REFRAT BEDAH ANAK

APENDISITIS PADA ANAK

OLEH :

Puspa Damayanti

G99132007

PEMBIMBING :

dr. Suwardi, SpB. SpBA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

2014

TINJAUAN PUSTAKA

APENDISITIS PADA ANAK

I.     Anatomi

Appendiks merupakan suatu organ limfoid seperti tonsil, payer patch (analog dengan

Bursa Fabricus) yang membentuk produk immunoglobulin. Appendiks adalah suatu struktur

kecil, berbentuk seperti tabung yang berkait menempel pada bagian awal dari sekum.

Pangkalnya terletak pada posteromedial caecum. Pada Ileocaecal junction terdapat Valvula

Ileocecalis (Bauhini) dan pada pangkal appendiks terdapat valvula appendicularis (Gerlachi).

Panjang antara 7-10 cm, diameter 0,7 cm. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar

di bagian distal. Appendiks terletak di kuadran kanan bawah abdomen. Tepatnya di

ileosecum dan merupakan pertemuan ketiga taenia coli (taenia libera, taenia colica, dan taenia

omentum). Dari topografi anatomi, letak pangkal appendiks berada pada titik Mc Burney,

yaitu titik pada garis antara umbilicus dan SIAS kanan yang berjarak 1/3 dari SIAS kanan.1

Appendiks vermiformis disangga oleh mesoapendiks (mesenteriolum) yang

bergabung dengan mesenterium usus halus pada daerah ileum terminale. Mesenteriolum

berisi a. Apendikularis (cabang a.ileocolica). Orificiumnya terletak 2,5 cm dari katup

ileocecal. Mesoapendiknya merupakan jaringan lemak yang mempunyai pembuluh

appendiceal dan terkadang juga memiliki limfonodi kecil.1

Struktur apendiks mirip dengan usus mempunyai 4 lapisan yaitu mukosa, submukosa,

muskularis eksterna/propria (otot longitudinal dan sirkuler) dan serosa. Appendiks mungkin

tidak terlihat karena adanya membran Jackson yang merupakan lapisan peritoneum yang

menyebar dari bagian lateral abdomen ke ileum terminal, menutup caecum dan appendiks.

Lapisan submukosa terdiri dari jaringan ikat dan jaringan elastik membentuk jaringan saraf,

pembuluh darah dan lymphe. Antara Mukosa dan submukosa terdapat lymphonodes. Mukosa

terdiri dari satu lapis collumnar epithelium dan terdiri dari kantong yang disebut crypta

lieberkuhn. Dinding dalam sama dan berhubungan dengan sekum (inner circular layer).

Dinding luar (outer longitudinal muscle) dilapisi oleh pertemuan ketiga taenia colli pada

pertemuan caecum dan apendiks. Taenia anterior digunakan sebagai pegangan untuk mencari

appendiks.2

Appendiks pertama kali tampak saat perkembangan embriologi minggu ke-8 yaitu

bagian ujung dari protuberans sekum. Pada saat antenatal dan postnatal, pertumbuhan dari

sekum yang berlebih akan menjadi apendiks, yang akan berpindah dari medial menuju katup

ileosekal.3

Pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah

ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden apendisitis pada usia itu.

Pada 65 % kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks

bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya. Pada

kasus selebihnya, apediks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di belakang kolon

asendens, atau ditepi lateral kolon asendens. Gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak

apendiks.1

Jenis posisi1:

Promontorik : ujung appendiks menunjuk ke arah promontorium sacri

Retrocolic : appendiks berada di belakang kolon ascenden dan biasanya

retroperitoneal.

Antecaecal : appendiks berada di depan caecum.

Paracaecal : appendiks terletak horizontal di belakang caecum.

Pelvic descenden : appendiks menggantung ke arah pelvis minor

Retrocaecal : intraperitoneal atau retroperitoneal; appendiks berputar ke atas ke

belakang caecum.

