Вестник - Республиканская Межвузовская Электронная

Редакционный советА.А. Аканов, М.Ш. Абдуллаев, Т.Ш. Абилдаев, У.А.Абдуразаков, В.Ш.Атарбаева, Ж.А. Арзыкулов, Е. Аязбеков, Ж.Е. Баттакова,

С.Ф. Беркинбаев, С.Ш. Байжанов, Р.Б. Базарбекова, А.Т. Джумабеков, С.Т.Доскожаева, М.А. Жанузаков, М.М. Лепесова, К.Х.Мухамеджанов,

Г.Т.Мырзабекова, К.Ш. Нургазиев, Б.А. Салханов, Б.О. Сулеева, К.Д. Рахимов, А.В. Чемерис, Б.У. Шалекенов

Главный редакторВ.И. Ахметов

Адрес редакцииг. Алматы, 050000, ул. Манаса, 34

Алматинский институт усовершенствования врачейТел. (327) 274 96 89, 274 96 06, факс 275 49 48

«Вестник АГИУВ», №4 (16), 2011 г.Собственник - РГКП “Алматинский институт усовершенствования врачей”

Свидетельство о регистрации - № 7373-ж от 18.07.2006Тип. “Идан”. г. Алматы, ул. Коммунальная, 39

Тираж 500 экз.Журнал выпускается 1 раз в 3 мес.

ВестникАлматинского государственного института

усовершенствования врачей

Заместители главного редактораА.К. Джусипов

Ответственный секретарьК.Б. Кабдрахманов

Секретарь редакционного советаУ.Ш. Медеубеков

№4 (16), 2011 г.

Вестник АГИУВ №4, 20112

СодержаниеНовые подходы к подготовке специалистов в области меди-цины. Атарбаева В.Ш., Капанова Г.Ж., Ананьева Л.В. (3)

Кафедры АГИУВПовышение качества подготовки специалистов – приори-тетное направление кафедры кардиологии и ревматологии АГИУВ. Атарбаева В.Ш., Джусипов А.К., Абдирова Т.М. (5)

Современные аспекты непрерывного профессионально-го образования в системе здравоохранения Республики Казахстан. Жанузаков М.А., Усебаева Н.Ж., Селедцов В.П., Шульга Е.А. (7)

Кафедре педиатрии АГИУВ 56 лет (9)

Роль клинической фармакологии в системе послевузовской подготовки современного врача. Рахимов К.Д., Зординова К.А., Абдыкулова А.Б., Мубаракшинова Д.Е., Ускенбаева А.Ж. (11)

Достижения и перспективы развития детской неврологи-ческой службы в Республике Казахстан. Лепесова М.М. (13)

Модульная и дистанционная формы обучения курсантов - как новый подход в организации непрерывного профес-сионального обучения врачей по дерматовенерологии. Аскарова Г.К. (15)

Кафедра лучевой диагностики АГИУВ. Мухамеджанов К.Х. (19)

Деятельность кафедры патологической анатомии Алматинского государственного института усовершенство-вания врачей МЗ РК за годы Независимости Республики Казахстан. Молчанова А.А., Гринберг В.Б. (21)

КардиологияКардиальные осложнения у больных мультифокаль-ным атеросклерозом. Беспаев А.Т., Турсынбаев С.Е., Пирцхалаишвили З.К., Аракелян В.С. (23)

Применение системы ЕuroScore для оценки операцион-ного риска у пациентов с ишемической болезнью сердца, которым выполнена прямая реваскуляризация миокарда. Сагатов И.Е. (25)

ТерапияСахарный диабет в Казахстане: новые данные. Базарбекова Р.Б., Зельцер М.Е., Косенко Т.Ф., Абубакирова Ш.С., Арстанбекова А.Е., Мазманиди П.Х., Досанова А.К., Сансызбаева Г.А., Есбергенова Г.М. (27)

ПедиатрияЛечение синдрома холестаза у детей с паренхиматозными гепатитами, конъюгационной желтухой и дискинезиями желчевыводящих путей. Идрисова Р.С., Досбаева Ж.Т. (29)

Опыт использования технологий эффективного перина-

тального ухода. Мухамедиев Е.Д. (33)

АнгиологияХроническая венозная недостаточность: современное состояние вопроса. Кукеев Т.К., Балмагамбетов Б.Р., Абдикадиров А.А., Айтаханов К.А. (35)

Опыт применения ангиопротектора Флебодиа-600 в ком-плексном лечении больных с хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей в поликлинике. Кукеев Т. К, Балмагамбетов Б.Р., Абдикадиров А.А, Айтаханов Қ.А. Гебель Д.Б (39)

Акушерство, гинекологияСовременные аспекты климактерического синдрома у женщин в пременопаузе, проживающих в регионе зобной эндемии. Казыбаева А.С. (41)

Антенатальная гибель плода в структуре перинатальных потерь. Алиева Т.Д., Нишанова Ф.П. (44)

Перспективные направления в терапии гиперплазии эндо-метрия. Алиева Т.Д., Давлетбаева А.А. (46)

Содержание средних молекулярных пептидов при антена-тальной гибели плода. Алиева Т.Д., Нишанова Ф.П. (49)

ПсихиатрияСравнительный литературный обзор данных эффективно-сти когнитивно-поведенческой психотерапии и фармакоте-рапии при инсомнии. Измаилова Н.Т., Яровая Т.А., Есимов Н.Б., Аязбаев Ж.А. (51)

ДиагностикаМагнитно-резонансная томография в диагностике патоло-гии молочных желез. Нигай Р.В., Лопанова Н.С. (53)

Клиническая фармакологияФармацевтическая опека. Фадеева О.В. (54)

Роль клинической фармакологии в системе послевузовской подготовки современного врача. Рахимов К.Д., Зординова К.А., Абдыкулова А.Б., Мубаракшинова Д.Е., Ускенбаева А.Ж. (56)

Использование геропротекторов в улучшении качества жизни гериартрических больных. Шиллер С.А., Мартынова А.В. (58)

СтоматологияПрименение 5% линимента циклоферона в комплексном лечении заболеваний пародонта. Виноградова И.И., Кожахметова Х.Н., Абраменцева Л.А. (59)

ЭпидемиологияОписательные, аналитические исследования – методоло-гическая основа современной эпидемиологии. Сапарбеков М.К. (61)

Эпидемиология и клиническая картина HCV-инфекции по материалам городской клинической инфекционной больницы им. И. С. Жекеновой г. Алматы. Сулейменова З.И. (66)

Журнал Алматинского государственного института усовершенствования врачей 3

В стратегии Президента страны Н.А. Назарбаева «Казахстан - 2030» здоровье народа признано приори-тетным направлением. Это политика нашего государства в XXI веке.

Несмотря на успехи медицинской науки в открытии и изобретении новых методов диагностики и лечения наблю-дается неуклонный рост сердечно-сосудистых заболеваний во всех развитых странах мира [1,2]. В последние четверть века сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место среди причин инвалидности и смертности населения земного шара, в том числе в РК, что диктует необходи-мость принятия эффективных мер по совершенствованию терапевтической службы и системы профилактической медицины [3,4].

Немаловажное значение имеет и повышение качества медицинского образования. На сегодняшний день одним из приоритетных направлений совершенствования меди-цинского образования является развитие непрерывного образования, включающего повышение квалификации и переподготовку медицинских кадров. Требование сегод-няшнего дня - дальнейшее развитие дополнительного профессионального образования, учитывающее совре-менные тенденции науки, практики и образовательных технологий [5]. 21 век - век информационных технологий. Внедрение информационных технологий первостепенная задача современной медицины. В последние годы приняты определенные меры по модернизации высшего и после-дипломного медицинского образования. Реформирование его структуры направлено на соответствие подготовки медицинских специалистов европейским принципам си-стемы образования. Казахстан стал первым Центрально-Азиатским государством – полноправным членом европей-ского образовательного пространства.

С целью реализации государственной программы раз-вития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011 - 2015 годы разработана программа повышения квалификации медицинских кадров лечебно-профилактических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) населению. Впервые МЗ РК для обеспечения комплексного повышения квали-фикации медицинских работников организаций, оказы-вающих первичную медико-санитарную помощь на основе интегрированных образовательных программ создан инновационно-образовательный консорциум как новая ступень в модернизации последипломного обучения. В программу международного семинара, проходившего в сентябре 2011г. в г. Алматы, включены приоритетные направления развития здравоохранения Республики Казахстан, практические занятия и «Мастер-класс» по закреплению навыков клинического мышления, раннего выявления, профилактики и оказанию неотложной по-мощи населению на уровне ПМСП. Программа построена на мультидисциплинарной основе, в разработке которой участвовали специалисты инновационно-образовательного консорциума: Алматинского государственного института усовершенствования врачей, Казахского национального

Новые подходы к подготовке специалистов в области медицины

Атарбаева В.Ш., Капанова Г.Ж., Ананьева Л.В.Алматинский государственный институт

усовершенствования врачей МЗ РК

Қолдану инновациялық - республика үшiн мамандандырылған кəсiби кадрлардың əзiрлеуiн үйренудi бiртұтас бағдарламаның тəртiптiк негiз салынған қолдануы бар бiлiм беретiн консорциу-мы жəне ауруды емедеу өткелмен технология емдiк жетiлдiруге қамтамасыз етуге мүмкiндiк бередi - бағдарлалған профилак-тика - бағдарлалған үлгi.

Инновационно-образовательный консорциум, построенный на мультидисциплинарной основе с единой программой обучения, обеспечить подготовку высококвалифицированных профессио-нальных кадров для республики и будет способствовать переходу от лечебно-ориентированной к профилактико-ориентированной модели.

The use of innovative educational consortium using a single training program, built on a multidisciplinary basis, will provide training of highly qualifi ed professionals for the country and develop the technology of treatment of patients with the transition from treatment to prevention-oriented-oriented model.

медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова, Научно-исследовательского института кардиологии и вну-тренних болезней, Казахского научно-исследовательского института онкологии и радиологии, Национального центра проблем туберкулеза Республики Казахстан, Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии, Национального центра формирования здорового образа жизни. АГИУВ совместно с НИИ и Научными центрами МЗ РК был организован международный семинар, с участием профессорско-преподавательского состава из Израиля, Республики Беларусь и Казахстана, разработана учебно-методическая программа: «Организация первичной медико-санитарной помощи населению. Роль врача ПМСП в реализации государственной программы развития здра-воохранения РК, функции и задачи среднего медицинского персонала». Как известно, во всем мире параллельно существуют два, одинаково важных звена одной цепи медицинского образования: врачебное и сестринское. И если врачебное образование направлено на диагностику и лечение заболеваний, то сестринский персонал, как правило, занят в оказании доврачебной помощи и квали-фицированном уходе за больным. Во многих странах мира медицинские сестры с высшим образованием занимаются преподавательской и научной деятельностью. Применение инновационно-образовательного консорциума с исполь-зованием единой программы обучения, построенной на мультидисциплинарной основе, позволит обеспечить под-готовку высококвалифицированных профессиональных кадров для республики и развивать технологии лечения больных с переходом от лечебно-ориентированной к профилактико-ориентированной модели. Кроме того, не-обходимо активно готовить и привлекать парамедицинскую службу (ЧС, пожарная служба и др.) к оказанию скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Широкое использование парамедицинской службы, к примеру, при остром коронарном синдроме, введение тромболитиче-


ской терапии на раннем этапе развития острого инфаркта миокарда, внесет огромный вклад в снижение летально-сти и улучшения качества жизни больных с ишемической болезнью сердца.

Таким образом, необходимо дальнейшее реформи-рование системы образования, широкое внедрение ин-новационных технологий, что позволит повысить уровень теоретических знаний и практических навыков медицин-ского персонала, а также широкое использование пара-медицинской службы в Республике Казахстан.

Список литературы 1 Ошакбаев К.П., Идрисов А.С.. Абылайулы Ж., Аманов Т.И., Атарбаева В.Ш. и др. Терапевтическая служба РК: показа-

тели, тенденции, проблемы, научно-обоснованные подходы к совершенствованию, современные модели профилактической системы здравоохранения. Алматы, 2010.-304с.2 Абдукаримов Б.У., Ошакпаев К.П., Рысмендиев А.Ж. Специализированная кардиологическая помощь населению Казахстана. Монография, Алматы, 2004.-120с.3 Аканов А.А., Тулебаев К.А., Назирова Н.И. и др. Руководство по пропаганде здорового образа жизни и профилактике заболе-ваний. Мет.рук-во, Астана, 2007.-115с.4 Ошакбаев К.П.. Аманов Т.И., Слажнева Т.И. и др. эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний, ранжирование факторов риска. Современные модели профилактической системы здра-воохранения. Алматы, 2008.- 170с.5 Алматинскому Государственному институту усовершенство-вания врачей - 40 лет. Медицина.-2003.-№5.-С.2-4


Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) справедливо на-зывают эпидемией XX века. В XXI веке данная проблема не потеряла своей актуальности. Болезни системы кровоо-бращения (БСК) последние четверть века занимают первое место среди причин инвалидности и смертности населения земного шара. Частота заболеваемости и смертности от ССЗ в последнее время неуклонно растет. Сердечно-сосудистые заболевания остаются наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира, несмотря на непрерывное совершенствования методов диагностики и лечения кардиологических больных [1,2]. В Казахстане сердечно-сосудистая патология продолжает оставаться основной причиной заболеваемости, приво-дящей к утрате трудоспособности и смертности населения. Каждый десятый гражданин РК страдает ССЗ, каждый 3-й вызов бригады скорой медицинской помощи является кардиологическим. Борьба с сердечно-сосудистыми забо-леваниями является важнейшей задачей здравоохранения РК [3,4]. Не снижающийся рост заболеваемости и смерт-ности населения от ССЗ, особенно среди трудоспособного контингента, в том числе молодого возраста (до 40 лет), его инвалидизация, приводят к дефициту трудовых ресурсов, снижению рождаемости в ряде регионов. Анализ состояния проблемы по оказанию кардиологической и кардиохирурги-ческой помощи в Республике Казахстан свидетельствует о необходимости принятия неотложных мер по дальнейшему развитию и совершенствованию специализированной медицинской помощи больным с БСК [5]. В стратегии Президента страны Н.А. Назарбаева «Казахстан - 2030» здоровье народа признано приоритетным направлением. Это политика нашего государства в XXI веке.

В Государственной программе развития здравоохране-ния Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011 - 2015 годы, утвержденной Постановлением Правительства Республики Казахстан от 29 января 2011 года № 41 преду-смотрено усовершенствование методов диагностики, лече-ния и реабилитации больных с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и др.

Все вышеизложенное определяет необходимость совершенствования системы здравоохранения в РК, включая организацию и повышение качества лечебно-диагностической помощи, внедрение в медицинскую деятельность современных информационных техноло-гий, создание регистров по основным ССЗ и повышения качества подготовки специалистов по приоритетным направлениям.

В связи с постановлением коллегии МЗ РК от 12.11.09г.№6/1 «О развитии кардиологической и кардио-хирургической служб в Республике Казахстан» и огромной актуальной проблемой в декабре 2009 г. организована кафедра кардиологии и ревматологии АГИУВ МЗ РК на базе ЦГКБ №12 г. Алматы. Состав кафедры: заведующая кафедрой - д.м.н., профессор, 1 - д.м.н., профессор кафе-дры, 2 - к.м.н., доцента, 3 - ассистента, 1 - лаборант.

С целью реализации государственной программы раз-вития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011 - 2015 годы разработана программа повышения квалификации медицинских кадров лечебно-профилактических учреждений, оказывающих первичную

Повышение качества подготовки специалистов – приоритетное направление кафедры кардиологии и ревматологии АГИУВ

Атарбаева В.Ш., Джусипов А.К., Абдирова Т.М.Алматинский государственный институт усовершенствования врачей МЗ РК

Қолдану инновациялық - республика үшiн мамандандырылған кəсiби кадрлардың əзiрлеуiн үйренудi бiртұтас бағдарламаның тəртiптiк негiз салынған қолдануы бар бiлiм беретiн консорциу-мы жəне ауруды емедеу өткелмен технология емдiк жетiлдiруге қамтамасыз етуге мүмкiндiк бередi - бағдарлалған профилак-тика - бағдарлалған үлгi.

Применение инновационно-образовательного консорциума с использованием единой программы обучения, построенной на мультидисциплинарной основе, позволит обеспечить подготовку высококвалифицированных профессиональных кадров для респу-блики и развивать технологии лечения больных с переходом от лечебно-ориентированной к профилактико-ориентированной модели.

The use of innovative educational consortium using a single training program, built on a multidisciplinary basis, will provide training of highly qualifi ed professionals for the country and develop the technology of treatment of patients with the transition from treatment to prevention-oriented-oriented model.

медико-санитарную помощь населению. По данным ВОЗ, здоровье человека на 50% зависит от образа жизни. Развитие большинства хронических неинфекционных бо-лезней (болезни сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет и другие) связано с образом жизни человека. В этой связи становится важным формирование здорового образа жизни казахстанцев.

В соответствии с пунктом 132 Плана мероприятий по реализации Государственной программы развития здравоохранения РК ««Саламатты Казахстан» на 2011-2015гг., утвержденного Постановлением Правительства РК и в целях реализации постановления Правительства РК от 7 декабря 2009 г. №2030 «Об утверждении Правил возмещения затрат организациям здравоохранения за счет бюджетных средств» издан приказ МЗ РК №554 от 24.08.11 г. «О некоторых вопросах повышения квалифика-ции медицинских работников организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь». Появилась не-обходимость создания инновационно-образовательного консорциума по обеспечению комплексного повышения квалификации медицинских работников организаций, оказывающих медицинскую помощь на основе интегриро-ванных образовательных программ. В программу включены приоритетные направления развития здравоохранения Республики Казахстан, практические занятия по закрепле-нию навыков клинического мышления, раннего выявления, профилактики и оказанию неотложной помощи населению на догоспитальном этапе. Программа построена на муль-тидисциплинарной основе, в разработке которой примут участие специалисты инновационно-образовательного консорциума. В настоящее время сотрудниками кафедры разработан календарно-тематический план на основе ин-тегрированных образовательных программ, включающие модули, касающиеся не только вопросов кардиологии, но и кардиохирургии. Данная интегрированная образовательная программа складывается из 2 модулей (1 – по актуальным вопросам кардиологии, 2 – включает вопросы интервенци-онной кардиологии, стентирования и аорто-коронарного


шунтирования). Слушатель может пройти обучение либо по 2 модулям, что составит 108 часов, либо по одному из представленных (54 часа). Поскольку с 2012 г. будет функ-ционировать накопительная система обучения, слушатель будет иметь возможность выбора любого модуля (одно или 2-х недельного), что позволит практическому врачу постоянно повышать свой уровень знаний, не отрываясь на длительный срок от основной работы и семейного очага.

Основные направления деятельности кафедры: учеб-ная, научная, методическая и лечебно-консультативная. Учебная деятельность включает в себя наряду с представ-лением лекционного материала, проведение практических занятий, «Мастер-класса», семинаров, самостоятельную работу слушателя (работа в интернете, библиотеке, на-писание рефератов на актуальную тему, участие в работе кафедры и т.д.). Слушатели принимают участие в между-народных конгрессах, конференциях, «Мастер-классах» с получением сертификатов участника. Библиотека АГИУВ имеет огромное количество современной литературы (журналы РК и зарубежных стран, монографии, методи-ческие и учебные пособия, рекомендации, труды ученых РК, ближнего и дальнего зарубежья и т.д.). С 2012 г. по-степенно будет внедряться в дистанционное обучение слушателей. Научная работа выполняется совместно с научно-исследовательскими институтами. В сентябре 2012 г. планируется провести «Мастер-класс» по актуаль-ным вопросам кардиологии и кардиохирургии с участием ученых из дальнего зарубежья. Коллектив кафедры по-стоянно повышают свой профессиональный уровень, участвуя в конгрессах, съездах, конференциях, обучаясь в ведущих организациях ближнего и дальнего зарубежья. Сотрудники кафедры являются членами Ассоциации кардиологов РК, ЕОК, Всемирного общества кардиоло-гов, кардиологов тюрко-язычных стран и др. ассоциаций. Лечебно-консультативная деятельность сотрудников кафедры «Кардиология и ревматология» осуществляется на базе ЦГКБ г. Алматы в отделениях: реанимации, много-профильном, терапии. Сотрудники кафедры принимают

активное участие в оказании консультативной помощи населению РК. В 2011 г. сотрудники во главе с заведующей кафедрой провели «Дни открытых дверей» в Алматинской области (г. Талдыкорган и село Шымолган), в Жамбылской области (г. Тараз), Восточно-Казахстанской области (г. Усть-Каменогорск), поликлинике №19 г. Алматы, оказав большую лечебно-диагностическую помощь населению Республики Казахстан.

Таким образом, требованием сегодняшнего дня яв-ляется дальнейшее развитие дополнительного профес-сионального образования, учитывающее современные тенденции науки, практики и образовательных технологий, включающие и дистанционные формы обучения. Кафедра «Кардиологии и ревматологии» АГИУВ МЗ РК осущест-вляет дополнительное профессиональное образование как важнейшую форму переподготовки и повышения ква-лификации медицинских работников с учетом внедрения инновационных технологий.

Литература

Аронов Д.М., Оганов Р.Г. Кардиологическая реабилитация 1. в России – проблемы и перспективы //Рос. Мед.журнал, 2007.-№3.-С.4-9.Джусипов А.К., Ошакбаев К.П.. Аманов Т.И., Атарбаева В.Ш.. 2. Кошумбаева К.М., Имантаева Г.М. и др. Проблема ССЗ в РК и рекомендации по улучшению ситуации // Тер. Вестник.-2006.-№3.-С.3-5.Ошакбаев К.П., Идрисов А.С.. Абылайулы Ж., Аманов Т.И., 3. Атарбаева В.Ш. и др. Терапевтическая служба РК: показа-тели, тенденции, проблемы, научно-обоснованные подходы к совершенствованию, современные модели профилактиче-ской системы здравоохранения. Алматы, 2010.-304с.Абдукаримов Б.У., Ошакбаев К.П., Рысмендиев А.Ж. 4. Специализированная кардиологическая помощь населению Казахстана. Монография, Алматы, 2004.-120с.Джусипов А.К.. Ошакбаев К.П., Аманов Т.И. , Шынгысова 5. Ф.С. Прогноз роста показателей БСК в РК до 2024г.// Тер. Вестник.- 2007.-№3.-С.3-7.


В государственной программе развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011-2015 годы отмечено, что одними из основных проблем образовательной деятельности в области здравоохранения Казахстана остаются качество подготовки кадров и уровень квалификации работающих специалистов. Медицинское образовательное пространство Республики Казахстан формируется на основе базового и послевузовского обра-зования. Преемственность всех видов профессионального образования принято рассматривать в аспекте непрерыв-ного профессионального развития (НПР).

НПР означает период образования или подготовки врачей, начинающийся после завершения базового (ин-ститут) и последующего (резидентура, магистратура, докторантура) медицинского образования. В идеале НПР длиться столько, сколько продолжается активная про-фессиональная жизнь врача. В настоящее время НПР рассматривается как процесс без которого невозможно соответствовать изменениям происходящим в современ-ной медицинской науке и практике, так как НПР в большей степени подразумевает самоконтроль и основанное на собственной практике активное самообучение, в качестве профессионального обязательства.

Концепцией реформирования медицинского и фар-мацевтического образования республики Казахстан определено, что повышение квалификации медицинских и фармацевтических работников будет осуществляться в системе НПР. Поэтому в 2009 году Министерством Здравоохранения Республики Казахстан были разрабо-таны новые стандарты дополнительного медицинского образования (ДМО), утвержденные приказом от 26 ноября 2009 г. №788, основанные на международных стандартах улучшения качества НПР.

Структура стандарта изменена по сравнению с ранее действующими, для улучшения качества подготовки меди-цинских и фармацевтических работников, продолжитель-ность обучения на циклах переподготовки увеличена до 5-10 месяцев. Проведение циклов общего усовершенство-вания и длительных циклов тематического усовершенство-вания новым стандартом не предусмотрено. Впервые в ДМО введена самостоятельная работа слушателя, которая относится к внеаудиторной работе и составляет третью часть учебных часов каждого цикла. Типовые учебные планы переподготовки и повышения квалификации, про-должительностью 4 недели состоят из следующих разде-лов: обязательного компонента базовых дисциплин (БД) и профилирующих дисциплин (ПД), которые разделены на два компонента: обязательный компонент и компонент по выбору. Итоговая аттестация проводится по выбору образовательной организации.

Преимуществом данного стандарта является введение компонента по выбору циклов тематического усовершен-ствования, продолжительностью от 1 до 4 недель, так как необходимость проведения длительные циклов обучения в системе НПР будет минимальной, востребованными будут краткосрочные формы обучения.

При подготовке специалистов терапевтического про-филя из врачей-хирургов, предусмотрено обучение в обя-зательном компоненте по внутренним и детским болезням, также в течение 5 недель. Но во всех стандартах обучения

Современные аспекты непрерывного профессионального образования в системе здравоохранения Республики Казахстан

Жанузаков М.А., Усебаева Н.Ж., Селедцов В.П., Шульга Е.А.АГИУВ

по обязательному компоненту, содержание компонента одинаковое, независимо от специальности (например, онкология, гематология). При таком подходе страдает качество подготовки специалистов.

Образовательный заказ формируется Министерством Здравоохранения Республики Казахстан по заявкам управлений здравоохранения, поэтому при выполнении госзаказа образовательные организации дополнительно-го образования поставлены в жесткие рамки по приему слушателей. На циклы переподготовки длительностью от 5 до 10 месяцев слушатели из некоторых областей за-трудняются приехать из-за финансовых проблем, таких как, трудности в получении командировочных расходов от руководителей медицинских учреждений вследствие значительной суммы, отсутствие замены на рабочем месте другим специалистом, невозможность оставить семью на длительный срок и т.п.

Для профессионального роста отдельно взятого врача, в условиях внедрения и развития Единой национальной системы здравоохранения (ЕНСЗ), доступ к образованию приобретает важное значение. Очевидно значение этого не только для развития медицины, но и общества в целом. Не случайно уровень образования является одним из ба-зовых показателей для расчета так называемого индекса человеческого развития, составляемого ООН.

В наше время создается новая информационная сре-да, меняющая систему образования и обучения. Большая часть современных знаний в области медицины не может быть найдена в обычном учебнике и передана обычным, классическим способом, поэтому в связи с разнообразием источников поддерживать и совершенствовать свой про-фессиональный уровень современному врачу и просто и тяжело одновременно.

Согласно типологии предложенной ЮНЕСКО, не-прерывное образование принято делить на формаль-ное, неформальное и информальное. Формальное образование предполагает обучение в соответствии с наличием предназначенных для обучения учреждений и специально подготовленных педагогических кадров. Такое обучение организованно системно и целенаправленно. Неформальное образование характеризуется отсутствием системности, учебного плана и часто проходит без участия профессиональных преподавателей. Информальное об-разование является самообразованием, оно предполагает получение информации из профессиональной литературы, INTERNET, а также в процессе консилиумов, конференций и общения с коллегами.

Несмотря на относительную доступность медицинской литературы, необходимо отметить крайне низкий позна-вательный уровень некоторых специализированных газет и журналов, появившихся в последние годы. В условиях рыночной экономики, любой желающий имеет возможность опубликовать статью, которая, с одной стороны, может преследовать только рекламную цель, с другой стороны, может являться откровенно ненаучной, в связи с этим прак-тикующие врачи часто вынуждены делать необоснованные выводы о той или иной методике, технологии, без основ учета и правил доказательной медицины.

Также для самообразования используется INTERNET, однако для этого необходимо обладать определенными


навыками и умениями. По нашим данным, уровень компью-терной грамотности среди врачей-терапевтов колеблется от 35% до 67% и значительно зависит от возраста врача, при этом почти половина из них отметили, что для поиска нужной информации им приходиться прилагать усилия, дифференцируя искомое среди перегруженного инфор-мационного потока. Посещение медицинских конференций и выставок, не носит массовый характер и бывает нере-гулярным, по нашим данным от 30 до 42% опрошенных. Таким образом, основным поддерживающим уровень НПО является курсы повышения квалификации.

Необходим единый подход и в вопросах сертификации специалистов и здесь очень важным является приказ МЗ РК № 661 от 6 ноября 2009 года о правилах проведения квалификационных экзаменов для специалистов в области здравоохранения и введении обязательной сертифика-ции специалистов, который способствует системности и регулярности НПР в течение всей профессиональной деятельности врача.

Важным вопросом является и междисциплинарная подготовка педагога. Преподавателем ВУЗа может стать любой специалист, достигший определенных успехов в научной или практической деятельности. При этом чаще всего используются им же выработанные педагогические приемы и технологии, в частности принцип наблюдения за действиями старшего товарища. Не секрет, что такой принцип обучения внутри кафедры часто дает возможность начинающему ассистенту освоить базовые приемы, но ино-гда приводит к ошибкам, тормозящим процесс эволюции его как педагога. В связи с этим, преподаватели последи-пломного медицинского образования, должны регулярно, один раз в пять лет подтверждать свою компетентность в области медицинской педагогики и владения новыми об-разовательными технологиями.

Отдельного внимания заслуживает повышение моти-вации преподавателей НПР в достижении высоких резуль-татов в процессе обучения и в научной деятельности. По нашему мнению для этого необходимо: учредить гранты для поддержки лучших преподавателей; направлять на повышение квалификации в ведущие медицинские вузы

лучших педагогов для освоения новых образовательных, лечебных технологий и внедрение их в учебный процесс; разработать систему дифференцированной оплаты труда профессорско-преподавательского состава в зависимости от качества оказываемых образовательных услуг.

В свете государственной программы развития здраво-охранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011-2015 годы, одной из основных задач является переход на международные принципы организации ока-зания медицинской помощи с переносом центра тяжести на первичную медико-санитарную помощь (ПМСП), что диктует необходимость укреплять и развивать институт врача общей практики. Поэтому одним из главных на-правлений НПР должно быть повышение квалификации и переподготовка врачей центров ПМСП. К сожалению ФУВы медицинских академий проводят обучение врачей общей практики в основном только на одной из кафедр, в то время как они нуждаются в разносторонней подготовке по многим отраслям практической медицины. АГИУВ, с соответствующей организацией работы своих различных кафедр, может обеспечить комплексную подготовку врачей общей практики с учетом потребностей ПМСП.

В соответствии с «Всемирными стандартами меди-цинского образования для улучшения охраны здоровья», предложенными всемирной Федерацией медицинского образования в Копенгагене (2003) мотивацией к НПР для отдельно взятого врача, являются такие факторы, как стремление к профессиональной заботе о пациенте и обязательства перед обществом. Проведенный нами опрос врачей-слушателей свидетельствует, что по оконча-нии курсов усовершенствования мотивация к овладению новыми знаниями, значительно возрастает. В ходе анкети-рования выяснилось, что 92% опрошенных, даже в случае отсутствия обязательной сертификации, продолжали бы регулярно посещать курсы повышения квалификации.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют об ответственности образовательных учреждений системы последипломной подготовки, особенно возрастающей в период реформы здравоохранения.


Кафедра педиатрии основана в сентябре 1955 года при АГМИ в составе факультета усовершенствования врачей. Это была единственная кафедра педиатрии в Казахстане, которая стала крупнейшим центром постдипломной под-готовки врачей-педиатров, кузница научных кадров. За 56 лет работы кафедры проведено более 650 циклов, обу-чено свыше 12.000 педиатров, более 1500 врачей общей практики и 300 клинических ординаторов из различных регионов Казахстана. В течение 20 лет кафедра оказывала шефскую помощь детскому здравоохранению Уральской, Кзыл-Ординской, Талды-Курганской, Алматинской обла-стей. С 1964 года по настоящее время клинической базой кафедры является 2 ДГКБ. Многопрофильность больницы обеспечивает необходимые условия для преподавания, как на общих педиатрических, так и на специализирован-ных тематических циклах усовершенствования врачей-педиатров. Совместная работа кафедры с руководством и врачами больницы обеспечивает должный уровень по-казателей диагностической и лечебной работы в базовых отделениях. Пролечено и проконсультировано свыше 1.500.000 детей.

Первой заведующей кафедры с 1955 до 1970 года была доцент А.Я. Говердовская, главный педиатр Минздрава республики, заслуженный врач Казахской ССР, талантли-вый организатор и педагог. Всю свою жизнь она посвятила становлению педиатрической службы в республике.

В первые годы своей работы кафедра проводила 5 и 6 месячные циклы первичной специализации, на которых обучалось до 15 врачей в год. С января 1964 года кафедра входит в состав АГИУВ. Коллективом кафедры осваивают-ся новые программы последипломного обучения врачей-педиатров. В 60-тые годы кафедра пополняется препода-вателями: К.Г.Петрова, Н.М.Васильева, С.Ф.Стрельбицкая, К.П.Платонова, Л.Г.Мазохина, С.Х. Хамзин, С.Г.Ким.

При кафедре, в 1965 году, доцентом И.В. Вовнянко был организован курс детской неврологии, на котором впервые в Казахстане подготовлено более 150 детских неврологов. В 1978 году доцентом Т.К. Чуваковой был создан курс неонатологии, который вскоре перешел в самостоятельную кафедру неонатологии. В 1980 году до-центом Р.С.Идрисовой организован курс детских инфекций, ставший в дальнейшем самостоятельной кафедрой.

С 1970 года кафедру возглавил д.м.н., проф. Л.Я. Давидовский, выпускник Минского государственного медицинского института. Талантливый клиницист и пре-подаватель. Он поднял педиатрию на большую высоту и создал значительную школу педиатров в Казахстане. Л.Я.Давидовский большое значение придавал форми-рованию высокой профессиональной ответственности, этике врача, совершенствованию и оптимизации по-следипломного обучения врачей, совершенствованию лечебно-профилактического процесса и координации дея-тельности учебных, научных и практических медицинских учреждений республики. Одновременно он был крупным ученым, детально разработавшим научные исследования по проблемам детской кардиоревматологии, диффузных болезней соединительной ткани, острых пневмоний в раннем детском возрасте и хронической бронхолегочной патологии в старшем возрасте. По данным проблемам успешно защищены 12 кандидатских и 1 докторская дис-сертация. Многим врачам хорошо известны монографии профессора Л.Я. Давидовского: «Коллагеновые болезни у детей», «Болезни суставов у детей и подростков»,

Кафедре педиатрии АГИУВ - 56 летМырзабекова Г.Т., Березовская С.Я.

«Вопросы врачебной диагностики», он также является автором более 120 научных работ.

В 1970-1980 гг. коллектив кафедры пополнился молоды-ми преподавателями: Л.Ш.Хожамуратовой, С.Х. Аюповой, Р.Б. Базарбековой, Н.В.Лялякиной, Ф.И. Ландсман, В.Б. Садыковой, Н.А.Гайдук, Д.Б. Исмаиловой. Расширяется перечень тематических циклов усовершенствования, в частности, для участковых педиатров детских городских поликлиник, для сельских участковых педиатров, по нефро-логии, по пульмонологии, по неотложной педиатрии, для руководителей интернатуры по педиатрии и т.д. Количество слушателей постоянно растет. Основными регионами по обучению врачей педиатров были Казахстан и Сибирь. Широкий диапазон проводимых циклов позволял кафедре удовлетворять потребности здравоохранения республики. Широко использовались внецикловые формы повышения квалификации врачей: был организован городской лек-торий для педиатров, семинары для врачей Казахской железной дороги, для врачей Уральской, Алма-Атинской, Кзыл-Ординской областей, а также лекционные и семинар-ские занятия со слушателями смежных кафедр.

В январе 1986 года была сформирована 2-ая кафедра педиатрии, руководимая доцентом Л.Ш. Хожамуратовой. В состав кафедры вошли новые преподаватели: С.Я Березовская, З.К. Ержанова, С.Х. Испулаева. В 1991 году создана единая кафедра педиатрии, руководимая д.м.н., профессором Л.Ш. Хожамуратовой, выпускницей АГМИ. Кандидатская диссертация посвящена «Влиянию экссу-дативного компонента ревматизма на некоторые клинико-функциональные показатели сердца и регуляции его ритма у детей». В 1989 году Людмила Шарафеддиновна успешно защитила докторскую диссертацию на тему «Клинико-метаболические особенности пневмоний с токсическим синдромом у детей раннего возраста». В институте усо-вершенствования она прошла путь от ассистента до профессора кафедры. Л.Ш. Хожамуратова достойно про-должала клинические традиции педиатрической школы, много внимания уделяла проблеме заболеваний органов дыхания. К числу ее достижений в этой области относятся серия работ по респираторной патологии детей раннего возраста, разработка оптимальных схем лечения с учетом региональных риск-факторов. Она являлась признанным авторитетом в области разработки проблемы ревматиче-ских заболеваний, диффузных болезней соединительной ткани. Автор более 140 научных работ, 5 изобретений и 9 рационализаторских предложений. Выдающийся ученый и педагог, блестящий лектор, опытнейший клиницист. Она являлась членом Проблемной комиссии по борьбе с респираторной патологией, членом Правления респу-бликанского общества детских врачей, Председателем Правления общества ревматологов. Под ее руководством кафедра педиатрии АГИУВ стала подлинной школой дет-ских врачей страны.

С 1991 по 1995 годы кафедра работала над проблемой «Изучение факторов, влияющих на состояние здоровья детской популяции сельской местности Южной Зоны Казахстана», по данной теме защищена кандидатская дис-сертация Испулаевой С.Х. «Особенности течения острых пневмоний у детей раннего возраста и факторы риска». С 1996 по 2000 гг. изучалась тема «Диагностика, особенности течения и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка у детей» совместно с научным центром хирургии им. А.Н. Сызганова, по которой защищена кан-


дидатская диссертация Кашкумбаевой М.А. «Ингибиторы протеаз в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей».

С 2001 года кафедрой руководила д.м.н., профессор Р.Т. Куанышбекова, выпускница АГМИ, кандидатская диссерта-ция - «Состояние системы биотрансформации печени при острых интоксикациях», докторская - «Состояние здоровья детей с внутриутробными инфекциями». Она талантливый организатор, автор монографии «Внутриутробные инфек-ции у детей» и более 100 научных трудов.

С 2007 года кафедрой руководит доцент Г.Т.Мырзабекова, выпускница АГМИ, кандидатская диссертация «Факторы риска развития рецидивирующих бронхитов у детей дошкольного возраста», завершена докторская дис-сертация «Хеликобактерная инфекция у детей: клинико-патогенетическое течение Н.pylori-ассоциированных за-болеваний гастродуоденальной зоны у детей, исход и пути оптимизации терапии». Гульшара Туребековна прошла путь от клинического ординатора до руководителя кафедры. Она опытный педагог, автор монографии «Хеликобактерная инфекция у детей» и более 110 научных работ.

Приоритетными научными направлениями кафедры в настоящее время следует считать проблемы «Особенности течения кардитов у детей раннего возраста на современном этапе», кандидатская диссертация ассистента Ушуровой А.И., «Комплексная оценка состояния здоровья детей с заболеваниями органов дыхания в зависимости от эколо-гической ситуации (на примере г. Алматы)» и «Особенности состояния здоровья детей раннего возраста крупного ме-гаполиса (на примере г. Алматы) – магистерские диссерта-ции. Одним из разделов научных исследований кафедры явилось изучение гематоэнцефалического барьера при нейроинфекциях. По результатам исследований защищена кандидатская диссертация асс. М.А.Сучковым.

Кафедра педиатрии поддерживает творческие связи с учебными и научными организациями Москвы, Санкт-Петербурга, США, Египта, Китая. Сотрудники кафедры (Куанышбекова Р.Т., Березовская С.Я., Мырзабекова Г.Т., Ушурова А.И., Кашкумбаева М.А., С.З. Нургалиева, Боранбаева Р.З,) являются активными участниками

международных научных фору-мов, симпозиумов, посвященным актуальным проблемам совре-менной медицины: «Здоровье и будущее семьи в 21 веке», Мальта 2003, «Современные проблемы педиатрии», Польша, 2004, «Гипертензия – состояние проблемы, пути решения» Египет 2004, «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», 3 Российский конгресс, Москва 2004, «Проблемы наркомании и токсикомании у детей» США 2004, «Современные проблемы перина-талогии», Санкт-Петербург 2005, «10 съезд педиатров России» Москва 2005, «Новые методы лечения респираторных заболе-ваний у детей», Германия 2008 , «4 Евроконгресс педиатров»

Москва 2009, «Диагностика и терапия грибковых инфек-ций» Испания 2011.

В 2004 году был проведен совместный цикл с кафедрой педиатрии Российской Медицинской Академии последи-пломного обучения, а с 2005года ежегодно проводились мастер-классы с ведущими профессорами Казахстана. В 2010г. мастер-класс «Диагностика и лечение болезней детского возраста», с участием международных специали-стов: профессора Й. Штейна, Австрия и профессора Е.В Прохорова, Украина.

Каждый из преподавателей кафедры является как специалистом по общей педиатрии, так и профессионалом по узкой специальности: доцент Мырзабекова Г.Т., доцент Кашкумбаева М.А -гастроэнтерология детского возраста, доцент Садыкова В.Б.- нефрология детского возраста, проф. Березовская С.Я.- неврология детского возрас-та, доцент Нургалиева С.З., асс. Ушурова А.И., асс. Г.М. Рахметилдаева -кардиоревматология детского возраста,. д.м.н Боранбаева Р.З, асс. к.м.н. А.А.Базарбаева- гематоло-гия детского возраста., к.м.н. Ким Н.Г.- иммунология.

Благодаря сотрудникам кафедры, корейскому благо-творительному фонду «КОЙКО» и благотворительному фонду Лидеры Казахстана, прооперировано 12 детей с тяжелыми врожденными пороками сердца.

С 2002 года кафедра ежегодно проводит международ-ные научно-практических конференции с приглашением профессоров Москвы, Санкт-Петербурга, Киева, и др. республик СНГ. По материалам конференций выпущены сборники трудов.

Кафедра с уверенностью смотрит в будущее, рас-ширяет свои научные контакты, внедряет новые методы лечения и реабилитации, новые формы обучения, сохра-няя и преумножая традиции, заложенные организаторами кафедры.

Встречая 20-летие независимости Республики и выпол-няя свой врачебный долг профессорско-преподавательский состав готов отдать свои знания и свой опыт дальнейше-му укреплению состояния здоровья детей Республики Казахстан.

Сотрудники кафедры педиатрии 2011 г.


Роль клинической фармакологии в системе послевузовской подготовки современного врача

Рахимов К.Д., Зординова К.А., Абдыкулова А.Б., Мубаракшинова Д.Е., Ускенбаева А.Ж.

