroides ni de divertículos”, resalta.

Y refiere a estadísticas realizadas en...................................................................................................................................................................................... ✁ ............................

los Estados Unidos, donde, en 2003,eran diagnosticados alrededor de150.000 casos de cáncer colorrectal,con una mortalidad de 57.000 perso-nas. “En los últimos años han conse-guido importantes descensos de lamortalidad, de hasta un 30%, gracias aldiagnóstico temprano”, subraya.

Además, “es importante conocer siexisten o existieron casos en la familia.La presencia de familiares de primergrado (padres, hermanos o hijos) concáncer colorrectal debería alertar alcontrol del resto de la familia paradiagnóstico temprano”. Sin embargo,apenas un tercio de los cánceres decolon son diagnosticados temprana-mente.

Como forma de prevención, convienesaber que la propensión de las poblacio-nes al cáncer de colon está muy relacio-nada con la alimentación. En este senti-do, “se descubrió una relación significa-tiva entre la prevalencia de cáncer decolon y el consumo de carnes rojas. Enpaíses como Chile o Japón, donde lapesca y el consumo de pescados y frutosde mar son un sello distintivo, el cáncerde estómago ocupa el lugar que, ennuestro país, ocupa el cáncer de colon”,concluye el profesional. ■

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Se estima que un tercio de loscasos de cáncer podría ser pre-venido mediante la adopciónde hábitos alimentarios salu-

dables. Según Carlos Markmann,doctor en Medicina, profesor adjun-to de Nutrición en la Universidad deBuenos Aires, no son pocos los estu-dios epidemiológicos sobre cáncer ynutrición que aportaron pruebas só-lidas de que algunos patrones dieté-ticos, características antropométri-cas y actividad física, juegan unpapel importante en la etiología dealgunos de los tumores más frecuen-tes.

Además, la evolución con el tiempodel riesgo de padecer cáncer en dis-tintas regiones del mundo, aparecerelacionada con la evolución de suspatrones dietéticos. “Se observaronpatrones característicos en la distri-bución de la incidencia y la mortali-dad por tipo de cáncer. En los paísesen vías de desarrollo, por ejemplo,se observan tasas elevadas de cáncerde la parte superior de las vías aé-reas y del tracto digestivo, estóma-go, hígado, cuello uterino; mientrasque en los países desarrollados sue-len hallarse tasas elevadas de cáncerde colon, recto, mama, útero y prós-tata”, ilustra. Asimismo, “fuerondescriptos patrones alimentarios ca-racterísticos relacionados con lacultura, el grado de industrializa-ción, y el ámbito rural o urbano,entre otros”.

El especialista también señala que elestudio de la dieta como factor deriesgo de neoplasia no es simple“debido al largo período de latenciapara el desarrollo del cáncer, su

Alimentación y cáncer¿En qué medida los alimentos pueden contribuir a prevenir el cáncer? En esta entrevista, el Dr. Carlos Markmann

ofrece un panorama detallado al respecto. Para ello, se remite a conclusiones fiables originadas en enfoques múltiples yvariados, en los cuales organismos internacionales se basaron para elaborar pautas generales sobre los hábitos

alimentarios de la población con el objetivo de prevenir enfermedades oncológicas, entre otras.

compleja patogénesis, los aspectosmultidimensionales de la dieta y laactividad física durante la vida”. Sinembargo, conclusiones fiables origi-nadas en enfoques múltiples y varia-dos, permitieron que organismos in-ternacionales elaboraran pautas ge-nerales sobre los hábitos alimenta-rios de la población con el objetivode prevenir enfermedades como elcáncer.

Verduras, frutas y cereales integra-les constituyen los grupos de ali-mentos que encabezan las guías ali-mentarias saludables. Estos contie-nen fitoquímicos, que, “en estudiosde laboratorio con animales han de-mostrado proteger contra el cáncer”,explica el doctor Markmann. Y aña-de que dichos compuestos incluyencarotenoides, vitaminas C y E, sele-nio, fibra dietaria, ditioltionas, in-doles, isotiocianatos y tiocianatos(presentes en las crucíferas), cuma-rinas, flavonoides, fenoles e isofla-vonoides, entre otros.

“El retinol, el ácido retinoico y loscarotenoides se relacionan con un efec-to protector de cánceres de pulmón,mama, piel, próstata, ovario, vesícula,páncreas, recto y colon. La acción an-ticancerígena de la vitamina A estaríavinculada con el poderoso efecto an-tioxidante y con su eficacia para supri-mir la actividad en los oncogenes”,especifica. Y recuerda que, durante losúltimos años, los carotenoides (sobretodo los betacarotenos y el licopeno)fueron “los principales protagonistasde las investigaciones que intentan re-lacionar fitoquímicos con prevenciónde cáncer”. Aunque, “por el momento,no se encontró una asociación positiva

entre betacarotenos provenientes delos alimentos y cáncer”, reconoce.

Por su parte, la vitamina C es unantioxidante presente en frutas y vege-tales verdes y amarillos que “inhibe latransformación maligna in vitro y dis-minuye el daño cromosómico inducidopor carcinogénesis”. El entrevistadoresalta que numerosos estudios pros-pectivos y retrospectivos muestran suefecto preventivo en el desarrollo detumores, pero, aclara, “parece ser espe-cialmente eficaz en los cánceres deestómago y de mama”.

Y continúa: “La vitamina C es alta-mente eficaz en la prevención de laformación de nitrosaminas, las cualesposeen una potente actividad carcino-génica, en especial en el estómago, elesófago, la zona nasofaríngea y lavejiga. La vitamina C puede tambiénactuar en la prevención del cáncer demama y otros tipos de tumores, gra-cias a su actividad en la función inmu-nitaria celular”.

Con respecto a la vitamina E, comentaque se ha demostrado “su efecto inhi-bidor sobre el crecimiento de las célu-las prostáticas; el alfa-tocoferol es laforma más activa de la vitamina E y esun antioxidante poderoso, además deser capaz de aumentar la inmunidadcelular”. Y se remite a un estudio, en elque “los hombres fumadores que toma-ban alfa-tocoferol presentaban un me-nor riesgo de cáncer de próstata encomparación con quienes tomaban unplacebo”. Los tocoferoles se encuen-tran principalmente en las semillas en-teras, el germen de los granos y losaceites extraídos de estos. “El Instituto

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ONCOLOGÍA

Dr. CarlosMarkmann

Nacional del Cáncer recomienda25mg/día, y, actualmente en trabajosson indicadas dosis mayores”, refiere.

El selenio es un oligoelemento que seencuentra en los mariscos, el riñón,el hígado, las carnes, los cereales ylas legumbres, si bien en estosúltimos dos grupos el contenidoes variable y depende de la can-tidad de selenio en los suelos,según explica el profesor Mark-mann. Y agrega que “evidenciade estudios de cohorte recientesindicaron un riesgo reducidopara cáncer de pulmón y depróstata”. En tanto, en un ensa-yo de intervención clínica paradeterminar si el suplemento deselenio protege contra el desa-rrollo de cáncer de piel no mela-noma “no se demostró ningúnefecto beneficioso sobre el cán-cer de piel, aunque sí se obser-varon reducciones en la mortali-dad total por cáncer, en la inci-dencia total de cáncer y en laincidencia de cánceres de prós-tata, colorrectal y de pulmón enindividuos que recibían suple-mentos de selenio”. A su vez,experimentos realizados en modelosde animales, demostraron que el sele-nio puede inhibir la carcinogénesis:“La recomendación diaria de seleniopara hombres y mujeres de 19 a 50años es de 55 µg, y, para mayores de50 años, 45 µg”.

¿Tiene la fibra dietaria un efecto pre-ventivo sobre el cáncer de colon y demama? Consultado al respecto, el doc-tor Markmann responde que hasta hacepoco tiempo los estudios no arrojabanresultados concluyentes. Pero, “un es-tudio reciente realizado en diez paíseseuropeos demostró una reducción del42% en el riesgo de desarrollar cáncercolorrectal asociado a un alto consumode fibra”, y aclara que no distinguióentre fibra soluble e insoluble. “Elefecto benéfico anticancerígeno de lafibra se debe a que acelera el tránsito

intestinal, y, de este modo, disminuyeel contacto de los agentes mutagénicoscon la mucosa entérica y la posibilidadde absorción de estos”, explica. Yagrega que “también modifica la floraintestinal, generando en su metabolis-mo sustancias protectoras para la mu-

cosa, como por ejemplo, el butirato,que, a concentración fisiológica, inhi-be la proliferación celular y bloquea lacélula en fase G1 del ciclo celular,induce diferenciación y apoptosis, ymodula la expresión de múltiples ge-nes, incluidos algunos de los oncoge-nes y genes supresores implicados enla carcinogénesis colorrectal. Actual-mente, la recomendación de consumode fibra dietaria es de 25 a 30 gramospor día”, especifica.

En el grupo de los denominados “feno-les” existe un grupo de sustancias quetambién han sido relacionadas con unefecto anticancerígeno. Al respecto, elentrevistado explica que la cumarina seencuentra en todos los vegetales. Porsu parte, los flavonoides -incluyen lasflavonas, los flavonoles y las proanto-cianidinas-, “son pigmentos de color

blanco a rojo y tonos violáceos quese encuentran principalmente en lacebolla, las coles, las uvas, y, porconsiguiente, en el vino tinto. Lasisoflavonas, por ejemplo genistein ydaidzein, se hallan en la soja y en losalimentos a base de soja, y son las

responsables de que a estos ali-mentos se los asocie con un ries-go disminuido de cáncer demama, endometrio y próstata”.

Según el profesional, datos clíni-cos sugieren que las dietas basa-das en la soja influyen sobre elriesgo de cáncer de mama modu-lando favorablemente el metabo-lismo estrogénico en las mujeres.“Datos prospectivos de hombresvegetarianos indicaron que elconsumo de leche de soja más deuna vez al día, comparado con elconsumo de leche sin soja, seasociaba a una reducción del70% del riesgo de cáncer depróstata”. En tanto, “pruebas ex-perimentales sugieren que losproductos dietéticos a base desoja, pueden inhibir el crecimien-to del tumor de próstata mediantereducción de la proliferación ce-

lular y la angiogénesis, y el aumentode la apoptosis”, detalla.

Y agrega: “En las verduras crucíferasexisten sustancias como los glucosino-latos, isitiocianatos, indoles y ditioltio-nas, que provocarían un incremento enla actividad de enzimas de la fase II,inducción de la detención del ciclocelular y apoptosis, e inhibición de laadhesión e invasión celular”.

