เอกสารประกอบการสอน เรื่อง...
TRANSCRIPT
1
เอกสารประกอบการสอน
เรอง รงสวทยาของระบบตบ ตบออน และทางเดนน าด
Imaging of Liver, Pancreas and Biliary System
โดย แพทยหญงวรณา อางทอง
ภาควชารงสวทยา
คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ
2
แผนการสอน (Topic module)
รายวชา รส 501 รงสวทยา
หวขอ รงสวทยาของระบบตบ ตบออน และทางเดนน าด
ผสอน แพทยหญงวรณา อางทอง
วตถประสงคการเรยนร
เมอสนสดการเรยนการสอน นสตแพทยสามารถ
1. เขาใจลกษณะทางกายวภาคของตบ ตบออน และทางเดนน าด จากการตรวจทางรงสวทยาโดยวธตางๆได
2. อธบายขอด ขอดอย ขอบงชของการเลอกตรวจทางรงสวทยาในผปวยทสงสยความผดปกตของตบ ตบออนและทางเดนน าดได
3. อธบายขนตอนการเตรยมผปวยในการสงตรวจทางรงสวทยาได 4. อธบายลกษณะภาพทางรงสวทยาของโรคทพบไดบอยของตบ ตบออนและทางเดนน าดได
เนอหาหวขอ
1. ลกษณะทางกายวภาคของตบ ตบออน และทางเดนน าด จากการตรวจทางรงสวทยาโดยวธตางๆ
2. วธการตรวจทางรงสวทยาของระบบ ตบ ตบออน และทางเดนน าด ไดแก Plain film radiograph, ultrasonography, computed tomography และ magnetic resonance imaging
3. ลกษณะความผดปกตทางรงสวทยาของโรคทพบไดบอย ไดแก ตบแขง ภาวะ portal hypertension ฝในตบ ตบออนอกเสบ นวในถงน าด ถงน าดอกเสบ
แผนการสอน
1. การบรรยายเนอหาหวขอตางๆ 2. กจกรรม/ สอนแสดง 3. ศกษาดวยตนเองโดยการอานเอกสารประกอบการสอน
วธการประเมนผล
1. การสอบขอเขยนแบบ Multiple choice question (MCQ) และ Objective structured clinical examination (OSCE)
2. การตอบซกถามระหวางการเรยนการสอน
3
รงสวทยาของระบบตบ ตบออน และทางเดนน าด
(Imaging of liver, pancreas and biliary system)
แพทยหญงวรณา อางทอง
Anatomy Imaging Modalities Common diseases
Hepatomegaly Liver cirrhosis และ Portal hypertension Liver abscess Gallstone และ bile duct stone Biliary tract obstruction Acute cholecystits Acute และ chronic pancreatitis
Summary
ตบ (Liver)
ขนาด (size): ตบเปนอวยวะทมขนาดใหญทสดในชองทอง น าหนกประมาณ 1-2 kg ขนาดของตบในการวดในระนาบตางๆ ดงน
- Anteroposterior diameter: 10.0 - 12.5 cm - Transverse diameter: 20.0 - 25.5 cm - Superoinferior diameter: 15.0 – 17.5 cm
การแบงตบ (lobes of liver): เราสามารถแบงตบออกเปนกลบขวา, กลบซาย (right, left lobes) และ caudate lobe
การแบงตบกลบขวาและซายออกจากกน อาศยต าแหนงของ median fissure ซงเปนเสนแบงทอยระหวาง gall bladder fossa ทางดานหนา และ IVC ดานหลง (รปท 1A)
การแบง caudate lobe ออกจากตบสวนทเหลอ อาศยต าแหนงของ ligamentum venosum (รปท 1B)
กายวภาค (Anatomy)
4
รปท 1 ภาพกายวภาคของตบ 1A (ซาย) ภาพแสดงการแบงตบออกเปนซกขวาและซาย โดยอาศย median fissure 1B (ขวา) ภาพแสดงการแบง caudated lobe (C) ออกจากตบสวนทเหลอ อาศยต าแหนงของ ligamentum venosum (ลกศร)
ระบบหลอดเลอด (hepatic vasculature)
ตบมเลอดไปเลยง 2 ระบบ คอ hepatic artery และ portal vein ซงจะวงควบคไปกบแขนงของทางเดนน าด (bile ducts) (รปท 2)
รปท 2 ภาพกายวภาคของหลอดเลอดทมาเลยงตบและระบบทางเดนน าด Hepatic artery และ portal vein จะมทศทางวงเขาหาตบ Biliary system จะมทศทางวงออกจากตบ
5
- Hepatic artery: เปนแขนงของ celiac artery แยกเปน right และ left hepatic arteries น า oxygen มาเลยงตบ โดย hepatic artery น าเลอดมาเลยงตบประมาณ 25% ของ hepatic blood flow
- Portal vein: น าเลอดมาเลยงตบประมาณ 75% ของ hepatic blood flow โดย portal vein รบเลอดจาก splenic vein และ superior mesenteric vein (รปท 3A) ซง portal vein จะวงตรงเขาสตบตรงบรเวณ porta hepatis จากนนจะแตกออกเปน right และ left portal veins ซงวงคขนานรวมไปกบแขนงของ hepatic arteries
เลอดจาก hepatic arteries และ portal veins เขาส hepatic lobules เรยก portal triad จากนนจะผสมกน (mix) ท hepatic sinusoids จากนนเลอดจะออกจาก sinusoids โดยเทผาน hepatic central veins และเลอดจะเทออกจากตบโดยแขนงของ hepatic veins (right, middle และ left hepatic veins) จากนนจะเทรวมกนส inferior vena cava และ right atrium ตามมา
Porta hepatis region: ทต าแหนงขวตบ (hepatic root) จะเปนศนยรวมต าแหนงของระบบหลอดเลอด (hepatic artery, main portal vein), ทางเดนน าด (common hepatic duct) และระบบทอน าเหลอง (primary lymphatic drainage)
Portal system
Portal vein รบเลอดมาจากหลอดเลอด ดงน (รปท 3B)
1. Splenic vein: รบเลอดจากมาม วงผานดานหลงของ pancreas ซงจะเทรวมกนกบ superior mesenteric vein (SMV) ทต าแหนงดานหลงของ pancreatic neck กลายเปน portal vein โดย splenic vein รบเลอดมาจากแขนงตางๆ ดงน Short gastric vein Left gastroepiploic vein Pancreatic vein Inferior mesenteric vein ซงรบเลอดมาจาก left colic vein, sigmoid vein และ
superior rectal vein 2. Superior mesenteric vein รบเลอดมาจากแขนงตางๆ ดงน
Pancreaticoduodenal vein Right gastroepiploic vein Ileocolic vein Right colic vein Middle colic vein
3. Coronary vein หรอ gastric vein วงผาน lessor curvature ของ stomach รบเลอดจาก stomach และ esophagus (esophageal vein) จากนนจะเทเขาส portal vein
6
ตบออน (Pancreas)
ตบออนเปน retroperitoneal organ อยดานหลงและกระเพาะอาหาร ถกลอมรอบดวย retroperitoneal fat แบงออกเปน pancreatic head, neck, body, tail และ uncinate process โดยอาศย landmark ดงตอไปน (รปท 4)
รปท 3A ภาพหลอดเลอดระบบ portal system SMV = superior mesenteric vein, IMV = inferior mesenteric vein
รปท 3 B ภาพแขนงหลอดเลอดตางๆโดยละเอยดของระบบ portal system 1 = IVC 2 = left gastric vein 3 = right gastric vein 4 = splenic vein 5 = left gastroepiploic vein 6 = right gastropiploic vein 7 = IMV 8 = left colic vein 9 = sigmoid vein 10 = Jejunal and ileal branches 11 = ileocolic vein 12 = right colic vein 13 = middle colic vein 14 = SMV 15 = Pancreatoduodenal vein 16 = Portal vein 17 = left hepatic vein 18 = right hepatic vein
7
รปท 4 ภาพการแบงกายวภาคของตบออน - Pancreatic head: อยดานขวาตอ SMV - Pancreatic neck: อยดานหนาตอ SMV - Pancreatic body และ tail: อยดานซายตอ SMV (left border of SMV) อยดานหนาตอ splenic vein - Uncinate process: อยดานหลงตอ SMV SMV = superior mesenteric vein
