วิธีปฏิบัติwork instruction รหัสเอกสาร : wi-nur-001...

1

วธปฏบต work instruction รหสเอกสาร : WI-NUR-001

เรอง :การชวยฟนคนชพ (Cardiopulmonary Resuscitation)

CPR 2015

แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 1/7

วนทประกาศใช : 1 กรกฎาคม 2563

จดท าโดย : คณะอนกรรมการพฒนาคมอ / แนวปฏบตดานการพยาบาล

ตรวจสอบโดย : นางชลลดา สขรตน

อนมตโดย : นางนศากร ปากเมย

ความหมาย การชวยใหผปวยทมภาวะหยดหายใจหรอหวใจหยดเตนใหมการหายใจและการไหลเวยนกลบคนสสภาพ เดมอยางมประสทธภาพ วตถประสงค เพอใหบคลากรมมาตรฐานการชวยฟนคนชพทเปนแนวทางเดยวกนและปฏบตไดถกตอง เปาหมาย 1. ผปวยทกรายไดรบการชวยฟนคนชพตามแนวทางปฏบตการชวยฟนคนชพ 2. บคลากรทางการแพทยทกคนใชแนวทางปฏบตในการชวยฟนคนชพ ผปฏบต แพทย พยาบาลและพนกงานชวยเหลอคนไข อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. อปกรณเปดทางเดนหายใจ (Emergency Cord )

- Laryngoscope, Oral Airway, Guide wire, - Endotracheal tube ขนาดละ 2 Sets (ในเดกเบอร 2.5, 3.5, 4, 4.5, 5, 5.5 ผใหญ/เดกโต เบอร 6, 6.5, 7, 7.5, 8)

- KY jelly 2. อปกรณชวยหายใจ - Self Inflating bag - Face mask - ชดใหออกซเจน - เครองชวยหายใจ 3. Defibrillator 4. Drugs (CPR Kit) - Adrenaline - Amiodarone 5. อปกรณเปดหลอดเลอด - Venflon No.18, 20, Extension tube, Three Way - 0.9% NSS for injection, 5%D W 100 ml - Syringe Disposible 10 cc, 20 cc

2

6. อปกรณอนๆ - Stethoscope - เครองดดเสมหะ( Suction ) และสายดดเสมหะ - กรรไกรและพลาสเตอร - แบบบนทกการชวยฟนคนชพ



CPR 2015


วนทประกาศใช : 1 กรกฎาคม 2563 จดท าโดย : คณะอนกรรมการพฒนาคมอ / แนวปฏบตดานการพยาบาล



ตวชวด 1. อตราการเกดภาวะแทรกซอนจากการชวยฟนคนชพเชน กระดกซโครงหก ปอดแตก เทากบ 0 2. ประเมนการปฏบตตามแนวทางทกครงเมอมการชวยฟนคนชพโดยหวหนาหอ/หวหนาเวร/ผทไดรบ มอบหมาย แผนการประเมน 1. ประเมนสมรรถนะบคลากรปละ1 ครงโดยคณะกรรมการ 2. ประเมนเมอมเหตการณชวยฟนคนชพ วธปฏบต แผน1 : แผนปฏบตการชวยฟนคนชพขณะรอแพทย แผน 2 : แผนปฏบตการชวยฟนคนชพเมอแพทยมาถง

ขนตอน เหตผล 1. ปลกผปวยโดยเรยกพรอมตบทไหลทงสองขางหาม เขยา 2. เรยกคนชวยและเตรยมรถ Emergency, เครองDefibrillator 3. คล าชพจรบรเวณ carotid artery ใชเวลา 10 วนาท ในผใหญชวยกดหนาอก 30 ครงสลบกบการชวย หายใจ 2 ครงหรอในเดกคล าfemoral artery ถาคล า ไมไดชวยกดหนาอก (กรณยงไมใสทอชวยหายใจ) ประเมนชพจรทกๆ 5 รอบหรอ 2 นาท Monitor EKG สงเกต VF หรอ pulse less VT 4. รายงานแพทยดวย SBAR

- ประเมนความรสกตวและเพอปองการเคลอนของ กระดกคอ - เพอใหมทมเตรยมในการชวยชวต - ประเมนการหายใจ - ประเมนชพจร - เพอประเมนขอบงชทตองท า Defibrillation

3

5. เมอแพทยมาถง ท าการวเคราะหคลนไฟฟาหวใจทนท และท าการ Defibrillation ทนทเมอพบลกษณะ คลนไฟฟาแบบ VF หรอ VTแตกรณคลนไฟฟาหวใจ เปนแบบ PEA หรอ Asystole ทมท าการกดหนาอก สลบการชวยหายใจ ในอตรา 30:2 และระหวางน แพทยพจารณาใหยาและเตรยมชวยใส ET Tube แลว ชวยหายใจทาง ET tube ดวย Self Inflating bag with oxygen ขณะทผท าหนาทกดหนาอกยงกด หนาอกตอไปเรอยๆหรอท าตามแพทยสง

- เพอตดสนใจในการชวยเหลอโดยการใชกระแสไฟฟา (Defibrillation)หรอไม - เพอชวยใหผปวยไดรบการชวยหายใจอยางเพยงพอ



CPR 2015





วธปฏบต(ตอ ) ขนตอน เหตผล

6. หลงใส ET tube ใหกดหนาอกจงหวะสม าเสมอใน อตราไมนอยกวา 100 ครง/นาทและไมเกน 140 ครง/ นาท ไมตองหยด ขณะทผท าหนาทชวยหายใจ ตอง ชวยหายใจดวย Self Inflating bag with oxygen 10 - 12 ครง/นาท โดยบบ Self Inflating bag ชวย หายใจในจงหวะทผท าหนาทกดหนาอกดงน าหนกตว ขน ใหหนาอกคลายตวใหเลอดไหลกลบเขาสหวใจ 7. ประเมนการ CPR ทก 2 นาท 7.1 คล าชพจร 7.2 วเคราะห EKG

4. 8. ครบ 2 นาทประเมน ถาคล าชพจรได หยดกดหนาอก 5. ชวยหายใจอยางเดยวดวยSelfInflating bag ทละ 1 6. ครงทก 6-8 วนาท

- เพอใหมเลอดออกจากหวใจไปเลยงอวยวะส าคญอยาง เพยงพอ

- เพอพจารณาท า Defibrillation ถา/EKG เปน VF หรอ pulse less VT

4

7. 9. วดความดนโลหต รายงานผล 8. 10. ตอเครองชวยหายใจตามความเหมาะสม ตดตง 9. สญญาณเตอนEKG, Pulse oxymeter โดยตงคา 10. สญญาณเตอนต าสดและสงสดของ EKG หรอคาต าสด 11. ของออกซเจนทยอมรบได(มากกวา 95% )หรอแพทย 12. ก าหนด 13. 11. สงเกตและประเมนอาการชวยหายใจหลงชวยฟน 14. คนชพทก 15 นาทในชวโมงแรก รายงานแพทยเมอ 15. ชพจรนอยกวา 60 ครง/นาทหรอมากกวา140 ครง/ 16. นาท หรอความดนโลหตต ากวา 90/50 mm.Hg. 17. 12. อธบายใหญาตทราบ และบนทกในแบบบนทก 18. ทางการพยาบาล 19. 13. ระหวาง CPR : Circulate ขานค าสงแพทยเมอท า 20. ตาม Order แลวดวยเสยงดงฟงชด

- เพอประเมนการกลบมามสญญาณชพ และใหการดแล หลงการกชพไดส าเรจ - เพอประเมนการท างานของหวใจ - เฝาระวงภาวะหวใจหยดเตนซ า - เพอใหขอมลญาตและบนทกไวเปนหลกฐาน



CPR 2015






14. การบนทกการท า CPR ระบเวลา การรกษา ขอบงช ทกครง 15. ผบรหารยาตอ Extension tube และ Three Way กบ IV Catheter ทอยใกลหวใจทสด ทวนชอยาทก ครงทมการใหยา เพอแจงใหหวหนาทมทราบวาไดยา ตามแผนการรกษา 16. ผท าหนาทบนทกการชวยฟนคนชพ บนทกการใหยา การรกษาและเวลาทกรอบการประเมน

5

17. ผท าหนาทบนทก ทวนเวลาทใหยาแลว

เอกสารอางอง มลนธสอนชวยชวต. (2555). คมอการชวยชวตขนสงส าหรบบคลากรทางการแพทย.ปค.ศ. 2010. พมพครงท 2. กรงเทพฯ: อรณวรรณ พฤทธพนธ. (2552). เวชบ าบดวกฤตเดก. ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร. โรงพยาบาล รามาธบด. ไฮไลทของแนวทางการนวดหวใจผายปอดกชพ (Guideline CPR 2015) และการดแลผปวยโรคหวใจหลอดเลอดใน ภาวะฉกเฉน(ECC) ของ American Heart Association (AHA) ฉบบปรบปรง พ.ศ. 2558.



CPR 2015





ภาคผนวก เกณฑการประเมนผล

หวขอประเมน ใช ไมใช 1. เชงโครงสราง

1.1 ผปฏบต คอ แพทย พยาบาล และพนกงานชวยเหลอคนไข

6

1.2 เตรยมอปกรณ/เครองมอเครองใชถกตองครบถวน

2. เชงกระบวนการ 2.1 อธบายใหญาตทราบถงวตถประสงคของการ CPR 2.2 ปฏบตการชวยฟนคนชพไดถกตองตามขนตอน 2.3 การปฏบตการชวยฟนคนชพเปนทมไดตามแผน 2.4 การชวยกดหนาอกถกตอง เหมาะสมทงอตรา จงหวะ และความแรงใน

การกด 2.5 การชวยหายใจถกตอง เหมาะสม 2.6 บนทกการชวยฟนคนชพในแบบบนทกการ CPR ไดอยางถกตอง

3. เชงผลลพธ 3.1 ไมเกดภาวะแทรกซอนจากการท า CPR 3.2 ผปวยทหวใจหยดเตนไดรบการชวยเหลอทรวดเรวภายใน 4 นาท



CPR 2015





ภาคผนวก แผนปฏบตการชวยฟนคนชพระหวางรอแพทย

7

Leader โดยพยาบาลวชาชพท าหนาท

1. ประเมนความรสกตวผปวย 2. เปดทางเดนหายใจ 3. ชวยหายใจดวย Ambu bag with mask with oxygen 4. บรหารสงการ

Member คนท 1 โดยพยาบาลหรอพนกงานชวยเหลอคนไข ท าหนาทชวยใหมการไหลเวยนกดหนาอก

1. ใส Back broad 2. กดหนาอกดวยความเรว 100-120 ครง/นาทดวยความแรง ใหหนาอกยบลง 5-6 ซม. Full recoid ไมหยด กดจนกวาจะครบเวลาประเมน ( 2 นาท )หรอเพอท า Defibrillator 3. กดหนาอก 30 ครงสลบกบการชวยหายใจ 2 ครง

Member คนท 2 โดยพยาบาลท าหนาทเปน circulate

1. รายงานแพทย 2. เตรยมรถ Emergency 3. เตรยมเครอง Defibrillator 4. monitor EKG leed II 5. เปดเสนใหน าเกลอต าแหนงใกลหวใจทสด 6. บรหารยาโดยทวนชอยาทใหตาม Leader สงเมอใหยานนๆ 7. บนทกเวลาในการชวยฟนคนชพ

Leader โดยแพทยท าหนาท

1. ใส ET Tube 2. ประเมนต าแหนงทอหลอดลม 3. แปลผล EKG 4. ท า Defibrillation เมอมขอบงช ( VF หรอPulselessVT ) 5. บรหารสงการใหยา 6. สงยตการชวยฟนคนชพ 7. ใหขอมลแกญาตผปวย



CPR 2015



8




แผนปฏบตการชวยฟนคนชพเมอแพทยมาถง

Member คนท 1 โดยพยาบาลท าหนาท 1. ชวยแพทยใสทอหลอดลมคอ 2. ชวยตดยดทอหลอดลมคอ 3. ชวยหายใจดวย Bag to ET Tube with oxygen

Member คนท 2 โดยพยาบาลหรอพนกงานชวยเหลอคนไขท าหนาทชวยใหมการไหลเวยนกดหนาอก

1. ผใหญกดหนาอก 30 ครงสลบกบการชวยหายใจ 2 ครง 2. หลงใส ET Tube ชวยกดหนาอกอตรา 80-100 ครงตอนาท จงหวะสม าเสมอไมตองหยด 3. วดสญญาณชพ

Member คนท 3 โดยพยาบาลท าหนาทเปน circulate

1. เตรยมรถ Emergency 2. เตรยมเครอง Defibrillator 3. monitor EKG

4. เปดเสนใหน าเกลอ 5. บรหารยาโดยทวนชอยาทใหตาม Leader สงเมอใหยานนๆแจงเวลาครบรอบประเมน / ครบรอบใหยา 6. บนทกเวลาในการชวยฟนคนชพ

9


เรอง :การชวยแพทยใสทอหลอดลมคอ (Endotracheal tube insertion)


วนทประกาศใช : 1 กรกฎาคม 2563 จดท าโดย :

คณะอนกรรมการพฒนาคมอ และแนวทางปฏบตดานการพยาบาล



ความหมาย เปนการเตรยมความพรอมของผปวยและเครองมอในการชวยแพทยใสทอชวยหายใจ (Endotracheal tube) เพอแกไขการอดกนทางเดนหายใจสวนบน วตถประสงค เพอเปนแนวทางใหพยาบาลวชาชพเตรยมอปกรณและชวยแพทยใสทอชวยหายใจ (Endotracheal tube) ไดรวดเรว ถกตองและไมเกดภาวะแทรกซอน เปาหมาย 1. ผปวยทกรายไดรบการใสทอชวยหายใจ (Endotracheal tube) ตามแนวทางไดถกตอง 2. พยาบาลวชาชพทกคนปฏบตตามแนวทางการชวยแพทยใสหลอดลมคอไดถกตอง ผปฏบต พยาบาลวชาชพ อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. E-T tube ผใหญขนาดเบอร 6.5-8 เดกขนาดเบอร 2.5-6.5 เตรยมขนาดทเหมาะสมกบผปวยและ เตรยมขนาดทใหญกวาและเลกกวาอยางละ 1 ขนาด 2. Laryngoscope 3. Stylet, Guide wire 4. Oropharyngeal or Nasopharyngeal airway

5. ชด Suction 6. อปกรณส าหรบตอออกซเจน Mask และ Self-inflating bag

7. พลาสเตอรเหนยว (Fixomull), K-Y jelly 8. ถงมอปลอดเชอ

9. Syringe blow cuff ส าหรบinflate cuff ขนาด 10-20 ซซ 10. Stethoscope 11. อปกรณส าหรบ Monitor เชนpulse oximeter , NIBP, Capnography 12. อปกรณและยา Diazepam 10 mg 13. Emergency Cart และ CPR Kit ตวชวด 1. อบตการณการเกดภาวะเสยง/ภาวะแทรกซอน เชน ปอดแตก ตดเชอในปอด ทอรว 2. รอยละของพยาบาลวชาชพปฏบตตามแนวทางการชวยแพทยใสทอหลอดลมคอ แผนการประเมน 1. ตดตามตวชวดทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ประเมนการปฏบตตามแนวทางทกครงเมอมการชวยแพทยใสหลอดลมคอโดยหวหนาหอ /

10

หวหนาเวร/ ผทไดรบมอบหมาย




วนทประกาศใช : 1 กรกฎาคม 2563 จดท าโดย : คณะอนกรรมการพฒนาคมอ และแนวทางปฏบตดานการพยาบาล



วธปฏบต ขนตอน เหตผล

1. อธบายใหผปวยและญาตทราบ (กรณไมยนยอมให ญาตลงนามในใบไมยนยอมเพอการรกษา) 2. ลางมอตามมาตรฐาน 3. จดเตรยมและตรวจสอบอปกรณตางๆใหพรอมใชงาน4. เตรยมผปวย - จดทาsniffing position โดยหนนหมอนทมความ หนาประมาณ 7-10 cm. รองใต Occiput.จะท าให Atlanto-occipital joint อยในทา extension และ Lower c-spine อยในทา flexion ท าใหมองเหน vocal cords ไดงายขน และดดเสมหะออกมาจาก ชองปากใหมากทสด กรณผปวยอบตเหตสงสยกระดก คอบาดเจบใชวธยกขากรรไกรลาง (Jaw thrust) - ตด Monitorวดสญญาณชพ 5. Hold mask with Self Inflating bag ตอออกซเจน 100 % เปนเวลา 2-3 นาท ใหได O2 Sat ≥ 90% 6. เตรยมทอชวยหายใจทดสอบCuff โดยใสลมใน Cuff ~ 1-2 cc แลวไมรวจงเอาลมออกจนหมดพรอม Stylet หลอลนใส Guide wire ใหปลาย Guide wire อยในทอชวยหายใจไมยนพนปลายทอ

- เพอใหผปวยและญาตเขาใจและใหความรวมมอ - ปองกนและลดการตดเชอ - เพอใหมความพรอมใชงาน - เพอใหงายในการใสทอหลอดลมคอ ยกเวนกรณผปวยม การบาดเจบบรเวณคอ - เพอท าใหไนโตรเจนหมดไปจากถงลมและเพอให ออกซเจนในถงลมปอดใกล 100% และทนการขาด ออกซเจนขณะใสทอชวยหายใจไดนาน โดยไมเกด

11

7. เตรยมถงมอปลอดเชอและชวยแพทยในการใสทอชวย หายใจ 8. เมอแพทยใสทอชวยหายใจไดแลว ชวยดงGuide wire ออก ระวงทอชวยหายใจหลด 9. Blow cuff ทอชวยหายใจ 1- 2 cm 10. ชวยหายใจดวย Self-Inflating bag 11.ประเมนต าแหนงทอชวยหายใจวา ลมเขาปอดเทากน 2 ขางหรอไม สงเกตการเคลอนไหวของหนาอก เทากนทง 2 ขาง ขณะบบสงเกตเหนฝาหรอไอน าใน

Hypoxia - ปองกน aspirate - เพอประเมนออกซเจนทเขาปอดใหเทาๆกนทง 2 ขาง








วธปฏบต ( ตอ ) ขนตอน เหตผล

ทอชวยหายใจ 12. ตดพลาสเตอรทมมปากผปวยใหตดกบผวหนง 13. ปรบ Pressure cuff ใหอยระหวาง 25-30 mmHg 14. ตอเครองชวยหายใจตามแผนการรกษา 15. เกบอปกรณท าความสะอาดและเกบเขาทให เรยบรอย 16. บนทกการใส E-T Tube ขนาด ต าแหนงมมปาก Pressure cuff การตงคาเครองชวยหายใจลงในใบ บนทกทางการพยาบาลและลงบนทกดวยปากกาแดง ในใบบนทกฟอรมปรอทชอง Medication

- ปองกน Tissuenecrosis - ไดรบออกซเจนทเหมาะสมกบสภาพของผปวย - เพอเปนหลกฐานและเฝาระวงภาวะแทรกซอน

เอกสารอางอง วจตรา กสมภ. (2556). การปฏบตการพยาบาลผปวยภาวะวกฤตแบบองครวม. พมพครงท5. กรงเทพฯ: สหประชา พาณชย . ทนนชย บญบรพงศ. (2555).การบ าบดระบบหายใจในเวชปฏบต. คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด.

12

โสภณ กฤษณะรงสรรคและคณะ. (2555). คมอการชวยชวตขนสงส าหรบบคลากรทางการแพทย. กรงเทพฯ: เอพลสพรน. อรณวรรณ พฤทธพนธ. (2552).เวชบ าบดวกฤตเดก.ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาล รามาธบด.









หวขอประเมน ใช ไมใช

13

1. เชงโครงสราง 1.1 ผปฏบต คอ พยาบาลวชาชพ 1.2 เตรยมอปกรณ/เครองมอเครองใชถกตองครบถวน

2. เชงกระบวนการ

2.1 อธบายใหผปวยและญาตทราบและลงนามในใบยนยอมใหการรกษา 2.2 ลางมอกอนและหลงใหการพยาบาลตามมาตรฐานวธปฏบต 2.3 ชวยแพทยใสทอชวยหายใจไดถกตอง 2.4 บนทกในใบบนทกการพยาบาล

3. เชงผลลพธ

3.1 ไมเกดภาวะแทรกซอนจากการใสทอหลอดลมคอ 3.2 ผปวยไดรบการใสทอชวยหายใจ ไดรวดเรว และถกตองเหมาะสม


เรอง :การพยาบาลผปวยคาทอเจาะคอ (Tracheostomy care)


วนทประกาศใช : 1 กรกฎาคม 2563 จดท าโดย : คณะอนกรรมการพฒนาคมอและแนวทางปฏบตดานการพยาบาล



14

ความหมาย การดแลทอเจาะคอในผปวยหลงท าการเจาะคอ Tracheostomy เพอเปดทางเดนหายใจและระบาย เสมหะ วตถประสงค เพอใหพยาบาลวชาชพใชเปนแนวทางปฏบตในการดแลผปวยคาทอเจาะคอ เปาหมาย 1. ผปวยทกรายทคาทอเจาะคอไดรบการดแลตามแนวทางทก าหนดไดถกตอง ปลอดภย 2. พยาบาลวชาชพทกคนปฏบตตามแนวทางทก าหนดไดถกตอง ผปฏบต พยาบาลวชาชพ อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. การท าแผล 1.1 ชดท าแผล 1 ชด 1.2 70 %แอลกอฮอล ,Normal Saline 1.3 ภาชนะรองรบขยะ 1.4 กอซปดแผล 1.5 พลาสเตอร ตวชวด 1. การเกดภาวะเสยง/ภาวะแทรกซอนจากดแลผปวยคาทอเจาะคอเชนแผลตดเชอตดเชอในปอด 2. รอยละของพยาบาลวชาชพการปฏบตตามแนวการพยาบาลผปวยคาทอเจาะคอ แผนการประเมน 1. ตดตามตวชวดทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนเดอนละ 1 ครง โดยหวหนาหนวยงาน / ผทไดรบมอบหมาย วธปฏบต

ขนตอน เหตผล การท าแผล 1. ลางมอตามมาตรฐาน 2. สวมถงมอสะอาด 3. ดงผากอสเดมทวางรอง Tracheostomy tube ของ ผปวยทงในชามรปไต โดยมออกขางหนงยด tube ไว ขณะดงผากอสออก 4. ถอดถงมอและลางมอ 5. เชดผวหนงบรเวณรอบๆ แผลและสวนทเปรอะเปอน ดวย 70 % แอลกอฮอล

- ปองกน tube เลอนหลด - ปองกนการตดเชอและการแพรกระจาย




15




ขนตอน เหตผล

6. เชดลางในแผลดวย Normal Saline จนกวาเสมหะจะ ออกหมดและเชดใหสะอาด พรอมกบสงเกตลกษณะ แผล 7. กรณเชอกผก tracheostomy tube สกปรกควร เปลยนโดยผกดวยเชอก 2 เสนดานขางคอผปวยไม หลวมหรอแนนเกนไปรอง Tracheostomy tube ดวยผากอส 8. จดใหอยในทาทสขสบาย 9. น าของใชไปท าความสะอาดและเกบเขาทใหเรยบรอย 10. ลางมอตามมาตรฐาน 11. บนทกในแบบบนทกการพยาบาล

- ความสะอาดและปองกน tube เลอนหลด - ลดการระคายเคองแผลบรเวณรอบๆ Tracheostomy - เพอความสะอาดและเปนระเบยบ - ปองกนการตดเชอและแพรกระจายเชอ - เพอประเมนอาการเปลยนแปลง

อปกรณ/ เครองมอเครองใช

2. การท าความสะอาด Inner tube (Tracheostomy tube ชนด Silver tube) 2.1 อปกรณในการตม 2.2 ชามหรอถวยส าหรบลางทอ, น ารอน 2.3 แปรงขด tracheostomy tube 1 อนหรอไมพนส าลหรอผากอซมวน 2.4 น ายาในการลาง เชน น ายาลางจานหรอผงซกฟอก วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. กอนถอด Inner tube แนะน าผปวยไอขบเสมหะออก ใหหมด (กรณสามารถไอออกได)หรอดดเสมหะออก 2. สวมถงมอสะอาด 3. ถอด Inner tube ไปท าความสะอาด โดย 3.1 ลางมอใหสะอาดหมนปมลอคขนดานบนจบปกทอ ชนในแลวดงทอออกตามแนวโคงของทอ 3.2 น าทอแชใสชามหรอถวยส าหรบลางทอ ใสน ารอน

- ปองกนการตดเชอ - ใหเสมหะทตดกบทอชนในออนตว

16








จนทวมทอ แชนานประมาณ 5 นาทเพอให เสมหะออนตว 3.3 ลางทอใหสะอาดดวยไมพนส าลหรอแปรงลาง หรอผากอซหรอเศษผากบน าผสมผงซกฟอก/ น ายาลางจาน 3.4 น าทอไปตมในน านานไมเกน 15 นาท เทน าทง วางทอใหเยนในหมอ ปดฝาหมอไวปองกนฝนผง ตกใส แลวน าทอทตมจนเยนกลบไปสวมใสทอ เจาะคอตามแนวโคงเหมอนเดม พรอมหมนปม ลอคกลบการใส Inner tube ขอควรระวง อยาทงทอภายในทตมไวนาน เพราะจะ ท าใหเสมหะอดตนทอภายนอก ส าหรบทอพลาสตก พวซแนะน าใหลางท าความสะอาดปกตดวยน าเกลอ ไมตองน ามาตมเพราะจะท าใหเสยรปทรง 4. ลางมอตามมาตรฐาน

หมายเหต 1. ท าความสะอาด Inner tube อยางนอยเวรละ 2 ครงและเมอเปอนสกปรกหรอเสมหะอดตน 2. เปลยนเชอกผก Tracheostomy tube เมอสกปรก 3. การผกกอสมวน(roll gauze) ผกโดยใชเงอนกระตก หลงผกเสรจทดสอบโดยใชนวชและนวกลางทดสอบผาน ความหลวมแนน ถาเหมาะสมจะสอดผานทง 2 นวไดไมแนนหรอหลวมเกนไป เอกสารอางอง

1. http://www.rcot.org/data_detail.php?op=knowledge&id=52, 31 ม.ค. 2555.

http://www.rcot.org/data_detail.php?op=knowledge&id=52

17

2. http://www.sappasit.go.th/clinic/main.php?files=viewconditionstreatment&cure_id=47 , 31 ม.ค. 2555.

3. http://ent1075.blogspot.com/2009/05/blog-post_07.html, 31 ม.ค. 2555. 4. http://www.si.mahidol.ac.th/sidoctor/e-pl/articledetail.asp?id=483, 31 ม.ค. 2555. 5. วนยแวดวงธรรม. แผนพบใหความร “ ขอปฏบตตนส าหรบผปวยทไดรบ

การผาตดเจาะคอ ”. ภาควชาโสต นาสก ลารงซวทยา ,คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย.









1.1 ผปฏบต คอ พยาบาลวชาชพ 1.2 เตรยมอปกรณ/เครองมอเครองใชถกตองครบถวน


2.1 ประเมนการหายใจ ลกษณะแผลและเสมหะกอนการปฏบต 2.2 อธบายใหผปวยทราบกอนการปฏบต 2.3 จดทาถกตองกอนและหลงการปฏบตการ 2.4 ท าแผล Tracheostomy และตรวจสอบเชอกผกตามขนตอน 2.5 เปลยนเชอกผก Tracheostomy tube เมอเปอนสกปรก 2.6 ท าความสะอาด Inner tube อยางถกวธทกเวร 2.7 บนทกทางการพยาบาลใหถกตอง 2.8 ลางมอกอนและหลงการพยาบาล


3.1 ทางเดนหายใจโลง

http://www.sappasit.go.th/clinic/main.php?files=viewconditionstreatment&cure_id=47

18

3.2 Tracheostomy tube อยในต าแหนงถกตอง 3.3 ไมมภาวะแทรกซอน เชน เลอดออกแผลตดเชอ มการตดเชอ ในระบบทางเดนหายใจ


เรอง : การพยาบาลผปวย เปดหลอดเลอดด าสวนกลาง

(Venous Cut Down)





ความหมาย การดแลผปวยทไดรบการสอดสายสวนเขาหลอดเลอดด า วตถประสงค เพอเปนแนวทางปฏบตส าหรบพยาบาลวชาชพในการใหการพยาบาลผปวยเปดหลอดเลอดด า เปาหมาย 1. พยาบาลวชาชพทกคนปฏบตตามแนวทางการพยาบาลถกตอง 2. ผปวยทมขอบงชทกรายไดรบการพยาบาลในการเปดหลอดเลอดด าไดอยางถกตอง ผปฏบต พยาบาล อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. Set มาตรฐาน 2. ถงมอปลอดเชอ 3. เขม Disposable เบอร 18 และเบอร 23 หรอ 24 4. Syring Disposable 5,10 หรอ 20 CC 5. ยาชาเฉพาะท 2% Lidocaine without Adrenaline 6. ยาฆาเชอบรเวณผวหนง Betadine solution / 2% Chlorhexidine 7. กระปก Forceps 8. พลาสเตอรเหนยว / Fixumull 9. ภาชนะรองรบขยะ

19

10. ใบมดชายธงเปด Skin เบอร 10 หรอ 15 และใบมดชายธงเปดเสนเลอดเบอร 11 11. Vein Forceps 1 อน (กรณผปวยเดก) 12. กรรไกรตดไหม 1 อน 13. Set IV fluid 1 Set 14. น าเกลอตามแผนการรกษาของแพทย 1 ถง 15. สาย Feeding tube เบอร 6 หรอ เบอร 8 ความยาว 105 เซนตเมตร 1 เสน(ส าหรบผใหญ ) เบอร 2.5, 3, 3.5 และ 5 (ส าหรบเดก) 16. โคมไฟ 17. อปกรณเพม Artery โคง, Tooth forceps, Needle holder, เขม disposable เบอร 18และ เบอร 23 หรอ 24, ดายเยบ, กรรไกรตดไหม ตวชวด 1. อบตการณการเกดการตดเชอในกระแสเลอด 2. อบตการณการมเลอดอดตนสายสวนหลอดเลอดด า 3. รอยละของพยาบาลวชาชพปฏบตตามแนวทางการดแลอยางถกตอง



(Venous Cut Down)





แผนการประเมน 1. ตดตามอบตการณทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนเดอนละ 1 ครง โดยหวหนาหนวยงาน / ผทไดรบมอบหมาย วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. อธบายใหผปวยและญาตทราบและลงนามยนยอมให การรกษา 2. เตรยมอปกรณใหพรอม 3. กนมานใหมดชด 4. จดทาผปวยในทานอนหงายราบ วางแขนในแนวตงฉาก

- เพอผปวยทราบ และใหความรวมมอ - เพอปองกนการเปดเผยรางกายผปวย - เพอจดทาเหมาะสมและสะดวกในการท าหตถการ

20

กบล าตว 5. ลางมอตามมาตรฐาน 6. ตอชดสายใหสารน ากบขวดน าเกลอ แขวนไวให เรยบรอย 7. เปด Set มาตรฐาน เตรยมอปกรณเพมลงใน set เท น ายา betadine solution / 2% Chlorhexidine ใน ถวยน ายา เขมdisposable เบอร 18 และเบอร 23 หรอ 24, ใบมด, เขมเยบ cutting, ดายเยบ, สาย feeding tube, กรรไกร ตดไหมและเปด IV fluid ลงในถวย ดวยเทคนคปลอดเชอ 8. เชดจกขวดยาชา 2% lidocaine ดวยส าลชบ 70% Alcohol ใหแพทย 9. ระหวางทแพทยท า Cut down สงเกตอาการ 10. เปลยนแปลงของสญญาณชพอยางใกลชด 11. ตอชดใหสารน ากบสาย Feeding tube และควบคม ปรมาณสารน าตามแผนการรกษา 12. เมอแพทยเยบปดปากแผลเสรจปดกอสและปลาสเตอร ใหเรยบรอยระวงอยาใหมการหกงอของสาย Feeding tube เกบอปกรณเครองใชใหเรยบรอย 13. ลางมอตามมาตรฐาน

- เพอปองกนการตดเชอ - เพอปองกนการตดเชอ - เพอประเมนความกาวหนา เฝาระวงการเปลยนแปลง - เพอใหสารน าไหลสะดวก



(Venous Cut Down)






14. บนทกทางการพยาบาลเกยวกบอาการของผปวยกอน และหลงท า Cut down และบนทกในฟอรมปรอท

21

ชอง Procedure ดวยปากกาแดง วา “Cut down” 15. ตรวจดต าแหนงของสายยางวาอยต าแหนงเดมและ น าเกลอไหลสะดวกดหรอไม ถาเลอนหลดหรอมการ อกเสบบรเวณรอยเยบควรแจงใหแพทยทราบ 16. เปดท าความสะอาดแผลเมอมการซมเปอนหรอตาม แผนการรกษา ถาหลงเปดแผลใหท าแผลทกวน 17. เมอแพทยสง Off Cut down บนทกในฟอรมปรอท ชอง Procedure ดวยปากกาแดงวา “Off Cut down”

- เพอปองกนการตดเชอ - เพอการสอสารและบนทกเปนหลกฐาน - เพอปองกนการตดเชอ

เอกสารอางอง คณะกรรมการปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล. (2555).แนวทางการปองกนและควบคมการตดเชอใน

โรงพยาบาล. โรงพยาบาลต ารวจ. คณะท างาน KM สายงานการพยาบาลไอ.ซ.ย. (2559). คมอการดแลผปวยใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง.

โรงพยาบาลต ารวจ.



