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FACTORES DE RIESGO MATERNO Y LOS RESULTADOS
PERINATALES ASOCIADOS A ROTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS EN GESTANTES ATENDIDAS EN EL
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE “LAS MERCEDES” –
CHICLAYO, ENERO – DICIEMBRE 2014
Autores:
Rojas Montoya lilibeth
Castillo la torre maria grazia
Diaz peres Gisela
Asenjo palacios pablo
Vera carbajal angela
Montenegro garcia mindy
Asesor
Jesus yesquen
CHICLAYO - PERÚ2014
1) Resumen:
El presente proyecto de investigación tiene por
objetivo determinar los Factores de riesgo materno y
resultados perinatales asociados a Rotura Prematura
de Membranas en gestantes atendidas en el Hospital
Regional Docente “Las Mercedes” – Chiclayo, período
enero – diciembre 2014, para lo cual se realizará un
estudio epidemiológico, observacional, analítico de
Casos (Gestantes con RPM) y Controles (Gestantes sin
RPM) donde se analizará la totalidad de los casos de
Rotura Prematura de Membranas reportadas en el
Servicio de Gíneco - Obstetricia del Hospital en
mención durante un año, para lo cual se revisará las
historias clínicas, seguidamente los datos serán
plasmados en la ficha clínica, para luego analizarlos
y vaciarlos en tablas estadísticas, estableciéndose
la asociación de los diversos factores de riesgos
maternos con la presencia o no de Rotura prematura de
membranas, posteriormente se redactaran las
conclusiones finales.
Planteamiento del problema
Fundamentos teoricos
La Ruptura prematura de membranas es una complicación
propia del embarazo que ocurre con una frecuencia2
promedio de un 10%. Un 80% de los casos ocurre después
de las 37 semanas, en tanto que el 20% restante se
presenta en embarazos de pretérmino, éste último grupo
contribuye con más de un 50% de los casos de partos
prematuros espontáneos y produce un importante impacto
en la morbimortalidad neonatal, atribuyéndosele un 10%
del total de las muertes perinatales. La RPM también
se asocia a un aumento de la morbilidad materna,
debido a un significativo incremento de la incidencia
de corioamnionitis clínica y fiebre puerperal. (1)
Se produce en 3% de los embarazos y es responsable de,
o asociados con, aproximadamente 1/3 de los
nacimientos prematuros. (2)
Uno de los eventos que caracteriza las etapas tardías
del trabajo de parto humano normal es la rotura de las
membranas corioamnióticas, que en forma sincrónica con
otros eventos como las contracciones uterinas y la
dilatación y borramiento del cérvix preceden a la
expulsión del producto, tanto el mecanismo normal que
condiciona la rotura de las membranas corioamnióticas
como el que promueve la RPM son aun pobremente
entendidos, sin embargo, a lo largo de los últimos
años se ha conformado un panorama explicativo complejo
que permite entender que la RPM tiene origen
multifactorial pero involucra un mecanismo central
final en el que la matriz extracelular que mantiene la
3
fuerza mecánica de las membranas pierde su integridad
y se debilita. (1)
La incidencia de rotura de las membranas es más alta
en mujeres con cuello uterino incompetente,
polihidramnios, presentación fetal anómala, gestación
múltiple, o infección vaginal - cérvico uterino (por
ej. vaginosis bacteriana, trichomoniasis, infección
por chlamydia, gonorrea, infección por estreptococos
del grupo B), también se encuentra una relación
significativa entre fatiga ocupacional y aumento del
riesgo de rotura prematura pretérmino de las membranas
entre nulíparas (no así en multíparas).(2) Las posibles
complicaciones originadas por la RPM incluyen trabajo
de parto y parto pretérmino, infección intrauterina y
compresión del cordón umbilical consecutiva a prolapso
del cordón umbilical u Oligohidramnios. Dado que el
riesgo de infección intrauterina (corioamnionitis)
aumenta con la rotura de las membranas, es importante
que el asistente haga un diagnóstico exacto sin
aumentar el riesgo de infección. El escape de líquido
amniótico tiene que diferenciarse de la incontinencia
urinaria, secreción vaginal o cérvico uterina, semen o
(rara vez) rotura del corion. (2)
