status pasien ujian obsgyn

DAFTAR ISI

Daftar Isi................................................................................................................i

Daftar Tabel...........................................................................................................ii

Daftar Gambar.......................................................................................................iii

BAB I : Pendahuluan...........................................................................................1

BAB II : Status Pasien..........................................................................................3

BAB III : Analisa Kasus........................................................................................21

BAB IV : Tinjauan Pustaka...................................................................................27

BAB V : Kesimpulan............................................................................................47

BAB VI : Daftar pustaka.......................................................................................49

i

DAFTAR TABEL

Tabel 1 : Penilaian Skor Profil Biofisik................................................................40

Tabel 2 : Manajemen kehamilan berdasarkan skor profil biofisik........................41

Tabel 3 : Pelviks skor menurut Bishop..................................................................42

Tabel 4 : Rejimen drip induksi dengan oksitosin..................................................43

ii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 : Amniotic Fluid Index.........................................................................39

Gambar 2 : Skema penatalaksanaan kehamilan postterm.....................................46

iii

BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan pada umumnya berlangsung 40 minggu (280 hari) dihitung

dari hari pertma haid terakhir. Kehamilan postterm merupakan kehamilan

yang berlangsung lebih dari 42 minggu (294 hari) sejak hari pertama siklus

haid terakhir (HPHT).1,2Insiden kehamilan postterm antara 4-19%

tergantung pada definisi yang dianut dan kriteria yang dipergunakan dalam

menentukan usia kehamilan.1

Penentuan usia kehamilan menjadi salah satu pokok penting dalam

penegakan diagnosa kehamilan postterm. Informasi yang tepat mengenai

lamanya kehamilan marupakan hal yang penting karena semakin lama janin

berada di dalam uterus maka semakin besar pula resiko bagi janin ataupun

neonatus untuk mengalami gangguan yang berat.1Diagnosa kehamilan

postterm berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT) hanya memiliki

tingkat akurasi ±30 persen.3 Kini, dengan adanya pelayanan USG maka usia

kehamilan dapat ditentukan lebih tepat, terutama bila dilakukan

pemeriksaan pada usia kehamilan 6-11 minggu.1

Kehamilan postterm terutama berpengaruh terhadap janin, meskipun hal

ini masih banyak diperdebatkan, dalam kenyataannya kehamilan postterm

mempunyai pengaruh terhadap perkembangan janin sampai kematian janin.

Ada janin yang dalam masa kehamilan 42 minggu atau lebih berat badannya

meningkat terus, ada yang tidak bertambah, ada yang lahir dengan berat

badan kurang dari semestinya, atau meninggal dalam kandungan karena

kekurangan makanan dan oksigen. Kehamilan ini merupakan permasalahan

dalam dunia obstetri modern karena terjadi peningkatan angka kesakitan dan

kematian bayi. Sementara itu, risiko bagi ibu dengan kehamilan postterm

dapat berupa perdarahan pasca oersalinan ataupun tindakan obstetrik yang

1

meningkat. Berbeda dengan angka kematian ibu yang cenderung menurun,

kematian perinatal tampaknya masih menunjukan angka yang cukup tinggi.

Sampai saat ini, masih belum ada ketentuan dan kesepakatan yang pasti

mengenai penatalaksanaan kehamilan postterm. Masalah yang sering

dihadapi pada pengelolaan kehamilan postterm adalah perkiraan usia

kehamilan yang tidak selalu dapat ditentukan dengan tepat sehingga janin

bisa saja belum matur sebagaimana yang diperkirakan. Ketidakakuratan

penentuan usia kehamilan akan menyulitkan kita untuk menentukan apakah

janin akan terus hidup atau sebaliknya mengalami morbiditas bahkan

mortilitas bila tetap berada dalam rahim.3

Masalah lain dalam penatalaksanaan kasus kehamilan postterm adalah

karena pada sebagian besar pasien (±70%), saat kehamilan mencapai 42

minggu, didapatkan serviks belum matang/unfavourable dengan nilai

Bishop yang rendah sehingga tingkat keberhasilan induksi menjadi rendah.

Sementara itu, persalinan yang berlarut-larut akan sangat merugikan bayi

postmatur. Oleh sebab itu, masih menjadi kontroversi sampai saat ini

apakah pada kehamilan postterm langsung dilakukan terminasi/induksi atau

dilakukan penanganan ekspektatif sambil dilakukan pemantauan

kesejahteraan janin.3

2

BAB II

STATUS PASIEN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.SOESELO SLAWI

Nama Mahasiswa : Samudra Andi Yusuf

NIM : 030.11.265

Dokter Penguji : dr. Ratna Trisiyani, Sp.OG

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. D

Usia : 35 tahun

Pendidikan : Tamat SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku : Jawa

Agama : Islam

Status : Menikah

Alamat : Pakulaut RT 07 Rw 02 Tegal

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di Nusa Indah Pengawasan

RSUD dr. Soeselo Slawi pada tanggal 4 April 2016 pukul 09.00 WIB:

a. Keluhan Utama : Pasien datang ke PONEK RSUD Dr. Soeselo Slawi

kiriman dari bidan I dengan perdarahan antepartum sejak pukul 12.00

WIB pada hari selasa 29 Maret 2016

b. Keluhan Tambahan : disangkal

3

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke PONEK RSUD Dr. Soeselo Slawi pada tanggal 29

Febuari 2016 dengan G5P4A0 35 tahun Hamil 39 minggu dengan antepartum

hemorrhage. Pasien merupakan rujukan dari bidan I.

Pasien mengatakan perdarahan mulai terjadi pada pukul 12.00 pada hari

selasa 29 Maret 2016. Perdarahan dirasa mengalir tiba-tiba dan berwarna

merah terang bercampur dengan merah gelap. Gumpalan darah, nyeri perut,

mulas, serta terjatuh disangkal oleh pasien. Kemudian perdarahan berhenti

pukul 16.00 WIB namun jika pasien BAK dan BAB perdarahan keluar

kembali. Pasien mengatakan bahwa dirinya dapat merasakan gerakan janin

yang aktif. Pasien mengaku merasakan gerakan janinnya pertama kali pada

saat kehamilannya berusia 20 minggu. Kemudian pasien juga mengaku

pertama kali dirinya mengetahui hamil disaat usia kandungannya sudah

jalan 2 bulan/ 8 minggu. Pasien mengaku merasakan keluhan mual dan

muntah di awal-awal umur kehamilannya sekitar bulan ke-2 dan ke-3

kehamilannya.

Pasien mengatakan bahwa berat badan sebelum hamil adalah kg

sedangkan berat badan saat ini adalah kg dan pasien mengatakan tinggi

badannya cm Tidak ada nyeri saat janin bergerak. Tidak ada demam, tidak

ada keputihan, tidak ada rasa sakit didaerah kemaluan, tidak ada sakit

kepala. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien tidak berhubungan intim

dalam beberapa hari sebelum keluhan muncul. Trauma disangkal. HPHT 5

Juni 2015. Taksiran partus 12 Maret 2016. ANC di bidan dan posyandu

teratur dan dikatakan normal selama kehamilan.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengeluh seperti ini sebelumnya. Riwayat

hipertensi, DM, asma, jantung, alergi, trauma disangkal.

4

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi, DM, asma, jantung, alergi dalam keluarga pasien

disangkal.

f. Riwayat Haid

Menarche usia 12 tahun, lama haid 7 hari, siklus haid 28 hari (teratur),

volume ± 120 cc, nyeri haid (-).

g. Riwayat Pernikahan

Saat ini merupakan pernikahan yang pertama dengan suami yang berusia

tahun. Pasien menikah usia 18 tahun, sudah menikah selama 18 tahun.

h. Riwayat Obstetri (G5P4A0)

1. Anak pertama, hidup, lahir spontan tahun 1999, lahir cukup bulan di

bidan dengan jenis kelamin laki-laki BBL 3,5 Kg

2. Anak kedua, hidup, lahir spontan tahun 2006, lahir cukup bulan di

bidan dengan jenis kelamin perempuan BBL 3 Kg

3. Anak ketiga, hidup, lahir spontan tahun 2009, lahir cukup bulan di

bidan dengan jenis kelamin laki-laki BBL 3 Kg

4. Anak keempat, hidup, lahir spontan tahun 2013, lahir cukup bulan di

bidan dengan jenis kelamin perempuan BBL 3 Kg

5. Hamil ini

i. Riwayat ANC

Pasien sudah 7 kali memeriksakan kandungan di bidan dan posyandu,

serta sudah mendapat imunisasi TT sebanyak 5 kali.

j. Riwayat penggunaan kontrasepsi

Pasien menggunakan KB

5

k. Riwayat kebiasaan

Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan, alkohol, dan jamu, tidak

merokok.

l. Riwayat sosial ekonomi

Pasien saat ini tinggal bersama suami. Pasien bekerja sebagai ibu rumah

tangga sedangkan suami bekerja sebagai pedagang. Biaya hidup sehari-

hari ditanggung oleh pasien dan suami.

m. Riwayat operasi

Pasien belum pernah menjalani operasi apapun.

