dolor abdominal recurrente dr. eduardo chávez cortés

DOLOR ABDOMINAL DOLOR ABDOMINAL RECURRENTERECURRENTE

Dr. Eduardo Chávez CortésDr. Eduardo Chávez Cortés

Dolor recurrente( 7-17 años)

Cefalea 14.9%Dolor abdominal 8.3%Lumbago 4.7%

Eur J Epidemiol. 2003;18(10):965-75.

Dolor Abdominal Dolor Abdominal RecurrenteRecurrente

ApleyApley

Mínimo de tres episodios de Mínimo de tres episodios de dolor en un periodo de tres dolor en un periodo de tres meses o másmeses o más

Apley J, Naish N. Recurrent abdominal pain: a field study of 1000school children. Arch Dis Child. 1958;33:165–170


15% niños Apley15% niños Apley

5% consultas Amhold5% consultas Amhold

12.8% gastro HCSBA12.8% gastro HCSBA

10% - 15% orgánica10% - 15% orgánica

mas frecuente en niñasmas frecuente en niñas

Dolor Abdominal Recurrente

O r g a n i c o

F u n c i o n a l

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencialCausas orgánicas de DARCausas orgánicas de DAR GastrointestinalesGastrointestinales Esofagitis-gastritisEsofagitis-gastritis Ulcera pépticaUlcera péptica MalrotaciónMalrotación DuplicacionesDuplicaciones PóliposPólipos HerniasHernias EIIEII ConstipaciónConstipación Parasitosis intestinalParasitosis intestinal Malabsorción de Malabsorción de

carbohidratoscarbohidratos TumorTumor

Hepatobiliares y Hepatobiliares y pancreáticaspancreáticas

Colelitiasis,ColecistitisColelitiasis,Colecistitis Pancreatitis crónicaPancreatitis crónica Quiste del colédocoQuiste del colédoco Pseudoquiste pancreáticoPseudoquiste pancreático

GenitourinariasGenitourinarias Obstrucción unión uretero-Obstrucción unión uretero-

pélvica o hidronefrosispélvica o hidronefrosis NefrolitiasisNefrolitiasis Pielonefritis o cistitis recurrentePielonefritis o cistitis recurrente HematocolposHematocolpos EndometriosisEndometriosis

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencialCausas orgánicas de DARCausas orgánicas de DAR RespiratoriasRespiratorias Infección, inflamación o Infección, inflamación o

tumor cerca del tumor cerca del diafragma.diafragma.

Metabólicas y Metabólicas y hematológicashematológicas

PorfiriaPorfiria Angiedema hereditarioAngiedema hereditario Diabetes mellitusDiabetes mellitus Intoxicación por plomoIntoxicación por plomo Enfermedad de células Enfermedad de células

falciformesfalciformes Enfermedades Enfermedades

vasculares del colágeno.vasculares del colágeno.

MusculoesqueléticaMusculoesqueléticass

Traumatismos, tumores Traumatismos, tumores o infección de la o infección de la columna vertebral (ej. columna vertebral (ej. Leucemia, herpes Leucemia, herpes zoster, inflamación de zoster, inflamación de los discos)los discos)

ROMA IIIAlteraciones Funcionales: Niños/Adolescentes

H2. Dolor abdominal relacionado a AGIF H2a. Dispepsia Funcional H2b. Síndrome de Intestino Irritable H2c. Migraña Abdominal H2d. Dolor abdominal Funcional Infantil H2d1. Síndrome de Dolor abdominal Funcional Infantil

Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1377-90

Datos que sugieren Datos que sugieren causa orgánica en DAR causa orgánica en DAR (1)(1) Edad < 5 añosEdad < 5 años Fiebre, baja de peso o desaceleración del Fiebre, baja de peso o desaceleración del

crecimiento, síntomas articulares.crecimiento, síntomas articulares. Retraso del desarrollo puberal.Retraso del desarrollo puberal. Vómito (bilioso o restos de sangre)Vómito (bilioso o restos de sangre) Dolor que despierta al niño por las Dolor que despierta al niño por las

nochesnoches Dolor bien delimitado, lejos del ombligo.Dolor bien delimitado, lejos del ombligo. Dolor irradiado a espalda, hombros o Dolor irradiado a espalda, hombros o

extremidades.extremidades.

Datos que sugieren Datos que sugieren causa orgánica en DAR causa orgánica en DAR (2)(2) Diarrea crónica, especialmente con Diarrea crónica, especialmente con

episodios de urgencia rectal nocturna.episodios de urgencia rectal nocturna. Disuria, hematuria, o dolor en el flanco.Disuria, hematuria, o dolor en el flanco. Antecedentes familiares de EII, Antecedentes familiares de EII,

enfermedad úlceropéptica, etc.enfermedad úlceropéptica, etc. Enfermedad perianal (fístulas, fisuras)Enfermedad perianal (fístulas, fisuras) Sangre oculta en heces o sangrado Sangre oculta en heces o sangrado

macroscópico.macroscópico. Resultados anormales en ex. Resultados anormales en ex.

laboratorio.laboratorio.


FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

motilidad y sensibilidad motilidad y sensibilidad

SII + CONSTIPACIONSII + CONSTIPACION

retraso en el tiempo de transitoretraso en el tiempo de transito

SII + DIARREASII + DIARREA

aumento en el tiempo de transitoaumento en el tiempo de transito



Hipersensibilidad visceralHipersensibilidad visceral

Alteraciones neurofisiológicas a Alteraciones neurofisiológicas a nivel de nivel de

intestino, médula espinal o centros intestino, médula espinal o centros superiores superiores



Intestino SNEIntestino SNE

Plexos mientericos y submucososPlexos mientericos y submucosos

Transporte epitelialSecreciónSensaciónMotilidad



Activación de Neuronas Aferentes Primarias Activación de Neuronas Aferentes Primarias originan reflejos en el sne. La originan reflejos en el sne. La estimulación eléctrica repetitiva aumenta estimulación eléctrica repetitiva aumenta la excitabilidad. Este aumento de la la excitabilidad. Este aumento de la excitabilidad puede llevar a un excitabilidad puede llevar a un incremento en la actividad de las incremento en la actividad de las Neuronas Aferentes Secundarias y de esta Neuronas Aferentes Secundarias y de esta manera aumentan los estímulos que manera aumentan los estímulos que llegan al snc.llegan al snc.

INFECCION – TRAUMATISMO - INFLAMACIONINFECCION – TRAUMATISMO - INFLAMACION

Neurofisiología del dolor Neurofisiología del dolor abdominalabdominal NociceptoresNociceptores ® capaces de responder a ® capaces de responder a

estimulos nocivos.estimulos nocivos. Localizados en vísceras abdominales y Localizados en vísceras abdominales y

estructuras de sostén.estructuras de sostén.

El dolor abdominal puede ser:El dolor abdominal puede ser:• Dolor visceralDolor visceral mal definido, náuseas, mal definido, náuseas,

vómitos, diaforesis.vómitos, diaforesis.• Dolor parietalDolor parietal más intenso, bien más intenso, bien

delimitado, se agrava con movimiento.delimitado, se agrava con movimiento.• Dolor irradiado Dolor irradiado según dermatomas. según dermatomas.

Estrés físico, estrés psicosocial

ALTERACION DE ACT. MOTORA INTESTINAL

DOLOR

Estimulos diversos: estrés físico y/o psicosocial alt. en actividad motora intestinal percepción en forma inapropiada por el paciente: “dolor”

Dolor Abdominal Dolor Abdominal RecurrenteRecurrenteFactores predisponentes:Factores predisponentes: enfermedad viral recienteenfermedad viral reciente ingestión de ciertos alimentosingestión de ciertos alimentos relación con el estrés y la ansiedadrelación con el estrés y la ansiedad relación con el ciclo menstrualrelación con el ciclo menstrual uso de medicamentos en forma uso de medicamentos en forma

concomitante o previa concomitante o previa

DAR funcionalDAR funcionalFactores psicosocialesFactores psicosociales Rasgos de personalidadRasgos de personalidad

• Niños generalmente tímidos, nerviosos o Niños generalmente tímidos, nerviosos o ansiosos. ansiosos.

• Perfeccionistas y con rendimiento superior.Perfeccionistas y con rendimiento superior.• > nivel de tensión emocional e > nivel de tensión emocional e

internalización de problemas. internalización de problemas. Aparición de dolor en relación a Aparición de dolor en relación a

situación de estrés psicosocial situación de estrés psicosocial (enfermedad grave, muerte o (enfermedad grave, muerte o separación de un familiar).separación de un familiar).

DAR funcionalDAR funcionalFactores psicosocialesFactores psicosociales

Estilos de educación: autoritarios o Estilos de educación: autoritarios o manipulables.manipulables.

Problemas del ambiente escolar Problemas del ambiente escolar y/o relación alterada con y/o relación alterada con compañeros.compañeros.

Ausentismo escolar frecuente (> Ausentismo escolar frecuente (> e.física).e.física).

Cambios de lugar de vivienda.Cambios de lugar de vivienda.

Conceptos equivocados

Dolor funcional no es realNo se acompaña de sensibilidad a la palpaciónNo es severoEnfermedad funcional e equiparable a una etiología puramente sicológica


momento del dolormomento del dolor frecuenciafrecuencia localizaciónlocalización calidadcalidad síntomas asociadossíntomas asociados

sudoración, náuseas y mareos. sudoración, náuseas y mareos.


Examen físico completo: Examen físico completo:

Curva de peso y talla Curva de peso y talla

hipocratismo digital, rash, artritis o hipocratismo digital, rash, artritis o inflamación perianal. inflamación perianal.