Алматинский государственный институт усовершенствования врачей, АлматыКафедра клинической фармакологии с курсом доказательной медицины

Клиникалықфармакологиякафедрасыжəнеайғақтымедицинакурсыныңпрофессорлық-оқытушыларқұрамыныңнегізгімақсатыденсаулықсаласынабақталастыққасаймамандардаярлау. Кафедраденсаулықсаласындатəжірибеліқызметкерлердіңжаңаəдістерінбағалапжəнеолардықолдануда.Кафедрамамандардаярлайтынжаңаоқукурстарынашудыжоспарлады

Основной своей целью профессорско-преподавательский состав кафедры клинической фармакологии с курсом доказа-тельной медицины считает подготовку конкурентоспособного кадрового потенциала здравоохранения.Кафедра внедряет новые методы оценки знаний и навыков практикующих работ-ников здравоохранения.

Здоровье каждого человека, как составляющая здоровья всего населения, становится фактором, определяющим мне только полноценность его существования, но и по-тенциал его возможностей. Уровень состояния здоровья народа, в свою очередь, определяет меру социально-экономического, культурного и индустриального развития страны. С точки зрения устойчивого и стабильного роста благосостояния населения отрасль здравоохранения, представляющая собой единую развитую, социально ориентированную систему, призванную обеспечить до-ступность, своевременность, качество и преемственность оказания медицинской помощи, является одним из основ-ных приоритетов в республике [1].

Президент Назарбаев Н.А. в своем Послании народу Казахстана «Новый Казахстан в новом мире» подчеркнул, что одним из направлений государственной политики на новом этапе развития нашей страны должно стать улучше-ние качества медицинских услуг и развитие высокотехно-логичной системы здравоохранения. В рамках Программы «Салауатты Казахстан» планируется совершенствование системы последипломного образования и непрерывного профессионального развития кадров здравоохранения, а также дальнейшее развитие науки и внедрение инноваци-онных технологий в здравоохранения.

Большая широта актуальных задач, стоящих перед ме-дицинским образованием и особенно вопросы рациональ-ного использования лекарственных средств в республике, внедрение формулярной системы явились предпосылкой для открытия кафедры клинической фармакологии с курсом доказательной медицины в Алматинском Государственном институте усовершенствования врачей в 2006 году. Основной своей целью профессорско-преподавательский состав кафедры считает подготовку конкурентоспособного кадрового потенциала здравоохранения. Понимая высокую значимость поставленных задач со стороны государства и Президента в плане совершенствования системы после-дипломного образования, мы стремимся к полноценному их выполнению и в этом видим свой вклад в реализацию Программы.

В Алматинском Государственном институте усовершен-ствования врачей внедряются новые принципы управления системой подготовки кадров здравоохранения. Активно со-вершенствуются системы организации и финансирования подготовки, переподготовки и повышения квалификации кадров здравоохранения на основе региональной по-требности, все шире институт и кафедры внедряют новые методы оценки знаний и навыков практикующих работни-ков здравоохранения. Согласно приказу от 24.11.2009г №774 «Об утверждении Номенклатуры медицинских и фармацевтических специальностей» клинические фар-макологи вышли в перечень номенклатуры медицинских и фармацевтических специальностей[2]. Являясь струк-турным подразделением института, кафедра клинической фармакологии с курсом доказательной медицины все эти годы проводит подготовку кадров для здравоохранения: нами подготовлены для региона – Южно-Казахстанской

области 10 врачей-клинических фармакологов, 6 врачей-клинических фармакологов для города Алматы, 4 – для Астаны; через двухгодичную резидентуру прошли обучение по специальности «клиническая фармакология» и получи-ли дипломы этой новой врачебной специальности 6 врачей. В текущем году поступили на обучение в резидентуру по специальности «клиническая фармакология» 3 врача. Вместе с тем, через резидентуру кафедра осуществляет подготовку и преподавательских кадров. Так, к примеру, 2 выпускника резидентуры этого года успешно работают на должности ассистента кафедры.

С 2010 года на кафедре проходят обучение врачи всех специальностей первичной подготовки по доказа-тельной медицине. Введение данного курса обучения представляется очень своевременным и необходимым и соответствует требованиям полноценной подготовки со-временного врача.

Одним из направлений учебного процесса на кафедре является обучение по клинической фармакологии и до-казательной медицине и фармакотерапии резидентов 1 и 2 года всех врачебных специальностей. С каждым годом количество обучающихся неуклонно растет.

Осознавая высокую значимость текущего момен-та в подготовке современного врача, профессорско-преподавательский состав кафедры уделяет много времени вопросам рациональной фармакотерапии, формулярной системы, мониторингу побочных действий лекарственных препаратов[3], обеспечения объективной и достоверной информацией медицинских работников с позиций доказа-тельной медицины и фармакотерапии.

В соответствии с Законом РК «Об охране здоровья на-рода в Республике Казахстан» Министром здравоохране-ния РК издан приказ № 238 от 7.04. 2010г «Об утверждении типовых и штатных нормативов организации здравоохра-нения» Глава 21, ПП 676 должность врача клинического фармаколога устанавливается в стационарах из расчета 1 должность на 250 коек 1 должность на 400 посещений в поликлинике. На каждую должность клинического фарма-колога устанавливается 0,5 должности медицинской сестры кабинета клинической фармакологии.[4] Министерством Здравоохранения рассматривается приказ «О развитии службы клинической фармакологии» (состоящий из 9


пунктов). Непрерывно повышается потенциал профессорско-

преподавательского состава, наши сотрудники проходят обучение на различных тренинг-семинарах, специальных курсах для преподавателей, заимствуют лучший зарубеж-ный опыт, к примеру, доцент кафедры Абдикулова А.Б. в данный момент находится на обучении в Израиле. На кафе-дре неоднократно проводились мастер-классы, семинары ведущих зарубежных специалистов по клинической фар-макологии 10-11 сентябре этого года состоялся полезный обмен опытом и читались лекции двумя профессорами из НИИ клинической фармакологии директором проф. Томасом Симметом и проф. онкофармакологом Татьяной Сероветц. (г Ульм, Германия); ассистенты кафедры приня-ли участие в конференции «Рациональное использование ЛС» 19-20 сентября в г Астане; в рамках программы между-народной конференции «Национальная лекарственная политика. Перспективы развития» 24-25 ноября Рахимов К.Д. академик НАН РК, профессор, зав. кафедрой клини-ческой фармакологии с курсом доказательной медицины представил доклад на тему «Состояние и перспективы службы клинической фармакологии в Казахстане», так-же он принял участие в первой международной научной конференции, посвященной 20-летию независимости РК «Регенеративная медицина и качественное долголетие» в Назарбаев Университете 11-12 ноября 2011г в г.Астана; В рамках программы «Визитинг профессоров» в Каз. НМУ им. Асфендиярова 24-27 ноября сотрудники кафедры прошли обучение в мастер классе, который провел проф. Первого Московского Университета им Сеченова д.м.н. клинический фармаколог Сычев Д.А. За текущий год, проф. Рахимов К.Д. и проф. Зординова К.А. , провели 8 мастер классов по клинической фармакологии (Актуальные вопросы по различным темам) с вручением сертификатов от АГИУВ и Ассоциации фармакологов и фармацевтов РК.

Внедрение методов доказательной медицины, с одной стороны, и неуклонный рост количества международных клинических исследований лекарственных средств в мире, с другой, делают актуальным подготовку специалистов в области проведения клинических исследований новых лекарственных средств. Кафедра планирует внедрение новых учебных курсов по подготовке специалистов этого профиля.

Подготовка специалистов в области проведения кли-нических исследований лекарственных средств может осу-ществляться с использованием инновационных технологий – модульного обучения и системы накопительных кредитов как на этапе последипломного профессионального об-разования (резидентура по специальности «клиническая фармакология», профессиональная переподготовка), так

и в системе непрерывного профессионального развития врачей лечебных специальностей (циклы тематического усовершенствования). Приобретение знаний, умений и на-выков в области клинических исследований лекарственных средств, врачами различных специальностей способствует формированию у них рационального подхода к оценке обоснованности фармакотерапии, критического и научно-обоснованного осмысления результатов клинических исследований.

В настоящее время в республике отсутствует госу-дарственная организация – Научно исследовательский институт фармакологии и токсикологии, существование которого позволило бы на уровне современных требований проводить доклинические/доклинические исследования и другие испытания в области лекарственных средств, ори-ентированный на развитие отечественных производителей лекарственных средств.

Одним из приоритетных направлений является обучением основам и навыкам фармакоэкономики, раз-дела клинической фармакологии, которому в последнее время уделяется все большое значение во всем мире. Экономическая составляющая фармакотерапии актуальна как для общества, так и для врача и пациента. Кафедра ставит своей задачей в ближайшей перспективе организа-цию курсов по фармакоэкономике.

В современную эпоху научно-технического прогресса существенные изменения претерпел образ современного врача, который должен не только хорошо владеть своими непосредственными профессиональными знаниями и на-выками, но и ориентироваться во многих направлениях медицинской науки: это и правовые основы здравоохра-нения, и фармакоэкономические аспекты медицины, и доказательная медицина с фармакотерапией. Пришло то время, когда клиническая фармакология, по выражению Б.Е.Вотчала, должна стать «образом мышления» для каж-дого врача независимо от его специальности.

Литература1. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Салауатты Казахстан» на 2011-2015 гг. Указ Президента РК от 29.11.2010 за №1113. 2. Приказ Министра Здравоохранения от 24.11.2009г №774 «Об утверждении Номенклатуры медицинских и фармацевтических специальностей 3. К.Д. Рахимов, К.А. Зординова «Руководство по безопасному использованию лекарственных средств»,2009г.4. Приказ Министра Здравоохранения от 7.04.2010г №238 «Об утверждении типовых штатных нормативов организации здравоохранения».


Развитие детской неврологической службы Казахстана неразрывно связано с кафедрой детской неврологии Алматинского Государственного института усовершенство-вания врачей. До 1990 года подготовка специалистов в области детской неврологии в Казахстане не проводилась. Учитывая растущие потребности общества в квалифици-рованных специалистах данного профиля, в 1991 году при-казом МЗ Республики Казахстан был открыт курс детской неврологии в составе кафедры неонатологии Алматинского Государственного института усовершенствования врачей. Руководителем курса была назначена к.м.н. Лепесова М.М. В следующем году штат курса был расширен и состоял из трех сотрудников: заведующей курсом Лепесовой М.М., ас-систентами Сарсенгалиевой Р.Б. и Таировой Г.К. В течение трех лет курс стал самостоятельным подразделением и приобрел статус кафедры. В настоящее время кафедра со-стоит из заведующего, профессора Лепесовой М.М., доцен-та, к.м.н. Текебаевой Л.А., ассистентов – к.м.н. Исабековой А.А., к.м.н. Казакеновой А.К., Мырзалиевой Б.Д.

Кафедра детской неврологии АГИУВ является един-ственным в Республике Казахстан учебно-методическим и научно-исследовательским центром подготовки врачей для практического здравоохранения и научных сотрудников в области детской неврологии. За период существования кафедры было подготовлено более 1000 специалистов – детских неврологов, 15 клинических ординаторов и 5 резидентов, продолжают обучение 9 резидентов, еже-годно более 100 врачей проходят курсы тематического усовершенствования в области детской неврологии. Под руководством зав. кафедрой, профессора Лепесовой М.М. подготовлены 1 доктор медицинских наук, 12 кандидатов медицинских наук.

Совершенствование системы последипломного обра-зования проводится с использованием в учебном процессе современных средств обучения: учебных видеофильмов, тематических информационных материалов и компью-теризации учебного процесса. Центральное место в пе-дагогическом процессе занимают клинические разборы, демонстрируются особенности каждого случая, выраба-тывается умение нестандартного клинического мышления, индивидуального подхода.

Научно-клиническими направлениями кафедры являют-ся: перинатальная неврология, эпилептология, неврология развития. Сотрудники кафедры являются высококвалифи-цированными специалистами, прошедшими стажировки в ведущих зарубежных клиниках и научных центрах (Италия, Германия, Австрия, Индия, Россия).

В 2006-2008 гг. под руководством профессора Лепесовой М.М. проводилась Государственная научно-техническая программа «Научное обоснование и разработка програм-мы по снижению инвалидности психоневрологических заболеваний у детей (ДЦП, эпилепсия)», шифр О.0391. Рекомендации по практическому применению результа-тов ГНТП освящены в отчетах для МЗ РК, а также были представлены на научных конференциях. Выпущенные практические рекомендации легли в основу стандартов диагностики и лечения актуальных заболеваний детского возраста, приводящих к ранней детской инвалидности - ДЦП, эпилепсии. Результаты данной научной работы

Достижения и перспективы развития детской неврологической службы в Республике Казахстан

Лепесова М.М.Алматинский государственный институт усовершенствования врачей

Бұл мақалада балалар неврологиясы кафедрасының қалыптасуының негізгі кезендері, балалар неврология-сы қызметінің жетістіктер мен дамуының келешектері көрсетілген.

В статье освещены основные этапы становления кафедры детской неврологии, достижения и перспективы развития дет-ской неврологической службы в Республике Казахстан.

The article highlights are main stages of the Child Neurology Department, achievements and prospects of development of pediatric neurological service in the Republic of Kazakhstan.

внедрены в программы обучения детских неврологов и педиатров различного профиля. Заключительный отчет научной группы получил положительные отзывы, в том числе и от международных экспертов.

Труды кафедры представлены более 300 опублико-ванных работ, включающие монографию, методические рекомендации, пособия для практических врачей, спра-вочники, статьи и тезисы.

Сотрудники кафедры составляют ядро организованного в 1998 году общественного объединения «Ассоциация детских неврологов Казахстана», которое активно сотруд-ничает с международными ассоциациями (ICNA, EPNS, AOCNA, EACD, ILAE), интегрируясь в мировое научное со-общество. Совместными усилиями кафедры и Ассоциации успешно проведены 6 Международных конференций (1998-2011гг.), в том числе под эгидой International Child Neurology Association (ICNA), сертифицированные мастер-классы, образовательные семинары.

В 2010 году МЗ РК и кафедра детской неврологии вы-ступили организаторами Международного мастер-класса по ранним предикторам психоневрологических нарушений у детей, где впервые на территории СНГ врачи педиатри-ческого профиля были ознакомлены с уникальной мето-дикой доктора Прехтла по диагностике неврологических нарушений у детей 1 года жизни.

Многолетний практический опыт и высокая квалифика-ция сотрудников кафедры позволяет оказывать лечебно-консультативную и диагностическую помощь детскому населению на самом высоком профессиональном уровне. Проводятся совместные обходы и клинические разборы в базовых отделениях, экспертиза летальных исходов, вы-ездные консультации в детских ЛПУ г.Алматы и других ре-гионах Республики. Клинической базой кафедры с 1991 по 2006 гг. было отделение детской психоневрологии ГКБ №7 г.Алматы (зав. отделением Алипбаева С.Р., Ибатова С.С.). С июня 2006 года по настоящее время – неврологические отделения ДГКБ №2 (зав. отделениями Худайбердиева Г.К., Аяганов Д.Н.). Зав. кафедрой, профессор Лепесова М.М. являясь главным внештатным детским неврологом МЗ РК, координирует работу детских неврологов - главных специалистов областных управлений здравоохранения.

Сотрудники кафедры детской неврологии принимают участие в разработке нормативно-правовых актов, законов, регламентирующих положение о детской неврологической службе, в составлении протоколов диагностики и лечения детских неврологических заболеваний. Проводится обще-


ственная и широкая просветительская работа: выступле-ние на телевидении, участие в «круглых столах», работа с объединениями родителей больных детей, благотвори-тельными организациями.

В настоящее время продолжается активная работа по различным направлениям деятельности кафедры. Современное состояние науки и техники диктует необхо-димость внедрения инновационных методов образования, таких как дистанционное обучение, интегрированные учебные модульные программы. Кафедрой подготовлены новые рабочие программы по эпилептологии, реабили-тологии, наследственным заболеваниям и пограничным психоневрологическим состояниям. Разрабатывается и внедряется отдельный раздел – неврология развития, рас-сматривающий детские неврологические заболевания с позиций доказательной медицины на основе современных представлений о нейроонтогенезе, нейроиммунологии и нейрохимии.

Продолжается совместное плодотворное сотрудни-чество с международными организациями: сотрудники кафедры Лепесова М.М., Текебаева Л.А. являются экспер-тами научной группы в совместном проекте Европейского

общества и ВОЗ «Охрана здоровья матери и ребенка в Республике Казахстан» (2009-2011гг.). Зав. кафедрой яв-ляется научным консультантом научно-исследовательской программы «Нейрональная пластичность в онтогенезе на-рушений нервно-психического развития у недоношенных детей» (2011-2012гг.). Планируется проведение междуна-родных мастер-классов по эпилепсии, миологии, конфе-ренции по наследственным заболеваниям (2012-2014гг.) Составляются новые протоколы диагностики и лечения редких (орфанных) детских неврологических заболеваний, соответствующие современным международным стан-дартам, расширяется нормативно-правовая база, которая составит основу разрабатываемого Положения о детской неврологической службе.

Пройденный 20-летний успешный путь развития детской неврологической службы и кафедры детской неврологии АГИУВ является примером высокого профессионализма, целеустремленности, самоотдачи и служит главной цели – снижению детской неврологической заболеваемости и инвалидности, сохранению здоровья детей в Республике Казахстан.


Реализация основных направлений охраны здоровья населения в государственной программе развития здра-воохранения «Саламатты Казахстан», предусматривает непрерывное повышение квалификации и переподготовки работников практического здравоохранения. Для этого не-обходимо оперативно и качественно внедрять в практику достижения современной медицинской науки, стандарты лечения пациентов с учетом основных принципов доказа-тельной медицины.

В связи с этим не вызывает сомнения целесообраз-ность реформирования системы непрерывного профессио-нального обучения. Это обусловлено, в первую очередь, ускоряющимся процессом обновления знаний. Поэтому последипломное профессиональное обучение должно представлять собой непрерывное профессиональное раз-витие, с преимущественным самостоятельным обучением врача-специалиста. Все это требует совершенствование программы непрерывного профессионального обучения специалистов.

В этом плане основными задачами преподавателей высшей школы являются: совершенствование педагогиче-ского мастерства в вопросах подготовки и переподготовки врачей практического здравоохранения, в овладении ими прочных знаний по всем изучаемым дисциплинам и по специальным.

Целью непрерывного профессионального обучения врачей дерматовенерологов является: повышение профес-сионального уровня, приобретение новых теоретических знаний, в том числе и по вопросам организации дермато-венерологической помощи.

Все это требует обучение и знание специалистами основных клинико-диагностических критерий болезней кожи и инфекций, передающихся половым путем, умение широко использовать современные методы дифференци-альной диагностики, лечения и профилактики болезней. Кроме того, обязательным элементом в обучении является усвоение курсантами современных стандартов лечения дерматовенерологических больных, основанных на прин-ципах доказательной медицины, конкретных вопросов врачебно-трудовой экспертизы и реабилитации.

В рамках избранных направлений большое значение будут иметь также конференции, семинары, мастер-классы по актуальным вопросам дерматовенерологии, с пригла-шением ведущих специалистов ближнего и дальнего за-рубежья. Новой формой повышения квалификации врачей станет также дистанционное обучение.

Для решения всех этих задач в настоящее время на кафедре дерматовенерологии и дерматокосметологии большое внимание сосредоточено на оптимизации учебно-методической работы, повышении знаний у слушателей, рациональном использовании учебного времени.

С этой целью коллектив кафедры дерматовенерологии и дерматокосметологии при участии учебно-методического отдела разработал новые рабочие программы непрерыв-ного профессионального обучения врачей по дерматове-

Модульная и дистанционная формы обучения курсантов - как новый подход в организации непрерывного

профессионального обучения врачей по дерматовенерологии

Аскарова Г.К.Алматинский государственный институт усовершенствования врачей

Жаңа басылымдағы модульдік жəне дистанционды оқыту түрі бойынша оқыту жұмыстарының бағдарламасы дерматовенерологиядағы ауруларды жаңаша классифика-циялау, жаңа əдістермен емдеу жəне алдын алу, науқастарды емнен кейін де əрі қарай бақылау жұмыстарын ұйымдастыру сұрақтары бойынша заманауи жетістіктерді қамтыған.

В новой редакции рабочих учебных программ, составленных по модульной и дистанционной формам обучения, нашли от-ражение современные достижения дерматовенерологии, ис-пользованы новейшие классификации, предусмотрено изучение новых методов лечения, профилактики, вопросы организации и проведения дальнейшего наблюдения за больными.

The new version of operating training programs compiled on the a modular and distance forms of learning, refl ects modern advances of dermatovenerology, used the latest classifi cation, include the study of new treatment methods, prevention, questions of organization and conduct follow-up of patients.

нерологии и дерматокосметологии: учебные программы по повышению квалификации специалистов и по переподго-товки специалистов. Разработана тематика новых лекций и практических занятий в связи с изменением рабочих программ, с учетом времени, отведенного на прохожде-ние дисциплины и приоритетных задач специальности на сегодняшний день.

Новые рабочие программы по дерматовенерологии и дерматокосметологии предназначаются для всех видов профессионального обучения: переподготовки и повы-шения квалификации специалистов. Они охватывают весь объем теоретических и практических навыков, необходи-мых специалисту-дерматовенерологу для успешного про-ведения самостоятельной лечебной и профилактической работы. В программах приводятся учебные планы циклов непрерывного профессионального образования.

Целью повышения квалификации специалистов-дерматовенерологов является глубокое усвоение слу-шателями современных данных по конкретному разделу или отдельному вопросу раздела специальности дерма-товенерологии в соответствии с характером практической деятельности и занимаемой должностью. Кроме того, врач дерматовенеролог может самостоятельно работать с лите-ратурой в пределах программы по дерматовенерологии, а в последующем повышать свою квалификацию на симпо-зиумах, семинарах, мастер-классах.

За счет исключения ряда общих вопросов дермато-венерологии сокращена длительность цикла повышения квалификации врача дерматовенеролога. Курсы повы-шения квалификации специалистов представлены в виде месячных (234 ч.), 3-х недельных (108 ч.) и недельных (54 ч.) – модульных циклов. Модуль - законченная самостоя-тельная часть программы, которая может быть использо-вана при формировании отдельного вида тематической подготовки специалиста.


Рабочая программа повышения квалификации предусматривает изучение ключевых вопросов профес-сиональной деятельности врача дерматовенеролога с применением современных методов обучения и индиви-дуального подхода. Используются лекции, практические занятия, семинары (теоретические, по обмену опытом, разбору больных). Учебными базами являются: клиника Научно-исследовательского кожно-венерологического ин-ститута и отделения городского кожно-венерологического диспансера.

Каждый модуль программы имеет соответственно содержанию свои цели и задачи, перечень литературы, которая должна использоваться при подготовке к занятиям. Предлагаемые нашей кафедрой рабочие программы со-стоят из нескольких модулей, включающих такие важные разделы дерматовенерологии, как: вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания урогенитального тракта; диагностика и современные методы терапии больных с хламидийной инфекцией; урогенитальные инфекции у женщин; современные подходы к диагностике и терапии тяжелых дерматозов; псориатическая болезнь, методы диагностики и лечения; хроническая язвенная пиодермия: дифференциальная диагностика и рациональные методы терапии; особенности клинического течения инфекций, передающихся половым путем на современном этапе, методы лабораторной диагностики и лечения; скрытый сифилис: серорезистентность, ложноположительные результаты и замедленная негативация серологических реакций; негонорейные (неспецифические) заболевания мочеполового тракта: трихомониаз, бактериальный вагиноз, папилломо-вирусные и смешанные инфекции урогениталь-ной области; диагностика и лечение заболеваний кожи на основе принципов доказательной медицины; современные антимикотические препараты в лечении дерматомико-зов, кандидоза кожи и слизистых; принципы назначения гормональных и цитостатических препаратов в лечения пузырных дерматозов; неотложные состояния при воспа-лительных дерматозах: эритродермии, острый генерали-зованный пустулезный псориаз, гангренозная пиодермия, острая токсикодермия, крапивница, молниеносная акне; клинико-диагностические симптомы заболеваний кожи у детей и методы современной терапии; аллергические заболевания кожи в детском возрасте: современные под-ходы к наружной терапии; дерматозы у новорожденных и у детей раннего детского возраста: клиника, диагностика и лечение; аллергодерматозы: клиника, диагностика и лече-ние; атопический дерматит, почесуха, крапивница, кожный зуд: новые подходы к лечению; экзема: клиника, диффе-ренциальная диагностика и терапия; кожные проявлений заболеваний внутренних органов: паранеопластиче-ские процессы, кожные проявления эндокринных заболеваний, желудочно-кишечного тракта, почек, СПИДа; и ряд тем по дерматокосметологии с практическим освоением методик по мезотерапии, химическим пилингам, криотерапии, бо-тулотоксинотерапии и др. Многие модули предполагают привлечение к обучению врачей смежных специальностей – врачей акушер-гинекологов, урологов, врачей общей прак-тики, эндокринологов, педиатров, аллергологов и др.

В новой редакции рабочих учебных программ, постро-енных по модульной и дистанционной формам обучения, нашли отражение современные достижения дермато-венерологии, использованы новейшие классификации, предусмотрено изучение новых методов лечения, профи-лактики, вопросы организации и проведения дальнейшего наблюдения за больными.

Целью циклов переподготовки специалистов по дер-матовенерологии является приобретение глубоких зна-ний по теоретическим вопросам дерматовенерологии и практических навыков по диагностике, лечению кожных и

венерических заболеваний в соответствии с достижениями современной дерматовенерологии.

На циклы переподготовки принимаются врачи из других специальностей – терапевты, хирурги, педиатры. В про-грамме перечислены требования в отношении знаний и умений после окончания обучения. Эти требования можно использовать при контроле знаний и профессиональных умений врача.

Для выполнения всей программы повышения квалифи-кации и переподготоки врача дерматовенеролога кафедра должна иметь квалифицированных преподавателей, спо-собных обеспечить преподавание всех курсов и разделов программы или иметь возможность привлекать других преподавателей на условиях почасовой оплаты, что будет предусмотрено в нашей дальнейшей работе (привлечение опытных специалистов клиники).

Немаловажную роль в оптимизации учебного процесса при изучении дерматовенерологии играет наглядность преподавания. Кафедра совершенствует классический метод: демонстрацию и разбор больных во время лек-ции, на практических занятиях, при регулярных обходах профессора с участием слушателей-курсантов. Мы ста-раемся развивать инициативу курсантов, предоставляем возможность самостоятельно овладевать практическими навыками, регламентация которых имеется для каждого практического занятия.

С целью лучшего овладения курсантами практических навыков клинического обследования, на нашей кафедре разрабатываются и внедряются в педагогический процесс методы обучения, которые побуждают каждого слушателя к максимальной активности на практических занятиях. Мы стараемся на цикле переподготовки заменить традицион-ный метод контроля методом включения обучающихся в конкретные виды профессиональной деятельности, путем индивидуальной курации больных по системе: 1 курсант — 1 больной.

При проведении индивидуальной курации от курсантов в обязательном порядке требуется использование схемы обследования дерматовенерологического больного, с обязательным освещением для венерологических больных сексуального анамнеза и локального статуса. На каждом практическом занятии исходный уровень знаний определя-ется по характеру поведения курсанта у постели больного, объему собранного анамнеза, проведенному осмотру, продолжительности и полноте заполнения первичной до-кументации — амбулаторной карты или истории болезни. Проведенное таким образом занятие позволяет условно выделить 3 группы слушателей: с высоким, средним и низким уровнем предварительной подготовки. Одним слу-шателям задания увеличиваются, для других проводятся индивидуальные консультации.

В течение цикла по переподготовке одновременно с изучением основ специальности курсанты должны в полной мере обладать необходимыми общетерапевтическими на-выками. Кроме того, на практических занятиях используются контрольно-обучающие методы с приглашением пациентов в учебную комнату по установкам «амбулаторный прием» и «клинический разбор больного». Это форма обучения является целесообразной для слушателей со средним и низким уровнями предварительной подготовки.

В начале практического занятия каждый курсант полу-чает для курации больного с неизвестным ему диагнозом (независимо от темы практического занятия). В число об-следуемых больных обязательно входит 2—3 тематических. Время, отведенное для курации, составляет 30—40 мин, а по мере овладения практическими навыками сокращается до 20—25 мин. В течение этого времени курсанту необхо-димо провести полное клиническое обследование больного (установить жалобы, собрать анамнез, в том числе и по-


ловой для венерологических больных, осмотреть кожу и слизистые оболочки, произвести некоторые специальные дерматологические пробы). Затем курсант должен кратко заполнить амбулаторную карту, указав данные обследо-вания. При анализе и оценке амбулаторной карты удается объективно установить степень подготовленности курсанта к занятию.

Для стимуляции активности всей группы используется метод клинического разбора. При этом курсанты – кура-торы тематических больных – дают информацию о боль-ном для всей группы. После знакомства с больным всех курсантов обосновывается диагноз, назначаются методы дополнительного обследования, и определяется опти-мальное лечение. Сообразуясь с принципами медицинской деонтологии, подобные разборы проходят как у постели больного, так и в учебной комнате. После разбора темати-ческих больных подобным же образом разбирают других больных в зависимости от оставшегося времени. Особое внимание в таком случае уделяют дифференциальной диагностике с заболеваниями предыдущих больных. При разборе больных обращают внимание на имеющуюся у них патологию внутренних органов, нервной системы, системы иммунитета. При таких разборах в дискуссию вовлекаются все курсанты группы.

К концу занятия курсанты представляют ассистенту на-писанные в процессе курации амбулаторные карты. Анализ ошибок и разбор карт проводятся в присутствии слушателей на текущем или следующем практическом занятии. Как правило, качество амбулаторных карт, будучи невысокое на первых занятиях, постепенно улучшается. К окончанию кур-са практически все курсанты успешно справляются с этой задачей и умеют четко изложить свои мысли в медицинской документации. Подобная методика проведения практиче-ских занятий по принципу профессиональной деятельности является основной, однако, не единственной.

Следует разделить процесс постановки диагноза на этапы. Первый этап — непосредственное наблюдение у постели больного. Второй этап — этап абстрактного мышления — описание увиденных изменений кожи устно или письменно. Этому способствует составление истории болезни по данным дерматологического атласа, что форми-рует навыки увязывания жалоб больного, данных анамнеза и клинических проявлений с диагнозом. Тренируется мыш-ление и экспертной оценкой архивных историй болезни, по которым устно воссоздается клиническая картина болезни и оценивается правильность лечения больного. Третий этап — курация или амбулаторный прием. На этом этапе прово-дится работа с больными, длительно лежащими в клинике и осмотренными курсантами на предшествующих практи-ческих занятиях. Повторный разбор позволяет наблюдать динамику заболевания, оценить эффективность лечения, наметить дальнейшую тактику ведения больного.

Степень усвоения полученной информации контроли-руется на клинических разборах, проводимых преподава-телем группы.

Улучшению наглядности преподавания служит также повышение материально-технической оснащенности лек-ций и практических занятий. Кроме муляжей, широко ис-пользуются слайды, фотографии, схемы, таблицы, наборы гистологических препаратов и лекарственных средств. К примеру, лекция по тяжелым дерматозам – лепре, новооб-разованиям кожи и алопеции иллюстрируется уникальными слайдами, с последними данными по распространенности, клиническим особенностям. В планах кафедры дальнейшее совершенствование и пополнение учебного фонда ориги-нальными слайдами, фотографиями, таблицами, схемами, стендами новых лекарственных препаратов.

Для дальнейшего усовершенствования работы по по-вышению квалификации и переподготовки специалистов,

а также по улучшению практической подготовки курсантов врачей дерматовенерологов, так и врачей общей практики на кафедре предусматривается: пересмотреть перечень практических навыков по циклу дерматовенерологии, увеличить количество практических занятий на поликлини-ческом приеме. Мы хотим обратить внимание на важность приобретения знаний по диагностике и оказанию экс-тренной помощи, больным аллергическими дерматозами и токсикодермиями не только врачами-дерматологами, но и врачами скорой помощи, педиатрами, терапевтами, хирургами, акушерами-гинекологами и др.

В связи с оптимизацией кожно-венерологических дис-пансеров в недалеком будущем, врачи общей практики должны будут уметь диагностировать проявления заразного кожного или венерологического заболевания. Поэтому, при проведении практических занятий, мы уделяем большое внимание курсантов вопросам клиники и дифференци-альной диагностики дерматозов, правильной постановке и обоснованию диагноза и оказанию первой необходимой лечебной помощи дерматологическим больным.

В настоящее время на практических занятиях в условиях кожно-венерологического диспансера курсанты по перепод-готовке имеют возможность ознакомиться с первичными больными, приобрести опыт по заполнению истории бо-лезни и выписке рецептов, освоить тактику эпидемиоло-гических мероприятий при выявлении заразного кожного или венерического больного. Контроль над приобретением курсантами практических навыков осуществляется пре-подавателем группы во время клинических обходов, при разборе больных на занятиях.

Список литературы, сопровождающий каждый курс программы, а также библиографический список в конце программы позволяют врачу-специалисту ориентировать-ся на источники литературы, которые могут изучаться во время обучения на цикле, а также при самостоятельном повышении квалификации, и при подготовке к прохождению аттестации, определяющей уровень квалификации врача по данной специальности.

Несомненно, для всех видов непрерывного профессио-нального обучения врачей (кроме семинаров, симпозиумов и мастер-классов), обязательна проверка базовых знаний и навыков до начала обучения. В процессе обучения кон-троль уровня знаний проводится в виде семинарских за-нятий, собеседовании, а по окончании обучения на циклах подготовки и переподготовки специалистов устраивается заключительный экзамен. Успешно закончившим курсы подготовки и переподготовки выдаются удостоверения установленного образца.

Результатом повышения квалификации и переподго-товки является получение врачом квалификационной вра-чебной категории или сертификата на занятие врачебной деятельностью, которая будет включать – накопительную систему зачетных единиц, учитывающая практически все виды работы и обучения врача. Теоретическая часть систе-мы включает выполнение научных работ в виде публикации статей в печати, участие в работе съездов, конференций и др. Совершенствование же практических навыков прово-дится в процессе самостоятельной работы врача или же обучения на курсах повышения квалификации или же на циклах переподготовки специалистов.

В этом плане нами приветствуется внедрение в нашем вузе новых технологий в обучение цикла «Переподготовка», а именно – дистанционной формы обучения. В настоящее время не вызывает сомнения, что Казахстан, с его огром-ной территорией, неравномерной плотностью населения и распределением квалифицированных медицинских кадров (в том числе и врачей – дерматовенерологов), крайне нуждается в такой технологии, и требует включения, в том числе и в дерматовенерологическую структуру, новых теле-


медицинских технологий. Нами в программу для дистанционного обучения будут

введены темы заболеваний редко встречающиеся, но тяжело протекающих дерматозов, с обширным показом слайд-шоу, таких заболеваний, как: лепра, лейшманиоз, ту-беркулез кожи, и в последнее время, часто встречающиеся и тяжело протекающие заболевания кожи, как – новооб-разования кожи, различные виды алопеции.

В целом, внедрение телемедицинских технологий, в том числе и виде телемедиоконсультаций, по-нашему мнению, будут способствовать в целом развитию всей дерматове-

нерологической службы, кадрового потенциала, прибли-жению непрерывного профессионального образования к специалистам, выходу на современный уровень развития и интеграции практического здравоохранения и высшей школы непрерывного профессионального образования специалистов.

В заключение хотелось бы отметить, что усовершен-ствование всех мероприятий по учебно-методической работе позволит нам повысить уровень преподавания, что, в конечном счете, будет способствовать подготовке квалифицированных специалистов.

Правила оформления рукописей для журнала «Вестник АГИУВ»

• Формат рукописи - А4.

• Текст должен быть написан в программе Word с использованием шрифта Times New Roman, кеглем 14, с пробелами полуторными.

• Статья подается на СD-диске со вкладышем, на котором обозначается имя автора и назва-ние статьи.

• Объем рукописи: научная статья - до 5 стр, случай из практики - 3-4 стр.; обзор, лекция - не более 8 стр.

• Список литературы - минимально необходимый.

• Рукопись визируется руководителем учреждения (кафедры), научным руководителем, скре-пляется печатью.

• К рукописи прилагается резюме на казахском, русском, английском языках, ключевые слова, УДК.

• В конце рукописи - сведения об авторах: степень, должность, количество имеющихся публи-каций.

• Адрес, телефоны (можно и мобильный), электронная почта.

• Рукопись подписывается лично автором как свидетельство полной аутентичности данных материала, ответственности автора за содержание рукописи.


Алматинский государственный институт усовершенство-вания врачей является основной организацией постди-пломной подготовки врачей рентгенологов в Республике Казахстан. Со дня становления института усовершенство-вания врачей, его основной задачей было формирование научно-педагогического коллектива, способного успешно решать вопросы постдипломной подготовки квалифици-рованных врачей для практического здравоохранения. Актуальность подготовки врачей рентгенологов объяс-нялась тем, что рентгенология оказалась единственной методикой визуализации отвечающей требованиям того времени. Это был период, когда отсутствовали современ-ные методы компьютерной рентгеновской томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового скани-рования и радионуклидных исследований. Рентгенология не теряет своей значимости и в наши дни, трудно пред-ставить себе травматологию, онкологию, фтизиатрию, хирургию и терапию без использования методов рентге-нологического исследования.

Первым официальным учреждением, занимающимся подготовкой специалистов в области рентгенологии был Алматинский государственный медицинский институт. Инициатива подготовки специалистов в рентгенологии была принята Балмухановым Саимом Балуановичем. Радиолог-онколог, академик АН КазССР (1967), доктор медицинских наук (1959), профессор (1961), заслужен-ный деятель науки КазССР (1961). Участник Великой Отечественной войны. После окончания Алма-Атинский медицинский институт (1943) некоторое время работает в районной больнице г. Темир в Актюбинской области. Аспирант, младший научный сотрудник, старший науч-ный сотрудник, заведующий отделом Института хирургии АН КазССР (1946-1953), заведующий кафедрой Алма-Атинского медицинского института (1953-1960), замести-тель директора Института краевой патологии Минздрава КазССР (1960-1962), заместитель директора (1962-1969), директор Института онкологии и радиологии Минздрава КазССР (1969-1974), заведующий лабораторией Института экспериментальной биологии АН КазССР (1965-1973), Института зоологии АН КазССР (1976-1981), заместитель директора Института онкологии и радиологии Минздрава КазССР с 1980 г., с 1994 г. академик-секретарь Отделения медицинских наук НАН РК. Внес весомый вклад в об-ласть онкологии, радиологии, лучевой терапии. Изучает проблемы радиочувствительности организма, его тканей и клеток, разработал ряд способов лечения злокачествен-ных новообразований, а также методы лучевой терапии с использованием радиомодификаторов, изыскивает пути управления радиочувствительностью злокачественных и нормальных клеток.

Награжден двумя орденами Ленина, двумя орденами Отечественной войны II степени, двумя орденами Красной Звезды, медалями.

В 1953 году году С.Б.Балмуханов организовал и воз-главил кафедру рентгенологии при АГМИ, по крохам собрал инженеров и рентгентехников, впервые начал подготовку рентгенлаборантов. Собрал большую группу единомышленников готовых к подготовке специалистов по рентгенологии. Из числа этих людей можно отметить профессора Сергазина А.Г., который долгие годы после Саим Балмухановича руководил данной кафедрой, до-цента Бренера Д.М., к.м.н Усерова К.С., к.м.н Ешева З.Е.,

Кафедра лучевой диагностики АГИУВМухамеджанов К.Х.

к.м.н Абишев Х.А. и др. Балмуханов С.Б. руководил данной кафедрой до 1960 года.

В 1964 году впервые в Республике открывается Алматинский государственный институт усовершенство-вания врачей. Первым ректором был Абсатаров Айдархан Абсатарович крупный организатор здравоохранения, много сделавший для подготовки кадров для здравоохранения, именно благодаря его стараниям в центральные высшие учебные заведения СССР направлялась талантливая молодежь, по возвращению в родной институт многие из которых возглавили кафедры. Именно в эти годы и форми-руется кафедра рентгенологии в АГИУВ, организатором и руководителем этой кафедры был Балмуханов С.Б. В годы становления и укрепления кафедры, ее возглавляли сорат-ники С.Б.Балмуханова – доцент Абдусамет Турганбаевич Турганбаев участник ВОВ, видный специалист по диагно-стике патологии желудочно-кишечного тракта, особенно пищевода. Его перу принадлежат описание такого сим-птома как, симптом параэзофагеальной тени опухоли, оригинальная методика выполнения рентгенограмм шей-ного и верхне-грудного отделов пищевода. Турганбаев А.Т. мастерски владел методиками исследования желудочно-кишечного тракта и органов грудной клетки особенно бронхографии.

После Турганбаева А.Т. кафедрой рентгенологии возглавил доцент Смагулов Ажмаги Смагулович, при нем на кафедре работали такие видные педагоги как до-цент Пурышева Е.М., доцент Хуснутдинова Г.И., доцент Статенина А.Х., кмн Сахипова Н.К., кмн Егембердиев А.Е., ассистенты Мироненко П.И., К.Ж.Жакенов. Позднее возгла-вил кафедру Тусупбеков Сапар Тусупбекович. Начав свою педагогическую деятельность в качестве ассистента дошел до доктора медицинских наук, профессора и в течении многих лет руководил этой кафедрой. При нем на кафедру пришли доцент Кизатуллин Даут Кизатович, Мухамеджанов Каирлыбек Хаджиакбарович, Бижанов Жарас Кудусович. Особенность кафедры рентгенологии заключается в том, что один преподаватель не может, освоит весь материал по специальности, доценты и ассистенты являются специали-стами по отдельным разделам рентгенологии.

Так, профессор Тусупбеков С.Т. являлся ведущими специалистами по патологии поджелудочной железы и сердечно-сосудистой системе, доцент Хуснутдинова Г.А., по патологии опорно-двигательной системы, Сахипова Нагима Коспановна крупным специалистом по туберкулезу, Кизатуллин Даут Кизатович по ЛОР патологии и мочепо-ловой системе, Мироненко Павел Иванович по патологии тонкого кишечника, Жакенов Кабдуали Жакенович по патологии желудка и органов грудной клетки.

В настоящее время на кафедре работает доцент Егмебердиев Айшигар Егембердиевич кмн, доцент, ученик знаменитого рентгенолога члена-корреспондента АМН СССР дмн, профессора Рохлина Д.Г.