La RPM aumenta el riesgo de morbilidad infecciosa de
la madre si hay corioamnionitis, el riesgo materno de
diseminación aumenta durante el parto con las
4
contracciones uterinas, de ahí que la complicación
materna más importante se produzca en el puerperio, la
fiebre puerperal y los riesgos aumentan cuando se
prolonga el período de latencia, siendo mayores cuando
la rotura de las membranas se produce pretérmino. Por
otra parte, la posibilidad de infección se asocia más
a los casos que terminan con cesárea, en caso de que
el parto se produzca por vía vaginal, lógicamente la
incidencia de fiebre puerperal es mayor cuando el
parto se prolonga mucho y si se practican
exploraciones vaginales repetidas. La morbilidad
perinatal está aumentada en los casos de RPM, sus
cifras varían según los autores entre 70 y 250 por
1000 nacidos, depende fundamentalmente de dos
factores: la prematuridad y la infección, pero pueden
añadirse otros, como la mayor frecuencia de
presentaciones anómalas (nalgas) y la posibilidad de
un prolapso de cordón por falta de acomodación de la
presentación; así mismo, en rotura prematura de
membranas de muy larga duración (rotura anterior a 26
semanas) podrían aparecer los síndromes achacables a
un Oligoamnios. Probablemente después de las 34
semanas de embarazo la sepsis asume el papel principal
en la causalidad de la morbilidad y mortalidad
perinatales, está plenamente demostrado que a las
pocas horas de la rotura prematura de membranas los
gérmenes que contaminan el líquido amniótico pueden
encontrarse en la cavidad nasofaríngea del feto. (2)
5
La mayoría de los médicos hospitaliza a las mujeres
que presentan rotura prematura de membranas, las
preocupaciones respecto a los costos de
hospitalizaciones prolongadas por lo general son
discutibles porque la mayoría de las mujeres entra en
trabajo de parto en el trascurso de una semana o menos
después de las rotura de las membranas. (3) Sin duda que
la mejor comprensión de los fenómenos moleculares y
celulares subyacentes en el desarrollo de la RPM
modificarán la hasta ahora vigente condición de
ausencia de elementos que permitan prevenir o remediar
la rotura prematura de membranas. (1)
Antecedentes del tema
Sánchez R, N y Colab (Cuba) (2010). Realizaron un
estudio descriptivo retrospectivo de 45 gestantes
con rotura prematura de membranas pretérmino, entre
las 28,0 y 32,6 sem de edad gestacional, que
ingresaron en el Hospital Gineco - Obstétrico Ramón
González Coro, durante tres años consecutivos.
Hallando los siguientes resultados: El 48,9% pesó
menos de 1 500 g; el 22% presentó síndrome de
distrés respiratorio y enfermedad de membrana
hialina; el 60% de los que continuaron con una
conducta expectante por más de 8 días luego de
culminado el tratamiento antimicrobiano tuvieron
sepsis neonatal; el 50% presentó enfermedad de
6
membrana hialina luego de 8 días de administrados
los inductores de la madurez pulmonar fetal; todos
los fallecidos pesaron menos de 1500 g.
Conclusiones: aproximadamente la mitad de los
recién nacidos tuvo un peso inferior a los 1500 g.
La enfermedad de membrana hialina y la sepsis
neonatal fueron las complicaciones más frecuentes.
Predominó la enfermedad de membrana hialina en los
que concluyeron la terapia esteroidea por más de 8
días. La mortalidad neonatal fue significativa en
los recién nacidos con peso inferior a 1500 g. (4)
Arias B (República Dominicana) (2011). Realizó un
estudio prospectivo, descriptivo de corte
transversal, en el mismo se identificaron los
factores de riesgo de la ruptura prematura de
membranas ovulares en embarazadas que
asistieron al servicio de obstetricia del
Hospital Maternidad Nuestra Señora de la
Altagracia, durante el periodo mayo-julio 2009
en Santo Domingo. La población la constituyen
59 mujeres con diagnóstico de Ruptura Prematura
de Membranas Ovulares. Obteniéndose como
resultados una asociación entre la ruptura
prematura de membranas ovulares y diversos
factores tales como: inicio a temprana edad de
las relaciones sexuales, embarazo a temprana
7
edad y número de gestaciones, destacándose una
mayor aparición de casos en las primigestas.