ทอทางเดนน ายอยของตบออน (Pancreatic ductal system)
Main pancreatic duct จะรบน ายอยจากตบออนในสวนของ body และ tail จากนนจะแตกแขนงเปน duct of Wirsung และ duct of Santorini โดย duct of Wirsung จะรวมกนกบ common bile duct เทเขาส 2nd part duodenum ทต าแหนงของ papilla major (รปท 5)
บรเวณทผนงของ duodenum ทต าแหนงของ distal common bile duct เทรวมกนกบ pancreatic duct นน จะถกลอมรอบดวย smooth muscle fiber เรยกวา sphincter of Oddi ซงสวนปลายทจะเปดส 2nd part duodenum นนจะโปงออกเลกนอยเรยกวา ampulla
รปท 5 ภาพแสดงทอทางเดนน ายอยของตบออน (Pancreatic ductal anatomy) MPD = main pancreatic duct: คอสวนของทอทางเดนน ายอยในสวน body และ tail S = duct of Santorini W = duct of Wirsung
ทางเดนน าด (Biliary system)
Bile duct แบงออกเปน 2 สวนคอ ทางเดนน าดภายในตบ (intrahepatic portion) และทางเดนน าดสวนนอกตบ (extrahepatic portion) (รปท 6A)
- Intrahepatic bile ducts ประกอบดวย bifurcation ของ common hepatic duct แตกแขนงเปน right และ left hepatic ducts จากนนจะแตกแขนงเปน 4 segmental ducts (right posterior,
8
right anterior, left medial และ left lateral ducts) ซงจะวงควบคไปกบแขนงของ portal veins และ hepatic arteries ซงเรยกรวมสวนประกอบนวา portal triads
- Extrahepatic bile duct: right และ left hepatic ducts หลงจากวงทะลออกมาจากเนอตบ จะรวมกนเปน common hepatic duct ทต าแหนง porta hepatis ทบรเวณขวตบ (liver root) จากนนจะรวมกนกบ cystic duct กลายเปน common bile duct Common hepatic duct คอสวนทอยเหนอตอ cystic duct insertion Common bile duct คอสวนทอยใตตอ cystic duct insertion
Distal common bile duct จะวงผานดานหลงของ 1st part duodenum และ pancreatic head ไปยง right lateral aspect ของ pancreatic head จากนนจะเทรวมกนกบ pancreatic duct เปดเขาส medial wall ของ 2nd part duodenum
ถงน าด (Gallbladder)
Gallbladder มหนาทกกเกบถงน าด เมอมการหลง cholecystokinin จะท าใหถงน าดบบตวและหลงน าดเขาส cystic duct ถงน าดมลกษณะเปนรป pear shape ขนาดความยาว 8-10 cm ความกวาง 2-3 cm เปนออกเปน 3 สวน ไดแก fundus, body และ neck (รปท 6B)
- Fundus: สวนทอยดานลางสดของ gallbladder โดยยนออกมาทางดานหนาบรเวณขอบดานลางของตบ
- Body: สวนขยายของ gallbladder อยระหวาง fundus และ neck - Neck: สวนทแคบของ gallbladder ซงจะตอไปเปน cystic duct
รปท 6 ภาพกายวภาคของทางเดนน าด (biliary system) และถงน าด (gallbladder) 6A (ซาย) ภาพกายวภาคของ biliary system 6B (ขวา) ภาพกายวภาคของ gallbladder
9
เครองมอทางรงสวทยาทใชในการวนจฉย ประเมนพยาธสภาพของตบ ตบออน และทางเดนน าด มหลายวธไดแก
1. Plain film radiograph
2. Ultrasonography (US) and Endoscopic ultrasonography (EUS)
3. Computed tomography (CT) and CT angiography (CTA)
4. Magnetic resonance imaging (MRI)
6. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)
Plain film radiograph
เปนการตรวจขนพนฐาน (รปท 7) ประกอบดวย supine และ upright views ประโยชนในการประเมนพยาธสภาพของตบ ตบออน และทางเดนน าด มดงตอไปน
Organomegaly: ไดแก hepatomegaly, splenomegaly Abnormal air: ไดแก pneumoperitoneum, air ใน solid organ (เชน liver abscess), air ใน
ผนงถงน าด (emphysematous cholecystitis) Abnormal calcification: ไดแก นวในถงน าด (gallstone); calcium ในผนงถงน าด (Porcelain
gallbladder); calcium ในผนงหลอดเลอด (เชน aortic aneurysm, splenic aneurysm); calcium ใน parenchyma ของ solid organ (เชน calcium ใน pancreatic parenchyma ในภาวะ chronic pancreatiits)
การตรวจหา foreign bodies
ขอด
ราคาถก เขาถงไดงาย ท าไดรวดเรว
ขอเสย
มความไว (sensitivity) และความจ าเพาะ (specificity) ต าตอการประเมนพยาธสภาพของโรคตบ ตบออน และทางเดนน าด
ผปวยไดรบ radiation
เครองมอทางรงสวทยา (Imaging Modalities)
10
ขอหามในการตรวจ
ผปวยหญงตงครรภ
รปท 7 ภาพแสดงกายวภาคของ plain film of the abdomen 7A (ซาย) ภาพ normal plain film of the abdomen แสดงขอบเขตของอวยวะตางๆในชองทองถกหอมลอมดวย fat shadow; H = hepatic shadow, K = kidney shadow, S = splenic shadow, หวลกศร = psoas shadow, ลกศร = properitoneal fat stripe 7B (ขวา) ภาพ diagram ของ normal plain film of the abdomen
Ultrasonography (US) และ Endoscopic ultrasonography (EUS)
Ultrasound
การตรวจอลตราซาวน (ultrasonography) เปนการตรวจโดยใชคลนเสยงความถสง เกนระดบทหมนษยจะไดยน ไดแกเสยงจากคางคาว แมลง โดยคลนความถสงนไมกอใหเกดอนตรายใดๆ อลตราซาวนจงเปนเครองมอทใชอยางกวางขวางในการตรวจเบองตน และการตรวจวนจฉยทวๆไป โดยคลนความถสงนจะถกปลอยออกจากหวตรวจ (probe หรอ transducer) ผานลงผวหนงเขาไปในอวยวะภายใน เมอเสยงกระทบรอยตอของเนอเยอทงสองชนด จะเกดการสะทอน (reflection) และการหกเห (refraction) ควบคกนไปเสยงสะทอนทกลบมายง probe จะถกแปลผลเปนภาพปรากฏแสดงบนจอในระดบความลกทแตกตางกน
ความถทใชในการตรวจวนจฉยโรค: 2-12 MHz โดย probe ทใชกนแพรหลาย ม 2 ชนดคอ
11
หวตรวจโคง (convex probe): ใหคลนความถ 2-6 MHz ใชตรวจอวยวะในสวนลก เชน ชองทอง องเชงกราน
หวตรวจเรยบ (Linear probe): ใหคลนความถ 7-12 MHz ใชตรวจอวยวะในสวนตน เชน breast, thyroid gland, testis, carotid artery
การตรวจอลตราซาวนสวนชองทองจะใชหวตรวจโคง (convex probe) การตรวจอลตราซาวนสวนชองทอง แบงออกเปน
อลตราซาวนชองทองสวนบน (ultrasound upper abdomen): ตรวจพยาธสภาพของ ตบ ตบออน ถงน าด ทางเดนน าด มาม และไต
อลตราซาวนชองทองสวนลาง (ultrasound lower abdomen): ตรวจพยาธสภาพของกระเพาะปสสาวะ มดลก รงไข องเชงกราน ตอมลกหมาก หรอในกรณสงสยภาวะไสตงอกเสบ
การเตรยมตวผปวย:
Ultrasound upper abdomen: งดน าและอาหารประมาณ 4-6 ชวโมงกอนการตรวจอลตราซาวนชองทองสวนบน เพอใหเวลาถงน าดกกเกบน าด ถงน าดจะขยายออก ท าใหเหนพยาธสภาพของถงน าดไดชดเจน และเพอลดปรมาณลมในกระเพาะอาหารและล าไสเลก ซงจะท าใหชวยเหนตบ ตบออน และทางเดนน าดไดชดเจน
Ultrasound lower abdomen: ไมมความจ าเปนตองงดอาหาร แตมความจ าเปนตองมน าในกระเพาะปสสาวะจ านวนมากพอ เนองจากน าในกระเพาะปสสาวะจะชวยดนล าไสออกจากองเชงกราน ท าใหเหนพยาธสภาพของอวยวะในองเชงกรานไดชด ดงนนจงมความจ าเปนใหผปวยดมน าจ านวนมาก และกลนปสสาวะกอนตรวจอลตราซาวนชองทองสวนลาง
