dr. giorgio cavallini. unità operativa di andrologia

Infertilità nell’ uomo: diagnosi e terapia

Dr. Giorgio Cavallini.

Unità Operativa di Andrologia

Definizione

InfertilitàInfertilitàInfertilitàInfertilità

Incapacità di ottenere una gravidanza dopo 1 anno di 2Incapacità di ottenere una gravidanza dopo 1 anno di 2Incapacità di ottenere una gravidanza dopo 1 anno di 2Incapacità di ottenere una gravidanza dopo 1 anno di 2----3 rapporti mensili non protetti. 3 rapporti mensili non protetti. 3 rapporti mensili non protetti. 3 rapporti mensili non protetti.

SubfertilitàSubfertilitàSubfertilitàSubfertilità

La capacità di indurre gravidanza sussiste con partner diverso.La capacità di indurre gravidanza sussiste con partner diverso.La capacità di indurre gravidanza sussiste con partner diverso.La capacità di indurre gravidanza sussiste con partner diverso.

WHO 1999

La capacità di indurre gravidanza sussiste con partner diverso.La capacità di indurre gravidanza sussiste con partner diverso.La capacità di indurre gravidanza sussiste con partner diverso.La capacità di indurre gravidanza sussiste con partner diverso.

SterilitàSterilitàSterilitàSterilità

Incapacità d indurre gravidanza con qualsiasi partner. Incapacità d indurre gravidanza con qualsiasi partner. Incapacità d indurre gravidanza con qualsiasi partner. Incapacità d indurre gravidanza con qualsiasi partner.

WHO 1999

LE DIMENSIONI SOCIALI DEL FENOMENO

Per mantenere lo status quo di una Per mantenere lo status quo di una Per mantenere lo status quo di una Per mantenere lo status quo di una

popolazione servono 2.1 figli/famiglia, popolazione servono 2.1 figli/famiglia, popolazione servono 2.1 figli/famiglia, popolazione servono 2.1 figli/famiglia,

nessun popolo è riuscito a sopravvivere nessun popolo è riuscito a sopravvivere nessun popolo è riuscito a sopravvivere nessun popolo è riuscito a sopravvivere nessun popolo è riuscito a sopravvivere nessun popolo è riuscito a sopravvivere nessun popolo è riuscito a sopravvivere nessun popolo è riuscito a sopravvivere

con meno di 1.5 figli/famiglia, con meno di 1.5 figli/famiglia, con meno di 1.5 figli/famiglia, con meno di 1.5 figli/famiglia,

attualmente in italia la media è di 1.3 attualmente in italia la media è di 1.3 attualmente in italia la media è di 1.3 attualmente in italia la media è di 1.3

figli/famiglia. figli/famiglia. figli/famiglia. figli/famiglia.

LE DIMENSIONI SOCIALI DEL FENOMENOComhaire FH, et al. WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. Cambridge: Cambridge University Press, 2000.

L’ infertilità riguarda il 15% delle coppie L’ infertilità riguarda il 15% delle coppie L’ infertilità riguarda il 15% delle coppie L’ infertilità riguarda il 15% delle coppie sessualmente attive.sessualmente attive.sessualmente attive.sessualmente attive.

Solo nell’ 8% dei casi l’ infertilità della coppia Solo nell’ 8% dei casi l’ infertilità della coppia Solo nell’ 8% dei casi l’ infertilità della coppia Solo nell’ 8% dei casi l’ infertilità della coppia riguarda esclusivamente il maschio.riguarda esclusivamente il maschio.riguarda esclusivamente il maschio.riguarda esclusivamente il maschio.

Nel 17% delle coppie non si evidenziano cause Nel 17% delle coppie non si evidenziano cause Nel 17% delle coppie non si evidenziano cause Nel 17% delle coppie non si evidenziano cause

15%

85%

8%Nel 17% delle coppie non si evidenziano cause Nel 17% delle coppie non si evidenziano cause Nel 17% delle coppie non si evidenziano cause Nel 17% delle coppie non si evidenziano cause di infertilità.di infertilità.di infertilità.di infertilità.

Nel 40% dei casi è evidenziabile un fattore Nel 40% dei casi è evidenziabile un fattore Nel 40% dei casi è evidenziabile un fattore Nel 40% dei casi è evidenziabile un fattore maschile.maschile.maschile.maschile.

40%

60%

8%8%

17%

67%

LE DIMENSIONI SOCIALI DEL FENOMENO

In aumento il fattore maschile.

