九州医事研究会　レセプト分科会とりまとめhttp://kanrisi.files.wordpress.com/2013/06/qijiken.pdf

　　　医療監査対策のためのマニュアル　　　⇒ http://kanrisi.wordpress.com/kansa/

「東北厚生局 指導監査課　保険診療の理解のために」より抜粋http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/tohoku/gyomu/bu_ka/shido_kansa/h24_kaitei.html

保険診療の理解のために（全て医療従事者が熟読必要）http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/tohoku/gyomu/bu_ka/shido_kansa/kaisei/shiryo/01.pdf保険医、保険医療機関の責務(医科）http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/tohoku/gyomu/bu_ka/shido_kansa/kaisei/shiryo/02.pdf保険医、保険医療機関の責務（歯科）http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/tohoku/gyomu/bu_ka/shido_kansa/kaisei/shiryo/03.pdf保険医、保険医療機関の責務（調剤）http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/tohoku/gyomu/bu_ka/shido_kansa/kaisei/shiryo/05.pdf

（概要一部抜粋）保険診療の理解のために(医科）保険医、保険医療機関の責務http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/tohoku/gyomu/bu_ka/shido_kansa/kaisei/shiryo/02.pdf○ 保険診療の基本的ルール○ 保険診療は、健康保険法等の各法に基づく、保険者と保険医療機関との間の「公法上の契約」に基づいている。

○ 保険医が保険診療を行うにあたっては、保険診療のルールを遵守する必要がある。

保険診療として診療報酬が支払われるには 、① 保険医が② 保険医療機関において③ 健康保険法 、医師法 、医療法 、薬事法等の各種関係法令の規定を遵守し④ 『保険医療機関及び保険医療養担当規則 （療養担当規則 ） 』の規定 を遵守し⑤ 医学的に妥当適切な診療を行い⑥ 診療報酬点数表に定められたとおりに請求を行っていること。

○ 診療録（カルテ）○ 診療報酬請求の根拠は、診療録にある。○ 診療録記載は、医師法、療養担当規則に基づく重要な義務である。○ 診断の都度、必要な事項を、診療録に記載すること。

○ 「療養担当規則」の重要性、遵守義務

http://wp.me/p170Pi-YO 日本も診療情報管理士が主導して記録類（ドキュメント）監査の徹底を図りましょう！

http://kanrisi.wordpress.com/kansa/

「療養担当規則」は、保険診療を行う上で保険医療機関と保険医が遵守すべき重要で、かつ保険医の根本となる事項が 定められているので、今一度 「療養担当規則」を読み 、返し、遵守に努めること。

※米国では既にAMIA（米国医療情報学会）とAHIMA（米国診療情報管理学会）がドキュメント（紙カルテ・電子カルテの医療記録）管理・監査の認定資格（CDIP）を開始しています。

≪今後の病院運営で必要な取組み≫　医療等ID特別法・マイナンバー法などの整備後、日本におけるPHR（パーソナルヘルスレコード）普及時の記録監査も必要です。電子カルテ情報・PHR情報の監査体制の情報収集も行いましょう。

診療情報管理士・レセプト担当者のためのオーディット（Audit；監査）マニュアル

「保険診療の理解のために（保険医、保険医療機関の責務）」マニュアルより抜粋した診療情報管理士・レセプト担当者用の監査マニュアルです。保険診療の基本的ルールの掲載や、診療録の記載の留意点、「療養担当規則」の重要性・遵守義務など、地方厚生局がとりまとめているレセプト請求に必要な最低限の知識ですので、医師への説明や、その他の医療従事者の研修などで利活用しましょう！！

○ 保険医療機関及び保険医であるということは、健康保険法等で規定されている保険診療のルール（契約の内容）を熟知していることが前提となる。

保険医として知らないでは済まされないこと（医師は絶対必見）

院長・事務長が徹底しなければならない病院運営コンプライアンス（法令順守）事項

■カルテへの記載関係

○Ｐｒｅｆｅｒｅｎｔｉａｌ　Ｌｏｏｋｉｎｇ　法 448○亜急性期入院医療管理料 182○悪性腫瘍特異物質治療管理料 223○医療保護入院診療料 571○院内トリアージ実施料 251○ウイルス疾患指導料 220○植込型輸液ポンプ持続注入療法指導管理料 246○運動器リハビリテーション料 518　519○カルジオスコープ（ハートスコープ） 430○カルジオタコスコープ 430○がん性疼痛緩和指導管理料 243○家族通院・在宅精神療法 551○家族入院精神療法 550○介護支援連携指導料 267○回復期リハビリテーション病棟入院料 176　１７７○開放型病院共同指導料（Ⅰ） 264○外来栄養食事指導料 231○外来管理加算 31○外来リハビリテーション診療料 252○喀痰吸引（基本料算定患者） 56○干渉低周波去痰器による喀痰排出（基本料算定患者） 56○基本診療料 18○救急・在宅等支援病床初期加算（一般病棟入院基本料） 54○緊急訪問看護加算（在宅患者訪問看護・指導料） 318○緊急訪問看護加算（同一建物居住者在宅患者訪問看護・指導料） 318○血漿交換療法 593○結核病棟入院基本料 69○結核病棟入院基本料（特定機能病院） 75○呼吸器リハビリテーション料 518　519○呼吸心拍監視 430○抗精神病特定薬剤治療指導管理料 570○高度難聴指導管理料 236○再診時外来管理加算 31○在宅植込型補助人工心臓（拍動流型）指導管理料 349

医科点数表ページ項　　　　　目

診療録（カルテ）への要点記載、文書の貼付・添付が算定要件となっている項目（医科点数表の解釈P1596～P1599）

診療情報管理士・レセプト担当者のためのオーディット（Audit；監査）マニュアル

■カルテへの記載関係

○在宅植込型補助人工心臓（非拍動流型）指導管理料 349○在宅がん医療総合診療料 314○在宅患者緊急時等カンファレンス料 334○在宅患者訪問看護・指導料 317○在宅患者訪問診療料 306○在宅患者訪問点滴注射管理指導料 325○在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料 327○在宅患者連携指導料 333○在宅時医学総合管理料 310○在宅振戦等刺激装置治療指導管理料 347○在宅人工呼吸指導管理料 343○在宅ターミナルケア加算（在宅患者訪問診療料） 306○在宅迷走神経電気刺激治療指導管理料 347○在宅療養支援診療所連携保険医療機関等 293○在宅療養指導管理料 335○在宅療養指導料 236○施設入所者共同指導料 813○視能訓練 542○耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料 242○持続性抗精神病注射薬剤治療指導管理料 570○時間内歩行試験 425○疾患別リハビリテーション料 518　519　521○終夜睡眠ポリグラフィー 437　438○集団栄養食事指導料 234○集団コミュニケーション療法料 547○重度認知症加算（精神病棟入院基本料） 71○重度認知症加算（特定機能病院精神病棟入院基本料） 75○重度認知症デイ・ケア料 571○小児悪性腫瘍患者指導管理料 240○小児科療養指導料 227○小児特定疾患カウンセリング料 226○心身医学療法 557○心臓ペースメーカー指導管理料 236○心大血管疾患リハビリテーション料 518　519　524

項　　　　　目 医科点数表ページ

診療録（カルテ）への要点記載、文書の貼付・添付が算定要件となっている項目（医科点数表の解釈P1596～P1599）

診療情報管理士・レセプト担当者のためのオーディット（Audit；監査）マニュアル

■カルテへの記載関係

○神経心理検査 450○診療所療養病床入院基本料 90○診療情報提供料（Ⅱ） 287○新生児心拍・呼吸監視 430○人工腎臓 588○精神科医療連携加算（診療情報提供料（Ⅰ）） 286○精神科隔離室管理加算 127○精神科継続外来支援・指導料 554○精神科作業療法 558○精神科ショート・ケア 560○精神科ショート・ケア（大規模なもの） 559○精神科退院前訪問指導料 564○精神科デイ・ケア 562○精神科デイ・ケア（大規模なもの） 561○精神科デイ・ナイト・ケア 563○精神科ナイト・ケア 563○精神科訪問看護・指導料 567○精神科訪問看護・指導料（Ⅰ） 565○精神科訪問看護・指導料（Ⅲ） 565○摂食機能療法 541○総合評価加算 150○ターミナルケア加算（在宅患者訪問診療料） 306○退院時共同指導料１ 264○退院時共同指導料２ 264○退院時診療情報等添付加算（診療情報提供料（Ⅰ）） 285○退院時薬剤情報管理指導料 289　290○退院時リハビリテーション指導料 278○退院前訪問指導料 279○退院調整加算 144○地域連携小児夜間・休日診療料 249○地域連携夜間・休日診療料 250○治療抵抗性統合失調症治療指導管理料 570○通院・在宅精神療法 551○通院集団精神療法 558

項　　　　　目 医科点数表ページ

診療情報管理士・レセプト担当者のためのオーディット（Audit；監査）マニュアル

（医科点数表の解釈P1596～P1599）診療録（カルテ）への要点記載、文書の貼付・添付が算定要件となっている項目

■カルテへの記載関係

○てんかん指導料 228○電子メール等による再診 32○糖尿病合併症管理料 241　242○糖尿病透析予防指導管理料 246○同一建物居住者訪問看護・指導料 317○特定機能病院結核病棟入院基本料 75○特定施設入居時等医学総合管理料 310○特定疾患療養管理料 218○特定薬剤治療管理料 221○特定薬剤副作用評価加算（精神科継続外来支援・指導料） 554○特定薬剤副作用評価加算（通院・在宅精神療法） 552○難病外来指導管理料 228○ニコチン依存症管理料 256○入院集団精神料療法 557○入院診療計画 50○入院生活技能訓練療法 559○入院精神療法 550○入院精神療法（Ⅰ） 550○乳幼児育児栄養指導料 249○乳幼児視力測定（テラーカード等によるもの） 448○妊産婦緊急搬送入院加算 103○認知行動療法 556○認知症治療病棟入院料 197○認知症療養指導料 277○認知療法 556○脳血管疾患等リハビリテーション料 518　519○ハイリスク妊産婦共同管理料（Ⅰ） 271○ハイリスク妊産婦共同管理料（Ⅱ） 271○ビタミン剤注射（外来患者） 517○ビタミン剤注射（入院時食事療養費算定患者） 517○ビタミン剤注射（入院時生活療養費算定患者） 517○ビタミン剤投与（外来患者） 498○ビタミン剤投与（入院時食事療養費算定患者） 498○ビタミン剤投与（入院時生活療養費算定患者） 498

医科点数表ページ

（医科点数表の解釈P1596～P1599）

項　　　　　目

診療情報管理士・レセプト担当者のためのオーディット（Audit；監査）マニュアル

診療録（カルテ）への要点記載、文書の貼付・添付が算定要件となっている項目

■カルテへの記載関係

○皮膚科特定疾患指導管理料 230○非定型抗精神病薬加算１（精神科急性期治療病棟入院料） 191○非定型抗精神病薬加算１（精神科救急・合併症入院料） 192○非定型抗精神病薬加算１（精神科救急入院料） 189○非定型抗精神病薬加算１（精神療養病棟入院料） 195○非定型抗精神病薬加算２（精神科急性期治療病棟入院料） 191○非定型抗精神病薬加算２（精神科救急・合併症入院料） 192○非定型抗精神病薬加算２（精神科救急入院料） 189○非定型抗精神病薬加算２（精神療養病棟入院料） 195○標準型精神分析療法 555○病棟薬剤業務実施加算 154○ファクシミリ等による再診 32○ヘッドアップティルト試験 433○放射性同位元素内用療法管理料 795○麻酔管理料（Ⅰ） 789○麻酔管理料（Ⅱ） 790○看取り加算（在宅患者訪問診療料） 307○看取り加算（有床診療所入院基本料） 86○看取り加算（有床診療所療養病床入院基本料） 91○薬剤情報提供料 287○有床診療所療養病床入院基本料 90○リハビリテーション 518○リンパ浮腫指導管理料 263○療養病棟入院基本料 64○臨床研修病院入院診療加算 100○臨床心理・精神心理検査 450

項　　　　　目 医科点数表ページ

診療録（カルテ）への要点記載、文書の貼付・添付が算定要件となっている項目（医科点数表の解釈P1596～P1599）

診療情報管理士・レセプト担当者のためのオーディット（Audit；監査）マニュアル

■カルテへの添付・貼付関係

○栄養管理計画書（写し）の添付（栄養管理体制） 51○栄養治療実施計画（写し）の添付（栄養サポートチーム加算） 134○栄養治療実施報告書（写し）の添付（栄養サポートチーム加算） 134○緩和ケア診療実施計画書（写し）の添付（外来緩和ケア管理料） 245○緩和ケア診療実施計画書（写し）の添付（緩和ケア診療加算） 123○緩和ケア診療実施計画書（写し）の添付（有床診療所緩和ケア診療加算） 125○緊急時受入保険医療機関の名称等の文書（写し）の添付（在宅患者緊急入院診療加算） 104○ケアプラン（写し）の添付（介護支援連携指導料） 267○交付指示書等（写し）の添付（精神科訪問看護指示料） 570○交付指示書等（写し）の添付（訪問看護指示料） 328○交付文書（写し）の貼付（認知症専門診断管理料１） 275○交付文書（写し）の貼付（認知症専門診断管理料２） 276○交付文書（写し）の添付（小児食物アレルギー負荷検査） 455○交付文書（写し）の添付（診療情報提供料（Ⅰ）） 283　284　285○交付文書（写し）の添付（退院時共同指導料１） 264○交付文書（写し）の添付（退院時共同指導料２） 264○交付文書（写し）の添付（内服・点滴誘発試験） 456○交付療養計画書（写し）の貼付（生活習慣病管理料） 255○処方せん（写し）の添付（診療情報提供料（Ⅰ）） 285○情報提供書類の貼付（在宅患者訪問薬剤管理指導料（保険薬局）） 499○診療計画（写し）の添付（亜急性期入院医療管理料） 182○診療計画（写し）の添付（児童・思春期精神料入院医療管理料） 194○診療計画（写し）の添付（重度アルコール依存症入院医療管理加算） 132○診療計画書（写し）の貼付（地域連携診療計画管理料） 269○診療計画書（写し）の貼付（地域連携診療計退院時指導料（１）） 269○診療情報提供文書（写し）の添付（他医療機関への受診） 40○診療情報提供文書（写し）の添付（入院患者の他医療機関への受診） 40○診療情報提供文書の添付（他医療機関への受診） 41○診療情報提供文書の添付（入院患者の他医療機関への受診） 41○診療情報等（写し）の貼付（退院時診療情報等添付加算（診療情報提供（１）） 285○精神科リエゾンチーム診療実施計画書（写し）の添付（精神科リエゾンチーム加算） 130○精神科リエゾンチーム治療評価書（写し）の添付（精神科リエゾンチーム加算） 131○説明・指導文書（写し）の添付（放射性同位元素内用療法管理料） 795○説明文書（写し）の貼付（血漿成分製剤加算） 510

項　　　　　目 医科点数表ページ

診療録（カルテ）への要点記載、文書の貼付・添付が算定要件となっている項目（医科点数表の解釈P1598～P1599）

診療情報管理士・レセプト担当者のためのオーディット（Audit；監査）マニュアル

■カルテへの添付・貼付関係

○説明文書（写し）の貼付（精神科退院指導料） 564○説明文書（写し）の貼付（入院診療計画） 50○説明文書（写し）の貼付（輸血） 773○退院支援計画（写し）の貼付（退院調整加算） 144○退院支援計画（写し）の添付（新生児特定集中治療室退院調整加算） 146○治療計画書（写し）の貼付（がん治療連携計画策定料１） 274○治療計画書（写し）の貼付（がん治療連携計画策定料２） 274○治療計画書（写し）の貼付（肝炎インターフェロン治療計画料） 277○提供文書（写し）の添付（看護支援連携指導料） 267○提供文書（写し）の添付（在宅がん医療総合診療料） 313○カルテへの添付（褥瘡評価実施加算（有床診療所療養病床入院基本料）) 92○カルテへの添付（褥瘡評価実施加算（療養病棟入院基本料）) 66○電子メール等（写し）の貼付（電子メール等による再診） 32○廃用症候群に係る評価表（写し）の添付（脳血管疾患リハビリテーション料） 529○評価票（写し）の貼付（９０日超入院患者：一般病棟１３対１入院基本料） 58○評価票（写し）の貼付（９０日超入院患者：一般病棟１５対１入院基本料） 58○評価票（写し）の貼付（有床診療所入院基本料（一般病床・療養病床相互算定）) 86○評価票（写し）の貼付（有床診療所療養病床入院基本料） 90○評価票（写し）の貼付（療養病棟入院基本料） 64○ファクシミリ等（写し）の貼付（ファクシミリ等による再診） 32○服薬計画書（写し）の添付（病棟薬剤業務実施加算） 154○報告文書（写し）の貼付（画像診断管理加算１　（核医学診断）） 471○報告文書（写し）の貼付（画像診断管理加算１　（基本的エックス線診断料）） 471○報告文書（写し）の貼付（画像診断管理加算１　（コンピューター断層診断）） 471○報告文書（写し）の貼付（画像診断管理加算１　（写真診断）） 471○報告文書（写し）の貼付（画像診断管理加算２　（核医学診断）） 471○報告文書（写し）の貼付（画像診断管理加算２　（コンピューター断層診断）） 471○麻酔記録の添付（麻酔管理料（Ⅰ）） 789○麻酔記録の添付（麻酔管理料（Ⅱ）） 790○リハビリテーション実施計画書（写し）の添付（運動器リハビリテーション料） 518　519○リハビリテーション実施計画書（写し）の添付（呼吸器リハビリテーション料） 518　519　○リハビリテーション実施計画書（写し）の添付（心大血管疾患リハビリテーション料） 518　519○リハビリテーション実施計画書（写し）の添付（脳血管疾患リハビリテーション料） 518　519○リハビリテーション実施計画書（写し）の添付（リハビリテーション総合計画評価料） 540

