Download - Sts Ujian Obsgyn PPT

Status Ujian Perdarahan pada Kehamilan Lanjut e.c Plasenta previa marginalis

I. RESUME

Ny. E, 40 tahun, datang ke POLI kebidanan RS Polri dengan keluhan keluar darah

dari kemaluan sejak ± 4 jam SMRS, darah keluar tanpa disertai rasa nyeri pada perut.

Darah berwarna merah segar kurang lebih 75cc dan keluar secara tiba-tiba pada saat

pasien bangun tidur.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan:

1. Status generalisata : Dalam batas normal

2. Status obstetrik : Sesuai usia kehamilan 37-38 minggu, kepala janin belum

masuk PAP, tampak darah segar mengalir dari vagina dengan volume sedikit.

Dari hasil pemeriksaan Penunjang laboratorium darah didapatkan hasil dalam batas normal dan dari Pemeriksaan USG didapatkan Hamil 38 minggu, TBJ : 3200gram, ICA: Cukup, Plasenta di corpus belakang kanan meluas kebawah mencapai tepi OUI. Hasil ini meyakinkan bahwa pasien ini mengalami perdarahan pada kehamilan usia lanjut di karenakan plasenta previa marginalis.

Diagnosis pada pasien ini adalah Haemorrhage Antepartum e.c plasenta previa

marginalis pada G3 P2 A0 Hamil 38 minggu.

Pasien direncanakan sectio caesaria, Masuk ruang perawatan dan mendapatkan terapi

tokolitik, kortikosteroid dan instruksi tirah baring total. Pada saat perawatan pasien

mengalami perdarahan berulang dengan jumlah yang lebih banyak. Perawatan hari

kedua dilakukan sectio caesarea, Bayi lahir Jam 08.05, laki-laki dengan A/S : 8/9,

BL: 3200 gram, PBL: 50 cm dan di lakukan tubektomi. Air Ketuban berwarna hijau

encer volume banyak, tali pusat dan plasenta dilahirkan lengkap, Perdarahan selama

operasi 150 cc. Pasien diperbolehkan pulang pada Perawatan nifas hari ke 2 tanpa

adanya komplikasi dan diberi terapi saat pulang (Clindamycin 2x300 mg, asam

mefenamat 3 x1 tab, dan hemobion 1x1 tab).

1Siti Diani Fathia 0920221036Ujian Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kandungan dan KebidananRumah Sakit Bhayangkara Tk.1 R.S Sukanto


STATUS UJIAN KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL

PENGUJI: DR. BUDI M.L, SPOG

PENYAJI: SITI DIANI FATHIA

___________________________________________________________________________

II. IDENTITAS PASIEN

Pasien

Nama : Ny. Estrelita

Usia : 40 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : KPA Reman 005/08 cimanggis Depok

Suami Pasien

Nama Suami : Tn. Irawan

Usia : 41 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : POLRI

Alamat : KPA Reman 005/08 cimanggis Depok

III. ANAMNESIS

Anamnesa didapatkan secara autoanamnesa pada tanggal 16 januari 2011

Keluhan utama : Keluar darah dari kemaluan sejak ± 4 jam SMRS

Keluhan tambahan : (-)



RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

4 jam SMRS pasien mengeluhkan keluar darah dari kemaluan. Darah keluar

seperti darah menstruasi, berwarna merah segar, tidak ada gumpalan, kurang lebih 1

Softek yang berukuran 25 cm, Darah keluar pada saat pasien bangun tidur, Tanpa

disertai nyeri perut atau mulas. Pasien menyangkal ada riwayat trauma dan hubungan

seks sebelumnnya. Pasien mengaku tidak minum obat-obatan ataupun jamu-jamuan.

Pasien Kontrol ANC secara teratur Di RS POLRI, dan tidak pernah mengalami keluhan

keluar darah dari kemaluan. menurut pasien selama Pemeriksaan kehamilan pernah di

USG dan di katakan plasenta pasien memang berada di bawah namun tidak menutupi

jalan lahir.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien menyangkal adanya riwayat asma.

Pasien menyangkal adanya riwayat nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan kiri dan

sesak nafas.

Pasien menyangkal adanya riwayat sakit kepala dan kaku pada tengkuk yang disertai

demam.