Appendiks dipersarafi oleh parasimpatis dan simpatis. Persarafan parasimpatis berasal

dari cabang nervus vagus yang mengikuti arteri mesenterika superior dan arteri

appendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari nervus thorakalis X. Oleh karena

itu, nyeri viseral pada appendisitis bermula di sekitar umbilikus.1

Pendarahan appendiks berasal dari arteri Appendikularis , cabang dari a.Ileocecalis,

cabang dari a. Mesenterica superior. A. Appendikularis merupakan arteri tanpa kolateral. Jika

arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi, appendiks akan mengalami

gangren.1

II.       Fisiologi

Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke

dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara appendiks

tampaknya berperan pada patogenesis appendisitis.4

Dinding appendiks terdiri dari jaringan lymphe yang merupakan bagian dari sistem

imun dalam pembuatan antibodi. Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut

associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk appendiks,

ialah IgA. Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun

demikian, pengangkatan appendiks tidak mempengaruhi system imun tubuh karena jumlah

jaringan limfonodi di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna

dan di seluruh tubuh.4

Jaringan lymphoid pertama kali muncul pada apendiks sekitar 2 minggu setelah lahir.

Jumlahnya meningkat selama pubertas, dan menetap saat dewasa dan kemudian berkurang

mengikuti umur. Setelah usia 60 tahun, tidak ada jaringan lymphoid lagi di apendiks dan

terjadi obliterasi lumen apendiks komplit.4

III.    Etiologi

Apendisitis akut dapat disebabkan oleh beberapa sebab terjadinya proses radang

bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus diantaranya Hiperplasia jaringan

limfe, fekalith, tumor apendiks, dan cacing askaris yang menyumbat. Ulserasi mukosa

merupakan tahap awal dari kebanyakan penyakit ini. namun ada beberapa faktor yang

mempermudah terjadinya radang apendiks, diantaranya5 :

1.   Faktor sumbatan (obstruksi)

Faktor obstruksi merupakan faktor terpenting terjadinya apendisitis (90%)

yang diikuti oleh infeksi. Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hyperplasia

jaringanlymphoid sub mukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan

sebab lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing. Obstruksi yang

disebabkan oleh fekalith dapat ditemui pada bermacam-macam apendisitis akut

diantaranya ; fekalith ditemukan 40% pada kasus apendisitis kasus sederhana, 65%

pada kasus apendisitis akut ganggrenosa tanpa ruptur dan 90% pada kasus apendisitis

akut dengan rupture.5

2.   Faktor Bakteri

Infeksi enterogen merupakan faktor pathogenesis primer pada apendisitis

akut. Adanya fekolith dalam lumen apendiks yang telah terinfeksi memperburuk dan

memperberat infeksi, karena terjadi peningkatan stagnasi feses dalam lumen apendiks,

pada kultur didapatkan terbanyak ditemukan adalah kombinasi antara Bacteriodes

fragililis dan E.coli, lalu Splanchicus, lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes

splanicus. Sedangkan kuman yang menyebabkan perforasi adalah kuman anaerob

sebesar 96% dan aerob<10%.5

3.   Kecenderungan familiar

Hal ini dihubungkan dengan tedapatnya malformasi yang herediter dari

organ, apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik dan letaknya yang

mudah terjadi apendisitis. Hal ini juga dihubungkan dengan kebiasaan makanan dalam

keluarga terutama dengan diet rendah serat dapat memudahkan terjadinya fekolith dan

mengakibatkan obstruksi lumen.5

4.   Faktor ras dan diet

Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan sehari-

hari.Bangsa kulit putih yang dulunya pola makan rendah serat mempunyai resiko

lebih tinggi dari negara yang pola makannya banyak serat. Namun saat sekarang,

kejadiannya terbalik. Bangsa kulit putih telah merubah pola makan mereka ke pola

makan tinggi serat. Justru Negara berkembang yang dulunya memiliki tinggi serat

kini beralih ke pola makan rendah serat, memiliki resiko apendisitis yang lebih

tinggi.5

IV.    Patofisiologi

Appendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia

folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya,

atau neoplasma.6

Obstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan pada bagian proksimalnya

dan berlanjut pada peningkatan sekresi normal dari mukosa apendiks yang distensi. Obstruksi

tersebut mneyebabkan mucus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama

mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding appendiks mempunyai keterbatasan

sehingga menyebabkan peningkatan intralumen. Kapasitas lumen apendiks normal hanya

sekitar 0,1 ml. Jika sekresi sekitar 0,5 dapat meningkatkan tekanan intalumen sekitar 60

cmH20. Manusia merupakan salah satu dari sedikit makhluk hidup yang dapat

mengkompensasi peningkatan sekresi yang cukup tinggi sehingga menjadi gangrene atau

terjadi perforasi.6

Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia,

menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri. Infeksi menyebabkan

pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosis

pembuluh darah intramural (dinding apendiks). Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal

yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36

jam, tapi waktu tersebut dapat berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor.6

Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan

menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding.

Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri

didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut.6

Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti

dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah

rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi.6

Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan

bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa local yang disebut infiltrate

apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.6

Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai dimukosa

dan melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama, ini

merupakan usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang dengan menutup

apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa

periapendikular. Didalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat

mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa

periapendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.6

Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding

apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang

memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena

telah ada gangguan pembuluh darah.6

Kecepatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada virulensi mikroorganisme,

daya tahan tubuh, fibrosis pada dinding apendiks, omentum, usus yang lain, peritoneum

parietale dan juga organ lain seperti vesika urinaria, uterus tuba, mencoba membatasi dan

melokalisir proses peradangan ini. Bila proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi

perforasi maka akan timbul peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi

masih belum cukup kuat menahan tahanan atau tegangan dalam cavum abdominalis, oleh

karena itu pendeita harus benar-benar istirahat (bedrest).6

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan

membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya.

Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan bawah. Pada suatu

ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut.6

V.       Gejala Klinis

Gambaran klinis yang sering dikeluhkan oleh penderita, antara lain6

1.      Nyeri abdominal

Nyeri ini merupakan gejala klasik appendisitis. Mula-mula nyeri dirasakan

samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium atau

sekitar umbilicus. Setelah beberapa jam nyeri berpindah dan menetap di abdomen

kanan bawah (titik Mc Burney). Nyeri akan bersifat tajam dan lebih jelas letaknya

sehingga berupa nyeri somatik setempat. Bila terjadi perangsangan peritonium

biasanya penderita akan mengeluh nyeri di perut pada saat berjalan atau batuk.

2.      Mual-muntah biasanya pada fase awal.

3.      Nafsu makan menurun.

4.      Obstipasi dan diare pada anak-anak.

5.      Demam, terjadi bila sudah ada komplikasi, bila belum ada komplikasi biasanya

tubuh belum panas. Suhu biasanya berkisar 37,5º-38,5º C

Gejala appendisitis akut pada anak-anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering

hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya.

Karena gejala yang tidak spesifik ini sering diagnosis appendisitis diketahui setelah

terjadi perforasi.6

VI.    Pemeriksaan Fisik

Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5C. Bila suhu lebih tinggi,

mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu aksilar dan rektal sampai 1C.6

1.      Inspeksi

Kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan sambil bungkuk dan memegang

perut. Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran

spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi.

Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses appendikuler.6

2.      Palpasi

Dengan palpasi di daerah titik Mc. Burney didapatkan tanda-tanda peritonitis

lokal yaitu6:

    Nyeri tekan di Mc. Burney

     Nyeri lepas

      Defans muscular lokal. Defans muscular menunjukkan adanya rangsangan

peritoneum parietal.

Pada appendiks letak retroperitoneal, defans muscular mungkin tidak ada, yang

ada nyeri pinggang.

Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung

        Nyeri tekan kanan bawah pada tekanan kiri (Rovsing)

        Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg)

        Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam, berjalan, batuk,

mengedan.

Appendisitis infiltrat atau adanya abses apendikuler terlihat dengan adanya

penonjolan di perut kanan bawah.2

Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih

ditujukan untuk mengetahui letak apendiks. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan

m. psoas lewat hiperekstensi atau fleksi aktif. Bila apendiks yang meradang

menempel di m.psoas, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Uji obturator

digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator

internus yang merupakan dinding panggul kecil. Dengan gerakan fleksi dan

endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang, pada apendisitis pelvika akan

menimbulkan nyeri.6

Psoas sign. Nyeri pada saat paha kanan pasien diekstensikan. Pasien

dimiringkan kekiri. Pemeriksa meluruskan paha kanan pasien, pada saat itu ada

hambatan pada pinggul / pangkal paha kanan. Dasar anatomi dari tes psoas. Apendiks

yang mengalami peradangan kontak dengan otot psoas yang meregang saat dilakukan

manuver (pemeriksaan).6 Tes Obturator. Nyeri pada rotasi kedalam secara pasif saat

paha pasien difleksikan. Pemeriksa menggerakkan tungkai bawah kelateral, pada saat

itu ada tahanan pada sisi samping dari lutut (tanda bintang), menghasilkan rotasi

femur kedalam.6 Dasar Anatomi dari tes obturator : Peradangan apendiks dipelvis

yang kontak dengan otot obturator internus yang meregang saat dilakukan manuver.6