Grasas

Con respecto a las grasas de la dieta,considera que es necesario aclarar, enprimer lugar, que la relación entre gra-sa y riesgo de cáncer depende del tipode grasa consumida más que del consu-mo total de grasa. Y describe: “Elaceite de oliva es rico en ácido oleico,un ácido graso monoinsaturado que ha

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ONCOLOGÍA

sido relacionado con una reduccióndel riesgo de cáncer de mama. Losácidos grasos poliinsaturados omega-6 (ácido linoleico), que se encuentranen aceites de semillas, parecen au-mentar la fase promocional de la car-cinogénesis en modelos preclínicos decáncer de mama, colon y próstata. Losácidos grasos poliinsaturados omega-3, como a-linolénico, ácido eico-sapentanoico (EPA) y ácido docosa-hexanoico (DHA), que se encuentranen aceites de pescados, parecen ejer-cer efectos inhibidores”.

“Múltiples estudios epidemiológicosy clínicos –continúa– apoyan una po-sible relación inversa entre consumode pescado y omega-3, y riesgo decánceres de mama y colorrectal. En laactualidad se aconseja limitar el con-sumo de grasas a menos de 30% delvalor calórico total, aumentar losomega-3 y reducir la ingesta de ácidosgrasos omega-6”.

En cuanto a la cantidad total de grasasy el riesgo de cáncer, “los datos rela-cionan un consumo aumentado de estemacronutriente con mayor riesgo depadecer cánceres de mama, útero, co-lon y próstata. Esto se debería a lasmayores posibilidades de oxidaciónde los lípidos y a un aumento deestrógenos, prostaglandinas y carcinó-genos biliares”.

Por otra parte, se conoce que elcrecimiento tumoral disminuyecuando se ingieren escasas proteí-nas, mientras que aumenta cuandola ingesta proteica supera dos otres veces los requerimientos. Alrespecto, “trabajos experimentalesrealizados en animales sugierenque al reducir las proteínas de ladieta de 20% al 5% del VCT (valorcalórico total), se inhibe la hepato-carcinogénesis inducida por afla-toxina B1, y que la restricción dela fenilalanina y la tirosina detieneel crecimiento del melanoma”. Es-tas experiencias, según el entrevis-

tado, tendrían relación directa conmodificaciones que ocurren en elsistema inmune o en la variaciónde la actividad enzimática, entreotras causas.

Actividadfísica y cáncer

Existe una relación directa entre elaumento de masa grasa y el aumentodel riesgo de padecer cáncer. Según eldoctor Markmann, la evidencia “esconvincente entre obesidad y riesgode cáncer de esófago, páncreas, ri-ñón, colorrectal, endometrio y mama(posmenopáusico)”. Del mismomodo, “la obesidad abdominal -me-dida por circunferencia de cintura-se asocia con el cáncer colorrectal”,añade.

Varios mecanismos se encuentraninvolucrados con la obesidad y eldesarrollo del cáncer. Entre otros,figuran características propias dela obesidad como las alteracioneshormonales, inflamación crónica,sobrealimentación, cambios anató-micos e inactividad física, que sevincularían con el incremento de laprevalencia de dicha patología.“El depósito de grasa corporal anivel abdominal determinaría unmayor riesgo de incidencia comode pronóstico (aumento de la mor-talidad), debido a las alteracionesmetabólicas, hormonales y de al-gunas citoquinas”, explica el pro-fesional.

Y destaca un “factor medioambientalmuy importante” como es la actividadfísica. “En 2007, el World CancerResearch Fund y el American Institutefor Cancer Research (WCRF/AICR)publicaron los resultados de las inves-tigaciones sobre la influencia del esti-lo de vida en la prevención del cáncer.La evidencia acumulada desde princi-pios de la década de 1990 indica quela actividad física regular y sostenidaprotege contra el cáncer de colon, y,

probablemente, contra cáncer demama posmenopáusico y de endome-trio”.

Realizar actividad física en forma re-gular también se asoció positivamentecon una reducción de la mortalidad decasi el 50% en mujeres con cáncer demama cuando fue acompañada poruna alimentación rica en frutas y ve-getales. Así lo demostró un estudioprospectivo desarrollado en los Esta-dos Unidos y que incluyó a casi 1.500mujeres con cáncer de mama. Esteestudio analizó las cuatro combina-ciones siguientes:a) Bajo consumo de frutas y vegetales

(menos de cinco porciones diarias)y bajo nivel de actividad física(menos de 540 MET-min/semana).

b) Alto consumo de frutas y vegetales(cinco o más porciones diarias) ybajo nivel de actividad física.

c) Bajo consumo de frutas y vegetalesy alto grado de actividad física(540 o más MET-min/semana).

d) Alto consumo de frutas y vegetalesy alto grado de actividad física.Solo la última combinación mostróresultados significativos. La reduc-ción del riesgo fue independientedel peso corporal.

A modo de conclusión, el doctorMarkmann señala que “el conjuntode datos disponibles hasta el mo-mento da cuenta de una relacióninversa entre riesgo de cáncer y elconsumo variado de verduras, fru-tas, cereales integrales, fibra dieté-tica, ciertos micronutrientes y algu-nos tipos de grasas, por ejemplo losomega-3”. Además, destaca la nece-sidad de incluir, en la lista de facto-res preventivos de cáncer, “el man-tenimiento de un peso corporal salu-dable y la realización de actividadfísica en forma regular”. De todasmaneras las investigaciones conti-núan, ya que día a día el conocimien-to sobre esta enfermedad avanza, y,al mismo tiempo, se modifica el vín-culo entre nutrición y oncología. ■

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Más Salud: Mejorando lavida de individuos, fami-lias y comunidades”constituye un desafío por

el cual Ashoka Changemakers y ellaboratorio Boehringer Ingelheim seencuentran en la búsqueda de modelosinnovadores y colaboraciones que au-menten el bienestar individual, familiary de la comunidad en forma sostenible.Se trata de un ciclo al cual puedepresentarse un servicio, o, incluso, elcomienzo de una idea capaz de contri-buir a la creación de un cambio positi-vo en la calidad de vida de pacientescon diagnóstico de cáncer, sus cuida-dores y familiares; o programas creati-vos de concientización acerca del cán-cer, su prevención y detección, quepermitan acceder a la posibilidad deganar y poner en práctica ideas quecontribuyan a mejorar la salud de lasfamilias y la comunidad. “De modoque, en esta alianza, son bienvenidastodas las soluciones y colaboracionesen el campo de la salud, desde laprevención y el estilo de vida, hasta ladetección y el tratamiento”, resumensus responsables.

Precisamente en este contexto, el labo-ratorio Boehringer Ingelheim organizóel primer Global Patient Advocacy

Unidos contra el cáncerEl laboratorio Boehringer Ingelheim lleva a cabo diversas acciones dirigidas a mejorar la calidad de vida de los

pacientes con cáncer. Comentamos aquí algunas de estas iniciativas.

Leaders Advisory Board en septiembrede este año en la ciudad de Frankfurt,Alemania. En esa ocasión, invitó aOrganizaciones No Gubernamentales(ONG) y fundaciones de todo el mun-do a fin de conocer sus característicasy necesidades. De la Argentina partici-pó la Fundación Apostar a la Vida,presidida por la doctora Silvia Garsd.

Esta Fundación, dirigida a la poblaciónen general y basada en el tratamientopsicoterapéutico del paciente oncoló-gico a partir del diagnóstico, fue reco-nocida con el premio “Saúde Oncolo-

gía América Latina”, por haber presen-tado el mejor proyecto social de Amé-rica Latina, referente al apoyo psicote-rapéutico de pacientes oncológicos yavances para el tratamiento y curacióndel cáncer en 2006. Y, entre otrasmúltiples distinciones, también recibióel premio “San Martín de Tours” en1998. Su modelo demostró resultar efi-caz en la práctica, ya que el paciente sehalla en un ámbito en el cual puedeexpresar sus emociones, temores, du-das y sentimientos, y encuentra aseso-ramiento y soluciones a los diferentestemas que plantea. Se estima que, ensus doce años de labor, participaron enlos grupos terapéuticos alrededor de16.000 pacientes.

Apostar a la Vida cuenta con sede pro-pia, donde se ofrece información y con-tención, y se presta asistencia y asesora-miento telefónico a las personas concáncer, sus familiares y amigos. Ade-más, dispone de filiales en el interior delpaís y ofrece los siguientes servicios:✔ Desarrolla grupos terapéuticos para

pacientes oncológicos, familiares yamigos.

“

Qué es AshokaAshoka es la organización mundial más grande de emprendedores socialeslíderes –hombres y mujeres que trabajan para solucionar los problemassociales más urgentes–. Desde 1981, ha elegido a más de 2.000 emprendedo-res sociales como fellows, brindándoles apoyo, asesoramiento profesional yacceso a una red mundial de emprendedores en más de 60 países. Promuevelas ideas innovadoras de cambio social de sus emprendedores, y, desde sucomunidad global, desarrolla modelos de colaboración y participación quecontribuye a formar un sector ciudadano más comprometido, según consignaen su página web.

De izq. a der.: Stefanía Vallone (ONG de Italia); Patti Mondragon (ONG de México);Ana Golfarb (Fundación Apostar a la Vida, Argentina); y Kathleen Swiger, DonnaShu y Marcela Merino, de Boehringer Ingelheim.

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ONCOLOGÍA

✔ Posee un reservorio de medicamen-tos oncológicos disponible para lacomunidad en general.

✔ Organiza anualmente el “EncuentroNacional entre el Paciente Oncoló-gico y sus Profesionales”.

✔ Dicta regularmente el “Curso deAuxiliar en Psicooncología”.

✔ Dicta conferencias sobre preven-ción, diagnóstico precoz y los másrecientes avances científicos encuanto a tratamientos.

✔ Desarrolla campañas y charlas in-formativas.

✔ Realiza convenios con entidades,empresas privadas y organismosoficiales que produzcan beneficiosdirectos a la comunidad.

Entre otras actividades, se destaca elprograma “Luzca bien… siéntase me-jor”, que desarrolla mediante un conve-nio con la Cámara Argentina de Produc-tos de Cosmética y Perfumería, y es decarácter gratuito. Este programa consis-te en enseñar técnicas de maquillajeespeciales para atenuar los efectos cola-terales que producen los tratamientos dequimioterapia y/o radioterapia.

Por otra parte, Boehringer Ingelheimcolabora activamente con la FundaciónPacientes de Cáncer de Pulmón(FPCP), institución que nació cuandosu presidente y fundador, Peter Czan-yo, decidió escalar montañas. “Comoex paciente de dicha enfermedad yoperado de una lobectomía hace ochoaños, llamaba la atención que pudieraentrenar corriendo maratones y haceralta montaña… Pero, claro que se pue-de!... Porque debemos seguir sueños yutopías y decir a quienes necesitannuestro apoyo que sigan adelante, quesiempre hay algo por hacer y descu-brir”, sostiene con entusiasmo Peter.

