editorial - ssgs

Mehr Praxis wünscht sich derGründungsvater der SGZBB,Peter Netzle, und Recht hat er.Arthur Stehrenberger leistet dieserberechtigten Forderung Folge.Cedomir wurde im Seminar vonProf. Marinello dem Für undWider der Teilnehmer ausgesetzt.Auf Ihre Lösungsvorschläge,liebe Leserin, lieber Leser wartenwir gespannt. Willy Baumgartnerschaut über Grenzen. Er berich-tet von der 1. Jahrestagung derärztlichen Schwesterorganisationder SGZBB vom 11. Septemberin Olten. Und noch ein Hinweisin eigener Sache: Einige für diesesHeft vorgesehene Artikel könnenaus Platzmangel erst in der nächs-ten Edition veröffentlicht werden(die Beiträge der Professoren Belserund Rapin und die Diskussionüber das 1. Ethikseminar vom13. Sept. in Bern fehlen noch,z.B.). Diesen Events werden wirspezielle Sorgfalt angedeihen las-sen, genauso vermehrter Praxisnä-he. Den Marketingzahnarzt, dengibt es nicht, nicht mehr. Ein Aus-laufmodell, genau wie das der Ban-ken und anderer Glaubenseligen.

Newsletter der SGZBB (Schweizerische Gesellschaft für Behinderten- und Betagten-Zahnmedizin) Edition 14 / November 2008

Schwerpunktthemen

• La Médecine dentaireminimalement invasiveen matière de cariesradiculaires p. 2

• Prise en charge médico-sociale des personnesâgées en France p. 6

• 1. Jahrestagung der Schweiz.Arbeitsgemeinschaftvon Ärzten fürMenschen mit geistigerBehinderung p. 16

• Les patients depsychiatrie geriatrie p. 22

• Die Scham einMensch zu sein p. 24

• Befreundete internationaleFachgesellschaftender SGZBB p. 31

Vermischtes

• Braucht es ein PARTicipation?Impressionen aus demSkulpturenpark desBruno Weber p. 26

• Leserbrief p. 32

• Cedomir: Welche Therapieempfehlen Sie? p. 33

A noter dans votre agenda

• 21. Symposion vom15. Januar 2009 inBremgarten p. 36

• 18. JahrestagungSGZBB vom19. Juni 2009 in Zürich p. 36

Bedienungsanleitungfür den Marketingzahnarzt

Auf eine solche haben wir gera-de noch gewartet. Die brauchenwir nicht. Sie wurde uns bereits inder Wiege mit feiner Nadel einge-impft, ohne störendes Verfallda-tum, ausser dem des Todes einigerVerhaltensnormen, natürlich, abernicht der eigenen. Anleitungen inHülle und Fülle. Zum ZahWin 32,fürs Tichora, für die neue KaWo?oder S'immens (wirklich?) Einheit.Glänzende Perspektiven anpreisen-de Prospekte für die den schnödenAlltag vergessen machende Yacht.Auch für den ewige Gesundheitverheissenden Steamer gibt esHandbücher, wie wenn der nichtschon Ihren Appetit anregt? EinManual auch fürs PARTicipation?Braucht es das PARTicipationüberhaupt im Zeitalter der Boniund Patientenmaximierungen?Diese Frage wurde am 18. Okto-ber im Skulpturenpark des BrunoWeber diskutiert. Eine Bedie-nungsanleitung für das Gehirn.Bräuchten wir das eventuell auchnoch? Es wird ja so selten einge-setzt. (Siehe Buchempfehlung).Diese aktuelle Ausgabe befasst sichvorzugsweise mit unserem Nach-barn im Westen, la Romandie undderen limitropher grosser Schwes-ter La France. Ein immer wieder-kehrendes Problem vor allem beimbetagten Menschen behandeltMartine Riesen: Minimal invasivesVorgehen bei der Wurzelkaries; einfast das PARTicipation sprengen-der Artikel aus Paris, der über diesoziale Zahnmedizin in Frankreich

berichtet. Wissen wir nicht baldmehr über Ähnliches in Yokoha-ma, Boston oder über die Heimatder Inuit, sind etwa diese unsereNächsten? Fernstenliebe ist so vielunkomplizierter, zeitigt wenigerKonsequenzen als sich um dieProbleme unserer Nächsten küm-mern zu müssen. Einer, der das aufkongeniale Art praktiziert hat, istunser ehemaliges Vorstandsmit-glied Prof. Ejvind Budtz-Jørgensen.In die gleiche Rubrik von Mitmen-schen gehört Michel Deslarzes,der als einziger von uns seineganze Schaffenskraft ein ganzesLeben lang dem «Behinderten undBetagten» oder eben dem hommeen progrès gewidmet hat. DerPatient in der Alterspsychiatrie.Norbert Enkling berichtet Seite 31über «Befreundete internationaleFachgesellschaften der SGZBB».Keinen Zerrspiegel, sondern einreales Abbild von Täter und Opferzeichnet uns der Philosoph GoranGrubacevic in seinem Beitrag«Die Scham Mensch zu sein». Eswäre zu einfach jene beiden mitBehandler und Patient auf gleicheStufe zu setzen, den Marketing-zahnarzt gegen den Betreuer deshomme en progrès auszuspielen.

EditorialLiebe Leserin, lieber Leser

Skulpturenpark, Team Participation

2 PARTicipation 11.08

Schwerpunktthema

Bref exposé présenté lors du symposium enl’ honneur du 70ème anniversaire du Prof.Ejvind Budtz-Jørgensen, organisé par le Prof.Frauke Müller, sur le thème le point sur laGérodontologie. Martine Riesen. Genève.

La minimally invasive dentistry se présen-te comme une philosophie récente, fondéesur des bases scientifiques, dont le point demire est la conservation maximum de den-tine ou d’émail déminéralisés. Elle se basesur une nouvelle classification élaborée parMount et Hume, remplaçant celle de Blacket permettant de mettre précisément en rela-tion la lésion carieuse et son traitement opti-mal. La prise en charge du patient comporte

notamment l’élaboration de stratégies per-mettant la diminution de l’apport d’hydratesde carbone, le contrôle de plaque, l’obtentiond’un flux salivaire optimal : l’objectif est demodifier progressivement le risque et de pré-server les tissus dentaires à terme.

Ce domaine développe également de nou-veaux moyens de diagnostic et de suivi telsque le Diagnodent®, la fluorescence induitepar la lumière augmentée par fluorescéine,la DIFOTI – Digital Imaging Fiber-OpticTransillumination – ainsi que des méthodesde traitement innovantes, adaptées à chaquesituation : ozonothérapie, laser, techniquesde collage, emploi des réparations, utilisation

de verre ionomère et d’amalgame en milieuhumide, traitement par la technique restau-ratrice atraumatique ou ART, … Les agentspermettant la reminéralisation (fluor, calci-um, ACP) ou réduisant les bactéries cario-gènes (chlorexidine) sont à compter parmiles éléments de base de la thérapeutiquedes lésions sans cavitation et de la phase demaintien.

Les progrès des techniques et des connais-sances de la médecine dentaire ont abouti àun changement de paradigme dans la priseen charge de la carie de « extension for pre-vention » de Black à la « minimally invasivedentistry ». Les bases scientifiques pourun diagnostic précoce y sont décrites, ainsiqu’une nouvelle classification de la carie, laréduction des bactéries cariogènes, le designde la préparation de la cavité minimale, lasélection des techniques et des matériaux.

La carie est prise en charge commeune maladie infectieuse en reportantl’intervention d’ablation de tissus dentairescariés aussi longtemps que possible. Le pointde mire est mis sur la conservation maximum

La médecine dentaire minimalementinvasive en matière de caries radiculairesBibliographie : M I DMurdoch-Kinch CA, McLean ME. J Am Dent Assoc. 2003 Jan;134(1):87–95Chalmers JM. J Can Dent Ass. 2006 Jun;72(5):427–40.

Martine Riesen

Table 1 Caies clasification and treatment options for geriatric minimal intervention dentistry(based on Mount and Hume, 4 modified by Chalmers)

Site 0(no cavity)

1(minimal)

2(moderate)

3(enlarged)

4(extensive)

1(pit andfissure)

1.0Externalremin, sealant

1.1Caries remo-val, sealantor GI

1.2Cariesremoval,internalremin withGI, GI orcompositeor amalgan(lamination)


1.4Vital pulptherapy,internalremin withGI, reviewfor GI orcompositeor amalgan(lamination)

2(contact area)

2.0Exterminalremin

2.1Caries remo-val, openacces (GIor compo-site), tunnel(GI), box orslot (GI orcomposite oramalgan)




3(cervical) Exterminal

remin

Externaland internalremin and /orcaries remo-val, GI orcompsite

Caries remo-val, openacces (GIor compo-site), tunnel(GI), box orslot (GI orcomposite oramalgan)

Caries remo-val, openacces (GIor compo-site), tunnel(GI), box orslot (GI orcomposite oramalgan)


Dr Martine Riesen, Cabinet privé à Genève

Wasserläufe in der Fondation Jeantet

PARTicipation 11.08 3

Schwerpunktthema

de dentine ou d’émail déminéralisé sans cavi-tation. Il s’agit de détecter les premiers signeset, à cet effet, de nouvelles méthodes sont éla-borées. Le degré de risque de chaque patientest établi. Le patient doit être éduqué et parti-ciper au traitement autant que possible.

La maladie est contrôlée par le médecindentiste et son équipe à l’aide des moyenssuivants: évaluation du risque de la maladie,diagnostic précoce et prévention, réductiondes bactéries cariogènes, reminéralisationinterne et externe, utilisation d’un spectre derestaurations, matériel et équipement adap-tés, cavités minimales, réparations, inter-vention chirurgicale uniquement si besoin,lorsque la maladie est sous contrôle.

Une nouvelle classification, remplaçantcelle de Black, est proposée afin de fairecorréler la nouvelle approche de MID à uneidentification et une classification des lésionscausées par une perte de matière dentaire cari-euse ou non (table 1). Le but est d’encouragerles professionnels à minimiser le montant destructure dentaire saine qui est souvent sacri-fié à la poursuite du design des cavités selonBlack. Les lésions sont ainsi décrites selon lalocalisation (1 occlusale, 2 interproximale, 3cervicale) et la taille (0 pas de cavité, 1 cavitéminimale, 2 modérée, 3 avancée, 4 extensive).

Cette approche globale inclut une dimi-nution de l’apport d’hydrates de carbone(alimentation, succédanés de sucres nonfermentables, xylitol), un contrôle de plaque(instruction et motivation du patient), un fluxsalivaire optimal, l’emploi d’agents permettantla reminéralisation (fluor, ACP) ou réduisantles bactéries cariogènes (chlorexidine) et untraitement en cas de cavitation.

Comme médecins dentistes généralis-tes, nous connaissons bien et redoutonsl’apparition de caries radiculaires rampantesqui entraînent en très peu de temps la pertede la couronne dentaire et le maintien demalheureux restes radiculaires. Il s’agit d’uneévolution catastrophique (voir image et apicaleci-dessous).

Les facteurs de risques en sont multipleset, de façon générale, on peut dire que si le

patient est plus fragile, plus dépendant, ques’il perd ses capacités cognitives, la fréquencedes maladies orales augmente, ceci avantmême d’arriver en institution.

Plus particulièrement,différentes études montrent desfacteurs de risques généraux :

• Une capacité fonctionnelle et cognitivediminuée est associée à plus de cariesactives.

• Les patients avec un diagnostic de mala-die d’Alzheimer ont un score significati-vement plus élevé de caries radiculairesque ceux avec d’autres types de démences(MMSE inférieur à 24).

• Il est connu de longue date que les pati-ents souffrant de xérostomie sont à risqueélevé de carie. Attention donc aux médi-caments réduisant le flux salivaire.

• Les patients souffrant d’un diabète typeII souffrent de parodontites significati-vement plus sévères que les non diabé-tiques, ils ont un indice de plaque plusélevé et une prévalence/importance decaries radiculaires également plus grandeque les non diabétiques.

• Les personnes avec une hypoalbuminé-mie sont à haut risque de caries radicula-ires.

• Les addictions à l’alcool, aux drogues etaux médicaments constituent égalementdes facteurs de risque.

Les études dénombrentégalement des facteurs derisque locaux :

• Un petit nombre de dents restantes à85 ans en institution est en associationavec un nombre plus élevé de cariesactives coronaires et radiculaires.

• Une perte d’attache de plus de 4 mm estle terrain de prédilection pour la carieradiculaire.

• La quantité de Lactobacilles (LB) etde Streptocoques mutans (SM) est unbon indicateur du risque de caries radi-culaires

Le diagnostic et lesuivi dépendent tousdeux d’une bonneévaluation de la carieet de son évolutiondans le temps. Lesmoyens dont nous dis-posons traditionnel-lement sont l’examenclinique (couleur,dureté et texture,cavitation, contour,taille, localisation etdistance de la gencive)et les radiographiesdentaires. Cependant,de nouvelles tech-niques permettent uneprécision augmentée,ce sont le Diagnodent®, la fluorescence indui-te par la lumière augmentée par fluorescéine,la DIFOTI (Digital Imaging Fiber-OpticTransillumination).

Diagnodent®:à la lumière rouge,la fluorescenceaugmente avec lacarie. Le Diagno-dent® injecte de lalumière rouge dansla surface de la dentet détecte la fluore-scence résultante, les valeurs augmentent aussiavec l’augmentation de la cavitation. Pour lediagnostic, le pronostic et le suivi. Valeur de1 à 99.

Patient né en 1932, fumeur, présentant des cariesradiculaires multiples dont celles avec cavitationont été obturées provisoirement.

Radiographie apicalede dents fracturéesspontanément à causede la carie du colletchez une patienteâgée de 80 ans vivanten EMS (restes radi-culaires).

Diagnodent (Kavo)


Schwerpunktthema

Fluorescence induite par la lumière aug-mentée par fluorescéine (application de 2minutes). Elle permet de suivre la déminéra-lisation-reminéralisation. La concentrationde la teinture est proportionnelle à la quanti-té de minéral perdu par la lésion.

DIFOTI :Digital Ima-ging Fiber-Optic Tran-sillumina-tion, imageobtenue parla transillu-mination en lumière visible par fibre optique,acquise par caméra digitale et analysée surordinateur. Plus fin que les radiographies.

La reminéralisation des lésions précoceset la réduction des bactéries cariogènes sontdeux piliers de la « minimally invasive den-tistry » (table 3).

D’une part, l’« evidence-based medicine »montre en effet qu’un apport supplémentairede fluor présente un traitement préventif etthérapeutique des caries radiculaires. Il estégalement reconnu que le processus de remi-néralisation est multifacturiel et complexe.

Par ailleurs, le scellement des tubuli pardes vernis est précieux dans le contexte de laprévention de la carie radiculaire et dans letraitement de l’hypersensibilité. Le scellementdes surfaces radiculaires avec des adhésifssemble ainsi être une approche prometteusedans la prévention des caries radiculaires.

D’autre part, l’idée de contrôler les cariespar l’usage d’un bain de bouche à la chlorexi-dine 0.12 % est controversée et les différentesétudes sont contradictoires. Cependant, lorsde problèmes importants et aigus de contrôlede plaque associés à une parodontopathie, lachlorexidine reste un excellent traitement dedurée modérée.

Petit guide non exhaustif desproduits professionnels :

• Les principaux produits professionnelsfluorés disponibles en Suisse sont :Duraphat laque et pâte dentifriceDuraphat 5000®, Fluor Protector®, Biflu-oride®, Cervitec® (contient également de lachlorexidine), Tooth Mousse Plus® (ToothMousse® contient du phosphate de calci-um seul).

• Contenant du phosphate de calcium(casein phosphopeptide-amorphous calci-um phosphate) : Tooth Mousse® et ToothMousse Plus®.

• Contenant une résine photopolymérisableméthacrylate et du triclosan (désinfec-tant) : Seal and Protect®.

• Contenant de l’oxalate de potassium(obturation des tubuli par cristalisation) :Sensitrol®.

Les traitements symptomatiques

En cas de xérostomie, si une stimulationsalivaire ou une modification des prescrip-tions médicamenteuses est impossible, untraitement symptomatique est recommandépour préserver le confort et améliorer lafonction. Un bon substitut salivaire fournitune reminéralisation partielle in vitro de ladentine radiculaire. Son pH doit être supé-rieur à celui du point de déminéralisationde l’émail. Il ne doit contenir ni alcool, niproduits hydrophobes tels que la glycérine, nimenthol, ni tout autre irritant des muqueu-ses. L’eau bicarbonatée est facile et écono-mique, mais il existe des produits industrielsperformants, contenant du lysosyme, de lalactoferine, des enzymes, etc.

De plus, il existe un avantage significatifpour les patients âgés souffrant de xérosto-mie d’origine médicamenteuse à utiliser unebrosse sonique dans la prévention des cariesradiculaires. Par extension, les patients pré-sentant des difficultés de maniement de labrosse à dents peuvent aussi bénéficier d’unehygiène améliorée par l’usage d’une brossesonique. Plus encore, les soignants peuventégalement voir leur tâche de brossage chez

Patientcharacteristics

Toothpasteapplication

Recaldentproduct(MI Paste orTrident WhiteGum)

ChlorhexidineGuconate 0.12%mouthrinse(rinse or spraybottle)

Fluoride varnish(22,600ppm)

Low caries riskand hypersensi-tivity

1'100 ppq2 times daily

Use past and /orgum severaltimes daily(including aftertoothbrushing)for hyper sensi-tivity

Not needed 1 or 2 timesannually

Low caries riskand gingivitis

1'000 ppm2 times daily

Not needed Onde dailyafter lunch for 4weeks and thenreview gingivitis

1 or 2 timesannually

High caries riskand saliva syd-function

5'000 ppm 2times daily (mor-ning and night)

Use paste and /orgum severaltimes daily(including aftertoothbrushing)for salivadysfunction andcaries

Once daily afterlunch for 4weeks and thenreview oral bac-teria and cariesrate

Several timesannually patientattendancepermits

Table 3 Examples of oral hygiene protocols for older patients

Matériel DIFOTI


Schwerpunktthema

les patients dépendants facilitée par l’emploid’une brosse de ce type.