n. Riwayat Dirawat

Pasien belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital :

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84x/menit

Frekuensi nafas : 20x/menit

Suhu : 36,5 º C

Status Antrompometri

BB : 56 kg

TB : 154 cm

BMI : 23,6 (normal BMI)

6

Status Generalisata

Kepala : Normocephali, rambut berwarna hitam, distribusi merata

Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-

Hidung : Bentuk normal, deformitas (-), deviasi septum (-), concha eutrofi,

sekret -/-

Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen -/-, nyeri tekan -/-, liang telinga

lapang

Mulut : Bibir tidak kering, tisdak pucat, uvula letak ditengah, tidak

hiperemis

Leher : Tidak didapatkan adanya pembesaran KGB- kelenjar tiroid

Thorax :

Inspeksi : Kulit sawo matang, efloresensi bermakna (-), bentuk

normal, tipe pernafasan torakoabdominal

Palpasi : Gerak nafas simetris, vocal fremitus sama kuat

Perkusi : Sonor kedua lapang paru

Auskultasi :

Jantung : S1-S2 reguler, murmur(-), gallop (-)

Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen :

Inspeksi : Dinding perut tidak tegang, bekas luka operasi (-), tampak

striae

Palpasi : Supel, massa (-), hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi : Bagian pekak dikelilingi dengan bagian timpani

Ekstremitas : Akral Hangat pada ke 4 ekstremitas, oedem (-) di ke 4

ekstremitas

Status Obstetrik

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 4 April 2016

1. Abdomen

Inspeksi: membuncit membujur, simetris, striae gravidarum (+)

7

- Leopold I : TFU 30 cm, teraba 1 bagian besar, bulat, lunak,

dan tidak melenting. Kesan bagian janin di fundus ialah bokong.

- Leopold II : Kiri : teraba tahanan, memanjang, rata dan keras

Kanan : teraba bagian-bagian kecil

Kesan punggung janin di perut kiri ibu

- Leopold III : teraba 1 bagian besar, bulat, keras, dan melenting.

Kesan presentasi kepala

- Leopold IV : Divergen. Kesan kepala (bagian terbawah) janin

sudah memasuki PAP 2/5

- His (-)

Auskultasi : DJJ: 142x/menit, regular

2. Genitalia

Vulva, vagina dalam keadaan tenang, oedem labia (-), lendir (-).

VT : Ǿ 1 cm, Effacement 20-30%, portio lunak, posisi anterior, station

hodge I

3. Inspekulo

Tidak dilakukan pemeriksaan inspekulo.

4. Pemeriksaan Panggul

Pintu atas panggul (Pevic Inlet) : Promontorium tidak teraba

Linea inominata teraba 1/3 pada

kanan dan kiri

Pintu tengah panggul (Mid Pelvic) :

o Spina ischiadica tidak menonjol

o Kelengkungan sakrum cukup

o Dinding samping pelvis sejajar

Pintu bawah panggul (Pelvic Outlet) : ARCUS PUBIS >90o

8

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium 29 Febuari 2016 jam 18.20 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Leukosit 10,8 3.600 - 11.000 u/l

Eritrosit 3,7 3.80 - 3.20 juta/ul

Hemoglobin 10,1 11,7 - 16,6 g/dL

Hematokrit 31 35 - 47%

MCV 83 80 - 100 Fl

MCH 27 26 - 34 pg

MCHC 33 32 - 36 g/dL

Trombosit 167.000 150.000 - 450.000 u/l

Diff count

Eosinofil 1,50 2 - 4

Basofil 0,30 0 - 1

Netrofil 74,30 50 - 70

Limfosit 17,00 25 - 40

Monosit 6,90 2 - 8

Golongan darah AB Rhesus factor (+)

HbsAg Non reaktif Non reaktif

HIV skrining Non reaktif Non reaktif

APTT 28,7 25,5 - 42,1 detik

9

PT 9,7 9,7 – 13,1 detik

2. CTG (tidak dilakukan pemeriksaan)

V. RESUME

Pasien datang ke PONEK RSUD Dr. Soeselo Slawi pada tanggal 29

Febuari 2016 pukul 12.30 WIB dengan G5P4A0 35 tahun Hamil 39 minggu

dengan antepartum hemorrhage. Pasien datang rujukan dari bidan I. Pasien

mengatakan perdarahan dirasa mengalir tiba-tiba sejak pukul 12.00 pada

hari selasa 29 Februari 2016, perdarahan berwarna merah terang bercampur

dengan merah gelap, gerak janin (+), perdarahan berhenti pukul 16.00 WIB

namun keluar kembali jika pasien BAK atau BAB. ANC di bidan teratur.

HPHT: 05 Juni 2015, HPL: 15 Maret 2016.

BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien mengatakan bahwa berat

badan sebelum hamil adalah 48 kg sedangkan berat badan saat ini adalah 56

kg dan pasien mengatakan tinggi badannya 154 cm.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70mmHg, Nadi

84x/mnt, Suhu 36,50 C, dan Pernafasan 20x/menit. Pada pemeriksaan status

obstetrik didapatkan TFU 30 cm, punggung janin diperut sebelah kiri ibu,

dan presentasi kepala, janin I intrauterine DJJ 142x/menit regular, his (-).

Saat dilakukan vaginal toucher didapatkan belum ada pembukaan, portio

tebal, penipisan 0%, posisi anterior kepala turun hodge 1. Pemeriksaan

panggul kesan: panggul gynecoid.

Pada pemeriksaan penunjang tanggal 29 Febuari 2016didapatkan leukosit

10.8, Hb 10.1, trombosit 167.000, HbsAg (non reaktif), HIV (non reaktif)

dan sedikit penurunan pada hematokrit ↓ (31).

10

Dari anamnesis, pemerikdaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada

pasien ini maka diagnosis pasien adalah G5P4A0 35 Tahun hamil 39 mingg,

Janin 1 hidup intrauterine, presentasi kepala, punggung di sebelah kiri perut

ibu dengan antepartum hemorrhage.

VI. DIAGNOSIS

Diagnosa Masuk

Ibu: G5P4A0 35 tahun hamil 39 minggu, Janin tunggal, hidup

intrauterin, presentasi kepala, punggung kiri, kepala sudah masuk

pintu atas panggul sebanyak 2/5 dengan antepartum hemorrhage.

Diagnosa Akhir

G5P4A0 35 tahun hamil 39 minggu, Janin tunggal, hidup intrauterin,

presentasi kepala, punggung kiri, kepala sudah masuk pintu atas

panggul sebanyak 2/5 dengan Kala 1 lama dan KPD.

VII. PENATALAKSANAAN

Terapi Non Medikamentosa

o Observasi keadaan umum, tekanan darah, nadi, respirasi, suhu,

DJJ, his, pembukaan cervix, penurunan kepala, tanda-tanda

inpartu

Terapi medikamentosa

o Rawat di rumah sakit

o Drip Oxytocin dalam 500 cc RL 8 tpm, dinaikkan 4 tetes tiap

30 menit sampai maksimal 20 tetes/menit

o Cek Laboratorium (darah lengkap, HbSAg, rhesus & golongan

darah)

11

Sikap Obstetrik

Terminasi kehamilan

Induksi kehamilan : drip oxytocin 5 IU (0,5 cc) dalam 500 cc RL 8

tpm

Evaluasi kemajuan persalinan dalam 6 jam pembukaan cervix,

penurunan kepala

VIII. PROGNOSIS

Ibu

o Ad vitam : ad Bonam

o Ad sanationam : ad Bonam

o Ad functionam : ad Bonam

Janin

Ad vitam : ad bonam

IX. FOLLOW UP

Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning

29/02/2016

12:30

Gerak janin (+)

Kencang-

kencang (-)

TSR/CM

T : 120/90 mmHg

N : 80 x/mnt

S : 36.50C

RR: 20x/mnt

Mata : CA -/-

Thorax :BJ I-II reg, M

(-), G(-)

SNV, Rh -/-, Wh -/-

Abd : dbn

Eks : dbn

G1P0A0 18

tahun hamil

41 minggu 5

hari, janin I

hidup

intrauterine,

presentasi

kepala,

punggung

kiri dengan

late term

Advis dr. Ratna, Sp.OG:

Infus RL 500 cc

Drip oxytocin 5 IU (0,5

cc) dalam 500 cc RL 8

tpm

Cek laboratorium

Observasi KU, tekanan

darah, nadi, suhu,

respirasi, DJJ, his,

pembukaan cervix,

penurunan kepala jam

12

DJJ : 134x/menit

His (-)

VT : dilatasi (-), portio

lunak, penipisan 0%,

posisi portio anterior,

penurunan kepala hodge

I

pregnanc

ydan belum

dalam

persalinan

18:30

29/02/2016

18:30

Gerak janin (+),

mules

(-), kencang-

kencang (-)

TSR/CM

T : 120/90 mmHg

N : 64 x/mnt

S : 36.3 C

P : 20x/mnt

Mata : CA -/-

Thorax :BJ I-II

reg,M(-), G(-)

