DIARREA AGUDADIARREA AGUDA

Dr. Eduardo Chávez CortésDr. Eduardo Chávez Cortés

1,8 millones de personas mueren cada año debido a enfermedades diarreicas

90% de esas personas son niños menores de cinco años, principalmente de países en desarrollo.

OMS 2004LEE Dr Jong-wook, Director General, Organización Mundial de la Salud.

Las medidas de higiene, entre ellas la educación sobre el tema y lainsistencia en el hábito de lavarse las manos, pueden reducir el númerode casos de diarrea en hasta un 45%.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Eliminación de heces líquidas o semilíquidas en número de tres o más en 12 horas o bien una sola con moco, sangre o pus durante un máximo de dos semanas" OMS

". Clásicamente, se entiende por diarrea el pasaje de deposiciones con un contenido acuoso aumentado en relación a lo normal para ese individuo”generalmente esto coincide con que al ponerla en una vasija, ésta no es capaz de mantener su forma sino que sigue los contornos del recipiente.

DEFINICION

Normalmente al tracto digestivo entran diariamente alrededor de 10 litros de líquidos, de los cuales se reabsorbe el 98% y la mayor parte en el intestino delgado proximal. El agua no absorbida, junto a los remanentes de la alimentación que no fueron digeridos (principalmente fibra), determina la calidad de las heces que se eliminan, haciendo que sean duras, formadas, disgregadas, de mayor o menor volumen y variables de un día a otro, y de una persona a otra. Esta variabilidad es lo que hace difícil dar una definición única y fija de diarrea, ya que el hábito de cada persona permite que lo que es normal para unos, sea una situación francamente alterada para otros.

FISIOLOGIA

ETIOLOGIA

Virus Bacterias Parásitos

Mecanismo de transmisión: vía fecal-oral Ciclo ano- mano-boca

El aislamiento de un patógeno se consigue en el 50 a 84% de los episodios

En 10 a 20% de los episodios se identifica mas de un patógeno

Astrovirus Calicivirus Parvovirus Coronavirus

ETIOLOGIAVIRUS

Virus NorwalkAdenovirus (tipo 40-41)Rotavirus (más frecuentemente grupo A serotipos G1 y G3).

Escherichia coliECEP ECET (O157:H7)

ECEI ECEA

ECEH

Shiguella (sonnei y flexneri)

Salmonella sp

Campylobacter jejuni

Vibrio colera

ETIOLOGIABACTERIAS

Blastocystis hominis

ETIOLOGIAPARASITOS

Giardia Lamblia Cryptosporidium Entamoeba histolytica

3 - 8%Crytosporidium

G. LambliaE. Histolytica

Protozoos

12 - 34%5 - 40%5 - 20%8 - 30%Variable1 - 5%

E.coli enterotoxigénica

E. coli entero patógena

Campylobacter jejuniShiguella

Cholerae 01Salmonella no typhi

 Bacterias   

10 -70 %3 - 5%

Rota virusAdenovirus entéricosVirus

Rev. panamericana salud publica v 20, N1 Jul 2006

MECANISMOS PATOGÉNICOS

Bacterias

a.- Toxinas: a.-enterotoxinas (V.Cholerae, ECET) b.-citotoxinas (ECEI, ECEA)

b.-Factores de adherencia: Pili, glicoproteinas (ECEI, ECEH) c.- Factores de colonización

d.- Invasión de la mucosa (Shiguella, ECEI)

MECANISMOS PATOGÉNICOS

Virus

Lesión parcelar de la mucosareducción del área absortivaalteración de la integridad celulardeficiencia enzimatica

Proteína no estructural NSP4 Enterotoxina viralinducción de secreción

MECANISMOS PATOGÉNICOS

Parásitos

Adhesión a los enterocitos (trofozoitos de Giardia lamblia)

Citolisis Entamoeba histolytica en colon

Presse Med. 2007 Apr;36(4 Pt 2):687-93. Epub 2007 Feb 27.