Méthodes innovantes

L’ozonothérapie est désormais reconnuecomme sûre et efficace. Une étude compa-rant différents systèmes de traitements decaries radiculaires « consistance cuir » mon-tre que la plus forte amélioration est trouvéedans le groupe avec ozonothérapie et scelle-ment, alors que les groupes avec bonding seulou ozonothérapie seule montrent un résultatsignificativement bon (sur 6 mois). La cavi-tation est de mauvais pronostic (5,7%, versus38.4% si aucune cavité, ozonothérapie seule).Recommandation : ozonothérapie : 10–20secondes sur la lésion + ou – scellement.Avantage : facile et non invasif. Inconvéni-ents : certaines faces (interproximales) pas oupeu accessibles, et coût de départ important(achat instrument).

Une préparation par le laser YAG, souventsans anesthésie, sans vibration, ne produisantpas d’échauffement si utilisé correctement,convient à la dentine. Laser CO2 aussi.L’effet combiné du laser CO2 ou Nd:YAGavec du fluor produit un excellent résultat(synergie). Obturation : verre ionomère oucomposite. Obstacle: le prix élevé et réglagecomplexe de la machine.

Les techniques d’adhésionautorisent la préservation detissus dentaires :

• Ciments au verre ionomère : adhésionet relâchement de fluor et autres ions(pas d’effet clinique significatif ), faiblecontraction de polymérisation, aussi aveccomposite inclus (collets, sillons, interpro-ximal antérieur), reminéralisation internede la dentine pulpaire en cas de reconsti-tution interne.

• Composites et agent de bonding de ladentine (! Attention à la contraction depolymérisation, marges), composite flowpour petites cavités et collets.

• Techniques particulières (incréments;

mixtes sandwich : verre ionomère pulpai-re et composite en surface, ART).

Les meilleurs résultats permettant deréduire la progression de la carie sont lessuivants : un agent de collage contenant dufluor ou un agent antibactérien, un matérielde restauration contenant aussi du fluoret une fluoration topique dans la phase demaintien.

La constatation que « le remplacementdes restaurations en amalgame et compositeconduit à des obturations plus grandes avecune durée de vie plus courte que la précéden-te » amène à penser que la réparation est uneoption valable et plus conservatrice que leremplacement. Le risque de récidive de carieou de carie sous une obturation ancienne estmodéré (il est admis qu’il n’y a pas ou peu deprogression s’il existe un bon scellement desmarges). Il s’agit donc d’une option de traite-ment acceptable, selon le risque de carie et lejugement du praticien (bénéfices/risques).

Exemple : réparations successives chez unpatient âgé, diabétique, présentant une hygi-ène insuffisante et des caries récidivantes, aubénéfice des Prestations Complémentairesde l’AVS.

Les milieux difficiles et humides, sous-gingivaux, tels que les furcations et les bords

de couronnes, ne permettent pas, même avecune technique de rétraction, d’obtenir unesituation optimale à l’obturation, car la saliveet sang restent incontrôlables. Dans ce cas,l’emploi d’un amalgame ou d’un verre iono-mère est recommandé.

Il n’y a pas de différence statistique entreles restaurations réalisées par une techniquerestauratrice atraumatique (ART: instrumentmanuel pour ablation de la carie et ici unverre ionomère) et les obturations classiques(fraisage de la carie et verre ionomère) dansleur taux de survie à 12 mois chez des per-sonnes âgées vivant en institutions.

Afin d’encourager les praticiens à la MID,le tarif devrait valoriser certaines activitésspécifiques et encourager une phase de main-tien active comprenant des soins d’hygiène,de prévention et de reminéralisation destissus dentaires à des intervalles parfoiscourts.

Chez un patient diabétique, né en 1938,présentant une mauvaise hygiène et sans moy-ens financiers : canine inférieure, pilier d'uneprothèse partielle stellite, dent régulièrement res-taurée par la technique de «réparation à l'aidede composites» lors de chaque nouvelle récidivede carie et fluorée à chaque visite.


Schwerpunktthema

Introduction

L’augmentation de la population âgée nousoblige à organiser sa prise en charge et cecinous conduit tout d’abord à préciser ce quel’on entend par « personnes âgées ». Les défini-tions administratives de la vieillesse prédomi-nent dans nos sociétés occidentales. Ainsi, l’âged’entrée dans la vieillesse est généralementconfondu avec celui de la retraite, 60 ans enFrance pour les hommes comme pour les fem-mes, 65 ans dans la plupart des pays européens[16]. Il faut cependant faire certaines distinc-tions. Celles-ci reposent principalement surl’âge chronologique puisque l’on différencie letroisième âge, personnes retraitées ou « jeunesvieux » de moins de 75 ans, du quatrième âge,personnes âgées de plus de 75 ans [9, 35]. Desauteurs ont également défini les « vieux les plusâgés » ou les « très vieux » comme les individusde 85 ans et plus [21, 29].

Pour les professionnels de santé, et toutparticulièrement dans le domaine de la santépublique qui doit planifier les actions au profitdes populations, ces définitions ne sont guère

satisfaisantes car elles ne tiennent compte nide l’âge physiologique ni de l’état de santé desindividus.

Par ailleurs, la vieillesse est très étroite-ment liée aux conditions socio-économiquesdes différentes populations. Ainsi Brouardproposait en 1995 [3], de définir l’entrée dansla vieillesse comme l’âge immédiatementsupérieur à la durée de vie moyenne pour unepopulation donnée ; là encore, un tel indica-teur ne tiendrait pas compte de l’état de santédes personnes.

De nombreux auteurs ont proposé desméthodes pour calculer un âge d’entrée dansla vieillesse qui tiendrait compte de cet état desanté, mais à l’heure actuelle, il n’existe pasde consensus. Nous retiendrons donc commedonnée principale l’âge civil, 65 ans étantgénéralement accepté comme la frontière entrela maturité et la vieillesse, tout en sachant quecette notion est relative, différente d’un indi-vidu à l’autre et d’une population à une autre.

Généralités sur la populationâgée française

Données démographiques

L’augmentation rapide du nombre depersonnes âgées s’observe dans les pays indus-trialisés comme dans ceux en voie de dévelop-pement. Dans les pays développés, les sujets de65 ans et plus représentaient 8% de la popu-lation en 1960 et environ 13% en 2000. Onprévoit un pourcentage de 16% en 2020. Ence qui concerne l’évolution de la populationeuropéenne, les plus de 60 ans représentaient20% de la population en 2002 (le double dela moyenne mondiale) et sont estimés à 30%en 2020. Dans les pays en voie de développe-ment, la croissance a été moins rapide mais lepourcentage des sujets de plus de 60 ans aurapresque doublé en 2020 (7%) par rapport àcelui de 1960 (4%).

Aux Etats-Unis, le pourcentage des sujetsde 65 ans et plus est passé de 7% en 1940 à13% en 1990 et cette classe d’âge représentera18% de la population américaine en 2030. Leschiffres observés sont encore plus élevés enFrance, en Suède ou au Japon. En France, lessujets âgés de 65 ans et plus représentaient, en2001, 16,3% de la population française et lesplus de 75 ans 7,7% (3,8% en 1950) [30]. En2015, les plus de 60 ans seront 16 millions (11millions en 1994) [15] et les projections démo-graphiques réalisées par l’Institut Nationalde la Statistique et des Etudes Economiques(INSEE) prévoient que 29,2% de la populationaura 65 ans et plus en 2050 ; les plus de 75 ansreprésenteront 18,1% de cette population [19].L’espérance de vie devrait passer de 75,2 ans en2002 à 84,3 ans en 2050 pour les hommes etde 83,3 ans à 91 ans pour les femmes. Ainsi,les centenaires français seront 300 000 en2050 alors qu’ils étaient 10 000 en 2003 [15].

Ce vieillissement de la population résulted’une part de la stagnation du nombre denaissances et de l’immigration, qui diminue lapart des jeunes dans la population, et d’autrepart de l’augmentation de l’espérance de vie.L’entrée dans le troisième âge de la génération« Baby Boom » dans les deux décennies à venirne fera qu’accroître ce phénomène. Ainsi lespersonnes âgées vivent plus longtemps ; elles

Prise en charge médico-sociale despersonnes âgées en FranceMarysette Folliguet*, Agnès Bodineau**, Jean-Claude Tavernier**** Professeur des Universités Paris Descartes, Association Internationale de Gérodontologie** Praticien Attaché, Hôpital Louis Mourier, APHP, Paris*** MCU-PH, Responsable de la discipline Santé Publique, UFR Odontologie, Université Paris Descartes

Consultation d’Odontologie Gériatrique, Service d’Odontologie, Hôpital Louis Mourier,Colombes France (A droite: Professeur M. Folliguet, à gauche, Docteur A. Bodineau)


Schwerpunktthema

représentent actuellement la tranche de lapopulation qui croît le plus rapidement dansles pays industrialisés [18].

Etat de santé

La population âgée française n’est pashomogène en ce qui concerne son état desanté. Les personnes vivant en établissementou en service hospitalier de soins de longuedurée représentent moins de 10% de la popu-lation âgée mais sont très consommatrices desoins, du fait de leur état de santé précaire etde leur polypathologie qui s’accompagnent dehandicap et de dépendance. Le taux de per-sonnes institutionnalisées augmente progres-sivement avec l’âge ; il est de 0, 68% chez lessujets de 60 ans, de 7,3% à 80 ans et de 45,5%à 95 ans et plus.

Les personnes âgées vivant à leur domicilereprésentent plus de 90% des plus de 65 anset, là encore, cette population est hétérogène.En effet, 70% sont en bonne santé ; 20%sont des personnes « en voie de fragilisation »,c’est-à-dire présentant une ou plusieurs patho-logies aiguës ou chroniques ; enfin, 10% sontconstitués de personnes malades dépendantesqui nécessitent des aides à domicile. C’est ausein de ces deux derniers groupes (30% despersonnes âgées à domicile) que l’on trouvela majorité des situations où tout évènementintercurrent provoque l’hospitalisation enurgence pour la décompensation d’un état fra-gile au préalable.

L’état de santé de la population âgée estcaractérisé par le développement de patholo-gies chroniques et de leurs conséquences entermes d’incapacité, de handicap et de dépen-dance. Elles nécessitent souvent des soinsprolongés et rendent difficile la réinsertionsociale. Ainsi, une personne âgée de 60 à 75ans sur deux, résidant à domicile, déclare avoirune maladie chronique (une sur trois chez les45–59 ans). L’enquête Santé Protection Socialedu CREDES en 2000 [2] rapporte que les per-sonnes âgées de 65 ans et plus déclarent cha-cune, tous problèmes de santé confondus, 7,6maladies un jour donné. Les troubles visuelset dentaires sont parmi les affections les plussouvent citées. Ainsi en 1991, les affections dela bouche et des dents représentaient 12,4 %des maladies déclarées par les hommes de 65ans et plus et 11,9 % pour les femmes. D’aprèsune enquête sur la santé et les soins médicauxréalisée en 1991 [1], 15,8% des plus de 65 ansont plus de 4 dents manquantes et non rem-placées. Par ailleurs, 56 à 66% des personnesde cette tranche d’âge portent une prothèseamovible, plus de 34% déclarent une prothèsefixée et moins de 10% déclarent n’avoir aucunproblème dentaire. Lors d’une étude réaliséeen 2004 dans un service de soins de longuedurée, nous avons examiné 112 patients dontla moyenne d’âge était de 81 ans ; 45% dessujets avaient au moins une dent cariée, 36%présentaient des racines résiduelles et 15%étaient édentés totaux. Par ailleurs, 26% deces patients avaient une prothèse amoviblemais seulement 19% d’entre eux la portaientrégulièrement.

En excluant les pathologies oculaires etdentaires, les 65–79 ans déclarent 4,9 maladieset ceux de 80 ans et plus, 5,4 maladies [17].Les maladies cardio-vasculaires arrivent au pre-mier rang des affections citées et représentent71% d’entre elles. Les accidents vasculairescérébraux ont une incidence toute particulièresur la mortalité mais également sur l’apparitionde handicaps de sévérité variable, nécessitantune rééducation fonctionnelle et pouvantconduire à une perte d’autonomie importante.Les affections ostéo-articulaires sont rappor-tées par 60% des sujets et les troubles endocri-niens par 59% d’entre eux.

De même, le cancer est une maladie de lapersonne âgée puisque, toutes localisationsconfondues, sa fréquence est multipliée par 8chez les sujets de plus de 65 ans par rapportaux moins de 65 ans. C’est la première causede mortalité dans la tranche d’âge des 65–74ans [32].

Les chutes sont particulièrement fréquen-tes et 30 à 40% des plus de 60 ans en sontvictimes au moins une fois par an [4]. Ellesentraînent souvent une fracture de l’extrémitésupérieure du fémur dont la prévalence aug-mente avec l’âge, évoluant de 1,1% à 65 ansà 32,2% à 85 ans. Il faut souligner qu’elle estsuivie d’une perte majeure d’autonomie dans25 à 35% des cas.

Parmi les affections neuropsychiatriques,les démences tiennent une place prépondérantetant par leur fréquence que par leurs consé-quences en termes de dépendance et de priseen charge.

40% des sujets âgés institutionnalisés sontatteints de démence [17].

Un récent rapport de l’Office Parlemen-taire d’Evaluation des Politiques de Santé [25]évalue à 850 000 sujets âgés de plus de 65 ansles personnes atteintes de la maladie d’Alzhei-mer et des syndromes apparentés, avec uneprévalence estimée à 13,2% pour les hommeset 20,5% pour les femmes. Le nombre de nou-veaux cas annuels est estimé à 225 200 cas.La maladie d’Alzheimer représente à elle seule72% des démences diagnostiquées et sa partaugmente avec l’âge puisqu’elle représente 85%du total des démences après 90 ans [17]. Lamaladie de Parkinson est une autre pathologiedégénérative dont la fréquence augmente for-tement avec l’âge puisque le nombre de sujetsatteints est multiplié par 80 chez les plus de 80ans par rapport aux moins de 50 ans [32]. Làencore, elle est considérée comme très invali-dante et à l’origine d’une altération importantede la qualité de vie. Enfin, parmi les troublesneuropsychiatriques déclarés lors des enquêtesde santé, les plus fréquents sont l’anxiété et lesétats dépressifs. La prévalence des symptômesdépressifs est d’environ 15% dans la populationâgée totale et dépasserait 30% chez les sujetsinstitutionnalisés. Chez les plus de 65 ans, laprévalence des épisodes dépressifs majeurs estd’environ 3% [32]. Parmi les pays européens,c’est en France que l’on observe le plus grand

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nombre de suicides de personnes âgées. Lesétats dépressifs chez le sujet âgé sont souventméconnus ou considérés comme une consé-quence normale du vieillissement alors que desthérapeutiques efficaces sont disponibles.

Consommation médicale

Les constats démographiques nous obligentà nous interroger sur les besoins sanitaireset sociaux spécifiques de la population âgée,d’autant que l’on prévoit surtout un accroisse-ment considérable des plus de 80 ans, les plusconsommateurs d’aides et de soins.

D’une manière générale, la consommationmédicale française augmente régulièrement.L’influence du vieillissement de la popula-tion sur cette augmentation n’est pas liéeuniquement à l’accroissement du nombre depersonnes âgées ; le facteur essentiel est l’aug-mentation des prescriptions et cela concernel’ensemble de la population. Tous âges confon-dus, les femmes consultent davantage que leshommes. Cependant cette différence s’estompeau-delà de 80 ans.

Le recours aux différents professionnels desanté est variable. Ainsi, l’avancée en âge secaractérise par une diminution de la demandeen soins bucco-dentaires. En revanche, lessoins de kinésithérapie et le recours aux auxi-liaires médicaux sont très élevés. Parallèlement,la consommation médicamenteuse augmenteconsidérablement au cours du vieillissement.84% des personnes de plus de 70 ans consom-ment quotidiennement au moins 5 médica-ments [6]. Par exemple, la consommation depsychotropes croît de façon très importanteavec l’avancée en âge et une personne sur 6 suitun tel traitement après 55 ans.

Enfin, les taux d’hospitalisation des person-nes âgées sont élevés et la durée moyenne deséjour plus longue que chez les patients jeunes.

La filière gériatrique

Evolution de la gériatrie

Une véritable culture gérontologique sedéveloppe depuis quelques années afin d’adap-ter les structures, les services, les lieux de vie et

d’habitation à cette tranche d’âge qui représen-tera bientôt un quart de la population.

La gériatrie, médecine appliquée à la per-sonne âgée, est plus particulièrement orientéevers les patients de 75 ans et plus, atteints depolypathologies et des handicaps qui en résul-tent. Elle a pour but la guérison des maladieset, dans le cas des affections chroniques, lemaintien de la qualité de vie. Ceci impliquepour le gériatre, outre une attitude purementmédicale, une démarche pluridisciplinaire enrelation avec les kinésithérapeutes, les assis-tantes sociales, les ergothérapeutes, les psycho-logues, les aides à domicile,….Ce travail surle mode de vie de la personne âgée et malades’inscrit dans le cadre d’une préoccupation per-manente de prévention secondaire et tertiairede la pathologie chronique.

Cette spécialité médicale est reconnuedepuis peu en France. D’autres pays, commele Royaume-Uni, les Pays Scandinaves ou lesPays-Bas ont mis en place des systèmes desoins gériatriques cohérents dès 1960–1970.En France, les premiers hôpitaux gériatri-ques apparaissent dans les années 70 [23]. Lanécessité pour tout hôpital général d’avoir une« antenne » gériatrique a été établie par unecirculaire ministérielle de mars 2002 [7]. Cesystème de soins s’organise autour de servicesde Court Séjour, de Soins de Suite et Réadap-tation gériatriques et d’équipes mobiles quisont envoyées dans les autres services de l’hôpi-tal, en particulier les urgences.

Outre les structures et les systèmes de soins,il a semblé nécessaire de généraliser la forma-tion de praticiens à la médecine gériatrique.Ainsi, la définition du métier de gériatre parle diplôme de Capacité de Gérontologie et leDiplôme d’Etudes Spécialisées Complémen-taires de Gériatrie date de 1988, et celle d’unrecrutement de médecin hospitalier de « Méde-cine polyvalente Gériatrique » de 1996 [23].

La filière de soins

La filière gériatrique se définit comme «l’organisation professionnelle qui permet aupatient de bénéficier de soins adaptés et d’êtretransféré pour ces soins sur une indication adé-quate au bon moment et au bon endroit » [15].Cette filière englobe les services hospitaliers de

gériatrie, les institutions d’hébergement et tousles professionnels médicaux ou paramédicauxqui interviennent au domicile des patients.Le tout constitue un ensemble relativementcomplexe, dont nous présentons ici quelquescomposantes.