С 2003 года заведует кафедрой доктор медицинских наук, профессор Мухамеджанов Каирлыбек Хаджиакбарович, ко-торый начал свою трудовую деятельность в Каз НИИОиР врачом рентгенологом, куда был направлен по распреде-лению молодых специалистов после окончания АГМИ. В 1976 году поступил в очную аспирантуру по специальности рентгенология и лучевая терапия к профессору Ажигалиеву Нариману Ажигалиевичу. Тема диссертационной работы была посвящена актуальной проблеме лечению краевой


патологии для республики рака пищевода. При этом луче-вая терапия была проведена на ускорителях электронов с энергией 25 Мэв тормозным и электронным излучением, новым направлением в лучевой терапии. 1984 году ВАК СССР утвердил ученую степень кандидата медицинских наук. До 1988 года работал научным сотрудником в отде-лении ускорителей КазНИИОиР.

В январе 1988 года переводом принят на кафедру рентгенологии АГИУВ в качестве ассистента. В 1996 году ВАК утвердил ученое звание доцента. В 2003-ем году был переведен на должность заведующего кафедрой лучевой диагностики АГИУВ. Направление научных изысканий заведующего кафедрой была направлена на диагностику патологии мягких тканей. Им разработана семиотика трав-матических гематом мягких тканей, предложена классифи-кация гематом по данным сонографии, при этом выделены шесть форм гематом и его осложнений.

Следующее направление диагностика гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, при этом выявлены сонографические проявления воспалительного инфильтрата, абсцессов и флегмон. Изучены особенности проявления гнойно-воспалительных заболеваний у боль-ных страдающих инъекционной формой наркомании.

Одним из направления научных исследований диагно-стика травматических повреждении ахиллова сухожилия, кист Бейкера, воспалительных изменений в ахилловом сухожилии. А так же диагностика не рентгноконтрастных инородных тел мягких тканей. Результаты научных иссле-дований были обобщены в докторской диссертации, кото-рая была защищена и утверждена Комитетом аттестации в сфере образования и науки МОН РК в 2008году.

Работа по диагностике патологии мягких продолжается его учениками, которые разрабатывают следующие на-

правления: лучевая диагностика доброкачественных опу-холей мягких тканей, диагностику не рентгеноконтрастных инородных тел мягких тканей.

Большая работа выполнена по лучевой диагностике изменений мягких тканей при ревматоидном артрите, деформирующем артрозе, травматическом артрите, трав-матические повреждения связки надколенника. Эти работы требуют дальнейшей обработки и осмысления.

За 20 лет независимости в республике произошли значительные изменения во всех отраслях, в том числе и в лучевой диагностике.

Независимость открыла границы, что сделало доступ-ным поставку любой новейшей современной техники. В лучевой диагностике государство оснащает свои лечебные учреждения новейшими компьютерными томографами, магнитно-резонансными томографами последних поко-лений, УЗИ-аппаратами экспертного класса и ПЭТ. Для работы на этой новейшей технике специалисты лучевой диагностики в годы независимости получили возможность обучаться в крупнейших центрах Европы, Азии и стран СНГ.

За годы независимости значительно расширились контакты между учеными лучевыми диагностами нашей республики и ведущими учеными из зарубежья. Ежегодно проводится не менее 5 мастер-классов с международным участием ведущих специалистов из дальнего зарубежья. Правительство республики и министерство здравоохране-ния ежегодно выделяют возрастающие суммы средств, для подготовки специалистов по лучевой диагностике. Лучевые диагносты республики обучаются в таких странах, как Япония, Корея, Турция, Австрия, не говоря о таких центрах Российской Федерации, как Москва и Санкт-Петербург.

Егембердиев А.Е. завуч, к.м.н., доцент, имеет высшую квалификационную категорию врача - рентгенолога. Педагогический стаж 36 лет, общий врачебный стаж -50 лет. Автор 52 научных статей.

Бижанов Ж.К. к.м.н., доцент, имеет высшую квалификационную категорию врача-рентгенолога. Педагогический стаж 23 года, общий врачебный стаж – 32 года. Автор 38 научных трудов, имеет 2 авторских свидетельства. Ответственный за лечебную работу.

Абутаева Б.Д. к.м.н., ассистент кафедры лучевой диагностики. Кандидатскую диссертацию защитила в г.Москве по проблеме патологии мочевыделительной системы. Количество научных публикации -14.


История становления и развития кафедры патологической анатомии Алматинского государственного института усо-вершенствования врачей неразрывно связана с судьбами ярких выдающихся личностей, оставивших глубокий след в науке и педагогике, истории последипломного образования в Казахстане.

Кафедра патологической анатомии Казахского инсти-тута усовершенствования врачей Министерства здраво-охранения Республики Казахстан основана в 1963 году, её организатором и первым руководителем была доцент Анна Ивановна Зикеева (1912-1992) Анна Ивановна заве-довала кафедрой до 1975 года. Кафедра стала ведущим консультативным центром Казахстана. Вместе с Анной Ивановной Зикеевой на кафедре начали работать асси-стентами Хацкелес Анна Яковлевна и Федорова Оксана Львовна, позже возглавившая кафедру. За этот период под её руководством создана уникальная коллекция учебных микропрепаратов и макропрепаратов, которая постоянно пополняется и в настоящее время.

В период становления Республики Казахстан как независимого государства, на кафедре работали канди-дат медицинских наук, доцент кафедры Головина Анна Кузьминична, ассистент, кандидат медицинских наук Молчанова Анна Анатольевна, а так же два лаборанта и препаратор.

Возглавлял кафедру проректор по учебной работе АГИУВ, доктор медицинских наук, профессор Царевский Леонид Павлович, пришедший на кафедру в 1980 году.

Разносторонность его научных интересов, передовая научная мысль и оригинальное решение научных проблем выдвинули профессора Царевского Л.П. неофициальным лидером патоморфологов начала 90-х годов. Он поддержи-

Деятельность кафедры патологической анатомии Алматинскогогосударственного института усовершенствования врачей МЗ РК

за годы независимости Республики КазахстанМолчанова А.А., Гринберг В.Б.

Кафедра патологической анатомии АГИУВ МЗ РК

Мақалда АМДБЖИ патологиялық анатомия кафедрасының Қазақстан Республикасының Тəуелсіздігінің орнатылу кезеңіндегі даму тарихы көрсетілген

В статье представлена история развития кафедры патоло-гической анатомии АГИУВ за годы становления Независимости Республики Казахстан

In this paper, the history of the Department of Pathology ASIRD for the formative years of the Independence of the Republic of Kazakhstan

вал тесные отношения с НИИ эпидемиологии, микробиоло-гии и инфекционных болезней, Казахским противочумным научно-исследовательским институтом МЗ РК, НИИ хирур-гии А.Н. Сызганова, кафедрой патологической анатомии АГМИ им. С.Д. Асфендиярова, кафедрой патологической анатомии Семипалатинского медицинского института, судебно-медицинским бюро г. Алматы, Институтом регио-нальных проблем питания АН РК.

На кафедре были освоены необходимые для клини-ческих нужд методы поляризационной и люминесцентной микроскопии, изготовление замороженных срезов, широко использовался метод фотографирования гистологических препаратов для объективности заключений.

В первой половине 90-х годов соискателями, под его руководством, были защищены 4 кандидатских диссерта-ции, в том числе позднее возглавившей кафедру патоло-гической анатомии Астанинской медицинской Академии Манекеновой Кенжекыз Боранбаевной, в настоящее время являющейся главным патологоанатомом Министерства Здравоохранения Республики Казахстан.

В разные годы кафедрой были выпущены в свет моно-графии «Морфология общепатологических процессов поджелудочной железы» (1994 г.), «Морфологическая семиотика заболеваний поджелудочной железы» (1995 г.) в соавтор-стве с Ю.В. Пругло, учебно-методические раз-работки по многим актуальным проблемам, в том числе и «Аспергиллез легких» (1993 г.).

С 1996 по 2004 гг. кафедру возглавляла д.м.н., профессор Сапаргалиева Айгуль Дюсекешевна, успешно сочетавшая педа-гогическую и научную работу. В 1998 году ею с коллективом авторов подготовле-ны «Методические указания студентам к практическим занятиям по патологической анатомии (секционно-биопсийный курс)», переработанные в 1999 году; в 2002 году учебно-методическое пособие «Введение в секционный курс. Учебное пособие по спе-циальности «патологическая анатомия»», пользующиеся негаснущей популярностью у специалистов и в настоящее время; так же ею были подготовлены учебно-методические пособия по многим актуальным проблемам патологической анатомии, в том числе по


патологической анатомии туберкулеза.В 2004 году Айгуль Дюсекешевна по-

кинула кафедру в связи с участием в про-грамме Фулбрайт (США). В настоящее время Айгуль Дюсекешевна является главным внештатным патологоанато-мом департамента здравоохранения города Алматы, профессором кафедры патологической анатомии Национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова.

С 2004 по 2011 гг. – заведовала ка-федрой доцент, кандидат медицинских наук Головина Анна Кузьминична, под-держивающая многолетние традиции кафедры. Она заслуженно получила почетное звание «Отличник здравоох-ранения». Одновременно с Головиной А.К. на кафедру пришла работать доцент, кандидат медицинских наук Калиничева Татьяна Петровна, длительное время являвшаяся Главным судебно-медицинским экспертом – гистологом Центра судебной медицины Министерства Здравоохранения Республики Казахстан. В этот период на кафедре работали ассистенты Алтаева Айнаш Жолдыбаевна, в последствии защитившая кандидатскую диссертацию «Судебно-медицинское установление диатомового планктона в био-логических жидкостях трупа при экспертизе утопления», кандидат медицинских наук Ахметкалиев Мухаметкали Нургалиевич, кандидат медицинских наук Сатбаева Эльвира Болатовна, которые успешно сочетали педагоги-ческую, практическую и научную деятельность.

В феврале 2011 года по объективным причинам произо-шла смена состава кафедры.

В настоящее время на кафедре работают заведующая

кандидат медицинских наук Молчанова Анна Анатольевна, ассистент – Гринберг Владимир Борисович, лаборан-ты – Афанасьева Наталья Михайловна, Курова Елена Викторовна. Все сотрудники кафедры имеют практический опыт в патологической анатомии и судебной медицине, занимаются научной работой, поддерживают и расширяют коллекцию макро- и микропрепаратов, внедряют иннова-ционные технологии в учебный процесс, соблюдают пре-емственность поколений и лучшие традиции кафедры.

На кафедре проводятся циклы переподготовки, общего и тематического усовершенствования (избранные вопросы патологической анатомии для патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов; цитологическая и гистологическая диагностика опухолевых и предопухолевых процессов; мор-фологическая диагностика акушерско-гинекологических заболеваний, болезней детского возраста), методическая работа и консультативная деятельность.

В своей работе преподаватели кафедры широко ис-пользуют информационно-коммуникационные технологии, для слушателей проводимых циклов создаются условия для развития их творческой активности и привлечения к обсуждению актуальных аспектов инноваций в области

патологической анатомии. Благодаря развитию Казахстана у врачей патологоанатомов, как у граждан независимого государства появились возможности личностной и про-фессиональной самореализации; в стране царят мир и спокойствие, которым могут позавидовать некоторые наши ближайшие соседи из стран постсоветского пространства. Для специалистов и ученых появилась возможность на-учного творчества, и открыты все двери для повышения профессиональных знаний, в том числе за рубежом.

За годы Независимости кафедра сыграла значительную роль в создании стройной системы последипломной под-готовки врачей-патологоанатомов в Республике Казахстан, на ее базе прошли переподготовку и усовершенствования свыше 1000 слушателей (патологоанатомов и судебных экспертов, гистологов и танатологов страны).


ВведениеСложность выбора лечения больных мультифокальным атеросклерозом обусловлена чрезвычайным их раз-нообразием, распространенностью патологии и, больше всего, наличием сопутствующего коронаросклероза. Послеоперационная пятилетняя выживаемость снижается до 70%, а в структуре летальности в отдаленном послео-перационном периоде инфаркт миокарда занимает первое место (Бокерия Л.А. 1999). Не редко естественное течение заболевания протекает без острых нарушений коронарного кровообращения, а сопутству ющее поражение коронарных артерий является, к сожалению, секционной находкой. Эта категория больных и представляет наибольшую опасность в плане разви тия острого инфаркта миокарда при выпол-нении реконструктивных операций на брюш ной аорте. В то же время доказано, что реваскуляризация миокарда перед большой реконструктивной сосудис той операцией снижает уровень госпитальной летальности в 2,5 раза, (Бураковский В.И., 1987, Бокерия Л.А., 2003; Покровский А.В., 2003).

Широкое использование современных методов диа-гностики и оптимальная хирургическая тактика с учетом характера поражения указанных артериальных регионов, причины и тяжести развившихся циркуляторных рас-стройств позволила бы значительно снизить не только частоту кардиальных и неврологических осложнений, но и улучшить в целом результаты хирургического лечения данного тяжелого контингента больных.

Целью исследования явился анализ послеоперационных кардиологических осложнений у больных мультифокальным атеросклерозом на этапе реваскуляризируемых сосудистых бассейнов.

Материал и методыВ данной статье представлен совместный материал от-делении сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н Бакулева РАМН и ЦГКБ (г. Алматы), где были пролечены 272 больных мультифокальным атеросклерозом.

Комплекс современных методов исследований вклю-чали в себя ультразвуковую допплерографию, ультра-звуковую допплерографию со спектральным анализом допплеровского сигнала, дуплексное сканирование, транс-краниальную допплерографию, магнитнорезонансную ком-пьютерную томографию головного мозга, эхокардиографию до и после функциональной нагрузки, коронарографию и рентгеноконтрастную ангиографию. При обследовании больных с мультифокальным атеросклерозом ИБС вы-явлена у 209 (76,8%,) больных, из них в 47,8% случаях асимптомные.

По этапности реваскуляризации сосудистых бассейнов больные были распределены на 2 группы следующим обра-зом. В I группу вошли 104 (38,2%) больных оперированные на ветвях дуги аорты, во II группу – 168(61,7%) больных оперированные только на терминальной аорте.

При сочетанных поражениях брахиоцефальных вет-вей, брюшной аорты и артерий нижних конечностей мы

Кардиальные осложнения у больных мультифокальным атеросклерозом

Беспаев А.Т., Турсынбаев С.Е., Пирцхалаишвили З.К., Аракелян В.С.АГИУВ

НЦССХ им. А.Н. Бакулева

В статье представлен анализ кардиологических ослож-нений хирургического лечения 272 больных мультифокальным атеросклерозом. Всего у наших больных в непосредственно послеоперационном периоде КО наблюдали в 21 (7,7%) случаях, из них летальным исходом закончились - 2 (0,7% от общего количества больных, 40% от всех умерших).

Статьяда мультифокальдық атеросклерозбен хирургиялық тəсілмен емделген 272 аурудың кардиологиялық асқынуларына талдау көрсетілген.Операциядан кейінгі жақын аралық мезгілде 21 (7,7%) кардиологиялық асқынулары байқалды, оның ішінде 2 науқас қайтыс болды(7,7% - барлық аурудың санына, 40% - барлық қайтыс болған аурулардың санына шаққанда).

In article the analysis of cardiological complications of surgical treatment of 272. All sick by a multifocal atherosclerosis at our patients in directly postoperative period is presented cardiological complications observed in 21 (7,7 %) cases, from them have ended with a lethal outcome - 2 (0,7 % from total of patients, 40 % from all died).

придерживаемся тактики последовательной коррекции кровотока в двух артериальных бассейнах, причем пер-вым этапом проводим реваскуляризацию головного мозга. Показанием для последней являются наличие клинической картины каротидной или вертебробазилярной недостаточ-ности (ТИА или остаточные явления нарушения мозгового кровообращения) при стенозе сонных артерий более 75%; окклюзия подключичной артерии с наличием постоянного синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания; кри-тический стеноз или окклюзия брахиоцефального ствола (Покровский А.В., 1988, 2003).

В I группе у 104 больных всего выполнено 119 рекон-структивных операций на брахиоцефальных артериях, из них 97 каротидных эндартерэктомии. Послеоперационные кардиальные осложнения в виде ишемии миокарда (в том числе инфаркта миокарда), нарушения ритма сердца, сердечной недостаточности были отмечены в 7 (6,7%) случаях, в 1 (0,9%) - из них инфаркт миокарда оказался летальным.

Всего умерли 2 (1,9,%) больных, из которых у 1 (0,9%) пациента причиной летального исхода был инфаркт мозга (при каротидной эндартерэктомии бляшка была с распа-дом), у 1– инфаркт миокарда.

Во II группе у 168 больных выполнены 179 реконструк-тивных операций на терминальной аорте и артериях нижних конечностей. Показанием к первоэтапной реконструкции терминальной аорты явились ишемия нижней конечности IIБ,III стадии по классификации Фонтена-Покровского и на-личие аневризмы брюшной аорты с болевым синдромом. В этой группе после реконструкции терминальной аорты и артерий нижних конечностей кардиальные осложнения имели место у 14 (8,3%) больных. Летальность составила 1,8% (3) на 168 больных. Причиной летального исхода явились: в 1 случае – инфаркт мозга (источник – тромбоз ушка левого предсердия); 1 – острое нарушение мозгово-го кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии; 1 – инфаркт миокарда.

Таким образом, всего у наших больных в непосред-


ственно послеоперационном периоде кардиальные ослож-нения наблюдали в 21 (7,7%) случаях, из них летальным исходом закончились - 2 (0,7% от общего количества больных, 40% от всех умерших).

ОбсуждениеПо данным большинства авторов, больные мультифокаль-ным атеросклерозом имеют клинически и ангиографически более тяжелую картину ИБС, чем пациенты с изолирован-ной патологией, и имеет место множественное поражение коронарных артерии (Бокерия Л.А., Алшибая М.М., 1999; Ameli P.M., 1990; Moore W.S., 1991). По данным Амбатьелло С.Г. (2002) – 82,9% поражение артерий нижних конечно-стей, 86,6% – ветвей дуги аорты. Частота и летальность от инфаркта миокарда остается высокой и занимает первое место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний.

Как отмечено выше, в наших наблюдениях умерли от инфаркта миокарда – 2 пациентов. По данным аутопсии, у обеих умерших больных, у 5 больных по – коронарографии, выявленными до операции имело место гемодинамически значимые поражения 3 коронарных артерий (ствол ЛКА, ПМЖВ, ОВ или ВТК). На наш взгляд, ретроспективно можно сказать, что этим больным целесообразно было бы выполнить первоэтапно транслюминальную балонную ангиопластику со стентированием коронарных артерий или операцию аортокоронарного шунтирования.

Выводы

ИБС – грозный фактор риска у больных мультифокаль-ным атеросклерозом. Кардиальные осложнения в бли-жайшем послеоперационном периоде составляют 7,7%. Инфаркт миокарда явился причиной 40% случаев от всех умерших.

При выявлении у больных мультифокальным ате-росклерозом тяжелого поражения коронарного русла (гемодинамически значимое трехсосудистое поражение, поражения ствола ЛКА, проксимальный стеноз ПМЖВ)

показано первоэтапное транслюминальная балонная ангиопластика коронарных артерий или операция аорто-коронарное щунтирование.

ЛитератураАлшибая М.М. Хирургическое лечение больных ишемической 1. болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий. Автореф. дис.... докт. мед. наук. - М., 1999.Амбатьелло С.Г. Диагностика и хирургическое лечение 2. больных мультифокальным атеросклерозом. Автореф. дис.... докт. мед. наук. - М., 2002.Бокерия Л.А., Пирцхалаишвили З.К., Лаврентьев А.В., 3. Спиридонов А.А. Хирургическое лечение сосудисто-мозговой недостаточности (20 летний опыт хирургического лечения поражений ветвей дуги аорты в отделении хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения НЦССХ РАМН). I Российский международный конгресс: цереброва-скулярная патология и инсульт. М., 2003.// Журнал невро-логии и психиатрии. – 2003. – выпуск 9. – С.92-95.Бокерия Л.А., Бухарин В.А., Работников В.С., Алшибая М.Д. 4. Хирургическое лечение больных ИБС с поражением брахио-цефальных артерий.- М.1999. – 174 с. Бураковский В.И., Работников В.С., Спиридонов А.А., и др. 5. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца, соче-тающейся с поражением атеросклерозом магистральных артерий – одна из основных проблем сердечно-сосудистой хирургии. // Грудная хирургия . – 1987. - №4. – С.64-71. Покровский А.В. Первичная профилактика ишемического 6. инсульта и возможности сосудистой хирургии. I Российский международный конгресс: цереброваскулярная патология и инсульт. М., 2003.// Ж. Неврол. и психиатр. – 2003. – вы-пуск 9. – С.96-99.Покровский А.В., Казанчян П.О., Ермолюк Р.С. и др. Показания 7. к реконструктивным вмешательствам на ветвях дуги аорты у больных с сочетанным поражением брюшной аорты и экстракраниальных артерий. // Хирургия .- 1988.- №2. – сс.9-14. Ameli P.M., Stein M., Provan J.L., Aro L. Predictors of surgical 8. outcome in patients undergoing aortobifemoral bypass reconstruction.//J.Cardiovasc.Surg. -1990.- Vol.31.- P.333-339. Moore W.S., Vescera C.L., Robertson J.T. et al. Selection process 9. for surgeons in the Asympto matic Carotid Atherosclerosis Study.// Stroke 1991;22:1353-1357.


ВведениеСегодня медицинская наука, в том числе кардиохирургия, развивается такими быстрыми темпами, что возникают но-вые исследовательские направления, позволяющие более близко подойти к решению некоторых вопросов, которые до этого момента рассматривались достаточно поверхностно. Не секрет, что в кардиохирургической практике не всегда, а возможно, и крайне редко на должном уровне оценивается операционный риск. Однако существуют методики расчета риска, которые позволяют прогнозировать возможность возникновения послеоперационных осложнений и леталь-ности. Одной из таких систем является стратификационная шкала EuroSCORE, нашедшая свое широкое применение в связи с простотой использования и достаточно высокой прогностической точностью (1-5).

Известно, что наиболее значимым показателем ка-чества выполнения операции на сердце и крупных маги-стральных артерий является операционная летальность. Современная кардиохирургия позволяет выполнить опе-ративные вмешательства у пациентов с высоким риском. Адекватная и обоснованная стратификация риска позволя-ет уменьшить летальность и снизить частоту послеопера-ционных осложнений. В этой связи, оценка операционного риска у пациентов с ишемической болезнью сердца весьма необходима для определения тактики лечения и показаний к операции.

Цель исследования

- оценить эффективность системы EuroSCORE у паци-ентов с ишемической болезнью сердца, которым произ-ведена прямая реваскуляризация миокарда (коронарное шунтирование).

Материал и методы исследованияАнализу подвергнуты анамнез заболевания, результаты обследования и хирургического лечения 32 пациентов с ишемической болезнью сердца, находившихся на ста-ционарном лечении в клинической базе курса сердечно-сосудистой хирургии АГИУВ. Средний возраст пациентов на момент операции составил 61,1±7,0 лет. Самому млад-шему из пациентов было 50 лет, а самому старшему – 80. Среди пациентов преобладали лица мужского пола - 30 (93,8%).

20 (62,5%) пациентов в различные периоды до пря-мой реваскуляризации миокарда перенесли острый ин-фаркт миокарда: 1 раз – 11 пациентов, 2 и более раз – 9 пациентов. Ишемическая болезнь сердца в сочетании с постинфарктным кардиосклерозом и аневризмой левого желудочка диагностирована у 4 (12,5%) пациентов, которые в дальнейшем с успехом были прооперированы.

27 (84,4%) пациентам выполнена реваскуляризация миокарда в объеме маммаро-коронарного анастомоза и аорто-коронарного аутовенозного шунтирования, 4 (12,5%)

Применение системы ЕuroScore для оценки операционного риска у пациентов с ишемической болезнью сердца, которым

выполнена прямая реваскуляризация миокардаСагатов И.Е.

Алматинский государственный институт усовершенствования врачей,курс сердечно-сосудистой хирургии

– в объеме аорто-коронарного шунтирования, и только 1 (3,1%) пациенту выполнен маммаро-коронарный анастомоз с передней межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии на работающем сердце. Шунтирование включало в себя операцию с вовлечением двух (4 пациентов), трех (11 пациентов), четырех и более коронарных артерий и их ветвей (17 пациентов).

В 87,5% случаев реваскуляризация миокарда осущест-влялась благодаря маммаро-коронарному анастомозу с передней межжелудочковой ветвью левой коронарной ар-терии, и 12,5 % случаев – посредством аорто-коронарного шунтирования того же сосуда. В 65,6% случаях произведе-на шунтирующая операция правой коронарной артерии, и в 56,3% - огибающей ветви левой коронарной артерии.

Для оценки операционного риска использовали систему EuroSCORE, а именно ее аддитивные и логистические по-казатели, которые рассчитывались, в том числе, при помо-щи программы EuroSCOREorgP. При оценке операционного риска учитывались факторы, связанные с характеристикой пациентов, состоянием сердца и собственно с самой операцией. Это возраст, пол, хронические заболевания легких, экстракардиальная артериопатия, неврологиче-ские нарушения, предшествующие кардиохирургические вмешательства, уровень креатинина сыворотки крови, активность эндокардита, критическое состояние пациента, стенокардия покоя, дисфункция левого желудочка, пере-

E u r o s c o r e жүйес і арқылы тікелей миокард реваскуляризациясынан

Кейінгі жүректің ишемиялық ауруы бар науқастардың оташалау қаупін бағалау

Сағатов І.Е.Алматы мемлекеттік дəрігерлер білімін жетілдіру

институтыЖүрек-қан тамыр хирургия курсыМақалада жасанды қанайналым жағдайында жасалған

тікелей миокард реваскуляризациясынан кейінгі ишемиялық ауруы бар науқастардың EuroSCORE жүйесі арқылы оташалау қаупін бағалаудың нəтижелері көрсетілген.

Application of system euroscore for an estimation of operational risk at the patients with ishemic heart disease which executes a straiht line myocardial revascularization

Sagatov I.Ye.Almaty State Institute of Doctors Education ImprovementDepartment of cardiovascular surgeryIn clause the results of application of system EuroSCORE for

an estimation of operational risk at the patients with ischemic heart disease are submitted which the straight line myocardial revascularization is made by.

В статье представлены результаты применения системы EuroSCORE для оценки операционного риска у пациентов с ишемической болезнью сердца, которым произведена прямая реваскуляризация миокарда.


несенный «свежий» инфаркт миокарда, легочная гипертен-зия, экстренность операции, сложные кардиохирургические вмешательства, хирургия грудной аорты, постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки.

Обработка материала, в том числе статистическая, произведена при помощи программного обеспечения MS Access XP, MS Excel XP, Statistika 5.5 и EuroSCOREorgP. Средние величины представлены со стандартным откло-нением (М±m).

Результаты исследования С гладким послеоперационным течением прооперирова-но 27 (84,4%) пациентов. У всех у них операция прошла достаточно стандартно, при этом не отмечено никаких серьезных осложнений, которые могли бы повлиять на результат хирургического вмешательства как в раннем периоде после операции, так и в более отдаленные сро-ки. Все пациенты находились в отделении реанимации и интенсивной терапии не более 2-х суток, где получали адекватное их состоянию лечение.

С осложненным послеоперационным течением на-блюдали 5 (15,6%) пациентов. Острая сердечная недоста-точность осложнила ранний послеоперационный период 2 пациентам, она же только в сочетании с дыхательной недостаточностью и отеком головного мозга – 1 пациенту. В остальных 2 случаях наблюдались признаки нестабиль-ной грудины в одном случае и в сочетании с клинической картиной медиастинита - в другом.

Статистический анализ логистических показателей шкалы EuroSCORE показал, что у пациентов с гладким послеоперационным течением они были более низкие: (3,42+3,1)% против (3,69+1,3)% (р=0,09) (рис.1). Средние аддитивные показатели также свидетельствовали о том, что операционный риск у пациентов с гладким послеопе-рационным течением был более низким по сравнению их с таковыми у пациентов с осложненным послеоперационным течением: 3,65+1,85 против 4,60+1,51 (рис.2). Полученные данные подтверждают, что стратификационная шкала

3,42%

3,69%

3,3%3,3%3,4%3,4%3,5%3,5%3,6%3,6%3,7%3,7%3,8%

Логистический показатель EuroSCORE

Гладкое п/о течение

Осложненное п/о течение

Рисунок 1. Среднестатистические логистические показатели шкалы EuroSCORE

EuroSCORE позволяет установить степень операционного риска у больных ишемической болезнью сердца.

ВыводыТаким образом, система EuroSCORE в целом позволя-ет прогнозировать возникновение послеоперационных осложнений у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с постинфарктным кардиосклерозом либо без него. Это, безусловно, способствует повышению качества оказываемой высокоспециализированной медицинской помощи больным в кардиохирургическом стационаре, где обеспечение гладкого послеоперационного течения с низкой операционной летальностью является перво-степенной задачей.

Для определения степени операционного риска у па-циентов с ишемической болезнью сердца рекомендуется применять систему EuroSCORE.


Бокерия Л.А., Скопин И.И., Мироненко В.А., и др. Применение 1. системы EuroSCORE для оценки операционного риска у пациентов с дилатационным поражением левого желудоч-ка в сочетании с патологией клапанов сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия – 2010 - №4 – С.11-13.Дмитриева Ю.С. «Применение системы EuroSCORE для 2. оценки операционного риска у пациентов с пороками кла-панов сердца и дилатацией левого желудочка» // Авт. … к.м.н. – М. – 2011. – 24с.Hitoshi H., Horotaka I., Chiaki N. et al. EuroSCORE predicts 3. postoperative mortality, certain morbidities and recovery time // Interact Cardiovasc Thorac Surg – 2009. – doi:10. 1510/icvts.2009.210526.Nashef, S. A., Roques F., Michel P. et al. European system 4. for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE) // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1999. – Vol. 16. – P. 9–13.Roques, F., Nashef S. A., Michel P. et al. Risk factors and outcome 5. in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1999. – Vol. 15. – P. 816–823.

3,65

4,60

0,00,51,01,52,02,53,03,54,04,55,0

Аддитивный показатель EuroSCORE

Гладкое п/о течение

Осложненное п/о течение

Рисунок 1. Среднестатистические аддитивные показатели шкалы EuroSCORE


Распространенность сахарного диабета (СД) 2 типа в мире приняла характер неинфекционной эпидемии. Так, если по данным IDF в 2009г на Земном шаре было официально зарегистрировано 285 млн. больных СД (>7%) в возрасте от 20 до 79 лет, то в 2011г эта цифра достигла 366 млн. Предполагается, что в течение ближайших 20лет коли-чество больных СД в мире превысит 600млн. Президент IDF профессор Jean Claude Mbanya назвал эпидемию СД «цунами 21 столетия». По его мнению, приведенные выше цифры являются явно заниженными вследствие отсутствия во все мире (в том числе, и в Казахстане – от авт.) адекватного скрининга СД 2. В Казахстане по данным Национального регистра на конец 2010г распространен-ность диабета среди взрослого населения составила лишь 1,9% (190 682 пациента).

С учетом рекомендаций ВОЗ для уточнения распро-страненности СД во взрослой популяции семи городов (Астана, Караганда, Алматы, Шымкент, Тараз, Костанай, Актобе) в 2010г при поддержке компании Сервье было осу-ществлено исследование «ДИАСКРИН». Было обследова-но 1507пациентов, имевших известные факторы риска СД и обратившихся в поликлиники за той или иной медицинской помощью. Исследование заключалось в определении глю-козы плазмы натощак. При этом у 587 (39%) выявлен СД. Кроме того, у 120 пациентов (7,9%) обнаружено состояние предиабета – нарушение гликемии натощак.

Таким образом, проведенное исследование указало на настоятельную необходимость внедрения во все регионы страны регулярного скрининга на СД.

Помимо высокой распространенности СД и при этом низкой его выявляемости, для всего мира характерен не-удовлетворительный контроль заболевания. В США число декомпенсированных больных с СД достигает 86% (Nathan D., 2008), в г.Алматы - 91% (Мураталина А.Н., 2010).

Для уточнения уровня контроля гликемии и адекватно-сти сахароснижающей терапии у амбулаторных больных СД в Казахстане в 2008г был осуществлен (при поддержке Компании Санофи-Авентис Казахстан, 2008). Методом случайной выборки обследовано 439 пациентов с СД: в Алматы – 146, Астане – 142, Усть-Каменогорске – 151 в возрасте от 20 до 70 лет с длительностью заболевания от 2 до 20 лет. Из них мужчин – 136 (31%), женщин – 303 (69%). СД1 имел место у 142 пациентов (32,0%), СД2 – у 297 (68%).

Проводилась выкопировка данных из амбулаторных карт с уточнением типа, длительности СД, наличия специ-фических осложнений, сопутствующих заболеваний, мето-дов сахароснижающей терапии. Кроме того, у всех больных в день визита к врачу производилось определение уровня гликозилированного гемоглобина (HbА1с) в крови.

Оказалось, что среди пациентов страдающих СД1, число достигших целевого уровня HbА1с, составило лишь 21%. Остальные 79% имели более высокие цифры данного показателя: 23,2% - в пределах 7,0-8,5%, 55,8% - >8,5%.

Среди пациентов с СД2 компенсированных было 32,5%, декомпенсированных – 67, 5%. Причем, у 20,2% больных HbА1с достигал 7,0-8,5%, у 47,3% превышал 8,5%.

Анализ проводящейся сахароснижающей терапии выявил в ряде случаев ее несоответствие общепринятым

Сахарный диабет в Казахстане: новые данныеБазарбекова Р.Б., Зельцер М.Е., Косенко Т.Ф., Абубакирова Ш.С., Арстанбекова А.Е.,

Мазманиди П.Х., Досанова А.К., Сансызбаева Г.А., Есбергенова Г.М. Алматинский государственный институт усовершенствования врачей,

кафедра эндокринологии

требованиям. Так, в лечении больных СД1 в 5% случаев применяются инсулиновые смеси, 7,7% пациентов СД2 вообще не получали гипогликемизирующих препаратов, низким оказался процент больных СД2, использовавших инсулинотерапию, хотя известно, что уровень HbА1с, превышающий >8,5 - 9,0%, является показанием к началу инсулинотерапии.

В целях повышения образованности врачей в вопросах ранней диагностики и лечения СД Комитет РОО Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана (РООАВЭК) в 2011г разработал Консенсус по диагностике и лечению СД. Данный Консенсус является третьим переработанным из-данием, базирующимся на зарубежном и отечественном опыте лечения СД, включая рекомендации Международной Диабетической Федерации (IDF), ADA, EASD, Российской Ассоциации эндокринологов, РООАВЭК. Документ утверж-ден и рекомендован к печати Республиканским центром инновационных технологий медицинского образования и науки МЗ РК. Протокол №6-6/1-705, от 13.04.2011г.

Целью Консенсуса является стандартизация методов диагностики и лечения СД в РК.

В целях своевременного выявления пациентов, стра-дающих СД, Консенсусом рекомендуется регулярное проведение скрининга лиц, входящих в группы риска, а именно:

старше 45 лет;• моложе 45 лет, имеющих один из нижеперечислен-• ных факторов риска:

«ДИАСКРИН» зерттеуі қазақстан емханаларына дəрігерлік көмек үшін келген адамдардың ішінде 39% қант диабетін, 7,9 диабет алдын аңықтады. «Қазақстан Республикасының əр түрлі өңірлеріндегі гликозизденген гемоглобин туралы түсінік (білім)» тобасы қант диабетінің 1 түрінің 67,5%-нің деком-пенсациясын көрсетті. Қант диабетін ерте анықтау жəне емдеу сұрақтарын жетілдіру үшін дəрігердің білімін жоғалату мақсатымен Қазақстандағы эндокринолог дəрігерлерінің ассо-циациясы республикалық қоғамдық бірлестігі əқ»» жылы қант диабетін анықтау жəне емдеу бойынша консенсус жасады.

Проект «ДИАСКРИН» выявило у 39% лиц, обратившихся в поликлиники Казахстана за медицинской помощью, сахарный диабет, у 7,9% - предиабет. Проект «Осведомленность о гли-козилированном гемоглобине в различных регионах Республики Казахстан» обнаружил 79,0% декомпенсированных больных с са-харным диабетом 1 типа и 67,5% с сахарным диабетом 2 типа. В целях повышения образованности врачей в вопросах ранней диагностики и лечения СД Комитет РОО Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана в 2011г разработал Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета.

The study “DIASCREEN” has revealed the diabetes mellitus (DM) in 39% of patients and prediabetes in 7,9% patients in outpatient clinics in Kazakhstan. The project “The awareness about glycosylated hemoglobin in different regions of the Republic of Kazakhstan” has revealed 79,0% of uncontrolled type 1 DM patients and 67,5% uncontrolled type 2 DM patients. In 2011 the Association of Endocrinologists of Kazakhstan has developed Consensus on diagnosis and treatment of diabetes mellitus.


ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/м²)• малоподвижный образ жизни• наличие родственников 1-й линии, страдающих • сахарным диабетомуказание в анамнезе на роды крупным плодом • (4,5кг и более) или гестационный диабетартериальная гипертензия (140/90 мм.рт.ст)• уровень ЛПВП 0,9 ммоль/л (или 35 мг/дл) и/или • уровень триглицеридов 2,2 ммоль/л (200 мг/дл)наличие предшествующих нарушенной толе-• рантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощаккардиоваскулярные расстройства (инфаркты, • инсульты)синдром поликистозных яичников• беременных между 24 и 28 неделями гестации;• детей 10 лет и старше, имеющих один из вышепе-• речисленных факторов риска.

У всех лиц, имеющих хотя бы один из перечисленных факторов риска, необходимо определение глюкозы в плаз-ме венозной крови утром натощак.

Если показатель окажется ≥ 7,0 ммоль/л, необходимо повторное его определение.

Результат ≥7,0 ммоль/л свидетельствует о наличии СД2.

Если уровень глюкозы плазмы натощак окажется <7,0 ммоль/л, проводится тест на толерантность к глюкозе.

Пациенты, не имеющие каких-либо нарушений, должны подвергаться обследованию каждые 3 года.

Кроме того, в Консенсусе имеются рекомендации по проведению лечения больных СД. При лечении пациентов с СД1 рекомендуется придерживаться следующих основных принципов: планирование питания, постоянная замести-тельная терапия инсулином по базис-болюсной схеме, выполнение регулярных физических нагрузок, обучение в Школах диабета самоконтролю. Лечение пациентов с СД 2 должно проводиться с учетом основных положений Консенсуса 2011г, которые представлены ниже:

Цели гликемического контроля при СД2 должны быть индивидуальными, при этом следует учитывать: возраст пациента, длительность болезни, ожидаемую продолжи-тельность жизни, наличие сосудистых осложнений и хрони-ческих сопутствующих заболеваний, риск гипогликемий.

Подбор сахароснижающего лечения больным СД2 должен осуществляться в три шага с использованием в большинстве случаев комбинированной терапии.

При определении стартовой сахароснижающей те-рапии следует учитывать не только уровень НвА1с, но и состояние пациента, в частности, наличие сосудистых

осложнений и сопутствующих заболеваний и что не менее важно - показатели гликемии. При оценке исходного уровня НвА1с рекомендуется использовать градацию: 6,5-7,5 %, 7,6-9,0% и свыше 9, 0%.

В качестве препаратов первого шага с учетом показаний и противопоказаний могут быть применены метформин, ин-кретины, инсулин, иногда - препараты сульфонилмочевины, глиниды, ингибиторы α-глюкозидазы, тиазолидиндионы.

Продолжительность каждого шага с учетом конкретной ситуации может колебаться от 2-3 до 6 месяцев. Для кон-троля эффективности сахароснижающей терапии должны использоваться показатели НвА1с, гликемии, а также ди-намика состояния больного.

Согласованное мнение членов Комитета РООАВЭК по лечению СД 2 отражено в нижеследующем Алгоритме:

I шаг; II шаг; III шаг.

ВыводыРеальная распространенность сахарного диабета во взрос-лой популяции РК значительно превышает официальные данные.

Доля декомпенсированных пациентов с сахарным диа-бетом 2 типа достигает в Казахстане 67%.

В целях повышения выявляемости сахарного диабета у населения РК и повышения эффективности его лечения врачи в своей рабте должны придерживаться основных положений Казахстанского Консенсуса по диагностике и лечению сахарного диабета, 2011.

Список использованной литературыД.М. Натан, Д.Б. Бузе, Мейер Б. Дэвидсон. «Врачебный кон-1. троль гипергликемии при диабете 2 типа: согласованный алгоритм начального и последующих этапов терапии». ADA/EASD 2008Мураталина А.Н. Сахарный диабет в мегаполисе: частота, 2. качество лечения, осложнения (на примере г. Алматы), ав-тореферат на соискание степени к.м.н., Алматы, 2010.Standards of Medical Care in Diabetes- 2010 (ADA)/ / Diabetes 3. Care - 2010 - Vol. 33, Sapl.1, P.11-61/Дедов И.И., Шестакова М.В., Аметов А.С. и др. Проект 4. «Консенсуса совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии сахарного диабета 2 типа» // Сахарный диабет - №1 – 2011, стр. 98-108.Базарбекова Р.Б., Зельцер М.Е., Абубакирова Ш.С., Досанова 5. А.К. «Консенсус по диагностике и лечению сахарного диа-бет», Алматы, 2011.


Синдром холестаза является одним из наиболее частых синдромов поражения печени. Холестаз обусловлен за-держкой желчи в желчевыводящих путях вследствие нару-шения ее образования, экскреции и выведения вследствие патологического процесса на каком-то участке желчного тока (от гепатоцита до Фатерова соска). Ежедневно у че-ловека непрерывно секретируется 250-1000 мл желчи, в состав желчи входят вода, желчные кислоты, холестерин и фосфолипиды [8]. Первичные желчные кислоты синтези-руются из холестерина в гепатоцитах, затем они подверга-ются трансформациям путем добавления гидроксильных групп и оксидации, что приводит к синтезированию более гидрофильных вторичных желчных кислот, это в свою очередь облегчает их экскрецию в двенадцатиперстную кишку.

Различают внепеченочный холестаз, который связан с обструкцией желчного и пузырного протоков и собственно внутрипеченочный холестаз, который вызван поражением паренхимы печени. Внутрипеченочный холестаз может быть вызван нарушением синтеза желчи, вследствие ге-нетических дефектов ферментов и белков транспортеров, участвующих в синтезе компонентов желчи, т.е. наблю-дается абсолютная недостаточность фермента. Также отмечают и относительную недостаточность ферментов, обусловленную снижением функции печени, связанной с незрелостью микросомальной системы, как это наблю-дается у недоношенных и новорожденных детей, а также при желтухе на фоне различных инфекционных процессов, вторично вызывающих недостаточность функции печени.

