電子化時代のレセプト点検～審査はどう変わるのか～

日本医業経営コンサルタント学会

平成２３年　６月１０日有限会社メディカルサポートシステムズ　　　　認定医業経営ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ　第 5590 号　　　　　　　　　細　谷　　邦　夫

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レセプト点検の重要性

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レセプト点検の重要性

医療機関の収入の根幹

レセプト（診療報酬明細書）とは

本来予定されていた収入が確保できない　　　⇒請求漏れによる収入減

　　　 ⇒機器のリース料等支払の計算が狂う実際に行われた医療行為が

　　　　　　　　保険請求に正しく反映されない　　　⇒過剰請求等による患者の不信感

算定ミスが発生すると・・・

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レセプト点検の重要性

正しく請求するためには 各種医療関連法規の理解

点数表や通知など療養担当規則明細の記載要領

診療報酬改定に注意新点数の届出等はできているか解釈など情報収集は万全か

返戻・査定（減点）通知から請求ミスの原因を突き止め、その対策を考える

院内のインフラの整備電子カルテ・レセコンの機能活用

レセプト（診療報酬明細書）とは

査定は単なる減額ではない 審査録の存在 状況によっては不正請求とみなされる

指導・監査へ繋がる危険を孕む 最悪のケースでは過去５年に遡って自主返還

不服の場合は必ず再審査請求を！！ 減額されたものが復活　⇒　増収 審査員へのアピール

⇒ 再審査請求書を書くことにより事務員も勉強になる

査定の真の恐ろしさとは

レセプト点検の重要性

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レセプト審査体制の強化

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電子化時代のレセプト審査

電子レセプトの普及率

医　療機関数

オンライン フロッピー等 電子請求計

件数 ％ 件数 ％ 件数 ％

病院 ８､６７７ ８､３２８ ９６．

０ ２０７ ２．４ ８､５３５ ９８．

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診療所

８８､０２２

３３､７８３

３８．４

３５､３４７

４０．２

６９､１３０

７８．５

計９６､６９

９４２､１１

１４３．

５３５､５５

４３６．８７７､６６

５８０．

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（社会保険診療報酬支払基金資料：平成 23 年 3 月 31 日現在）

歯科：２２．６％　　調剤：９３．２％（機関数ベース）

医科件数ベース：８７．４％　　保険者：７３．８％

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審査支払い機関の在り方検討会の報告 支払基金サービス向上計画（平成 23 年～ 27 年）

良質なサービスの提供 審査の充実 審査の不合理な差異の解消 審査に於けるＰＤＣＡサイクルの確率 保険者及び医療機関に対するサービスの向上 診療報酬改定を始めとする医療保険制度改定にかかる円滑な対応

効率的な事業運営 情報公開の推進及び説明責任の履行

その他 平成 27 年度にはレセプト電子化が概ね普及 電子点数表の公開

電子化時代のレセプト審査

支払基金の取り組み

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平成２２年１０月診療分から支払基金がレセプトのコンピュータチェックを強化 適応、用法・用量チェックは平成 22 年 2 月から実施済み

１９５５品目（９月現在） 診療行為と病名 （適応が明確化されているもの１６４項目） 各種処置、生活習慣病管 理料、在宅酸素療法指導管理料

今後検査から特定保険医療材料まで拡大予定

医薬品と病名 （禁忌・併用禁忌など７９１品目） ボルタレン（消化性潰瘍・アスピリン喘息・妊婦等は禁忌） イトリゾール（オーラップ・ハルシオン・リポバス等と併用禁忌）