La grille AGGIR (autonomie gériatriegroupe iso-ressource) (Annexe 1) est utiliséeen France pour l’évaluation de l’autonomie.Il s’agit d’un ensemble de 17 variables tellesque la cohérence, l’orientation, la toilette, lesdéplacements, la gestion, la cuisine ou le suividu traitement (annexe 1). L’évaluation estréalisée à travers l’observation de l’individudans son environnement et la codification dechaque variable (A : fait totalement ; B : faitpartiellement ; C : ne fait pas). Le résultatobtenu permet de classer chaque patient dansun groupe dit « iso-ressource » (GIR), signi-

Patient de 87 ans pris en charge dans le cadrede la consultation d’Odontologie Gériatrique(Hôpital Louis Mourier, France) et présentantde nombreuses racines résiduelles à la mandibule


Schwerpunktthema

ficatif des ressources nécessaires à sa prise encharge. Il existe 6 groupes, GIR 1 à 6, d’inten-sité décroissante : GIR 1, personnes totalementdépendantes, GIR 6, personnes autonomesdans les actes pris en compte dans la grilleAGGIR. Cet outil est utilisé de façon régle-mentaire dans la mise en place de l’AllocationPersonnalisée d’Autonomie et la tarificationdes institutions.

L’Allocation Personnalisée d’Autonomie(APA) a été créée par la loi du 20 juillet 2001[20]. Elle permet aux personnes de plus de 60ans en perte d’autonomie de recourir à toutesles aides nécessaires pour l’accomplissementdes actes de la vie quotidienne, qu’elles soientmaintenues à domicile ou institutionnalisées.Le niveau financier de l’APA est déterminé enfonction du degré de dépendance, lui-mêmeévalué par l’échelle AGGIR. Seules les per-sonnes présentant un GIR de 1 à 4 peuventbénéficier de l’APA.

Les établissements d’hébergement pourpersonnes âgées dépendantes (EHPAD) ontremplacé, depuis les décrets et l’arrêté du 26avril 1999 [11], ce que l’on appelait les maisonsde retraite médicalisées et maisons d’accueilpour personnes âgées dépendantes. En effet,

ces textes ont instauré une nouvelle réglemen-tation et introduit, en particulier, la notion detriple tarification. Ainsi, le financement de cesinstitutions repose sur une première partie «sanitaire » prise en charge par la sécurité socia-le, une deuxième partie « dépendance » et unetroisième partie « hébergement » toutes deuxà la charge de la personne, de sa famille ou del’aide sociale. L’APA telle que décrite ci-dessuspermet de financer la partie dépendance. Cetteréforme tarifaire rend également obligatoire laprésence, au sein de l’institution, d’un méde-cin coordonnateur détenteur d’un diplôme degériatre.

L’hospitalisation à domicile (HAD), engériatrie est réglementée par une circulairedu 30 mai 2000 [8] et contribue à améliorerla filière de soins gériatriques. Elle permetde raccourcir la durée de séjour à l’hôpital etd’éviter certaines hospitalisations en offrantla possibilité de soins à domicile. L’HADconcerne des sujets nécessitant une prise encharge pluridisciplinaire et des soins comple-xes qui peuvent être des soins de rééducationou de réadaptation après une hospitalisationconventionnelle, des soins ponctuels commeles pansements ou des soins continus ou pal-liatifs.

L’hôpital de jour (HDJ) gériatrique, à lafrontière entre la médecine de ville et l’hospita-lisation traditionnelle, permet :

1/ le diagnostic des pathologies, souventmultiples ;

2/ l’évaluation gériatrique standardiséedes grandes fonctions du sujet âgé (fonctionscognitives et motrices, nutrition, autonomiepour les actes de la vie quotidienne…) ;

3/ la prise en charge des pathologies chro-niques par des programmes de soins : trans-fusions sanguines répétées, chimiothérapies,pansements complexes, psychothérapies pourles états dépressifs… ;

4/ le développement de programmes derééducation et de réadaptation cognitive etsociale. L’HDJ permet de bénéficier des com-pétences d’une équipe soignante pluridiscipli-naire et d’un plateau technique complet touten maintenant les lieu et mode de vie habituelsdes personnes âgées.

Les unités de Médecine Gériatrique(MG) reçoivent les patients présentant unepathologie aiguë ou décompensant une patho-logie chronique et dont l’état nécessite uneprise en charge spécialisée. Ainsi, les patientsadmis en unités de MG peuvent venir directe-ment de leur domicile (hospitalisation deman-dée par le médecin traitant), d’un service d’ur-gences, d’un service de médecine non géria-trique ou d’un établissement d’hébergementnon médicalisé. Un des objectifs principauxdes unités de MG est le retour à domicile dupatient dans les meilleures conditions possibleset dans un délai relativement court ; pour cela,la sortie peut s’organiser avec une hospitalisa-tion à domicile ou l’instauration d’un suivi enhôpital de jour.

Les unités de soins de suite et de réa-daptation (SSR) gériatriques accueillent lespatients venant généralement d’un service demédecine aiguë (gériatrique ou non) ou dechirurgie. Ils sont stabilisés sur le plan médicalmais ont acquis des handicaps ou des dépen-dances. Ils sont pris en charge en SSR pourbénéficier de programmes de rééducation etde réadaptation et ainsi faciliter le retour àdomicile. Au sein de ces unités, une place par-ticulière est donc accordée à l’ergothérapie et àla psychomotricité ; néanmoins, d’autres pro-jets de soins sont parfois développés, commela nutrition ou le traitement des plaies et desescarres.

Les unités de soins de longue durée(SLD) sont dédiées à l’hébergement médicaliséde longue durée. Bien qu’hospitalières, ces uni-tés ont été intégrées dans le concept d’EHPADet sont soumises à la triple tarification contrai-rement aux unités de MG et de SSR. Lespatients âgés hospitalisés en SLD présententgénéralement plusieurs pathologies lourdes,imposant une permanence infirmière et unesurveillance médicale rapprochée.

Au sein de cette filière de soins gériatriquequi tend à se généraliser, des structures plusspécialisées ont vu le jour, mais elles restentencore en nombre limité. Ce sont, par exem-ple, les consultations mémoire, les unités spé-cialisées pour malades déments, les unités degéronto-psychiatrie ou de soins palliatifs.


Schwerpunktthema

En dehors des structures hospitalières etdes EHPAD, il existe des établissements d’hé-bergement qui peuvent avoir un statut publicou privé. Ainsi, les Foyers-logements offrentun hébergement individuel aux personnesâgées valides, associé à des services collectifsfacultatifs (restauration, soins infirmiers,…).Certaines résidences pour personnes âgées,généralement privées, accueillent des popula-tions ayant des revenus élevés ou membres desociétés mutualistes.

Enfin, les pouvoirs publics ont considé-rablement développé les services d’aides àdomicile. Il s’agit par exemple d’aide-ménagè-res pour accomplir les tâches de la vie domesti-que ou de services de soins infirmiers à domi-cile (SSIAD) qui assurent, sur prescriptionmédicale, les soins infirmiers (pansements,injections, distribution de médicaments,…)et les soins d’hygiène générale (toilette,habillage,…).

Prise en charge odontologique

Face au vieillissement de la population,l’Odontologie développe progressivement uneprise en charge spécifique. En effet, les don-

nées de l’OMS mettent en évidence l’augmen-tation du nombre moyen de dents naturellesconservées chez les personnes âgées. Ainsi,le risque carieux reste élevé au sein de cettepopulation et le besoin de soins est important[36]. Par ailleurs, l’édentement complet a desrépercussions physiologiques et psychologiquesnon négligeables et représente un handicapsocial, que les sujets soient appareillés ounon. De plus, les personnes âgées édentées neconsultent plus de chirurgien dentiste, alorsque le risque de pathologie des tissus mous estaugmenté par la multiplication des facteursde risque (consommation tabagique ancienne,présence de pathologies systémiques, polymé-dication asséchant la bouche) [36].

En France, peu d’études ont concernél’ensemble du territoire et il est très difficiled’obtenir des informations concernant lespersonnes vivant à domicile. Quelques don-nées sont néanmoins disponibles. Ainsi en cequi concerne les personnes vivant à domicile,une enquête de consommation réalisée parla DREES (Direction de la Recherche, desEtudes, de l’Evaluation et des Statistiques) amontré que seuls 5% des personnes de 65 anset plus, avaient consulté un chirurgien dentistedans le mois précédent [13].

Par ailleurs, le service médical de l’UnionRégionale des Caisses d’Assurance Maladie(URCAM) a récemment réalisé des enquê-tes en établissements pour personnes âgéesdépendantes ; elles ont concerné l’Essonne (en2000), les Pays de Loire (en 2002), le Poitou-Charentes (en 2003), la Bretagne (en 2004) etla région Rhône-Alpes (en 2005). Les résultatss’accordent sur le fait que les résidents présen-tent un très mauvais état bucco-dentaire et quele recours aux soins est quasiment inexistant[12, 14, 31, 33, 34].

Organisation des soins

Le Conseil National de l’Ordre desChirurgiens Dentistes s’est préoccupé des dif-ficultés d’accès aux soins des personnes âgées[28]. Il reconnaît la nécessité d’un engagementdes praticiens et rappelle que des mallettesde soins sont disponibles auprès des conseilsdépartementaux pour répondre à des situations

d’urgence ; le développement de réseaux desoins dentaires ou la mise en place de plateauxtechniques mobiles serait une réponse auxbesoins de la population âgée mais cela neconstitue pas encore une réalité en France.

La politique actuelle de prise en charge viseà favoriser le maintien à domicile des person-nes âgées ; par conséquent, le personnel desservices de soins à domicile assure le suivi del’hygiène buccale et constitue un relais pourla prise en charge thérapeutique par les prati-ciens libéraux. Il est nécessaire de développerles coopérations interprofessionnelles afinque les soins de première nécessité (douleur,risque infectieux) puissent être réalisés rapi-dement, dans des structures de proximité. Lesactes complexes ou les soins aux personnesqui requièrent un environnement de sécuritépeuvent être effectués en établissements hospi-taliers. Cependant, il persiste des difficultés detransport des personnes à mobilité réduite etla prise en charge de ce transport nécessite uneprescription de la part d’un médecin [10].

L’organisation en réseaux permet de répon-dre aux exigences de qualité des soins. Ainsi,le réseau gérontologique créé sous l’impulsionde la Mutualité Sociale Agricole dans le Gardconstitue une initiative intéressante qui illustreles possibilités de prise en charge des personnesâgées à domicile. Dans le cadre de ce dispositif,1178 personnes ont bénéficié de soins délivréspar 628 professionnels de santé (317 médecins,184 infirmiers, 127 kinésithérapeutes). Lebilan médico-social et financier de cette expé-rience est positif puisque le taux de décès estmoins élevé dans le réseau (14,34%) que chezles témoins (20,81%) et le coût mensuel de laprise en charge par patient est de 789,4 eurosvs 1022,9 euros dans le groupe témoin. Deplus, une telle organisation permet de répondreà la demande très forte des patients de décéderà leur domicile [24].

D’autres réseaux gérontologiques ont étécréés, comme ceux du projet «Groupamapartenaires Santé», agréés en 1999 à l’initia-tive de l’assureur Groupama. L’adhésion dechirurgiens dentistes à ce type d’organisationpermettrait d’assurer la prise en charge bucco-dentaire des personnes vivant à leur domicile.

En revanche, la situation est différentepour les personnes résidant en institution ;la prise en charge odontologique dépend de

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la structure d’hébergement elle-même et doitêtre intégrée dans la prise en charge globaledu patient, en partenariat avec tous les profes-sionnels de santé. Les personnels soignants ontun rôle capital dans le maintien d’une hygiènebuccale satisfaisante mais de très nombreusesétudes mettent en évidence les difficultés deréalisation de ces soins quotidiens. La sensibi-lisation et la formation des personnels, l’accèsà des protocoles formalisés et à du matérieladapté, ainsi que le soutien des directeursd’établissement, sont des facteurs prépondé-rants d’amélioration de l’état bucco-dentairedes personnes âgées institutionnalisées. La toi-lette buccale quotidienne doit donc être inclusedans les recommandations de bonnes pratiqueset distinguée des soins particuliers réalisés surprescription.

Dans ce contexte et pour répondre à unbesoin de santé publique, nous développonsdepuis 2003 une consultation d’OdontologieGériatrique au sein du Service d’Odontolo-gie de l’Hôpital Louis-Mourier (AssistancePublique – Hôpitaux de Paris). Son objectif estd’offrir un accès aux soins bucco-dentaires àdes personnes âgées souffrant de nombreusespathologies générales (notamment de démen-ce), de handicaps importants et de dépen-dance, qui ne leur permettent pas un accès auxsoins dans une structure de ville. La consulta-tion s’est organisée en collaboration avec unedizaine de services hospitaliers et institutionsgériatriques, géographiquement proches del’hôpital Louis Mourier, et avec lesquels leservice d’Odontologie a signé des conventions.Ainsi, 90% des sujets accueillis viennent de cesstructures et 10% sont des personnes vivant àleur domicile et bénéficiant d’aides ou d’hospi-talisation à domicile.

Nous avons instauré une prise en chargespécifique tenant compte principalement descapacités physiques et cognitives de chaquepatient. La priorité réside dans l’assainissementde la cavité buccale et l’éviction des foyersinfectieux qui compromettent l’état de santéde patients déjà fragiles. Une réhabilitationprothétique est ensuite proposée lorsqu’ellesemble possible. Enfin, des soins palliatifs deconfort sont également réalisés afin de limiterles douleurs buccales des patients en fin de vie.

Le développement de l’activité gériatrique

au sein du Service d’Odontologie a nécessitél’adaptation structurelle des locaux et la créa-tion d’une salle permettant la prise en chargede personnes à mobilité très réduite, traitéessur fauteuil ou sur brancard. De plus, la struc-ture est dotée de l’équipement nécessaire à laréalisation de soins sous sédation conscientepar inhalation d’un mélange équimolaired’oxygène et protoxyde d’azote. Cela nous per-met de traiter les patients souffrant de patho-logies cognitives sévères (notamment ceux pré-sentant des troubles du comportement) maisimpose une surveillance continue par l’équipesoignante. Enfin, nous travaillons actuellementen collaboration avec les anesthésistes afin demettre en place des procédures de soins sousanesthésie générale.

L’organisation de la consultation d’Odonto-logie Gériatrique permet de répondre à la plu-part des situations d’urgence où une pathologiebucco-dentaire compromet l’état de santé dela personne et altère de façon prépondérante saqualité de vie. Cependant, cela représente uninvestissement important en termes de person-nel soignant et de coût financier, ce qui limiteconsidérablement la généralisation de ce typede prise en charge.

Implication des pouvoirs publics

Au-delà de l’aspect santé, le bien-être globaldes personnes âgées est devenu une priorité despouvoirs publics. Ainsi, le « Plan Alzheimer2008–2012 » vise, entre autres objectifs, à pro-mouvoir la continuité et la qualité du parcoursde soin, l’amélioration de la qualité de vie desmalades et la reconnaissance des aidants [26].

De même, un « Plan national bien vieillir »2007–2009 a été préparé par le Ministère de laSanté et des Solidarités et le Ministère déléguéà la sécurité sociale, aux personnes âgées, auxpersonnes handicapées et à la famille [27]. Sonobjectif est de promouvoir le vieillissementréussi sur le plan de la santé individuelle etdes relations sociales, en valorisant la miseen œuvre d’actions de prévention adaptées.Par exemple, une consultation médicale deprévention est prévue à 70 ans pour identi-fier et prévenir les facteurs qui conduisent àla dépendance ; cette consultation gratuiteest aujourd’hui expérimentée dans plusieurs

départements. L’aspect odontologique estinclus dans ce plan, sous la forme d’une pro-position de consultation gratuite à 60 ans, quiinclurait un bilan clinique et radiologique etla délivrance d’informations concernant lesrelations entre santé bucco-dentaire et santégénérale. Cette action est également en coursd’expérimentation. Cependant, il est indispen-sable que la mise en place d’une consultationde prévention bucco-dentaire soit accompa-gnée de recommandations concernant le suiviannuel systématique.

D’autres pays ont développé des program-mes globaux de prévention bucco-dentaireincluant des mesures particulières au profit despersonnes âgées. C’est le cas du « Plan Québec2004–2013 » dont l’objectif est que 50% des65 ans et plus aient consulté un chirurgiendentiste dans les 12 mois précédent l’éva-luation (vs 32% en 1995) [22]. Aux USA, leprogramme « Healthy People 2010 » comporteun objectif spécifique pour les personnes ins-titutionnalisées, qui fixe à 25% le pourcentagede résidents ayant bénéficié de soins dentaires(vs 19% en 1997) [5].

Conclusion

Devant les besoins sanitaires évidents de lapopulation vieillissante, d’importants effortsont été faits ces dernières décennies en termes

Patiente de 79 ans, atteinte d’une maladied’Alzheimer, présentant un état bucco-dentairedéfectueux associé à une parafonction provo-quant des morsures de la lèvre inférieure


Schwerpunktthema

Bibliographie

[1] ANKRI J. Les autres pathologies du sujet âgé :données épidémiologiques.In : Livre blanc de la Gériatrie française. JEANDEL C.,BONNEL M. Paris : Gériatrie 2004, p. 59–68.

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[3] BROUARD N. Vies moyennes ou espérances devie en bonne santé ? Différentes méthodes de calcul.Communication personnelle, 1995.

[4] Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM). Lesaccidents de la vie courante chez les personnes âgées.Bloc-Notes statistique, 1992 (62).

[5] CDC. Centers for disease control and prevention-The healthy people 2010 database- www.healthypeople.gov

[6] CHANTRY C. Consommation des médicamentschez les personnes âgées des Yvelines. SMAMIF, 2006www.smamif.org

[7] Circulaire DHOS/O2/DGS n°2002/157, 18 mars2002.

[8] Circulaire DH/EO2 n°2000/295, 30 mai 2000.

[9] Commissariat général du plan. Vieillir demain. Ladocumentation française, 1981.

[10] Décret n° 88–678 du 6 mai 1988 relatif auremboursement des frais de transport exposés par lesassurés sociaux

[11] Décret n°99–316 du 26 avril 1999, modifié par ledécret 2001–388 du 4 mai 2001, relatif aux modalitésde tarification et de financement des établissementshébergeant des personnes âgées dépendantes.

[12] DORIN M. et coll. Etat de santé bucco-dentairedes personnes âgées en établissement hébergeant despersonnes âgées dans l’Essonne. Service Médical del’Assurance Maladie, Essonne, 2003

[13] DREES. Données sur la situation sanitaire etsociale en France en 2005. Annexe 1 au projet de loi definancement de la Sécurité sociale pour 2006.