3.      Auskultasi

Peristaltik usus sering normal. Peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada

peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata.6

VII.      Pemeriksaan Penunjang

1.      Pemeriksaan Laboratorium

a.       Pemeriksaan darah : akan didapatkan leukositosis pada kebanyakan kasus

appendicitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi, C-reaktif protein

meningkat. Pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat.7

b.      Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di

dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan

diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang

mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendisitis.7

2.      Abdominal X-Ray

Digunakan untuk melihat adanya fecalith sebagai penyebab appendisitis.

Pemeriksaan ini dilakukan terutama pada anak-anak.8

3.      USG

Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG,

terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat dipakai

untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan

sebagainya.7,8

4.      Barium enema

Suatu pemeriksaan x-ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus.

Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari appendisitis pada

jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding. Appendicogram

memiliki sensitivitas dan tingkat akurasi yang tinggi sebagai metode diagnostik untuk

menegakkan diagnosis appendisitis khronis. Dimana akan tampak

pelebaran/penebalan dinding mukosa appendiks, disertai penyempitan lumen hingga

sumbatan usus oleh fekalit.7

5.      CT-scan

Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendisitis. Selain itu juga dapat

menunjukkan komplikasi dari appendisitis seperti bila terjadi abses.8

6.      Laparoscopi

Suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukan

dalam abdomen, appendiks dapat divisualisasikan secara langsung. Tehnik ini

dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan tindakan ini

didapatkan peradangan pada appendiks maka pada saat itu juga dapat langsung

dilakukan pengangkatan appendiks.8

Sistem skor Alvarado 

Diagnosis appendisitis akut pada anak tidak mudah ditegakkan hanya

berdasarkan gambaran klinis, hal ini disebabkan sulitnya komunikasi antara  anak,

orang tua dan dokter. Anak belum mampu untuk mendiskripsikan keluhan yang

dialami, suatu hal yang relatif lebih mudah pada umur dewasa. Keadaan ini

menghasilkan angka appendiktomi negatif sebesar 20% dan angka perforasi sebesar

20-30%. Salah satu upaya meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan medis ialah

membuat diagnosis yang tepat. Telah banyak dikemukakan cara untuk menurunkan

insidensi apendiktomi negatif, salah satunya adalah dengan instrumen skor Alvarado.

Skor Alvarado adalah sistem skoring sederhana yang bisa dilakukan dengan mudah,

cepat dan kurang invasif. Alfredo Alvarado tahun 1986 membuat sistem skor yang

didasarkan pada tiga gejala , tiga tanda dan dua temuan laboratorium. Klasifikasi

ini berdasarkan pada temuan pra operasi dan untuk menilai derajat keparahan

apendisitis. Dalam sistem skor Alvarado ini menggunakan faktor risiko meliputi

migrasi nyeri, anoreksia, nausea dan atau vomitus,  nyeri tekan di abdomen kuadran

kanan bawah, nyeri lepas tekan, Temperatur lebih dari 37,20C, lekositosis dan netrofil

lebih dari 75%. Nyeri tekan kuadran kanan bawah dan lekositosis mempunyai nilai 2

dan keenam sisanya masing-masing mempunyai nilai 1, sehingga kedelapan faktor ini

memberikan jumlah skor 10.9

Skor Alvarado untuk diagnosis appendisitis akut:9

Gejala dan tanda:                                                                 Skor

Nyeri berpindah                                                                      1

Anoreksia                                                                                1

Mual-muntah                                                                           1                     

Nyeri fossa iliaka kanan                                                          2

Nyeri lepas                                                                              1

