fracturas y luxaciones de la columna vertebral

Trauma (16) Fx y luxaciones de la CV.

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Tema 16: Fracturas y luxaciones de la columna.

Fracturas de la columna. 2 aspectos:

A. Lesión de los elementos óseos.

B. Lesión neurológica.

a. Dificultad politraumatizados. TCE.

b. Gran incremento de lesiones de alta energía.(ej. Accidentes de trafico o deportes de

riesgo). También puede haber fx vertebrales por traumatismos de baja energía, si ocurre

en vertebras patológicas (ej. Mujeres post menopausicas con osteoporosis)

Concepto de estabilidad 3 columnas de Denis:

Antes de explicar la clasificación de estas fracturas, tenemos que conocer previamente que la columna

vertebral se divide en las tres columnas, diseñadas por Denis en 1983. Éste diseñó un concepto de la

estabilidad clínica y biomecánica de las lesiones toracolumbares basado en tres columnas:

· La columna anterior se halla formada por los dos tercios anteriores del cuerpo vertebral, el disco y el

ligamento longitudinal anterior.

· La columna media por el cuerpo vertebral posterior, el disco y el ligamento longitudinal posterior.

· La columna posterior por los pedículos, las láminas, las apófisis transversas y espinosas y las

estructuras ligamentosas posteriores.

La inestabilidad se define como la alteración estructural y el compromiso de al menos dos de las tres

columnas raquídeas. Es importante valorarla por la probabilidad de conducir en el momento de la lesión

o en el futuro a dolor mecánico o alteraciones neurológicas.

Importancia tejidos blandos: disco, ligamentos. (son fundamentales para la inestabilidad de la columna)


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Fracturas de columna cervical Asociadas a traumas craneales o faciales (deben sospecharse)

Inmovilización provisional (hasta que se compruebe o descarte la lesión cervical)

Traslado adecuado

Exploración clínica exhaustiva.

Diagnóstico por la imagen: Rx, TAC, RNM

La columna cervical es muy móvil y por eso más susceptible de lesionarse ante traumatismos. Sacrifica su

estabilidad a favor de mayor flexibilidad.

Ante sospecha, hay que tratar cualquier poli traumatizado como una fx cervical (inmovilizar y trasladar

adecuadamente)

Fracturas del atlas y axis

Las dos primeras vertebras cervicales son muy especiales por eso sus lesiones se estudian aparte.

Atlas

Fractura del arco anterior o posterior. (poca trascendencia clínica)

Fractura de las masas laterales: F. De Jefferson : produce inestabilidad sobre todo si se rompe el

ligamento transverso que provoca una separación de las masa laterales > 7 mm (Tipo II).

Fractura del atlas:

AXIS

Fractura odontoides: hay 3 tipos en fx de la altura a la que se rompa la apófisis odontoides.

o Las más graves son las localizadas en la zona basal(III)/itsmica (II), que provocan un

desplazamiento entre el atlas y el axis.

o Las apicales (I) no dan tantos problemas.

o Son fx raras cuyo mecanismo de producción es la hiperflexión cefálica. La integridad

ligamentaria en fundamental, ya que la penetración de la odontoides en el canal raquídeo es

mortal.


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Fractura de los pedículos: tb se le conoce como fx del ahorcado (hiperextensión). Normalmente

muerte.

Fractura de odontoides: Fractura del ahorcado hiperextensión

:

Fracturas C3-C7

Lesiones por hiperextensión: (ej. Choques frontales), en las que lo 1º en romperse es e ligamento común

anterior, después el disco y finalmente, si el impacto ha sido muy importante el lig.comun post.

LCVA Disco intervertebral LVCP

Lesión pedículos y elementos posteriores

Hay que hacer RM porque en la Rx simple a veces no se aprecian (y tb de cara a valorar lesión medular).

Pueden asociarse a luxación

Fracturas por flexión o flexión-compresión

Fractura del cuerpo lesión del disco Fractura estallido con invasión canal de los fragmentos oseos.

Lesión elementos posteriores.