La Fundación Pacientes de Cáncer dePulmón adhirió 2007 a la Global LungCancer Coalition (GLCC) y, en 2008,asistió a su primer meeting en Ginebra.“Luego estuvimos en San Francisco,Hong Kong, y, este año, en Amsterdam”,

recuerda Czanyo, que este año fue desig-nado por la American Cancer Societycomo Embajador Global de Cáncer, paraasistir a Nueva York, en ocasión de lasnegociaciones con respecto a la Asam-blea sobre Enfermedades No Transmisi-bles (ENT) realizada en septiembre de2011. “Se trata de un hecho histórico, yaque es la segunda vez en la historia que laONU influye en políticas de Salud (laprimera fue en 2001, con el VIH) y ellodeterminará el curso de la historia de lasENT”, resalta.

“La Global Lung Cáncer Coalition(GLCC) es una organización compues-ta por diversas ONG de 20 países delmundo, dedicadas al cáncer de pulmón,

SimposioEl viernes 7 de octubre, en elmarco de la Interamerican Onco-logy Conference, que tendrácomo sede el Alvear Palace Ho-tel, en la Ciudad de Buenos Ai-res, el laboratorio Boehringer In-gelheim realizará el SimposioSatélite “New Development forFuture NSCLC Clinical Manage-ment”, donde disertarán los doc-tores Alex Adjei, de Buffalo, NewYork, USA, y Andrés F. Cardonade Bogotá, Colombia. (Entre las12:45 y la 1:45 hs)

PeterCzanyo

que se sostiene gracias al fuerte apoyodel laboratorio Boehringer Ingelheim anivel internacional”, destaca. Y agregaque este año, en Amsterdam, “tambiénfuimos acreditados para la 14 WorldConference of Lung Cancer. En mi casoparticular, estos encuentros también mepermitieron recibir el apoyo deBoehringer a nivel local y trabajar sobrediversos planes de concientización”, su-braya el presidente de la FPCP.

Durante septiembre de 2011, PeterCzanyo corrió la Media Maraton(21,100 km) de la ciudad de BuenosAires, de la que participaron 13.000corredores. Al respecto, señala que “sibien se trata de una dura prueba, laalegría al llegar fue intensa para mí.El domingo 18 también participé de ladécima edición de la carrera del Hos-pital Italiano ‘por los derechos delniño curado de cáncer’”, y se emocio-na al recordar que, “los 10 segundosprevios a la largada, los cientos decorredores aplauden y ovacionan a losniños con cáncer: les aseguro que esoproduce una energía y una emociónindescriptibles”.

Noviembre es el mes internacional deconcientización del cáncer de pul-món, y el entrevistado, como ya loanticipó en otra edición de Prescribe,intentará escalar el Lanín, “un her-moso volcán en la Patagonia queespera la bandera de la FPC en sucumbre”. Y, antes de finalizar la en-trevista, deja un mensaje para lospacientes: “Mis actividades en lamontaña y la difusión de los mediosde prensa, me permiten concientizary alertar a la población sobre el cán-cer, y, al mismo tiempo, alentarlos allevar una vida sana, con deportes alaire libre, una alimentación adecua-da, sin tabaco, yoga, meditación…Es decir, buscar en nosotros mismosel camino que nos pertenece y llevarun mensaje de aliento y esperanza aquien lo necesita. Es posible subirmontañas; se puede seguir adelante,se puede vivir…”, afirma. ■

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En el contexto de la 47.ª re-unión de la American Societyo f C l i n i c a l O n c o l o g y(ASCO), celebrada entre el 3

y el 7 de junio en esta ciudad estado-unidense del Estado de Illinois, se re-unieron alrededor de 30.000 oncólogosde cien países y se presentaron unos11.000 abstracts relativos a las másrecientes investigaciones y avances so-bre el tratamiento de los diversos tiposde cáncer.

George Sledge Jr., presidente del ASCO2011, cuyo lema fue “Pacientes. Cami-nos. Progresos”, expresó en una cartadirigida a los asistentes: “Debemos se-guir buscando recursos para encararnuevas investigaciones y maneras deproveer tratamientos efectivos y menostóxicos para nuestros pacientes”.

“Formo parte de un grupo internacio-nal de profesionales oncólogos com-prometidos con el objetivo de eliminarel cáncer como causal de muerte ysufrimiento”, añadió el experto.

Durante el desarrollo de este congreso,fue presentado un estudio en el cual serelaciona el cáncer de mama con dife-rentes factores del estilo de vida comoson, por ejemplo, el tabaquismo, acti-vidad física y consumo de alcohol. Lainvestigación, a cargo de la doctoraStephanie Land, del Instituto del Cán-cer de la Universidad de Pittsburgh, sedesarrolló durante cinco años y abarcóa 13.338 mujeres con mayor riesgo detener cáncer de mama debido a antece-dentes familiares.

Las participantes debían tener 35 años

Actualización en cáncerde mama

Durante el congreso de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO, por su siglas en inglés) realizadorecientemente en Chicago, fueron presentados algunos de los nuevos estudios en cáncer de mama.

o más, y carecer de antecedentes decáncer de mama. Al azar, un gruporecibió tamoxifeno profiláctico (co-mercializado por AstraZeneca con elnombre Nolvadex®) -20 mg diariosdurante cinco años- y otro, un placebo.Todas las mujeres de ambos gruposaceptaron someterse a exámenes médi-cos dos veces por año y a realizarseuna mamografía anual.

Al cabo de cinco años, y sobre unabase de 13.208 participantes evalua-das, los investigadores comprobaron lareducción de un 50% en el riesgo decáncer de mama (CM) para las mujeresque fueron tratadas con tamoxifeno.Además, se registraron 395 casos decáncer invasivo de mama, 66 de cáncerde pulmón, 35 de cáncer de colon y 74de cáncer de endometrio.

Tabaco, actividad física yalcohol

Los científicos comprobaron que lasmujeres que habían fumado cigarrillospor lo menos durante 35 años, presen-taban un 60% más de riesgo que aque-llas que nunca lo habían hecho. Mien-tras que las mujeres que habían fuma-do entre 15 y 35 años tenían un 34%más probabilidades de desarrollar estaenfermedad; en tanto, las que lo habíanhecho durante menos de 15 años nopresentaban mayor riesgo de cáncer demama invasivo.

Según Land, este estudio “fue el pri-mer ensayo grande que examinó enforma prospectiva el impacto del hábi-to de fumar en las mujeres con altoriesgo de cáncer de mama. Nuestros

resultados revelaron un aumento delriesgo, incluso mayor del descubiertoen estudios anteriores, lo que sugiereque para las mujeres en riesgo de cán-cer de mama debido a antecedentesfamiliares u otros factores, fumar ciga-rrillos es incluso más arriesgado quepara otras mujeres”.

“Para las mujeres con antecedentes fa-miliares de cáncer de mama, este cons-tituye un mensaje muy importante so-bre los riesgos a largo plazo del hábitode fumar, así como también acerca dela importancia de mantenerse activasfísicamente. Nuevamente vemos quedejar de fumar es una de las herramien-tas más eficaces que tenemos para re-ducir el riesgo de muchos cánceres”,explicó la investigadora en un comuni-cado de prensa de ASCO.

Por otro lado, la ingesta de alcohol nose asoció con un mayor riesgo de cáncerde mama; y la realización de actividadfísica en el tiempo libre -estratificada eninactiva, liviana, moderada y vigorosa-solo se asoció con un 70% más deprobabilidades de desarrollar cáncer deendometrio. Este dato evidenciaría queaquellas mujeres que no realizan ejerci-cios son más propensas a la obesidad,que es uno de los factores de riesgo deese tipo de cáncer.

Inhibidores de laaromatasa

En el marco de este congreso, tambiénse presentó un trabajo (Mammary Pre-vention Trial-3) sobre el uso de exe-mestano (comercializado por Pfizercon el nombre Aromasin®), un inhibi-

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dor de la enzima aromatasa, que consi-guió reducir en un 65% la posibilidadde cáncer de mama en mujeres posme-nopáusicas de alto riesgo de sufrir laenfermedad.

Fueron estudiadas 4.560 mujeres delos Estados Unidos, Canadá, Francia yEspaña, sanas pero que presentabanpor lo menos uno de los siguientesfactores: ser mayor de 65 años, habertenido determinados tipos de carcino-ma y tener antecedentes de enfermeda-des oncológicas en la familia, entreotros. Durante los tres años de trata-miento con esta droga que inhibe laacción de los estrógenos, la mitad delas participantes recibieron exemesta-no y el resto, un placebo.

Al cabo de la investigación, los cientí-ficos comprobaron una reducción sig-nificativa en la incidencia de los tumo-res invasivos entre las mujeres quehabían sido tratadas con esta droga.También descubrieron que solo 11 pa-cientes tratadas con exemestano habíandesarrollado tumores, mientras quehubo 32 casos de cáncer de mamaentre aquellas mujeres que habían reci-bido un placebo.

De acuerdo con uno de los autores delestudio, Paul Goss, profesor de Medicinaen la Escuela de Medicina de Harvard ydirector de Investigación de Cáncer deMama en el Hospital General de Mas-sachusetts, Estados Unidos, “el potencialen salud pública de estos descubrimien-tos es importante. En el mundo, se estimaque cada año se diagnostican 1,3 millo-nes de casos de cáncer de mama y cercade 500.000 mujeres mueren por culpa deesta enfermedad”.

“La reducción en cáncer de mama del65% que hemos demostrado, cumplenuestras expectativas. El número detumores es pequeño, pero parecen sermenos los tumores más agresivos conexemestano. Nuestro estudio no solomuestra una importante reducción decánceres de mama, también un exce-

lente perfil de efectos secundarios”,agregó Goss.

Triple terapia

En la 47.ª reunión de la AsociaciónAmericana de Oncología fueron dadosa conocer, además, los resultados deuna investigación (MO21926) llevadaa cabo entre diciembre de 2008 y enerode 2010 sobre 88 pacientes con cáncerde mama avanzado. El principal objeti-vo consistió en determinar la eficacia yseguridad de una terapia triple com-puesta por trastuzumab (Herceptin®),bevacizumab (Avastin®) y capecitabi-na (Xeloda®).