SNV, Rh -/-, Wh -/-

Abd : BU +, supel, NT –

Djj: 140 x/m

His: (-)

VT : belum ada

pembukaan, penurunan

hodge I, posisi anterior,

portio antefleksi, lunak,

penipisan0%

G1P0A0 18

tahun hamil

41 minggu +

5 hari, janin

I, hidup

intrauterine,

presentasi

kepala,

punggung

kiri dengan

late term

pregnanc

ydan belum

dalam

persalinan

Terapi lanjut, drip

oxytocin botol 1 habiskan


darah, nadi, respirasi,

suhu, DJJ, his, pembukaan

cervix, penurunan kepala

jam 00:30

13

29/02/16

22:00

Gerak janin (+) TSR/CM, TD 100/70

mmHg, N 81x/menit,

RR 20x/menit, S 36,30C,

Mata : CA -/-

Thorax :BJ I-II

reg,M(-), G(-)

SNV, Rh -/-, Wh -/-


DJJ 125x/menit, His 2x

dalam 10 menit durasi

sekali kontraksi 40

detik, intensitas sedang,

bagian-bagian janin

masih dapat teraba, tiap

kontraksi diikuti dengan

relaksasi, kontraksi

dominan di fundus uteri

VT : 1 cm, KK (+),

portio, lunak,

effacement 100%,

station hodge 1

G1P0A0 18

tahun hamil

41 minggu +

5 hari, janin

I, hidup

intrauterine,

presentasi

kepala,

punggung

kiri dengan

late term

pregnanc

ydan kala 1

fase laten

Infus RL 500cc

Drip oxytocin 5 IU 8 tpm

botol ke II, dinaikkan 4

tetes setiap 30 menit

Observasi KU, DJJ, tanda-

tanda vital

Observasi kemajuan

persalinan

01/03/2016

00:30

Mules (+),

kencang-

kencang (+),

merasa

kesakitan

TSS/CM, TD 120/90, N

68x/menit, RR

16x/menit, S 36,8,

Mata : CA -/-

Thorax :BJ I-II

reg,M(-), G(-)

SNV, Rh -/-, Wh -/-


DJJ 130x/menit, His

(+) 5x dalam 10 menit

G1P0A0 18

tahun hamil

42 minggu,

janin I, hidup

intrauterine,

presentasi

kepala,

punggung

kiri dengan

postterm

Terapi lanjut, drip

oxytocin botol II

dikurangi setengahnya

dari 20 tpm menjadi 10

tpm10


darah, nadi, respirasi,

suhu, DJJ, his, pembukaan

cervix, penurunan kepala

jam 04:30

14

durasi kontraksi 50

detik, intensitas sedang,

masih dapat teraba

bagian-bagian janin, tiap



dominan di fundus uteri.

VT : dilatasi serviks 3

cm, presentasi kepala,

penurunan hodge I,

posisi anterior, portio

antefleksi, lunak

effacement 100%, KK

(+), presentasi belakang

kepala

pregnanc

ydan kala 1

fase laten

01/03/16

05:30

Kencang-

kencang (+)

TSS/CM, TD 90/60, N

96x/menit, RR

22x/menit, S 36,50C,

Mata : CA -/-

Thorax :BJ I-II

reg,M(-), G(-)

SNV, Rh -/-, Wh -/-




kontraksi 50 detik,

intensitas sedang masih

dapat teraba bagian-

bagian janin, tiap



G1P0A0 18

tahun hamil

42 minggu,

janin I, hidup

intrauterine,

presentasi

kepala,

punggung

kiri dengan

postterm

pregnancy

dan kala 1

fase aktif

Terapi lanjut

Observasi kemajuan

persalinan dalam 2 jam

15

dominan di fundus uteri

VT : dilatasi serviks

7cm, KK (+), portio

lunak, posisi anterior,

penipisan 100%,


2, presentasi belakang

kepala dengan penunjuk

UUK di anterior

01/03/16

06:30

Pasien

merasakan

keluar air

ketuban

merembes (+),

tidak berbau,

jernih

TSS/CM, TD : 110/70,

N 98x/menit, RR

20x/menit, S 36,50C

Mata : CA -/-

Thorax :BJ I-II

reg,M(-), G(-)

SNV, Rh -/-, Wh -/-




kontraksi 50 detik,

intensitas kuat terasa

seperti batu, bagian-

bagian janin tidak

teraba, tiap kontraksi

diikuti dengan relaksasi,

kontraksi dominan di

fundus uteri

VT : dilatasi serviks 8

cm, KK (-), masih

mengalir, porsio lunak,

penipisan 100%, posisi

G1P0A0 18

tahun hamil

42 minggu,

janin I, hidup

intrauterine,

presentasi

kepala,

punggung

kiri dengan

postterm

pregnancy

dan kala 1

fase aktif

Terapi lanjut

Observasi kemajuan

persalinan dalam 30 menit

16

anterior,penurunan

kepala hodge

2,presentasi belakang


UUK di anterior

01/03/16

07:00

Pasien mengejan

siap untuk

melahirkan

TSS/CM, TD : 100/60,

N 100x/menit, RR

22x/menit, S 36,40C

Mata : CA -/-

Thorax :BJ I-II

reg,M(-), G(-)

SNV, Rh -/-, Wh -/-




kontraksi 50 detik,

intensitas kuat terasa

seperti batu, bagian-

bagian janin tidak dapat

teraba, tiap kontraksi

diikuti dengan relaksasi,

kontraksi dominan di

fundus uteri

VT : pembukaan

lengkap, KK (-), porsio

lunak, posisi anterior,

penipisan 100%,


3+, presentasi belakang


UUK di anterior

G1P0A0 18

tahun hamil

42 minggu,

janin I, hidup

intrauterine,

presentasi

kepala,

punggung

kiri dengan

postterm

pregnancy

dan kala 2

Pimpin mengejan sambil

miring ke kiri

Evaluasi ku, tekanan

darah, nadi, suhu,

pernapasan, his, djj.

17

01/03/16

07:15

Lahir bayi

spontan laki-

laki. BB 3100

gram. Apgar

score 8/9/10. Air

ketuban jernih,

bening, tidak

berbau jumlah ±

50cc. Tidak

didapatkan

tanda-tanda

postmaturitas

pada bayi seperti

kulit kering,

rapuh dan

mudah

mengelupas,

pewarnaan

mekonium

(kehijauan) pada

kulit dan

pewarnaan

kekuningan

pada kuku, kulit

dan tali pusat

TSS/CM

T : 120/80 mmHg

N : 84 x/mnt

S : 36.5 C

P : 18x/mnt

Mata : CA -/-

Thorax :BJ I-II

reg,M(-), G(-)

SNV, Rh -/-, Wh -/-


TFU :sepusat

Kontraksi uterus (+)

Robekan perineum

grade 2

P1A0 18

tahun post

partum

spontan

dalam

induksi

dengan drip

oksitosin

botol ke-2

atas indikasi

serotinus

Manejemen aktif kala III,

Oxytocin 5 IU i.m. di paha

kanan

Evaluasi ku, tekanan

darah, nadi, suhu,

pernapasan

Lakukan inisiasi menyusui

dini

01/03/2016

07:25

Plasenta lahir

spontan,

lengkap, tidak

didapatkan

TSS/CM

T : 120/80 mmHg

N : 84 x/mnt

P1A0 18

tahun post

partum

spontan

Evaluasi ku, perdarahan,

tekanan darah, nadi, suhu,

pernapasan, kontraksi

18

tanda-tanda

plasenta

posttermseperti

warna plasenta

coklat sampai

kekuningan,

tanda-tanda

kalsifikasi

plasenta seperti

nodul-nodul

kecil

S : 36.5 C

P : 18x/mnt

Mata : CA -/-

Thorax :BJ I-II

reg,M(-), G(-)

SNV, Rh -/-, Wh -/-



TFU : sepusat

dalam

induksi

dengan drip

oksitosin

botol ke-2

atas indikasi

serotinus

uterus

lakukan masase uterus

01/03/2016

07:30

Nyeri (+) TSS/CM

T : 120/80 mmHg

N : 84 x/mnt

S : 36.5 C

P : 18x/mnt

Mata : CA -/-

Thorax :BJ I-II

reg,M(-), G(-)

SNV, Rh -/-, Wh -/-



P1A0 18

tahun post

partum

spontan

dalam

induksi

dengan drip

oksitosin

botol ke-2

atas indikasi

serotinus

Injeksi lidokain 1 ampul

Jait perineum

evaluasi dan estimasi

jumlah perdarahan,

Evaluasi KU, periksa

tekanan darah, nadi, suhu,

pernapasan, kontraksi

uterus

01/03/2016

09:30

BAK (-), BAB

(-), mobilisasi

miring-miring

(+), jait (+),

nyeri bekas

jaitan (+), PPV

TSR/CM

T : 130/90 mmHg

N : 64 x/mnt

S : 36.3 C

P : 20x/mnt

P1A0 18

tahun post

partum

spontan

dalam

induksi

Amoxicilin tab 3x500 mg

Asam mefenamat tab

3x500 mg

SF 2x1

Metilet 2x1

19

(+), ASI (-).