Pasien menyangkal adanya riwayat kencing manis.

Pasien menyangkal adanya alergi terhadap makanan/obat-obatan tertentu.

Pasien menyangkal adanya riwayat trauma selama kehamilan.

Pasien menyangkal adanya nyeri perut berlebihan pada saat haid dan jumlah darah

haid yang sangat banyak.

Pasien menyangkal adanya riwayat kuret atau operasi pada rahim

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat asma disangkal

Riwayat darah disangkal

Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat kehamilan kembar disangkal



Riwayat kelainan rahim dan ovarium disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN

Pasien tidak pernah merokok

Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan atau narkoba

RIWAYAT KONTRASEPSI

( - )

RIWAYAT PERNIKAHAN

Pasien menikah 2 kali, dengan suami sekarang sudah selama 8 bulan.

RIWAYAT HAID

Menarche : 13 tahun

Siklus : Teratur (28-30 hari)

Lama haid : 7 hari

Dismenore : (-)

HPHT : 22 April 2011

RIWAYAT PERSALINAN: G3 P2 A0

1. Laki-Laki PSP BL 3100 gr lahir hidup aterm 2000

2. Laki-Laki PSP BL 3000 gr lahir hidup aterm 2002

3. Hamil ini

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 16 Januari 2012 pada pukul 10.00 WIB

Status Generalisata

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Status Antropometri4

Siti Diani Fathia 0920221036Ujian Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kandungan dan KebidananRumah Sakit Bhayangkara Tk.1 R.S Sukanto


Berat Badan (terakhir) : 74 kg

Berat Badan (sebelum hamil) : 59 kg

Tinggi Badan : 156 cm

BMI (sebelum hamil) : 59 = 24,2 kg/m2(Berat badan Normal)

(1,56)2

BMI (saat hamil) : 74 = 30 kg/m2 (Berat badan Normal)

(1,56)2

Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Frekuensi Nadi : 66 kali/menit

Frekuensi nafas : 20 kali/menit

Suhu : 37oC

No.

Pemeriksaan Temuan

1 KepalaBentuk Normosefali, deformitas (-)Rambut Hitam, lebat, tidak mudah dicabutWajah Simetris, chloasma gravidarum (-)Mata Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, reflex cahaya +/+,

isokor dengan diameter 3mm/3mmTelinga Serumen -/- ; kedua membran timpani intakHidung Septum nasi di tengah, sekret -/-Mulut Mukosa tampak basah, oral hygiene baikGigi Tak ada kelainan

2 Leher Inspeksi Tidak tampak pembesaran tiroid maupun kelenjar getah bening

Palpasi Tidak teraba pembesaran tiroid maupun kelenjar getah bening

3 ThoraxMammae Membesar, hiperpigmentasi areola kanan dan kiri

tidak tampak & tidak teraba adanya massaParu Inspeksi Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi stem fremitus kanan = kiriPerkusi sonor pada kedua lapangan paruAuskultas suara napas vesikuler; ronkhi -/-; wheezing -/-



iJantung Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus cordis tidak terabaPerkusi Batas atas: ICS III sinistra LMC

Batas kanan: ICS IV linea sternalis dekstraBatas kiri: ICS V linea sternalis sinistra

Auskultasi

bunyi jantung I dan II reguleraritmia (-) murmur (-); gallop (-)

4 Abdomen Inspeksi Tampak datarPalpasi Supel, Nyeri Tekan (-)Auskultasi

Bising usus (+) normal

5 Ekstremitas Akral Hangat, CRT <2”, edema -/-

Status Obstetrik

TFU : 32 cm

DJJ : 138x/menit

HIS : -

TBJ : 3255 gram

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hematologi R.S Bhayangkara Tk I

Hematologi

Jenis Pemeriksaan 16/1/2012

Hemoglobin 10,2g/dL

Leukosit 9.400 /µl

Hematokrit 39%

Trombosit 155.000 /µl



Ultrasonografi Transabdominal 16 Januari 2012 (08.15) Presentasi kepala, belum masuk panggul DJJ (+), gerak(+), plasenta marginalis,

kehamilan usia 36 minggu 5 hari Lapor Konsulen Jaga mingguan instruksi :

Duvadilan 2 amp 12 tetes/menit Deksametason 3 ampul IM CTG Bed rest total USG ulang SPOG