ขอบงช และประโยชนของอลตราซาวนชองทองในการประเมนพยาธสภาพของตบ ตบออน และถงน าด มภาวะดงตอไปน
Right upper quadrant mass: ไดแก liver mass, gallbladder mass Enlarged abdominal organ: ไดแก hepatomegaly, splenomegaly
Abnormal liver function test: ไดแก ภาวะ fatty liver, cirrhosis
Abdominal pain, abdominal distension: ไดแก gallstone, acute cholecystitis, acute pancreatitis, chronic pancreatitis
Jaundice, biliary obstruction: ไดแก bile duct stone (หรอ choledocholithiasis), pancreatic tumor
Abnormal vascular structure: ไดแก portal hypertension, portal vein thrombosis,
abdominal aortic aneurysm
12
Ascites
Abdominal trauma
Search for metastatic disease: ไดแก การตรวจหาภาวะ liver metastasis ในผปวย breast
cancer, colorectal cancer
Search for occult primary neoplasm: ไดแกการตรวจหามะเรงในชองทอง ในผปวยทน าหนก
ลด มไขไมทราบสาเหตมาเปนเวลานาน เชน lymphoma
Guidance for biopsy or drainage procedure: US สามารถใชเปนเครองมอในการแนะ
แนวทางในการตรวจชนเนอ (biopsy) ของกอนทตบ ตบออน และระบาย (drainage) น าหรอ
หนองออกจากตบ ตบออน และในชองทอง
สามารถใชเปนเครองมอในการตดตามผลการรกษาของพยาธสภาพในชองทอง ไดแก liver
abscess, liver tumor, gallstone, fatty liver ฯลฯ
ขอด
ผปวยไมไดรบ radiation จงปลอดภยส าหรบผปวย โดยเฉพาะเดกและหญงมครรภ ฉะนนการ
ตรวจจงท าไดบอยครง เพอตดตามการเปลยนแปลงของโรคเปนระยะๆ
ไมจ าเปนตองฉดสารทบรงสเขาไปในรางกาย
เปนเครองมอทหาไดงาย ราคาไมแพง ขนตอนการตรวจท าไดดวยความรวดเรว
สามารถน าเครองอลตราซาวนเคลอนทไปตรวจยงขางเตยงของผปวยได
สามารถแยกความแตกตางของกอนทมลกษณะเปนถงน า (cystic mass) และกอนทไมใชถงน า
ได (solid mass)
มความไวสงในการยนยนวามภาวะ biliary obstruction หรอไม
มความไวสงในการตรวจนวในถงน าด (gallstone)
ขอเสย
มขอจ ากดในกรณทผปวยมน าหนกมาก ม gas ในชองทองจ านวนมาก จะท าใหเหนอวยวะใน
ชองทองไมชดเจน
มขอจ ากดในกรณทตองการดพยาธสภาพบรเวณ distal common bile duct หรอตบออน
เนองจากอาจจะถกบดบงโดยลมในกระเพาะอาหารและล าไสเลกสวนตนได
Endoscopic ultrasonography (EUS)
13
คอการสองกลองตรวจทางเดนน าด (bile duct) และทอทางเดนน ายอยตบออน (pancreatic duct) โดยสวนปลายของกลองมหวตรวจอลตราซาวนขนาดเลก ท าใหแพทยผตรวจเหนพยาธสภาพของ bile duct และ pancreatic duct ได และสามารถเหนกอนมะเรงทบรเวณตบออน (CA pancreas และ periampullary tumor) และตอมน าเหลองทอยรอบๆตบออนไดชดเจน นอกจากนยงสามารถเจาะชนเนอของบรเวณกอนทสงสยมาตรวจทางพยาธวทยาได
Computed tomography (CT)
CT scan ปจจบนถอเปนเครองมอทนยมใชกนมากทสดในการวนจฉยโรคของ ตบ ตบออนและถงน าด เนองจากภาพทไดจากการตรวจ CT scan เมอไดรบการฉดสารทบรงสเขาไปในหลอดเลอดด า (intravenous contrast media) จะท าใหสามารถแยกความแตกตางของบรเวณทมพยาธสภาพกบบรเวณทปกตไดชดเจน และใหการวนจฉยโรคไดอยางแมนย า
ชนดของสารทบรงสใน CT: iodine based contrast media ซงมสวนประกอบของไอโอดน
การเตรยมตวผปวยกอนการตรวจ CT: ในกรณฉดสารทบรงสทางหลอดเลอดด ารวมดวย
งดน าอาหารอยางนอย 4-6 ชวโมง รบประทานยาไดตามปกต ยกเวน ผปวยเบาหวานใหงดยาเบาหวานในวนตรวจ การถามประวตการแพสารทบรงส แพอาหารทะเล โรคภมแพ โรคหอบหดรนแรง โรคหวใจ และ
โรคไต กอนการตรวจ
ขอบงช และประโยชนของ CT สวนชองทองในการประเมนพยาธสภาพของตบ ตบออน และทางเดนน าด มภาวะดงตอไปน
Mass: ไดแกกอนเนอทตบ ตบออนและทางเดนน าด เชน benign, malignant tumor, abscess, hematoma โดย CT มความไว ความจ าเพาะในการตรวจพบกอนเนอ และบรรยายลกษณะของกอนเนอไดดกวา ultrasound
Infiltrative disease คอพยาธสภาพทไมใชลกษณะกอนเนอ เชน cirrhosis, fatty liver Abdominal pain ทหาค าตอบไมไดจากการตรวจ ultrasound: ไดแก acute pancreatitis, acute
cholecystitis, acute cholangitis Abnormal calcification: ไดแก gallstone, bile duct stone Biliary tract obstruction: วนจฉยหาสาเหตของภาวะอดกนทางเดนน าด เชน
cholangiocarcinoma Abnormal vascular structure: ไดแก portal hypertension, portal vein thrombosis,
abdominal aortic aneurysm
Abdominal trauma: ไดแก liver trauma, splenic trauma
14
สามารถใชเปนเครองมอในการแนะแนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงตบ ตบออน และทางเดนน าด ไดแก การวนจฉยการลกลามของหลอดเลอด ตอมน าเหลอง อวยวะขางเคยง และการแพรกระจายของมะเรง
สามารถใชเปนเครองมอในการตดตามผลการรกษาของพยาธสภาพตางๆของตบ ตบออน และทางเดนน าด เชน หลงการผาตด หรอไดรบยาเคมบ าบด
ขอด
ขนตอนการตรวจท าไดดวยความรวดเรว ดวยเทคโนโลยททนสมยของเครอง multidetector CT scan สามารถยนระยะเวลาการตรวจใหสนลงเพยงหนงชวงจงหวะหายใจ (single breath hold) ในการ scan อวยวะในสวนชองทอง ท าใหภาพ CT scan ปจจบนมคณภาพสง ไมมปญหาเรองการเคลอนไหวของผปวยระหวางการตรวจ โดยเฉพาะผปวยหนกทกลนหายใจนานๆไมได
ภาพในระนาบตามขวาง (axial plane) ทไดจากการตรวจ CT scan สามารถน ามาสรางภาพเพมเตมในระนาบอนๆได เชน coronal plane และ sagittal plane เรยกวา multiplanar imaging
มความไวสงในการตรวจพยาธสภาพทมองคประกอบของ calcium ไดแก gallstone ทมองคประกอบของ calcium สง ( เชน pigment stone)
มความไวสงในการตรวจหา abnormal air ไดแก pneumoperitoneum, air ใน abscess (เชน liver abscess, splenic abscess)
ขอเสย
ผปวยไดรบ radiation มความไวต าในการวนจฉย gallstone หรอ bile duct stone ทไมมสวนประกอบของ calcium
เชน pure cholesterol stone
ขอหามในการตรวจ
ผปวยหญงตงครรภ
Multiphase หรอ dynamic contrast-enhanced CT scan
หลงจากทผปวยไดรบการฉดสารทบรงสทางหลอดเลอดด า (intravenous contrast media) สารทบรงสดงกลาวจะเดนทางไปยงอวยวะตางๆ และบรเวณทมพยาธสภาพ ในระยะเวลาทแตกตางกน ขนอยกบ blood flow ของอวยวะนนๆ หรอการเปลยนแปลงของ blood flow ในบรเวณทมพยาธสภาพ หลกการดงกลาวสามารถน ามาใชในการวนจฉยโรคโดยการตรวจ CT scan ในชองทอง ในระยะเวลาทแตกตางกน เรยกวา multiphase หรอ dynamic contrast-enhanced CT scan
15
ตวอยางของ dynamic contrast-enhanced CT scan ของการตรวจพยาธสภาพทตบ
เนองจากตบเปนอวยวะทไดรบเลอดจาก 2 system (dual blood supply) คอ hepatic artery (25%) และ portal vein (75%) เราจงสามารถ scan ตรวจพยาธสภาพของตบไดในระยะเวลาทแตกตางกน หลงจากผปวยไดรบสารทบรงสทางหลอดเลอดด า การตรวจตบโดยทวไป ประกอบดวย