(Venous Cut Down)





22





2.1 อธบายใหผปวยและญาตทราบกอนทกครง 2.2 จดทาใหผปวยไดถกตอง 2.3 มการเฝาระวงไดเหมาะสมตามสภาพผปวย 2.4 มการบนทกขอมลในแบบบนทกทางการพยาบาลไดถกตอง


ไมมภาวะแทรกซอนหลงใสสาย Cut Down


เรอง : การวดความดนใน หลอดเลอดด าสวนกลาง

(Central Venous Pressure)



23




ความหมาย การวดความดนของหลอดเลอดด าสวนกลาง (CVP) หรอแรงดนของหวใจซกขวา วตถประสงค เพอใหพยาบาลวชาชพใชเปนแนวทางปฏบต เปาหมาย 1. ผปวยทกรายไดรบการวดความดนในหลอดเลอดด าสวนกลางตามแนวทางปฏบตอยางถกตอง 2. พยาบาลวชาชพทกคนปฏบตตามแนวทางไดถกตอง ผปฏบต พยาบาลวชาชพ อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. ไมบรรทดยาว 12 นวหรอ 24 นว ( ชนดพลาสตก ) 2. Three ways 1 อน 3. สาย IV Set 1 set หรอ extension ขนาด 18 นว 1 เสน 4. Transpore 5. น าเกลอ 0.9 % NSS 100 ml. ตวชวด 1. อบตการณการเกดความเสยง/ภาวะแทรกซอน เชน แผลตดเชอ, AirEmboli , Clot 2. รอยละของการปฏบตตามแนวการพยาบาลผปวยวดความดนในหลอดเลอดด าสวนกลาง แผนการประเมน 1. ตดตามตวชวดทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนเดอนละ 1 ครง โดยหวหนาหนวยงาน/ผทไดรบมอบหมาย

วธปฏบต เหตผล

1. เตรยมอปกรณใหพรอม 2. ลางมอตามมาตรฐาน

3. ตดสายIV Set กบไมบรรทด

4. ตอ Three way กบ สาย Cut down , IV Set ทตอ ไมบรรทดและอกดานตอกบ 0.9% NSS โดยยดหลก ปลอดเชอ 5. จดทานอนหงายราบ เหยยดแขนและกางออกเลกนอย หรอถานอนราบไมไดใหนอนหวสง 45° 6. หมน Three way Stopcock ใหสารน าจากขวด น าเกลอไหลเขาไปในสาย IV ทตดกบไมบรรทดตามความเหมาะสม (ปดดานทไหลเขาตวผปวยไวกอน) จากนน

- เพอสะดวกในการปฏบต - เพอปองกนการตดเชอ - เพอเปน Scale วดหนวยเปนเซนตเมตรน า (cmH2O )

- เพอใหไดทาทเหมาะสม

24








วธปฏบต (ตอ ) ขนตอน เหตผล

หมนปด Three way stopcock ดานไมบรรทด 7. หมน Three way Stopcock ใหสารน าจากขวดน าเกลอไหลเขาไป ในสาย IV ทตดกบไมบรรทดตามความเหมาะสม (ปดดานทไหลเขา ตวผปวยไวกอน) จากนนหมนปด Three way stopcock ดานไม บรรทด 8. น าไมบรรทดวางทาบทผปวยใหเลขศนยอยระดบMid axillary Line 9. หมน Three way เปดเฉพาะดานผปวยกบไมบรรทด ปดดาน 0.9% NSS ไวกอน 10. อานคา*** CVP จากการขนลงของน าอยในระดบคงท ถา Cut down ทตอไวท างานไดด ระดบน าจะขนลงตามจงหวะการ หายใจ (* กรณผปวยใชเครองชวยหายใจม PEEP > 5 cmH2O จะ วด CVP โดยไมปลดเครองชวยหายใจเพอปองกนภาวะ Hypoxia ) 11. เปด Three way Stopcock ใหสารน าจากขวดน าเกลอไหลเขา หลอดเลอดด า ปรบจ านวนหยดของสารน าตามแผนการรกษา 12. แขวนสายน าเกลอทตดกบไมบรรทดไวทเสาน าเกลอ 13. ลางมอตามมาตรฐาน

14. บนทกคา CVP ทวดได ในแบบบนทกทางการพยาบาล

15. จดทาผปวยใหนอนในทาทสขสบาย เหมาะสม

- เพอใหไดคาทถกตอง

- เพอปองกนการอดตนและใหไดรบสารน า ตามแผนการรกษา - เพอปองกนการตดเชอ - เพอการสอสารและบนทกไวเปนหลกฐาน

25









หมายเหต 1. คาปกตของ CVP คอ 5-10 cmH20 ( 1 mmHg มคาเทากบ 1.36 cmH20 ) 2. ถามลมเลอดหรอฟองอากาศ คางอยในสาย Cut down ใหใช syringe ดดออก หามดนกลบเขาไปใน หลอดเลอด 3. ในการวดแตละครงควรจดทาผปวยใหอยในทาเดมเสมอ ** การอานคา CVP ท work ดจะตอง fluctuate หรอมการเตนขนลงของระดบน าในสายทไมบรรทดตามจงหวะ การหายใจ (หากพบวาเตนขนลงตามชพจร แสดงวาปลายสาย CVP อยลกเกนไปลงเขาไปถงในหวใจ) ใหอานคา เมอเรมคงท โดยอานคาชวงหายใจออกสด (end of expiration) เนองจากความดนในชองทรวงอกจะใกลเคยง กบความดนบรรยากาศ * กรณทผปวยใสเครองชวยหายใจและสามารถหายใจเองได ไมมหอบเหนอย ขณะอานคาใหปลดเครองชวย หายใจ เนองจากเครองชวยหายใจจะท าใหไดคา CVP สงกวาคาจรง * กรณทมการใส PEEP จะท าใหคา CVP สงกวาคาจรงมากขน เนองจากความดนในชองทรวงอกมาก แตในการ วด CVP ผปวยท on PEEP โดยเฉพาะทคา PEEP > 5 cmH2O จะวด CVP โดยไมปลดเครองชวยหายใจ ทงน เนองจากผปวยเหลานมกมภาวะของ hypoxia และการปลดเครองบอยจะมผลใหประสทธภาพในการถางถงลม ปอดลดลง เอกสารอางอง ภาพการวดCVP https://i.ytimg.com/vi/Zywa66AMMcQ/hqdefault.jpgสบคนวนท22/5/2562 วธการวดความดนในหลอดเลอดด าสวนกลาง.https://hight-alert-drug.blogspot.com/2011/12/central-venous-pressure-monitoring-cvp.htmlสบคนวนท22/5/2562

https://i.ytimg.com/vi/Zywa66AMMcQ/hqdefault.jpg

https://hight-alert-drug.blogspot.com/2011/12/central-venous-pressure-monitoring-cvp.html

https://hight-alert-drug.blogspot.com/2011/12/central-venous-pressure-monitoring-cvp.html

26













2.1 อธบายใหผปวยหรอ/และญาตทราบ 2.2 ลางมอกอนและหลงท าหตถการ 2.3 จดทาถกตอง 2.4 วดคาและรายงานผล CVP ไดถกตอง 2.5 บนทกผลการวด CVP ในแบบบนทกการพยาบาล


1.1. ผปวยไดรบการประเมนอาการเปลยนแปลงถกตอง 3.2 ผปวยไมเกดภาวะแทรกซอน

28


เรอง : การชวยแพทยใส /ถอดทอระบายและการพยาบาลผปวยทไดรบ

การใสทอระบายจากชองเยอหมปอด(Intercostal drainage)






ความหมาย การชวยแพทยและการพยาบาลผปวยทไดรบการใสสายยางหรอสายPolyethylene เขาไปในชอง เยอหมปอดเพอระบายอากาศและ/หรอสารเหลวออกจากชองเยอหมปอด วตถประสงค 1. เพอใหผปวยทกรายทมขอบงชไดรบการพยาบาลตามแนวทางปฏบตอยางถกตองปลอดภย 2. เพอใชเปนแนวทางปฏบตส าหรบพยาบาลวชาชพในการชวยแพทยใส/ถอดทอระบายและให การพยาบาลผปวย เปาหมาย พยาบาลวชาชพทกคน ผปฏบต พยาบาลวชาชพ อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. Set มาตรฐาน 2. Sterile Water 1000 ซซ 1 ขวด 3. พลาสเตอรเหนยว/Fixumull 4. ส าลแอลกอฮอล 5. เขมฉดยาDisposable No 18,24 Syringe Disposable 5 ซซ 6. ใบมดเบอร 15 หรอ 11พรอมดามมด 7. ไหมเยบแผลชนดไมละลาย เชน Silk เบอร 0 หรอ 1-0 , Nylon เบอร 2-0 8. 2% Xylocaine without Adrenaline 9. น ายาฆาเชอ 2% Chlorhexidine 10.ถงมอปลอดเชอหนากากอนามย 11.ขวดแกวปลอดเชอขนาด1,000 ซซ หรอขวดพลาสตกปลอดเชอ พรอมจกตอระบบดงแผนภาพ ตามแนวการรกษาของแพทย 12.บลอกส าหรบวางขวด 13.สาย Thoracic cath ผใหญเบอร 28-32 เดกทารกเบอร 14-16 เดกโตเบอร 24-28 14.อปกรณเพม Arteryโคง, Tooth forceps, Needle holder,กรรไกรตดไหม ตวชวด 1. อบตการณการการเกดภาวะแทรกซอนจากการใส ICD เชน ปอดแฟบ/ปอดอกเสบ 2. รอยละของพยาบาลวชาชพปฏบตตามแนวทางไดถกตอง

29

แผนการประเมน 1. ตดตามอบตการณ / ตวชวดทกเดอน โดยหวหนาหอ / ผทไดรบมอบหมาย 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางของพยาบาลวชาชพทกคนอยางนอยเดอนละ 1 ครง


เรอง : การชวยแพทยใส /ถอดทอระบายและการพยาบาลผปวยทไดรบการใส

ทอระบายจากชองเยอหมปอด(Intercostal drainage)







30






1. 1. อธบายใหผปวยและญาตทราบถง 2. 1.1 วตถประสงคและความจ าเปนของการใสทอระบาย 3. 1.2 ขนตอนการใสทอระบายชองเยอหมปอด 4. 1.3 วธปฏบตตวขณะใสทอระบาย

2. ตรวจวดและประเมนสญญาณชพผปวยกอนท าหตถการ 3. ลางมอตามมาตรฐานกอนเตรยมอปกรณ 4. กนมานหรอจดสถานทใหมดชดไมเปดเผยรางกายเกน ความจ าเปน 5. จดทาผปวย 5.1 ผใหญ/เดกโต ใหนงโนมตวมาดานหนาหรอจดให ผปวยนอนหงายศรษะสง 5.2 เดกทารกจดใหนอนราบ 5.3 เปด Set มาตรฐาน เตรยมน ายาฆาเชอ, Syringe 2% Chlohexidine, Xylocain, เขมฉดย, ใบมดชายธง, กรรไกรตดไหมและอปกรณเยบ 6. ขณะแพทยใสสายประเมนอาการและสญญาณชพผปวย 7. ตอสายกบขวดตามแผนการรกษาของแพทยอยางถกตอง โดยยดหลกปลอดเชอ (ตามแผนภาพ) ปดพลาสเตอร เหนยวหรอ Fixumullตามรอยตอตางๆ ของระบบระบาย8. ตรวจสอบการท างานของระบบใหเปนระบบปด โดย สงเกตลกษณะและปรมาณของสารเหลวหรอลมทออก การกระเพอมขน-ลง ของระดบน าในแทงแกวตามการ หายใจ 9. ปดแผลและ Seal ดวย Plaster 10. จดทาผปวยในทาสขสบาย

- ลดความวตกกงวล ยนยอมและใหความรวมมอใน การรกษา

- ปองกนการตดเชอ - ปองกนการเปดเผยรางกาย - สะดวกในการใสสาย

- สงเกตการเปลยนแปลงและแกไขไดทนเวลา เมอม อาการผดปกต - ปองกนการตดเชอ /ภาวะปอดแฟบ

- ปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนและดแลให ระบบท างานอยางมประสทธภาพ

31




วธปฏบต( ตอ ) ขนตอน เหตผล

11. วางสายไมใหหกพบงอและจดสายระบายใหตงพอด ไมดงรงหรอโคงหยอนระหวางขอบเตยงกบขวด ยด สายใหอยในต าแหนงทเหมาะสม วางขวดลงในบลอก ใหอยระดบต ากวาล าตวผปวย 12. เกบอปกรณไปท าความสะอาด 13. ลางมอตามมาตรฐาน 14. บนทกสญญาณชพทก 15 นาท 4 ครง ทก 30 นาท 2 ครงและทก 1 ชวโมงจนอาการคงทและประเมน ความเจบปวด 15. บนทกปรมาณเลอด/สารเหลวทออกจากทอระบาย ทก 30 นาท - 1 ชวโมงในระยะแรกและตอไปทก 4 - 8 ชวโมง 16. รายงานแพทยถาเลอด/สารเหลวออกมากกวา 1.5 ลตรในครงเดยวหรอ 1.5 ลตรในชวโมงแรก หรอไม ระบายเรวกวา 0.5 ลตรตอชวโมง 17. รดหรอคลงสายยางและสงเกตการณท างานของการ ระบายสารเหลวโดยไมใหเกดการหก พบ งอของ สายยาง/ทอระบายอยในระบบปดหลอดแกวจมอย ใตน า 2-3 เซนตเมตร และไมมรอยรว 18. ตดตามถายภาพเอกซเรยปอดตามแผนการรกษาของ แพทย 19. สอนและกระตนใหผปวยท าDeepbreathing exercise และ Effective coughing 20. บนทกปรมาณสารเหลวทออกทก 8 หรอ 24 ชวโมง 21. บนทกลงในแบบบนทกทางการพยาบาล

- สงเสรมใหมการระบายอากาศสารเหลวออกจาก ชองเยอหมปอดไดอยางมประสทธภาพ

- เพอความสะอาดและเปนระเบยบ - ปองกนการแพรกระจายเชอ - ปองกนภาวะแทรกซอนและใหการชวยเหลอไดทนทวงท

- เพอปองกนการอดตนของสาย/ปองกนภาวะปอดแฟบ

- สงเสรมการขยายตวของปอด - เพอประเมนจ านวน / ลกษณะของเหลวทออก


32









การถอดทอระบายทรวงอก 1. แจงใหผปวยและญาตทราบวตถประสงค ขนตอน การปฏบตตวของผปวย 2. ลางมอตามมาตรฐานและเตรยมอปกรณใหพรอม 3. ใสถงมอสะอาดและหนากากอนามย เปดแผลและท า ความสะอาดแผลตดดายผกทอระบาย 3.1 ในกรณผปวยใสเครองชวยหายใจ ดงสายระบาย ออกขณะเครองท างานจงหวะหายใจเขา 3.2 ในกรณผปวยหายใจ อธบายการปฏบตและฝกให ผปวยหายใจเขาออกลกๆ 2-3 ครง หายใจเขา เตมทกลนหายใจไว 4. เปลยนใสถงมอปราศจากเชอใชกอสปดแผล บอกให ผปวยหายใจเขาเตมท กลนหายใจไว ดงสายทอระบาย ออก 5. ตดตามถายภาพเอกซเรยปอดตามแผนการรกษาของ แพทย 6. ประเมนอาการและอาการแสดงของการมสารน าหรอ ลมคงในปอด เชน หายใจหอบเรวขน หายใจล าบาก หรอ คล าพบ subcutaneous emphysema 7. เกบอปกรณไปท าความสะอาดลางมอใหสะอาด 8. บนทกอาการในแบบบนทกทางการพยาบาล

- คลายความวตกกงวล ผปวยใหความรวมมอ - ปองกนการแพรกระจายเชอ - ใหปอดมแรงดนบวกและปองกนลมจากภายนอกเขาไป เบยดใหปอดแฟบ

- ปองกนการแพรกระจายของเชอโรค - เพอตดตามประเมนผลและใหการพยาบาลอยางตอเนอง

33









หมายเหต

34

การปฏบตเมอมการเคลอนยายผปวย

1. อธบายใหผปวยและญาตทราบเหตผลการเคลอนยายใช Artery Clamp /ยางรดหนบสายทอระบายชวขณะ แลว ยกขวดรองรบเคลอนตามผปวยจดวางขวดรองรบใหต ากวาระดบทรวงอกของผปวย โดยวางในบลอกคลายทหนบ ออกแลวเคลอนยายผปวยดวยความระมดระวง 2. แจงใหทราบถงโอกาสเกดความเสยงและอธบายวธปฏบตเมอเกดอบตการณความเสยง ไดแก 2.1 กรณขวดแตก ใหใชมอบบสายยางไวใหแนนแลวแจงเจาหนาททนท 2.2 กรณสายหลด ใหใชมอปดบรเวณปากแผลแลวแจงเจาหนาททนท

กรณเปลยนขวดรองรบ

1. หนบทอระบายทรวงอกดวยตวหนบใกลกบผนงทรวงอกของผปวย 2 ต าแหนง

2. แกะ Plaster ตรงรอยตอและสายยางทออกจากตวผปวยทง เชดรอยตอดวยส าลชบ70% แอลกอฮอลแลวถอด ขอตอของสายชดเกาออก 3. ตอสายทอระบายเขากบขวดรองรบใหมดวยเทคนคปราศจากเชอแลว ปด Plaster ระหวางสายยางกบขอตอ โดย ปดตามยาวเชอมรอยตอ 4. วางขวดลงในบลอก ปลดตวหนบสายทอระบายออก เอกสารอางอง วรนช เกยรตพงษถาวร และ คณะ. (2545). การพยาบาลศลยศาสตรทางคลนค. พมพครงท 4. ภาควชาการพยาบาลศลยศาสตร คณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลยมหดล. อาจารยนายแพทยธรพงศโตเจรญโชค. (2552). การใสสายระบายทรวงอก.สาขาวชาศลยศาสตรหวใจและทรงอก ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล. Marden, S.F. Cardiac Disorder. (1991).InThe Lippincott manual of Nursing Practices. (5th ed.). Philadelpia: J.B. Lippincott,






35






1.1 ผปฏบต คอ แพทย พยาบาลวชาชพ 1.2 เตรยมอปกรณ/เครองมอเครองใชถกตองครบถวน


2.1 ประเมนปญหาผปวยไดถกตอง ครบถวน 2.2 อธบายผปวยถงวตถประสงค ขนตอนการปฏบต การปฏบตตวของผปวย

กอนใสทอระบายสารเหลวในชองเยอหมปอด 2.3 จดทาผปวยถกตองเหมาะสม 2.4 ลางมอถกตองตามขนตอน 2.5 ตอระบบขวดระบายสารเหลวถกตองตามแผนการรกษา 2.6 ประเมนสญญาณชพ ภาวะเลอดออกมากผดปกต ลกษณะแผล และ

ระดบความเจบปวด 2.7 ท าความสะอาดอปกรณ/เครองใช จดเกบใหเรยบรอย 2.8 บนทกในแบบบนทกทางการพยาบาล 2.9 ถอดสายระบายสารเหลวออกตามขนตอน


3.1 ผปวยไดรบการระบายลม / สารเหลว เชน หนอง เลอด น า ออกจากชองเยอหมปอด

3.2 ผปวยหายใจสะดวก ปอดขยายตวดขน 3.3 ผปวยปลอดภยไมเกดภาวะแทรกซอน 3.4 ผปวยไดรบการสงตรวจทางหองปฏบตการถกตอง ตามแผนการรกษา

36









ภาคผนวก 1. ระบบขวดเดยว (ขวด subaqueous) ใชส าหรบระบายอากาศอยางเดยวโดยไมมสารน ารวมดวย

2. ระบบสองขวด (ขวด reservoir และ ขวด subaqeous) ใชส าหรบระบายอากาศและสารน า แตไมมแรงดดจาก

ภายนอก

37









38

ภาคผนวก 3. ระบบสามขวด (ขวด reservoir , ขวด subaqeousและ ขวด pressure regulator) เหมอนระบบสองขวด เพยงแตเพมแรงดดจากภายนอก โดยอาศยเครองดดสญญากาศควบคมความดนโดยระดบน า 4. ระบบสขวดเพมขวด subaqueous อก 1 ขวดโดยตอจากขวด reservoir ของระบบสามขวด เพอใหมการ ระบายอากาศไดถาเครองดดสญญากาศไมท างานหรอมอากาศออกมามาก






39




ภาคผนวก

การบรหารการหายใจ ม 2 วธ ดงน วธท 1 การบรหารการหายใจโดยไมใชอปกรณ 1. นอนศรษะสงประมาณ 45- 60 องศา 2. ใชมอประคองบรเวณแผลทอระบายทรวงอก หายใจเขาผานทางจมกลกๆชาๆ นบ 1 2 3 4 และหายใจออก ทางปากยาวๆ นบ 1 2 3 4 ท าจ านวน 5 ครง ในระยะหลงอาจเพมไดถง 10 ครง ไมจ ากดรอบ วธท 2 การบรหารการหายใจโดยใชเครองดดบรหารปอด เครองดดบรหารปอด (TRI-Flo Incentive Spirometer ) ชวยในการบรหารการหายใจ เรมตนโดยหายใจเขาออก ลกๆยาวๆ 4 ครงแลวครงท 5 จงอมสวนปลายทอพลาสตกและสดหายใจเขาอยางเตมท สงเกตลกบอลวาลอยสงขนจ านวนกลกในแตละครง โดยจ านวนลกบอลทลอยสงขนจะบอกปรมาตรของลมทหายใจเขาไปในปอด


40

เรอง :การใหสารน า สารอาหาร ทางหลอดเลอดด า



จดท าโดย : คณะอนกรรมการพฒนาคมอ

และแนวทางปฏบตดานการพยาบาล



ความหมาย การใหสารน าทมสวนผสมของน า น าตาล เกลอแรเจอจาง สารอาหารทปราศจากเชอเขาสหลอดเลอดด า อยางชา ๆ วตถประสงค 1. เพอเปนแนวทางปฏบตในการใหสารน า สารอาหารทางหลอดเลอดด า 2. เพอใหผปวยไดรบสารน าถกตองและครบถวนตามแผนการรกษา 3. เพอปองกนและลดภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขน เปาหมาย 1. ผปวยทกรายไดรบการการใหสารน า สารอาหารทางหลอดเลอดด าตามแนวทางไดถกตอง 2. พยาบาลวชาชพทกคนปฏบตตามแนวทางการใหสารน า สารอาหารทางหลอดเลอดด าไดถกตอง ผปฏบต พยาบาลวชาชพ อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. ชดใหสารน า 2. เขมพลาสตก 3. ขวดสารน าพรอมฉลากปดขวด 4. ส าลแอลกอฮอล 70% 5. สายยางรดแขน 6. พลาสเตอร Transpore/Micropore กรณทผปวยแพ 7. กอส/ พลาสเตอรกนน า 8. ถงหรอชามรปไต 9. เสาแขวนขวดสารละลาย 10. ถงมอสะอาด 1 ค 11. ถาดหรอรถใสอปกรณ ตวชวด 1. อตราการเกดหลอดเลอดด าอกเสบ (Pheblitis) ระดบ 3 จากการใหสารละลายทางหลอดเลอดด า < 5 : 1,000 วนนอนทใหสารน า 2. อตราการตดเชอทต าแหนงใหสารละลายทางหลอดเลอดด า 0% 3. อตราเจาหนาทปฏบตตามแนวทางการใหสารน า สารอาหาร ทางหลอดเลอดด า ≥ 80%

41

แผนการประเมน 1. ตดตามอบตการณ / ตวชวดทกเดอน โดยหวหนาหอ / ผทไดรบมอบหมาย 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางของพยาบาลวชาชพทกคนอยางนอยปละ 1 ครง










42

การใหสารน า สารอาหารทางหลอดเลอดด า 1. แพทยประเมนปญหาและความตองการในการไดรบสารน า สารอาหารและเขยนค าสง การรกษาแพทย/พยาบาล อธบายหลกการ/ เหตผลของการเปดหลอดเลอดด า เพอให สารน า สารอาหาร 2. พยาบาลหวหนาเวรตรวจสอบค าสงการรกษาของแพทย ความถกตองของขอมลผปวยพยาบาลวชาชพเตรยมสารน า สารอาหารใหถกตองตามแผนการรกษา โดยเขยนฉลากปด ขวดดงน 2.1 ชอ - สกล ผปวย 2.2 หมายเลขเตยง/ หอง ทนอนรบการรกษา 2.3 ชนดและจ านวนของสารละลายทให และ/ หรอชนด ของยาทผสมเขาไปในสารละลาย 2.4 อตราการหยด/ นาท อตราซซ/ ชวโมง 2.5 เวลาทเรมให 2.6 เวลาทหมด 2.7 ผใหสารน า 2.8 ผเตรยมสารน า 3. อธบายขนตอนการใหสารละลาย สารอาหาร 4. เลอกต าแหนงและขนาดของหลอดเลอดหลกเลยงบรเวณท มรอยบวมช า หรอมแผลบรเวณท หลอดเลอดมการอกเสบ หรอแขง บรเวณขอพบ ขอมอ ขอเทาและคอ 5. กรณทต าแหนงจะแทงเขมมขนมากใหใชเครองก าจดขน บรเวณผวหนงกวาง 2-3 นวฟตกอน ยกเวนกรณทารกแรก เกดใหใชใบมดโกนเสนผมดวยความระมดระวง 6. จดเตรยมอปกรณในการใหสารละลายใหเหมาะสม

- เพอประมนความตองการของผปวยในการไดรบ สารน าและสารอาหาร - เพอตรวจสอบความถกตอง - เพอใหผปวยไดรบทราบแนวทางการรกษา - เพอความถกตองและเหมาะสมในการใหสารน า และสารอาหาร





43





วธปฏบต (ตอ) ขนตอน เหตผล

7. การเปดเสนใหสารน าดงน 7.1 ลางมอแบบhygienic hand washing หรอ alcohol- based hands rubใหสะอาดกอนใหสารน าทาง หลอดเลอดด าทกครง (Category IA) 7.2 ตรวจสอบสารน าโดยยดหลก 6 Right 7.3 ลางมอใหสะอาด เปดชดใหสารละลายโดยยดหลก ปลอดเชอ 7.4 เลอนทหนบสายยาง โดยใหตวหนบสายยางอยต ากวา กระเปาะประมาณ 2-9 เซนตเมตร หรอ 1-2 นวฟตปด ทหนบสายยางตอชดใหสารละลายไลอากาศออกจาก สายยาง โดยปดทหนบสายยางแลวบบกระเปาะใหสาร น าไหลลงในกระเปาะประมาณ 2/3ของกระเปาะ แลว เปดทหนบสายยางใหสารน าไหลถงปลายสายยาง 7.5 สวมถงมอ 7.6 รดสายยางเหนอต าแหนงทจะแทงเขมประมาณ 10-12 เซนตเมตร หรอ 5–6 นว ถาเลอกหลอดเลอดทปลายท มอใหผปวยก ามอใหแนน จากนนใชนวกดเบาๆ เพอหา แนวของหลอดเลอด เชดผวหนงบรเวณทจะแทงดวย ส าลแอลกอฮอล 70%โดยวนจากในออกนอ เสนผาศนยกลางประมาณ 1-2 นว 7.7 จบเขมพลาสตกท ามม 30 องศากบผวหนงตรงหลอด เลอด โดยแทงใหขนานไปกบหลอดเลอด สงเกตเลอดท ไหลเขามาในหลอดเขมพลาสตก ถามแสดงวาเขมแทง เขาหลอดเลอด แลวใหดงแกนขางในทเปนโลหะออกให ผปวยคลายมอ ดงสายยางรดออก รบตอปลายเขม พลาสตกเขากบปลายชดใหสารน า ปลอยทหนบสายยาง ใหสารน าหยดเรวๆ 2-3 วนาท

- เพอลดการตดเชอ - เพอความถกตองในการใหสารน าและสารอาหาร - เพอปองกนอากาศเขาสรางกายทางหลอดเลอด - เพอลดการตดเชอ - เพอใหปฏบตงานในการใหสารน าและสารอาหารได ถกตอง

44










7.8 ตดพลาสเตอร และตดสตกเกอรสระบวนทครบเปลยน 7.9 ปรบจ านวนหยดใหไดตามแผนการรกษา 7.10 ใหค าแนะน าผปวยในการดแลตนเองขณะไดรบ สารน าดงน - ไมควรปรบหยดอตราการไหลของสารละลายเอง - ไมควรยกแขนทใหสารละลายสงกวาระดบหวใจ - ระมดระวงไมใหน าถกต าแหนงทแทงเขมและระวง ไมใหเขมหลดจากปลายขอตอของชดใหสารละลาย - หากบรเวณทใหสารละลายเปยกหรอขอตอหลวมให รบแจงพยาบาล โดยกดบรเวณเสนเลอดหรอ ต าแหนงทแทงเขมประมาณ 1½ นว ไวเพอปองกน เลอดไหล - การเปลยนเสอผาใหท าอยางระมดระวง โดยใหถอด แขนเสอขางทไมไดแทงเขม ใหสารละลายกอน จากนนปลดขวดสารละลายออกจากทแขวนขวดถอ ไว อกมอหนงจบแขนเสอผปวยไวพรอมลอดขวด สารละลายผานแขนเสอ สวมเสอตวใหมให น าขวด สารละลายลอดผานแขนเสอขางทใหสารละลายกอน แลวจงใสแขนเสออก ขางหนงตามปกต - แนะน าใหสงเกตอาการผดปกต เชน มเลอดไหลยอน ขนไปตามชดใหสารน า /บรเวณทไหมลกษณะบวม ม อาการปวด หรอสารน าหยดไหล ใหรบแจงพยาบาล - เกบอปกรณตางๆใหเรยบรอย และลางมอใหสะอาด

- เพอใหทราบวนครบก าหนดในการเปลยนเขมให สารน าและสารอาหาร - เพอใหไดรบตามแผนการรกษาของแพทย - เพอใหผปวยปฏบตตวไดถกตอง - เพอปองกนการแพรกระจายของเชอโรค

45

- สงเกตอาการของผปวยหลงใหสารน า ทก 2-4 ชวโมง ดงน * ประเมนเกยวกบอตราการหยดและปรบอตราการ หยดใหไดตามแผนการรกษาและลงบนทกจ านวน สารน าทไดรบ

- เพอประเมนอาการผดปกต










* ประเมนการเกดภาวะหลอดเลอดด าอกเสบ ถาพบ ใหถอดเขมออกและเปลยนต าแหนงทใหสารน า * ประเมนการอดตน ถาพบมการอดตนหามบบไล สารละลายหรอใชกระบอกฉดยาดดสารละลายฉด ดนผานเขมหรอ เมอพบสารน าแทรกซมออกนอก หลอดเลอดด าใหถอดเขมออกแลวเปลยน ต าแหนง ทใหใหม * กรณพบผปวยมอาการกระสบกระสาย หายใจ ล าบาก หายใจมเสยงดง ไอ หลอดเลอดด าทคอโปง พอง ความดนโลหตสง หรอจ านวนหยดไมไดตาม แผนการรกษา ใหหยดสารละลายทนท วดสญญาณ ชพและรายงานแพทยทนท * กรณมการเคลอนยายไปหนวยงานอน ใหก าชบ พนกงานน าสงระมดระวงในการเคลอนยายและ รกษาอตราการหยดไวใหเหมอนเดม

- การปองกนการตดเชอจากการใหสารละลายโดย * เปลยนสารละลายใหมขวดใหมเมอใหครบ24 ชวโมง * เปลยนชดใหสารละลายทก 72 ชวโมง โดยใชส

46

ประจ าวนเปนสญลกษณในการก าหนดวนทครบ เปลยน มมหลกเกณฑในการเปลยนดงน ** กรณใหสารน า เปลยนชดใหสารละลายและ ต าแหนงทใหสารละลายใหมทก 72 ชวโมง ** กรณใหสารอาหาร (TPN) เปลยนชดให สารละลายทก 24 ชวโมงกรณใหยาหยดเขา หลอดเลอดด า เปลยนชดใหสารละลายทก 24 ชวโมง ** กรณใหเลอดหรอสวนประกอบของเลอด เปลยนชดใหทกครงทเรมยนตใหม










** กรณใชอปกรณอนๆรวมดวย เชน Three - Way/ Extension Tube ใหเปลยนพรอมชดให สารละลาย ** กรณใช Heparin Lock ใหเปลยนทก 72 - 96

ชวโมงหรอทกครงทตองเปลยนต าแหนงใหม หรอเมอถอดออก

** หลกเลยงการใช Three - Way หากจ าเปนตองใช ไมควรใชเกน 1ต าแหนง

** กรณหยดใหสารน าชวคราว ตองดแลใหชดสารน า อยในระบบปด ปองกนการปนเปอนโดยใชเขมทม ปลอกหมตอกบชดใหสารน าไว ยกเวนกรณมเลอด ในชดใหสารละลายควรเปลยนใหมทนท - การท าความสะอาดเปลยนผากอสบรเวณ

47

หลอดเลอดสวนปลาย ใหท าความสะอาดบรเวณท แทงเขมวนละ1ครง โดยปฏบตดงนลางมอแบบ hygienic hand washing หรอ alcohol- based hands rub ใหสะอาด ดงปลาสเตอรออกจากผว ผปวยอยางนมนวลเชดคราบออกใหสะอาด เอาผา กอสเดมออกเชดบรเวณผวหนงรอบ ๆ ต าแหนงท แทงเขมดวยส าลแอลกอฮอล70% พรอมกบประเมน ต าแหนงทใหสารน าปดพลาสเตอรเชนเดยวกบการ ปฏบตเมอใหสารละลาย ครงแรกแลวปดดวยผากอส ปราศจากเชอปดทบดวยพลาสเตอรใหเรยบตง - ปองกนการเกดภาวะหลอดเลอดด าอกเสบ ดงน * เลอกเขมทมขนาดเหมาะสม * กรณใหยาทมความเขมขนสงหรอมการระคายเคอง ควรผสมใหเจอจางกอน

- ปองกนการแพรกระจายของเชอโรค










* ประเมนต าแหนงทใหสารน าทก 2-4 ชวโมง โดยการ ซกถามอาการปวดต าแหนงทให สารละลายและทก ครงทใหยา ถาพบมอาการปวด บวม แดงใหเปลยน ต าแหนงทแทงเขมใหม * ลงบนทกการพยาบาล เกยวกบอาการผดปกตทพบ และการพยาบาลทให - การเปลยนชดใหสารน า * แจงและอธบายขนตอนใหผปวยทราบ

- ปองกนการเกดภาวะหลอดเลอดด าอกเสบ

48

* ลางมอใหสะอาด * เปลยนชดใหสารน าใหมดวยหลกปลอดเชอ * ไลอากาศออกจากชดใหสารน า * ปดสายยางชดใหสารน าชดเดม * ปลดสายใหสารน าชดเดมออกจากเขมทแทงผวหนง ผปวยแลวตอปลายสายยางชดใหมเขากบหวเขมท แทงหลอดเลอดผปวยไว * ปรบอตราการหยดของสารน า และตดแถบสใหตรง กบสของวนทจะตองเปลยนชดใหสารน าในอก 3 วน ถดไป * กรณมเลอดไหลยอนสายใหสารละลายใหเปลยนชด ใหสารน าใหมทนท * การเปลยนชดใหสารน าควรเปลยนพรอมขวดสารน า ใหม - การหยดใหสารน าเมอใหสารน าครบถวน หรอเมอพบ อาการแทรกซอนตองหยดใหสารน าทนท โดยปฏบตดงน * ลางมอใหสะอาด * แจงใหผปวยทราบ * หมนเกลยวหนบสายชดใหสารน าใหแนน

- เพอปองกนการเกดภาวะแทรกซอน










- ดงพลาสเตอรออกจากผวผปวยอยางนมนวล โดยเอาผา ปดแผลออก เชดผวหนงรอบๆ ต าแหนงทแทงเขมให สะอาดดวย ส าลแอลกอฮอล70%

49

- ดงเขมออกตามแนวของหลอดเลอด ใชส าลแหง Sterile บบใหแหงกดลงบนต าแหนงทแทงเขมนาน 2-3 นาท หรอนานกวานน ในกรณทผปวยมภาวการณแขงตวของ เลอดผดปกต จากนนปดทบดวย Transpore - น าอปกรณเกบเขาทใหเรยบรอยและทงอปกรณทใชแลว ใหถกตองตามขอปฏบตของงานปองกนและควบคม การตดเชอในโรงพยาบาล









เอกสารอางอง

50

คณะกรรมการปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาลบรรมย. (2556).คมอการพยาบาล.โรงพยาบาลบรรมย. ภาคผนวก

เกณฑการประเมนผล หวขอประเมน ใช ไมใช



2.1 ลางมอกอนและหลงใหสารน าและสารอาหาร 2.2 ตรวจสอบค าสงการรกษากอนใหสารน าและสารอาหาร 2.3 อธบายใหผปวยและญาตทราบถงเหตผลและขนตอนการใหสารน าและสารอาหาร 2.4 ใหสารน าและสารอาหารไดถกตองตามแนวทางปฏบต 2.6บนทกรายละเอยดเกยวกบการใหสารน าและสารอาหาร

3. เชงผลลพธ 3.1 ไมเกดภาวะแทรกซอนจากการใหสารน าและสารอาหาร

3.2 ผปวยไดรบการใหสารน าและสารอาหาร และถกตองเหมาะสม


เรอง :การใหเลอดและสวนประกอบ ของเลอด

แกไขครงท : 3 ฉบบท: 1 หนาท: 1/14


51





ความหมาย การใหเลอดและสวนประกอบของเลอดทางหลอดเลอดด า วตถประสงค 1. เพอใหผปวยไดรบเลอดและสวนประกอบของเลอดถกตองตามแผนการรกษา 2. เพอใหผปวยปลอดภยจากการไดรบเลอดและสวนประกอบของเลอด ผปฏบต พยาบาลวชาชพ อปกรณ/เครองมอ/เครองใช

1. อปกรณส าหรบการเจาะเลอดเพอสงจองและ/หรอของเลอดไดแก 1.1 เขม disposable เบอร 20 - 22 1.2 Syring 5cc. 1.3 Tube EDTA เพอใสเลอดสงจองและ/หรอของเลอด 1.4 สายยางรดแขน (Tourniquets) 1.5 พลาสเตอร 1.6 แอลกอฮอล 70 % และส าลแหง 1.7 ถงมอสะอาด 1.8 ภาชนะส าหรบรองรบขยะตดเชอ 2. อปกรณส าหรบใหเลอด 2.1 เลอดหรอสวนประกอบของเลอดตามแผนการรกษา

2.2 ชดใหเลอดทมทกรอง (Microfilters) 2.3 เขม (Intravenus catheter) เบอร 18-22 2.4 สายยางรดแขน (Tourniquets) 2.5 พลาสเตอร 2.6 กอสปดเขม 2.7 อบส าลปราศจากเชอ 2.8 แอลกอฮอล 70 % 2.9 กระปก Forceps 2.10 ถงมอสะอาด 2.11 ภาชนะส าหรบรองรบขยะตดเชอ

52










กระบวนการใหเลอดและสวนประกอบของเลอด 1. การรบค าสงและการเตรยมเจาะเลอดเพอสงจองและ/หรอขอเลอด (G/M) 1.1 ตรวจสอบค าสงการรกษาของแพทยในการเตรยม/ ขอเลอด 1.2 ตรวจสอบประวตการใหเลอดและหมเลอดจากเวช ระเบยนและสอบถามผปวย 1.3 ตรวจสอบชอ - สกลผปวย HN/AN ทเวชระเบยนให ตรงกบชอ - สกล HN /AN ทสตกเกอร ส าหรบตด หลอดเลอด ใบจองเลอดและ“แบบบนทกการ ตรวจสอบการเจาะเลอด การเบกเลอด และการ ประเมนผปวยกรณไดรบผลตภณฑเลอด” (F-LAB-151) กอนตดสตกเกอร โดยเตรยมทละราย (One By One) เขยนใบขอเลอดโดยระบชนดและ จ านวน 1.4 พยาบาลผเจาะเลอดน าหลอดเลอดทตดสตกเกอร เรยบรอยแลว พรอมใบขอเลอดและ “แบบบนทกการ ตรวจสอบการเจาะเลอด การเบกเลอด และการ ประเมนผปวยกรณไดรบผลตภณฑเลอด” (F-LAB-151) และอปกรณการเจาะเลอดไปทเตยงผปวยพรอมพยาน