Clasificación en función del agente involucrado

DIARREA DE TIPO SECRETORA

ColeraE. coli entérotoxigenica (ETEC)E. coli entéropatogena (EPEC)AeromonasVirus : rotavirus, virus NorwalkCryptosporidiose

DIARREA DE TIPO INVASIVA

ShigellasE. coli enteroinvasivo(EIEC)Salmonella no tíficasYersinia enterocoliticaEntamoeba histolytica

TIPOS DE DIARREA

ambientales

Agua inadecuada o con contaminación fecalfalta de facilidades sanitarias, mala higiene personal y doméstica,inadecuada preparación y almacenamiento de alimentos, ignorancia o patrones culturales adversostardía búsqueda de atención médica

FACTORES DE RIESGO

del huésped

Desnutricióndeficiencias inmunológicas,,ausencia de lactancia materna

Factores de la conducta

No lactancia materna exclusiva ( 6 meses de vida). Usar biberones. Conservar los alimentos a temperatura ambiente durante varias horas antes de su consumo. No lavarse las manos después de defecar o antes de tocar los alimentos. No desechar correctamente las heces. Deficiencias en la higiene.

Factores del huésped

Desnutrición. Inmunosupresión.

Variaciones climáticas

Diarreas virales ( durante el invierno ). Diarreas por bacterias ( en épocas de sequía ).

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR DIARREA AGUDA

Col medica V 37, (4) 2006

Es esencial indagar sobre:

duración de la enfermedadcaracterísticas de las deposiciones: consistencia (líquida y disgregada), presencia de otros elementos (mucosidades, sangre, alimentos no digeridos)frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previaspresencia y frecuencia de vómitosfiebre, irritabilidad, decaimiento, sed; capacidad o no de recibir alimentos y líquidostipo y volumen de los alimentos recibidosnormalidad o no de la diuresis

HISTORIA CLINICA

estado general del niño,su estado de concienciael grado de deshidratación

distensión abdominal marcada (medición de circunferencia abdominal)disminución de ruidos intestinalesedema, fiebre alta. Es importante pesar al niño, durante la diarrea. (peso previo) En todo caso, el peso al ingreso servirá para ser usado como registro de línea base y valorar sus cambios durante el curso de la enfermedad

EXAMEN FISICO

Rotavirus: Autolimitada, de comienzo brusco, con vómitos y luego fiebre (etapa que dura 1 a 2 días) y deposiciones líquidas, abundantes y frecuentes, generalmente ácidas y de color amarillo, que duran de 5 a 7 días y suelen terminar abruptamente.

Shigellosis o amebiasis: Síndrome disentérico(, más frecuente en el preescolar y escolar

Ca

Enfermedades virales. Rotavirus, V. Norwalk, Citomegalovirus,Herpesvirus.

Enfermedades bacterianas.(mediadas por toxina).  Salmonella no Tifoidea, S. Aureus,C Perfringes. Listeria.

Enfermedades por protozoarios.   Giardia Lambia.

Inducida por medicamentos. Antiácidos con magnesio, Antibióticos, Laxantes.

Síndrome del intestino irritable.  Intolerancia dietética. Deficiencia de disacaridasa.

No Inflamatorias

Enfermedades bacterianas invasoras: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, V Cholera, C.Diffile.E. Coli enteropatógena.

Enfermedad bacteriana mediada por toxinas. E. Coli enterohemorrágica.

Enfermedad por protozoarios. Entamoeba Histolítica. Strongyloides Stercoralis.

Isquemia Intestinal e enfermedades inflamatorias

INFLAMATORIAS

COMPLICACIONES

TRASTORNO HIDROELECTROLITICO

TRASTORNO ACIDO BASE

ILEO

CRISIS CONVULSIVAS

INSUFICIENCIA RENAL

COMPLICACIONES

TRASTORNO HIDROELECTROLITICO

DESHIDRATACION

a.-aumento de perdidas de líquidos (deposiciones y vómitos)b.-disminución de ingestac.-aumento de perdidas insensibles

COMPLICACIONES

TRASTORNO HIDROELECTROLITICO

Alteraciones de electrolitos

Sodio: disminución (<130 mEq/L) hiponatremianormal isonatremiaelevado (>150mEq/l) hipernatremia

Potasio:depleción: mas acentuada en pacientes desnutridos

COMPLICACIONESTRASTORNO HIDROELECTROLITICO

Acidosis metabólica:a.- perdida de bases por liquido intestinalb.- mayor absorción de ion H+c.- aumento de producción de cuerpos cetónicosd.- aumento del metabolismo anaerobioe.- disminución de excreción de ion H+,por hipo perfusión renalf .- compensación parcial por hiperventilación

COMPLICACIONESIleo intestinal: hipokalemia

medicamentos: atropinicos

Crisis convulsiva:hipo o hipernatremianeurotoxina (Shigella)

Insuficiencia renal aguda: prerenal

Se retrae muy lentamente > 2 seg.