[14] DUMAIS T. et coll. Etat de santé bucco-dentairedes personnes âgées hébergées en établissement.URCAM Pays de la Loire, 2004

[15] FRANCO A. Personnes âgées.In : Traité de Santé Publique. BOURDILLON F.,BRÜCKER G., TABUTEAU D. Paris : Médecine-Sciences, ed Flammarion, 2004, p.418–429.

[16] HENRARD J.C, ANKRI J. Vieillissements etvieillesses.In : Vieillissement, grand âge et santé publique.HENRARD J.C, ANKRI J. Rennes: Ed ENSP, 2003,p.11–34.

[17] HENRARD J.C, ANKRI J. Les données de santé.In : Vieillissement, grand âge et santé publique.HENRARD J.C, ANKRI J. Rennes: Ed ENSP, 2003,p.53–81.

[18] Institut national d’études démographiques (INED),Pyramides des âges en France, http://www.ined.fr

[19] Institut national de la statistique et des étudeséconomiques (INSEE). Recensement de la populationde 1990 : France métropolitaine et région, résultats dusondage 1/20.Résultats, 1990, n°13, 14–15 janvier 1993.

[20] Loi 2001–647 du 20 juillet 2001 relative à la priseen charge de la perte d’autonomie des personnes âgées età l’allocation personnalisée d’autonomie.

[21] MANTON K.G, SOLDO B.J. Dynamics of healthchanges in the oldest old: new perspectives and evidence.Milbank Memorial Fund Q./Hlth Society, 1985, 63,206.

[22] Ministère de la santé et des services sociaux Québec: Plan d’action en matière de santé dentaire publique2004–2012, Document 2004

[23] MOULIAS R. Naissance et histoire de la Gériatrieet de la Gérontologie.In : Livre blanc de la Gériatrie française. JEANDEL C.,BONNEL M. Paris : Gériatrie 2004, p. 85–87.

[24] Mutualité Sociale Agricole; Réseau gérontologiqueaprès 3 ans de fonctionnement, www.msa.gard

[25] Office parlementaire d’Evaluation des Politiques deSanté. Rapport n°466 du 11 juillet 2005

[26] Plan Alzheimer. www.plan-alzheimer.gouv.fr

[27] Plan National Bien Vieillir. Ministère de la santé etdes solidarités, www.sante.gouv.fr

[28] Ordre National des Chirurgiens-Dentistes.Personnes âgées dépendantes: une sous-médicalisationbucco-dentaire. Dossier, 2004; 27: 23–31

[29] ROSENWAIKE I. A demographic portrait of theoldest old.Milbank Memorial Fund Q./Hlth Society, 1985, 63,187.

[30] SERMET C. Démographie et état de santé despersonnes âgées.In : Livre blanc de la Gériatrie française. JEANDEL C.,BONNEL M. Paris : Gériatrie 2004, p. 25–32.

[31] TAMISIER J. et coll. Etat de santé bucco-dentairedes résidants en établissements pour personnes âgées enBretagne. URCAM Bretagne, 2004

[32] TOULLY V, CHICOYE A, CHAUVENETM, GRENECHE S, PIARD A.L. Les enjeux duvieillissement: Quelle prise en charge sanitaire etmédico-sociale des personnes âgées en 2003 ? Quelleanticipation des besoins futurs ?In : Livre blanc de la Gériatrie française. JEANDEL C.,BONNEL M. Paris : Gériatrie 2004, p. 33–46.

[33] URCAM Poitou-Charentes. Santé dentaire engériatrie, juin 2003

[34] URCAM Rhône-Alpes. Santé bucco-dentaire etaccès aux soins des personnes résidant en EHPAD dansla région Rhône-Alpes, janvier 2005

[35] WELLS N, FREE C. The ageing population:Burden or challenge? Londres, Macmillan, 1988.

[36] WHO. Elderly people. www.who.int/oral_health/action/groupes/en/index1.html

de formation de médecins spécialisés et dedéveloppement de structures dédiées à l’accueildes sujets âgés malades. La prise en charge deces patients nécessite l’intervention d’une équi-pe pluridisciplinaire composée de médecinsgériatres mais également d’infirmiers, de kiné-sithérapeutes, d’ergothérapeutes, de psycholo-gues ou de nutritionnistes. La polypathologieet les handicaps qui en résultent étant souventla règle chez ces patients, cette prise en chargene peut être que globale, tout nouveau traite-ment pouvant interférer avec ceux déjà instau-rés ou provoquer la décompensation d’un étatjusque là stable. De même, les interventionsdu chirurgien dentiste doivent être organiséesen collaboration avec le personnel soignant. Ilsemble donc indispensable que les chirurgiensdentistes soient formés à la prise en chargeparticulière du sujet âgé et qu’ils s’intègrent defaçon tout à fait logique et bénéfique à la filièrede soins gériatriques. A l’heure actuelle, l’accèsaux soins bucco-dentaires reste encore diffi-cile pour les personnes âgées et les structuresd’accueil très insuffisantes. La constitution deréseaux, impliquant entre autres les praticienslibéraux, les structures municipales et les servi-ces hospitaliers, semble être une solution inté-ressante pour améliorer et pérenniser la priseen charge de cette population.

Schwerpunktthema


Vorstand

PräsidentinProf. Regina Mericske-Stern

Klinik für Zahnärztliche Prothetik der Universität BernFreiburgstr. 7, 3010 Bern, Tel. 031 632 25 97/39, Fax: 031 632 49 33, E-Mail: [email protected]

Vizepräsident und SekretärDr. Willy Baumgartner

Rämistrasse 39, 8001 ZürichTel: 044 252 29 34, Fax: 044 261 29 36, E-Mail: [email protected]

QuästorDr. Arthur Stehrenberger

Bahnhofstrasse 42, 5400 BadenTel: 056 222 47 66, Fax: 056 222 47 68, E-Mail: [email protected]

Past-PräsidentDr. Stephan Gottet

Zugerstrasse 9, 5620 BremgartenTel: 056 633 26 60, Fax: 056 633 12 97, E-Mail: [email protected]

BeisitzerinProf. Dr. Frauke Müller

Division de Gérodontologie et Prothèse Adjointe, Université de Genève19, rue Barthélemy-Menn, 1205 GenèveTel: 022 379 40 60/61, Fax 022 379 40 52, E-Mail: [email protected]

BeisitzerinDr. Martine Riesen

Rue de l’Athénée 30, 1206 GenèveTel & Fax: 022 346 76 73, Fax weekend: 022 346 79 97, E-Mail: [email protected]

BeisitzerinMed. dent. Anna Sekulovski

Via Campagna 2, 6942 SavonaTel: 091 966 35 35, Fax: 091 966 58 32, E-Mail: [email protected]

Wissenschaftliche Kommission (WisKo)

Dr. Marco Bertschinger(Präsident)

Klinik für Kaufunktionsstörungen, Abnehmbare Rekonstruktionen und Alters- und Behindertenzahnmedi-zin, Universität Zürich, Plattenstr. 15, 8032 ZürichTel: 044 634 33 31/39 (direkt), Fax 044 634 43 29, E-Mail: [email protected]

Dr. Christina Luzi Klinik für Rekonstruktive Zahnmedizin und Myoarthropathien, Universität Basel, Hebelstr. 3, 4055 BaselTel: 061 267 26 35/36, Fax 061 267 26 60, E-Mail: [email protected]

Dr. Joannis Katsoulis Klinik für Zahnärztliche Prothetik der Universität Bern, Freiburgstr. 7, 3010 BernTel: 031 632 25 86, Fax: 031 632 49 33, E-Mail: [email protected]

Dr. Martin Schimmel Division de Gérodontologie et Prothèse Adjointe, Université de Genève19, rue Barthélemy-Menn, 1205 GenèveTel: 022 379 40 98/60, Fax 022 379 40 52, E-Mail: [email protected]

Vorstand und die Mitglieder der WisKo der Schweizerischen Gesellschaft für die zahnmedizinische BetreuungBehinderter und Betagter (SGZBB)

Schlussfolgerung

Vor dem Hintergrund der offensichtlichenGesundheitsbedürfnisse der alternden Bevöl-kerung wurden in den letzten Jahrzehntenumfangreiche Anstrengungen unternommenum spezialisiertes Mediziner auszubildenund Strukturen zu etablieren, die alte undkranke Patienten aufnehmen können. DieBehandlung dieser Patienten benötigt einmultidisziplinäres Team aus Geriatern sowieKrankenschwestern, Bewegungstherapeuten,Ergotherapeuten, Psychologen und Ernäh-rungswissenschaftlern. Die Multimorbiditätund die sich bei diesen Patienten häufig da-raus ergebenden Behinderungen können nurfachübergreifend behandelt werden, da jedeneue Therapie mit einer bereits bestehendeninterferieren und die Dekompensation eines

derzeit stabilen Zustandes hervorrufen kann.Zahnärztliche Interventionen sollten daher inZusammenarbeit mit dem medizinischen Per-sonal organisiert werden. Es erscheint unab-dingbar, dass Zahnärzte für die Behandlungalter Patienten speziell ausgebildet werdenund sich absolut logisch und sinnvoll in dasgeriatrische Behandlungskonzept eingliedern.Der Zugang zur zahnärztlichen Betreuungfür ältere Personen ist zurzeit noch schwierigund die vorhandenen Strukturen sind oftnoch sehr unzureichend. Die Einrichtung vonNetzwerken, die auch niedergelassene Kol-legen einbinden sowie zusätzliche städtischeund Krankenhausstrukturen scheinen eineinteressante Lösung um die zahnmedizinischeBetreuung dieser Population nachhaltig zuverbessern.

Prise en charge médicosociale des personnes âgées en FranceDie sozialmedizinische Betreuung alter Personen in Frankreich

Schwerpunktthema


Am 3. November 2007 war die Arbeitsge-meinschaft SAGB gegründet worden und sieführte nun unter der Leitung ihres PräsidentenDr. Felix Brem, Facharzt für Psychiatrie undPsychotherapie FMH, Weinfelden, am 11.September 08 ihre erste Jahrestagung durch.Nach einer Einleitung durch Dr. med. Th.Dorn, leitender Arzt am SchweizerischenEpilepsiezentrum, zeigten vier ReferentenProblemkreise auf aus dem Gebiet der geisti-gen Behinderungen. Sie beleuchteten derensomatischen, psychischen, intellektuellen undsozialen Auswirkungen sowie die aktuellentherapeutischen Konzepte.

PD Dr. med. U. Eiholzer, Pädiatrie FMHund pädiatrische Endokrinologie, referierte alsForscher, ärztlicher Betreuer und Buchautorüber das Prader-Willi-Syndrom. Diese gene-tische Störung manifestiert sich ab Geburt miteiner auffälligen Skoliose der Wirbelsäule, ineiner verzögerten geistigen Entwicklung, miteinem gestörten Hormonhaushalt und Ener-giestoffwechsel, mit Kleinwuchs und massivemÜbergewicht und in einer schon im Kleinkin-dalter verspäteten motorischen Entwicklung.Die Ursache liegt genetisch beim ChromosomNr. 15, indem beide Chromosomen mütter-licher Herkunft sind, oder indem auf demväterlichen Chromosom ein Defekt besteht. Eskann auch die Information über die mütterli-che oder väterliche Herkunft des Chromosomsverloren gegangen sein. Der Defekt ist relativ

selten und kommt bei 1 auf 15’000 Geburtenvor. Die gestörte geistige Entwicklung zeigtsich zuerst in verspäteter Sprachkompetenz,wobei einige Betroffene gar nie Sprechen ler-nen, dann in autistischem, asozialem und iso-liertem Verhalten, in Psychosen und Depres-sionen. Das dramatische Übergewicht kommtin kürzester Zeit dadurch zustande, dass diePatienten sich wenig bewegen, aber stets Hun-ger haben; sie kennen kein Sättigungsgefühlund das Gehirn ist hypothalamisch sozusagenauf ein «Hungersnotprogramm» eingestellt.Wird ihnen das Essen verweigert, kommt es zuWutanfällen und sturen Auseinandersetzungenmit den Eltern oder mit dem Heimpflegeper-sonal. Die Unterbringung in einem Heim istdeshalb sehr schwierig und die Familienange-hörigen sind schnell überfordert. Es brauchteine lückenlose Kontrolle der Ernährung undder Bewegung der Patienten. Alles Essbare imHaushalt muss abgeschlossen werden. Auchals Erwachsene werden die Betroffenen kaumirgendwo beruflich oder privat akzeptiert.

Die therapeutischen Ansätze bestehenhauptsächlich im Rahmen der Familienthera-pie in der Restriktion der Kalorienzufuhr undim Bewegungstraining, welches die Muskel-masse zu- und die Fettmasse abnehmen lässt.Behandlungen mit Wachstumshormonenresultieren zwar in verminderter Adipositas,aber nicht in grösserer Muskelmasse.

Das zweite Referat von Dr.med. St.Schuhmacher, HNO FMH, behandelte dasübermässige Speicheln (drooling), welchesbei Kindern mit Cerebralparese, aber auch beiErwachsenen nach Schlaganfällen und beimMorbus Parkinson wie auch als Nebenwirkungeiniger Psychopharmaka vorkommt. Es han-delt sich um eine Hypersekretion der grossenSpeicheldrüsen, v.a. der Gl. sublingualis,vergesellschaftet mit einer verminderten Mus-kelkontrolle. Typisch ist die vornüber geneigteKopfhaltung der Patienten mit dem herunterfliessenden Speicheltropfen. Folgen und Kom-plikationen des unfreiwilligen Speichelabgangszeigen sich in Rhagaden der Mundwinkel,Dehydration, Mundgeruch, Zahnstein undin der psychosozialen Stigmatisierung derPatienten.

Der Referent diskutierte die therapeutis-chen Möglichkeiten:

• Medikamentös: Anticholinergika, Scopola-min, Injektion von Botulinumtoxin in dieSpeicheldrüsen

• Biofeedback: Beeinflussung der Kopfhal-tung durch Training, Physiotherapie

• Gaumenplatte zum Auslösen des Schluc-kreflexes

• Chirurgische Verlegung des Ausführgangesder Glandula sublingualis nach distal

• Entfernung oder Bestrahlen der Speichel-drüsen

• Durchtrennen der parasympathischen Ner-venverbindung

Das Problem besteht hauptsächlich darin,die Hypersalivation zu vermindern, aber keineOligosialie oder Xerostomie zu erzeugen. DieFolgen der Hyposalivation, nämlich Karies,Gingivitis und trockene, schmerzhafte Schlei-mhäute mit Ess- und Schluckbeschwerden sindsowohl dem Zahnarzt wie dem HNO-Arztbekannt. Der Referent empfiehlt deshalb,die Behandlung früh mit den nicht invasivenMöglichkeiten des Biofeedbacks zu beginnen,und medikamentöse oder chirurgische Mass-nahmen erst am Schluss zu erwägen.

Der Psychiater Dr.med. Felix Brem gingin seinem Referat anhand einzelner Kran-kengeschichten von geistig Behinderten aufdie komplexen Beziehungen zwischen Arzt,Psychiater, Gutachter und Heimarzt einerseitsund Patient, Angehörigen und Pflegepersonalanderseits ein. Daraus warf er einige Grund-fragen auf, welches die Rolle des Psychiatersund Heimarztes sei und mit wem er den Dia-log zu führen habe. Die freie Arztwahl sieht erzwar als einen wesentlichen Faktor, sie könneaber nicht alle Probleme lösen. Für die Bezie-hung von Arzt und Patient (Setting) gibt esetwa die folgenden Modelle:

• Diadisches Modell: Arzt und Patient stehenin direktem und ausschliesslichen Kontaktmit einander

• Triadisches Modell: Der Patient steht inBeziehung zum Arzt wie auch zu einemHeim und zu Angehörigen

1. Jahrestagung der Schw. Arbeitsgemeinschaftvon Ärzten für Menschen mit geistigerBehinderung, SAGB, 11.9.2008,Kongresshotel Olten.

Schwerpunktthema


• Co-therapeutisches Modell: Der Arztdelegiert therapeutische Massnahmen ansHeimpersonal

• Komplementäres Modell: Zwei odermehrere Ärzte sowie Pflegepersonal undAngehörige betreuen den Patienten.

Im Rahmen dieser Modelle stellen sichdie Fragen über den zuständigen Verantwor-tungsträger etwa für Ernährung, Bewegung,Hygiene, Prophylaxe, Beizug von Spezialisten,Medikamentenabgabe und Dokumentation,Unfallverhütung und auch die Gebisspflege.Unklarheiten bestehen oft darüber, ob derHeimarzt in einem Vertragsverhältnis zumHeim oder zum Patienten oder zu den Ange-hörigen steht. Dazu kommt noch die Fragenach dem Kostenträger. Der Behandlung sollteein Vertrag zwischen erwachsenen Menschenzugrunde liegen. Dennoch erfüllen vieleKlinikeinweisungen diese Bedingung nicht.Auftraggeber sind oft Angehörige oder eineInstitution. Die Zuständigkeit für das Behan-dlungsende ist meist nicht festgelegt und inden Heimen gibt es häufig innere Spannungenund Meinungsverschiedenheiten über denBehandlungsverlauf. Zur Betreuung gehörenetwa auch die Überwachung der Nahrung-saufnahme, der gesundheitlichen Störungen,Stoffwechselstörungen, Reflux, Gehör undSehkraft, regelmässige Visiten und Besuche.Die Medikamentenabgabe muss ständig über-prüft werden.

Besonders sensibel sind Zwangsmassnah-men und Fixationen. Es gibt Richtlinien der

Kantone und heiminterne. Juristisch ist diesein schwieriges Gebiet.

Der Übergang vom Kindes- zum Erwach-senenalter sollte gestaltet werden. GeistigBehinderte sind von Geburt an abhängig undhaben den ruhenden Pol meist bei den Eltern.Sie bleiben aber nicht ewig Kinder, sondernwerden erwachsen wie andere Menschen auch.

Angehörige verhalten sich dabei oft sehrwidersprüchlich. Die Eltern fühlen sich inihrem Stolz verletzt und weigern sich über dieProbleme zu reden. Die Vorstellungen über dieBetreuung können weit auseinander klaffen.

Gegensätzliche ärztliche Verordnungenkönnen den Behandlungsverlauf blockieren.Klinikeinweisungen wegen auffälligen Verhal-tens werden oft bei Abwesenheit des zuständi-gen Personals oder bei Überforderung oder alsAbschiebeversuch über den Notfallarzt vorge-nommen. Dem Patienten wird dann etwa ein«Ferienaufenthalt» vorgelogen. Menschen mitBehinderungen befinden sich diesbezüglichstets in einer grossen Machtlosigkeit.