Ultrasonografi Transabdominal 16 Januari 2012 (10.15) TBJ : 3200 gram ICA : Cukup Plasenta : Plasenta berimplantasi di corpus belakang meluas kebawah

mencapai tepi dari OUI Kesan : Hamil 38 minggu dengan Plasenta previa Marginalis

VI. DIAGNOSIS KERJA

Haemorrhage antepartum et causa Plasenta previa Marginalis pada G3P2A0

hamil 38 minggu

VII. DAFTAR MASALAH

Perdarahan pada kehamilan Lanjut e.c Plasenta previa Marginalis

VIII. URAIAN MASALAH

Pada kasus ini terdapat perdarahan pada kehamilan 37-38 minggu sehingga

disebut dengan perdarahan pada kehamilan lanjut. Perdarahan Obstetrik yang terjadi

pada kehamilan trimester ketiga pada umumnya adalah perdarahan yang berat, dan

jika tidak mendapatkan penanganan yang cepat bisa mendatangkan syok yang fatal.

Salah satu penyebabnya adalah plasenta previa oleh sebab itu perlulah keadaan ini di

antisipasi seawal-awalnya selagi perdarahan belum sampai ketahap yang

membahayakan ibu dan janinnya. Pada kasus ini Ibu memilki beberapa faktor resiko

yang akan meningkatkan terjadinya plasenta previa yaitu umur ibu yang telah lanjut

( lebih dari 35 tahun) dan Multiparitas. Antisipasi dalam perawatan prenatal adalah

sangat mungkin oleh karena pada umumnya penyakit ini berlangsung perlahan

diawali gejala dini berupa perdarahan berulang yang tidak banyak dan tanpa rasa

nyeri, terjadi pada waktu yang tidak tentu dan tanpa trauma.



Pada kasus ini, terjadi perdarahan akibat mulai melebarnya isthmus uteri

menjadi segmen bawah rahim maka plasenta yang berimplantasi di daerah itu sedikit

banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak

plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mulai mendatar (effacement) dan

membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi

itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan

intervillus dari plasenta. Perdarahan di segmen bawah uterus relatif dipermudah dan

diperbanyak oleh karena SBR dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat

karena elemen otot yang dimiliknya sangat minimal.

IX. PROGNOSIS

IBU

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Quo ad sanasionam : dubia ad bonam

JANIN

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Quo ad sanasionam : dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN

1. Rencana Diagnosis

Observasi Tanda vital dan perdarahan

Observasi denyut jantung janin

2. Rencana terapi

Duvadilan ampul : 12 tpm

Deksametason 3 ampul IM

Sectio caesaria

3. Rencana edukasi

Meminta ibu untuk bedrest total

Informed consent untuk dilakukan tindakan sectio caesaria



XI. CATATAN KEMAJUAN

Tanggal Follow-Up

16 Januari 2012

Cempaka I

S : Pasien datang ke Poli kebidanan R.S Bhayangkara Tk I dengan

keluhan keluar darah 4 jam SMRS saat bangun tidur pasien

mengeluh keluar darah dari kemaluan dengan jumlah kurang

lebih 50cc (1 softek 25cm).

O : KU/KES: Baik/ Compos mentis

TD : 140/90

N : 66 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 370C

Mata : KA -/-, SI-/-

Abdomen : I: cembung

P: pembesaran uterus sesuai usia kehamilan

P: Redup

A: DJJ : 138 x/menit

Leopold I : teraba bokong

Leopold II : teraba punggung di sebelah kanan.

Leopold III : teraba kepala

Leopold IV : belum masuk PAP

TFU : 32 cm, TBJ : 3255gram.

