radiologische diagnostik von hodgkin- und non-hodgkin-lymphomen des thorax

| Der Radiologe 5 · 2004444

Lymphome sind klonale Proliferationenvon B- oder (seltener) T-Lymphozytenunterschiedlicher Reifungsstadien, wel-che sich meist in Lymphknoten ereignen.In Europa sind 4,6% aller jährlich neu di-agnostizierten Krebserkrankungen Lym-phome, sie stellen bei Malignomen diesiebthäufigste Todesursache dar.Die Ätio-logie ist nicht geklärt. Nach heutigen Er-kenntnissen geht man davon aus,dass vi-rale Infektionen wesentlich zur Entste-hung der Lymphome beitragen [54]. DerBegriff Lymphom umfasst die Hodgkin-(HL) und Non-Hodgkin-Lymphome(NHL).

Lymphome sind zwar zunächst fokaleErkrankungen,die jedoch zu einer Gene-ralisierung neigen oder bei der Diagno-sestellung bereits generalisiert sind. Da-her sind bei Diagnosestellung und The-rapiekontrolle sämtliche Körperregioneneinzubeziehen (Hals, Thorax, Abdomen,periphere Lymphknoten,Knochenmark).Der Thoraxregion kommt jedoch eine be-sondere Bedeutung zu: Häufig zeigt sichim Thorax eine Erstmanifestation oderProgression (deszendierender Befall beiHL,Lungenbefall als Stadium IV).Zudemist die Lunge der Ort therapeutischerKomplikationen (Infektionen im Rahmeneiner immunsuppressiven Therapie,Strahlenpneumonitits).

Die Differenzierung pulmonaler Kom-plikationen wie Infektion, Pneumonitisund Fibrose oder medikamenteninduzier-

Maligne Thoraxtumoren: CT und MRT

M. Uffmann · C. Schaefer-ProkopUniversitätsklinik für Radiodiagnostik, Allgemeines Krankenhaus Wien

Radiologische Diagnostikvon Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphomendes Thorax

ter Parenchymveränderungen von neo-plastischen Läsionen ist neben dem Sta-ging die wichtigste Aufgabe der Bildge-bung.

Klinik der Lymphome

Symptomatik

Bei den HL treten schmerzlose Lymph-knotenvergrößerungen auf, meist in derZervikalregion,aber auch mediastinal,hi-lär,axillär,abdominell und inguinal.Eineprimär subdiaphragmale Manifestationist selten, ebenso ein extranodaler Befall.

Auch bei den NHL überwiegt dieLymphadenopathie,welche bei 2/3 der Pa-tienten nachweisbar ist. Relativ häufig istjedoch ein extranodaler Befall (v. a. Kno-chenmark, GI-Trakt, Lunge, ZNS, Haut).

30% der NHL manifestieren sich leu-kämisch.

Bei HL und NHL kann eine so genann-te B-Symptomatik vorliegen (Fieber,Nachtschweiß, Gewichtsverlust).

Inzidenz und Prognose

Für das HL beträgt die Inzidenz 2,1/100.000/Jahr.Es gibt einen Altersgipfel um25–30 und einen ab 70 Jahren.Die Ausdeh-nung der Erkrankung (Stadium), der his-tologische Typ und das Vorhandensein vonB-Symptomen haben einen Einfluss auf diePrognose. Bei einem lokalisierten Befallbeträgt die Heilungsrate über 90%, selbstbei einem fortgeschrittenen Stadium lie-gen die Langzeitüberlebensraten über 70%(ohne B-Symptome) bzw.zwischen 50 und70% (bei vorhandenen B-Symptomen).

Radiologe 2004 · 44:444–456DOI 10.1007/s00117-004-1059-zOnline publiziert: 28. April 2004© Springer-Verlag 2004

Tabelle 1

Klinische Charakteristika von HL und NHL

Merkmal NHL HL

Erkrankung begrenzt Selten Häufig

Nodale Ausbreitung Diskontinuierlich Kontinuierlich

Extranodaler Befall Häufig Selten

Mediastinale LK Selten Häufig

Abdominale LK Häufig Selten

Knochenmarkbefall Häufig Selten

B-Symptome Selten Häufig

Der Radiologe 5 · 2004 | 445

Die Inzidenz der NHL beträgt14–20/100.000/Jahr mit einer beträchtli-chen Häufigkeitszunahme von 4% jähr-lich.Es gibt einen Häufigkeitsgipfel im hö-heren Lebensalter.Zelltyp und Malignitäts-grad haben einen Einfluss auf die sehr va-riable Prognose.Der „Internationale Prog-nostische Index“ (IPI,umfasst die FaktorenAlter, Stadium, LDH, Performance-Statusund extranodaler Befall) erlaubt eine Stra-

tifikation der Patienten in Gruppen mitniedriger,mittelgradiger und hoher Wahr-scheinlichkeit für ein Rezidiv. Die relativeFünfjahresüberlebensrate beträgt 52% beiMännern und 56% bei Frauen. Nach demVerlauf lassen sich aggressive NHL und in-dolente NHL unterscheiden, erstere sinddurch Chemotherapie oder Bestrahlungheilbar, letztere auch ohne Therapie lang-sam verlaufend, jedoch nicht heilbar.

Einteilung der Lymphome

Histologie

Hodgkin-LymphomHistologisch unterscheidet man 2 Gruppen:

▂ Lymphozyten-prädominanter Mor-bus Hodgkin (5%) mit günstigerPrognose (früher Paragranulom).

Abb. 1a, b � CT einesPatienten mit hochmalig-nem NHL des Medias-tinums. Kompression derV. cava superior und retro-grader Kontrastmittel-füllung der verlagertenV. azygos (Pfeil, a). Ausbrei-tung per continuitatem insLungenparenchym mitflächiger Verdichtung (crazy paving, b)

Abb. 2a–c � Langzeitver-lauf bei einem Patienten,der mit dem klinischenBild einer therapieresis-tenten Pneumonie unter-lappenreseziert wurde (a und b; postoperativeHistologie MALT-Lym-phom) und in der Folge ein über Jahre nur langsamprogredientes Rezidiv entwickelte (c)



▂ Klassischer Morbus Hodgkin (95%)mit 4 Typen: lymphozytenreich, no-dulär-sklerosierend (häufigster Typ),gemischtzellig und lymphozytenarm.

Non-Hodgkin-LymphomeZusammengefasst werden die NHL mit-tels der WHO-Klassifikation von 1999.Diehistologische Einteilung beruht auf derBestimmung von B- und T-Zell-Herkunftund des Reifegrades der Zellen. Die häu-figsten Subtypen sind das diffuse groß-zellige Lymphom (31%) und das follikulä-re Lymphom (22%). Für die Prognose istneben der genauen histologischen Diag-nose auch die Primärlokalisation der Er-krankung (nodal vs.extranodal) wichtig.Beides ist für die Festlegung der teils sehrunterschiedlichen Therapiekonzepte un-abdingbar.

