DOENÇA DE PARKINSON

“An Essay on the Shaking Palsy” (Um ensaio sobre a Paralisia Trêmula) - James Parkinson, médico e paleontologista - 1817 Londres, Inglaterra.

Relato de 6 casos, sexo masculino, entre 50 e 72 anos:

3 foram examinados 2 encontrados casualmente na rua 1 apenas observado à distância

Um ensaio sobre a Paralisia Agitante Londres, 1817 “Enfermidade caracterizada pela

presença de movimentos tremulantes involuntários, diminuição da força muscular, tendência à inclinação do tronco para frente e alteração da marcha. Os sentidos e o intelecto são preservados.”

James Parkinson

Doença de Parkinson Epidemiologia Geral//, pctes. > 50 anos. Antes de 20 anos é

rara (Parkinson Juvenil). Mais comum em homens.

Prevalência = 1 a 3 % da população > 65anos.

Incidência = 20 por 100.000 habitantes/ano. Risco de desenvolver a doença = 1 em 40. Maior prevalência = América do Norte e

Europa

A habilidade em produzir movimento depende de um circuito motor complexo que envolve a subst. negra, os gânglios da base, núcleo subtalâmico, tálamo e o córtex cerebelar. Dopamina é o pp neurotransmissor desse circuito.

Na DP a produção de Dopamina está reduzida.

O sistema nervoso é formado por células (neurônios) que estão conectados entre si através de sinapses (espaços intercelulares) entre seus prolongamentos (dentritos e axônios).

A disposição dos neurônios assemelha-se a uma rede, onde uma região pode comunicar-se com outra através de neurotransmissores, que são substâncias ou moléculas produzidas no corpo celular e transportadas através do axônio até a sinapse. O neurotransmissor pode excitar (ativar) ou inibir o neurônio subseqüente.

A substância negra mesencefálica é chamada assim porque os neurônios localizados no mesencéfalo que a constituem contêm o pigmento escuro melanina, o qual é produzido juntamente com a dopamina.

Dessa forma, em um corte do cérebro, esta região se apresentará como uma mancha escura. A substância negra está conectada através de sinapses, com outro grupo de neurônios que constituem os gânglios da base.

Os gânglios da base são conjuntos de corpos neuronais localizados no interior do hemisfério cerebral, cujos principais componentes são o núcleo caudado, o putâmen, o globo pálido, o núcleo subtalâmico e a própria substância negra.

O núcleo caudado, o putâmen e o globo pálido, podem ser chamados em seu conjunto como corpo estriado, e estão intimamente relacionados entre si, participando do controle da postura e do movimento. A dopamina produzida na substância negra funciona como neurotransmissor inibitório no corpo estriado.

Quando um movimento é iniciado pelo córtex cerebral, os impulsos são transmitidos para o corpo estriado e dali podem seguir dois caminhos. Quando o movimento é desejado, os neurônios do

corpo estriado aumentam a atividade de neurônios talâmicos e do córtex cerebral, facilitando a execução dos movimentos. No entanto, se o movimento for indesejado, ocorre ativação dos neurônios da substância negra, que inibem as células talâmicas e corticais, inibindo os movimentos.

Na Doença de Parkinson, há uma diminuição das concentrações de dopamina, por isso o corpo estriado tornar-se excessivamente ativo, dificultando o controle dos movimentos pela pessoa acometida.

Há degeneração dos neurônios contendo Melanina (dopaminérgicos) no tronco encefálico, principalmente, na sustância negra.

Sintomas aparecem quando a subst. negra já perdeu 60% dos neurônios dopaminérgicos e o conteúdo de Dopamina é 80% inferior ao normal.

Genética Toxinas exógenas Toxinas endógenas Estresse oxidativo

ETIOLOGIA DA DOENÇA DE PARKINSON I D I O P Á T I C A

SINAIS E SINTOMAS DA DOENÇA DE PARKINSON Tremor em repouso Rigidez Bradicinesia - Hipocinesia Postura fletida Perda dos reflexos posturais Fenômeno de parada = “freezing”

TREMOR 70% casos

Pode estar presente em um ou mais membros. É comum nos lábios, queixo e língua. Geralmente, assimétrico. 4 a 5 ciclos/segundo Ocorre, tipicamente, quando o membro está

em repouso. Desaparece à ação, ressurgindo quando os membros mantêm uma postura. Aumenta ao andar.

“Contar moedas” ou “enrolar pílulas” = flexão /exten- são dos dedos ou do pulso.

Amplitude aumenta em períodos de estresse ou quando pede-se ao paciente que realize alguma tarefa cognitiva

Desaparece durante o sono.