กรณรสกตว

1. อธบายใหผปวย/ญาตเขาใจวตถประสงคของการเจาะ เลอด/การใหเลอด

- เพอปองกนการเจาะเลอดผดคนจากการสลบ Tube เลอดและสลบคน

53

2. สอบถามชอ - สกลผปวย ชอ - สกลมารดาและตรวจสอบ ใหตรงดงน










- ปายระบตวผปวยทขอมอ - สตกเกอรทหลอดเลอด 3. ใบขอเลอด 4. “แบบบนทกการตรวจสอบการเจาะเลอด การเบกเลอด และการประเมนผปวยกรณไดรบผลตภณฑเลอด” (F-LAB-151) 5. สอบถามประวตการใหเลอด หมเลอดและประวตการ แพเลอด

กรณไมรสกตว 1. ตรวจสอบ ชอ - สกลผปวยและ HN/AN บนสตกเกอร กบปายระบตวผปวยทขอมออยางนอย 2 ขอบงช ไดแก ชอ - สกล HN/AN และ ชอ - สกลมารดา (หามใชหมายเลขเตยงหรอหองเปนขอบงช) 2. กรณเปนชาย/หญงไมทราบชอทไมมญาต ใหระบตว ผปวยโดยใชHN/AN /เพศ /หอผปวย บนสตกเกอรกบ ปายระบตวผปวยทขอมอ - เจาะเลอดผปวยโดยมบคลากรทางการพยาบาลเปน พยาน น าเลอดใสหลอดเลอด ลงลายมอผเจาะเลอด ตรวจสอบซ าทสตกเกอรชอผปวยทหลอดเลอด ใบขอ

- เพอรบเลอดไดถกชนดเลอด ถกคน

54

เลอด “แบบบนทกการตรวจสอบการเจาะเลอด การ เบกเลอดและการประเมนผปวยกรณไดรบผลตภณฑ เลอด” (F-LAB-151) กอนน าสงคลงเลอด หมายเหต หามแบงเลอดทเจาะใสหลอดเลอด/ Capillary tube เกบไวเดดขาด










2. การรบเลอดและสวนประกอบของเลอด 2.1 เมอคลงเลอดโทรแจงใหไปรบเลอดใหปฏบตดงน - กรณผปวยไมเคยไดรบเลอด/ไมมประวตการรบเลอด ในโรงพยาบาล/ไดรบการเจาะเลอดเพอขอ/จองเลอด จาก ER/จากหนวยงานอน ใหพยาบาลเจาะเลอด ใหมเพอตรวจสอบยนยนหมเลอดซ า - ขนตอนการไปเจาะเลอดใหมเพอตรวจสอบยนยนหม เลอดซ า รายละเอยดใหปฏบตตามขอ1.1 - 1.4 2.2 ผรบเลอด ปฏบตดงน - กรณผปวยไมเคยไดรบเลอด/ไมมประวตการรบเลอดใน โรงพยาบาล/ไดรบการเจาะเลอดเพอขอ/จองเลอดจาก ER/จากหนวยงานอน ใหน าหลอดเลอดทเจาะใหมและ “แบบบนทกการตรวจสอบการเจาะเลอด การเบก เลอดและการประเมนผปวยกรณไดรบผลตภณฑเลอด” (F-LAB-151) สงคลงเลอดเพอตรวจสอบยนยนหม

- เพอตรวจสอบเลอดใหถกชนด ถกคน

55

เลอดซ ากอนจายเลอด - กรณผปวยมประวตทคลงเลอด ใหน าเฉพาะ “แบบ บนทกการตรวจสอบการเจาะเลอด การเบกเลอด และ การประเมนผปวยกรณไดรบผลตภณฑเลอด” (F-LAB- 151) ไปรบเลอด 2.3 น ากระตกน าแขงพรอม Cold pack เพอใสถงเลอด 2.4 ตรวจสอบชอสกล HN / AN ทฉลากทถงเลอดใหตรงกบ 1) ใบสรปการเบกโลหต 2) แบบบนทกการตรวจสอบ การเจาะเลอด การเบกเลอดและการประเมนผปวย กรณไดรบผลตภณฑเลอด (F-LAB-151) โดยตรวจสอบ พรอมกบเจาหนาททท าหนาทจายเลอดและลงลายมอ ชอทง 2 คน

- ปองกนเลอดปนเปอนเชอแบคทเรย การไดรบ เลอดทหมดอายและเกด Hemolysis










2.5 คลงเลอดหนบใบสรปการเบกโลหตกบ “แบบบนทก การตรวจสอบการเจาะเลอด การเบกเลอดและการ ประเมนผปวยกรณไดรบผลตภณฑเลอด” (F-LAB – 151) มาพรอมกบถงเลอดผปวย 2.6 น าใบสรปการเบกโลหตและ“แบบบนทกการตรวจสอบ การเจาะเลอด การเบกเลอดและการประเมนผปวย กรณไดรบผลตภณฑเลอด”(F-LAB - 151) น าถงเลอด ใสกระตกน าแขงทม Cold pack กลบมาทหอผปวย หมายเหต คลงเลอดหามจายเลอดถาไมไดเจาะเลอด เพอตรวจสอบยนยนหมเลอดซ าและกรณเจาะเลอด

56

ไมได ใหเจาะใส Capillary tube

3. การตรวจสอบเลอดและสวนประกอบของเลอด กอนใหเลอด 3.1 ตรวจสอบความถกตองโดยพยาบาล 2 คน ดงน - ตรวจสอบถงเลอดทไดรบจากคลงเลอดโดย * ชอ - สกล HN /AN/หมเลอดใหตรงกนกบ เวชระเบยน * ใบค าสงการรกษาโดยตรวจสอบดงน ** ชนดของเลอด ** จ านวนเลอด ใหตรงกน - ตรวจสอบใบสรปการเบกโลหตและฉลากทถงเลอดให ตรงกนและลกษณะเลอด ดงน










1) หมเลอด ABO 2) Rh 3) Number ของเลอด 4) ปรมาณเลอด 5) วนเตรยม 6) วนหมดอาย 7) ลกษณะของเลอดมความผดปกตหรอไม เชน มฟอง ขน มตะกอน - ตรวจสอบหมเลอดทฉลากถงเลอด Donor Group (ถงเลอด)และใบคลองถงเลอดใหตรงกน

- ปองกนการใหเลอดผดชนด ผดหม ผดคน

57

- ตรวจสอบ Unit Number ทใบสรปการเบกโลหต ใบคลองถงเลอดและฉลากทถงเลอดใหตรงกน - บนทกผลการตรวจสอบใน “แบบบนทกการตรวจสอบ การเจาะเลอด การเบกเลอดและการประเมนผปวยกรณ ไดรบผลตภณฑเลอด” (F-LAB-151) และบนทกชอ -สกล ผตรวจสอบและพยาน หมายเหต เลอดทน ามาจากธนาคารเลอด สามารถใหได เลยอาจน ามาวางพกสกครกอนให แตไมควรนานเกน 30 นาท ไมจ าเปนตองอนโลหตกอนให การอนโลหตอาจ จ าเปนในกรณคอการใหโลหตอยางรวดเรว การเปลยน ถายโลหตในเดกเลก (exchange transfusion) ผปวยม ภาวะ cold agglutinin 4. ขนตอนการใหเลอด 4.1 วดและบนทกสญญาณชพกอนใหเลอดหากอณหภม≥38 องศาเซลเซยส ใหรายงานแพทยกอนใหเลอด 4.2 ลางมอตามมาตรฐาน 4.3 อธบายใหผปวยและญาตทราบถงวตถประสงคของการให เลอด วธการใหเลอด ภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขนได ขณะและหลงใหเลอด 4.4 สอบถามชอ - สกลผปวย ชอ - สกลมารดาผปวย และ หมเลอด ตรวจสอบใหตรงกบ 1) ปายระบตวทขอมอ

- เพอเฝาระวงและประเมนอาการผดปกต ให การดแลชวยเหลอไดรวดเรว










2) ถงเลอด (การระบตวผปวยใชเหมอนการ

58

เจาะเลอด) 4.5 เตรยมใหเลอดผปวยทละราย โดยปฏบต ตามมาตรฐานการใหสารน าทางหลอดเลอด ด าและใหแตละรายเรยบรอยแลวจงใหราย ตอไป บนทกการใหเลอดใน“แบบบนทกการ ตรวจสอบการเจาะเลอด การเบกเลอดและ การประเมนผปวยกรณไดรบผลตภณฑ เลอด” บนทกทางการพยาบาล 5. การดแลผปวยขณะไดรบเลอดและสวนประกอบ ของเลอด 5.1 การใหผลตภณฑเลอดชนด PRC LPRC LDPRC - เรมใหเลอดชาๆใน 15 นาทแรกพรอม สงเกตอาการผดปกต ไดแก ผนคน มไข หนาวสน แนนหนาอก ไอ หายใจหอบ ถาไม พบอาการผดปกตใหปรบอตราหยดใหได ตามแผนการรกษา - วดและบนทกสญญาณชพทก 15 นาท 2 ครง ทก 1 ชวโมง 1 ครง จนกวาเลอดจะหมดและ หลงเลอดหมด 1 ชวโมง - สงเกตปฏกรยาจากการไดรบเลอด อตราการ ไหล ลกษณะเลอด บรเวณทใหเลอดอยาง ตอเนอง ถาพบอาการผดปกตใหปฏบตดงน หยดใหเลอด รายงานแพทย - วดและบนทกสญญาณชพ








59



- หากแพทยให off เลอด ใหเขยนปฏกรยาท พบในใบคลองเลอด พรอมเจาะเลอด เหมอน ขอเลอด 1 หลอดสงคลงเลอดพรอมถงเลอดท เหลอ เพอตรวจสอบอกครง - หลงตรวจสอบคลงเลอดรายงานผลสงให หนวยงานทราบ - กรณใหเลอดยงไมหมดเมอรบเวรใหเวรถดไป ตรวจสอบความถกตองของเลอดอกครงและ บนทกในแบบบนทกการพยาบาล - ท าความสะอาดอปกรณเครองมอเครองใชเกบ เขาทใหเรยบรอย - ลางมอตามมาตรฐาน - บนทกขอมลการใหเลอดอยางครบถวนในแบบ บนทกการพยาบาล 5.2 การใหผลตภณฑ PC ,LPPC,SDP, FFP และ cryoprecipitate - วดและบนทกสญญาณชพเมอเรมใหเลอดทนท และวดทก 1 ชวโมง จนกวาเลอดหมดและหลง เลอดหมด 1 ชวโมง - สงเกตปฏกรยาจากการไดรบเลอด อตราการ ไหล ลกษณะเลอด บรเวณทใหเลอดอยาง ตอเนอง ถาพบอาการผดปกตใหปฏบตดงน * หยดใหเลอด * รายงานแพทย * วดและบนทกสญญาณชพ * หากแพทยให off เลอด ใหเขยนปฏกรยาท พบในใบคลองเลอด พรอมเจาะเลอดเหมอน

-ปองกนการแพรกระจายของเชอโรค -เพอเปนหลกฐานทางการพยาบาล

60










ขอเลอด 1 หลอดสงคลงเลอดพรอมถง เลอดทเหลอ เพอตรวจสอบอกครง - หลงตรวจสอบคลงเลอดรายงานผลสงให หนวยงานทราบ - กรณใหเลอดยงไมหมดเมอรบเวรใหเวรถดไป ตรวจสอบความถกตองของเลอดอกครงและ บนทกในแบบบนทกการพยาบาล - ท าความสะอาดอปกรณเครองมอเครองใช เกบเขาทใหเรยบรอย - ลางมอตามมาตรฐาน - บนทกขอมลการใหเลอดอยางครบถวนใน แบบบนทกการพยาบาล อาการทตองหยดเลอดทนท 1. ไขมากกวาหรอเทากบ 1 องศา 2. หอบ 3. ความดนโลหตต า (BP drop) 4. หนาวสน

หมายเหต 1. เมดเลอดแดงหรอเลอดรวมควรใหทนทหรอภายใน 30 นาทหลงน าออกจากตเกบและไมควรอนเลอด เพอปองกนการปนเปอนเชอแบคทเรย การเกด Hemolysis 2. เกรดเลอดไมควรแชเยนควรใหทนทเมอรบเลอดมาจากคลงเลอดเพราะท าใหเกด dysfunction 3. เมดเลอดแดงหรอเลอดรวม 1 ถง ไมควรใหนานเกน 4 ชวโมง เพอปองกนการปนเปอนเชอแบคทเรยและ เกรดเลอด free flow เพราะเลอดไมสามารถท าหนาทได (dysfunction) ควรใหชดใหเลอด 1 ชดตอ

61

เลอด 1 ถง 4. FFP, Cryoprecipitate ควรใหทนท เพอใหผปวยไดรบแฟรกเตอรตางๆทจ าเปนและไมเสอมสภาพ 5. ไมควรใหใน rate ทเรวเกนไป (FFP 150 - 300 cc/unit ไมควรเกน 100 cc/hr ในผใหญ) เพอลด การเกดภาวะไดรบโลหตและสวนประกอบโลหตจ านวนมากเกนไปจนรางกายผปวยเกดภาวะน าเกน









เอกสารอางอง สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคกรมหาชน). (2561). Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand 2018. พมพครงท 2 .นนทบร: เฟมสอแนด ซลซสฟล. ศนยบรการโลหตแหงชาต สภากาชาดไทย. (2558). มาตรฐานธนาคารเลอดและงานบรการโลหต. พมพครงท 4 .กรงเทพฯ: หางหนสวนจ ากด อดมศกษา. ภาคผนวก

เกณฑการประเมนผล


1.1 ผปฏบต พยาบาลวชาชพ 1.2 อปกรณ / เครองมอเครองใช 1.3 คมอ / แนวทางปฏบตเรองการใหเลอดและสวนประกอบของเลอด

2. เชงกระบวนการ การปฏบตตามแนวทางดงน

การเจาะเลอดเพอสงขอเลอด

1. ตรวจสอบค าสงการรกษาของแพทยในการเตรยม/ขอเลอด

2. ตรวจสอบประวตการใหเลอดและหมเลอดจากเวชระเบยนและ

สอบถามผปวย 3. ตรวจสอบชอ - สกลผปวย HN/AN ทเวชระเบยนใหตรงกบ ชอ - สกล HN /AN ทสตกเกอร ส าหรบตดหลอดเลอด ใบจองเลอดและ “แบบ บนทกการตรวจสอบการเจาะเลอด การเบกเลอด และการประเมน

62

ผปวยกรณไดรบผลตภณฑเลอด” (F-LAB - 151) กอนตดสตกเกอร 4. เตรยมทละราย (One By One) เขยนใบขอเลอดโดยระบชนดและ จ านวน 5. น าหลอดเลอดทตดสตกเกอรเรยบรอยแลว พรอมใบขอเลอดและใบ F-LAB - 151 และอปกรณการเจาะเลอดไปทเตยงผปวย พรอมพยาน 6. ระบตวผปวยตามแนวปฏบตการเจาะเลอด 7. เจาะเลอดผปวยโดยมบคลากรทางการพยาบาลเปนพยาน










หวขอประเมน ใช ไมใช การรบเลอดและสวนประกอบของเลอด 1. กรณผปวยไมเคยไดรบเลอด/ไมมประวตการรบเลอดในโรงพยาบาล/ ไดรบการเจาะเลอดเพอขอ/จองเลอดจาก ER/จากหนวยงานอน เจาะ เลอดใหมเพอตรวจสอบยนยนหมเลอดซ า 2. ขนตอนการไปเจาะเลอดใหมเพอตรวจสอบยนยนหมเลอดซ าปฏบตตาม การเจาะเลอดเพอสงขอเลอด 3. ผรบเลอด ปฏบตดงน 3.1 กรณผปวยไมเคยไดรบเลอด/ไมมประวตการรบเลอดใน โรงพยาบาล/ไดรบการเจาะเลอดเพอขอ/จองเลอดจาก ER/จาก หนวยงานอน ใหน าหลอดเลอดทเจาะใหมและ ใบ F-LAB – 151 สงคลงเลอด เพอตรวจสอบยนยนหมเลอดซ ากอนจายเลอด

3.2. กรณผปวยมประวตทคลงเลอด ใหน าเฉพาะ ใบF-LAB - 151 ไปรบเลอด

3.3 น ากระตกน าแขงพรอม Cold pack เพอใสถงเลอด

63

3.4 ตรวจสอบชอสกล HN/AN ทฉลากทถงเลอดใหตรงกบ 1) ใบสรปการเบกโลหต 2) ใบF-LAB - 151 โดยตรวจสอบพรอมกบเจาหนาททท าหนาท จายเลอดและลงลายมอชอทง 2 คน 3.5 คลงเลอดหนบใบสรปการเบกโลหตกบ ใบF-LAB-151มาพรอมกบ ถงเลอดผปวยน าเลอดมาทหอผปวย การใหเลอด การตรวจสอบเลอดและสวนประกอบของเลอด กอนใหเลอด 1. ตรวจสอบความถกตองโดยพยาบาล 2 คน ดงน 1.1 ตรวจสอบถงเลอดทไดรบจากคลงเลอด โดย - ชอ - สกล HN /AN /หมเลอด ใหตรงกนกบเวชระเบยน - ใบค าสงการรกษาโดยตรวจสอบ 1) ชนดของเลอด 2) จ านวนเลอด ใหตรงกน










หวขอประเมน ใช ไมใช 1.2 ตรวจสอบใบสรปการเบกโลหตและฉลากทถงเลอดใหตรงกนและ ลกษณะเลอดดงน 1) หมเลอด ABO 2) Rh 3) Number ของเลอด 4) ปรมาณเลอด 5) วนเตรยม 6) วนหมดอาย 7) ลกษณะของ เลอดมความผดปกตหรอไม เชน มฟอง ขน มตะกอน 1.3 ตรวจสอบหมเลอดทฉลากถงเลอด Donor Group (ถงเลอด) และ ใบคลองถงเลอดใหตรงกน 1.4 ตรวจสอบ Unit Number ทใบสรปการเบกโลหต ใบคลองถงเลอด และฉลากทถงเลอด ใหตรงกน 2. บนทกผลการตรวจสอบใน ใบF-LAB – 151 และบนทกชอ – สกลผ ตรวจสอบและพยาน

64

ขนตอนการใหเลอด

1. วดและบนทกสญญาณชพกอนใหเลอด 2. ลางมอตามมาตรฐาน 3. อธบายใหผปวยและญาตทราบถงวตถประสงคของการใหเลอด วธการ ใหเลอด ภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขนไดขณะและหลงใหเลอด 4. สอบถามชอ - สกลผปวย ชอ - สกลมารดาผปวยและหมเลอด ตรวจสอบใหตรงกบ 1) ปายระบตวทขอมอ 2) ถงเลอด 5. เตรยมใหเลอดผปวยทละราย โดยปฏบตตามมาตรฐานการใหสารน าทาง หลอดเลอดด า 6. บนทกการใหเลอดในใบF-LAB-151/บนทกทางการพยาบาล










หวขอประเมน ใช ไมใช การดแลผปวยขณะไดรบเลอดและสวนประกอบของเลอด 1. การใหผลตภณฑเลอดชนด PRC LPRC LDPRC 1.1 เรมใหเลอดชาๆ ใน 15 นาทแรกพรอมสงเกตอาการผดปกต ไดแก ผนคน มไขหนาวสน แนนหนาอก ไอ หายใจหอบ ถาไมพบ อาการผดปกตใหปรบอตราหยดใหไดตามแผนการรกษา 1.2 วดและบนทกสญญาณชพทก 15 นาท 2 ครงทก 1 ชวโมง 1 ครง

65

จนกวาเลอดจะหมดและหลงเลอดหมด 1 ชวโมง 1.3 สงเกตปฏกรยาจากการไดรบเลอด อตราการไหล ลกษณะเลอด บรเวณทใหเลอดอยางตอเนอง 1.4 ตรวจสอบ Unit Number ทใบสรปการเบกโลหต ใบคลองถงเลอด และฉลากทถงเลอด ใหตรงกน 2. บนทกผลการตรวจสอบใน ใบF-LAB - 151 และบนทกชอ - สกล ผตรวจสอบและพยาน

ขนตอนการใหเลอด

1. วดและบนทกสญญาณชพกอนใหเลอด 2. ลางมอตามมาตรฐาน 3. อธบายใหผปวยและญาตทราบถงวตถประสงคของการใหเลอด วธการ ใหเลอด ภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขนไดขณะและหลงใหเลอด 4. สอบถามชอ - สกลผปวย ชอ - สกลมารดาผปวย และหมเลอด ตรวจสอบใหตรงกบ 1) ปายระบตวทขอมอ 2) ถงเลอด 5. เตรยมใหเลอดผปวยทละราย โดยปฏบตตามมาตรฐานการใหสารน าทาง หลอดเลอดด า 6.บนทกการใหเลอดในใบF-LAB-151/บนทกทางการพยาบาล










หวขอประเมน ใช ไมใช 2. การใหผลตภณฑ PC, LPPC, SDP, FFP และ cryoprecipitate 2.1 วดและบนทกสญญาณชพเมอเรมใหเลอดทนท และวดทก 1 ชวโมง

66

จนกวาเลอดหมดและหลงเลอดหมด 1 ชวโมง 2.2 สงเกตปฏกรยาจากการไดรบเลอด อตราการไหล ลกษณะเลอด บรเวณทใหเลอดอยางตอเนอง

กรณพบอาการผดปกตขณะใหเลอด

1. หยดใหเลอด 2. รายงานแพทย 3. วดและบนทกสญญาณชพ 4. หากแพทยให off เลอด ใหเขยนปฏกรยาทพบในใบคลองเลอด พรอม เจาะเลอดเหมอนขอเลอด 1 หลอดสงคลงเลอด พรอมถงเลอดทเหลอ เพอตรวจสอบอกครง 5. ท าความสะอาดอปกรณเครองมอเครองใชเกบเขาทใหเรยบรอย 6. ลางมอตามมาตรฐาน 7. บนทกขอมลการใหเลอดอยางครบถวนในใบ F-LAB – 151 / แบบบนทกการพยาบาล 3.เชงผลลพธ 3.1 ผปวยปลอดภยจากการไดรบเลอดและสวนประกอบของเลอด ไมพบอบตการณ การเจาะเลอดผดคน การใหเลอดผดคน การให เลอดผดกรป การใหเลอดผดชนด 3.2 ผปวยปลอดภยจากการเกดภาวะแทรกซอน/ปฏกรยาจากการไดรบ เลอด

3.3 รอยละพยาบาลวชาชพปฏบตตามคมอ/แนวทางในการใหเลอดและ สวนประกอบของเลอด


เรอง :การพยาบาลผปวยใหออกซเจน

แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท :1/4





67

ความหมาย การเพมความเขมขนของออกซเจนในกาซทหายใจเขา เพอแกไขภาวะขาดออกซเจนในเซลลหรอใน ภาวะทมออกซเจนในเลอดนอยกวาปกต วตถประสงค เพอใชเปนแนวทางปฏบตส าหรบพยาบาลในการพยาบาลผปวยใหออกซเจน เปาหมาย 1. ผปวยทกรายทมขอบงชไดรบการพยาบาลตามแนวทางปฏบตอยางถกตอง 2. พยาบาลทกคนปฏบตตามแนวทางปฏบตอยางถกตอง ผปฏบต พยาบาลวชาชพ อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. ชดหวตอออกซเจนพรอมกระปองน า 2. ชดหวตอควบคมความดนออกซเจน (Oxygen flow meter) 3. ชดใหออกซเจน - ชนดหนากาก (Mask)

- ชนดหนากากพรอมถงเกบอากาศ (Mask bag) - ชนดสายยางคเขาจมก (Nasal cannula) - ชนดทอลกฟก (Corrugated tube) - ชนดหนากากครอบทอหลอดลมคอ (Tracheostomy/ collar mask ) 4. น ากลน (Sterile Distilled Water) 5. ส าลชบ 70% แอลกอฮอล ตวชวด 1. อบตการณความไมถกตองในการใหออกซเจน 2. รอยละของพยาบาลปฏบตตามแนวทางปฏบตอยางถกตอง

แผนการประเมน 1. ตดตามอบตการณ / ตวชวดทกเดอน โดยหวหนาหอ/ผทไดรบมอบหมาย 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางของพยาบาลวชาชพทกคนอยางนอยปละ 1 ครง


เรอง :การพยาบาลผปวยใหออกซเจน แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 2/4

68






1. ตรวจสอบค าสงการรกษา 2. ประเมนสญญาณชพอาการและอาการแสดง 3. อธบายใหผปวยและญาตทราบวตถประสงคและวธให 4. ลางมอตามมาตรฐาน 5. จดเตรยมอปกรณใหครบ 6. จดทาผปวย Fowler’s position 7. ตอชดออกซเจน flow meter และเครองท าความชน เขากบถงออกซเจนหรอระบบทอน ากาซตามทตองการ และหมนเกลยวใหแนน 8. ใสน ากลนในขวดท าความชนทระดบ 2 ใน 3 ของ กระปองการใหออกซเจนชนดตางๆ 9. การใหออกซเจนชนด

9.1 Mask bag - เปด flow meter 10 - 15 ลตร/นาท - ใชนวมอปดท One - way valve ให Bag โปง

- ครอบ Mask/Mask bag ใหแนบคลมปากและ จมกใหสนทและรดสายรดใหพอดกบใบหนา - ปรบ flow meter ประมาณ 8 - 10 ลตร/นาท (ตามแผนการรกษา) - ดแล bag ใหโปงอยเสมอ 9.2 การใหออกซเจนชนด Nasal cannula - ใส Nasal cannula เขาไปในรจมก

ทง 2 ขางโดยใหปลายสายคว าลง - จดสายCannulaใหเขาทแลวรดสายไว

ใตคางผปวย

- เพอความถกตอง - ประเมนอาการผปวยกอนใหออกซเจนและใชเปนขอมล พนฐาน - ผปวยลดความวตกกงวล เขาใจและใหความรวมมอ - ปองกนการแพรกระจายเชอ - สะดวกในการใช - ใหปอดขยายไดด - ปองกนการสญเสยออกซเจน - ใหความชนแกเยอบระบบทางเดนหายใจ - ไลอากาศอนๆ ในถงเกบและเปนการทดสอบวาถงเกบ ไมรว - ปองกนการสญเสยออกซเจน - ใหผปวยไดรบออกซเจนตามแผนการรกษา - ปองกนการเลอนหลด

69

- ปรบอตราการไหลของออกซเจนประมาณ 2 - 6 ลตร/ นาท (ตามแผนการรกษา)

- ใหออกซเจนทพอเพยงแกผปวยตามแผนการรกษา









9.3 การใหออกซเจนชนด Corrugated tube - ดดเสมหะกอนใหออกซเจน - ตอทอลกฟกเขากบเครองท าความชนและ T- piece โดยปรบการไหลของออกซเจนเปน แบบ Jet - ปรบอตราการไหลของออกซเจนประมาณ 10 ลตร/นาท (ตามแผนการรกษา)และปรบความชน ตามทตองการ - เชดสวนปลายของทอหลอดลมคอดวย แอลกอฮอลแลวตอT – pieceเขากบทอหลอดลม คอ 9.4 การใหออกซเจนชนด Tracheostomy/ collar mask - ตอ Tracheostomy / collar mask เขากบ เครองท าความชน - ปรบอตราการไหลของออกซเจนประมาณ 10 ลตร/นาท (ตามแผนการรกษา) - ปรบความชนตามทตองการ - ครอบ collar mask เขากบ Tracheostomy tube รดสายรอบคอใหพอด

- ปองกนแสมหะอดตนทางเดนหายใจและไดรบออกซเจน อยางมประสทธภาพ - ใหเกดความชนซงปองกนไมใหเกดการระคายเคอง เยอบทางเดนหายใจ - ใหออกซเจนทเพยงพอ - ปองกนการปนเปอนเชอโรคและใหออกซเจนแกผปวย - ใหเกดความชนซงปองกนไมใหเกดระคายเคอง เยอบ ทางเดนหายใจ - ใหออกซเจนทเพยงพอ

- ปองกนการเลอนหลด

70

10. ประเมนอาการและอาการเปลยนแปลง 11. เกบอปกรณของใชใหเรยบรอย 12. ลางมอตามมาตรฐาน 13. บนทกรายละเอยดเกยวกบอตราการหายใจ วธการ

ใหออกซเจน อตราการไหลของออกซเจนในแบบ บนทกทางการพยาบาล

- ปองกนการปนเปอนของเชอโรค - เพอสอสารใหไดการดแลอยางตอเนอง - การลงบนทกชวยในการตรวจสอบและเปนหลกฐาน ทางดานกฎหมาย





คณะอนกรรมการพฒนาคมอ และแนวปฏบตดานการพยาบาล



หมายเหต 1. เปลยนชดใหออกซเจนทก 24 ชวโมง 2. เปลยนน าท าความชนในกระปองออกซเจนทก 8 ชวโมง เอกสารอางอง

ทนนชย บญบรพงศ. (2558).การบ าบดระบบทางเดนหายใจในเวชปฏบต. พมพครงท 5.กรงเทพฯ: ปญญมตรการ พมพ. ภาคผนวก





71

2.1 ลางมอกอนและหลงใหออกซเจน 2.2 ตรวจสอบค าสงการรกษากอนใหออกซเจน 2.3 อธบายใหผปวยและญาตทราบถงเหตผลและขนตอนการใหออกซเจน 2.4 จดทาผปวยในทาทสขสบายและเหมาะสม 2.5 ใหออกซเจนไดถกตองตามแนวทางปฏบต 2.6บนทกรายละเอยดเกยวกบวธการ อตราการไหลของออกซเจน

3. เชงผลลพธ ผปวยไดรบออกซเจนถกตองและเพยงพอแกความตองการของรางกาย


เรอง :การใสสายยางทางจมก/ปาก






ความหมาย การใสสายยางเขาทางจมก/ปาก ผานลงไปถงกระเพาะอาหาร วตถประสงค 1. เพอใชเปนแนวทางปฏบตส าหรบพยาบาลวชาชพในการใสสายยางจมก/ปาก 2. ใหอาหาร ยา น า เขาสทางเดนอาหาร เปาหมาย 1. เพอใหผปวยไดรบการใสสายยางจมก/ปากตามแนวทางทก าหนดไดถกตอง 2. ใสสายยางทางจมก/ปากตามแนวทางทก าหนดไดถกตอง ผปฏบต พยาบาลวชาชพ อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. ถาด 1 ใบ 2. ทอสายยางจมก/ปาก 1 สาย - ผใหญเบอร 12 - 16, เดกเบอร 6 - 12 3. หฟง 4. Syringe Irrigate 1 อน

72

5. Syringe Disposable 20 ซซ ส าหรบเดก 6. ผากอส ขนาด 3 x 3 นว 1-2 ชน 7. สารหลอลนทละลายน าได 8. ไฟฉาย 9. กรรไกร พลาสเตอร 10.ผาปดจมก (mask) 11.ถงมอสะอาด ตวชวด 1. อบตการณการเกดภาวะเสยง/ภาวะแทรกซอนไดแก Aspirate, Bleeding ,แผลกดทบเยอบจมก 2. รอยละของพยาบาลวชาชพปฏบตตามแนวทางการพยาบาลผปวยใสสายยางทางจมก/ปาก แผนการประเมน 1. ตดตามอบตการณการเกดภาวะเสยง/ภาวะแทรกซอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพท รบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนเดอนละ 1 ครง โดยหวหนาหนวยงาน/ ผทไดรบมอบหมาย









1. เตรยมเครองมอเครองใชทสะอาดใสถาดวางไวขางเตยง ผปวย 2. จดทาผปวยในทานงหรอนอนศรษะสง 3. แนะน าผปวยใหท าสญญาณ เมอรสกจะขยอนหรอาเจยน เชน ชมอ 4. ลางมอตามมาตรฐานและสวมถงมอสะอาด

- เพอความสะดวก

- ท าใหหลอดอาหารตรงและใสสายยางไดงาย - เพอใหทราบวาผปวยไมสขสบายและหยดชวคราว - เพอปองกนการแพรกระจายเชอ

73

5. ตรวจจมกผนงกนจมกดวยไฟฉายและเลอกใสขางทด ถา ปกตทง 2 ขางใหใสขางใดขางหนง 6. วดระยะทควรใสสายยาง โดยวดจากปลายจมกถงตงห และจากตงหถงกระดกลนปหรอวดจากกงกลางควถงลนป 7. หลอลนปลายสายยางดวยสารหลอลนยาวประมาณ 15 - 20 ซม. (6 - 8 นว) 8. ใหผปวยแหงนหนาขนเลกนอยขณะใสสายยางเขารจมก คอยๆใสโคงไปตามโพรงจมก เมอสายยางผานถงคอให ผปวยกมศรษะลงและบอกใหผปวยชวยกลน พรอมกบดน สายยางเขาชาๆตามจงหวะการกลน จนถงต าแหนงท ตองการอยางนมนวล 9. ตรวจสอบสายยางดวยวธการดงตอไปน : วธท 1 ใช Syringe Irrigate ตอเขากบปลายสายยางแลวดด น ายอยจากกระเพาะอาหาร ถาดดไมออกใหทดสอบดวย วธท 2 วธท 2 ใช Syringe irrigate / Syringe Disposable ดนลม ประมาณ 5-10 ซซ (ถาเดกใช 1-3 ซซ) เขาไปในสายยาง ใชหฟง ฟงทหนาทอง ต าแหนงบรเวณกระเพาะและดด ลมออกหลงทดสอบ

- เพอกะระยะทสายผานเขาจมกจนถงกระเพาะอาหาร - เพอลดการระคายเคองตอเยอบทางเดนอาหาร สวนบนและใสงาย - เพอใหสามารถใสสายยางผานลงไดงายและลด อาการเจบปวด - ถาดดไดน ายอยแสดงวา สายยางอยในกระเพาะ อาหาร - ถาสายยางอยในกระเพาะอาหารจะไดยนเสยงลม








วธปฏบต (ตอ ) ขนตอน เหตผล

10. ตดสายยางดวยพลาสเตอรใหอยตรงกบสนจมก 11. เกบเครองมอเครองใช ไปลางท าความสะอาด และ

- เพอปองกนการเลอนหลดของสายยาง - เพอความสะดวกในการใชครงตอไป

74

เกบเขาท 11. ลางมอตามมาตรฐาน 12. บนทกกจกรรม ผลการปฏบต และสงทพบลงในแบบ บนทกทางการพยาบาล

- เพอปองกนการแพรกระจายเชอ - เพอเปนหลกฐานทางการพยาบาล

หมายเหต 1. ขณะใสสายยางทางจมกถงคอหอยแลวผปวยไอหรอขยอนออก มน ามกไหล ใหหยดดนสายชวคร เชดท าความ สะอาดใหผปวย เมออาการดขนจงใสตอไป 2. ขณะใสสายยาง ถาพบวาผปวยมอาการกระสบกระสาย ไอ เขยว หายใจล าบาก ใหดงสายยางออกทน เนองจากสายยางอาจจะเขาหลอดลม 3. หากใสสายยางไมเขา ไมควรดนสายยางเขาไปแรงๆใชวธคอยๆหมนสาย ถาใสไมส าเรจใหดงสายยางออกแลว ใสจมกอกขางหรอใสทางปาก 4. ตรวจสอบดวาสายยางผานจากรจมกเขาไปในปากหรอไม โดยใหผปวยอาปาก 5. ควรเลอกสาย NG tube ตามความเหมาะสมกบสภาพและขนาดของรจมกผปวย 6. ควรเปลยนสาย NG tube และเปลยนขางรจมกทก 7 วน หรอเมอสกปรก หรอสายอดตน 7. ควรใส NG tube ดวยความระมดระวงในผปวยทมประวตเลอดออกงายถาจ าเปนอาจใสทางปากแทน 8. เปลยนพลาสเตอรทปดสาย NG tube ทก 2 - 3 วน หรอเมอสกปรก

เอกสารอางอง เกรยงศกด จระแพทยและวณา จระแพทย. (2545). หลกการดแลทารกแรกเกดขนพนฐาน. นนทบร: องคการสงเคราะหทหารผานศก. มาล สนตเกษตรรน. (2540). คมอปฏบตการพยาบาล.พมพครงท 14. กรงเทพมหานคร: ธรรมสาร.