Abb. 3a, b � Diffuses intrapulmonales MALT-Lymphom mit perihiläreralveolärer Infiltration (beachte das Angiogramm-zeichen, Pfeil in a, sowiedie disseminierten zentrilobularen kleinenNoduli, b)

Abb. 4 � Konventionelle Röntgenthoraxaufnahme eines Patientenmit ausgedehnten mediastinalen und hilären Lymphknoten und lymphangitischer Progession ins Lungenparenchym

Lymphome der thorakalen Organe

Eine intrathorakale Beteiligung findet sichin der Mehrzahl der HL (70–85%),jedochnur in 25–50% der NHL [11, 12, 20, 50].

Mediastinale LymphomeRadiologisch lassen sich HL und NHLnicht unterscheiden, jedoch gibt es eineunterschiedliche Befallcharakteristik.HLweisen ein eher kontinuierliches Ausbrei-tungsmuster auf,z.B.ausgehend von denHalslymphknoten auf das vordere obereMediastinum,die paratrachealen und tra-cheobronchialen LK [20]. NHL dagegensind eher durch eine diskontinuierlicheAusbreitung mit Befall auch entfernteroder ungewöhnlicher Lymphknotensta-tionen gekennzeichnet (⊡ Tabelle 1). ImThorax wird das anteriore Mediastinumoftmals ausgespart, dafür werden subka-

rinale,posteriore mediastinale und para-kardiale LK befallen [12].

Eine Sonderform der NHL ist das pri-märe mediastinale großzellige B-Zell-Lym-phom, welches sich vermutlich aus denmedullären Thymus-B-Zellen ableitet.Die-ses aggressive Lymphom befällt das ante-riore Mediastinum (Thymusregion) undist durch eine große Ausdehnung (bulkydisease),zentrale Nekrosen,Übergriff aufdie Thoraxwand, ein jüngeres Erkran-kungsalter und ein relativ schlechtes An-sprechen auf Therapie gekennzeichnet(⊡ Abb.1a, b).Die Abgrenzung gegenübereinem HL ist mit radiologischer Bildmor-phologie nicht möglich [52].

LungenlymphomeIst das Lymphom auf das Lungenparen-chym beschränkt (mit oder ohne beglei-tende mediastinale Lymphknotenvergrö-


ßerungen) spricht man von einem primärpulmonalen Lymphom (keine extratho-rakale Manifestation für mindestens 3 Mo-nate), während Erkrankungen mit vor-hergehender oder gleichzeitiger extratho-rakaler Manifestation als sekundäre pul-monale Lymphome bezeichnet werden.

Eine Unterscheidung zwischen hoch-und niedrigmalignen Lymphomen ist an-hand morphologischer Kriterien nichtmöglich [29]. Die Vielgestaltigkeit undKombination an sich unspezifischer ra-diologischer Zeichen werden als Merk-male zur Abgrenzung der pulmonalenLymphome gegenüber anderen pulmo-nalen Erkrankungen hervorgehoben [33].

Primäre Lungenlymphome. Obwohl derLungenbefall beim HL häufiger als beimNHL auftritt, ist das primäre HL der Lun-ge eine Rarität [43]. Auch das primäreNHL der Lunge ist selten, angenommenwird ein Anteil von 3–4% der extranoda-len NHL [19]. Diese sind zumeist prog-nostisch günstige MALT-Lymphome (mu-kosaassoziiertes lymphatisches Gewebe),aber auch hochmaligne B-Zell- und an-gioimmunoblastische T-Zell-Lymphomemit schlechter Prognose [31] kommen vor.

Das primär pulmonale B-Zell-Lym-phom vom MALT-Typ stellt eine besonde-re Entität unter den NHL dar [51].Als Ur-sprung dieser Lymphome wird das bron-chusassoziierte lymphatische Gewebe an-gesehen (BALT),das in der gesunden Lun-ge in der Regel nicht akkumuliert, beichronischen Entzündungen, Kollageno-sen und erworbenen Immundefekten sichjedoch ansammeln kann.Die Parenchym-veränderungen zeigen einen indolentenVerlauf mit langsamem Wachstum überMonate oder sogar Jahre [2]. Da sie häu-fig asymptomatisch verlaufen,finden sichLungenveränderungen zufällig auf Rou-tinethoraxaufnahmen (⊡ Abb. 2a–c; [1]).

Bildgebung. Primäre pulmonale (und so-mit extranodale) Lymphome (meist NHL)haben ein variables Erscheinungsbild mitunterschiedlich großen (mm bis cm) so-litären oder multiplen Rundherden, un-scharf begrenzten Verschattungen oderKonsolidierungsarealen. Bei Konsolidie-rungen bleiben die Bronchial- und Gefäß-wände teils intakt.Dies kann sich radiolo-gisch durch Luftbronchogramme und ein

Zusammenfassung · Abstract

Radiologe 2004 · 44:444–456DOI 10.1007/s00117-004-1059-z© Springer-Verlag 2004

M. Uffmann · C. Schaefer-Prokop

Radiologische Diagnostik von Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphomendes Thorax

Radiological studies, especially CT, are anintegral part of the staging process.MRI is consi-dered advantageous for chest wall disease.PETas functional imaging technique has its provenrole for staging of high grade lymphomas, thecombination of functional and morphologicalinformation provided by PET-CT will become thefirst diagnostic standard in the future.

KeywordsHodgkin’s disease · Non-Hodgkin lymphoma ·Thorax · Lung · Computed tomography (CT) · Magnetic resonance imaging (MRI) · Positron-emission tomography (PET)

AbstractMalignant lymphomas belong to the most im-portant malignant diseases in western countrieswith an increasing incidence of Non-Hodgkinlymphoma.The thorax is the location of primarymanifestation especially in patients with Hodg-kin’s disease.Progression of disease and therapyassociated complications are frequently locatedin the chest.

Based on morphological imaging criteria thetwo types of lymphoma cannot be differentiated,helpful for differentiation is, however, the way ofdisease spread.Primary and secondary thoraciclymphoma represent a diagnostic challenge inradiology: the patterns are variable in radiogra-phy as well as in computed tomography andalter under therapy.

Verfahren, insbesondere die CT, sind integralerBestandteil des Stagings bei Erstmanifestationund Verlaufskontrolle.Die MRT erleichtert dieBeurteilung von Thoraxwandlymphomen.DiePET als funktionelles bildgebendes Verfahren hateinen festen Platz in der Diagnostik der hochma-lignen Lymphome, die Kombination aus mor-phologischen und funktionellen Bildern in derPET-CT avanciert zum diagnostischen Standardder Zukunft.

SchlüsselwörterHodgkin-Lymphom · Non-Hodgkin-Lymphom ·Thorax · Lunge · Computertomographie (CT) ·Magnetresonanztomographie (MRT) · Positronenemissionstomographie (PET)

ZusammenfassungLymphomerkrankungen gehören in den westli-chen Ländern zu den bedeutenden Malignomen,insbesondere die Non-Hodgkin-Lymphome wei-sen eine steigende Inzidenz auf.Der Thorax istder Ort der Primärmanifestation insbesonderebeim Hodgkin-Lymphom, eine Progredienz derErkrankung und therapieassoziierte Komplikatio-nen entwickeln sich bei beiden Lymphomartenhäufig intrathorakal.Bildmorphologisch lassensich die verschiedenen Lymphome nicht unter-scheiden, Aufschlüsse geben allerdings die Aus-breitungswege der Erkrankung.Ein primärer odersekundärer Lungenbefall stellt die Radiologie voreine differenzialdiagnostische Herausforderung,die Muster sind sowohl im Thoraxübersichtsbildals auch in der CT variabel und unterliegeneinem Wandel unter der Therapie.Radiologische

Radiological diagnosis of thoracic Hodgkin- and Non-Hodgkin lymphomas



positives CT-Angiographiezeichen äu-ßern (⊡ Abb. 3a, b; [56]).

