FLOWCHART DIAGNOSTICO TERAPEUTICO MALATTIA DIVERTICOLARE

Il paziente non complicato può avere i seguenti sintomi:

- Dolore (prevalentemente in fossa iliaca sinistra)- Alterazione dell’alvo- Enterorragia- Distensione delle anse addominali (quindi timpanismo alla percussione)

Strumentale

In caso di enterorragia non si chiede mai una colonscopia perché sarebbe inutile dato che non vedremo nulla e quindi si fa un TC dove si possono notare questi diverticoli. Successivamente si può fare una colonscopia.

Terapia

Se il paziente si ferma qui e nnon ci soo complicanze allora faccio:

- Terapia antibiotica con metronidazolo- Regime alimentare liquido- Sondino nasogastrico se c’è molto ristagno

Poi si consiglia una dieta ricca di scorie alla paziente nei periodi lontani dalla sintomatologia di modo da aumentare il volume delle feci e diminuire la pressione a livello delle pareti intestinali, sempre secondo la legge di Laplace. Tutto questo se è il primo episodio sintomatologico di malattia diverticolare. Se fosse il secondo si consiglia alla paziente di sottoporsi all’intervento chirurgico.

Caso particolare: nel caso che fossimo davanti ad un giovane con malattia diverticolare localizzata in brevi tratti e di sesso maschile si consiglia subito l’intervento operatorio perché abbiamo visto statisticamente andare più spesso incontro a complicanze. Quindi meglio prevenire che curare.

In generale comunque la percentuale di diverticolosi che si complica è molto bassa.

COMPLICANZE

Peridiverticolite

Il processo madre di tutte le complicaze è la peridiverticolite. Si tratta di microperforazioni di questi diverticoli che danno poi vita ad un processo di microoperitonite, ovvero una peritonite localizzata attorno ai divertioli, che viene chiamata perifrite. A questo punto il quadro clinico cambia:

- Febbre- Dolore continuo (in fossa iliaca sinistra nella maggior parte dei casi)- Vomito- Bloomberg positivo (difesa in fossa iliaca sinistra nella maggior parte dei casi)- Leucocitosi

Da mettere in dd con una appendicite sinistra.

Generalmente l’omento riesce a chiudere questa infiammazione evitando che si estenda.

La TC ci può indicare:

- Presenza di liquido nello scavo pelvico- Presenza di bolle aeree

Terapia

Uguale a prima

Perforazione franca

In questo caso può dar luogo ad una peritonite circoscritta con un quadro clinico uguale a quello della peridiverticolite, oppure ad una peritonite generalizzata con un quadro clinico di addome acuto che richiede l’intervento immediato. In addome acuto avremo quindi:

- Addome a tavola alla palpazione- Aumentato timpanismo alla percussione, scomparsa dell aia di ottusità epatica, aumentato

timpanismo per distensione delle anse intestinali secondo la legge di Stokes)- Bloomberg positivo- Ileo paralitico (peristalsi assente)- Dolore diffuso - Febbre- Leucocitosi

La legge di Stokes dice che durante n quadro di infiammazione del peritoneo ho una contrattura della muscolatura striata, che mi giustifica l’addome a tavola, e un rilasciamento della muscolatura liscia, che mi giustifica l’aumento del timpanismo.

Strumentale

- Rx si vedono le falci d’aria sottodiaframmatiche. Si fa l’RX nel caso non sia possibile fare la TC perché c’è da aspettare troppo

- TC che mi da la diagnosi di certezza

Si va all’intervento chirurgico d’urgenza

Stenosi

Dovuta ad episodi ripetuti di diverticolite e peridiverticolite.

Il quadro clinico è quello di una subocclusione. Il paziente può presentare un quadro acuto o non acuto.

Acuto:

- Perdita dell’alvo quindi con un quadro di occlusione meccanica

Subacuto:

- Stitichezza ingravescente su stitichezza abituale dovuta alla presenza di colon irritabile

Se la valvola ileociecale è incontinente si può avere un reflusso materiale fecaloide e vomito fecaloide.

Quindi il quadro è quello di un ileo meccanico.

Diagnosi con TC. Qui però dobbiamo sempre chiederci se la stenosi sia data dalla diverticolite o da altre cause.

Terapia:

Intervento chirurgico di rimozione della stenosi.

- Rimozione della stenosi- Anastomosi latero laterale fra di due monconi perché quello a monte è dilatata quindi difficilmente

canalizzabile termino terminale- Ileostomia di protezione- Ricanalizzazione

Ascesso e fistole

Peridiverticoliteascessocontatto con viscere adiacentefistola

La maggior parte delle fistole sono sigmoido vescicali e danno pneumaturia e in seguito fecaluria (nel Crohn colon cutanee).

Altre fistole sono le colon ileali che però a livello clinico non sono molto rilevanti.

La formazione della fistola è sempre comunque preceduta da una quadro infiammatorio rilevante.

Emorragia

Qui si apre il capitolo dei sanguinamenti del tratto GI inferiore. Quindi si indaga con:

- TC subito al PS- Angio TC (anche operativa)- Colonscopia (però non è molto utile perché si deve fare quando il diverticolo ha smesso di

sanguinare e quindi non vediamo bene il punto. E poi c’è rischio di perforazione)

INTERVENTO CHIRURGICO

Viene fatto nella durante le complicanze o in elezione quando il paziente ha avuto più volte sintomatologia (indicazioni viste prima)

Elezione: si fa in un tempo. Non importa togliere tutti i diverticoli , l’importante è togliere il tratto di colon con maggiore pressione, quindi il sigma.

Urgenza: si fa in due tempi con una stomia intermedia. Possono passare due mesi fra un intervento e l’altro.

Procedura:

- Resezione del sigma e del colon discendente (o della porzione con diverticoli)- Anastomizzare la flessura colica sinistra con il retto.

Per guidarci se operare o no ci possono aiutare il criteri di HINCHEY:

I. Ascesso pericolico localizzatoII. Ascesso diffuso pelvico e retroperitonealeIII. Peritonite generalizzata purulentaIV. Peritonite stercoracea

Quindisi opera in definitiva in :

- Almeno due episodi di diverticolite- Stadi III IV- Fistole - Occlusione