項　　　　　目 医科点数表ページ

診療録（カルテ）への要点記載、文書の貼付・添付が算定要件となっている項目（医科点数表の解釈P1598～P1599）

診療情報管理士・レセプト担当者のためのオーディット（Audit；監査）マニュアル

平成２３年度　医科個別指導における指摘事項の状況 件数

指摘事項 実施指導

■診療関係 281■診療録・傷病名等に関すること。 171○左右にある傷病名については、左・右・両を記載すること。（肩関節周囲炎、変形性膝関節症　等） 21○カルテで終了した傷病名は、終了年月日を記載し転帰をとること。（二本線で抹消しないこと。） 20○カルテとレセプトにおいて、傷病名の不一致、診療開始日の不一致が見られたので、適切に整理すること。 18○カルテとレセプトにおいて、傷病名の不一致が見られたので適切に整理すること。 16○傷病名において、診療開始日が順不同となっているものが見られた。傷病名の記載は（傷病名欄へ）時系列に記載すること。 16○カルテ（及びレセプト）に重複病名が見られたので、適切に整理すること。 13○カルテで終了した傷病名（転帰をとった場合）は、レセプトにも反映させること。 12○カルテとレセプトにおいて、傷病名の不一致や重複病名が見られたので適切に整理すること。 6○傷病名の記載において、欄外に記載しているものが見られた。傷病名は所定の傷病名欄に一傷病名につき一欄に記載すること。 6○カルテに鉛筆書きが見られたので、ペン書きとすること。 5○長期にわたり急性病名が残されているのが見られたので、適切に整理すること。 4○カルテで転帰をとった場合は、終了年月日も記載すること。 3○入院カルテにおいても診療の都度カルテ記載を行うこと。（充実を図ること。） 3○カルテの訂正において、修正テープによる白塗り訂正が見られた。カルテの訂正は修正テープを使用せず二本線を引き訂正すること。

3

○カルテの訂正において、黒く塗りつぶした訂正が見られたので、二本線で抹消し訂正すること。 2○カルテにおいて、診療開始日や終了年月日が記載されていないもの、又転帰がとられていないものが見られたので、適切に記載すること。

2

○傷病名の記載において、一行に複数の病名の記載が見られた。傷病名は一傷病名につき一欄に記載すること。 2○カルテにおいて終了した傷病名を、二本線を引き抹消しているものが見られたので改めること。（終了年月日を記載し転帰をとる。） 2○長期にわたり疑い病名がカルテに残されているものが見られたので、適切に整理すること。 2○傷病名は必要に応じ慢性・急性の区分を行うこと。 2○複数の医師が診察（診療）する場合は、カルテに担当医師のサインを行うこと。 2○カルテの症状経過欄の記載に当たっては、わかりやすく丁寧に記載すること。 1○カルテの傷病名を横線（一本線）で抹消しないこと。 1○終了した傷病名は、転帰をとって終了させること。 1○入院カルテにおいて、主要症状の記載のないものが見られたので、適切に記載すること。 1○入院カルテにおいて、傷病名の記載のないものが見られたので適切に記載すること。 1○入院カルテと外来カルテは、区分して整備（作成）すること。 1○カルテの傷病名において、同一日の中止・開始の記載が見られた。同一傷病名が同一日に中止し開始されるのは不自然であり改めること。

1

○カルテに医師以外の者が記載する場合は、当該カルテに記載した者のサインを行うこと。 1○カルテに主治医以外の者が記載した場合は、当該カルテに記載した者のサインを行うこと。 1○カルテの傷病名の決定に際し、その診断（判断）根拠をカルテに記載しておくこと。 1○医学的診断根拠に乏しい傷病名が見られた。請求内容を説明するうえで傷病名のみでは不十分と考えられる場合には別に症状詳記を作成すること。

1

■入院診療計画書に関すること。 17○入院診療計画書に空欄のあるものが見られるので、空欄がないよう適切に記載すること。 15○入院診療計画書が作成されていない事例が見られた。入院診療計画書は入院後７日以内に患者へ説明を行いその文書を交付すると共にその写しを診療録に貼付しておくとこ。

1

○入信診療計画書の様式に不備が認められたので改善すること。（本人（患者）・家族のサインの欄がない。） 1

■診療・診療報酬請求等に関すること。 93○血糖自己測定器加算の算定に当たっては、測定回数に応じた請求とすること。 11○カルテの診療実日数と相違するレセプト請求が見られた。レセプト請求に当たっては十分注意すること。 8○投薬等で来院した日にも、医師のカルテ記載の充実を図ること。（点滴、注射、処置　等） 8○薬剤情報提供料を算定した場合は、カルテにその旨を記載すること。 6○診療情報提供料の算定において、算定要件を満たさない事例が見られたので、算定要件を十分に理解し適正な保険請求を行うこと。

6

○患者の来院（受診）した日の医師のカルテ記載の充実を図ること。 6○悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定にあたっては、検査結果及び治療計画の要点をカルテに記載すること。 5○静脈注射や消炎鎮痛処置で来院した場合においても、医師の診察所見のカルテ記載の充実を図ること。 3○注射等（点滴を含む。）で来院した日においても、医師のカルテ記載の充実を図ること。 3○特定疾患療養管理料の算定に当たっては、カルテへの管理内容の要点記載の充実を図ること。 2○診療情報提供書は、カルテに添付しておくこと。 2○呼吸心拍監視の算定にあたっては、観察した結果の要点を診療録に記載した場合に算定すること。 2○診療報酬の請求において、外来受診の回数の誤りによる、再診料、外来管理加算、特定疾患療養管理料の誤請求が見られたので、請求に当たっては、十分留意すること。

1

○尿検査を行った場合には、その結果について、カルテにその検査記録を残しておくこと。 1○ECG検査を行った場合は、その結果について、カルテにその検査記録を残しておくこと。○リハビリテーションの実施に当たっては、３か月に１回以上当該リハビリテーション実施計画書を作成すること。 1○運動器リハビリテーションの算定にあたって、リハビリテーション実施計画書とレセプトでの傷病名が相違しているものやレセプトにおいて対象疾患名の記載のないものが見られたので適切に記載すること。

1

○消炎鎮痛処置や採血のみで来院した日にも、カルテ記載を行うこと。 1○悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定において、悪性腫瘍の確定診断がされているものについて算定している事例が見られた。悪性腫瘍特異物質治療管理料は悪性腫瘍であると既に確定診断がされた患者について算定すること。

1

○栄養管理実施加算の算定において、入院後７日以内に栄養管理実施加算が作成されていないものについて、入院初日から算定している事例が見られた。

1

○特定薬剤治療管理料の算定に当たっては、血中濃度及び治療計画の要点をカルテに記載すること。 1○特定疾患療養管理料の算定に当たっては、カルテへの管理内容の要点をカルテに記載すること。 1

診療情報管理士・レセプト担当者のためのオーディット（Audit；監査）マニュアル

○患者の来院受診）時や入院中の患者に係る医師のカルテ記載の充実を図ること。 1○処置やリハビリ等で来院（受診）した際には、カルテの処置欄に行った処置やリハビリ等について記載すること。 1○電話再診料の算定に当たっては、指示事項（内容）の要点をカルテに記載しておくこと。 1○電話際診療の算定に当たっては、指示事項（内容）の要点をカルテ記載の充実させること。 1○悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定に当たっては、管理内容の要点記載の充実を図ること。 1○診療情報提供書の様式について一部不備が見られたので、定められた様式（別紙様式１１）又はこれに準じた様式となるよう改めること。

1

○在宅寝たきり患者処置指導管理料の算定において、当該管理料の対象とならない患者への算定が見られた。 1○消炎鎮痛処置や運動器リハビリテーションを行った場合は、その旨を処置欄に記載すること 1○神経ブロックを行った場合は、その使用薬品をカルテに記載しておくこと。 1○処方を行った場合は、その内容（薬品名）をカルテに記載しておくこと。 1○呼吸心拍監視の算定にあたっては、カルテの観察結果の要点記載を充実させること。 1○初診料の算定において、慢性疾患等明らかに同一の疾病又は負傷であると推定される場合の診療は、初診として取り扱わないこと。

1

○脳血管疾患等リハビリテーションの実施に当たり、対象疾患名の発症日がカルテとレセプトにおいて相違しているものが見られたので改めると共に今後は十分に注意すること。

1

○脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）の算定において、算定単位数ごとの算定日数に誤りがあるものが見られたので、算定に当たっては実施記録等を十分に確認のうえ算定すること。

1

○脳血管疾患等リハビリテーションの廃用症候群の対象者について対象となる患者の廃用に至った患者名や患者の状態等を十分に考慮すること。

1

○処方料の算定において誤算定（算定回数の誤り）の事例が見られた。算定に当たっては十分に確認のうえ請求すること。 1○在宅時医学総合管理料の算定に当たっては、在宅療養計画及び説明の要点等のカルテ記載の充実を図ること。 1○生活習慣病管理料の算定に当たっては生活習慣に関する総合的な治療管理に係る療養計画書を交付すると共にその写しを診療録に貼付しておくこと。

1

○緊急往診加算において、算定要件を満たさずに算定しているものが見られた。（算定要件を十分確認すること。） 1○外来管理加算は、処置を行わずに計画的な医学管理を行った場合に算定できるものであり、処理を行った場合は当該処置を算定すること。

1

○てんかん指導料の算定に当たっては、カルテに診療計画及び診療内容の要点を記載すること。 1

■庶務関係 178■変更届出・異動届・掲示及び適用等に関すること。 85○保険医療機関の届出事項に変更があった場合は、速やかに届出事項の変更届を提出すること。（診療時間・診療科目・医療機関名称等）

18

○保険医療機関として診療報酬上厚生局長へ届け出ることとされている事項（施設基準等）を届け出た場合には、院内の患者の見やすい場所に患者に分かりやすく掲示すること（掲示内容もれ等）

17

○保険医の異動届の提出もれが見られたので、早急に提出し、今後の異動については、その都度速やかに異動届を提出すること。 10○保険医療機関として診療報酬上厚生局長へ届け出ることとされている事項（施設基準等）の院内掲示について、掲示漏れや掲示内容に一部不備が見られたので整理を行い適切に掲示すること（掲示内容もれ等）

8

○施設基準において従事者に変更があった場合は、速やかに変更の届出を行うこと。（疾患別リハ） 5○明細書の発行状況に関する事項について、会計窓口等に提示すること。 4○保険医療機関として診療報酬上厚生局長へ届け出ることとされている事項（施設基準等）の院内掲示について、掲示不要なものや掲示内容に一部不備が見られたので整理を行い適切に掲示すること。

3

○院内の標榜情報（掲示）において、厚生局への届出内容と相違しているものが見られたので改めること。（診療時間　診療科目） 3○審査支払機関からの増減点連絡書については、内容を検討し、以後の診療に反映するよう十分活用を図ること。また、院長の決済を受けること。

3

○レセプト請求の際のカルテとの照合（確認）は事務だけでなく医師も行うこと。 3○保険医療機関として診療報酬所上厚生局長へ届け出ることとされている事項（施設基準等）の院内掲示について、一部掲示誤り（字句の誤り）が見られたので適切に整理すること。

2

○審査支払機関からの増減点連絡書について内容を点検（確認）した場合は、院長の決裁（確認）を受けること。 2○精神療養病棟における看護職員の職務について、准看護師が当該病棟の責任者（師長）として配置されているのが見られたので早急に改めること。

2

○明細書を無償で発行する旨の院内掲示について、記載内容に一部不備が見られたので内容の整理を図ること。（希望しない場合の事前の申出等）

1

○各病棟に掲示する看護職員の配置や当該看護職員の一人当たりの受け持ち患者数については、実態に基づいたものとすること。 1○院内掲示については、院内の見やすい場所に患者に分かりやすく掲示すること（掲示内容がわかりにくい・等） 1○入院基本料等の施設基準に係る勤務計画表（様式９）において、記載内容に一部誤りが見られたので再度検証を行いその結果を報告すること。

1

○保険外併用療養費（医薬品の治験に係る療養）に係る実施状況の報告について、申告漏れが見られたので早急に報告すると共に今後については定例報告の際に漏れがないよう報告すること。

1

■診療録・入院診療計画書に関すること。 19○診療録は、療養担当規則に基づいた様式に改善すること。（労務不能に関する意見欄がない・転帰欄に死亡の項目がない・一部負担金記載欄なし　等）

12

○診療録の点数計算欄において一部点数の記載漏れが見られたので、漏れがないよう適切に記載すること。 2○診療録に鉛筆書きが見られたので、ペン書きに改めること（例：診療の点数等） 2○診療録の一部負担金計算計算欄において修正テープの使用が見られた。修正を行う場合は二本線で抹消のうえ訂正すること。 2○診療録に修正テープの使用による訂正が見られたので、訂正を行う場合は二本線で抹消のうえ訂正すること 1

9■領収証・処方せん等に関すること。 6○院外処方せんの交付において、不適切な発行が行われていたので、早急に改めること。（後発医薬品変更不可欄への保険医氏名の記載（印字）等）

1

○領収証の様式については、点数表の各部単位に区分された様式とすること。（様式不備） 1○領収証の様式については、保険診療に係る点数表の各部単位の項目（区分）に加え保険外負担に係る項目も合わせた様式とすること。

1

○領収証の様式については、点数表の各部単位に区分された様式とすること。また、保険外負担に係る項目も合わせた様式とすること。（様式不備）

■一部負担金・保険外併用療養費・保険外負担等に関すること。 54○保険外負担に係る患者からの費用の徴収に当たっては、徴収に係るサービスの内容及び料金を明示した文書により確認の同意を得ること。

16

○一部負担金が徴収されていないものが見られたので、療養担当規則に基づき適切に徴収すること。（従業員家族）について免除） 10○外出・外泊の許可に当たっては、当該許可願の後に医療機関名称、所在地及び電話番号を記載した許可書の交付を行うこと。 4○保険外負担に係る費用の徴収に当たっては、当該保険外負担に係るサービス等の内容及び料金について、患者に分かりやすく掲示すること。

4

○外出・外泊の許可書に当たっては、医療機関名称・所在地・電話番号が記載された許可証を交付すること。 4○外出・外泊許可書には、医療機関名称及び電話番号に加え当該医療機関の所在地についても記載しておくこと。 3○保険外負担の掲示内容について、入院患者に対する電気代の掲示が見られた。電気代の徴収は、入院環境等にかかるものとして、その費用の徴収は「療養の給付と直接関係のないサービス等とはいえないもの」とされているので、早急に改めること。

3

○外出・外泊の許可については外出・外泊許可願いを提出させ、外出外泊許可書を交付すること。 2○一部負担金について、一部の患者に対し当該負担金を減免している事例が見られたので、徴収に当たっては療養担当規則に基づき適切に徴収すること。

1

○一部負担金の計算において、一部計算の誤りが見られたので、整備のうえ適切に提示すること。 1○カルテの一部負担金の計算欄において、鉛筆書きが見られたのでペン書きに改めること。 1○特別の療養環境の提供（差額ベッド）に当たっては、患者に十分な説明を行うと共に患者に同意を確認料金等を明示した文書により患者により患者の署名を受けること。