Abdomen: apariencia general, auscultación Abdomen: apariencia general, auscultación de los ruidos intestinales, palpación del de los ruidos intestinales, palpación del hígado, bazo y palpación de masas o hígado, bazo y palpación de masas o áreas de mayor sensibilidad.áreas de mayor sensibilidad.

Principios subyacentes al manejo(1)

•El dolor es real•El dolor se siente en todas partes•El dolor se convierte en un síntoma que asusta al niño y tal temor requiere intervención•Otras experiencias familiares resaltan la percepción del dolor

Principios subyacentes al manejo(2)

•La tranquilidad de los padres es fundamental para desarrollar la confianza del niño•El dolor aun cuando fuera severo no representa peligro

18/34 persiste con síntomas18/34 persiste con síntomas (seguimiento a 30 años)(seguimiento a 30 años)

30% adultos con colon irritable 30% adultos con colon irritable inician síntomas en la niñezinician síntomas en la niñez

170 9 se pierden170 9 se pierden 92 mejoran92 mejoran 69 persisten (3 enf. de 69 persisten (3 enf. de

Crohn)Crohn)

DAR EVOLUCION

Factores pronósticos negativos:Factores pronósticos negativos:

Comienzo antes de los 5 años edadComienzo antes de los 5 años edad

Sexo masculinoSexo masculino

““familia con tendencia al dolor”familia con tendencia al dolor”

> 6 meses evolución> 6 meses evolución

H2a. Diagnostic Criteria* for Functional Dyspepsia

Must include all of the following:

1. Persistent or recurrent pain or discomfort centered in the upper abdomen (above the umbilicus)2. Not relieved by defecation or associated with the onset of a change in stool frequency or stool form (ie, not IBS)3. No evidence of an inflammatory, anatomic, metabolic, or neoplastic process that explains the subject’s symptoms

*Criteria fulfilled at least once per week for at least 2 months before diagnosis

ROMA III

ROMA IIIROMA IIIH2b. Diagnostic Criteria* for Irritable Bowel SyndromeH2b. Diagnostic Criteria* for Irritable Bowel Syndrome

Must include Must include all all of the following:of the following:

1. Abdominal discomfort (an uncomfortable sensation not 1. Abdominal discomfort (an uncomfortable sensation not described as pain) or pain associated with described as pain) or pain associated with 2 or more 2 or more of of the following at least 25% of the time:the following at least 25% of the time:

a. Improved with defecationa. Improved with defecation b. Onset associated with a change in frequency of b. Onset associated with a change in frequency of

stoolstool c. Onset associated with a change in form c. Onset associated with a change in form

(appearance)(appearance) of stoolof stool2. No evidence of an inflammatory, anatomic, metabolic, or 2. No evidence of an inflammatory, anatomic, metabolic, or

neoplastic process that explains the subject’s symptomsneoplastic process that explains the subject’s symptoms

*Criteria fulfilled at least once per week for at least 2 months before *Criteria fulfilled at least once per week for at least 2 months before diagnosisdiagnosis

H2c. Diagnostic Criteria* for Abdominal MigraineMust include all of the following:

1. Paroxysmal episodes of intense, acute periumbilical pain that lasts for 1 hour or more2. Intervening periods of usual health lasting weeks to months3. The pain interferes with normal activities4. The pain is associated with 2 or more of the following: a. Anorexia b. Nausea c. Vomiting d. Headache e. Photophobia f. Pallor5. No evidence of an inflammatory, anatomic, metabolic, or neoplastic process considered that explains the subject’s symptoms

*Criteria fulfilled 2 or more times in the preceding 12 months

ROMA IIIROMA III

H2d. Diagnostic Criteria* for Childhood Functional Abdominal H2d. Diagnostic Criteria* for Childhood Functional Abdominal PainPain

Must include Must include all all of the following:of the following:

1. Episodic or continuous abdominal pain1. Episodic or continuous abdominal pain2. Insufficient criteria for other FGIDs2. Insufficient criteria for other FGIDs3. No evidence of an inflammatory, anatomic, metabolic, 3. No evidence of an inflammatory, anatomic, metabolic,

or neoplastic process that explains the subject’s or neoplastic process that explains the subject’s symptomssymptoms

H2d1. Diagnostic Criteria* for Childhood Functional Abdominal H2d1. Diagnostic Criteria* for Childhood Functional Abdominal Pain SyndromePain Syndrome

Must include childhood functional abdominal pain at least Must include childhood functional abdominal pain at least 25% of the time and 1 or more of the following:25% of the time and 1 or more of the following:

1. Some loss of daily functioning1. Some loss of daily functioning2. Additional somatic symptoms such as headache, limb 2. Additional somatic symptoms such as headache, limb

pain, or difficulty sleepingpain, or difficulty sleeping

*Criteria fulfilled at least once per week for at least 2 months before diagnosis

dolor abdominal recurrente dr. eduardo chávez cortés

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