Las mujeres que cursaron con embarazo de 37
semanas o más presentaron con mayor frecuencia
complicaciones materno fetales, entre estas:
prematuridad y bajo peso al nacer, muerte
fetal, bronco aspiración, meconio, asfixia
perinatal, neumonía congénita e infección. (5)
Cedeño M; García P (Ecuador) (2012). El presente
estudio de tipo prospectivo cuyo objetivo principal
es investigar los factores determinantes para
Ruptura Prematura Pretérmino de Membranas en
pacientes que ingresan al Hospital “Dr. Verdi
Cevallos Balda” de Portoviejo, durante el periodo
Noviembre 2011 a Abril 2012, se realizó en el área
de Ginecología, Sala de Alto riesgo, utilizando
técnicas de recolección de datos mediante encuesta,
observación y revisión de Historias Clínicas en
pacientes con diagnóstico definitivo de Ruptura
Prematura Pretérmino de Membrana. El total de
pacientes con este diagnóstico fue de 21 gestantes
llegando 17 al fin del embarazo, las 4 restantes
continuaron con el esquema del tratamiento
intrahospitalariamente. En su totalidad presentaron
bajo nivel socio económico, vinculado a un 48% de
infecciones cérvico vaginales considerado como
8
principal factor predisponente en nuestra
investigación. (6)
Cuenca E (Ecuador) (2012). Realizó un estudio
transversal en 657 gestantes con el objetivo de
determinar la prevalencia de Ruptura Prematura de
Membranas y Factores asociados en gestantes del
Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca – Ecuador,
durante el período enero – julio 2012. Los
resultados fueron: La prevalencia de Ruptura
Prematura de Membranas fue del 15.7%. Se demostró
asociación estadística significativa con los
siguientes factores: Antecedente de Ruptura Previa,
Antecedente de Infección del Tracto Urinario,
Antecedente de parto Prematuro y bacteriuria antes
de las 20 semanas. (7)
Flores L (Ecuador) (2013). Realizaron un estudio
descriptivo, transversal, documental y de campo,
para investigar los factores de riesgo asociados a
Ruptura Prematura de Membranas en mujeres
embarazadas atendidas en el Hospital Provincial
Docente Ambato durante el periodo enero 2011-enero
2012, en donde fueron estudiadas 195 pacientes, a
partir de las Historias Clínicas. Entre los
factores de riesgo relacionados con esta patología
existen dos grupos los de tipo biológicos y
sociodemográficos; en este estudio se enfoca más a
los factores socio-demográficos los cuales
principalmente están relacionados en su mayoría con9
el lugar de procedencia de las madres. El 68% de
las pacientes con Ruptura Prematura de Membranas
vive en el área rural, lo que posiblemente
dificulta el acceso de estas pacientes a los
Servicios de Salud, y esto junto al bajo nivel
educación y el alto porcentaje de controles
inadecuados del embarazo observados en este grupo
son indicativos de que es una población de alto
riesgo, en la cual se debe intervenir oportunamente
para posteriormente evitar el desarrollo de
complicaciones tales como la corioamnionitis entre
las principales. Al correlacionar la residencia con
el tipo de Ruptura prematura de membranas y una vez
calculado el OR se obtuvo los siguientes
resultados: OR= 2,49 (IC 1,22 - 5,14) NC = 95 %.
Por tanto, se estableció que existe 2,49 veces
mayor probabilidad de que las pacientes procedentes
del área rural desarrollen Ruptura Prematura de
Membranas a término. Estos hallazgos muestran los
principales factores de riesgo de Ruptura Prematura
de Membranas y la ausencia de medidas preventivas,
los cuales pueden servir como marcadores clínicos
que permitan detectar la enfermedad en estadios
clínicos precoces y evitar su progresión hacia
formas graves. (8)
Guzmán F (Lima - Perú) (2005). Con el objetivo de
determinar los resultados maternos y perinatales de
las gestantes entre las 28 y 34 semanas con RPM10
pretérmino en el Hospital Nacional Docente Madre
Niño san Bartolomé. Se realizó un estudio
epidemiológico de tipo descriptivo retrospectivo,
transversal, correlacional. El universo estuvo
constituido por las pacientes que presentaron
cuadro clínico compatible con RPM Pretérmino entre
las 28 y 34 semanas de gestación, cuyas historias
clínicas fueron revisadas y registradas en la ficha
correspondientes obteniéndose 72 casos. Los
Resultados fueron: Las Complicaciones Maternas que
se presentaron en este estudio fueron Endometritis
dos casos, e infección de herida un solo caso, y
56.9% de cesáreas. Las Complicaciones Neonatales
reportadas fueron: Trastornos metabólicos, Sepsis,
Síndrome de Distres Respiratorio (SDR), Síndrome de
aspiración de líquido amniótico meconial (SALAM).