Der eigene Wille der Patienten kommtaber früher oder später zum Ausdruck. GeistigBehinderte wehren sich dann gegen Behan-dlungen. Sie wollen sich «entmedizinalisieren»und als Menschen gelten, nicht als Patienten.Wichtig ist dabei das Vertrauensverhältniszwischen Arzt und Patient. Der Heimarztsoll mit den Patienten reden, nicht über sie.Mit Grossmut und Gelassenheit soll er fürden Patienten da sein. Machtkämpfe sind zuvermeiden. Die fachliche Kompetenz der Ärztesollte zudem verbessert werden.

In einem letzten Referat sprach Dr. med.R.A. Torriani, Allg. Medizin FMH, über diewichtigsten gastrointestinalen Probleme, diesich dem Heimarzt bei seinen Patienten stellen.Der Problemkreis umfasst etwa Essstörungen,Reflux, Obstipatio, Gewichtsabnahme, Anä-mie, Bewegungsmangel, Medikation, und dasalles abhängig vom Ausmass der Behinderung.

Die Obstipation ist mit einer Häufigkeitvon 20–70 % anzutreffen und wird verursachtvom Bewegungsmangel und von Medikamen-ten (jegliche). Die Darmtätigkeit ist zudem

cerebral gesteuert. Bei geistig Behinderten fehltein Neurotransmitter im Gehirn, welcher fürdie Vagus Stimulation zuständig ist.

Essstörungen sind häufig durch Refluxbedingt und führen oft zu Gewichtsabnahmeund Anämie. Risikofaktoren für den Refluxsind Kaffee, Alkohol, Fett und Zitrussäfte,welche den unteren Sphinkter beeinflussen.Bei geistig Behinderten ist Reflux vermehrtanzutreffen, besonders bei Trisomie 21.

Die Tagung gab einen guten Einblick ineinige Probleme geistig Behinderter in Heimenund im Privatleben und hat auch einige oraleund dentale Gebiete gestreift. Die Medizinkann heute viele dieser Leiden lindern oderaufheben. Die Behinderungen selbst jedoch,gab Dr. Brem zu bedenken, bleiben immerund können nicht eliminiert werden.

W. Baumgartner


1. Wie waren deine Gefühle während desSymposiums?)

1.I knew that Frauke Müller was veryenthusiastic about this symposium.However, to become 70 years old

does not make you feel extremely happy.Furthermore, I was not quite sure whatwould happen on that occasion, so I couldnot prepare myself properly. Actually, when Iarrived at the auditorium, I was some minu-tes too late. The reason was that I had to goalone on bike to the meeting, since my wife,Annalise, should catch up some Dutch fri-ends using our car – and I lost my way try-ing to find the Fondation Louis Jeantet. As Ihate to be late I was quite upset when I arri-ved. Seeing all the well-known smiling andmeeting faces I relaxed and sat down nearthe platform to await what would happen.And I soon became very, very happy. Thesymposium was so well organized, the lectu-res all had a high standard and the speakers,my former collaborators and colleagues –and forever my friends – addressed me somany kind and appreciative complimentsthat I became quite ashamed. This day reallybecame a highlight of my academic career.

2. Du warst Mitglied des Vorstandes derSGZBB, du hast deren Geburtswehen,aber auch die ersten Schritte mitbe-stimmt. Was hat dich motiviert, washat dir missfallen?

2.In January 1989 I came to Genevawhere I had been appointed as pro-fessor in removable prosthodontics;

however, it had been a sort of a deal that Ishould start developing the field of gerodon-tology – research and graduate educationof the dental students. This I did, and in1991 gerodontology was implemented inthe dental curriculum and my division wasaccordingly designated «The Division ofGerodontology and Removable Prosthodon-tics». For that reason it was quite evident forme that I asked to become a member of theboard of SGZBB. However, I had not reallyrealized that this society was mainly profes-sional and not academic and as such devotedto problems associated with oral health careof elderly and handicapped individuals andnot teaching and research. According to myexperience in Scandinavia such societies wereconstituted of academics from the dentalschools and the subjects for the discussionswere research-based principles for oral healthcare. Furthermore, the committee was verymuch dominated by Swiss German points ofview as well as the Swiss German language,which I did not understand.

3. Les Romands, waren die nicht dasexotische Fleckvieh auf deutschschwei-zerisch verseuchtem Terrain?

3.When I came to Geneva the grea-test challenge for me was to have toteach in the French language, which

I could not speak at all when I arrived. How-ever, to become integrated and comply with

the Swiss-Roman culture – although quitedifferent from the Danish culture – was noproblem for me or my wife. In fact, it was amost enriching experience for me and oneof the reasons that I can look back at almost15 years as professor at the Dental School ofGeneva as a very exiting and happy period ofmy professional career. However, the Swiss-German culture and mentality was muchcloser to my experience from Denmark andto have contact with the Swiss-Germans wasquite easy for me, except for their terriblelanguage. During my time as president ofSSRD (former SSPD) I developed a veryclose friendship with Markus Koller, who,alas, is not among us anymore. I also deve-loped a close friendship and collaborationwith Professor Alfred Geering. But I wasenchanted by the Swiss-Roman savoir-faireand savoir-vivre.

4. 1999 erschien dein epochales Werk:Prosthodontics fort he Eldery, Diag-nosis and Treatment. Welche Anliegenwolltest du uns damit vor allem ver-mitteln?

4.It is difficult for me to answer thatquestion precisely. I have alwaysenjoyed writing scientific papers

and chapters for textbooks, and duringmany years I have had the habit of com-manding reprints of papers with relevancefor my research, teaching, and interests indentistry. In fact, I have more than 7.000categorized reprints, which served as animportant support for me when writing sci-entific papers, and which were most usefulwhen writing a textbook. So the idea wasto write a textbook which covered my maininterests: a biological and scientific approachto oral rehabilitation of elderly people andoral health care of the frail elderly including

Vermischtes

Douze questions pour EjvindBudtz-JørgensenLe point sur la GérodontologieSymposium en l’honneur du 70ème anniversaire du professeur Ejvind Budtz-JørgensenDas war der 13. Juni 2008 in der Fondation Louis Jeantet in Genf

War das wirklich nur eine Hommage anjemanden, den man aus dem Berufsleben ent-lässt?

Ein Lebenslauf im Zeitraffer? Ein schönesBuch, wo man soeben mit Zufriedenheit dieletzte Zeile genossen hat?

Der Infragesteller hatte schon eher dasGefühl, dass all die Referenten, Organisato-

ren und Partizipanten dieses Festivals, besserals Symposiums, Dir eine Liebeserklärungdargeboten hätten. Die folgenden Fragen sindmir, ausser der nicht voraussehbaren elften,während dieser von Frau Prof. Frauke Müllerminutiös gestalteten Veranstaltung in die Federgerutscht.


Vermischtes

preventive measures. I first wrote the chapteron «Overdentures», which I send to Quintes-sence Publ. Co. together with an outline forthe book, I believe in November 1997; andmy proposal was accepted. Consequently, Iwrote approximately one chapter per month– in handwriting – which was subsequentlytyped by my excellent secretary, MarianneBenoît. I was well aware that the book – inaddition to a review of the scientific literatu-re – represented very personal points of viewregarding the clinical aspects of prostheticfor the elderly; therrrefore, I was very happyand proud that the book reviews were verypositive.

5. Deine Liebe galt und gilt immer nochder Wissensvermittlung an deine Assis-tenten und nicht, so wie mir scheint,zur Schaffung einer lebensfeindlichenprofessoralen Aura. Du bist auf Augen-höhe mit deinen Ansprechpartnern.Und hier vielleicht meine dümmsteFrage: Warum?

5.It is quite true, but how did youknew about that? May be my formerassistants told you that at the dinner

after the symposium? Since I am just 1.68meter tall I do not often have the possibilityto look down upon anybody, but of coursethat is not the reason. I believe it is partlydue to the education I got by my parents,partly due to the fact that I was a youngteacher in dentistry during the revolutionin 1968, which also had had some impacton the standards of behaviour in Denmark.Anyhow, it was quite natural for me to be ondirect and friendly terms with my young aswell as my more experienced collaboratorsand I always felt that I had the necessaryauthority to implement my wishes and ideas.Furthermore, I have always enjoyed teachingin the student’s clinic and to have the directcontact with patients, pregraduate studentsand my young collaborators. During 4–5years, before coming to Geneva, I was pro-fessor in prosthodontics in Copenhagenand I happened to be almost the youngestin the department. I can tell you that it ismuch more inspiring to have young, inexpe-rienced but open-minded collaborators than

older, experienced but conservative clinicalteachers. Indeed, this was the main reasonwhy I left Copenhagen and have stayed inGeneva.

6. Welche waren die markantesten wis-senschaftlichen Änderungen währenddeinem Dozentenleben?

6.I graduated as a dentist from theDental College of Århus in 1962,passed one year in military service,

and I subsequently spent 3 years at thedental school in Bergen, Norway. Alreadyin 1961 Harald Loe from Oslo had becomeprofessor in periodontology in Århus, andwhen I returned to Århus in 1966 he haddeveloped his indices to quantify dentalplaque and gingival inflammation and hewas about to develop his model on experi-mental gingivitis in man. Thus, his group forthe first time established clear evidence ofthe association between gingival inflamma-tion and accumulation of microbial plaqueon the tooth surfaces and the periodontalhealth could be maintained my mechanicalor chemical control of plaque. These studiesand the personality of Harald Loe had a veryimportant impact on clinical research in pro-sthodontics in Scandinavia in general and onmy own research on the association betweenplaque accumulation on dentures and den-ture stomatitis. It was essentially due to theresearch, which I carried out in Århus in the70-ies and the beginning of the 80-ies that Iwas nominated for the prestigious «Researchin Prosthodontics and Implant Award» dis-tributed to me in 1995 at the annual IADRmeeting in Singapore.

7. Welche Veränderungen in der Behand-lung älterer Menschen prognostizierstdu uns?

7.I am sure you would like me to tellthat I am convinced that the oralhealth situation of the very old people

will improve in the future. Poor oral healthin the elderly is linked to factors such as lowincome and low educational level, to beingmedically compromised, disabled, home-bound, or homeless. As elderly today and in

the future will keep more teeth the need fordental care will increase. In order to elimina-te oral health disparities among the elderly,interdisciplinary collaboration will be a keyfactor; i.e. collaboration between policyma-kers interested in reforming access to andreimbursement for prevention and treatmentof oral diseases, physicians interested in theconnection between oral diseases and a vari-ety of systemic diseases, and dentists intere-sted in implementing oral health preventingprogrammes and of effectively treating olderpatients. To meet the challenge of providingoral health care to older adults it is thereforenecessary to work in interdisciplinary teams,and such an approach represents the modelfor the future. According to my knowledgesuch a model has not been introduced in anycountry, not even in rich and highly indust-rialized societies.

8. Hast du auch Fehler gemacht? DieseFrage getraue ich mich dir zu stellen,andere Koryphäen kennen nur dieMissgeschicke anderer.

8.Of course I have made errors andmistakes, but I do not think that Ihave said or done something, which

I really regret – at least not in my profes-sional life. My wife and I left Denmark in1989, when we both were 50 years of age, togo to Geneva. We left our three children inDenmark – the youngest; our daughter wasjust 19 years old at that time. However, wefelt that it was now or never to make this

Ejvind Budtz-Jørgensen mit Gattin

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experience. And we do not regret it, becausewe have had in all respects a very good lifein Geneva. Now, as I have retired we moreoften go to Denmark. Meanwhile we havegot 7 grandchildren who we enjoy to betogether with, and I think we have been ableto develop good family ties, even in spiteof the long distance between Geneva andDenmark. We have both realized that at acertain moment we will have to move backto Denmark, and that may bring us in adilemma now having roots both in Switzer-land and Denmark. Still, I cannot imaginethat we then will regret that we ever went toSwitzerland.

9. Dein Credo in der Gerodontostomato-logie? Was möchtest du uns speziell ansHerz legen? Welches sind deine Projek-te?

9.You want me to tell about my beliefsrelated to gerodontology! With myown advancing age, elderly people

just become younger and younger. However,I have always enjoyed being together withelderly people; when I was a child and ayoung man I was very fond of my grand-mothers – alas, my grandfathers died whenI was a small child. When teaching oralhealth care for the elderly in the clinic it hasalways been a must for me that you showyour positive feelings and attitude towardsthe elderly or very old patients; and whentreating the individual patient it is importantto use a holistic approach: you are treatingthe whole person rather than the symptomsand signs of disease. The goals of oral healthcare for the elderly are the preservation of ahealthy dentition and eventually replacementof missing teeth with adequate prostheticappliances to secure masticatory function,aesthetics and oral comfort. For most elderlypeople aesthetics is as important as an ade-quate masticatory function. If possible, stableocclusal conditions should be maintainedby natural teeth; biological principles ofprosthetic therapy should be applied to mini-mize direct treatment sequels and long-term

negative effects; simple treatment proceduresshould be applied that result in comfort andgood aesthetics; and a financially acceptabletreatment plan should be chosen. For theelderly edentulous patients placement of twoimplants in the mandible should always beconsidered to improve retention and stabilityof the denture and to secure a predictableresult of treatment with complete dentures.

10.Die Interdisziplinarität. Du hast siezwar nicht alleine erfunden, du hastsie aber quasi mit der Muttermilcheingesaugt, sie war kein Fremdwort fürdich. Erkläre uns deine Sichtweise

10.When I graduated as a dentistin 1962 I became aware thatI had a profound interest in

teaching dentistry, in particular prostho-dontics in the clinic. In 1966 I got a full-time position, which included teaching andresearch in prosthodontics. I was fascinatedby the subject concerning the clinical signi-ficance of Candida albicans in the aetiologyof denture induced stomatitis; at that timeCandida infections were a «hot topic». Icarried out a series of clinical studies in col-laboration with microbiologists and immu-nologists, and the results of our efforts werehighly appreciated by scientific colleagues.Since then it has always be natural for meto try establishing cooperation with otherfields within dentistry and medicine. WhenI got the position in Geneva as professor

in removable prosthodontics I immediate-ly took contact with Professor Jean-PierreMichel, director of the geriatric hospital,and Professor Charles-Henri Rapin, head ofthe Geriatric Policlinic. In spite of the factthat my French was very poor at that time,they both gave me an important support tostart education and research in the field ofgerodontology. Very soon the designation ofmy division was changed to the Division ofGerodontology and Removable Prosthodon-tics. This collaboration has been very impor-tant in developing our pregraduate programin geriatric dentistry, as well as a researchprogram on the relationship between generalhealth and the oral health status of the frailand dependent elderly, which was carriedout primarily by my close collaborator, Dr.Philippe Mojon together with several youngassistants of the Division.

11. Dann stirbt einer, Prof. Charles-Henri Rapin, aus eurer verschworenenGesellschaft dieser Interdisziplinären,was hat dich mit ihm verbunden?

11.Thank you for giving me thepossibility to say some wordsabout Charles-Henri Rapin and

my very privileged collaboration and friend-ship with him. He gave such a magnificentlecture at the symposium, and he showedhow happy he was to honour me at thatoccasion. And then one month later, whileI was in Denmark, he died from a heart


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attack. This was a great loss for communitygeriatric health care of Geneva and for mepersonally. His views on health care of frailand dependent elderly was of fundamentalimportance for the oral health care programwe would like to develop in Geneva, butwhich, alas, was very difficult to implement.I also had the privilege to work together withhim in a WHO-working group on «Com-munity Health Care for the Elderly», whichresulted in WHO-report. However, whatI appreciated most – and now miss – was

his personality: his frankness and facultyto show his feelings, his sincere care for thefrail and dependent elderly, and his alwaysgood-humoured mood. Today he is the per-son who is missed by the largest number ofcitizens of Geneva.

12.Die letzte Frage betrifft immer dasPersönliche: was liegt auf deinemNachttisch?

12.By your last question youprobably believe that you canreveal the core of my perso-

nality. I have to disappoint you; I have nosmall table close to my bed, not even a bedlamp. I do not like to read when lying in mybed. That does not mean that I always sleep

during the entire night. Some nights I wakeup and I get up to read for a while – litera-ture, never papers or textbooks on dentistry.I enjoy reading classic or modern literaturein their original language, English, German,French, and of course the Scandinavian lan-guages. Now, of course, I have plenty of timeto read during the day.


SchwerpunktthemaSchwerpunktthema

Avant de commencer l’exposé didactiqueproprement dit, j’aimerais vous faire partd’une de mes expériences personnelles sur lesujet. Pour arriver à soigner ces patients surle long terme, il m’apparaît vital, avant tout,de les aimer avec notre cœur. Comme le dit sijoliment Marschall Rosenberg, communiquerde manière non violente et je rajouterai, dansle cas qui nous intéresse, souvent de manièrenon verbale, c’est savoir que nous avons tous

en nous une énergie divine d’amour qui vanous guider pour rencontrer celle de l’autre etainsi établir un contact. En étant convaincude cette idée comme d’une réalité, on peutalors utiliser les quelques outils dont je vaisvous parler.

On peut classer les patients de psychiatriegériatrie en deux grands groupes :• Les patients psychiatriques vieillissant qui

ont plus de 65 ans• Les patients souffrant d’états démentiels

On va suivre la nomenclature de la derniè-re DSM lV : les troubles anxieux, les troublesde l’humeur, les troubles psychotiques et enfinles troubles de la personnalité.

