FLOWCHART DIAGNOSTICO TERAPEUTICO MALATTIA DIVERTICOLARE
Il paziente non complicato può avere i seguenti sintomi:
- Dolore (prevalentemente in fossa iliaca sinistra)- Alterazione dell’alvo- Enterorragia- Distensione delle anse addominali (quindi timpanismo alla percussione)
Strumentale
In caso di enterorragia non si chiede mai una colonscopia perché sarebbe inutile dato che non vedremo nulla e quindi si fa un TC dove si possono notare questi diverticoli. Successivamente si può fare una colonscopia.
Terapia
Se il paziente si ferma qui e nnon ci soo complicanze allora faccio:
- Terapia antibiotica con metronidazolo- Regime alimentare liquido- Sondino nasogastrico se c’è molto ristagno
Poi si consiglia una dieta ricca di scorie alla paziente nei periodi lontani dalla sintomatologia di modo da aumentare il volume delle feci e diminuire la pressione a livello delle pareti intestinali, sempre secondo la legge di Laplace. Tutto questo se è il primo episodio sintomatologico di malattia diverticolare. Se fosse il secondo si consiglia alla paziente di sottoporsi all’intervento chirurgico.
Caso particolare: nel caso che fossimo davanti ad un giovane con malattia diverticolare localizzata in brevi tratti e di sesso maschile si consiglia subito l’intervento operatorio perché abbiamo visto statisticamente andare più spesso incontro a complicanze. Quindi meglio prevenire che curare.
In generale comunque la percentuale di diverticolosi che si complica è molto bassa.
COMPLICANZE
Peridiverticolite
Il processo madre di tutte le complicaze è la peridiverticolite. Si tratta di microperforazioni di questi diverticoli che danno poi vita ad un processo di microoperitonite, ovvero una peritonite localizzata attorno ai divertioli, che viene chiamata perifrite. A questo punto il quadro clinico cambia:
- Febbre- Dolore continuo (in fossa iliaca sinistra nella maggior parte dei casi)- Vomito- Bloomberg positivo (difesa in fossa iliaca sinistra nella maggior parte dei casi)- Leucocitosi
Da mettere in dd con una appendicite sinistra.
Generalmente l’omento riesce a chiudere questa infiammazione evitando che si estenda.
La TC ci può indicare:
- Presenza di liquido nello scavo pelvico- Presenza di bolle aeree
Terapia
Uguale a prima
Perforazione franca
In questo caso può dar luogo ad una peritonite circoscritta con un quadro clinico uguale a quello della peridiverticolite, oppure ad una peritonite generalizzata con un quadro clinico di addome acuto che richiede l’intervento immediato. In addome acuto avremo quindi:
- Addome a tavola alla palpazione- Aumentato timpanismo alla percussione, scomparsa dell aia di ottusità epatica, aumentato
timpanismo per distensione delle anse intestinali secondo la legge di Stokes)- Bloomberg positivo- Ileo paralitico (peristalsi assente)- Dolore diffuso - Febbre- Leucocitosi
La legge di Stokes dice che durante n quadro di infiammazione del peritoneo ho una contrattura della muscolatura striata, che mi giustifica l’addome a tavola, e un rilasciamento della muscolatura liscia, che mi giustifica l’aumento del timpanismo.
Strumentale
- Rx si vedono le falci d’aria sottodiaframmatiche. Si fa l’RX nel caso non sia possibile fare la TC perché c’è da aspettare troppo
- TC che mi da la diagnosi di certezza
Si va all’intervento chirurgico d’urgenza
Stenosi
Dovuta ad episodi ripetuti di diverticolite e peridiverticolite.
Il quadro clinico è quello di una subocclusione. Il paziente può presentare un quadro acuto o non acuto.
Acuto:
- Perdita dell’alvo quindi con un quadro di occlusione meccanica
Subacuto:
- Stitichezza ingravescente su stitichezza abituale dovuta alla presenza di colon irritabile
Se la valvola ileociecale è incontinente si può avere un reflusso materiale fecaloide e vomito fecaloide.
Quindi il quadro è quello di un ileo meccanico.
Diagnosi con TC. Qui però dobbiamo sempre chiederci se la stenosi sia data dalla diverticolite o da altre cause.
Terapia:
Intervento chirurgico di rimozione della stenosi.
- Rimozione della stenosi- Anastomosi latero laterale fra di due monconi perché quello a monte è dilatata quindi difficilmente
canalizzabile termino terminale- Ileostomia di protezione- Ricanalizzazione
Ascesso e fistole
Peridiverticoliteascessocontatto con viscere adiacentefistola
La maggior parte delle fistole sono sigmoido vescicali e danno pneumaturia e in seguito fecaluria (nel Crohn colon cutanee).
Altre fistole sono le colon ileali che però a livello clinico non sono molto rilevanti.
La formazione della fistola è sempre comunque preceduta da una quadro infiammatorio rilevante.
Emorragia
Qui si apre il capitolo dei sanguinamenti del tratto GI inferiore. Quindi si indaga con:
- TC subito al PS- Angio TC (anche operativa)- Colonscopia (però non è molto utile perché si deve fare quando il diverticolo ha smesso di
sanguinare e quindi non vediamo bene il punto. E poi c’è rischio di perforazione)
INTERVENTO CHIRURGICO
Viene fatto nella durante le complicanze o in elezione quando il paziente ha avuto più volte sintomatologia (indicazioni viste prima)
Elezione: si fa in un tempo. Non importa togliere tutti i diverticoli , l’importante è togliere il tratto di colon con maggiore pressione, quindi il sigma.
Urgenza: si fa in due tempi con una stomia intermedia. Possono passare due mesi fra un intervento e l’altro.
Procedura:
- Resezione del sigma e del colon discendente (o della porzione con diverticoli)- Anastomizzare la flessura colica sinistra con il retto.
Per guidarci se operare o no ci possono aiutare il criteri di HINCHEY:
I. Ascesso pericolico localizzatoII. Ascesso diffuso pelvico e retroperitonealeIII. Peritonite generalizzata purulentaIV. Peritonite stercoracea
Quindisi opera in definitiva in :
- Almeno due episodi di diverticolite- Stadi III IV- Fistole - Occlusione