1. Non-contrast study: คอการตรวจโดยยงไมมการฉดสารทบรงส ภาพทไดจะไมสามารถแยกความแตกตางของเนอเยอทผดปกตออกจากบรเวณทปกตไดชดเจน
ประโยชน non-contrast study คอ ใชในการตรวจหา calcification, gallstone หรอ bile duct stone ทมสวนประกอบของ calcium, hemorrhage และ iron deposition ในเนอตบและตบออน นอกจากน non-contrast phase study ยงใชเปนขอมลเปรยบเทยบการเปลยนแปลงของสพยาธสภาพกอนและหลงการฉดสารทบรงส
2. Arterial phase study: scan CT หลงจากฉดสารทบรงสทางหลอดเลอดด าไปแลวเปนเวลาประมาณ 15-30 วนาท ในระยะเวลานปรมาณของสารทบรงสสวนใหญจะเดนทางเขาส hepatic artery และยงไมแทรกซม (diffusion) เขาสเนอตบ (รปท 8A)
ประโยชน arterial phase ใชในการตรวจหา กอนในตบทไดรบเลอดไปเลยงจาก hepatic artery จ านวนมาก (hypervascular mass) จะมสขาวเมอเทยบกบเนอตบปกตขางเคยง ไดแก hepatocellular carcinoma, hemangioma และ hypervascular metastases
3. Porto-venous phase study: scan CT หลงจากฉดสารทบรงสทางหลอดเลอดด าไปแลวเปนเวลาประมาณ 60-70 วนาท ในระยะเวลานปรมาณของสารทบรงสสวนใหญจะเดนทางเขาส portal vein และมการ diffusion ของสารทบรงสเขาไปใน extravascular space ของตบ เนอตบจะขาวขน (รปท 8B)
ประโยชน porto-venous phase ใชในการตรวจหา กอนในตบทไดรบเลอดมาเลยงจ านวนนอย (hypovascular mass) จะมสด าเมอเทยบกบเนอตบปกตขางเคยงทมสขาว ไดแก hypovascular metastasis, cholangiocarcinoma, lymphoma และ intrahepatic duct dilatation
16
รปท 8 ภาพแสดง multiphase contrast-enhanced CT scan 8A (ซาย) ภาพ arterial phase study พบ hypervascular masses มสขาวเมอเทยบกบเนอตบปกตขางเคยง เปน hypervascular metastases แพรกระจายมาจาก neuroendocrine tumor ของ pancreas 8B (ขวา) ภาพ porto-venous phase study พบ hypovascular masses มสด าเมอเทยบกบเนอตบปกตขางเคยง เปน hypovascular metastases แพรกระจายมาจาก colon cancer Magnetic resonance imaging (MRI)
การตรวจวนจฉยโรคดวยเครองตรวจคลนแมเหลกไฟฟา ปจจบนมการใชแพรหลายมากขนเนองจากมการพฒนาเทคโนโลยของเครอง ท าใหสามารถตรวจผปวยในระยะเวลาทส นลงมากเมอเทยบกบสมยอดต ปจจบนสามารถตรวจ MRI ตบ ตบออน และทางเดนน าดในระยะเวลาเพยง 20-30 นาท
Magnetic Resonance Cholangiopancreatography หรอ MRCP เปนการตรวจหาความผดปกตของทอทางเดนน าดดวยเครอง MRI โดยของเหลว เชน น าดในทอน าด ถงน าด หรอ น าในทางเดนอาหารจะปรากฏเปนสขาวในพนหลงสด า (รปท 9A) ท าใหสรางภาพระบบทางเดนน าดได ภาพทไดจะมลกษณะเหมอนการท า Endoscopic Retrograde Cholangiopancretography (ERCP) หรอ Percutaneous Cholangiography (PTC) โดยทผปวยไมตองเจบตวจากการสองกลองหรอการแทงเขมผานเนอตบ การตรวจใชเวลาสนและไมมภาวะแทรกซอนจากการตรวจ ระยะเวลาในการตรวจ MRCP ประมาณ 10 นาท สามารถไดภาพระบบทางเดนน าดทชดเจน และสามารถหมนเปนภาพ 3 มต เพอดในมมตางๆไดอยางชดเจน
การตรวจ MRCP มกจะตรวจ MRI upper abdomen รวมดวยเพอตรวจหาความผดปกตของตบ และตบออนรวมดวย ดงนนในการตรวจ MRCP จงมกมการฉดสารทบรงสรวมดวย (gadolinium based contrast media) เพอเพมความแมนย าในการวนจฉย และเพมประสทธภาพของ MRCP ในการตรวจหาความผดปกตชนดตางๆ
ชนดของสารทบรงสใน MRI: gadolinium based contrast media
การเตรยมตวผปวยกอนการตรวจ MRI
งดน าอาหารอยางนอย 4-6 ชวโมงเพอลดปรมาณของ bowel gas และ peristalsis การถามประวตขอหามใช contrast media ส าหรบ MRI (gadolinium-based contrast agent)
ไดแก ผปวยทมประวตโรคไตวายรนแรง (severe renal insufficiency), ไตวายฉบพลน (acute renal insufficiency), ผปวยหญงมครรภ
ถอดเครองประดบ (นาฬกา สรอย ตางห กบ เขมกลดตดเสอ) ฟนปลอม เครองชวยฟง บตรเครดต โทรศพทมอถอ และสงของทเปนโลหะทกชนด เชน กญแจ ปากกา ฯลฯ
17
ขอบงช และประโยชนของ MRI สวนชองทองในการประเมนพยาธสภาพของตบ ตบออน และทางเดนน าด มภาวะดงตอไปน
วนจฉยพยาธสภาพของตบ ตบออน และทางเดนน าด ทยงไมสามารถใหการวนจฉยไดโดยการตรวจวธอน เชน US, CT scan ไดแก
- เนองอกขนาดเลก มะเรงระยะเรมตนทตบ ตบออน หรอทางเดนน าด ซง MRI มความสามารถในการแยกความแตกตางของบรเวณทมพยาธสภาพออกจากเนอเยอปกตไดดกวาการตรวจวธอน (superior soft tissue contrast)
- Gallstone หรอ common bile duct stone: magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) ใชในการวนจฉยพยาธสภาพของทางเดนน าด มความไวและความจ าเพาะสงตอการตรวจวนจฉยนวในทางเดนน าด สามารถใหการวนจฉยนวขนาดเลกไดถง 2 mm และยงสามารถวนจฉยนวทไมม calcium เปนสวนประกอบได (cholesterol stone) (รปท 9B, 9C)
- ผปวยทมความเสยงตอการไดรบ radiation จากการตรวจดวย CT: ไดแกผปวยหญงมครรภ ตดตามผลการรกษาหลงผาตด ผปวยทมความเสยงตอการแพสารทบรงสทใชกบ CT scan ทมสวนประกอบไอโอดน ไดแก
ผปวยทแพอาหารทะเลรนแรง แตมความจ าเปนตองไดรบ contrast media ชนดอน ผปวยมความเสยงในการตรวจ ERCP หรอไมประสบความส าเรจในการตรวจ ERCP
ขอด
ผปวยไมไดรบ radiation Multiplanar imaging
สามารถจ าแนกคณสมบตของเนอเยอทแตกตางกนไดด (superior soft tissue contrast) ท าใหสามารถตรวจหาความผดปกตในระยะแรกได
อบตการณการเกดการแพ contrast media ของ MRI (gadolinium based contrast media) มนอยมาก เมอเทยบกบสารทบรงสทใชใน CT scan (iodine based contrast media)
มความไวสงในการวนจฉย pure cholesterol stone ซง CT scan จะวนจฉยภาวะนไดยาก
ขอเสย
ราคาแพง ใชเวลาในการตรวจนานกวาการตรวจดวย US หรอ CT scan และผปวยตองนอนใหนงทสด ม
เชนนน จะท าใหภาพไหวและไมชดเจน อาจท าใหการวนจฉยไมแมนย า จงมขอจ ากดในผปวยอบตเหต ผปวยทไมสามารถกลนลมหายใจไดนาน หรอผปวยทนอนนงๆนานๆไมได
ขอหามในการตรวจ: ผปวยทมอปกรณเหลานในรางกาย
18
ผปวยทใสเครองชวยกระตนหวใจ(cardiac pacemaker) ผปวยทมโลหะอยในรางกายและอยใกลอวยวะทส าคญ เชน foreign body ในเบาตา ผปวยทไดรบการผาตดใส Metallic clip เชน ferromagnetic aneurysm clip ผปวยทไดรบการผาตดเปลยนอวยวะ เชน cochlear implant ควรหลกเลยงการตรวจผปวยหญงตงครรภในไตรมาสแรก เนองจากอาจจะมความเสยงการ
พฒนาการทผดปกตของทารกในครรภ (teratogenic effect)
ผปวยทมอปกรณเหลานในรางกายสามารถน าเขาเครองตรวจ MRI ได เนองจากเปน nonferromagnetic materials ไดแก
Coil Stent Filter Vascular graft Most orthopedic implant