1. Les patientspsychiatriquesvieillissant

A. Les troubles anxieux

Ils représentent 10 à 12 % de la population.Ils deviennent souvent plus aigus avec l’âge etavec l’approche de la mort.Attitude générale : montrer beaucoup d’em-pathie, faire attention à la communicationnon verbale, pratiquer l’écoute active, mais semontrer très ferme et ne dire que l’essentielsur le traitementTraitement dentaire : garder tout ce qui estsain, remplacer les dents manquantes, si néces-saire, par des solutions fixes de préférence,ou de l’excellent amovible avec lequel ils nepeuvent s’amuser. Tenir compte de l’âge, del’habileté manuelle et des conditions économi-ques du patient.Suivant les patients, passages chez l’hygiénisteplus ou moins fréquents

B. Les troubles de l’humeur

On distingue les troubles unipolaires et lestroubles bipolaires

a. Les troubles unipolaires (la dépression)Ils représentent un pourcentage important :15% et les suicides ne sont pas rares. Ladépression sévère ou mélancolie, heureuse-ment, se tient à 1%Attitude générale : empathie, attention à lacommunication non verbale, fermeté chaleu-reuse.Traitement dentaire : soigner les pathologiesindispensables, changer le moins possible l’en-vironnement buccal tant que l’état dépressifdemeure. Si la dépression s’améliore, faireun traitement simple, esthétique et faciled’entretien, car les rechutes sont relativementfréquentes à cet âgeSuivant la gravité de la dépression, passagesfréquents chez l’hygiéniste et recommanda-tions à l’entourage

b. Les troubles bipolaires(manie-dépression)

1% de la population. Avec l’âge, ces patientsont très souvent une baisse de toutes leursfacultés.Attitude générale : empathie, fermeté et sur-tout ne pas les traiter dans la phase maniaque,sauf pour les urgences.Traitement dentaire : garder un maximum etréparer, et, s’il est indispensable de remplacerles dents manquantes, faire du fixeSuivi régulier chez l’hygiéniste

C. Les troubles psychotiques

1% de la population. On les divise en deuxcatégories : les troubles avec symptômespositifs comme la paranoïa, l’érotomanie, lamégalomanie ; les troubles avec symptômesnégatifs comme la schizophrénie, l’hébéphré-nie. Ce sont certainement les patients les plusdifficiles à soigner. Il est conseillé de les pren-dre en soins en milieu hospitalier

a. Avec symptômes positifsAttitude générale : chaleur humaine, maisbeaucoup de fermeté, mais sans trop s’opposerdirectement, car ils peuvent devenir agressifs,ils ne doivent surtout pas se sentir jugés (d’oùl’importance de ce qui a été dit tout au début),tout doit être très clair avec ces patientsTraitement dentaire : garder tout ce qui peutêtre gardé, réparer et faire selon les désirs dupatient en leur montrant avec beaucoup dedélicatesse les différents paramètres qui nouslimitent dans les soins.Suivi chez l’hygiéniste dentaire

b. Avec symptômes négatifsAttitude générale : beaucoup de chaleurhumaine, de tendresse, de patience, mais aussibeaucoup de fermeté (main d’acier dans ungant de velours).Peuvent devenir agressifs.Traitement dentaire : garder tout jusqu’aux5, à tout prix, et réparer, car ils supportent trèsmal les corps étrangers comme le prothèsesamovibles (même sur implants !!!) et restentalors complètement édentésUne fois par mois chez l’hygiéniste dentaire,sinon c’est le désastre !

Les patients depsychiatrie gériatriePar Michel Deslarzes, médecin dentiste


Schwerpunktthema

D. Troubles de la Personnalite

Ce sont des troubles assez fréquents (troublesparanoïaques, obsessionnels, borderline, his-trioniques, narcissiques, asociaux,…) qui onttendances à se durcir avec l’âge, à se fossiliseret à rendre notre travail un peu plus péniblequ’avec une personne âgée normaleAttitude générale : empathie, fermeté, écouteactive sont à utiliser plus ou moins suivant lespersonnalités et notre ressenti.Traitement dentaire : à adapter à l’âge, à lapersonnalité du patient et aux conditions éco-nomiques de celui-ciSuivi normal chez l’hygiéniste dentaire

2. Les Patients souf-frant d’etat dementiel

A. Definition

La démence est un déficit acquis, caractérisépar un affaiblissement global, progressif etspontanément irréversible, de toute l’activitépsychique (fonctionnement intellectuel, vieaffective et conduites sociales)

B. Etiologie

Selon les formes : dégénérescence neuronale,lésions vasculaires et autres causes

C. Clinique

Alzheimer : Troubles de la mémoire et del’orientation,Troubles opératoires, Troublesinstrumentaux : langage, praxies et gnosies,Concomitants neurologiques, Autres : troubles

du comportement, dépendances, Localisation :prédominance temporo-pariétale, Démencedes boxeurs, Démence à corps de LoewyPick : Sémiologie frontale dominante, avec audébut des stéréotypies, Troubles de l’abstrac-tion et du jugement, Moïra, Mais absence detroubles mnésiques, de l’orientation et instru-mentauxDémences vasculaires : Signes focaux à l’exa-men neurologique et neuropsychologiquesDémences mixtes : Mélanges des symptômesAutres : Dans la maladie de Parkinson,de Chorée, Dans des maladies infectieuses(SIDA, MKJ, syphilis, MLyme, RMSA…),Dans intoxications métaboliques (alcool,médicaments psychotropes…), Affectionsmétaboliques (déshydratation, maladies pul-monaires, insuffisances rénales, hépatiques…),Tumeurs

D. Diagnostic

La certitude du diagnostic ne peut se faire quesur l’histopathologie

E. Traitement

Pas de traitement spécifique pour l’instant,mais il semblerait que certains médicamentspeuvent ralentir l’évolution de la maladiePrise en charge intensive des patients pourtenter de maintenir leur autonomie le pluslongtemps possibleAssociations Alzheimer pour soutenir l’entou-rage lorsque la maladie progresse et rend lecontact difficile

F. Problemes du medecin dentiste

• Tenir compte du niveau de compréhen-sion des consignes verbales. Si cela estdifficile, s’adresser alors à l’entourage pouravoir plus de détails sur le patient. Si larelation est vraiment par trop compliquée,une anesthésie générale peut être envisagée

• Lorsqu’une prothèse est indiquée, faireles mouvements nécessaires à une bonneempreinte avec le patient. L’indicationd’une prothèse est une question diffi-cile : à mon avis, une prothèse est néces-saire chaque fois que cela peut améliorer

l’alimentation, éviter des stéréotypiesbucco-faciales, et améliorer l’image quele patient semble vouloir donner de lui.Néanmoins, il n’y a pas de critères objectifspermettant de dire si la prothèse va êtreacceptée et portée

• Utiliser la communication non verbale leplus possible• Mimique, véritable écran de ce qui

se passe à l’intérieur• Importance du toucher qui reste encore

très présent et qui peut amener à unemeilleure interaction (caresses sur lesjoues, par exemple)

• tenir compte du regard (agrippement,mobilité)

• voix calme, rassurante pour facilitertout travail avec ces patients

• Il est important de parler, car le sujetperçoit quelque chose, même si l’on nesait pas ce qu’il comprend réellement

• Avulsions dentairesUne prémédication est parfois nécessaire.C’est le médecin référant qui devraordonner la prescription en fonction denos demandes. Il est aussi souhaitabled’impliquer l’entourage pour réussir. Encas d’échec, une anesthésie générale seraenvisagée

• Selon l’état évolutif du sujet, les soinsdentaires peuvent devenir très difficiles.La sensibilité à la douleur va changer. L’ex-pression de la douleur peut se manifesterpar des troubles comportementaux qu’ilfaudra décoder

Alors, passons le relaiaux specialistes

du comportement, dépendances, Localisation :prédominance temporo-pariétale, Démencedes boxeurs, Démence à corps de Loewy

Dr Michel Deslarzes,ancien médecin dentiste àBelle Idée, HUG


Der Ausdruck «la vergogna di essere unuomo» (die Scham ein Mensch zu sein) wurdevon Primo Levi bezogen auf die Figur desJosef K. in Franz Kafkas Roman der «Pro-zess» geprägt. Primo Levi, ein italienischerSchriftsteller und Überlebender von Ausch-witz, hat Kafkas Roman ins Italienischeübersetzt. In einem der drei Texte, in denener von Kafka und seiner Übersetzungsarbeitam «Prozess» spricht, «Tradurre Kafka»1 ,interpretiert er den berühmten Schlusssatzdes Romans: »Wie ein Hund!» sagte er, eswar, als sollte die Scham ihn überleben.»2Levi schreibt:

»Ich spüre in dieser Scham noch eineandere Komponente, die ich kenne. K. emp-findet Scham, dass dieses versteckte und kor-rupte Gericht existiert, dass es alles, was esumgibt, durchdringt, dem alle angehören, derGeistliche sowie die jungen Mädchen Titorel-lis. Es ist ein menschliches Gericht, keingöttliches. Es ist ein Gericht aus Menschenbestehend (fatto di uomini) und es wird vonMenschen ausgeübt (fatto dagli uomini) undJosef K. empfindet die Scham ein Mensch zusein (prova la vergogna di essere un uomo).»

Einen weiteren Aspekt der Scham einMensch zu sein beleuchtet das folgende Zitataus einem anderen Text3 von Primo Levi,den er zum zehnjährigen Gedenken an dieDeportierten geschrieben hat. Auf die Fragenach dem Grund des allgemein verbreitetenSchweigens bezüglich des in den Konzentra-tionslagern Geschehenen, beruft sich Levi aufeine «tiefere und würdigere Instanz» in uns:

«Es ist Scham. Wir sind Menschen, wirgehören der gleichen menschlichen Familiean, der auch unsere Schlächter angehörten.Angesichts der Enormität ihrer Schuld füh-len auch wir uns als Bewohner von Sodomund Gomorrha; wir können uns nicht freivon der Anklage fühlen, die ein Richtervon aussen, sich stützend auf unser eigenesZeugnis, gegen die ganze Menschheit erhe-ben würde. Wir sind Söhne dieses Europas,wo sich Auschwitz befindet; wir sind grossgeworden in diesem Jahrhundert, in dem dieWissenschaft missbraucht wurde und aus derdie Rassengesetze und die Gaskammern her-

vorgingen. Wer kann sich sicher sein, immungegen diese Infektion zu sein?»

Auch in diesem Zitat zeigt sich dasGrundmotiv deutlich: Niemand kann sichvom Schuldig- und Angeklagtsein als Menschausnehmen in der Verantwortlichkeit auchfür die Schuld der anderen.

Als Folge davon kann die Scham ein Men-sch zu sein resultieren.

1 In: Primo Levi, Il fabbricante di specchiTorino: La stampa, 1986, S. 143.2 Franz Kafka, Der Prozess, Stuttgart: Reclam,1995, S. 211.3 Es handelt sich um den Text «Deportati.Anniversario» in: Primo Levi. L’asimmetria ela vita, Torino: Einaudi, 2002, S. 6. (BeideAusschnitte übersetzt von G.G.)4 Primo Levi, Die Untergegangenen und dieGeretteten, München/Wien: Carl Hanser,1990, S. 85/86.5 Emmanuel Lévinas, De l’ évasion, Paris: fatamorgana, 1982.

Darüber, wie dieser Identifikationsproz-ess mit der Schuld der anderen Menschensich einstellen kann oder welche Prozesse ihnverhindern, gibt das folgende Zitat aus einemweiteren Text4 von Primo Levi Auskunft:

«Es gibt noch eine andere, umfassendereScham, die Scham der Welt. John Donne hatdies auf unvergessliche Weise ausgesprochen,und es wird immer wieder bei jeder pas-senden und unpassenden Gelegenheit zitiert,nämlich dass «kein Mensch eine Insel» seiund jede Totenglocke für jeden Schlage. Unddennoch gibt es Menschen, die der Schuldanderer oder der eigenen den Rücken kehren,damit sie sie nicht sehen oder sich von ihrnicht berührt fühlen müssen: so haben esdie meisten Deutschen in den zwölf JahrenHitler-Herrschaft gemacht, in der Illusion,dass Nicht-Sehen gleichbedeutend sei mitNicht-Wissen und dass das Nicht-Wissenihren Anteil an der Komplizenschaft oderder stillschweigenden Duldung verringernwürde. Uns aber ist der Schutzschild dergewollten Unwissenheit, T.S. Eliots «partialshelter» verweigert worden: wir konnten nichtanders als hinsehen. Uns umgab das Meer

vergangener und gegenwärtiger Leiden, undsein Spiegel ist Jahr um Jahr angestiegen, sodass wir beinahe ertrunken wären. Es warsinnlos, die Augen zu verschliessen oder sichabzuwenden, weil dieses Meer allgegenwärtigwar, sich in alle Richtungen erstreckte bishin zum Horizont. Inseln zu sein war unsweder möglich, noch wollten wir welche sein.Die Gerechten unter uns, weder grösser nochgeringer an Zahl als in jeder anderen men-schlichen Gemeinschaft, haben Gewissen-squalen und Scham, kurz gesagt: Leiden füreine Schuld ertragen, die nicht sie, sondernandere verursacht hatten, in die sie sichaber dennoch verstrickt fühlten, weil ihnenbewusst war, dass das was um sie herumvorging- sowohl in ihrem Beisein als auch inihnen selbst -, unwiderruflich war. Niemalsmehr würde das abgewaschen werden kön-nen. Es hatte gezeigt, dass der Mensch, dasmenschliche Geschlecht, also kurz gesagt: wirpotentiell in der Lage sind, unendliches Leidhervorzurufen; und dass das Leid die einzigeKraft ist, die man aus dem Nichts erzeugt,ohne Kosten, ohne Mühen. Es reicht, wennman nichts sieht, nichts hört, nichts untern-immt.»

In allen drei Texten kommen drei Kom-ponenten der Scham ein Mensch zu sein zumAusdruck:1. Eine Allgegenwart und ein grenzenloses

Ausmass der eigenen Schuld und derSchuld der andern als Konsequenz desKonfrontiertseins mit dem «Meer» an Lei-den und Ungerechtigkeit.

2. Ein Sich-Verstrickt-Fühlen in die Schuldder anderen dadurch, dass man sichnicht als «moralische» Insel, die nur fürdie eigenen Taten verantwortlich ist,definieren kann.

3. Die Scham ein Mensch zu sein wirdbeschrieben als Resultat einer Anklageunter der «die menschliche Familie», der«Mensch» «das menschliche Geschlecht»,das «menschliche Gericht» kurzum: wirstehen.

Diese drei Kontexte bestimmen dieBedeutung des Ausdrucks «die Scham einMensch zu sein» und sind zu berücksichtigen

Die Scham ein Mensch zu seinGoran Grubacevic

Schwerpunktthema

Scham


Schwerpunktthema

bei der Bestimmung dessen, was Primo Leviin Josef K.s Scham wiedererkennt. Ein vierterKontext wird zudem vor allem im drittenzitierten Text erschlossen: die Unmöglichkeitden «Schutzschild der gewollten Unwissen-heit» aufrechtzuerhalten. Die Verstrickungder «Gerechten» in die Schuld der anderenwird auf das Bewusstsein der Unwiderruf-barkeit (irrevocabile) dessen, was in ihnen (inloro), in ihrer Gegenwart (in loro presenza)und um sie herum (intorno a loro) geschehenwar, zurückgeführt. Es kann nicht mehr«abgewaschen oder rückgängig gemacht wer-den.

Diese Schattierungen des Ausdrucks «dieScham ein Mensch zu sein» zeugen bei PrimoLevi von einer Art Identifikation der Schamdes Ueberlebenden von Auschwitz mit der«Erfahrung» von Kafkas Figur.

Der französische Philosoph EmmanuelLévinas spricht in einem seiner frühenTexte5 von einer Scham, die nicht als Gefühldes Ungenügens im Subjekt zu verstehenwäre und nicht primär auf eine kollektiveUrteilsinstanz mit ihren Normen verwiese.

Scham (la honte) entstehe, so Lévinas, ausder «présence de nous-même à nous-même»,es ist das Faktum an das Dass des eigenenSeins gefesselt zu sein. Das «il y a», «es gibtSein» und ebenso unsere Existenz als Seiendeim Sein ist ein unhintergehbares Faktum, ausdem es keinen Ausweg gibt.

Die Scham resultiert gemäss Lévinasaus dem « enchaînement le plus radical, leplus irrémissible, le fait que le moi est soi-même », also aus der Unmöglichkeit vor demeigenen Seiend-sein und von der Identität mitsich selbst zu flüchten. Bei der von Lévinasbeschriebenen Scham rückt die inkarnierteExistenz des Subjekts in den Mittelpunkt underscheint als Fehler oder Vergehen: « la fauteconsiste dans le fait même d’avoir un corps,d’être là » bemerkt zutreffend Jacques Rol-land im Kommentar zu Lévinas Text.

Primo Levi interpretiert die Scham JosefK.s von einer Perspektive aus, in der K. nochlebt und projiziert seine Scham des Ueber-lebenden von Auschwitz in K. hinein. DieProblematik, die in den zum Schambegriffbei Primo Levi zitierten Texten deutlich wird,

ist gebunden an die Auswegslosigkeit derVerstrickung in die Schuld der anderen. Weilwir Menschen sind, stehen wir unter einerAnklage, in der die Gerechten die Verant-wortung übernehmen müssen, da ihnen derRückzug in eine monadische Innerlichkeitverwehrt ist.

SchamPrimo Levi: * 31.7.1919 in Turin† 11.4.1987 ebenda durchSelbsttötung.

Promovierter Chemiker; 1943 alsPartisan verhaftet, 1944 nach Mono-vitz deportiert, einem Nebenlager vonAuschwitz. Von ursprünglich 650 Judenüberlebte er als einer von fünf bei derBefreiung des Lagers durch die RoteArmee. Bis zu seiner Pensionierung1977 arbeitete er als Industriechemiker.Daneben schrieb er Artikel und Rezen-sionen für verschiedene Zeitungen.Verschiedene Buchpublikationen; 1947,«Se questo è un uomo».


Vermischtes

Oder anders herum gefragt: Wie viel istIhnen Ihre Unabhängigkeit wert? Das «wertsein» beinhaltet schon die ganze Dramatikdieser Infragestellung. Wert ist janusgesich-tig. Wert als materielle Zugabe oder wert alsgeistig wissenschaftlicher Gewinn. Auch eineMünze ist doppelseitig. Immerhin bestehtaber eine 50%-Chance, dass sie auf die eineoder andere Seite rollt, zu liegen, nicht zulügen, sich entscheidet. Sie kennen den Plat-ichthys flesus, auch Flunder genannt. Es sindbodenorientierte Fische. Flundern sind inihrer Adoleszenz, wie die meisten Plattfische,normal gebaut wie andere Fische, das heisst,sie sind mehr oder weniger symmetrisch auf-gebaut und schwimmen senkrecht. Erst nacheiniger Zeit kippen sie um, dabei wandert dasAuge von der zukünftigen Blindseite durchden noch weichen Schädel hindurch… Hatsich das Verhältnis der zahnärztlichen Auto-ren darum so bedenklich in eine Richtungverschoben, bei der nicht einmal ansatzweisevon Unabhängigkeit gesprochen werdenkann? Im undurchdringlichen Dschungel desdentalen Blätterwaldes bleibt so mancher –auch begabte – Autor hängen. Wer von unshat schon Lust in der Flut der Inserate nacheiner journalistisch lesenswerten Frucht zu

suchen? Was bewegt diese Zahnärzte aberdennoch, publiziert zu werden? Das Passivumist hier rechtens. Sie werden publiziert, inBeschlag genommen; materielles Interessemöchte ich keinem unterschieben – also vonihrer Sucht nach narzisstischer Selbstdarstel-lung? Oder aus beklagenswertem Frust, aufandere Weise ihre eigenen Möglichkeitennicht verwirklicht sehen zu können? Soschmuck kommt sie daher, die unerträglicheLeichtigkeit des Verrates an ärztlicher Ehr-lichkeit (Ethik). Ist da unser Schweigen ange-bracht, auch das der SSO, deren Hände mehrgebunden sind als die unseren?