Esta combinación de tres fármacos -comercializados por el laboratorioRoche- representa una esperanzapara las mujeres con cáncer demama HER2 positivo y metástasis,ya que no solo logran una tasa derespuesta superior al 70% sino tam-bién una sobrevida libre de progre-sión mayor a los 14 meses. El trata-miento con los dos fármacos bioló-gicos (trastuzumab y bevacizumab)y con la quimioterapia oral (capeci-tabina) tiene buena aceptación y esmejor tolerado que otras combina-ciones utilizadas. Además, esta tera-pia triple no produce alopecia nineurotoxicidad. ■

Principales factores de riesgoSegún la Sociedad Americana del Cáncer de los Estados Unidos, el cáncerde mama puede deberse a factores de riesgo que no se pueden cambiar, alestilo de vida y a factores con efectos inciertos, controversiales o nocomprobados:Factores de riesgo que no se pueden modificar:✔ Sexo.✔ Envejecimiento.✔ Genética.✔ Antecedentes familiares de cáncer de mama.✔ Antecedentes personales de cáncer de mama.✔ Raza y origen étnico.✔ Tejido mamario denso.✔ Afecciones benignas del seno.✔ Carcinoma lobulillar in situ.✔ Períodos menstruales.✔ Antecedente de radiación en el tórax.

Factores relacionados con el estilo de vida:✔ Tener hijos.✔ Uso reciente de anticonceptivos orales.✔ Terapia hormonal después de la menopausia.✔ Lactancia.✔ Alcohol.✔ Sobrepeso u obesidad.✔ Actividad física.

Factores con efectos inciertos, controversiales o no comprobados en elriesgo de cáncer de seno:✔ Alimentación y consumo de vitaminas.✔ Químicos en el ambiente.✔ Humo del tabaco.✔ Trabajo nocturno.

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Un nuevo tratamiento quedestruye las células cance-rosas con energía de luzdirigida, genera expectati-

vas a aquellos pacientes que previa-mente tenían pocas opciones.Los médicos de la ClínicaMayo, de Jacksonville, Florida,se encuentran entre los pione-ros en la utilización de ablacióncon láser dirigida por imagende resonancia magnética (IRM)para destruir tumores en híga-do, riñón y próstata.

“Con la ablación con láser, pode-mos identificar con precisión ydestruir tumores sin dañar el res-to de un órgano”, según explicóel doctor Eric Walser, radiólogointervencionista y uno de los pri-meros en aplicar el procedimien-to en la Clínica Mayo, en Flori-da. Y consideró: “Creemos quehay muchos potenciales usospara esta técnica, lo cual resultabastante excitante”.

En la ablación con láser, unapequeña aguja se inserta en eltumor. Y la energía de la luz estransmitida a través de estaaguja para destruirlo. El pro-cedimiento ambulatorio se desarrollacon la orientación de una máquina deMRI, que puede monitorear con preci-sión la temperatura dentro y alrededordel tumor. Cuando el tumor y unapequeña porción del tejido circundan-te (que puede tener células cancero-sas) se calientan al punto de destruc-ción, el láser se apaga.

ONCOLOGÍA

Ablación con láser enpacientes con cáncer

Esta técnica, que permite identificar con precisión y destruir tumores sin dañar el resto de un órgano,mejoraría el pronóstico de estos pacientes, según explicó el Dr. Eric Walser, radiólogo intervencionista y pionero en

aplicar el procedimiento en la Clínica Mayo, en Florida.

De acuerdo con el doctor Walser, setrata de la combinación del láser y laIRM lo que permite que al tratamien-to resulte exitoso. “Con la IRM po-demos identificar estas lesiones y ob-

servar en el monitor mientras se es-tán destruyendo. Podemos dirigir elláser al tumor con precisión por lacantidad exacta de tiempo, sin dañarlos órganos circundantes”, aclaróeste profesional que lidera la iniciati-va en la Clínica Mayo, en Florida,para emplear la ablación por láserpara los tumores de riñón e hígado, y

está adaptando el procedimiento paracáncer de pulmón, tiroides y hueso.Hasta ahora, más de 15 pacientesfueron tratados con este método enJacksonville.

“Los mejores pacientes paraeste procedimiento son aque-llos que presentan tanto untumor solitario como un cán-cer metastático que se en-cuentra confinado a un órga-no”, explicó. Y agregó quetumores que miden 5 centíme-tros o menos tienen mayorrespuesta. Tumores de tamañosuperior son tratados por logeneral con quimioterapia oterapia de radiación. Debido aque la técnica se desarrolladentro de una máquina deIRM, aquellos pacientes conmarcapasos u otros implantesmetálicos no son candidatospara este procedimiento.

Antes de realizar el procedi-miento, a los pacientes se lescoloca anestesia general, paraprevenir que se muevan mien-tras la fibra de láser se encuen-tra activa, lo que demora sólo2.5 minutos para tumores en el

hígado y en el riñón. Muchos pacien-tes pueden regresar a su casa el mis-mo día. Según se informó, suelenexperimentar algo de dolor local ysíntomas parecidos a los de la gripe,debido a que el organismo absorbe eltejido destruido. Los efectos colate-rales usualmente desaparecen en elpríodo de una semana. ■

Dr. Eric Walser

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ONCOLOGÍA

Los cuidados paliativos pro-ponen cuidar más allá de cu-rar y los principios fundamen-tales de este trabajo son: re-

afirmar la importancia de la vida, con-siderando la muerte como un procesonatural; establecer una estrategia deasistencia que no acelere la llegada dela muerte ni tampoco la pospongaartificialmente; proporcionar aliviodel dolor y de otros síntomas angus-tiantes; integrar los aspectos psicoló-gicos y espirituales del tratamientodel paciente y su familia; ofrecer unsistema de apoyo para ayudar a laspersonas enfermas a llevar una vida lomás activa posible hasta que sobre-venga la muerte y extender este apoyoa los familiares, facilitando que pue-dan afrontar la enfermedad del serquerido y sobrellevar el período deduelo”, explica la doctora Vilma Tri-podoro, jefa del Departamento deCuidados Paliativos del Instituto Al-fredo Lanari (UBA) y médica de Pa-llium Latinoamérica.

Según la entrevistada, la necesidadde los cuidados paliativos tempranosy oportunos para aquellas personascon enfermedades incurables, cadavez cuenta con mayor reconocimien-to por parte del mundo médico.“No hablamos solamente del cáncer–aclara–, ya que muchas otras enfer-medades de curso más crónico comopor ejemplo enfermedades respirato-rias, enfermedades neurológicas y elsida, también necesitan de un enfo-que asistencial multidisciplinario eintegral”. Para la doctora Tripodoro,el sistema de salud general “aún tieneincapacidad para brindar una ayudaeficiente en esos casos. El enfermobusca apoyo asistencial y obtiene

Dolor por cáncerEl dolor es el síntoma que inmediatamente suele asociarse a las enfermedades oncológicas y a la idea de

sufrimiento extremo por su falta de control. Aquí, la Dra. Vilma Tripodoro se refiere a los cuidados paliativos enoncología, y, en ese contexto, cómo evaluar y aliviar el dolor, entre otras consideraciones.

solo una internación prolongada y cos-tosa en centros no adaptados para brin-dar cuidados paliativos. También pue-de ocurrir que quede abandonado a susuerte, desprotegido y aislado, con sufamilia en desamparo”, advierte.

Como alternativa a cuidados paliativosse suele proponer el “soporte clínico”,y, también, desde hace ya algunosaños, lo que se denomina “cuidadoscontinuos” para incluir claramente unainterfase entre los tratamientos especí-ficos. Al respecto, la especialista ilus-tra con un ejemplo: “En el caso delcáncer, se trata de cualquier terapiapaliativa brindada por el especialistaen oncología y el equipo interdiscipli-nario de cuidados paliativos”. Y aclara:“Esto no es solamente asistencia en elfinal de la vida, sino desde el mismomomento del diagnóstico de una enfer-medad incurable. Solo la mitad de lospacientes con cáncer se pueden curar;por lo tanto, debemos asistir con elmismo interés profesional y científicoa la mitad que va a morir a causa deesta enfermedad”.

“El control de los síntomas es uno delos componentes esenciales e instru-mento fundamental del cuidado palia-tivo”, continúa. Y, ante la consulta dePrescribe, responde que “son muchoslos síntomas que pueden presentarse.Y son subjetivos. Esto implica quesolo el paciente puede expresar elverdadero impacto de lo que siente. Eldolor es el síntoma que inmediata-mente asociamos a las enfermedadesoncológicas, al temor de que la enfer-medad progresó, y la idea de extremosufrimiento por su falta de control”.

Cómo tratar el dolor porcáncer

“Todos hemos sufrido dolores a lo largode nuestra vida”. Por otra parte, el dolorcorresponde “hasta el 70% de las con-sultas de un hospital de agudos”, segúnla doctora Tripodoro, quien sostieneque “no solo afecta la calidad de vidadel paciente, sino también de su familia;y, además, conlleva consecuencias aniveles laboral, social y económiconada despreciables”. Por estas razones,“se debe reconocer su impacto, que vamás allá del sufrimiento puntual”.

“El dolor, agudo o crónico –agrega laespecialista–, es una experiencia abso-lutamente subjetiva, innata e intransfe-rible. No siempre proporcional aldaño, pero, en todos los casos, percibi-do según las características personalesde cada individuo. El dolor es, sinninguna duda, un fenómeno multidi-mensional, psicosomático, y, si sequiere, también social y cultural. Lamédica inglesa Cicely Saunders, fun-dadora de los cuidados paliativos, in-troduce, en relación con el dolor en elenfermo con cáncer avanzado, el con-

“...muchas otrasenfermedades de cursomás crónico como porejemplo enfermedades

respiratorias,enfermedades

neurológicas y el sida,también necesitan de

un enfoque asistencialmultidisciplinario e

integral”.

“

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ONCOLOGÍA

cepto de ‘dolor total’, en el quela vivencia y la intensidad deldolor son producto de la inte-rrelación de factores físicos,con otros psicológicos, espiri-tuales, sociales, económicos,etc. en la vida del paciente”.

En relación con lo expuesto,Tripodoro cita a modo de ejem-plo, que, “un paciente con cán-cer gástrico se queja de que sudolor abdominal aumenta siem-pre por la noche; y esto coinci-de con cada vez que su hija sedespide para regresar a casa.En este caso, los analgésicosparecen no aliviarle. Esa perso-na sabe que quedará sola, temea lo que pueda ocurrirle, y au-menta su angustia y ansiedad, lo cualempeora el dolor”.

El concepto de “dolor total” describe dequé manera el dolor atraviesa todas lasdimensiones de la persona enferma ypone de manifiesto, una vez más, lacomplejidad de este síntoma que requeri-rá un abordaje también integral y com-plejo. Al respecto, la entrevistada co-menta que, en los últimos tiempos, elreconocimiento de que el dolor y elsufrimiento humano no deben ser acepta-dos como parte inevitable de la condi-ción humana, ha incrementado el interéspor su estudio. Hoy, el alivio del dolorconstituye un derecho humano, y brin-darlo, un deber ético universal”, sostiene.