El Uso de Surfactante se vio aumentado
significativamente en la segunda semana de RPM
Pretérmino. Se presentaron 9 casos de muertes
neonatales por las complicaciones ya descritas
siendo este resultado altamente significativo. La
Vía de Culminación de parto que se presentó en
mayor porcentaje fue la Cesárea con un 56.9%;
siendo en las adolescentes esta vía de parto
altamente significativa (88.9%). El autor concluye
que las complicaciones maternas y perinatales son
independientes del tiempo de latencia de la Rotura
Prematura de Membranas Pretérmino. (9)
11
Gómez V; Fernández N (Chota) (2005). Con el
objetivo de determinar los factores condicionantes
de Ruptura Prematura de Membranas y sus
complicaciones en gestantes atendidas en el
Servicio de Gíneco - Obstetricia del Hospital José
Soto Cadenillas de Chota, durante Noviembre 2004 –
Mayo del 2005, realizaron el siguiente trabajo de
investigación de tipo Retroprospectivo,
Observacional/ Descriptivo y Longitudinal; cuyo
diseño fue de Una Sola Casilla. La población estuvo
constituida por todos los casos de RPM registrados
durante el período antes mencionado. Los
principales resultados fueron: La incidencia de RPM
fue del 21.95%. Se encontró asociación estadística
entre la edad materna y la paridad (p < 0.05),
siendo el promedio de edad de 31.a años. Se halló
asociación estadística entre el grado de
instrucción y el control pre natal (p < 0.05). El
62.22% de la población tuvieron una E.G entre 37 a
40 semanas, de ellas el 35.55% tenían un período de
latencia entre 12 a 24 horas, el 17.78% entre 6 a
12 horas y el 8.89% > de 24 horas. El 20% tuvieron
una E.G entre 28 y 36 semanas, de ellas el 7.77%
tuvieron un período de latencia > de 24 horas, el
6.67% entre 6 a 12 horas y el 5.56% entre 12 a 24
horas, sólo se reportaron 2 pacientes con E.G < de
28 sem, de las cuales tuvieron un período de
latencia > de 24 horas (p < 0.05). Los principales12
factores condicionantes de RPM fueron: Infección
del tracto urinario (40%), infección Vaginal
(15.56%) y pre eclampsia (3.33%). El 70% fueron
partos vaginales y el 30% cesáreas. Dentro de las
complicaciones maternas, podemos mencionar: Parto
prematuro, expulsivo prolongado, corioamnionitis,
parto inmaduro y hemorragia post parto. Las
complicaciones perinatales reportadas son:
Prematuridad, Síndrome de membrana hialina, Bajo
peso al nacer, Asfixia moderada y Septicemia. El
período de latencia fue > de 24 horas en el 42.22%
de los casos. Se produjeron un total de 5 muertes
perinatales.(10)
Fabián E (Lima - Perú) (2009). Realizó un trabajo
de investigación con el objetivo de conocer la
prevalencia y comportamiento de los factores de
riesgo materno asociado a ruptura prematura de
membranas pretérmino entre las 22 y 34 semanas de
edad gestacional, el estudio fue retrospectivo,
transversal, de tipo descriptivo en pacientes con
diagnóstico de RPMpt que fueron atendidas en el
INMP durante un año. Se estudiaron un total de 203
pacientes de quienes se revisaron sus historias
clínicas para identificar qué factores de riesgo
materno presentaron para la RPMpt. Los Resultados:
los factores de riesgo asociados a RPMpt fueron:
edad promedio 26.08±7.23 años, período
intergenésico medio 28.64±37.69 meses, la talla13
materna media fue de 1,55 cm, el 3.4% tienen bajo
peso materno, 29.6% Sobrepeso materno y 7.4% son
obesas, mientras que el 59.6% son de peso normal,
número de controles prenatales promedio 2.43±2.22
veces, edad gestacional media 30.01±3.22 meses,
infección cervico-vaginal-urinaria37.93%, riesgo
social bajo 2.46%, riesgo social medio 55.17%,
riesgo social alto 42.36%, metrorragia 7.39%,
infertilidad 2.46%, embarazos múltiples 2.46%, RPM
anterior en un 10.84%, cirugía Gineco-obstétrica
previa 35.47%, el 41.87% 1 Gesta, el 29.1% con G3
hasta G5 y mayores a 5 gestas 3.45%, la media del
tiempo de RPM fue de 74.51±157.28 horas. El autor
concluye que la incidencia de la RPM pretérmino
entre las 22 y 34 semanas de edad gestacional y en
periodo del 2008 es 11.67%; El grupo poblacional
más afectado desde el punto de vista socioeconómico
es el grupo de adolescentes con 68.9%, seguido por
el de las añosas con 70.0%; con excepción del
embarazo múltiple e infertilidad todos los demás
factores de riesgo se relacionan con RPM pt. (11)
Ruíz J (Chiclayo) (2012). El autor presenta un caso
sin precedentes de una gestación estable con una
RPM pre viable prolongado. Se trata de una paciente
mujer de 17 años, proveniente de Pomalca -
Chiclayo, que ingresó referida de un hospital de
menor complejidad con los diagnósticos de gestación
de 19 semanas y 5 días por fecha de última regla14
(FUR), Oligoamnios severo y probable ruptura
prematura de membranas (RPM) de 8 días,
diagnósticos que posteriormente se confirmaron. El
cuadro clínico era clásico de RPM. En el hospital
de menor complejidad se le postuló “inducción de
parto” como tratamiento que paciente se niega a
recibir, por lo cual es referido para manejo al
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo. Como
único antecedente de importancia menciona aborto de
10 semanas hace 2 años; el examen físico y exámenes
de laboratorio (analítica hemática) de ingreso no
mostraban alteración; ya hospitalizada recibió
tratamiento de maduración pulmonar fetal y
Antibioticoterapia. Sus ecografías y reactantes de
fase aguda se encontraban dentro de la normalidad.
Luego de 79 días de RPM, con gestación de 29
semanas y 4 días, muestra cuadro compatible con
inicio de labor de parto y Corioamnionitis, por lo
cual se culmina la gestación con cesárea corporal
que corrobora diagnóstico, con recién nacido con
Apgar 7 al minuto, que fallece en unidad de
cuidados intensivos neonatales. (12)
Estado actual del tema
La rotura prematura de membrana es una patología
frecuente en las pacientes gestantes, que se
manifiesta por medio de una clínica evidente,
15
dando repercusiones tanto en el feto como en la
madre.