Hier gründet die Existenzberechtigung desPARTicipation. Das war das Hauptthema derangenehmen PARTicipation-«Party». Partei,ja, nämlich die einer erfreulichen Kommuni-kation.

Aus der Taufe gehoben wurde das PART-icipation 2002, als Weiterführung der bereitsseit 1995 existierenden Newsletter derSGZBB, auf der Insel San Pancrazio, besserbekannt als die grössere der beiden Brissago-Inseln. Genug Wasser war auf alle Fällevorhanden für den Täufling. 1875 sollte hiereine Sprengstofffabrik errichtet werden, umdie Verbindung zu den anderen Landesteilendurch den Gotthard freizusprengen. 127Jahre musste San Pancrazio sich gedulden,bis das PARTicipation ihm diese Verheissungerfüllte.

Ist es nicht die vornehmste Aufgabe desSchweizseins, die Minderheiten unseres Lan-des höher zu bewerten als die der Deutsch-schweiz? Fast alle Inserate-verseuchtendentalen Publikationen treten diese gerechteVorstellung mit Füssen, an denen mehr Dreckklebt, als weiland an den Sohlen der Gott-hardmineure, die aufbrachen um als Pioniereunser Land voranzubringen.

Die PARTicipationAutorenPioniere ärztlicher Redlichkeit?

Peer review: Ein Kreuzgutachten, einVerfahren zur Beurteilung wissenschaftlicherArbeiten, wobei unter «peer» die Ebenbürtig-keit der Begutachter gemeint ist. Die Profes-sorinnen Frauke Müller und Regina Mericskehaben ihre Beteiligung zugesagt, und wer

noch? Es müssen nicht nur Professorensein. Gerade im Umfeld der Betagten» und«Behinderten» haben viele Allgemeinprakti-ker oft einen sehr gesunden Durchblick durchdie mit viel Aufwand ausgebrochene Röhre,nämlich jene des Zugangs zum homme enprogrès. In unserem Falle soll so auch denjungen Autoren die Möglichkeit des Publizie-rens geboten werden.

Einige der Kommentare aus der ohneTraktanden auskommenden Sitzung seiender geneigten Leserin, dem geduldigen Lesernicht vorenthalten.

Paul Treyer, Präsident der ZGA (Aarg.Zahnärztegesellschaft): eindrücklich derBesuch bei Bruno Weber. Die gute Atmo-sphäre, fast wollte ich sagen «abgehoben»,aber das Wort ist zu negativ belastet. Eigent-lich ist der Aufstieg ins Sternenzimmer, hochoben im Wohnturm, quasi das Sinnbild unse-rer Zusammenkunft, ein Treffen auf einerhöheren Ebene. Die guten Gespräche mitMarco Bertschinger. Die Absicht, zusammen

18. Oktober 2008. Sitzung des Redaktionsteams des PARTicipation im Skulpturenpark des Bruno Weber.

Braucht es ein PARTicipation?


Vermischtes

mit Dr. med. Daniel Grob, Präsident deraltaDent/MobiDent, eine Liste aller Betagtenund Behindertenheime zu erstellen, damit dieAktivitäten des oben genannten Vereins vonZürich aus betreut werden können.

Vanda Kummer, Korrektorin und rechteHand von Regina Mericske: Zeitschriften mithohem Inseratenanteil werden nicht gelesen,ausgenommen vielleicht das NZZ Folio,wegen dessen hoher journalistischer Qualität.Die Inserate sollten nur genau der Kostende-ckung dienen. Die Artikel sollen leserfreund-lich sein. Uns wurde in Kursen immer wiedereingetrichtert: Man schreibt für die ande-ren, nicht für sich selbst. Dieser Grundsatzbezieht sich vor allem auf die Verständlichkeitdes Textes. Dem lebt das PARTicipation jabestens nach, mit vielen praxisbezogenenBeiträgen und einer schönen, wenn auchanspruchsvollen Prise Philosophie, was füreine dentale Zeitschrift einzigartig ist. Diejournalistische Vielfalt bewegt sich auf hohemNiveau und grenzt sich von den vielen Jour-

naillen im dentalen Blätterwald ab (Dankefür die Blumen, Anmerkung der Redaktion).Also keine «20 Minuten» für den oberflächli-chen Leser.

Martin Jost, KaVo Schweiz, als Vertreterder Dentalindustrie: Es erscheint mir wichtig,dass wir nicht nur als Geldlieferanten, son-dern auch als Menschen betrachtet werden,die Arbeitsplätze sichern. Wenn beide Seitensich respektieren, dann kommt es auch nichtzu vielmals unseligen Abhängigkeiten, dieschlussendlich eine für den Patienten wichtigeWeiterentwicklung bremsen.

Dr. theol. Hanspeter Ernst, stellvertretendfür die meisten der Anwesenden: Vorerstmöchte ich noch einmal herzlich danken fürden letzten Samstag, es war ein inspirierender,interessanter Tag mit wunderschönem Drumund Dran… Als einer, der zwischendurchauch solche Veranstaltungen organisierenmuss, weiss ich, was es zu tun gibt. Da kannich nur sagen: chapeau. Das Schöne daran ist,dass man den ganzen Chrampf nicht spürt,sondern etwas von der Leichtigkeit des Seins,etwas Verspieltes zum Vorschein kommt. Unddas ist recreation.

Meine Gedanken sind schnell zusammen-gefasst.a) als Fachfremder habe ich nichts zum

Fachlichen zu sagen. Einzig dass ich davonausgehe, dass das in fachspezifischenArtikeln Gesagte qualitativ gut sein muss.(Gut heisst nicht einfach, dass es dembildungstheoretischen Kanon entspricht,sondern auch, dass es zur Diskussion undzum Weiterdenken anregen sollte.)

b) Wenn die Zeitschrift nicht nur im Fach-spezifischen bleiben, sondern breiter wer-den will, dann scheint mir der Einbezugder Geisteswissenschaften unerlässlich.Es geht dann ja um Grenzverschiebun-gen, um eine ganzheitliche Sicht (nichtnur die der viel beschworenen und seltenangewandten Interdisziplinarität, A.d.R).Hermeneutik ist gefragt, Sinnhorizonte,Symbolik, gesellschaftliche Diskurseüber Gesundheit und Krankheit usw. (indiesem Zusammenhang wäre auch zufragen, ob es spezifische Zahnarztwitzegibt. Denn dass es jüdische Witze gibt,von Juden notabene, sagt sehr viel über dieJuden und Jüdinnen aus. Zahnarztwitze

PARTicipation?


Vermischtes

gibt es schon, aber von unseren Patientenund Neidern verfasst. Wir Zahnärzte hal-ten uns für zu gut dafür. A.d.R.)

c) Wenn die Zeitschrift breiter gestreut wer-den soll, weil man will, dass die Kunstder Zahnmedizin als solche auch fürnicht-Fachpersonen kommunikabel undtransparent sein soll, dann braucht es auchArtikel, die sich einer entsprechendenSprache bedienen.

Zurück zum Fest

Werden da nicht – wie anderswoüblich – Mitgliederbeiträge undVereinsvermögen verjubelt?

Verjubelt schon, aber das ist keine dieKasse der SGZBB schädigende Abzockerei.Alle Akteure schaffen ja bekanntlich unent-geltlich. So spendete z.B. der Korrektor Dr.phil. Franz Wälti den Barriquewein vomSteinersteg in seinem Heimatort 8888 Hei-ligkreuz, wo er aber, statt am Fest teilzuneh-men, gerade an diesem schönen Herbsttagdie Oechslegrade der neuen Ernte bestimmenmusste (95 Grad). Für Nachschub wird alsogesorgt. Auch der Hauswein der SGZBBhatte seinen Sponsor.

Die grössten Sympathisanten aber – unefois n’est pas coutume – waren Mariann undBruno Weber. Gratis stellten sie uns denPark, das beheizte Zelt, ihre privaten Gemä-cher und vor allem ihre Zeit zur Verfügung.Stephan Gottet stellte alle Teilnehmer mitihren Charakteristika und auch unprofessio-nellen Vorlieben der Reihe nach vor.

Als Beispiele mögen folgende Zeilen her-halten: Jannis Katsoulis: rechte Hand unsererverehrten Präsidentin, Prof. Regina Mericske,und eines der vier begnadeten Wisko-Mit-glieder.

Hanspeter Ernst, Chefredaktor desLamed, Leiter des Lehrhauses Zürich (Christ-lich-Jüdisch-Moslemische Zusammenarbeit),Duzfreund der Bundesrätin Calme des nerfs,exzellenter Koch und Ex-Pfeifenraucher.

Monsieur Michel Deslarzes, de Genève,le seul parmi nous, qui durant toute sa vie asoigné l’homme en progrès et les personnesâgées.

Anna Sekulovski, Chefredaktorin, Kan-tonszahnärztin des Kantons Tessin undSprachtalent.

Goran Grubacevic, Philosoph und Lin-guistiker, bester Interpret von AlexandreJollien, ausgezeichneter Kenner der französi-schen Kultur, er verspricht uns, Buchbespre-chungen in verständliche Worte zu kleiden.Etc.

Ein auch durchs Wetter verwöhnterAnlass, der das ganze PARTicipation-Team

weiter zusammenschweisst. Das Team, demauch Sie angehören. Wir freuen uns aufIhre Artikel, Leserbriefe, Kritiken und auchAnregungen. Vor allem dem Praxisteil mussfrisches Futter eingestreut werden. Helft unsunsere Unabhängigkeit bewahren, die derWissenschaft wie die der Zusammenarbeitmit dem «Behinderten», dem homme en pro-grès, deren und unserer Unabhängigkeit.

St.G.

PARTicipation?


Vermischtes

PARTicip

ation?


Schwerpunktthema

Der Arbeitskreis für Psychologie undPsychosomatik in der Zahnheilkunde inder DGZMK stellt einen interdisziplinärenZusammenschluss von Zahnärzten mit Ärz-ten für Psychiatrie und Psychotherapie undklinischen Psychologen dar, welcher sich demkomplexen Feld der psychologischen Interak-tion in der zahnärztlichen Tätigkeit widmet.

Der Arbeitskreis wurde vor 20 Jahrenunter Prof. Dr. H.G. Sergel (Mainz) undProf. Dr. H. Müller-Fahlbusch (Münster)gegründet und hat sich damals folgendes Zielgesetzt:

«Anstoß zur Forschung, Umsetzungpsychologischer Forschungsergebnisse indie Sprache und die Praxis der Zahnärzte,Sammlung und Zusammenfassung der schonvorhandenen Aktivitäten.»

Die Zahnmedizin ist gemäß der aktuellenApprobationsordnung in Deutschland einhauptsächlich biologisch- technisch orienti-ertes Fachgebiet. Das moderne bio-psycho-soziale Krankheitsverständnis zwingt dieZahnärzteschaft jedoch dazu, ebenfalls dasBewusstsein für psychologische Zusammen-hänge zu schärfen. Einige Krankheitsbilderwie z.B. die Cranio-Mandibuläre Dysfunk-

tion, chronische Schmerzzustände und psy-chogene Zahnersatzunverträglichkeiten sindin der Zahnarztpraxis präsent und habeneine starke psychische Komponente, die derZahnarzt erkennen und mit dem Patientenkommunizieren muss.

Der AKPP stellt somit ein Netzwerk ver-schiedener medizinischer Fachgruppen dar,welche der Zahnärzteschaft mit Hilfestel-lungen und Lösungsansätzen zur Konflikt-prävention und Konfliktlösung zur Seite stehtund interdiziplinäre Behandlungsansätzefördert.

Wissenschaft und Praxis

Der AKPP hält Traditionsgemäß imFrühjahr seine Jahrestagungen ab, welchejedes Mal unter einem anderen thematischenSchwerpunkt stehen. Chronische Schmerzen,Zahnbehandlungsangst, psychische Belas-tungen des zahnärztlichen Teams, Psychoso-matik in der Zahnheilkunde, Kommunika-tionskompetenz und besondere psychischeAspekte sowohl der Behandlung von älterenund als auch von jüngeren Patienten wurdenbisher thematisiert. Unter dem Motto einguter Zahnarzt ist immer auch ein guter

Psychologe wurden in Berlin 2005 ebenfallsbetriebswirtschaftliche Aspekte und Praxis-marketing besprochen. Da diese Themenauch für andere zahnmedizinischen Spezial-disziplinen interessant sind, wurden in derVergangenheit zahlreiche Gemeinschafts-tagungen mit anderen Fachgesellschaftendurchgeführt. Wissenschaftlich ist der AKPPmit nationalen und internationalen Fachge-sellschaften vernetzt.

Forschungsaktivitäten gehen sowohl vonden Mitgliedern in der niedergelassenenPraxis als auch von Hochschulangehörigenaus und werden auf den Jahrestagungen ange-regt diskutiert. Der AKPP vergibt zu jederJahrestagung einen von Prof. Dr. Peter Jöhren(Bochum) gestifteten Preis für den bestenwissenschaftlichen Vortrag eines Nicht-Habilitierten und fördert somit die Aktivitätdes wissenschaftlichen Nachwuchses. DerAKPP ist mit seinen 250 Mitgliedern einekleine Gesellschaft in der Deutschen Gesell-schaft für zahn-, Mund- und Kieferheilkunde(DGZMK), jedoch aufgrund seiner Leben-digkeit und der Praxisrelevanz der behan-delten Themen eigentlich für alle Zahnärzteinteressant.

In einigen wissenschaftlichen Stellung-nahmen der DGZMK hat der AKPP seineFachexpertise der Allgemeinheit zugänglichgemacht.

Ausbildung undWeiterqualifikation

«Jeder Feuerwehrmann wird besser aufdie Risiken seines Berufes vorbereitet als dieZahnärzte» so der Psychoanalytiker Dr. J.K.Roth (München) während der Tagung 1992in München. Diese Situation zu verbessern,ist der AKPP angetreten und hat es geschafft,in den Entwurf der neuen deutschen Appro-bationsordnung für Zahnärzte psychologischeund psychosomatische Aspekte zu integrieren.In der postgradualen Ausbildung bietet derAKPP zusammen mit der Akademie Praxisund Wissenschaft (APW) das Curriculum«Psychosomatische Grundkompetenz» und

Befreundete internationaleFachgesellschaften der SGZBB:Der deutsche Arbeitskreis für Psychologie und Psychosomatik in der Zahnheilkunde (AKPP) stellt sich vor...N. Enkling, Bern

Bild 2: Die Vorsitzenden des AKPP PD Dr. Anne Wolowski (Münster) und Dr. Dr. Norbert Enkling(Bern) zusammen mit dem Präsidenten der DGZMK Prof. Dr. Hoffmann und dem Präsidenten derZahnärztekammer Westfalen-Lippe Dr. Diekhoff während der Jubiläumstagung zum 20-jährigenBestehen des AKPP im Februar 2008 in Münster


Schwerpunktthema

Leserbrief

Continua-Kurse an. Das nächste Curriculumbeginnt in diesem Herbst und wird inner-halb von zwei Blockseminaren durchgeführtwerden: 11.–15. Oktober 2008 und 23. bis25. Januar 2009 in Münster. Weitere Infor-mationen über das Curriculum sind durchFrau Bartels (APW) zu erhalten: Tel. 0041221 6696730.

Nächste Jahrestagung

Die nächste Jahrestagung 2009 des AKPPwird als Gemeinschaftstagung mit der «Inter-disziplinären Gesellschaft für Psychosomati-sche Schmerztherapie» in den Horst-SchmidtKliniken Wiesbaden am 25. und 26. Septem-ber 2009 stattfinden. Das Tagungsthema

«Gesichts- und Kopfschmerz – Wechselwir-kung von Stress und Schmerz» versprichtzwei spannende Tage. Auf Initiative der«Deutschen Gesellschaft Funktionsdiagnostikund Therapie» (DGFDT) wird der AKPP aufder Jahrestagung dieser Gesellschaft im Jahr2009 ein halbtägiges Forum anbieten.

Nähere Informationen zum AKPP

Nähere Informationen zum AKPP könnenüber die Homepage des AKPP http://akpp.uni-muenster.de bezogen werden. Interessier-ten Zahnärztinnen und Zahnärzten bietetsich bei der Jahrestagung in Wiesbaden einegute Gelegenheit den AKPP und seine Akti-vitäten kennen zu lernen. Für Mitglieder der

DGZMK ist die Mitgliedschaft im AKPP mitkeinen zusätzlichen Beiträgen verbunden.

Der derzeitige Vorstand besteht aus dreiMitgliedern, welche im Februar dieses Jah-res für weitere zwei Jahre im Amt bestätigtwurden

1. Vorsitzende: Priv.-Doz. Dr. med. dent.Anne Wolowski, Poliklinik für Zahnärzt-liche Prothetik, Universität Münster

2. Vorsitzender: Dr. Dr. med. dent. NorbertEnkling, Klinik für Zahnärztliche Prothe-tik, Universität Bern

APW Fortbildungsbeauftragte: Dr. med.dent. Inge Staehle, Privatpraxis Erlangen

Mit grossem Interesse habe ich die neuesteAusgabe der PARTicipation gelesen. Dabeistellte ich erneut fest, dass sich das äussereErscheinungsbild des ehemals spartanischeinfachen «Newsletters» zur heute elegantenHochglanzbroschüre gemausert hat. Lag diedamalige Redaktion fast ausschliesslich inmeinen Händen, kann sich heute das Blatteines ganzen Redaktionsstabes rühmen. Dieinspirative und treibende Kraft liegt offen-sichtlich in den Händen des Chefredaktors,der wissenschaftliche Gehalt wird von derjetzigen Präsidentin mitgetragen, wodurch diePublikation an Niveau gewonnen hat.