1

○保険医療機関の見やすい場所に特別療養環境室の各々についてベッド数、場所及び料金を患者に分かりやすく掲示すること。 1○特別の療養環境の提供（差額ベッド）について、届出と相違した金額で掲示がされ費用の徴収が行われているものが見られた。徴収する費用を変更する場合は速やかに変更んの届出（報告）を行うこと。

1

○特別の療養環境の提供（差額ベッド）にかかる料金の掲示について、届出と相違しているものが見られたので、整理を行い適切に掲示すること。

1

■受給資格の確認に関すること。 11○受給資格（保険証）の確認の記録がないものが見られたので、必ず確認を行いその記録を日付入りで残しておくこと。 11○受給資格（保険証）の確認を行った場合には、その記録を日付入りで残しておくこと。 6○受給資格（保険証）の確認の記録について、不適切な事例が見られたので、改善すること。（カルテの「保険証確認欄」へ新たに確認欄を切り取り貼り付けていた。）

1

診療情報管理士・レセプト担当者のためのオーディット（Audit；監査）マニュアル■庶務・診療関係○保険医・保険薬剤師の異動届の提出もれが見受けられたので早急に提出し今後はその都度速やかに提出すること。○カルテとレセプトにおいて傷病名もれ、傷病名・診療開始日の不一致が見られたので整理すること。○保険医療機関の届出事項（診療時間、診療科等）に変更が生じた場合は速やかに届出事項の変更届けを提出すること。○届出事項（施設基準等）掲示すべき事項及び内容の整理を図ること。（掲示もれ、字句もれ、字句誤り）○療養担当規制等に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項として、DPC算定病院である旨を掲示しておくこと。○施設基準（基本・特掲・食事）における従事者に変更があった場合は早急に変更の届出を行うこと。○診療日及び診療時間の掲示については、受付窓口又は待合室付近の見やすい場所に掲示をすること。○医師（又は薬剤師）数が医療法で定められた定員を下回っているので確保に向けて努力すること。○保険外負担に関する事項について院内の見やすい場所に項目とそれに要する実費額を掲示すること。○保険外負担に係る患者からの費用徴収は、徴収に係るサービスの内容や料金を明示した文書による同意の確認を得ること。○審査支払機関からの増減点連絡書については院長の決裁を受けること。○標榜情報において標榜もれ、標榜誤りがあるので早急に整理すること。○診療録は療担規制に基づく様式に改めること。（労務不能に関する意見欄・転帰欄・診療開始終了年月日欄がない等）○カルテに傷病名、転帰、終了年月日記載もれが散見された。○入院診療計画書の書式は定められた様式を参考に改善すること。（本人・家族同意欄が無い・医師以外の署名欄等）○入院診療計画書には患者本人又は家族の署名が記載されること。（署名無し）○診療報酬の請求においてレセプトとカルテの照合は事務だけなく医師も行うこと。○受給資格（保険証等）の確認の記録は外来・入院にかかわらず保険証の原本で確認し日付入りで残しておくこと。○特別の療養環境の提供については特別の料金を徴収するにふさわしい施設、設備であること。○保険外併用療養費に関する院内掲示について内容変更した場合は（報告のうえ速やかに）掲示内容も変更すること。○保険外負担の実費徴収に当たっては、厚生労働省通知等に基づき適切に行うこと。（電気代・金銭管理費等）○入院診療計画書の様式に作成年月日がない。○診療録（一部負担金記載欄）及び病院日誌の訂正は修正テープを使用することなく二本線を引き行うこと。○診療録の記録が長期間なされていないものが散見されたので、改善すること。○カルテにおいて転帰をとった場合は、終了年月日をもれなく記載すること。○平成23年度の酸素購入価格に関する届出が漏れているので、速やかに届け出ること。○療養担当規制に基づき明細書の発行状況に関する事項を院内掲示すること。○「入院患者金銭管理等の代行業務についての規約書」の文言について整理を行うこと。（空調管理業務）

■看護関係○各病棟の患者の見やすい場所に看護職員（要員）の勤務時間帯ごとの患者受け持ち数について掲示（内容整理）すること。○医師からの口頭指示等やむを得ない事態への対応方法についてマニュアルの中に文書化されていること。○家族の付添許可基準を明確に定めておくこと。○病棟配置薬の適切な管理に努めること。（有効期限切れ、冷蔵庫に注射薬と食品が一緒に保管されていた。）○入院診療計画書は関係職種が共同して総合的な診療計画を策定すること。（看護計画の記載がない）○外来日誌は夜間患者数とともに応援勤務者と応援時間を記録すること。○ナースステーションの患者氏名及び救護区分表示（担送・護送等）の表示について院内統一としわかりやすいものとすること。○病棟日誌には看護要員の勤務状況、リネン交換、付添の状況について記録すること。○救急用薬品及び器材は直ちに使用できる状態に整備しておくこと。○注射薬、内服与薬処方については転記ミスによる医療事故防止のため看護職員が転記することなく実施記録を残すこと。○入院診療計画書の看護計画は個々の患者の症状に応じた看護計画を作成すること。○入院診療計画書は、原本を患者に渡し、写しを診療録に添付すること。○看護記録を修正テープで修正しているものが見られたので、修正テープを使用することなく、二本線を引き行うこと。○勤務帯ごとの各看護チームの受け持ち患者表はペン書きに改めること。○看護記録には、各勤務時間帯の観察状況及び実施した看護内容を適切に記録すること。○看護部門の組織図を作成し指示命令系統を確立するとともに、看護部の適切な運営管理に努めること。○高齢者医療確保法による療養の給付を提供する場合の療養病棟における入院診療計画書は別紙様式２の２を参考として作成すること。○配置人員検証のため（又は勤務時間計上不備のため）○月から○月までの勤務表及び計上時間表を送付すること。（改善指示含む。）○病棟日誌には家族付添の状況も記載すること。○病棟管理日誌には、外出外泊及び付き添いの状況を記載しておくこと。○病棟管理日誌には、患者の外出についても記載しておくこと。○薬品の保管方法について有効期限の確認や数量のチェックなどを適切に行うこと。（実施記録を残すこと。）○医療用機材の減菌有効期限切れのものが散見されたので、管理方法の改善を図ること。○医師の指示出し、指示受けと実施確認の方法について、統一したマニュアルを作成しておくこと。○外出又は外泊については必要事項が記載された許可書を作成・発行し、患者に所持させること。○外出・外泊許可書に主治医の印もれや看護記録のサインもれが見られるので改善すること。○外泊・外出許可書には医療機関の名称・電話番号・欠食状況と併せ医療機関の所在地も記載すること。○外泊・外出許可申請書の様式に予め院長印が押印されているものが見られたので改めること。○看護師の週間予定表に鉛筆書きが見られたのでペン書きとすること。○業務計画表に基づいて、１日、１週間の業務計画表を作成すること。○看護業務及び看護補助業務の指示系統を明確にし、業務内容とその手順書を作成すること。○勤務計画表に基づいた１日又は１週間の業務計画を作成すること。○看護計画は鉛筆書きではなくペン書きとし、３年間保存すること。○看護部全体の責任者及び外来の責任者を配置し、各担当業務と責任の範囲を明確にすること。○看護部全体の責任者だけでなく、病棟看護単位ごとの責任者についても役割業務を明確にして適切に配置すること。○看護部門は診療部門、事務部門から独立した位置付けの組織図とすること。○１病棟が６０床以上で形成されている病棟が見られたので、１病棟当たりの病床数は原則として６０床以下を標準としているので、標準以下の病床とすること。○病棟日誌に重症者等療養環境特別加算対象者を記載すること。○複数階で１病棟とする場合はサブナースステーションの設置（や看護要員の配置）を工夫すること。○看護部長、看護課長、主任等（看護長、看護主任、看護師等）の役割、業務については適切に分担し、文書化すること。○看護部の理念や目標を明文化し、看護職員全体に浸透させること。○救急用品は直ちに使用できる状態に保管しておくこと。また、定期的に点検を行いその結果を記録に残しておくこと。○褥瘡対策に関する診療計画書に、記入医師名を記載する欄がないので欄を設けること。○亜急性期入院医療管理用を算定する場合は、亜急性期入院診療計画書に在宅復帰支援担当者を記載すること。○亜急性期の入院患者も新規の入院については、入院診療計画書を作成すること。

■医療安全・褥瘡対策。院内感染防止対策関係○病棟にリキャップした針が多く見られたので針刺し事故防止のために改善すること。○院内防止対策において、注射針リキャップ、バイオハザードボックスのふた（足踏み式開閉等）について改善に取り組むこと。○医療安全管理体制確保のため職員研修への出席率が低いので出席率向上について検討・改善を図ること。○院内感染防止対策において「感染情報レポート」は週１回作成し院内感染防止対策委員会において十分に活用させる体制をとること。○感染情報レポートは対象菌についてはMRSAに限定せず、各種細菌の検出状況や薬剤感受性成績パターン等把握し、活用すること。○感染性医療廃棄物容器は足踏み式の開閉方式とすること。○医療安全管理体制の研修会は全職員が対象であることを十分認識のうえ参加人員の増加（出席率向上）に努めること。○院内感染防止対策委員会は病院長、看護部長及び薬剤部門、検査部門、事務部門の責任者等から構成されること。○医療安全管理や院内感染管理体制確保のための職員研修について出席率向上に向けて改善を図ること。○安全管理委員会の議事録には欠席者の氏名も記録すること。○院内感染防止対策委員会に薬剤部（各部門）の責任者を加えること。○院内感染防止対策委員会には、病院長及び他の各部門の責任者が参加すること。○院内感染防止対策委員会には、各部門の責任者が参加することとされているので、委員会への出席状況の改善を図ること。○院内感染防止対策委員会の構成メンバーに恒常的に欠席が多い委員が見られたので改善すること。（検査技師等）○各種委員会の議事録には構成メンバーの出席状況がわかるよう記録を残すこと。○各種委員会の開催について委員会の役割が果たせるよう出席率向上に向けて改善を図ること。○褥瘡対策に係る専任の医師及び専任の看護師を決め、褥瘡対策チームとしての体制整備を整え活動を図ること。○褥瘡対策に関する診療計画は、届出をした専任の医師及び専任の看護師が作成のうえ、実施記録を残すこと。○褥瘡対策に係る専任の看護職員に変更があっているので従事者の変更届を行うこと。○褥瘡対策委員会の議事録を作成しておくこと。○褥瘡予防対策診療計画書並びに褥瘡看護計画書については、作成者の氏名を記載すること。○褥瘡報告書は、院長まで報告する体制を整備すること。○患者の状態に応じて、必要な体圧分散式マットレス等を適切に選択し使用できる体制を整えること。（エアマットが望ましい。）○各病室に設置された速乾式手洗い液には、開封日を明示しておくこと。

■入院時食事療養・入院時生活療養関係○届出は直営となっているが、契約内容から実体的に委託と思われるので、保健所へ確認のうえ必要に応じ変更届を提出すること。○食事の提供が、直営から業務委託へ変更されているので、施設基準の変更届を提出すること。○献立表（特別食を含む。）は食事の基本となるものであり予定及び実施後において院長の決裁及び確認を受けること。○献立表において、一部記載漏れが散見されたので、改めること。（熱量、蛋白質、脂質等）○献立表において、一部記載誤りが見られたので、実態に沿った内容を適切に記載すること。○予定献立表以外の献立表が追加された場合は、実施献立表として院長まで決裁を受けること。○特別食加算における腎臓食に準じて取り扱う減塩食は食塩相当量が総量（１日量）６グラム未満であること。○給食会議（委員会）には必ず医師も出席すること。○給食委員会については設置要綱を作成し、栄養管理の体制、食事計画等食事に関する必要な事項を検討すること。○現在の厨房要員では患者食に影響がないとは言い難いので厨房要員の配置について検討をすること。○検食は医師または（管理）栄養士により患者に提供する前に毎食行いその所見を検食簿に記入し院長まで報告をすること。○食事せんにおいて記載漏れが散見されるので漏れがないようにすること。（病名・身長・体重・発行年月日等）○食事せんに身長、体重、病名等記載欄がないので様式を改善すること。○入院・外来栄養食事指導において医師から管理栄養士への指示事項の中で脂質量・脂質構成の記載欄がないので様式について改めること。○食事せんについては、加算・非加算を別々に整理保管すること。○献立表は、一般食と特別食それぞれに作成すること。○入院時食事療養（Ⅰ）の届出を行ったことにより、患者が受けられるサービス等を患者にわかりやすい表現で院内掲示すること。（適時適温等）○管理栄養士又は栄養士を食事部門の指導者又は責任者とすること。○検食簿について医師名や検食時間の記載漏れが散見されたので、検食を行った時は漏れがないよう記載すること。○検食簿の検食時間欄も記入しておくこと。（時間誤りも含む）○検食が、患者に食事を提供した後に行われている事例が見られたので改善を図ること。○検食を事務員（厨房職員）が行っているものが見られたので、医師又は栄養士が実施するように改めること。○検食後の所見について、検食簿への記載の充実を図ること。（記載のないものも含む）○検食簿及び献立表は院長まで決裁を受けること。○食事療法委員会において、給食業務における各種の問題点を解決するなど、より一層の充実を図ること。○栄養食事指導料について、医師が指示する事項で、熱量・蛋白質量・脂質量の記載のないものが見られるので改めること。○病院内で提供した食数の月報を作成すること。○食事せんについて、オーダリングシステム等では医師以外の者が代行入力した場合、医師の指示が確認できるようにシステムの改善を図ること。○食事せんについては、医師の署名、押印を行うこと。○食事内容の変更を食事伝票で処理しているので、医師の発行する食事せんで行うこと。○特別食の食事せんにおいて、病名のないもの、又は食事内容とは不一致な病名が見られたので改めること。○カルテと食事せんの傷病名に不一致が見られたので改めること。○特別食における脂質異常食及び貧血食について、検査データの確認が取れないものがみられたので、改めること。○管理栄養士については、委託先から出向している者であり、病院の管理栄養士が不在の状態にあるので改善を図ること。（食事療養Ⅰ、栄養管理実施加算の辞退。）○約束食事せんにおける腎臓食の食塩量が７グラムとなっている。現在の食塩量は１日６グラム未満であるため是正すること。（６グラム未満と表示すること。）○患者嗜好アンケート結果の内容を確認のうえ、改善に努めること。（分析・検討を行うこと。）○嗜好調査及び残食調査の結果を給食委員会に諮り、患者の食事の質の向上に反映させること。○特別食の献立表で、腎臓食には塩分の数値の記載を行うこと。○保存食（原材料と調理済み食品）は、マイナス２０℃以下で２週間以上保管すること。○ねずみ、昆虫の発生状況に係る巡回点検は１月に１回以上行うこと。○水質検査は年２回以上実施すること。

■寝具関係○寝具受付台帳に一部記載誤り等が見受けられるので適確な記載を行い適正な在庫管理に努めること。○契約に関しては代行契約を必ず結んでおくこと。○寝具類の授受は確認のうえ洗濯依頼伝票に業者側、納品伝票に病院側の受領（確認）印を押印しておくこと。○寝具契約書の組数（枚数）と寝具受付台帳の組数（枚数）が相違するので確認のうえ一致させておくこと。○寝具受付台帳、寝具交換伝票等関係帳簿類に責任者の確認（決裁）を受けること。○個人別貸与書は退院時に現品確認年月日及び病棟師長等の確認印を受けること。○寝具受払台帳を設置し、適正な在庫管理に努めること。（様式変更指示含む。）○寝具の保管については常時整理整頓し、清潔に管理すること。○個人別貸与書について現在入院中の患者の現品確認欄に事前に病棟師長等の氏名及び確認印が押印されているので改めること。

○寝具交換伝票を作成しておくこと。（定期交換も含む。）○寝具の保管については寝具毎に整理し衛生面から寝具類以外は入れないこと。○交換が終了した寝具類については不潔庫で管理する等適切に改善すること。○個人別貸与書の一部に、貸与した内訳の記載のないものが見られたので、改めること。○個人別貸与書を作成しておくこと。○寝具受払台帳において鉛筆書きの記載が見られたのでペン書きとすること。○寝具受払台帳の在庫欄に記載がないので、記載を行い適切な在庫管理に努めること。○寝具の契約枚数が変更されているので、実態に基づいた契約書を締結すること。○寝具の清潔分と不潔分が混在しないようにすること。（機械・器具との混在含む。）○寝具の選択依頼伝票及び納品伝票に記載誤りが見られたので留意すること。○寝具の選択依頼伝票及び納品伝票において、納品日の記載漏れが散見されたので、漏れがないよう留意すること。○不潔庫には「不潔庫」の表示を行うこと。○清潔庫等保管庫について、施錠する等、部外者が入室又は寝具類の持ち出しができないよう保管方法に留意すること。○リネン消毒にホルマリンが常時使用されているが、感染症対策マニュアルに沿った消毒方法に改善すること。