CTG : NST Reaktif

A : G2 P1 A0 Hamil 38 minggu dengan Plasenta Previa marginalis

P : Bedrest total

RL+duvadilan 2 amp 8 tpm

Deksametason 3 amp IM : 12 mg

Observasi perdarahan dan DJJ

Rencana SC Besok pagi (17/1/2012)

16 Januari 2012

Cempaka II

S : Pasien datang dari kamar bersalin dengan keluhan perdarahan

pervaginam sejak 4 jam SMRS




LAB 16/1/2012:

HB:10,6

HT: 24

Leukosit: 8900

Trombosit:207000

BT/CT: 1`.3”/1.4’

Jam 22.30 wib

TD : 130/80

N : 86 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 36.40C




P: Redup



P : Bedrest total

RL+duvadilan 2 amp 8 tpm

Deksametason 3 amp IM : 12 mg


Rencana SC Besok pagi (17/1/2012)

Pasien bangun tidur dan akan pergi ke kamar mandi, lalu keluar

darah dari vagina dengan jumlah lebih banyak di banding tadi

pagi, berwarna merah segar dan tidak di sertai rasa nyeri/mulas.

17 Januari 2012

Cempaka II

S : Perdarahan (+) kurang lebih 75 cc lebih .

O : KU/KES: baik / Compos mentis

TD : 130/80 mmHg

N : 82 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 36 0C




P: Redup



P : RL+duvadilan 2 amp 8 tpm




Rencana SC hari ini (17/1/2012)

17 Januari 2012

08.00-08.30

Cempaka II

Dilakukan sectio caesaria dan tubektomi

Jam 08.05 Lahir bayi laki-laki dengan A/S : 8/9, BL: 3200 gram, PBL: 50 cm dan di lakukan tubektomi. Air Ketuban berwarna hijau encer volume banyak, tali pusat dan plasenta dilahirkan lengkap, Perdarahan selama operasi 150 cc.

Instruksi post op:

1.Observasi TTV, Perdarahan,dan kontraksi uterus.

2.Immobilisasi 24 jam

3.Minum air putih hangat setelah BU (+)

4.Aff catheter setelah 24 jam

5.Aff infus setelah obat-obat injeksi habis

6.Medikamentosa :

Ceftriaxone 2 x1gram

Klindamisin 2x300mg

As.mefenamat 3x500mg

Hemobion 1x1

Kaltrofen supp (kp)

18 Januari 2012

LAB 17/1/2012:

HB:9,9

HT: 31

Leukosit: 17400

Trombosit:216000

S : Nyeri bekas luka operasi

O : KU/KES : TSR / Compos mentis

TD : 120/80

N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 36.5 0C


Abdomen : I: Datar

P:Nyeri tekan (-), kontraksi uterus(+)baik.

P:Tympani

A: Bu(+)

Lokia : 150 cc

A : P2 A0 Post SC a/i Plasenta Previa marginalis, Hari nifas 1

P : Klindamisin 2x300mg




Hemobion 1x1

Kaltrofen supp (kp)

19 Januari 2012 S : -


TD : 110/70

N : 84 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 360C


Abdomen : I: Datar

P:Nyeri tekan (-), kontraksi uterus(+)baik.

P:Tympani

A: Bu(+)

Lokia : 20 cc

A : P2 A0 Post SC a/i Plasenta Previa marginalis Hari nifas 2

P : Klindamisin 2x300mg


Hemobion 2x1

Kaltrofen supp (kp)

Boleh pulang



XII. PEMBAHASAN UMUM

XII.1. PLASENTA PREVIA

Plasenta previa adalah komplikasi obstetri yang terjadi pada trimester kedua dan

ketiga kehamilan. Hal itu dapat menyebabkan morbiditas yang serius dan kematian untuk

kedua janin dan ibu. Ini adalah salah satu penyebab utama perdarahan vagina pada trimester

kedua dan ketiga

Implantasi plasenta normalnya terletak dibagian fundus (bagian puncak rahim) Bisa

agak ke kiri atau ke kanan sedikit, tetapi tidak sampai meluas ke bagian bawah apalagi

menutupi jalan lahir. plasenta yg letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus

sehingga menutupi sebagian atau seluruh jalan lahir disebut plasenta previa.(OHIO state

university, 2003)

Gambar 1: Letak Normal Plasenta

Plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 diantara 200 persalinan. Di Rumah Sakit Dr.

Cipto Mangunkusumo, antara tahun 1971 – 1975, terjadi 37 kasus plasenta previa diantara

4781 persalinan yang terdaftar, atau kira-kira 1 diantara 125 persalinan terdaftar.