RIGIDEZ

Aumento do tônus muscular quando o examinador move os membros, o pescoço ou o tronco do paciente (movimentos passivos).

A rigidez é igual em todas as direções. Fenômeno da roda denteada (catraca). A rigidez do membro passivo aumenta

quando outro membro é envolvido em um movimento ativo voluntário.

Lentidão de movimentos, dificuldade em iniciar movimentos e perda de movimentos automáticos.

A face perde a expressão espontânea = Facies em máscara ou hipomimia ou facies congelada - não traduz o estado emocional do paciente.

Diminuição do piscar. Diminuição da movimentação espontânea = perda

da gesticulação, tendência a ficar sentado, imóvel. Rigidez cérea (como se fosse de cera). A voz torna-se baixa (hipofonia), com um tom

monótono.

A bradicinesia da mão dominante leva a uma escrita lenta e com letra pequena (micrografia), dificuldade em fazer barba, escovar dentes, pentear o cabelo, abotoar roupas, maquiar, etc.

O andar é lento, com passos mais curtos e tendência a arrastar os pés. O balanço dos braços diminui.

Bradicinesia do tronco = Dificuldade em levantar-se de uma cadeira baixa, sair de automóveis e virar-se na cama.

A bradicinesia é interpretada, erroneamente, pelos pacientes como fraqueza.

Micrografia

Artralgia: será encontrada na imensa maioria dos pacientes com DP que já desenvolveram algum grau de rigidez muscular. Além disso, os pacientes com DP tendem a exteriorizar níveis de osteoporose superiores àquela detectada em uma população de igual faixa etária. Nestes pacientes, a melhor alternativa para minimizar os efeitos da osteoporose

BRADICINESIA

A saliva escorre pelos cantos da boca devido à incapacidade para deglutir. ( Não há produção excessiva de saliva).

A deglutição pode alterar-se com o avanço da doença . Engasgos e aspirações são preocupações freqüentes.

Dissinergia óculo-cefálica = O doente ao dirigir os olhos para um determinado lado não acompanha com a cabeça o movimento dos olhos.

É a característica mais limitante da doença.

POSTURA FLETIDA

A rigidez parkinsoniana confere ao doente uma atitude característica: Cabeça em ligeira flexão, tronco ligeiramente inclinado para frente, flexão moderada da perna sobre a coxa e do antebraço sobre o braço.

Ao deambular o doente parece um bloco, com o tronco inclinado para frente, como que à procura do seu centro de gravidade.

Cabeça em ligeira flexão, tronco inclinado para frente.

PERDA DOS REFLEXOS POSTURAIS

Teste do puxão. O paciente desaba sobre uma cadeira ao tentar sentar-

se (sentar-se em bloco). Marcha festinante = o paciente anda mais e mais

rapidamente, tentando mover os pés para frente para ficar sob o centro de gravidade do corpo em flexão e assim evitar quedas.

A perda dos reflexos posturais leva a quedas e, finalmente, à incapacidade de ficar de pé, sem auxílio.

FENÔMENO DE PARADA(BLOQUEIO MOTOR) Incapacidade transitória na execução de

movimentos ativos. (freezing) Mais comum nas pernas. Os pés parecem

grudados ao solo e então, subitamente se desprendem, possibilitando caminhar novamente.

A parada ocorre subitamente, durando no máximo alguns segundos, de cada vez.

Ocorre, tipicamente, quando o paciente começa a andar (hesitação de partida), tenta virar-se ao caminhar ou aproxima-se de um destino (hesitação de alvo).

Como é feito o diagnóstico da D.P ?

Anamnese + exame neurológico. Assimetria no início dos sintomas. Presença de tremor de repouso. Boa resposta à terapia dopaminérgica.

Não há exames de sangue que façam o diagnóstico. Rotina: Ceruloplasmina, cobre urinário, T4 e TSH.

TC de crânio e RNM de encéfalo, nada revelam de anormal.

POSSÍVEL = Se uma das características estiver presente: Tremor, rigidez ou bradicinesia.

PROVÁVEL = Se duas das características estiverem presentes (tremor, rigidez, bradicinesia ou instabili - dade postural) ou se uma delas for assimétrica.

DEFINITIVO = Se três das características estiverem presentes, ou se duas das características estiverem presentes, sendo que uma delas apresente-se assime-tricamente.