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Fractura ángulo antero-inferior. del cuerpo (Fractura en lágrima-Tear Drop)

Fractura en lágrima:

Lesiones por extensión-flexión

Latigazo cervical. Whiplash. Típicas lesiones de choque por detrás en un vehiculo (< fr gracias al

reposa cabeza)

Rx funcionales

RNM

En Rx no se aprecia lesión osea y tampoco en la RM se ve lesión ósea o ligamentosa. Pero el paciente se

queja de DOLOR porque en la flexo-extensión se producen pequeñas roturas ligamentosas que no se

traducen en imágenes radiológicas. Esto plantea serios problemas, de cara a demostrar la lesión y el

grado de la misma y adquiere relevancia en temas médico-legales (ej. Reclamaciones de accidentes y

cobro de seguros) ¿Cómo demostramos la lesión?

Con lesiones de tejidos blandos y lesión de las apófisis articulares luxación cervical.(si aparece suele

acompañarse de cuadro de tetraparesia o tetraplejia)


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Lesiones por flexión-extensión-rotación

Las lesiones por ROTACION son posible en este segmento gracias a su movilidad.

Lesión de una articular

Luxación unifacetaria

Algoritmo de decisiones

Inmovilización provisional

Vía aérea. Reposición volemia con Ringer lactato.

Exploración neurológica. 10% empeoran aun con diagnóstico precoz. 10-15% L. neurológicas tras

1ª asistencia (aparece el déficit después)

Shock neurogénico. (Hipotensión + Bradicardia). Es distinto del hipovolémico.

Metilprednisolona (hay que dar tto inmediato con corticoides para intentar mejorar el

pronostico)

o 30 mg/Kg en primeros 30´

o 5,4 mg/Kg/hora/ 23 horas

Completa exploración por imagen


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Importancia exploración por imagen

La RM es la técnica mas correcta para etiquetar y caracterizar el tipo de lesión y su alcance.

Conducta terapéutica

Evaluación de las lesiones

Inmovilización:

o Compás craneal

o SOMI

o Minerva de yeso (en desuso)

Reducción de la luxación mediante maniobras suaves y bajo control Rx.

Tratamiento quirúrgico

o Lesiones inestables

o Vía anterior, posterior o ambas

Lesiones inestables: 2 ó 3 columnas

o Importancia elementos blandos

o Rx funcionales


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Fracturas toraco-lumbares Mismo concepto: 3 columnas de Denis (anterior, media y posterior)

Etiología:

Lesiones alta energía. Tráfico 50%. Caída de altura 25% en jóvenes. Predominio hombres

Ancianos: esfuerzo o caída casual.

Mujeres (osteoporosis).

Asociación con otras lesiones en el 40-60%

Similares cuidados en traslado, inmovilización, exploración, tratamiento inicial y pruebas diagnósticas.

Clasificación de Magerl

Tipo A: Compresión.

Tipo B: Lesión c. anterior y posterior con distracción.

Tipo C: Lesión columna anterior y posterior con rotación.

TIPO A: COMPRESIÓN según +/- grado de compresión hay 3 tipos:

- Burst fracture. Estallido del cuerpo vertebral.

- Fractura en diábolo. Se rompe el cuerpo vertebral por la mitad (no consolidan)

Wedge fracture. Hundimiento del platillo vertebral (> leve).


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TIPO B: LESIÓN C. ANTERIOR Y POSTERIOR CON DISTRACCIÓN

Fractura de Chance: se rompe el cuerpo vertebral en vez del disco (atípica). El rasgo de fractura

compromete de lleno el cuerpo vertebral, con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de

su espesor

TIPO C: LESIÓN C. ANTERIOR Y POSTERIOR CON ROTACIÓN

En la foto se ve el cuerpo vertebral rotado y el inferior (totalmente desviado)


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Importancia exploración por imagen para decisión

Diagnóstico por la imagen:

Diabolo. Burst

Fracturas

Fracturas estables:

o Wedge fracture.

o Burst fracture.

o Acuñamiento simple tipo A.

Fracturas intestables:

o C. anterior y posterior con rotación. (tipo B). luxación

o C. anterior y posterior con distracción.

o Tipos C y B.

Cirugía en fracturas estables tipo A

Se operan si se da alguna de estas circunstancias:

Acuñamiento > 40% que condicione una cifosis angular > 30º con secuelas.

Ocupación canal por fragmentos óseos en fractura por estallido (50% ó más)

Fracturas en diábolo (xq no suelen consolidar)


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Cirugía en fracturas inestables tipos B y C (cirugía SIEMPRE)

Tratamiento fracturas estables

Aparte del tto medico general (sobre todo encaminado a eliminar el dolor) hay que hacer un tto postural.