Pasien

mengeluh lemas

Mata : CA -/-

Thorax :BJ I-II

reg,M(-), G(-)

SNV, Rh -/-, Wh -/-


TFU : sepusat.

dengan drip

oksitosin

botol ke-2

atas indikasi

serotinus

Cek ulang laboratorium

darah rutin post partum

Kala I : 8 jam 30 menit

Kala II : 15 menit

Kala III : 10 menit

Kala IV : 2 jam post partum

BAB III

ANALISA KASUS

Teori Kasus

20

1. Anamnesa :

Kehamilan postterm, disebut

juga kehamilan serotinus

adalah kehamilan yang

berlangsung sampai 42 minggu

atau lebih, dihitung

berdasarkan hari pertama haid

terakhir menurut rumus

Naegele dengan siklus haid

yang teratur, rata-rata 28 hari

(WHO 1977, FIGO 1986)1.

Sedangkan kehamilan late term

merupakan kehamilan yang

berlangsung ≥ 41 minggu

namun ≤42 minggu.2

2. Faktor risiko terjadinya kehamilan

postterm diantaranya adalah

primigravida dan riwayat

kehamilan postterm sebelumnya.

Selain itu, anensefalus, jenis

kelamin pria, dan riwayat genetik

juga dapat menjadi faktor-faktor

yang menyebabkan terjadinya

kehamilan postterm.

3. Diagnosis kehamilan

posttermdapat dilihat berdasarkan

riwayat haid, hasil pemeriksaan

antenatal, dan berdasarkan USG.

Untuk HPHT dapat

dipercaya diperlukan

beberapa kriteria

Pasien G1 P0 A0 hamil 41 minggu 5

hari datang dengan keluhan belum

dalam persalinan. HPHT 17-05-2015

& HPL 24-02-2016

Pada pasien ini faktor risiko yang

sesuai dengan teori adalah

primigravida dan jenis kelamin bayi

pria

Pada kasus pasien mengatakan bahwa

siklus haidnya teratur 28 hari akan

tetapi pasien tidak dapat mengetahui

dengan pasti HPHT-nya

21

diantaranya adalah: a)

penderita yakin betul

HPHT-nya b) siklus

haid teratur 28 hari c)

tidak minum pil

antihamil setidaknya

3 bulan terkahir.

Berdasarkan riwayat

haid, penderita yang

ditetapkan sebagai

kehamilan postterm

kemungkinan adalah

sebagai berikut :

a. Terjadi kesalahan dalam

menentukan haid

terakhir atau akibat

menstruasi abnormal

b. Tanggal haid terakhir

diketahui jelas, tetapi

terjadi kelambatan

ovulasi

c. Tidak ada kesalahan

menentukan haid

terakhir dan kehamilan

memang berlangsung

lewat bulan (keadaan

ini sekitar 20-30% dari

seluruh penderita yang

diduga kehamilan

postterm).1,5

Riwayat Pemeriksaan

Pasien melakukan tes kehamilan

setelah kehamilan dinyatakan positif

berusia 4 bulan/ 16 minggu. Maka dari

itu, teori tes kehamilan tidak dapat

22

Antenatal

o Tes kehamilan. Bila

pasien melakukan

pemeriksaan tes

imunologik sesudah

terlambat 2 minggu,

maka dapat

diperkirakan kehamilan

telah berlangsung 6

minggu.

o Gerak janin. Gerak

janin atau quickening

pada umumnya

dirasakan ibu pada

umur kehamilan 18-20

minggu. Pada

primigravida dirasakan

sekitar umur kehamilan

18 minggu, sedangkan

pada multigravida pada

16 minggu. Petunjuk

umum untuk

menentukan persalinan

adalah quickening

ditambah 22 minggu

pada primigravida dan

24 minggu pada

multiparitas.

o Denyut Jantung Janin

(DJJ). Dengan

dibuktikan.

Pasien mengatakan gerak janinnya

dirasakan pertama kali pada saat usia

kehamilannya 20 minggu. Apabila

merujuk pada teori gerak janin/

quickening sebagai petunjuk umum

untuk menentukan persalinan maka 20

minggu + 22 minggu pada

primigravida maka persalinan Ny. A

taksirannya pada saat usia

kehamilannya berusia 42 minggu

(serotinus)

Tidak didapatkan data mengenai

catatan denyut jantung janin pasien

23

stetoskop laennec DJJ

dapat didengar mulai

umur kehamilan 18-20

minggu, sedangkan

dengan Doppler dapat

didengar pada usia

kehamilan 10-12

minggu.

Kehamilan dapat

dinyatakan sebagai

kehamilan postterm bila

didapat 3 atau lebih dari

4 kriteria hasil

pemeriksaan sebagai

berikut:

Telah lewat 36

minggu sejak tes

kehamilan positif

Telah lewat 32

minggu sejak DJJ

pertama terdengar

dengan Doppler

Telah lewat 24

minggu sejak

dirasakan gerak

janin pertama kali

Telah lewat 22

minggu sejak

terdengarnya DJJ

pertama kali dengan

Berdasarkan kriteria kehamilan

postterm sesuai dengan riwayat

pemeriksaan antenatal tidak

didapatkan satupun hasil positif pada

pasien ini

24

stetoskop laennec3

Pemeriksaan Fisik & Penunjang :

TFU

Pemeriksaan osborn test &

muellen monro kerr

Pemeriksaan panggul dalam

(menilai Pintu Atas Panggul,

Pintu Tengah Panggul, dan

Pintu Bawah Panggul) untuk

menilai apakah pasien dapat

lahir pervaginam/ harus sectio

caesaria

USG

NST

Aminostropi

Permasalahan kehamilan postterm:

TFU : 30 cm

Pada pasien tidak dilakukan

pemeriksaan karena kepala janin

sudah masuk PAP 2/5

Pada pemeriksaan panggul

didapatkan

Pintu atas panggul (Pevic Inlet)

:Promontorium tidak teraba,

Linea inominata teraba 1/3 pada

kanandan kiri

Pintu tengah panggul (Mid

Pelvic) : Spina ischiadica tidak

tajam, kelengkungan sakrum

cukup, dinding samping pelvis

sejajar

Pintu bawah panggul (Pelvic

Outlet) : ARCUS PUBIS >90o

Kesan panggul : gynecoid.

Pasien dapat melahirkan secara

pervaginam

NST & aminostropi tidak

dilakukan

Didapatkan dari data hasil

pemeriksaan USG adalah

postterm pregnancy

25

Pengaruh pada janin

Zwardling menyatakan

bahwa rata-rata berat janin

lebih dari 3600 gram sebesar

44,5% pada kehamilan

postterm, sedangkan pada

kehamilan aterm sebesar

30,6%. Risiko persalinan bayi

dengan berat lebih dari 4000

gram pada kehamilan postterm

meningkat 2-4 kali lebih besar

dari kehamilan aterm.1

Pada kasus, berat bayi lahir 3100 gram

Penatalaksanaan kehamilan postterm

dibagi menjadi dua yaitu aktif atau

ekspektatif. Dilakukan pengelolaan

aktif apabila serviks telah matang

dengan cara dilakukan induksi

persalinan. Pertama-tama dinilai

dahulu bishop score nya, apabila

bishop score < 5 maka dilakukan

pematangan serviks terlebih dahulu

dengan misoprostol / Cytotec yaitu 25-

50 mcg, diletakkan di forniks posterior

setiap 6-8 jam hingga munculnya his /

kontraksi. Namun, bila bishop score >

5 maka di induksi dengan drip

oksitosin dalam infus RL 500 cc 8

tetes per menit dapat ditingkatkan 4

tetes setiap 30 menit maksimal 20 tetes

per menit

Pada pasien didapatkan VT : belum

ada dilatasi serviks (0), penipisan 20

% (0), konsistensi lunak (2), posisi

anterior (2), station hodge +1 (3).

Bishop score : 7. Pasien belum

inpartu. Maka dari itu, dilakukan

induksi persalinan dengan drip

oxytocin 5 IU dalam 500 cc RL 8 tpm

26

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA KEHAMILAN POSTTERM

I. DEFINISI

Kehamilan postterm, disebut juga kehamilan serotinus adalah

kehamilan yang berlangsung sampai 42 minggu atau lebih, dihitung

berdasarkan hari pertama haid terakhir menurut rumus Naegele dengan

siklus haid yang teratur, rata-rata 28 hari (WHO 1977, FIGO 1986)1.

Sedangkan kehamilan late term merupakan kehamilan yang berlangsung ≥

41 minggu namun ≤42 minggu.2

II. ETIOLOGI & FAKTOR RISIKO

Sampai saat ini etiologi terjadinya kehamilan postterm belum jelas.

Beberapa teori yang diajukan pada umumnya menyatakan bahwa

terjadinya kehamilan postterm merupakan akibat dari gangguan terhadap

timbulnya persalinan. Beberapa teori diajukan antara lain sebagai berikut3:

PENGARUH PROGESTERON

Penurunan hormon progesteron dalam kehamilan dipercaya dapat

meningkatan sensitivitas uterus terhadap oksitosin dan memicu proses

biomolekular dalam persalinan, sehingga beberapa penulis menduga

terjadinya kehamilan postterm adalah karena masih berlangsungnya

pengaruh progesteron.