Fattori ambientali

inclusi

xenoestrogeni

Alterazione della

funzione delle cellule

del Sertoli

Alterazione della

differenziazione

delle cellule

staminali

Ridotta qualità del

seme

Sindrome da Sindrome da Sindrome da Sindrome da

disgenesia disgenesia disgenesia disgenesia

testicolare, testicolare, testicolare, testicolare,

(microlitiasi (microlitiasi (microlitiasi (microlitiasi

testicolare)testicolare)testicolare)testicolare)

CISCISCISCIS----Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia

testicolaretesticolaretesticolaretesticolare

IpospadiaIpospadiaIpospadiaIpospadia

Difetti genetici e

polimorfi-smo

Diminuzione della

funzione delle

cellule di Leydig

Insufficienza

androgenica

Testicolo non

disceso

polimorfi-smo cellule di Leydig

Skakkabaek N.E. et al.: Human Reprod. 2001; 16: 972-8.Identificata sulla base di distribuzione di frequenze

Definizione di fattore maschile di infertilità

Per fattore maschile di infertilità si Per fattore maschile di infertilità si Per fattore maschile di infertilità si Per fattore maschile di infertilità si intende almeno una singola intende almeno una singola intende almeno una singola intende almeno una singola alterazione di un singolo parametro alterazione di un singolo parametro alterazione di un singolo parametro alterazione di un singolo parametro spermiografico su un singolo spermiografico su un singolo spermiografico su un singolo spermiografico su un singolo spermiografico su un singolo spermiografico su un singolo spermiografico su un singolo spermiografico su un singolo campione spermiografico di due campione spermiografico di due campione spermiografico di due campione spermiografico di due raccolti dopo 2raccolti dopo 2raccolti dopo 2raccolti dopo 2----5 giorni di astinenza 5 giorni di astinenza 5 giorni di astinenza 5 giorni di astinenza a 7a 7a 7a 7----30 giorni di distanza l’ uno dall’ 30 giorni di distanza l’ uno dall’ 30 giorni di distanza l’ uno dall’ 30 giorni di distanza l’ uno dall’ altro.altro.altro.altro.

WHO 1999WHO 1999WHO 1999WHO 1999

Diagnostica della infertilità maschile

Dopo un anno o meno in Dopo un anno o meno in Dopo un anno o meno in Dopo un anno o meno in dipendenza di età partnerdipendenza di età partnerdipendenza di età partnerdipendenza di età partner

AgeAgeAgeAge----related fertility decline: a committee opinion.related fertility decline: a committee opinion.related fertility decline: a committee opinion.related fertility decline: a committee opinion.

Committee on Gynecologic Practice of American College of Committee on Gynecologic Practice of American College of Committee on Gynecologic Practice of American College of Committee on Gynecologic Practice of American College of Obstetricians and GynecologistsObstetricians and GynecologistsObstetricians and GynecologistsObstetricians and Gynecologists; Practice Committee of American Practice Committee of American Practice Committee of American Practice Committee of American Society for Reproductive MedicineSociety for Reproductive MedicineSociety for Reproductive MedicineSociety for Reproductive Medicine.

Age is a significant factor influencing a woman's ability to Age is a significant factor influencing a woman's ability to conceive. Social trends have led to deferred childbearing, and an increasing number of women are experiencing age-related infertility and pregnancy loss. Women older than 35 years should receive expedited evaluation and treatment after 6 months of failed attempts to conceive, or earlier if clinically indicated.

Fertil Steril 2008, 90: 486-487

Diagnostica della infertilità maschile.

Il sogno dell’ andrologo: il paziente Il sogno dell’ andrologo: il paziente Il sogno dell’ andrologo: il paziente Il sogno dell’ andrologo: il paziente

con una causa soltanto di infertilitàcon una causa soltanto di infertilitàcon una causa soltanto di infertilitàcon una causa soltanto di infertilitàCavallini G. Asian J Androl. 2006, 8:143-57.

Cause di infertilità

0

20

40

60

80100

120

140

160

180

frequ

enz

a p

erc

ent

uale

Ca

De

Vr

Un

Id

Flg

Tox

Tot

Diagnostica della infertilità maschile.

Anamnesi

2 spermiogrammi.

Esame obbiettivo

Ecodopller scrotale

Livelli ematici di testosterone libero e totale (albumina, SHBG), FSH, LH, Livelli ematici di testosterone libero e totale (albumina, SHBG), FSH, LH, prolattina

Microdelezione Y, Cariotipo, Mappa cromosomica (concentrazione spermatica<5x106 ml)

Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine in collaboration with Society for Male Reproduction and Urology. Fertil Steril. 2008;90:S74-7. Review.

Diagnostica della infertilità maschile: Classificazione

Comhaire FH, et al. WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. Cambridge: Cambridge University Press, 2000.