*Se retrae lentamente < 2 seg. Vuelve a lo normal rápidamente

Pliegue cutáneo

*Paciente bebe mal o no es capaz de hacerlo

*Paciente bebe con avidez, sediento

Paciente bebe normalmente Sed

Muy secas Secas Húmedas Mucosas orales

Ausentes Ausentes Presentes Lágrimas

Muy hundidos y secos Algo hundidos Normales Ojos

*Letárgico o inconsciente *Irritable Bien, alerta Condición general

100 ml/kg peso o más (10% o más del peso)

50 a 100 ml/kg peso ó 6 a 9% del peso

Menos de 50 ml/kg peso o menos de 5% del peso

Pérdida de agua corporal

Grave Moderada o clínica Leve o inaparente DEFINICIÓN

Evaluación del estado de hidratación de un paciente con diarrea

("Readings on Diarrhoea: A Students' manual". WHO-Geneva, 1992)

TRATAMIENTOObjetivos

Prevenir la deshidratación, shock y muerteUtilizar terapia de rehidratación (oral o endovenosa)

Disminuir el compromiso nutricional secundarioMantener la alimentación durante y después del episodio de diarrea,

Disminuir la demanda por hospitalización

Disminuir el riesgo de diarrea persistente o crónicaUso selectivo de antibióticos cuando ellos están indicados

CONDUCTA EN DIARREA AGUDA

sin deshidratación clínica: Tratamiento ambulatorioTRONo requiere hospitalización

con deshidratación moderada: Tratamiento en SU, sala de diarrea u hospitalización abreviadaTRO

con deshidratación severa:HospitalizaciónTerapia de rehidratación endovenosaExámenes: Hemograma y vhs Electrolitos plasmáticos Gases en sangre

Estudio de rotavirus (ELISA) Coproc. (sindr disenterico)

"Readings on Diarrhoea: A Students' manual". WHO-Geneva, 1992)

Plan A Mayor cantidad de líquido: menores de 1 año : 50 a 100 ml mayores de 1 año de edad: 100 a 200 ml después de cada evacuación líquida.Niños mayores o adultos se ofrece todo el volumen que deseen beber. Mantener alimentación: continuar con lactancia materna y si el niño no es amamantado, dar la leche habitual. (Puede aportarse también yogur.)Alimentos de buena concentración calórico, higiénicos, no hiperosmolares, de buen sabor , baratos y culturalmente aceptables. Enseñar a reconocer los signos que indican que debe consultar nuevamente:

si el niño no mejora en 2 días, si tiene evacuaciones líquidas abundantes y frecuentes, si hay sangre en las deposiciones, vómitos a repetición, fiebre persistente, sed intensa o, si el niño come o bebe poco

Los líquidos a aportar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz, sopas de cereales y pollo, yogur o soluciones de rehidratación oral con 30 a 60 mEq/l de sodio. Están contraindicadas las bebidas carbonatadas (gaseosas) y los jugos comerciales, por su elevado contenido de hidratos de carbono, baja concentración de electrolitos y alta osmolaridad. La forma de aportar los líquidos es con cucharita, con gotario, o a sorbos pequeños, y si el niño vomita, esperar 10 minutos para reiniciar la rehidratación.

Plan B (1)

Las fases de la terapia son:

Rehidratación: que permite corregir el déficit de agua y electrólitos, hasta la desaparición de los signos de deshidratación.

Mantenimiento: Se recomienda seguir el plan A pero con soluciones de rehidratación oral en lugar de líquidos caseros.

Plan B (2)

La rehidratación se basa en el uso de sales de rehidratación oral (SRO), compuestas de Sodio, Potasio, Cloruros, Citrato, Glucosa. Se han desarrollado diversas concentraciones de Sodio (90, 75, 60, 45 mEq/l) con osmolaridades cercanas a los 300 mOsm/Kg.

Las ventajas del uso de SRO sobre la terapia intravenosa son:

Ser de bajo costo, No requerir material estéril, No requerir personal altamente entrenado, Ser cómoda, y no traumática, para la madre y el niño, Permitir a la madre participar en el tratamiento, Permitir que el niño acepte la alimentación más precozmente.

Plan B (3)

Para tratar deshidratación clínica mediante SRO y lograr hidratación adecuada a las 4 horas, los pasos a seguir son:Administrar SRO por boca: 50 - 100 ml/kg en 4 horas.