75





2.1 แจงใหผปวยทราบกอนทกครง 2.2 จดทาใหผปวยไดถกตอง 2.3 ลางมอตามมาตรฐาน 2.4 ใสสายยางไดถกตองตามขนตอน 2.5 ลงบนทกหลงการใสสายยาง

3. เชงผลลพธ 3.1 ผปวยไดรบการใสสายยางอยางนมนวล 3.2 ไมมภาวะแทรกซอนหลงใสสายยาง


เรอง :การใหอาหารทางสายยางผาน ทางจมก/ปาก(Gastric gavage)



76




ความหมาย การใหอาหารทางสายยางผานทางจมก/ปาก หลอดอาหารจนถงกระเพาะอาหาร ในผปวยทมปญหา ในการรบประทานอาหารทางปาก โดยระบบการยอยและการดดซมอาหารยงอยในเกณฑด วตถประสงค เพอเปนแนวทางปฏบตส าหรบพยาบาลวชาชพในการใหอาหารทางสายยาง เปาหมาย 1. เพอใหผปวยไดรบการใหอาหารทางสายยางผานทางจมก/ปากตามแนวปฏบตอยางถกตอง ปลอดภย 2. สามารถใหอาหารทางสายยางผานทางจมก/ปากตามแนวทางทก าหนดไดถกตอง ผปฏบต พยาบาลวชาชพ อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. ถาด 1 ใบ 2. อาหารเหลวตามแผนการรกษา 3. Syringe irrigate 1 เครอง/ Syringe Disposable 10-20 cc.ส าหรบเดก 4. ไมพนส าล 5. หฟง ตวชวด 1. อบตการณการเกดความเสยง/ภาวะแทรกซอนจากการใหอาหารทางสายยางผานทางจมก/ปาก ไดแก Aspirate การตดเชอในระบบทางเดนอาหาร 2. รอยละของการปฏบตตามแนวทางการพยาบาลผปวยใหอาหารทางสายยางผานทางจมก/ปากอยาง ถกตอง แผนการประเมน 1. ตดตามตวชวดทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนเดอนละ 1 ครงโดยหวหนาหนวยงาน วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. แจงใหผปวยทราบถงวตถประสงคในการให อาหาร และวธการใหอาหารทางสายยาง ตามความเหมาะสม 2. ตรวจสอบความถกตองในการใหอาหาร ประกอบดวย ชอผปวย ชนดอาหาร ปรมาณ เวลาใหถกตอง 3. ลางมอตามมาตรฐาน 4. น าอปกรณทงหมดมาทเตยงผปวย

- เพอใหผปวยเขาใจและใหความรวมมอในการใหอาหาร ทางสายยาง - เพอใหผปวยไดรบอาหารถกตองตามแผนการรกษา - เพอปองกนการปนเปอนของเชอโรค - เพอความสะดวกในการปฏบต

77









5. จดใหผปวยอยในทาศรษะสงประมาณ 45 องศา 6. เชดปลายสายใหอาหารใหสะอาดดวยไมพนส าลชบน า สะอาด 7. ทดสอบต าแหนงของสายยางในกระเพาะอาหารโดยใช Syringe irrigate และหฟง 8. ตอปลายสายยางกบ Syringe irrigate แลวดดเอาสง ตกคางทเหลอในกระเพาะอาหาร โดยปฏบตดงน : 8.1 ถาสงตกคางนอยกวา 50 ซซ และสงตกคางอยใน ลกษณะทด เชนไมมกลนเหมน ไมมฟอง ไมม เลอดปน ใหใสกลบแลว ใหอาหารตามปกต 8.2 ถาสงตกคางมากกวา 50 ซซ และสงตกคางอยใน ลกษณะทดใหเลอนเวลาใหอาหารออกไป 1/2 - 1 ชวโมง หลงจากเลอนเวลาใหอาหารแลว ยงมสงตกคางเหลอเชนเดม ใหงดอาหารมอนนฃ 8.3 ถามอตอมามสงตกคางมากกวา 50 ซซ ให รายงานแพทย 8.4 ถาสงตกคางอยในลกษณะทไมด เชน มเลอดปน มฟอง กลนเหมน ใหดดทงและรายงานแพทย 9. ถาไมมสงตกคางแตมลมหรอน าเมอก ใหดดทง ให อาหารทางสายยางโดยปฏบตดงน ใช Syringe irrigate ทไมมลกสบตอกบปลายสายยางทางจมก/ปาก เตม อาหารทเตรยมไวลงใน Syringe irrigate โดยพบสาย ยางไวกอน จากนนคอยๆปลอยอาหารใหไหลลงส กระเพาะอาหารอยางชาๆ โดยยกSyringe irrigate

- เพอปองกนการไหลยอนกลบของอาหารเขาหลอดลม - เพอปองกนการปนเปอนของเชอโรค

- เพอตรวจสอบวาสายยางอยในต าแหนงทถกตอง - เพอตรวจสอบปรมาณอาหารทตกคางในกระเพาะ อาหาร

- ผปวยอาจมภาวะการดดซมผดปกต

78

ใหสงไมเกน1.5 ฟตจากกระเพาะอาหารหรอตาม ความหนดของอาหารเหลว เตมอาหารใหตอเนอง จนกระทงให อาหารครบตามทก าหนด



แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 3 /4






10. ใหน าตามหลงใหอาหารครบประมาณ 30 - 50 ซซ หรอตามแผนการรกษา 11. เชดปลายสายใหอาหารใหสะอาดดวย Normal Saline และปดจกใหแนน 12. จดทาใหผปวยอยในทาเดมนานประมาณ 1/2 - 1 ชม. แลวจงจดใหนอนทาปกต 13. เครองมอเครองใชไปท าความสะอาดและเกบเขาทให เรยบรอย 14. ลางมอตามมาตรฐานลางมอ 15. บนทกผลการปฏบตและสงทพบลงในแบบบนทก ทางการพยาบาล

หมายเหต 1. ในรายทใสทอชวยหายใจตองดดเสมหะใหทางเดนหายใจโลงกอนทกครง ใหอาหารโดยใชวธหยดชา(Drip) เพอปองกนการส าลก 2. ควรมการชงน าหนกอยางนอยสปดาหละ 1 ครง ในกรณผปวยชวยตวเองไมไดใหประเมนจากการสงเกตหรอ ตดตามผลโปรตนในพลาสมา เพอประเมนสภาวะโภชนาการของผปวยปองกนการขาดสารอาหาร 3. เปลยนสายยางทก7 วนหรอเมอสกปรกปองกนการตดเชอในโรงพยาบาลยกเวนรายทมขอหาม 4. ทกครงทเปลยนสายยางใหสลบรจมก เพอปองกนการเกดแผลกดทบทเยอบจมกทางเดนหายใจและปองกน ภาวะแทรกซอนของ Sinusitis

79

5. ท าความสะอาดบรเวณรจมกและฟนอยางนอยวนละ 2 ครงหรอเมอสกปรก และระวงไมใหสายตงรง เกดการกด ทบบรเวณจมก 6. ประเมนต าแหนงทอาจเกดแผลกดทบบรเวณจมกโดยเปลยนต าแหนงทตดพลาสเตอรทกวน *** ตามปกตสายใหอาหารทใชกบผปวยมกจะใชนานประมาณ 1 เดอนหรอนอยกวานน เมอเหนวาสายขน สกปรก หรอมอาหารอดตน ท าใหอาหารไมสามารถไหลลงไปได หรอสายใหอาหารรว (สงเกตจากมน าหรอเศษอาหารซมออกมาในชวงใหอาหาร/ใหยา) จ าเปนตองเปลยนสายใหอาหารใหมเสมอไมตองรอจนถง 1 เดอน








เอกสารอางอง เกรยงศกด จระแพทยและวณา จระแพทย. (2545). หลกการดแลทารกแรกเกดขนพนฐาน. นนทบร: องคการสงเคราะหทหารผานศก. มาล สนตเกษตรรน. (2540). คมอปฏบตการพยาบาล.พมพครงท 14. กรงเทพมหานคร: ธรรมสาร. ภาคผนวก





2.1 แจงใหผปวยและญาตทราบ กอนการปฏบต 2.2 ปฏบตไดถกตองตามขนตอน

80

2.3 ลางท าความสะอาดอปกรณเครองมอเครองใชไดถกตองและเกบ เขาทเรยบรอย 2.4 บนทกชนด ปรมาณ เวลาและสงผดปกตในการใหอาหารทกครง

3. เชงผลลพธ 3.1 ผปวยไดรบสารอาหารถกตอง

3.2 ผปวยไมมภาวะแทรกซอน


เรอง : การใหยาทางปาก แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 1/4





ความหมาย เปนวธการทผปวยไดรบยาเมดหรอยาน าโดยการรบประทานในผปวยทมภาวะรสตดสามารถกลนไดด วตถประสงค เพอเปนแนวทางในการปฏบตส าหรบพยาบาลในการใหยาทางปากไดถกตอง / ปลอดภย เปาหมาย 1. เพอใหผปวยทกรายไดรบยาทางปากตามแนวทางปฏบตอยางถกตองปลอดภย

2. พยาบาลวชาชพทกคนสามารถใหยาทางปากไดถกตองตามแนวทางทก าหนด ผปฏบต พยาบาลวชาชพ อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. ใบ Medication Administation Record (MAR) และ/หรอแผนบนทกการใหยา (Medication record)

2. ถาดหรอรถส าหรบแจกยา 3. ถวยยาเมด/แกวยาน า/หลอดหยดยา/ชอนสะอาด 4. ผาสะอาด 1 ผน

ตวชวด 1. อบตการณจากการบรหารยาของพยาบาลวชาชพ/ภาวะแทรกซอนจากการใหยา 2. รอยละของพยาบาลวชาชพทปฏบตตามแนวทางการพยาบาลผปวยใหยาทางปาก แผนการประเมน

81

1. ตดตามอบตการณการเกดภาวะแทรกซอนจากการใหยาทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน /พยาบาลวชาชพ ทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลวชาชพทกคนอยางนอยปละ 1 ครง โดยหวหนา หนวยงาน/ ผไดรบมอบหมาย วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. ตรวจสอบใบ MAR กบค าสงการรกษาหรอแผนบนทก การใหยาดความถกตองของชอผปวย ชอยา ขนาดยา วถทางการใหยาและเวลาทให (ตรวจสอบโดยพยาบาล วชาชพ 2 คนกรณกลมยาHigh Alert Drug) 2. ลางมอตามมาตรฐาน 3. ตรวจสอบชอ - สกลผปวยชอยาในใบMAR/แผนบนทก การใหยาแลวจงหยบยาทมชอตรงกนออกจากกลอง เกบยาผปวยหรอตเยน(ตรวจสอบโดยพยาบาลวชาชพ 2 คนกรณกลมยา High Alert Drug)

- เพอตรวจสอบความถกตอง ปองกนความผดพลาดทอาจเกดขนตงแตการสงการรกษาและการรบค าสงการรกษา

- เพอความสะอาดไมปนเปอนเชอโรค - เพอตรวจสอบความถกตองและยาบางชนดตองเกบใน

ตเยนมฉะนนอาจท าใหยาเสอมประสทธภาพ


เรอง : การใหยาทางปาก แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 2 /4






3.1 การเตรยมยาเมด ใชชอนตกยาออกจากขวดยา หรอซองยาตามจ านวนทตองการกอนแลว จงใส ถวยยาเมดหากตองการแบงเมดยา ควรใช อปกรณส าหรบแบงยา 3.2 การเตรยมยาน าใหเขยาขวดและหมนฉลากยา ขางขวดไวดานบนหรอในองมอ ขณะรนยาใหยก แกวสงระดบสายตา ใชนวหวแมมอขางทถอแกว ยาใหระดบโคงลางของน าตรงกบขนาดทตองการ

- ปองกนไมใหยาเมดเกดการปนเปอน - มองเหนฉลากยาชดเจนและขณะรนยา ไมท าใหยาน า ไหลมาเปอนท าใหฉลากยาเลอะเลอน

82

ถามยาเปอนรอบๆ ขวดเชดใหสะอาดกอนเกบ เขาท 3.3 การเตรยมยาทเปนจ านวนหยด ใชหลอดยาดดยา ปรมาณใหไดตามทตองการ 3.4 การเตรยมยาผง เทยาลงแกวยาเตมน าสะอาด และใชชอนคนใหเขากน 4. วางถวยยาเมดหรอแกวยาน าทเตรยมไวในถาดหรอรถ ส าหรบแจกยาและวางใบ MARไวขางถวยยาเมด หรอ ถวยยาน า 5. ภายหลงเตรยมยาเสรจแลว จดเกบขวดยาหรอซองยา เขาทใหถกตองตรงกบทเกบยาผปวยแตละคนยกถาด ยาหรอเขนรถจดแจกยาไปทเตยงผปวย 6. ตรวจสอบชอ - สกลผปวยใหตรงกบชอในใบ MAR 7. อธบายใหผปวยทราบจดประสงคทใหฤทธยาและ อาการขางเคยงของยาทอาจเกดขน 8. ประเมนอาการผปวยกอนใหยาบางอยางเชน นบชพจร วดความดนโลหตกอนใหยา เปนตน 9. ชวยพยงใหผปวยลกนงบนเตยง ถาลกนงไมไดจดให นอนศรษะสงหรอตะแคงหนา

- เพอปองกนการสบสน/ความสะดวกในการแจกยา - เพอสะดวกในการจดเตรยมยาครงตอไป - ปองกนขอผดพลาดในการใหยาผดคน - เพอใหผปวยเขาใจและใหความรวมมอในการ รบประทานยา - เพอเปนขอมลในการพจารณาใหหรองดยา - ปองกนผปวยส าลกขณะกลนยา


เรอง : การใหยาทางปาก แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 3/4






10. จดหาน าใหผปวยดมใหผปวยรบประทานยาตอหนา จนหมด 11. ลางมอตามมาตรฐาน

- เพอแนใจวาผปวยไดรบยาครบตามจ านวน - เพอความสะอาดปองกนการแพรกระจายเชอ

83

12. น าใบ MARแยกเกบ 13. ประเมนอาการของผปวยหลงใหยา 14. บนทกการใหยาทงชอ ขนาดและเวลาทใหยาพรอม ทงเซนชอผใหยาลงในแบบบนทกการใหยาหรอแบบ บนทกทางการพยาบาล

- เพอเปนขอมลในการวางแผนการรกษา - เพอบนทกไวเปนหลกฐาน

หมายเหต 1. สถานทจดเตรยมยาตองมแสงสวางพอเพยง 2. หามใชยาในขวดทไมมฉลากปดขางขวด ฉลากเลอะเลอนหรอไมชดเจน 3. กอนรนยาน าใหเขยาขวดเพอใหยาผสมเขากนดและถารนยาน าออกมากเกนไป หามเทคนขวด 4. หามใชยาน าทตกตะกอนหรอเปลยนส เพราะโดยปกตยาจะเปนน าใส 5. หามผสมยาสองชนดเขาดวยกน เชน ไมควรผสมยาชนดน ากบชนดเมดในถวยเดยวกน 6. จะตองใหยาตรงตามเวลาและลงรายการยาใหเสรจเรยบรอย เชน ยากอนและหลงอาหาร ควรใหกอนและหลง อาหารประมาณ 30 นาท 7. พยาบาลตองมความรเกยวกบขนาดยาและจ านวนยาแตละชนดทผปวยควรจะไดรบ ถาแพทยสงยาใหผปวย แตกตางจากขนาดและจ านวนทผปวยควรจะไดรบ จะตองสอบถามแพทยกอนน ายาไปใหผปวย 8. ควรมการสงเกตอาการ และผลขางเคยงของยาทอาจจะเกดขน ภายหลงการใหยา ถามอาการผดปกตจะตอง รายงานแพทย เพอหาแนวทางชวยเหลอผปวยตอไป 9. เมอมปญหาในการใหยาเชนใหยาผดชนดและขนาดจะตองรายงานแพทยทนท เพอหาแนวทางชวยเหลอ 10. การใหยากบผปวยตองท าการตรวจสอบความถกตองตามหลก 10 R อยางเครงครด เอกสารอางอง ธดา นงสานนท, สวฒนา จฬาวฒนพล, ปรชา มณฑกานทกล(บรรณาธการ). (2554). การบรหารยาเพอความ ปลอดภยของผปวย. กรงเทพฯ: สมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล(ประเทศไทย). คณะท างานพฒนาระบบยา. (2553). คมอการบรหารยา. โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต.


เรอง : การใหยาทางปาก แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 4 /4





84





2.1 ลางมอถกตองตามมาตรฐานทงกอนและหลงการใหยา 2.2 ตรวจสอบใบ MARกอนการเตรยมยาถกตองครบถวน 2.3 อานฉลากกอนเทยาเมดจากขวดหรอซองยา ใชชอนตกออกจากขวดหรอ

ซองยาอานฉลากยากอนรนยาน า 2.4 ขณะรนยาใหยกแกวยาสงระดบสายตา 2.5 อธบายใหผปวยทราบวตถประสงคของการใหยา การออกฤทธ อาการ

ขางเคยงของยา 2.6 ตรวจสอบชอ - สกลตรงกนกอนใหยา 2.7 ผปวยรบประทานยาตอหนาไมวางไวขางเตยงผปวย 2.8 ประเมนอาการผปวยกอนและหลงการใหยา 2.9 บนทกการใหยาในแบบบนทกทางการพยาบาลถกตองครบถวน 2.10

3. เชงผลลพธ 3.1 ผปวยไดรบยาถกตองตามแผนทางการรกษา 3.2 บนทกการใหยาในแบบบนทกทางการพยาบาลถกตองและครบถวน

3.3 ผปวยปลอดภยจากการใหยา


เรอง : การใหยาทางสายยาง แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 1/3


85




ความหมาย เปนการใหยาเมดหรอยาน าทางสายใหอาหารผปวยทใสสายยางหลอดใหอาหาร (gastric tube) ทา ปากทางจมกหรอทางหนาทอง วตถประสงค เพอใชเปนแนวทางการปฏบตส าหรบพยาบาลในการใหยาทางสายยาง เปาหมาย 1. เพอใหผปวยทกรายไดรบการใหยาทางสายยางตามแนวทางอยางถกตอง ปลอดภยและไมเกด ภาวะแทรกซอน 2. พยาบาลวชาชพทกคนสามารถใหยาทางสายยางไดถกตองตามแนวทางทก าหนด ผปฏบต พยาบาลวชาชพ อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. ใบ MAR หรอแบบบนทกการใหยา 2. ยาเมดหรอยาน าทเตรยมไว 3. โกรงบดยา 4. ถาด/รถส าหรบแจกยา 5. Syringe Irrigation ขนาด 50 มล. จ านวน 1 เครอง หรอ Syringe ขนาดทเหมาะสม 6. เครองหฟง (Stethoscope) 7. น าดม ตวชวด 1. อบตการณจากการเกดภาวะเสยง/ภาวะแทรกซอนจากการใหยาทางสายยางเชน Aspirate 2. รอยละของพยาบาลวชาชพปฏบตตามแนวทางการพยาบาลผปวยใหยาทางสายยาง แผนการประเมน 1. ตดตามตวชวดทกเดอนหรอทกครงทเกดอบตการณการใหยาทางสายยาง โดยหวหนาหนวยงาน/ พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนอยางนอยปละ 1 ครง โดยหวหนา หนวยงาน/ผทไดรบมอบหมาย วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. ตรวจสอบใบMAR กบค าสงการรกษาหรอแบบบนทก การใหยา เพอดความถกตองของชอผปวย ชอยา ขนาดยา วถทางการให เวลาทให 2. ลางมอตามมาตรฐาน

- เพอตรวจสอบความถกตอง ปองกนความผดพลาดท อาจเกดขนตงแตการสงการรกษาและรบค าสงการรกษา - ปองกนการปนเปอนเชอโรค

86








3. จดยาใสภาชนะตามวธปฏบตการใหยาทางปากขอ 1 - 5 ถาเปนยาเมดตองบดยาใหละเอยดกอนหรอยา ทบรรจใน capsule ใหแกะ capsule ออกใสถวยยา แลวผสมน า 30 มล. คนใหเขากน

4. อธบายใหผปวย/ญาตทราบเหตผล และขนตอนการ ใหยาทางสายยาง 5. ทาใหผปวยนอนหงายศรษะสง45 องศา (Fowler’s position) 6. ทดสอบต าแหนงของสายยางหลอดใหอาหารวาปลาย สายอยในกระเพาะอาหาร 7. ตรวจสอบอาหารทตกคางเพอดการท างานของ กระเพาะอาหารและล าไส 8. ปลดลกสบตอกระบอกสบกบหลอดใหอาหารแลวหก พบสายยางไว รนยาทเตรยมไว ยกสายยางขนใหสง กวากระเพาะอาหารรอจนกวายาไหลลงหมด ถายาไม ไหลใหเขยาหรอใชลกสบดนเบาๆ 9. ใหน าตามอยางนอย 30 - 50 มล.หรอตามแนวทางการ รกษาของแพทยหรอตามความเหมาะสม 10. หลงใหยาแลว Clamp สายยางใหอาหารและไมควร ตอสายยางกบเครองดดหรอคลาย Clamp (ยกเวนกรณฉกเฉน) 11. จดทาผปวยใหนอนในทา semifowler’s position ½ - 1 ชม. 12. เกบลางท าความสะอาดอปกรณและเกบเขาท

- ประหยดเวลาและสะดวกในการใหยา - เพอใหผปวยเขาใจและใหความรวมมอ - เพอใหผปวยไดรบยาสะดวกปองกนอาการส าลก - ปองกนการใหยาเขาสหลอดลม - ถามอาหารคางมากหลงใหอาหาร1 - 2 ชม. แสดงวา กระเพาะอาหารและล าไสท างานไมด - การยกสงชวยใหยาไหลลงไดสะดวกตามแรงดงดด ของโลก - น าชวยใหยาดดซมไดดและชวยในการลางสายยาง ใหอาหาร - เพอใหยามการดดซมไมถกดดทง - ปองกนการส าลก

87

13. จดทาผปวยใหนอนในทา semifowler’s position ½ - 1 ชม. 14. เกบลางท าความสะอาดอปกรณและเกบเขาท

- ปองกนการปนเปอนเชอโรคและสะดวกในการใชครง

ตอไป








15. บนทกการใหยา ชอยา ขนาดยา เวลาทให พรอมทง เซนชอผใหยา ลงในแบบทางการ พยาบาล

- ประเมนอาการและผลขางเคยงของยา - เปนหลกฐาน / ตรวจสอบการรบประทานยาของผปวย

เอกสารอางอง ธดา นงสานนท, สวฒนา จฬาวฒนพล, ปรชา มณฑกานทกล(บรรณาธการ). (2554). การบรหารยาเพอความ ปลอดภยของผปวย. กรงเทพฯ: สมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล(ประเทศไทย). คณะท างานพฒนาระบบยา. (2553). คมอการบรหารยา. โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต.





2.1 ลางมอถกตองตามมาตรฐานกอนและหลงการใหยาทางสายยาง 2.2 ตรวจสอบใบ MARกบค าสงการรกษากอนจดยา 2.3 อธบายใหผปวย / ญาตทราบเหตผลและขนตอนการใหยา 2.4 จดทาผปวยนอนหงายในทาSemifowler’s position กอนใหยา

88

2.5 ทดสอบต าแหนงของสายยางหลอดใหอาหาร 2.6 ใหยาไดถกตองตามขนตอน 2.7 จดใหนอนทา Semifowler’ s Position อยางนอย ½ - 1 ชวโมงหลงให

ยาบนทกการใหยาไวเปนลายลกษณอกษรอยางถกตองครบถวน 2.8 ประเมนอาการของผปวยกอนและหลงการใหยาทนท


3.1 ผปวยไดรบยาถกตองตามชนด ขนาด เวลา และวถทางใหยา 3.2 ผปวยปลอดภยจากการใหยา


เรอง : การใหยาอมใตลน แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 1/3





ความหมาย เปนการใหยาโดยใหเมดยาอยใตลนและปลอยใหยาละลายหมดโดยไมตองกลนยา ท าใหยาเขาสก ไหลเวยนไดด วตถประสงค เพอเปนแนวทางปฏบตส าหรบพยาบาลวชาชพในการใหยาอมใตลน

เปาหมาย 1. เพอใหผปวยทกรายไดรบยาอมใตลนตามแนวทางปฏบตถกตอง ปลอดภยและไมเกดภาวะแทรกซอน 2. พยาบาลวชาชพทกคนสามารถใหยาอมใตลนไดถกตองตามแนวทางทก าหนด ผปฏบต พยาบาลวชาชพ

อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. ใบ MARและแบบบนทกการใหยา 2. ถาดหรอรถส าหรบแจกยา 3. ถวยยาเมด 4. ยาอมใตลน ตวชวด 1. อบตการณการเกดภาวะแทรกซอนจากการพยาบาลผปวยใหยาอมใตลน 2. รอยละของการปฏบตตามแนวทางการพยาบาลผปวยใหยาอมใตลน แผนการประเมน 1. ตดตามตวชวดทกเดอน โดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลวชาชพทกคนอยางนอยปละละ 1 ครง

89

โดยหวหนาหนวยงานหรอผทไดรบมอบหมาย วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. ตรวจสอบใบ MARกบค าสงการรกษาหรอแผนบนทก การใหยา ดความถกตองของชอผปวย ชอยา ขนาดยา วถทางการใหและเวลาทให 2. ลางมอตามมาตรฐาน 3. จดยาใสถวยยาตามวธปฏบตการใหยาทางปากขอ1-6 4. อธบายใหผปวย/ญาตทราบถงเหตผลและขนตอน การอมยาใตลน 5. จดทาใหผปวยนอนหงายศรษะสงเลกนอย 6. ประเมนอาการของผปวยกอนใหยา เชน สญญาณชพ 7. วางเมดยาไวใตลนแนะน าไมใหผปวยกลนและรอจน กวายาจะละลายหมด

- เพอตรวจสอบความถกตอง ปองกนความผดพลาดท อาจเกดขนตงแตการสงการรกษาและรบค าสงการรกษา - ปองกนการปนเปอนเชอโรค - เพอใหผปวยเขาใจและใหความรวมมอ - สะดวกในการใหยา ปองกนอนตรายจากอาการขางเคยง ของยา








8. แนะน าไมใหผปวยดมน าขณะอมยา 9. จดเกบอปกรณลางท าความสะอาดและเกบเขาท 10. ลางมอตามมาตรฐาน 11. สงเกตอาการและสงผดปกตหลงใหยาทนท 12. บนทกการใหยา ไดแก ชอยา ขนาดยา เวลาทใหและ อาการตางๆ ภายหลงทไดรบยา พรอมทงเซนชอผให ยาลงในแผนบนทกการใหยาหรอบนทกทางการ พยาบาล

- ปองกนผปวยกลนยา - ปองกนการปนเปอนเชอโรคและสะดวกใชในครงตอไป - ปองกนการปนเปอนเชอโรค - ประเมนอาการและผลขางเคยงของยา - การลงบนทกชวยในการตรวจสอบการรบประทาน อาหารของผปวยและยงเปนหลกฐานทางกฎหมาย/ การรกษาพยาบาล

90












2.1 ลางมอถกตองตามมาตรฐานกอนและหลงการใหยา

91

2.2 ตรวจสอบใบ MARกอนจดยา 2.3 อธบายใหผปวยทราบเหตผลและวธการอมยาใตลน 2.4 จดทาใหผปวยนอนหงายศรษะสงเลกนอยกอนอมยา 2.5 ดแลใหผปวยอมยาใตลนตอหนาไมทงยาไวขางเตยง 2.6. ประเมนอาการกอนและหลงการใหยา

3. เชงผลลพธ 3.1 ผปวยไดรบยาถกตองตามชนด ขนาด เวลา และวถทางทให 3.2 บนทกการใหยา /อาการขางเคยง / การชวยเหลอในแบบบนทกทางการ

พยาบาล


เรอง : การฉดยาเขาใตผวหนง แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 1/6





ความหมาย การฉดยาเขาไปทเนอเยอชนใตผวหนง(Subcutaneous tissue) ปรมาณยาทฉดครงละ 0.5 – 1 มลลลตร วตถประสงค เพอเปนแนวทางปฏบตส าหรบพยาบาลวชาชพในการฉดยาเขาใตผวหนง เปาหมาย 1. เพอใหผปวยทกรายไดรบการฉดยาเขาใตผวหนงตามแนวทางปฏบตไดถกตอง ปลอดภยและไมเกด ภาวะแทรกซอน 2. พยาบาลวชาชพทกคนสามารถฉดยาใตผวหนงไดตามแนวทางทก าหนดอยางถกตอง

92

ผปฏบต พยาบาลวชาชพ

อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. ใบ MAR และแบบบนทกการใหยา 2. Syringeขนาด 2 ซซ.หรอ Syringe อนซลน 3. เขมฉดยาขนาด 24,25,26 ความยาว ½-1 นว ส าหรบเดกความยาว 3/8 นว และเขมดดยาขนาด 20,18 4. ยาทจะใชฉด 5. รถฉดยาประกอบดวย 5.1 ส าลแหงปราศจากเชอ1อน 5.2 ส าลปราศจากเชอชบแอลกอฮอล 70% 1อน 5.3 น ากลนหรอน าเกลอส าหรบผสมยา 5.4 ใบเลอย 5.5 ขยะตามมาตรฐานการแยกขยะ 5.6 ภาชนะส าหรบทงเขมทใชแลว 5.7 ภาชนะส าหรบใส Syringe ทใชแลว 5.8 ถาดใสยา (Tray) ตวชวด 1. อบตการณการเกดภาวะแทรกซอนจากการพยาบาลผปวยฉดยาเขาใตผวหนง 2. รอยละของพยาบาลวชาชพปฏบตตามแนวทางการพยาบาลผปวยฉดยาเขาใตผวหนง แผนการประเมน 1. ตดตามอบตการณการเกดภาวะแทรกซอนเชน กลามเนออกเสบ แขงเปนไต โดหวหนาหนวยงาน/ พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนอยางนอยปละ 1ครง โดยหวหนาหนวยงาน/ ผทไดรบมอบหมาย


เรอง :การฉดยาเขาใตผวหนง แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 2/6






93

1. ตรวจสอบใบ MAR กบค าสงการรกษาหรอแผนบนทก การใหยา ดความถกตองของชอผปวย ชอยา ขนาดยา วถทางการใหยาและเวลาทให 2. ลางมอตามมาตรฐาน 3. ตรวจสอบชอ - สกลผปวยชอยาในใบ MAR / แผน บนทกการใหยาแลวจงหยบยาทมชอตรงกนออกจาก กลองเกบยาผปวยหรอตเยน 4. ค านวณปรมาณยาทจะฉดใหถกตอง 5. เตรยม Syringe ขนาด 2 ซซ.หรอSyringe อนซลน ตอหวเขมเบอร 18 หรอ20 ส าหรบดดยาและเตรยมยา ตามขนาดใน ใบ Medication Administation Record (MAR) 6. เปลยนเขมอนใหมตามขนาดทจะไปฉดผปวย แลววางใบ MAR ไวขาง Syringe ทเตรยม 7. ยาทเตรยมไปทรถฉดยาและเขนไปยงเตยงผปวย 8. ตรวจสอบชอ - สกลผปวยใหตรงกบชอในใบ MAR 9. บรเวณทจะฉดตองไมมอาการกดเจบแขง บวมรอยแผล คน แสบ อกเสบ มรอยแทงเขมซ าหลายครง 10.จดใหผปวยนอนในทาทผอนคลาย ต าแหนงทไมเปดเผย เชน หนาทอง ตนขา ใหกนมานต าแหนงทจะฉด ไดแก ตนแขนดานนอก ตนแขนดานหลง ตนแขนดานหนา ขางล าตว ตนขาดานหนาขาง ล าตว หนาทองขางสะดอ (ดงภาพในภาคผนวก) 11. ใชส าลชบแอลกอฮอล 70% เชดผวหนงต าแหนงทฉด วนออกขางนอกกวางประมาณ 3 นว รอใหแหง ส าล แหงอกกอนใสไวระหวางนวกลางกบนวช

- เพอตรวจสอบความถกตอง ปองกนความผดพลาดท อาจเกดขนตงแตการสงการรกษาและการรบค าสงการ รกษา - เพอความสะอาดไมปนเปอนเชอโรค - เพอตรวจสอบความถกตองและยาบางชนดตองเกบ ในตเยน มฉะนนอาจท าใหยาเสอมประสทธภาพ - ปองกนการใหยาผดขนาด - เขมขนาดใหญท าใหดดยางาย - ปองกนขอผดพลาดจากการใหยาผดชนดและผดคน - ผปวยไดรบความสะดวก - ปองกนขอผดพลาดจากการใหยาผดคน - ปองกนยาดดซมไมด เกดเนอตาย ตดเชอและการ ฉดยาซ าต าแหนงเดม - ลดความเจบปวด และไมเปดเผยรางกายผปวย

- เพอความสะอาดปองกนการปนเปอนเชอโรค




94





12. ใชมอขางหนงจบผวหนงยกขน ในผปวยอวนใหกาง ผวหนงใหตง มอทถอ Syringe แทงเขมท ามม 90 องศา เขมลก ½ นว หรอแทงเขมท ามม 45 องศา เขม ลก 5/8 นว ในผปวยอวนแทงเขมไดลกกวานได 13. ดงลกสบออกทดสอบดวาปลายเขมแทงถกหลอดเลอด หรอไม ถาไมพบเลอดใน Syringe จงดนลกสบใหยา เขาไปชาๆ 14. ใชส าลแหงวางเหนอจดแทงเขม ดงเขมออกโดยเรวตาม ทศทางเดยวกบทแทงเขม เลอนส าลกดรอยเขม 15. คลงบรเวณทฉดเบาๆ ถามเลอดออกใหใชส าลแหงกด ไว จนกวาเลอดจะหยด 16. จดเกบอปกรณลางท าความสะอาดและเกบเขาทให เรยบรอย 17. ลางมอตามมาตรฐาน 18. น าใบ MARแยกเกบ 19. บนทกการใหยา ชอยา ขนาดยา เวลาทใหและอาการ ตางๆ ภายหลงทไดรบยา พรอมทงเซนชอผใหยาลงใน แผนบนทกการใหยาหรอบนทกทางการพยาบาล

- ปองกนการปนเปอนเชอโรคและสะดวกใชในการจด ยาครงตอไป - เพอความสะอาดปองกนการแพรกระจายเชอโรค - ชวยในการตรวจสอบการไดรบยาของผปวยและเปน หลกฐานทางกฎหมาย

95









รปภาพต าแหนงฉดยาเขาใตผวหนง

ภาพท 1 ต าแหนงฉดยาเขาใตผวหนง

96







ภาพท 2 ต าแหนงฉดยาตนแขนดานนอกและดานหลง

97

ภาพท 3 ลกษณะการแทงเขมฉดยาเขาใตผวหนง







ภาคผนวก( ตอ ) เกณฑการประเมนผล




2.1 ลางมอถกตองตามมาตรฐานกอนและหลงการใหยา 2.2 ตรวจสอบใบ MAR กบค าสงการรกษาหรอแบบบนทกการใหยาไดถกตอง

ครบถวน 2.3 อธบายใหผปวย / ญาตทราบเหตผลและสงเกตอาการขางเคยงของยา 2.4 ฉดยาไดถกตองตามขนตอน 2.5 ประเมนอาการหลงการฉดยา


3.1 ผปวยไดรบยาถกตองตามแผนการรกษา 3.2 บนทกหลงจากการใหยาถกตองครบถวน

98


เรอง :การฉดยาเขาชนผวหนง ( Intradermal )






ความหมาย การฉดยาเขาชนผวหนงแท ใชปรมาณยาครงละไมเกน 0.3 มลลลตร วตถประสงค เพอใชเปนแนวทางปฏบตส าหรบพยาบาลวชาชพในการฉดยาเขาชนผวหนง เพอใหผปวยไดยาอยาง ถกตอง ปลอดภย เปาหมาย 1. ผปวยทกรายทไดรบการรกษาโดยการฉดยาเขาขนผวหนงแท ไดรบการฉดยาเขาชนผวหนงไดอยาง ถกตอง ปลอดภย 2. พยาบาลวชาชพทกคนปฏบตตามแนวทางฉดยาเขาชนผวหนงไดอยางถกตอง ผปฏบต พยาบาลวชาชพ

อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. ใบ Medication Administation Record (MAR) 2. Syringe ทเบอรคลนขนาด 1 ซซ 3. เขมฉดยา เขมฉดยาสนขนาด No 26 หรอ 27 4. เขมส าหรบดดยาขนาด No. 18, 2.0 5. ยาทจะใช 6. รถฉดยาหรอถาดยา ซงประกอบดวย

6.1 ส าลแหงปราศจากเชอ 1 กอน 6.2 ส าลปราศจากเชอชบแอลกอฮอล 70% 1 - 2 กอน 6.3 น ากลนหรอน าเกลอส าหรบผสมยา 6.4 ใบเลอย 6.5 ขยะตามถงรองรบขยะมาตรฐานการแยกขยะ