Cromosomica

Congenita

Patologia testicolare

Flogistica

VaricoceleVaricocele

Endocrina

Iatrogena

Sessuale

Malattie generalizzate

Autoimmune

Idiopatica.

Spermiogramma: limiti.

Sono state recentemente identificate 2 Sono state recentemente identificate 2 Sono state recentemente identificate 2 Sono state recentemente identificate 2 popolazioni di maschi infertili a popolazioni di maschi infertili a popolazioni di maschi infertili a popolazioni di maschi infertili a spermiogramma normale:spermiogramma normale:spermiogramma normale:spermiogramma normale:spermiogramma normale:spermiogramma normale:spermiogramma normale:spermiogramma normale:

Danno DNA nucleare

Saleh R.A. et al. Fertil Steril 2002; 78: 313–8

Polimorfimofismo del gene mitocondriale della DNA polimerasi gamma Jensen M. et al. Hum Reprod 2004; 19: 65–70.

Infertilità a spermiogramma normale: Infertilità sessuali.

Il black out elettrico canadese del

2003 ha aumentato del 20% la

natalità. http://news.bbc.co.uk/2/hi/americas/5071576.stm

Infertilità sessuali: etiologia: nuovi anticoncezionali.

Quale spermiogramma curare

RESULTSRESULTSRESULTSRESULTS The following one-sided lower reference limits, the fifth

centiles (with 95th percent confidence intervals), were generated from

men whose partners had TTP ≤ 12 months: semen volume, 1.5 ml

(1.4–1.7); total sperm number, 39 million per ejaculate (33–46); sperm

concentration, 15 million per ml (12–16); vitality, 58% live (55–63);

progressive motility, 32% (31–34); total (progressive + non-progressive) progressive motility, 32% (31–34); total (progressive + non-progressive)

motility, 40% (38–42); morphologically normal forms, 4.0% (3.0–4.0).

Semen quality of the reference population was superior to that of the

men from the general population and normozoospermic men. Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231----245 245 245 245 World Health Organization [2009]. All rights

reserved. The World Health Oragnization has granted Oxford University Press permission for the reproduction of this article


The following one-sided lower

reference limits, the fifth centiles

(with 95th percent confidence

intervals), were generated from men

whose partners had TTP ≤ 12

months. months. Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231----

245 245 245 245 World Health Organization [2009]. All rights

reserved. The World Health Oragnization has granted

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Paziente con meno del 5% di

possibilità di indurre gravidanza in

un anno:

Paziente sterilePaziente sterileWorkshop ESHRE, Capri 1999.

Quale spermiogramma curare.

none intended to be a reference limit, and the 15th centile, suggested

as a reference limit in one case because 15% of men in the population

were infertile Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231----245 245 245 245 World Health Organization [2009]. All rights reserved. The World Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231Cooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231----245 245 245 245 World Health Organization [2009]. All rights reserved. The World

Health Oragnization has granted Oxford University Press permission for the reproduction of this article

Quale spermiogramma curareCooper T G et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:231-245 World Health Organization [2009]. All rights reserved. The World Health Oragnization has granted Oxford University Press

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NNNN CentiliCentiliCentiliCentili

2,52,52,52,5 5555 10101010 25252525

Vol. 1941 1,2 1,5 2 2,7

Conc 1859 9 15 22 41Conc 1859 9 15 22 41

Tot 1859 23 39 69 142

A+B+C 1781 34 40 45 53

A+B 1780 28 32 39 47

Tipici 1851 3 4 5.5 9

Vitali 428 53 58 64 72


Dati peraltro simili a quellio della

letteratura,

Spermiogrammi: Quali curare

Dati non dissimili da letteratura

•Guzick D.S. et al. N. Eng. J.Med. 2001; 345; 1388-1393. Beltsos AN et al. Int J Fertil Menopausal Stud. 1996; 41:405-11.Zinaman MJ et al. J Androl. 2000;21:145-53.Larsen L et al. Hum Reprod. 2000 Jul;15(7):1562-7.

Bonde J.P. et al. Lancet 1172-1777, 1998


Dal che risulta che, secondo tutta la letteratura, andrebbero innalzati

anche i limiti del 1999.