Literatur negara barat melaporkan frekuensi plasenta previa kira-kira 0,3 – 0,6%. Di

negara-negara berkembang berkisar antara 1 – 2,4%. Menurut jenisnya, Eastman melaporkan

plasenta previa sentralis 20%, lateralis 30% dan letak rendah 50%. Insidens berganda pada

kehamilan kembar seperti kembar dua atau tiga. Wanita berumur lebih dari 30 tahun

cenderung mendapat plasenta previa.


http://www.lusa.web.id/tag/jalan-lahir/


Menurut Cunningham, 2007 Klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya

jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu yaitu

1. Plasenta previa totalis

jika seluruh pembukaan tertutup oleh plasenta

2. Plasenta previa parsialis

apabila sebagian pembukaan tertutup plasenta

3. Plasenta previa marginalis

apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan

4. Plasenta letak rendah ( low lying Placenta )

apabila plasenta terletak < 2 cm dari ostium uteri internum.

Gambar 2: Klasifikasi plasenta previa

XII.2. ETIOLOGI

Etiologi plasenta previa belum jelas. vaskularisasi yang berkurang, atau perubahan

atrofi pada desidua akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa

tidaklah selalu benar, karena tidak nyata dengan jelas bahwa plasenta previa didapati untuk

sebagian besar pada penderita dengan paritas yang tinggi. Perdarahan tanpa alasan dan tanpa



rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Pada setiap perdarahan

antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah plasenta previa sampai

kemudian dugaan itu salah. Ada beberapa faktor resiko yang akan meningkatkan

kemungkinan terjadinya plasenta previa yaitu:

1. Riwayat plasenta previa sebelumnya.

2. Riwayat seksio sesarea.

3. Riwayat aborsi

4. Kehamilan ganda

5. Umur ibu yang telah lanjut, wanita lebih dari 35 tahun.

6. Multiparitas.

7. Adanya gangguan anatomis/tumor pada rahim, sehingga mempersempit permukaan

bagi penempatan plasenta.

8. Adanya jaringan rahim pada tempat yang bukan seharusnya. Misalnya dari indung

telur setelah kehamilan sebelumnya atau endometriosis.

9. Adanya trauma selama kehamilan

10. Sosial ekonomi rendah/gizi buruk, patofisiologi dimulai dari usia kehamilan 30

minggu segmen bawah uterus akan terbentuk dan mulai melebar serta menipis.

11. Mendapat tindakan Kuretase.

XII.3. GEJALA KLINIS

Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari

plasenta previa. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal. Akan

tetapi, perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak daripada sebelumnya, apalagi kalau

sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam.



Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada triwulan ketiga, akan tetapi tidak

jarang pula dimulai sejak kehamilan 20 minggu karena sejak itu segmen bawah uterus telah terbentuk

dan mulai melebar serta menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan

lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus,

pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat

disitu tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi

perdarahan. Darahnya berwarna merah segar berlainan dengan darah yang disebabkan solusio

plasenta yang berwarna kehitam-hitaman. Sumber perdarahannya ialah sinus uterus yang terobek

karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta.

Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. Oleh karena itu, perdarahan pada plasenta

previa totalis akan terjadi lebih dini daripada plasenta letak rendah yang mungkin baru berdarah

setelah persalinan mulai.

Turunnya bagian terbawah janin ke dalam pintu atas panggul akan terhalang karena adanya

plasenta di bagian bawah uterus. Apabila janin dalam presentasi kepala, kepalanya akan didapatkan

belum masuk ke dalam pintu atas panggul yang mungkin karena plasenta previa sentralis; mengolak

ke samping karena plasenta previa parsialis; menonjol di atas simfisis karena plasenta previa

posterior; atau bagian bawah janin sukar ditentukan karena plasenta previa anterior. Tidak jarang

terjadi kelainan letak, seperti letak lintang atau letak sungsang.

Nasib janin tergantung dari banyaknya pedarahan, dan tuanya kehamilan pada waktu

persalinan. Perdarahan mungkin masih dapat diatasi dengan transfusi darah, akan tetapi persalinan

yang terpaksa diselesaikan dengan janin yang masih prematur tidak selalu dapat dihindari.