■基本診療料（入院基本料・特定入院料）関係○月平均夜勤時間数の計算において、夜勤時間数が１６時間以下の者を夜勤従事者に含めて計算をしているので改めること。○夜間の外来患者の対応を病棟看護職員が行った場合は、その時間を病棟の勤務時間より控除し、時間割比例計算にて常勤換算を行うこと。○病棟勤務の看護師が委員会等の出席など病棟勤務から離れている時間については、様式９にいける計上時間から除外すること。○医療区分・ＡＤＬ区分に係わる評価票において平成２２年度診療報酬改定前のものを使用しているので、現行の様式を使用すること。○夜勤時間数について、夜勤従事者はおおむね１４４時間以内とされているにも関わらず１６０時間の勤務が見られたので、改善を図ること。○病棟看護職員が材料室にて行う作業時間帯（病棟勤務外業務）は、病棟勤務時間数には含めないこと。○外来の看護補助者を病棟勤務のシフトに組み込む場合は、病棟勤務表に記載すること。○申し送り時間について、時間の設定が曖昧であるので、院内体制として明確な基準を設けること。（実態に合わせて規制に行うこと。）○看護職員の人員確認において、看護師比率の計算式が誤っているので改めること。○遅刻や早退者の当該時間数については、勤務表にその旨表示するか他の帳簿などにおいて適切な管理をすること。又申し送りの「有り・無し」で別表示とすること。○入院基本料の看護配置等の検証において、計算誤りが見受けられるので十分に確認を行うこと。なお、毎月の確認においては、様式９を作成し管理しておくこと。○入院基本料の看護配置等の検証における勤務時間の計算について、２８日サイクルで作成をしているので、歴月１ヶ月で作成し、検証すること。○勤務計画表については、勤務予定と勤務実績を明確に区分し、それぞれに管理者の決裁を受けること。○平均在院日数の計算において、当該病棟における直近３ヶ月間の在院患者延日数に、退院日を加えているので改めること。○平均在院日数が施設基準を満たしていないので、基準に見合った入院基本料への変更届を届出すること。○１日平均入院患者数の算出において、亜急性期の入院衣料管理料を算定している患者を除外しているので改めること。○一般病棟における重症度・看護必要度に関わる評価表は、各月単位で割合を算出すること。○療養病棟入院基本料における医療区分３及び医療区分２の患者の割合については、直近３ヶ月の毎の実績に基づき算出すること。○回復期リハビリテーション病棟において、新たに入院した患者のうちの重症の患者数割合及び在宅復帰率などは、直近６ヶ月間の実績で算出すること。○亜急性期入院衣料管理料について、在宅復帰している患者の割合を１年間で管理を行っているので、直近３ヶ月の退院患者を基に毎月管理を行うこと。○ハイケアユニット内に常時備えることとされている装置及び器具について、一時的に近接する一般病棟に貸し出すなどの状況が確認されたので、施設基準に基づく取り扱いを遵守すること。○日常生活機能評価に関する院内研修を受けた従事者のリストを作成し整備をしておくこと。○障害者施設等入院基本料及び特殊疾患入院施設管理加算について、該当患者割合の確認ができる書類を作成すること。○精神療養病棟の面積において、患者の療養環境に該当しない場所を含めているので、１人当たりの必要面積を満たしてるか、再確認をすること。○特定集中治療室管理料１の施設基準の要件を満たしていない。（辞退）○精神療養病棟入院料について、各病棟に配置されている常勤の精神保健指定医が一時的に他の一般病棟にて勤務している状況がみられたので改めること。

■基本診療料（入院基本料等加算）関係■臨床研修病院入院診療加算（Ａ２０４－２）○全職種の職員を対象とした保険診療に関する講習会を実施すること。○名簿を作成するなどして指導医の管理をすること。また、研修医の記載したカルテには、指導医の指導内容及びその確認の署名をすること。○保険診療に関する講習会を実施した場合は、その記録を整備しておくこと。

■救急医療管理加算（Ａ２０５）○重症救急患者の受け入れ体制について、見直しを図ること。

■診療録管理体制加算（Ａ２０７）○診療録管理室について、入室者の一元化若しくは入退室の整理簿を作成するなど、管理保存上の事故防止に努めること。○電子カルテのアクセス制限について、電子カルテのアクセスログの保存、マニュアル等規定の整備を行うこと。

■医師事務作業補助体制加算（Ａ２０７－２）○メディカルクラークが医師の指示のもと代行入力をした際には、医師は事後確認を行い、確認したことのサインをすること。○勤務医の負担軽減、処遇改善に関して委員会を開催した際は、議事録を残しておくこと。（出席者名、議題、討議結果等）○勤務医の負担軽減、処遇改善に関して委員会が設置されていない。

■急性期看護補助体制加算（Ａ２０７－３）○必要な研修の全てを受講していない者については、様式９において勤務時間の計上が出来ないので注意すること。

■療養環境加算（Ａ２１９）○対象病床数が変更されているので変更の届出を行うこと。○病室面積などを再確認のうえ変更の届出を行うこと。

■重傷者等療養環境特別加算（Ａ２２１）○重傷者等療養環境特別加算の対象病床数は一般病棟数の平均入院患者の概ね６％以内であること。○届出の対象病床数は、前月の一般病床の重傷者の平均数を超えることはできないので、平均重傷者数の把握をしたうえで、毎月集計、確認を行うこと。

■療養病棟療養環境加算（Ａ２２２）○療養病棟療養環境加算は、特別の療養環境の提供に係わる病室へ入院した患者からの特別の料金を徴収している場合には算定できないので改めること。○病棟面積や廊下幅など届出内容と一致しない部分があるので、整理して施設基準の変更届を提出すること。（患者の療養環境スペースに含まれない部分が計上されている。

■精神科地域以降実施加算（Ａ２３０－２）○施設基準の要件を満たしていない事項が確認されたので辞退の届けを行うこと。

■栄養管理実施加算○栄養管理計画に基づき患者の栄養状態を定期的に評価し必要に応じて当該計画を見直すこと。○栄養管理実施計画書は、目標などを定めて内容の充実を図ること。○栄養管理計画書の策定に当たっては、医師、薬剤師、看護師、その他の医療従事者が共同して栄養管理を行う体制を整備すること。○栄養管理計画書の作成にあたり、様式中に看護師、薬剤師の決裁欄を設けること。○栄養管理実施加算における栄養管理計画書に患者の入院日を記入する項目を追加すること。○栄養管理実施加算における栄養管理計画書については、チームで定期的な再評価を行い、必要に応じて計画を見直すこと。○栄養管理計画書の計画作成日の日付は、計画書が作成された日を記入すること。

■栄養サポートチーム加算（Ａ２３３－２）○勤務医の負担軽減、処遇改善に関して委員会が設置されていない。

■医療安全対策加算（Ａ２３４）○医療安全管理委員会に診療部門からの出席者がまったくない月が見られるので、各部門から必ず出席するよう改善すること。○医療安全対策の実施状況の評価に基づき、医療安全確保のための業務改善計画書を作成し、それに基づく衣料安全対策の実施状況及び評価結果を記録しておくこと。○医療安全管理部門の実態が不明確なので、各部門の専任の職員を配置するなど体制の整備を図ること。○保険医療機関の見やすい場所に、医療安全管理者等による相談及び支援が受けられる旨の掲示をすること。

■褥瘡患者管理加算（Ａ２３５）○入院患者の退院に係わる調整及び支援に関する部門が不明確なので、整備を図ること。

■総合評価加算（Ａ２４０）○高齢者の総合的な機能評価のための職員研修を計画的に実施すること。

■後発医薬品使用体制加算（Ａ２４３）○入院及び外来において後発医薬品の使用に積極的に取り組んでいる旨を受け付け及び支払窓口の見やすい場所に掲示しておくこと。

■特定集中治療室管理料（Ａ３０１）○看護職員の配置数等について掲示をすること。また、治療室内勤務の医師については、日勤帯・夜勤帯に関わらず配置の記録を残すこと。

■医学管理等（第１部）関係■高度難聴指導管理料（Ｂ００１［１４］）○耳鼻咽喉科の診療経験を有する医師が退職され、施設基準の要件をみたしていない。（辞退）

■地域連携診療計画管理料（Ｂ００５－２）・地域連携診療計画退院時指導料（Ｂ００５－３）○計画病院との情報交換のための会合の内容については、記録を残し院内報告を行うこと。

■薬剤管理指導料（Ｂ００８）○薬剤管理指導料について、注射薬処方せんを看護師が記載しているので、医師が記載するよう改めること。○薬剤管理指導料の施設基準を満たしていないので辞退届けを提出すること。（常勤薬剤師２名以上の配置無し）○医薬品情報室は、医薬品情報の収集及び伝達を行うための専用室であるが、現在の状況ではそこまでの機能は備えていないと思われるので改善を図ること。○医療従事者が必要な時に医薬品情報管理室で管理している医薬品安全性情報などを容易に入手できる体制の充実を図ること。○薬剤管理指導について、服薬指導記録の訂正・抹消は修正テープを使用することなく二本線を引き行うこと。○医薬情報の入手を行う際に、ＤＩ室を使用していないので、情報の抽出・分析はＤＩ室で行うこと。○ＤＩ室は専用であり、薬剤師の事務を行う室との兼用はできないので改めること。

■医療機器安全管理料（Ｂ０１１－４）○精度管理を専ら担当する技術者は、放射線治療専任加算の放射線治療を専ら担当する技師とは兼任できない。○組織図に医療安全管理部門の記載がないので、医療安全の指針を含め整備を図ること。○医療機器の安全使用のための研修を実施した場合は、その実績が分かるように記録整備しておくこと。

■検査（第３部）関係■検体検査管理加算（Ｄ０２６）○適正委員会において、構成メンバーの中に出席頻度の少ない方が見受けられるので、年次計画を立て運用する等体制の整備を図ること。

■コンタクトレンズ検査料１（Ｄ２０６）○コンタクトレンズ検査料を含む診療に係わる費用等について、外来受付及び支払窓口の分かりやすい場所に掲示すること。○掲示について、診療を行っている医師の氏名及び眼科診療経験についても掲示すること。

■画像診断（第４部）関係■画像診断管理加算○画像診断管理加算２の施設基準を届け出ているので、画像診断管理加算１の辞退届を届け出ること。

■リハビリテーション（第７部）関係■疾患別リハビリテーション料（Ｈ００１～Ｈ００３）・障害児（者）リハビリテーション料（Ｈ００７）○リハビリテーションの実施に当たっては（外来患者も含めて）開始時又は３ヶ月に１回以上患者に対し実施計画の内容を説明しその要点を診療録に記載すること。○リハビリテーションの実施に当たっては別紙様式２１から同２１の３までを参考にしたリハビリテーション実施計画書を作成すること。（外来も含む。）○リハビリテーション実施計画の内容の説明を行った時は診療録にその要点を記載しておくこと。

○標準的算定日数を超えて継続して行う患者で改善が期待できる又は有効であると判断される場合は継続することとなった日及びその医学的判断根拠を診療録に記載しておくこと。○脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）の施設基準の要件を満たしていない。（専従の各常勤従事者が合わせて１０名以上勤務していない。辞退）○状態の改善が期待できるとして算定日数上限を超えて継続して行う場合は継続することとなった日及びその後１月に１回以上リハビリテーション実施計画を作成すること。○多職種が参加するカンファレンスを定期的に開催しその実施記録を残すこと。○廃用症候群に該当する者について作成する別紙様式２２（評価表）に記載内容に不備が見られたので改善すること。○算定日数上限を超えて行う場合の実施計画書には改善する見込み期間や継続の理由を記載しておくこと。○実施に当たっては全ての患者の機能訓練の内容の要点及び実施時刻の記録を診療録等に記載すること。○廃用症候群に係わる評価表については旧様式を使用しているので、改正後の新様式（別紙様式２２）を使用すること。○リハビリテーションの開始日の誤りが見られた。（転院日を開始日としていた。）○リハビリテーション実施記録には、開始時刻と終了時刻（訓練の内容の要点）を記載すること。○言語聴覚室を療法中に事務作業等で用途以外の使用を行っているので改めること。○リハビリテーションに関する記録は患者毎に一元的な管理を行うこと。

■精神化専門療法（第８部）関係■精神科ショート・ケア（Ｉ００８－２）・ディ・ケア（Ｉ００９）・ナイト・ケア（Ｉ０１０）・ディ・ナイト・ケア（Ｉ０１０－２）○保険医療機関が負担することとされている当該療法に要する消耗材料費について、患者から徴収している事例が見られたので改めること。

■医療保護入院等診療料（Ｉ０１４）○行動制限最小化委員会に係わる議事録の記載内容の充実を図ること。○行動制限患者の状況レポートについては、他の職種からの報告を踏まえ様式の整備を行うこと。○精神科療養に携わる職員全員を対象とした精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、隔離拘束の早期解除、介入技術等に関する研修会について出席率の向上を図ること。○精神科診療に携わる職員全員を対象とした精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、隔離拘束の早期解除、介入技術等に関する研修会について年２回以上実施すること。

■処置（第９部）関係■透析液水質確保加算（Ｊ０３８注９）○透析機器安全管理委員会の設置がなく、施設基準の要件を満たしていない。（取り下げ）○透析機器安全管理委員会の設置要綱はあるが、その実態が不明確であるので、議事録の作成を含め体制整備を図ること。

■手術（第１０部）関係■輸血管理料（Ｋ９２０－２）○輸血管理部門の位置付けが不明確なので、組織図の見直しを図ること。

■歯冠修復及び欠損補綴（歯科第１２部）関係■クラウン・ブリッジ維持管理料（Ｍ０００－２）○当該維持管理の内容に関する管理書には歯科医師のみの記載となっているので、保険医療機関名の記載も行うこと。

患者への文書交付、カルテ記載が求められる医科診療報酬

（レセプト摘要欄への要記載事項付き）

年 月岡山県保険医院協会作成2012年4月岡山県保険医院協会作成

http://www.ahk.gr.jp/html/dl2/2012-sinryouhousyuu/books01/book01.pdf

個別指導や監査から身を守るためにも

診療報酬点数には、患者への文書交付やカルテへの記載内容が、告示・通知により算定要件とされているものが多い。その種類や内容は、診療報酬改定の度に増える一方だ。　2012年改定では、電子請求医療機関に「算定日」の記載が求められた。結果、診療の流れがすべて審査機関に分かることになった。また、これに先立ち、電子請求医療の流れがすべて審査機関に分かることになった。また、これに先立ち、電子請求医療機関では、調剤レセプトとの突合点検や、過去最大6ヶ月間の自院のレセプトを参照する縦覧点検も始まっている。　昨今、個別指導や立ち入り検査時にカルテの記載不備を指摘され、「自主返還」の対象とされるだけでなく、診療を行った照明ができないと「架空請求」の疑いをかけられ、監査や保険医療機関取消処分にまで発展する事例が増えている。レセプトの記載不備は 即 「減点」「返戻」の対象となる備は、即、「減点」「返戻」の対象となる。　だが、きちんと整備（記載、保存）されたカルテは、行政とのトラブル、患者とのトラブルなどから、医療者を守る絶対的な証拠となりうる。是非とも、本書により算定要件とされている記載事項を今一度、ご確認願いたい。　なお、カルテ以外の帳簿類（看護記録、薬剤管理記録、リハビリテーション記録等）への記載が求められる診療報酬も少なくない。詳しくは「診療報酬請求書・明細書の記載要領」（「保険診療便覧 2012年4月版」）をご参照願いたい

（診療録の記載及び整備） 　第８条　保険医療機関は、第２２条の規定による診療録に療養の給付の担当に関し 必要な事項を記載し、これを他の診療録と区別して整備しなければならない。（帳簿等の保存）

要領」（「保険診療便覧　2012年4月版」）をご参照願いたい。

（帳簿等の保存） 　第９条　保険医療機関は、療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録を その完結の日から３年間保存しなければならない。ただし、患者の診療録にあっては、 その完結の日から５年間とする。 （診療録の記載） 　第２２条　保険医は、患者の診療を行った場合には、遅滞なく、様式第１号又はこれに