สามารถศกษาเพมเตมเรองความปลอดภยของการตรวจดวยเครอง MRI จาก website ดงนhttp://www.mrisafety.com/safety_info.asp
รปท 9 ภาพแสดง magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) 9A (ซาย) ภาพ MRCP แสดงกายวภาคปกตของทอทางเดนน าด (CBD = common bile duct) ถงน าด (GB = gallbladder) และ ทอน ายอยของตบออน (MPD = main pancreatic duct) 9B (กลาง) ภาพ MRCP แสดงนวในสวนปลายของทอทางเดนน าด (stone at distal common bile duct), ( ลกศร) เหนเปนลกษณะของ filling defect สด าทถกลอมรอบดวยน าดทมสขาว 9C (ขวา) ภาพ MRCP แสดงนวในถงน าดจ านวนมาก (gallstones), ( ลกศร) เหนเปนลกษณะของ filling defect สด าทถกลอมรอบดวยน าดทมสขาว
MPDD
GB
CBD
19
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)
เปนวธการตรวจทอทางเดนน าด (biliary system) และทอน ายอยตบออน (pancreatic duct) โดยการสองกลองตรวจ (endoscope) ผานทางปาก เขาไปถง 2nd part ของ duodenum แลวใสสายสวนผาน ampulla of Vater จากนนฉดสารทบรงสเขาไปในทอทางเดนน าดแลวบนทกภาพเอกซเรย
ขอบงช
วนจฉยความผดปกตของ biliary system และ pancreatic duct ไดแก ภาวะ biliary obstruction ทไมสามารถหาสาเหตได หลงจากการตรวจดวยเครองมอชนดอนเชน US หรอ CT หรอ MRCP โดย ERCP สามารถตดชนเนอ (biopsy) บรเวณทสงสยวาจะมพยาธสภาพสงตรวจได
ใหการรกษาโรคทางเดนน าดและตบออนในผปวยบางราย เชน การใสทอระบายน าดคาไว (biliary stent) หรอ ในกรณทมนวในทอทางเดนน าด รกษาโดยการคลอง หรอขบนวออก (stone removal)
ขอหาม
มภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลน (acute pancreatitis)
ภาวะแทรกซอนทอาจพบได
acute pancreatitis (ภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลน)
Duodenal perforation Duodenal hemorrhage Infection ไดแก cholangitis, sepsis
20
Hepatomegaly Liver cirrhosis และ Portal hypertension Liver abscess Gallstone และ bile duct stone Biliary tract obstruction Acute cholecystits Acute และ chronic pancreatitis
Hepatomegaly
ภาวะตบโต มสาเหตไดหลายประการ พบไดในภาวะดงตอไปน (box 1)
ภาพทางรงส
Plain film: มความไวและความแมนย าต าในการวนจฉยภาวะตบโต อาจจะพบลกษณะดงน - Right hemidiaphragm ยกขน - ขอบดานลางของตบจรดขอบ iliac bone - Increased density บรเวณ right side abdomen
โรคทพบบอย (Common diseases)
Box 1 สาเหตของภาวะตบโต
1. Vascular congestion
Congestive heart failure
2. Extramedullary hematopoiesis
Thalassemia
3. Metabolic cause
Fatty infiltration
Iron overload: hemochromatosis
4. Tumor
Benign
Malignant: Hepatocellular carcinoma, metastases, lymphoma
5. Inflammation/ infection
Acute hepatitis
Tuberculosis
21
- Absence bowel loop ใน right side abdomen - Rounding inferior border ขอบดานลางของตบมลกษณะกลมมน US: Rounding inferior border และ ขอบดานลางของตบกลบขวายนเลยขอบลางของไตขาง
ขวา CT: Midclavicular line: measure length > 15.5 cm
Liver cirrhosis และ portal hypertension
Liver cirrhosis
สาเหต: viral hepatitis (hepatitis B, hepatitis C), alcoholic consumption, hemochromatosis ฯลฯ ท าใหเกดการตอบสนองของเนอตบตอสงกระตนเหลาน เกดขบวนการ inflammation, regeneration และการเกด fibrosis ท าใหเกดภาวะตบแขงตามมา
ภาวะแทรกซอน: portal hypertension, hepatocellular carcinoma
บทบาทของการตรวจทางรงสวทยา
ประเมน liver size ตรวจหาภาวะ portal hypertension ตรวจหา hepatocellular carcinoma
ภาพทางรงส
Early cirrhosis: ตบจะดปกตใน US, CT และ MRI ได Advanced cirrhosis: ตบจะม morphology change ดงน (รปท 10)
1. Right hepatic lobe atrophy
2. Caudate lobe และ left hepatic lobe hypertrophy
3. Nodular hepatic contour เนอตบมลกษณะตะปมตะป า ซงเกดจาก regenerative nodules ภายในเนอตบ
Regenerative nodules เกดจากการแบงตวทไมสม าเสมอของ hepatocyte (local proliferation) ซงเปนผลจากการตอบสนองของเนอตบทมตอสงกระตนตางๆ regenerative nodules จะถกลอมรอบดวย fibrous capsule ขนาดของ regenerative nodules มไดตงแต 1 ถง 20 มลลเมตร
การเกดภาวะ portal hypertension ไดแก ascites, splenomegaly, การเกด portosystemic collateral vessels
22
รปท 10 ภาพแสดง liver cirrhosis 10A (ซาย) ภาพ ultrasound แสดง nodular hepatic contour (ลกศร) 10B (ขวา) ภาพ CT แสดง left hepatic lobe hypertrophy (LL), right hepatic lobe atrophy (RL), splenomegaly (SP) และ gastric varices (ลกศร)
Portal hypertension
Portal system คอระบบเลอดด าทน าเลอดด ามาจากทางเดนอาหาร ถงน าด ตบออน และมาม ท าหนาทน าสารอาหาร (nutrient) มาสตบ (ทบทวนรปท 3: anatomy ของ portal vein) ภาวะ portal hypertension เกดจากการเพมขนของ portal blood flow หรอ เกดการอดกนของระบบ portal system ท าใหเกดแรงตานทานในการไหลของหลอดเลอด โดยแบงสาเหตของ portal hypertension ไดดงน (box 2)
Box 2 สาเหตของ portal hypertension
1. Prehepatic portal hypertension
Portal vein thrombosis
Splenic vein, SMV, IMV thrombosis
2. Intrahepatic portal hypertension
Liver cirrhosis
Hepatic vein thrombosis
3. Posthepatic portal hypertension
IVC thrombosis
LL
RL SP
23
ความดนในระบบ portal vein ทเพมขน ท าใหไมสามารถน าเลอดไปเลยงทตบในเสนทางทปกตได เลอดในระบบ portal system จงตองไหลผานหลอดเลอดแขนงอนๆเพอเปนการระบายความดนในระบบ portal vein โดยระบายเลอดเขาสหลอดเลอดด าของระบบ systemic circulation แทน โดยเรยกหลอดเลอดเหลานวา collateral circulation หรอ portosystemic circulation หรอ portocaval circulation
Collateral circulation ทพบไดบอยในผปวยเหลานไดแก
- ผานทาง coronary หรอ gastric vein เขาส esophageal vein จากนนจะเทเขาส azygos vein ท าใหเกด esophagogastric varices
- ผานทาง paraumbilical vein ซงเปนทางเชอมระหวาง left portal vein และ veins of anterior abdominal wall ท าใหเกด caput medusae
- ผานทาง inferior mesenteric vein น าเลอดเขาส hemorrhoidal venous plexus และ internal iliac vein ตอไป ท าใหเกด internal hemorrhoid
บทบาทของการตรวจทางรงสวทยา
ยนยนและหาสาเหตทท าใหเกด portal hypertension เชน ตบแขง, portal vein thrombosis ตรวจหาภาวะแทรกซอน เชน ascites, gastroesophageal varices และ splenomegaly