Инфекционный холестаз чаще обуславливают гепа-тотропные вирусы, которые непосредственно поражают гепатоцит, например вирусные гепатиты А, В, С и дельта и т.д. Кроме того, холестаз может быть связан с поражением билиарной системы и желчных протоков. В свою очередь поражение желчных протоков может быть результатом ге-нетической патологии, например, билиарная атерзия или синдром Аллагиля. Кроме того, желчные протоки могут быть мишенью вирусов (цитомегаловирус и др. герпес-вирусы), паразитов, простейших, хламидий и бактерий. Также в поражении билиарной системы могут играть роль аутоиммунные факторы [10].

Внутрипеченочный холестаз обусловлен накоплением гидрофобных желчных кислот (ГЖК), что является основ-ным фактором поражения печени, вызывая некроз и апоп-тоз гепатоцитов. Кроме того, системная циркуляция ГЖК может вызывать поражение эндотелия и канальциевого эпителия почек, что объясняет развитие почечной недо-статочности у больных с обструкцией желчных протоков.

В лечении холестатических заболеваний печени боль-шое внимание уделяется определению причины холестаза, т.е. этиотропной терапии. В частности, противовирусная терапия при вирусных гепатитах, устранение обтурации желчных протоков при желчекаменной болезни и т.д. В то же время, в ряде случаев точный этиологический фактор не известен или не разработана специфическая терапия. Поэтому важное значение имеет патогенетическое лечение, направленное на улучшение тока желчи, что препятствует накоплению гидрофобных желчных кислот. Препараты

Лечение синдрома холестаза у детей с паренхиматозными гепатитами, конъюгационной желтухой и дискинезиями желчевыводящих путей

Идрисова Р.С., Досбаева Ж.Т. Кафедра детских инфекций АГИУВ

Паренхиматозды гепатит, конъюгациялық сарғыштануы жəне өт шығару жолдарының дискинезиясы бар балалардағы холестаз синдромын емдеу.

Идрисова Р.С., Досбаева Ж.Т.Алматы мемлекеттiк дəрiгерлер бiлiмiн жетiлдiру

институтыУрсодезоксихоли қышқылы (Урсосан) дəрілік затының

тиімділігіне жүргізілген зерттеу оның айқын антихолестаздық жəне гепатопротекторлық əсері бар екенін көрсетті. Вирустық гепатит А – ның холестатикалық түрімен ауыратын балаларда урсосанды қолданғанда, негізгі еммен салыстырғанда 5 күнге ертерек сарғыштану жойылып, бауырдың өлшемдері қалпына келіп, жалпы жəне тікелей билирубин деңгейі төмендеген. Нəрестелердің конъюгациялық сарғыштануы кезінде гепатопротекторлық жəне иммуномодулирлеуші əсері айқын байқалды. ӨШЖД гипертониялық түрінде урсосан қабылдау кезінде балалардың тəбеті ашылып, оң жақ қабырға астындағы ауыру сезімі жойылды.

Лечение синдрома холестаза у детей с паренхиматозными гепатитами, конъюгационной желтухой и дискинезиями желче-выводящих путей.

Проведенный анализ эффективности препарата урсоде-зоксихолиевой кислоты (Урсосана) показал, что он обладает выраженным антихолестатическим и гепатопротекторным действием. У детей с холестатической формой вирусного ге-патита А, при применении урсосана по сравнению с базисной терапей на 5 дней быстрее купировалась желтуха, нормали-зовались размеры печени и снизился уровень общего и прямого билирубина. При конъюгационной желтухе новорожденных от-четливо проявилось гепатопротекторное и иммуномодулирую-щее действие урсосана. При ДЖВП по гипертоническому типу на фоне урсосана у детей повысился аппетит и купировался болевой синдром в правом подреберье.

Treatment of Cholestasis syndrome in children with hepatitis, conjugative jaundice and dyskinetic disorder of cholic ducts.

Idrissova R.S., Dosbaeva Zh.T.Almaty State Institute for post-graduate studies for doctorsAnalysis of effectivity of the use of Ursodeoxycholic acid

(Ursasan) showed its deep anticholystatic and hepatoprotective properties. Children with cholestatic form viral hepatitis A on the ursosan therapy basics therapy in comparison with those on basics therapy showed faster normalization of liver size, bilirubin levels (indirect, direct) and reduction of jaundice. It was shown legible hepatoprotective and immune modulator effects of Ursodeoxycholic acid on conjugative jaundice in newborns. Patients with hyperkinetic dyskinesia of cholic ducts (treated with Ursosan) also had reduction of local pain and normalization of appetites.

урсодезоксихолевой кислоты, к которым относят также и урсосан, обладает как холеретическим свойством, так и способствует повышению гидрофильности желчи, что об-легчает её экскрецию в тонкий кишечник и последующую элиминацию, тем самым, снижая уровень гидрофобных желчных кислот.[1, 7, 8, 11]

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) была обнаруже-на в желчи бурого медведя (что нашло отражение в ее


названии: урсус-медведь) 100 лет назад и в китайской и японской медицине применялась на протяжении многих веков. УДХК всасывается посредством неионной пассив-ной диффузии проксимальном отделе тощей кишки и с помощью активного транспорта в подвздошной кишке. До 96-99% препарата связывается с белками сыворотки крови. Эффективность УДХК зависит больше от ее концентрации в желчи, чем в плазме.

К основным механизмам действия УДХК относят: антихолестатический, цитопротективный, гипохолесте-ринемический, литолитический, иммуномодулирующий, антиапоптотический.

В последнее десятилетие принципиально пересмотре-ны взгляды на роль и механизмы терапевтического влияния УДХК в организме человека. Благодаря расшифровке ряда механизмов действия на молекулярном уровне, показания к клиническому применению препаратов на основе УДХК эволюционировали от средства для исключительно хими-ческой литотрипсии при холестериновом калькулезе, до базового препарата для лечения первичного билиарного цирроза и важной составляющей комплексной гепа-топротекторной терапии при хронических диффузных заболеваниях печени. Сегодня УДХК рассматривается как эндогенный гепатопротектор, непосредственно принимающий участие в регуляции метаболических процессов в гепатоцитах как физиологическая суб-станция организма человека [1, 2, 7, 9].

Результаты собственных исследований. Нами проанализирован собственный опыт применения УДХК у детей различных возрастов. Под наблюде-нием было 55 детей. В зависимости от клинического диагноза они были разделены на 3 группы: 1 группа – дети с вирусным гепатитом А, желтушная форма – 22 ребенка. Из них 14 детей получали базисную терапию и урсосан (средний возраст 9,8±3,4 лет; 8 мальчиков и 6 девочек), а 6 детей -базисную терапию и холасас (средний возраст 9,8±2,8 лет; 3 мальчика и 3 девочки). Вторую группу составили новорожденные дети (20 человек), средний возраст 33±11,4 дня, 12 мальчиков и 8 девочек, с конъюгационной желтухой ново-рожденных на фоне различных вирусных и бактериальных инфекций. Среди детей второй группы 13 получили урсосан, а 7 стандартную противоинфекционную и дезинтоксикационую терапию. А в третью группу вошли дети с дискинезией желче-выводящих путей (ЖВП), средний возраст 2,3±1,1 года, 8 мальчиков и 9 девочек; из них 9 детей получили урсосан, а 8 – витаминотерапию на фоне диеты.

Дети первой группы с ВГА получали ба-зисную терапию и урсосан или холосас 10-14 дней в стационаре, а далее им рекомендо-вали продолжить лечение дома. Дети второй группы получали урсосан в течении 10 дней в стационаре, а далее дома до 1 месяца. Дети с дискинезией ЖВП получали урсосан или витами-нотерапию 14 дней в стационаре, с рекомендацией пить урсосан дома еще 2 недели.

Всем детям с вирусным гепатитом проводили полное биохимическое обследование: билирубин общий и прямой (норма общего билирубина до 20 мкмоль/л), АЛТ (норма до 0,68 μkat/l), АСТ (до 0,62 μkat/l), щелочная фосфатаза (норма до 4 μkat/l). Клинические симптомы оцениваются по степе-ни выраженности по 5 бальной шкале и в днях. Согласно шкале в 5 баллов оценивается резко вы-раженный субъективный симптом, наблюдаемый постоянно, без тенденции к уменьшению; в 4 балла

– симптом резко выраженный с тенденцией к уменьшению; 3 балла – умеренно выраженный, 2 балла слабо, но по-стоянно выраженный, 1 балл – очень слабо и непостоянно выраженный; 0 баллов – отсутствие симптомов.

Как видно из таблицы 1 на фоне применения урсосана достоверно быстрее купировались симптомы желтухи (в среднем на 5 дней) и нормализовывались размеры пе-чени (в среднем на 4 дня раньше). Симптомы же острого периода, потемнение мочи, снижение аппетита, тошнота, тяжесть в правом подреберье достоверно по группам в зависимости от терапии не отличались.

В таблице 2 представлена характеристика клинических и биохимических показателей у детей с острым вирусным гепатитом А, желтушная форма, с выраженным холеста-зом. Как видно из таблицы 2, уровень билирубина при ВГА до лечения в группах получавших базисную терапию и урсосан и базисную терапию и холасас был сравнимый. После 10-14 дней лечения в группе урсосана уровень билирубина снизился до 25,8±6,5 мкмоль/л, а в группе базисной терапии – до 37±3,8 мкмоль/л, что достоверно

Клинические симптомы

Средняя продолжительность симптомов в группе УДХК (дни)

Средняя продолжительность симптомов в группе базисной терапии (дни)

Темная моча 4,5±0,89 4,9±0,8Снижение аппетита 5,6±1,7 5,5±2Тошнота и слабость 4,8±0,7 5±0,7Тяжесть в правом подреберье 10,2±2,1 12,5±3,1

Желтуха 9,2±4,1* 14,2±3,4*Увеличение размеров печени 21,2±2,7* 26,4±2*

Таблица 1. Длительность основных клинических симптомов ВГА на фоне лечения урсосаном и базисной терапии (дни)

P* <0,1

Показатели Базисная терапия +УДХК Базисная терапия+холасасДо лечения после До лечения после

Билирубин общ. 134,2±50,26 25,8±6,5* 129,4±48,3 37±3,8*Билирубин прямой 103,74±41,8 10,6±8,0 95,74±41,8 11±4,3АЛТ 22,9±11,8 1,2±0,48 15,9±9 1,34±0,42АСТ 11,3±5 0,71±0,32 10,3±1,9 0,94±0,47ЩФ 28,2±5,3 7,2±3,1* 27,8±5,4 9,1±5*Желтуха (степень по 5 бальной шкале) 2,6±0,8 0,19±0,9 2,2±0,4 0,25±0,4

Тяжесть в правом подреберье (степень по 5 бальной шкале)

5±0,8 1±0,9 4,7±0,9 1,4±0,9

Снижение аппетита (степень по 5 бальной шкале)

4,21±0,7 1,81±0,9 4,45±0,75 1,9±0,9

Таблица 2. Показатели биохимических анализов при ВГА в динамике в группе УДХК и другой анти-холестатической терапии.

*P<0,05

Показатели Группа УДХК n=13 Стандартная терапия, n=7До лечения после До лечения после

Билирубин общ. 161,15±66,8 79,6±41,9** 146,15±66,8 99,6±41,9**Билирубин прямой 11,5±4,3 17,6±8,0 9,5±4,3 21,6±6,7АЛТ 0,68±0,33 0,34±0,08 0,64±0,33 0,4±0,08АСТ 0,48±0,33 0,27±0,1 0,45±0,33 0,21±0,1ЩФ 18,2±4,3 10,2±3,3* 18,2±4,3 12,2±3,3Желтуха (дни) 4,2±0,3* 1,5±0,3** 4,2±0,3 2,5±0,3**Срыгивание 2,3±1,2 0,4±0,9 2,3±1,2 0,4±0,9Лимфоадено-патия 4,5±1,2* 1,2±0,2 4,5±1,2* 2,2±0,2**Размеров печени (% от нормы)

25,6±2,2 %* 5,3±1,2% 24,6±2,2 %* 8,3±1,6%**

Таблица 3. Клинико-лабораторные показатели у новорожденных с коньюгационными желтухами на фоне инфекционной патологии

*p<0,05 – внутри группы; ** p<0,05 – между группами по препаратам


(p=0,05) выше. Также в сравниваемых группах после лече-ния различался уровень ЩФ, после применения урсосана он был достоверно ниже, 7,2±3,1 и 9,1±5 соответственно (р=0,045).

Таким образом, терапия урсосаном (УДХК) сопрово-ждается достоверно более выраженным эффектом при синдроме холестаза, что подтверждается снижением уровня билирубина и ЩФ. В то же время отсутствие су-щественных различий по уровню АЛТ и АСТ подтверждает наличие гепатопротективного эффекта обоих препаратов, как УДХК, так и холосаса, являющегося экстрактом плодов шиповника.

В таблице 3 представлены данные клиники и биохими-ческих показателей у новорожденных с конъюгационными желтухами, обусловленным, вероятнее всего, функцио-нальным дефицитом уридиндифосфатглюкуронилтранс-феразы (УДФГТ) на фоне внутриутробных инфекций (ВУИ) и респираторных заболеваний. Этот фермент – УДФГТ – играет ключевую роль в конъюгации билирубина. В данном случае преобладал несвязанный (непрямой билирубин), который оказывает выраженное токсическое действие на ЦНС. Остальные показатели (АЛТ, АСТ) были либо в норме, либо субнормальными. Все дети в возрасте от 14 до 40 дней поступали с жалобами на повышение темпера-туры тела, жар, респираторные симптомы и желтуху. У 10 детей (7 основной группы и 3 контрольной) были маркеры цитомегаловирусной инфекции (ИФА анализы позитивные на IgG, IgM к ЦМВ).

Эффективность урсосана при конъюгационной желтухе обусловлена его гепатопротективным действием. После 10 дней приема урсосана в дополнение к стандартной противоинфекционной терапии (антибиотики, ацикловир), который давался всем 13 детям, произошло достоверное снижение уровня билирубина более чем в 2 раза (р=0,02), но он остался выше нормы у всех детей (161,15±66,8 и 79,6±41,9 мкмоль/л до и после лечения). Также примене-ние урсосана значительно снизило лимфоаденопатию и размеры печени.

Таким образом, у детей с коньюгационной желтухой на фоне внутриутробной инфекции отмечается положитель-ное воздействие урсосана на холестаз и общеклинические показатели. Однако основную роль при лечении этой категории больных играет этиотропная терапия, в т.ч. при-менение ацикловира.

В группе получавшей стандартную противоинфекцион-ную терапию и дезинтоксикацию по показаниям, уровень билирубина также достоверно снизился (146,15±66,8 и 99,6±41,9 мкмоль/л соответственно, p=0,01), как и пока-затели ЩФ, размеры печени и лимфоаденопатия. Но при этом после 14 дней терапии эти показатели были досто-верно выше, чем при применении урсосана (группа УДХК - 79,6±41,9 и группа контроля - 99,6±41,9 мкмоль/л, p=0,03).

На фоне лечения урсосаном значительно уменьшились желтуха (1,4±0,3 против 2,5±0,3 балла), гепатомегалия (5,3±1,2 % против 8,3±0,31,6 % от нормы) и лимфоадено-патия (1,2±0,2 против 2,2±0,2 балла), что нельзя сказать про детей получивших стандартную терапию.

Всем детям было рекомендовано продолжить прием урсосана в течении 1 месяца после выписки, а затем сдать биохимический анализ крови по месту жительства. Через 21 после выписки мы обзвонили по телефону всех детей и выяснили, что уровень билирубина у детей получивших урсосан у них не превышал 30 мкмоль/л, у непрямой били-рубин составлял менее половины, в то время как у детей со стандартной терапией он был выше 30 мкмоль/л.

Последнюю группу наблюдения составили дети дис-кинезиями желчевыводящих путей (ДЖВП) по гипер-тоническому типу на фоне неврологической патологии (ДЦП, с синдромом вегето-сосудистой дистонии. Они наблюдались амбулаторно. В таблице 4 представлены клинико-лабораторные данные этих детей. У всех 9 детей получивших урсосан в динамике через 3 недели улучшился аппетит, исчезла диспепсия, уменьшилась выраженность приступообразных болей в правом подреберье и значи-тельно улучшилась картина УЗИ желчевыводящих путей. У детей получивших лишь рекомендации по питанию (ограничение жирного, жаренного, консервантов) и вита-минотерапию динамика бала достоверно хуже.

Таким образом, урсосан оказывает положительное дей-ствие у детей с дискинезииями желчевыводящих путей, что обусловлено, прежде всего, холеретическим свойством.

ЗаключениеПроведенный анализ эффективности препарата УДХК Урсосана показал, что он обладает выраженным анти-холестатическим и гепатопротекторным действием. Так, у детей с холестатической формой ВГА, при применении урсосана значительно быстрее купировалась желтуха (в среднем на 5 дней), нормализовались размеры печени (в среднем на 5 дней быстрее) и снижался уровень общего и прямого билирубина (после лечения был в на 10 мкмоль/л в среднем ниже).

При конъюгационной желтухе новорожденных отчетли-во проявилось гепатопротекторное и иммуномодулирую-щее действие урсосана. На фоне приема УДХК практически нормализовался уровень общего и непрямого билирубина, значительно снизилась лимфоаденопатия и уменьшились размеры печени. При ДЖВП по гипертоническому типу дети на фоне урсосана дети стали более спокойными (при одинаковой неврологической терапии), повысился аппетит и купировался болевой синдром в правом подреберье.

Таким образом, Урсосан, как препарат УДХК, является эндогенным гепатопротектором, непосредственно прини-мающим участие в регуляции и нормализации метаболи-

Показатели Группа УДХК Диета и витаминотерапияДо лечения после До лечения после

Билирубин общ. 17,2±5,26 7±6,5* 18,4±48,3 15±3,8*Билирубин прямой 3,74±1,8 3,6±8,0 5,74±41,8 3±4,3АЛТ 0,45±0,8 0,27±0,48 0,4±0,2 0,34±0,42АСТ 0,3±5 0,11±0,32 0,3±0,2 0,23±0,07

УЗИ печение и ЖВП

Множество сдвоенных сигналов в печени и застой в желчном пузыре у 8 из 9 детей

Единичные сдвоенные сигналы в печени, отсутствие остаточной желчи в пузыре в 100 %

Множество сдвоенных сигналов в печени и застой в желчном пузыре у 7 из 8 детей

Некоторое снижение гиперэхогенности в печени, остаточная желчь в желчном пузыре у 6 из 8 детей

Приступообразные боли в животе 3,7±0,8 0,5±0,9 1,7±0,9 1,4±0,9

Гиперактивность 4,2±1,8 2,4±0,8 4,5±1,3 3,2±0,8Снижение аппетита 2,21±0,7 0,8±0,2* 2,45±0,75 1,9±0,9*

Таблица 4. Показатели холестатического синдрома у детей с дискинезией ЖВП по гипертоническому типу

*P<0,05


ческих процессов в гепатоцитах как физиологическая суб-станция организма человека [1, 2, 7, 8, 9]. Физиологичность есть приоритетная характеристика гепатопротектора УДХК – третичной желчной кислоты, составляющая 1-5% пула этих кислот в организме человека. Однако молекулярная формула (С24Н4О4) и особенности ее стереоконфигу-рации (гидроксильная группа С-7 находится в b-позиции) обусловливают наибольшую полярность и гидрофильность молекулы, а также полное отсутствие токсичности по от-ношению к клеткам организма. В организме человека УДХК выполняет регуляторную роль и в определенной мере от-вечает за гепатопротекцию [8, 9, 10, 11, 12].

ЛитератураБуеверов А.О. Возможности клинического применения ур-1. содезоксихолевой кислоты // Consilium medicum. – 2005. – Т. 7, № 6. – С. 28-34.Губергриц Н.Б. Внутрипеченочный холестаз. Этиология, 2. патогенез, клиника, диагностика, лечение // Сучасна гастроентерологія. – 2003. – № 2. – С. 13-18.Дегтярева И.И., Скрыпник И.Н., Невойт А.В. и соавт. 3.

Гепатопротекторы-антиоксиданты в терапии больных с хроническими диффузными заболеваниями печени // Новые медицинские технологии. – 2002. – № 6. – С. 18-23.Диагностика и лечение диффузных заболеваний печени / 4. Под. ред. В.Т. Ивашкина, Н.Д. Ющука. – М., 2003. – 22 с.Лейшнер У. Практическое руководство по заболевания 5. желчных путей, Москва, Гоэтар-мед, 2001, с.259.Шадрин О.Г. Затяжная конъюгационная желтуха у ново-6. рожденных. Материалы педиатрической конференции. www.health-ua.com.Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: 7. практич. рук.: перевод с англ./под редакцией З.Г. Апросиной, Н.А.Мухина.- М.: Гэотар медицина, 1999.- 864 с. Larazidis K.N., Gores G.J., Lindor K.D. Ursodeoxycholic acid 8. «mechanisms of action and clinical use in hepatobiliary disorders» // J. Hepatology. – 2001. – Vol. 35. – P. 134-136. Paumgarther G., Beuers U. Ursodeoxycholic acid in cholestatic 9. liver disease: Mechanisms of action and therapeutic use revisited // Hepatology. – 2002. – Vol. 36. – P. 525-531.Paumgartner G. Importance of bile acids in the pathogenesis 10. and therapy of hepatic diseases / Cholestatic Liver Disease, 2004. – 111 p.Perez MJ, Briz O. Bile acid-induced cell injury and protection, 11. World J Gastroenterology 2009, 15(14):11677-1689.


Инициатива «Безопасное материнство» началась в 1987г. Это международная программа, которая направлена на медработников, оказывающих медицинскую помощь жен-щинам во время беременности, родов и после родов. Эта инициатива была предпринята с целью стимулирования усилий медицинского сообщества для снижения материн-ской смертности на 50% до 2011 г.

Для внедрения программы эффективные перинаталь-ные технологии по перинатальному уходу на базе ГКП на ПХВ «Перинатальный центр», в 2011 г. создан учебный центр, целью которого является обеспечение непрерыв-ного профессионального развития медработников орга-низаций здравоохранения стационарного и амбулаторно-поликлинического уровней, оказывающих медицинскую помощь женщинам и детям в области, для повышения качества медицинских услуг. [4]

В учебном центре за период с июля по октябрь 2011г. прошли обучение специалисты области: 35 акушер-гинекологов, 11 неонатологов, 57 акушерок, 40 медсестер. В 2011г. отмечается улучшение материально-технической базы, к примеру организовано 6 индивидуальных родовых палат, которые оснащены по современным требовани-ям. Эти палаты оснащены кроватями-трансформерами, фетальными мониторами, столиками с подогревом, обо-рудованием для реанимационной помощи новорожден-ным. Приватность, конфиденциальность и партнерская поддержка возможны только в индивидуальной родовой палате. Она обеспечивает профилактику перекрестного инфицирования. [3]

В связи с этим возрос уровень партнерских родов.(2009г.-326-7,5%, 2010г.-186–2,9%, 2011г.-546-17%)

Для оценки эффективности внедряемых технологий по ведению родов был проведен анализ статистических дан-ных родильного отделения ГКП на ПХВ «Перинатальный центр». Одним из таких является показатель частоты нормальных родов возросший за последние 3 года. В 2009г.–416 (9,5%), 2010г.–526 (12,1%), за 9мес 2011г.–907 (28%).

Что можно рассматривать как результат эффективности новых технологий по ведению родов через естественные родовые пути, и как результат повышения уровня квали-фикации медицинского персонала, оказывающего помощь роженицам. В течение последних 3-х лет отмечается вы-сокий уровень количества родов, что можно увидеть в таблице №1.

Относительный показатель частоты преждевременных родов незначительно снизился в последние 3 года. При этом необходимо отметить, что переход с января 2008г. на критерии ВОЗ определение родов с 22-х недельного срока беременности не привёл к изменению уровня показателя. В определённой степени это можно объяснить эффек-тивностью терапии преждевременных родов в отделении патологии беременности. Токолиз проводился с учетом рекомендации ВОЗ о преимуществах использования для этой цели нифедипина по схеме.

Основным компонентом комплексной терапии преждев-ременных родов, является антенатальное использование кортикостероидов, антибиотики при родах. [2]

Показатели применения кесарева сечения ГКП на ПХВ

Опыт использования технологий эффективного перинатального ухода

Мухамедиев Е.Д.ГКП на ПХВ «Перинатальный центр» г.Кокшетау

Нəтижелі перинаталдық күтім технологияларын пай-далану тəжірибесі

Е.Д.МұхамедиевКөкшетау қаласы «Перинаталдық орталық» ШЖҚ-ғы

МКК-ны Перинаталдық күтім бойынша нəтижелі перинаталдық тех-

нологияларды (НПТ) енгіудің негізгі мақсаты - жүкті əйелдер, босанушылар, босанғандар мен нəрестелерге көрсетілетін медициналық көмек сапасын арттыру. Соңғы 3 жыл ішінде қалыпты босанудың саны өскені, уақытысынан ерте босану жиілігі сəл төмендегені, партнерлық босанулар саны көбейгені байқалады, осының барлығы босануды жүргізудегі енгізілген технологиялардың нəтижелігін дəлелдейді. Перинаталдық күтімнің замануи технологиялары ананың босанудағы жарақаттануының алдын алу үшін өте нəтижелі болып отыр. Босанудан кейінгі кезеңде қан кету жиілігін төмендету үшін босанудың үшінші деңгейін белсенді жүргізу əдісін қолдану өз нəтижесін беруде.

The experience of the use of technologies of the effective perinatal care

E. D. Mukhamediyev SPE for EDR «Perinatal Center» of Kokshetau town The aim of implementation of the effi cient perinatal technologies

(EPT) on perinatal care is the quality improvement of the medical care of pregnant, parturient women, maternity patients, and newborns. For the last three years the index of easy delivery frequency has slightly decreased, partner confi nement level has raised. All these facts prove the effi ciency of the implemented technologies in the process of labor management. Modern technologies of the perinatal care are quite effi cient in the process of prevention of the birth traumatism. Considering all the obstetric hemorrhage, the opportunity of infl uencing the hemorrhage exists in the puerperal period. For the achievement of the given purpose (decrease of the hemorrhage frequency in the puerperal period), according to the World Health Organization, the implementation of the placental stage as a way of preventive measures and monitoring for the maternity patient state is put into practice.

«Перинатальный центр» высоки: 5,4%, 23,5%, 22,8%, что связано с регионализацией перинатальной помощи.

В последние 3 года внедрена техника проведения лапаротомии по методике Джоэл- Кохена, которая приме-няется в подавляющем большинстве случаев. Операция проводится под региональной анестезией. (2009г.-66%, 2010г.-79,3%, 9мес 2011г. -85%)

Дородовое излитие околоплодных вод. По литератур-ным данным, в 30-55% случаев преждевременные роды начинаются с дородового излития околоплодных вод.

Осложнения, которые встречаются достаточно часто при доношенной и недоношенной беременности и, по данным Е.А. Чернухи (2003г.), до 20% случаев является показанием для индицирования родов. Всем беременным, поступившим с дородовым излитием околоплодных вод, тактика ведения избрана согласна рекомендациям ВОЗ с учетом срока гестации и акушерской ситуации. При отсут-ствии показаний для срочного родоразрешения, согласно ЭПТ, избирается выжидательная тактика. Проводится контроль за состоянием женщины, (общее состояние,


роды 2009 год 2010 год 9 мес 2011 гвсего 4342 4344 3226В том числе, преждевременные 366-8,4% 357-8,2% 249-7,7%

Таблица №1. Уровень количества родовтермометрия, характер изливающихся вод, клинический анализ крови) и состояние плода (КТГ, УЗИ).

При сроке гестации 37 недель и более, беременная находится под наблюдением в течение 24-48 часов, при отсутствии спонтанной родовой деятельности начинает-ся индукция родовой деятельности путём внутривенного капельного введения 5 ЕД окситоцина в разведение на 500 мл 0,9% физиологического раствора.

Индукция родовой деятельности проводится в днев-ное время, с началом родовой деятельности по достиже-нию 18 часов безводного промежутка проводится анти-биотикопрофилактика восходящей инфекции. При сроке беременности от 24 недель до 34 недель преимущество отдаётся выжидательной тактике, при которой антибио-тикопрофилактика начинается сразу при подтверждении диагноза – отхождение вод. Предпочтение отдаётся группе макролидов: эритромицин в дозе 250 мг, каждые 6 часов в течение 10 дней. Дородовая терапия кортикостероидами показана женщинам с ПДРПО (преждевременный дородо-вый разрыв плодных оболочек) в сроках беременности 24 -34 недели. Введение внутримышечно 2-х дозбетаметазона по 12 мг через 24 часа или четырёх доз дексаметазона по 6 мг через 12 часов показало свою эффективность. Только бетаметазон и дексаметазон при их введении оказывали эффективное действие на снижение частоты развития РДС и не вызывали отдаленных побочных эффектов у новорож-денных детей, как можно увидеть в таблице №2. [2]

По нашим данным современные технологии перина-тального ухода оказались весьма эффективными для профилактики родового травматизма матери, что можно проследить по таблице №3.

Согласно приведенным данным, материнский травма-тизм снизился по сравнению с 2009 г. в 1,4 раза. Произошло снижение частоты рассечения промежности по сравнению с 2009 г. в 1,3 раза, основным показанием для которой, является угрожающее состояние плода.

Проблема акушерских кровотечений остаётся акту-альной для любого акушерского стационара, как указано в таблице №4. Тяжелое кровотечение является основной причиной материнской смертности в мире. Где-то четверть всех смертей рожениц происходит по причине кровотече-ния. Большинство выживших женщин имеют отдалённые последствия: анемия, посттрансфузионные осложнения, ВИЧ и другие. Последствия послеродового кровотечения можно уменьшить только благодаря тщательному на-блюдению, своевременной диагностике и немедленному проведению лечебных мероприятий.

Из всех видов акушерских кровотечений, реально есть возможность повлиять на кровотечения в послеро-довом периоде. Для достижения этой цели – снижение частоты кровотечений в послеродовом периоде, согласно рекомендациям ВОЗ, внедрено в практику ГКП на ПХВ «Перинатальный центр» активное ведение третьего пе-риода родов, как способ профилактики и мониторинг за состоянием роженицы.

Из приведенной таблицы обращает на себя внимание снижение ПРК (послеродовые кровотечения) и отсутствие гистерэктомий в послеродовом периоде за 2011г. Детальный

2009 год 2010 год 9 мес.2011 годаВсего рожениц с ДИОВ 560-12,9% 686-15,8% 549-17%Роды самопроизвольные 440-78,6% 548-80% 456-83,2%Роды индуцированные 114-20,3% 129-18,8% 86-15,6%Кесарево сечение 6-1,15 9-1,2% 7-1,25

Таблица №2. Исходы беременности с дородовым излитием околоплодных вод

2009 год 2010 год 9 мес 2011 год

Эпизиотомии 119-2,7% 102-2,3% 67-2,1%Разрыв промежности 175-4,0% 158-3,6% 97-3,0%Разрыв шейки матки 31-0,7% 24-0,5% 11-0,3%всего 325-7,5% 284-6,5% 175-5,4%

Таблица №3. Родовой травматизм матери

2009 год 2010 год 9 мес. 2011 г

Предлежание плацентыгистерэктомия

1-0,02% 3 - 0,06% 4 – 0,1 %1-100% 3 - 100% 2-50%

ПОНРПгистерэктомия

3-0,07% 5 - 0,1% 4-0,1%2-66,6% 3 - 60 % 3-75%

Послеродовое кровотечениегистерэктомия

28-0,6% 47 -1,1% 31-0,9 %

2-7,1% 4 – 8,5 % -

всего 33-0,8% 65 -1,5 % 39-1,2 %

Таблица №4. Акушерские кровотечения

анализ случаев массивного кровотечения в предыдущие годы, закончившихся гистерэктомией, показал, что имело место запоздалое применение хирургического гемостаза.

Таким образом, внедрение ЭПТ в практику привело к улучшению показателей работы учреждения (имеет место увеличение показателя нормальных родов, незначитель-ное, но уменьшение уровня частоты кесаревых сечений, снижение уровня родового травматизма). Остается доста-точно высоким показатель акушерских кровотечений (1.2%), но наметилась тенденция к снижению гистерэктомий.

Эффективные технологии действительно существуют и их внедрение зависит от нас.

Использованная литература«Безопасное материнство//Содействие повышению 1. эффективности перинатальной помощи». Европейское региональное бюро ВОЗ,1998г.Мэррей Энкин, Марк Кейрс, Джеймс Нейлсон Руководство 2. по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. – 2003 г.Приказ МЗ РК №498 от 07.07.2010г. «Об утверждении 3. правил оказания стационарной помощи в медицинских ор-ганизациях по охране здоровья матери и ребенка»Приказ МЗ РК №267 от 06.052011г. «О создании республи-4. канских центров координации внедрения интегрированного ведения детских болезней, эффективной перинатальной помощи»


Хроническая венозная недостаточность (ХВН) наиболее часто встречающаяся патология сердечнососудистой си-стемы является отдельно взятой патологией, а определяет степень нарушения венозного кровотока при посттромбоф-лебитической болезни (ПТ) варикозной болезни нижних конечностей (ВРБ), мальформации вен. Из них самой частой причиной ХВН является посттромбофлебитическая болезнь.

Симптомокомплекс ХВН проявляется тяжестью в ногах, усталостью, чувством «горячих ног», отеками, судорогами. В более поздних стадиях появляются склерозирование подкожной клетчатки - липодерматосклероз и индурация кожи, дерматиты и трофические язвы.

Патогенез ведущего признака - отечного синдрома при хронической венозной недостаточности нижних конечно-стей очень сложен, в основе его лежит комплекс патологи-ческих изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях, обусловленный венозным стазом.

По мнению многих исследователей - флебологов раз-вившийся венозный стаз, повышая венозное давление приводит гиперволемии, атонии венозной стенки, что в свою очередь - к недостаточности клапанов. На фоне хронического венозного стаза повреждается эндотелий. В ткани выходит жидкая часть крови, белковые молекулы и форменные элементы (в основном эритроциты), блокиру-ется лимфатические коллекторы, развивается воспаление, активируется лейкоциты и макрофаги, выделяются токси-ческие субстанции, разрушается соединительнотканный матрикс, возникает трофическая язва. При венозном застое происходит изменение (гиперкоагуляция)свертывающей системы и реологии крови, повышение ее вязкости.

Как было отмечено, в большинстве случаев ХВН является следствием посттромбофлебитической болез-ни (ПТФБ) нижних конечностей, после перенесенного тромбофлебита глубоких вен голени и бедра (иногда и подвздошных вен - илеофеморальный тромбоз). Причем в 95% случаев тромбоз глубоких вен нижних конечностей протекает бессимптомно, выявляясь впоследствии в 97% случаев односторонним отеком окололодыжечной области (маллеолярным отеком).

Двусторонние отеки этой зоны при тщательном анализе имели сердечный или почечный генез ХВН при ПТФБ и ВРВ нижних конечностей в 93% случаев сопровождается формированием флебостатических трофических язв.

Дифференциальная диагностика ХВН. Заболевания сосудистой системы: острый веноз-1. ный тромбоз, лимфедема, хроническая ишемия нижних конечностей.Поражение опорно-двигательного аппарата: 2. пояснично-крестцовый остеохондроз, деформи-рующий остеоартроз.Болезни внутренних органов, сопровождающиеся 3. недостаточностью кровообращения или нефро-тическом синдромом (ИБС, пороки сердца, мио-кардиты, кардиомиопатия, хроническое легочное сердце, острый и хронический гломерулонефриты, диабетический гломерулосклероз, цирроз печени и др.).Различные заболевания, приводящие к развитию 4. язвенно-некротических поражений нижних конеч-ностей (периферические полиневропатии, васку-

Хроническая венозная недостаточность: современное состояние вопроса

Кукеев Т.К., Балмагамбетов Б.Р., Абдикадиров А.А., Айтаханов К.А.

литы и др.).Острый флеботромбоз ног - острый отек нижней 5. конечности (нет ВРВ).Лимфедема - подушкообразный отек тыла стопы 6. (нет ВРВ, трофических язв).Хроническая артериальная недостаточность 7. нижних конечностей - перемежающаяся хромота. Пояснично-крестцовый остеохондроз - болевой синдром задней поверхности бедра от ягодицы до подколенной ямки (нет отеков, ВРВ).

С 1994 года среди флебологов была распространена клиническая классификация ХВН, рассматривающая в течение заболевания 4 стадии по выраженности венозной недостаточности и развитости варикозного расширения вен:

1 стадия - функциональные изменения, незначительные окололодыжечные отеки к вечеру.

2 стадия - те же изменения + начальное варикозное расширение подкожных вен.

3 стадия - те же изменения + выраженное варикозное расширение подкожных вен.

4. стадия - те же изменения + трофические изменения (липодерматосклероз, индурация кожи, дерматиты и тро-фические язвы).

В 1994 г. группой международных экспертов предложе-на классификация СЕАР. Основу структуры классификации составляют следующие разделы:

клинический (C-clinical)• этиологический (Е- etiological)• анатомический (A- anatomical)• патофизиологический ( P-patophysiological) = • СЕАР

Клиническая часть классификации учитывает основные наиболее часто встречающиеся признаки ХВН нижних ко-нечностей. Всего выделяют семь клинических классов:

класс 0 - нет видимых симптомов болезни при осмотре и пальпации, но есть характерные жалобы;

класс 1 - телеангиэктазии и ретикулярные вены; класс 2 - варикозно-расширенные вены;класс 3 - отек, боли, тяжесть и быстрая утомляемость

в икроножных мыщцах.класс 4 - трофические расстройства (пигментация кожи,

липодерматосклероз).класс 5 - кожные изменения, указанные выше + зажив-

шая трофическая язвакласс 6 - кожные изменения, указанные выше + от-

крытая язва.Примерные формулировки диагноза с использованием

классификации СЕАР.ДЗ: Варикозная болезнь обеих нижних конечностей.

ХВН левой н/к - С2, правой - СЗ по СЕАР. ДЗ: ПТФБ левой н/к. ХВН С5 по СЕАР.Клинической шкалой тяжести заболевания являющейся

модификацией клинической шкалы классификации СЕАР является VCSS ( Venous Clinical Severity Score).

Симптомы ХВН. Наиболее яркие субъективные сим-птомы: боль, тяжесть, быстрая утомляемость пораженной конечности. Они появляются во второй половине дня, достигают максимума к вечеру, а после ночного отдыха полностью исчезают.


Объективные симптомы - отек дистальных отделов конечности - один из первых признаков декомпенсации заболевания. Симптоматика венозного застоя развивается во второй половине дня, после длительной нагрузки (осо-бенно ортостатической) на нижние конечности.

Из всех раннее применявшихся функциональных проб определенное практическое значение сохранили лишь кашлевая (Гаккенбруха), пальпаторно-перкуссионная и трехжгутовая проба.

Кашлевую (Гаккенбруха) пробу проводят в вертикальном положении пациента. В верхней трети бедра, пальпируя проекцию приустьевого отдела большой подкожной вены, заставляем больного покашлять. Если остиальный клапан несостоятелен, определяют обратную волну крови.

Пальпаторно-перкуссионная проба: ощущение сосу-дистого толчка, воспринимаемое пальцами кисти врача, располагаемыми на медиальной поверхности голени, при толчкообразных движениях, наносимых на бедро другой рукой, свидетельствует о несостоятельности клапанов большой подкожной вены.

С помощью трехжгутовой пробы можно определить зоны локализации несостоятельных перфорантных вен. Для этого больному, находящемуся в горизонтальном положении, после опорожнения поверхностных вен на-кладывают три жгута: 1 - на в/з бедра, 2- над коленом, 3- тотчас ниже коленного сустава. Больного переводят в вертикальное положение. Заполнение вен между жгутами свидетельствует о наличии в этом сегменте несостоятель-

ных перфорантных вен.Подавляющее боль-

шинство больных с ПТФБ имеет ограничение трудо-способности, а лечение их, как правило, малоэффек-тивно. Хирургическое вме-шательство при данном заболевании значительно улучшает качество жиз-ни, но далеко не всегда является возможным и полностью не решает все имеющиеся у пациента проблемы в связи с этими обстоятельствами особое значение приобретает кон-сервативная терапия.

Консервативная тера-пия ХВН нижних конеч-ностей. На сегодняшний день остается ведущим в комплексной консерватив-ной терапии этого патоло-гического синдрома.

Поднятые нижней ко-нечности (стопы выше бедер в положении боль-ного сидя и выше сердца при горизонтальном по-ложении тела) является эффективным методом лечения, хотя вынуждает большинство больных ве-сти неактивную жизнь.

Компрессионная те-рапия является первым методом консервативного лечения ХВН и остаёт-ся таковой, несмотря на прогресс хирургии как в удалении вен, так и в их

реконструкции. Компрессионная терапия обычно включает использование различных форм эластических чулок, эла-стических бинтов. Многолетняя практика от применения эластических бинтов хуже, чем медицинского трикотажа.

Однако компрессионная терапия имеет ряд проблем. Больные могут иметь неприятные ощущения от компрес-сии, поэтому чулки мы рекомендуем сначала надевать только на непродолжительное время. А при рекомендации использования эластических колготок пациентам необхо-димо объяснить методику использования эластических колготок, указав, что носить их нужно столько, сколько можно вытерпеть, а затем постепенно увеличивать про-должительность ношения.

Эффективность эластической компрессии при ХВН объясняется следующими факторами:

1. Снижением патологической венозной ёмкости нижних конечностей за счет компрессии межмышечных венозных сплетений, поверхностных и перфорантных вен.

2. Улучшением функциональной способности отно-сительно недостаточного клапанного аппарата в связи с уменьшением диаметра вены, вследствие чего устраняется или уменьшается ретроградный и значительно возрастает антеградный кровоток.

3. Возрастанием обратного всасывания тканевой жид-кости в венозном колене капиллярной сети и снижением ее фильтрации в артериальном за счет повышения тканевого давления. В результате наступает регресс отека.