As causas de Parkinsonismo têm de ser excluídas antes de se fazer o diagnóstico da DP

Parkisionismo Medicamentoso

Neurolépticos Antieméticos

(Metroclopramida é a causa mais comum)

Reserpina Tetrabenazina Alfametildopa Lítio Antidepressivos tricíclicos

Antivertiginosos Ácido valpróico (tremor) Anti-epilépticos (sinais

cerebelares)

Aguardar 6 meses sem a medicação antes de definir o diagnóstico de Doença de Parkinson.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALInfecções

HIV

Tuberculose

Sífilis

Parkinsonismo pós-encefalítico Forma epidêmica de “Encefalite Letárgica” ou

“Doença de von Economo” - 1919 a 1926.

Tratamento Fisioterapeutico

O tratamento consiste em treinamento das atividades mais difíceis de serem executadas por cada pessoa; trabalhamos também: Manutenção ou melhora das condições musculares,

através de exercícios de alongamento e fortalecimentos globais.

Além de exercícios posturais e de equilíbrio, todos eles e associados a movimentos respiratórios, oferecendo ao pacientes condições ideais ou próximas disso, para que possa realizar atividades mais facilmente.

Uma série de exercícios específicos deverá ser realizada diariamente,fazendo disso uma rotina , como tomar banho ou almoçar.

Os exercícios são divididos em duas partes: os básicos, que podem ser feitos por todas as pessoas, sem maiores dificuldades; e os específicos, que são mais difíceis, portanto, as pessoas devem fazer o teste primeiro, para saber quais os mais indicados para cada caso.

Metas em curto prazo: Manter ou aumentar a amplitude de movimentos em

todas as articulações; Impedir contraturas e melhorar a postura; Impedir a atrofia por desuso e a fraqueza muscular; Promover e incrementar o funcionamento motor e a

mobilidade; Melhorar o equilíbrio e a instabilidade postural; Manter ou aumentar a independência funcional nas

atividades de vida diária; Incrementar padrão de marcha; Melhorar os padrões de fala, respiração, expansão e

mobilidade torácicas;

Metas em longo prazo: Retardar ou minimizar a progressão e efeitos dos

sintomas da doença;Impedir o desenvolvimento de complicações e deformidades secundárias;Manter ao máximo as capacidades funcionais do paciente;Melhorar a qualidade de vida do paciente, reintegrando-o à sociedade.

Fase 1

Bradicinesia •Diminuir Lentidão dos movimentos; •Reeducar lentidão no inicio do movimento

•Alongamento global, aumenta flexibilidade, diminui bradicinesia;

•Treinar velocidade nos movimentos: Jogos de bola, inicia – se com bolas maiores, e vai diminuindo o tamanho das bolas e alternando a velocidade e direção das jogadas

Rigidez •Diminuir Rigidez; •Aumentar Amplitude de Movimento de todas articulações

•Alongamento global ; •Mobilização articular passiva •Mobilização articular ativa, através de exercícios

com bastões, bambolês e bolas.Devem ser realizados de preferência em frente ao espelho para consciência corporal.

•Dissociação de cíngulos escapular e pélvico;

Disturbios do Equilibrio •Exercícios de propriocepção: Na espuma com os

dois pés, olhos abertos evoluindo para olhos fechados.

•Na espuma com um pé só olhos abertos evoluindo para olhos fechados.

•Paciente fica em com suporte bilateral sobre uma prancha de balanço, prancha de equilíbrio simples ou ajustável e começa fazendo transferência de peso em um plano, para frente para trás, de um lado para o outro.

Fase 2

Marcha Festinada •Treinar marcha •Estimular o paciente com DP a dar passos mais longos e altos

Utilizando obstáculos, pistas visuais, circuitos montados para atingir esse objetivo de passos mais altos e longos.

•Pista de Propriocepção. •Alternar a velocidade e direção das passadas. •Treino em terreno irregular

•Treinar marcha •Estimular o paciente com DP a dar passos mais longos e altos

Postura encurvada para frente •Reeducar postura   •Fortalecer musculatura de tronco

•Exercícios de caminhar indo em direção ao espelho, paciente aprende ter consciência corporal. 

•Fortalecimento abdominal, paravertebrais, trapézio.

•Exercícios de ponte e tentáculo.•Exercícios com auxilio de halter.

Fadiga muscular •Treinar resistência

• Treinos aeróbicos: •Bicicletas ergométricas •Esteira •Caminhadas em terrenos planos. •Série de exercícios na cama elástica.

Fraqueza muscular gerada pelo desuso Fortalecer musculaturas de membro superior e

membro inferior 

Utilização de halteres, evoluindo a carga conforme evolução do paciente.

•Thera band, anilhas e caneleiras.A carga varia com cada pessoa.

Obrigado