今まで査定された事がないけど・・・ 禁忌チェックは目険ではすり抜ける可能性大 院外処方ではもう一つの理由で査定されない

電子化時代のレセプト審査

審査の体制強化１

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審査支払機関の動向

電子チェックの推進 支払基金・国保連合会ともに新システムに移行縦覧点検・突合点検・横覧点検（通覧点検）が

スムーズに実施できる「歴史的転換点」（河内山理事長：全国支部長・審査委員長会議）

東日本大震災の影響 本年４月から実施予定が、当分の間延期された

時間に余裕が出来たので、今のうちにしっかり準備国保は都道府県によって状況が異なる

査定が厳しくなるのか？本来のルールが厳密になるだけ機械的にレセプトが審査されるということでは無い

審査システムの更新

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審査支払機関の動向

突合点検処方せんを発行した医療機関のレセプト（医科・歯科）と、調剤を実施した薬局の調剤レセプトとを患者単位で照合する審査

縦覧点検同一医療機関の同一患者のレセプトを複数月

に渡って照合する審査

用語解説

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電子化時代のレセプト審

査

医科レセプトと調剤レセプトの突合審査調剤レセプトが１５００点を超えると突合対象となる 査定は処方元から薬剤師も審査委員に名を連ねる（ H23.6 ～）

院外処方せんの査定

医科レセ

医科レセ

調剤レセ１５００

点超

調剤レセ１５００

点超

処方せん

医科と調剤レセの突合

支払基金

国保連

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審査支払機関の動向

査定率の前年同月比推移

内訳医薬品チェックが異常な伸び間違いなくコンピュータチェックの効果

審査体制見直しの効果

「支払基金プレスリリース資料より」

審査月 Ｈ２２．１２

Ｈ２３．１ Ｈ２３．２

査定件数 ２０％弱 約１５％ ２０％強査定件数率 ２０％弱 約１５％ １５％弱査定点数 約１０％　

　　　約１０％ １０％弱

査定点数率 約１０％ 約１０％ １％強

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審査支払機関の動向

審査体制見直しの効果

「 H23.4.28 　支払基金プレスリリース資料より」

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予定されている流れ 診療報酬と介護報酬の突合確認の推進（平成 23 年度～）

審査支払情報を活用した医療費通知、ジェネリック差額通知の作成（平成 23 年度～）

調剤レセプトの直接審査の推進 電子化による業務効率化に伴う支払の早期化

平成 23 年 9 月診療分より 20 日支払（平成 23 年 1 月 17 日事務連絡）

都道府県毎にバラつく可能性あり

保険者サイド 電子化対応（平成 23 年度～） 審査支払機関の自由化（平成 22 年 12 月 28 日　保発 1228

第 2 号）

電子化時代のレセプト審査

審査の体制強化２

（第 10回審査支払機関の在り方検討会資料より）

レセプトの審査

（対策を練るにはまず敵を知ることから）

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審査とレセプトの流れ

レセプトの審査

保険医療機関

保　　険　　者

返　戻　・支払調整額通知

支　払

レセプト

レセプト受付

事務点検・事務共助

一次審査

二次審査

再審査部会

審査支払機関

審査専門部会

レセプト

再審査請求再審査請求

返　戻　・増減点連絡書

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レセプトの審査

根本的なこと 保険診療への理解が不充分 診療報酬改定への対応不備 療養担当規則等の関連知識不足

レセプト点検の手法 単月点検・縦覧点検・突合審査・横覧点検

非常に多い事例 ケアレスミス傾向診療 経済査定

査定のメカニズム

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レセプトの審査

１）傷病名 漏れ ケアレスミスによる漏れ「臨床的に当然」なので病名 を付けなかった

２）診療報酬上のルール 算定出来ない組合せの検査等

３）レセプト記載上のルール 検査数値等の記載漏れ

「臨床的に当たり前」は要注意！

査定の実例

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レセプト審査の着眼点薬剤の添付文書の内容

禁忌 用法上制限のあるもの 定期的な検査の実施を求

めるもの薬剤の適応

病名 漏れ同種・同効薬剤の併用 内服と頓服

縦覧点検（診療の流れを見る） 検査のスパン・頻度 検査意義薬剤の投与日数・量（維持量への減額等）

レセプトの審査

病名 漏れ 再審査請求をしても

復活の可能性は低い

明細の記載要領 検査数値 検査実施日・前回実施日等の記載

薬剤投与開始日

療養担当規則 内服と点滴の併用外傷のレセプト

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レセプトの審査

カルテ＝レセプトでなければならない カルテにあってレセプトに無い　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　⇒　算定漏れ レセプトにあってカルテに無い　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　⇒　不正請求