ภาพทางรงส
Plain film: ไมคอยมบทบาทในการวนจฉยภาวะ portal hypertension อาจจะพบ Ascites (รปท 11)
I. Loss of definition of edge of liver หรอ spleen: เงาขอบของตบและมามไมคมชด
II. Medial displacement ของ solid organ (เชน liver) และ bowel loops ออกจาก properitoneal fat stripe
III. Separation ของ bowel loops IV. Centrally located ของ bowel loops V. Bulging of the flank VI. Increased density ของ abdomen VII. Fluid accumulation ใน pelvis
Splenomegaly: I. Tip ของ spleen ยนลงมาดานลางเกนขอบของ 12th rib II. Displacement ของ splenic flexure ของ colon หรอ displace stomach
medially
24
รปท 11 ภาพแสดง sign ของ ascites ใน plain film มดงน I. Loss of definition of edge of liver หรอ spleen: เงาขอบของตบและมามไมคมชด II. Medial displacement ของ solid organ (เชน liver) และ bowel loops ( )ออกจาก properitoneal fat stripe( *), III. Separation ของ bowel loops IV. Centrally located ของ bowel loops V. Bulging of the flank VI. Increased density ของ abdomen
US: ตรวจพบ portal vein มขนาดใหญขน มากกวา 13 mm พบทศทางการไหลของเลอดด าในระบบ portal vein จะสวนทางกบภาวะปกต ซงจะ
สามารถตรวจภาวะนไดเฉพาะการตรวจดวย ultrasound เทานน คอ ภาวะปกตเลอดระบบ portal system จะมทศทางการไหลของเลอดเขาสตบ (hepatopedal blood flow) แตในภาวะ portal hypertension ทศทางการไหลของเลอดจะไหลออกจากตบแทน (hepatofugal blood flow)
พบลกษณะตบแขง, ascites, portosystemic circulation ไดแก gastroesophageal varices, paraumbilical vein ขยายใหญ, และ splenic varices
CT: ลกษณะตบแขง, ascities และ portosystemic circulation (รปท 12)
25
รปท 12 ภาพแสดง CT ของ ผปวยทมภาวะ portal hypertension 12A (ซาย) ภาพแสดง esophageal varices (ลกศร) 12B (ขวา) ภาพแสดง gastric varices รอบๆ greater curvature ของ stomach (ลกศร)
Ascites ( ใน 12A,B)
Liver abscess
เกดจากการตดเชอ ใหมการท าลายเนอตบปกต รวมกบม collection ของ pus ในเนอตบ แบงออกเปน
I. Hepatic pyogenic abscess: เกดจากการตดเชอ bacteria (88%) ไดแก Esherichia coli, Klebsiella pneumonia, Steptococcus milleri, Proteus vulgaris
เสนทางทกอใหเกดการตดเชอ bacteria ทตบ มดงตอไปน
Biliary route เชน ascending cholangitis Portal route เชน appendicitis, diverticulitis Hepatic artery route เชน septicemia จาก bacterial endocarditis Direct extension เชน มการตดเชอจากอวยวะขางเคยง Trauma: จาก blunt, penetrating injury
ภาพทางรงส (รปท 13)
Plain film: มความไวและความจ าเพาะต า มกไมคอยไดประโยชนในการวนจฉย อาจจะพบลกษณะดงตอไปน
- Right hemidiaphragm ยกขน - Right pleural effusion - Hepatomegaly - Gas ในตบ, air-fluid level US: เหนเปนกอนในเนอตบ ซงไมจ าเพาะตอการวนจฉย liver abscess ท าใหไมสามารถแยก
โรค liver abscess ออกจากโรคอนๆทท าใหเกดกอนในตบได เชน มะเรงตบ CT และ MRI: มความไวและความจ าเพาะตอการวนจฉย liver abscess สง - เหนเปนกอนสด า - ผนงของกอนสขาว หลงจากฉดสารทบรงส - อาจพบ gas หรอ air-fluid level ภายในกอน
26
รปท 13 ภาพแสดง liver abscess 13A (ซาย) ภาพ plain film radiograph พบ elevated right hemidiaphragm รวมกบม air-fluid level ใต diaphragm (ลกศร) 13B (ขวา) ภาพ CTผปวยรายเดยวกน พบกอนภายใน right hepatic lobe รวมกบม air-fluid level (ลกศร)
II. Hepatic amebic abscess: เกดจากการตดเชอ Entamoeba histolytica (10%) โดยเชออมบาจะเขาสตบทาง portal system
III. Fungal abscess: เกดจากการตดเชอรา ไดแก candida albicans (2%) สวมมากพบในกลมผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรอง เชนผปวย AIDS, ไดรบยาเคมบ าบดรกษาโรคมะเรง หรอผปวยทรบการปลกถายอวยวะ ภาพทางรงสของ fungal abscess จะมขนาดเลก มกขนาดไมเกน 2 cm กระจายอยท วตบ และมกพบฝทมามรวมดวย
Gallstone และ bile duct stone
Gallstones หรอ นวในถงน าด พบไดประมาณ 10%-15% ในผใหญ พบในผหญงมากกวาผชาย 2 เทาสวนมากจะพบโดยบงเอญไมมอาการ ถามอาการจะปวด right upper abdomen (biliary colic) หรออาจมอาการไมชดเจนคอ อดทอง, แนนทอง, คลนไส
โรคหรอภาวะทเกยวของกบการเกด stone ไดแกมอายมากขน, obesity, hemolytic anemia, cirrhosis, diabetes, hyperparathyroidism, biliary infection และ congenital biliary anomaly
ชนดของ gallstones ตามสวนประกอบ จะแบงไดเปน 3 ชนด คอ
Cholesterol stones พบบอยทสด พบในเพศหญงมากกวาชาย มกพบในผปวย obesity
27
Pigment stones หรอ calcium bilirubinate stone มกพบในผปวยทมการแตกของเมดเลอดแดง
จ านวนมาก (excessive hemolysis) ไดแกผปวย thalassemia นอกจากน pigment stone ยง
พบไดบอยในผปวย cirrhosis เนองจากผปวยเหลานไมสามารถ conjugate bilirubin ได ท าใหม
ความเขมขนของ unconjugated bilirubin ในน าดสงกวาปกต pigment stones มกจะม
สวนประกอบของ calcium รวมดวย
Mixed stones Calcium carbonate stones พบนอยทสด
ภาพทางรงส (รปท 14)
Plain film: 80-85% ของ gallstone ไมพบใน plain film radiograph เนองจากมสวนประกอบของ calcium ไมมากพอ
- Pigment, mixed และ calcium carbonate stones จะเหนเปน radio-opaque (สขาว) ทบรเวณright upper quadrant มรปรางไดหลายลกษณะ ไดแก กลม ร เปนเหลยมมม (facet shape), laminated shape (เปนชนๆ) และ เปายง (target shape)
- Cholesterol stones จะตรวจไมพบใน plain film radiograph
Radio-opaque ท right upper quadrant อาจพบไดในภาวะดงตอไปน (box 3)
28
Ultrasound: เปนเครองมอทดทสดส าหรบผปวยทสงสย gallstones มความไวและความแมนย าสง สามารถใหการวนจฉย gallstone ไดทกชนด ลกษณะทส าคญของ gallstones คอ
- Hyperechoic structure: นวจะเหนเปนสขาว - Posterior acoustic shadow: เหนเงาสด าทางดานหลงของ hyperechoic structure เกดจาก
absorption ของคลนเสยงเมอผานนว - Mobile: เคลอนไหวไดตามการเปลยนแปลงของ position ผปวย โดยนวจะอยในสวนลางสดของ
ถงน าด (dependent part) - Stone ทกชนด ไมวาจะมสวนประกอบของ calcium หรอไมกตามใหลกษณะของ Ultrasound
เหมอนกนหมด CT: ขนอยกบสวนประกอบของ calcium และชนดของ gallstone พบลกษณะไดดงน
Box 3 สาเหตของ Radio-opaque ท right upper quadrant
1. Radio-opaque ทเกยวของกบ gallbladder
Gallstones
