JULIO DEL 2012

CONCEPTO DE DOCUMENTOEtimológicamente: Documentum (Latín), del verbo Docere: Enseñar

Diccionario de la Real Academia española; Documento: Instrucción que se da a uno en cualquier materia, Diploma, carta o escrito que ilustra acerca de algo, Cualquier cosa que sirve para demostrar algo. Escritura o papel autorizado con que se prueba o se hace constar una cosa.

Puede considerarse como todo tipo de información registrada, independientemente de cual sea su forma, así como el medio utilizado.

El sentido actual de la palabra, aparece en castellano por primera vez en 1786. Significa

escrito que contiene información fehaciente (Verídica o testimonial)

CARACTERISTICAS DEL DOCUMENTO PARA QUE SEA DOTADO DE LEGALIDAD.

1- Que sea escrito2- Que pueda ser atribuido a una persona3- Que este destinado a entrar al ámbito jurídico4- Que sean adecuado o bien sirvan para la producción de efectos

jurídicos.5- Que cumpla con el fondo y forma, establecido en nuestra

jurisprudencia para cada documento.

Documentos médicos legales: Todas aquellas actuaciones escritas que utiliza el medico en sus actuaciones profesionales, con las autoridades, organismos, instituciones o cualquier persona. Son de uso exclusivo de los médicos.

Los documentos emitidos por los médicos, aunque no tengan fines judiciales, eventualmente pueden adquirirlo como consecuencia de algunas circunstancias.

CARACTERISTICAS DE LOS DOCUMENTOS MÉDICOS LEGALES:

Aunque la redacción se variada, al igual que su forma, esto en dependencia de su finalidad, todos estos documentos deben caracterizarse por una redacción clara, letra clara y legible, sencillo, conciso, procurando sea entendible por otras personas que habitualmente no son del área de la salud.

Los documentos médicos legales, Al menos deben llevar cuatro apartados claramente diferenciados:

1.Encabezamiento: con el membrete de la institución y el titulo del documento.

2.Cuerpo del documento: Datos de identificación, datos relativos a la solicitud, datos relativos a la notificación.

3.Fecha, hora y lugar donde se formalizó el documento, y firma del medico.

4.Identificación del destinatario: autoridades judiciales, sanitarias, u otras instituciones que lo solicitaron.

De acuerdo al contexto en que se emiten y a quien va dirigido, los documentos médicos legales pueden clasificarse en:

1.Judiciales2.Sanitarios3.Administrativos4.Laborales.

1- Judiciales:Informes o certificaciones (Partes médicos) Art. 375, reglamento

de la ley general de salud:a. Emisión periódica de reportes de estados físicos (estado de

salud), de lesionados, donde se presuma un delito.b. Certificado de defuncionesc. Edad biológicad. Delitos sexuales/Trastornos mentalese. Lesiones físicas y/o sicológica producto de VIF.

2- Sanitarias.

a.Recetas médicas (LEY No. 292, LEY DE MEDICAMENTOS Y FARMACIAS)

b.Expediente clínico (Normativa – 004, “NORMA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO”, “GUÍA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO”).

c.Epicrisis.

3- Otros:a.Certificados de defunción. (Decreto No. 722 de 2 de mayo de

1981, CERTIFICACIONES DE NACIMIENTO Y DEFUNCIÓN)

Recetas médicas: Instrucciones escritas para la preparación y/o administración de un medicamento. Acción de dar forma documental a una prescripción médica.

Concepto: Documento por mediante el cual, los facultativos médicos legalmente capacitados prescriben la medicación al paciente para su dispensación por las farmacias.

- Siglo IX, en el mundo árabe y Siglo XI Europa Actividades sanitarias claramente definida y delimitada, a como son:

a. Diagnosticar y prescribir al Médico.b. Fabricar y comercializar medicamentos al farmacéutico.

Características de Recetas. Deberán contener:1- Los datos básicos del prescriptor, (nombre y código), Sello.2- El nombre del paciente3- El nombre genérico del medicamento y el nombre comercial o de

marca.4- Fecha5- En formatos establecidos, con datos de la institución pública o

privada.

6- No deben llevar tachaduras, ni enmiendas, deben ser claramente legibles.

7- Datos sobre el medicamento a consignar: Nombre del Medicamento, forma farmacéutica, dosificación, toma, frecuencia de las tomas, Vía de administración, duración del tratamiento, número de unidades o embases

Expediente clínico (Normativa – 004, “NORMA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO”, “GUÍA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO”).

Orden del Expediente Clínico:1. Carpeta.2. Lista de problemas al reverso de la portada.3. Hoja de información de condición diaria del usuario.4. Perfil o control fármaco terapéutico.5. Registro gráfico de signos vitales.6. Control de signos vitales e ingeridos y eliminados.7. Notas de evolución y tratamiento.8. Nota de ingreso.9. Nota de recibo.