Die Gesellschaft selbst erfreut sich inBezug auf Aktivitäten, Mitgliederzahl undFinanzen bester Gesundheit. Trotzdem sei esmir erlaubt einige kritische Anmerkungen zumachen. Es geht mir um die Orientierung, dieZielsetzungen und die Positionierung inner-halb der Zahnärzteschaft. Interessanterweisehaben wir zu fast allen Fachgesellschaften einegewisse Beziehung (Kinder, Prothetik, Kon-servierende ZHK), stossen aber bei diesen aufnur wenig Gegenliebe, da diese das ThemaBehinderung innerhalb ihres Fachbereichs alsRandthema lieber selber abhandeln wollen.Dadurch wird den früher vereinzelt durch-geführten, gemeinsamen Fachtagungen keingrosses Interesse entgegengebracht. Ob es vonunserer Seite aus überhaupt wünschenswertwäre, ist nicht von ganzem Herzen zu beja-hen, stehen dem doch auch organisatorischeSchwierigkeiten im Wege. So verlegt man sichvielmehr auf ethisch-philosophische Themen,die sicherlich in unserem Themenkreis auchihren Platz haben sollen, lenkt aber ein wenig

vom Hauptanliegen unserer Gesellschaft ab.Was soll man darunter verstehen? Der

Name unserer Gesellschaft beinhaltet zweiB», nämlich die Behinderten und die Betag-ten. Als unsere Gesellschaft gegründet wurdehat man sich über die Namensgebung dieKöpfe heiss geredet und ist zu dem bekanntenResultat gekommen. Heute wäre nach meinerAuffassung ein einziges «B» vollauf genug. Esist so eine Sache mit den Alten, den Senioren,den Betagten und den Senilen. Die Lebens-weise, die medizinische Betreuung und dasHeimwesen haben sich in den letzten 20 Jah-ren sehr stark verändert, durchaus zum Posi-tiven. Die Altersmedizin hat ihre Berechtungnach wie vor, ob es die Alterszahnmedizinimmer noch hat, möchte ich bezweifeln. Diezahnmedizinische Betreuung von Betagten istzwar immer noch ein wichtiges Thema, aberdiese Aufgabe kann jeder erfahrene Kollege inseiner Privatpraxis bewältigen, vorausgesetzter hat seine Praxis rollstuhlgängig eingerich-tet. Die desolaten Gebisszustände, wie wir sievor mehr als 20 Jahren noch und noch erlebthaben, mit der Konsequenz der Totalsanie-rung (oder Zahnlosigkeit) trifft man heutenicht mehr an. Auch die Zahl der Altersheimeist rückläufig oder erscheint als gehobeneSeniorenresidenz. Ein voll eingerichteteszahnärztliches Behandlungszimmer in einemAltersheim ist zur Seltenheit geworden. Allen-falls wird eine fahrbare Zahnklinik (Mobi-dent) in Anspruch genommen, wobei wir eherauf das Gebiet der Behinderten (Debilität,Mongoloide, Paraplegiker) stossen. Dies istmein eigentlicher Wunsch, sich hauptsächlichum das erste «B» zu kümmern und das zweite«B» fallen zu lassen. Ob dies notgedrungen

mit einer Namensänderung verbunden seinmuss, bleibe dahingestellet, ich würde sie sehrempfehlen.

Aus dem Jahresbericht der Gesellschafthabe ich unter «Aufgaben und Geschäfte»ersehen, dass sich der Vorstand vorgenommenhat die Zusammenarbeit und die Kontaktezu anderen Gesellschaften zu pflegen, ohnekonkret Namen zu nennen. Ich frage mich,wo bleiben die Kontakte zur internationalenGesellschaft IADH, deren Jahrestagungensich jedes Mal durch hervorragende Qualitätauszeichnete und für die Teilnehmer kollegialeund freundschaftliche Kontakte ermöglichte.Offiziell vertritt immer noch das Council-Mitglied Willy Baumgartner die Schweiz. Derletzte Kongress fand am 29.10.2008 in Santos,Brasilien statt. Wer nahm als Schweizer daranteil? Der nächste Kongressort im Jahre 2010liegt etwas näher, nämlich in Ghent (Belgien).Eine Gelegenheit? 550 USD! Weitere möglicheKontakte wären zu knüpfen oder auszubauenmit der FDI und der SDI (Secour Dentaire).Vielleicht brodelt es beim Vorstand bereitsim Untergrund und entlädt sich demnächstvulkanartig an die Oberfläche mit einemfertigen Konzept.

Ich wünsche Dir und allen Mitglie-dern viel Energie und freudigen Einsatz imUmgang mit Behinderten.

Dr. Peter Netzle, Gründungsvaterund Präsident SGZBB 1995–1999


Vermischtes

Das PARTicipation möchte Ihnen ver-mehrt Fälle aus der Praxis vorstellen. IhreVorstellungen sind uns wichtig. Wenn schonviele Wege nach Rom zu führen scheinen,so kann man sich getrost fragen, müssen wirüberhaupt dorthin? Ist reine Schmerzthe-rapie für den Patienten nicht eventuell daseinzig Richtige? Die Diskussion im Assis-

tentenforum von Professor Marinello warfrei von hierarchischem Druck, anregend,nicht ohne eine Prise Humor und hat unsZaungästen ausserordentlich gefallen. MögeCedomir als Anstoss für viele neue beden-kenswerte Fallbeispiele dienen.

St.G.

Fallvorstellung: Cedomir.

Wir freuen uns auf eureTherapievorschläge!

Cedomir wurde 1987 in Kroatien gebo-ren und ist zusammen mit seinen Eltern vor3 Jahren in die Schweiz gekommen. Cedo-mir leidet am Down Syndrom und zeigt dietypischen Merkmale: flaches Gesicht, schrägeAugenstellung, Epikanthus, kleine Ohren undbreite Hände mit kurzen Fingern und eherrundliche Figur. Er lebt primär im Heim.Ohne Aggressor ist er ein sehr liebenswürdi-ger Bursche. Sein Vater hat in der Anamnesenichts weiter vermerkt, obwohl mit der Triso-mie 21 häufig Herzfehler und Magen-Darm-Missbildungen vergesellschaftet sind. Vater

und Mutter sprechen sehr schlecht Deutschund praktisch kein Englisch. Die Eltern habenbeide stark reduzierte Lückengebisse, ohneRekonstruktionen.

Extraoraler Befund: Cedomir ist ans-prechbar, hat seine orale Motorik nicht unterbewusster Kontrolle und die manuelle Fein-motorik fehlt. Skelettal besteht eine Prognathieresp. eine Retromaxillie, der Mund steht meistoffen und Cedomir zeigt seine grosse Zunge.

Intraoraler Befund: Makroglossie mitverstärkter Faltung (lingual scrotalis), Mikro-maxillie, eher grosser Unterkiefer, Schleimhautunauffällig. Reduziertes kariöses Restgebissmit viel Plaque. Keine parodontalen Einbrü-che. Die Okklusion ist unklar. Ob Cedomirseine Beisser wirklich zum Kauen braucht, istnicht sicher.

Radiologischer Befund: OPT und Zahn-film der UK-Front zeigen apikale Aufhellun-gen an den Zähnen 15, 41 und 31, Wurzelreste21 und 42 und multiple kariöse Läsionen.

Initiale Therapie: Die hoffnungslosenZähne 15,21,26,31,41,42 wurden in Loka-lanästhesie entfernt. Die Kooperation fürkurzzeitige Eingriffe erwies sich als unproble-matisch. Erschwerend zeigten sich die gewalti-gen Zungenkräfte auf jeden Fremdkörper imMund. Das erklärt auch die schlechte Hygie-nefähigkeit durch Drittpersonen (Die Betreuerim Behindertenheim sind gut ausgebildet).

Eine konservierende Behandlung dürfte nur inNarkose möglich sein.

Probleme:

1.) Mundhygiene2.) Zungengrösse (macht eine total

prothetische Versorgung unmöglich)3.) Kieferrelation (macht eine funktionelle

Okklusion unmöglich)4.) Kooperation5.) Finanzen

Lösungsvorschläge:

Genf: konservierende Behandlung inNarkose trotz erwartungsgemäss schlechterMundhygiene, Versuch mit Drahtklammer-provisorien und bei genügender Akzeptanzdefinitive Teilprothesen.

Cedomir als Lückenbüsser?

Prof. Carlo Marinello


Vermischtes

Bern: Vergleich mit einem ähnlichen Fallvon der prothetischen Abteilung der Zahn-medizinischen Kliniken Bern: da wurde nachder Extraktion der nicht erhaltungswürdigenZähne eine Klammer-Teilprothese im Ober-kiefer und eine implantatgetragene Hybridpro-these im Unterkiefer (2 Implantate und Steg)integriert. Die gesamte Behandlung erfolgte inLokalanästhesie.

Basel: Zu unserer Freude hat uns Prof.Marinello spontan zu einer Fallvorstellung indie Assistentenfortbildung nach Basel eingela-den. Vielen Dank!

Professor Marinello empfiehlt ein schritt-weises Vorgehen bei der Versorgung des Pati-enten. Ziel der Initialtherapie ist die Evaluati-on der Compliance und der «Prothesenfähig-keit» des Patienten. Mittels minimalinvasivemVorgehen soll die Akzeptanz einer protheti-schen Versorgung vorerst nur im Oberkiefereruiert werden, ohne Präjudizien für den wei-teren Behandlungsverlauf zu schaffen. Da die

Therapierbarkeit und die «Prothesenfähigkeit»des Patienten nicht abschätzbar sind, müssenaus ethischen und wirtschaftlichen Überlegun-gen die Belastung für den Patienten und derfinanzielle Aufwand in dieser Behandlungs-phase sehr gering gehalten werden.

Die Behandlung im Oberkiefer (unterNarkose):

Konservierende Versorgung Zahn 16,sofern keine Pulpabeteiligung vorliegt.Ansonsten Extraktion des Zahnes.

Minimale Präparation der typischerweiseund auch in diesem Fall sehr konischen Zähne13, 11 und 23 zirkulär nur im Schmelz. Zielist es, a) die unter sich gehenden Stellen zueliminieren (reduzieren) und b) den Zahn sozu verkleinern, dass er als «Primärteil» einesTeleskopes funktionieren kann.

Herstellung einer hufeisenförmig gestal-teten Hybridprothese mit Drahtklammer anZahn 16 (sofern rein konservierend erhaltbar)und direkte «teleskopartige» Fassung derZähne 13, 11 und 23 im Prothesenkunststoff.Die Prothese dient der Evaluation der «Pro-thesenfähigkeit» des Patienten. Es wird vorerstauf eine Gerüstverstärkung verzichtet und dieProthese nur in Kunststoff gestaltet.

Folgende Überlegungen führen unterBerücksichtigung der persönlichen und fami-liären Voraussetzungen des Patienten zu die-sem Vorschlag:1. Der klinische und finanzielle Aufwand ist

im ersten Schritt gering zu halten2. Die Prothesenfähigkeit und Motivierbarkeit

des Patienten muss beobachtet werden

3. Die Adaptation an die Prothese kann initial– sofern notwendig- mit Prothesenhaft-creme unterstützt werden. Inwieweit diestark vergrösserte Zunge positiv zur Prothe-senstabilisierung beiträgt, muss beobachtetwerden.

4. Die teleskopartigen Aussparungen in derProthese erlauben die Anwendung vonFluorid und/oder Chlorhexidin zur Kon-trolle der Kariesanfälligkeit.

5. Sollte die Prothesenfähigkeit gegeben seinund die Mundhygiene sich verbessern,könnte immer noch «eine zahnärztlichadäquate Lösung» mit z.B. Teleskopen undunterstützenden Implantaten angestrebtwerden

6. Sollte die Prothesenfähigkeit und Koopera-tion jedoch nicht gegeben sein (was auf-grund der geschilderten Verhältnisse eher

Dr. Arthur Stehrenberger

Im kleinen Hörsaal des zahnärztlichen Institutes


Vermischtes

mit folgendem Kommentar: Ein Gehirnbesitzen Sie auch. Und das benutzen Sie häu-figer, als Sie denken – jedenfalls viel häufigerals all diese Apparate und Maschinen -, umsich im Leben zurechtzufinden und um sichwenigstens hin und wieder eine kleine Freudezu verschaffen. Aber in eine Bedienungsan-leitung für Ihr Hirn haben Sie bisher noch niehineingeschaut. weshalb eigentlich nicht?

Im nächsten PARTicipation wird GoranGrubacevic versuchen mit einer BuchanalyseIhnen Ihr eigenes Hirn näher zu bringen.Vielleicht zu dessen Ergötzung? St.G.

wahrscheinlich ist), so bedeutet die vorges-chlagene Lösung eine Vorbereitung für eineTotalprothese oder im Extremfall für garkeine prothetische Versorgung.

Behandlung Unterkiefer (unter Narkose).1. Im ersten Schritt einfache, rein konservie-

rende Versorgung der kariösen Läsionenmittels Glasionomerzement; vorerst keineendodontischen Massnahmen und keineprothetischen Massnahmen.

2. Sollte die Prothese im Oberkiefer akzep-tiert werden und die Kooperation widerErwarten vorhanden sein, so könnte einefestsitzende langzeitprovisorische Versor-gung auf den Restzähnen erwogen werden.Realistischer erscheint jedoch – wennüberhaupt (siehe Bemerkungen zum Ober-kiefer) – eine Verankerung einer abnehm-baren Prothese an Implantaten wegen der

Kariesanfälligkeit. Oder aber sogar einschrittweises Überführen des Patienten ineine unversorgte Zahnlosigkeit, wenn ersich überhaupt nicht an eine prothetischeVersorgung adaptieren sollte.

Eine sogenannt definitive Behandlungspla-nung kann erst nach Reevaluation der Com-pliance, der Kariesaktivität/Mundhygiene undder Akzeptanz der prothetischen Versorgung

des Patienten erfolgen. In diesem Momentmüssen dann die zahnärztlichen Aspekte, wieintermaxilläre Relation in der vertikalen undhorizontalen Dimension, Ästhetik, Funktionusw. genauer berücksichtigt werden. Erst dannerfolgen zeitliche und finanzielle Investitionenin eine bekannte und voraussagbare Situation.

Bedienungsanleitung für einmenschliches Gehirn


Veranstaltungskalender

21. Symposion in Bremgartenam Donnerstag, 15. Januar 2009, in derSt.JosefStiftung, Beginn neu: 16.30 Uhr s.t.

Ab 20.15 Uhr: Essen mit Betreuten der St. Josef-Stiftungund des Pflegezentrums ReussparkThema: Der Angst-/SchmerzpatientDas Symposion befasst sich mit dem Angst/Schmerz-Phänomen.Die Referate sind aufeinander abgestimmt. Ein abschliessendesPodium gibt den TeilnehmerInnen Gelegenheit Fragen zu stellen.Einführung in die Thematik: Dr. Willy Baumgartnerund Dr. Stephan GottetDer Schmerz und die Angst aus philosophischer Sicht:Dr. phil. Goran GrubacevicAus theologischer Warte: Dr. theol. Hanspeter ErnstAus (zahn)medizinischer Sicht: Dr. Dr. Norbert Enklingund Dr. Kathrin KohoutAn der anschliessenden Podiumsdiskussion wird sich nebenden Referenten auch Dr. Dominik Ettlin beteiligen.Kosten: CHF 150.– inkl. Galadiner und GetränkeFür DA’s, DH’s und Uniassistenten: CHF 100.–Es laden ein: Die SGZBB und die ZGA(Zahnärzte Gesellschaft Aargau)Leitung und Auskunft: Dr. med. dent. Stephan Gottet,Zugerstrasse 9, 5620 BremgartenFax: 056 511 11 60, E-Mail: [email protected]. med. dent. Arthur Stehrenberger, Bahnhofstrasse 42,5400 Baden, Fax: 056 222 47 68, E-Mail: [email protected]: 2. Januar 2009

Impressum

Redaktion:SGZBB-PARTicipation

Med. dent. Anna SekulovskiVia campagna 26942 SavosaE-Mail [email protected]

Stephan GottetZugerstrasse 11,5620 [email protected]

Martine Riesen, Genève:[email protected] Stehrenberger, Baden:[email protected]. phil. Goran Grubacevic:[email protected] Müller, Genève:[email protected] Enkling, [email protected]

Willi Baumgartner,[email protected] für Alters- undBehindertenzahnmedizin [email protected]. Marysette [email protected] [email protected] [email protected]

Korrektoren:Vanda Kummer,[email protected]. phil. Franz Wälti:[email protected]

Fotos:Vanda Kummer,[email protected] Gottet, [email protected]

Bilder:Bruno Weber, SkulpturenparkDietikonGesichter an einer Schule inRoussas, Dpt. La Drôme,10 Kilometer südöstlich vonMontélimar

Zeichnungen:Pietro Ott(14.11.1931–9.1.2005)

Anzeigen:Dr. A. StehrenbergerBahnhofstrasse 425400 BadenE-Mail [email protected]

Layout:LOGO-SYS AGTäfernstrasse 45405 Baden DättwilE-Mail [email protected]

Druck:Stämpfli AGWölflistrasse 1Postfach 83263001 Bern

Auflage: 4000 Expl.

Redaktionsschluss Edition 15:15. Februar 2009

A noter dans votre agendaIn Ihrer Agenda rot unterstreichen!

4 Fallpräsentationen aus den zahnmedizinischen Kliniken derUniversitäten Basel, Bern, Genf und Zürich

Alterszahnmedizin – gestern-heute-morgenReferent: Prof. Dr. Sandro Palla und PD Dr. Ina Nitschke, MPHKlink für Kaufunktionsstörungen, abnehmbare Rekonstruktionenund Alters- und Behindertenzahnmedizin, Universität Zürich

Ist der Patient noch urteilsfähig und wie kann ich dasbeurteilen?Referent: Dr. Daniel Grob Chefarzt Akutgeriatrie StadtspitalWaid, Zürich

Orale Infektionen und deren Risiko für die GesundheitReferent: Prof. Dr. Karl-Heinz Krause, Department of Pathologyand Immunology, Université de Genève

Orale Nebenwirkungen von im Alter häufigeingesetzten Medikamenten, Wurzelkaries, Diagnostik undTherapieReferent: PD Dr. Till N. Göhring, Klink für Präventivzahn-medizin, Parodontologie und Kariologie, Universität Zürich

Anschliessend Generalversammlung der SGZBB

18. Jahrestagung SGZBBam Freitag, 19. Juni 2009, grosser HörsaalNORD1 D, UniversitätsSpital Zürich, ab 9.15 Uhr

Thema: Gerodontologie aktuellLeitung: PD Dr. Ina Nitschke, MPH; Dr. Marco BertschingerAuskunft: Frau Isabelle Maurer-Farron,

Sekretariat PD Dr. I. Nitschke, [email protected]

editorial - ssgs

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