準ずる様式の診療録に 当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない。 準ずる様式の診療録に、当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない。

「保険医療機関及び保険医療担当規則」

岡山県保険医新聞

第718号（2012年4月10日）【付録】

患者への文書交付が求められる点数※表中ゴシック・網掛け部分は2012年4月改定によるもの

点　　数 交付の書類又は内容 署名

再 再診料　　時間外対応加算 緊急時の対応体制や連絡先（院内掲示や診察券への記載でもよい） 不要

外来栄養指導料 食事計画案等（必要に応じ 交付 よい） 不要

【外来】　

医学管 外来栄養指導料 食事計画案等（必要に応じて交付でよい） 不要

入院栄養食事指導料 食事計画案等（必要に応じて交付でよい） 不要

喘息治療管理料　重度喘息患者治療管理加算

ピークフローメーター、１秒量等計測用機器及びスパイロメーターの適切な使用方法、日常の服薬方法及び増悪時の対応方法を含む治療計画とその指導内容

不要

外来緩和ケア管理料 緩和ケア診療実施計画書（別紙様式３） 要

管理等

外来緩和ケア管理料 緩和ケア診療実施計画書（別紙様式３） 要

生活習慣病指導管理料 生活習慣病療養計画書（初回用、継続用）　（別紙様式９、９の２） 要

ニコチン依存症管理料 「禁煙治療のための標準手順書」に則った禁煙治療の説明 要

退院後の在宅での療養上必要な説明及び指導 不要

【在宅療養支援診療所又はその連携先の場合】　24時間連携を受ける医師又は看護職員の氏名 連絡先電話番号等 担当日 緊急時の注意事 不要

退院時共同指導料１、２

師又は看護職員の氏名、連絡先電話番号等、担当日、緊急時の注意事項等、往診担当医及び訪問看護担当者の氏名等

不要

介護支援連携指導料患者の心身の状況等を踏まえ導入が望ましいと考えられる介護サービスや、当該地域において提供可能な介護サービス等

不要

地域連携診療計画管理料 地域連携診療計画（入院後7日以内に） 不要

地域連携診療計画退院時指導料（Ⅰ）

地域連携診療計画に基づく退院後の診療計画 不要

地域連携診療計画（病名 ステ ジ 入院中に提供される治療 退院後がん治療連携計画策定料

地域連携診療計画（病名、ステージ、入院中に提供される治療、退院後、計画策定病院で行う治療内容及び受診の頻度、連携医療機関で行う治療の内容及び受診の頻度、その他必要な項目が記載）

不要

認知症専門診断管理料 認知症診療計画（別紙様式32） 要

肝炎インターフェロン治療計画料 治療計画（副作用等を含めて説明） 不要

薬剤情報提供料処方した薬剤の名称、用法、用量、効能、効果、副作用及び相互作用に関する主な情報

不要関する主な情報

退院時薬剤情報管理指導料

入院中に使用した主な薬剤の名称等：少なくとも退院直前（概ね退院前1週間以内）に使用した薬剤及び入院中に副作用が発現した薬剤（手帳に記載）※副作用が発現した薬剤：投与量、副作用の概要、投与継続の有無を含む講じた措置、転帰等

不要

<在宅療養支援診療所><在宅療養支援病院>

①自院について：連絡担当者の氏名、連絡先電話番号等、担当日、緊急時の注意事項等、往診担当医及び訪問看護担当者の氏名等②他院と緊急往診を連携している場合：往診担当医の氏名、担当日等 不要

在宅医

<在宅療養支援病院>②他院と緊急往診を連携している場合：往診担当医の氏名、担当日等③他院又は訪問看護ステーションと緊急訪問看護を連携している場合：訪問看護の担当者の氏名、担当日等

不要

在宅患者訪問診療料　24時間体制

在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院の連絡担当者の氏名、連絡先電話番号等、担当日、緊急時の注意事項等、往診担当医及び訪問看護担当者の氏名等

不要

在宅時医学総合管理料特定施設入居時等医学総合管理料

在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院の連絡担当者の氏名、連絡先電話番号等、担当日、緊急時の注意事項等、往診担当医及び訪問看護担当者の氏名等 担当日 緊急時の注意事項等 往診担当医及び訪

不要

医療

特定施設入居時等医学総合管理料 護担当者の氏名等、担当日、緊急時の注意事項等、往診担当医及び訪問看護担当者の氏名等

不要

在宅がん医療総合診療料連絡担当者の氏名、連絡先電話番号等、担当日、緊急時の注意事項、往診担当医、訪問看護担当者の氏名等

不要

在宅患者訪問看護・指導料同一建物居住者訪問看護・指導料　緊急訪問看護加算

診療所又は在宅療養支援病院の連絡担当者の氏名、連絡先電話番号等、担当日、緊急時の注意事項等、往診担当医及び訪問看護担当者の氏名等

不要

在宅患者訪問栄養食事指導料 食事計画案又は栄養食事指導せん 不要在宅患者訪問栄養食事指導料 食事計画案又は栄養食事指導せん 不要

在宅酸素療法指導管理料 酸素投与方法、緊急時連絡方法、緊急時の対処法（装置に掲示） 不要

点　　数 交付の書類又は内容 署名

外来迅速検体検査加算 検体結果の結果 不要

小児食物アレルギー負荷試験食物アレルギー負荷試験の危険性、必要性、検査方法及びその他の留意事項

不要

内服・点滴誘発試験 内服・点滴誘発試験の危険性、必要性、検査方法及びその他の留意事項 不要

投薬 抗悪性腫瘍剤処方管理加算

抗悪性腫瘍剤による投薬の必要性、副作用、用法・容量、その他の留意点等

不要

検査

薬 抗悪性腫瘍剤処方管理加算点等

不要

注射 外来化学療法加算

抗悪性腫瘍剤による注射の必要性、副作用、用法・容量、その他の留意点等

不要

点滴注射　血漿成分製剤加算 血漿成分製剤輸注同意書（別紙様式２０） 要

疾患別リハビリテーション リハビリテーション実施計画書（別紙様式２１から別紙様式２１の５） 要

リハビリテーション総合計画評価料 リハビリテーション総合実施計画書（別紙様式２３から別紙様式２３の４） 要

精 精神科退院指導料 （精神科）退院療養計画書（別紙様式２４） 不要精 精神科退院指導料 （精神科）退院療養計画書（別紙様式２４） 不要

手 輸血料 輸血同意書（別紙様式２６） 要

交付の書類又は内容 署名

入院診療計画書（別紙２、別紙２の２） 要

褥瘡対策に関する診療計画書（別紙３） 不要

【入院】

点　　数

入院診療計画

褥瘡対策に関する診療計画書 褥瘡対策に関する診療計画書（別紙３） 不要

退院証明書（別紙様式１） 不要

医療区分・ADL区分に係る評価表（別紙２）　（少なくとも月に1回） 不要

緩和ケア実施計画書（別紙３） 要

診療計画書 不要

栄養治療実施計画　兼　栄養治療実施報告書（別紙様式5） 不要

入院及び退院の証明

療養病棟入院基本料有床診療所療養病床入院基本料

緩和ケア診療加算

重度アルコール依存症入院医療管理加算

栄養サポートチーム加算

褥瘡対策に関する診療計画書

栄養治療実施計画　兼　栄養治療実施報告書（別紙様式5） 不要

退院支援計画書（別紙様式６） 不要

退院支援計画書（別紙様式６） 不要

亜急性期入院医療管理診療計画書（在宅復帰支援に関する事項）（別紙様式７）

不要

児童・思春期精神医療入院治療計画書（別紙様式4） 要

短期滞在手術同意書（別紙様式８） 要

新生児特定集中治療室退院調整加算

亜急性期入院管理料

児童・思春期精神科入院医療管理料

短期滞在手術基本料

栄養サポ トチ 加算

退院調整加算

カルテ及びレセプトの摘要欄への記載が求められる点数【算定日の記録】

電子請求を行っている医療機関

【入院中の患者の他院受診】

要カルテ記載事項 要レセプト記載事項（摘要欄）他医療機関を受診した理由、診療科、（他）（受診日：　○日）

【特定入院料等を15％又は30％、55％減算する場合】他医療機関のレセプトの写しを添付

<レセプトの写しの添付が困難な場合>受診した他の保険医療機関の名称、所在都道府県名（都道府県番号でも可）及び医療機関コードを記載

【DPC算定病棟の場合】他医療機関を受診した理由、診療科、受診した他の保険医療機関の名称、所在都道府県名（都道府県番号でも可）及び医療機関コード。他の保険医療機関で行われた診療行為の近傍に「他」

外来側医療機関入院医療機関から提供される当該患者に係る診療情報に係る文書

入院医療機関名、当該患者の算定する入院料、受診した理由、診療科、（他）（受診日数：　○日）

【外来】点　　数 要カルテ記載事項 要レセプト記載事項（摘要欄）

【2つ目の診療科で初診を行った場合】当該診療科名及び当該点数

【初診の後、当該初診に付随する一連の行為を後日行った場合で当該初診日が前月の場合】　「前月算定」

【同日再診】回数を摘要欄に再掲

【電話再診】回数を摘要欄に再掲

【2つ目の診療科で再診を行った場合】当該診療科名及び当該点数

【月の途中で乳幼児加算を算定しなくなった場合】その旨

【再診の後、当該初診に付随する一連の行為を後日行った場合で当該初診日が前月の場合】　「前月算定」

外来管理加算 患者からの聴取事項や診察所見の要点

特定疾患療養管理料 管理内容の要点

ウイルス疾患指導料 指導内容の要点

特定薬剤治療管理料 薬剤の血中濃度、治療計画の要点 血中濃度を測定している薬剤名、初回の算定年月

当該臓器移植を行った月日

※抗てんかん剤及び免疫抑制以外の薬剤を投与している患者に４月目以降の特定薬剤治療管理料を算定する場合、又は抗てんかん剤若しくは免疫抑制剤を投与している患者に特定薬剤治療管理料を算定する場合：初回の算定年月の記載を省略可能

悪性腫瘍特異物質治療管理料 腫瘍マーカー検査の結果及び治療計画の要点

行った腫瘍マーカーの検査名

※表中ゴシック・網掛け部分は2012年4月改定によるもの

レセプト記載の取扱い

請求する各点数の算定日ごとに回数を記録して請求する「摘要 欄に算定日（初回算定日及び前回算定日等の当該請求月以外の算定日を除く）

入院側医療機関 他医療機関に対し提供した診療情報提供書（当該入院医療機関での算定料及び必要な診療料を含む）の写し

初診料

再診料 【ファクシミリ又は電子メール等による再診】当該ファクシミリ等の送受信の時刻の記載と当該ファクシミリ等の写しを貼付

臓器移植加算

小児特定疾患カウンセリング料 当該疾病の原因と考えられる要素、診療計画及び指導内容の要点等カウンセリングに係る概要

第1回目のカウンセリングを行った年月日

小児科療養指導料 指導内容の要点

てんかん指導料 診療計画及び診療内容の要点

難病外来指導管理料 診療計画及び診療内容の要点

皮膚科特定疾患指導管理料 診療計画及び診療内容の要点

外来栄養食事指導料 管理栄養士への指示事項

入院栄養食事指導料 管理栄養士への指示事項 算定日

集団栄養食事指導料 管理栄養士への指示事項 算定日

ペースメーカー移植術を行った月日

【「イ　遠隔モニタリングによる場合」を算定した場合】直近の算定年月

在宅療養指導料 保険師又は看護師への指示事項

高度難聴指導管理料 指導内容の要点 【高度難聴指導管理料　イ】人工内耳埋込術を行った月日

【本管理料に包括される検査以外の検体検査を算定した場合】その必要性

【単純撮影（胸部を除く）を算定した場合】撮影部位

喘息治療管理料　重度喘息患者治療管理加算 当該加算に係る第１回目の治療計画を行っ

た月日

慢性疼痛疾患管理料 【当該患者に対し初めて算定する場合】算定日

小児悪性腫瘍患者指導管理料 治療計画及び指導内容の要点

糖尿病合併症管理料 看護師への指示事項、糖尿病足病変ハイリスク要因に関する評価結果、指導計画及び実施した指導内容

耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料 指導計画及び指導内容の要点

がん性疼痛緩和指導管理料 麻薬の処方前の疼痛の程度（疼痛の強さ、部位、性状、頻度等）、麻薬の処方後の効果判定、副作用の有無、治療計画及び指導内容の要点

外来緩和ケア管理料 緩和ケア診療実施計画書の写し

植込型輸液ポンプ持続注入療法指導管理料

指導内容の要点 植込術を行った月日

糖尿病透析予防指導管理料 看護師（又は保険師）及び管理栄養士に対して行った指示事項、糖尿病性腎症のリスク要因に関する評価結果、指導計画、実施した指導内容

ヘモグロビンA1cの値又は内服薬やインスリン製剤を使用している旨

【初再診料等の時間外加算、休日加算、深夜加算、時間外加算の特例、小児科特例を算定した場合】回数

【院外処方せんを交付している者に対し、やむを得ない場合に院内投薬を行った場合】その理由

地域連携小児夜間・休日診療料地域連携夜間・休日診療料

診療内容の要点、診療医師名及びその主たる勤務先名

【病態の度重なる変化等による複数回の受診のため２回以上算定する場合】その理由を詳細に記載

乳幼児育児栄養指導料 指導の要点 【初再診料等の時間外加算、休日加算、深夜加算、時間外加算の特例、小児科特例を算定した場合】回数

院内トリアージ実施料 院内トリアージを実施した旨

心臓ペースメーカー指導管理料 計測した機能指標の値及び指導内容の要点

慢性維持透析外来医学管理料

小児科外来診療料

外来リハビリテーション診療料 当該患者のリハビリテーションの効果や進捗状況等

算定日

外来法放射線照射診療料 算定日

【100分の50で算定する場合】算定日

【予定より治療を継続する場合、予定より早期に修了する場合】医学的理由

生活習慣病指導管理料 療養計画書の写し 【初再診料等の時間外加算、休日加算、深夜加算、時間外加算の特例、小児科特例を算定した場合】回数

ニコチン依存症管理料 治療管理の要点 初回の当該管理料を算定した月日

【退院後に再度算定した場合】退院日、実施した手術名

【がん治療連携指導料算定医療機関が算定する場合】がん治療連携計画策定料算定医療機関名、実施した手術名

開放型病院共同指導料（Ⅰ） 【主治医の診療録】開放型病院において患者の指導等を行った事実

【開放型病院の診療録】主治医の指導等が行われた旨

開放型病院共同指導料（Ⅱ） 共同指導を行った日

退院時共同指導料１ 指導の内容等の要点、患者又はその家族等への提供文書の写し

入院日

特別管理指導加算 算定日

退院時共同指導料２ 指導の内容等の要点、患者又はその家族等への提供文書の写し

共同指導を行った日

介護支援連携指導料 行った指導の内容等の要点、患者又はその家族等に提供した文書の写し、ケアプランの写し

算定日（当該入院中に既に算定している場合は、初回算定日を併せて記載）

地域連携診療計画管理料 患者に交付した診療計画の写し

地域連携診療計画退院時指導料（Ⅰ） 患者に交付した診療計画の写し 退院日

地域連携診療計画退院時指導料（Ⅱ） 地域連携診療計画退院時指導料（Ⅰ）算定保険医療機関からの退院日

【紹介元医療機関の診療録】紹介先病院での患者の医学管理等を行った事実

入院日

【紹介先病院の診療録】紹介元医師による医学管理等が行われた旨

がん治療連携計画策定料 患者に交付した治療計画書の写し 【がん治療連携計画策定料１】退院日

認知症専門診断管理料 患者に交付した文書の写し 【認知症専門診断管理料２】前回算定日（初回の場合は初回である旨）

認知症療養指導料 認知症療養計画に基づき行った評価の要点：症状の定期的な評価（認知機能（ＭＭＳＥ、ＨＤＳ－Ｒ等）、生活機能（ＡＤＬ、ＩＡＤL等）、行動・心理症状（ＮＰＩ、ＤＢＤ等）等）、家族又は介護者等による介護の状況（介護負担度の評価（ＮＰＩ等）の定期的な評価、抗認知症薬等の効果や副作用の有無等