Charakteristische Befunde des T-Zell-Lymphoms sind Milchglastrübungen,zen-trilobuläre Noduli und Verdickung desbronchovaskulären Bündels [39].

MALT-Lymphome gehen selten mit ei-ner hilären Lymphadenopathie einher,mediastinale LK-Vergrößerungen fehlenvöllig [7].Pulmonale Parenchymbefundeumfassen solitäre Rundherde oder un-scharfe Herdschatten zwischen 2 und 8 cmDurchmesser mit Luftbronchogrammenin mehr als 50% der Läsionen.

Sekundäre Lungenlymphome. Eine Lun-genbeteiligung findet sich zum Zeitpunktder Diagnose eines Morbus Hodgkin inca. 10–12% der Fälle und entspricht danneinem Stadium IV. Pathophysiologischliegt eine direkte Ausbreitung hilärer odermediastinaler Lymphomgewebe vor, dieLungenbeteiligung tritt nahezu immer inGesellschaft radiologisch erkennbarer LK-Vergrößerungen auf.

Eine pulmonale Beteiligung eines NHLzum Zeitpunkt der Diagnose tritt nur inca.5% der Fälle auf,findet sich jedoch häu-figer im Rahmen eines Rezidivs.

Wie bei primären Lungenlymphomensind auch bei einer sekundären Beteili-gung die Symptome eher gering,klinischstehen die Symptome der extrathoraka-len Manifestationen im Vordergrund.

Bildgebung. Für den Hodgkin-Befall derLunge werden 3 radiologische Muster be-schrieben: Multiple Rundherde,retikulä-re Verschattungen und septale Linien alsAusdruck einer durch vergrößerte LK ge-störten lymphatischen und venösen Drai-nage (⊡ Abb.4) sowie segmentale oder lo-bäre Konsolidierungen mit Luftbroncho-grammen,welche nicht von Pneumonienabgrenzbar sind [2].

Die radiologischen Muster sind auchbeim NHL vielfältig. Am häufigsten sindmultiple Rundherde oder Raumforderun-gen von wenigen mm bis mehreren cm Grö-ße mit einer Prädominanz der Unterlappen

[12]. Im Gegensatz zum primären Lungen-befall werden häufiger die großen Atemwe-ge betroffen,wohl Ausdruck einer direktenAusbreitung bronchopulmunaler LK. Da-her können Atelektasen und Obstruktions-pneumonien auftreten [49]. Weniger häu-fig sind Mikronoduli und Milchglasverschat-tungen, sie werden eher bei einem Relapsder Erkrankung beobachtet (⊡Abb.5; [32]).

Pleura, Perikard und Brustwand. Pleuraer-güsse können bei bis zu 13% der Patientenmit HL und bis zu 20% der Patienten mitNHL auftreten [11, 12, 20]. Sie werden aufein lymphatisches oder venöses Abfluss-hindernis im Rahmen von LK-Vergröße-rungen zurückgeführt und können sichunter Therapie normalisieren. Diesscheint der primäre pathophysiologischeMechanismus beim HL zu sein. Bei NHLdagegen wird häufiger eine direkte pleu-rale Infiltration beobachtet [48].Compu-ter- und MR-tomographisch zeigen sichpleurale Lymphome als solitäre Raumfor-derung oder multiple breitbasige Plaques

Abb. 5a, b � HRCT (a) undPET (b) eines Patienten mitNHL. Diffuse Milchglas-trübungen in der HRCT wiebei einer Alveolitis (z. B. EAA), der positivePET-Befund korrelierte mit dem histologischenBefund einer pulmonalenBeteiligung eines diffus-großzelligen NHL

Abb. 6a–c ▲ CT (a) und MRT (axiale STIR, b und sagittale T2-SE, c) eines Patienten mit Mediastinal-lymphom. Die Infiltration der Thoraxwand (Pfeil) und die Knochenmarkinfiltration kommen besserin der MRT zur Darstellung


Tabelle 3

Internationale Therapieansprechkriterien für NHL. (Nach [14])

CR – Komplette Remission1. Klinisches und radiologisches Verschwinden aller Krankheitszeichen und -symptome2. Rückgang der LK-Größe auf 1,5 cm im größten LDM (vor Therapie >1,5 cm); auf 1 cm im größten

LDM( vor Therapie 1,1 bis 1,5 cm); oder um mehr als 75% SPD3. Normalisierung der Milzgröße, wenn vor Therapie im CT vergrößert, andere vor Therapie

vergrößerte Organe (Leber, Niere) größenregredient4. BKP: Knochenmark frei

CRu – Komplette Remission unbestätigtPatienten, die die CR-Kriterien 1 und 3 erfüllen, aber eins oder mehrere der folgenden Merkmale haben1. Verbleibende LK-Masse größer als 1,5 cm im größten LDM, welche um mehr als 75% SPD regre-

dient ist. Einzelne LK, die zuvor konfluierten, müssen nun um mehr als 75% SPD regredient sein2. BKP: Unklarer Knochenmarkbefund

PR – Partielle Remission1. 50% Reduktion der SPD der 6 größten LK oder RF, welche (a) in mindestens 2 Dimensionen exakt

messbar sind, (b) von 2 unterschiedlichen Körperregionen stammen, (c) mediastinale und retro-peritoneale Areale inkludieren (falls involviert)

2. Keine Größenzunahme anderer LK, der Leber oder der Milz3. Splenische oder hepatale Knoten müssen um mindestens 50% ihrer SPD regredient sein4. BKP: Irrelevant5. Kein Krankheitshinweis an neuer Stelle

SD – Stable diseaseWeniger als partielle Remission, aber keine Progression

PD – Progression (setzt PR oder fehlendes Ansprechen voraus)1. 50% Zunahme ausgehend vom Nadir in der SPD jeder vorher als abnormal identifizierten LK2. Erscheinen irgendeiner neuen Läsion während oder am Therapieende

RD – Rezidiv/Relapse (setzt CR oder CRu voraus)1. Erscheinen irgendeiner neuen Läsion oder Größenzunahme um 50% zuvor involvierter Orte2. 50% Zunahme des größten DM irgend eines zuvor identifizierten LK größer als 1 cm in seiner

Kurzachse oder in der SPD mehr als eines LK

SPD Summe der Produkte der größten transversalen DM, DM Durchmesser, LDM Längsdurchmesser,LK Lymphknoten, RF Raumforderung, BKP Beckenkammpunktion.