TEORI OKSITOSIN

Pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan memberikan kesan bahwa

oksitosin memegang peranan penting dalam menimbulkan proses

persalinan dan pelepasan oksitosin dari neurohipofisis ibu hamil yang

27

kurang pada usia kehamilan lanjut merupakan salah satu penyebab

terjadinya.

TEORI KORTISOL/ACTH JANIN

Peningktan tiba-tiba kadar kortisol plasma janin dipercaya merupakan

“pemberi tanda” dimulainya proses persalinan. Kortisol akan memberi

pengaruh terhadap plasenta sehingga produksi progesteron berkurang,

sekresi estrogen bertambah dan produksi prostaglandin meningkat. Pada

keadaan cacat bawaan janin seperti anensefalus, hipoplasia adrenal janin

dan tidak adanya hipofisis pada janin akan menyebabkan produksi kortisol

tidak berjalan dengan baik dan menyebabkan kehamilan postterm

SARAF UTERUS

Tekanan pada ganglion servikalis dari pleksus Frankenheuser akan

membangkitkan kontraksi uterus. Pada keadaan dimana tidak ada tekanan

pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat pendek dan bagian

bawah masih tinggi kesemuanya diduga sebagai penyebab kehamilan

postterm

HEREDITER

Mogren dan Cunningham menyatakan bahwa apabila seorang ibu

melahirkan anak perempuan dalam keadaan postterm, maka besar

kemungkinan anak perempuan berikutnya akan mengalami kehanilan

postterm.

Faktor risiko terjadinya kehamilan postterm diantaranya adalah

primigravida dan riwayat kehamilan postterm sebelumnya. Selain itu,

anensefalus, jenis kelamin pria, dan riwayat genetik juga dapat menjadi

faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya kehamilan postterm.4

III. DIAGNOSIS

Dalam menentukan diagnosis kehamilan postterm disamping dari riwayat

hadi, sebaiknya dilihat juga dari hasil pemeriksaan antenatal.

28

Riwayat Haid

Diagnosis kehamilan postterm tidak sulit ditegakkan apabila pasien

mengetahui dengan pasti HPHT-nya. Untuk HPHT dapat dipercaya

diperlukan beberapa kriteria diantaranya adalah: a) penderita yakin betul

HPHT-nya b) siklus haid teratur 28 hari c) tidak minum pil antihamil

setidaknya 3 bulan terkahir. Selanjutnya diagnosis ditentukan dengan

menghitung berdasarkan rumus Naegele. Berdasarkan riwayat haid,

penderita yang ditetapkan sebagai kehamilan postterm kemungkinan

adalah sebagai berikut :

o Terjadi kesalahan dalam menentukan haid terakhir atau akibat

menstruasi abnormal

o Tanggal haid terkahir diketahui jelas, tetapi terjadi kelambatan

ovulasi

o Tidak ada kesalahan menentukan haid terakhir dan kehamilan

memang berlangsung lewat bulan (keadaan ini sekitar 20-30% dari

seluruh penderita yang diduga kehamilan postterm).1,5

Riwayat Pemeriksaan Antenatal

o Tes kehamilan. Bila pasien melakukan pemeriksaan tes

imunologik sesudah terlambat 2 minggu, maka dapat diperkirakan

kehamilan telah berlangsung 6 minggu.

o Gerak janin. Gerak janin atau quickening pada umumnya

dirasakan ibu pada umur kehamilan 18-20 minggu. Pada

primigravida dirasakan sekitar umur kehamilan 18 minggu,

sedangkan pada multigravida pada 16 minggu. Petunjuk umum

untuk menentukan persalinan adalah quickening ditambah 22

minggu pada primigravida dan 24 minggu pada multiparitas.

o Denyut Jantung Janin (DJJ). Dengan stetoskop laennec DJJ

dapat didengar mulai umur kehamilan 18-20 minggu, sedangkan

dengan Doppler dapat didengar pada usia kehamilan 10-12

minggu.

29

Kehamilan dapat dinyatakan sebagai kehamilan postterm bila

didapat 3 atau lebih dari 4 kriteria hasil pemeriksaan sebagai

berikut:

Telah lewat 36 minggu sejak tes kehamilan positif

Telah lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan

Doppler

Telah lewat 24 minggu sejak dirasakan gerak janin pertama

kali

Telah lewat 22 minggu sejak terdengarnya DJJ pertama kali

dengan stetoskop laennec3

Tinggi Fundus Uteri

Pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu, tinggi fundus uteri dapat

menentukan umur kehamilan secara kasar.6

Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Penggunaan pemeriksaan USG untuk menentukan usia kehamilan telah

banyak menggantikan metode HPHT dalam mempertajam diagnosa

kehamilan postterm. Beberapa penelitian terdahulu telah membuktikan

bahwa penentuan usia kehamilan melalui pemeriksaan USG memiliki

tingkat keakuratan yang lebih tinggi dibanding dengan metode HPHT.

Semakin awal pemeriksaan USG dilakukan, maka usia kehamilan yang

didapatkan akan semakin akurat sehingga kesalahan dalam mendiagnosa

kehamilan postterm akan semakin rendah. Tingkat kesalahan estimasi

tanggal perkiraan persalinan jika berdasarkan pemeriksaan USG trimester I

(crown-rump length) adalah ± 4 hari dari taksiran persalinan.Pada usia

kehamilan antara 16-26 minggu, ukuran diameter biparietal (biparietal

diameter/BPD) dan panjang femur (femur length/FL) memberikan ketepatan

± 7 hari dari taksiran persalinan.2

30

Pemeriksaan usia kehamilan berdasarkan USG pada trimester III menurut

hasil penelitian Cohn, et al (2010) memiliki tingkat keakuratan yang lebih

rendah dibanding metode HPHT maupun USG trimester I dan II.

Pemeriksaan sesaat setelah trisemester III dapat dipakai untuk menentukan

berat janin, keadaan air ketuban ataupun keadaan plasenta yang berkaitan

dengan kehamilan postterm, tetapi sukar untuk menentukan usia kehamilan.

Ukuran-ukuran biometri janin pada trimester III memiliki tingkat

variabilitas yang tinggi sehingga tingkat kesalahan estimasi usia kehamilan

pada trimester ini juga menjadi tinggi. Tingkat kesalahan estimasi tanggal

perkiraan persalinan jika berdasarkan pemeriksaan USG trimester III

bahkan bisa mencapai ± 3,6 minggu. Keakuratan penghitungan usia

kehamilan pada trimester III saat ini sebenarnya dapat ditingkatkan dengan

melakukan pemeriksaan MRI terhadap profil air ketuban.6

Pemeriksaan Laboratorium

o Aktivitas tromboplastin cairan amnion (ATCA)

Hastwell berhasil membuktikan bahwa cairan amnion

mempercepat waktu pembekuan darah. Aktivitas ini meningkat

dengan bertambahnya umur kehamilan. Pada umur kehamilan

41-42 minggu ATCA berkisar 45-65 detik, pada umur

kehamilan lebih dari 42 minggu didapatkan ATCA kurang daru

45 detik. Bila didapat ATCA antara 42-46 detik menunjukkan

bahwa kehaulan berlangsung lewat waktu.2

o Sitologi cairan amnion

Pengecatan nile blue sulphate dapat melihat sel lemak dalam

cairan amnion. Bila jumlah sel yang mengandung lemak

melebihi 10%, maka kehamilan diperkirakan 36 minggu dan

apabila 50% atau lebih, maka umur kehamilan 39 minggu atau

lebih.2

o Sitologi vagina

31

Pemeriksaan sitologi vagina (indeks kariopiknotik > 20 %)

mempunyai sensitivitas 75%. Perlu diingat bahwa kematangan

serviks tidak dapat dipakai untuk menentukan usia gestasi.2

IV. PERMASALAHAN KEHAMILAN POSTTERM

Pada kehamilan postterm terjadi berbagai perubahan baik pada cairan

amnion, plasenta, maupun janin. Pengetahuan mengenai perubahan-

perubahan tersebut dapat dijadikan dasar untuk mengelola kasus persalinan

postterm.