レセプト＝カルテでは無い難しさ症状詳記などが無いと査定の原因となる

カルテとレセプトの関係

保険医療機関等に対する指導・監査の検証及び再発防止策に関する検討チーム中間とりまとめ（平成２２年１２月１７日） コンプライアンス及び情報の迅速な共有を徹底する具体的仕組み

地方支分部局を含めた組織・人事の見直し 内部監察体制等の構築 保険医療機関等に対する指導監査業務の見直し等

指導監査の在り方に関しての見直し（平成２３年度中） コンタクトレンズ検査料の在り方の検討（平成２４年診療

報酬改定に向けて）

【参考】指導・監査の方向性

レセプトの審査

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平成２１年度の保険医療機関等からの返還額約３０億３千万円（対前年度６億２千万円減） 内訳：指導による返還分：約２１億２千万円　　　　　監査による返還分：約　９億１千万円

指定・登録取消の状況 保険医療機関等：１６機関（対前年度１７機関減） 保　険　医　等　：１６名（対前年度２５名減）

特徴歯科の取消件数比率が高い。不正内容は架空請求・付

増請求・振替請求・二重請求勤務表・ﾀｲﾑｶｰﾄﾞ・日誌等虚偽作成・改竄など悪質な物

取消の発端 保険者・医療機関従事者・医療費通知に基づく被保険

者からの通報が１１件と大部分を占める

レセプトの審査

返還の状況

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窓口で負担金を貰ってないから大丈夫？無料健診で項目外の検査をしてあげたが・・・ 診療時に請求を忘れた検査項目があった・・・

保険者から患者様へのレセプト点数の通知苦情・医療機関への不信のきっかけ・説明責任が重要一部負担金を貰わないのはそもそも健康保険法違反

保険者の姿勢 医療費削減の一環として強化する傾向 領収書を貰おう運動　⇒　領収書・明細書の義務化 医療費通知をさらに踏み込んだ内容の通知を行っている

保険者もある 査定が発生した場合の差額は返金すべきか？

レセプトの審査

医療費通知について

医療費通知

レセプト作成上のポイント

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レセプト作成上の留意事項

保険診療・診療報酬の算定ルールについて正しく理解すること

レセプトとカルテはイコールではない傷病名 と診療行為でしか表現できない

「説明不足」であることが多い臨床の常識とレセプトの常識の乖離・思いこみ 自分が審査員であったらそのレセプトをどう見るか？

レセプト作成上のポイント

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返戻・査定対策

病名 は漏れていなかったか 入力項目は正しかったか 点数表上の回数制限等に抵触していないか縦覧点検にかかるような内容ではないか薬剤の添付文書（ＤＩ）に記載されている使用方法・適応・禁忌はどうか

療養担当規則に抵触していないか「保険医療費は，医療保険の加入者からの保険料や国庫補助等によりまかなわれているため，必要性が認められない診療，また妥当適切でない診療には支払われるべきではない」

納得のいかない査定には再審査請求を！

返戻・査定を受けたら

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返戻・査定対策

再審査請求の手続き 再審査請求書に必要事項を記載する

国保・社保で用紙が違う国保は HP からダウンロード可社保は OCR 用紙なので取り寄せる医師会によっては複写レセを付けて医師会に提出する場合も

取り下げ請求レセプトを一度戻して貰い、修正の後再請求

する手続き

返戻・査定を受けたら２

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信頼される医療機関を目指し

て

正しいレセプトはリスクマネジメントに繋がる 医療費通知・領収書・明細書・査定

電子化のメリットの反作用 レセプトの電子チェックの推進

レセコン・電子カルテの機能活用を！ 電子カルテを使う医師こそが点数表を読むべき

手書きレセプトの時代に回帰

医療事務職の存在がより重要になる臨床現場と保険診療の橋渡し役

レセプトは請求書作成という事務作業医師の診療内容と保険診療のルールのマッチングを図

る

まとめ

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ご清聴ありがとうございました