認知症療養計画に基づく最初の治療を行った月日

肝炎インターフェロン治療計画料 患者に交付した治療計画の写し

退院時リハビリテーション指導料 指導（又は指示）内用の要点

退院前訪問指導料 指導又は指示内容の要点 【２回算定した場合】各々の訪問日

薬剤管理指導料 指導を行った日、算定日

【薬剤管理指導料２】薬剤名

麻薬管理指導加算 指導を行った日

ハイリスク妊産婦共同管理料（Ⅰ）

入院日

リンパ浮腫指導管理料 指導内容の要点

診療情報提供料（Ⅰ） 交付した文書等の写し 算定日

【保険薬局に訪問薬剤指導に必要な診療情報を提供する場合】処方せんの写しを添付

【医療機関以外に情報提供した場合】情報提供先

退院時加算 検査結果、治療計画等、添付した写し又はその内容

退院日

精神科医連携加算 精神科を標榜する別の保険医療機関の精神科に当該患者が受診する日

診療情報提供料（Ⅱ） 患者又はその家族からの希望があった旨 算定日

薬剤情報提供料 薬剤情報を提供した旨

交付年月日

【被保険者死亡後に遺族等に意見書交付する場合】摘要欄：「相続」、傷病名欄：傷病名（当該遺族等の診療報酬明細書に対し）

【感染症法による公費負担申請に係る診断書料及び協力料を算定した場合】その旨

交付年月日

【感染症法による公費負担申請に係る診断書料及び協力料を算定した場合】その旨

退院時薬剤情報管理指導料 薬剤情報を提供した旨及び提供した情報並びに指導した内容の要点

【患者が医薬品等を持参している場合】薬剤の名称等及び確認した結果の要点

【全般】 【介護保険に相当するサービスのある診療を行った場合】（介）

【施設入所者の医療】 【特養入所者（末期の悪性腫瘍の患者に限る）に、支援診、支援病、特養配置医師が看取った場合】死亡日

【特別養護老人ホーム等に赴き行った診療と、それ以外の外来分の診療がある場合】明確に区分できるよう記載

<在宅療養支援診療所> 患者に提供した文書の写し 「支援」、支援診又は支援病の名称

連携医療機関等に提供した診療情報の写し（患者の症状、治療計画、直近の診療内容等、緊急の対応に必要な診療情報）

【連携医療機関が緊急往診等を行った場合】診療内容等の要点

【在宅療養支援診療所の指示により往診を行った場合】指示のあった在宅療養支援診療所の名称

【在宅患者訪問診療料を算定している月】当該往診を行った日【在宅患者訪問診療等の算定日と同一日に往診療を算定する場合】往診が必要となった理由【特別往診料を算定する場合】往診地域、海路距離、往、復、往復の波浪の別及び滞在時間

患家診療時間加算 その旨及び時間

死亡診断加算 その旨

【同一月内に「同一建物居住者の場合」と「同一他者居住者以外の場合」が混在する場合】その内訳【当該月又は前月に往診料を算定した場合】当該訪問診療を行った日

退院日

<在宅療養支援病院>

往診料

在宅患者訪問診療料 訪問診療の計画及び診療内容の要点

傷病手当金意見交付料

療養費同意書交付料

【週４回以上の頻回訪問診療を行った場合】その必要性、必要を認めた日、訪問診【患家との直線距離が16㎞を超えた場合等】訪問地域（距離）、海路距離、往、復、往復の波浪の別及び滞在時間

患家診療時間加算 その旨及び時間

死亡日及び死亡日前14日以内に行った往診又は訪問診療の日【当該患者が在宅以外で死亡した場合】死亡前24時間以内に行った訪問診療の日時

看取り加算 診療内容の要点 その旨

在宅時医学総合管理料特定施設入居時等医学総合管理料

在宅医療計画及び説明の要点等 当該月において往診又は訪問診療を行った日

在宅移行早期加算 初回の当該管理料を算定した年月日

連携保険医療機関に提供した診療情報を添付

【連携保険医療機関又は連携訪問看護ステーションが訪問看護又は往診等を行った場合】診療内容等の要点

在宅看取り加算 その旨

在宅患者訪問看護・指導料同一建物居住者訪問看護・指導料

保険師、助産師、看護師又は准看護師に対して行った指示内容の要点

【頻回訪問を行った場合】その必要を認めた診療日または在宅療養支援診療所から指示のあった日、訪問看護・指導を行った日、その必要を認めた理由

【月の初日が週の途中にある場合】前月の最終の週における訪問回数を（）書きで記載

【保険師、助産師、看護師又は准看護師のそれぞれが別に訪問看護・指導を行った場合】それぞれの回数

【連携保険医療機関又は連携訪問看護ステーションが訪問看護又は往診等を行った場合】診療内容等の要点

【在宅療養支援診療所の指示により行った場合】指示を行った在宅療養支援診療所の名称

難病等複数回訪問加算 訪問看護を実施した日、患者が死亡した場所及び日時

緊急訪問看護加算 指示内容

長時間訪問看護・指導加算 訪問看護を実施した日

複数名訪問看護加算 訪問看護を実施した日

在宅患者連携指導加算同一建物居住者連携指導加算

情報共有を行った日、共有された情報を踏まえて療養上必要な指導を行った日

在宅患者緊急時等カンファレンス加算同一建物居住者緊急時等カンファレン

カンファレンスの実施日、カンファレンスの参加者と共同で療養上必要な指導を行った

在宅ターミナルケア加算同一建物居住者ターミナルケア加算

訪問看護を実施した日、患者が死亡した場所及び日時

在宅移行管理加算在宅移行管理重症者加算

使用している医療機器等の名称（当該レセプトで医療機器の使用等が明らかである場合を除く）

夜間・早朝訪問看護加算深夜訪問看護加算

訪問看護を実施した日時

【自院の場合】看護師に対して行った指示 点滴注射を行った日【ステーションの場合】交付した在宅患者訪問点滴注射指示書の写しを添付

【注射薬】「注射」欄に記入し、「摘要」欄に（訪点）と記載

在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料

理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士に対して行った指示内容の要点

訪問指導を行った日、単位数

【要介護者等に対し急性増悪等により一時的に頻回訪問を行った場合】頻回の訪問リハが必要であると認めた理由、頻回の訪問リハが必要な期間

交付した訪問看護指示書などの写し 算定日

診療内容の要点

在宅がん医療総合診療料

在宅ターミナルケア加算

訪問診療、訪問看護を行った日（連携保険医療機関又は訪問看護ステーションが行った訪問看護についても同様）

【要介護者等に対し急性増悪等により一時的に頻回訪問を行った場合】頻回の訪問看護が必要であると認めた理由　頻回の訪問看護が必要な期間（14日限度）

在宅患者訪問点滴注射管理指導料

訪問看護指示料特別訪問看護指示加算

算定日、必要を認めた理由

介護職員等薬剤管理指導料 前回の指示書を交付した日（初回の場合は初回である旨）

在宅患者訪問薬剤管理指導料 訪問薬剤管理指導を行った日

在宅患者連携指導料 他職種から受けた診療情報の内容、その情報提供日、その診療情報を元に行った診療の内容又は指導等の内容の要点、診療日

情報共有を行った日、共有された情報を踏まえて療養上必要な指導を行った日

在宅患者緊急時等カンファレンス料 当該カンファレンスに参加した医療関係職種等の氏名、カンファレンスの要点、患者に行った指導の要点、カンファレンスを行った日

カンファレンスの実施日、カンファレンスの参加者と共同で療養上必要な指導を行った日

在宅療養指導管理料【全般】 当該在宅療養を指示した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む）、指導内容の要点

【在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院から患者の紹介を受けて在宅療養指導管理を行う場合】紹介元医療機関名、当該療養指導管理料を算定した理由【退院患者に対し退院月に他院が在宅療養指導管理料を算定した場合】当該管理指導料を算定した理由

【入院中の患者に対し退院日に在宅療養指導管理料を算定した場合】「退院時在宅指導」

【注入器用注射針加算（１の加算に限る）を算定した場合】当該加算を算定した理由

【血糖自己測定器加算を算定した場合】血糖自己測定の回数及び１型糖尿病である場合は１型糖尿病であること

在宅小児低血糖症患者指導管理料 【血糖自己測定器加算を算定した場合】血糖自己測定の回数

在宅妊婦糖尿病患者指導管理料 【血糖自己測定器加算を算定した場合】血糖自己測定の回数【月に２回以上算定した場合】必要と認めた【人工腎臓又は腹膜灌流（連続携行式腹膜灌流に限る】を算定した場合】算定した日

初回の指導管理を行った月日

【月に２回以上算定した場合】回数及び必要と認めた理由【人工腎臓を算定した場合】算定日

当該月の動脈血酸素濃度分圧又は動脈酸素飽和度【慢性心不全で適用になった患者】初回の指導管理を行った月に、終夜ポリグラフィーの実施日及び無呼吸指数

在宅人工呼吸指導管理料 指導管理の内容

在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料 初回の指導管理を行った月日、直近の無呼吸低呼吸指数、睡眠ポリグラフィー上の所見、実施年月日、管理料算定日の自覚症状等の所見、２月を超えて当該療法の継続が可能であると認める場合はその理由

在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料 連携して指導管理を行った年月日、保険医療機関名

在宅振戦等刺激装置治療指導管理料在宅迷走神経電気刺激治療指導管理料

計測した指標と指導内容 植込術を行った月日

在宅植込型補助人工心臓（拍動流型）指導管理料在宅植込型補助人工心臓（非拍動流型）指導管理料

機器の設定内容と、指導管理の内容

【全般】 検査・病理診断名、回数及び点数

在宅自己腹膜灌流指導管理料

在宅血液透析指導管理料

在宅酸素療法指導管理料

　特別訪問看護指示加算

在宅自己注射指導管理料

【算定回数が複数回に1回のみとされている検査を実施した場合】前回の実施日（初回の場合は初回である旨）

【入院、入院外２枚のレセプトを作成する場合等で判断料を算定しない場合】その旨

【出血・凝固検査、血液化学検査、内分泌学的検査、腫瘍マーカー、肝炎ウイルス関連検査、自己抗体検査（準用を含む）をそれぞれ多項目の規定を適用して算定した場合】検査名又は略称を他の検査と区別して記載

【慢性維持透析外来医学管理料を算定した場合で、包括以外の検体検査又は特例として算定を認められた検査を別に算定した場合】その必要性

　時間外緊急院内検査加算 検査開始時、引き続き入院した場合はその旨　外来迅速検体検査加算 引き続き入院した場合はその旨

Ｌ型脂肪酸結合蛋白（Ｌ－ＦＡＢＰ）（尿） 【２回目を算定した場合】前回算定日【３月に１回限度を超えて算定する場合】詳細な理由

悪性腫瘍遺伝子検査 その目的、結果及び選択した治療法

マンガン（Ｍｎ） 高カロリー静脈栄養法を開始した日

脳性Ｎａ利尿ペプチド（ＢＮＰ） 本検査の実施日、脳性Ｎａ利尿ペプチド前駆体Ｎ端フラグメント（NT-proBNP）又は心房性Ｎａ利尿ペプチド（ＡＮＰ）を併せて実施した場合は当該検査の実施日

抗ⅠＡ-2抗体 その理由及び医学的根拠

Ⅰ型コラーゲン架橋Ｃ－テロペプチド－β異性体（β－ＣＴＸ）（尿）Ⅰ型コラーゲン架橋Ｃ－テロペプチド－β異性体（β－ＣＴＸ）

【２回目を算定した場合】前回算定日

前立腺特異抗原（ＰＳＡ） 【２回以上算定する場合】検査値

赤血球不規則抗体検査 輸血歴又は妊娠歴がある旨

ＨＩＶ－１抗体ＨＩＶ－１、２抗体定性、半定量又は定量ＨＩＶ－１、２抗原・抗体同時測定定性又は定量

【輸血料（「４　自己血輸血」を除く）を算定した患者又は血漿成分製剤（新鮮液状血漿、新鮮凍結人血漿等）の輸注を行った患者に実施した場合】当該輸血又は輸注を行った最終日

サイトメガロウイルスpp65抗原定性 【高度細胞性免疫不全の患者】当該検査が必要であった理由【検査の結果ヘリコバクター・ピロリ陰性となった患者に対し再度検査を実施した場合】各々の検査法、検査結果【除菌後感染診断を算定した場合】除菌終了年月日【静菌作用を有する薬剤を投与していた患者に対し、除菌前感染診断及び除菌後感染診断を実施した場合】当該静菌作用を有する薬剤投与中止又は終了年月日【除菌の実施により抗体測定を実施した場合】除菌前並びに除菌後の抗体測定実施年月日及び測定結果

抗シトルリン化ペプチド抗体定性又は定量

【関節リウマチの確定診断がつかず２回以上算定する場合】検査の実施月日、検査値

抗ＬＫＭ－１抗体 抗核抗体陰性である旨

算定の理由

あらかじめ行われた組織診断の結果及び組織診断の実施日、及び当該検査によって選択した治療法

【ヘリコバクター・ピロリの除菌前及び除菌後の感染診断】

インフルエンザ核酸検出ＨＰＶジェノタイプ判定

【検体検査料】

【当該検査を２回目以降行う場合】当該検査の前回実施日、及び前回選択した治療（その後通常の検診となった場合はその旨）【実日数１日で細菌薬剤感受性検査を請求する場合】患者が再度来院しなかった旨

【細菌培養同定検査実施後、菌が検出され、翌月に細菌薬剤感受性検査を行った場合】前月に細菌培養同定検査を行った旨

植込型心電図検査 心電図が記録されていた時間時間内歩行試験 当該検査結果の評価、到達した距離、施行

前後の血液ガス分析、呼吸・循環機能検査等の結果

過去の実施日、在宅酸素療法の実施の有無又は流量の変更を含む患者の治療方針

超音波検査 【胎児心エコー法】当該検査で得られた主な所見

【胎児心エコー法を算定した場合】算定した日の胎児の週数

肝硬度測定 【医学的な必要性から３月に２回以上算定する場合】その理由及び医学的根拠を詳細に記載

呼吸心拍、新生児心拍・呼吸監視、カルジオスコープ（ハートスコープ）、カルジオタコスコープ

観察した呼吸曲線、心電曲線、心拍数のそれぞれの観察結果の要点

算定開始月日

ヘッドアップティルト試験 当該検査中に測定された指標等

皮下連続式グルコース測定 該当する対象患者

光トポグラフィー 手術実施日又は手術実施予定日、手術が行われなかった場合はその理由

脳磁図 手術実施日又は手術実施予定日、手術が行われなかった場合はその理由

鼻腔通気度検査 当該検査に関連する手術名及び手術日、手術前に当該検査を実施した場合は手術予定日

神経磁気診断 手術実施日又は手術実施予定日、手術が行われなかった場合はその理由

終夜睡眠ポリグラフィー 検査結果の要点

筋電図検査 【誘発筋電図を算定した場合】検査を行った神経名

網膜機能精密電気生理検査（多局所網膜電位図）

該当するもの（対象の特定）【黄斑疾患が疑われる患者、黄斑ジストロフィーの診断目的の場合】直近の算定月日又は初回であればその旨【網膜手術の前後の場合】手術施行（予定を含む）月日

アコースティックオトスコープを用いた鼓膜音響反射率検査

リコーダーで記録

行動観察による視力検査（ＰＬ法、乳幼児視力測定）

検査結果の要点

コンタクトレンズ検査料 【新たな疾患の発生によりコンタクトレンズの処方を行わない場合等】治療計画の記載

発達及び知能検査人格検査認知機能検査その他の心理検査

分析結果

小児食物アレルギー負荷検査内服・点滴誘発試験

交付した文書の写し

小腸ファイバースコピー 【カプセル型内視鏡によるもの】症状詳記を添付

免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製

【確定診断のために４種類以上の抗体を用いた免疫染色が必要な患者に標本作製を実施した場合】対象疾患名、染色抗体数

【全般】 画像診断の種類（撮影部位を含む）、回数及び点数

【写真診断に係る場合】写真の部位と種類、回数及び点数

細菌薬剤感受性検査

時間外緊急院内画像診断加算 撮影開始日時、引き続き入院した場合はその旨

画像診断管理加算 専ら画像診断を担当する医師から報告された文書又はその写し

写真診断 写真の部位、種類、回数及び点数

基本的エックス線診断料 入院日数（外泊期間を除く）及び点数

核医学診断コンピューター断層診断

【入院、入院外２枚のレセプトを作成する場合等で当該点数を算定しない場合】その旨

コンピューター断層診断磁気共鳴コンピューター断層診断

【同一月に行った場合】それぞれ初回の実施日

【保険薬局に訪問薬剤管理指導を依頼している場合】保険薬局から情報提供された文書を貼付

【院内処方】所定単位当たりの薬剤名、投与量、投与日数等

薬剤名、規格単位（％又は㎎等）及び投与量　※紙レセプト請求の医療機関（要届出）：薬剤料に掲げられている所定単位当たりの薬価が175円以下の場合は、薬剤名、投与量等の記載は不要　※複数の規格単位のある薬剤で最も小さい規格単位を使用する場合は、規格単位は省略可