P/C=4 x 0,97P/C=4 x 0,97P/C=4 x 0,97P/C=4 x 0,97nnnn x x x x A A A A x x x x BMBMBMBM x x x x BFBFBFBF

P/C=Probabilità di concepimento per ciclo ms.P/C=Probabilità di concepimento per ciclo ms.P/C=Probabilità di concepimento per ciclo ms.P/C=Probabilità di concepimento per ciclo ms.

n = mesin = mesin = mesin = mesi

A = inf. primaria 0,97; inf. Secondaria 1,35A = inf. primaria 0,97; inf. Secondaria 1,35A = inf. primaria 0,97; inf. Secondaria 1,35A = inf. primaria 0,97; inf. Secondaria 1,35

BM = fattore maschile BM = fattore maschile BM = fattore maschile BM = fattore maschile ALTRE.[>20x106/ml]=1.25; [<20x106/ml]=0.8; ALTRE.[>20x106/ml]=1.25; [<20x106/ml]=0.8; ALTRE.[>20x106/ml]=1.25; [<20x106/ml]=0.8; ALTRE.[>20x106/ml]=1.25; [<20x106/ml]=0.8;

IOAT .[>20x106/ml]=0,4; [<20x106/ml]=0,25;IOAT .[>20x106/ml]=0,4; [<20x106/ml]=0,25;IOAT .[>20x106/ml]=0,4; [<20x106/ml]=0,25;IOAT .[>20x106/ml]=0,4; [<20x106/ml]=0,25;

BF = Fattore femminileBF = Fattore femminileBF = Fattore femminileBF = Fattore femminileComhaireComhaireComhaireComhaire FFFF....HHHH.... (ed(ed(ed(ed....)))) MaleMaleMaleMale InfertilityInfertilityInfertilityInfertility:::: ClinicalClinicalClinicalClinical investigationinvestigationinvestigationinvestigation causecausecausecause evaluationevaluationevaluationevaluation andandandand treatmenttreatmenttreatmenttreatment.... IIIIIIII editioneditioneditionedition.... ChapmanChapmanChapmanChapman &&&& HallHallHallHall Medical,Medical,Medical,Medical, LondonLondonLondonLondon 1997199719971997.... pppppppp....123123123123----131131131131....


L’ intervento terapeutico andrologico L’ intervento terapeutico andrologico L’ intervento terapeutico andrologico L’ intervento terapeutico andrologico

deve comunque tenere in conto l’ deve comunque tenere in conto l’ deve comunque tenere in conto l’ deve comunque tenere in conto l’

età materna, da cui è fortemente età materna, da cui è fortemente età materna, da cui è fortemente età materna, da cui è fortemente

limitato.limitato.limitato.limitato.

Verpoest W et al. Hum. Reprod. 2009;24:2951Verpoest W et al. Hum. Reprod. 2009;24:2951Verpoest W et al. Hum. Reprod. 2009;24:2951Verpoest W et al. Hum. Reprod. 2009;24:2951----2959295929592959

Joffe M et al. Hum Reprod. 2009, 24:1999Joffe M et al. Hum Reprod. 2009, 24:1999Joffe M et al. Hum Reprod. 2009, 24:1999Joffe M et al. Hum Reprod. 2009, 24:1999----2006. 2006. 2006. 2006.


Più lo spermiogramma è alterato,

più l’ eventuale implementazione è

legata a induzione di gravidanzalegata a induzione di gravidanza

Bonde J.P. et al. Lancet 1172-1777, 1998

Varicocele: Definizione

Per varicocele si intende una patologia progressiva progressiva progressiva progressiva delle vene spermatiche carratterizzata da:

1. Diametro >3mm

2. Reflusso all’ aumento della pressione endoaddominale>2 sec. rilevabile in ortostatismo.

Gattuccio F., De Rose A.F., Latteri M.A.: Varicocele 2000, Palermo 2000.Gattuccio F., De Rose A.F., Latteri M.A.: Varicocele 2000, Palermo 2000.

Cozzolino D.J. Et al. Human Reprod Update 2001; 7: 55-58

Grading del varicocelePetros J.A. et al. J. Urol. 1991; 145: 785-788.

Clinico Ecodoppler

Sub-clinico 1: Reflusso col Valsalva al funicolo

2: Reflusso col Valsalva alla testa dell’ epididimo

1: palpabile solo al Valsalva

Clinico 3: Reflusso col Valsalva al polo testicolare inf.

2: palpabile 4 Reflusso spontaneo basale aumentato da Valsalva

3 : visibile 5 Reflusso spontaneo basale non aumentato da Valsalva

Dr. Giorgio Cavallini, http://www.giorgiocavallini.altervista.org

Infertilità-OAT e varicocele:

La correzione chirurgica del varicocele clinico La correzione chirurgica del varicocele clinico La correzione chirurgica del varicocele clinico La correzione chirurgica del varicocele clinico in pazienti infertili con oligoin pazienti infertili con oligoin pazienti infertili con oligoin pazienti infertili con oligo±±±±astenoastenoastenoasteno±±±±teratoteratoteratoterato----spermia incrementa significativamente la spermia incrementa significativamente la spermia incrementa significativamente la spermia incrementa significativamente la possibilità di gravidanza spontanea e i valori possibilità di gravidanza spontanea e i valori possibilità di gravidanza spontanea e i valori possibilità di gravidanza spontanea e i valori spermiograficispermiograficispermiograficispermiografici