La RPM es una complicación usual en la práctica
médica, ésta puede aumentar la incidencia en la
morbilidad y mortalidad materna y fetal, su
diagnóstico todavía es fundamentalmente clínico,
aunque se han incorporado nuevas técnicas e
investigaciones de ayuda diagnóstica.
La rotura prematura de membranas constituye una
patología de gran magnitud debido a que su
presencia altera la homeostasis de la gestación y
por ende del producto gestacional, por lo que se
hace necesario identificar los factores de riesgos
asociados a la morbilidad en este grupo, lo que
proporcionará elementos para un mejor conocimiento
de la situación a nivel local y los resultados
servirán para facilitar la toma de decisiones
certeras con los medios disponibles en los
servicios de salud de atención primaria, que
conduzcan a mejorar la evolución clínica de la
madre y los recién nacidos. De igual manera hay
que destacar la necesidad de mantener una revisión
y análisis permanente del conocimiento sobre la
situación de salud materna y neonatal en nuestras
instituciones que nos permitan la actualización de
los protocolos de atención, encaminado a realizar
16
intervenciones que conduzcan a los mejores
resultados posibles al binomio madre – niño.
Fundamentos teóricos
Se define como Rotura Prematura de Membranas a la
Rotura espontánea de las membranas corioamnióticas
después de las 22 semanas y antes del inicio del
trabajo de parto.
Las membranas ovulares (corion y amnios) delimitan
la cavidad amniótica, encontrándose en íntimo
contacto a partir de las 15-16 semanas del
desarrollo embrionario obliterando la cavidad
coriónica o celoma extraembrionario. Las membranas
se encuentran estructuradas por diversos tipos
celulares y matriz extracelular, cumpliendo una
diversidad de funciones entre las que destacan:
síntesis y secreción de moléculas, recepción de
señales hormonales materno y fetales, participando
en el inicio del parto, homeostasis y metabolismo
del líquido amniótico, protección frente a
infecciones, permite el adecuado desarrollo
pulmonar y de extremidades fetales, preservando su
temperatura y de protección ante traumatismos
abdominales maternos.
La estructura de la membrana ovular comprende el
amnios y el corion que se detalla a continuación:
17
1. El amnios se encuentra formado por cinco capas,
la más interna, en contacto con el líquido
amniótico, corresponde al epitelio, compuesto de
células cúbicas no ciliadas, que descansan sobre
una lámina basal, compuesta de colágeno tipo III,
IV, V, laminina, nidógeno y fibronectina. La capa
compacta, adyacente a la lámina basal forma la
principal estructura fibrosa, gracias a su
contenido de colágeno tipo I, III, V y VI lo que le
confiere su integridad mecánica la capa
fibroblástica celular, formada además por
macrófagos, presenta una matriz de tejido conectivo
laxo, la capa intermedia (esponjosa) se ubica entre
el amnios y corion, formada por proteoglicanos y
glicoproteínas, además de colágeno tipo III.
2. El corion se encuentra formado por tres capas:
capa reticular, limitante con la capa esponjosa del
amnios, formada por células fusiformes
(estrelladas), colágeno tipos I, III, IV, V, VI y
proteoglicanos; membrana basal, compuesta de
colágeno tipo IV, laminina y fibronectina, capa
trofoblástica formada por células redondas y
poligonales, las que al acercarse a la decidua,
amplían su distancia intercelular. (14)
Fisiopatología de la rotura de las membranas
18
A través del estudio microscópico de membranas
ovulares lograron definir una zona de morfología
alterada extrema, caracterizada por un
engrosamiento de la capa compacta, fibroblástica,
esponjosa y reticular, reflejando desorganización
del colágeno, edema, depósito de material
fibrinoide, con un adelgazamiento en la capa
trofoblástica y decidua, además, en esta zona
ocurrían fenómenos de apoptosis (muerte celular
programada) en epitelio amniótico, degradación de
la fracción ribosomal 28s y activación de
metaloproteínasas. Es probable que diferentes
agentes (infecciosos, hormonales, paracrinos, etc.)