Признак Бальная оценка признака0 1 2 3

1. Боль НетЭпизодические,не требующиеанальгетиков

Ежедневные, умеренное ограничение активности,Эпизодически -анальгетики

Ежедневные,выраженноеограничениеактивности

2. Варикозныевены (ВВ) Нет

НезначительновыраженныеВВ - притоки при компетент ности основныхстволов

Множественные ВВпри сегментарномрефлюксе на БПВ/МПВ

ВыраженныеВВ примультисегментарном рефлюксе поБПВ\МПВ

3. Отек Нет

Тольковечерниеокололодыжечные отеки

Отеки во второйполовине дня вышелодыжки

Утренние отеки выше лодыжки,требующие возвышенного положения

4. ГиперпигментацияНет илилокальнаявыраженная

Диффузная, ноограниченнаяпо области ивремени (коричневая поцвету)

Циркулярное поражение или недавнее ее появление (фиолетовые)

Широкое распространение (более чем нижняя треть) при недавномпоявлении

5. Воспаление Нет

Незначительноевыраженный целлюлит покраям язвы

Умеренно выраженный целлюлит

Тяжелый целлюлит или венозная экзема

6. Индурация Нет Локальная (вдиаметре 5 см)

На медиальной илилатеральной поверхности

Поражениевсей нижнейтрети илиболее

7. Число язв 0 1 2-4 > 48. Активная язва, длительность Нет < 3 мес. > 3 мес < 1года > 4

9. Активная язва, размер Нет < 2 см в дм. 2-4 см в дм >4

10. Компрессионная терапия

Не используется илинеадекватная

Непостоянноеиспользование

Использование в течение большинства дней

Адекватнаякомпрессия

Таблица 1. Клиническая шкала тяжести заболевания VCSS


Клинические симптомы Варикозная болезнь ПТФБ Венозные дисплазии

Начало заболевания Чаще в возрасте 20-40 лет Чаще в возрасте 40-70 лет В младенческом возрасте

ВРВ Чаще в бассейнебольшой подкожной вены

Чаще в бассейне большой и малой подкожной вены

Чаще на латеральной поверхностибедра и голени

Варикоз над лобком и на брюшной стенке Никогда Часто Часто

ОтекПоявляется через 5-10 лет, в дистальных отделах, к вечеру, преходящий

В начале локализуется на голени и бедре, постоянный.

Возникает в младенческом возрасте или позже, носит постоянный характер.

Трофическиерасстройства

Развивается через 5-10 лет, прогрессирует медленно,локализуется в н/з голени на медиальной поверхности.

Развивается через 3-5 лет после начала заболевания, часто до появленияварикоза, быстро прогрессирует, нередко циркулярные.

Редко, появляется после 30 лет. Чащелокализуется на латеральной поверхности голени.

Врождённыепигментарныепятна

Отсутствуют Отсутствуют Отмечается более чем у 90 процентовбольных

Морфологические изменения конечности

Отсутствуют Отсутствуют Поражённая конечность длиннее на 2-5 см. Характерен гипертрихоз.

Таблица 2. Дифференциально-диагностические критерии заболеваний, вызывающих ХВН

Класскомпрессии

Величина давления на уровне лодыжек (мм.рт.ст.)

Показания к применению при ХВН

I 18-21Ретикулярный варикоз, телеангиэктазии профилактика варикозной болезни у беременных

II 23-32

Варикозная и посттромбофлебитическая болезнь, в т.ч. и у беременных; состояние после флебэктомии, склеротерапии; при эпителизирующихся трофических язвах

III 34-46 ХВН с трофическими расстройствами и стойким отеком, острый варикотромбофлебит

IV Более 49 Врожденные пороки развития венозной системы (флебодисплазии)

Таблица 3.

4. Улучшением фибринолитической активности крови за счет активизации синтеза тканевого плазминогена. Это – профилактика тромбоза.

Абсолютного противопоказания к компрессионной те-рапии нет. Относительная - облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей.

Для компрессионного лечения используют два вида изделий -эластические бинты и медицинский трикотаж. Эластические бинты по степени их удлинения разделяют на три класса: короткой длины растяжимости (не более чем на 70% исходной длины бинта), средней длины (диапазон увеличения первоначальной длины в пределах 70-140%) и длинной (более 140%). Для купирования симптоматики ХВН применяют первые два типа бинтов. Последний ис-пользуют после флебэктомии для профилактики гематом и венозных тромбозов.

Учитывая ряд неудобств эластического бинтования (отсутствие навыков, трудность равномерной компрессии и др.) для большинства больных предпочтительнее ис-пользование компрессионного трикотажа (гольфы, чулки, колготки). Их принципиальные преимущества:

Физиологическое распределение давления, 1. постепенно убывающего в проксимальном направлении;Учет естественных анатомических особенностей 2. конечности при изготовлении изделий;Высокая прочность и длительное сохранение ис-3. ходной степени компрессии;Отсутствие необходимости приобретения больным 4. специфических навыков.

Знания, накопленные в области флебопатологии, настолько обширны и узкоспецифичны, что зани-маться проблемами в этот интереснейшей области медицины должны квалифицированные специалисты - флебологи.

Важнейшее значения в патогенезе ХВН в послед-нее время придается нарушениям микро- и лимфо-циркуляции нижних конечностей. Сегодня стандартом флеботропной терапии в лечении больных с ХВН яв-ляется назначение диосминсодержащих препаратов, позволяющих повысить качество жизни пациентов, вернуть их к активному образу жизни.

Препарат Флебодиа 600 («Лаборатория Иннотек Интернациональ», Франция) представляет собой полу синтетический диосмин - биофлавоноид, полу-чаемый из особого вида цитрусовых, культивируемых в Мексике, Испании и Китае. Многолетние исследо-вания показали, что препарат обладает следующими

свойствами:увеличивает венозный отток, благодаря увеличе-1. нию тонуса вен и уменьшения их растяжимости (повышает тропность норадреналина к миоцитам вен);улучшает микроциркуляцию (повышает резистент-2. ность капилляров и уменьшает их проницаемость, восстанавливает трофику тканей);оказывает противовоспалительное действие;3. повышает сократительную способность венозной 4. стенки, благодаря увеличению содержания сокра-тительного белка (альфа - актина) в моноцитах вен.

Действующим началом Флебодиа 600 является уникаль-ное вещество -полусинтетический диосмин повышающий венозный тонус, обладающий антиоксидантной и геморео-логической активностью, оказывающий целенаправленное тонизирующее действие на периферические вены.

Флебодиа 600 улучшает микроциркуляцию и мета-болизм в тканях, является ангиопротектором, обладает системным венотоническим эффектом.

Кроме флебодиа 600 к группе флавиносодержащих венотоников относятся препараты: детралекс (дафлон), венорутан, троксевазин, эндотелон. Но как показал много-летний ответ применения различных венотоников при ХВН самым эффективным оказывался Флебодиа 600.

ЛитератураБаешко А.А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен ниж-1.


них конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. - М.: Триада-Х, 2000. - 136 с.Богачев В.Ю. Системная фармакотерапия хронической ве-2. нозной недостаточности нижних конечностей. Современное состояние вопроса. //Русский медицинский журнал 2004; Т.12; №17- С.З-6.Варикозная болезнь вен нижних конечностей: Стандарты диа-3. гностики и лечения [совещание экспертов).- М- 2000- С.16.Васютков В.Я., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы 4. нижних конечностей. Рус. мед. журн. 1999; 13:7:616—620.Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и 5. голени. М 1993: 160.Веденский А.Н., Стойко Ю.М. Дистанционная окклюзия 6. устьев перфорантных вен // Вестн. хир.—1990.—№ 10.—С. 124-128.Заболотских И.Б., Синьков СВ., Клевко В.А. Низкомолекулярный 7. гепарин – эноксапарин (клексан) в профилактике тромбоэм-болических осложнений у хирургических больных // Анест. и реанимат.-2001. - №2.- С. 70-75.Кияшко В.А. Консервативное лечение хрони ческой венозной 8. недостаточности. \\ Русский медицинский журнал 2002; Т.11; №26- С. 1214-1219.Клиническая ангиология : Руководство /Подред . 9. А.В.Покровского. –Т.2- С.836.Константинова Г.Д., Зубарев Л.Р., Градусов Е.Г. Флебология. 10. М: Видар-М., 2000; 160.Кошкин В.М., Кириенко А.И., Леонтьев С.Г., Агафонов В.Ф. 11. Системная энзимотерапия посттромбофлебитической болезни нижних конечностей //Ангиология и сосудистая хирургия- 2000.- Т.Б.- № 2- С.61-64.Кунгурцев В.В., Чиж В.Р., Гольдина И.М. Роль эндоскопиче ской 12. диссекции перфорантных вен у больных с хронической веноз-ной недостаточностью в стадии трофических рас стройств //Ангиол. и сосуд, хир.—2000.—№ 4.—С. 42-47.Малиновский Н.Н. Возможна ли надежная профилактика после 13. операционных тромбоэмболических осложнений.//Хирургия 2001: 1:6-11.Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмбо-14. лических осложнений. Российский консенсус // Современная онкология. - 2000. - Т. 2, №4.-С. 1-11.Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И., Гельфанд 15. Б.Р. Профилактика послеоперационных венозных тромбо-эмболических осложнений // Анест. и реаниматол - 2000. -№4. -С. 68-71.Савельев B.C. Послеоперационные венозные тромбоэмболи-16. ческие осложнения фатальная неизбежность или контроли-руемая опасность? // Хирургия. - 1999. - № 6. - С 60-63Савельев B.C. Флебология.—М.: Медицина, 2001,—664 с.17. Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. 18. Флебология. Руководство для врачей. М: Медицина 2001; 664.Савельев B.C., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Венозные тро-19. фические язвы. Мифы и реальность. Флеболимфология 2000; 11: 10.Савельев B.C., Константинова Г.Д., Костенко И.Г., Шкуро А. 20. Г. Мышечно-венозная «помпа» голени у больных варикозным расширением вен нижних конечностей //Хирургия. - 1982. - №1 - С.3-7.Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Прокубовский В.И., Капранов С.А. 21. Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней по-лой вены.// Ангиол и сосуд. хир. 2000; 6: 61 — 71.Савельев В.С., Прокубовский В.И., Капранов С.А. 22. Эндоваскулярная хирургия в профилактике тромбоэмболии легочной артерии и лечении острых венозных тромбозов. //Хирургия 2003: 2: 6—11.Состояние микроциркуляции и влияние детралекса у больных 23. хрони ческой венозной недостаточностью нижних конеч-ностей // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2003- Т.9.- № 3.- С.60-65.Шапошников С .А . , Чернов В .Н . , Заболотских И . 24. Б. Послеоперационные тромботические осложнения.

Статистический анализ за 50 лет // Анест. и реаниматол. - 2004. - № 3 - С. 21-24.Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая ве-25. нозная недостаточность.—М.: Берег, 1999.—128 с.Barbe R. Etude de la duree d'action du Diovenor 300 avec controle 26. par plethysmographie.//Tribune Medicate 1988 ; № 270; P.49-50.Belcaro С, Cerarone M.R., De Sactis M.T. et al. Laser Doppler and 27. transcutaneous oxymetry: modern investigations to assess drug effi cacy in chronic venous insuffi ciency// Int. J. Microcirculation- 1995- 75 [Suppl. 1).- P.45-49.Bianchi С, Ballard J.L., Abou-Zamzam A.M., Teruya Т.Н. Subfacial 28. endoscopic perforator vein surgery combined with saphenous vein ablation: Results and critical analysis // J. Vase. Surg.-2003.-Vol. 38.-P. 67-71.Carpentier R.H., Mathieu M. Evaluation de I'effi cacite clinique d'un 29. medicament veinotrope: lesenseignements d'un essai therapeutique avec la diosmine d'hemysynthese dans le syndrome des jambes lourdes. //J Mai Vacs 1998 ; V.23; № 2; P.106-112.Casley-Smith J.R., Casley-Smith J. The effect of diosmin (a benzo-30. pyrone) upon some high-protein oedemas: lung contusion, burn and lymphoedema of the rat legs.//Agents and Actions 1985; V. 17; P. 14-20.Danielsson G., Eklof В., Kistner R.L. What is the role of incom petent 31. perforator veins in chronic venous disease? // Phlebology.-2001.-Vol. 1.-P. 67-71.Delis K.T., Husmann M., Kalodiki E. etal. In situ haemodynamics of 32. perforating veins in chronic venous insuffi ciency // J.Vase. Surg.-2001.-Vol. 33.-P. 773-782.Garde C, German С Evaluation du meilleur horaire de prise unique, 33. matin ou soir, de Diovenor 300 mg dans I'insuffi sance veinese fonctionnelle des members inferieurs.// JAMA (Suppl a Edit Franc) 1992; P. 3-7.Handbook of venous disordes. 2nd Edition. Guidelines of the 34. American Venous Forum. 2001. - 557 p.Henriet J.-R Insuffi sance veineuse fonctionnelle: essai clinique 35. comparatif d'une seule prise par jour de Diovenor 600 mg (600 mg de diosmine d'hemisynthese) versus 2 prises par jour d'un melange de 500 mg de fl avonoides (900 mg de diosmine).// Phlebologie 1995 V. 48; № 2; P. 2-7.Labropoulos N., Mansour M.A, Kang S.S. et al. New insights into 36. perforator vein incompetence // Eur. J. Endovasc. Surg.—1999.—Vol. 18.-P. 228-234.Lacroix de la Valette J.M., Ploin M., Vincent B. Etude de 37. I'effi cacite, de la tolerance et de I'observance de Diovenor 300 mg administre selon deux schemas therapeutiques.// Gaz Med France 1989;№6;R3-8.Ramelet A.A. Место флеботропных средств в лечении забо-38. леваний вен. // Флеболимфология 1999; № 10 - С.11-15.Rojas C, Cervantes J. Vena cava interupton 13 year experience 39. with, the greenfi eld fi lter. //Abstr. book. International sargical week ISW — 2001 Brussels 2001; 107:27.Ruckley C.V. Socioeconomic impact of chronic venous insuffi ciency 40. and leg ulcers // Angiology- 1997.- Vol. 48.- P.67-69.Sing R.F., Mostata G., Brent D., Kent W., Todd В., Jacobs D.G. 41. Bedside intsertion of inferiol vena cava fi lters in the intensive care unit. Interna tional surgical week ISW — 2002. // Abstr. Book. Brussels 2001; 510: 128.The Alexander House Group. Consensus paper on venous ulcers 42. //Phlebolymphology- 1992- Vol.7.- P.48-58.Wolf V. Der Emfluss von Proteinasen auf Venetrandungen. 43. Enzimtherapie. Ed by Wolf M., Ransberger K.,Wien. 1971.Zucarelli F, Delecluse M., Ducros J.J. et al. Essai clinique 44. pragmatique de Diovenor 300 mg versus melange de fl avonoides a 90 % de diosmine dans le traitement des manifestations d’inssuffi sance veineuse chronique chez la femme active jeune. // Arteres et Veines 1991; № 7; P. 498-503.Zucarelli F. Diovenor 300 mg. Etude de I’activite therapeutique 45. pendant 3 mois sur lesc oademes des membres inferieurs lies a une maladie veineuse fonctionnelle ou organique. // Trib Med 1990; №343; P.44-49.


ВведениеНа современном этапе более целесообразно говорить не о хронической венозной недостаточности, а о хронической лимфовенозной недостаточности. К сожалению, в своих публикациях многие ангиологи и ангиохирурги (даже ве-дущие) констатируют факт только «хронической венозной недостаточности нижних конечностей», (ХВН) ни словом не упоминая об отношении к этой патологии лимфатической системы.

Раздел ангиологии – лимфология, упоминает ряд за-болеваний и состояний, приводящих к лимфостазу, лим-фатическому отеку, лимфедеме. Эти отеки, как проявление самостоятельного патологического процесса чаще встре-чаются в изолированном виде без флебостаза в виде по-душкообразного отека тыла стопы, без ВРВ и трофических язв и проходят стадию лимфедемы, фибредемы. Острый лимфатический отек кожи (и соответственно подкожной клетчатки) имеет место при остром рожистом воспалении. Впоследствии подвергшиеся воспалительному процессу (рожистому воспалению) лимфатические сосуды частично или полностью облитерируются, нарушается отток лимфы, наступает ее застой (лимфостаз), лимфатический отек (лимфедема), который на начальном этапе заболевания проявляется в виде вышеупомянутого подушкообразного отека тыла стопы.

Отеки более проксимальной локализации встречаются при блокаде лимфатических коллекторов в области пахо-вых лимфоузлов, лимфоузлов малого таза и крестцовой ямки. При этом обычно признаков флебостаза не наблю-даются, ибо нет вовлечения в патологический процесс ве-нозной системы нижних конечностей. Это самостоятельный раздел лимфологии.

А вот при хронической венозной недостаточности ниж-них конечностей, обусловленной посттромбофлебитиче-ской болезнью (ПТФБ) и развившейся после перенесенного острого тромбофлебита глубоких вен нижней конечности, в патологический процесс вовлекается ее лимфатическая система. Патогенез ведущего признака ПТФБ - отечного синдрома очень сложен, в основе его лежит комплекс патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях, обусловленный венозным стазом. Естественно, в этот патологический комплекс вовлека-ется и лимфатическая система. Таким образом, отечный синдром обусловлен не только флебостазом, но и лимфо-стазом. Поэтому целесообразнее говорить о хронической лимфовенозной недостаточности нижней конечности, а не только о хронической венозной недостаточности (ХВН), но однако, памятуя о первичности поражения венозной системы нижних конечностей. И лимфатические отеки при хронической лимфовенозной недостаточности нижних ко-

Опыт применения ангиопротектора Флебодиа-600 в комплексном лечении больных с хронической

лимфовенозной недостаточности нижних конечностей в поликлинике

Кукеев Т. К, Балмагамбетов Б.Р., Абдикадиров А.А,Айтаханов Қ.А. Гебель Д.Б

Кафедра хирургических болезней №2 Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова

Алматинский государственный институт усовершенствования врачей.Алматинская Центральная Городская Клиническая Больница.

Флебодиа 600 ангиопротекторының созылмалы комплексті емдеудегі тəжірибесі.

Аяқтың декомпенсациялық сатысындағы түрлі себептер-мен созылмалы лимфовеноздық жеткіліксізбен 100 науқастан тұратын топ зерттелді. Он екі науқаста ашық трофикалық жаралар болды. Барлық науқастар флебодиа 600 препаратын тəулігіне 1 таблеткадан 45 күн бойы қабылдады. 8 науқаста аяқтағы трофикалық жара толық жазылды, ал 3 науқаста жара бетінің 50% эпитализацияланды. Тек бір науқаста ғана трофикалық жараның жазылу белгілері байқалмады.

The experience of using phlebodia 600 in the treatment of the chrohic lympovenous insuffi ency.

The group 100 of patients with chronic lymphovenous insuffi ency of different etiology in decompensate stage were amalysed. The patients had venous ulcers in 12 (12%) cases. All patients have been used Phlebodia 600 once daily during 45 days. Full ulcers epithelization was marced in 8 (66.6%) cases and epithelisation more than 50% was marced in 3 (25%) cases.

нечностей носят вторичный характер, ибо лимфатические сосуды (коллекторы) сдавливаясь флебостазом дополни-тельно вызывают увеличение отечной массы конечности. По снятии компрессии лимфатических коллекторов от тканевой отечной жидкости, вызванной ХВН лимфедема само собой должна ликвидироваться.

Непременным условием комплекса консервативных мероприятий при лечении хронической лимфовенозной недостаточности является постуральный (позиционный) дренаж, который достигается приданием больной конечно-сти возвышенного положения (во время ночного сна, а при необходимости и в дневное время) с элевацией конечности на 450 с помощью специальной шины (шины Белера) или подручных средств (подушка, свернутая одеяло).

Современное лечение хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей основывается на хирургических и консервативных методах. В медицине СНГ преобладает хирургический подход к лечению. Однако хирургическая коррекция не в состоянии в полном объеме удовлетворить потребности огромного числа больных, нуждающихся в помощи. Хирургические и консерватив-ные методы должны не противопоставляться, а активно сочетаться между собой. Роль консервативной терапии в общей структуре лечения лимфовенозной недостаточности до последнего времени была неоправданно принижена. Скептическое отношение к консервативному лечению в период бурного развития микрохирургического метода сме-нилось дифференциальным отбором больных и осмысле-нию значительности этого направления (консервативного) в лечении лимфовенозной недостаточности. Современная концепция консервативной терапии предусматривает ком-


плексное использование патогенетически обоснованных физиотерапевтических, фармакологических и реабилита-ционных мероприятий, каждые из которых влияет на одно или несколько звеньев патогенеза.

Цель работы – улучшение результатов лечения больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей применением ангиопротектора Флебодиа 600.

Материал и методыБыла изучена группа из 100 пациентов с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей (ХЛВН) с нарушением лимфовенозного оттока в стадиях С3-С5 по CEAP. Мужчин было 25, женщин-75 в возрасте от 25 до 68 лет. Длительность заболевания составила в среднем 11±3,2 лет. Во всех случаях процесс носил одно-сторонний характер: поражение левой нижней конечности имело место у 70 больных, правой у 30. Локализация и распространение отечно-болевого проявление отмечалось в берцовом сегменте у 60, и в берцово-бедренном сегменте – у 40. Наличие гиперпигментации, склеродермии и следы заживших трофических язв в нижней трети голени отмечено у 21 больного. Во всех случаях отмечались трофические расстройства кожи и подкожножировой клетчатки в виде гиперпигментации и индуративного целлюлита. В 12 (12%) наблюдениях имелись открытые трофические язвы.

После анализа жалоб и клинического обследования больным назначали препарат Флебодиа 600 1 раз в сутки в течение 45 дней. Всем пациентам также проводилась компрессионная терапия. Другие виды консерватив-ной терапии больных с ХВН в нашем исследовании не применялись.

В ходе физикального обследования оценивали сле-дующие клинические признаки: тяжесть и ощущение дискомфорта в нижних конечностях, ночные судороги и парестезии, наличие отеков.

Определяли также наличие трофических расстройств, учитывали площадь и локализацию трофических язв. Для объективной динамической оценки отечного синдрома проводили измерение маллеолярного объема окружности голени на уровне лодыжек.

Результаты и их обсуждениеВ ходе испытаний была установлена хорошая переноси-мость препарата. Токсических и аллергических реакций выявлено не было.

При оценке результатов лечения было установлено ста-тистически достоверное (P<0,01) снижение выраженности симптомов ХВН у всех пациентов. Снижение маллеоляр-ного объема начиналось на 2-й неделе приема препарата и продолжалось в течение всего курса лечения.

Кроме того, было отмечено положительное влияние препарата на динамику заживления трофических язв. В 8 (66,6%) случаях язвы закрылись полностью, у 3 (25,0%) пациентов отмечалось сокращение язвенной поверхности более чем в 2 раза. Отсутствие положительной динамики зарегистрировано у 1 (8,3%) больного. Достоверных при-знаков регрессии гиперпигментации и индурации кожи не отмечено.

По завершении курса флеботропной терапии устойчи-вый клинический эффект сохранялся в течение 2 месяцев. Выявленная при динамическом наблюдении пациентов стойкая тенденция к регрессу симптомов ХВН позволяет предположить, что продление курса лечения обеспечит достижение лучшего конечного результата.

ЛитератураRuckley C.V. Socioeconomic impact of chronic venous insuffi ciency 1. and leg ulcers / / Angiology.-1997.-Vol.48.-P.67-69Варикозная болезнь вен нижних конечностей: Стандарты диа-2. гностики и лечения [совещание экспертов ].- М. – 200.С.16.The Alexander House Group. Consensus paper on venous ulcers // 3. phlebolymphology.- 1992.-Vol.7-P-48-58.Wolf V. Der Einfluss von Proteinasen auf Venetrandungen. 4. Enzimtherapie. Ed by Wolf M. , Wien. 1971.Кошкин В.М., Кириенко А.И., Леонтьев С.Г., Агафонов В.Ф. 5. Системная энзимотерапия посттромбофлебитической болезни нижних конечностей / / Ангиология и сосудистая хирургия.-2000.-Т.6-№2.-С.61-64.Belcaro G., Cerarone M.R., De Sactis M.T. et al. laser Doppler and 6. transcutaneous oxymetry: modern investigations to assess drug effi cacy in chronic venous insuffi ciency / / Int. J. Microcirculation.-1995.-15{Suppl.1}.-P.45-49Клиническая ангиология: Руководство / Под. Ред. 7. А.В.Покровского.-Т.2.-С.836.Состояние микроциркуляции и влияние детралекса у больных 8. хронической венозной недостаточностью нижних конечностей / / Ангиология и сосудистая хирургия. -2003. Т.9-№3.-С.60-65.


Изучение различных аспектов климактерического синдро-ма (КС) остается актуальной медицинской задачей ввиду неуклонного роста продолжительности жизни населения земного шара и увеличения удельного веса заболеваний, осложняющих возрастную перестройку организма[1]. КС - это мультифакторное заболевание, в развитии которого играют роль наследственные, средовые факторы и сома-тическое состояние к периоду климактерия, на фоне гене-тически детерминированных инволюционных изменений в яичниках. [2,3].

Частота КС, по данным различных авторов, колеблется от 40% до 60%, а у 10-15% женщин отмечаются тяжелые формы этого заболевания [4,5].

Научная группа ВОЗ еще в середине 90-х (1994) поста-вила задачу по изучению особенностей течения климакте-рического периода в разных регионах мира, в различных этнических группах, при различных условиях питания и состояния окружающей среды. [6].

Республика Казахстан представляет особый интерес, т.к. здесь сосредоточены многие экологические проблемы, эндемические регионы.

Многие регионы Казахстана являются очагами зобной эндемии, в том числе Алматы и Алматинская область [7].

Эндемический зоб (ЭЗ) - это одно из распространенных и достаточно известных заболеваний эндокринной системы.

Он представляет собой общее заболевание организма, с массовостью поражения населения в определенных гео-графических районах, проявлением которого является уве-личение щитовидной железы, обусловленное относительной или абсолютной йодной недостаточностью [8].

В последнее время ситуация по ЭЗ в Казахстане ухуд-шается: увеличилось число регионов, эндемических по зобу, а в регионах, традиционно эндемических по зобу, растет напряженность зобной эндемии[9].

У пациенток пострепродуктивного возраста с эндеми-ческим зобом выявляются признаки субклинического, а в регионах выраженного дефицита йода - клинического гипотиреоза. [10,11].

Гипотиреоз пожилого возраста поражает до 20% жен-щин и характеризуется полиморфной и подчас малоспе-цифической симптоматикой поражения органов и систем, маскируясь под проявления КС или наоборот [12,13]. В то же время недостаточно иссле дованы клинико-гормональные соотношения при патологи ческом климактерии в условиях наличия у женщин патологии гипофизарно- тиреоидной системы в регионе зобной эндемии.

Целью нашего исследования былоизучение взаимосвязи и взаимообу словленности тяжести КС от особенностей гормонального профиля у женщин с заболеваниями щитовидной железы в регионе зобной эндемии г. Алматы.

Материал и методы исследования Проведено детальное обследование 124 женщин в воз-расте от 40 до 51 лет, коренных жительниц г. Алматы,

Современные аспекты климактерического синдрома у женщин в пременопаузе, проживающих в регионе зобной эндемии

Казыбаева А.С.Алматинский государственный институт усовершенствования врачей

Современные аспекты климактерического синдрома у женщин в пременопаузе, проживающих в регионе зобной эндемии.

Казыбаева А.С.Исследование коренных жительниц г. Алматы, в возрасте

от 40 до 51 лет, из них основную группу составили 60 женщин с наличием климактерического синдрома и патологией ЩЖ, сравнительную -36 женщин с климактерическим синдромом без патологии ЩЖ, контрольную группу - 28 женщин с физио-логическим климактерием. Отмечена прямая корреляционная связь между уровнями ТТГ и ПРЛ (г=0,62). Тяжелая форма КС в основной группе по общей сумме баллов ММИ с уровнем пролактина (г=0,73) и ТТГ (г=0,78), снижение гормонов Е2, П в зависимости от степени тяжести КС. Лечение КС с одно-временной коррекцией функциональных нарушений ЩЖ путем назначения комбинированной терапии 1 мг 17р-эстрадиола /10 мг дидрогестерона с индивидуально подобранной дозировкой йодтирокса (25-200мкг) в течение 12 месяцев 21 пациентке основной группы через 12 месяцев выявило достоверное сниже-ние уровня ТТГ, ПРЛ, снижение ММИ.

Калқанша безінде сырқаты бар əйелдердегі климактериилік синдромнын казiргi негiзi.

Казыбаева А.С.40-пен 51 жастағы 124 əйелге егжей-тегжейлі тексеру

жүргізілді, соның ішінде клиникалық тəсілдер, Купперманның менопаузалық көрсеткішінің есебі, қалқанша бездің қіші ультрадыбыстық зерттеу, зерттеудің гормоналдык əдістері еркін радикалды тотығу. Қалқанша безі ауытқыған əйелдердегі климақтерийлік қезеңнің етудегі қлиниқалық ерекшеліқтері анықталды; анагұрлым ерте басталуы, анағұрлым ауыр болып өтуі (өзгерген менопаузалық көрсеткіштен (55,6±2,7 балл).

Йодтың жетіспеушілігінен калқанша без қызметтерінің бұзылуы ҚБ құрылымының морфологиялык жəне аутоиммундық өзгерістерінен туындаған кызметтік бұзылулары субклиниқалық (68,4±2,4%) жəне манифесті (5±0,5%) гипотиреоз түрінде көрінеді, сондай-ак КС-ның ауыр (39,7%-да) жəне орташа ауыр (45,2%-да) формаларының калыптасуына жағдай жа-сайды, бұл формалар байқалған гормон бұзылуларында болып өтеді: гиперпролақинемии, гипопрогестеронемии көтеріңгі тиреотропты гормон багыты əкеліп соқтырады, жəне проге-стерон, эстрадиол, тестостерон деңгейлерінің айтарлықтай анағұрлым төмендеуімен сипатталды, яғни қалқанша без бұзылмастан климактериилік синдромы бар əйелдермен салы-стырганда, тотықтыру жағдайын зерттеу. 1мг 17р -эстрадио-ла /10 мг дидрогестерон тотығуға қарсы дəрмегімен үйлестіре отырып тиреоидты препараттарды қолданудың тиімділігі ғылыми тұрғыдан дəлелденді, яни алқым эндемиясы тараған аймақта тұратын КС-мен жəне ҚБ-і ауытқыған эйелдерге емдеу-сауықтыру шаралары жүргізілу барысында.

Modern aspects of a climacteric syndrome at women with diseases of the thyroid gland, living in goitrous endemia region

Kazybayeva A.S.The work it was done inspection to 124 women in the age of from

40 up to 51 of Almaty-city, including clinical methods, calculation of Kuperman’s menopausal index, ultrasonic research of a thyroid gland, hormonal methods of research in blood serum In conditions


of iodic insuffi ciency functional disorders of the thyroid gland caused morphological and autoimmune changes of structure thyroid gland, are shown as subclinical (68,4±2,4%) and clinical (5±0,5 %) hypothyroidism and promote formation of heavy (at 39,7%) and average-heavy forms climacteric syndrome proceeding on a background of expressed hormonal disorder: hyperprolactinemia, hypoproconvertinemia at raised thyroid stimulating hormone and tendencies to reduction of free general thyroxin.

During the studying of the hormonal status it was established features of hormonal dysfunction at women with ovarian and a pathology of a thyroid gland which were characterized by authentic increase in levels of prolactin and thyrotropic hormone, by the tendency to more signifi cant reduction of levels of progesterone, estradiol, testosterone. On the basis of clinical and laboratory researches effi ciency of application of hormonal replacement therapy, thyroidal preparations of treatment-and-prophylactic actions at women with climacteric syndrome and pathology of thyroid gland.

которые составили 3 группы:основную группу составило 60 женщин с наличием климактерического синдрома и па-тологией ЩЖ, сравнительную группу составили 36 женщин с климак-терическим синдромом без патологии ЩЖ, кон-трольную группу составили 28 женщин с физиологическим климактерием. Критериями исключения из исследования были: возраст женщин старше 51 лет, наличие тяжелой соматической патологии (туберкулез, пороки сердца), поздняя постменопауза (2 и более лет). Для определения наличия КС и оценки степени его тяжести использовали индекс Куппермана в модификации Е. В. Уваровой[14]. Ультразвуковое исследование щитовидной железы осу-ществляли при помощи аппарата Aloka SSD 1200, 2000 и Toshiba SSA-240 Япония. Гормональный статус обследуе-мых женщин изучали путем определения в сыворотке крови тропных гормонов гипофиза: фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ), тиреотропного гормонов (ТТГ) и пролактина (ПРЛ) наборами IMMUNOTECH IRMA (Чехия). Также определяли содержание стероидных гормонов периферических эндокринных желез: яични-ков - эстрадиола (Э2), прогестерона (П), тестостерона (Т); свободные фракции гормонов щитовидной железы – тирок-син (Т4своб )и трийодтиронин(Т3своб ). Радиоактивность проб просчитывали на автоматической счетной установке «Бекман», имеющей микропроцессор для расчета резуль-татов радиоиммуноло гического анализа (РИА). Для оценки уровня ТТГ и свободного ТЗ и Т4 использовали наборы «Immunotech» (Чехия). Статистическая обработка результа-тов производилась с использованием программной системы Statistica for Windows (версия 6.0). Достоверность разницы двух величин определяли с помощью вычисления критерия Стьюдента. Критерий достоверности изменений считали при вероятности ошибки p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждениеСредний возраст женщин с климактерическим синдромом и патологией ЩЖ составил - 47,6±0,6 года, средний возраст женщин с климактерическим синдромом без патологии ЩЖ составил 48,2±0,2 лет, средний возраст женщин с физео-логическим климактерием составил 49,2±0,3 лет.

Оценка тяжести климактерического синдрома по под-счету ММИ в основной группе выявила достоверное преоб-ладание тяжелых форм - 39,7 ±3,1%, средне-тяжелых форм - 45,2 ±4,1% , против 16,6 ±3,1%, и 33±2,1% в сравнительной (р<0,05). В основной группе легкая степень КС встречалась в 15,06 ±2,5%, в то время как в сравнительной - у каждой второй (50,1±3,9%) (р<0,05).

Структура патологии ЩЖ по данным УЗИ у женщин в основной группе была представлена диффузным эндеми-ческим зобом в 30±2,6%, диффузно-узловым и узловым зобом в 60±4,6%, хроническим аутоиммунным тиреоидитом - в 20±3,2%.

По уровням ФСГ и ЛГ женщины всех групп находились в пе риоде перименопаузы. Исследование гонадотропных гормонов выявило, что средние значения ПРЛ в основной группе были достоверно выше, чем в группе сравнения и составили 449,5±49,4 мМЕ/л против 372,3±36,9 мМЕ/л, в то время как в контрольной группе уровень ПРЛ составил 236,1 ±29,9мМЕ/л(р<0,05)

Показатели тиреоидной функции и АТПО в сравнивае-мых группах выявило достоверное снижение уровня ТТГ у женщин с физиологическим климактерием, который соста-вил 1,8±0,4 мМЕ/л (р<0,5), и снижение уровня перифериче-ских тиреоидных гормонов , в частности - Т4сво6 , который составил 13,6±0,7 пМ/л и Тзсвоб - 3,1±0,2 пМ/л, что является отражением адекватной функциональной перестройки гипоталамических центров на фоне возрастного снижения деятельности яичников. Функциональное состояние ЩЖ в

основной группе характеризовалось субклиническим гипо-тиреозом - в 69±2,6%, эутиреозом - в 26±2,3%, манифест-ным гипотиреозом - в 5±3,4%. Повышенный уровень АТПО (478,2±17,2 нМЕ/л) у 20±0,3% женщин основной группы обнаружен в положительной корреляционной зависимости от ТТГ (г=0,56), что свидетельствовало об аутоиммунной природе гипотиреоза в основной группе и подтверждало данные литературы об увеличении хронического аутоиммун-ного тиреоидита в структуре заболеваний ЩЖ в регионах зобной эндемии [15]. Характерное для климактерического синдрома снижение продукции половых гормонов имело свои особенности в зависимости от функционального со-стояния щитовидной железы В основной группе средний уровень Е2 составил 54,3±5,9 пМ/л, что почти в 3 раза ниже, чем у женщин с физиологическим течением климактерия, и в 1,5 раза - у женщин с КС без тиреоидной патологии (р<0,05). Средний уровень тестостерона во всех группах находился в пределах возрастной нормы, наиболее вы-сокий - в контрольной - 1,9±0,5 нМ/л против 1,6±0,6 нМ/л в основной и 1,8±0,3 нМ/л в сравнительной, но достоверных различий не наблюдалось. Средний уровень прогестерона в контрольной группе составил 27,3±1,2 нмоль/л, в группах с КС он достоверно снижался до 13,6±2,8 нмоль/л, значи-тельно опережая снижение концентрации Е2, особенно в основной группе, где он составил 2,4±0,3 нмоль/л(р<0,05). При изучении уровня Е2 в зависимости от состояния ЩЖ выявлено их достоверное снижение в основной группе 54,3±5,9 против74,2±6,6 в сравнительной, тогда как в кон-троле средний уровень Е2 был достоверно выше и составил 150,2±9,2(р<0,05). Отмечена прямая корреляционная связь между уровнями ТТГ и ПРЛ (г=0,62) У женщин основной группы при тяжелой форме КС уровень ПРЛ был наивыс-шим, при этом у 12% пациенток основной группы повышение концентрации ПРЛ сопровождалось симпато-адреналовыми кризами. Тяжелая форма КС в основной группе по общей сумме баллов ММИ с уровнем пролактина (г=0,73) и ТТГ (г=0,78), в группе сравнения между ММИ и уровнем про-лактина также наблюдалась средняя кор реляционная связь (г=0,52). Исследование гормонов Е2, П в зависимости от степени тяжести КС выявило их достоверное снижение по мере усугубления тяжести КС в основной группе, когда Е2 снижался от 51,7±2,3 пМ/л при легкой степени КС до 27,5±2, пМ/л при тяжелой степени КС (р<0,05), а прогестерон - от 3,8±0,5 нМ/л до 0,9±1,5 нМ/л соответственно(р<0,05). Тогда в сравнительной группе Е2 снижался от 61,7±2,3 пМ/л при легкой до 43,3±1,6пМ/л (р<0,5).при тяжелой степени КС, а про гестерон - от 15,8±0,5 нМ/л до 12,6±1,5 нМ/л соответ-ственно. В последние годы для заместительной гормоноте-рапии широко применяется Фемостон, в составе кото рого эстрогенный компонент представлен 7В- эстрадиолом, а


прогестаген – дидрогестероном, который является аналогом натурального прогестеро на, лишен андрогенных свойств, не вызывает увеличения массы тела, потенци рует протектив-ное влияние эстрогенов на липидный состав крови, не влия-ет на метаболизм глюкозы[16,17]. Доказано, что Фемостон является препаратом выбора при лечении КС у жен щин с заболеваниями щитовидной железы, так как в клинических наблюдениях не было выявлено отрица-тельного влияния на ее функцию [18,19]. Лечение КС с одновременной кор-рекцией функциональных нарушений ЩЖ проводилось на-значением комбинированной терапии 1 мг 17р-эстрадиола /10 мг дидрогестерона с индивидуально подобранной до-зировкой йодтирокса (25-200мкг) в течение 12 месяцев 21 пациентке основной группы. Пациенткам сравнительной группы (n=24 ) была назначена комбинированная терапия 1 мг 17р-эстрадиола /10 мг дидрогестерона, йодид калия 100 мкг в течение 12 месяцев. Анализ показателей ТТГ, ПРЛ у групп обследуемых на фоне терапии через 12 меся-цев выявил достоверное снижение уровня ТТГ с 19,52±1,5 нМЕ/л до 2,9±0,6 нМЕ\л в основной группе (р<0,05)Уровень ПРЛ снизился с 512±23,5 нМЕ/л до 192,75±12,6 нМЕ\л в основной (р<0,05), с 320±18,5 нМЕ/л до 189,34±21,5 нМЕ/л в сравнительной группах (р<0,05).

ВыводыУ женщин с тиреоидной патологией, проживающих в регио-не зобной эндемии, в климактерическом периоде с боль-шей частотой встречаются АИТ и субклинические формы гипотиреоза, имеющих сходную клиническую симптоматику с проявлениями климактерического синдрома.

У женщин с заболеваниями щитовидной железы с высо-кой час тотой наблюдается тяжелое и среднетяжелое тече-ние КС, патогенетически свя занное с нарушением уровней тиреотропного гормона, а прогрессирующей гиперпролакти-немией на фоне выраженной гипопрогестеронемии.

3. Высокий удельный вес (до 60%) субклинических форм гипотиреоза у женщин с заболеваниями ЩЖ и климактери-ческим синдромом, проживающих в регионах зобной энде-мии, требует совместных усилий со стороны гинекологов и эндокринологов для своевременной коррекции функцио-нальных нарушений щитовидной желез и своевременного назначения комбинированной гормонотерапии препаратами тироксина и половыми гормонами.

4. Для купирования климактерических проявлений у женщин с патологией щитовидной железы препаратом вы-бора является 1мг микронизированного 17 в - эстрадиола в сочетании с 10 мг дидрогестерона, обладающего более бла-гоприятным влия нием на функцию щитовидной железы.

Список использованной литературыИсследования проблем менопаузы в 90-х годах // ВОЗ № 866. 1. Серия тех нических докладов. - Женева, 1996.

Сметник В.П. Клинические аспекты климактерических 2. расстройств // Ма териалы конф. «Гормональная терапия климактерических расстройств». - М., .-С. 4-8.Балан В.Е. Эпидемиология климактерического периода в 3. условиях боль шого города // Акушерство и гинекология. - 1995. - № 3. - С. 5-9.Кулаков В.И., Сметник В.П. Руководство по климактерию. 4. - М., 2001. -85 с.Barry G.W. Society the menopause and hormone replacement 5. therapy // Post graduate Medicine, special Report. - 1990. - P. 9-13.Фадеев В.В. Заболевания щитовидной железы в регионе 6. легкого йодного дефицита. - М., 2005. - 240 с.Зельцер М. Е. Эутиреоидная гиперплазия щитовидной же-7. лезы - акту альная проблема современной эндокринологии // Проблемы эндокринологии. - 1988.-Т. 34, №4. -С. 34-35.Балаболкин М.И. Эндокринология. -М.: Медицина, 1989. 8. -415с Базарбекова Р.Б., Зельцер М.Е., Кидирмаганбетова С.Л., 9. Оспанова Ф.Е. и др. О состоянии йодного дефицита в Республике Казахстан // Медицина. - 2003. - № 1. - С. 88-89.Зайдиева Я.З., Ушкалова С.Г., Варламова Т.Р. Заместительная 10. гормо нальная терапия с компенсированным гипотериозом в постменопаузе. // Аку шерство и гинекология. - 2008. - № 45. - С. 23-27.Эседова А.Э., Хашаева T.X.-M. Заместительная гормоно-11. терапия у женщин с эндемическим зобом с гипотиреозом в перименопаузе // Акушерство и гинекология. - 2006. - № 4. - С. 37-40.Мельниченко Г.А., Катхурия Ю.В., Чазова Т.Е. и др. 12. Особенности тече ния климактерического периода у женщин с заболеваниями эндокринной сис темы // Журн. акушерства и женских болезней. - 1999. - № 1. - С. 1-7. Абусуев С.А., Эседова А.Э., Хошаева Т.Х.-М. Особенности 13. перимено- паузы при эндемическом зобе у женщин с ги-потиреозом // Проблемы эндокри нологии. - 2000. - 46, № 1. - С. 12-16.Вихляева Е.М. Климактерический синдром // В кн.: 14. Руководство по эн докринной гинекологии / под ред. Е.М. Вихляевой. - М.: МИА, 1998. - С. 603- 650Касаткина Э.П. Актуальные проблемы тиреоидологии. 15. Профилактика йод- дефицитных заболеваний (пленарная лекция) // Проблемы эндокринологии. - 2006. - Т. 52, № 6. - С. 26-30.Литвинова Г.А.,Турмашова Н.Н. Заместительная гормо-16. нальная те рапия: современные возможности использования в лечении климактерического синдрома // Вестн. акушера-гинеколога. - 2006. - № 1 (09). - С. 38-40.Звычайный М.А., Воронцова А.В., Орлов Е.Ю., Мазур А.Е. 17. Эффектив ность и безопасность заместительной гормо-нотерапии препаратом Фемостон у женщин с дефицитом половых стероидов // Акушерство и гинекология. - 2009. - № 2. - С. 71-72.Габуния М.С., Лобова Т.А., Л.Г.Егорова. Состояние молоч-18. ных желез при заместительной гормональной терапии // Акушерство и гинекология. - 2010.-№ 1.-С. 50-53.Зайдиева Я.З.,Ушкалова С.Г. Озерова О.Е. Применение 19. Фемостона у женщин с компенсированным гипотиреозом в постменопаузе // РМЖ, том 11, № 6(178), 2008.