Ficarra V, et al. Eur. Urol. 2006;49:258Ficarra V, et al. Eur. Urol. 2006;49:258Ficarra V, et al. Eur. Urol. 2006;49:258Ficarra V, et al. Eur. Urol. 2006;49:258----63 63 63 63

Agarwal A. et al. Urology 2007 ; 70: 532Agarwal A. et al. Urology 2007 ; 70: 532Agarwal A. et al. Urology 2007 ; 70: 532Agarwal A. et al. Urology 2007 ; 70: 532----538. 538. 538. 538.

AbdelAbdelAbdelAbdel----Meguid TA et. al. Eur Urol. 2010 Dec 21. Meguid TA et. al. Eur Urol. 2010 Dec 21. Meguid TA et. al. Eur Urol. 2010 Dec 21. Meguid TA et. al. Eur Urol. 2010 Dec 21. AbdelAbdelAbdelAbdel----Meguid TA et. al. Eur Urol. 2010 Dec 21. Meguid TA et. al. Eur Urol. 2010 Dec 21. Meguid TA et. al. Eur Urol. 2010 Dec 21. Meguid TA et. al. Eur Urol. 2010 Dec 21. In StampaIn StampaIn StampaIn Stampa


OAT idiopatica

L’ oligoastenoteratospermia idiopatica (iOAT) viene definita come difetto di

spermatogenesi

1. di origine ignota,

2. non identificabile ai comuni mezzi di laboratorio e quindi diagnosticabile solo

per esclusione,

3. impervia alle terapie. 3. impervia alle terapie.

4. Responsabile del 30% delle infertilità maschili, a volte associato ad altre

forme di infertilità. Bonanomi N. et al. Contraception 2002; 65: 317-320.


Etio-Patogenesi

ROS

DNA

Frammentazione, ricombinazione aberranteDifetto di impaccamento

Ossidazione delle basi purinichee pirimidiniche

Mutazioni puntiformi

Hughes C.M., et al. Mol Hum Reprod 1996; 2: 613–9.Cheng K.H., et al. J Biol Chem 1992; 267: 166–72.

Fraga C,G., Proc Natl Acad Sci USA 1991; 88: 11003–6.

Terapia

Procolli di stimolazione Tamoxifene 20x2 mg/die +

testosterone undecanoato

40x3 mg/die(?)prcm 3.8%Adamopoulos D.A., et al. Fertil Steril 2003; 80: 914–20.

Adamopoulos D.A. et al.Asian J Androl 2000; 2: 25–32.

Adamopoulos D.A., et al.Fertil Steril 1997; 67: 756–62.Adamopoulos D.A., et al.Fertil Steril 1997; 67: 756–62.

Terapia

Protocolli anti ROS L-carnitina 2g/die + actil-L-carnitina 1g/die

Prcm 2.3% Vicari E., et al. Hum Reprod 2001; 16: 2338–42.

Lenzi A. et al. Fertil Steril 2003; 79: 292–300.

Lenzi A., et al. Fertil Steril 2004; 81: 1578–84.

L-carnitina 2g/die + actil-L-carnitina 1g/die+cinnoxicam 30 mg 1 supposta ogni 4 giorniogni 4 giorni

Prcm 8.5%

Cavallini G., et al.BJU Int 2003; 91: 513–8.

Cavallini G., et al. J Androl 2004; 25: 761–70.

Infertilità ormonale: proposta di nuova classe di infertilità.

Comhaire FH, et al. WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. Cambridge: Cambridge University Press, 2000.

Cromosomica

Congenita

Patologia testicolare

Flogistica

VaricoceleVaricocele

Endocrina. Rara: circa 5% del totale.Endocrina. Rara: circa 5% del totale.Endocrina. Rara: circa 5% del totale.Endocrina. Rara: circa 5% del totale.

Iatrogena

Sessuale

Malattie generalizzate

Autoimmune

Idiopatica.

Infertilità ormonale Obesità-sovrappeso

Nel mondo vi sono 700.000.000

persone sovrappeso (BMI>25

kg/m2)

300.000.000 obesi (BMI>30

kg/m2)WHO Joint WHO/FAO Expert consultation on Diet,

nutrition and the pervention of chronich diseases. In.

Geneva, Switzerland: Whorld Health Organization;

2003: 160.

Infertilità ormonale: Obesità

Ridotto livello di androgeni e SHBG

Elevato livello di estrogeni.