activen diversos mecanismos que causen esta
alteración morfológica, favoreciendo la formación
de un sitio de rotura a nivel supracervical, antes
del inicio del trabajo de parto. (14)
La rotura prematura de membranas es un fenómeno
multifactorial. Los principales factores de riesgo
descritos son:
Antecedentes de RPM, el riesgo de RPM de
pretérmino en un embarazo siguiente es del 4% si el
primer embarazo de la paciente llegó al término y
no se complicó con RPM de pretérmino. En cambio, la
tasa de recurrencia de RPM de pretérmino es del 21%
y la de RPM de término es de 26%. (15) (16)
19
Sangrado Vaginal, este factor constituye un mayor
riesgo para RPM de pretérmino, el mecanismo por el
cual es sangrado vaginal puede generar RPM se
desconoce, sin embargo, una posibilidad es que la
hemorragia decidual con formación de coágulos
comprometa el soporte nutricional de las membranas,
con estiramiento del área debilitada, posterior
rotura y formación de un coágulo que actúa como
nido para una infección ascendente. Una posible
explicación es que esta infección ascendente podría
causar deciduitis manifestada mediante el sangrado
vaginal. Otra explicación posible es que la
trombina, una enzima liberada durante la
coagulación, estimula la producción de enzimas que
degradan la matriz y participan en el
debilitamiento mencionado de las membranas
corioamnióticas. (15)
Tabaquismo, Evaldson y cols. En su estudio de casos
y controles demostraron que las pacientes que
fumaban más de diez cigarrillos por día presentaron
una predisposición significativamente mayor a
desarrollar RPM en comparación con las no
fumadoras. (15)
Vitamina C y Oligoelementos, la vitamina C está
involucrada en el metabolismo del colágeno y se
propuso que mantiene un papel muy importante en el
20
mantenimiento de la integridad de las membranas
corioamnióticas. La evidencia que respalda esta
teoría indica que: 1) la tasa de RPM es mayor en
pacientes con concentración baja de ácido ascórbico
en el plasma materno que en las pacientes con
concentraciones plasmáticas normales, 2) la
disminución de las concentraciones de vitamina C en
los leucocitos a las 20 semanas de edad gestacional
se asoció con el desarrollo subsiguiente de RPM, 3)
los estudios in vitro demostraron que las
concentraciones crecientes de vitamina C en el
medio de cultivo disminuyeron la actividad
enzimática y las concentraciones de
metaloproteinasas de la matriz-1, metaloproteinasas
de la matriz-2 y metaloproteinasas de la matriz-9,
4) Barret y Cols. Informaron que una disminución de
la concentración de vitamina C en el líquido
amniótico de mujeres con RPM y 5) la concentración
total de ácido ascórbico es significativamente
menor en las membranas amnióticas de las pacientes
con RPM. (15)
Examen de pelvis y rotura de membranas, un examen
que incluya el canal endocervical puede desplazar o
dañar el tapón mucoso y trasportar bacterias cerca
de las membranas, en tanto que si se limita al
fondo de saco y el orificio cervical externo no
expone a los riesgos mencionados. No obstante, éste
21
último examen no sirve para determinar el
borramiento cervical. La ecografía puede
proporcionar información sobre la longitud cervical
sin el riesgo de desplazamiento del tapón mucoso.
En consecuencia los exámenes cevicales repetidos
durante el embarazo no están justificados si se
dispone de ecografía. (15) (16)
Agresión físico química del polo inferior del
huevo, relacionado con trichomonas, estreptococos
del grupo B, vaginosis bacteriana, etc. Hasta un
305 de los cultivos de líquido amniótico obtenidos
por punción transabdominal tras RPM son positivos
aún en ausencia de corioamnionitis clínica. (16)
Útero sobre distendido, básicamente relacionado
con embarazo múltiple y Polihidramnios (16)
Etiología: Vaginosis bacteriana, infección del
tracto urinario, infección intraamniótica, sobre
distención uterina (Polihidramnios, embarazo
múltiple y otros) alteraciones del colágeno,
incompetencia cervical, traumatismo abdominal.
4) Formulación del Problema:
¿Cuáles son los Factores de riesgo materno y los
resultados perinatales asociados a rotura
prematura de membranas en gestantes atendidas en22
el Hospital Regional Docente “Las Mercedes” –
Chiclayo, enero – diciembre 2014?
23
5) Justificación e importancia del estudio
Las membranas ovulares constituyen la barrera de
protección contra la infección. Cuando se rompen,
los mecanismos de aislamiento y defensa quedan
alterados pudiéndose presentarse cuadros o diversas
patologías tanto en la madre como en el producto; es
por ello que esta entidad clínica (Ruptura Prematura
De Membranas) tiene gran importancia en el campo de
la Obstetricia, porque constituye un factor de
riesgo para la morbimortalidad materna y perinatal y
ha sido motivo de muchos estudios.
Como se ha mencionado con anterioridad, la
incidencia de esta entidad clínica varía, esto
depende de muchos factores; entre ellos el tipo de
población estudiada. Así pues, es pr00eciso destacar
que la incidencia mensual de Ruptura Prematura De
Membranas en el Hospital donde se realizará el
presente estudio, es aproximadamente el 10%. (19)
Por la importancia que amerita el tema presentamos
el siguiente trabajo de investigación con el único
cometido de tener estadísticas que reflejen la
realidad de esta entidad clínica. Para luego
proponer medidas que salvaguarden la salud del
Binomio Madre – Niño.
24
. Objetivos
General:
Determinar los Factores de riesgo materno y los
resultados perinatales asociados a rotura prematura
de membranas en gestantes atendidas en el Hospital
Regional Docente “Las Mercedes” – Chiclayo, enero –
diciembre 2014.