Peningkatan suhu > 37,30C                                                     1

Jumlah leukosit > 10x103/L                                                    2

Jumlah neutrofil > 75%                                                           1

________________________________________________

Total skor:                                                                               10

Keterangan Alavarado score :9

  Dinyatakan appendicitis akut bila > 7 point

  Modified Alvarado score (Kalan et al) tanpa observasi of Hematogram:

1 – 4    dipertimbangkan appendicitis akut

                        5 – 6    possible appendicitis tidak perlu operasi

                        7 – 9    appendicitis akut perlu pembedahan

  Penanganan berdasarkan skor Alvarado         :

1 – 4    : observasi

                        5 – 6    : antibiotik

                        7 – 10  : operasi dini

VIII.        Diagnosis Banding

1.      Gastroenteritis

Pada gastroenteritis, mual-muntah dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut

lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistaltik sering ditemukan. Panas dan

leukositosis kurang menonjol dibandingkan dengan appendisitis.7

2.      Limfadenitis mesenterica

Biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis. Ditandai dengan nyeri

perut yang samar-samar terutama disebelah kanan, dan disertai dengan perasaan

mual-muntah.7

3.      Ileitis akut

Berkaitan dengan diare dan sering kali riwayat kronis, tetapi tidak jarang

anorexia, mual, muntah. Jika ditemukan pada laparotomi, appendiktomi insidental

diindikasikan utntuk menghilangkan gejala yang membingungkan.7

4.      DHF

Pada penyakit ini pemeriksaan darah terdapat trombositopeni, leukopeni,

rumple leed (+), hematokrit meningkat.7

IX.     Penatalaksanaan

Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah

apendektomi dan merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik. Penundaan

apendektomi sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi.

Insidensi appendiks normal yang dilakukan pembedahan sekitar 20%. Pada

appendisitis akut tanpa komplikasi tidak banyak masalah.7

Perjalanan patologis penyakit dimulai pada saat apendiks menjadi dilindungi

oleh omentum dan gulungan usus halus didekatnya. Mula-mula, massa yang terbentuk

tersusun atas campuran membingungkan bangunan-bangunan ini dan jaringan

granulasi dan biasanya dapat segera dirasakan secara klinis. Jika peradangan pada

apendiks tidak dapat mengatasi rintangan-rintangan sehingga penderita terus

mengalami peritonitis umum, massa tadi menjadi terisi nanah, semula dalam jumlah

sedikit, tetapi segera menjadi abses yang jelas batasnya.7

Urut-urutan patologis ini merupakan masalah bagi ahli bedah. Masalah ini

adalah bilamana penderita ditemui lewat sekitar 48 jam, ahli bedah akan mengoperasi

untuk membuang apendiks yang mungkin gangrene dari dalam massa perlekatan

ringan yang longgar dan sangat berbahaya, dan bilamana karena massa ini telah

menjadi lebih terfiksasi dan vascular, sehingga membuat operasi berbahaya maka

harus menunggu pembentukan abses yang dapat mudah didrainase.7

Massa apendiks terjadi bila terjadi apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi

ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus. Pada massa

periapendikular yang pendidingannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus

keseluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti peritonitis purulenta generalisata.

Oleh karena itu, massa periapendikular yang masih bebas disarankan segera dioperasi

untuk mencegah penyulit tersebut. Selain itu, operasi lebih mudah. Pada anak,

dipersiapkan untuk operasi dalam waktu 2-3 hari saja.

Pasien dewasa dengan massa periapendikular yang terpancang dengan

pendindingan sempurna, dianjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi antibiotik sambil

diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada

demam, massa periapendikular hilang, dan leukosit normal, penderita boleh pulang

dan apendiktomi elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat

perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Bila terjadi perforasi, akan terbentuk

abses apendiks. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi,

bertambahnya nyeri, dan teraba pembengkakan massa, serta bertambahnya angka

leukosit.6

Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif sebaiknya dilakukan

tindakan pembedahan segera setelah pasien dipersiapkan, karena dikuatirkan akan

terjadi abses apendiks dan peritonitis umum. Persiapan dan pembedahan harus

dilakukan sebaik-baiknya mengingat penyulit infeksi luka lebih tinggi daripada

pembedahan pada apendisitis sederhana tanpa perforasi.7

Pada periapendikular infiltrat, dilarang keras membuka perut, tindakan bedah

apabila dilakukan akan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, lebih-lebih bila massa

apendiks telah terbentuk lebih dari satu minggu sejak serangan sakit perut.