¿Cómo evaluar el dolor?

A pesar de los avances médicos ytecnológicos, y de la atención crecienteenfocada hacia el alivio del sufrimien-to, el dolor por cáncer continúa siendo,aún hoy, poco reconocido, y, por lotanto, subratratado, según explica Vil-ma Tripodoro. “Sea cual fuere la causa,vinculado con la enfermedad de base,sus tratamientos o enfermedades co-existentes, el buen control del dolorpuede lograrse en más del 80% de loscasos, siguiendo las recomendaciones

internacionales (OMS, 1990). Unaevaluación completa e integral es laclave para un buen manejo del sínto-ma”, asegura.

Y agrega: “Considerando la subjetivi-dad del dolor como fenómeno psicoso-mático, el reporte del paciente resultaimprescindible para iniciar la evalua-ción, que comienza con la descripcióndel síntoma, sus características, tiempode evolución, localización, irradiación,intensidad, y síntomas asociados. Elprofesional consultado, en general, ex-plorará también la influencia de dife-rentes factores en la aparición o elalivio del dolor, así como el impacto de

éste sobre el sueño, el apetito, elánimo, la movilidad, las activi-dades habituales, cambios en laconducta, etc.”.

Los escenarios social, laboral yeconómico del paciente, sus creen-cias, sus temores y expectativas,son datos importantes por conside-rar antes de que se proponga unaestrategia terapéutica. “Muchasveces –señala Tripodoro–, laopinión y las vivencias de lafamilia pueden ser más que rele-vantes para completar el cuadrode situación, por lo que el acom-pañamiento de ésta, a la consultasuele resultar de gran ayuda”.

“No hay medida objetiva del do-lor”, asevera. Por eso, “debemos valer-nos de herramientas o escalas que nosayuden a cuantificar el síntoma. Estonos servirá para definir un tratamientoinicial, pero, fundamentalmente, pararegistrar la intensidad del dolor y moni-torear la evolución, en consultas subsi-guientes, a través de parámetros más omenos objetivos, simples y confiables”.

Aliviar el dolor

Acerca de cómo aliviar el dolor enoncología, la entrevistada responde: “Sientendemos que el alivio del dolor es underecho de toda persona que lo padece,una vez diagnosticado, debemos enca-rar medidas específicas que intentenmejorar la enfermedad de base, o bienreducir la intensidad del síntoma”. Yagrega que “hoy en día, existen diferen-tes caminos terapéuticos que deberánser considerados en función de cadapaciente, las características de su dolory los recursos disponibles. Clásicamen-te, el modelo biomédico proponía unabordaje del dolor, basado fundamen-talmente en medidas farmacológicas,considerando, en ocasiones aisladas,consejos no farmacológicos”.

En la actualidad, el modelo biopsico-social constituye un acercamiento inte-

“El control de lossíntomas es uno de los

componentesesenciales einstrumento

fundamental delcuidado paliativo”.

Dra. Vilma Tripodoro

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gral que considera la subjetividad decada paciente, dentro de su entornofamiliar y sociosanitario particular.“Este modelo, de elección, abarca lamultidimensionalidad del síntoma através de tratamientos farmacológicosy no farmacológicos”, señala. Y expli-ca que ofrece “una asistencia interdis-ciplinaria, es decir, profesionales dedistintas áreas que trabajan en equipo,coordinadamente y con un objetivocomún, para implementar diferentesopciones terapéuticas según cada pa-ciente”. En este sentido, enumera:

a) Plan de medicación analgésica.“Hace 20 años, la OMS introdujo la‘Escala Analgésica’, una categoriza-ción general de medicamentos para eldolor, que sugiere un lugar para empe-zar según la intensidad del síntoma, yel ‘ascenso de un escalón’ a un analgé-sico de mayor potencia, en tanto no selogre un alivio adecuado”. Y añade quelos analgésicos pueden clasificarse enno opioides (antiinflamatorios-ibupro-feno, diclofenac, etc.- y paracetamol) yopioides (derivados de la morfina), quese utilizan solos o combinados, deacuerdo con la intensidad del dolor.“En ocasiones, es necesario el agrega-do de medicamentos como anticonvul-sivantes o antidepresivos, con efectoanalgésico secundario”, aclara.b) Intervenciones no farmacológicas.Según la doctora Tripodoro, deben serconsideradas como parte integral delmanejo del dolor: “Algunas medidasson universales, como el consejo y lacontención del paciente y su familia.Otras, con diferente nivel de evidenciacientífica, se aplican en determinadossíndromes dolorosos, aportando anal-gesia y beneficios adicionales”. c) Técnicas intervencionistas. “Debenser tenidas en cuenta cuando el dolorno responde a medidas no invasivas, oen aquellos casos en los cuales losriesgos o efectos secundarios de otrostratamientos son inaceptables”. Inclu-yen cirugía, bloqueos nerviosos y ad-ministración espinal de drogas, entreotros.

La morfina, ¿es una drogaconfiable?

Es sabido que existen muchos temoresen relación con uno de los analgésicosconsiderados como más potentes y se-guros con que se cuenta: la morfina.Estos temores, en gran medida, se de-ben a que “tanto los profesionales de lasalud como la población general, tie-nen una serie de prejuicios o mitosacerca de los analgésicos opioides, loscuales constituyen barreras para el ali-vio del dolor y están muy arraigados enla desinformación acerca de estetema”, advierte.

Y remite al experto español MarcosGómez Sancho, que destaca un mitomuy habitual: “Si le dan morfina se

hará un drogadicto”. “Existe un grantemor por parte de muchos médicos deiniciar una dependencia a estos fárma-cos”. Sin embargo, “el Comité de Ex-pertos en Drogodependencias de laOMS garantiza que el consumo demorfina en enfermos de cáncer no su-pone un problema de drogadicción. Elcomportamiento de la morfina es dis-tinto cuando lo utilizan los adictos a lasdrogas para escapar de la realidad opara obtener un efecto psíquico, quecuando se utiliza como analgésico”,aclara la médica.

Y continúa: “La experiencia diaria de-muestra que cuando la morfina, por elmotivo que sea, ya no le hace falta alenfermo, se puede suspender sin nin-gún problema. La Junta Internacional

Vivir con Cuidados PaliativosLa Dra. Vilma Tripodoro es autoralibro “Te voy a acompañar hasta elfinal. Vivir con Cuidados Paliativos”(Capital Intelectual, 2011) editado re-cientemente. “Los lectores de este libropodrán encontrar y compartir la luzque permita reconocer sus propios va-lores y actitudes, para integrar de unmodo más sano, en la propia vida y enla de los demás, su condición de seressufrientes y finitos. Es una oportunidadde crecimiento personal, es un testimo-nio de compasión y de esperanza”, dijosobre esta obra Gustavo De Simone,presidente de la Asociación Civil Pa-llium Latinoamérica

Todos los años, millones de personas en el mundo padecen enfermedadesterminales y no encuentran alivio a su sufrimiento. La gran mayoría deellos no logra acceder a los cuidados paliativos. Esta situación, constituyeun indicador de la calidad de vida de una sociedad la manera en que asumeel alivio del dolor. “Te voy a acompañar hasta el final. Vivir con CuidadosPaliativos”, ofrece un panorama amplio sobre la medicina cuidadora, yprocura de este modo llenar un vacío informativo con respuestas apreguntas como ¿Hay una medicina para cuidar?, ¿qué son los cuidadospaliativos y a quiénes benefician?, ¿cómo se toman las decisiones en elfinal de la vida, ¿qué son la eutanasia y la muerte digna?, y ¿se puedenaliviar el dolor y el sufrimiento?, entre muchas otras.

ONCOLOGÍA

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de Fiscalización de Estupefacientes sos-tiene que la Convención de 1961 estable-ce una ‘obligación dual de fiscalizaciónde estupefacientes: asegurar la disponibi-lidad de estupefacientes, incluidos losopiáceos, para fines médicos y científi-cos, en cantidades suficientes, impidien-do al mismo tiempo la producción, eltráfico y el uso ilícitos de esas drogas’”.En relación con este derecho a recibiralivio efectivo del dolor con los medica-mentos adecuados y en las dosis necesa-rias, la doctora Tripodoro reconoce que“son pocos los gobiernos que han esta-blecido sistemas de suministro y distri-bución efectivos de morfina. Muchoshan establecido reglamentaciones sobrefiscalización de drogas sumamente es-trictas que obstaculizan de manera inne-cesaria el acceso a la morfina; no garanti-zan que los trabajadores de la saludreciban formación en control del dolor ycuidados paliativos y no garantizan laaccesibilidad a la morfina”. Al mismotiempo, “muchos médicos conservanconceptos erróneos (por ejemplo, que sise indica morfina a un paciente éstepodría convertirse en un adicto a ladroga), y esto influye de manera negativasobre el alivio del dolor”.

Otra frase que se oye con frecuenciaes: “La morfina por vía oral, es inefec-

tiva”. Al respecto, la entrevistada acla-ra: “Ocurre que la morfina por vía oralse absorbe mal y es necesario adecuarlas dosis. Miles de enfermos controlansu dolor todos los días con morfinaoral en todo el mundo. Cuando la víaoral no es posible (por ejemplo a causade vómitos persistentes), la vía alterna-tiva de elección es la subcutánea”.

También se suele comentar que si a unpaciente de cáncer le prescribieron mor-fina, esto “quiere decir que está murién-dose”. “Desgraciadamente, estas obser-vaciones, expresadas en determinadocontexto, se ajustan a la verdad”, admi-te Tripodoro. Y añade que, con dema-

siada frecuencia, “al enfermo solo se leconcede el beneficio de un analgésicopotente cuando es moribundo. Y el usocorrecto y oportuno de la morfina lepermite vivir una vida más normal quesufriendo un dolor intenso”.

“El dolor constituye un problema clíni-co habitual en nuestros días, con fre-cuencia, subestimado, subdiagnostica-do, y, por consiguiente, tratado inade-cuadamente. A la luz de un enfoquebiopsicosocial y ético, hoy, compren-demos su alivio como derecho univer-sal, convirtiéndose, entonces, en unaobligación para todos aquellos que di-recta o indirectamente estamos involu-crados en el cuidado de la salud”,resume la especialista.