Milk of calcium bile คอ ภาวะทน าดในถงน าดมปรมาณ calcium bilirubinate สง เกดจากมการอด
ตนของ cystic duct จะเหนเปน radio-opaque คลายนวขนาดใหญ หรอ คลายสารทบรงสในถง
น าด
Calcified gallbladder wall หรอ Porcelain gallbladder เกดจากการอกเสบเรอรงของถงน าด จะ
เหนเปนเงาทบรงสตามผนงของถงน าด (รปท 15) ผปวยทม calcified gallbladder wall จะมอตรา
การเกดมะเรงของถงน าดสงกวาคนทวไป จงนยมท าการผาตดถงน าด ( prophylactic
cholecystectomy) ใหกบผปวยเหลาน
2. Radio-opaque ทไมเกยวของกบ gallbladder
Renal stones
Calcified costal cartilages
Calcified lymph nodes
Calcification ใน liver
Calcification ใน right adrenal gland
ซงอาจเกดไดจาก tumor, chronic
infection หรอ old hematoma
29
- Dense calcification เหนเปนสขาวถามสวนประกอบของ calcium ทมากพอ ไดแก pigmented, mixed และ calcium carbonate stones โดย CT จะมความไวตอการตรวจพบ calcification มากกวา plain film radiograph มาก
- Gallstone อาจจะมสด าเหมอนน าดในถงน าด ไดแก pure cholesterol stone ท าใหตรวจไมพบใน CT scan
MRCP สามารถวนจฉย gallstone ไดทกชนดโดยไมขนกบสวนประกอบหรอชนดของ gallstone - Gallstone: เหนเปนลกษณะของ filling defect สด า - น าดในถงน าด: สขาว
รปท 14 ภาพแสดง gallstones 14A (ซาย) ภาพ plain film แสดง radio-opaque stones ท right upper quadrant region (ลกศร) 14B (กลาง) ภาพ ultrasound แสดง gallstones ซงเหนเปน hyperechoic structures ในถงน าด (ลกศร) และม posterior acoustic shadow (*) 14C (ขวา) ภาพ CT แสดงdense calcified gallstones จ านวนมาก (ลกศร)
รปท 15 ภาพแสดง Porcelain gallbladder 15A (ซาย) ภาพ plain film radiograph และ 15B (ขวา) ภาพ CT แสดง calcification ตามขอบผนง gallbladder (ลกศร)
30
Bile duct stone หรอ Choledocholithiasis
สาเหตสวนใหญเกดจากนวในถงน าด (gallstone) หลดมายงทอน าด bile duct stone เปนสาเหตทพบไดบอยทสดของภาวะ biliary tract obstruction สาเหตอนๆทท าใหเกดภาวะ biliary tract obstruction ไดแก (box 4)
ภาพทางรงสของ cheledocholithiasis (รปท 16)
Plain film: มกจะตรวจไมพบ common bile duct stone เนองจากมความไวต า Ultrasound: ลกษณะเหมอน gallstone - Hyperechoic structure และ posterior acoustic shadow - Proximal ductal dilation: สวนตนของ common bile duct (CBD) ขยายออก เนองจากมการอด
กนทางเดนน าด โดยคนปกตเสนผาศนยกลางของ CBD ไมควรเกน 7 mm หากขยายใหญกวานแสดงวามการอดกนทางเดนน าด ยกเวนผปวยหลงผาตดถงน าด CBD อาจใหญไดถง 10 mm ถอเปนปกต เนองจาก CBD จะท าหนาทสะสมน าดแทนถงน าด
- Stone ใน distal common bile duct วนจฉยไดยากจาก ultrasound เนองจากอาจจะถกบดบง
โดยลมในกระเพาะอาหารและล าไสเลกสวนตนได
CT และ MRI:
- ใหลกษณะเหมอน gallstone
- พบ proximal ductal dilation รวมดวย
- MRCP สามารถใหการวนจฉยนวในทางเดนน าดขนาดเลกไดถง 2 mm
รปท 16 ภาพแสดง stone ทต าแหนง distal common bile duct 16A (ซาย) ภาพ ultrasound แสดง CBD stone เหนเปน hyperechoic structure ท distal common bile duct (หวลกศร) และพบ proximal ductal dilation (ลกศร) 16B (กลาง) ภาพ CT พบ proximal ductal dilation ของ common bile duct ทอยเหนอตอจด obstruction (ลกศร) 16C (ขวา) ภาพ CT ทระดบต ากวาภาพ 16B พบ stone ใน distal common bile duct (ลกศร)
31
Biliary tract obstruction
ภาวะอดกนทางเดนน าด มสาเหตหลายประการ ไดแก box 4
บทบาทของการตรวจทางรงสวทยา
ยนยนวามภาวะ biliary obstruction โดย ultrasound ถอเปนเครองมอเบองตนทใชในการวนจฉยภาวะน โดยดวาม dilation ของ intrahepatic duct (IHD) และ common bile duct (CBD) หรอไม
หาต าแหนงและสาเหตของ biliary obstruction โดยใช ultrasound เปนเครองมอเบองตนกอน จากนนถาไมพบสาเหตทชดเจน ควรไดรบการตรวจเพมเตมดวย CT หรอ MRI รวมกบ MRCP ตามความเหมาะสมของผปวยแตละราย ในกรณทยงใหการวนจฉยไมได เชน สงสยภาวะ distal CBD stone ทมขนาดเลกมาก, มะเรงขนาดเลกท ampulla of Vater ซงอาจจะตรวจไมพบใน CT หรอ MRI รวมกบ MRCP ผปวยควรไดรบการตรวจเพมเตมโดย ERCP ซงวธนสามารถตดชนเนอบรเวณทสงสยวาจะมพยาธสภาพสงตรวจทางพยาธวทยาได (diagnostic tissue
Box 4 สาเหตของ biliary tract obstruction
1. Choledocholithiasis หรอ common bile duct stone
2. Malignant
Cholangiocarcinoma
Ampullary neoplasm
Pancreatic malignancy
Duodenal carcinoma
3. Disorder of the sphincter of oddi ไดแก เกดการตบแคบของ ampulla (ampullary
stenosis) จากเคยมการอกเสบ
4. Inflammatory biliary strictures
Prior surgery เคยไดรบการผาตดของทางเดนน าด
Prior choledocholithiasis เคยมนวในทางเดนน าด
Biliary infection ไดแก ascending cholangitis
32
sampling) นอกจากนยงสามารถใหการรกษาไปพรอมกนได (therapeutic intervention) ไดแก stone removal, ใสทอถางขยายทางเดนน าดทตบแคบ (stricture stenting)
ภาพรงสของภาวะ biliary tract obstruction ขนอยกบต าแหนงของจดอดกนทางเดนน าด
Intrahepatic ductal dilataion (รปท 17)
Peripheral IHD ทมขนาดปกตมกจะมองไมเหน ใน CT และ ultrasound
Right และ left hepatic duct อาจจะมองเหนไดในเครอง CT ปจจบน ซงจะมขนาดเสนผาน
ศนยกลางไมเกน 2 mm โดยวงคขนานกบ portal vein และมผนงเรยบ
ถามภาวะ dilated IHD จะพบลกษณะ stellate configuration, ผนงของ IHD จะไมเรยบ
(irregular wall) และวงคดเคยว (tortuous)
Extrahepatic ductal dilation
ขนาดเสนผาศนยกลางเกน 7 mm
รปท 17 ภาพแสดง intrahepatic duct (IHD) dilation ทง right และ left IHDs 17A (ซาย) ภาพ ultrasound แสดง stellate configuration ของ IHD เหนเปนทอสด าขยายใหญบรเวณสวนกลางของเนอตบ 17B (กลาง) ภาพ CT แสดง dilated IHD เหนเปนทอสด าวงคกบแขนงของ portal veins 17C (ขวา) ภาพ MRCP แสดง dilated IHD เหนเปนทอสขาว
Acute cholecystits
Acute calculous cholecystitis คอภาวะถงน าดอกเสบ พบบอยในเพศหญง 90% เกดจากการอดตน
ของนวใน cystic duct หรอ gallbladder neck
ภาพทางรงส
Plain film: ไมคอยไดประโยชนในการวนจฉยภาวะน อาจพบเพยง radio-opaque stone ท
right upper quadrant
33
Ultrasound: สามารถใหการวนจฉยทแมนย า และรวดเรว มลกษณะดงน (รปท 18)
- Gallstone พบนวในถงน าด หรออดตนอยท cystic duct หรอ gallbladder neck
- Gallbladder wall thickening: ผนงถงน าดหนาตวขน มากกวา 3 mm
- Gallbladder enlargement