XII.4. DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa pemeriksaan :

Anamnesis

o Gejala pertama yang membawa si sakit ke dokter atau rumah sakit ialah perdarahan pada

kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III).

o Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan berulang

(recurrent).

o Perdarahan timbul sekonyong-konyong tanpa sebab apapun. Kadang-kadang perdarahan

terjadi sewaktu bangun tidur; pagi hari tanpa disadari tempat tidur sudah penuh darah.

o Perdarahan cenderung berulang dengan volume yang lebih banyak sebelumnya.



Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan luar

1. Inspeksi :

Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak atau sedikit, darah

beku dan sebagainya. Kalau telah berdarah banyak maka ibu kelihatan

anemis

2. Palpasi

Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah

Sering dijumpai kesalahan letak janin

Bagian terbawah janin belum turun , apabila letak kepala, biasanya

kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu

atas panggul

Bila cukup pengalaman, dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen

bawah rahim terutama pada ibu yang kurus.

Pemeriksaan dalam sangat berbahaya sehingga kontraindikasi untuk

dilakukan kecuali fasilitas operasi segera tersedia.

Pemeriksaan dengan Alat

1. Pemeriksaan inspekulo, adanya darah dari ostium uteri eksernum

2. Pemeriksaan USG

3. Transvaginal Ultrasonografi dengan keakuratan dapat mencapai 100 %

identifikasi plasenta previa

4. Transabdominal ultrasonografi dengan keakuratan berkisar 95 %

5. MRI dapat digunakan untuk membantu identifikasi plasenta akreta, inkreta, dan

plasenta perkreta.

Gambar.3 USG Plasenta previa



TATALAKSANA

Tatalaksana yang dapat dilakukan berupa tatalaksana ekspektatif dan tatalaksana aktif

1. Tatalaksana ekspektatif

Tatalaksana ini dilakukan pada :

Usia kehamilan < 37 minggu dan berat janin < 2500 gram

Perdarahan berkurang atau berhenti

Keadaan umum ibu dan janin baik

Belum ada tanda-tanda inpartu

Meliputi:

a. Tirah baring total

b. Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan,

profil biofisik, letak dan presentasi janin

c. Observasi tanda vital dan perdarahan

d. Pemeriksaan laboratorium darah ( Hb, L, Ht, Trombo)

e. Berikan tokolitik bila ada kontraksi

MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam

Nifedipin 3 x 20 mg/hari

Isoxuprine 2 amp dalam 500 mL cairan infuse

f. Berikan steroid sebagai pematangan paru

Betametasone 1 x 12 mg selama 2 hari

Dexametasone 2 x 6 mg selama 3 hari

g. Uji pematangan paru janin dengan tes kocok pada amniosintesis

h. Anjuran untuk tidak melakukan hubungan intim dengan suami kecuali USG

memperlihatkan migrasi plasenta menjauhi OUI. Minimal USG stlh 4 minggu

2. Tatalaksana aktif

Dilakukan pada

usia kehamilan > 37 minggu dengan berat badan janin 2500 gram

perdarahan semakin banyak

keadaan umum ibu dan janin memburuk

Tindakan pada tatalaksana aktif berupa terminasi kehamilan/ persalinan dengan

section caesarea ataupun persalinan pervaginam. Persalinan pervaginam bertujuan agar bagian



terbawah janin menekan bagian plasenta yang berdarah selama persalinan berlangsung,

sehingga perdarahan berhenti. Seksio sesarea bertujuan mengangkat sumber perdarahan,

memberikan kesempatan pada uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahannya, dan

menghindari perlukaan servik dan segmen bawah uterus yang rapuh apabila dilakukan

persalinan pervaginam(Wiknjosastro, 2005).

Persalinan per vaginam dapat berupa :

Pemecahan ketuban

Dapat dilakukan pada placenta letak rendah, plasenta previa marginalis dan plasenta previa

lateralis yang menutup ostium kurang dari setengah bagian. Pada plasenta previa lateralis,

plasenta terdapat disebelah belakang, maka lebih baik dilakukan SC karena dengan

pemecahan ketuban kepala kurang menekan. Pada plasenta, karena kepala tertahan

promotorium yang dalam hal ini dilapsisi lagi oleh jaringan plasenta.

Pemecahan ketuban dapat menghentikan perdarahan karena :

o Setelah pemecahan ketuban icterus mengadakan retraksi hingga kepala anak

menekan pada plasenta.

o Plasenta tidak bertahan lagi oleh ketuban dan dapat mengikuti gerakan dinding

rahim sehingga tidak terjadi pergeseran antara plasenta dan diding rahim.

