来春スタート決定 ! レセプト・オンライン化

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レセプト・オンライン化

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矢嶋歯科医院　矢嶋研一

現在のレセプトの流れ

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膨大な紙を消費する。輸送、保管に費用がかかる。審査、分析を自動化できない。時間と人手がかかる。

膨大な紙を消費する。輸送、保管に費用がかかる。審査、分析を自動化できない。時間と人手がかかる。

レセプト・オンラインの流れ



輸送、保管費用の低減審査、分析の自動化ができる時間と人件費の節約医療費の抑制

輸送、保管費用の低減審査、分析の自動化ができる時間と人件費の節約医療費の抑制

レセプト電算処理（レセ電）電子レセプトで請求する方法 FD 、 MO 、 CD-R を郵送するレセプト・オンラインの前提医科では１０年以上の実績がある

電子レセプトレセコンで作成する。 RECEPTC.UKE という単一ファイル社保、国保でそれぞれ用意する。磁気テープ、 FD 、 MO 、 CD-R に記録する。印刷した総括請求書と供に基金と連合会へ提出する。

電子レセプト CSV （カンマ区切り形式）で表現したレセプト

紙に印刷した形式に変換できる。　　　SI,60,1,160072210,,,

SI,,1,160072370,,,

SI,,1,160000190,,657,1

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60 01 超音波検査（断層撮影法）（胸腹部）

　　　　　　パルスドプラ法加算

　　　　　　検査逓減　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 657× 　　 1

60 01 超音波検査（断層撮影法）（胸腹部）

　　　　　　パルスドプラ法加算

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電子レセプトのファイル構造



電子レセプトのマスタ診療行為マスター

医科診療行為名称、点数等を記録診療行為名称・コード、点数、点数計算情報

傷病名マスター傷病名に関する情報を記録傷病名・コード、 ICD分類コード

修飾語マスター傷病名に係る部位等を現わす修飾語を記録修飾語・コード

医薬品マスター薬価基準に基づく医薬品、薬価等の情報を記録医薬品名・コード、薬価、単位

特定器材マスター特定保険材料名称、属性、価格等の情報を記録特定器材名称・コード、規格、価格

コメントマスターレセプト摘要欄記載情報を記録コメント文・コード

電子レセプト　歯科における拡張傷病名レコード、診療行為レコード、コメントレコードへの部位情報の追加

傷病名レコードと診療行為レコードのリンク情報（未確認情報）

診療行為レコードへの日付データの付与（未確認情報）

カルテそのもの！カルテそのもの！

オンライン請求システム（レセプト・オンライン）

CD 等の記憶媒体のかわりに通信回線で電子レセプトを送る

送った電子レセプトの事前審査を受けられる

保険資格の確認サービスが提供される

オンラインのメリット（支払い側）医療費の抑制

事務経費（人件費も含む）の削減処理のスピードアップ効率的、効果的な審査支払い側に有利な点数設定の根拠

医療の質の向上効果的な薬品、療法の抽出薬品、療法の効果の検証

オンラインのメリット（医療側）事務経費、時間の削減（規模が大きいほど顕著）印刷、総括の必要がない。

資格照会、事前チェックによる返戻の減少改定作業の効率化保険ルールの透明化、統一化医療情報を収集可能となる

医療の質の向上支払い側と同じ情報の共有（ただし条件あり）

•対等の立場で交渉できる

オンラインのデメリット（支払い側）大規模な設備投資大規模なシステムダウンの発生リスク情報漏洩

オンラインのデメリット（医療側）追加の設備投資が必要コンピュータ等の機器の管理が必要情報漏洩のリスクレセコンを導入しなければならない。

オンライン化で望まれる未来効果的な医療費の配分国民全体の QOLの向上

オンライン請求の実際日々の診療内容を電子カルテやレセコンに入力

オンライン請求の実際月末のチェック

レセコンの自動チェックプレビューによる目視チェック

電子レセプトの作成記憶媒体への書き込み社保と国保は別々に作成します

オンライン請求の実際送信専用パソコンの起動

• 電子レセプトの送信には専用のパソコンが必要です。• 請求は毎月５日から１０日です。

ネットワークへの接続•接続用のアイコンをダブルクリックします。

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オンライン請求の実際オンライン請求システムの起動

•「オンライン請求・都道府県」アイコンをダブルクリック

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オンライン請求の実際ログイン

•ユーザー IDとパスワードを入れます。



オンライン請求の実際トップページが開きます。



オンライン請求の実際電子レセプトの送信

• レセプト送信ボタンを押します。 ASP ありで送信します。



オンライン請求の実際記憶媒体（ CD 等）をパソコンに挿入します。

送信するファイルを選びます。



オンライン請求の実際送信完了

•この状態ではまだ請求が済んでいません。



オンライン請求の実際 ASPチェック結果の確認

• 送信したデータは事前チェックされます。



オンライン請求の実際請求の確定

• 送信したデータを確定して基金に送ります。•エラーがあったレセプト以外を送ることが出来ます。エラーがあったレセプトは修正した後に後日、また送信できます。

• 請求全体を取り消すことも出来ます。



オンライン請求の実際オンライン受領書の取得

• 送信した証拠として受領書をダウンロードします。



オンライン請求の実際ログアウト

• 国保連合会へは再度ログインが必要です。同じように行います。

•エラー分は後日、エラー部分だけの電子レセプトをレセコンで作成して、同じ手順で送信します。

• 作成した請求用媒体はしっかり保存しておきます。

返戻は紙に印刷されて戻ってくる• 紙レセプト準じて訂正し提出する。•将来的にはこれも電子化される。

オンライン請求の手順

オンライン請求に必要なものレセコン請求用パソコン回線請求用ソフト安全対策規定の策定電子証明書

オンライン請求に必要なものレセコン

新規導入バージョンアップ機種変更

オンライン請求に必要なもの請求用パソコン

一度もインターネットに接続していないもの Windowsまたは Linuxマシン Windowsの対応 OS は Vista,XP,2000

オンライン請求に必要なもの回線

ISDN IP-VPN（閉域 IP網）

•NTT Bフレッツ IPsec & IKE(オープンネットワーク利用）

•プロバイダーはどこでも良い

オンライン請求に必要なもの

オンラインに必要なもの IP-VPN

仮想的な専用回線特定の回線業者が提供（ NTT 　 Bフレッツ）申し込むだけ。医院側の特別な工事は必要ないすでに加入済みなら連絡だけインターネットも利用できる。（ルーターで物理的に分離する。）