99

6.6 ภาชนะส าหรบทงเขมทใชแลว 6.7 ภาชนะส าหรบใส Syringe ทใชแลว ตวชวด 1. อบตการณการเกดความคลาดเคลอนและภาวะแทรกซอนจากการพยาบาลผปวยฉดยาเขาชนผวหนง 2. รอยละของพยาบาลวชาชพปฏบตตามแนวทางการพยาบาลผปวยฉดยาเขาชนผวหนง แผนการประเมน 1. ตดตามอบตการณการเกดความคลาดเคลอนและภาวะแทรกซอนทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพ ทรบผดชอบทกเดอน 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนอยางนอยปนละ 1 ครงโดยหวหนาหนวยงาน / ผทไดรบมอบหมาย








วธปฏบต วธเตรยมยาฉดจากยาน าบรรจหลอด (Ampule)

ขนตอน เหตผล 1. ตรวจสอบใบ MAR กบค าสงการรกษาหรอบนทกการใหยา ดความถกตองของชอสกลผปวย ชอยา ขนาดยาวถทางการ ใหยาและเวลาทให 2. ตรวจสอบชอ - สกลผปวยชอยาในใบ MAR/แผน 3. บนทกการใหยาแลวจงหยบยาทมชอตรงกนออกจากกลอง เกบยาผปวยหรอตเยน 4. ลางมอตามมาตรฐาน 5. ถามยาคางอยเหนอคอหลอดยา ตองไลยาลงไปอยสวนใตคอ หลอดยา 6. เชดรอบคอหลอดยาดวยส าลชบแอลกอฮอล 7. คลส าลชบแอลกอฮอลหมรอบบรเวณคอหลอดยาเพอ ปองกนหลอดยาทหกปลายแลวบาดนวมอ แลวท าการหก

- เพอใหไดปรมาณยาครบถวน - ปองกนอบตการณจากหลอดยาแตก

- ปองกนการปนเปอน - ใหไดยาตามปรมาณทตองการ

100

หลอดยา 8. วางหลอดยาทหกปลายในบรเวณทไมปนเปอน 9. แกหอกระบอกฉดยาโดยระวงมใหปนเปอน 10. สวมหวเขมส าหรบดดยาเขากบปลายกระบอกฉดยาบดหว เขมใหแนนพอประมาณ 11. ถอดปลอกเขมออก จบหลอดยาดวยมอขางทไมถนดถอ

กระบอกฉดยาดวยมอขางทถนด สอดเขมเขาหลอดยาระวงมใหเขมสมผสกบดานนอกและปากหลอดยา

12. เอยงหลอดยาใหปลายตดเขมจมในน ายาดดยาตามจ านวนทตองการ ตรวจสอบชอยาบนหลอดยาอกครงหนงกอนทง

13. เปลยนเขมใหมเลอกขนาดและความยาวทเหมาะสมส าหรบการฉดยานนๆ

14. เตรยมยาฉดเฉพาะราย ไมเตรยมไวหลายรายพรอมกน น ากระบอกฉดยาวางใน Tray ใสถาดกอนน าไปฉด และสอบถามชอ - นามสกลผปวยกอนใหยาทกครง

- ปองกนการใหยาผดคน / ผดขนาด








วธปฏบต( ตอ ) วธเตรยมยาฉดจากยาน าบรรจขวด (Vial)

ขนตอน เหตผล 1. เขยาขวดยาเบา ๆใหยาเขากน 2. ท าความสะอาดจกขวดยาดวยส าลชบแอลกอฮอล70% โดยวธหมนจากจดทแทงเขมวนออกดานนอกจนถงคอ ขวดยา( ถามแผนโลหะปดอยบนจกยางใหดงออกแลว ท าความสะอาดอกครงหนง ) ปลอยใหแอลกอฮอลแหง 3. สวมหวเขมส าหรบดดยาเขากบปลายกระบอกฉดยาบด หวเขมใหแนนพอประมาณ

- ปองกนการปนเปอนเชอโรค

101

4. ถอดปลอกเขมออกดดอากาศเขากระบอกฉดยาเทา ปรมาณยาทตองการ 5. แทงเขมเขาจกยางใชนวหวแมมอดนลกสบใหอากาศ เขาขวดยาจนหมด 6. คว าขวดยาลงโดยใหนวดนลกสบอย ปรบใหปลายตด เขมอยในน ายา 7. คอย ๆปลอยนวทดนลกสบออก น ายาจากขวดจะไหล เขามาในกระบอกฉดยาเมอไดยาครบตามปรมาณท ตองการ 8. ถอนเขมและกระบอกฉดยาออกจากจกขวดยา 9. ตรวจสอบชอยาบนขวดยาอกครงหนง 10. เปลยนเขมใหมเลอกขนาดและความยาวทเหมาะสม ส าหรบการฉดยานนๆ 11. เตรยมยาฉดเฉพาะราย ไมเตรยมไวหลายรายพรอม กน น ากระบอกฉดยาวางใน Tray ใสถาดกอนน าไป ฉดและสอบถามชอ - นามสกลผปวยกอนใหยาทกครง

- เพอใหไดปรมาณยาตามทตองการ








วธปฏบต( ตอ ) วธเตรยมยาฉดจากยาผงบรรจขวด ( วธละลายยา )

ขนตอน เหตผล 1. ตรวจดตวท าละลาย วามฝนผงหรอไมโดยคว าขวดยก สองด หากมฝนผงไมควรน ามาใช 2. ความสะอาดจกขวดตวท าละลายและจกขวดดวยส าล

- ปองกนการปนเปอน - ปองกนการปนเปอนเชอโรค

102

ชบแอลกอฮอล 70% จนถงคอขวดปลอยให แอลกอฮอลแหง 3. ดดตวท าละลายตามปรมาณทตองการดวยวธเดยวกบ การเตรยมยาฉดจากยาน าบรรจขวดเมอไดตวท า ละลายแลวใหฉดตวท าละลายเขาในขวดยาผง โดยแทง เขมเขาจกขวดยาแลวดนลกสบ ใหตวท าละลายเขาไป ในขวดยางจนหมด หลงจากนนปลอยนวทดนลกสบ ออกอากาศทถกแทนทดวยตวท าละลายจะเขามาใน กระบอกฉดยาจนหมด ความดนในขวดยาจะเทากบ ความดนในบรรยากาศ 4. ถอนเขม และกระบอกฉดยาออกจากขวดยา 5. เขยาขวด ใหตวท าละลายละลายผงจนหมดเปนเนอ เดยวกน 6. ท าความสะอาดจกขวดยาอกครงดวยส าลชบ แอลกอฮอลปลอยใหแอลกอฮอลแหง 7. ใชกระบอกฉดยาพรอมเขมชดเดมดดยาออกจากขวด ตามปรมาณทตองการดวยวธเดยวกบการเตรยมยาฉด จากยาน าบรรจขวด 8. หากยาทละลายแลวใชไมหมดและมอายทจะเกบไว ใชไดใหเขยนฉลากตดขวดไวเกยวกบความเขมขนของ ยา วนเดอนป เวลาทละลาย ผละลาย และเกบยาไว ในททเหมาะสมตามสลากยาทแนบมากบยา

- เพอใหไดปรมาณยาตามตองการ - ปองกนการปนเปอนของเชอโรค - ปองกนการใชยาหมดอาย








วธปฏบต( ตอ ) วธการฉดยา

103

ขนตอน เหตผล 1. จดเตรยมยาฉดโดยใชตามวธปฏบตการฉดยาเขา กลามเนอขอ 1 - 4 2. เตรยมยาฉด โดยใช Syringe ขนาด 1 ซซ และเขมฉด ยาขนาดเลกและสนขนาด No. 26 หรอ 27 ความยาว 3/8 นว 3. ดดยาและเตรยมยาตามขนตอนการเตรยมยาและฉด ยาใหผปวย ปฏบตเชนเดยวกบการฉดยาเขากลามเนอ ขอ 6 - 9 4. จดใหผปวยนอนในทาทผอนคลาย ถาตองฉดยาทไม เปดเผยใหกนมาน 5. เลอกต าแหนงทแทงเขมควรเลอกบรเวณทผวหนงบาง ขนนอยและสผวออน เชน หวไหล บรเวณหลงใต กระดกสะบกและทองแขน 6. ใชส าลชบแอลกอฮอล 70% เชดผวหนงต าแหนงฉด ยาวนออกขางนอกกวาง 3 นว รอใหแหง 7. มอขางไมถนดดงผวหนงใหตง ถอกระบอกฉดยาท ามม 10 - 15 องศากบผวหนง หมนปลายเขมใหหงายขน แทงเขมลก 2 - 3 มลลเมตร 8. ดนยาเขาไปโดยไมตองทดสอบวาปลายเขมแทงถกเสน

เลอดหรอไม 9. ขณะดนลกสบจะเกดแรงตานเลกนอยซงแสดงวาปลาย

เขมอยทชนผวหนง 10. เมอยาเขาชนผวหนงแลวจะมองเหนต าแหนงทฉดยา

เปนตมนนขนาดเสนผาศนยกลางประมาณ 3 มลลเมตรใหดงเขมฉดยาออก ถาไมเหนตมนนแสดงวาแทงเขมลกเกนไป

- ลดความเจบปวดและไมเปดเผยรางกาย - เพอชวยใหสามารถมองเหนปฏกรยาทรางกายมตอ สารทฉดเขาไปไดงายและชดเจน - เพอความสะอาดปองกนการปนเปอนเชอโรค - เพราะบรเวณใตผวหนงไมมเสนเลอด





104





11. ใชส าลแหงเชดต าแหนงฉดยา หามนวดหรอคลง 12. ใชปากกาสน าเงนขดวงรอบตดตมนนต าแหนงทฉดยา 13. เกบอปกรณลางท าความสะอาดลางมอ 14. ประเมนผลหลงการฉดยาภายใน 15 นาท และบนทก ผลในแบบบนทกทางการพยาบาล

- เพอสามารถอานผลไดงาย - ปองกนการแพรกระจายเชอและสะดวกใชครงตอไป - เพอประเมนผลการทดสอบและเปนขอมลในการวาง แผนการรกษา


ภาคผนวก รปภาพต าแหนงฉดยาเขาชนผวหนง

105








ภาคผนวก( ตอ ) เกณฑการประเมนผล




2.1 ตรวจสอบค าสงการรกษากอนใหยาครบถวนถกตองและเตรยมยา ไดถกตองตามขนตอน 2.1 ลางมอถกตองตามมาตรฐาน 2.2 ฉดยาไดถกตองตามขนตอน 2.3 ประเมนผลและบนทกผลในแบบบนทกทางการพยาบาล


ผปวยไดรบยาถกตองตามแผนการรกษา

106


เรอง :การฉดยาเขากลามเนอ ( Intramuscular injection )






ค าจ ากดความ การใหยาโดยการฉดยาเขาชนกลามเนอ ปรมาณยาทฉดใหไดครงละ 2 - 5 มลลลตร วตถประสงค เพอใชเปนแนวทางปฏบตส าหรบพยาบาลในการฉดยาเขาชนกลามเนอ เปาหมาย 1. เพอใหผปวยทกรายไดรบการรกษาโดยการฉดยาเขาชนกลามเนอ ไดรบยาถกตอง ปลอดภยและไมเกด ภาวะแทรกซอน 2. พยาบาลวชาชพทกคนสามารถฉดยาเขาชนกลามเนอไดตามแนวทางทก าหนด ผปฏบต พยาบาลวชาชพ อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. ใบบนทกการใหยา 2. Syringe ขนาด 2 - 5 ซซ 3. เขมฉดยา ผใหญ เบอร 23 - 25 ความยาว 1- 1½ นว ในทารกและเดกใชเบอร 24 - 26

ความยาว ½ - 1 นว แตถาเปนยาทมความเขมขนสงอาจใชเขมเบอร 20 – 22 4. เขมส าหรบผสมยาเบอร 18, 20

5. ยาตามแผนการรกษาของแพทย 6. รถฉดยาหรอถาดยา ซงประกอบดวย

6.1 ส าลแหงปราศจากเชอ 1 กอน 6.2 ส าลปราศจากเชอชบแอลกอฮอล 70% 1-2 กอน 6.3 น ากลนหรอน าเกลอส าหรบผสมยา 6.4 ถงรองรบขยะตามมาตรฐานการแยกขยะ 6.5 ภาชนะส าหรบทงเขมทใชแลว 6.6 ภาชนะส าหรบใส Syringe ทใชแลว ตวชวด 1. อบตการณการเกดความคลาดเคลอนและภาวะแทรกซอนจากการใหยาไดแก กลามเนออกเสบ , แขงเปนไต , ฝ 2. รอยละของพยาบาลวชาชพปฏบตตามแนวทางการพยาบาลผปวยฉดยาเขากลามเนอ

107

แผนการประเมน 1. ตดตามการเกดภาวะแทรกซอนทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนอยางนอยปละ 1 ครงโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลผรบผดชอบ









1. ตรวจสอบใบ MARกบค าสงการรกษาหรอบนทกการ ใหยา ดความถกตองของชอผปวยชอยา ขนาดยา วถทางการใหยาและเวลาทให 2. ลางมอตามมาตรฐาน 3. ตรวจสอบชอ - สกลผปวยชอยาในใบ MAR/แผน บนทกการใหยาแลวจงหยบยาทมชอตรงกนออกจาก กลองเกบยาผปวยหรอตเยน 4. ค านวณปรมาณยาทจะฉดใหถกตอง 5. เตรยม Syringe ขนาด 2 - 5 ซซ.หรอแลวแตปรมาณ ยาทตองการตอหวเขมเบอร18 หรอ 0 ส าหรบดดยา และเตรยมยาตามขนตอน 6. เปลยนเขมอนใหมตามขนาดทจะไปฉดผปวย แลววาง ใบ MAR ไวขาง Syringe ทเตรยม 7. น ายาทเตรยมไปทรถฉดยาและเขนไปยงเตยงผปวย 8. ตรวจสอบชอ - สกล ผปวยใหตรงกบชอในใบ MAR กรณไมรสกตวตรวจสอบทปายขอมอ 9. อธบายใหผปวยทราบจดประสงคทให ฤทธยาและ

- เพอตรวจสอบความถกตอง ปองกนความผดพลาดท อาจเกดขนตงแตการสงการรกษาและการรบค าสง การรกษา - เพอความสะอาดไมปนเปอนเชอโรค - เพอตรวจสอบความถกตอง และยาบางชนดตองเกบ ในตเยนมฉะนนอาจท าใหยาเสอมประสทธภาพ - ปองกนการใหยาผดขนาด - เขมขนาดใหญท าใหดดยางาย / ปองกนการ

แพรกระจายของเชอโรค - ปองกนขอผดพลาดจากการใหยาผดชนดและผดคน

- ผปวยไดรบความสะดวก

- ปองกนขอผดพลาดจากการใหยาผดคน

108

อาการขางเคยงทอาจเกดขนพรอมเปดโอกาสใหผปวย ซกถามขอสงสย 10. เลอกต าแหนงทฉด โดยพจารณากลามเนอทมขนาด ใหญพอ บรเวณทจะฉดตองไมมอาการกดเจบ แขง บวม รอยแผล คน แสบ อกเสบ มรอยแทงเขมซ า หลายครง เปดโอกาสใหผปวยมสวนรวมในการเลอก ต าแหนงทฉดตามความเหมาะสมดงน 10.1 กลามเนอสะโพก (Dorsal gluteal) ใหนอน คว าหรอตะแคงดานทจะฉด 10.2 กลามเนอตนแขน (Deltoid) ใหงอแขนไว ดานขางล าตว

- เพอใหผปวยเขาใจและใหความรวมมอ - เพอใหยาดดซมไดด ไมเกดเนอตาย ตดเชอ









10.3 กลามเนอตนขา (Vastuslateralis) ใหนงหรอนอน หงาย 11. ใชมอคล าหาต าแหนงทฉดยาตามหลกกายวภาคศาสตร 12. เตรยมส าลชบแอลกอฮอล 70% และส าลแหงใสไว ระหวางนวกลางกบนวนางมอขางไมถนด โดยใชส าลชบ แอลกอฮอล 70% เชดต าแหนงทจะฉดวนออกดานนอก ใหเสนผาศนยกลางประมาณ 3 นวแลว รอใหแหง 13. ขางทไมถนดใชนวหวแมมอและนวชดงผวหนงใหตง อก มอหนงถอ Syringe หงายปลายตดของเขมแทงเขาท า มมดงน 13.1 กลามเนอสะโพกใหแทงเขมท ามม 90 องศาใน ผใหญลก 1-1.5 นว ในเดกไมเกน 1 นว 13.2 กลามเนอขา ในผใหญใหแทงเขมท ามม 90 องศา

- หลกเลยงการแทงเขมถกเสนประสาทและเสนเลอด ทส าคญ - ลดจ านวนเชอโรค/ปองกนการแพรกระจายเชอโรค - ผวหนงทตงจะชวยใหแทงเขมผานผวหนง

109

ลกประมาณ 2/3 นว ในเดกใหแทงเขมลก 1 นว 13.3 กลามเนอตนแขนใหแทงเขมท ามม 45 - 60 องศา ลก 2/3 นว 14. เลอนมอทดงผวหนงมายดหวเขม อกมอหนงดงลกสบขน เลกนอย ถาไมมเลอดไหลเขามาใน Syringe ใหดนยา ชาๆจนหมด แตถาพบวามเลอดออกใหดงเขมออกแลว เปลยนต าแหนงใหม 15. ใชส าลแหงทสะอาดปราศจากเชออกกอนทเตรยมไว กด บรเวณทฉดกอนดงเขมออกในมมองศาเทาเดม แลวคลง เบา ๆบรเวณทฉด 16. สงเกตอาการผปวยขณะฉดยาและภายหลงฉดยา 17. จดผปวยใหอยในทาทสขสบาย 18. เกบลางท าความสะอาดอปกรณและเกบเขาท

- เพอทดสอบวาแทงเขาหลอดเลอดหรอไม - ลดอาการเจบปวดกอนดงเขม ปองกนการฉดขาดของ ผวหนงบรเวณทแทง /กระตนการไหลเวยนโลหตและท า ใหยากระจายตวไดดขน - เพอใหการชวยเหลอไดทนเมอมอาการแพยา - ท าใหผปวยรสกผอนคลาย - ปองกนการแพรกระจายของเชอโรคและสะดวกใช









19. ลางมอใหสะอาดตามมาตรฐาน 20. น าใบ MAR แยกเกบ 21. บนทกการใหยา รวมทงชอยา ขนาดยา เวลาทให และอาการตางๆ ภายหลงทไดรบยา พรอมทง เซนตชอผใหยาลงในแผนบนทกการใหยา หรอแผน บนทกทางการพยาบาล

- เพอความสะอาด / ปองกนการแพรกระจายเชอ - เพอสะดวกในการจดเตรยมและใหยาครงตอไป - ชวยในการตรวจสอบการไดรบยาของผปวยและเปน

หลกฐานทางกฎหมาย

110










รปภาพ การก าหนดต าแหนงฉดยาเขารปภาพ

111

ต าแหนงฉดยาเขากลามเนอตะโพกดานหลงวธท 1 ต าแหนงฉดยาเขากลามเนอตะโพกดานหลงวธท 2

ต าแหนงฉดยาเขากลามเนอตะโพกดานหลงวธท 3








ภาคผนวก( ตอ )

112

ภาพแสดงการก าหนดต าแหนงฉดยาเขากลามเนอตะโพกดานขาง

ภาพกลามเนอตนขาดานหนาทใชฉดยา








113

ภาคผนวก( ตอ )

ภาพแสดงต าแหนงฉดยาเขากลามเนอตนแขน เกณฑการประเมนผล



2. เชงกระบวนการ 2.1 ลางมอถกตองตามมาตรฐานกอนและหลงการใหยา 2.2 ตรวจสอบค าสงการรกษากอนใหยาครบถวนถกตองและเตรยมยา ไดถกตองตามขนตอน 2.3อธบายใหผปวย / ญาตทราบเหตผลและขนตอนการฉดยา 2.4ฉดยาไดถกตองตามขนตอน 2.5ประเมนอาการของผปวยหลงการฉดยา

3. เชงผลลพธ 3.1 ผปวยไดรบยาถกตองตามแผนการรกษา 3.2 บนทกหลงจากการใหยาถกตองครบถวน


เรอง :การฉดยาเขาทางหลอดเลอดด า (Intravenous injection )



114




ความหมาย การฉดยาหรอสารน าจ านวนนอยกวา 100 ซซ เขาทางหลอดเลอดด า ซงมประโยชนในการรกษาและ ยาออกฤทธทนทภายใน 30 - 60 วนาท หลงฉดยาในทางตรงกนขามอาจมอนตรายถงชวตได วตถประสงค 1. ใหยาออกฤทธเรว เหมาะส าหรบผปวยทงดอาหารและน าทางปาก ผปวยทไมรสกตว 2. ใหยาชนดทระคายเคองตอเนอเยอและกลามเนอ เชนยารกษามะเรง 3. ใหยาทไมสามารถใหทางอนไดผล 4. ใหยาสลบในผปวยทไดรบการผาตด 5. ใหสารทบรงสในการตรวจวเคราะห เชน การตรวจไตโดยฉดสารทบรงสเขาทางหลอดเลอดด า (Intravenous pyelography) เปาหมาย 1. เพอใหผปวยทกรายไดรบการฉดยาเขาทางหลอดเลอดด าถกตอง ปลอดภยและไมเกดภาวะแทรกซอน 2. พยาบาลวชาชพทกคนสามารถฉดยาเขาทางหลอดเลอดด าไดตามแนวทางทก าหนด ผปฏบต พยาบาล อปกรณ/ เครองมอเครองใช

1. ใบ MARและแผนบนทกการใหยา 2. Syringe ขนาดตางๆตามความเหมาะสม 3. เขมฉดยา No. 23-26 ความยาว ½-1 นว 4. เขมส าหรบผสมยาขนาด No. 18, 20 5. ยาทจะใช 6. รถฉดยาหรอถาดใสยา ซงประกอบดวย

6.1 ส าลแหงปราศจากเชอ 1 อน 6.2 ส าลปราศจากเชอชบแอลกอฮอล 70% 1 อน 6.3 น ากลนหรอน าเกลอส าหรบผสมยา 6.4 ขยะตามมาตรฐานการแยกขยะ 6.5 ภาชนะส าหรบทงเขมทใชแลวและภาชนะส าหรบใส Syringe ทใชแลว ตวชวด 1. อบตการณการเกดภาวะแทรกซอนจากการพยาบาลผปวยฉดยาเขาทางหลอดเลอดด า เชน การตดเชอ หลอดเลอดด า หลอดเลอดด าอกเสบ 2. รอยละของพยาบาลวชาชพปฏบตตามแนวทางการพยาบาลผปวยฉดยาเขาทางหลอดเลอดด า แผนการประเมน 1. ตดตามอบตการณการเกดภาวะแทรกซอนทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนอยางนอยปละ 1 ครง โดยหวหนาหนวยงาน/ ผทไดรบมอบหมาย

115








ตวชวด 1. อบตการณการเกดภาวะแทรกซอนจากการพยาบาลผปวยฉดยาเขาทางหลอดเลอดด า เชน การตดเชอ หลอดเลอดด า หลอดเลอดด าอกเสบ 2. รอยละของพยาบาลวชาชพปฏบตตามแนวทางการพยาบาลผปวยฉดยาเขาทางหลอดเลอดด า แผนการประเมน 1. ตดตามอบตการณการเกดภาวะแทรกซอนทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนอยางนอยปละ 1 ครง โดยหวหนาหนวยงาน/ ผทไดรบมอบหมาย วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. จดเตรยมยาฉด โดยใชตามวธปฏบตการฉดยาเขาทาง กลามเนอขอ 1 - 4 และเพมเตมขอมลโดยซกถามวา ผปวยไมมประวตแพยาชนดนน 2. เตรยมยาฉด โดยใช Syringeขนาด 5 ซซ.หรอมากกวา ตามปรมาณของยาฉด เขมฉดยาอาจใชขนาด No.23 - 26 แลวแตความหนดของยา เนนเทคนคการ ปราศจากเชออยางเครงครด 3. ผเตรยมยาจะตองเปนผฉดยาดวยตนเอง 4. ประเมนสภาพของผปวยกอนการใหยา เชน ชพจร ความดนโลหต ผลการตรวจเลอด อาการและอาการ แสดง 5. ฉดยาใหผปวยปฏบตเชนเดยวกบการฉดยาเขา กลามเนอขอ 5 – 10 6. จดใหผปวยนอนในทาทสบาย 7. ตรวจดต าแหนงทแทงเขม ถาพบวา ปวด ผวหนงแดง แรง แสดงวา หลอดเลอดด าอกเสบหรอพบวาสารน า

- เพอปองกนการแพยาซงอาจมอนตรายถงชวต - ปองกนการปนเปอนเชอโรค - ปองกนความผดพลาดในการใหยา - เพอประเมนภาวะความเจบปวยกอนและหลงใหยา - เพอใหผปวยผอนคลาย ลดความเจบปวด - เพอลดและปองกนการอกเสบของหลอดเลอดด า

116

ไมหยดหรอไหลชาลงโดยไมมการหกพบ แสดงวา ม การอดตนทปลายเขม หามฉดยาหรอดนสารน าเขาไป ใหเปลยนต าแหนงทแทงใหม 8. เชดทอยางดวยส าลแอลกอฮอล 70%

- เพอลดเชอโรคบรเวณต าแหนงทแทงเขม









1. 9. ไลอากาศออกจากกระบอกฉดยาออกใหหมด 2. 10. สายใหสารน าเหนอต าแหนงทจะฉดยาแลวแทงเขม 3. เขาไปในทอยางระวงไมใหแทงทะลอกดาน

11. ดงลกสบขนเลกนอยหรอบบทอยางชวครแลวปลอย จะเหนเลอดไหลยอนกลบเขามาในสายใหสารน า 12. ฉดยาเขาไปอยางชาๆ สงเกตอาการผปวยขณะไดรบ ยา เมอยาหมดแลวใหดงเขมออกจากทอยาง เชดทอ ยางดวยส าลแอลกอฮอล 70% 13. คลายสายใหสารน าหลงการฉดยาและตรวจสอบ อตราการไหลตามแผนการรกษา 14. เกบอปกรณท าความสะอาดและเกบเขาท 15. ลางมอตามมาตรฐาน 16. ประเมนอาการหลงใหยา 17. บนทกชนด ขนาดของยา ทางทฉด อาการของผปวย ชอต าแหนงพยาบาลผฉดยาลงในแบบบนทกการให ยาและแบบบนทกทางการพยาบาล

- เพอปองกนฟองอากาศเขาไปในหลอดเลอดด า

- เพอไมใหสารน าจากขวดไหลผานทอยางผสมกบยา และมใหสารน าหรอยารวออกจากสาย - เพอทดสอบวาเขมใหสารน าอยในหลอดเลอดด า - เพอปองกนระคายเคองตอผนงหลอดเลอดและประเมน อาการแทรกซอน - เพอปองกนการปนเปอนของเชอโรค

- เพอใหผปวยไดรบสารน าอยางตอเนอง - เพอเตรยมใหพรอมใช - ปองกนการตดเชอและแพรกระจายเชอโรค

117








หมายเหต 1. กรณฉดยาเขาหลอดเลอดด าโดยตรง ลางมอใหสะอาด สวมถงมอเลอกต าแหนงแทงเขมรดสายยางเหนอ ต าแหนงแทงเขม 2 – 3 นว เชดผวหนงดวยส าลแอลกอฮอล 70% บรเวณทจะแทงเขมวนออกนอก 2 – 3 นว แทงเขมเขาหลอดเลอด ปลดสายรดออก ดนยาเขาหลอดเลอด 2. กรณฉดเขาทาง Heparin lock กอนและหลงฉดยาใช 0.9%NSS 2 - 3 ซซ. ฉดเขาทางหลอดเลอดด าชาๆ การใหยาแตละชนดตองใช 0.9%NSS 2-3 ซซ ฉดเขากอนใหยาชนดตอไป เอกสารอางอง ธดา นงสานนท, สวฒนา จฬาวฒนพล, ปรชา มณฑกานทกล(บรรณาธการ). (2554). การบรหารยาเพอความ ปลอดภยของผปวย. กรงเทพฯ: สมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล(ประเทศไทย). คณะท างานพฒนาระบบยา. (2553). คมอการบรหารยา. โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต. ภาคผนวก


118



2.1 ตรวจสอบการใหยาตรงตามค าสงการรกษา 2.2 ลางมอถกตองตามมาตรฐานกอนเตรยมยาและกอนฉดยา 2.3 ค านวณปรมาณยาถกตอง และเตรยมยาโดยใชเทคนคปลอดเชอ 2.4 พยาบาลเตรยมยาตองเปนผฉดยาดวยตนเอง 2.5 อธบายใหผปวย / ญาต ทราบเหตผลและขนตอนการใหยา 2.6 จดทาใหผปวยไดเหมาะสม 2.7 ฉดยาถกตองหลก 6 R








ภาคผนวก เกณฑการประเมนผล ( ตอ )

หวขอประเมน ใช ไมใช 2. เชงกระบวนการ ( ตอ ) 2.8 เชดทอยางดวยส าลชบ 70% Alcohol กอนฉดยาและหลงฉดยา 2.9 ฉดยาไดถกตองตามขนตอน 2.10 สงเกตอาการและอาการแสดงของผปวยขณะไดรบยา 2.11 ลางมอถกตองตามมาตรฐานหลงการฉดยา 2.12 ประเมนอาการผปวยอกครงหลงไดรบยาและบนทกการฉดยาลงในแผน บนทกการใหยาและแบบบนทกทางการพยาบาล

3. เชงผลลพธ 3.1 ผปวยไดรบยาตามแผนการรกษา

119

3.2 ไมมภาวะแทรกซอนขณะและหลงการใหยา


เรอง : การรบใหม / รบยายผปวย




และแนวปฏบตดานการพยาบาล



ค าจ ากดความ การรบผปวยเขาอยรกษาในโรงพยาบาลหรอรบยายระหวางหนวยงาน เพอใหผปวยไดรบการ รกษาพยาบาลอยางถกตองและตอเนองตลอด 24 ชวโมง วตถประสงค เพอใชเปนแนวทางส าหรบพยาบาลปฏบตในการรบใหม – รบยายผปวย เปาหมาย 1. ผปวยรบใหม - รบยายทกรายไดรบการปฏบตตามแนวทางอยางถกตอง 2. พยาบาลวชาชพทกคนใชแนวทางปฏบตในการรบใหม - รบยาย ผปฏบต พยาบาลวชาชพ อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. เอกสารรบผปวย 2. อปกรณวดสญญาณชพและเครองชงน าหน 3. อปกรณทจ าเปนตามความเหมาะสมส าหรบผปวยแตละราย เชน เครองดดเสมหะ ออกซเจน

120

เครองชวยหายใจและเครองใชของผปวย ตวชวด 1. อบตการณจากการรบใหม/รบยายผปวย เชน การไมสมครใจรบการรกษาเพราะผาตดพลาด,ADR 2. รอยละของพยาบาลวชาชพปฏบตตามแนวทางการรบใหม / รบยายผปวย แผนการประเมน 1. ตดตามอบตการณความเสยงทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนอยางนอยปละ 1 ครง โดยหวหนาหนวยงาน / ผทไดรบมอบหมาย วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. การตอนรบ - กลาวทกทายผปวยและญาต - แนะน าตวเอง - ตรวจความถกตองของผปวย ชอ - สกล ชอมารดา ปายขอมอและเวชระเบยน 2. ประเมนสภาพผปวยแรกรบ โดยพยาบาลวชาชพ 3. ประเมนผปวยโดยซกประวต ตรวจรางกายและบนทก ลงในแบบประเมนสมรรถนะ 4. ใหขอมลแผนการรกษาพยาบาลแกผปวย/ญาต ขอ เบอรโทรศพทญาตทสามารถตดตอไดและลงนา ยนยอมรบการรกษา

- สรางสมพนธภาพและลดความวตกกงวลของผปวย และญาต - เพอประเมนสภาพไดตามมาตรฐานวชาชพ - ประเมนปญหาและความตองการของผปวย - เพอการรบทราบขอมลการตดสนใจยอมรบ การรกษาพยาบาล










5. ระบปญหาความตองการ วางแผนใหการดแล สอดคลองกบผปวยตามแผนการรกษาของแพทย 6. บนทกขอมลในแบบบนทกทางการพยาบาล 7. การใหขอมลทวไปแกผปวยและญาต เกยวกบ

- เพอใหผปวยไดรบการรกษาพยาบาลอยางถกตอง

- เพอใหผปวยคลายความวตกกงวลและใหความรวมมอกบเจาหนาท

121

- การใชอปกรณ สถานท - การเตรยมเครองใชสวนตวทจ าเปน - เวลาใหบรการตาง ๆเชน การเยยมตรวจของแพทย การวดไข การฉดยา ฯลฯ - ระเบยบตางๆ ของโรงพยาบาล เชน การเยยมผปวย, การขออนญาตออกจากหอผปวย,การเฝาไข, การเกบรกษาของมคา, สทธในการรกษาพยาบาล การขอใบรบรองแพทย ฯลฯ 8. เปดโอกาสใหผปวยและญาตซกถาม

หมายเหต ประเมนใหครอบคลมภายใน 24 ชม.

เอกสารอางอง นตยา ศรญาณลกษณ. (2552). การบรหารการพยาบาล. พมพครงท 3. นนทบร: โครงการสวสดการวชาการ สถาบนพระบรมราชชนก. เสาวลกษณ จรธรรมคณ. (2552). ถามและตอบ : การบรหารหอผปวย. กรงเทพฯ: ฮายาบสะ กราฟฟก.



แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 3 / 3







122





2.1 กลาวตอนรบทกทายผปวยและญาต 2.2 แนะน าตนเอง 2.3 ตรวจสอบความถกตองของการระบตวผปวย 2.4 ใหขอมลและลงนามยนยอมรบการรกษา 2.5 ตรวจรางกายและซกประวต วดสญญาณชพ 2.6 ระบปญหา ความตองการวางแผนใหการดแลสอดคลองกบสภาพผปวย

ตามแผนการรกษาของแพทย 2.6.1 การรกษาพยาบาลทผปวยจะไดรบ เชน การเยยมตรวจของแพทย การวดสญญาณชพ เวลารบประทานอาหาร 2.6.2 กฎระเบยบ เวลาเยยม 2.6.3 สทธคารกษา ใบรบรองแพทย ประกนชวต เปนตน 2.6.4 การรกษาพยาบาลทจะไดรบในขณะนนแกผปวยและญาต

3. เชงผลลพธ 3.1 ผปวยและญาตไดรบขอมลกอนลงนามยนยอมรบรกษา 3.2 ผปวยและญาตเขาใจระเบยบและวธการปฏบตตวขณะอยโรงพยาบาล


เรอง : การยายผปวย



123





ความหมาย เปนการยายผปวยในโรงพยาบาลและตดตามเฝาระวง ตลอดจนชวยเหลอเบองตนเพอใหผปวยถง จดหมายโดยปลอดภย วตถประสงค เพอใชเปนแนวทางส าหรบพยาบาลปฏบตในการยายผปวย เปาหมาย 1. ผปวยยายทกรายไดรบการปฏบตตามแนวทางอยางถกตอง 2. พยาบาลวชาชพทกคนใชแนวทางปฏบตในการยายผปวย ผปฏบต พยาบาลวชาชพ อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. Pad slide 2. ประวตผปวยผลการตรวจพเศษและยา 3. อปกรณใหออกซเจนตามความเหมาะสม ตวชวด 1. อบตการณจากการยายผปวย 2. รอยละของการปฏบตตามแนวทางการยายผปวย แผนการประเมน 1. ตดตามอบตการณทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนปละ 1 ครง โดยหวหนาหนวยงาน/ ผทไดรบมอบหมาย วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. ตรวจสอบค าสงการยายผปวย 2. ประเมนอาการผปวยกอนยายในแบบบนทกทางการ พยาบาล/ สงตอขอมลอาการ แผนการรกษาเพอ วางแผนใหการดแลตอเนอง 3. แจงใหผปวย/ญาตทราบ 4. แจงหอผปวยทเกยวของและสงตออาการผปวย 5. เตรยมอปกรณใหพรอม 6. แจงพนกงานเปลพรอม ประเภทของรถเขนและ อปกรณทตองใช 7. กรณผปวยอาการเปลยนแปลงตองมพยาบาลน าสง ผปวยอยางใกลชด

- ความถกตอง

- สะดวกในการตดตามอาการผปวยในหอผปวยเดม

- สทธผปวยและเพอความรวมมอ

- การดแลทตอเนอง

- ความปลอดภย

- เพอดแลตอเนองและใหการชวยเหลอและการ พยาบาลทนทวงท

124


เรอง : การยายผปวย








ในกรณผปวยหยดหายใจ และ/หรอ หวใจหยดเตนระหวางการเคลอนยาย ใหท าการชวยชวตและน าผปวยเขาหอผปวยทใกลทสด ประสานงานใหแพทยเจาของไขทราบเพอใหการชวยเหลอโดยเรว เอกสารอางอง นตยา ศรญาณลกษณ. (2552). การบรหารการพยาบาล. พมพครงท 3. นนทบร: โครงการสวสดการวชาการ สถาบนพระบรมราชชนก. เสาวลกษณ จรธรรมคณ. (2552). ถามและตอบ : การบรหารหอผปวย. กรงเทพฯ: ฮายาบสะ กราฟฟก. ภาคผนวก





2.1 ตรวจสอบค าสงการยายผปวย 2.2 แจงใหผปวย และญาตทราบ 2.3 สรปบนทกในแบบบนทกการพยาบาล 2.4 แจงหอผปวยทเกยวของ และสงตออาการผปวย 2.5 แจงพนกงานเปลรบยายผปวย สงผปวยพรอมอปกรณ 2.6 กรณผปวยหนกอาการเปลยนแปลงตองมพยาบาลวชาชพน าสงผปวย

125

3. เชงผลลพธ ผปวยปลอดภย


เรอง : การจ าหนายผปวย







ความหมาย การจ าหนายผปวยออกจากโรงพยาบาล ทกประเภท วตถประสงค เพอเปนแนวปฏบตส าหรบพยาบาลในการจ าหนายผปวย เปาหมาย 1. ผปวยทกรายไดรบการจ าหนายตามแนวทางปฏบตอยางถกตอง 2. พยาบาลวชาชพทกคนปฏบตตามแนวทางทก าหนด ผปฏบต พยาบาลวชาชพ อปกรณ / เครองมอเครองใช 1. เอกสารรายงานผปวย 2. อปกรณทตองน ากลบบาน / ยา ตวชวด 1. อบตการณจากการการระบวนนดผด การเตรยมอปกรณไมพรอม 2. รอยละของพยาบาลวชาชพปฏบตตามแนวทางการจ าหนายผปวย 3. รอยละของผปวยมความรในการปฏบตตว 4. รอยละความพงพอใจของผปวย แผนการประเมน 1. ตดตามอบตการณความเสยง/ความปลอดภยทกเดอน โดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพ ทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนเดอนละ 1 ครงโดยหวหนาหนวยงาน วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. เตรยมความพรอมของผปวยและครอบครวหรอผดแล ตามแผนการจ าหนาย แพทยสงการจ าหนายผปวย เปนลายลกษณอกษร

126

2. ประเมนอาการ /ความรในการดแลตนเองตอเนองท บาน / ความพรอมกรณตองสงตอ 3. พยาบาลจ าหนายผปวยตามประเภทการจ าหนาย ผปวย

เรอง การจ าหนายกรณสงตอ (Refer) 1. แพทยเจาของไขตดตอประสานงานกบโรงพยาบาลท จะสง Refer และเขยนใบสงตอ










2. หวหนาเวรตรวจสอบค าสงและความเรยบรอยของ เอกสารประสานงานหองสทธบตร ตรวจสอบเพอ รบรองสทธในการเรยกเกบคารกษาพยาบาล 3. ประสานกบศนยสงตอ 4. จดหาพยาบาลทจะสงตอ 5. ประเมนอาการผปวย / เตรยมอปกรณ /เอกสาร 6. สงตอผปวยตามวนเวลาทก าหนด

กรณสงตอโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา พยาบาลวชาชพหวหนาเวรสอบถามความตองการของผปวยและญาตตองการไปเองหรอรถ Refer กรณไปเอง ปฏบตดงน

ตรวจสอบค าสงการรกษา กรณมยาหรออปกรณทใช

127

ตอเนอง ประสานโรงพยาบาลทรวมดแลตอวามยา/

อปกรณหรอไม กรณไมมยา เบกยาและอปกรณใหไปพรอม

- เตรยมเอกสารใบสงตว

- รวมเคลอนยายผปวยออกจากหนวยงาน กรณตองการรถ Refer ปฏบตดงน 1. ตรวจสอบค าสงการรกษา กรณมยาหรออปกรณทใช ตอเนอง ประสานโรงพยาบาลทรวมดแลตอ กรณไม มยา เบกยาและอปกรณใหไปพรอม 2. ประสานงานศนยรบสงตอ เพอแจงขอมลของผปวย ทตองการสงตอ พรอมอปกรณทตองใชในรถพยาบาล ระบวนเวลาทตองการสงตอ แจงชอพยาบาลหอผปวย ทสงตอ 1คน










3. เตรยมเอกสารประวตการรกษา ฟลม X-Ray ผล EKG (ถาม) 4. สงญาตตรวจสอบสทธทศนยสงตอ 5. ประสานงานแจงหนวยยานพาหนะพรอมนดหมาย เวลาสงตอ 6. พยาบาลประจ ารถพยาบาลตรวจสอบความเรยบรอย ของผปวยและใบสงตอ จดเตรยมอปกรณประจ า รถพยาบาล 7. เตรยมเอกสารทใชในการ refer ตามความเหมาะสมให

128

เรยบรอย 8. ทมพยาบาลอ านวยความสะดวกในการเคลอนยาย ผปวย 9. ทมพยาบาลสรปคารกษาพยาบาล ใหผปวยหรอญาต ยนหองสทธบตร 10. ทมพยาบาลสรปแฟมประวต ลงทะเบยนใน "สมดจ าหนาย "และ "ทะเบยนรบผปวยใหม" พรอมระบ "Refer" ในชองหมายเหต 11. ผชวยเหลอคนไขท าความสะอาดเตยง โตะขางเตยง อปกรณเครองมอและเตรยมเตยงส าหรบรบผปวย ตอไป

เรอง การจ าหนายถงแกกรรม 1. แพทยผดแลลงความเหนวาผปวยถงแกกรรม 2. แพทยผดแลแจงใหญาตทราบและเปดโอกาสใหญาตได ปฏบตตามความเชอ/ประเพณ 3. พยาบาลถอดอปกรณการรกษาพยาบาล ทมพยาบาลปฏบต ดงน - ดแลความสะอาดและตกแตงศพ - ดแลเปลยนเสอผา ปดตา










- ตรวจสอบตดปายขอมอทระบ ชอ สกล อาย HN ทขอมอซาย ปายหนาChart พรอมระบ วนท เวลาทถงแกกรรมดวยตวสแดง - สรปคารกษาพยาบาลใหญาต ตดตอสทธบตร

129

- แจงเจาหนาทหองพกศพ เพอมารบศพ (หลงจากถงแกกรรม 2 ชวโมง) - เมอเจาหนาทมารบศพ ใหลงบนทกรบศพตาม แบบฟอรมของหนวยงาน และมอบปายหนาแฟม ประวตผปวยทระบ ชอ - สกล, อาย , เลขทะเบยน ภายนอก,แพทยเจาของไข, เวลาถงแกกรรม - ชวยอ านวยความสะดวกในการเคลอนยาย

4. พยาบาลสรปบนทก ลงทะเบยนจ าหนายใน "สมด จ าหนาย และ ทะเบยนผปวย" พรอมระบหมายเหต วา" ถงแกกรรม " 5. ผชวยเหลอคนไขท าความสะอาดเตยง โตะขางเตยง 6. ผปวยคดแจงพนกงานหองพกศพทราบ

เรอง การจ าหนายไมสมครอย 1. หวหนาเวรสอบถามสาเหตและขอขดของ 2. ในเวลาราชการรายงานแพทยผดแล นอกเวลา รายงานแพทยเวร เพออธบายอกครง 3. เมอแพทยรบทราบและยนยอม พยาบาลวชาชพปฏบต ดงน - ผปวยหรอญาตลงนามในใบไมยนยอมรบการ รกษา พรอมญาตลงนามเปนพยาน - ใหค าแนะน าการปฏบตตวเกยวกบโรค การรกษา ทควรไดรบและการปฏบตตว

- สรปคารกษาพยาบาลใหผปวยหรอญาตตดตอ สทธบตร









วธปฏบต( ตอ )

130

ขนตอน เหตผล - ถอดอปกรณการรกษาพยาบาลตาง ๆ - อ านวยความสะดวกในการเปลยนเสอผา การเคลอนยายผปวย - สรปบนทกแฟมประวต ลงทะเบยน จ าหนายใน สมดจ าหนายและทะเบยน ผปวยพรอมระบหมาย เหตวา "ไมสมครอย” - ผชวยเหลอคนไขท าความสะอาดเตยง โตะขาง เตยง อปกรณ เครองมอตาง ๆ เพอรบผปวยใหม- - กรณผปวยขอกลบบานชวคราวใหเซนใบไมสมคร อย เมอไมมาตามนดใหจ าหนายเวชระเบยนไม สมครอย

เรอง การจ าหนายผปวยหนกลบ 1. หวหนาเวรตรวจสอบ/สอบสวน เพอประเมน สถานการณ 2. หวหนาเวรแจงพนกงานรกษาความปลอดภยชวยตาม หาผปวยและแจง191 3. หวหนาเวรรายงานเหตการณ โดย - ในเวลาราชการรายงานหวหนาหนวยงานและ รายงานแพทยผดแลผปวย - นอกเวลาราชการรายงานผตรวจการพยาบาล และ รายงานแพทยเวรทนท 4. พยาบาลบนทกรายงานอบตเหต/อบตการณ ตาม ระเบยบปฏบตการบรหารความเสยงของกลมการ พยาบาล 5. พยาบาลสรปบนทกแฟมประวตผปวย และลงทะเบยน จ าหนายในสมดจ าหนายและทะเบยนผปวยพรอมระบ หมายเหตวา“หนกลบ” และแจงศนยรบแจงเหต1669 เพอชวยตดตามประสานงานตามทอยของผปวยตอไป


เรอง : การจ าหนายผปวย แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 7 / 9

131






6. หลงหนกลบ 24 ชม. ใหหวหนาเวรบนทกรายงานสงหวหนากลมการพยาบาลเพอแจงฝายบรหารด าเนนการตอไป

7. ผชวยเหลอคนไขท าความสะอาดเตยง โตะขางเตยง อปกรณ เครองมอตาง ๆ เพอรบผปวยใหมตอไป

เรอง การจ าหนายผปวยทเลา 1. หวหนาเวรตรวจสอบค าสง แผนการรกษา การนด ตรวจ ตดตามผลการรกษา ประเมนผลการรกษา 2. พยาบาลแจงใหผปวยและญาตทราบก าหนดวน จ าหนาย และปฏบตดงน - ใหค าแนะน า/ประเมนความสามารถในการปฏบต ตวเมอกลบไปอยบานเพอใหสามารถดแลตนเองได - ถอดอปกรณการรกษาพยาบาล เกบสงสงตรวจตาม แผนการรกษา - สรปคารกษาพยาบาลตรวจสอบหลกฐาน ใหตดตอ สทธบตร - ใหใบนด พรอมนดหมายวนมาตรวจ สถานทตรวจ การเตรยมตวเกบสงสงตรวจ - ใหค าแนะน าและประเมนความสามารถในการ ปฏบตตว ใหคมอการปฏบตตวเมอกลบไปอยทบาน (ถาม) - ใหญาตเซนชอรบผปวยกลบบาน - สรปบนทกแฟมประวตผปวยและลงทะเบยน จ าหนายในสมดจ าหนายและทะเบยนผปวยพรอม ระบ หมายเหตวา ทเลา 3. ผชวยเหลอคนไขท าความสะอาดเตยง โตะขางเตยง

132

อปกรณ เครองมอตาง ๆใหพรอมรบผปวยใหม



แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 8/ 9






เอกสารอางอง นตยา ศรญาณลกษณ. (2552). การบรหารการพยาบาล. พมพครงท 3. นนทบร: โครงการสวสดการวชาการ สถาบนพระบรมราชชนก. เสาวลกษณ จรธรรมคณ. (2552). ถามและตอบ : การบรหารหอผปวย. กรงเทพฯ: ฮายาบสะ กราฟฟก.



1.1 ผปฏบต คอ พยาบาลวชาชพ 1.2 เตรยมความพรอมกอนจ าหนายถกตองครบถวน


2.1 ตรวจสอบค าสงการจ าหนายผปวย 2.2 ประเมนอาการและความพรอมของผปวยและครอบครวในการดแล กอนการจ าหนาย 2.3 ใหค าแนะน าการปฏบตตวทเหมาะสม 2.4 ใหใบนด พรอมนดหมายวนมาตรวจถกตอง (กรณจ าหนายทเลา) 2.5 สรปบนทกในแบบบนทกการพยาบาล แฟมประวตผปวยและลงทะเบยน จ าหนายใน สมดจ าหนายและ ทะเบยนผปวย 2.7 ตรวจสอบหลกฐาน สรปคารกษาพยาบาล สงสทธบตร

133

3. เชงผลลพธ 3.1 ผปวยและญาตมความรในการปฏบตตวตอเนองทบาน ไดรบการเตรยม

ความพรอมกอนจ าหนายอยางถกตองครบถวน 3.2 ผปวยและญาตพงพอใจ









ค าจ ากดความ เปนการมอบหมายหนาท ความรบผดชอบและอ านาจในการตดสนใจเกยวกบการปฏบตงานของ

บคลากรทางการพยาบาลของแตละคนในแตละเวร ใหเหมาะสมกบต าแหนง ความร ความสามารถ และบนมกไวเปนลายลกษณอกษร

วตถประสงค 1. เพอใหบคลากรทางการพยาบาลไดรบรหนาทรบผดชอบในการใหการพยาบาลผปวย 2. เพอใหบคลากรทางการพยาบาลไดรบมอบหมายหนาท ตามความรความสามารถ 3. เพอใหผปวยไดรบการรกษาพยาบาลอยางมประสทธภาพและเหมาะสม ผปฏบต หวหนาหอผปวย หรอหวหนาเวร อปกรณ/เครองมอเครองใช แบบบนทกการมอบหมายงาน วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. ประเมนสภาพทวไปของผปวยในหอผปวย 2. ส ารวจจ านวนบคลากรทกระดบทจะขนปฏบตงานในเวร ทจะมอบหมายงาน 3. มอบหมายงานเปนลายลกษณอกษร 4. มอบหมายงานลวงหนาอยางนอย 1 วนกอนปฏบตงาน 5. ระบกจกรรมการพยาบาลทมอบหมายใหปฏบตเปน รายบคคล

- เพอการมอบหมายงานไดถกตอง เหมาะสม - เพอใหบคลากรเตรยมตว/เยยมตรวจผปวยกอนรบเวร

134

เอกสารอางอง นตยา ศรญาญลกษณ. (2552). การบรหารการพยาบาล. พมพครงท 3. นนทบร : โครงสรางสวสดการ วชาการ สถาบนพระบรมราชชนก. รชน อยศร. (2551). การบรหารการพยาบาล. กรงเทพฯ : พยาบาลสภากาชาดไทย. เสาวลกษณ จรธรรมคณ. (2552). ถามและตอบ:การบรหารหอผปวย. กรงเทพฯ: ฮายาบสะ กราฟฟก.












1.1 หวหนาหอผปวย/หวหนาเวรเปนผมอบหมายงาน 1.2 มอบหมายงาน โดยใชแบบบนทกการมอบหมายงาน


2.1 มอบหมายงานลวงหนาอยางนอย 1 วน 2.2 มอบหมายงานเปนลายลกษณอกษร 2.3 บนทกรายละเอยดของงานทมอบหมายลงในแบบบนทกครบถวน

135


บคลากรปฏบตงานตามหนาทรบผดชอบไดถกตอง ตามทไดรบมอบหมาย









ค าจ ากดความ เปนการประชมปรกษาและอภปรายของสมาชกในทมการพยาบาลกอนเรมปฏบตงานในแตละเวร

เกยวกบปญหา สาเหตของปญหาและแผนการพยาบาลของผปวยแตละราย รวมทงการท าความเขาใจกบกจกรรมการพยาบาลทจะปฏบตในเวรนนๆ ตลอดจนปญหาและอปสรรคในการดแลผปวยแตละราย

วตถประสงค 1. ก าหนดแนวทางในการปฏบตการพยาบาลทเหมาะสมแกผปวยแตละราย 2. ซกซอมความเขาใจกอนการปฏบตงานของบคลากรทางการพยาบาล ผปฏบต พยาบาล/ ผชวยพยาบาล อปกรณ/เครองมอเครองใช 1. แบบบนทกการมอบหมายงาน

136

2. แฟมประวตผปวย 3. Kardex วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. หวหนาทมเปนผน าในการประชม โดยใหพยาบาล เจาของไขเสนอปญหาและแผนการพยาบาลทส าคญใน ผปวยทรบผดชอบ 2. สมาชกใหขอเสนอแนะและขอมลเพมเตม 3. หวหนาทมสรปประเดนปญหาทส าคญ ภาวะแทรกซอน ตลอดจนกจกรรมการพยาบาลทเหมาะสม

- เพอใหทราบปญหาและแผนการปฏบตการพยาบาล ส าหรบผปวยแตละราย - เพอใหไดขอมลครบถวนสมบรณ - เพอใหการปฏบตงานเปนไปในแนวทางเดยวกนถกตอง และครอบคลม












137


ผปฏบต คอ พยาบาล/ ผชวยพยาบาล

2. เชงกระบวนการ 2.1 สมาชกทมเสนอปญหา และแผนการพยาบาลผปวยทรบผดชอบ 2.2 หวหนาทม/สมาชกอนใหขอเสนอแนะและเพมเตม

3. เชงผลลพธ มแนวทางในการปฏบตการพยาบาลทเหมาะสมแกผปวยแตละราย


เรอง : การประชมปรกษาหลงปฏบตงาน (Post-conference)






138


ค าจ ากดความ เปนการประชมปรกษาของสมาชกในทมการพยาบาล เพอสรปประเมนผลและรวบรวมปญหาในการปฏบตงานทเกดขน พรอมทงเตรยมขอมลในการสงเวร

วตถประสงค 1. สรปและประเมนผลการปฏบตงาน 2. ก าหนดแนวทางแกปญหาในการปฏบตงาน 3. เตรยมขอมลเพอการสงเวร ผปฏบต พยาบาล/ ผชวยพยาบาล อปกรณ/เครองมอเครองใช 1. แบบบนทกการมอบหมายงาน 2. แฟมประวตของผปวย 3. Kardex วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. หวหนาทมน าการประชม 2. พยาบาลเจาของไขใหขอมลเกยวกบ - การพยาบาลทไดปฏบตตลอดเวร - ปญหาทเกดขนระหวางการปฏบตงาน ผลการใหการ รกษาพยาบาล/ขอมลทตองดแลตอเนอง - หวหนาทมและสมาชกทม มสวนรวมในการวเคราะห ปญหา สาเหต และแนวทางปฏบตในการแกปญหา 3. หวหนาทมสรปและเตรยมขอมลในการสงเวร

- เพอตดตามผลการปฏบตงาน - เพอใหทมการพยาบาลทราบผลการปฏบตงานรวมกน - เพอใหไดแนวทางปฏบตในการแกปญหาทเหมาะสม และมประสทธภาพ


139


เรอง : การประชมปรกษาหลงปฏบตงาน (Post-conference)










1.1 ผปฏบต คอ พยาบาล/ ผชวยพยาบาล 1.2 ประชมปรกษารวมกนหลงปฏบตงานในแตละเวร


2.1 หวหนาทมเปนผน าการประชมปรกษา เพอตดตามผลการปฏบตงาน 2.2 พยาบาลเจาของไขใหขอมลผลการปฏบตการพยาบาล รวมทงปญหาอปสรรค ตลอดเวร และแผนการดแลตอเนอง 2.3 หวหนาทมสรปและเตรยมขอมลในการสงเวร

3. เชงผลลพธ ผปวยไดรบการพยาบาลตามกจกรรมการพยาบาลทก าหนดไว

140


เรอง : การตรวจเยยมทางการพยาบาลเฉพาะราย(Nursing Round)







ค าจ ากดความ เปนการเขาไปด าเนนงานอยางมแผนงานและมวตถประสงคเพอใหผรบบรการแตละรายไดรบ

การดแลทมคณภาพตรงตามตองการและตามมาตรฐานวชาชพ วตถประสงค 1. เพอใหทมพยาบาลไดรวมวเคราะหปญหาเกยวกบผปวย และวางแผนการพยาบาล 2. เพอใหผปวยไดรบการบรการพยาบาลทมคณภาพ 3. เพอพฒนาทกษะการเปนผน าทางการพยาบาล ผปฏบต พยาบาล อปกรณ/เครองมอเครองใช 1. แบบบนทกทางการพยาบาล 2. แฟมประวตผปวย 3. แบบบนทกการท า Nursing Round วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. เลอกผปวย 1 ราย ทจะเยยมตรวจทางการพยาบาล 2. แจงใหสมาชกทมทราบลวงหนาอยางนอย 1 วน 3. แจงวตถประสงคและขออนญาตผปวยและญาต 4. เตรยมเครองมอในการท า Nursing Round 5. ผน าNursing Round น าเสนอขอมลผปวย แนวทาง การรกษาทไดรบในปจจบน การวนจฉย และพยาธสภาพ ทเกยวของ 6. ผน าเปดโอกาสและกระตนใหสมาชกทม/ผปวยและญาต ซกถามขอมลเพมเตม รวมอภปรายเกยวกบปญหา

- เพอใหสมาชกไดเตรยมขอมลรวม - เพอเคารพในสทธของผปวยและการมสวนรวม - เพอเตรยมความพรอม - เพอใหสมาชกมสวนรวมในการวางแผนการพยาบาล

141

ตลอดจนหาขอสรปเปนแนวทางในการพยาบาล 7. ผน า Nursing Round แจงแผนการพยาบาลและ ขนตอนการปฏบตใหผปวยและญาตทราบ 8. ใหการดแลตามแผนการพยาบาลทก าหนดไว ตดตาม ประเมนผล 9. บนทกประเมนผลกจกรรมการดแลในแบบบนทก ทางการพยาบาลฟอรม Nursing Round (ภาคผนวก) หมายเหต ไมเปดเผยความลบของผปวย

- เพอใหผปวยและญาตเขาใจและใหความรวมมอในการ ปฏบตตามแผนการพยาบาล - เพอเกบเปนสถตและสอสารใหทมพยาบาลไดทราบ โดยทวไป









เอกสารอางอง นตยา ศรญาญลกษณ. (2552). การบรหารการพยาบาล. พมพครงท 3. นนทบร : โครงสรางสวสดการ วชาการ สถาบนพระบรมราชชนก. รชน อยศร. (2551). การบรหารการพยาบาล. กรงเทพฯ : พยาบาลสภากาชาดไทย. เสาวลกษณ จรธรรมคณ. (2552). ถามและตอบ:การบรหารหอผปวย. กรงเทพฯ: ฮายาบสะ กราฟฟก. ภาคผนวก



1.1 ผปฏบตคอ พยาบาล 2 คนขนไป/ผปวยและญาต 1.2 มการก าหนดและวางแผนการท า Nursing Round ของหนวยงาน 1.3 อปกรณ / เครองมอเครองใชถกตองครบถวน


142

2.1 ผน าแจงแกสมาชกลวงหนา 2.2 ผปวยและญาตทราบวตถประสงคของการท า Nursing Round 2.3 ผน าเสนอขอมลผปวยไดอยางถกตองและครอบคลม 2.4 ผปวยและญาตมสวนรวมในการวางแผนการดแลตนเอง 2.5 ผรวมท า Nursing Round มการแสดงความคดเหน 2.6 ผน าสรปปญหาและแนวทางแกไข 2.7 ผน าบนทกปญหาและแนวทางแกไขในแผนการพยาบาล 2.8 มแผนการพยาบาลเปนลายลกษณอกษร 2.9 มการบนทกการท า Nursing Round ในแบบฟอรม


3.1 ผปวยไดรบการบรการพยาบาลทมคณภาพ 3.2 พฒนาทกษะการเปนผน าทางการพยาบาล









การเยยมตรวจทางการพยาบาลเฉพาะราย (Nursing Round)

หนวยงาน

ชอผปวย.................................................................................อาย................ป เชอชาต.....................สญชาต..................................................... ศาสนา...........................สถานภาพ.................................ระดบการศกษา.....................................................อาชพ....................................................... วนทรบไวรกษาในโรงพยาบาล........................................วนทรบไวในความดแล.........................................หอผปวย....................................................HN………………………...AN………………………การวนจฉยโรค.............................................................การผาตด.................................................................วนทผาตด....................................... อาการส าคญทมา รพ.................................................................................................................................................................................................................................... ประวตการเจบปวยในปจจบน...................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................ แบบแผนการด าเนนชวต.......................................................................................................................................................................................................................................

143

........................................................................................................................................................................................................................................ ผลการเปรยบเทยบพยาธสภาพของโรค........................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................ LAB และผลการตรวจรางกายทส าคญ....................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................ การรกษา........................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................ สรปอาการทพบ ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ปญหา/ขอมลสนบสนน เปาหมาย/เกณฑการประเมนผล กจกรรมพยาบาล การประเมนผล สรป/ขอเสนอแนะ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ลงชอ..............................................................................................ผน าทม วนท...................ดอน............................................พ.ศ....................... สมาชกทม............................................................................................................................................................................................................................... ขอเสนอแนะและบรรยากาศในการท า Nursing Round …………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………


เรอง : การใชหมอนอน แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 1/3






144

ความหมาย เปนการดแลชวยเหลอการขบถายในผปวยทมขอหาม หรอไมสามารถลกจากเตยงโดยใชหมอนอนใน การรองรบสงขบถายหมอนอน (bedpan) ม 2 ชนด คอ 1. ชนดธรรมดา (regular bedpan) ผลตจากโลหะหรอพลาสตกทมความแขงแรง ขอบดานบนเปน ขอบมนจะเตยกวาขอบดานลาง มความลกประมาณ 2 นว 2. ชนดทใชส าหรบผปวยกระดก (fracture pan) หมอนอนชนดทออกแบบมาส าหรบผปวยกระดกท ใสเฝอกทล าตว ทขา หรอผปวยทมขอจ ากดหามอยในทานอนกงนง ผลตจากโลหะหรอพลาสตกท มความแขงแรง ขอบดานบนมลกษณะมนจะเตยกวาขอบดานลาง มความลกประมาณ 1/2 นว ดงนน กอนน าหมอนอนไปใชกบผปวยตองประเมน เพอเลอกใชหมอนอนไดเหมาะสมเมอผปวยนงบน หมอนอน ขอบดานบนของหมอนอนทง 2 ชนดน จะแนบกบบรเวณกนกบของผปวยพอด

รปภาพท 1. ชนดธรรมดา (regular bedpan)รปภาพท 2. ชนดทใชส าหรบผปวยกระดก (fracture pan)

วตถประสงค เพอใชเปนแนวทางในการปฏบตส าหรบบคลากรทางการพยาบาลในการใชหมอนอน เปาหมาย 1. ผปวยทไมสามารถลกจากเตยง ไดรบการชวยเหลอในการขบถายโดยใชหมอนอนตามแนวทางปฏบต 2. บคลากรทางการพยาบาลใชแนวทางการปฏบตไดถกตอง ผปฏบต พยาบาลวชาชพ/ ผชวยเหลอคนไข อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. หมอนอนสะอาด 1 ใบ 2. กระดาษช าระหรอชดช าระลาง 1 ชด 3. ถงมอสะอาด 1 ค


เรอง : การใชหมอนอน แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 2/3


145





ตวชวด 1. อบตการณการบาดเจบ/ความไมพงพอใจจากการใชหมอนอน 2. รอยละของบคลากรปฏบตตามแนวทางการใชหมอนอน แผนการประเมน 1. ตดตามอบตการณการบาดเจบ ความไมพงพอใจตอการใชหมอนอนทกเดอน โดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนเดอนละ 1 ครง โดยหวหนาหนวยงาน ผทไดรบมอบหมาย วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. ลางมอตามมาตรฐานเชดใหแหง สวมถงมอ 2. เตรยมอปกรณใหพรอมและน าไปทเตยง 3. อธบายใหผปวย/ญาตทราบวตถประสงคของการชวย สอดหมอนอน 4. จดสงแวดลอมใหเหมาะสม ปดประตหรอกนมานให มดชด คลมผาใหผปวย 5. จดทาใหเหมาะสมสอดหมอนอนใหพอด ในกรณผปวย สามารถลกนงได ปรบใหหวเตยงสง 30 - 45 องศา 6. ในกรณทผปวยยกสะโพกเองไมได จดทาใหงอเขาทง 2 ขางและพลกตะแคงไปดานตรงขาม วางหมอนอน ประกบบรเวณสะโพกของผปวย จากนนพลกตวให นอนหงายโดยใหหมอนอนอยบรเวณสะโพกของผปวย พอด 7. ในกรณไมมขอหามหรอขอจ ากด ไขหวเตยงใหสง เลกนอยยกไมกนเตยงขนใหเปนทยดเกาะ (ถาม) 8. สวมถงมอสะอาดดแลท าความสะอาดหลงขบถาย 9. เลอนหมอนอนออก จดเสอผาและใหผปวยพกผอนใน ทาทสบาย 10. เกบลางท าความสะอาดอปกรณเครองมอเครองใช และเกบเขาทใหเรยบรอย 11. ลางมอตามมาตรฐาน

- เพอเปนการปองกนการแพรกระจายของเชอโรค - เพอเปนการประหยดเวลาและเพอความรวดเรว - เพอชวยใหผปวยลดความวตกกงวลและใหความรวมมอ - เพอท าใหผปวยรสกเปนสวนตวและปองกนการเปดเผย - เพอสะดวกในการสอดหมอนอนปองกนไมใหปสสาวะ หรออจจาระรดเปอนทนอนและลงสหมอนอนทรองรบ พอด

- เพอใหการขบถายสะดวกขน

- เพอความปลอดภยใชเปนทยดเพอทรงตว

- เพอความสะอาดและความสขสบายของผปวย

- ปองกนการแพรกระจายของเชอโรคและเพอความ

สะดวกใชในครงตอไป

146


เรอง :การใชหมอนอน







วธปฏบต(ตอ)

ขนตอน เหตผล 12. บนทกลกษณะ ส กลนและจ านวนของ สงขบถายในแบบบนทกทางการพยาบาล

- เพอเปนขอมลในการดแลรกษาพยาบาล

เอกสารอางอง นตยา ศรญาณลกษณ. (2552).การบรหารการพยาบาล.พมพครงท 3 . สถาบนพระบรมราชชนก. นนทบร : โครงการ

สวสดการวชาการ. เสาวลกษณ จรธรรมคณ. (2552).ถามและตอบ : การบรหารหอผปวย. กรงเทพฯ : ฮายาบสะกราฟฟก. ภาคผนวก


1. เชงโครงสราง 1.1 ผปฏบต พยาบาล / ผชวยเหลอคนไข 1.2 เตรยมอปกรณ/เครองมอเครองใชถกตองครบถวน

2. เชงกระบวนการ 2.1 ลางมอตามมาตรฐานกอนและหลงใหการพยาบาล 2.2 อธบายใหผปวย / ญาตทราบวตถประสงคของการชวยสอดหมอนอน 2.3 ปฏบตไดถกตองตามขนตอน 2.4 บนทกลกษณะ ส กลนและจ านวนของสงขบถายลงในแบบบนทก ทางการพยาบาล

147


3.1 ผปวยสะอาดและสขสบาย 3.2 ผปวยมความพงพอใจ 3.3 มการบนทกลกษณะส กลน และจ านวนของสงทขบถายลงในแบบบนทก ทางการพยาบาล


เรอง :การประคบรอน ( Hot compress )







ความหมาย เปนการใชความรอนเฉพาะท เพอท าใหหลอดเลอดขยายตว (Vasodilatation) มโลหตมาเลยงบรเวณ ผวหนงมากขนและชวยเพมการไหลเวยนของโลหต รวมทงชวยใหกลามเนอทหดเกรงคลายตว วตถประสงค เพอใชเปนแนวทางปฏบตส าหรบพยาบาลในการประคบรอน เปาหมาย 1. ผปวยทจ าเปนตองมการประคบรอนไดรบการพยาบาลโดยการประคบรอนตามแนวทางปฏบต อยางถกตองและปลอดภย 2. พยาบาลทกคนใชแนวทางปฏบตไดถกตอง ผปฏบต พยาบาล อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. อปกรณประคบรอนไดแก แผนประคบ (Jelly pad) หรอกระเปาน ารอนหรอผาส าล 2. ปลอกหรอผาส าหรบหมอปกรณประคบรอน 3. ภาชนะใสน ารอน 4. น ารอน อณหภมประมาณ 45องศาเซลเซยส ตวชวด 1. อบตการณการเกดผวหนง / เนอเยอแดงรอนปวดแสบ 2. รอยละของพยาบาลปฏบตตามแนวทางการประคบรอน แผนการประเมน 1. ตดตามอบตการณการเกดผวหนง / เนอเยอแดงรอนปวดแสบทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนเดอนละ 1 ครงโดยหวหนาหนวยงาน / ผทไดรบมอบหมาย

148


1. ลางมอตามมาตรฐาน 2. เตรยมอปกรณเครองมอเครองใชใหพรอม 3. ตรวจอปกรณประคบรอนดวามรอยรวหรอไม 4. ถาเปนกระเปาน ารอนใสน ารอน ประมาณ 1/2หรอ 2/3 ของกระเปาความรอน 45 °C

- เปนการปองกนการแพรกระจายของเชอโรค - เพอประหยดเวลาและเพอความรวดเรว










ขนตอน เหตผล 5. ไลอากาศโดยวางกระเปาลงบนพนราบยกกระเปาขน เลกนอยใชมอคอยๆกดไลน าจนกระทงน ามาอยทคอ กระเปา 6. ปดจกใหแนนทดสอบโดยคว ากระเปาลง 7. ใสปลอกอปกรณประคบรอนใหเรยบรอย 8. ทดสอบความรอนโดยใชหลงมอสมผสอปกรณ 9. น าอปกรณตางๆไปทเตยงและอธบายใหผปวยและ ญาตทราบวตถประสงคของการประคบรอน 10. น าอปกรณประคบรอนไปวางตรงต าแหนงทตองการ นาน 2 - 3 นาทและเลอนต าแหนงทประคบและ ท าซ า 5-7 ครง 11. ประเมนสภาพผวหนงบรเวณทวางอปกรณประคบ รอน ถาอปกรณประคบรอนคลายความรอนลงให

- ทดสอบการรวของน าจากกระเปา - ปองกนความรอนสมผสกบผวหนงโดยตรง - เพอใหผปวยคลายความวตกกงวลและใหความรวมมอ - ปองกนการท าลายเนอเยอผวหนงของผปวยและควบค อณหภมใหคงท - เพอใหความอบอน

149

เปลยนใหม 12. ในรายทผปวยหนาวสน อาจวางอปกรณประคบรอน หลายแหงพรอมกน ท าการประคบรอนนาน 15 – 20 นาทหมนเปลยนทวางบอยๆ 13. เมอเลกใช เทน าออกใหหมดแขวนใหปากกระเปาคว า ลง 14. ถอดปลอกออกซก ท าความสะอาดอปกรณ 15. บนทกเกยวกบเวลาทใช อาการของผปวย ทงขณะ และภายหลงการประคบรอนในแบบบนทกทางการ พยาบาล

- เพอสะดวกในการใชครงตอไป

- เพอเปนหลกฐานและทราบอาการเปลยนแปลงของ ผปวย









ขอควรระวง 1. ไมวางอปกรณประคบรอนสมผสกบผวหนงโดยตรง

2. ควรระมดระวงในการใชความรอนเพราะหากรางกายสมผสความรอนเปนเวลานานๆ กจะเกดผลเสย ท าลาย เซลลเนอเยอได ท าใหเกดรอยแดง กดเจบ และตมพอง และท าใหเกดการบาดเจบบรเวณนนเพมขน เกดการ บวมตามมาได 3. ไมประคบรอนบรเวณทมเลอดออกใหม เพราะความรอนจะท าใหหลอดเลอดขยายท าใหเลอดออกเพมได 4. ผปวยทเปนโรคเบาหวานควรเฝาระวงการประคบดวยความรอนบรเวณแขน ขา เพราะจะเพมความเสยงตอ การบาดเจบของเนอเยอ เกดเปนแผลตดเชอเรอรงได

เอกสารอางอง เรณ สอนเครอ.(2552).แนวคดพนฐานและหลกการพยาบาล เลม 1.พมพครงท 9. สถาบนพระบรมราชชนก.

http://haamor.com/th/%E0%B9%80%E0%B8%8B%E0%B8%A5%E0%B8%A5%E0%B9%8C-%E0%B9%80%E0%B8%99%E0%B8%B7%E0%B9%89%E0%B8%AD%E0%B9%80%E0%B8%A2%E0%B8%B7%E0%B9%88%E0%B8%AD-%E0%B8%AD%E0%B8%A7%E0%B8%B1%E0%B8%A2%E0%B8%A7%E0%B8%B0/

http://haamor.com/th/%E0%B8%9B%E0%B8%A7%E0%B8%94

http://haamor.com/th/%E0%B8%95%E0%B8%B8%E0%B9%88%E0%B8%A1%E0%B8%9E%E0%B8%AD%E0%B8%87-%E0%B8%95%E0%B8%B8%E0%B9%88%E0%B8%A1%E0%B9%83%E0%B8%AA/

http://haamor.com/th/%E0%B8%95%E0%B8%B2/

http://haamor.com/th/%E0%B8%AB%E0%B8%A5%E0%B8%AD%E0%B8%94%E0%B9%80%E0%B8%A5%E0%B8%B7%E0%B8%AD%E0%B8%94/

http://haamor.com/th/%E0%B8%A2%E0%B8%B2%E0%B8%A3%E0%B8%B1%E0%B8%81%E0%B8%A9%E0%B8%B2%E0%B9%82%E0%B8%A3%E0%B8%84/

http://haamor.com/th/%E0%B8%82%E0%B8%AD%E0%B8%87%E0%B9%80%E0%B8%AB%E0%B8%A5%E0%B8%A7/

http://haamor.com/th/%E0%B9%80%E0%B8%9A%E0%B8%B2%E0%B8%AB%E0%B8%A7%E0%B8%B2%E0%B8%99

http://haamor.com/th/%E0%B9%80%E0%B8%A2%E0%B8%B7%E0%B9%88%E0%B8%AD/

http://haamor.com/th/%E0%B9%81%E0%B8%9C%E0%B8%A5%E0%B8%95%E0%B8%B4%E0%B8%94%E0%B9%80%E0%B8%8A%E0%B8%B7%E0%B9%89%E0%B8%AD/

http://haamor.com/th/%E0%B9%81%E0%B8%9C%E0%B8%A5%E0%B8%95%E0%B8%B4%E0%B8%94%E0%B9%80%E0%B8%8A%E0%B8%B7%E0%B9%89%E0%B8%AD/

150

นนทบร: โครงการสวสดการวชาการ. สปาณ เสนาดสย และมณ อาภานนทกล.(2552).คมอปฏบตการพยาบาล. กรงเทพฯ:จดทอง. สปาณ เสนาดสยและวรรณภา ประไพพานช.(2554).พมพครงท 13.การพยาบาลพนฐาน แนวคดและการปฏบต.