Versi Braxton Hicks

Ialah tamponnade plasenta dengan bokong. Versi Broxton hicks biasanya dilakukan pada

anak yang sudah mati. Mengingat bahanya, ialah robekan pada serviks dan pada segmen

bawah rahim. Perasat ini sudah tidak mempunyai tempat di rumah sakit tapi dalam keadaan

istimewa. Misalnya: kalau pasien berdarah banyak anak sudah meninggal dan kita kesulitan

mendapatkan kesulitan memperoleh darah dan kamar operasi masih lama siapnya maka cara

Broxton Hicks dapat dipertimbangkan. Syarat untuk melakukan versi Bvrioxtoin Hicks ialah

pembukaan harus dapat dilalui oleh 2 jari (supaya dapat menurun kaki)

Cunam Willet-Gauss

Maksudnya tompannade plasenta dengan kepala. Kulit kepala anak dijepit dengan cunan

willett dan dibagi dengan timbangan 500 gr



Apabila pemecahan selaput ketuban tidak berhasil menghentikan perdarahan, maka

dapat dilakukan pemasangan cunam Willet dan versi Braxton-Hicks. Dalam dunia

kebidanankedua cara ini telah ditinggalkan karena seksio sesaria dinilai lebih aman bagi ibu dan

janin. Akan tetapi pada keadaan darurat cara ini masih dilakukan sebagai pertolongan pertama

untuk mengatasi perdarahan yang banyak atau apabila seksio sesaria tidak mungkin dilakukan

(Wiknjosastro, 2005)

Plasenta previa totalis merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea. Plasenta

previa parsialis pada primigravida sangat cenderung untuk seksio sesarea. Perdarahan banyak

dan berulang merupakan indikasi mutlak seksiosesarea karena perdarahan itu biasanya

disebabkan oleh plasenta previa yang lebih tinggi derajatnya dari pada yang ditemukan pada

pemeriksaan dalam, atau vaskularisasi yang hebat pada servik dan segmen bawah uterus.

Multigravida dengan plasenta letak rendah, plasenta previa marginalis atau plasenta previa

parsialis pada pembukaan lebih dari 5 cm dapat ditanggulangi dengan pemecahan selaput

ketuban. Tetapi jika dengan pemecahan selaput ketuban tidak mengurangi perdarahan yang

timbul, maka seksio sesaria harus dilakukan (Hanafiah, 2004).

Pada kasus yang terbengkalai dengan anemia berat karena perdarahan atau infeksi

intrauteri, baik persalinan pervaginam maupun seksio sesaria sama-sama tidak aman bagi ibu

dan janin. Akan tetapi dengan bantuan transfusi darah dan antibiotik yang adekuat, seksio

caesarea masih lebih aman dibanding persalinan pervaginam untuk semua kasus plasenta previa

totalis dan kebanyakan kasus plasenta previa parsialis.

Seksio sesaria pada multigravida yang telah mempunyai anak hidup cukup banyak

dapat dipertimbangkan dilanjutkan dengan histerektomi untuk menghindari terjadinya

perdarahan postpartum yang sangat mungkin akan terjadi, atau sekurang-kurangnya

dipertimbangkan dilanjutkan dengan sterilisasi untuk menghindari kehamilan berikutnya

(Hanafiah 2004)

Semua klasifikasi Plasenta previa pada trimester ketiga yang belum terdapat

pembukaan berdasarkan ultrasonografi transvaginal adalah indikasi untuk sectio caesaria.



Gambar 3: Algoritma Tatalaksana Plasenta previa

Sumber : http://www.aafp.org/afp/2007/0415/p1199.html

KOMPLIKASI

1. Anemia berat akibat perdarahan hebat bahkan hingga syok

2. Plasenta akreta bahkan hingga perkreta akobat infasi trofoblas pad amiometrium yang terlalu

dalam sehingga plasenta susah lepas dan terjadi perdarahan massif setelah persalinan

3. Kelainan letak janin

4. Kelahiran premature

5. Solutio plasenta

PROGNOSIS

Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas ibu

dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10 % dan mortalitas janin 50-80 %. Sekarang penanganan

relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun.