Evaluar si merece la pena la reducción ortopédica. Tras 3-4 sem en reposo en decúbito, se coloca una

corsé ortopédico en hipertensión (para corregir las desviaciones del eje de la columna; el fragmento

superior de la vértebra lesionada es traccionado hacia arriba y el inferior hacia abajo, además se tensa el

lig. Común y tracciona y presiona los fragmentos anteriores desplazados para reintegrarlos dentro del

foco de fractura.) Antes se usaban corsés de yeso, pero actualmente esta descartado. Después, hay que

continuar con RHB para desarrollar la musculatura extensora de la columna

Tratamiento quirúrgico:

Vía anterior:

o Fractura estallido con ocupación de canal

o Fractura en diábolo

Vía posterior:

o Fracturas B y C

o Acuñamientos > 40%

Fractura acuñamiento (foto 2): Se producen por un mecanismo de flexión-compresión del pilar anterior

de la columna. La vértebra es aplastada en su mitad anterior, adopta una forma en cuña más o menos

acentuada. Las columnas media y posterior no se alteran, confiriéndole a la columna la estabilidad propia

de este tipo de fractura.


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Fracturas tipo C

Hay una paraplejia instaurada. Deben estabilizarse por via posterior para evitar la progresión de la lesión

neurológica y facilitar la RHB posterior.

Lesión medular

Tratamiento de los problemas neurológicos

Estabilización quirúrgica

Fracturas osteoporóticas

Fundamentalmente mujeres.

A partir de 55 años. (perdida de resistencia a traumatismos minimos)

Traumatismo mínimo: Caída casual o esfuerzo. (traumatismos de baja energía)

Primera fractura señal de alarma.(si no se tratan, habrá mas fx por compresión y al acumularse

los cuerpos vertebrales dañados, se creara una deformidad cifosica importante)

Fracturas por compresión.

Graves deformidades

Clínica

Dolor intenso.

Más frecuentes en TORÁCICA.

Infrecuente neurológica.

Deformidad.(importante corregir las fx o acabara en cifosis)

Imagen de pérdida de altura vertebral progresiva. (las vertebras se acaban aplastando por completo)

Imágenes anteriores de fractura previas


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DEBEN SOSPECHARSE EN MUJERES MAYORES DE 55 a, POST-MENOPAUSIA

LA PACIENTE ACUDE POR DOLOR NO EXISTE EN MUCHOS CASOS TRAUMA PREVIO, A VECES SOLO UN

ESFUERZO

ANTECEDENTE EN MUJERES MAYORES , ESFUERZO PARA LEVANTARSE DE LA SILLA

DOLOR , INTENSIDAD VARIABLE , DESCARTAR AUMENTO CON MANIOBRA DE VALSARVA

PERDIDA DE ALTURA. DEFORMIDAD, RIGIDEZ

En la 1ª imagen se observa la progresión normal de la enfermedad, la perdida de resistencia del hueso

hace que se acumulen varias fx por aplastamiento, que si no se corrigen van creando una CIFOSIS

progresiva. (↓ calidad y esperanza de vida en 6-8 años, respecto a la población general).

En las otras dos fotos se aprecia al estructura de un hueso osteoporotico (mucho menos denso) y en la

Rm se ven fx múltiples y la pérdida progresiva de h de los cuerpos vertebrales en el segmento cifósico.

Radiografías

Tratamiento

Fundamental prevención.

Tratamiento postural.

Corsé ortopédico: para evitar la progresión de la cifosis y colocar la columna en hiperextensión.

Rehabilitación.

Tratamiento médico.

o Analgésicos.

o Tratamiento en fase aguda con Calcitonina.

o Tratamiento de fondo

Osteoformadores = análogos de PTH

Antireabsortivos = Bifosfonatos y AC monoclonales.

Medidas higiénicas y posturales

Tratamiento quirúrgico mini-invasivo

Vertebroplastia.

Cifoplastia.


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Vertebroplastia:se introduce cemento en el CV para darle mayor resistencia. Podemos hacerlo tb en fx

antiguas que generen dolor.

Cifoplastia: metemos un trocar con sonda y balón, al hincharlo expandimos la vertebra y rellenamos con

cemento para que recupere su h original. La condición imprescindible para realizarlo es que se una fx

reciente (que todavía no haya consolidado o que veamos edema en RM)

fracturas y luxaciones de la columna vertebral

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