1. Perubahan pada Plasenta .

Disfungsi plasenta merupakan faktor penyebab terjadinya komplikasi

pada kehamilan postterm dan meningkatnya risiko pada janin. Fungsi

plasenta mencapai puncaknya pada kehamilan 38 minggu dan kemudian

mulai menurun terutama setelah 42 minggu. Rendahnya fungsi plasenta ini

berkaitan dengan peningkatan kejadian gawat janin dengan risiko 2-4 kali

lebih tinggi. Penurunan fungsi plasenta dapat dibuktikan dengan penurunan

kadar estriol dan plasenta laktogen. Perubahan yang terjadi pada plasenta

sebagai berikut7:

Penimbunan kalsium. Pada kehamilan postterm terjadi peningkatan

penimbunan kalsium pada plasenta. Keadaan ini dapat menyebabkan

gawat janin dan peningkatan risiko kematian janin intrauterin 2 sampai

4 kali lipat. Peningkatan penimbunan kalsium pada plasenta sesuai

dengan progresivitas degenerasi plasenta.7

Selaput vaskulosinsisial menjadi tambah tebal dan jumlahnya

berkurang. Keadaan ini dapat menurunkan metabolisme transport

plasenta.7

32

Terjadi proses degenerasi jaringan plasenta seperti edema, timbunan

fibrinoid, fibrosis, trombosis intervilli, spasme arteri spiralis dan infark

villi.7

Perubahan biokimia. Adanya insufisiensi plasenta menyebabkan

protein plasma dan kadar DNA dibawah normal, sedangkan

konsentrasi RNA meningkat. Transport kalsium tudak terganggu tetapi

aliran natrium, kalium, glukosa, asam amino, lemak dan gamma

globulin mengalami gangguansehingga janin akan mengalami

hambatan pertumbuhan intrauterin.7

2. Pengaruh pada janin

Pengaruh kehamilan postterm terhadap janin masih menjadi perdebatan.

Seperti yang sudah disebutkan diatas tadi bahwa fungsi plasenta mencapai

puncaknya pada usia kehamilan 38 minggu dan mengalami penurunan

terutama setelah 42 minggu. Akibat dari proses penuaan plasenta,

pemasokan makanan dan oksigen akan menurun disamping adanya spasme

arteri spiralis. Sirkulasi uteroplasenter akan berkurang 50% menjadi hanya

250 ml/menit.3 Beberapa pengaruh kehamilan postterm terhadap janin antara

lain sebagai berikut:

Berat janin. Bila terjadi perubahan anatomik yang besar pada plasenta,

maka terjadi penurunan berat janin. Namun, seringkali pula plasenta

masih dapat berfungsi dengan baik sehingga berat janin bertmbah terus

sesuai bertambahnya umur kehamilan. Zwardling menyatakan bahwa

rata-rata berat janin lebih dari 3600 gram sebesar 44,5% pada kehamilan

postterm, sedangkan pada kehamilan aterm sebesar 30,6%. Risiko

persalinan bayi dengan berat lebih dari 4000 gram pada kehamilan

postterm meningkat 2-4 kali lebih besar dari kehamilan aterm.1

33

sindrom postmaturitas. Dapat dikenali pada neonatus dengan

ditemukannya beberapa tanda antara lain penurunan jumlah lemak

subkutaneus, kulit menjadi keriput, dan hilangnya vernik kaseosa dan

lanugo. Keadaan ini menyebabkan kulit janin berhubungan langsung

dengan cairan amnion. Perubahan lainnya yaitu; rambut panjang, kuku

panjang, serta warna kulit kehijauan atau kekuningan karena terpapar

mekonium. Namun demikian, Tidak seluruh neonatus kehamilan postterm

menunjukkan tanda postmaturitas tergantung fungsi plasenta. Umumnya

didapat sekitar 12-20 % neonatus dengan tanda postmaturitas pada

kehamilan postterm. Tanda postterm dibagi dalam 3 stadium: 2

a. Stadium 1 : Kulit kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa

kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas.

b. Stadium 2 : Gejala di atas disertai pewarnaan mekonium pada kulit.

c. Stadium 3 : Pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit, dan tali pusat.

Gawat janin atau kematian perinatal menunjukkan peningkatan setelah

kehamilan 42 minggu atau lebih, sebagian besar terjadi intrapartum.

Umumnya disebabkan oleh:

o Makrosomia, yang dapat menyebabkan terjadinya distosia, fraktur

klavikula sampai kematian bayi

o Insufisiensi plasenta yang berakibat:

Pertumbuhan janin terhambat

Oligohidramnion: terjadi kompresi tali pusat, keluar

mekonium yang kental, perubahan abnormal jantung janin

Hipoksia janin

Keluarnya mekonium yang berakibat dapat terjadi aspirasi

mekonium pada janin

o Cacat bawaan: terutama akibat hipolasia adrenal dan anensefalus.

34

3. Pengaruh pada ibu

Kehamilan postterm dapat meningkatkan morbiditas/mortalitas ibu sebagai

akibat dari makrosomia janin dan tulang tengkorak menjadi lebih keras yang

menyebabkan terjadinya distosia persalinan, incoordinate uterine action,

partus lama dan persalinan traumatis/perdarahan postpartum karena bayi

besar.8

V. PENATALAKSANAAN KEHAMILAN POSTTERM

Sampai saat ini pengelolaanya masih belum memuaskan dan masih

banyak perbedaan pendapat. Masalah yang sering dihadapi pada

pengelolaan kehamilan postterm antara lain karena pada beberapa penderita,

usia kehamilan tidak selalu dapat ditentukan dengan tepat sehingga janin

bisa saja belum matur sebagaimana yang diperkirakan. Selain itu, saat usia

kehamilan mencapai 42 minggu, pada ±70% penderita didapatkan serviks

belum matang/unfavourable dengan skor Bishop rendah sehingga tingkat

keberhasilan induksi menjadi rendah. Oleh karena itu, setelah diagnosis

kehamilan postterm ditegakkan, permasalahan yang harus dipecahkan

selanjutnya adalah apakah dilakukan pengelolaan secara aktif dengan

induksi ataukah sebaliknya dilakukan pengelolaan secara ekspektatif dengan

pemantauan terhadap kesejahteraan janin, baik secara biofisik maupun

biokimia sampai persalinan berlangsung dengan spontan atau timbul

indikasi untuk mengakhiri kehamilan.3 Hal-hal yang harus dipertimbangkan

dalam pengambilan keputusan tindakan adalah kepastian usia kehamilan,

pemeriksaan serviks, perkiraan berat janin, keinginan pasien dan riwayat

obstetrik dahulu.

1. Pemantaauan kesejahteraan janin

Manning dkk (1980) telah mengajukan pemakaian kombinasi dari 5

variabel biofisik untuk menilai kesejahteraan janin dan menyatakan bahwa

kombinasi ini memberikan hasil yang lebih akurat dibandingkan pemakaian

salah satu variabel saja. Secara umum, tes ini membutuhkan waktu sekitar

35

30-60 menit. Variabel yang digunakan dalam penilaian profil biofisik

adalah; (a) tes tanpa beban (non-stress test/NST), (b) gerak nafas janin, (c)

gerakan janin, (d) tonus janin, dan (e) volume cairan amnion. Setiap

variabel diberikan skor 2 bila normal dan skor 0 bila abnormal. Oleh sebab

itu, seorang janin sehat akan memiliki skor 10 pada pemeriksaan profil

biofisiknya.9

a. Tes Tanpa Beban (Non-Stress Test/NST)

Denyut jantung janin secara normal meningkat maupun menurun sebagai

akibat pengaruh dari sistem saraf simpatis-parasimpatis yang impulsnya

berasal dari batang otak. Menurut hipotesis, denyut jantung janin yang tidak

berada dalam keadaan asidosis akibat hipoksia ataupun depresi saraf akan

mengalami akselerasi sementara sebagai respon terhadap gerakan janin.

Adanya akselerasi ini dipegaruhi oleh usia kehamilan. Menurut hasil

penelitian, besarnya tingkat akselerasi denyut jantung akibat gerakan janin

akan meningkat seiring dengan peningkatan usia kehamilan.9

Penggunaan NST memiliki tujuan yang berbeda dengan tes beban

kontraksi (contraction stress test/oxytocin stress test/OST). Secara

sederhana, NST adalah tes untuk mengetahui kondisi janin sedangkan OST

digunakan untuk menilai fungsi uteroplasenta. Sampai saat ini, NST adalah

tes utama yang paling sering digunakan untuk menilai kesejahteraan janin.9

b. Pemeriksaan gerakan nafas janin (fetal breathing)

Salah satu fenomena menarik dari gerakan pernafasan janin adalah

gerakan dinding dada yang paradoks (paradoxical chest wall movement).

Pada janin, ketika proses inspirasi, dinding dada secara paradoks

mengempis sedangkan dinding perut mengembung. Hal ini berkebalikan

dengan proses inspirasi yang terjadi pada neonatus dan orang dewasa.