Tabelle 2

Stadieneinteilung der Lymphome (Ann-Arbor-Klassifikation – Cotswold-Revision). (Nach [34])

I Eine LK-Region oder eine Lymphstruktur (Milz, Thymus, Waldeyer-Ring)I/E Eine extralymphatische Region als einzige Manifestation der Erkrankung

II Zwei oder mehrere LK-Regionen oder Lymphstrukturen auf einer Seite des Zwerchfells

III LK-Regionen oder Lymphstrukturen auf beiden Seiten des ZwerchfellsIII/1 Mit Beteiligung der Milzhilus-, zöliakalen, portalen LK oder der MilzIII/2 Mit Beteiligung der paraaortalen, iliakalen oder mesenteriellen LK

IV Disseminierter Befall eines oder mehrerer extranodaler Organe mit oder ohne LK-BefallZusatz A Ohne AllgemeinsymptomeZusatz B Mit Fieber, Nachtschweiß oder GewichtsverlustZusatz X Bulky disease (>10 cm oder >1/3 der Thoraxbreite)Zusatz E Befall extralymphatischer Organe durch angrenzende LK oder Lymphstrukturen durch

limitierte direkte Ausbreitung (für Stadien I–III)Zusatz S Beteiligung von MilzZusatz H Beteiligung von LeberZusatz M Beteiligung von KnochenmarkZusatz P Beteiligung von LungeZusatz O Beteiligung von KnochenZusatz P Beteiligung von PleuraZusatz D Beteiligung von HautZusatz CS Klinisches StagingZusatz PS Pathologisches Staging

mit Begleiterguss.Primäre pleurale Lym-phome sind selten [35].

Eine Beteiligung der Thoraxwand wirdbei 2–9% der Lymphomerkrankungen be-obachtet, insbesondere bei ausgeprägtemMediastinalbefall (bulky disease),ein Tho-raxwandlymphom als einzige Manifesta-tion ist sehr selten [12,20,41,45].Die MRTzeigt sich der CT bei die Entdeckung undAusprägung einer Thoraxwandinvasionüberlegen (⊡ Abb. 6; [5, 10]).

In Einzelfällen wurde von primär kar-dialen Lymphomen berichtet [47]. Einesekundäre Beteiligung von Herz und Pe-rikard tritt in Spätstadien auf, erkennbaran einer relativ hohen Befallsrate von16–18% bei einer Autopsiestudie [46].

Pyothoraxassoziierte Lymhome (PAL)sind NHL,die sich nach lange bestehendemPyothorax im Pleuraraum entwickeln. Prä-destiniert sind Patienten,die aufgrund eineskünstlichen Pneumothorax nach pulmona-ler oder pleuraler Tuberkulose einen chro-nischen Pyothorax (Latenzzeit 20–64 Jahre)entwickelten. Die Prognose ist relativ un-günstig mit einer Fünfjahresüberlebensratevon 20%,70% der Patienten hatten eine laten-te Ebstein-Barr-Virusinfektion [38].

HIV-assoziierte Lymphome

Patienten mit AIDS weisen im Vergleichzur Normalbevölkerung eine 60- bis100fach höhere Inzidenz von NHL auf [28].Nach dem Kaposi-Sarkom ist das NHL daszweithäufigste Malignom bei AIDS-Pati-enten [30], insbesondere zerebrale Lym-phome treten in dieser Patientengruppegehäuft auf.In ca.10% der Fälle findet sicheine thorakale Lymphommanifestation mitsehr schlechter Prognose [9].Das „prima-ry effusion lymphoma“ ist eine HIV-asso-ziierte Form mit isolierten Pleuraergüssen,hervorgerufen durch Herpesvirus 8 [53].

Lymphome bei Immunsuppression

Patienten mit angeborenem oder erwor-benem Immundefekt, immunsuppressi-ver Therapie und Kollagenosen habeneine Prädisposition für NHL [17].

Post-transplant-Lymphome (PTLD)

Bei bis zu 1/5 der Patienten mit Herz-,Lun-gen-, Nieren- oder Knochenmarktrans-



Tabelle 4

CT-Protokolle für die Untersuchung des lymphatischen Systems

Scanparameter 1-Schicht 4-Schichta 16-Schichta Axial MPRb

SC/TF/RI SC SC SW/RI SW/RI

Hals 3/5/3 ↓ 2–3 ↓ 1–1,5 ↓ 3/2 3/3 cor

Thorax 5/10/5 ↑ 2–3 ↑ 1–1,5 ↑ 5/4 3/3 cor

Abdomen mit Becken 7/12/6 ↓ 2–3 ↓ 1–1,5 ↓ 5/4 4/4 cor

Hals und Thoraxd 5/10/5 ↑ 2–3 ↑ 1–1,5 ↑ 3–5/2–4 3/3 cor

Thorax und Abdomen 7/12/6 ↓ 2–3 ↓ 1–1,5 ↓ 5/4 4/4 cor

Hals bis Becken 2 Scans ↓ 2–3 ↓ 1–1,5 ↓ 3–5/2–4 3–4/3–4 cor

HRCT Lunge 1–2/10–20c 1–1,25/20c 0,5–1/10–20c 1–2/10–20

0,5–1 1–1,25 0,5–0,75 1–1,5/10–20 1,5/10 cor

1,5/10 sag

KM-Injektion 1-Schicht 4-Schicht 16-SchichtV/F/D V+N/F/D V+N/F/D

Hals 70/2/20 70+50/2/20 50+30/2/30

Thorax 70/2/20 70+50/2/20 50+30/2/30

Abdomen mit Becken 120/2/70 100+50/2/70 100+50/2/70

Hals und Thorax 70/2/20 70+50/2/20 50+30/2/30

Thorax und Abdomen 120/2/50 120+50/2/60 120+50/2/65

Hals bis Becken 2 Injektionen 120+50/2/55 120+50/2/60

SC=Schichtkollimation (mm), TF=Tischvorschub (mm/Rotation), RI=Rekonstruktionsinkrement (mm),↑↓=Scanrichtung, SW=Effektive Schichtdicke (mm), MPR=Multiplanare Rekonstruktion,axial=axiale Schichten, cor=koronal, sag=sagittalV=Kontrastmittelvolumen (ml), N=Nachspülbolus mit physiologischer NaCl-Lösung (ml), F=Flussrate (ml/s),D=Startverzögerung, KM=i.v. Kontrastmittel, Jodkonzentration 300 mg/ml, orales Kontrastmittel:1000–1500 ml 90–60 min vor der Untersuchung (Abdomen)a Pitch P: TF/(n×SC) sollte bei 4-Schicht-Geräten bei 1,5 und für 16-Schicht-Geräte zwischen 1,3 und 1,5 liegenb MPR werden aus einem „sekundären Rohdatensatz“ rekonstruiert mit: SW/RI=1–1,5/0,7c Einschichtmodus HRCT mit (0,5-) 2 mm Kollimation und 10–20 mm Inkrement zwischen den Schichtend bei Hals-Thorax-CT wird zur Reduktion von Artefakten ein Arm über Kopf und der andere anliegend positioniert

plantation entwickeln aufgrund der medi-kamentösen Immunsuppression Lymph-proliferationen, welche wiederum in einLymphom einmünden können. Eine pri-märe oder reaktivierte Infektion mit demEpstein-Barr-Virus steht im Zusammen-hang mit der Lymphomentwicklung,wel-che sich nach Sistieren der Immunsup-pression auch spontan zurückbilden kann.Die Prävalenz für ein NHL ist in dieserPatientengruppe 12-mal höher als in derAllgemeinbevölkerung, am niedrigstenbei Nieren- und am höchsten bei Herz-transplantationen [55]. Die Prognose istbesser als bei HIV-assoziierten Lympho-men [17].