Y concluye: “Debemos profundizarnuestros esfuerzos en seguir generandoconciencia en la sociedad y en la co-munidad profesional, de que el dolorno debe ser aceptado como un eventonormal, en educar a los profesionalesde la salud desde el pregrado para elbuen manejo sintomático, y en obtenerun mayor compromiso para la inclu-sión del tratamiento del dolor en laspolíticas de salud”. ■

www.pallium.org.ar

ONCOLOGÍA

“El dolor constituye unproblema clínico

habitual en nuestrosdías, con frecuencia,

subestimado,subdiagnosticado, y,

por consiguiente,tratado

inadecuadamente”.

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ENCUENTROS CIENTÍFICOS

Entre el 27 y el 29 de octubrepróximo, el Colegio de Bio-químicos de la Provincia deCórdoba organiza el 1.er

Congreso Bioquímico Córdoba 2011,que se desarrollará en el marco de las8.as Jornadas de Actualización en Es-pecialidades Bioquímicas y la 2.ª Jor-nada El Rol del Bioquímico y la For-mación de los Futuros Profesionales.

“Los objetivos del congreso son, enprimer lugar, crear un foro de encuen-tro para los profesionales bioquímicosde Córdoba y de todo el país, facilitarla actualización en la disciplina abor-dada desde todas sus áreas, facilitar unespacio de reflexión y debate sobre latarea profesional y sus proyeccioneshacia el futuro, identificar los nuevosdesafíos y definir su impacto en elejercicio profesional y en la formaciónde los futuros profesionales”, comenzóla bioquímica Silvia Zamory, secretariade Co.Bi.Co. y miembro del ComitéEjecutivo del encuentro.

Y agregó que “está dirigido a bioquí-micos y a todos los profesionales delequipo de salud humana que se sientan

Congreso BioquímicoEl 1.er Congreso Bioquímico Córdoba 2011 se desarrollará del 27 al 29 de octubre próximo en esa ciudad. La Bioq.Esp. Silvia Zamory y la Dra. Alejandra Casas, miembros del Comité Ejecutivo de este encuentro organizado por el

Colegio de Bioquímicos de la Provincia de Córdoba (Co.Bi.Co.) ofrecen un anticipo y se refieren a la profesión.

interesados en ampliar su visón incor-porando los aspectos del laboratoriovinculados con el diagnóstico, pronós-tico y tratamiento del paciente desdeun enfoque multidisciplinario”.

Al ser consultada sobre qué importan-cia tiene este congreso, la doctora enCiencias Químicas Alejandra Casas,vicepresidenta del Colegio de Bioquí-micos de la Provincia de Córdoba, dijoque por ser el primer congreso bioquí-mico en Córdoba “tiene un elevadosignificado, vinculado en primer lugarcon nuestra ciudad y su historia acadé-mica universitaria, usina de grandes

profesionales. Nuestra ciudad y la re-gión centro necesitaban un evento bio-químico propio, en el cual reunir aprofesionales que, por sus experienciascercanas y afines, puedan enriquecersey ganar herramientas de utilidad parasu ejercicio diario”. Por otra parte, “estambién un desafío porque sabemosque del éxito de este primer congresodepende la proyección en el tiempoque hagamos de esta actividad convistas a instalarla definitivamente en laagenda de eventos científicos naciona-les”.

Programa científico

Entre los temas destacados del 1.er

Congreso Bioquímico Córdoba 2011se encuentran: Avances en Hematolo-gía y Hemostasia, Factores de riesgoen la enfermedad cardiovascular, Ga-rantía de la calidad en el laboratorioclínico, Inmunidad e inflamación, yOncogénesis vinculada al papiloma vi-rus humano e Infecciones asociadas acirugías plásticas, entre otros. Mien-tras, en el marco de la 2.ª Jornada ‘ElRol del Bioquímico en la formación defuturos profesionales’ serán tratadostemas vinculados con los estándares yherramientas en la formación de futu-ros profesionales bioquímicos. Y, enlas 8.as Jornadas de Actualización enEspecialidades Bioquímicas, se ofrece-rán disertaciones en áreas relevantespara la Bioquímica, como lo son Mi-crobiología, Endocrinología, Químicaclínica, Bromatología, Inmunología yHemostasia.

Para la vicepresidenta de Co.Bi.Co.,uno de los temas más importantes delencuentro consiste en “Desarrollar as-pectos vinculados con la enfermedad

Temas centrales✔ Alcances del Bioquímico en el equipo de salud.✔ Avances en Hematología.✔ Avances en el laboratorio de lípidos.✔ Factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular.✔ Garantía de la Calidad en el laboratorio clínico.✔ Inmunidad e inflamación.✔ Diagnóstico de infecciones virales y bacterianas en pacientes inmunocom-

prometidos.✔ HPV y Oncogénesis. Vacunas.✔ Infecciones asociadas a cirugías plásticas.

Bioq. Silvia Zamory

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ENCUENTROS CIENTÍFICOS

del hígado graso no alcohólico. Existeuna alta prevalencia en nuestras socie-dades occidentales y, desde el punto devista hepático, en su progresiva evolu-ción desde esteatosis a cirrosis y cán-cer de hígado. Recientemente, se haobservado que esta enfermedad da lu-gar a frecuentes alteraciones en el me-tabolismo lipídico y a un incrementodel riesgo cardiovascular con acelera-ción de la arteriosclerosis y de loseventos relacionados con ella”.

Además, mencionó la vinculación entreel virus papiloma humano y el cáncer deltracto genital femenino: “Es un hecho yacomprobado y ampliamente investigadoen todo el mundo desde hace algunasdécadas. La incorporación de las vacu-nas en los calendarios de prevención ylos métodos diagnósticos existentes hoyen día en nuestro país, son motivos deinterés para la comunidad que integra elequipo de salud”.

Además, Casas señaló que, “en la actua-lidad, está ampliamente aceptado quetanto la garantía de calidad, el control yla evaluación de la calidad son activida-des esenciales en la ejecución de laspruebas analíticas con fines diagnósti-cos; no basta con la ejecución de laspruebas con buenos y modernos equipa-mientos para obtener resultados confia-bles, sino que esto se alcanza mediante laimplementación de sistemas de calidadque aseguren la realización correcta de

todos los pasos involucrados en el proce-so, desde la toma de muestra hasta larealización del informe”.

El rolde los bioquímicos

Para Zamory, en la actualidad el rol delbioquímico “no se limita exclusiva-mente a emitir resultados de laborato-rio, sino que tiene por misión partici-par en la prevención, el diagnóstico, elcontrol de evolución y del tratamientode los pacientes y la población del áreade influencia”. Y destacó: “También,como miembro del equipo de salud,debe participar proponiendo las prue-bas más indicadas según criterios técni-cos y fisiopatológicos. Otro aspecto es elavance tecnológico y científico que pro-vocó en el área de la bioquímica una granevolución, que amplió el campo de ac-ción a los profesionales bioquímicos yles permitió de este modo realizar activi-dades no tradicionales, en las áreas detoxicología, bromatología, química fo-rense, microbiología y biología molecu-lar entre otras”.

La secretaria de Co.Bi.Co. sostiene

8.as Jornadas deActualización enEspecialidades

Bioquímicas

✔ Microbiología.✔ Endocrinología.✔ Química Clínica.✔ Bromatología.✔ Inmunología.✔ Hemostasia.

que “esta nueva realidad impone lanecesidad de otorgarles a los egresa-dos y profesionales jóvenes una for-mación que les permita una inserciónexitosa en los distintos campos labo-rales con un enfoque multidisciplina-rio”.

Perspectivasprofesionales

Para Casas, en la actualidad “las pers-pectivas que ofrece la bioquímica sonmúltiples. El anexo V de la Resolución565 (junio de 2004), del Ministerio deEducación, Ciencia y Tecnología de laNación en cuanto a las actividadesprofesionales reservadas al título debioquímico, demuestra que el campopara el desempeño profesional es ex-tenso y de una importancia sobresa-liente para la salud de la población, elcuidado del medio ambiente, el desa-rrollo biotecnológico, y también en laintervención en el diseño y desarrollode políticas públicas vinculadas con lasalud y el bienestar de la población”.

“El graduado bioquímico recibe laformación adecuada y suficiente paraintegrar los equipos de salud, desdesus distintas orientaciones generalesy especializadas y participar activa-mente de los procesos educativos queconciernen a la prevención y que im-plican un compromiso con la comuni-dad”, concluyó. ■

Informes:bioquimica@grupobinomio.com.ar

www.cobico.com.ar

Dra.Alejandra

Casas

2.ª Jornada “El Rol delBioquímico en la formación de futuros

profesionales”✔ Estándares y herramientas en la formación de futuros profesionales

Bioquímicos.

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EXPERIENCIAS

“…en algún momento de la noche máslarga de mi vida, la enfermera mellamó, el niño se estaba muriendo. Meacerqué para acompañarlos a él y a sumamá, tan solo para estar con ellos,no podía hacer otra cosa…” (Del rela-to de una médica pediatra)

“Yo siempre tenía mucho miedo por-que era la primera vez que me interna-ban y no sabía qué me iban a hacer ydel miedo le apretaba la mano a mamáo a papá.

...Cuando me dieron el alta me pusesuper feliz.” (Del relato de una niña de9 años)

Revalorizar la palabra. Ir más allá deltratamiento de una enfermedad o de unsíntoma. Ponerse en el lugar del otro.De eso se trata. De eso y de muchomás. En un contexto marcado por me-dicina basada en la evidencia, dondelos avances científicos y tecnológicosasombran, y donde,paralelamente, el tiem-po parece ser cada vezmás escaso para el diá-logo, la Medicina Na-rrativa surge como“una herramienta quenos acerca a las histo-rias de nuestros pa-cientes, y la aplicamoscon el fin de mejorar larelación médico-pa-ciente”, explica el doc-tor Carlos G. Wahren,jefe del Departamentode Pediatría del Hospi-tal Italiano de BuenosAires.

Medicina narrativaEl arte de contar y… escuchar

Se trata de un movimiento originado en los Estados Unidos hace más de diez años. Se aplica endistintos países del mundo y ahora llegó a la Argentina. La Dra. Carmen De Cunto y el Dr. Carlos G. Wahren explican

de qué se trata y comentan la experiencia en el Hospital Italiano.

Y agrega que “el auge de la tecnologíaen la medicina y el menor tiempodisponible para las consultas impuestopor los sistemas de salud, nos hanllevado a una situación que parecieraalejarnos cada vez de nuestros pacien-tes. Por eso, es necesario y urgentevolver a sentarnos frente a un pacientey considerar su historia real, completa-no solamente ‘el dolor de espalda’- ensu contexto familiar y social”.

“Aprender a escuchar no solo las pala-bras, sino también los gestos y lossilencios nos ayuda a conectarnos me-jor y también a hacer mejores diagnós-ticos”, señala por su parte la doctoraCarmen De Cunto, médica reumatólo-ga pediatra y coordinadora de la Pri-mera Jornada Internacional de Medici-na Narrativa organizada recientementepor el Hospital Italiano.