Si no se conoce el peso, usar la edad e indicar SRO en 4 a 6 horas según el siguiente cuadro:

1200 - 2200

800 - 1200

600-800400-600200 -400SRO

(ml) En 4 a 6 horas

16 – 3011 – 168 -115 -8<5Peso (Kg)

5 a 14 años

2 a 4 años

12 a 23 m.

4 a 11 mMenos de 4 meses

Edad

1200 - 2200

800 - 1200

600-800400-600200 -400SRO

(ml) En 4 a 6 horas

16 – 3011 – 168 -115 -8<5Peso (Kg)

5 a 14 años

2 a 4 años

12 a 23 m.

4 a 11 mMenos de 4 meses

Edad

Plan B (3)

Si el niño pide más SRO, dar más.

Si el niño toma LM, ésta puede aportársele entre las administraciones de SRO Si el niño es menor de 4 meses y no recibe lactancia materna, se puede alternar SRO con agua pura, 2/3 y 1/3 , respectivamente o usar SRO con 60 mEq. /L de Na+.

Si el niño vomita, esperar 10 minutos y luego continuar con más lentitud.

Si el niño presenta edema palpebral, pasar a Plan A.

Evaluación de la corrección de la deshidratación a las 4 horas:

si no hay deshidratación, pasar a plan A si todavía hay deshidratación clínica, repetir plan B, agregando alimentos si la deshidratación es grave, pasar a plan C

(Plan C.): (1)Prioridades en el manejo del niño con diarrea y deshidratación grave

¿Diarrea y deshidratación grave? de inmediato la siguiente pregunta:

¿Tiene signos de shock?

a)Si la respuesta es sí, debe actuarse con criterios de resucitación (A, B, C, D, etc.), en sala de reanimación o unidad de paciente crítico.Una vez que el paciente ha recuperado el equilibrio hemodinámico y vital, hay que preocuparse de recuperar el equilibrio hidroelectrolítico.

b)Si la respuesta es no, debe manejarse con rehidratación oral (plan B), pues no se trata de una deshidratación grave.

Por tanto, el orden en la puesta en práctica de las acciones es: resucitar, rehidratar y luego: alimentar, monitorear que no se vuelva a deshidratar, dar de alta cuando ese riesgo disminuya y finalmente controlar para que no se desnutra, reevaluando al paciente en caso de que se prolongue la diarrea o aparezcan signos de alguna complicación u otra enfermedad concomitante.

Plan C (2)Rehidratación intravenosa en diarrea y deshidratación:La Rehidratación IV está indicada ante el fracaso de la terapia de rehidratación oral (TRO) o a continuación de la reanimación inicial de un paciente en shock. Las razones del fracaso de la TRO son:diarrea de alto flujo (tasa fecal mayor de 15 ó 20 cc /k /hora) vómitos persistentes (más de 4 vómitos por hora durante la TRO bien hecha) deshidratación grave y shock rechazo o incapacidad de recibir SRO (sopor, compromiso de conciencia; éstos que habitualmente implican shock) preparación o administración incorrecta de SRO (por ejemplo, diluir las sales en solución glucosada en lugar de agua o no suministrarla en forma fraccionada) distensión abdominal importante e íleo presencia de abdomen agudo quirúrgico (invaginación, apendicitis, etc.) uso en deshidratación no causada por diarrea. Una dosis inicial adecuada de rehidratación intravenosa es de 25 cc /kg /hora hasta obtener desaparición de los signos de deshidratación, lo que habitualmente ocurre en 2 a 4 horas. Una vez lograda esta meta, se inicia transición a terapia de mantenimiento, aportando alimentos e iniciando TRO.

Medicamentos

ESTAN CONTRAINDICADOS:LOS ANTIEMETICOS, ANTIDIARREICOS, ANTIESPASMODICOS Y ADSORBENTES

PREVENCIÓN

Promoción de alimentación adecuada: LM exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, y parcial hasta los 2 años de edad;Uso de agua limpia: abundante y protegida de contaminación; Higiene personal y doméstica adecuada: lavado de manos con jabón y uso de letrinas; Eliminación adecuada de las heces, especialmente de los pañales con deposiciones, y por último, en algunos países: Inmunización contra el sarampión.

Colombia medica vol 38 N1, supl 1. Cali, marzo 2007