Staging

Ann-Arbor-Klassifikation

1971 wurde die Ann-Arbor-Klassifikationformuliert [8].Ursprünglich als Therapie-entscheidung bei initialen Hodgkin-Lym-phomen konzipiert, fand sie später auchfür die NHL sowohl bei Erstmanifestati-on als auch bei KontrolluntersuchungenVerwendung. 1989 wurde die Klassifika-tion um die sog. Cotswold-Revision er-gänzt [34],welche den bislang gemachtenErfahrungen und den neuen diagnosti-schen Verfahren Rechnung trug (⊡ Tabel-le 2).Die wichtigste Neuerung war die In-korporation von CT-Untersuchungen desAbdomens,welche ältere Verfahren (Lym-phographie) zunehmend abgelöst hatteund insbesondere die früher gebräuchli-

che Staginglaparotomie weitestgehend er-setzen konnte. Das Vorhandensein einesLymphomkonglomerats (bulk) hatte sichals prognostisch ungünstig herausgestelltund wurde daher in das Stagingschemaaufgenommen (Zusatz „X“).

Therapieansprechkriterien

Insbesondere bei aggressiven Lympho-men sind Größenbestimmungen im Ver-lauf einer Therapie wichtig, um den Er-folg der Behandlung abzuschätzen. Dasmenschliche Auge nimmt Größenände-rungen als Zu- oder Abnahme des arith-metischen Durchmessers und nicht alsVolumenänderung wahr. Zudem werdenÄnderungen an kleinen Läsionen im Ver-gleich zu großen Läsionen unterschätzt.Daher ist eine rein visuelle Beurteilungnicht ausreichend.Auch die eindimensio-nale Messung von Läsionen ist mit einergroßen Fehlerquelle behaftet,ein um 25%zu klein gemessener Durchmesser gehtmit einer Unterschätzung des Volumensvon 100% einher.

Bereits in der Cotswold-Modifikationder Ann-Arbor-Klassifikation wurde dasTherapieansprechkriterium „unbestätigtekomplette Remission (CRu)“ aufgenom-men,um der Erfahrung Rechnung zu tra-gen, dass eine radiologisch fehlende Nor-malisierung von Lymphgewebe nichtzwangsläufig aktive Erkrankung bedeu-ten muss. In Folge von Radio- und Che-motherapie können residuäre Verände-rungen über lange Zeit bestehen bleiben.

Die Ansprechkriterien für NHL wur-den durch eine internationale Arbeits-gruppe 1999 genauer fixiert [14].Mit Rück-sicht auf die gängige transaxiale Schnitt-bildtechnik (CT, MR) wurde messtech-nisch der größte Querdurchmesser einesLK gewählt,wobei für abdominelle LK einWert von mehr als 1 cm als kompatibelmit einem Lymphom angesehen wird.Weiterhin sind für Größenbestimmungenvon LK und Lmyphomkonglomeraten dergrößte Querdurchmesser und der hierzusenkrecht stehende Durchmesser erforder-lich, die Summe des Produkts dieser bei-den Querdurchmesser (SPD) wurde alsStandard festgelegt (⊡ Tabelle 3).

Die Kategorie CRu wurde aus 2 Grün-den so festgelegt: Zum einen sind für Pa-tienten mit indolenten NHL wiederholte

Knochenmarkpunktionen nicht mehr er-forderlich,da sie ohnehin keine therapeu-tischen Konsequenzen nach sich ziehen.Zum anderen wird bei Patienten mit ag-gressiven NHL und großer prätherapeu-tischer Tumorausdehnung berücksich-tigt,dass auch bei gutem therapeutischenAnsprechen radiologische Veränderun-gen persistieren können.Zuvor fielen die-se Patienten in unzutreffender Weise indie Gruppe mit partieller Remission.

Bildgebende Verfahren

Radiographie

Trotz der Überlegenheit der CT ist die Tho-raxübersichtsaufnahme weiterhin obliga-ter Bestandteil des diagnostischen workupsvon Lymphompatienten zum Staging undRestaging. Während hiläre Lymphknotensowie Lymphknoten im anterioren Medias-tinum bzw. paratracheal relativ gut radio-graphisch erkennbar sind (ca. 90% derLymphknoten >1,5 cm),ist die Sensitivitätzur Detektion subkarinaler Lymphkoten,von Lymphomen im hinteren Mediasti-num bzw. präkardialer Lymphknoten mitWerten zwischen 7 und 25% deutlich ge-ringer [6].Die Detektion letzterer ist inso-fern von entscheidender therapeutischerBedeutung, als dass sich Änderungen desBestrahlungsfeldes daraus ergeben.

CT

Die CT ist die Bildgebung der Wahl zumPrimär- wie zum Restaging unter Thera-pie [11, 12].Die Auswirkungen der CT-Di-agnostik sind bei Hodgkin-Patienten in-folge der risikoadaptierten Therapiestra-tegie (lokale Strahlentherapie) größer alsbei den NHL [12, 26].

⊡ Tabelle 4 fasst geeignete CT-Unter-suchungsprotokolle zusammen.Reforma-tionen in koronaler und sagittaler Projek-tion sind hilfreich zur Evaluierung vonGrenzflächen (z. B. von zwerchfellnahenProzessen oder Thoraxwandprozessen),von anatomischen Nischen,deren Bildge-bung unter Partialvolumeneffekten lei-den (z. B. das aortopulmonale Fenster),und erleichtert die Erfassung der Ausdeh-nung pathologischer Prozesse nicht nurin ihrer transversalen,sondern auch in ih-rer longitudinalen Ausdehnung.Multipla-

nare Reformationen sollten daher routine-mäßig bei der Befundung berücksichtigtwerden (⊡ Abb. 7).

StagingZur Beurteilung der Lymphknoten wirdallein das morphologische Kriterium derGröße herangezogen.Zur Beurteilung vonVeränderungen im Lungenparenchymstellt die HRCT mit ihrer unübertroffenhohen Detailauflösung die Methode derWahl da,sowohl bzgl.der Darstellung neo-plastischer Infiltrationen als auch seinerDifferenzierung überlagernder Kompli-kationen. Leider ist das morphologischeSpektrum allein oft unspezifisch und nurin Assoziation mit klinischen Informatio-nen zu interpretieren.

CT-gesteuerte InterventionenBei Patienten mit mediastinalem Resi-dualtumor (ca. 20% mit NHL oder HD),bei denen weder Galliumszintigraphienoch PET einen eindeutigen Befund er-geben, kann eine pathologische Klärung

mittels CT-gesteuerter Biopsie (Nadeldi-cke 16 und 18 Gauge) oder thorakoskopi-scher Biopsie erfolgen.Bei beiden Verfah-ren wurden keine signifikanten Komplika-tionen beobachtet [22].