Pembedahan dilakukan segera bila dalam perawatan terjadi abses dengan atau pun

tanpa peritonitis umum.6

Terapi sementara untuk 8-12 minggu adalah konservatif saja. Pada anak kecil,

wanita hamil, dan penderita usia lanjut, jika secara konservatif tidak membaik atau

berkembang menjadi abses, dianjurkan operasi secepatnya.6

Bila pada waktu membuka perut terdapat periapendikular infiltrat maka luka

operasi ditutup lagi, apendiks dibiarkan saja. Terapi konservatif pada periapendikular

infiltrat :7

1.      Total bed rest posisi fawler agar pus terkumpul di cavum douglassi.

2.      Diet lunak bubur saring

3.      Antibiotika parenteral dalam dosis tinggi, antibiotik kombinasi yang aktif

terhadap kuman aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8

minggu kemudian, dilakukan apendiktomi. Kalau sudah terjadi abses, dianjurkan

drainase saja dan apendiktomi dikerjakan setelah 6-8 minggu kemudian. Jika ternyata

tidak ada keluhan atau gejala apapun, dan pemeriksaan jasmani dan laboratorium

tidak menunjukkan tanda radang atau abses, dapat dipertimbangkan membatalkan

tindakan bedah.7

Analgesik diberikan hanya kalau perlu saja. Observasi suhu dan nadi.

Biasanya 48 jam gejala akan mereda. Bila gejala menghebat, tandanya terjadi

perforasi maka harus dipertimbangkan appendiktomy. Batas dari massa hendaknya

diberi tanda (demografi) setiap hari. Biasanya pada hari ke5-7 massa mulai mengecil

dan terlokalisir. Bila massa tidak juga mengecil, tandanya telah terbentuk abses dan

massa harus segera dibuka dan didrainase.7

Caranya dengan membuat insisi pada dinding perut sebelah lateral dimana

nyeri tekan adalah maksimum (incisi grid iron). Abses dicapai secara ekstraperitoneal,

bila apendiks mudah diambil, lebih baik diambil karena apendik ini akan menjadi

sumber infeksi. Bila apendiks sukar dilepas, maka apendiks dapat dipertahankan

karena jika dipaksakan akan ruptur dan infeksi dapat menyebar. Abses didrainase

dengan selang yang berdiameter besar, dan dikeluarkan lewat samping perut. Pipa

drainase didiamkan selama 72 jam, bila pus sudah kurang dari 100 cc/hari, drai dapat

diputar dan ditarik sedikit demi sedikit sepanjang 1 inci tiap hari. Antibiotik sistemik

dilanjutkan sampai minimal 5 hari post operasi.7

Penderita periapendikular infiltrat diobservasi selama 6 minggu tentang :

         LED

         Jumlah leukosit

         Massa

Periapendikular infiltrat dianggap tenang apabila :

1.      Anamesa : penderita sudah tidak mengeluh sakit atau nyeri abdomen

2.      Pemeriksaan fisik :

o    Keadaan umum penderita baik, tidak terdapat kenaikan suhu tubuh (diukur rectal

dan aksiler)

o    Tanda-tanda apendisitis sudah tidak terdapat

o    Massa sudah mengecil atau menghilang, atau massa tetap ada tetapi lebih kecil

dibanding semula.

o    Laboratorium : LED kurang dari 20, Leukosit normal

Kebijakan untuk operasi periapendikular infiltrat :

1.      Bila LED telah menurun kurang dari 40

2.      Tidak didapatkan leukositosis

3.      Tidak didapatkan massa atau pada pemeriksaan berulang massa sudah tidak

mengecil lagi.

Bila LED tetap tinggi ,maka perlu diperiksa

o    Apakah penderita sudah bed rest total

o    Pemakaian antibiotik penderita

o    Kemungkinan adanya sebab lain.

d. Bila dalam 8-12 minggu masih terdapat tanda-tanda infiltrat atau tidak ada

perbaikan, operasi tetap dilakukan.

e. Bila ada massa periapendikular yang fixed, ini berarti sudah terjadi abses dan terapi

adalah drainase.