費用は通常のインターネット接続と変わらない（追加料金は発生しない。）

オンラインに必要なもの IPsecと IKE使う方法

オープンなインターネット回線を利用 IPsec(Internet Protocol security)

• 暗号化した通信経路を構築して機密性の高いデータ通信をおこなう技術

IKE(Internet Key Exchange)• 暗号化する為に使う電子鍵をインターネット上で安全に交換する技術

この２つを使って安全な通信を行う。基本的にはどんなプロバイダーでも可能今使ってるインターネット回線が利用できる

オンラインに必要なもの請求用ソフト

基金から無償提供 CD-ROM と操作説明書

オンラインに必要なもの厚労省のガイドラインに沿ったオンライン請求システムに係る安全対策の規定の策定雛形を参考に文書を作る。

電子証明書送信者本人であることを証明する。３年間有効取得費用は４０００円

オンラインに必要なもの費用概算

レセコン　　　　　　　　　 0 円〜 5,000,000 円

パソコン　　　　　　　　　 100,000 円電子証明書　　　　　　　 4,000 円ネットワーク初期費用　 20,000 円通信料　　　　　　　　　　月 5,000 円

セキュリティー送信用のパソコンから回線までは医院の責任。送信専用パソコンはインターネットに接続しない。ワクチンソフトの導入

• インターネットに接続しないのにどうやって最新データを取得するのだろう。

院内 LANからは分離する。余計なソフトやデータを入れない。送信用パソコンが設置してある部屋は施錠できること。

パスワードは定期的に変更すること。

システム障害に対する備えこのような大規模なシステムの場合、広範囲で大規模なシステム障害の発生が懸念される。

請求自体ができないという最悪の状況に対して、低金利のつなぎ融資の斡旋などのような救済策を準備しておくことも必要。

オンライン化までの手順レセプト電算処理システムへの移行

「レセプト電算処理システムに係る確認試験依頼書」の提出•確認用試験媒体の提出•テスト結果の確認と修正

「光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出」の提出

本運用（２ヶ月ほどかかる）

オンライン化までの手順オンライン請求への参加

「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出」の提出

「電子証明書発行依頼書」の提出回線業者への依頼ソフト、電子証明書のインストール、回線の確認

確認試験本運用（２ヶ月ほどかかる）

歯科オンライン化までの　　　　　　　　　スケジュール H19年暮れ　

関係各機関間で仕様に関して基本合意 H20年度　規格の策定 H21年春　

歯科レセプト電算処理システムの運用開始試行的オンライン請求システムの稼働

H23年度　オンライン請求へ完全移行

日歯「レセプトオンライン請求に関するマスタープラン」レセプト電算処理システムの共通化（互換性の確保）

日歯レセコンソフトの開発レセプト請求ネットワークの構築データの収集と分析認証局の開設電子点数表への対応

日歯マスタープランについてレセプト電算処理システムの共通化（互換性の確保）標準マスターを搭載し、異なるレセコン間でデータの交換を可能にする。

競争原理の導入保存性の向上

日歯マスタープランについて日歯レセコンソフトの開発

低価格のレセコンを開発し費用の逓減をはかる

２０年度中に仕様の決定と業者の入札決定•本当に作れるのか？•開発費の負担は不公平にならないのか？•既に低価格（０円）がある中で開発の意味があるのか？

日歯マスタープランについてレセプト請求ネットワークの構築

整備会と同じように歯科医師会側で事前チェックをおこない返戻を減らす。

歯科医師会独自のチェックプログラムの開発データの収集代行請求

日歯マスタープランについてデータの収集と分析

集積された電子レセプトデータを国、保険者だけが独占することにより診療側との情報格差が広がる

点数改正が支払い側に一方的に有利なものとなる。レセプト請求ネットワークを通るときにデータを収集し診療側のデータベースを構築する。

支払い側に対抗するだけの情報分析能力を持つことを目指す。

代行請求オンライン化に対応できない医院の救済措置オンライン代行請求ができるのは公益法人に限る。（未確認情報）

書き屋のよる電子レセプトの作成。代理送信

ユーザー ID、パスワード、電子証明を渡せば可能セキュリティーが不安信頼できる業者であるかどうか？

オンライン時代の予測審査の強化

レセプトの縦覧が標準余った人員・時間を審査に配置機械審査・分析傾向治療、不正が疑われるレセプトの自動抽出

名寄せによる分析アウトカム（費用対効果）の厳密な検証

オンライン時代の予測対策

カルテの整備コンプライアンスの確立計画的な治療患者さんへの説明と情報提供

オンライン時代の予測上手く活用できるなら

費用対効果の大きな医薬品、療法の抽出新薬、新療法の速やかな検証 QOLの向上国民の健康の増進医療・福祉の費用の低減

今すべきことカルテの整備レセコンの選定は H21年の電算レセプトへの対応、 H22年の改定時の電算レセプトへの対応をチェック

今年、レセコンの導入、機種変更をするならオンラインへの対応を必ずチェック（費用等）

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