Kematian maternal menjadi 0,2 -5% terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan

trauma karena tindakan. Kematian perinatal juga turun menjadi 7-25 %, terutama disebabkan oleh

prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan buatan.

XIII. PEMBAHASAN KASUS

Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan. Dari anamnesis pasien mengeluh 21

Siti Diani Fathia 0920221036Ujian Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kandungan dan KebidananRumah Sakit Bhayangkara Tk.1 R.S Sukanto

http://www.aafp.org/afp/2007/0415/p1199.html


perdarahan pervaginam pada usia kehamilan 38 minggu. Dan pada kasus ini pasien

mengeluh darah keluar tanpa di sertai rasa nyeri, datang tiba-tiba yaitu pada saat

pasien bangun tidur dan tidak sedang melakukan apapun. Pasien juga mengeluh darah

yang keluar berwarna merah segar, berulang dan jumlahnya semakin banyak. Dari

pemeriksaan fisik keadaan umum pasien baik tanda-tanda vital dalam batas normal,

tidak tampak adanya tanda-tanda syok hipovolemik. Terlihat adanya darah yang

keluar mengalir dari vagina namun tidak dilakukan pemeriksaan dengen inspekulo,

dari pemeriksaan obstetri kepala dari janin belum masuk PAP yang merupakan salah

satu ciri dari plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala.

Diagnosis pasti didapatkan dari pemeriksaan USG berupa letak plasenta yang

berada di korpus bagian belakang meluas kebawah mencapai tepi OUI. Dengan

gambaran tersebut dapat disimpulkan bahwa diagnosis pasien ini adalah perdarahan

pada kehamilan lanjut yang disebabkan karena adanya Plasenta previa marginalis.

Tatalaksana yang tepat pada pasien ini adalah tatalaksana aktif yang

berdasarkan teori diberikan kepada kasus plasenta previa usia kehamilan > 37

minggu, dengan perdarahan yang semakin banyak yaitu berupa terminasi kehamilan

dengan section caesarea. Tindakan section caesarea segera pada pasien ini adalah

tatalaksana yang tepat. Sehingga saya tidak setuju dengan penatalaksanaan awal saat

pasien datang di poli berupa pemberian tokolitik yang berfungsi untuk menurunkan

kontraksi uterus sehingga pendataran dan pembukaan dari serviks berkurang.

Pemberian dexametasone sebenarnya tidak di perlukan karena berdasarkan

teori jika pasien dengan kehamilan diatas 37 minggu dan mengalami perdarahan

karena plasenta previa maka tatalaksana yang tepat adalah dengan terminasi

kehamilan tanpa prosedur pematangan paru terlebih dahulu, pada pasien ini usia

kehamilannya adalah 38 minggu baik berdasarkan HPHT maupun berdasarkan USG

sehingga tidak perlu adanya pemberian kortikosteroid untuk pematangan paru.

Penulis setuju dengan tindakan tubektomi yang dilakukan terhadap pasien

Karena pada kasus ini adalah multigravida yang telah mempunyai anak hidup yang

cukup, dan usia ibu sudah 40 tahun yang mempunyai risiko tinggi jika mengalami

kehamilan berikutnya.

Keadaan umum ibu yang baik, ketersediaan fasilitas USG untuk mendiagnosis

pasti plasenta previa dan adanya fasilitas ruang operasi untuk tindakan section

caesarea dengan segera, menjadikan prognosis ibu dan janinnya baik.



DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F.Gary; Gant, Norman F; Leveno Md. 2001. Williams Obstetrics. 21st Ed.

McGraw-Hill Professional

2. Hanafiah, T.M. 2004. Plasenta Previa, online

(http://www.Library.usu.ac.id/download/fk/obstetri-tmhanafiah2.pdf, diakses tanggal 6

November 2011)

3. http://www.americanpregnancy.org/pregnancycomplications/placentaprevia.html diakses tanggal 3 febuari 2012.

4. Wiknjosastro, Hanifa.2008.Ilmu Kebidanan. Edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarowono Prawiroharjo.Jakarta


http://www.americanpregnancy.org/pregnancycomplications/placentaprevia.html

Download - Sts Ujian Obsgyn PPT

Top Related