Несмотря на устойчивые тенденции снижения показателей материнской и перинатальной смертности в Узбекистане, здоровье беременных продолжает характеризоваться зна-чительной соматической отягощенностью, возрастающей частотой гестационных осложнений и высоким уровнем заболеваемости и смертности новорожденных. Резервами снижения перинатальной заболеваемости и смертности являются доклиническая диагностика гестационных ослож-нений [1-4].

В связи с чем, целью настоящего исследования явился ретроспективный анализ причин перинатальной смертности за 10-летний период по клинике РСНПМЦ АиГ МЗ РУз с вы-явлением распространенности осложнений беременности и родов, формирующих антенатальную смертность.

Материал и методыДля оценки структуры, причин и тенденций перинатальной смертности в регионе использованы данные официальной статистической отчетности РСНПМЦ АиГ МЗ РУз за 10 лет (1999-2008 гг.). Проведен углубленный ретроспективный анализ 130 случаев антенатальной гибели плода. Изучалась первичная документация: истории родов, истории развития новорожденных и протоколы патологоанатомических иссле-дований, а также карты экспертной оценки перинатальной смертности. У всех женщин проводился анализ анамнести-ческих данных с учетом соматической и гинекологической заболеваемости, акушерского анамнеза. Проводилась детальная оценка течения беременности и родов, наличия и характера осложнений, а также гистологическое исследо-вание плацент женщин с антенатальной гибелью плода.

Результаты и их обсуждение. Анализ причин перинаталь-ной смертности за 10-летний период в Республиканском Специализированном Научно-практическом Медицинском Центре Акушерства и Гинекологии МЗ РУз выявил небла-гоприятные изменения в структуре перинатальных потерь за счет увеличения удельного веса мертворождаемости на фоне общей тенденции снижения данного показателя (с 17,6‰ в 1999 до 15,3‰ в 2008 году). Соотношение ранней неонатальной смертности и мертворождаемости измени-лось за 10 лет с 1,74 в 1999 году до 0,81 в 2008 году. При этом в структуре мертворождаемости доминирует антенатальная гибель плода, удельный вес которой остается стабильно высоким (79,2%-81,8%).

Выборочный ретроспективный анализ 147 случаев мертворождаемости показали, что 88,4% плодов погибли антенатально, в том числе 96,5% из них – вследствие ас-фиксии, которая в 23,8% случаев была ассоциирована с задержкой внутриутробного роста. Результаты детального анализа 130 случаев антенатальной гибели плода позволил установить, что 61,5% женщин были первобеременными и у большинства пациенток (93,1%) беременность протекала с различными осложнениями.

При оценке акушерско-гинекологического анамнеза беременных с антенатальной гибелью плода были установ-лены высокая частота самопроизвольных абортов - 38,5%,

Антенатальная гибель плода в структуре перинатальных потерь

Алиева Т.Д., Нишанова Ф.П.Кафедра акушерства и гинекологии Алматинского государственного института

усовершенствования врачей, КазахстанРеспубликанский специализированный научно-практический медицинский центр

акушерства и гинекологии МЗ РУз, Узбекистан

Антенатальная гибель плода в структуре перинатальных потерь

Алиева Т.Д., Нишанова Ф.П.Целью настоящего исследования явился ретроспективный

анализ причин перинатальной смертности за 10-летний период по клинике РСНПМЦ АиГ МЗ РУз с выявлением распространен-ности осложнений беременности и родов, формирующих анте-натальную смертность. Увеличение доли антенатальных по-терь в структуре перинатальной смертности свидетельствует о недостатке пренатальной информации, характеризующей резервные функциональные возможности фето-плацентарной системы. Становится очевидной необходимость оптимизации обследования женщин на прегестационном периоде , что по-зволит осуществлять более объективное прогнозирование и предпринимать патогенетически обоснованное лечение бере-менных в группе риска с целью снижения частоты тяжелых форм акушерских осложнений и неблагоприятных перинаталь-ных исходов.

Fetal death in perinatal lossesAlieva T.D., Nishanova F.P.To the present study was retrospective analysis of the causes of

perinatal mortality in a 10-year period by clinic RSNPMC A&G MOH RUz with identifying the incidence of complications in pregnancy and childbirth, forming an antenatal mortality. Increased percentage of antenatal perinatal mortality losses showed a lack of prenatal information regarding backup functionality pheto-placental system. There is a need to optimize screening at pregestacion period, allowing for more accurate forecasting and make well-informed treatment of arrhythmia risk to reduce the frequency of severe obstetric complications and adverse perinatal outcomes.

преждевременных родов – 27,7%, перинатальная патология (врожденные пороки развития) и смертность плода – 23,1% и преэклампсии – 25,4%.

Из гинекологических заболеваний у пациенток с антена-тальной гибелью плода регистрировались в 38,5% случаях наличие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (аднекситы, кисты яичников, эрозия шейки матки).

Анализ соматических заболеваний выявил у пациенток с антенатальной гибелью плода высокую частоту диффуз-ного увеличения щитовидной железы (46,2), хронического пиелонефрита (55,4%), вегето-сосудистой дистонии по ги-пертоническому типу (11,5%), ожирения (13,5%) и дефицита веса (16,9%). Кроме того, у пациенток выявлялась сосуди-стая патология в виде варикозного расширения вен (25,4%), тромбофлебитов (5,4%) и в 1 случае тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Обследование на перинатально значимые инфекции (TORCH-комплекс), проведенное в I триместре беремен-ности в рамках стандартной скрининг-программы, показало, что у каждой пятой пациентки с антенатальной гибелью пло-да выявлялись антитела класса IgG к Chlamydia trachomatis, а также антител к цитомегаловирусу и Toxoplasma gondii (18,4%, 24,6% и 21,4% соответственно).


Среди клинических особенностей течения гестацион-ного процесса у пациенток с антенатальной гибелью плода (табл.2) можно выделить в 100% случаях анемию различной степени тяжести (из них анемия легкой степени в 69,2%), ранний токсикоз (46,2%), хронический пиелонефрит в стадии обострения или впервые выявленный гестационный пиело-нефрит (38,5%), преэклампсия легкой и тяжелой степени (8,5%). Угроза прерывания беременности встречалась у 86,2% женщин, а «рецидивирующая» угроза прерывания беременности (в I, II и III триместрах), потребовавшая по-вторных и/или длительных госпитализаций в стационар, выявлена у каждой пятой женщины (20,8%).

У 54,6% женщин в период беременности наблюдались острые инфекционно-воспалительные заболевания в виде ОРВИ, острого или обострения хронического бронхита, тонзиллита). В 23,1% случаев по результатам пренаталь-ного обследования было выявлено аномальное количество околоплодных вод (много- или маловодие).

При этом ультразвуковые и биохимические методы ис-следования, предпринятые во II триместре беременности, в 86,5% случаев не позволили предвидеть последующую декомпенсацию дыхательной функции плаценты, а в III триместре беременности частота патологических изменений увеличилась до 48,0% (против 13,5% во втором триместре), т. е. информативные ультразвуковые маркеры у пациенток с антенатальной гибелью плода чаще выявлялись на стадии клинической манифестации гестационных осложнений.

При анализе течения родового акта установлено, что роды в срок наступили у 90,7% женщин, преждевременно – у 6,9%. У 2,4% пациенток беременность завершилась запо-здалыми родами. Анализ особенностей течения родового акта показал, что у пациенток с антенатальной гибелью пло-да регистрировались осложненные роды. Физиологическое течение родов у них имело место только в 23,8% наблюде-ний, у 31,5% пациенток наблюдалось преждевременное излитие околоплодных вод. Это потребовало у каждой второй женщины применения утеротонических препаратов

Осложнения

Женщины с антенатальной гибелью плодаn=130

Анемия 100,0легкой степени 69,2средней степени 29,3тяжелой степени 1,5Ранний токсикоз 46,2угроза прерывания беременности 86,2«рецидивирующая» угроза прерывания беременности (I, II, III триместры) 20,8

Острые инфекционно-воспалительные заболевания (ОРВИ, бронхит, тонзиллит) 54.6

Хронический пиелонефрит в стадии обострения или впервые выявленный гестационный пиелонефрит

38,5

Преэклампсия легкой и тяжелой степени 8,5Фето-плацентарная недостаточность 94,6Аномальное количество околоплодных вод (много- или маловодие) 23.1

Внутриутробная задержка развития плода 30,8

Таблица 2. Особенности течения беременности у женщин с антенатальной гибелью плода (%)

для инициации родовой деятельности. Аномалии родовой деятельности регистри-

ровались у 28,6%рожениц, у каждой пятой женщины наблюдалось отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии, что послужило причиной увеличения у них частоты родоразрешающих оперативных вмешательств (20,8%).

При гистологическом исследовании плацент женщин с антенатальной гибелью плода было выявлено наличие диссоциированного развития плаценты, что проявилось в неравномерном созревании отдельных котиледонов. Наряду с нормальными терминальными ворсинами имелись участки эмбриональных ворсин, зоны гиповаскуляризированных ворсин и зоны с компенсаторной гиперплазией капилляров. Число артерий и вен в стволовых ворсинах соответствовало норме, но мышечный компонент их стенок и фиброзные манжеты были недоразвиты. В промежуточных ворсинах был отмечен дефицит сосудов, местами определялись синцитиокапиллярные почки. Отмечалось обильное выпаде-ние фибриноида в децидуальной ткани, в межворсинчатом пространстве с образованием афункциональных зон. На отдельных участках отмечались обширные поля некрозов с лейкоцитарной инфильтрацией по периферии. Анализ полученных результатов гистологического исследования плаценты женщин группы сравнения показал, что основные изменения в плаценте сводились в следующему:

Отмечалось утолщение стенки артериол с дистрофиче-скими процессами в эндотелии капилляров.

Происходило уплотнение стромы стволовых и проме-жуточных ворсин, наблюдались явления склероза в терми-нальных ворсинах.

Признаки метаболического обызвествления, характер-ные для физиологического течения беременности, были слабо выражены.

Отмечалось нарушение созревания плаценты.Регистрировались множественные инфаркты

плаценты.Отмечалось обильное выпадение перивиллезного

фибриноида, конденсация нефункционирующих ворсин с образованием афункциональных зон.

Таким образом, увеличение доли антенатальных потерь в структуре перинатальной смертности свидетельствует о не-достатке пренатальной информации, характеризующей ре-зервные функциональные возможности фето-плацентарной системы. Становится очевидной необходимость оптимиза-ции обследования женщин на прегестационном периоде, что позволит осуществлять более объективное прогнози-рование и предпринимать патогенетически обоснованное лечение беременных в группе риска с целью снижения частоты тяжелых форм акушерских осложнений и неблаго-приятных перинатальных исходов.

Список использованной литературыНаврузова Р.С. Клинико-гемостазиологическое обоснование 1. эффективности медикаментозного прерывания нераз-вивающейся беременности. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Т., 2008.Назирова М.У. Эффективность применения простаглан-2. динов в прерывании неразвивающейся беременности. Автореф. дис… к.м.н.-2005.- Ташкент.- 18 сНеъматова З.Г., Курбанов Д.Д., Султанов С.Н. и др. Тактика 3. ведения при неразвивающейся беременности: Метод. ре-комендации./ - Ташкент, 1999. - 10 с.Султанов С.Н., Камилова И.К., Клюев О.А. Коагулопатическое 4. кровотечение и их профилактика при неразвивающейся беременности на фоне анемии // Мед . журн. Узбекистана. –1990.- №1. –С.39-42.

Показатель 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008Перинатальная смертность, ‰

5117,6

4717,4

4416,8

4016,1

3815,4

4115,3

4216,2

3814,6

4817,2

6415,3

Количествородов 4708 4394 4271 4023 4034 4193 4004 4111 4165 4186

Таблица 1. Частота перинатальной смертности за период 1999-2008 гг. (по отчетным данным РСНПМЦАиГ МЗ РУз)


АктуальностьГиперплазия эндометрия (ГЭ) - основная форма гипер-пролиферативных процессов слизистой матки и наиболее частая доброкачественная патология матки у женщин раз-личных возрастных групп

Повышенное внимание клиницистов и исследователей к проблеме гиперпластических процессов эндометрия обусловлено достаточно высоким риском их малигнизации, особенно возрастающим в климактерическом периоде, а также неуклонным повышением частоты гиперплазии и рака эндометрия за последнее десятилетие во многих странах мира, в том числе и в Казахстане. В настоящее вре-мя по частоте заболеваемости рак эндометрия занимает третье место среди злокачественных опухолей у женщин и, согласно долгосрочного прогноза ВОЗ, через несколько лет возглавит структуру женской онкозаболеваемости в большинстве развитых стран (5).

В последние годы существенно возросла заболевае-мость доброкачественными пролиферативными заболе-ваниями женской репродуктивной системы (гиперплазия эндометрия, эндометриоз, фиброзно-кистозная мастопа-тия, фибромиома матки и т.д.). Хотя патогенез этих забо-леваний до сих пор остается дискутабельным и до конца не изученным, традиционно все они считаются типичными гормон-зависимыми патологиями. Одним из наиболее острых и дискутируемых вопросов в современной гине-кологии является персистенция гиперплазии эндометрия после гормонального лечения.

Взгляды на лечение гиперплазии эндометрия неодно-значны. Широкое применение нашла гормональная тера-пия (3,7). При этом особая роль отводится стероидным гормонам (4). Однако гормонотерапия имеет достаточно много противопоказаний и осложнений (7). Кроме того, частота рецидивов после проведения гормональной тера-пии составляет 2,5%-39,2%, о чем свидетельствует анализ ближайших и отдаленных результатов (1).

В настоящее время качественным образом меняется взгляд на патогенез гиперпластических и неопласти-ческих заболеваний органов репродуктивной системы. Доминирование «дисгормональной» (или «эстрогеновой») теории возникновения гиперплазии эндометрия уступает место пониманию того, что наряду с абсолютной или от-носительной гиперэстрогенией важнейшую патогенетиче-скую роль в возникновении указанной патологии играют процессы гормон-независимой клеточной пролиферации, апоптоза, неоангиогенеза, инвазии и хронического воспа-ления. И, следовательно, для лечения таких заболеваний необходимо осуществлять комплексное воздействие не только на гормональный путь стимуляции клеточной про-лиферации, но и на другие механизмы выживания транс-формированных клеток. А это значит, что необходимо влиять одновременно на несколько звеньев патогенеза, модулируя (ингибируя) активность максимально большого числа молекулярных мишеней, опосредующих вышепере-численные биологические процессы (5).

В результате многолетних поисков веществ, обладаю-

Перспективные направления в терапии гиперплазии эндометрия

Алиева Т.Д., Давлетбаева А.А.Алматинский государственный институт усовершенствования врачей

кафедра акушерства и гинекологии Центр медицинских и психологических проблем

Перспективные направления в терапии гиперплазии эндометрия

Алиева Т.Д., Давлетбаева А.А.Под наблюдением находились 22 женщины города Алматы

в возрасте от 34 до 62 лет с рецидивирующей простой изо-лированной гиперплазией эндометрия. Проведена таргетная терапия индинолом и эпигаллатом в течение 6 месяцев. На фоне проведенной терапии у всех женщин отмечалось уменьшение количества менструальной кровопотери, при ультразвуковом исследовании толщина эндометрия не превышала допустимые нормативные величины. При морфологическом исследовании ни в одном случае признаков гиперплазии эндометрия не были обнаружены. Ни в одном случае не отмечены нежелательные побочные эффекты при приеме этих препаратов.

Promising directions in the treatment of endometrial hyperplasiaAlievа T.D., Davletbaeva A.A.

Under the supervision of 22 women were in Almaty at the age of 34 to 62 years with recurrent isolated simple endometrial hyperplasia. Conducted targeted therapy with indinol and epigallat for 6 months. Against the background of therapy in all women was a decrease in the number of menstrual bleeding, ultrasound endometrial thickness did not exceed the allowable guideline values . In the morphological study in any case, signs of endometrial hyperplasia were detected. In no case was not reported undesirable side effects when taking these drugs.

щих мультитаргетной антипролиферативной активностью, т.е. способных воздействовать одновременно на широкий спектр молекулярных мишеней, опосредующих гипер- и неопластические процессы в гормон-зависимых тканях, но при этом не имеющих токсичности и выраженных побочных эффектов, удалось обнаружить такие соединения среди молекул природного происхождения (6,10).

К настоящему моменту известна довольно обширная группа природных соединений, обладающих множествен-ной противоопухолевой активностью. Особенно успешным оказывается сочетанное использование некоторых из них, т.к. в этом случае отдельные составляющие их антипро-лиферативной (противоопухолевой) активности взаимо-дополняют и усиливают действие друг друга (11).

На сегодняшний день наиболее известны два таких со-единения – это индол-3-карбинол (I3C) и эпигаллокатехин-3-галлат (EGCG). I3C и EGCG являются поистине уни-кальными биологически активными веществами, уже завоевавшими заслуженную популярность у практикующих врачей и их пациентов в Европе и США. Экспериментально и клинически обоснованная уникальность этих соединений обусловлена их способностью модулировать молекуляр-ные механизмы, опосредующие патологическую пролифе-рацию, сниженный апоптоз, опухолевый неоангиогенез, провоспалительную и инвазивную активность трансфор-мированных клеток. К настоящему моменту идентифициро-вано большое число биологически активных молекулярных мишеней, ингибируемых I3C и EGCG и опосредующих все вышеперечисленные патогенетические звенья злокаче-ственного роста. Многие из этих мишеней блокируются


одновременно обоими этими веществами.Таким образом, совершенствование этиопагогенети-

ческого подхода к терапии гиперплазии эндометрия (ГЭ) с выбором метаболически нейтральных препаратов и поиском новых схем являются актуальной проблемой со-временной гинекологии.

Цель исследованияОценить влияние таргетной терапии при рецидивирующей простой изолированной гиперплазии эндометрия.

Материал и методы исследованияОбследование женщин включало в себя: общее клиниче-ское обследование с изучением особенностей менструаль-ной и репродуктивной функции, перенесенных соматиче-ских и гинекологических заболеваний, гинекологическое исследование.

С целью верификации диагноза всем 22 пациенткам до лечения проведено раздельное диагностическое вы-скабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки с последующей морфологической оценкой состояния эндометрия. Морфологический тип ГЭ определя-ли, используя классификацию ВОЗ (1994): 1) ГЭ без атипии: простая и комплексная (сложная); 2) ГЭ с атипией: простая и комплексная (сложная) (12). Критерием включения в исследование служил установленный морфологический диагноз простой изолированной ГПЭ без атипии.

Для проведения лечения нами использовалась ком-плексная терапия, включающая в себя Индинол (100 мг I3C) и Эпигаллат (45 мг EGCG) фирмы «ИльмиксГрупп» по 2 капсулы каждого препарата 2 раза в день per os не-прерывно в течение 6 месяцев.

Дополнительно на фоне таргетной терапии женщины принимали гепатопротекторы: хофитол или гепабене по 1 таблетке за 15 минут до еды на протяжении всего курса лечения.

Эффективность лечения оценивали в динамике и не-посредственно после окончания курса таргетной терапии по клинико-анамнестическим данным, результатам уль-тразвукового исследования (УЗИ мониторинг толщины эндометрия, оценивалась эхогенность, звукопроводимость, внутреннее строение и состояние эндометрия). Только 10 пациенток после курса лечения согласились на проведение раздельно-диагностического выскабливания.

Каких-либо нежелательных эффектов при назначении препаратов не выявлено. Период наблюдения составлял 3-6 месяцев. Результаты оценивали через 1-3-6 месяцев. Статистическая обработка данных проводилась с ис-пользованием компьютерных программ «Statistica 6.0 for Windows» по общепринятым методикам.

РезультатыПод нашим наблюдением находились 22 женщины города Алматы в возрасте от 34 до 62 лет с рецидивирующей про-стой изолированной гиперплазией эндометрия. Средний возраст составил 43,4±1,6 лет. Большинство обследован-ных были правильного телосложения.

Необходимо отметить, что у всех женщин в анамнезе отмечались обильные длительные кровотечения. Из них 77,3% пациенткам с целью остановки кровотечения неодно-кратно (2-3 раза) производилось выскабливание слизистой полости матки с последующим гормональным гемостазом. По поводу железистой или железисто-кистозной гипер-плазии эндометрия без атипии все женщины ранее уже получали лечение дидрогестероном (дюфастон) по 10 мг 2 раза в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла в

течение 4-5 месяцев. Однако после прекращения приема дюфастона через 3-7 месяцев у них был диагностирован рецидив заболевания. При этом 88,2% пациенток отмеча-ли побочные эффекты препарата в виде прироста массы тела, диспепсических явлений, декомпенсации варикозной болезни вен нижних конечностей.

Изучение наследственности, аллергологического анам-неза, перенесенных инфекционных и неинфекционных заболеваний, детородной функций не выявило каких либо особенностей. Тем не менее, особо выделялась менстру-альная дисфункция: как правило, все женщины предъ-являли жалобы на болезненные, длительные и обильные менструации (по 8–14 дней), слабость, боли внизу живота, головные боли.

Кроме того, у 54.5% женщин выявлена анемия I степени и у 18,2% - II степени. Каждая третья женщина (31,8%) стра-дала избыточной массой тела либо ожирением I степени, при этом отмечалось увеличение индекса массы тела с повышением возраста. У всех женщин нами установлена патология со стороны желчевыводящих путей (хрониче-ский холецистит, холестаз, дискинезия желчевыводящих протоков), подтвержденная данными УЗИ печени. У 72,7% женщин выявлена диффузная фиброзно-кистозная мастопатия.

При гистологическом исследовании соскобов слизистой из полости матки до начала проведения таргетной тера-пии у 68,2% пациенток была выявлена простая типичная гиперплазия эндометрия, в остальных случаях – сложная, но в том и другом случае – без атипии.

Всем пациенткам была назначена таргетная терапия Индинолом и Эпигаллатом в течение 6 месяцев. Через 1-3 месяца проведен контрольный осмотр. Жалобы на сла-бость, боли внизу живота, головные боли и головокружение отмечались в единичных случаях, у всех женщин количе-ство менструальной кровопотери уменьшилось, практиче-ски все пациентки отмечали улучшение состояния.

При ультразвуковом исследовании у всех пациенток после проведенного курса лечения толщина эндометрия не превышала допустимые нормативные величины. Только 10 пациенток согласились на проведение повторного раздельного диагностического выскабливания слизистой цервикального канала и полости матки. При этом морфо-логических признаков ГЭ не было обнаружено.

Таким образом, получены обнадеживающие результа-ты в отношении эффективности применения индинола и эпигаллата при ГЭ. Ни одна из 22 пациенток не отметила нежелательных побочных эффектов при приеме этих средств.

Обсуждение результатовРазница результатов лечения женщин дюфастоном в анамнезе и на фоне проведенной нами таргетной терапии может быть объяснена различными механизмами действия дидрогестерона, индинола и эпигаллата.

Согласно многочисленным исследованиям, ГЭ может развиваться в условиях нормостероидемии и нормальной экспрессии рецепторов стероидных гормонов в эндоме-трии, а также нормо-, гипер- и даже гипоэстрогении и низкой экспрессии рецепторов прогестерона в эндометрии (6,8). То есть пациентки с высоким эстроген/прогестероновым ин-дексом будут малочувствительны к терапии гестагенными препаратами или быстро ответят на нее рецидивом заболе-вания. Возможно, в данном случае у обследованных нами пациенток имеется высокий эстроген/прогестероновый индекс. В связи с чем, такие женщины будут малочувстви-тельны к терапии гестагенными препаратами или быстро ответят на нее рецидивом заболевания, что и наблюдалось в анамнезе обследованных нами пациенток.


Что касается эффективности проведенной нами таргетной терапии можно объяснить мощной антипро-лиферативной и антиэстрогенной активностью индинола и эпигаллата. Так, индинол обладает антиэстрогенным и антипролиферативным эффектом, что позволяет ингибиро-вать пролиферацию и стимулировать апоптоз, причем это его действие реализуется в тканях как экспрессирующих, так и не экспрессирующих рецепторы эстрогенов (9).

Эстрогеннезависимые механизмы действия индинола разнообразны. Наиболее изучено регулирование баланса про- и антиапоптотических факторов на уровне транс-крипции генов и посредством блокады активности зрелых белков (EGF, EGFR, ТGF-b, ядерного фактора активации транскрипции – NF-kB и др.). Этот факт особенно важен в свете того, что гиперплазированный эндометрий может характеризоваться (в 15–20% случаев) низкой экспрессией рецепторов не только прогестерона, но и эстрогенов; при этом экспрессия EGF, EGFR, TGF-b всегда повышена (8).

Эпигаллат обладает мощной антипролиферативной активностью, способствует блокированию экспрессии VEGF и VEGFR, ароматазы, TNF-опосредованную и IL1-опосредованную активацию ядерного фактора транс-крипции NF-kB, циклооксигеназы-2, что особенно важно в условиях нередкого сочетания ГЭ и хронических воспали-тельных заболеваний внутренних гениталий (12).

Таким образом, индинол и эпигаллат обладают способ-ностью влиять на большее количество звеньев патогенеза ГЭ, что может объяснить лучшие отдаленные результаты лечения простой изолированной ГЭ без атипии.

На наш взгляд, полученные данные нуждаются в даль-нейшем детальном изучении. Тем не менее, уже сейчас можно говорить об обоснованном патогенетическом воз-действии указанных препаратов на ключевые механизмы развития ГЭ и открывающиеся широчайшие перспективы в лечении и профилактике данного заболевания.

Литература Адамян, Р.Т. Сравнительная оценка эффективности цито-1. логического и гистологического методов диагностики онко-патологии эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала. //Вопросы онкологии. — 2002. -Т.48. №3. — С.377-379.Балан, В.Е. Системные эффекты дефицита прогестерона в 2. перименопаузе // Гинекология. 2002. — С.9-10 Гиперпластические процессы эндометрия: иммуногисто-3. химические изменения / Н.И.Кондриков, О.А.Могиревская, Л.Э.Завалишина, И.В.Кузнецова, М.В.Томилова, Н.Т.Табагуа // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». Москва 12-15 октября 2004. - С.380-381 Горенкова, О.С. Дифференцированный подход к гестагеноте-4. рапии гиперпластических процессов эндометрия у женщин позднего репродуктивного возраста: автореф.дис. .канд.мед.наук. — Москва, 2005. -21с. Киселев В.И., Сидорова И.С., Унанян А.Л., Муйжнек Е.Л. 5. Гиперпластические процессы органов женской репродуктив-ной системы: теория и практика.- Москва. - МЕДПРАКТИКА-М.-2010Лекции по фундаментальной и клинической онкологии / Под 6. ред. проф. В. М. Моисеенко, проф. А. Ф. Урманчеевой, акад. РАМН К. П. Хансона. – СПб.: Н-Л, 2004. – 704 с.Прилепская, В.Н. Диеногест (фармакологические, клинические 7. и лечебные аспекты)./ Прилепская В.Н., Острейкова Л.И. Москва, 2004. - 63 с.Станоевич И. В. Дифференцированный подход к диагностике 8. и лечению гиперплазии эндометрия у женщин позднего репро-дуктивного и перименопаузального возраста: Дис. … канд. мед. наук. – М., 2007. – 157 с.Унанян А. Л. Эндометриоз тела матки и яичников: новые 9. аспекты патогенеза, клиники и лечения: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – М., 2007. – 50 с Trimble C.L., Kauderer J., Zaino R.J. et al. (2006) Concurrent 10. endometrial carcinoma in women with a biopsy diagnosis of atypical endometrial hyperplasia: a Gynecologic Oncology Group Study. Cancer, 106, 812-819;Tsubono Y., Nishino Y., Komatsu S. et al. (2001) Green tea and the 11. risk of gastric cancer in Japan, N. Engl. J. Med., 344, 632-636;World Health Organization Classifi cation of tumors, Pathology and 12. Genetics, Tumors of the Breast and Female Genital Organs. – IARC Press, Lyon, 2003. – 432 р.


По мнению большинства авторов, задержка погибшего плода в матке приводит к значительным изменениям всех основных показателей свертывающей системы крови [4,10,11]. Одни авторы считают, что при синдроме мерт-вого плода развивается острая или подострая форма ДВС-синдрома [8,12]. Другие высказывают мнение о том, что у женщин с внутриутробной гибелью плода в течение какого-то времени развивается хроническая форма ДВС-синдрома [1,4]. При этом степень тяжести осложнений зависит от продолжительности пребывания погибшего плода в матке [2,10].

Пребывание мертвого плода в полости матки в течение 6-7 дней, как правило, не вызывает развитие патологиче-ского кровотечения, а нахождение его до 2 недель приводит к патологическому кровотечению у 15-35 % женщин [8,10]. При задержке мертвого плодного яйца в матке до 3-4 не-дель патологическое кровотечение имело место у 35-40% больных. При задержке мертвого плодного яйца до 5 не-дель и более, чаще наступает резкое снижение основных показателей свертывания крови до критических уровней - это фаза декомпенсации свертывающей системы крови. У 70-80% больных наблюдается патологическое кровотече-ние, а у 7% - кровотечение, угрожающее жизни [11,12].

В последние годы появилась новая концепция о том, что при многих патологических состояниях беременности (анемии, гестозы, почечные заболевания, ПОНРП) в ор-ганизме больных образуются в значительном количестве мембранноактивные эндогенные токсины - пептиды с мо-лекулярной массой 300-5000 Д, так называемые средние молекулы [5,7,9]. Существует мнение о том, что до 80% средние молекулярные пептиды (СМП), являясь продукта-ми нарушенного белкового обмена - протеолиза, действу-ют как вторичные эндотоксины, вызывая угнетение или расстройство различных функциональных процессов [7]. Эндогенные токсины способны вызывать разнообразные патофизиологические эффекты, прежде всего в резуль-тате нарушения функций форменных элементов крови. В значительной мере эти эффекты могут быть связаны с неспецифическим мембраннотропным действием СМП [5]. Они разрушают форменные элементы крови с после-

Содержание средних молекулярных пептидов при антенатальной гибели плода

Алиева Т.Д., Нишанова Ф.П. Кафедра акушерства и гинекологии Алматинского государственного

института усовершенствования врачей, КазахстанРеспубликанский специализированный научно-практический медицинский

центр акушерства и гинекологии МЗ РУз, Узбекистан

Содержание средних молекулярных пептидов при анте-натальной гибели плода

Алиева Т.Д., Нишанова Ф.П. По современным представлениям средние молекулярные

пептиды (СМП) в плазме крови здоровых людей присутствуют в незначительном количестве, а при патологических состояниях их концентрация в крови возрастает в 1,5-2 раза по сравнению с нормой. Накопление в крови большого количества средних молекулярных пептидов приводит к поражению стенок со-судов и клеток крови, способствуя активации адгезивных и агрегационных свойств клеток крови и в целом развитию ДВС крови. При антенатальной гибели плода в зависимости от срока задержки плода автором установлено достоверное увеличение накопления в крови и повышенное выведение средних молеку-лярных пептидов с мочой. Полученные результаты еще раз подтверждают важную роль средних молекулярных пептидов в развитии коагулопатических кровотечений при антенатальной гибели плода

The Average Molecular Peptides In Fetal DeathAlieva T.D., Nishanova F.Р. Our research shows that average molecular peptides in blood

and urine depends on the length of the delay trimester of pregnancy and stillbirth in the uterus. When fetal death, depending on the length of the delay of the fruit found reliable increase accumulation in the blood and increased excretion medium molecular peptides in the urine. Accumulation in the blood of many secondary molecular peptides leads to the defeat of vascular walls and blood cells by activating adhesives and blood cell platelet aggregative properties and overall development of Disseminated Intravascular Coagulation of blood. The results once again confi rmed the important role of middle molecular peptides in the development of koagulopatic bleeding with fetal death.

дующим выходом активаторов коагуляции, приводящих к развитию диссеминированного внутрисосудистого сверты-вания (ДВС), при котором первостепенное значение имеет активация функции тромбоцитов.

В норме система мать – плод, в результате накопления недоокисленных продуктов метаболизма, пребывает в

состоянии «физиологического эндотоксикоза» и функционального напряжения органов и систем напряжения [4,6]. Любые неблагоприятные факто-ры, заболевания и осложнения у беременных, при-водящие к гипоксии, способствуют повреждению мембран клеток, возрастанию содержания СМП. Доказана прямая зависимость между степенью эн-догенной интоксикации и концентрацией пептидов СМП, приводящие к развитию ДВС-синдрома.

Действие СМП удается преодолеть временно лишь резким увеличением дозы вводимого гепари-на, однако, это чревато опасностью развития крово-течений в акушерстве и вторичной депрессии АТ-Ш [3]. В силу этого гепаринопрофилактика и лечение гепарином тромбозов и синдромов ДВС, часто не оправдывают возлагающих на них надежд [1,2,5].

Беременныесрок задержки плода в полости маткидо 2 недель от 2 до 4 нед 4 и > недель

антенатальная гибель плода 0,183± 0,011* 0,216±0,013* 0,304±0,09*физиологическое течение 0,160±0,05

Таблица 1. Содержание СМП в крови у беременных с физиологическим течением беременности и с АГП в III триместре (мг/мл)

Примечание: где * - Р<0,05 достоверность различия по отношению к контрольной группе

Беременныесрок задержки плода в полости маткидо 2 недель от 2 до 4 нед 4 и > недель

антенатальная гибель плода 0,198±0,02* 0,226±0,014* 0,300±0,04*физиологическое течение 0,130±0,03

Таблица 2. Содержание СМП в моче у беременных с физиологическим течением беременности и с АГП в III триместре (мг/мл)

Примечание: где * - Р<0,05 достоверность различия по отношению к контрольной группе


Такое состояние можно трактовать как гепаринрезистент-ность. Эти данные также свидетельствуют о том, что СМП являются чувствительными маркерами ДВС-синдрома и можно предположить, что они играют определенную роль в патогенезе прерывания беременности [4,7,8]. Изучение и определение концентрации пептидов в крови у женщин с антенатальной гибелью плода позволит нам с новых по-зиций раскрыть генез развития массивных кровотечений при данной патологии.

В связи с чем, целью нашего исследования явилось изучение содержания средних молекулярных пептидов при антенатальной гибели плода в зависимости от срока задержки плода в полости матки.

Материал и методы исследованияС целью изучения количества пептидов, выделенных из

крови и мочи при антенатальной гибели плода (АГП), нами отобраны 74 женщин с АГП в III триместре беременности, которые составили основную группу и были разделены на 3 подгруппы в зависимости от срока задержки плода в полости матки. I подгруппу составили 26 пациенток с АГП и с задержкой плода до 2 недель, во II подгруппу вошли 27 пациенток с АГП и с задержкой плода от 2 до 4 недель. III подгруппу представили 21 женщина с АГП и с задержкой плода более 4 недель. 30 условно здоровых беременных с аналогичным сроком гестации с физиоло-гическим течением беременности составили контрольную группу. Все обследованные женщины находились в одном возрастном цензе, средний возраст составил в основной группе - 29,1±6,5 лет, в контрольной группе - 27,4±6,4 лет.

Концентрацию средних молекул в крови беременных с АГП исследовали ускоренным методом, основанном на предварительном отделении крупномолекулярных белков с последующим отделением средних молекул по Лоури.

Результаты и их обсуждение: Результаты исследования концентрации СМП в сыворотке крови беременных срав-ниваемых групп в зависимости от срока задержки плода в полости матки в представлены в таблице 1. Как видно из та-блицы СМП в плазме крови присутствуют в определенном количестве даже у беременных с физиологическим течени-ем гестации. Установлено, что в динамике гестационного процесса отмечается повышение концентрации СМП: в I триместре физиологической беременности концентрация СМП составляет 0,083 мг/мл, во II триместре - 0,110 мг/мл и в III триместре – 0,160 мг/мл.

Сравнительный анализ аналогичных показателей женщин основной группы показал, что на фоне АГП в сыворотке крови выявляется достоверное повышение концентрации СМП в зависимости от длительности на-хождения антенатально погибшего плода в полости матки. Так, концентрация СМП в крови у женщин с АГП в I под-группе почти в 1,1 раза (0,183± 0,011 мг/мл), во II подгруппе – в 1,3 раза (0,216±0,013 мг/мл), а в III подгруппе – в 1,9 раза достоверно больше по сравнению с показателями контрольной группы (0,304±0,09 против 0,160±0,05 мг/мл соответственно Р<0,05).

При физиологическом течении беременности су-щественных изменений в концентрации СМП (табл.2), выделяемые с мочой, в динамике беременности не на-блюдалось (от 0,126 в I триместре до 0,130 мг/мл в III три-местре). Изучение содержания СМП в моче у беременных

с АГП вне зависимости от срока задержки плода в полости матки показало возрастание уровня СМП в 1,5 раза при задержке плода до 2 недель (0,198±0,02 и 0,130±0,03 мг/мл соответственно, Р<0,05), при задержке плода от 2 до 4 недель установлено достоверное увеличение выделения СМП с мочой в 1,7 раза (0,226±0,014 мг/мл), а при задержке более 4 недель - в 2,3 раза (0,300±0,04 мг/мл).

ЗаключениеТаким образом, проведенные нами исследования

свидетельствуют о том, что содержание СМП как в крови, так и в моче зависит от срока задержки мертвого плода в полости матки. Установлено достоверное увеличение на-копления в крови и повышенное выведение СМП с мочой у женщин с антенатальной гибелью плода. Согласно данным литературы накопление в крови большого количества СМП приводит к поражению стенок сосудов и клеток крови, спо-собствуя активации адгезивных и агрегационных свойств клеток крови и в целом развитию ДВС крови. Полученные нами результаты еще раз подтверждают важную роль СМП в развитии коагулопатических кровотечений при АГП.

Список использованной литературыБаркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая 1. терапия нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед, 2002.Бахрамова М.М. Роль эндогенного пептидного токсина 2. крови в развитии коагулопатических кровотечений при неразвивающейся беременности. Автореф. дис. .. канд. мед. наук. Т., 2007.Верткий А. Л.. Ткачева О. Н., Гальперин В. А. Профилактика 3. тромбозов и особенности антикоагулянтной терапии у беременных// Гинекология. - 2003. - № 6. - 263-264.Владимирова, Н. Ю., Чижова Г. В.Дифференцированный 4. подход к реабилитационной терапии синдрома потери плода вирусной этиологии// Материалы VI Российского форума «Мать и дитя», Москва, 12-15 октября 2004 г. - М., 2004. - 45-46.Владыка А.С., Левицкий Э.Р., Поддубная Л.П. и др. Средние 5. молекулы и проблема эндогенной интоксикации при крити-ческих состояниях различной этиологии // Анестезиология и реаниматология- 1987- N2-С. 37-42.Кузник Б.И., Васильев Н.В., Цыбиков Н.Н. Иммуногенез, ге-6. мостаз, неспецифическая резистентность организма. - М.: Медицина, 1999. - 320с.Лифщиц Р.И., Вольдман Б.М., Влоьчегорский И. А. И др. Роль 7. среднемолекулярных пептидов крови в развитиии кардио-депрессии при термических ожогах // Бюллетен . экспер. Биолог. И мед. 1987-N3 –С. 280-282Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противо-8. тромботическая терапия в акушерской практике. М.: Триада-Х, 2003.Малахова М. Я., Соломенщиков А. В., Беляков Н. А. И др. 9. Определение фракции молекул средней массы в сыворотке крови осаждением белков ТХУ и ультрафильтрацией // Лаб. дело - 1987 – N3 – С. 224-226. Неъматова З.Г., Курбанов Д.Д., Султанов С.Н. и др. Тактика 10. ведения при неразвивающейся беременности: Метод. ре-комендации./ - Ташкент, 1999. - 10 с.Салов И.А. .. Неразвивающаяся беременность (патогенез, 11. клиника, диагностика и лечение): Автореф. дис… д.м.н. Саратов, 1998; 38 стр.Brenner B. Thrombophilia in pregnancy and its role in abortion. 12. Women's Health 2005; 1(1): 35–8.


ВведениеХроническая бессонница определяется как расстройство сна, проявляющееся нарушением засыпания, прерывистым поверхностным сном и/или преждевременным пробуждени-ем, которое продолжается несколько ночей подряд (1). С целью достижения быстрого эффекта нередко используются снотворные средства (зопиклон, донормил и др.), которые дают кратковременный эффект. С другой стороны, суще-ствует мнение, что одним из эффективных вмешательств при нарушениях сна является когнитивно-поведенческая психотерапия (2).

Поиски эффективной терапии связаны с распростра-ненностью инсомнии, которая может доходить до 45% в популяции, однако только у 9-15% людей нарушения сна становятся значимой клинической проблемой (т.е. имеется хроническая инсомния), а у 25-35% бессонница бывает эпизодической. Среди пожилых людей хронической бес-сонницей страдают около 55%. Несмотря на эти довольно высокие цифры распространенности инсомнии, практика по-казывает, что имеет место гиподиагностика инсомнических расстройств, и можно предположить, что реальные цифры заболеваемости еще выше (1).