Pembedahannya adalah dengan appendiktomi, yang dapat dicapai melalui

insisi Mc Burney. Tindakan pembedahan pada kasus apendisitis akut dengan penyulit

peritonitis berupa apendektomi yang dicapai melalui laparotomi.7

            Lapisan  kulit yang dibuka pada Appendektomi :

  1.          Cutis                                          6.    MOI

  2.          Sub cutis                                   7.    M. Transversus

  3.          Fascia Scarfa                            8.    Fascia transversalis

4.          Fascia Camfer                           9.    Pre Peritoneum

 5.          Aponeurosis MOE                   10.    Peritoneum

Garis insisi pada appendektomi10:

1.      Insisi Gridiron

Insisi Gridiron pada titik McBurney. Garis insisi parallel dengan otot oblikus

eksternal, melewati titik McBurney yaitu 1/3 lateral garis yang menghubungkan spina

liaka anterior superior kanan dan umbilikus.

2.      Lanz transverse incision

Insisi dilakukan pada 2 cm di bawah pusat, insisi transversal pada garis miklavikula-

midinguinal. Mempunyai keuntungan kosmetik yang lebih baik dari pada insisi

gridiron.

3.      Insisi paramedian kanan bawah

Insisi vertikal paralel dengan midline, 2,5 cm di bawah umbilikus sampai di atas

pubis.

4.      Insisi

Dilakukan jika apendisitis sudah terjadi perforasi dan terjadi peritonitis umum.

5.      Rutherford Morisson’s incision (insisi suprainguinal)

Merupakan insisi perluasan dari insisi McBurney. Dilakukan jika apendiks terletak di

parasekal atau retrosekal dan terfiksir.

X.        Komplikasi

Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa

perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami pendindingan

berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk usus halus.6

Perforasi dapat menyebabkan timbulnya abses lokal ataupun suatu peritonitis

generalisata. Tanda-tanda terjadinya suatu perforasi adalah :6

         nyeri lokal pada fossa iliaka kanan berganti menjadi nyeri abdomen menyeluruh

         Suhu tubuh naik tinggi sekali.

         Nadi semakin cepat.

         Defance Muskular yang menyeluruh

         Bising usus berkurang

         Perut distended

Akibat lebih jauh dari peritonitis generalisata adalah terbentuknya :6

1.      Pelvic Abscess

2.      Subphrenic absess

3.      Intra peritoneal abses lokal.(4)

Peritonitis merupakan infeksi yang berbahaya karena bakteri masuk kerongga

abdomen, dapat menyebabkan kegagalan organ dan kematian.7

XI.     Prognosis

Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan tingkat mortalitas dan morbiditas

penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan morbiditas dan

mortalitas bila terjadi komplikasi. Serangan berulang dapat terjadi bila appendiks tidak

diangkat.6

DAFTAR PUSTAKA

1. Van De Graaff. Human Anatomy 6th Ed.New York: Mc Graw Hill. 2001.

2.      Gartner LP, Hiatt JL. Color Textbook of Histology 3rd Ed. Massachusets: Saunders.

2002.

3.      Sadler TW. Langman’s Medical Embriology 9th Ed. New York: Mc Graw Hill. 2002.

4.      Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology 11th Ed. Philadelphia:

Saunders. 2006.

5.      Bashin SK et al.Vermiform Appendix and Acute Appendicitis. JK Science.2007.

6.      De Jong W, Sjamsuhidajat R. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC. 2004.

7.      Craig S. Appendicitis di http://emedicine.medscape.com/article/773895-overview

8.      Humes DJ, Simpson J. Acute Appendicitis. BMJ. 2007

9.      Khan I. Application of Alvarado Scoring System in Diagnosis of Acute Appendicitis.

J Ayub Medical Collection. 2005.

10.  Noor, UA., Putra, DA., Oktaviati, Syaiful, RA., Amaliah, R. 2011, Penatalaksanaan

Appendisitis, Jakarta: Bedah Umum, Departemen Ilmu Bedah FKUI/RSCM.

http://generalsurgery-fkui.blogspot.com/2011/05/penatalaksanaan-apendisitis.html.