Gerakan ini dihubungkan dengan kemungkinan adanya gerakan janin untuk

mengeluarkan debris cairan amnion yang menyerupai gerakan pada saat

batuk.9

36

Beberapa peneliti telah mencoba melakukan penelitian mengenai adanya

keterkaitan antara gerakan nafas janin melalui pemeriksaan USG dengan

proses evaluasi kesejahteraan janin. Oleh karena gerakan nafas janin terjadi

secara episodik, maka interpretasi hasil tes pada saat tidak ditemukan

gerakan nafas menjadi tidak dapat dipercaya. Patrick dkk (1980) melakukan

penelitian observasi selama 24 jam menggunakan ultrasonografi real time

untuk mendapatkan gambaran karakteristik gerakan nafas janin selama 10

minggu terakhir kehamilan. Hasilnya menunjukkan bahwa pada janin

normal pun bisa saja tidak ditemukan gerakan nafas bahkan sampai 122

menit lamanya. Penelitian ini mengindikasikan bahwa untuk dapat

mendiagnosis tidak ditemukannya gerakan nafas membutuhkan waktu

observasi yang panjang. Oleh sebab itu, untuk menilai kesejahteraan janin,

pemeriksaan gerakan nafas sering digabungkan dengan pemeriksaan lain,

misalnya pemeriksaan denyut jantung janin.9

c. Pemeriksaan gerakan janin (fetal movements)

Aktivitas pasif janin tanpa rangsangan sebenarnya sudah mulai ada sejak

minggu ke-7 dan akan menjadi lebih kompleks serta terkoordinasi pada

akhir kehamilan. Bahkan setelah minggu ke-8 usia kehamilan, gerakan janin

tidak pernah berhenti dengan waktu lebih dari 13 menit. Namun demikian,

ibu hamil baru bisa merasakan pergerakan janin pertama kali sekitar usia

kehamilan 18-20 minggu. Mula-mula gerakannya jarang, lemah, dan

terkadang tidak dapat dibedakan dengan sensasi abdomen lainnya seperti

gerakan usus.9

Antara minggu ke-20 sampai ke-30, gerakan tubuh umum menjadi lebih

teratur dan janin mulai memperlihatkan siklus istirahat-aktivitas. Pada

trimester ketiga, pematangan gerakan janin terus berlanjut sampai sekitar 36

minggu, saat sikap tubuh normal telah terbentuk pada 80% janin.9

Pergerakan rata-rata harian janin selama kehamilan bervariasi. Pada umur

kehamilan 20 minggu, pergerakan janin rata-rata adalah sekitar 200 gerakan

37

per 12 jam. Pergerakan janin mencapai nilai maksimal sekitar minggu ke-32

kehamilan, yaitu ± 500 gerakan per 12 jam. Setelah itu, pergerakan menjadi

kurang dirasakan setelah minggu ke-36 karena janin tumbuh dan volume

cairan amnion berkurang. Hasil penelitian menunjukkan bahwa

berkurangnya aktivitas pada kehamilan aterm mungkin juga disebabkan

oleh pertambahan waktu tidur janin seiring dengan makin maturnya janin.

Keadaan ini merupakan hal yang terjadi secara fisiologis pada trimester

ketiga.9

d. Pemeriksaan tonus janin

Tonus janin dengan pemeriksaan USG diketahui sebagai gerakan

ekstensi

ekstremitas atau tubuh janin, yang dilanjutkan dengan gerakan kembali ke

posisi fleksi. Tonus janin dapat juga dinilai dengan melihat gerakan jari-jari

tangan yang membuka (ekstensi) dan kembali ke posisi mengepal. Dalam

keadaan normal, gerakan tersebut terlihat sedikitnya sekali dalam 30 menit

pemeriksaan. Tonus janin juga dianggapnormal apabila jari-jari tangan

terlihat mengepal terus selama 30 menit pemeriksaan.

e. Pemeriksaan volume cairan amnion

Pemeriksaan volume cairan amnion telah menjadi bagian dari

pemeriksaan antepartum pada kehamilan yang memiliki risiko kematian

janin. Pelaksanaan tes ini didasari pada pemikiran bahwa penurunan perfusi

uteroplasenta akan menurunkan aliran darah ginjal janin, menurunkan

produksi urin janin, dan pada akhirnya akan menimbulkan

oligohidramnion.9

Estimasi volume cairan amnion dapat dilakukan dengan pemeriksaan

USG dengan cara menilai indeks cairan amnion (amniotic fluid index/AFI).

Penilaian dengan indeks ini dilakukan dengan cara menambahkan ukuran

kedalaman dari setiap kantung vertikal terbesar pada tiap kuadran uterus.

38

Bila nilai AFI telah turun hingga 5 cm atau kurang, maka merupakan

indikasi adanya oligohidramnion.9

Metode lain adalah dengan cara mengukur salah satu kantung cairan

amnion vertikal yang terbesar (single deepest pocket). Menurut pemeriksaan

ini, volume cairan amnion dikatakan berkurang bila didapatkan ukuran

kantong ≤ 2 cm.9

Gambar 1: Amniotic Fluid Index9

Berdasarkan penilaian kelima variabel yang telah dijelaskan di atas,

maka didapatkanlah skor profil biofisik dari janin yang dinilai

kesejahteraanya. Skor profil biofisik yang didapatkan berkisar antara nilai

minimal 0 dan maksimal 10.

39

Tabel 1: Penilaian Skor Profil Biofisik (Cunningham, et al., 2010)

Penatalaksanaan kehamilan berdasarkan skor profil biofisik dapat berupa

penanganan ekspektatif tanpa melakukan intervensi apapun sambil

melakukan pemeriksaan ulangan. Namun jika didapatkan gambaran keadaan

asfiksia, maka penanganan diberikan secara aktif dengan terminasi

kehamilan.

40

Tabel 2: Manajemen kehamilan berdasarkan skor profil biofisik

(Cunningham, et al., 2010)

Pengelolaan secara ekpetatif dipertahankan selama 1 minggu dengan

pemantauan secara berkala. Apabila timbul suatu masalah seperti kegawatan

janin dapat dilakukan pengelolaan aktif.

2. Induksi persalinan

Kehamilan postterm merupakan keadaan klinis yang sering menjadi

indikasi untuk pelaksanaan induksi persalinan dengan pertimbangan kondisi

bayi yang cukup baik atau optimal. Induksi persalinan adalah suatu tindakan

terhadap ibu hamil yang belum inpartu, baik secara tindakan atau medisinal,

untuk merangsang timbulnya kontraksi uterus. Pematangan serviks adalah

tindakan farmakologik atau cara lain untuk memperlunak atau

meningkatkan dilatasi serviks dengan tujuan untuk meningkatkan

keberhasilan induksi persalinan. Tindakan induksi persalinan ini adalah

untuk keselamatan ibu dan anak, tetapi walaupun dilakukan dengan

terencana dan hati-hati, kemungkinan untuk menimbulkan risiko terhadap

ibu dan janin tetap ada.

Kemungkinan keberhasilan induksi persalinan ditentukan oleh beberapa

keadaan sebelum dilakukan induksi, salah satunya dari kematangan serviks

41

(favorable). Penilainan kematangan serviks ini dapat dilakukan dengan

menggunakan skor Bishop. Skor ini dinilai berdasarkan lima faktor yang

didapatkan dari pemeriksaan dalam dan akan digunakan untuk

memperkirakan keberhasilan induksi persalinan. Lima faktor yang diperiksa

adalah (1) dilatasi serviks, (2) penipisan serviks/effacement, (3) konsistensi

serviks, (4) posisi serviks, dan (5) station dari bagian terbawah janin.

Tabel 3 : Pelviks skor menurut Bishop (Cunningham, et al., 2010)

Skor Bishop >8 memberikan kemungkinan keberhasilan induksi

persalinan yang tinggi. Sementara itu, skor Bishop ≤4 biasanya

menunjukkan keadaan serviks yang belum matang (unfavorable) sehingga

membutuhkan pematangan serviks yang bisa dilakukan secara farmakologis

(prostaglandin, nitrit oksida) ataupun teknik (kateter transervikal, dilator

higroskopis, stripping).9

Pada kehamilan postterm, harus diperhatikan nilai kematangan serviks

(Skor Bishop) karena akan mempengaruhi tindakan induksi. Apabila skor

bishop > 5 maka di induksi dengan drip oksitosin dalam infus RL 500 cc 8

tetes per menit dapat ditingkatkan 4 tetes setiap 30 menit maksimal 20 tetes

per menit. Akan tetapi bila skor bishop ≤ 5 maka diberikan misoprostol 25

µg per vaginam. Dievaluasi 6 jam kemudian, apabila skor bishop sudah >5

maka dilanjutkan infus oksitosin, namun apabila setelah 6 jam masih sama

42

atau ≤ 5 maka dilanjutkan misoprostol dengan cara pemberian yang sama.

Bila dalam 6 jam kemudian belum inpartu maka dilanjutkan infus oksitosin.

Oksitosin adalah zat yang paling sering digunakan untuk induksi

persalinan dalam bidang obstetri. Oksitosin mempunyai efek yang poten

terhadap otot polos uterus dan kelenjar mammae. Kepekaan terhadap

oksitosin meningkat pada saat persalinan. Induksi persalinan dengan

oksitosin yang diberikan melalui infus secara titrasi ternyata efektif dan

banyak dipakai. Titrasi ini biasanya dilakukan dengan cara memberikan 10-

20 unit oksitosin (10.000-20.000 mU) yang dilarutkan dalam 1000 cc

larutan Ringer laktat. Rejimen ini akan menghasilkan kadar oksitosin 10-20

mU/mL.9 Terdapat berbagai macam metode induksi dengan menggunakan

drip oksitosin, baik yang menggunakan dosis rendah maupun dosis tinggi.