- Pericholecystic fluid: มน าขงรอบๆถงน าด
- Focal tenderness ทต าแหนง gallbladder: คอมอาการเจบเมอถกกดดวยหวตรวจ ultrasound
ตรงต าแหนงถงน าด เรยกวา Sonographic Murphy’s sign
CT และ MRI: โดยทวไปไมมบทบาทในการวนจฉยภาวะ acute cholecystitis เนองจากมความ
แมนย านอยกวา ultrasound แตมประโยชนในตรวจหาภาวะแทรกซอนทเกดจาก acute
cholecystitis ไดแก gangrenous cholecystitis, gallbladder perforation และ abscess
รปท 18 ภาพแสดง acute cholecystitis Ultrasound พบลกษณะดงน - gallstone ในถงน าด (GB) เหนเปน hyperechoic structure ทม posterior acoustic shadow (ลกศร) - gallbladder wall thickening (หวลกศร) ผนงหนาและบวมน ามากขน เหนเปนชนสด าสลบสขาว
Emphysematous cholecystitis เกดจาก atherosclerosis ของ cystic artery ซงเปนหลอดเลอดแดง
ทไปเลยงถงน าด ท าใหถงน าดขาดเลอด เชอโรคทสามารถเตบโตไดในภาวะ low oxygen จะเกดการ
แบงตวไดด เกดการตดเชอตามมา ไดแก bacteria ชนด gas forming organism เชน Clostridium
group, Escherichia coli, Anaerobic Streptococci ท าใหเกดการสะสมของ gas ในผนง (intramural
gas) และ lumen ของถงน าด (intraluminal gas) (รปท 19)
Emphysematous cholecystitis เปนภาวะทพบไดนอย (ประมาณ 1% ของ acute cholecystits ทงหมด)
พบบอยในเพศชายมากกวาหญง ผปวยมกจะมโรคประจ าตวเปนเบาหวานซงท าใหเพมความเสยงตอ
การตดเชอ โรคนม high mortality rate เนองจากมความเสยงสงทจะเกด gangrene และ perforation
34
ตามมา emphysematous cholecystitis จงเปนภาวะทตองไดรบการรกษาโดยการผาตดถงน าดออก
อยางเรงดวน
รปท 19 ภาพแสดง emphysematous cholecystitis 19A (ซาย) ภาพ plain film radiograph (upright) แสดง gas ในผนงถงน าด (intramural gas) (หวลกศร)และใน lumen ถงน าด (intraluminal gas) ซงเหนเปน air-fluid level (ลกศร) 19B (ขวา) ภาพ CT แสดง intramural (หวลกศร) และ intraluminal gas พบ air-fluid level (ลกศร)
Acute และ chronic pancreatitis
Acute pancreatitis
คอภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลน เกดจากการกระตนการท างานของ pancreatic enzyme ท าใหเกด
การหลง enzyme มาการท าลายเนอเยอตบออนเอง (autodigestion) และไขมนรอบๆตบออน box 5
แสดงสาเหตของ acute pancreatitis
35
ภาพทางรงส
Plain film: อาจจะชวยสนบสนนการวนจฉยภาวะนได พบลกษณะดงน
- Colon-cut-off sign (รปท 20) คอลกษณะของ dilation ของ colon ในสวนตน ไดแก cecum,
ascending colon, transverse colon จนมาสนสดของเงา colonic gas ทต าแหนง splenic
flexure ของ colon
สาเหต: เกดจาก pancreatitis ลกลามท าใหเกดการอกเสบของ phrenicocolic ligament ซงเปน
fold ของ peritoneum ยดระหวาง splenic flexure ของ colon ไปยงขอบ diaphragm เมอมการ
อกเสบสวนของ ligament นท าใหเกดภาวะ spasm หรอ narrowing ของ splenic flexure จงท า
ใหเกด dilation ของ colon ในสวน proximal ตอ splenic flexure ขยายออก และสวน distal ตอ
จดนจะแฟบลง
- Localized หรอ generalized ileus
- เงาของ psoas ขางซายหายไป เนองจากมน าขงบรเวณ retroperitoneum
Ultrasound: มขอจ ากดในการวนจฉยภาวะ acute pancreatitis เนองจากผปวยมกมอาการ
ทองอด ท าใหมลมในล าไสมาบดบงคลนเสยงได แต ultrasound มบทบาทในการชวยตรวจหา
สาเหตของ acute pancreatitis เชน ตรวจหา gallstone
Box 5 สาเหตของ acute pancreatitis
1. Alcohol abuse
2. Gallstone/ bile duct stone
3. Trauma
4. Sepsis
5. Vasculitis
6. Congenital anomalies
Annular pancreas
Pancreas divisum
7. Medication
8. Idiopathic
36
รปท 20 ภาพแสดง colon-cut-off sign ใน acute pancreatitis 20A (ซาย) ภาพ plain film radiograph แสดง dilation ของ cecum, ascending colon และ transverse colon จนมาหยดทต าแหนง splenic flexure ของ colon (ลกศร) 20B (ขวา) ภาพ CT แสดง การอกเสบลกลามมาท phrenicocolic ligament (ลกศร) ท าใหเกดการ spasm ทต าแหนง splenic flexure รวมกบมน าขงทบรเวณ pancreatic tail (หวลกศร)
CT: มความแมนย าสงในการวนจฉยภาวะ acute pancreatitis ปจจบนถอเปนเครองมอท
เหมาะสมทสดในการชวยวนจฉยภาวะน นอกจากนยงสามารถบอกความรนแรง และ
ภาวะแทรกซอนของโรคไดดวย ไดแก necrotizing pancreatitis, hemorrhagic pancreatitis,
pancreatic pseudocyst, splenic artery aneurysm และ portal vein thrombosis
ลกษณะของ CT ใน acute pancreatitis มดงน (รปท 21)
- ตบออนบวมน า มขนาดใหญขน
- มน าสะสมอยรอบๆตบออน จาก pancreatic enzyme ออกมานอกตบออน เกดการท าลายไขมน
รอบๆตบออน และเกดเปนน าขงรอบๆตบออนซงสามารถแพรกระจายทว retroperitoneum ได
รปท 21 ภาพ CT แสดง acute pancreatitis พบการบวมน าของตบออน (ลกศร) รวมกบมน าขงรอบๆตบออน (หวลกศร)
37
Chronic pancreatitis
คอการอกเสบของตบออนระยะเรอรง เกดจากการอกเสบซ าๆมาเปนเวลานาน จนเกด fibrosis มาแทนท
การท างานของตบออนในการผลต exocrine และ endocrine เสยไป
ภาพทางรงส (รปท 22)
Plain film:
- Diffuse pancreatic calcification: พบ calcification ตามแนวของตบออน บรเวณ epigastric
และ left upper quadrant regions
Ultrasound
- Pancreatic calcification: พบ hyperechoic foci รวมกบม posterior acoustic shadow ท
ต าแหนงของตบออน
CT: เปนเครองมอทไวทสดในการตรวจ pancreatic calcifciation
- Pancreatic calcification
- Pancreatic atrophy
- Pancreatic ductal dilation
รปท 22 ภาพแสดง chronic pancreatitis 22A (ซาย) ภาพ plain film radiograph พบ diffuse calcification ท epigastrium และ left upper quadrant region ตามแนวของเนอเยอตบออน (ลกศร) 22B (ขวา) ภาพ CT แสดง atrophic change ของตบออน และ calcification ตาม pancreatic duct และ เนอเยอตบออน(ลกศร)
38
เอกสารอางอง
1. Abdominal X-Rays Made Easy, Chapter 2, solid organ; chapter 4, abnormal gas, James
D. Begg. Churchill livingstone 1999.
2. Basic Radiology, chapter 4, Abdomen, Michael YM (ed), Thomas LP, David JO, , 2nd
edition, Mc Graw Hill 2011
3. Computed Body Tomography with MRI Correlation, Chapter 12,13,15 Liver, Biliary
system and pancreas, JKT Lee (ed), 4th edition, Lippincott Williams and Wilkins 2006
4. Color Atlas of Ultrasound Anatomy, Chapter 2-4, Liver, Gallbladder and pancreas,
Berthold Block (ed), Thieme 2004