Bronchoskopische transbronchiale Bi-opsien waren zur Abklärung pulmonalerKomplikationen in immunsupprimierten(nicht HIV) Patienten in einem signifi-kant höheren Anteil diagnostisch, wenndie vorhergehende CT pulmonale Ver-dichtungen im zentralen (perihilären) Pa-renchymdrittel zeigen konnte [27]. Beinicht erfolgreicher oder nicht erfolgver-sprechender Bronchoskopie kann eine his-tologische Klärung unklarer Parenchym-verdichtungen mittels offener Lungenbi-opsie oder transthorakaler Feinnadelbi-opsie erfolgen. Eine Indikation zur offe-nen Lungenbiopsie wird nur bei den Pa-tienten gesehen, die eine therapierbarehämatologische Grunderkrankung habenund bei denen die Kenntnis der Ursacheder Parenchymverdichtung unmittelbaretherapeutische Konsequenzen hat [16].

12385 x 115 mm)

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MRT

Die MRT wird in den Empfehlungen nachCheson et al.[14] lediglich zur Evaluierungdes Knochenmarks empfohlen,ist im Üb-rigen aber kein fester Bestandteil des diag-nostischen workups von Lymphompati-enten. Während die MRT zur Diagnostikmediastinaler und hilärer Lymphknotenkeine Vorteile gegenüber der CT hat,bzgl.der Evaluierung des Lungenparenchymsder CT sogar unterlegen ist, ergeben sichVorteile für die MRT bei der Diagnostikvon Pleura- und Thoraxwandinfiltratio-nen [5]. Auch die Detektion inter- odersubpektoraler Lymphknoten und einervon der Parasternalgegend ausgehendenThoraxwandinfiltration werden mit derMRT leichter erfasst als mit der CT [10].

Multiple Studien versuchten aufgrundder Signalintensität in der T2-Wichtungauf die Tumoraktivität rückzuschließen,allerdings waren die Ergebnisse hier kont-rovers und letztendlich uneinheitlich [24,44].Grundlagen bildete die Beobachtung,dass unbehandeltes Tumorgewebe T2wsignalreich ist und mit zunehmender Fi-

brosierung unter Therapie an Signal ver-liert. Andere Autoren beschreiben einenZusammenhang zwischen Gadoliniumen-hancement und Tumoraktivität derart,dass ein fehlendes Enhancement nachKontrastmittelgabe eine gute Prognoseund in der Folge eine komplette Remissi-on andeutet [44].

Galliumszintigraphie

Die Sensitivität der Galliumszintigraphiezur Erkennung vitalen Tumorgewebes liegtzwischen 50 und 90%,wobei allerdings imGegensatz zur PET eine Quantifizierungder Galliumakkumulation nicht möglichist.Bezüglich seiner prognostischen Aussa-gekraft fanden sich zwischen Galliumszin-tigraphie und PET vergleichbare Ergebnis-se: Patienten mit Konversion in ein negati-ves Galliumszintigramm 100 Tage nachTransplantation hatten ein signifikant bes-seres krankheitsfreies Überleben [57].

Alternativ zur Galliumszintigraphiekann auch eine 201Thallium-Szintigraphiedurchgeführt werden,die laut Literaturan-gaben eine geringe falsch-positiv-Ratedurch Aufnahme des Pharmakons in Thy-musgewebe hat [21].

PET

Die Positronenemissionstomographie(PET) ist in der klinischen Anwendungdas jüngste und derzeitig auch noch teu-erste Verfahren,das aber aufgrund seinermit keinem anderen Schnittbildverfahrenverfügbaren Fähigkeit,Aussagen zur Zell-funktion und damit zur Tumoraktivitätzu machen,sehr schnell einen nicht mehrwegzudenkenden Platz bei der Evaluie-rung von Patienten mit hochmalignenLymphomen erlangt hat (⊡ Abb. 5). Dieshat durch die Einführung der kombinier-ten PET-CT mit seiner höheren Auflösungund der direkten anatomischen Zuord-nung weiteren Vorschub erhalten.

Es besteht allgemeiner Konsens,dassdie F18-FDG-PET bei folgenden Frage-stellungen eine hohe Aussagekraft besitzt:

▂ für das Primärstaging besonders beiVerdacht auf abdominellen Organbefall,

▂ für das Restaging nach Chemo- oderStrahlentherapie bei klinischem Ver-dacht auf Residual- oder Rezidivtu-

mor und sonst negativer Bildgebungsowie bei unklarer Bildgebung (z. B. bulky disease) und

▂ zur Prognose und Therapieansprech-barkeit, wobei hier noch keine allge-mein standardisierten Indikationenvorliegen.

PrimärstagingNach der Literatur können mit der PET15–20% mehr befallene Lymphknoten auf-grund eines pathologischen F18-FDG-Stoffwechsels im Vergleich zur CT nach-gewiesen werden, die lediglich die Größeals Kriterium einsetzt [37].Falsch-positi-ve Befunde der PET durch entzündlicheVeränderungen liegen unter 10%.Eine be-sondere Rolle kommt der PET bei der Be-teiligung von Organen (Leber, Milz) zu.

Betont werden muss, dass die F18-FDG-PET keinen Stellenwert bei MALT-Lymphomen hat [25]. Hier gelingt ledig-lich bei den selteneren nodalen Formendie Darstellung mit F18-FDG. Bezüglicheines Knochenmarkbefalls ist der negati-ve Vorhersagewert der PET deutlich hö-her (ca. 80%) als der positive. MRTund/oder Knochenmarkbiopsie geltenweiterhin als die Methoden der Wahl zumNachweis oder Ausschluss einer Knochen-markbeteiligung.

RestagingInsbesondere bei großen mediastinalenTumoren kommt es bei bis zu 20% der Pa-tienten zu einem Persistieren eines Rest-gewebes,bei dem die Differenzierung zwi-schen vitalem Tumorgewebe und regres-sivem Narbengewebe entscheidend fürPrognose und Therapie ist, aufgrund derMorphologie alleine aber nicht gelingt(⊡ Abb.8a–c).Eine Differenzierung gelingtmit der Galliumszintigraphie oder F18-FDG-PET,wobei die PET der Szintigraphiebzgl.Auflösung und Quantifizierung über-legen ist. Um zwischen reaktiv entzündli-chen Veränderungen und vitalem Tumor-gewebe als Ursache erhöhter Stoffwechsel-aktivität zu differenzieren, wird nach Ab-schluss der Chemotherapie ein Zeitintervallvon 4 Wochen und nach Strahlentherapievon 3 Monaten empfohlen.

PrognoseindikatorMehrere Studien konnten zeigen,dass sichder Nachweis einer F18-FDG-Restspeiche-

Abb. 7 ▲ Multiplanare Multidetektor-CT-Rekonstruktion mit koronarer Darstellung vonThorax und Abdomen. In dieser Schicht lassensich neben dem axillären (Pfeil) und parailiaka-len LK-Befall (Pfeilspitze) auch die mesenteriel-len LK gut beurteilen (unauffällig)


rung nach Abschluss der Chemotherapieund nach Induktionstherapie vor der an-schließenden Hochdosischemotherapiemit Stammzellentransplantation als un-günstiger Prognosefaktor erwies.So blie-ben alle Patienten, die einen negativenF18-FDG-Befund aufwiesen, in der Folgetumorfrei [4].