10 Historia clínica.

11 Hoja del servicio de emergencias.12 Notas de enfermería.13 Control de medicamentos.14 Control pre operatorio. 15 Nota operatoria.16 Registro de anestesia.17 Control postoperatorio y evolución durante el periodo de anestesia18 Recuento de compresas.19 Interconsulta y tránsito de usuario.20 Referencia y contra referencia.21 Consentimientos informados.22 Registro de admisión y egreso.23 Reporte de laboratorio y medios diagnósticos al reverso de la

contraportada

Contenido de la historia clínica 1- Anamnesis: Llamado también interrogatorio. Debe ser completa y

cumplir con todos los puntos descritos en el formato anexo, incluye:

a. Antecedentes personales y familiares patológicos.b. Antecedentes personales no patológicos.c. Antecedentes laborales.d. Motivo de consulta e historia de la enfermedad actual.e. Revisión por aparatos y sistemas: Debe consignarse y comentarse los

datos positivos recopilados.f. Otros datos relevantes que el profesional de la salud considere

necesario.g. Todos aquellos formatos que formen parte de la historia deben ser

anexados en esta sección. En los casos de la atención del niño menor de 5 años y la mujer embarazada se incorporará los formatos establecidos en las normas de atención.

 2- Examen físico: Se registrará los hallazgos normales y anormales,

comentándose de forma adecuada, completa y objetiva.

3- Impresión diagnóstica: Debe fundamentarse en base a los hallazgos del interrogatorio, examen físico, revisión por sistemas y exámenes complementarios existentes

Notas de Evolución y Tratamiento:

Debe realizarse de acuerdo a lo indicado por el SMOP y EMOP. El profesional de la salud debe:

1- Escribir en cada una de las hojas el nombre del establecimiento de salud

2- Nombre completo del usuario3- Número de expediente. 4- En cada nota debe registrarse la fecha y hora en que se realiza5- El nombre, apellidos, especialidad del(los) profesional(es) que

participan en la evolución6- Nombre del problema que se evoluciona

7- Firma y sello del profesional que la realiza.

Consentimiento informadoDe acuerdo a lo que establece la Ley General de Salud es un

derecho de los y las usuarias o su representante legal a ser informado/a de manera completa y continua, en términos razonables de comprensión y considerando el estado psíquico, sobre su proceso de atención.

Esto debe incluir el nombre del facultativo, diagnóstico, pronóstico y alternativa de tratamiento, así como el derecho a recibir la consejería por personal capacitado antes y después de la realización de los exámenes y procedimientos establecidos en los protocolos y reglamentos.

El consentimiento informado es un documento que protege en su salud al usuario y legalmente al personal y establecimiento

El médico debe proporcionar de forma clara, sencilla y compresible al usuario la siguiente información:

Consecuencias seguras y relevantes de la intervención diagnóstica o terapéutica que vaya a realizarse.

Riesgos típicos o previsibles

Riesgos infrecuentes pero no excepcionales, que tengan la consideración clínica de muy graves.

Riesgos que implica el no practicar la intervención

Excepciones en que no es necesario la autorización esrita del consentimiento informado por el usuario:

Cuando la falta de intervención represente un riesgo para la salud pública.

Cuando el usuario esté incapacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares inmediatos o personas con suficiente poder de representación legal.

Cuando la emergencia no permita demoras que pueden ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento.

La negativa por escrito a recibir tratamiento médico o quirúrgico exime de responsabilidad civil, penal y administrativa al médico tratante y al establecimiento de la salud, en su caso; pudiendo solicitar el usuario su alta voluntaria

Epicrisis Normativa – 004, “NORMA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO”, “GUÍA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO”)

Este documento:1- pertenece y se entrega el original al usuario al momento del

egreso.2- Debe anexarse una copia al expediente. 3- Contiene los datos de identificación del usuario, fecha de

ingreso y egreso, diagnóstico al egreso, resultados de exámenes que fundamentaron el diagnóstico, tratamiento (incluye procedimientos quirúrgicos), padecimiento que se descartaron, complicaciones y recomendaciones, nombre, firma y código del médico tratante.

4- Se debe utilizar el formato establecido por el Ministerio de Salud y no sustituye a la nota de contra referencia.

Certificados de defunción. (Decreto No. 722 de 2 de mayo de 1981, CERTIFICACIONES DE NACIMIENTO Y DEFUNCIÓN).

Nota de DefunciónSe elabora en la hoja de evolución y tratamiento, incluye los

datos de identificación del usuario, fecha y hora en que se realiza la nota , nombre, apellidos y especialidad del médico que la realiza, resumen clínico del o los problemas que presentaba el usuario, causa de la muerte clasificada en: directa, intermedia, y básica de acuerdo a la clasificación internacional de enfermedades vigente (CIE), hora y fecha de fallecimiento, si se realizaron maniobras de resucitación cardiopulmonar, describirlas, si no se realizaron maniobras de resucitación, explicar por que. Se incluye la firma y sello del médico que realiza.

Certificado de Defunción:El certificado de defunción se llenará en formato ya

establecido por el Ministerio de Salud por el médico que atendió su deceso, debe tener dos copias y una de ellas debe quedar en el expediente.