Riduzione di inibina B non compensato da aumento di FSH: ipogonadotropismo relativo. Hammoud A.O. et al. Fertil Steril. 2008;90:897-904.

Aggerholm A.S. et al. Fertil Steril. 2008;90:619-26.


Il 40% dei maschi infertili è sovrappeso. Oliva A. et a. Human Reprod. 2001; 16: 1768-1776

Esiste una correlazione diretta positiva significativa fra obesità ed infertilità.Bhattacharya S. et al. Hum Reprod. 2009 Aug 14. [Epub ahead of print].

Sallmén M. et al. Epidemiology. 2006;17:520-3. Sallmén M. et al. Epidemiology. 2006;17:520-3.


L’ infertilità dell’ obeso è

riconducibile ad una ridotta qualità

del seme. Hammoud A.O. et al. Fertil Steril. 2008;90:2222-5.

Aggerholm A.S. et al. Fertil Steril. 2008; 90:619-26.

2,00%

4,00%

6,00%

8,00%

10,00%

12,00%

14,00%

16,00%

Oligospermia

Serie1

pazienti senza altra causa evidente di infertilità.

0,00%1 2 3

normo sovra obesi

0,00%

2,00%

4,00%

6,00%

8,00%

10,00%

12,00%

14,00%

1 2 3

normo sovra obesi

Astenospermia

Serie1


Pertanto si valuta che esistano più di

100 milioni di maschi affetti da obesità

ed infertilità nel mondo.

In questa ottica l’ infertilità ormonale

(ipogonadismo ipogonadotropo) diviene

una delle cause più frequenti di

infertilità.

Fecondazione assistita

Qualsiasi tecnica di fecondazione

assistita è influenzata nei risultati

dalla qualità della spermatogenesi

maschile.

160 lavori.

Arriviamo

I risultati ICSI possono venire migliorati

con terapie antiossidanti anche in

pazienti con gravi OAT, purchè migliori

l’ assetto del DNA spermatico.

Greco E et al. Hum Reprod. 2005; 20: 2590-2594.

Tremellen K et al. N Z J Obstet Gynaecol. 2007; 47:

216-221.216-221.

Lombardo F et al. In: Cavallini G. (ed.), An Updating

for Andrology. Kerala (India): Transworld Reasearch

Network; 2008: 114-124.

Cavallini G. et al. On progress data

Un capitolo a sè

AzoospermieAzoospermieAzoospermieAzoospermie

Definizione di azoospermie

2% circa delle infertilità

Assenza di spermatozoi nell’ eiaculato su due campioni interi

centrifugati.WHO 1999.WHO 1999.

Nel 20-30% di pazienti diagnosticati come azoospermici su campioni

non centrifugati, si reperiscono spermatozoi dopo centrifugazione

(crpiptozoospermia). Swanton A. et al. Fertil. Steril. 2007; 88: 374-378.

Paz G. et al. J.Androl.2003; 24: 167-169

Classificazione di azoospermie

Azoospermie ostruttive (20%)

(escretorie)

Flogosi

Vasectomia

Assenza congenita dei deferenti

Azoospermie non ostruttive (80%)

(secretorie)

Terapia: solo NOA.

Varicocele clinico (FSH normale, in Varicocele clinico (FSH normale, in Varicocele clinico (FSH normale, in Varicocele clinico (FSH normale, in

assenza di alterazioni assenza di alterazioni assenza di alterazioni assenza di alterazioni

Chirurgia/ScleroembolizzazioneChirurgia/ScleroembolizzazioneChirurgia/ScleroembolizzazioneChirurgia/Scleroembolizzazione

assenza di alterazioni assenza di alterazioni assenza di alterazioni assenza di alterazioni

cromosomiche o di sviluppo cromosomiche o di sviluppo cromosomiche o di sviluppo cromosomiche o di sviluppo

testicolare)testicolare)testicolare)testicolare)

FSH bassoFSH bassoFSH bassoFSH basso

Negli altri casi Negli altri casi Negli altri casi Negli altri casi

Terapia sostitutivaTerapia sostitutivaTerapia sostitutivaTerapia sostitutiva

MESA: Microsurgical Epididymal Sperm MESA: Microsurgical Epididymal Sperm MESA: Microsurgical Epididymal Sperm MESA: Microsurgical Epididymal Sperm AspirationAspirationAspirationAspiration

PESA: Percutaneous Epididymal Sperm PESA: Percutaneous Epididymal Sperm PESA: Percutaneous Epididymal Sperm PESA: Percutaneous Epididymal Sperm AspirationAspirationAspirationAspiration

TESE: TEsticular Sperm ExtractionTESE: TEsticular Sperm ExtractionTESE: TEsticular Sperm ExtractionTESE: TEsticular Sperm Extraction

TESA: TEsticular Sperm AspirationTESA: TEsticular Sperm AspirationTESA: TEsticular Sperm AspirationTESA: TEsticular Sperm Aspiration

MICROTESE: MICROTESE: MICROTESE: MICROTESE: MICROsurgical TEsticular MICROsurgical TEsticular MICROsurgical TEsticular MICROsurgical TEsticular Sperm Extraction.Sperm Extraction.Sperm Extraction.Sperm Extraction.