Therapiefolgen

Strahlenpneumonitis

Im Falle einer Bestrahlungstherapie desMediastinums und der Hili kann sich

6–8 Wochen nach Behandlungsbeginneine Strahlenpneumonitis entwickeln.DerVerlauf ist relativ langwierig und mündetnach ca.einem Jahr in eine mehr oder we-niger ausprägte Fibrose des im Bestrah-lungsfeld gelegenen Lungenparenchyms.

Es besteht eine breite Variabilität in Artund Ausmaß der Lungenveränderungen,auf die Faktoren wie Strahlendosis,Fraktio-nierung, Bestrahlungsvolumen, assoziier-te Chemotherapie und vorbestehende Lun-generkrankungen Einfluss nehmen.Weni-ger entscheidend als die Absolutdosis sindFraktionierung und Zeiteinheit, in der dieDosis appliziert wird. Zur Reduktion des

Risikos einer Pneumonitis sind bestrah-lungstechnische Maßnahmen wie die Be-strahlung in Inspiration oder atemgetrig-gerte Bestrahlungen in Erprobung. Phar-makologische Therapieansätze wie die Be-einflussung der TNF-α-Freisetzung imRahmen der Pathogenese des Pneumoni-tis sind noch weit entfernt von der Einfüh-rung in die klinische Applikation.

Nach Ganzkörperbestrahlung (z.B.vorKnochenmarktransplantation) werdenerhöhte Inzidenzen für das Auftreten ei-ner Pneumonitis beschrieben, die Inzi-denz (bei besonderen Patientengruppenin bis zu 30%) ist höher als bei einem The-

Abb. 8a–c � CT eines DLCL des Mediastinums (a), Residual-tumor nach Therapie (Pfeilspitze, b) und negatives PET (c),vollständige Regression des Residualtumors nach weiteren3 Monaten

Abb. 9 � Hochmalignes T-Zell-Lymphom mit multi-plen intrapulmonalenInfiltraten, die von einemHalo umgeben sind und inihrer Morphologie ähnlichwie eine invasive Aspergil-lusinfektion imponieren



Tabelle 6

Differenzialdiagnose pulmonaler Erreger bei unterschiedlichen Immunstörungen

Art der Granulozytopenie Zelluläre Immun- Humorale Immun-Immunstörung und/oder Granulozyten- funktionsstörung funktionsstörung

funktionsstörung

Ätiologie Leukämie Lymphom Lymphom

Chemotherapie KMT Lmphozytäre Leukämie

Radiatio – KMT

KMT – –

Infektionserreger Bakterien: Bakterien: Bakterien:

Staphylokokken, Mykobakterien, Nokardien, Streptokokkus,

Escherichia coli, Salmonellen, Legionellen Hämophilus

Klebsiellen, Pseudomonas, Viren: Viren:Enterobakterien Varicella, Herpes, CMV,Toxo, CMV, RSV

Pilze: Pilze: Protozoen:Aspergillus, Candida, Kryptosporidium, PCP

Mucor Kryptokokkus,

Histoplasmose,

Kokzidioidomykose

Protozoen:PCP

Der häufigste Erregertyp ist kursiv dargestellt

Tabelle 5

Verschattungsmuster von pulmonalen Erregern bei Immunsuppression

Noduli Tree-in-bud Milchglastrübung Konsolidierung

Rundherde mit Halo Aspergillus PCP (Gramnegative)

InvasiverAspergillus Bakterien; zentrilobulare,

auch, aber seltener:Candida, azinäre und lobulare

Herpes simplex Konsolidierungen

Rundherde mit Halo Viren CMV,vor allem bei Pilze Mukormykose

CMV TX-Patienten, 30–180

Tage nach TX

Rundherde ohne Halo Mykoplasmen Mykoplasmen

Cryptococcus, Coccidioides,

Blastomyces

Rundherde ohne Halo Mykobakterium Mykobakterien

Mykobakterien (+ „tree in bud“) MAC

TX Transplantation

rapieschema ohne Ganzkörperbestrah-lung [13].Chemotherapie parallel zur Be-strahlung oder dieser vorangestellt hateinen synergistischen Effekt und erhöhtdie Wahrscheinlichkeit einer Pneumoni-tis entscheidend.

Die prompte Diagnose einer strah-lendinduzierten Pneumonitis ist insofernvon Bedeutung, als prompte Steroidgabeinnerhalb von 7 Tagen nach Auftreten vonSymptomen (Hypoxie, unproduktiverHusten und Dyspnoe assoziiert mit non-

segmentalen pulmonalen Konsolidierun-gen) signifikant die Morbidität reduziert.Wichtigste Differenzialdiagnose ist diePneumonie.

BildgebungRadiographisch fassbare Veränderungentreten ca.8 Wochen nach Beendigung derBestrahlung mit ca.40 Gy auf; für jede zu-sätzlichen 10 Gy verkürzt sich die Latenz-zeit um ca. eine Woche. Am auffälligstensind die Veränderungen 3–4 Monate nach

Ende der Bestrahlung.Sehr selten werdenVeränderungen einer Strahlenpneumoni-tis unmittelbar oder innerhalb der ersten4 Wochen nach Beendigung der Therapiegesehen.

Die akute Pneumonitis ist gekenn-zeichnet durch Milchglastrübungen, un-scharfe Gefäßkonturen oder auch flecki-ge bzw.konfluierende Konsolierungen mitLuftbronchogramm. Die Verdichtungenrespektieren keine anatomischen Gren-zen, sondern korrelieren in ihrer Lokali-sation mit den Begrenzungen der Bestrah-lungsfelder.Es werden aber auch Verdich-tungen außerhalb der Bestrahlungsfelder,dann jedoch meist in geringerem Aus-maß, beobachtet.

Im weiteren Verlauf dominieren Zei-chen der Fibrose.Fibrosierende Verände-rungen werden auch bei Patienten be-obachtet,die keine symptomatische aku-te Pneumonitis zeigten.Die Veränderun-gen können über Monate progredient underst 9–12 Monate nach Beendigung derBestrahlung stabil sein.

Pulmonale Infektionen

Pulmonale Infektionen werden für mehrals 70% der Todesfälle von Leukämiepa-tienten unter Therapie als verursachendangesehen.Die HRCT ist die Methode derWahl zur frühzeitigen Diagnose pulmona-ler Infektionen dieser meist schwer im-munsupprimierter Patienten. Neben ty-pischen und in Zusammenhang mit derKlinik hochsuspekten Befunden sind an-dere Muster so unspezifisch,dass sie eineDifferenzierung von leukämischen undinfektbedingten Infiltraten nicht zulassen(⊡ Abb. 9).

Ziele der Bildgebung sind,neben demNachweis von Veränderungen ihr Ausmaßzu dokumentieren,aufgrund der Morpho-logie zumindest die Erregergruppe ein-zuengen (⊡ Tabelle 5 und 6) und Anleitun-gen für eine gezielte weitere Diagnostikzu geben (z.B.bronchoalveoläre Lavage).