Tabel 4 :Rejimen drip induksi dengan oksitosin (Cunningham, et al.,

2010)

Biasanya, kontraksi yang adekuat akan dicapai dengan dosis oksitosin 20

mU/menit. Apabila dengan pemberian dosis oksitosin 30-40 mU/menit

masih tidak didapatkan his yang adakuat, maka indusi tak perlu lagi

dilanjutkan. Pemberian dengan dosis yang lebih besar akan menyebabkan

ikatan oksitosin dengan reseptor vasopresin sehingga akan menimbulkan

kontraksi yang tetanik atau hipertonik. Selain itu, dapat juga muncul efek

antidiuretik sehingga meningkatkan risiko terhadap keracunan air. Induksi

43

dianggap berhasil kalau didapatkan kontraksi uterus yang adekuat, yaitu his

sekitar 3 kali dalam 10 menit dengan kekuatan sekitar 40 mmHg atau lebih

(200 Montevidio).9

3. Penatalaksanaan Kehamilan Postterm dengan Oligohidramnion

Penatalaksanaan kasus oligohidramnion pada kehamilan postterm

tergantung pada situasi klinik pasien yang bersangkutan. Pada tahap awal,

harus dilakukan evaluasi terhadap anomali janin dan gangguan

pertumbuhan. Pada kehamilan postterm yang diperberat dengan komplikasi

oligohidramnion harus dilakukan pengawasan ketat karena tingginya risiko

morbiditas janin.

Hasil dari kehamilan dengan oligohidramnion intrapartum menurut

beberapa penelitian memiliki hasil yang berbeda-beda. Chauhan dkk (1999)

yang dikutip dari Cunningham, et al., 2010, melakukan penelitian terhadap

lebih dari 10.500 ibu hamil yang memiliki nilai amniotic fluid index

intrapartum <5 cm dibandingkan dengan kontrol yang memiliki nilai

amniotic fluid index>5 cm. Menurut hasil penelitian didapatkan bahwa

risiko seksio sesarea atas indikasi gawat janin pada kelompok

oligohidramnion lebih tinggi 2 kali lipat. Selain itu, risiko janin dengan skor

APGAR 5 menit dibawah 7 pada kelompok ini lebih tinggi 5 kali lipat.

Hasil penelitian Divon dkk (1995) yang dikutip dari Cunningham et al,

(2010) juga menyatakan bahwa hanya ibu paturien postterm yang memiliki

nilai amniotic fluid index ≤5 cm yang mengalami deselerasi denyut jantung

janin dan aspirasi mekonium.9

Sebaliknya, Zhang dkk (2004) yang dikutip dari Cunningham et al.,

(2010) melaporkan bahwa kondisi oligohidramnion dengan nilai AFI ≤ 5 cm

tidak berhubungan dengan kondisi perinatal yang buruk. Begitu juga dengan

Magann dkk (1999) yang tidak menemukan peningkatan risiko komplikasi

intrapartum pada kondisi oligohidramnion.9

44

Perlu kita sadari bahwa persalinan adalah saat paling berbahaya bagi

janin postterm sehingga setiap persalinan postterm harus dilakukan

pengawasan ketat dan sebaiknya dilaksanakan di Rumah Sakit dengan

pelayanan operatif dan neonatal yang memadai.

Menurut Mochtar, et al (2004) pengelolaan persalinan pada kehamilan

postterm mencakup:

a) Pemantauan yang baik terhadap kontraksi uterus dan

kesejahteraan janin. Pemakaian alat monitor janin secara kontinu

sangat bermanfaat.

b) Hindari penggunaan obat penenang atau analgetika selama

persalinan.

c) Persiapan oksigen dan tindakan seksio sesarea bila sewaktu-

waktu terjadi kegawatan janin

d) Cegah terjadinya aspirasi mekonium dengan segera mengusap

wajah neonatus dan penghisapan pada tenggorokan saat kepala

lahir dilanjutkan resusitasi sesuai prosedur pada janin dengan

cairan ketuban bercampur mekonium.

e) Pengawasan ketat terhadap neonatus dengan tanda-tanda

postmaturitas

45

Gambar 2: Skema penatalaksanaan kehamilan postterm. (Cunningham,

et al., 2010

46

BAB V

KESIMPULAN

Kehamilan postterm disebut juga kehamilan serotinus adalah kehamilan

yang berlangsung sampai 42 minggu (294 hari) atau lebih, dihitung dari hari

pertama haid terakhir menurut rumus Naegele dengan siklus haid rata-rata

28 hari (WHO 1977, FIGO 1986). Sedangkan, kehamilan late term adalah

kehamilan yang berlangsung ≥ 41 minggu namun ≤ 42 minggu dihitung dari

HPHT. Kehamilan postterm dapat menyebabkanterjadinya bahaya dan

komplikasi yang lebih besar baik terhadap ibu maupun janin

yangdikandungnya selama masa kehamilan,melahirkan ataupun nifas.

Penyebab terjadinya kehamilan postterm sampai sekarng belum jelas. Faktor

risiko kehamilan postterm diantaranya adalah primigravida, riwayat

kehamilan postterm sebelumnnya, jenis kelamin janin pria, anensefalus dan

riwayat genetik. Diagnosis kehamilan postterm dinilai berdasarkan HPHT

dan hasil pemeriksaan antenatal. Pengelolaan dibagi menjadi dua yaitu aktif

atau ekspektatif. Dilakukan pengelolaan aktif apabila serviks telah matang

dengan cara dilakukan induksi persalinan. Pertama-tama dinilai dahulu

bishop score nya, apabila bishop score < 5 maka dilakukan pematangan

serviks terlebih dahulu dengan misoprostol / Cytotec yaitu 25-50 mcg,

diletakkan di forniks posterior setiap 6-8 jam hingga munculnya his /

kontraksi. Namun, bila bishop score > 5 maka di induksi dengan drip

oksitosin dalam infus RL 500 cc 8 tetes per menit dapat ditingkatkan 4 tetes

setiap 30 menit maksimal 20 tetes per menit.

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan USG didapatkan

pasien Ny.A G1P0A0 18 tahun hamil 41 minggu + 5 hari datang dengan

keluhan belum dalam persalinan. Pasien mengatakan HPHT-nya 17-05-

2015 dan HPL 24-02-2016. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik didapatkan

TFU 30 cm, DJJ 134x/menit, VT : belum ada dilatasi serviks, penipisan 0%,

konsistensi lunak, posisi anterior dan penurunan kepala hodge I. Diagnosis

47

awal masuk pada pasien ini adalah G1P0A0 18 tahun hamil 41 minggu 5

hari , Janin I hidup intrauterin, presentasi kepala, punggung kiri, kepala

sudah masuk pintu atas panggul sebanyak 2/5dengan late term pregnancy

dan belum dalam persalinan. Sedangkan diagnosis akhir pada pasien ini

adalah P1A0 18 tahun post partum spontan dalam induksi drip oksitosin

botol ke-2 atas indikasi serotinus. Pengelolaan pada pasien ini dilakukan

induksi persalinan dengan drip oxytocin 5 IU dalam 500cc RL karena

berdasarkan hasil bishop skornya lebih dari 5.

48

BAB VI

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD.

Postterm pregnancy. In: Williams Obstetrics. 22nd ed. McGraw-Hill New

York.2005:881-90.

2. Ob-Gyns Redefine Meaning of “Term Pregnancy”. Available on :

http://www.acog.org/About-ACOG/News-Room/News-Releases/2013/Ob-Gyns-

Redefine-Meaning-of-Term-Pregnancy. Accessed on Febuary 29th 2016.

3. Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH. Kehamilan postterm. In: Ilmu

Kebidanan. 4th ed. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta; 2009; 685-

95

4. Neff MJ. ACOG releases guidelines on management of post-term pregnancy.

American Family Physician. 2004 Des 1;70(11):2221-2225. Available from :

http://www.aafp.org/afp/2004/1201/p2221.html.

5. Pernoll ML. Benson & Pernoll handbook of obstetricsand gynaecology. 10th ed.

Boston: McGraw-Hill Companies, 2001: 360-3

6. Decherney A, Nathan L, Goodwin T,Leufer N, Current Diagnosis and Treatment

Obstetrics & Gynacology 10th edition; McGraw-Hill, 2007 page 187-189

7. Cunningham, F.G., et al. 2001. Postterm Pregnancy, Antepartum Assessment,

In : Williams Obstetrics. Edisi 21. Mc Graw Hill. New York: 729 – 742. 1095-

1108

8. Saifuddin AB, Adriaansz G, Wiknjosastro GH, Waspodo D. Eds. Buku acuan

nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Jakarta: Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2001.

9. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD.

Postterm pregnancy. In: Williams Obstetrics. 23nd ed. McGraw-Hill New

York.2010:832-840.

10. Optimizing protocols in obstetrics : oxytocin for induction. The American

Congress of Obstetrician and Gynaecologist. New York. December 2011.

11. Peterson OM, Heller DS, Joshi VV. Handbook of placental pathology. 2nd

edition. Taylor and Francis; United Kingdom; 2006; pg. 52

49

status pasien ujian obsgyn

Documents