กรงเทพฯ: โรงเรยนพยาบาลรามาธบด.

ผศ.ดร.มนสภรณวฑรเมธา. การพยาบาลผใหญและผสงอาย.(ออนไลน).สบคนจากhttp:haamor.com/th

(เมอวนท 21 พฤษภาคม 2562 ) มลนธเพอการวจยระบบยา.(2553).คมอตยาโรงเรยนและแนวทางการรกษาโรคทพบบอย.พมพครงท 3. กรงเทพ. เสาวนยเหลองอราม และโอปอร วรพนธ.(2559).ผลของระยะเวลาตมในน ารอนตอประสทธภาพของแผนรอน,วารสาร

เทคนคการแพทยและกายภาพบ าบดขอนแกน.












1.1 ผปฏบต พยาบาล / ผชวยเหลอคนไข 1.2 เตรยมอปกรณ/เครองมอเครองใชถกตองครบถวน

151


2.1 อธบายใหผปวยและญาตทราบถงวตถประสงคการประคบรอน 2.2 ทดสอบรอยรวของอปกรณประคบรอน 2.3 ใสปลอกหรอผาหมอปกรณประคบรอนกอนน าไปใช 2.4 มการทดสอบความรอนกอนใชกบผปวยทกครง

2.5 ตดตามประเมนสภาพผวหนงบรเวณทวางอปกรณประคบรอนบอยๆ 2.6 เมอเลกใชเทน าออกใหหมด แขวนใหปากกระเปาคว าลงถอดปลอกออกซก ท าความสะอาดอปกรณเครองมอเครองใชและเกบเขาทใหเรยบรอย 2.7 บนทกเกยวกบเวลาทใช อาการของผปวย ทงขณะวางและหลงวางอปกรณ ประคบรอนลงในแบบบนทกทางการพยาบาล 3. เชงผลลพธ 3.1 ผวหนงผปวยบรเวณทประคบรอนไมไหมพอง 3.2 ผปวยบรรเทาอาการปวดและสขสบาย


เรอง :การประคบดวยความเยน ( Cold compress )







ความหมาย เปนการใชความเยนเพอการบ าบดเฉพาะท ท าใหหลอดเลอดหดตว วตถประสงค เพอใชเปนแนวทางปฏบตส าหรบพยาบาลในการประคบดวยความเยน เปาหมาย 1. ผปวยทจ าเปนตองมการประคบเยนไดรบการพยาบาลโดยการประคบเยนตามแนวทางปฏบตได ถกตอง

152

2. พยาบาลทกคนปฏบตตามแนวทางปฏบตไดถกตอง ปลอดภย ผปฏบต พยาบาลวชาชพ อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. อปกรณส าหรบประคบเยน ไดแก แผนประคบ (Jelly pad) ผาเยนหรอกระเปาน าแขง 2. ปลอกหรอผาหมอปกรณประคบ 3. น าแขง ตวชวด 1. อบตการณผวหนงชามสมวงจากการประคบเยน 2. รอยละของพยาบาลปฏบตตามแนวทางการประคบเยนไดถกตอง แผนการประเมน 1. ตดตามอบตการณการเกดความเสยงไดแก ผวหนงชา มสมวง, Hypotermia ทกเดอน โดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนอยางนอยปละ 1 ครง โดยหวหนาหนวยงาน / ผทไดรบมอบหมาย วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. อธบายใหผปวยและญาตทราบวตถประสงคของการ ประคบเยน 2. ลางมอตามมาตรฐาน 3. เตรยมอปกรณเครองมอเครองใชใหพรอม โดย ตรวจสอบรอยรวของอปกรณประคบเยน 4. น าแผนประคบเยนใสปลอกหรอผาหมอปกรณประคบ 5. ทดสอบดวามรอยรวหรอน ารวหรอไม ถารวควรเปลยน แผนประคบเยนใหม 6. น าอปกรณประคบเยนไปวางตรงต าแหนงทตองการ นาน 2-3 นาทและเลอนต าแหนงทประคบ และท าซ า 5-7 ครง

- เพอใหผปวยคลายความวตกกงวลและใหความรวมมอ - ปองกนการแพรกระจายของเชอโรค - เพอประหยดเวลาและเพอใหพรอมใชงาน

- - เพอปองกนไมใหน าแขงละลายเรวขน - เพอปองกนเนอเยอถกท าลายจากความเยนจด

- เพอปองกนน าเยนราดตวผปวย ปองกนไมใหผวหนง สมผสความเยนโดยตรง ปองกนเนอเยอถกท าลายจาก ความเยนจด


เรอง :การประคบดวยความเยน ( Cold compress )







153


1. ประเมนสภาพผวหนงทวางอปกรณประคบเยน และ เปลยนปลอกกระเปาเมอเปยก 2. เมอเลกใชถอดปลอกหรอผาหมออกซกท าความสะอาด อปกรณประคบเยนและเกบเขาท 3. ลางมอตามมาตรฐาน 4. บนทกเกยวกบระยะเวลาทใช อาการของผปวยขณะ วางและภายหลงวางอปกรณประคบเยนในแบบบนทก ทางการพยาบาล

- เพอปองกนน าเยนราดตวผปวยปองกนไมใหผวหนง สมผสความเยนโดยตรงปองกนเนอเยอถกท าลายจาก ความเยนจด - เพอสะดวกในการใชครงตอไป - เพอปองกนการแพรกระจายของเชอโรค - เปนการประเมนการใหการพยาบาลเพอใชเปนขอมล ในการวางแผนการพยาบาลครงตอไป

หมายเหต กรณใช gelly pack ใหใชผาแหงหอกอน ขอหามในการประคบเยน 1. ผวหนงมสมวงคล า 2. รสกชาหรอรสกเจบปวดจากการดงรงของกลามเนอ 3. มอาการหนาวสนและอณหภมในรางกายต าลง ขอควรระวง 1. ไมวางอปกรณประคบเยนสมผสกบผวหนงโดยตรง กรณตรวจพบผวหนงแดง ปวดแสบปวดรอน ลกษณะ เหมอนมเลอดคงเปนกลมๆ ใตผวหนงตองหยดประคบทนทและรายงานแพทย 2. หามประคบนานเกน 15 - 20 นาท/ครง เพราะอาจท าใหผวไหมจากความเยน (Frostbite) หรอเกดอาการ บาดเจบอน ๆ ได

3. ประคบเยนดวยความระมดระวงอยางสงในบรเวณทผวหนงมความสามารถในการรบความรสกลดลง อน

เปนผลมาจากความผดปกตของเสนประสาทสวนปลายจากโรคตาง ๆ เชน โรคเบาหวาน เปนตน

เอกสารอางอง วรวฒน กลทนนทน. (2560).หนงสอขอแนะน าการดแลการบาดเจบจากการออกก าลงกายและเลนกฬาส าหรบ ประชาชน. นรชชญา หาดแกว และปราณ ธรโสภณ. (2558). ผลของการประคบเยนดวยแผนเจลโพลเมอรตอความเจบปวด แผลฝเยบหลงคลอด. วารสารวทยาลยพยาบาลพระปกเกลา จนทบร. ศภชย เหมอนโพธ. (2561). หนงสอหลกการตลาด. มหาวทยาลยเกษตรศาสตรแมนองเลก. (2560). “วธท าไอซแพคสารพดประโยชน จากเจลผาออม”.(ออนไลน).สบคนจาก https://www.amarinbabyandkids.com/vdo-photos/vdo/icepack/ (เมอวนท 21 พฤษภาคม 2562 )


เรอง :การประคบดวยความเยน แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 3/3

https://www.pobpad.com/%E0%B9%82%E0%B8%A3%E0%B8%84%E0%B9%80%E0%B8%9A%E0%B8%B2%E0%B8%AB%E0%B8%A7%E0%B8%B2%E0%B8%99

https://www.amarinbabyandkids.com/vdo-photos/vdo/icepack/

https://www.amarinbabyandkids.com/vdo-photos/vdo/icepack/

154

( Cold compress ) วนทประกาศใช : 1 กรกฎาคม 2563 จดท าโดย :









2.1 อธบายใหผปวยและญาตทราบถงวตถประสงคของการประคบเยน 2.2 ทดสอบการรวของอปกรณประคบเยน 2.3 สวมปลอกหรอผาหม กอนน าไปใชทกครง 2.4 ตดตามและประเมนสภาพผวหนงบรเวณทวางอปกรณประคบเยนบอยๆ 2.5 ถอดปลอกและผาหมซกทกครงเมอเลกใชอปกรณประคบเยนท า ความสะอาด 2.6 บนทกเวลา อาการของผปวยทงขณะและหลงวางอปกรณประคบเยน ลงในแบบบนทกทางการพยาบาล


3.1 ผปวยไมมภาวะแทรกซอนจากการประคบเยน 3.2 ผปวยทเลาจากอาการปวด บวมและเลอดหยดไหล


155

เรอง :การท าเตยงวาง แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 1/3





ความหมาย เปนการท าเตยงทไมมผปวยนอนใหสะอาด วตถประสงค เพอเปนแนวปฏบตส าหรบบคลากรในการท าเตยงวาง เปาหมาย 1. เตยงทไมมผปวยไดรบการท าเตยงตามแนวทางปฏบต 2. บคลากรทางการพยาบาลทกคนปฏบตตามแนวทางทก าหนดไดถกตอง ผปฏบต พยาบาล / พนกงานชวยเหลอคนไข อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. อปกรณปองกน ไดแก ผาปดจมก/ปาก ถงมอยางยาว ผายางกนเปอน 2. ผาปทนอน 3. ผาขวางเตยง, ผายางขวางเตยง 4. ปลอกหมอน 5. ผาหม 6. ผาเชดเตยง 2 ผน 7. ถงใสน าสะอาด 1 ใบ , ถงใสน าผงซกฟอก 1 ใบ ตวชวด 1. อบตการณขอรองเรยน, ความไมพงพอใจ, การแพรกระจายเชอ (จาก contact Precaution) จากการท าเตยงวาง 2. รอยละของบคลากรปฏบตตามแนวทางการท าเตยงวาง แผนการประเมน 1. ตดตามอบตการณความเสยงทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนอยางนอยปละ 1 ครง โดยหวหนาหนวยงาน / ผทไดรบมอบหมาย วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. ลางมอใหสะอาดตามมาตรฐานกอนจดเตรยมอปกรณ ตางๆ โดยเฉพาะผา 2. เตรยมอปกรณ ถอผาและอปกรณตางๆใหหางจาก เครองแตงกาย 3. ปดพดลม

- เพอปองกนการแพรกระจายเชอ ปนเปอนของเชอโรค - เพอหลกเลยงการสมผสและการตดเชอ - ปองกนการฟงกระจายของเชอโรค

156

4. จดบรเวณเตยงใหมทวางพอสมควร 5. ลอคลอเตยง

- เพอสะดวกในการปเตยง ไมมสงกดขวาง - เพอใหเตยงอยกบท









ขนตอน เหตผล 6. ปฏบตสวมอปกรณปองกนตามหลก Standard Precautionปรบระดบเตยงใหอยในแนวราบ ไขเตยง ตรวจสอบดวาหมนขนลงปรบระดบไดด 7. เชดเตยงและทนอนดวยน าผงซกฟอกจากทสะอาดไปท สกปรกหรอจากไกลตวมาใกลตว ไมเชดยอนไปมาแลว เชดดวยผาแหงใหสะอาด 8. ปผาปทนอน โดยวางผาใหจดกงกลางผาอยบนจด กงกลางทนอน คลผาออกตามแนวยาวแลวเหนบชาย ผาดานหวเตยง ปลายเตยง ดานขาง ตามล าดบ 9. ปผายางขวางเตยงใหปผายางขวางเตยงบรเวณท ตองการใหเหมาะสมกบสภาพผปวย หากปตรงกลางท นอนใหระยะทเหลอระหวางหวเตยงเทากน เหนบชาย ผายางเขาใตทนอนปผาขวางเตยงบนผายาง โดยให คลมปดผายางแลวเหนบชายผาใตทนอน 10. ปผาหมวางแบบเดยวกบผาปทนอนใหชายผา ทางดานหวเตยงเสมอกบขอบทนอน คลมหมอนให มดชด 11. เกบพบดามจบส าหรบปรบระดบเตยงใหเรยบรอย 12. จดเตยงและตขางเตยง ทงบนตและภายในต

- ปองกนการตดเชอ - เพอสะดวกในการปผาใหเรยบรอย - เพอเปนการลดจ านวนเชอโรค - เพอความสะดวกในการดงผาใหเรยบตง - เพอปองกนผายางถกผวหนงและมประโยชนในการ เคลอนยายตวผปวย - พอใหสวยงามและเรยบรอย - ปองกนอบตเหต - เพอความเรยบรอยของหอผปวย

หมายเหต อปกรณเชดเตยง / เชดตขางเตยงใชแยกกน

157

เอกสารอางอง เรณ สอนเครอ. (2552). แนวคดพนฐานและหลกการพยาบาล เลม 1. พมพครงท 9. นนทบร: โครงการสวสดการ วชาการ สถาบนพระบรมราชชนก. สปาณ เสนาดสย และมณ อาภานนทกล. (2552). คมอปฏบตการพยาบาล. กรงเทพฯ:จดทอง. สปาณ เสนาดสย และวรรณภา ประไพพานช. (2554). การพยาบาลพนฐาน แนวคดและการปฏบต.พมพครงท 13.













2. เชงกระบวนการ 2.1 สวมอปกรณปองกนถกตอง 2.2 แจงใหผปวยทราบ 2.3 เตรยมอปกรณเครองมอถกตองครบถวน 2.4 ปฏบตตามขนตอน 2.5 ลางมอหลงปฏบตงาน

3. เชงผลลพธ เตยงและสงแวดลอมขางเตยงสะอาดเรยบรอยพรอมทจะรบผปวยทนท

158


เรอง : การท าเตยงทมผปวย แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 1/3






ความหมาย การท าความสะอาดเตยงผปวยและเปลยนผาทใชส าหรบการท าเตยงโดยมผปวยนอนอยทเตยง วตถประสงค เพอใชเปนแนวทางในการปฏบตส าหรบบคลากรทางการพยาบาลในการท าเตยงทมผปวย เปาหมาย 1. เตยงทมผปวยไดรบการท าเตยงตามแนวทางปฏบตอยางถกตอง 2. บคลากรทางการพยาบาลทกคนท าเตยงทมผปวยไดถกตอง ผปฏบต พยาบาล/ พนกงานชวยเหลอคนไข อปกรณ / เครองมอเครองใช 1. ผาทใชส าหรบเปลยนเตยง ไดแก ผาปเตยง ปลอกหมอน ผาขวางเตยง ผายาง 2. ถงใสผาเปอน 3. ถงน าผงซกฟอก 1 ถง 4. ถงน าสะอาด 1 ถง 5. ผาเชดเตยง 2 ผน 6. ชดปองกน ไดแก ผายางกนเปอน ผาปดปาก และถงมอยางยาว ตวชวด 1. อบตการณการแพรกระจายเชอ / อบตเหตจากการพลดตกเตยง 2. รอยละของบคลากรทางการพยาบาลปฏบตตามแนวทางการท าเตยงทมผปวย แผนการประเมน

159

1. ตดตามอบตการณทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนอยางนอยปละ 1 ครง โดยหวหนาหนวยงาน วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. แจงผปวยทราบ 2. สวมชดอปกรณปองกนตามหลก Standard Precaution 3. ลอคลอเตยง และปรบระดบเตยงตามสภาพผปวย ตรวจสอบสภาพการหมน 4. รอชายผาปออกจากเตยงตลอดดานพลกตวผปวย ตะแคงเขาหาตวผปฏบตซงอยดานตรงขาม จดให ผปวยนอนในทาทสบายและปลอดภย ถาผปวย ออนเพลย ไมมแรง/ผปวยหนก ใหยกเหลกกนเตยงขน และมผชวยเหลอคนไข 1 คนคอยชวย

- เพอใหผปวยเขาใจและใหความรวมมอ - เพอปองกนการปนเปอนของเชอโรค - ความปลอดภยในการตรวจสอบสภาพเตยง

- เพอความสะดวกในการปฏบต


เรอง : การท าเตยงทมผปวย แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 2/3






วธปฏบต(ตอ )

ขนตอน เหตผล 5. ตลบผา/ผายางขวางไปชดดานหลงตวผปวย เปลยน ปลอกหมอน 6. เชดเตยงและทนอนดวยน าผงซกฟอก โดยเชดจากบน ลงลางหรอจากทสะอาดกอน ไมเชดยอนไปมา แลว เชดตามดวยผาแหง 7. ปผาทละครง ท ามมเตยง ปผายาง ผาขวางดงใหเรยบ ตงเหนบใหเรยบรอย

- เพอความสะดวกในการดงผาออก - เพอลดจ านวนเชอโรค - เพอดงผาเปอนออก

160

8. พลกตวผปวยใหนอนหงาย แลวตะแคงมาดานทปผา ซงมพยาบาลยนอยและดงเหลกกนเตยงขน 9. ดงผาเปอนออกมวนใสถงผาเปอนท าซ าขอ 7 – 8 10. จดใหผปวยนอนทาทสบายและหมผาใหผปวย 11. จดเตยงใหเรยบรอย เกบพบดามจบปรบระดบเตยง เชดท าความสะอาดหวเตยง ตขางเตยงขอบเตยงและ จดใหเรยบรอย 12. ลางมอตามมาตรฐาน

- เพอปองกนการฟงกระจาย - เพอความสขสบาย - เพอปองกนอบตเหต - เพอความสะอาดเรยบรอย - เพอลดการแพรกระจายของเชอโรค

หมายเหต กรณเตยงตดเชอ ท าเตยงตามมาตรฐาน IC ของโรงพยาบาลใชน ายา virgon 1:10 เชดท าความสะอาด เอกสารอางอง เรณ สอนเครอ. (2552). แนวคดพนฐานและหลกการพยาบาล เลม 1. พมพครงท 9. นนทบร: โครงการสวสดการ วชาการ สถาบนพระบรมราชชนก. สปาณ เสนาดสย และมณ อาภานนทกล. (2552). คมอปฏบตการพยาบาล. กรงเทพฯ:จดทอง. สปาณ เสนาดสย และวรรณภา ประไพพานช. (2554). การพยาบาลพนฐาน แนวคดและการปฏบต.พมพครงท 13.



เรอง :การท าเตยงทมผปวย แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 3/3









1.1 ผปฏบต พยาบาล / ผชวยเหลอคนไข

161


2. เชงกระบวนการ 2.1 ลางมอกอนท าเตยงหรอใชน ายา water less 2.2 สวมอปกรณปองกนตามหลก UP 2.3 แจงใหผปวยทราบ 2.4 เชดและเปลยนผาตามขนตอน 2.5 เกบผาตามขนตอนและทงใหถกท 2.6 จดตเตยงและบรเวณรอบๆ เตยงใหเปนระเบยบเรยบรอยและสะอาด

2.7 ทานอนผปวยใหสขสบาย 2.8 ลางมอตามมาตรฐานหลงปเตยง 3. เชงผลลพธ

3.1 เตยงและสงแวดลอมขางเตยงสะอาดเรยบรอย 3.2 ผปวยปลอดภย 3.3 ผปวยพงพอใจ


เรอง : การอาบน าผปวยบนเตยง แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 1/4






ความหมาย การท าความสะอาดรางกายผปวยทชวยเหลอตนเองไมได/ผปวยทจ ากดการเคลอนไหว วตถประสงค เพอใชเปนแนวทางปฏบตส าหรบพยาบาลในการอาบน าผปวยบนเตยง

162

เปาหมาย 1. ผปวยทชวยเหลอตนเองไมได/ผปวยทจ ากดการเคลอนไหว ไดรบการอาบน าบนเตยง 2. บคลากรทางการพยาบาลทกคนปฏบตตามแนวทางทก าหนดไดถกตอง ผปฏบต พยาบาล/ พนกงานชวยเหลอคนไข อปกรณ/ เครองมอเครองใช

1. รถเขน 1 คน 2. กะละมงเชดตว 2 ใบ 3. ผาถตว 2 ผน

4. หว แปง สบ ยาสฟนและแปรง/น ายาบวนปาก 5. ชามรปไต

6. เครองผา ไดแก ผาเชดตว ผาคลมตว เสอผา ผาป ผา/ผายางขวางและปลอกหมอน 7. ชดท าความสะอาดอวยวะสบพนธภายนอก1 ชด 8. ถงมอสะอาด 9. มานกน 10. ถงใสผาเปอน ตวชวด 1. อบตการณจากการพลดตกเตยง / รอยละความพงพอใจของผปวย ผใชบรการ 2. รอยละของบคลากรทางการพยาบาลปฏบตตามแนวทางการอาบน าผปวยบนเตยง แผนการประเมน 1. ตดตามอบตการณทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนอยางนอยปละละ 1 ครง โดยหวหนาหนวยงาน


เรอง :การอาบน าผปวยบนเตยง แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 2/4


163





วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. แจงใหผปวยทราบกอนปฏบต บอกวตถประสงคของ การอาบน า ประเมนสภาพผปวย 2. ลางมอตามมาตรฐาน 3. น ารถเขนอปกรณการอาบน าไปทเตยง 4. กนมานใหมดชด 5. เอาเหลกกนเตยงลงดานผปฏบต เลอนผปวยชดขอบ เตยงดานทพยาบาลยนอย 6. คลมผาตงแตอกถงเขาแลวถอดเสอผาดวยความ นมนวล 7. ท าความสะอาดปากและฟนตามแนวทางปฏบต 8. ท าความสะอาดอวยวะสบพนธตามแนวทางปฏบต 9. ใชผาถตวเปยกน าพอสมควร เชดใบหนา ขางหและ ล าคอตามดวยผาชบน าบดหมาดๆเชดคราบสบใหหมด 10. สอดผาเชดตวคลมบรเวณหนาอก แลวเลอนผาคลม ตวลงไปถงเอว ท าความสะอาดดวยสบบรเวณ ทรวงอก หนาทอง รกแรและแขนทงสองขาง ท าดาน ไกลตวกอนซบใหแหง แลวคลมผาใหผปวยเชนเดม 10. ใชผาเชดตวรองแขนดานไกลตว จบขอมอยกขนเชด จากปลายแขนเขาหาล าตวดวยสบและน าตามล าดบ แชมอลงในอางน า ฟอกลางสะอาดแลวซบใหแหง แลวเชดแขนดานใกลตวดวยวธเดยวกน 11. ใชผาเชดตวรองขาดานไกลตว ท าความสะอาดดวย สบและน าตามล าดบ แชเทาลงในอางน า ฟอกลางจน สะอาดแลวซบใหแหง แลวท าความสะอาดขาดาน ใกลตวดวยวธเดยวกน 12. พลกตะแคงตวไปดานตรงขามแลวเชดแผนหลงตงแต กกห คอ หลง จนถงสะโพกและกนกบดวยสบและซบ ใหแหง

- เพอใหผปวยคลายความวตกกงวลและใหความรวมมอ - เพอลดการแพรกระจายของเชอโรค - เพอความสะดวกในการพยาบาลประหยดเวลา - เพอปองกนการเปดเผยรางกายผปวยและลมโกรก - เพอความสะดวกในการปฏบตงานและอาการปวด หลงจากการกมมากเกนไป - เพอความสะดวกในการท าความสะอาดปองกนการ เปดเผยรางกายผปวย - เพอความสะอาดของชองปากและฟน - เพอความสขสบาย - เพอชวยใหผปวยไมเกดความรสกอาย - เชดแขนดานไกลตวเพอปองกนน าหยดถกสวนท สะอาด - เชดขาดานไกลตวเพอปองกนน าหยดถกสวนทสะอาด - เปนการเชดทสะอาดมากกวาไปทสะอาดนอยกวา

164


เรอง :การอาบน าผปวยบนเตยง แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 3/4







ขนตอน เหตผล 13. นวดหลงใหผปวยตามแนวทางปฏบต 14. ใสเสอใหผปวยและจดเตรยมเสอ สอดแขนอกดาน พลกตวนอนหงาย ใสผาถง/กางเกง ถาผาปเตยงเปยก ใหเปลยนตามความเหมาะสม 15. จดทาใหผปวยสขสบายและเหมาะสม 16. หวผมดวยความนมนวล 17. คลมผาหมและยกเหลกกนเตยงขนใหเรยบรอย 18. จดสงแวดลอมใหสะอาดเรยบรอย 19. น าอปกรณไปท าความสะอาดและเกบเขาท 20. ลางมอตามมาตรฐานหลงใหการพยาบาล 21. บนทกอาการผปวยและความผดปกตทพบ

- เพอกระตนการไหลเวยนเลอดและผอนคลายกลามเนอ - เพอเตรยมพรอมใชงานตอไป - เพอปองกนการแพรกระจายของเชอโรค

หมายเหต 1. ควรใหผปวยถายปสสาวะ/อจจาระกอนการอาบน า เพอความสะอาดและสขสบาย 2. ขณะอาบน าควรถผวหนงใหแรงแตนมนวลยกเวนในรายทผวหนงบาง/มโรคผวหนง เพอการไหลเวยน ของโลหตดขน 3. ควรท าสวนใดสวนหนงใหเสรจ เพอปองกนการเปดเผยรางกายผปวยเกนความจ าเปน 4. ควรเชดตวผปวยทมสายยางระบายของเหลวออกจากรางกายดวยความระวงเพอปองกนการหลดเลอน 5. ผปวยผาตดชองทองควรเชดตวใหเสรจกอนจงท าความสะอาดชองปากและฟน เพอลดความปวดแผล เอกสารอางอง เรณ สอนเครอ. (2552). แนวคดพนฐานและหลกการพยาบาล เลม 1. พมพครงท 9. นนทบร: โครงการสวสดการ วชาการ สถาบนพระบรมราชชนก. สปาณ เสนาดสย และมณ อาภานนทกล. (2552). คมอปฏบตการพยาบาล. กรงเทพฯ:จดทอง.

165

สปาณ เสนาดสย และวรรณภา ประไพพานช. (2554). การพยาบาลพนฐาน แนวคดและการปฏบต.พมพครงท 13. กรงเทพฯ: โรงเรยนพยาบาลรามาธบด.


เรอง : การอาบน าผปวยบนเตยง แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 4/4










2. เชงกระบวนการ 2.1 แจงใหผปวยทราบ 2.2 เตรยมอปกรณเครองใชครบถวน 2.3 จดสงแวดลอมใหมดชด 2.4 เชดผปวยตามขนตอน 2.5 เกบอปกรณเครองใชท าความสะอาดเรยบรอย 2.6 ลางมอตามมาตรฐานกอนและหลงท ากจกรรม 2.7

3. เชงผลลพธ ผปวยสะอาดและมความสขสบาย

166


เรอง : การดแลความสะอาดปากและฟน ( Mouth Care )







ความหมาย การท าความสะอาดภายในชองปากของผปวยทรสกตวรเรองดแตแปรงฟนเองไมได วตถประสงค เพอใชเปนแนวทางปฏบตส าหรบบคลากรทางการพยาบาลในการดแลความสะอาดปากและฟน เปาหมาย 1. ผปวยทรสกตวดแตท าความสะอาดชองปากตนเองไมไดทกรายไดรบการดแลชองปากและฟน 2. บคลากรทางการพยาบาลทกคนใชแนวทางปฏบตในการดแลความสะอาดปากและฟนไดถกตอง ผปฏบต พยาบาล / พนกงานชวยเหลอคนไข อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. น ายาเลอกใชตามความเหมาะสม เชน Special mouth wash, 0.9% NSS 2. แกวน าสะอาด 2 ใบน าสะอาด 3. ไมพนส าล / แปรงสฟน ยาสฟน 4. แกวน าสะอาด 2 ใบ 5. วาสลนส าหรบทารมฝปาก 6. ถงมอสะอาด 7. ผาสะอาด 8. ชามรปไต ตวชวด 1. อบตการณการตดเชอในชองปาก 2. รอยละของบคลากรทางการพยาบาลปฏบตตามแนวทางการดแลความสะอาดปากและฟน แผนการประเมน 1. ตดตามอบตการณทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนอยางนอยปละ 1 ครง โดยหวหนาหนวยงาน

167


1. อธบายใหผปวยทราบ บอกวตถประสงคและประเมน ผปวย 2. เตรยมของใชใหพรอม ยกไปทเตยงผปวย 3. ลางมอตามมาตรฐาน 4. ปผากนเปอนใตคางผปวย เลอนตวผปวยมาขางเตยง และใหผปวยตะแคงหนาหรอไขหวเตยงขนอยกบสภาพ ของผปวย

- เพอใหผปวยคลายความวตกกงวลและใหความรวมมอ - เพอความสะดวกในการปฏบตงาน - เพอปองกนการแพรกระจายเชอโรค - เพอปองกนการเปรอะเปอนผปวย - เพอท าการพยาบาลไดสะดวกและปองกนการส าลก


เรอง :การดแลความสะอาดปากและฟน ( Mouth Care )








ขนตอน เหตผล 5. ใสถงมอสะอาด เทน ายาใสแกวใชไมพนส าลจมน ายา พอชม น ามาเชดในชองปากใหสะอาดและเชดซ าดวย น าสะอาดหรอใชแปรงสฟนแปรงฟนใหผปวย ให ผปวยบวนปากใหสะอาด เชดปากใหแหงจดทาให สขสบายถาผปวยมชองปากสกปรก มกลนมากและอา ปากไดนอย ใหใชกระบอกฉดยาตอสายยางใสน ายา บวนปากและฉดเขาชองปากทละนอย ใหน าไหลลงใน ชามรปไตและใชลกสบยางแดงดดน าออกจากชองปาก หรอ suction 6. ประเมนภายหลงการท าความสะอาดปากและฟน ผปวย 7. เกบเครองมอเครองใชไปท าความสะอาดและเกบเขาท

- เพอความสะอาดในชองปาก - เพอดความสะอาดปากและฟน และความผดปกตใน ชองปาก - เพอความสะดวกในการใชครงตอไป

168

ใหเรยบรอย 8. ลางมอตามมาตรฐาน 9. ลงบนทกในแบบบนทกทางการพยาบาล

- เพอปองกนการแพรกระจายเชอโรค - เพอการประเมนผลและวางแผนการพยาบาล

หมายเหต 1. ในกรณผปวยอาปากไดนอย ใหใชไมกดลนพนผากอส อาปากผปวยไวและใชไฟฉายสองดความผดปกตภายใน ชองปาก 2. กรณผปวยมผดแลใหสอนวธการท าความสะอาด ปากและฟน เพอใหสามารถดแลผปวยได




เรอง :การดแลความสะอาดปากและฟน ( Mouth Care )










2. เชงกระบวนการ 2.1 แจงใหผปวยและญาตทราบกอน

169

2.2 อธบายใหผปวยเขาใจถงความจ าเปนของการท าความสะอาดปากและฟน 2.3 ลางมอตามมาตรฐานกอนและหลงใหการพยาบาล 2.4 ท าความสะอาดปากและฟนถกตองตามขนตอน 2.5 ประเมนผล ภายหลงท าความสะอาดปากและฟน 2.6 บนทกในแบบบนทกทางการพยาบาล


ปากและฟน ผปวยสะอาด ชมชน ไมมกลน


เรอง : การท าความสะอาด อวยวะสบพนธภายนอก






ความหมาย การท าความสะอาดอวยวะสบพนธภายนอก ( Perineal care) วตถประสงค เพอใชเปนแนวทางปฏบตส าหรบบคลากรทางการพยาบาลในการท าความสะอาดอวยวะสบพนธ ภายนอก เปาหมาย ผปวยทมความจ าเปนตองไดรบการท าความสะอาดอวยวะสบพนธภายนอกทกราย ไดรบการปฏบต ตามแนวทางอยางถกตอง ผปฏบต พยาบาลวชาชพ

170

อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. ชดท าความสะอาดอวยวะสบพนธภายนอก 2. Normal saline/ น าสะอาด

3. ผาปดตา 4. หมอนอน 5. ถงมอสะอาด

ตวชวด 1. ขอรองเรยนจากการเปดเผยรางกายผปวยจากการท าความสะอาดอวยวะสบพนธภายนอก 2. อบตการณ Paraphimosis จากการไมรดหนงหมอวยวะกลบในเพศชาย 3. รอยละของบคลากรทางการพยาบาลปฏบตตามแนวทางการท าความสะอาดอวยวะสบพนธภายนอก แผนการประเมน 1. ตดตามอบตการณทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนอยางนอยปละ 1 ครงโดยหวหนาหนวยงาน วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. แจงผปวยทราบบอกวตถประสงคการท าความสะอาด อวยวะสบพนธภายนอก 2. ลางมอตามมาตรฐาน 3. เตรยมอปกรณใหพรอมและน าไปเตยงผปวย 4. กนมานใหมดชด ปดตาผปวย พรอมทงจดทาใหนอน หงายชนเขา ใหปลายเทาและขาแยกออกจากกน 5. ใชผาคลมบนตวผปวยจนถงหวเขา ดงผาถงไปทเอว ถา เปนกางเกงใหดงลงลางคลมผาบรเวณตนขาและปลาย เทาใหเรยบรอย

- ใหผปวยเขาใจ คลายความกงวลและใหความรวมมอ - ปองกนการตดเชอ และการแพรกระจายของเชอ - ปองกนการเปดเผยผปวยโดยไมจ าเปนและชวย ดานจตใจ การปดตาเพอไมใหผปวยรสกอาย - ปองกนการเปดเผยบางสวนของรางกายโดยไมจ าเปน


เรอง :การท าความสะอาด อวยวะสบพนธภายนอก








171

6. บอกผปวยยกกนขน แลวสอดหมอนอนเขาทใตกน ผปวยใหลกพอสมควร ในกรณผปวยมปญหาหรอไม รสกตวใหใชผาขวางเตยงทบหลายชนรองกนแทน 7. เปดชดท าความสะอาดอวยวะสบพนธภายนอก เท น ายาNormal saline พอชมลงในถวยทใสส าล โดย แยกส าล 1-2 ชนไวส าหรบซบแหง 8. สวมถงมอสะอาด 9. หยบส าลบบพอหมาดเชดบรเวณดงตอไปน เชดจาก ดานบนลงลาง และไมเชดยอนไปยอนมา