BildgebungHierzu s.⊡ Tabellen 5 und 6.Bis zu 50% derPatienten entwickeln in der neutropeni-schen Phase eine bakterielle Infektion (oftgramnegative Erreger),die sich endobron-chial ausbreiten und zu zentrilobulären,azinären und fleckigen Verdichtungen


Tabelle 7

Erscheinungsbild medikamenteninduzierter Lungenerkrankungen

Milchglastrübungen und/oder Konsolidierungen Diffuser Alveolarschaden Cyclophosphamid

in perhilärer oder bronchovaskulärer Verteilung, (DAD) Methotrexat

der Subpleuralraum ist oft ausgespart Bleomycin

Busulphan

Milchglastrübungen mit überlagernden Organisierende Pneumonie Cyclophosphamid

retikulären Verdichtungen (OP, früher BOOP) Busulphan

Chlorambucil

Carboplatin

Periphere septale oder retikuläre Verdickungen, Interstitielle Pneumonitis Cyclophosphamid

kleinzystische Veränderungen (Typ NSIP oder UIP) Bleomycin

Methotrexat

oder Milchglastrübungen führen.Die Ent-wicklung von Milchglastrübungen auf-grund einer bakteriellen Infektion ist ty-pisch für immunreduzierte Patienten.

Die 2. Erregergruppe mit hoher Inzi-denz unter Neutropenie sind die Pilze,v.a.Aspergillus. Während der angioinvasiveAspergillus zu Rundherden mit Halo auf-grund einer perifokalen Einblutung führt,kann der endobronchiale Aspergillus auchzu einem „tree in bud“ oder zu Konsolidie-rungen führen. Mucormycosis ist vomAspergillus nicht zu differenzieren, trittaber sehr viel seltener auf. Candida führtzu kleinnodulären Verdichtungen (milia-res Bild) oder zur peribronchovaskulärenFleckschatten ebenfalls mit einem Halo(⊡ Tabelle 5).

Die peribronchovaskuläre Verteilungder Fleckschatten macht es sehr schwierigund manchmal unmöglich, eine Pilzin-fektion von einem intrapulmonalen Lym-phom zu differenzieren. Auch ein multi-noduläres Bild ist an sich unspezifisch undkann bei einem Lymphom genauso wieim Rahmen einer Pilz- oder Tuberkulose-infektion auftreten.

Eine Tuberkuloseinfektion kann in al-len Stadien einer Lymphomerkrankung auf-treten.Nach Knochenmarktransplantationkönnen die Patienten jede pulmonale In-fektion entwickeln, besonders gefährdetsind sie in den ersten 2 Monaten nach Trans-plantation für eine CMV-Infektion.Je nachzugrundeliegender hämatologischer Er-krankung bestehen keine Unterschiede bzgl.Infektionsrate oder Erregerspektrum. Pa-tienten mit Ganzkörperbestrahlung als Teilihrer Therapie haben eine erhöhtes Infek-trisiko (82 vs. 96%; [3]). Die transthoraka-le Feinnadelbiopsie erwies sich als geeig-nete Methode, eine Infektion von einemMalignom zu differenzieren,allerdings beieiner Komplikationsrate von 25% (20%Pneumothorax und 5% Blutungen; [58]).

Medikamenteninduzierte Veränderungen

Eine medikamenteninduzierte Lungen-schädigung ist bei allen Patienten mit hä-matologischen Erkrankungen in die Dif-ferenzialdiagnose mit einzubeziehen,dieunter Chemotherapie pulmonale Verdich-tungen entwickeln.Die Kombination ver-schiedener Chemotherapeutika bzw. die

Kombination von Chemo- und Strahlen-therapie verhalten sich synergistisch inihrer toxischen Wirkung auf die Lunge.Bei Patienten mit hochaggressiven NHLwurden bereits Veränderungen nach sog.Low-dose-Chemotherapieschemata be-obachtet, welches eine erhöhte Empfind-lichkeit dieser Patientengruppe zur Ent-wicklung von Lungenschäden vermutenlässt [42].Medikamenteninduzierte Lun-genparenchymschäden – in der engli-schen Literatur auch als pulmonary toxi-city syndrome bezeichnet – sind zudemhäufig mit Pilzinfektionen assoziiert [18].

BildgebungDas Spektrum der Lungenparenchymver-änderungen reicht von fleckigen oder dif-fusen Milchglastrübungen mit oder ohneüberlagernde retikuläre Verdichtungenzu bronchovaskulären Fleckschatten undretrahierend-fibrosierenden Veränderun-gen oder Konsolidierungen (⊡ Tabelle 7).

Andere nicht infektbedingte Ursachenvon Lungenparenchymverdichtungensind die diffuse Einblutung, das Ödemoder eine organisierende Pneumonie.

Posttherapeutische Diagnostik

Kontroll-/Nachsorgeintervalle

Diagnose und nachfolgende Therapie ei-nes Lymphoms erfordern engmaschigeNachsorgeuntersuchungen mit Einbin-dung radiologischer Untersuchungsver-fahren. In den ersten beiden Jahren sinddiese Kontrolluntersuchungen 3-monat-lich, im 3. Jahr 4-monatlich, im 4. und 5.Jahr halbjährlich und ab dem 6.Jahr jähr-lich durchzuführen [34].

Thymushyperplasie

Der Thymus, der beim Erwachsenen zu-meist vollständig atrophiert und nichtvom retrosternalen Fettgewebe abgrenz-bar ist, kann sich insbesondere bei Kin-dern und Adoleszenten nach einer durch-gemachten Chemotherapie deutlich ver-größern und in der Computertomogra-phie sichtbar werden. Dieses als „thymicrebound“ bekannte Phänomen entsprichteiner Thymushyperplasie und ist insbe-sondere bei Lymphompatienten proble-matisch,da es mit einem Lymphombefalldes vorderen Mediastinums verwechseltwerden kann [15]. Die Beibehaltung dertypischen Thymuskonfiguration sowiedie graduelle Rückbildung bei Kontroll-untersuchungen bestätigen die Diagnoseeiner benignen Thymushyperplasie. DieFDG-PET konnte erfolgreich eine Thy-mushyperplasie von Rezidivtumoren dif-ferenzieren [40].

Zweitmalignome

Die Erfolge der modernen Polychemo-und Strahlentherapie haben ihren Nie-derschlag in einer verringerten Mortalitätsowohl für HL als auch für NHL gefun-den. Jedoch steigt bei Langzeitbeobach-tung das Risiko für therapieassoziierteZweitmalignome (akute Leukämien, ag-gressive NHL,solide Tumoren).Zum Bei-spiel liegt bei Hodgkin-Patienten das re-lative Risiko 5- bis 10-mal höher als beider Normalbevölkerung [23, 36]. DieseSpätkomplikationen unterstreichen dieWichtigkeit regelmäßiger Nachsorgeun-tersuchungen auch viele Jahre nach Ab-schluss der Therapie.



Korrespondierender AutorDr. M. Uffmann

Universitätsklinik für Radiodiagnostik,Allgemeines Krankenhaus,Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien, ÖsterreichE-Mail: [email protected]

Interessenkonflikt: Der korrespondierende Autorversichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma,deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einerFirma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen.

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radiologische diagnostik von hodgkin- und non-hodgkin-lymphomen des thorax

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