Específicos:
1. Determinar la incidencia de la rotura prematura
de membranas en el período de estudio.
2. Identificar los factores de riesgo materno
Ruptura Prematura De Membranas en el período de
estudio.
3. Identificar los resultados perinatales
asociados a rotura prematura de membranas en la
población motivo de estudio.
Hipótesis:
Los Factores de riesgo materno asociados a rotura
prematura de membranas en gestantes atendidas en el
Hospital Regional Docente “Las Mercedes” – Chiclayo,
enero – diciembre 2014, son: Las Infecciones
25
cervicovaginales, Infección Urinaria,
Incompatibilidad Feto – pélvica, Tensión
Intrauterino, etc; mientras que dentro de los
resultados perinatales asociados a rotura prematura
de membranas en gestantes, se encuentran: Sepsis
neonatal, Síndrome de Dificultad Respiratoria,
Prematuridad y Muerte perinatal.
8) TIPO DE ESTUDIO
Tipo de investigación: OBSERVACIONAL, DESCRIPTIVO,
LONGITUDINAL, RETROSPECTIVO.
1.1 De acuerdo con el periodo que se capta la
información, el estudio es:
Retrospectivo
1.2. De acuerdo a la evolución del fenómeno
estudiado:
Longitudinal
1.3. De acuerdo a la evolución del fenómeno
estudiado:
Descriptivo
1.4 De acuerdo con la interferencia del
investigador en el
Fenómeno que se analiza:
Observacional
1.5 De acuerdo al fin que se persigue
Básica
26
1.6 De acuerdo a la respuesta al Problema:
Bibliográfica
9) Variables
Factores de riesgo materno y los resultados
perinatales asociados a ruptura prematura de
membrana
10 ) Operacionalización de variables: Materiales y
procedimientos:
Variable
Definición conceptual
Dimensiones
Definición operacional
Indicadores Valores
Factores
de
riesgo
matern
o y
los
result
ados
perina
tales
asocia
dos a
ruptur
a
premat
ura de
Condiciones de la madregestanteque puedenposibilitar la ruptura prematura de membranas y las condiciones perinatales resultantes.
Factores deRiesgoMaterno
Condiciones
asociadasa la
rupturaprematura
demembranasen eltercer
trimestrede
embarazo
InfeccionesCervicovaginales
Si no
InfecciónUrinaria
Si no
Incompatibilidad Feto –pélvica
Si no
TensiónIntrauterino
Si no
Resultadosperinatales
Morbilidad
DETECCIÓN DERPM
-Visualización directa.
- Prueba de
pH de <6
27
membra
namaterna y neonataldesde las 28 semanas de gestación hastalos 7 días después del parto
perinatales
Helecho.- Papel de Nitrazina.
RPM ENCUALQUIERA DESUS TIPOS:< de 6 horas6 – 12 horas12 - 24 horas> 24 horas
Sepsis
Síndrome de Dificultad Respiratoria
Prematuridad Mortalidad
Niveles altos de dióxido de carbono enlas arterias
Bajo nivel sanguíneo de oxígeno en las arterias
pH bajo en la sangre (acidez)
a. Población
Población Muestral: Estará constituida por todos
gestantes con Rotura Prematura de Membranas atendidas
en el Servicio de Gíneco - Obstetricia del Hospital
28
Regional Docente “Las Mercedes” – Chiclayo, durante el
período antes mencionado.
Criterios de inclusión:
Edad de 15 a 49 años.
Diagnóstico de RPM
Edad gestacional mayor igual a 21 semanas.
Criterios de exclusión:
Hemorragia del tercer trimestre
Trauma obstétrico.
Edad gestacional menor de 21 semanas.
Enfermedad hipertensiva del embarazo.
b. Técnica e Instrumentos de Recolección de Datos
Para la respectiva recolección de los datos se
empleará como instrumento un protocolo de
investigación (Anexo Nº 1), donde están inmersos datos
de interés para la presente investigación. Como
técnica se utilizará la observación directa y la del
fichaje.
* Cabe resaltar que el Instrumento ha sido validado
por tres expertos en la Especialidad de Gíneco –
29
Obstetricia, quienes firmaron dando fe de ello. (Ver
Anexo)
Procedimiento:
Luego de obtener el permiso correspondiente del
Hospital en mención y la respectiva aprobación del
Proyecto de Tesis, se procederá a la respectiva
recolección de datos.
Los datos obtenidos serán vaciados en la ficha
clínica, para luego analizarlos y ser vaciados en
tablas estadísticas.
c. Análisis Estadístico de los Datos: Los datos serán
consolidados en tablas Uni y bidimensionales. El
análisis de los mismos se realizará a través de cifras
porcentuales. Se aplicará la prueba de independencia
de Criterios de Chi Cuadrado. Además se realizará el
análisis de riesgo, utilizando el Riesgo relativo
(RR), intervalo de confianza al 95% y Riesgo
atribuible poblacional porcentual (RAP).