【退院時に投薬を行った場合】「退院時　日分投薬」

【複数の診療科を標榜する保険医療機関で２以上の診療科で異なる医師が処方した場合】その旨

【常態として内服薬７種類以上を処方し、薬剤料を所定点数の合計の100分の90に相当する点数で算定した場合】当該処方に係る薬剤名を区分して記載。薬剤名の下に算定点数を記載（合計点数のみ）、又は算定点数から所定点数の合計を控除して得た点数を△書きにより記載し、その区分の前に（減）と表示

【臨時薬を追加投与し、その結果投与する内服薬が７種類以上となる場合】臨時薬の投与の必要性（病名により判断できる場合は不要）

【長期の旅行等特殊の事情がある場合で、必要があると認め、必要最小限の範囲で内服薬又は外用薬を14日を超えて投与した場合】当該長期投与の理由

【特定疾患処方管理加算を算定する場合】隔日及び漸増・減等で投与する場合はその旨【ビタミン剤を投与した場合】当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨（病名によりビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断できる場合は不要）【緊急やむを得ず同一日に院外処方と院内投薬を行った場合】月日、理由

所要単位当たりの使用薬剤の薬名、使用量、回数等

薬剤名、規格単位（％又は㎎等）及び投与量　※紙レセプト請求の医療機関（要届出）：薬剤料に掲げられている所定単位当たりの薬価が175円以下の場合は、薬剤名、投与　※複数の規格単位のある薬剤で最も小さい規格単位を使用する場合は、規格単位は省略可

【全般】 【ビタミン剤を投与場合】ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨

【全般】

【ビタミン剤を投与した場合】ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨

【特別入院基本料を算定している病棟を有する病院に１年を超えて入院している患者について、同一月の投薬に係る薬剤料と注射に係る薬剤料の合算点数が上限点数を超える場合】当該上限点数から合算点数を控除して得た点数を「その他薬剤」と表示して△書きにより記載【ビタミン剤を投与した場合】当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨（病名によりビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断できる場合は不要）【無菌製剤処理料を算定した場合】算定回数

点滴注射　外来化学療法加算 算定回数

　血漿成分製剤加算 説明に用いた文書の写し １回目の注射の実施日

中心静脈注射

　血漿成分製剤加算 説明に用いた文書の写し １回目の注射の実施日

【全般】 機能訓練の内容の要点及び実施時刻（開始時刻と終了時刻）の記録、リハビリテーション実施計画を作成。リハビリテーションの開始時及びその後３か月に１回以上（特段の定めのある場合を除く。）患者に対して当該リハビリテーション実施計画の内容を説明し、診療録にその要点を記載（実施計画書の写しを添付）する。

実施日数

疾患別リハビリテーション料 当該リハビリテーションの実施計画の内容の要点

疾患名及び当該疾患の発症日等

【標準算定日数を超えて継続する場合】標準算定日数を超えて継続することとなった日、リハビリテーション実施計画書の写し

【標準算定日数を超えて継続する患者のうち、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合】具体的な改善の状態等を示した継続の理由

　※リハビリテーション実施計画書の作成月は、改善に要する見込み期間とリハビリテーション継続の理由を摘要欄に記載した上で、当該計画書の写しを添付してもよい

【新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合】新たな疾患名、治療開始日又は発症月

心大血管疾患リハ料呼吸器リハ料

疾患名、治療開始日

脳血管疾患等リハ料運動器リハ料

疾患名、発症月日、手術月日又は急性増悪した月日

脳血管疾患リハ等 【廃用症候群に該当するものとして算定する場合】「廃用症候群にかかる評価表」（別紙様式22）の写し

【廃用症候群に該当するものとして算定する場合】「廃用症候群にかかる評価表」（別紙様式22）を添付又は同様の情報を摘要欄に記載

リハビリテーション総合計画評価料 リハビリテーション総合実施計画書の写し摂食機能療法 訓練内容及び診療開始日 【診療開始日から３月以内に算定する場合】

疾患名、当該疾患の治療開始日視能訓練 診療計画難病患者リハビリテーション料 疾患名、発症月日、手術月日又は急性増

悪した月日　短期集中リハビリテーション加算 退院日障害児（者）リハビリテーション料 疾患名、発症月日がん患者リハビリテーション料 がんの種類、当該入院中に提供した治療の集団コミュニケーション療法料 実施内容の要点入院精神療法 要点（入院精神療法（Ⅰ）の場合は、当該療

法に要した時間及びその要点）【家族に対して入院精神療法を行った場合】（家族）と記載

当該診療に要した時間、要点 【「１」を算定した場合】当該診療に要した時通院・在宅精神療法

【家族に対して通院・在宅精神療法を行った場合】（家族）と記載【退院後４週間以内の患者に算定した場合】退院日

精神科継続外来支援・指導料 要点

標準型精神分析療法 要点及び診療時間 当該診療に要した時間認知療法・認知行動療法 要点及び診療時間

要点 【初診時】当該診療に要した時間傷病名欄に、心身症による当該身体的傷病名の次に「（心身症）」と記載（例：胃潰瘍（心身症））

入院集団精神療法通院集団精神療法精神科作業療法入院生活技能訓練療法

要点（個々の患者の診療録に）

精神科ショート・ケア精神科デイ・ケア精神科ナイト・ケア精神科デイ・ナイト・ケア

要点及び診療時間【参加者個別のプログラムを実施する場合】診療方法や診療結果の評価（精神科ナイト・ケア以外）

当該療法を最初に算定した日（最初に算定した日から３年を経過している場合は省略可）

　早期加算 最初に当該療法を算定した年月日又は精神病床を退院した年月日

精神科退院指導料 説明に用いた文書の写し 【家族に対する精神科退院指導料を算定した場合】（家族）と記載

精神科退院前訪問指導料 指導内容の要点 【２回以上算定した場合】各々の訪問指導保険師等に対し行った指示内容の要点【頻回訪問を行う場合】急性増悪の状態、指示内容の要点

【頻回訪問を行う場合】その必要性

精神科訪問看護指示料　精神科特別訪問看護指示加算

精神科訪問看護指示書などの写し必要性を認めた理由

持続性抗精神病注射薬剤治療指導管 治療計画及び指導内容の要点該当する入院形態（例：（措置入院））【初診の日に通院・在宅精神療法又は心身医学療法を算定した場合】当該診療に要した時間

重度認知症患者デイ・ケア料 要点及び診療時間

早期加算 最初に当該療法を算定した年月日又は精神病床を退院した年月日

夜間ケア加算 初回算定日、夜間ケアに要した時間

【全般】 処置名、回数、点数　※対象器官の両側に対し、処置（片側の点数が告示されているものに限る）を行った場合は、左右別にそれぞれ処置名、回数、点数を記載

熱傷処置 初回の処置を行った月日長期療養患者褥瘡等処置 【1年を超える入院で、創傷処置又は皮膚科

軟膏処置を算定する場合】対象傷病名

局所陰圧閉鎖処置 初回加算を算定した日と算定した区分

【創傷処置又は熱傷処置を併せて算定した場合】併算定した処置と局所陰圧閉鎖処置の対象部位をそれぞれ記載

人工腎臓 人工腎臓を行った時間（開始及び終了した時間を含む）

算定した日

【慢性維持透析以外の患者に「その他の場合」として算定した場合】その理由

　導入期加算 導入の年月日　障害者加算 該当するものを記載持続緩徐式血液濾過 一連の当該療法の初回実施日、初回から

の通算実施回数（当該月に実施されたものを含む」、１回毎の実施時間数（当該月に実施されたものに限る）、当該月の算定日及び１回毎の開始時間と終了時間（当該月に実施されたものに限る）

　障害者加算 該当するものを記載

医療保護入院等診療料 治療計画、説明の要点

【特定薬剤副作用評価加算を算定する場合】薬原性錐体外路症状の評価、治療方針

心身医学療法

精神科訪問看護・指導料

血漿交換療法 【全身性エリテマトーデスの患者に実施した場合】血清補体価、補体蛋白の値又は抗DNA抗体の値

一連の当該療法の初回実施日、初回からの通算実施回数（当該月に実施されたものを含む）、当該月の算定日、1回毎の開始時間と終了時間（当該月に実施されたものに限る）

血球成分除去療法 一連の当該療法の初回実施日、初回からの通算実施回数（当該月に実施されたものを含む）、当該月の算定日、1回毎の開始時間と終了時間（当該月に実施されたものに限る）

局所灌流吸着式血液浄化法

1回毎の開始時間と終了時間（当該月に実施されたものに限る）

連続携行式腹膜還流　導入期加算 導入の年月日

開始日時、終了日時及び通算時間

【96時間を超えて算定する場合】その理由及び医学的な根拠

熱傷温浴療法 受傷日干渉低周波による膀胱等刺激法 治療開始日

皮膚レーザー照射療法 【色素レーザー照射療法又はＱスイッチ付レーザーの照射療法を算定した場合】前回の一連の治療開始日

冷却痔処置 内痔核の重症度

【全般】 手術名及び手術日、回数、点数　※対象器官の両側に対し、手術（片側の点数が告示されているものに限る）を行った場合は、左右別にそれぞれ手術名及び手術日、回数、点数

【複数手術に係る費用の特定に規定する複数手術を同時に行った場合】従たる手術の名称、（併施）

1,500未満の児加算・新生児加算 手術時体重

デブリードマン 【繰り返し算定する場合】植皮の範囲（全身に占める割合）

皮膚移植術（生体・培養） 【皮膚移植者のレセプト】皮膚提供者の療養上の費用に係る合計点数、皮膚提供者のレセプトを添付

難治性骨折電磁波電気治療法 【観血的手術又は超音波骨折治療法等他の療養を行わず難治性骨折電磁波電気治療を行った場合】その理由を詳細に記載

超音波骨折治療法 【四肢（手足を含む）の骨折観血的手術を実施した後、３週間を超えて超音波骨折治療法を開始した場合】その理由を詳細に記載

体外衝撃波疼痛治療術 保存療法の開始日、その治療内容、本治療を選択した理由、医学的根拠

【２回目以降算定する場合】前回算定日、その理由

網膜付着組織を含む硝子体切除術（眼内内視鏡を用いるもの）

当該術式を選択した理由を詳細に記載

心臓弁再置換術加算 前回手術日と術式

経皮的シャント拡張術・血栓除去術 【２回以上算定した場合】前回算定日移植用部分肺採取術（生体）生体部分肺移植術

【肺移植者のレセプト】肺提供者の療養上の費用に係る合計点数、肺提供者のレセプト添付

経皮的冠動脈形成術経皮的冠動脈ステント留置術

【やむを得ない理由によりカテーテルを上限を超えて算定した場合】その理由、医学的な根拠

経皮的冠動脈形成術経皮的冠動脈粥腫切除術経皮的冠動脈ステント留置術

【医学的根拠に基づき「一方向から造影して75％以上の狭窄病変が存在する症例」以外について算定した場合】その理由、医学的根拠

一酸化窒素吸入療法

経皮的冠動脈形成術経皮的冠動脈粥腫切除術経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）経皮的冠動脈ステント留置術

【医学的根拠に基づき、同一医療機関で同一患者に５年間で３回以上算定した場合】①過去の実施時期、②実施した手術及びそれぞれの実施時において使用した経皮的冠動脈形成術用カテーテル、アテレクトミーカテーテル、高速回転式経皮経管アテレクトミーカテーテル、エキシマレーザー血管形成用カテーテル及び冠動脈用ステントセットの使用本数、③３回以上の手術をする理由及び医学的な根拠

両心室ペースメーカー移植術植込型除細動器移植術両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術

症状詳記を添付

生体部分肝移植術 【肝移植者のレセプト】肝提供者の療養上の費用に係る合計点数、肝提供者のレセプト添付

移植用腎採取術（生体）腹腔鏡下移植用腎採取術（生体）生体腎移植術

【腎移植者のレセプト】腎提供者の療養上の費用に係る合計点数、腎提供者のレセプト添付

造血幹細胞移植 【造血幹細胞移植者のレセプト】造血幹細胞提供者の療養上の費用に係る合計点数、造血幹細胞提供者のレセプトの添付

回数、点数、その他必要な事項使用した生血、自己血、保存血の別に１日の使用量及び原材料として使用した血液の総量並びに薬剤について、その薬名、使用量の内訳及び加算点数【自己血貯血を行った場合】貯血量、手術予定日（当該自己血貯血を入院外で行った場合又は当該自己血貯血を行った日が属する月と手術予定日が属する月とが異なる場合に限る）、６歳未満の患者の場合は患者の体重

【６歳未満の患者に対して自己血輸血を行った場合】患者の体重及び輸血量

【血液交叉試験等の加算を行った場合】その旨

術中術後自己血回収術 【12歳未満の患者に対し行った場合】患者の体重及び出血量麻酔の種類、麻酔日、回数、点数

【処置又は検査、画像診断に伴って行った場合】当該処置又は検査、画像診断の種類

【薬剤を使用した場合（麻酔に伴う前処置を含む）】使用薬剤の総量の薬価が15円を超えるものについて、個々の麻酔ごとに、使用した薬剤名、規格単位、使用量

【神経破壊剤を使用した場合】薬価にかかわらず使用した薬剤名、規格単位

マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔

各区分ごとの麻酔時間

麻酔管理料 麻酔前後の診察及び麻酔の内容

神経ブロック 【局所麻酔剤又は神経破壊剤とそれ以外の薬剤を混合注射した場合】医学的必要性

【全般】 【放射性粒子、高線量率イリジウム又は低線量イリジウムを使用した場合】当該名称及び使用量

放射性同位元素内用療法管理料 説明・指導した内容の記載又は添付 管理の開始日

【入院】点　　数 要カルテ記載事項 要レセプト記載事項（摘要欄）

当該所定点数の内訳【全般】

輸血【全般】 説明に用いた文書の写し

【全般】

【入院基本料が月の途中で変更した場合】変更の前後に分けて当該所定点数の内訳

【入院診療計画】 説明に用いた文書の写し

【外泊した場合】 外泊した日

【特定患者】（90日超入院） 【特定患者の場合】「特」【特定患者に該当しない場合】「特外」、該当しない理由（例：悪性新生物に対する治療を行っている）【胸腔穿刺又は腹腔穿刺を算定した場合】胸腔穿刺又は腹腔穿刺に対し洗浄を行った旨

【喀痰吸引又は干渉低周波法痰器による喀痰排出を算定した場合】喀痰吸引又は干渉低周波法痰器による喀痰排出を頻回に行った旨【同別表第四の第三号（重度の肢体不自由者、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者及び難病患者等）に該当する場合】該当する疾患名等

【180日超入院】 【月の途中で180日を超えた場合】減額された点数、算定日数及び合計点数

【急性増悪等により一般病棟に転床させた場合】一般病棟に転床させた理由

【180日超入院の除外対象】 <常時頻回の喀痰吸引を実施している状態>頻回の喀痰吸引を長期間必要とする理由（気管切開等の呼吸管理を行っておらず、かつ、長期間喀痰吸引を実施している場合は、特にその理由）及びその内容（喀痰吸引等の頻度、喀痰吸引に伴う排痰処置等）

その理由

<胸腔穿刺又は腹腔穿刺を実施>「洗浄」、処置名（「処置」欄）<重度の肢体不自由者><人工腎臓を実施している状態>「障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準」でランクＢ以上に該当する旨

<末期の悪性腫瘍の治療を実施>使用薬剤

<救命のための気管内挿管>気管内挿管を実施している旨<気管切開術を実施してる状態>ランクＢ以上に該当する旨及び気管切開術を実施している旨

<酸素吸入を実施してる状態>ランクＢ以上に該当している旨、酸素吸入を実施しない場合の経皮的動脈血酸素飽和度の値及び酸素吸入を実施している旨<常時頻回の喀痰吸引・排出を実施している状態>ランクＢ以上に該当している旨及び喀痰吸引又は干渉低周波法痰器による喀痰排出の内用（喀痰吸引等の頻度、喀痰吸引に伴う喀痰処置等）、頻回の喀痰吸引を長期間必要とする理由及びその内容