Miglioramento della prognosi di NOA

+ recupero+ spermatogenesi

+ Recupero: Microtese

Autore Anno TESE MICRO-

TESE

Schlegel 1999 45% 63

Amer 2000 30% 47%

Colpi 2001 41% 64%Colpi 2001 41% 64%

Okubo

2002

2002 24% 48%

Okada 2002 17% 45%

Tsuijimura 2002 35% 43%

Ramasam

y

2007 17% 50%

Microtese e dati ICSI? Al prossimo congresso

I successi ICSI dipendono da qualità I successi ICSI dipendono da qualità I successi ICSI dipendono da qualità I successi ICSI dipendono da qualità

della spermatogenesi, soprattutto della spermatogenesi, soprattutto della spermatogenesi, soprattutto della spermatogenesi, soprattutto

nelle azoospermie.nelle azoospermie.nelle azoospermie.nelle azoospermie.Nicopoullos J.D. et al. Fertil. Steril. 2004; 82: 691Nicopoullos J.D. et al. Fertil. Steril. 2004; 82: 691Nicopoullos J.D. et al. Fertil. Steril. 2004; 82: 691Nicopoullos J.D. et al. Fertil. Steril. 2004; 82: 691----701.701.701.701.

Ezeh U.I. et al. Human Reprod 1999; 14: 1005Ezeh U.I. et al. Human Reprod 1999; 14: 1005Ezeh U.I. et al. Human Reprod 1999; 14: 1005Ezeh U.I. et al. Human Reprod 1999; 14: 1005----1012101210121012Ezeh U.I. et al. Human Reprod 1999; 14: 1005Ezeh U.I. et al. Human Reprod 1999; 14: 1005Ezeh U.I. et al. Human Reprod 1999; 14: 1005Ezeh U.I. et al. Human Reprod 1999; 14: 1005----1012101210121012

Glander H.J. Et al. Asian J. Androl. 2000; 2: 199Glander H.J. Et al. Asian J. Androl. 2000; 2: 199Glander H.J. Et al. Asian J. Androl. 2000; 2: 199Glander H.J. Et al. Asian J. Androl. 2000; 2: 199----205205205205

El Gharem Y.F. et al. J.Androl. 2002; 23: 825El Gharem Y.F. et al. J.Androl. 2002; 23: 825El Gharem Y.F. et al. J.Androl. 2002; 23: 825El Gharem Y.F. et al. J.Androl. 2002; 23: 825----829829829829

Varnaeve V. et al. Human Reprod. 2002; 17: 971Varnaeve V. et al. Human Reprod. 2002; 17: 971Varnaeve V. et al. Human Reprod. 2002; 17: 971Varnaeve V. et al. Human Reprod. 2002; 17: 971----976.976.976.976.

Meachem S.J. Eur.J.Clin.Endocrinol. 2001; 145: 561Meachem S.J. Eur.J.Clin.Endocrinol. 2001; 145: 561Meachem S.J. Eur.J.Clin.Endocrinol. 2001; 145: 561Meachem S.J. Eur.J.Clin.Endocrinol. 2001; 145: 561----

571. .571. .571. .571. .

Cavallini G. et al. Asian J,. Androl. In stampaCavallini G. et al. Asian J,. Androl. In stampaCavallini G. et al. Asian J,. Androl. In stampaCavallini G. et al. Asian J,. Androl. In stampa

S.I.S.ME.R.VISION 2000

Microtese e risultati ICSI: attenzione ai precedenti

Gli spermatozoi raccolti diopo FNA Gli spermatozoi raccolti diopo FNA Gli spermatozoi raccolti diopo FNA Gli spermatozoi raccolti diopo FNA hanno una maggiore “implatation hanno una maggiore “implatation hanno una maggiore “implatation hanno una maggiore “implatation rate” e “pregnancy rate” rispetto a rate” e “pregnancy rate” rispetto a rate” e “pregnancy rate” rispetto a rate” e “pregnancy rate” rispetto a quelli raccolti con TESE per un quelli raccolti con TESE per un quelli raccolti con TESE per un quelli raccolti con TESE per un minore alterazione della minore alterazione della minore alterazione della minore alterazione della

FNA TESE P

Implantation

rate per embrio

20.7 13.3 0.05

minore alterazione della minore alterazione della minore alterazione della minore alterazione della spermatogenesi in quesi pazienti.spermatogenesi in quesi pazienti.spermatogenesi in quesi pazienti.spermatogenesi in quesi pazienti.Mercan R et al. Mercan R et al. Mercan R et al. Mercan R et al. Human Reproduction 15151515 1548-1551. 2002 Clinical

Pregnancy per embrio transfer

29 (46.0%) 66 (28.9%) < 0.05

Implementazione spermatogenesi in NOA: dati contraddittori.