Фармакотерапия является наиболее часто рекомен-дуемым вмешательством при инсомнии (3). Одним из рас-пространенных фармакологических средств, назначаемым пациентам с бессонницей, является зопиклон. Зопиклон имеет изученную эффективность, относительно короткий период полувыведения (4,2 часа) без активных метаболи-тов, минимальные остаточные эффекты после повторного приема и быстрое начало действия (через 30 минут после приема) (11). Кроме того, Зопиклон не кумулируется во вре-мя повторного приема и вызывает минимальное нарушение архитектуры сна.

Однако длительное использование снотворных и седа-тивных средств чревато развитием зависимости, наруше-нием дневного функционирования с дневной сонливостью, снижением когнитивных процессов, утяжелением бессонни-цы после отмены препарата (эффект «отдачи») с активацией быстрой фазы сна. Указанные побочные и нежелательные эффекты фармакотерапии заметно превалируют над ее относительной клинической эффективностью (4-8).

Особенно следует отметить возрастающее количество случаев злоупотребления Зопиклоном и формирования за-висимости от него. Среди контингента злоупотребляющих обращает на себя внимание накопление лиц пожилого возраста. Одним из факторов распространения случаев злоупотребления Зопиклоном является его немедицинское бесконтрольное употребление, чему способствует его до-ступность и отсутствие строго контроля над отпуском пре-парата в аптеках.

Говоря об эффективности фармакотерапии инсомнии, можно отметить, что краткосрочная ее эффективность хорошо изучена, и установлен ее умеренный эффект на латентный период сна. Однако долгосрочная эффектив-ность фармакотерапии является малоизученной. Сказанное связано с тем, что продолжительность исследования охва-

Сравнительный литературный обзор данных эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии

и фармакотерапии при инсомнииИзмаилова Н.Т., Яровая Т.А., Есимов Н.Б., Аязбаев Ж.А.

Алматинский государственный институт усовершенствования врачейКафедра психиатрии, психотерапии и наркологии

Ұйқысыздық дəрiгер-интернисттерге жолыққан пациенттердің таралған шағымдарының бiрi болып табылады.

Созылмалы ұйқысыздық қапшықтау бұзылыстарымен азап шегуетiн науқас, Когнитивтi - жүрiс-тұрыс психоте-рапия фармакотерапиямен комбинациядағы қолдануы жəне фармакотерапияның жеке қолдануы, когнитивтi - жүрiс-тұрыс психотерапияның шеттетiлген қолдануы алдында артықшылығы болмауы зерттеу нəтижелер көрсетті. Фармакотерапия монотерапия ретiнде тек қана препараттың қабылдау мерзiміне тиiмдi.

Бессонница является одной из самых распространенных жалоб пациентов, обратившихся к врачам-интернистам.

Результаты исследования показали, что применение когнитивно-поведенческой психотерапии в комбинации с фар-макотерапией и изолированное применение фармакотерапии у пациентов, страдающих хронической бессонницей с нару-шением засыпания, не имеет преимуществ перед изолирован-ным применением когнитивно-поведенческой психотерапиии. Фармакотерапия в качестве монотерапии имеет эффектив-ность только на период приема препарата.

The sleeplessness is one of the most widespread complaints of patients addressed to doctors . Results of research have shown, that application of Cognitive-behavioural psychotherapy in a combination with pharmacotherapy and isolated application of pharmacotherapy for the patients, suffering a chronic sleeplessness with infringement falling asleep, has no advantages before isolated application cognitive-behavioural psychotherapy. The pharmacotherapy as monotherapy has effi ciency only for the period of reception of a preparation.

тывала, как правило, в среднем 7 дней, без какого-либо долгосрочного наблюдения (8). Кроме того, по данным некоторых авторов, нет убедительных доказательств того, что эффекты фармакотерапии бессонницы сохраняются и после ее прекращения (4,10).

Цель исследованияЦелью данного исследования является обобщение резуль-татов сравнительных испытаний, оценивающих эффектив-ность когнитивно-поведенческой психотерапии, фармако-терапии и их комбинацию у пациентов, предъявляющих жалобы на бессонницу с трудностями засыпания, а также сравнение полученных результатов с плацебо-терапией инсомнических расстройств.

Методы исследованияБыло проанализировано несколько рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытаний (3,4,10), которые включали пациентов с инсомнией с нарушением процесса засыпания. Вмешательства включили в себя когнитивно-поведенческую психотерапию, фармакотера-


пию, их комбинацию. Полученные результаты сравнивали с плацебо-терапией бессонницы (3,4,10).

Основным инструментом оценки эффективности был дневник сна, в котором пациент и исследователь само-стоятельно, независимо друг от друга отражали латентный период сна до начала терапии, в середине лечения и после лечения. Другие данные дневника включали общую про-должительность сна и удовлетворенность сном в середине лечения и после лечения. Вышеуказанные клинические данные сопоставлялись с полисомнографическим иссле-дованием до начала терапии, в середине лечения и после лечения.

Критерием эффективности терапии считался показатель уменьшения латентного периода сна до 30 минут, повыше-ния удовлетворенности сном до 8,5 баллов (из 10 баллов максимально), а также увеличение продолжительности сна и улучшение дневного функционирования.

Отбор участников исследования был произведен по-сле верификации диагноза с использованием дневников сна и согласно критериям Международной классификации болезней 10 пересмотра и DSM IV.

Участники были распределены в следующие группы: группа когнитивно-поведенческой психотерапии, группа фармакотерапии, группа с комбинированным применением когнитивно-поведенческой психотерапии и фармакотера-пии. Результаты исследований сравнивались с имеющимися данными в группе пациентов, получавших плацеботерапию. Из исследования были исключены больные с психотиче-скими расстройствами, наркологическими заболеваниями и тяжелыми неврологическими и соматическими заболева-ниями. В группу исследования были включены пациенты с изолированными нарушениями сна.

Результаты исследований показали эффективность фар-макотерапии инсомнии в период ее применения. Однако от-сутствовали доказательства того, что эффекты сохранялись после прекращения фармакотерапии бессонницы (4, 10). Результаты исследований также продемонстрировали боль-шую эффективность когнитивно-поведенческой психотера-пии изолированно или в сочетании ее с фармакотерапией, в сравнении с изолированным применением фармакотерапии. Сказанное совпадает с нашими наблюдениями.

ВыводыНесмотря на эффективность когнитивно-поведенческой пси-хотерапии в лечении инсомнии, она малоизвестна психоте-рапевтам и врачам-интернистам в Республике Казахстан.

Отсутствие специальных знаний у врачей-клиницистов по когнитивно-поведенческой психотерапии инсомнии при-водит к неоправданно широкому применению снотворных и седативных средств, несмотря на рекомендации их крат-косрочного использования.

Необходимо обучение врачей-интернистов методам когнитивно-поведенческой психотерапии с целью повы-шения эффективности лечения пациентов с хронической бессонницей.

Литератураhttp://smed.ru/guides/43897/doctor/#top_part_profi laktika 1. Kupfer G, Reynolds C. Sleep disorders. Hosp Pract (Off Ed). 2. 1983;18:101-119Morin C, Kwentus J. Behavioral and pharmacological treatment 3. for insomnia. Ann Behav Med. 1988;10:91-99.Gillin J, Byerley W. Diagnosis and management of insomnia. N 4. Engl J Med. 1990;322:239-248Hauri P. The Sleep Disorders. Kalamazoo, Mich: Upjohn; 1982. 5. Roy-Byrne D, Hommer D. Benzodiazepine withdrawal: overview 6. and implications for treatment of anxiety. Am J Med. 1988; 84:1041-1052.Greenblatt D, Hormatz J, Zinny M, Shader R. Effect of gradual 7. withdrawal on the rebound sleep disorder after discontinuation of triazolam. N Engl J Med. 1987; 317:722-728Nowell PD, Mazumdar S, Buysse DJ, Dew MA, Reynolds CF, 8. Kupfer DJ. Benzodiazepines and zolpidem for chronic insomnia. JAMA. 1997; 278:2170-2177.Kales JD, Kales A, Bixler EO, et al. Biopsychobehavioral 9. correlates of insomnia, V: clinical characteristics and behavioral correlates. Am J Psychiatry. 1984;141:1371-1376.Gregg D. Jacobs, PhD; Edward F. Pace-Schott, MA; Robert 10. Stickgold, PhD; Michael W. Otto, PhD. Cognitive Behavior Therapy and Pharmacotherapy for Insomnia: A Randomized Controlled Trial and Direct Comparison. Arch Intern Med. 2004;164:1888-1896. http://piluli.net/prep/zopiklon_n05cf01_r__003477_01_fp_11. obolenskoe_zao__rossiya_.php


ВведениеРак молочной железы является одним из наиболее зна-чимых заболеваний у женщин, и занимает лидирующее место по заболеваемости и смертности во всем мире. В Казахстане частота этой формы рака ежегодно растет, так по данным Министерства здравоохранения за 2009 год число заболевших составило 3272, и заняло второе место в структуре всех злокачественных опухолей и первое место среди женской онкопатологии. Число умерших от рака молочной железы по Республике Казахстан за 2009 год составило 1364 [1]. Пик заболеваемости приходится на период менопаузы и постменопаузальный период. В Казахстане сохраняется высокий уровень смертности от этого заболевания, что связано с отсутствием скрин-нинговых программ обследования населения и поздним обращением женщины к врачу [2].

Магнитно-резонансная томография находится в на-стоящее время на чрезвычайно динамичной стадии раз-вития. Метод даёт возможность получить качественное изображение молочной железы в любой плоскости, а от-сутствие лучевой нагрузки позволяет при необходимости неоднократно повторять обследование. [3].

Цель работы Внедрение в клиническую практику ЦКБ УДП РК примене-ния высокочувствительного МРТ-исследования молочных желез на аппарате Magnetom Avanto (Siemens) у больных с подозрением на патологию молочных желез.

Материалы и методыБыло проведено 20 исследований МРТ молочных желез, пациенткам в возрасте от 29 до 76 лет с подозрением на патологию молочных желез. Исследования проводились с использованием специальной поверхностной катушки (Breast Coil) на МРТ томографе Magnetom Avanto 1.5T (Siemens). Поле обзора (FOV) составляло не менее 34-38 см. (включая ткань молочных желез, лимфатические

Магнитно-резонансная томография в диагностике патологии молочных желез

Нигай Р.В., Лопанова Н.С.Центральная клиническая больница УДП РК

узлы подмышечной области, ретромаммарную клетчатку и переднюю стенку грудной клетки). При необходимости вы-полнялось контрастирование. Завершалось исследование постпроцессорной обработкой полученных изображений.

РезультатыИз 20 пациентов в 3 случаях было выявлено злокачествен-ной новообразование молочной железы с метастатическим поражением подмышечных лимфатических узлов в 1 случае. Злокачественные новообразования имели харак-терный признак накопления и выведения контрастного вещества, т.е. «злокачественный тип» при построении графика динамического контрастирования. У 6 пациентов были выявлены фиброаденомы, в 3 случаях ограниченный локальный фиброаденоматоз молочных желез. Фиброзно-кистозная мастопатия была выявлена у 7 обследованных женщин. Доброкачественные образования молочных желез накапливают контрастное вещество постепенно с длительным его сохранением, формируя плато. В 1 случае по данным МРТ было выявлено повреждение импланта.

Таким образом, результаты исследования показали, что у пациентов с подозрением на патологию молочных желез применение МРТ-исследования с контрастирова-нием способствует выявлению рака молочной железы, дифференциации рубцовых процессов от рецидива, может применяться для предоперационного уточнения распространенности процесса (мультифокального или мультицентрического роста), оценить поражение под-мышечных лимфатических узлов, исследовать молочные железы с имплантами.

Список литературыЖакенова Ж.К. Комплекс лучевых методов исследования в 1. диагностике и оценке эффективности лечения рака молоч-ной железы// Автореф. дисс.к.м.н.- Алматы.- 2010.- 19с.Г.Е. Труфанов, С.В. Серебрякова, Е.А. Юхно. Магнитно-2. резонансная томография в маммологии. – СПб.- 2009. – 201с.


В последние годы в профессиональном лексиконе фарма-цевтов появился термин «фармацевтическая опека». Что такое «фармопека» и насколько важно знание ее основ для повседневной работы фармацевта?

В настоящее время на фармацевтическом рынке при-сутствует 30 000 - 40 000 зарегистрированных лекарствен-ных препаратов, врачи не могут активно использовать столь обширный ассортимент. Количество новых лекарственных средств и их форм многократно превысило то, которое было всего 10 лет назад, и продолжает увеличиваться.

В связи с этим в большинстве стран мира наблюда-ется тенденция к увеличению перечня препаратов, раз-решенных к безрецептурному отпуску, так называемых ОТС-препаратов (от англ. оver the counter). В эту категорию переводятся те препараты, которые прошли длительную апробацию и используются в течение нескольких десятков лет. В Украине таких средств около 30%. Это среднее и наиболее оптимальное число. В США — 31%, в Испании — 11%, в Японии — 17%, в России — 45%.

Само существование этой категории препаратов предо-пределяет возможность их применения без рекомендации врача, то есть под ответственность самого пациента. А па-циент нашего времени грамотен и требователен. К приему лекарственных препаратов относится чрезвычайно осто-рожно. Пациенты не желают тратить время в поликлиниках и обращаться к докторам.К тому же широкое распростра-нение платных медицинских услуг, не всегда доступных пациенту, вынуждает его заниматься самолечением.

Всемирная организация здравоохранения определила, что самолечение – это использование потребителем лекар-ственных препаратов, находящихся в свободной продаже, для профилактики и лечения нарушений самочувствия и симптомов, распознанных им самим. В 1994 г. Европейская ассоциация производителей безрецептурных препаратов (AESGP) термин «самолечение» преобразовала в «ответ-ственное самолечение».

Основой ответственного подхода к самолечению служит наличие полной информации. Развитие концепции ответ-ственного самолечения призвано сыграть позитивную роль в предоставлении населению более доступных, качествен-ных и дешевых услуг. Мировая практика показывает, что всестороннее информирование медицинского сообщества и населения о современных подходах к ответственному самолечению и внедрение соответствующих норм для безрецептурных препаратов могут привести к сокраще-нию расходов на здравоохранение и улучшению общего состояния здоровья населения.

В связи с этим в конце ХХ ст. стратегическое направ-ление развития здравоохранения во всем мире было определено как «фокус на пациента». И именно в таких условиях значительно возрастает роль фармацевта, кото-рый предоставит больному более качественную помощь. Фармацевт должен выяснить для лечения какого недуга необходим лекарственный препарат, нет ли у пациента симптомов, требующих срочной консультации врача, по-советует не только лекарственный препарат, но и выберет оптимальную лекарственную форму, расскажет о правилах приема препарата, предупредит о возможных побочных эффектах, взаимодействии препарата с пищей, другими лекарственными препаратами и т.д., то есть осуществит полноценную фармацевтическую опеку.

Фармацевтическая опекаФадеева О.В.

АГИУВ

Фармацевтикалық қамқорлықФадеева О.В.Фармацевтикалық қамқорлық – бұл емделуші мен

фармацевттің өзара əрекеттесуінің кешенді бағдарламасы. Осыған байланысты, дəрілік қуралдарды қолдану саясатын қалыптастыруда фармацевттің рөлі өсті жəне Қазақстанда – «клиникалық фармацевт» мамандығын енгізу қажеттілігі туды.

Фармацевтическая опекаФадеева О.В.Фармацевтическая опека – это комплексная программа

взаимодействия фармацевта и пациента. В связи с чем, роль фармацевта в формировании политики применения лекарствен-ных препаратов возросла и возникла необходимость введения в Казахстане специальности – «клинический фармацевт».

Pharmaceutical custodyFadeeva O.V.In the article is about the necessity of introducing in Kazakhstan

specialty «clinical pharmacist».

Фармопека — это комплексная программа взаимодей-ствия провизора и пациента, а также провизора и врача в течение всего периода проведения лекарственной те-рапии — от момента отпуска препарата до окончания его действия.

Фармацевтическая опека подразумевает принятие фар-мацевтом ответственности перед конкретным пациентом за результат лечения лекарственными препаратами.

Что касается фармацевтической опеки для врача, то здесь не должно быть места для конфронтации между фармацевтом и врачом в целях завоевания внимания па-циента и определения своего места в лечении больного. С новыми лекарственными средствами многие врачи просто не знакомы. Могут использовать справочники в присутствии пациента. И это еще не самый худший вариант: хотя бы правильно укажут дозу. Но у пациента открытый справочник на письменном столе доктора вызывает сомнения в его профессионализме. Другая проблема — активное содей-ствие лоббированию препаратов тех фармацевтических компаний, которые предусматривают участие врача в актах продажи. Фармопека прежде всего должна отстаивать интересы пациента.

В обязанности фармацевта при отпуске рецептурных препаратов, входит, в первую очередь, выполнение реко-мендаций врача, он должен перепроверить дозу, режим приема препарата. Кроме того, фармацевт должен содей-ствовать выбору лучшей лекарственной формы и торгового названия препарата. Так, например, ацетилсалициловая кислота существует в 10 лекарственных формах, а торго-вых названий препаратов, ее содержащих, на отечествен-ном рынке насчитывается более 80.

Кроме того, доктора подвержены влиянию стереотипов, выписывают только те препараты, свойства которых знают. В арсенале хорошего врача 50 наименований лекарств (в аптеке же есть 2–5 тысяч).

Часто врачи не знают или забывают указывать особен-ности приема лекарств. Скажем, назначая сульфанилами-ды по 1 таблетке 3 раза в сутки, не указывают, что таблетку нужно запивать щелочным питьем, пить большое количе-


ство жидкости, не назначают ударной дозы с последующим переходом на поддерживающую и так далее.

Фармопека по отношению к врачам взаимо полезна и для фармацевта, и для доктора. Активное участие врачей в формировании номенклатуры лекарственных препаратов будет способствовать увеличению прибыли фармацевтиче-ской промышленности. Также фармопека позволяет умень-шать нагрузку на лечебно-профилактические учреждения, поскольку гораздо выгоднее переложить функции содей-ствия самолечению пациентов на фармацевта. Хотя при неправильном подходе к этому вопросу могут возникнуть проблемы, связанные с несвоевременным обращением к врачу и бесконтрольным приемом препаратов.

Именно поэтому знания фармацевта будут все более и более востребованы. На стыке фармацевтических и кли-нических аспектов лекарствоведения, которыми должен владеть современный фармацевт, возникла необходи-мость во введении новой специальности – клинический фармацевт.

В странах Западной Европы специальность «клиниче-ский фармацевт» появилась и сформировалась в начале 70-х годов. В настоящее время во Франции около четверти всех провизоров, работающих в системе здравоохране-ния, - клинические фармацевты. Сфера деятельности

таких специалистов не ограничивается работой в аптеках. Клинические фармацевты помогают врачам в рацио-нальном подборе лекарственных препаратов с учетом их фармакокинетики, фармакодинамики, взаимодействия с другими лекарственными средствами, а также стоимо-сти лечения (фармакоэкономики). Работа клинического фармацевта в стационаре позволяет экономить 10-20% расходов на эти цели. Поэтому сейчас в США обсуждается вопрос о том, чтобы клинический фармацевт работал в каждой клинике.

Таким образом, роль фармацевта - чрезвычайно вы-сока. Он должен участвовать в формировании политики применения лекарственных препаратов, сотрудничать с профессионалами в разработке руководств и методических рекомендаций по лечению тех или иных заболеваний, уча-ствовать в системе закупки и распределения лекарствен-ных средств. Не менее значительна роль фармацевта как источника точной и объективной информации о них для врачей и пациентов.

Следовательно, потребность в клинических фармацев-тах будет расти.

У нас в Казахстане назрела необходимость фарма-цевтическим ВУЗам обучать и выпускать специалистов – клинических фармацевтов.

Список использованной литературыРА - Журнал “Фармацевт практик” 1-2007 (1).1. Фармацевтическая опека / Под ред. И. А. Зупанец, 2. В. П. Черных, В. Ф. Москаленко.— Х.: Золотые страницы, 2002.Федина Е. А., Таточенко В. К. Фармацевты и самопомощь.— 3. М.: Классик-Консалтинг, 2000.Современные лекарства безрецептурного отпуска / Под 4. ред. А. Л. Трегубова.— М.: ООО «Гамма-С. А.», 1999.Шаповалова В. М., Даниленко В. С., Шаповалов В. В., 5. Бухтиарова Т. А. Лекарственные средства, отпускаемые без рецепта врача.— Х.: Торсинг, 1998.


Здоровье каждого человека, как составляющая здоровья всего населения, становится фактором, определяющим мне только полноценность его существования, но и по-тенциал его возможностей. Уровень состояния здоровья народа, в свою очередь, определяет меру социально-экономического, культурного и индустриального развития страны. С точки зрения устойчивого и стабильного роста благосостояния населения отрасль здравоохранения, представляющая собой единую развитую, социально ориентированную систему, призванную обеспечить до-ступность, своевременность, качество и преемственность оказания медицинской помощи, является одним из основ-ных приоритетов в республике [1].

Президент Назарбаев Н.А. в своем Послании народу Казахстана «Новый Казахстан в новом мире» подчеркнул, что одним из направлений государственной политики на новом этапе развития нашей страны должно стать улучше-ние качества медицинских услуг и развитие высокотехно-логичной системы здравоохранения. В рамках Программы «Салауатты Казахстан» планируется совершенствование системы последипломного образования и непрерывного профессионального развития кадров здравоохранения, а также дальнейшее развитие науки и внедрение инноваци-онных технологий в здравоохранения.

Большая широта актуальных задач, стоящих перед ме-дицинским образованием и особенно вопросы рациональ-ного использования лекарственных средств в республике, внедрение формулярной системы явились предпосылкой для открытия кафедры клинической фармакологии с курсом доказательной медицины в Алматинском Государственном институте усовершенствования врачей в 2006 году. Основной своей целью профессорско-преподавательский состав кафедры считает подготовку конкурентоспособного кадрового потенциала здравоохранения. Понимая высокую значимость поставленных задач со стороны государства и Президента в плане совершенствования системы после-дипломного образования, мы стремимся к полноценному их выполнению и в этом видим свой вклад в реализацию Программы.

В Алматинском государственном институте усовершен-ствования врачей внедряются новые принципы управления системой подготовки кадров здравоохранения. Активно со-вершенствуются системы организации и финансирования подготовки, переподготовки и повышения квалификации кадров здравоохранения на основе региональной по-требности, все шире институт и кафедры внедряют новые методы оценки знаний и навыков практикующих работни-ков здравоохранения. Согласно приказу от 24.11.2009г №774 «Об утверждении Номенклатуры медицинских и фармацевтических специальностей» клинические фар-макологи вышли в перечень номенклатуры медицинских и фармацевтических специальностей[2]. Являясь струк-турным подразделением института, кафедра клинической фармакологии с курсом доказательной медицины все эти годы проводит подготовку кадров для здравоохранения: нами подготовлены для региона – Южно-Казахстанской области 10 врачей-клинических фармакологов, 6 врачей-

Роль клинической фармакологии в системе послевузовской подготовки современного врача

Рахимов К.Д., Зординова К.А., Абдыкулова А.Б., Мубаракшинова Д.Е., Ускенбаева А.Ж.

Алматинский государственный институт усовершенствования врачей, АлматыКафедра клинической фармакологии с курсом доказательной медицины

Клиникалық фармакология кафедрасы жəне айғақты медицина курсының профессорлық-оқытушылар құрамының негізгі мақсаты денсаулық саласына бақталастыққа сай ма-мандар даярлау. Кафедра денсаулық саласында тəжірибелі қызметкерлердің жаңа əдістерін бағалап жəне оларды қолдануда. Кафедра, мамандар даярлайтын жаңа оқу курста-рын ашуды жоспарлады.

Основной своей целью профессорско-преподавательский состав кафедры клинической фармакологии с курсом доказа-тельной медицины считает подготовку конкурентоспособного кадрового потенциала здравоохранения. Кафедра внедряет но-вые методы оценки знаний и навыков практикующих работников здравоохранения. Кафедра планирует внедрение новых учебных курсов по подготовке специалистов.

The faculty of department of clinical pharmacology with a course of evidence based medicine considers as the basic purpose preparation of competitive personnel potential of public health services. The department introduces new methods of an estimation of knowledge and skills of practising workers of public health services. The department plans introduction of new training courses on preparation of experts.

клинических фармакологов для города Алматы, 4 – для Астаны; через двухгодичную резидентуру прошли обучение по специальности «клиническая фармакология» и получи-ли дипломы этой новой врачебной специальности 6 врачей. В текущем году поступили на обучение в резидентуру по специальности «клиническая фармакология» 3 врача. Вместе с тем, через резидентуру кафедра осуществляет подготовку и преподавательских кадров. Так, к примеру, 2 выпускника резидентуры этого года успешно работают на должности ассистента кафедры.

С 2010 года на кафедре проходят обучение врачи всех специальностей первичной подготовки по доказа-тельной медицине. Введение данного курса обучения представляется очень своевременным и необходимым и соответствует требованиям полноценной подготовки со-временного врача.

Одним из направлений учебного процесса на кафедре является обучение по клинической фармакологии и до-казательной медицине и фармакотерапии резидентов 1 и 2 года всех врачебных специальностей. С каждым годом количество обучающихся неуклонно растет.

Осознавая высокую значимость текущего момен-та в подготовке современного врача, профессорско-преподавательский состав кафедры уделяет много времени вопросам рациональной фармакотерапии, формулярной системы, мониторингу побочных действий лекарственных препаратов[3], обеспечения объективной и достоверной информацией медицинских работников с позиций доказа-тельной медицины и фармакотерапии.

В соответствии с Законом РК «Об охране здоровья на-рода в Республике Казахстан» Министром здравоохране-ния РК издан приказ № 238 от 7.04. 2010г «Об утверждении типовых и штатных нормативов организации здравоохра-


нения» Глава 21, ПП 676 должность врача клинического фармаколога устанавливается в стационарах из расчета 1 должность на 250 коек 1 должность на 400 посещений в поликлинике. На каждую должность клинического фарма-колога устанавливается 0,5 должности медицинской сестры кабинета клинической фармакологии.[4] Министерством Здравоохранения рассматривается приказ «О развитии службы клинической фармакологии» (состоящий из 9 пунктов).

Непрерывно повышается потенциал профессорско-преподавательского состава, наши сотрудники проходят обучение на различных тренинг-семинарах, специальных курсах для преподавателей, заимствуют лучший зарубеж-ный опыт, к примеру, доцент кафедры Абдикулова А.Б. в данный момент находится на обучении в Израиле. На кафе-дре неоднократно проводились мастер-классы, семинары ведущих зарубежных специалистов по клинической фар-макологии 10-11 сентябре этого года состоялся полезный обмен опытом и читались лекции двумя профессорами из НИИ клинической фармакологии директором проф. Томасом Симметом и проф. онкофармакологом Татьяной Сероветц. (г Ульм, Германия); ассистенты кафедры приня-ли участие в конференции «Рациональное использование ЛС» 19-20 сентября в г Астане; в рамках программы между-народной конференции «Национальная лекарственная политика. Перспективы развития» 24-25 ноября Рахимов К.Д. академик НАН РК, профессор, зав. кафедрой клини-ческой фармакологии с курсом доказательной медицины представил доклад на тему «Состояние и перспективы службы клинической фармакологии в Казахстане», так-же он принял участие в первой международной научной конференции, посвященной 20-летию независимости РК «Регенеративная медицина и качественное долголетие» в Назарбаев Университете 11-12 ноября 2011г в г.Астана; В рамках программы «Визитинг профессоров» в Каз. НМУ им. Асфендиярова 24-27 ноября сотрудники кафедры прошли обучение в мастер классе, который провел проф. Первого Московского Университета им Сеченова д.м.н. клинический фармаколог Сычев Д.А. За текущий год, проф. Рахимов К.Д. и проф. Зординова К.А. , провели 8 мастер классов по клинической фармакологии (Актуальные вопросы по различным темам) с вручением сертификатов от АГИУВ и Ассоциации фармакологов и фармацевтов РК.

Внедрение методов доказательной медицины, с одной стороны, и неуклонный рост количества международных клинических исследований лекарственных средств в мире, с другой, делают актуальным подготовку специалистов в области проведения клинических исследований новых лекарственных средств. Кафедра планирует внедрение новых учебных курсов по подготовке специалистов этого профиля.

Подготовка специалистов в области проведения кли-нических исследований лекарственных средств может осу-ществляться с использованием инновационных технологий

– модульного обучения и системы накопительных кредитов как на этапе последипломного профессионального об-разования (резидентура по специальности «клиническая фармакология», профессиональная переподготовка), так и в системе непрерывного профессионального развития врачей лечебных специальностей (циклы тематического усовершенствования). Приобретение знаний, умений и на-выков в области клинических исследований лекарственных средств, врачами различных специальностей способствует формированию у них рационального подхода к оценке обоснованности фармакотерапии, критического и научно-обоснованного осмысления результатов клинических исследований.

В настоящее время в республике отсутствует госу-дарственная организация – Научно исследовательский институт фармакологии и токсикологии, существование которого позволило бы на уровне современных требований проводить доклинические/доклинические исследования и другие испытания в области лекарственных средств, ори-ентированный на развитие отечественных производителей лекарственных средств.

Одним из приоритетных направлений является обучением основам и навыкам фармакоэкономики, раз-дела клинической фармакологии, которому в последнее время уделяется все большое значение во всем мире. Экономическая составляющая фармакотерапии актуальна как для общества, так и для врача и пациента. Кафедра ставит своей задачей в ближайшей перспективе организа-цию курсов по фармакоэкономике.

В современную эпоху научно-технического прогресса существенные изменения претерпел образ современного врача, который должен не только хорошо владеть своими непосредственными профессиональными знаниями и на-выками, но и ориентироваться во многих направлениях медицинской науки: это и правовые основы здравоохра-нения, и фармакоэкономические аспекты медицины, и доказательная медицина с фармакотерапией. Пришло то время, когда клиническая фармакология, по выражению Б.Е.Вотчала, должна стать «образом мышления» для каж-дого врача независимо от его специальности.

ЛитератураГосударственная программа развития здравоохранения 1. Республики Казахстан «Салауатты Казахстан» на 2011-2015 гг. Указ Президента РК от 29.11.2010 за №1113. Приказ Министра Здравоохранения от 24.11.2009г №774 2. «Об утверждении Номенклатуры медицинских и фарма-цевтических специальностей К.Д. Рахимов, К.А. Зординова «Руководство по безопасному 3. использованию лекарственных средств»,2009г.Приказ Министра Здравоохранения от 7.04.2010г №238 «Об 4. утверждении типовых штатных нормативов организации здравоохранения».


Согласно современным данным, старение человека за-программировано, значит нарушение этой программы может предотвратить старение [1]. Существует множе-ство указаний на то, что программа старения приводит к угасанию физиологических функций организма за счет действия токсических производных О2, которые обра-зуются в митохондриях и внутриклеточных органеллах. Под влиянием на организм человека неблагоприятных факторов окру жающей среды, повышенных физических и эмоциональных нагрузок, а также при длительных за-болеваниях и в процессе старения свободно-радикальное окисление в организме активизируется [2,3]. Для коррекции прооксидантно-антиоксидантного стату са целесооб разно использовать лекарственные средства (ЛС), обладающие антиоксидантными свойствами и различной вариабельно-стью антиоксидантной активности (АОА).

В соответствии с основными приоритетами больницы и особенностями обслуживаемого контингента, госпита-лизируются, преимущественно, лица пожилого возраста. Поэтому оказание качественной помощи гериартрическим пациентам является одной из актуальных задач.

Цель- предоставление информации о применении геропротекторов.

Материал и методыПод наблюдением находилось 65 больных в возрасте 70-85 лет с заболеваниями центральной нервной сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и пищеварения. У половины больных состояние при поступлении расцени-валось, как тяжелое. В комплексном лечении основных заболеваний в качестве геропротекторов нами использо-вались следующие препараты: витамин Е - мембранный антиоксидант - ингибирующий образо вание супероксид-анион радикала, синглетного кислорода, пероксидных радикалов и др. (у 20 чел.); витамин К, ингибирующий суперпероксид-анион, гидроксильный, аллоксильные

Использование геропротекторов в улучшении качества жизни гериартрических больных

Шиллер С.А., Мартынова А.В.Центральная клиническая больница МЦ УДП РК, г. Алматы

радикалы (у 5 чел.); каротиноиды - тушители синглетного кислорода, регенерирующие токоферильный радикал (у 5 чел.); аскорбиновая кислота - антиоксидант плазмы крови - (у 35 пациентов).

На практике для измерения АОА используются различ-ные методы [4], позволяющие косвенно оценить действие ЛС: биохимические с определением супероксиддисмутазы (СОД), малонового альдегида (МДА) и др.; метод электрон-ного парамагнитного резонанса (ЭПР), хемилюсценции (ХЛ) цельной крови и др. Нами всем больным было проведено общеклиническое обследование; у большинства больных определялась гипо, диспротеинемия, дислипидемия и другие обменные нарушения. У больных, получавших в комплексном лечении АОП, быстрее купировались тяже-лые состояния и приближались к норме биохимические показатели крови. Учитывая патогенез заболеваний у людей пожилого возраста, фармакокинетику ЛС в организ-ме, можно считать, что происходит активация клеточного дыхания, улучшение обменных процессов, предотвращая, тем самым, гибель клеток. На стадии изучения и внедре-ния в практиу больницы биохимические методы оценки АОА. Таким образом, использованные нами препараты, имеющие антиоксидантные свойства, являясь ингибито-рами программы старения, целесообразно применять в комплексной терапии различных заболеваний, особенно у пациентов пожилого возраста.

ЛитератураСкулачева В.П. Геропротекторы нового поколения: прони-1. кающие катионы как нанотранспортеры антиоксидантов в митохондрии //Материалы форума «Роснанотех-2009». – М.- 2009.- 105с.Исследование антиоксидантных свойств лекарственных 2. препаратов // Издательский дом «Русский врач», под редак-цией Н.В.Юргеля, К.Н.Новикова.-М. - 2009.-28 с.Воейков В.Л. Био-физико-химические аспекты старения и 3. долголетия //Успехи геронтологии.-2002.-Вып.9.-С.54-66.Зенков Н.К ., Ланкие В.З. Окислительный стресс: 4. Биохимический и патофизиологические аспекты// Наука/Интерпериодика.-М.- 2001.-343 с.


Заболевания пародонта являются важнейшей проблемой современной стоматологии. Несмотря на огромный вклад в исследование этиологии и патогенеза, разработку но-вых подходов в лечении и профилактике, сделанные из-вестными учеными мира, распространенность патологии пародонта в разных возрастных группах, на основании анализа данных ВОЗ (1980) и ситуации в странах СНГ, составляет 80-100%.

Особого внимания заслуживает факт, что в последние годы, отмечается увеличение генерализованных форм па-родонтита, хронизация процесса, повышение нуждаемости в последующем хирургическом и ортопедическом лечении, что выдвигает проблему диагностики, лечения и профилак-тики заболеваний пародонта на передний план.

Бактериальная флора зубного налета рассматривается, на сегодняшний день, в качестве основного фактора, вы-зывающего патологические изменения тканей пародонта. Для развития воспалительного процесса необходимо воз-действие нескольких типов микроорганизмов - пародон-топатогенов: стрептококков, стафилококков, грибов рода Candida, фузобактерий, анаэробной флоры, с акцентом на бактерии, характеризующиеся высоким повреждаю-щим эффектом –S.liquefaciens, Corinebacteria hoffanii., Porphiromonas gingivalis, Prevоtella intermedia и другие.

Зубные отложения, депонируя в аморфной массе микробную флору, способствуют развитию патологическо-го процесса в пародонте и ослаблению общих и, прежде всего, местных факторов иммунной защиты, что, в даль-нейшем, приводит к развитию пародонтопатий.

Следует отметить, что фоновая патология, увеличение количества стрессовых ситуаций, неблагоприятная эколо-гическая обстановка, нерациональное питание, вредные привычки, высокая степень аллергизации как взрослого, так и детского населения, способствуют снижению им-мунной реактивности организма, что усугубляет течение воспалительного процесса в пародонте.

Вследствие изменений в функционировании местных и общих механизмов иммунной защиты, развития аутоим-мунных, иммунопатологических реакций и наличия иммуно-регуляторного дисбаланса, актуальным вопросом является включение в комплексную терапию заболеваний пародон-та, препаратов иммунокорригирующего действия.

В последнее время, большое внимание уделяется ме-тодам коррекции содержания в организме интерферонов (ИФН), причем, достаточно перспективным направлением считается применение индукторов синтеза эндогенного интерферона в организме человека. Наиболее известный и широко используемый в медицине препарат этой груп-пы - циклоферон («Полисан», Санкт-Петербург), который обладает антигенными свойствами, имеет низкий уровень связывания с белками сыворотки крови, биодоступен в органах, тканях и жидкостях организма.

Циклоферон оказывает иммунотропное действие и влияет как на клетки специфического, так и неспецифи-ческого иммунитета.

Целью настоящего исследования является изучение эффективности терапевтического действия 5% линимента циклоферона, на основании анализа данных клинического, рентгенологического обследования и оценки функциональ-

Применение 5% линимента циклоферона в комплексном лечении заболеваний пародонта

Виноградова И.И., Кожахметова Х.Н., Абраменцева Л.А.Алматинский государственный институт усовершенствования врачей

Пародонт ауруларын комплестi емдеу кезiнде 5% лини-мент циклофероны колдану.

Виноградова И.И., Кожахметова Х.Н., Абраменцева Л.А.Аталган жумыста 5% линимент циклофероны пародонт

ауруларын емдеу кезiнде он клиникалық əсер мен жогары функционалдық нəтиже көрсетеді. Пародонт ауруларын кешендi емдеуге қосуга болатындыгы дəлелдендi.

The use of 5% cyclopheron liniment in a complex treatment of periodont pathology.

Vinogradova I.I., Koshahmetova H.N., Abramenzeva L.A.The investigation of 5% cyclopheron liniment for the treatment

of periodont pathology, demonstrated a positive clinical and function diagnostic results, by inclusion of this medicine in a complex treatment.

Применение 5% линимента циклоферона в комплексном лечении заболеваний пародонта

Виноградова И.И., Кожахметова Х.Н., Абраменцева Л.А.Исследование эффективности 5% линимента циклоферона

в лечении заболеваний пародонта продемонстрировало пози-тивные результаты как клинической, так и функциональной диагностики при включении препарата в план комплексного лечения.

ных показателей.

Материалы и методы исследованияПод наблюдением находились 30 пациентов, с диагно-

зом: хронический генерализованный пародонтит легкой и средней степени тяжести. У 80% больных отмечалось на-личие фоновой патологии: заболевания ЖКТ- в10 случаях, хронический тонзиллит- у 3, хронический пиелонефрит- у 5, аллергические реакции- у 4, эндокринные заболевания были зарегистрированы в 2 случаях.

Возраст пациентов составил 24-38 лет.Первичное обследование пациентов включало:

изучение состояния уздечек губ и языка, глубины пред-дверия полости рта, особенностей прикуса, количество и качество имеющихся пломб и протезов, наличие над-и-под-десневых зубных отложений, а также учитывалось состояние слизистой оболочки десны, наличие свищей, пародонтальных карманов, абсцессов, характер экссу-дации. Глубину пародонтальных карманов измеряли при помощи градуированного зонда.

Кроме того, клиническое обследование дополняли: индекс гигиены OHI-S Green S., Vermillion S.(1964), индекс РМА и ПИ по Russel A. (1956), а также функциональные про-бы на стойкость капилляров по Кулаженко В.И.(1960).

Рентгенологическое обследование проводилось мето-дом ортопантомографии.

Из общего количества – 14 пациентов получали тради-ционное базовое лечение, состоящее из антисептической обработки полости рта, инстилляций пародонтальных карманов 0,06% р-ром хлоргексидина биглюконата, ап-пликаций геля «Metrogyl-Denta» и облепихового масла, назначения витамино-минерального комплекса «Gerimax energy», с содержанием экстрактов женьшеня, зеленого


чая, 10 важнейших витаминов и 7 макро-и-микроэлементов. По показаниям проводилось удаление над-и поддесневых зубных отложений, лечение кариеса и его осложнений, вре-менное шинирование и избирательное пришлифовывание зубов по Дженкельсону (1972).

Местное лечение 16 пациентов основной группы про-водилось с использованием 5% линимента циклоферона, для орошения пародонтальных карманов на стоматоло-гическом приеме и аппликаций в домашних условиях – 2 раза в сутки, в течение 8-10 дней.

Результаты и их обсуждениеОбъективное исследование слизистой оболочки полости рта, в обеих группах пациентов, показало наличие сле-дующих признаков воспаления: отек и гиперемию десны, кровоточивость десны при зондировании, пародонтальные карманы, глубиной до 5 мм, с серозно-гнойным экссудитом, подвижность зубов I-II степени.

Индексная оценка состояния пародонта показала низ-кий уровень гигиены полости рта.

Индекс РМА составил 41,9+ 3,06, в основной группе и 33,5+4,08 – в контрольной.

Рентгенологическое исследование констатировало остеопороз костной ткани альвеолярного отростка, де-структивные изменения межзубных перегородок до 1/3 – ½ длины корня. Проба на стойкость капилляров по Кулаженко составила 20+2,8сек. и 14,2+2,5 сек., соответственно.

Анализ изменения клинических и функциональных по-казателей продемонстрировал, что уменьшение степени выраженности воспалительного процесса наблюдалось на 2-3 сутки после начала комплексного лечения. Это вы-

ражалось в снижении отека и гиперемии десневого края, а также кровоточивости десен при инструмен-тальном исследовании, уплотнении межзубных со-сочков, уменьшении экссудативных проявлений.

Дальнейшая положительная динамика показа-телей – индекса РМА и пробы Кулаженко отразила достоверное снижение уровня воспалительной реакции в тканях пародонта у пациентов обеих групп, однако в основной группе она была более выражена (табл.1).

Признаки ремиссии, после курса местной иммунокорригирующей терапии 5% линиментом циклоферона, такие как отсутствие кровоточивости десен, отека и гиперемии, уплотнение межзубных

сосочков и маргинальной десны, прекращение выделений серозно-гнойного экссудата, уменьшение степени под-вижности зубов появились на 7-е сутки, в то время как в контрольной группе потребовалось 10 дней для стабилиза-ции воспалительного процесса. Положительная динамика индекса Green- Vermillion отмечалась в обеих группах и свидетельствовала о значительном улучшении состояния гигиены полости рта. Тем не менее, у пациентов, полу-чавших в комплексе лечения 5% линимент циклоферона, зафиксированы более высокие показатели.