La “medicina narrativa” o “medicinabasada en narraciones” es un movi-

miento que comenzó en los EstadosUnidos y se difundió rápidamente enotros países. Introduce en la formaciónde profesionales de la salud cursos enlos cuales se trabaja con relatos, demédicos, pacientes y estudiantes demedicina, en un determinado contexto.“Los programas de medicina narrativatienen por objeto desarrollar la capaci-dad de escuchar las historias de lospacientes. Los participantes se entre-nan en reescribir o contar estas histo-rias en un lenguaje cotidiano -no en ellenguaje técnico propio de las historiasclínicas-, y en confrontar sus percep-ciones y vivencias”, describe De Cun-to.

El término “medicina narrativa” fueacuñado por la doctora Rita Charonhace 20 años. Para esta pionera en lamateria, se trata de “una forma depráctica clínica que implica: recono-cer, absorber, interpretar y conmoversecon las historias de los pacientes”. “La

medicina narrativanos ayuda al reen-cuentro con el otro ensu verdadera dimen-sión”, coinciden DeCunto y Wahren.

Este movimiento quese vale de los relatosde pacientes, médi-cos, enfermeros yotros profesionalesde la salud, y tam-bién utiliza obras li-terarias, películas yotras manifestacio-nes artísticas, existeen distintos paísesDr. Carlos Wahren y Dra. Carmen De Cunto.

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EXPERIENCIAS

del mundo, como Italia, España, Co-lombia, Estados Unidos y la Argentina.

Además, las revistas científicas másprestigiosas del mundo, están publi-cando trabajos sobre diferentes progra-mas basados en rescatar el vínculomédico-paciente mediante el empleode distintas manifestaciones artísticas,

que pueden recibir distintos nombrescomo “humanidades médicas”, “medi-cina y literatura”, o, como en este caso,“medicina narrativa”.

Si bien en nuestro país se la aplica enmayor medida en pediatría, la narrativapuede practicarse con niños y adultos;de hecho, la doctora Charon es médica

“A veces es un cuento clásico, otrasuna historia personal, o tal vez unrelato a medida de las palabras delpaciente. Nunca lo se a priori, lo quesí se es que cuando una metáfora hacede puente entre el paciente y yo, algode otro orden se hace presente paraquedarse”. Estas palabras correspon-den al doctor Jorge Janson, del Servi-cio de Clínica Médica del HospitalItaliano de Buenos Aires y docentedel curso de Habilidades Narrativaspara Profesionales de la Salud.

Para Janson, que aplica la narraciónen pacientes adultos, “ese ‘algo’, tannatural para el mundo narrativo, es poco o incluso nadavalorado en la práctica habitual. Es un algo que todosconocemos, ya que son las metáforas las que nos vitalizandesde siempre. Cuando en lugar de un modelo explicati-vo opto por un modelo narrativo, sucede que el encuentrose hace memorable, vital, personal. Como si ese encuen-tro le recordara al paciente que puede, no por unaexigencia de hacerlo, sino por la potencia de estar vivo”.

“Las metáforas tejidas en un relato, dándole a éste implican-cias saludables, encienden la salud no solo en la mente sino,igualmente, en el cuerpo. La capacidad de tejer y entretejersalud en un relato, puede aprenderse y desarrollarse. Así comohay personas que desarrollan su capacidad para apreciar elarte, el cine o la literatura, también los médicos podemoshacernos narrativamente competentes”, opina.

La intervención narrativa en el contexto de la consultamédica habitual, explica, “queda entramada en ella deli-cadamente”. “Los pacientes no saben que lo que escucha-ron fue un relato sanador, diseñado a medida, pero al irse,tienen la certeza de que en medio de una habitación que

Relatos sanadores

no tenía salida, una puerta se abriósorpresivamente”.

“Un relato implica una sucesión dehechos, un tiempo que transcurre, unconflicto o problema y eventualmenteuna resolución o salida”, dice el doctorJanson. En este sentido, “tanto losmédicos como los pacientes hacemosrelatos siempre que nos encontramos.Todos los médicos les relatan a lospacientes, algunos son espontánea-mente muy competentes en la narra-ción; hacen buenos relatos, porque sehan formado para ello”.

Consultado sobre si esta metodología es compatible conlos “tiempos escasos” de que disponen los médicos parala consulta, responde que “la cuestión del tiempo siemprese plantea como problemática, aunque desde un punto devista narrativo no lo sea tanto. Lo cierto es que como nohay posibilidad de no comunicar, tenga poco o muchotiempo, siempre se teje una historia. El cuento ‘Eldinosaurio’, de Monterroso, tiene siete palabras y unaprofundidad inmensa, tan poco lleva escucharlo y tal vezse queda con uno siempre”.

Este es el segundo año que desde el área de posgrados delInstituto Universitario del Hospital Italiano, Janson, jun-to a la licenciada Silvia Carrió, dictan el curso deHabilidades Narrativas para Profesionales de la Salud. Alcurso, que tiene dos niveles de tres meses cada uno, hanasistido profesionales de la salud, médicos de adultos,pediatras, enfermeros, psicólogos, kinesiólogos y artete-rapeutas, entre otros.

narrativaensalud@gmail.com

internista de adultos. En tanto, el grupode profesionales del Hospital Italianotrabaja con niños, adolescentes y adul-tos. Para los entrevistados, se trata de“un recurso útil en todo tipo de pacien-tes, ya que puede contribuir a optimi-zar el encuentro en una consulta decontrol en salud como en la de unpaciente con una enfermedad grave.

Dr. JorgeJanson

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Escribir acerca de lo que nos sucede,nos hace ser conscientes y nos ayuda ainterpretar lo que realmente nos pasa”,sostienen.

Las actividades enHospital Italiano

La doctora De Cunto y el doctorWahren, comentan a Prescribe quelas actividades que desarrollan en elDepartamento de Pediatría del Hos-pital Italiano de Buenos Aires consis-ten en talleres para estudiantes demedicina y residentes, en los cuales“la medicina narrativa es empleadacomo una estrategia de enseñanza”,y, en los casos de profesionales másexperimentados, proporciona unámbito ideal para “reflexionar so-bre situaciones difíciles, y paraintercambiar experiencias, senti-mientos y emociones”.

Algunas de las técnicas utilizadasconsisten en “recordar episodios per-sonales en relación con la salud y laenfermedad, leer extractos de obrasliterarias, comics, o compartir tramosde películas donde son descriptas si-tuaciones relacionadas con la prácticadiaria de los profesionales de la salud”.También suelen “reescribir las historiasde nuestros pacientes desde otro puntode vista, ya sea el del propio paciente ode sus padres, por ejemplo”.

“En ningún libro de texto vamos aaprender sobre lo que siente una perso-na a quien le diagnostican una enfer-medad terminal, o sobre lo que sientequien ha sufrido la pérdida de un hijo.Pero sí lo podemos encontrar en gran-des obras de la literatura y el cine, queutilizamos en nuestro trabajo de medi-cina narrativa”, sostienen Wahren y DeCunto. Y remarcan que se trata de “unrecurso más para colocarnos, por mo-mentos, en el lugar del otro. Y estohace que esa persona se sienta com-prendida, al tiempo que le permiteconfiar y cumplir mejor con nuestrasindicaciones”.

En la actualidad, el equipo del HospitalItaliano también desarrolla un proyec-to para que los niños y los adolescentesinternados en la institución escriban unrelato acerca de cómo es para ellos “undía en el hospital”.

“También, desde la Sección ‘Medicinay Narraciones’ de nuestra revista elec-trónica ‘Conexión pediátrica’, invita-mos a escribir a los profesionales de lasalud situaciones vividas con sus pa-cientes. Tanto los pacientes, sus fami-liares, como los médicos que trabaja-mos con esta modalidad, la encontra-mos muy gratificante, ya que permiteconectarnos con los demás y con noso-

tros mismos desde la compresión y lossentimientos”, subrayan ambos entre-vistados.

Conclusiones de la 1.ªJornada Internacional

Recientemente, el Hospital Italianode Buenos Aires organizó la 1.ª Jor-nada Internacional de Medicina Na-rrativa, de la que participaron refe-rentes de diversas disciplinas comoliteratura, música, psicología, medi-cina y filosofía, entre otras, que seencuentran trabajando en el tema. DeCunto destaca que concurrieron eldoctor Craig Irvine, filósofo del pro-grama de la doctora Rita Charon,quien coordina en la Universidad deColumbia NY, la maestría en Medici-na Narrativa; la escritora y narradoraAna María Bovo; la escritora y lin-güista Ivonne Bordelois; y también elgrupo Cosmos de teatro espontáneo.

“La repercusión que tuvo esta jornadamostró la gran necesidad que tenemoslos médicos de generar estos espacios dereflexión sobre nuestra práctica; en estecaso, desde el arte y la literatura. Por eso,y dada la gran convocatoria que tuvimosya estamos organizando la segunda jor-nada para el año próximo”, anticipan amodo de conclusión. ■

“Aprender aescuchar no solo las

palabras, sinotambién los gestos

y los silenciosnos ayuda a

conectarnos mejory también a hacer

mejores diagnósticos”.

EXPERIENCIAS

Integrantes del Grupo de Medicina Narrativa del Hospital Italiano.

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DOLOR

El dolor nos ha acompañado alo largo de toda la historia dela humanidad. Hay diferentestipos de dolor y es importan-

te hablar de cada uno de ellos. Lofundamental es saber que el dolor sepuede tratar y que cada vez más apa-recen nuevos tratamientos”, comenzódiciendo la doctora Patricia Salomón,directora ejecutiva del Instituto Cien-tífico Pfizer, durante la conferencia deprensa brindada previamente al desa-rrollo del 5.º Foro Latinoamericanodel Dolor.

Desde hace algunos años, el dolor esconsiderado como una patología en símisma y no como un síntoma. Por eso, esnecesario que los médicos realicen unabordaje y un manejo adecuados paraevitar un posible deterioro de la calidadde vida de los pacientes. Asimismo, ygracias a las innovaciones en el ámbitofarmacológico, los profesionales de lasalud deben estar actualizados en formaconstante para brindar las mejores opcio-nes terapéuticas a cada paciente.

Durante el desarrollo del Foro, auspi-ciado por el laboratorio Pfizer, fuerontratados temas relacionados con losdiferentes tipos de dolor –músculoes-queletico, neuropático y fibromialgia-y se presentaron las RecomendacionesLatinoamericanas para el Tratamientodel Dolor, elaboradas por un gruposelecto de profesionales de Latinoamé-rica.