Sempre: ClomipheneHussein A. et al. J.Androl. 2005: 26, 787-791.

E’ nota azoospermia reversibile da E’ nota azoospermia reversibile da E’ nota azoospermia reversibile da E’ nota azoospermia reversibile da clomifeneclomifeneclomifeneclomifenePasqualotto FF. Fertil.Steril. 2008; 90: 2014Pasqualotto FF. Fertil.Steril. 2008; 90: 2014Pasqualotto FF. Fertil.Steril. 2008; 90: 2014Pasqualotto FF. Fertil.Steril. 2008; 90: 2014

FSH elevato: LH-RH agonistiForesta C. et al. Proceedings XXI congress of Reproductive Medicine, Abano

Terme (Padova) 23th-24° February 2006

Trattamento riservato ora ad OAT Trattamento riservato ora ad OAT Trattamento riservato ora ad OAT Trattamento riservato ora ad OAT gravi.gravi.gravi.gravi.Foresta C. et al. Foresta C. et al. Foresta C. et al. Foresta C. et al. Fertil Steril. 2009 Oct;92(4):1326Fertil Steril. 2009 Oct;92(4):1326Fertil Steril. 2009 Oct;92(4):1326Fertil Steril. 2009 Oct;92(4):1326----32.32.32.32.

Implementazione spermatogenesi in NOA: dati univoci.

Vale sempre la pena operare Vale sempre la pena operare Vale sempre la pena operare Vale sempre la pena operare

varicocele di III, IV e V grado con varicocele di III, IV e V grado con varicocele di III, IV e V grado con varicocele di III, IV e V grado con

ormoni normali ed in assenza di ormoni normali ed in assenza di ormoni normali ed in assenza di ormoni normali ed in assenza di

alterazioni cromosomichealterazioni cromosomichealterazioni cromosomichealterazioni cromosomiche

Abdel-Meguid TA et. al. Eur Urol. 2010 Dec 21. In Stampa

Saleh R, Agarwal A, Farouk H. Fertil Steril. 2011 Feb;95(2):489-90. Steril. 2011 Feb;95(2):489-90.

+ un’ altra trentina di lavori.

Implementazione spermatogenesi in NOA: Letrozolo

Testicoli poco compromessiTesticoli poco compromessiTesticoli poco compromessiTesticoli poco compromessi::::

Rapporto T/E2 < 10: 4/17 ripresa spematogenesi (2 gravidanze naturali?)Saylam B et al Fertil Steril. 2011;95 :809-11.

Rapporto T/E2 < 10, FSH normale, volume testicolare normale. 1/1 ripresa spermatogenesiPatry G et al. Fertil Steril. 2010; 92:829.

FSH normale. 5/5 ripresa spermatogenesi (2 cicli ICSI, 1 figlio ok).1. Cavallini G. et al. AJA in press.

Implementazione spermatogenesi in NOA: Letrozolo

FSH

0

10

20

30

40

50

60

pre 1 mese 2 mesi 3 mesi post

IU/L

LH

0

5

10

15

20


IU/L

spermatozoi ml

100000

T

0

10

20

30

40

50


ng/d

l

E2

-20

0

20

40

60


pg/m

l

-20000

0

20000

40000

60000

80000


Condizioni di sicurezza di terapia con letrozolo

3/3 figli nati privi di malformazioni.

Nessuna malformazione evidenziate nei lavori che utilizzano letrozolo

per l’ induzione di superovulazione controllata.Gregoriou O et al. Fertil Steril. 2008;90:678-83. Gregoriou O et al. Fertil Steril. 2008;90:678-83.

Badawy A et al. J Obstet Gynaecol. 2010;30:617-21.

Jee BC et al Fertil Steril. 2006;85:1774-7.

Ecc…………..

Conclusioni

C’ è tempo per la cassa integrazione C’ è tempo per la cassa integrazione C’ è tempo per la cassa integrazione C’ è tempo per la cassa integrazione

degli andrologi. degli andrologi. degli andrologi. degli andrologi.

dr. giorgio cavallini. unità operativa di andrologia

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