5. Consideraciones éticas:
Básicamente se controlará el manejo y referencia de
morbilidad registrada en las historias clínicas además
la confidencialidad será primordial para el éxito del
presente estudio.
30
TabulaciónFACTORES DE RIESGO MATERNO ASOCIADOS A RUPTURA PREMATURA
DE MEMBRANA EN GESTANTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL
REGIONAL DOCENTE “LAS MERCEDES” – CHICLAYO, ENERO –
DICIEMBRE 2014.
Ruptura prematura de
membranas
Factores
Riesgo materno
SI NO
F % F %
InfeccionesCervicovaginales
Infección Urinaria
Incompatibilidad Feto –pélvica
Tensión Intrauterino
InfeccionesCervicovaginales
TOTAL
ELABORACION PROPIA .FUENTE: Encuesta
31
RESULTADOS PERINATALES ASOCIADOS A RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANA EN GESTANTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL REGIONAL
DOCENTE “LAS MERCEDES” – CHICLAYO, ENERO – DICIEMBRE
2014.
Ruptura prematura de
membranas
Resultados
perinatales
SI NO
F % F %
DETECCIÓN DE RPM-Visualización directa.- Prueba de Helecho.- Papel de Nitrazina.
RPM EN CUALQUIERA DE SUSTIPOS:
< de 6 horas6 – 12 horas
12 - 24 horas> 24 horas
Sepsis nonatal Síndrome de Dificultad
Respiratoria Prematuridad
Mortalidad (MPTOTAL
32
ELABORACION PROPIA .FUENTE: Encuesta
PLAN DE ANÁLISIS:Los datos serán analizados con el programa Excel 2013 y
se utilizara para la interpretación la estadística
descriptiva con media, mediana, moda, tasa, razones y
proporciones
CRONOGRAMA DE GANT
ACTIVIDADES AGOSTOSETIEMBR
E
1 2 3 4 1 2
1. Eleccion del tema
33
2.Revisión bibliográfica 3.Planteamiento y Formulación del problema, objetivos e hipótesis
4.Diseño del proyecto
5.Presentación del proyecto
6.Aprobación del proyecto
7.Ejecución del proyecto
8.Elaboración del informe final
9.Presentación del informe final
Presupuesto y Financiamiento:
Presupuesto:
Descripción del gasto Cantidad Costo totalRemuneraciones 750.00
Estadístico 01 400.00Digitador 01 350.00
Bienes de Consumo 320.00Material de
EscritorioPapel Bond A4 – 80gr 01 millarPapel Bulky 01 millar
34
Lapiceros 06Lápices 06Fólderes 12Correctores 12Material de impresión 450.00Memoria USB 01CD 02Papel bond 01 millarCartuchos de tinta 05Servicios de terceros 550.00
Total de Gastos 2070.00
Financiamiento: Autofinanciado.
Lugar de ejecución:
Departamento de Gíneco – Obstetricia.
Hospital Regional Docente “Las Mercedes” – Chiclayo.
ANEXO Nº 1
PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓNFACTORES DE RIESGO MATERNO Y RESULTADOS PERINATALES ASOCIADOS A ROTURAPREMATURA DE MEMBRANAS EN GESTANTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL REGIONAL
DOCENTE “LAS MERCEDES” – CHICLAYO, PERÍODO ENERO – DICIEMBRE 2014
1.- DATOS GENERALES:
35
Edad materna: ( ) ≤ 17 ( ) 18 – 23 ( ) 24 – 29 ( ) 30
– 35 ( ) > 35
Procedencia: Urbana ( ) Urbano-Marginal ( ) Rural( )
Estado Civil: Casada ( ) Conviviente ( ) Soltera ( )
2.- DATOS GINCECO OBSTETRICOS
EG: P: Cesáreas:
si: ( ) No( )
Control Prenatal: Controlada ( ) No
controlada ( )
3.- DATOS RESPECTO AL TEMA
RPM : SI () NO
Tiempo de RPM:
( ) < de 6 hrs
( ) 6 - 12
( ) 12 - 24 hrs
( ) > de 24hrs
SF: SI ( ) NO ( )
Corioamnionitis SI ( ) NO( )
4- Información del parto:
Vía del parto: Vaginal………. Cesárea:……….
Complicaciones ….
36
5.- Datos del recien Nacido : RN: Vivo:_______
Muerto:______
E.G:____ Apgar: Al min___ A los 5 min:___ Dx:
Complicaciones Perinatales: Sepsis Neonatal ( ) SDR (
) Prematuridad
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Técnica de Ambato. Facultad de Ciencias de la salud;
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9. Guzmán F. Complicaciones maternas - perinatales engestantes con RPM pretérmino entre las 28 y 34
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10. Gómez V; Fernández N. Factores condicionantes de
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Título de Licenciada en Obstetricia.
11. Fabián E. Factores de riesgo materno asociados a
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