Según el doctor Roberto Rey, médiconeurólogo y director del Instituto Ar-gentino de Investigación Neurológica(IADIN), el objetivo de este encuentro

Foro Latinoamericanodel Dolor

Entre el 9 y el 11 de junio pasado, se desarrolló en Buenos Aires el 5.º Foro Latinoamericano del Dolor, del queparticiparon especialistas en dolor musculoesquelético neuropático y fibromialgia de América Latina. Además, se

presentaron las Recomendaciones Latinoamericanas para el Tratamiento del Dolor. Publicamos un resumen.

fue informar y actualizar a los médicosreferentes en el manejo del dolor deArgentina, Ecuador, Venezuela, Perú,México, Brasil, Chile, Colombia y elCaribe, sobre novedades y consensosacerca del dolor, para que pudieran“llevar alivio a cada vez más pacientesque padecen este tipo de sufrimientoen la región”.

El Foro convocó, entre otros profesio-nales, a 1.200 médicos traumatólogos,reumatólogos, neurólogos, internistas,especialistas en dolor y endocrinólo-gos provenientes de más de 15 paísesde América Latina. Los temas tratadosfueron: Dolor lumbar, Dolor neuropáti-co, Reumatología y Dolor crónico, Se-guridad gastrointestinal en los analgé-sicos antiinflamatorios, Manejo del do-lor en cáncer, Rol de la psicología en eldolor, Dolor y sueño, Manejo del pa-ciente resistente a opioides y fibro-mialgia, entre otros.

“ Para el doctor Rey, “En perspectiva,estamos muchísimo mejor que hacepocos años. La solución absoluta paratodos los pacientes no se ha encontra-do todavía, pero sí un mayor aliviopara un número creciente de personasque padecen dolor”. Además, el neuró-logo argentino es uno de los autores dela guía de recomendaciones latinoame-ricanas “que actualizan y resumen laspropuestas de autoridades académicasinternacionales para el tratamiento deldolor neuropático en nuestro idioma,acercando al médico general de la re-gión un material accesible, que reflejalos últimos adelantos para el inicio deltratamiento del dolor. Asimismo, con-tiene una visión desde la región deaspectos psicosociales de este dolorcrónico”.

Dolor neuropático

“Este dolor es especial y diferente aldolor somático, ya que no respondea los tratamientos habituales paratratar el dolor. El dolor neuropáticoes provocado por una lesión o unaenfermedad del sistema nervioso,mientras que el somático es el dolorprotector, producto de un golpe, porejemplo; en estos casos el cuerpofunciona como una alarma protecto-ra. En cambio, el dolor neuropáticoes totalmente distinto, es erróneo,equívoco, simula un daño cuando enrealidad no lo hay, porque lo queestá mal es el sistema nervioso”,aclara el doctor Rey, quien tambiénse desempeña como coordinador delCapítulo de Neurología de la Socie-dad Iberoamericana de InformaciónCientífica.

Dr. Roberto Rey

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DOLOR

El dolor neuropático es percibido porsensaciones desagradables, descrip-tas como ardor, picazón, quemazón osimilar a una descarga eléctrica. Soloel tacto o una caricia suave en la pielpueden producir dolor. Estos sínto-mas alteran la calidad del sueño delos pacientes, al igual que la activi-dad laboral, física y social, tornándo-los más ansiosos, irritables, y, enmuchos casos, depresivos. Este tipode dolor puede aparecer en muchasenfermedades, como la diabetes, elherpes zóster y la neuralgia del trigé-mino, entre otras. Una investigacióninternacional descubrió que el 35%de las personas con neuralgia pos-therpética, presentaba niveles mode-rados a severos de ansiedad; y el28% presentaba niveles moderados aseveros de depresión. Además, otroestudio demostró que los pacientescon dolor neuropático que tenían unempleo, habían faltado en promedio5,5 días durante las cuatro semanasprevias a la neuropatía.

El doctor Rey comentó que desde haceaños se vienen estudiando fármacospara tratar el dolor neuropático, “pero,lamentablemente, no existe uno especí-fico y único. Se pueden indicar antide-presivos aunque el paciente no estédepresivo; o antiepilépticos, aunque nosea epiléptico, pero pueden ser benefi-ciosos para calmar este tipo de dolor”.

En resumen, existen cuatro grupos defármacos para tratar el dolor neuropáti-co: los anticonvulsivantes, los antide-presivos, los opioides y los agentestópicos. El neurólogo argentino men-cionó varios fármacos utilizados desdehace varios años para el manejo de estedolor: la pregabalina (antidepresivo),el tramadol (opioide), la lidocaína(anestésico local), la carbamazepina(antiepiléptico), la gabapentina (anti-convulsionante) y los cannabinoides.

Dolor periférico y central

Se han reportado dos tipos de dolor

neuropático: el periférico y el central.En el primer caso, el dolor aparececomo resultado de una lesión primariao un mal funcionamiento del sistemanervioso periférico. Las principalescausas son: neuropatías periféricas do-lorosas, como ocurre en algunos pa-cientes con diabetes; neuralgia pos-therpética (dolor persistente o recu-rrente en la región del sarpullido delherpes zóster); dolor de espalda concomponentes neuropáticos; neuralgiadel trigémino (dolor agudo facial -nariz, labios, ojos o orejas- que sealterna con períodos sin dolor); síndro-me de túnel carpiano; dolor fantasmade una extremidad amputada; neuropa-tías periféricas asociadas a VIH; dolorneuropático relacionado con el cáncer;y neuropatía dolorosa inducida por unmedicamento.

Con respecto al dolor neuropáticocentral, los expertos aseguran que re-sulta de una lesión primaria o un malfuncionamiento del sistema nerviosocentral (cerebro, tallo y médula espi-nal). Las principales causas son unalesión de la médula espinal o esclero-sis múltiple.

De acuerdo con los datos disponibles,el 1,5% de la población de los EstadosUnidos y el 7,7% de los habitantes deEuropa padecen dolor neuropático. Es-pecíficamente, la prevalencia en lospaíses europeos asciende a:● Reino Unido: 3 millones de perso-

nas.● Francia: 2,5 millones.● Alemania: 3,5 millones.● España: 2,1 millones.

Fibromialgia

Otro de los temas tratados durante el5.º Foro Latinoamericano del Dolorcelebrado en Buenos Aires, fue la fi-bromialgia, una enfermedad reumáticacaracterizada por un dolor crónico ge-neralizado, que suele acompañarse detrastornos en el sueño y fatiga, ademásde ciertos padecimientos emocionalescomo ansiedad o depresión. Según lasguías latinoamericanas, el tratamientode esta enfermedad constituye un desa-fío para la medicina y los pacientes laperciben como un padecimiento desco-nocido. De acuerdo con los datos dis-ponibles, alrededor del 3% de la pobla-ción mundial padece fibromialgia,principalmente mujeres de entre 40 y50 años.

Si bien las manifestaciones de la fibro-mialgia son muy variadas, se destacantres síntomas que suelen estar presen-tes en todos los pacientes: dolor mús-culoesqueletico generalizado, difuso ypersistente; fatiga; y trastornos del sue-ño. Los sitios más frecuentes de dolorson: región lumbar y cervical, hom-bros, rodillas, muslos y brazos.

En el marco del Foro, el doctor Os-valdo Messina, médico reumatólogoy jefe del Departamento de Reumato-logía del Hospital de Agudos CosmeArgerich, explicó: “Se efectuó unabúsqueda sistemática en cuanto a tra-tamientos farmacológico y no farma-cológico. En las guías se analizan lasdiferentes manifestaciones clínicasde la fibromialgia en los países de

Dr. Osvaldo Messina

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DOLOR

América Latina, se pun-tualizan aspectos epide-miológicos en la región, y,en un futuro, se plantearánestudios de fármacoeco-nomía y de costos en Lati-noamérica”.

En relación con el trata-miento farmacológico deeste mal, en la actualidadexisten moléculas apro-badas para su manejo.Los especialistas en doloraclaran que el tratamientodebe ser integral, y debeincluir cambios en los há-bitos de los pacientes,como el dormir, realizarciertos tipos de ejerciciosy mejorar patrones respi-ratorios. De todos modos,los médicos admiten quela fibromialgia es difícilde diagnosticar y diferen-ciar de otras enfermeda-des. Por ejemplo, enAmérica Latina, los pa-cientes reciben el diag-nóstico aproximadamentea los cuatro años de haberiniciado la consulta médi-ca. Y antes de conocercuál es el mal que pade-cen, se estima que consul-taron, en promedio, hasta siete mé-dicos.

Al respecto, el doctor Messina expli-có que, en primer lugar, se trata eldolor con medicación y luego se re-comienda la realización de actividadfísica, “que puede ser aquagym, ejer-cicio aeróbico, hidroterapia. Y sedesaconseja el ejercicio con carga,ya que puede empeorar el dolor”.

Por su parte, el doctor Don Golden-berg, médico reumatólogo invitado alForo y jefe de Reumatología en elHospital Newton-Wellesley de losEstados Unidos, señaló que la fibro-mialgia es una enfermedad en sí mis-

Fibromialgia, los 18puntos hipersensibles

● Occipucio bilateral.

● Cervical baja bilateral.

● Trapecio bilateral.

● Supraespinoso bilateral.

● Segunda costilla.

● Epicóndilo lateral.

● Glúteos.

● Trocánter mayor.

● Rodillas.

ma: “Es una hiperirritabili-dad del sistema nerviosocentral”; y que la padecen“entre tres y ocho personasde cada cien en todo elmundo”.

Dolormusculoesquelético

Para la doctora Leonor Her-nández, médica rehabilita-dora y exvicepresidente dela Sociedad Venezolana deMedicina Física y Rehabili-tación, el principal objetivopor alcanzar con la Guíapresentada consiste en “laconcientización y educaciónde los médicos de atenciónprimaria sobre la importan-cia del tratamiento adecua-do, individualizando al pa-ciente que será evaluadopara prevenir lesiones poruso inadecuado de uno delos grupos de fármacos másprescriptos a nivel mundial,como son los analgésicosantiinflamatorios”.

La experta venezolana ad-virtió que “existe muchafalta de información, tantosobre la terapia como de

sus efectos”, por lo que se espera“prevenir lesiones por utilizacióninadecuada de los medicamentos enel dolor musculoesquelético, sobretodo en la población de la terceraedad, que es la que más los utilizaen forma crónica”.

Las recomendaciones latinoamerica-nas son importantes porque general-mente es muy exigente reunir “exper-tos en el área de dolor de distintospaíses de Latinoamérica y coordinaruna revisión que siga las pautas edi-toriales actualizadas y las pautas me-todológicas adecuadas, así como queinvolucre data regional”, concluyóHernández. ■

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