<肺炎等に対する治療を実施している状態>使用薬剤並びに当該治療に係る細菌培養同定検査等及び薬剤感受性検査の結果

<集中的な循環管理が実施されている先天性疾患等の患者>循環管理の内容（モニタリングの内容、使用薬剤等）

一般病棟入院基本料

救急・在宅等支援療養病床初期加算 入院前の患者の居場所（転院の場合は入院前の医療機関名）、自院の入院歴の有無、入院までの経過等

【喀痰吸引又は干渉低周波法痰器による喀痰排出を算定した場合】実施時刻及び実施者

療養病棟入院基本料 定期的（少なくとも月に1回）に見直した患者の状態の評価と入院療養の計画の要点、入院時と退院時のADL

【医療上特に必要があって他の病棟に患者を移動させた場合】医療上の必要性

患者の状態に著しい変化が見られた場合に見直した患者の状態の評価と治療ケアの要点

【一般病棟へ転棟・転院する場合であって、入院基本料Ⅰを算定した場合】医療上の必要性を詳細に記載

臨床研修病院入院診療加算 　【算定入院月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合】当該加算を算定した入院月日

診療録管理体制加算精神科応急入院施設加算がん診療連携拠点病院加算医療安全対策加算褥瘡ハイリスク患者ケア加算

点　　数 要カルテ記載事項 要レセプト記載事項（摘要欄）入院基本料等加算

　看取り加算 看取りに係る診療内容の要点等臨床研修病院入院診療加算 指導の内容（指導医自らが記載し署名）

地域医療支援病院入院診療加算 【在宅患者緊急入院診療加算の２】提 【算定入院月日と「入院年月日」の項の

妊産婦緊急搬送入院加算 　【嘱託医療機関の場合】嘱託医療機関であること又は嘱託医の氏名

小児療養環境特別加算 個室での管理が必要な旨及び当該患者の病態の概要

救急医療管理加算 該当するもの（対象患者の特定）乳幼児救急医療管理加算 　【処置室、手術室等で死亡した場合】死

亡を確認した場所及び死亡年月日

褥瘡ハイリスク患者ケア加算算

新生児治療回復室入院医療管理料 　【新生児特定集中治療室管理料及び総合周産期特定集中治療室管理料の新生児集中治療室管理料と合わせて31日以上算定した場合】出生時体重

地域医療支援病院入院診療加算 　【在宅患者緊急入院診療加算の２】提供した文書の写し添付

【算定入院月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合】当該加算のを算定した入院月日

救急医療管理加算在宅患者緊急入院診療加算小児療養環境特別加算 個室での管理が必要な旨、病態の概要

地域連連携認知症支援加算 転院日地域連携認知症集中治療加算精神科隔離室管理加算 隔離の理由 1日1回診察の内容 算定日

緩和ケア診療加算 緩和ケア診療実施計画書の写し精神科応急入院施設管理加算 精神保健福祉法第33条の4第2項に基づく

応急入院届け又は同法第33条第34項に基づく医療保護入院届の写しを添付

重症皮膚潰瘍管理加算 皮膚潰瘍に係るＳｈｅａの分類

精神科リエゾンチーム加算 診療実施計画書の写し 算定日栄養サポートチーム加算 栄養治療実施計画、栄養治療実施報告

書の写し算定日

重度アルコール依存症入院医療管理加算

診療計画の写し

摂食障害入院医療管理加算 入院時のＢＭＩの値

退院調整加算 退院支援計画の写し、退院先強度行動障害入院医療管理加算 強度行動障害スコア及び医療度判定スコ

アの値

精神科隔離室管理加算 隔離の理由、1日1回診察の内容 算定日

呼吸ケアチーム加算 算定日病棟薬剤業務実施加算 【入院時】持参薬の有無、薬剤名、規格、

剤形等を確認した上で医師に提案した服薬計画の写し

算定日

患者の薬物療法に直接的に関わる業務内容（可能な限り）

新生児特定集中治療室退院調整加算

退院支援計画の写し

総合評価加算 総合的な機能評価の結果の要点

書の写し

特定入院料

救命救急入院料 　【算定入院月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合】救命救急入院料の算定に係る入院年月日　【救急患者が処置室、手術室等で死亡した場合】死亡を確認した場所及び死亡年月日　【必要があって患者を他の病棟又は病床へ移動させた場合】その医療上の必要性

内容（可能な限り）

　【電子請求の場合】原則として、電子プ

　【入院基本料Ａから入院基本料Ｆ】 該当する日ごとの入院基本料の区分、当該区分に係るすべての疾患又は状態等ならびにＡＤＬ区分等（「医療区分・ＡＬＤ区分に係る評価票」を添付することにより代えられる）

　「医療区分・ＡＤＬ区分に係る評価票」又はその写し

※外泊の日は記載は不要【電 請求 場合】原則 、電

レセプトに記載

褥瘡評価実施加算 当該加算を算定した日数、当該加算を算

入院元救急・在宅等支援療養病床初期加算 【入院元が急性期医療を担う病院である場

合】当該加算の算定対象である旨、過去に

定した根拠となる評価（当該加算の基準に基づくＡＬＤ得点又はランク等）、評価日（月途中で変更の場合はその都度、評価及び評価日を記載）記載

重度認知症加算

精神病棟入院基本料　重度認知症加算 当該加算の基準に基づく評価、これらに 当該加算を算定した日数、当該加算を算

合】当該加算の算定対象である旨、過去に当該患者が当該病院（病棟）から転院（転棟）した回数【入院元が介護保険施設、居住系施設等又は自宅である場合】直近の入院医療機関名及び退院日

有床診療所療養病床入院基本料 定期的（少なくとも月に1回）に見直した患者の状態の評価と入院療養の計画の要点 入院時と退院時のＡＤＬ

【必要があって他の病床に患者を移動させた場合】その医療上の必要性を詳細に記載

有床診療所入院基本料　看取り加算 看取りに係る診療内容の要転等

　重度認知症加算 当該加算の基準に基づく評価、これらに係る進行予防等の対策の要点及び評価日（原則月１回見直し毎に記載）

当該加算を算定した日数、当該加算を算定した根拠となる評価（当該加算の基準に基づくＡＤＬ得点又はランク等）、評価日（月途中で変更の場合はその都度、評価及び評価日を記載）

点、入院時と退院時のＡＤＬ 載患者の状態に著しい変化が見られた場合に見直した患者の状態の評価と治療のケア要点

【療養病床以外の病棟・病室へ転室・転院する場合であって、有床診入院基本料Ｅを算定した場合】医療上の必要性を詳細に記載

　【入院基本料Ａから入院基本料Ｃ】 該当する日ごとの入院基本料の区分、当該区分に係る全ての疾患又は状態等並びにＡＤＬ区分等（「医療区分・ＡＤＬ区分に係る評価票」を添付することにより代えられる）

　「医療区分・ＡＤＬ区分に係る評価票」又はその写し

る）

※外泊の日は記載は不要※入院基本料の区分に係る全ての疾患又は状態等の記載が困難な場合は、主となる疾患又は状態等の記載でよい（疾患又は状態については、「医療区分・ＡＤＬ区分に係る評価票」で該当する番号の記載のみでもよい）

新生児特定集中室治療室管理料新生児集中治療室管理料

特殊疾患入院医療管理料

　【合計で22日以上算定した場合】出生児体重

新生児治療回復室入院医療管理料

　【必要があって他の病棟等に患者を移動させた場合】医療上の必要性を詳細に記特殊疾患病棟入院料

【電子請求の場合】原則として、電子レセプトに記載

回復期リハビリテーション病棟入院料

日常生活機能評価の測定結果 対象となる疾患の発症日、手術又は損傷日

　【回復期リハビリテーション病棟入院料１】一般病棟用の重症度・看護必要度に係る評価票におけるモニタリング及び処置等に係る項目（A項目）による測定結果（入院時）

　【入院までの間に算定開始日数控除対象入院料等で１日６単位以上の重点的なリハビリテーションが提供された場合】該当日数

【必要があ て他の病棟等に患者を移動

させた場合】医療上の必要性を詳細に記載

特殊疾患病棟入院料

　【回復期リハビリテーション病棟入院料を算定する病棟から転院してきた患者で、転院後継続して回復期リハビリテーション病

亜急性期入院医療管理料

【必要があって他の病棟等に患者を移動させた場合】医療上の必要性を詳細に記載　【算定要件に該当しない患者で、療養病棟入院基本料１を算定した場合】非該当患者である旨

特殊疾患入院医療管理料回復期リハビリテーション病棟入院料 院後継続 回復期リ リ 病

棟入院料を算定する場　合】その旨亜急性期入院医療管理料特殊疾患病棟入院料精神療養病棟入院料

亜急性期入院医療管理料 診療計画の写し、治療計画の写し（又は在宅復帰支援に係る文書の写し）、退室した先

　【特定一般病棟入院料算定患者に必要があって亜急性期入院医療管理を行った場合】亜急性期入院医療管理を行う病室に入室した月日　【必要があって他の病棟等に患者を移動させた場合】医療上の必要性を詳細に記

認知症治療病棟入院料

非定型向精神病薬加算１ 治療計画及び指導内容の要点（月に1 非定型、定型を含めて投与している向精

精神科救急入院料 算定開始日、転棟患者等の場合は医療上の必要性精神科急性期治療病棟入院料

精神科救急・合併症入院料　【医療観察法入院患者であった者に引き続き当該入院料を算定する場合】医療観察法による入院の開始日及び終了日

させた場合】医療上の必要性を詳細に記載

児童・思春期精神科入院医療管理料 診療計画の写し

精神療養病棟入院料 　【必要があって他の病棟等に患者を移動させた場合】医療上の必要性を詳細に記載

重症者加算 算定した日

非定型向精神病薬加算１ 治療計画及び指導内容の要点（月に1度）

非定型、定型を含めて投与している向精神病薬をすべて

非定型向精神病薬加算２ 治療計画及び指導内容の要点（月に2度）

投与している非定型向精神病薬

認知症治療病棟入院料 生活機能回復のための訓練及び指導の内容の要点及び実施に要した時間

　【必要があって他の病棟等に患者を移動させた場合】医療上の必要性を詳細に記載

短期滞在手術

短期滞在手術基本料 手術日、手術名　【当該手術とは別の目的で実施した、検査及び当該検査項目等に係る判断料並びに画像診断項目を実施した場合】その旨

【短期滞在手術基本料1届出医療機関が

　重症者加算 算定した日

【老健施設入所者】【併設医療機関の場合】 介護老人保健施設入所者である旨、併設

保険医療機関である旨緊急時施設治療管理料 往診を行った患者の状態、当該老健施設

の医師の指名 往診を行った日時　【緊急時施設治療管理料を算定する往診を行った月に介護保険の緊急時施設療養

術基本料

【短期滞在手術基本料1届出医療機関が対象手術を行い入院基本料を算定した場合】短期滞在手術基本料を算定しない詳細な理由

施設入所者共同指導料 介護老人保健施設において行った指導能要点

　「施設指導」

施設入所者自己腹膜灌流指導管理料 総投与量、薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、投与量及び投与日数、特定保健医療材料の総点数、名称及びセット数等

の医師の指名、往診を行った日時 を行った月に介護保険の緊急時施設療養費を算定した場合】その日時、対象患者が介護療養型老健施設の入居者である旨

数等

保険診療の手引 2012年4月版 保険医のための審査、指導、監査対策【第2版】B5判　1547頁／発行:全国保険医団体連合会 B5判　374頁／発行:全国保険医団体連合会会員定価　5,000円 会員価格　2,000円※会員のみ販売 一般価格　4,000円

東京保険医協会出版書籍http://www.hokeni.org/publication/books/thkbooks/thk.html

（参考）　リハビリテーションにおける通則　/　公益社団法人日本理学療法士協会http://www.japanpt.or.jp/04_for_pt/fee/pdf/matome.pdf１)　リハビリテーション医療は、基本的動作能力の回復等を目的とする理学療法や、応用的動作能力、社会的適応能力の回復等を目的とした作業療法、言語聴覚能力の回復等を目的とした言語聴覚療法等の治療法より構成され、いずれも実用的な日常生活における諸活動の実現を目的として行われるものである。２） 第１節リハビリテーション料に掲げられていないリハビリテーションのうち、簡単なリハビリテーションのリハビリテーション料は、算定できないものであるが、個別に行う特殊なリハビリテーションのリハビリテーション料は、その都度当局に内議し、最も近似するリハビリテーションとして準用が通知された算定方法により算定する。３）各区分におけるリハビリテーションの実施に当たっては 全ての患者の機能訓練の内容の要点及び実施時刻（開始時刻と終３）各区分におけるリハビリテーションの実施に当たっては、全ての患者の機能訓練の内容の要点及び実施時刻（開始時刻と終了時刻）の記録を診療録等へ記載すること。４）リハビリテーションの実施に当たっては、医師は定期的な機能検査等をもとに、その効果判定を行いリハビリテーション実施計画を作成する必要がある。また、リハビリテーションの開始時及びその後３か月に１回以上（特段の定めのある場合を除く。）患者に対して当該リハビリテーション実施計画の内容を説明し、診療録にその要点を記載（実施計画書の写しを添付）すること。５） 届出施設である保険医療機関内において、治療、訓練の専門施設外で訓練を実施した場合においても、所定点数により算定できる。６）心大血管疾患リハビリテーション料、脳血管疾患等リハビリテーション料、運動器リハビリテーション料及び呼吸器リハビリテーション料に掲げるリハビリテーション（以下この部において「疾患別リハビリテーション」という。）の点数は、患者に対して20分以上個別療法とし 訓練を行 た場合（以下 部にお 「 単位 と う ）に み算定するも あり 訓練時間が 単位に満た個別療法として訓練を行った場合（以下この部において、「１単位」という。）にのみ算定するものであり、訓練時間が１単位に満たない場合は、基本診療料に含まれる。７）疾患別リハビリテーションは、患者１人につき１日合計６単位（別に厚生労働大臣が定める患者については１日合計９単位）に限り算定できる。８）疾患別リハビリテーションは、患者の疾患等を総合的に勘案して最も適切な区分に該当する疾患別リハビリテーションを算定する。ただし、当該患者が病態の異なる複数の疾患を持つ場合には、必要に応じ、それぞれを対象とする疾患別リハビリテーションを算定する。例えば、疾患別リハビリテーションのいずれかを算定中に、新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合には、新たな疾患の発症日等をもって他の疾患別リハビリテーションの起算日として、各々の算定日数の範囲内でそれぞれの疾患別リハビリテーションを算定することができる。この場合においても、１日の算定単位数は前項定日数の範囲内でそれぞれの疾患別リハビリテ ションを算定することができる。この場合においても、１日の算定単位数は前項の規定による。９）疾患別リハビリテーションを実施する場合は、診療報酬明細書の摘要欄に疾患名及び当該疾患の発症日等につき明記すること。１０）入院中の患者に対し、病棟等において早期歩行、ＡＤＬの自立等を目的とした訓練を行った場合、ＡＤＬ加算として１単位につき30点を 所定点数に加算するものとする。当該加算は心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）、脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）、運動器リハビリテーション料（Ⅰ）、呼吸器リハビリテーション（Ⅰ）を算定する入院中の患者について算定するものとし、下記のとおり取り扱うこととする。　①当該加算は、訓練室以外の病棟等（屋外を含む。）において、早期歩行自立及び実用的な日常生活における諸活動の自立を目的として 実用歩行訓練 日常生活活動訓練が行われた場合に限り算定できるものであり 訓練により向上させた能力につい目的として、実用歩行訓練・日常生活活動訓練が行われた場合に限り算定できるものであり、訓練により向上させた能力については常に看護師等により日常生活活動に生かされるよう働きかけが行われることが必要である。ただし、平行棒内歩行、基本的動作訓練としての歩行訓練、座位保持訓練等は当該加算の対象としない　②当該加算を算定するに当たっては、リハビリテーション開始時及びその後は１月に１回以上、医師、理学療法上等が共同してリハビジテーション実施計画書（別紙様式16-1、別紙様式16-2又はこれらに準ずるもの）を作成し、患者又は家族に説明の上交付するとともにその写しを診療録に添付すること。なお、リハビリテーション総合計画評価料算定患者及び回復期リハビリテーション病棟入院料算定患者については、リハビリテーション総合実施計画書の作成により、リハビリテーション実施計画書の作成に代えることができる。　③当該加算については、当該保険医療機関以外で当該療法が行われたときには算定できない。　③当該加算については、当該保険医療機関以外で当該療法が行われたときには算定できない。