Полученные нами результаты исследования позволяют констатировать, что использование 5% линимента цикло-ферона, в качестве местного иммунокорректора, в ком-плексной терапии заболеваний пародонта, способствовало сокращению сроков лечения, быстрой ликвидации сим-птомов воспаления, стабилизации процессов ремиссии, улучшению экологии полости рта, и в целом, повышению эффективности проводимых мероприятий.

ЛитератураГущина В.И. Применение иммунокорригирующих средств 1. в комплексном лечении пародонтита: Автореф.дис. канд.мед. наук- Львов, 1989.Орехова Л.Ю. Бубнова Л.Н., Глазанова Т.В., Розанов Н.Н. 2. Роль изменений в системе иммунитета при заболеваниях тканей пародонта. // Пародонтология. -1990.-№1-с.27-29.Тихонов Ю.В., Ковалевский А.М., Балин В.Н. Опыт приме-3. нения линимента 5% циклоферона в лечении хронического генерализованного пародонтита. – СП., 2006.-80с.

Показатели

I группа (контрольная) 14 II группа (основная) 16

До лечения

После курса лечения

До лечения

После курса лечения

Индекс РМА % 33,5+4,08 17,2+1,3 41,9+3,06 16,6+2,24Индекс ПИ по Russel (баллы) 3,1+0,7 3,1+0,7 3,6+0,9 3,6+0,9

Индекс гигиены Green-Vermillion (баллы)

2,5+0,13 1,2+0,1 2,6+0,2 0,9+0,12

Проба Кулаженко 20,0+2,8 34,5+2,3 14,2+2,5 39,8+2,7

Таблица 1. Динамика показателей пародонтологического статуса пациентов на фоне консервативного лечения.


В настоящее время в Казахстане наряду с реформиро-ванием здравоохранения происходит глобализация выс-шего образования и практическая реализация Болонской декларации, которая предусматривает создание обще-европейского образовательного пространства, сопостави-мость учебных планов и программ по каждой дисциплине, взаимное признание дипломов. Это, безусловно, требует расширения функциональных обязанностей специалистов любого профиля, их подготовленность, прежде всего, по вопросам организации проведения различных видов эпи-демиологических исследований, как описательных, так и аналитических (наблюдательных и экспериментальных).

На современном этапе в деятельности специалиста существенным образом возрастает роль медицинских аспектов, непосредственно связанных с эпидемиологией [1-13]. С учетом современных требований к преподаванию эпидемиологии, в Алматинском Государственном институте усовершенствования врачей, на курсе эпидемиологии, ги-гиены предусмотрены учебные модули, осуществляющие подготовку и переподготовку специалистов санитарно-эпидемиологической службы, лечебно-профилактических учреждений, службы СПИД, резидентов, магистрантов по вопросам умения организации и проведении эпидемиоло-гических исследований.

В данном сообщении по данному вопросу излагает-ся информационный материал, для использования их слушателями на семинарах, практических занятиях, при выполнении самостоятельной работы (СРС).

В 1967 году Европейское региональное бюро ВОЗ про-вело в Женеве Международный симпозиум по преподава-нию эпидемиологии. В материалах симпозиума отмечается, что в соответствие с целями можно выделить, как минимум, три типа эпидемиологических исследований:

а) исследования, связанные с изучением распределе-ния той или иной болезни или болезней среди населения (описательная эпидемиология);

б) исследования, связанные с оценкой – гипотез, сфор-мулированных для объяснения результатов проведенных наблюдений (аналитическая эпидемиология);

в) исследования, связанные с использованием экс-перимента и направления на определение эффекта кон-трольных испытаний по управлению воздействием вредных условий, либо – эффекта профилактических мероприятий среди населения (экспериментальная, интервенционная эпидемиология) [9, 13].

Общее, что имеется у всех исследований – это коли-чественное измерение показателей здоровья и патологии населения и связь их с факторам индивидуальных осо-бенностей населения, временным фактором и фактором среды. Однако эта классификация не рассказывает всего многообразия терминов, используемых при организации и проведении эпидемиологических исследований. Отметен, что ни один из используемых терминов не может самостоя-тельно отразить все особенности проведения конкретного исследования, поэтому любая попытка классифицировать эпидемиологические исследования только по одному при-знаку окажется не корректной.

Описательные приемы

Описательные, аналитические исследования – методологическая основа современной эпидемиологии

Сапарбеков М.К.Алматинский государственный институт усовершенствования врачей МЗ РК

Цель – определение проблем медицины и профилак-тики в общем и по нозологическим формам болезней и формирование гипотез о факторах риска.

Задачи – выявление территории риска, групп риска, времени риска. Описание интенсивности, динамики, про-странственной характеристики и структуры заболеваемо-сти (смертности).

Структура:Описание случаев, серии случаев1. Ис с л ед о ва н и я н а п о п е р еч н ом с р е з е 2. (кроссекционные)Корреляционные (экологические) исследования3.

Аналитические приемыЦель – оценка гипотез о причинах и условиях (факторах

риска, детерминантах возникновения заболеваний, других исходов).

Задачи – измерение эффекта воздействия факторов, оценка силы связи, проверка причинности выявленных ассоциаций.

Структура:Когортные исследования.1. Исследования «случай-контроль».2. Гибридные (комбинированные) исследования.3.

Экспериментальные приемы Цель – доказательство гипотез, количественная оценка

эффективности средств и методов профилактики.

Описательные, аналитические исследования – методоло-гическая основа современной эпидемиологии

М.К. СапарбековВ работе изложены современные методы эпидемиологиче-

ских исследований. На основе анализа данных литературы обоб-щена характеристика различных эпидемиологических приемов, предназначенных для выявления причин и условий возникновения и распространения заболеваний и других состояний, связанных со здоровьем человека.

Заманауи эпидемиологияның əдістемелік негіздері –

суреттелетін, аналитикалық зерттеулерМ.К. СапарбековОсы жұмыста заманауи эпидемиологиялық зерттеу

əдістері баяндалған. Əртүрлі эпидемиологиялық қабылдау сипаттамаларына, адам денсаулығымен байланысты ауру-лар мен басқа да жағдайлардың жайылуы мен пайда болу шарттарының жəне себептерін анықтау үшін əдебиетте шолу негізінде талдау қорытындылары негізделген.

Discriptive, analytical investigations – methodological basis of contemporary epidemiology

M.K. SaparbekovIn this work contemporary methods of epidemiologic investigations

were expounded. Characteristic of different epidemiologic methods was generalized on the basis of literaturedataanalysis, intending to reveal reasons and conditions of diseases origin and spreading and other conditions, combined with health of people.


Структура:Кон тролируемый э пидемиоло г и че с к ий 1. экспериментНеконтролируемый эпидемиологический экспери-2. мент (естественный эксперимент)Моделирование эпидемического процесса3.

В зависимости от продолжительности наблюдения за состоянием здоровья различают поперечные и продольные исследования.

Поперечные исследования – изучают распространен-ность какого-либо заболевания (явления) в популяции, проводятся путем сбора данных в определенное время (кроссекционные).

Продольные исследования (например, проспективные) – предполагают наблюдение за определенным континген-том в динамике (когортные, случай-контроль).

Особенностью описательной эпидемиологии является изучение данных о распространенности болезней и осо-бенностях заболевших людей без вмешательств в проис-ходящие события и без проверки гипотез о причинах за-болеваний. Описательная эпидемиология изучает вопросы о том: Кто? Когда? Где?

То есть, кто заболел, когда заболел, где при каких обсто-ятельствах подвергся экспозиции, вызвавшей болезнь.

Особенности описательных или дескриптивных исследований:

Они проводятся без проверки гипотез.1. Данные, полученные в ходе описательных ис-2. следований, могут в дальнейшем использоваться в аналитических исследованиях для проверки гипотез.

В описательной эпидемиологии изучают последствия болезней (заболеваемость, смертность, инвалидность) и исходы болезней (например, употребление наркотиков, прекращение курения).

Цели и задачи описательной эпидемиологииЦель – определение приоритетных проблем и выдви-

жение гипотез о возможных факторах риска.Задачи – описание интенсивности, динамики, простран-

ственной характеристики и структуры заболеваемости (смертности и т.д.). Выявление времени, групп и террито-рии повышенного риска.

Каким образом можно получить информацию для опи-сательных исследований? Существуют приемы и методы которые используются при проведении описательных исследований.

При емы о п и с а т ел ь ны х ( д е с к р и п т и в ны х ) исследований:

Скрининг («просеивание»).1. Эпидемиологическое обследование очага.2. Статистическое наблюдение.3.

Скрининговые исследования предназначены для вы-явления людей с заболеваниями в самой ранней стадии. Заметим, что скрининговый тест должен быть дешевым, легко воспроизводимым, достоверным.

Эпидемиологическое обследование – традиционный метод, который используется в эпидемиологии, для уста-новления причин и условий возникновения эпидемиоло-гического очага, выявления источника инфекции, путей и факторов его передачи, а также лиц, подвергшихся риску заражения. Завершается эпидемиологическое об-следование постановкой оперативного диагноза с целью разработки мероприятий, которые должны начаться в первые 24 часа.

Статистическое наблюдение – обычно здесь использу-ются данные, полученные в результате эпидемиологическо-го обследования очага, скрининга, вычисляются показатели

заболеваемости, смертности и т.д. [9, 11, 12, 13].Аналитическая эпидемиология - изучает причины и

условия возникновения заболеваний с помощью приемов биостатистики.

Цель – оценка гипотез о причинах и условиях (факто-рах риска, детерминантах) возникновения заболеваний (других исходов).

Задачи – измерение эффекта воздействия факторов, оценка силы связи и проверки причинности выявленных ассоциаций.

Основным отличием аналитических исследований от описательных является наличие группы сравнения (контро-ля). Для проверки гипотезы о причинности того или иного фактора определяются различия среди заболевших или бывших под воздействием и в группе сравнения.

Различают несколько типов аналитических исследований:

Когортные исследования.1. Исследования «случай-контроль». 2. Экспериментальные. 3.

Ряд исследователей к дополнительным вариантам аналитических исследований относят корреляционные (экологические) исследования. Заметим, что в дополни-тельных вариантах исследований выделение групп сравне-ния чаще носит формальный характер, поэтому их нельзя в полной мере считать полноценными аналитическими исследованиями, несмотря на то, что результаты таких ис-следований позволяют сделать предварительные выводы о причинах возникновения и распространения изучаемой болезни. Считается, что поперечные (срезовые) исследо-вания (изучение распространенности) и корреляционные (экологические) исследования занимают промежуточное положение между описательными и аналитическими (не подбирается группа сравнения, слабая доказательность). Но они являются более дешевыми, легко и быстро осуще-ствимыми, позволяют разработать гипотезы для допол-нительного исследования, имеют возможность повторять исследование для изучения тенденции, сравнивать резуль-таты). Поперечные исследования имеют существенный недостаток, например неопределенность в последователь-ности причины и следствия (неизвестно, предшествовала ли изучаемая причина заболеванию).

Рассмотрим каждое в отдельности вышеуказанные исследования.

Поперечное исследование является одномоментным. Оно проводится путем наблюдения (скрининга) за опреде-ленной популяцией людей с целью оценки распространен-ности. Исследователя может интересовать не столько ис-тинная причина между воздействием какого-либо фактора или заболевания, а актуальность проблемы распростра-нения заболевания. Поперечное исследование (cross-selection study) проводится одномоментно и представляет определенный поперечный срез. Когортные и «случай-контроль» исследования – являются продольными.

Поперечные исследования не позволяют делать вы-вод об изменении заболеваемости, так как невозможно определить время начала заболевания, а также момент экспозиции воздействия изучаемого фактора. Однако, мож-но рассчитать превалентность заболевания и изучаемых факторов, что крайне важно для определения актуальности проблемы. Поперечное исследование можно трактовать как предварительное, за которым следуют когортные, «случай-контроль» исследования. В поперечном иссле-довании, зачастую, для установления наличия и силы связи различных признаков используется корреляционный анализ. Наиболее часто используется оценка корреляции по Спирмену.

Корреляционные исследования. Корреляция – это оценка взаимосвязей количественных или качественных


порядковых данных. Коэффициент корреляции показыва-ет, в какой мере изменение значения одной переменной (признака) сопровождается изменением значения дру-гой переменной в конкретной популяции. Коэффициент корреляции находится в диапазоне от - 1 до 1. Нулевое значение свидетельствует об отсутствии статистической связи. Существует следующая классификация силы корреляции.

Классификация силы корреляции:меньше 0,25 – слабая корреляция;• 0,25 – 0,75 - корреляция средней силы;• больше 0,75 - сильная корреляция.•

Необходимо иметь в виду, что даже в случае обнару-жения корреляции между двумя признаками возможна следующая интерпретация:

Признак А имеет влияние на признак Б.Признак Б влияет на проявление признака А.Оба признака находятся под влиянием каких-то третьих

факторов. К корреляционной зависимости следует относиться

весьма осторожно: Наличие любой корреляционной зависимости 1. любой силы не может явиться доказательством причинно – следственной связи. Корреляционный анализ показывает только стати-2. стическую связь. Эпидемиологическая интерпретация, зачастую, 3. затруднительна.

Когортные исследованияНазвание когортного исследования происходит от

термина «когорта», обозначающего одно из десяти под-разделений древнеримского легиона.

В эпидемиологии, когортой называют группу людей, выделенную по некоторому признаку. Например, по году рождения, по году окончания университета, по году всту-пления в брак, по возрасту, полу, когорта гостей на свадьбе, по роду занятий и т.д.

Цель когортных исследований – определение причин возникновения и распространения болезней. В любом ко-гортном исследовании выявление связи между причинами различных следствий происходит в направлении от пред-полагаемой причины к следствию, чаще всего от фактора риска к болезни.

Когортное исследование может быть основано на трех видах информации:

Ретроспективные (архивные) данные (истории болезни, анкеты, и т.д.). Такие когортные исследования называют ретроспективными или историческими.

Проспективные данные, которые предполагают полу-чать в ходе исследования. Такие исследования называют проспективными.

Смешанные (проспективные и ретроспективные) – ком-бинированные когортные исследования.

В когортном исследовании из популяции отбирают две или более группы (когорты) людей, изначально не имеющих изучаемого заболевания (исхода). После этого они сравниваются между собой на предмет появления у них данного исхода.

Дизайн исследования: а) опытная группа (когорта), у лиц из которой изначаль-

но не выявлено исследуемое заболевание (исход); б) контрольная группа (когорта сравнения) включает

лиц, у которых данное заболевание отсутствует; в) опытную и контрольную группу делят на две под-

группы: «подверженных воздействию», «не подверженных воздействию» фактору риска и сравнивают их между собой на предмет выявления заболевания, исхода.

Данные когортных исследований сводятся в 4-х польной таблице:

Вычисление относительного риска (relative risk – RR). Значение относительного риска используется для оцен-

ки наличия связи между фактором риска и возникновением болезни. При относительном риске равном единице (RR =1) связь между фактором и болезнью отсутствует.

Расчет относительного риска проводят по формуле: RR = Re/Rnгде, RR – относительный риск;Re – абсолютный риск при наличии воздействия;Rn – абсолютный риск при отсутствии воздействия.Вычисление относительного риска (RR) в соответствии

с четырехпольной таблицей: a c

RR = ———— : ———— a+b c+d

Достоинства когортного исследования: Если исследование проспективное, то можно све-1. сти к минимуму систематическую ошибку. Привлекает простота исследования. 2. Позволяет оценить широкий диапазон исходов, 3. воздействия.

Недостатки:Неприемлемо для заболеваний с длительным 1. латентным периодом.Если исследование проспективное, это требует 2. больших расходов. Потери участников в период последующего 3. наблюдения.Если исследования ретроспективные, то требуется 4. наличие соответствующих записей.

Исследование «случай-контроль»В аналитической эпидемиологии исследования типа

«случай-контроль» являются наиболее простыми, эконо-мически выгодными и они чаще применяются для анализа причин болезней, особенно редко встречающихся.

Дизайн исследования «случай-контроль»:а) из популяции отбираются лица, исходя из того, име-

ются ли у них изучаемые заболевания, т.е. определяются случаи соответствующего заболевания (акцент делается на заболеваемость);

б) определяется группа сравнения без заболевания (контроль);

в) рассчитывается по таблице 4-х полей соотношение шансов (OR).

Формула расчета отношения шансов для таблицы 4-х полей:

(a ∙d) OR = ———

(b∙ c)Оценка отношения шансов (OR): если OR>1, то возник-

новение болезни может связано с действием данного фак-тора. Чем больше значение OR, тем важнее роль фактора. Если OR=1, то фактор не оказывает воздействия,

а OR <1, означает превентивное действие изучаемого фактора.

Существуют ряд общих правил формирования кон-трольной группы:

Целесообразно формировать контрольную группу 1. из той же исходной популяции, что и случаи. Контроль должен отбираться в то же время, что и 2. опытная группа. Количество контролей может варьировать. 3. Рекомендуется выбирать от 1 до 4 контролей, оптимальным считается соотношение 1:3.

Основные достоинства исследования «случай-


контроль»: Возможность осуществления исследования в от-1. носительно короткие сроки.Сравнительная дешевизна. 2. Приме н имо с т ь дл я и з у ч е н и я р ед к и х 3. заболеваний. Возможность изучения нескольких воздействий.4.

Недостатки: Воздействие и заболевание уже произошло во 1. времени. Возможны затруднения в установлении временной 2. последовательности.Нецелесообразно проводить для редких 3. воздействий.

Экспериментальные приемы исследованияЦелью экспериментальных приемов является доказа-тельство гипотез, количественная оценка эффективности средств и методов профилактики. Как правило, экспери-ментальные исследования подразумевают искусственное вмешательство в естественный ход событий («манипули-рование» событиями), связанных со здоровьем человека и факторами на него влияющими.

Контролируемый эксперимент – это проспективное исследование, в ходе которого исследователь активно внедряет один или несколько факторов, представляю-щих непосредственный интерес, в то время, как другие факторы остаются неизменными или контролируются. Контролируемый эксперимент называют в ряде случаев эпидемиологическим испытанием. Данный вид экспе-риментальных исследований необходим для изучения последствия проведения мероприятий, направленных на снижение риска в возникновении заболевания. Эти мероприятия в аналитической эпидемиологии называют вмешательствами. Оценке могут подвергнуться различные вмешательства:

а) применение новых лекарств (способов лечения); б) использование новых медицинских технологий; в) апробация новых методов профилактики; г) применение новых программ скрининга; д) внедрение новых методов организации медицинской

помощи. Субъектами эпидемиологических испытаний могут

быть: больные (пациенты), здоровые добровольцы, род-ственники пациентов, большие группы населения [6].

Существует формальная классификация испытаний в зависимости от изучаемой популяции:

Клиническое испытание – когда изучаемая популя-1. ция состоит из пациентов, т.е. лиц, уже имеющих определенное заболевание, а основной целью является оценка эффективности новых лекар-ственных препаратов (методов лечения).Полевое испытание – когда субъектами иссле-2. дования являются лица, свободные от данного заболевания, а вмешательство направлено на его профилактику.

Как уже выше отмечалось, эпидемиологическое ис-пытание (эксперимент) должно быть контролируемым, т.е. необходимо проводить его таким образом, чтобы минимизировать влияние различного рода ошибок при отборе популяции. Наиболее распространенным методом формирования групп сравнения (опытной и контрольной) является прием рандомизации. Рандомизация пред-ставляет собой распределение участников исследования по группам таким образом, чтобы каждый из них имел известные и равные шансы оказаться в одной из групп. Рандомизация (случайность) устраняет предвзятость отбора в назначении вмешательства, обеспечивает воз-

можность маскирования («ослепление») участников и исследователей, дает возможность использования теории вероятности при статистической оценке различий в исходах между группами. Важным элементом протокола рандоми-зированных контролируемых испытаний является «осле-пление» участников. Различают двойное «ослепление» (когда ни пациенты, ни врачи, изучающие их состояния, не знают о том, кто получает испытываемое вмешательство), даже тройное «ослепление» (в этом случае, анализ данных проводится вслепую). Рандомизированные клинические испытания часто проводятся с плацебо-контролем. Для количественной оценки исследования применяются сле-дующие показатели: абсолютный и относительный риск, разность рисков, атрибутивная фракция и другие.

Неконтролируемый эксперимент. Большинство авторов (Зуева Л.П., Яфаев Р.Х., 2006; Зуева Л.П. с соавт. 2009) [7-9] считают, что так называемый неконтролируемый экс-перимент нельзя считать аналитическим исследованием, поскольку истинный эксперимент – это метод познания, при помощи которого в контролируемых и управляемых условиях исследуют явления действительности. Авторы констатируют, что исследования по принципу: «проведем мероприятие и посмотрим, что получилось», широко при-меняемые на практике в большей степени подвержены ошибкам. Например, снижение заболеваемости после при-менения новой вакцины может быть не связана с эффектом иммунизации, а естественным снижением многолетней динамики эпидемического процесса. Следует отметить, что контролируемый эксперимент – это проспективное исследование, в ходе которого исследователь активно внедряет один или несколько факторов, представляющих непосредственный интерес, в то время, как другие факторы остаются неизменными или контролируются.

Моделирование эпидемического процесса. Сущность моделирования эпидемического процесса какой-либо инфекции заключается в построении модели процесса и её исследования, а затем в переносе полученных резуль-татов на естественный процесс. Еще в советский период использовалась математическая модель эпидемического процесса бактериальной дизентерии с помощью штам-ма кишечной палочки М-17, моделирование кишечных и различных госпитальных инфекций с помощью бакте-риофагов. Принцип моделирования с помощью кишечный палочки М-17 состоит в том, что лица, принимающие внутрь колибактерин, выделяют с кишечным содержимым штамм М-17. Этот штамм был получен в лабораторных условиях и, следовательно, в кишечном содержимом населения и в свободном виде во внешней среде встречается редко. Это обстоятельство делает штамм меченным. Обнаружение этого штамма легко удается на всех элементах внешней среды, куда попадает микроб-маркер. При этом удается проследить точно действующие в данном случае источники и пути передачи возбудителей кишечных инфекций [7].

Вызывает интерес пример моделирования гнойно-септических инфекций в стационарах с помощью бакте-риофагов. Для моделирования использовался бактериофаг Pseudomonas aeruginosa, который был адаптирован к местным госпитальным штаммам синегнойной палочки. После введения специфического фага в патологический очаг гнойно-септической инфекции синегнойной этиологии проводилось слежение за распространением фага, по-скольку он в данном случае становился как бы «замести-телем» возбудителя. При этом воссоздавалась различная, причем контролируемая, эпидемиологическая ситуация – персонально и численно известные исследователю «ис-точники инфекции», находящиеся в различных помещениях отделений, известные манипуляции и лица, проводившие их например, больной активно передвигался по отделению, через два часа после смены выпавшего дренажа и в пере-


вязочной в 10 смывах из 11 был обнаружен бактериофаг, а в палате - в 4 смывах из 6 также был получен положитель-ный результат. Проведенное моделирование показало, что больные синегнойной инфекцией мочевыводящих путей интенсивно выделяют возбудителей в окружающую среду, т.е. их роль, как источников инфекции, потенциально значи-тельна. Эти данные свидетельствуют о роли инструментов и рук персонала в качестве факторов передачи (пример взят из работ Л.П.Зуевой, 2006) [7].

В литературе известны примеры моделирования ВИЧ-инфекции.

Так, имеются достоверные доказательства, что вирус-ные гепатиты В, С и ИППП (сифилис, гонорея) имеют ряд сходных эпидемиологических признаков, характеризую-щих специфичность механизма развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции. В этой связи, было предложено использовать их в качестве эпидемиологической модели ВИЧ-инфекции, в частности для моделирования системы эпидемиологического надзора, кроме того уже существуют имитационные модели ВИЧ-инфекции (г.Санкт-Петербург, г.Москва), которые позволили получить процесс рас-пространения ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков.

В заключении, следует отметить, что овладение из-ложенных методологических приемов описательных и аналитических исследований, очевидно расширит спектр требуемого объема образовательной информации в под-

готовке современного эпидемиолога, даст возможность получить новые знания о предмете эпидемиологии, как науки.

Литература1. Черкасский Б.Л. Курс общей эпидемиологии.-М., 2001.2. Покровский В.И., Филатов Н.Н., Брико Н.И. Методология эпидемиологического надзора и социально-гигиенического мо-ниторинга // Журнал Эпидемиол., инфекционные болезни. - М., 2001.-№2.-С.4-7. 3. Амиреев С.А. Эпидемиология. – Алматы,. 2002.4. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Эпидемиология и инфекционные болезни.- М., 20045. Плавинский С.Л. Биостатистика.- СПБ., 20056. Власов В.В. Эпидемиология,- М.,2006.7. Зуева Л.П., Яфаев Р.Х. Эпидемиология.- СПБ., 2006.8. Амиреев С.А., Муминов Т.А, Черкасский Б.Л., Оспанов К.С. Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях.- Алматы., 2007.- т.I, II.9. Зуева Л.П., Еремин С.Р., Асланов Б.И. Эпидемиологическая диагностика.- СПБ., 2009.10. Стандарты эпидемиологического надзора, рекомендованные ВОЗ (второе издание). - ВОЗ., 1999 (пер. с англ.).11. Принципы эпидемиологии.- СДС., 2003 (пер.с англ.).12. Петри А, Сэбин К, Наглядная статистика в медицине//Учебное пособие, Москва, 2003.- С. 29, 40 – 42.13. Карабалин С.К., Сапарбеков М.К. Лекции по описательной и аналитической эпидемиологии. Алматы, 2010.- 55с (утв.УС ВШОЗ 16.03.2010, протокол №5).


По оценкам специалистов, в мире насчитывается около 170 млн HCV – инфицированных, и, возможно, HCV при-надлежит основное место среди причин хронических забо-леваний печени (ХЗП) в США (1). Приведенные данные от-носительны, так как основаны на результатах обследования донорской крови. Заболеваемость острым и хроническим гепатитом С по данным Республиканской Санэпидстанции (РСЭС) представлена в таблице 1.

Приведенные результаты указывают на уменьшение числа пациентов с ОГС и увеличение с ХГС, что объясня-ется улучшением диагностики заболевания. Полученные сведения не отражают полную картину инфицированности населения, так как это сведения лишь из инфекционных стационаров.

Цель нашей работы - - показать основные пути инфици-рования HCV-инфекцией и естественное течение заболе-вания на материале городской клинической инфекционной больницы имени И.С. Жекеновой города Алматы.

Под наблюдением находилось 48 пациентов с гепати-том С (ГС), преимущественно мужчины (33), женщин - 15. Как среди мужчин (18 из 33), так и среди женщин (7 из 15) преобладал возраст 30-39 лет. У 8 мужчин и 1 женщины ГС был зарегистрирован в возрасте 20-29 лет. В равной степени ГС встречался в возрастных группах 40-49 (3 и 3, соответственно) и 50-59 лет (4 и 3, соответственно).

Изучение эпидемиологии показало, что инфицирование HCV-инфекцией среди женщин в основном (8) произошло в результате переливания цельной крови и свежезаморо-женной плазмы (СЗП), а также различных оперативных вмешательств (3). В 1 случае был татуаж в местах заклю-чения, и у 1 пациентки имело место длительное лечение остеомиелита бедра. У 2 не был выявлен убедительный парентеральный анамнез. Среди мужчин ситуация была иная: большинство (12) отрицали какие-либо паренте-ральные вмешательства, у 10 в анамнезе наркомания, в 8 случаях имели место переливание СЗП, плазмаферез и гемосорбция, у 2-х различные оперативные вмешатель-ства и 2 после длительного нахождения в местах лишения свободы.

Анализ латентной фазы от возможного инфицирования до впервые установленного диагноза среди женщин, по-казал продолжительность течения HCV-инфекции от 1 до 40 лет, при этом наиболее часто (6) латентный период со-ответствовал 12-18 и 25-40 годам (4), у 3 от 1 до 6 лет. В 2 случаях с отсутствующим эпидемиологическим фактором, период латенции не был определен. Анализ латент-ного периода у мужчин, показал длительность течения инфекции от 1,5 до 37 лет, но наиболее часто (8) данный период соответствовал 10-19 и 1,5-5 годам (7), реже 20-37 (3) и 7-8 (2) годам.

Эпидемиология и клиническая картина HCV-инфекции по материалам городской клинической инфекционной

больницы им. И. С. Жекеновой г. АлматыСулейменова З.И.

Алматинский государственный институт усовершенствования врачей

HCV-инфекциялар табиғи ағымы бейнеленіп жатыр немесе үлкен көрсеткіштерде бар болуда гепатиттің «кездейсоқ» табылумен АЛТ жəне АСТ, немесе өткір вирустық гепатиттің циклдік форма сияқты алғаш рет дебютқа шығып жатыр. Бауырлар циррозға сəйкес келе бірінші клиникалық дебют ГС морфологиялық алады. Биохимиядан нормалы көрсеткіштермен ГС, астеновегетативтін синдроммен клиникалық айқындалып жатыр, байланыста не бауыр ұтылу шын сипат түзету үшін пункцияның биопсиядан өткізуден ұсыну жатыр.

Естественное течение HCV-инфекции характеризуется либо «случайным» обнаружением гепатита при наличии по-вышенных показателей АЛТ и АСТ, либо впервые дебютирует как циклическая форма острого вирусного гепатита. Первый клинический дебют ГС морфологически может соответство-вать циррозу печени. ГС с нормальными показателями биохимии, клинически проявляется астеновегетативным синдромом, в связи с чем рекомендуется проведение пункционной биопсии для уточнения истинного характера поражения печени.

The natural the flow of HCV-Infection is characterized or «accidental» detection hepatitis by availability of heightened indexes ALaT and ACaT, or fi rst debuts as the cyclic the form of sharp virus hepatitis. The fi rst clinical the debut of hepatitis C morphologicali can to correspond cirrhosis of liver. The hepatitis С with normal indexes biochemistry, clinical manifests asthenovegetative syndrome, in tie with than be recommended realization of the puncture biopsy for clarifi cation true character defeat liver.

Нозология 2005 2006 2007 2008 2009 2010ОГС, РК 310 241 195 147 134 95ОГС, Алматы 11 5 1 5 3 1ХГС, РК 617 700 1045 920 824 1089ХГС, Алматы 61 63 43 58 61 63

Таблица 1. Показатели заболеваемости ГС в РК и г. Алматы

Таким образом, согласно эпидемиологической клас-сификации СДС по путям передачи HCV, мужчин можно отнести к группе с низкой эндемичностью, женщин к группе с умеренной. Среди мужчин продолжительность периода латенции была значительно меньше, чем у женщин.

В 14 случаях из 48, диагноз ГС был впервые выставлен за несколько лет до госпитализации в стационар: у 6 с 1999 до 2005 года, 8-ми с 2006 по 2010. В данной группе пациентов диагноз ГС среди мужчин был верифицирован как недавно, за 0,5 года, так и за 11 лет до госпитализации. У женщин относительно недавно до госпитализации, от 0,5 до 4 лет. Причем в анамнезе 5 из 14 отмечали нали-чие острого гепатита неуточненной этиологии. До госпи-тализации у большинства (9) начало заболевания было постепенное в течение 1-2 месяцев, в 4 случаях за 10-14 дней до поступления в стационар и в 1 случае за 4 дня. Ведущими симптомами были повышенная утомляемость и общее недомогание (10), выраженная слабость (7), ощущение тяжести в правом подреберье (6) и эпигастрии (4), снижение аппетита (4) и отрыжка (5). А также, часть пациентов отмечали изжогу, подташнивание, позывы к рвоте и изредка рвоту без облегчения, ощущение горечи во рту по утрам. Симптоматика более всего напоминала заболевания дигестивной системы. Изменения в биохи-мических пробах печени имелись у 9 из 14, в остальных случаях в пределах нормы. Среди пациентов с измененны-ми показателями печеночных проб, лишь у 2 отмечалась невысокая билирубинемия в пределах 44,5 мкмоль/л и 79,8


мкмоль/л, у остальных 7 имела место лишь ферментемия. Ферментемия в виде повышения аланинамитрансферазы (АЛТ) в среднем составила 152,1 мкмоль/л с колебаниями от 60 до 402 мкмоль/л. Аспартатаминотрансфераза (АСТ) в среднем достигала 117,1 мкмоль/л с колебаниями от 44 до 325 мкмоль/л. Всем пациентам проводилась базисная терапия без применения противовирусных препаратов и гепатопротекторов. На фоне терапии симптомы интокси-кации исчезали за 2-3 дня. После 14 суток пребывания в стационаре имела место положительная динамика показателей печеночных проб: средний показатель АЛТ составил 119 мкмоль/л (11 – 234 мкмоль/л), АСТ – 78,8 мкмоль/л (22-148 мкмоль/л). Исходная билирубинемия у 2 пациентов полностью нормализовалась. Проведенное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной по-лости показало наличие у 5 из 14 снижение УЗИ волны в паренхиме печени, что указывает на стеатоз. В 4 случаях выявлена спленомегалия в пределах 42-65,5 кв. см и у 3 расширение диаметра портальной вены в пределах 1,3-1,44 мм, причем увеличение диаметра портальной вены у 2 больных сочеталось со стеатозом печени. У 1 пациента отмечалось увеличение головки поджелудочной железы до 29,9 см. Полученные у 5 пациентов результаты с наи-большей вероятностью указывали на активное течение хронического гепатита С и возможного формирования цирроза печени.

Среди 34 пациентов с впервые выявленным ГС, за-болевание начиналось как острый вирусный гепатит с наличием и преджелтушного и желтушного периодов за-болевания. Продолжительность преджелтушного периода у большинства (28) колебалась от 3 до 17 суток. Начало за-болевания у 5 было постепенное, преджелтушный период продолжался 1 месяц. Один пациент недомогал в течение полугода. Ведущими симптомами были выраженная сла-бость (23), снижение аппетита до анорексии (21), тошнота (20), ощущение тяжести в эпигастрии и области правого подреберья (19), повторная рвота и позывы к рвоте (15), общее недомогание (11). Почти у трети заболевших (10) с первых дней заболевания отмечалось повышение темпе-ратуры тела в пределах 37,0-39,2°С, которая сопровожда-лась артралгиями (6), головной болью (6), ознобами (5). На тяжесть течения преджелтушного периода указывали такие симптомы, как кровоточивость слизистых носа и рта (4), бессонница (3), головокружение (3). Лишь в единичных слу-чаях, у 1-3 больных, отмечались симптомы, напоминающие заболевания дигестивной системы: отрыжка, изжога, горечь и сухость в полости рта по утрам. Необходимо отметить, в каждой группе было по 1 пациенту с синдромом желтухи за 4, 10 и 11 лет до настоящего заболевания. Анализируя исходные показатели биохимических проб печени по вы-соте билирубинемии, определяющей тяжесть состояния, все пациенты были разделены на 3 группы.

В первую группу вошли пациенты с билирубинемией до 100 мкмоль/л (14), во вторую с билирубинемией от 100 до 170 мкмоль/л (7), в 3 с билирубинемией свыше 170 мкмоль/л (8). Ориентироваться на высоту ферментемии не представлялось возможным ввиду наличия одинаково высоких показателей у всех пациентов. В 1 группе сред-ние показатели АЛТ и АСТ соответствовали 328,7 и 213,9 с колебаниями от 82 до 1464 мкмоль/л и от 63 до 647 мкмоль/л и средний показатель билирубинемии был 53,8 с колебаниями от 8,4 до 98,7 мкмоль/л.

Во 2 группе исходные показатели АЛТ и АСТ были выше: 810 мкмоль/л (170 – 1100) и 516,8 мкмоль/л (320 – 720) соответственно, билирубинемия в среднем составила 124,5 с колебаниями от 113, до 147,0 мкмоль/л.

В 3 группе исходная ферментемия соответствовала АЛТ - 884,4 мкмоль/л (114,4 - 136,6), АСТ – 820,2 мкмоль/л (207 – 1273), средний показатель билирубинемии составил

208,2 мкмоль/л (176,4 – 277,2). Во всех 3 группах показатель тимоловой пробы соответствовал 6,8 – 7,8 единицам.

Таким образом, во всех 3 группах имела место высокая ферментемия, во 2 и 3 группах паралельно ферментемии отмечалась выраженная билирубинемия. Более высокие показатели билирубина сопровождались и более высокой ферментемией, что наводит на мысль о глубине поражения печени. На фоне базисной терапии симптомы интоксикации исчезали быстро, в течение 3-4 суток, но лабораторные показатели нормализовались значительно дольше. Через 11-13 суток терапии в 1 и 2 группах отмечалось сниже-ние показателей АЛТ и АСТ в среднем до 213,4 и 102,2 мкмоль/л (1 группа) и 216,6 и 96,9 мкмоль/л (2 группа), соответственно. В 1 группе полностью нормализовался показатель билирубинемии (20,7), во 2 значительно сни-зился – 35,4 мкмоль/л (14,7 – 42,9). В 3 группе показатели биохимии снизились через 18 дней терапии, АЛТ и АСТ достигли 293 и 158,6 мкмоль/л соотвественно, билируби-немия снизилась до 46,5 мкмоль/л (21,0 – 60,9).

Результаты УЗИ обследования в 1 группе у 6 из 14 (42%) пациентов выявили спленомегалию от 43 до 78 кв. см, у 3 расширение диаметра портальной вены от 1,3 до 1,6 см, у 2 снижение УЗИ волны, а также в 1 случае увеличение головки поджелудочной железы до 2,73см. Во 2 группе спленомегалия отмечена у 3 из 7 (43%) от 44 до 64 кв. см, у 3 расширение диаметра портальной вены (1,5 – 1,6см), у 2 увеличение головки панкреас до 3,2 и 3,04 см. В третьей группе, спленомегалия у 3 из 8 (38%) от 57,7 до 59,9 кв. см, расширение диаметра портальной вены у 4 (1,4 – 1,52 см), снижение УЗИ волны у 3, в 4 случаях - увеличение головки панкреас в пределах 2.81 – 3,1 см. Известно, спленомега-лия и расширение диаметра портальной вены - тревожные сигналы, указывающие на наличие цирроза печени.

Таким образом, базисная терапия, проводимая пациен-там в стационаре, способствовала быстрому исчезновению симптомов печеночной интоксикации и снижению фермен-темии. Исходно невысокая билирубинемия, от 100 до 170 мкмоль/л нормализовалась за короткий срок до нормы. Необходимо отметить, что полная нормализация показате-лей АЛТ и АСТ к моменту выписки из стационара, отмеча-лась в единичных случаях, что с наибольшей вероятностью указывало на продолжение репликации вируса. Согласно литературным данным, более высокая активность АЛТ свидетельствует о более выраженном воспалительном процессе в печени. 10 - кратное и более повышение актив-ности АЛТ четко ассоциируется с развитием ступенчатых некрозов (1). Анализ результатов УЗИ показал, что у 17 (35,4%) из 48 имела место выраженная спленомегалия, причем у 10 из 17 было сочетание с расширением диаметра портальной вены. Полученные результаты указывают не только на наличие хронического воспалительного процесса умеренной степени активности, но и на наличие цирроза печени с синдромом портальной гипертензии. У 5 из 17 спленомегалия сочеталась со стеатозом печени, что явля-ется типичным гистологическим признаком HCV-инфекции (1). Среди 17 пациентов со спленомегалией преобладали мужчины (13), меньше было женщин. Эпидемиологический анамнез выявил наркоманию у 5, гемотрансфузии у 7, в 1 случае тату грязными инструментами, у 4 не отмечено убедительного факта парентерального вмешательства. Следовательно, имеет место подтверждение мнения о том, что путь инфицирования не влияет на скорость прогрессии заболевания. Латентный период от предполагаемого инфи-цирования до выявления HCV-инфекции был различный, от 0,5 до 27 лет, причем более короткий от 0,5 до 10 лет у 4, от 12 до 15 у 5 и более длительный, в течение 25-27 лет в 2 случаях. Полученные результаты соответствуют литературным данным, что при естественном течение HCV-инфекции, прогресс хронизации гепатита может протекать


как низкими темпами, так и напротив очень быстро (1).Среди наблюдавшихся 48 больных, у 10 были нормаль-

ные показатели биохимических проб печени: 5 из группы с ранее выявленным ГС и 5 с впервые выявленным в условиях стационара. Все предъявляли жалобы астенове-гетативного характера (слабость, быстрая утомляемость, общее недомогание) и часть пациентов ощущали тяжесть в области правого подреберья и эпигастрия при сохраняю-щемся аппетите, сопровождавшиеся отрыжкой и изжогой. Результаты УЗИ показали у 5 изменения в паренхиме печени в виде мелкоточечных сдвоенных сигналов, у 1 из 5 снижение УЗИ волны. Таким образом, при отсутствии изменений в показателях лабораторного обследования, у всех пациентов с ГС имели место неспецифического харак-тера жалобы, при объективном обследовании отмечалась гепатомегалия и у половины имели место изменения в паренхиме печени по данным УЗИ. Следовательно, под-тверждается мнение многих специалистов о необходи-мости пункционной биопсии печени либо обследовании с помощью фиброскана для уточнения истинного характера поражения печени.

Суммируя вышеизложенное, можно вполне определено констатировать, что HCV-инфекция чаще встречается у мужчин с основным путем инфицирования при употре-блении инъекционных наркотиков с латентным периодом от 0,5 до 37 лет. У женщин основной путь инфицирова-ния – гемотрансфузии с латентной фазой от 1 года до 40 лет. У пациентов с ранее выявленным ГС, обострения

клинически протекают по типу заболеваний дигестивной системы, в группе с впервые выявленным ГС присутствует цикличность течения и симптоматика, характерная для острого вирусного гепатита. В разгаре заболевания у всех пациентов с ГС имеет место выраженная ферментемия, достигающая 3-20 норм, и, только в единичных случаях ферментемия достигала нормы к моменту выписки из стационара. Исходно высокая билирубинемия регресси-ровала медленно, не достигая нормы и через 18 суток терапии. Наиболее выраженные изменения показателей биохимических проб печени у пациентов с впервые выяв-ленным ГС, клинически и морфологически соответствовали циррозу печени. У более, чем трети пациентов отмечена выраженная спленомегалия, у мужчин чаще с синдромом портальной гипертензии, причем быстрота развития пред-полагаемого цирроза печени не зависела от продолжи-тельности латентного периода и путей инфицирования. У лиц с нормальными показателями печеночных проб, но с гепатомегалией и неспецифическими клиническими симптомами, отмечались изменения в паренхиме печени, что предполагает проведение пункционной биопсии либо исследования на фиброскане для решения вопроса о противовирусной терапии.


Ю.Р. Шифф, М.Ф. Соррел, У.С. Мэддрей болезни печени по Шиффу. М., «Гэотар Медиа», 2011 г.

Вестник - Республиканская Межвузовская Электронная

Documents