เพศหญง 1. ชนท 1 เชดบรเวณหวเหนาจากซายไปขวาของผ ปฏบตทงส าลลงในถวยใบท 2 2. ชนท 2 เชดแคมนอกดานไกลตวจากดานบนจนถง ทวารหนก 3. ชนท 3 เชดแคมนอกดานใกลตวจากดานบนลง ดานลางจนถงทวารหนก 4. ชนท 4 ใชมอขางไมถนดแหวกแคมนอกออก เลกนอย เพอใหเหนปมกระสน (Clitoris) อกมอ หนงหยบส าลเชดบรเวณแคมเลกกบปมกระสนดาน ไกลตว 5. ชนท 5 เชดบรเวณแคมเลกกบปมกระสนดานใกล ตว 6. ชนท 6 เชดตรงกลางโดยเชดจากดานบนจนถง ทวารหนก

เพศชาย 1. ชนท 1 ใชมอขางทไมถนดจบองคชาต (Penis) ตงขนและคอยๆรดหนงหมปลายใหเปดออก หยบ ส าลกอนท 1 เชดท าความสะอาดรเปดของทอ

- - เพอไมใหหมอนอนกระดกและปองกนเสอผาผปวย รวมทงผาปทนอนเปอนขณะท าความสะอาด

- การเชดจากดานบนลงลางจะชวยปองกนไมใหจลนทรย จากอจจาระเขาสบรเวณปากชองคลอดและรเปดของ หลอดปสสาวะ - เนองจากมกจะพบน าคดหลงทขน ๆ สะสมอยบรเวณ แคมเลกกบปมกระสน ซงจะท าใหมกลนเหมน

- การคอย ๆ จบจะลดโอกาสเกดการแขงตวขององคชาต และน าคดหลงทอยตรงหนงหมปลายจะเปนแหลงสะสม จลนทรย


เรอง : การท าความสะอาด อวยวะสบพนธภายนอก



172





ขนตอน เหตผล ทอปสสาวะและสวนปลายขององคชาต เชดวนไป รอบๆจากบนลงลางเสรจ แลวรดหนงหมปลายปด ใหเรยบรอย 2. ชนท 2 เชดท าความสะอาดดานนอกขององคชาต ตงแตปลายถงโคนโดยเฉพาะผวหนงขางใตอยางเบา มอ 3. ชนท 3 เชดท าความสะอาดบรเวณลกอณฑะอยาง เบามอใหสะอาดหรอใชส าลแหง กรณมแผลทฝเยบ 4. ชนท 4 เชดท าความสะอาดผวหนงใตลกอณฑะ จนถงบรเวณทวารหนก ถายงไมสะอาดใหใชส าล ชบน ายากอนใหมเชดซ าในแตละขนตอนจนสะอาด 10. เลอนหมอนอนออก (ใหผปวยนอนตะแคงใชกระดาษ ช าระเชดบรเวณทวารหนกและกนใหแหง) ถามสง คดหลงควรใสผาอนามยผนใหมและใสเสอผาให เรยบรอย 11. เอาผาปดตาออก จดใหผปวยนอนในทาทสบาย รด มานเกบใหเรยบรอย 12. น าของใชไปท าความสะอาดและเกบเขาทให เรยบรอย , ลางมอตามมาตรฐาน 12. บนทกความผดปกตทสงเกตไดขณะท าความสะอาด ลงในแบบบนทกการพยาบาล

- ควรเชดจากบรเวณทมการปนเปอนนอยไปหาหาสวนท ปนเปอนมาก เพอปองกนจลนทรยเขาสทอปสสาวะ - ปองกนการหดตวขององคชาตซงอาจจะท าใหบรเวณนน บวมและฉกขาดได - ถาเชดแรงอาจจะท าใหองคชาตแขงตวเกดการขวยเขน ระหวางผปวยกบพยาบาลได - ถาเชดแรงเกนไปท าใหผปวยเจบปวดได - เพอใหผปวยรสกสขสบายแหงไมร าคาญความเปยกชน ลดการระคายเคองและการเจรญของเชอจลนทรย - เพอใหผปวยรสกสขสบาย - เพอปองการการกระจายเชอโรค - เปนหลกฐานและขอมลในการวางแผนการพยาบาล

173


เรอง :การท าความสะอาด อวยวะสบพนธภายนอก







กรงเทพฯ: โรงเรยนพยาบาลรามาธบด. ภาคผนวก


1. เชงโครงสราง 1.1 ผปฏบต พยาบาล / ผชวยเหลอคนไข 1.2 เตรยมอปกรณ/เครองมอเครองใชถกตองครบถวน

2. เชงกระบวนการ 2.1 อธบายใหผปวยทราบ 2.2 กนมานมดชด หรอไมเปดเผยผปวย 2.3 เตรยมเครองมอ เครองใช ครบถวน 2.4 เชดท าความสะอาดตามเทคนค 2.5 ลางมอตามมาตรฐานกอนและหลงใหการพยาบาล 2.6 ลงบนทกการปฏบตและสงผดปกตทพบในแบบบนทกทางการพยาบาล ตลอดจนการรายงานแพทยผเกยวของทราบ (กรณพบสงผดปกต)

3. เชงผลลพธ อวยวะสบพนธภายนอกสะอาดและผปวยสขสบาย

174


เรอง : การบนทกปรมาณสารน า เขา - ออกจากรางกายผปวย






ความหมาย การวดหรอตวงปรมาณของน าทและออกจากรางกายของผปวยตลอดระยะเวลา 24 ชวโมงและบนทก ปรมาณสารน าเขาออก วตถประสงค เพอใชเปนแนวทางปฏบตส าหรบพยาบาลในการบนทกปรมาณสารน าเขา - ออกจากรางกายผปวย เปาหมาย 1. ผปวยทมขอบงชในการบนทกปรมาณสารน าเขา - ออกจากรางกาย ไดรบการบนทกจ านวนสารน า เขา – ออกอยางไดถกตอง 2. พยาบาลวชาชพบนทกปรมาณสารน าเขา - ออกจากรางกายผปวยตามแนวทางปฏบตอยางถกตอง ผปฏบต พยาบาลวชาชพ อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. แบบบนทกทางการพยาบาล 2. ขวดน าดมทมขดวดระดบน า 3. ขวดตวงปสสาวะทมขดวดระดบน า พรอมฝาปด 4. กรวยตวงปสสาวะ 5. ขวดเกบปสสาวะ ตวชวด 1. อบตการณจากการบนทกปรมาณสารน าเขา – ออกจากรางกายผปวย 2. รอยละของพยาบาลวชาชพปฏบตตามแนวทางการบนทกปรมาณสารน าเขา - ออกจากรางกายผปวย ไดถกตอง แผนการประเมน 1. ตดตามอบตการณความผดพลาดจากทางการบนทกปรมาณสารน าเขา - ออกจากรางกายผปวยทกเดอน โดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนเดอนละ 1 ครงโดยหวหนาหนวยงาน วธปฏบต


175

1. 1. ตรวจสอบค าสงการรกษา/พจารณาตามความ 2. เหมาะสมของผปวย 3. 2. แจงใหผปวยและญาตทราบถงวธการและเหตผลการ 4. บนทกปรมาณสารน าเขาออกจากรางกาย

3. บนทกบนทกปรมาณสารน าและสารละลายทกชนดท เขาสรางกายผปวย 4. บนทกปรมาณปสสาวะ เลอด อาเจยนและสารคดหลง ทกชนดทออกจากรางกายผปวย

- เพอตรวจสอบความถกตอง - เพอความเขาใจและใหความรวมมอ - เพอเปนขอมลในการวางแผนการรกษาพยาบาล









5. บนทกบนทกปรมาณสารน าและสารละลายทกชนดท เขาสรางกายผปวย 6. บนทกปรมาณปสสาวะ เลอด อาเจยนและสารคดหลง ทกชนดทออกจากรางกายผปวย 7. ลงหลกฐานในฟอรมปรอทและสมดบนทกทก 8 ชวโมง ดงน เวรเชา เวลา 15.00 - 16.00 น. เวรบาย เวลา 23.00 - 24.00 น. เวรดก เวลา 7.00 - 8.00 น. 8. สรปรวมและบนทกในแบบฟอรมปรอท ภายใน 24 ชวโมง 9. บนทกปรมาณ ส กลน หรอสงผดปกตทตรวจพบลงใน บนทกทางการพยาบาล

- เพอเปนขอมลในการวางแผนการรกษาพยาบาล - เพอเปนหลกฐานในการวางแผนการรกษาและการดแล ผปวยอยางตอเนอง

เอกสารอางอง มณ อาภานนทกล. (2552).การใหสารน าทางหลอดเลอดด าในสปาณ เสนาดสยและมณ อาภานนทกล (บก.).

176

คมอปฏบตการพยาบาล.กรงเทพฯ: จดทอง. สรรตน ฉตรชยสขา. (2552). ทกษะพนฐานทางการพยาบาล (Basic Skills in Nursing). กรงเทพฯ:เอนพเพรส.











1.1 ผปฏบต พยาบาลวชาชพ 1.2 เตรยมอปกรณ/เครองมอเครองใชถกตองครบถวน


2.1 ตรวจสอบค าสงการรกษา 2.2 แจงใหผปวยและญาตทราบ 2.3 เตรยมอปกรณ/เครองมอ เครองใชครบถวน 2.4 บนทกปรมาณ และสงผดปกตทตรวจพบในแบบบนทก

ทางการพยาบาล

177


3.1 ผปวย/ญาตทราบเหตผลและปฏบตไดถกตอง 3.2 บนทกขอมลถกตองครบถวน


เรอง : การนวดหลง แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 1/4





ความหมาย การนวดหลงเปนการกระตนการไหลเวยนโลหตและชวยใหกลามเนอคลายตว การนวดหลงจะท าหลง การอาบน าหรอกอนนอน ผปวยจะรสกสบายบรรเทาจากอาการปวดเมอยทตองนอนอยบนเตยงนานๆ วตถประสงค เพอใชเปนแนวทางปฏบตส าหรบพยาบาลในการนวดหลง เปาหมาย 1. ผปวยทตองอยบนเตยงนานๆและไมมขอจ ากดการนวดหลงทกราย ไดรบการนวดหลงตามแนวทาง อยางถกตอง ปลอดภย 2. ความพงพอใจของผใชบรการ ผปฏบต พยาบาลวชาชพ อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. โลชนทาผว / วาสลนขาว 2. ผาคลม / ผาขวางเตยง 3. แอลกอฮอล 25% ตวชวด 1. อบตการณกลามเนอ ขอ อกเสบ ปวดจากการนวดหลง

178

2. รอยละของพยาบาลวชาชพปฏบตตามแนวทางการนวดหลงอยางถกตอง แผนการประเมน 1. ตดตามอบตการณทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนอยางนอยปละ 1 ครง โดยหวหนาหนวยงาน ขอบงชในการท า 1. ผปวยเคลอนไหวตวเองไดนอย 2. ผปวยทเสยงตอการเกดแผลกดทบ วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. แจงใหผปวยทราบและบอกวตถประสงคในการนวด หลง 2. ลางมอตามมาตรฐาน 3. เตรยมอปกรณใหพรอมยกไปทเตยงผปวย 4. ปดประตหรอกนมาน 5. เปดเฉพาะบรเวณทจะนวดคอ ทานอนคว า ถาผปวยม ขอจ ากดไมสามารถนอนคว าได อาจใหนอนตะแคง ขางใดขางหนงทาโลชน / วาสลนขาวนวดตามขนตอน ตอไปน

- เพอใหผปวยเขาใจใหความรวมมอและลดความวตก กงวล - ปองกนการแพรกระจายเชอโรค - ปองกนการเปดเผยผปวย - เพอความสะดวกในการนวดหลง - เพอลดการเสยดส








ขนตอน เหตผล ทานวดท 1 Stroking

1. วางมอทงสองขางบนหลงในแนวตรงบรเวณกนกบ ลบไปตามแนวกระดกสนหลงจนถงตนคอแลววกกลบ มาตามไหล สขางและบรเวณสะโพก 2. ท าเชนนอยางนอย 3 ครง

ทานวดท 2 Kneading

- เพอเปนการกระตนตามการไหลเวยนของโลหตและ น าเหลอง ท าใหกลามเนอคลายตว

179

1. วางมอบนหวไหลดานไกลต; 2. ดงกลามเนอเขามาอยในองมอทงสองขาง โดยให กลามเนออยระหวางนวหวแมมอและปลายนวทง 4 3. บบและคลายมอสลบกนโดยไมยกมอขนเลย แลวเลอน มอจากหวไหลลงมาตามแนวดานขางของล าตว สะโพก แลวยกขนไปหาหวไหลดานใกลตวท าเชนน อยางนอย 3 ครง 4. ใชปลายนวมอบบกลามเนอบรเวณตนคอ ปลายนวอก มอหนงบบกลามเนอตามแนวกระดกสนหลง เรมจาก ตนคอลงมาถงกนกบท าเชนนอยางนอย 3 ครง

นวดทาท3Hacking 1. วางสนมอทงสองขางบนหวไหลดานไกลตวในแนวขวาง ของกลามเนอ 2. ใชสนมอสบสลบกนเรวๆโดยใหแรงทสบเกดจากขอมอ ของผท า 3. เลอนมอจากหวไหลลงมาแนวเดยวกบทาKneading ท าเชนนอยางนอย 3 ครง

ทานวดท 4 Clapping 1. หอมอทงสองขางใหปลายนวชดกน 2. ตบเบาๆทงสองมอสลบกนเรวๆท าในแนวเดยวกบทา Hacking 3. ท าเชนนอยางนอย 3 ครง

- เพอใหกลามเนอถกบบและดงขนมาเปนคลนตดกน

- เพอชวยใหการไหลเวยนโลหตดขน - เพอชวยใหการไหลเวยนโลหตดขน








นวดทาท 1ซ า 1. สวมเสอผาใหผปวยและจดใหนอนในทาทสบาย

- เพอใหผปวยไดพกผอน

180

2. เกบอปกรณใหเรยบรอย 3. ลางมอตามมาตรฐาน 4. บนทกอาการและความผดปกตทพบ

- เพอความสะดวกในการใชครงตอไป - เพอปองกนการแพรกระจายเชอโรค - เพอเปนหลกฐานทางการพยาบาล

หมายเหต 1. ไมควรนวดแรงเกนไปจนผปวยเจบ 2. นวดเปนจงหวะพอดสม าเสมอและคงท เพราะจงหวะทคงทจะชวยผอนคลายความตงเครยดไดมากกวาจงหวะท ไมสม าเสมอ 3. ไมนวดบรเวณทมการอกเสบ ผปวยทเปนโรคผวหนงหรอมเสนเลอดอกเสบ

เอกสารอางอง เรณ สอนเครอ. (2552). แนวคดพนฐานและหลกการพยาบาล เลม 1. พมพครงท 9. นนทบร: โครงการสวสดการ วชาการ สถาบนพระบรมราชชนก. สปาณ เสนาดสย และมณ อาภานนทกล.(2552). คมอปฏบตการพยาบาล. กรงเทพฯ:จดทอง. สปาณ เสนาดสย และวรรณภา ประไพพานช. (2554). การพยาบาลพนฐานแนวคดและการปฏบต.พมพครงท 13.



เรอง :การนวดหลง แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 4/4





181



1.1 ผปฏบต พยาบาลวชาชพ 1.2 เตรยมอปกรณ/เครองมอเครองใชถกตองครบถวน

2. เชงกระบวนการ 2.1 อธบายใหผปวยทราบวตถประสงคและวธการอยางยอๆ 2.2 ปดประตหรอกนมานมดชด 2.3 ผปฏบตลางมอกอนและหลงปฏบต 2.4 จดทาผปวยไดถกตอง 2.5 นวดหลงตามขนตอนและถกวธ 2.6 การบนทกการท ากจกรรมในแบบบนทกทางการพยาบาล

3. เชงผลลพธ 3.1 ผปวยสขสบาย พงพอใจ และคลายความตงเครยด 3.2 ผปวยไมเกดอาการเจบปวดจากการนวดหลง


เรอง : การวดอณหภมรางกาย แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 1/6


182




ความหมาย การใชเทอรโมมเตอรส าหรบวดอณหภมใสเขาไปในสวนหนงสวนใดของรางกาย เพอดระดบความรอน ของรางกาย การวดอณหภมในผปวยแบงออกเปน 3 ทาง คอ 1. การวดอณหภมทางปาก 2. การวดอณหภมทางรกแร 3. การวดอณหภมทางทวารหนก 4. การวดอณหภมโดยเทอรโมมเตอรชนดดจตอลหรอเทอรโมมเตอรชนดปรอทแกว วตถประสงค เพอใชเปนแนวทางปฏบตส าหรบพยาบาลในการวดอณหภมรางกาย เปาหมาย 1. ผปวยทกรายไดรบการตรวจวดอณหภมของรางกายไดถกตองตามแนวทางปฏบต 2. พยาบาลวชาชพทกคนสามารถตรวจวดอณหภมของรางกายไดถกตองตามแนวทางปฏบต ผปฏบต พยาบาลวชาชพ ตวชวด 1. อบตการณจากการวดอณหภมรางกายเชน ปรอทแตกสมผสผวหนง 2. รอยละของพยาบาลปฏบตตามแนวทางการวดอณหภมรางกายไดถกตอง แผนการประเมน 1. ตดตามอบตการณทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนอยางนอยปละ 1 ครง โดยหวหนาหนวยงาน 1. การวดอณหภมทางรกแร จะมความแมนย านอยสด ใชในกรณดงตอไปน คอ - ใชกบผปวยอายมากกวา 2 เดอน - ผปวยทมแผลทางทวารหนกหรอทองรวง - ผปวยทไมมรทวารหนก อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. เทอรโมมเตอรชนดวดทางรกแร 1 อนตอผปวย 1 คน 2. ภาชนะสะอาดเชน ชามรปไตหรอ Tray 3. นาฬกาชนดมเขมวนาท 1 เรอน 4. กระปกบรรจส าลชบ 70% Alcohol

183



วนทประกาศใช : : 1 กรกฎาคม 2563





1. ลางมอตามมาตรฐาน 2. แจงใหผปวยหรอญาตทราบ 3. หยบเทอรโมมเตอรชนดปรอทแกวสะอาด 1 อนจาก Tray จบใหมน ปรอทแกวสะบดใหระดบปรอทต ากวา 35 องศาเซลเซยส 4. สอดเทอรโมมเตอรใหกระเปาะเทอรโมมเตอรอยใต ชองรกแรทแหงสะอาดใหแนบสนทกบผวหนง ตลอดเวลาไวนานนอย 5 นาท (ทารกครบก าหนด 8 นาท , ทารกคลอดกอนก าหนด 5 นาท) 5. น าเทอรโมมเตอรชนดปรอทแกวออก อานผลโดยบวก เพม 0.5 องศาเซลเซยสหรอประมาณ 1 องศาฟาเรน ไฮต ชนดดจตอลไมตองบวกเพม 6. เชดดวยส าลชบ 70 % Alcoholเกบไวทเดม 7. แจงผลการวดใหผปวยหรอญาตทราบ 8. ลางมอตามมาตรฐาน / ใช Water less 9. บนทกคาทอานไดลงในแบบบนทกทางการพยาบาล และฟอรมปรอท

- เพอปองกนการแพรกระจายของเชอโรค - เพอใหเกดความเขาใจและไดรบความรวมมอ - เพอปองกนปรอทกระทบกบสงอนท าใหปรอทแตกได และวดอณหภมไดแนนอนยงขน - เพอใหไดคาทถกตอง - ท าความสะอาดเพอใชในคราวตอไป - ใหผปวยหรอญาตทราบอณหภมรางกาย - ปองกนการแพรกระจายของเชอโรค - เปนหลกฐาน

2. การวดอณหภมทางทวารหนก ใชในกรณผปวยทารกแรกเกดถงอายต ากวา 2 เดอนการวดอณหภมรางกายทางทวารหนกเปนวธการวด ใชในกรณผปวยทารกแรกเกดถงอายต ากวา 2 เดอนการวดอณหภมรางกายทางทวารหนกเปนวธการวดทแมนย าทสดเหมาะส าหรบเดกทอายต ากวา 6 ป ไมวดอณหภมในผทมบาดแผลหรอมการอกเสบทางทวารหนก อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. เทอรโมมเตอรชนดวดทางทวารหนก 1 อนตอผปวย 1 คน

184

2. ขวดแกวหรอกระปองสะอาด หรอกระปก Tray ส าหรบใสเทอรโมมเตอร 3. วาสลน ส าหรบหลอลนเทอรโมมเตอร 4. ส าลแหงหรอกระดาษช าระและนาฬกาชนดมเขมวนาท 1 เรอน








1. 1. ลางมอตามมาตรฐาน 2. แจงใหผปวยหรอญาตทราบ 3. ใหผปวยนอนหงายหรอตะแคงจบขา 2 ขางของผปวย ไว 3. หยบเทอรโมมเตอรสะอาด 1 อน ชนดปรอทแกว จบ ใหมน สลดใหระดบปรอทต ากวา 35 องศาเซลเซยส 4. หลอลนปลายเทอรโมมเตอรดวยวาสลน โดยจมปลาย เทอรโมมเตอรลงในกระปกวาสลน 5. สอดปลายเทอรโมมเตอรเขาในทวารหนกของผปวยลก ประมาณ 1 - 1 ½ นว 6. จดเทอรโมมเตอรใหอยกบทนานอยางนอย 1 นาท 7. ดงเทอรโมมเตอรออกเชดใหสะอาดดวยส าลแหงหรอ กระดาษทชชแลวอานผล หลงจากนนเชดดวยส าลชบ 70 % Alcohol เกบไวทเดม 8. แจงผลการวดใหผปวยหรอญาตทราบ 9. ลางมอตามมาตรฐาน 10. บนทกลงในแบบบนทกทางการพยาบาลและฟอรม ปรอท

- ปองกนการแพรกระจายของเชอโรค - เพอเกดความเขาใจและไดรบความรวมมอ - เพอใหมองเหนชองทวารหนกใสปรอทไดสะดวกแล ปองกนผปวยดน - ปองกนปรอทกระทบกบสงอน ท าใหปรอทแตกไดและ วดอณหภมไดแนนอนยงขน - เพอใหสอดเขาทวารหนกไดสะดวกและปองกนการ ระคายเคองตอเยอบล าไส - วดอณหภมไดแนนอนและไมเลอนหลด - ปองกนปรอทแตกและหลดจากทวารหนก - ท าความสะอาดและอานผลไดงาย - ใหผปวยหรอญาตทราบอณหภมรางกาย - ปองกนการแพรกระจายของเชอโรค - เปนหลกฐานทางการพยาบาล

3. การวดอณหภมทางปาก ใชในกรณดงตอไปน 1. เหมาะกบผปวยทมสตสมปชญญะด ไมหมดสต ไมสบสน

185

2. ผปวยไมมแผลในปาก 3. ผปวยทไมมอาการไอบอยๆ 4. ไมเหมาะส าหรบเดกเลกอายต ากวา 6 ป ไมวดอณหภมหลงดมหรอรบประทานของรอน/เยน เคยวหมากฝรง สบบหร ควรรอ 20 - 30 นาทกอนวด อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. เทอรโมมเตอรชนดวดทางปาก 1 อนตอผปวย 1 คนชนดดจตอลหรอปรอทแกว 2. Tray สะอาด 3. นาฬกาชนดมเขมวนาท 1 เรอน








1. ลางมอตามมาตรฐาน 2. แจงใหผปวยหรอญาตทราบ 3. หยบเทอรโมมเตอรสะอาด 1 อน ชนดปรอทแกว จบ ใหมน สลดใหระดบปรอทต ากวา 35 องศาเซลเซยส 4. ใหผปวยอมเทอรโมมเตอรไวใตลน บอกใหผปวยปด ปากใหสนททงไวใหนานไมนอยกวา 3 นาท 5. น าเทอรโมมเตอรออกจากปากผปวย เชดดวยส าลแหง อานผล จากนนเชดดวยส าลชบ70 % Alcohol ให สะอาดเกบไวทเดม 6. แจงผลการวดใหผปวยหรอญาตทราบ 7. ลางมอตามมาตรฐาน 8. บนทกคาทอานไดในบนทกทางการพยาบาล และ ฟอรมปรอท

- ปองกนการแพรกระจายของเชอโรค - เพอใหผปวยและญาตเขาใจและไดรบความรวมมอ - ปองกนปรอทกระทบกบสงอน ท าใหปรอทแตกไดและ วดอณหภมไดแนนอนยงขน - เพอปองกนความเยนจากอากาศขางนอกเขาไปในปาก ท าใหการวดคลาดเคลอน - ใหสะอาด ลดเชอโรคกอนอานอณหภมและเตรยมไว เพอใชในคราวตอไป - ใหญาตทราบอณหภมรางกายของผปวย - ปองกนการแพรกระจายเชอ - เพอเปนหลกฐานทางการพยาบาล

4. การวดอณหภมโดยเทอรโมมเตอรชนดดจตอล ใชในกรณวดอณหภมรางกายเหมอนเทอรโมมเตอรชนดปรอท อปกรณ/ เครองมอเครองใช

186

1. เทอรโมมเตอรชนดดจตอล (วดทางปาก / รกแร/ ทวารหนก ตามความตองการ) 2. กระปกบรรจส าลชบ 70% Alcohol วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. ลางมอตามมาตรฐาน 2. แจงใหผปวยหรอญาตทราบ 3. หยบเทอรโมมเตอรชนดดจตอลสะอาด 1 อนและดคา ตวเลขบนจอ LCD ใหอยทเลข 00 4. สอดเทอรโมมเตอรชนดดจตอลไว ใตลน / รกแร / ทวารหนก ตามประเภทของผปวย ทงไว 5. ฟงสญญาณเตอน (Beep) ซงแสดงวาเทอรโมมเตอร ดจตอลท าการวดอณหภมเสรจสน

- ปองกนการแพรกระจายของเชอโรค - เพอเกดความเขาใจและไดรบความรวมมอ - ปองกนการคลาดเคลอนในการวดอณหภม


เรอง : การวดอณหภมรางกาย







6. อานคาอณหภมจากจอ LCD 7. ท าความสะอาดเทอรโมมเตอรชนดดจตอล โดยเชด ดวยส าลชบ 70% Alcoholทงใหแหงแลวเกบทเดม 8. แจงผลการวดใหผปวยหรอญาตทราบ 9. ลางมอตามมาตรฐาน 10. บนทกลงในแบบบนทกทางการพยาบาล และ แบบฟอรมปรอท


187

อณหภมปกตของรางกาย 36.5 - 37.5 องศาเซลเซยส 1. การวดอณหภมรางกายผปวย ปฏบตโดยพยาบาล 2. การวดอณหภมรางกายควรวดพรอมๆสญญาณชพอนๆใหเสรจ กอนทจะไปวดใหกบผปวยคนตอไป กรณวดทางรกแร 1. สอดเทอรโมมเตอรใหกระเปาะเทอรโมมเตอรอยใตชองรกแรใหแนบชดกบผวหนงตลอดเวลา 2. ใชเวลาวดอยางนอย 5 นาท 3. การอานผลจะบวกเพม 0.5 องศาเซลเซยสหรอประมาณ 1 องศาฟาเรนไฮต กรณวดทางปาก 1. บอกผปวยอมเทอรโมมเตอรไวใตลนและปดปากใหสนท 2. ใชเวลาวดอยางนอย 3 นาท 3. ใชส าลสะอาดเชดปรอทกอนอานคา


เรอง : การวดอณหภมรางกาย








หวขอประเมน ใช ไมใช 1. เชงโครงสราง 1.1 ผวดอณหภมรางกายผปวย พยาบาลวชาชพ เจาหนาททางการพยาบาล 1.2 ผปวย 1 คน ตอ เทอรโมมเตอร 1 อน 1.3 มขวดแกวหรอกระปองสะอาดหรอ Tray สะอาด

188

1.4 กระปกส าล 70% Alcohol 2. เชงกระบวนการ 2.1 แจงใหผปวยหรอญาตทราบกอนวดอณหภมรางกายผปวย 2.2 ลางมอกอนวดอณหภมรางกายผปวย 2.3 สลดเทอรโมมเตอรใหระดบปรอทต ากวา 35 องศาเซลเซยสกอนวด 2.4 หลงวดอณหภมและอานผลแลว เชดท าความสะอาดดวย70% Alcohol 2.5 มการเกบเทอรโมมเตอรลงภาชนะสะอาดหรอกระปองหลงท าความสะอาด 2.6 มการลางมอหลงวดอณหภมรางกายผปวยเสรจ 2.7 บนทกคาอณหภมทอานไดในแบบบนทกทางการพยาบาลและฟอรมปรอท 2.8 มการเกบเทอรโมมเตอรลงภาชนะสะอาดหรอกระปองหลงท าความสะอาด 2.9 มการลางมอหลงวดอณหภมรางกายผปวยเสรจ 2.10 แจงผลการวดอณหภมใหผปวยหรอญาตทราบหลงอานคา 3. เชงผลลพธ 3.1 มการบนทกในแบบบนทกทางการพยาบาลอยางถกตอง 3.2 ผปวยหรอญาตทราบอณหภมของผปวย


เรอง : การจบชพจร แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 1/2





ความหมาย การนบอตราการเตนของหวใจโดยนบผานการเตนของหลอดเลอดแดงในระยะเวลา 1 นาท เกดจาก แรงสนสะเทอนของกระแสเลอดซงเกดจากการขยายตวของผนงเสนเลอด เมอหวใจหองลางซายบบตว ซงหากใชมอสมผสเสนเลอดแดงทมเลอดไหลผาน จะรสกวามการเตนของเสนเลอดเปนจงหวะและ

189

สมพนธกบจงหวะการเตนของหวใจ วตถประสงค เพอเปนแนวทางปฏบตส าหรบพยาบาลในการจบชพจร เปาหมาย 1. ผปวยทกรายไดรบการตรวจนบจงหวะและจ านวนครงการเตนของหวใจไดถกตองตามแนวทางปฏบต 2. พยาบาลทกคนสามารถจบชพจรตามแนวทางปฏบตไดถกตอง ผปฏบต พยาบาลวชาชพ อปกรณ/ เครองมอเครองใช นาฬกาชนดมเขมวนาท ตวชวด 1. อบตการณผปวยมอาการทรดลงไมสามารถ Early Detected ได 2. รอยละของพยาบาลปฏบตตามแนวทางการจบชพจร แผนการประเมน 1. ตดตามตวชวดทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนอยางนอยปละ 1 ครง โดยหวหนาหนวยงาน วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. ลางมอตามมาตรฐาน 2. แจงใหผปวยทราบ 3. จดทาใหอวยวะสวนทจะจบชพจร เชน แขนวางราบลง ไมยกขนมาเพอจบ เพราะประกนการเคลอนไหวขณะ จบชพจรท าใหวดคลาดเคลอน 4. จดใหผปวยอยในทาทสบาย ใชปลายนวชนวกลางและ นวนาง วางตรงต าแหนงของหลอดเลอดแดงทตองการ วดไดแก บรเวณขอมอ ขอพบแขนหรอขาหนบ กด เบาๆ พอใหรสกไดถงความรสกของการขยายและหด ตวของผนงหลอดเลอดได 5. นบการเตนของชพจรในเวลา 1 นาท โดยสงเกต จงหวะ ความแรงและความสม าเสมอ 6. แจงผลการจบชพจรใหผปวยทราบ 7. ลางมอตามมาตรฐาน

- ลดจ านวนเชอโรคและปองกนการแพรกระจายเชอ - ผปวยจะไดใหความรวมมอ - ใหกลามเนอผอนคลายและสะดวกในการจบชพจร - นวช นวกลางและนวนาง สมผสรบความรสกไดดกวา นวอน หามใชนวหวแมมอสมผสเพราะหลอดเลอดท นวหวแมมอเตนแรงอาจท าใหสบสน - เพอประเมนการท างานของหวใจ - ใหผปวยทราบผลการจบชพจร - ปองกนการแพรกระจายเชอ


เรอง : การจบชพจร แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 2/2


จดท าโดย : คณะอนกรรมการพฒนาคมอ /



190

แนวปฏบตดานการพยาบาล


8. บนทกทางการพยาบาลและฟอรมปรอทโดยใชปากกา สแดง

- เพอการประเมนและสอสารขอมล

หมายเหต การประเมนชพจรใชนวช นวกลางและนวนางวางบนต าแหนงทจะประเมนเชน ต าแหนง Radail artery กดเบาๆไมกดแรงจนเกนไป เพราะการกดแรงเกนไปจะไปขดขวางการไหลเวยนของเลอด ประเมนจงหวะและความแรงของชพจรนบอตราการเตนของชพจรใหครบ 1 นาท อตราการเตนของชพจรปกตอยในชวง ทารกแรกเกด ถง 1 เดอน ประมาณ 120-160 ครงตอนาท /1 - 12 เดอน ประมาณ 80 - 140 ครงตอนาท 12 เดอน - 2 ป ประมาณ 80 - 130 ครงตอนาท / 2 - 6 ป ประมาณ 75 - 120 ครงตอนาท 6 - 12 ป ประมาณ 75 - 110 ครงตอนาท / วยรน - วยผใหญ ประมาณ 60 - 100 ครงตอนาท เอกสารอางอง สรรตน ฉตรชยสขา. (2552). ทกษะพนฐานทางการพยาบาล (Basic Skills in Nursing). กรงเทพฯ:เอนพเพรส. สปาณ เสนาดสย และวรรณภา ประไพพานช. (2554). การพยาบาลพนฐาน แนวคดและการปฏบต.พมพครงท 13.

กรงเทพฯ: โรงเรยนพยาบาลรามาธบด. ภาคผนวก เกณฑการประเมนผล

หวขอประเมน ใช ไมใช 1. เชงโครงสราง 1.1 ผปฏบต พยาบาล / พนกงานชวยเหลอคนไข 1.2 เตรยมอปกรณ/เครองมอเครองใชถกตองครบถวน 2. เชงกระบวนการ 2.1 ลางมอตามมาตรฐานกอนและหลงการจบชพจร 2.2 มการแจงใหผปวยทราบทกครง 2.3 ใชปลายนวช นวกลาง นวนางวางต าแหนงของหลอดเลอดแดงทตองการ จบชพจร 2.4 นบการเตนของชพจร 1 นาท 2.5 ลงบนทกในแบบบนทกทางการพยาบาล 3. เชงผลลพธ 3.1ผปวยไดรบการจบชพจรและประเมนถกตอง 3.2 ผปวยทราบผลการจบชพจรและลงบนทกอยางถกตอง


191

เรอง : การวดการหายใจ แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 1/2




ความหมาย เปนการสงเกตการขยายตวของกระดกซโครงและกระบงลมบรเวณหนาอก เพอนบจ านวนครงของการ หายใจเขา - ออก ตอ 1 นาท วตถประสงค เพอใชเปนแนวทางปฏบตส าหรบพยาบาลในการวดหายใจ เปาหมาย 1. ผปวยทกรายไดรบการตรวจนบการหายใจไดถกตองตามแนวทางปฏบต 2. พยาบาลทกคนปฏบตตามแนวทางไดถกตอง ผปฏบต พยาบาลวชาชพ อปกรณ/ เครองมอเครองใช นาฬกาชนดมเขมวนาท ตวชวด 1. อบตการณผปวยมอาการทรดลงไมสามารถประเมนการหายใจทผดปกตได 2. รอยละของพยาบาลปฏบตตามแนวทางการวดการหายใจ แผนการประเมน 1. ตดตามอบตการณทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนอยางนอยปละ 1 ครง โดยหวหนาหนวยงาน วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. จดทาใหผปวยอยในทาทสบาย 2. การวดและประเมนการหายใจ ควรวดพรอมๆสญญาณ ชพอนๆ โดยไมตองแจงผปวยทราบกอนวาจะประเมน การหายใจ 3. นบการหายใจของผปวยโดยสงเกตการณขยายตวของ กระดกซโครงและกระบงลมบรเวณหนาอก การหายใจ เขาและหายใจ นบเปนการหายใจ1 ครงนาน 1 นาท สงเกตความตนลกและความสม าเสมอของการหายใจ พรอมทงสผว 4. แจงผลใหผปวยทราบผลการนบการหายใจ 5. บนทกผลการวดในแบบบนทกทางการพยาบาลและ แบบฟอรมปรอท

- เพอใหสามารถสงเกตการเคลอนไหวทรวงอกไดชดเจน - เปนแนวทางในการประเมนการหายใจ - ใหผปวยทราบผลการนบการหายใจ - เพอการประเมนและสอสารขอมล


192

1.อตราการหายใจ คอ จ านวนครงของการหายใจเขา – ออก ตอ 1 นาท อตราการหายใจ ขนอยกบปจจยตาง ๆ เชน อาย สภาวะทางอารมณ การท ากจกรรม โรคประจ าตวอตราการหายใจในเดกจะเรวกวาผใหญ โดยปกต


เรอง : การวดการหายใจ






หมายเหต 1. อตราการหายใจ คอ จ านวนครงของการหายใจเขา - ออกตอ 1 นาท อตราการหายใจ ขนอยกบปจจยตางๆ เชน อาย สภาวะทางอารมณ การท ากจกรรม โรคประจ าตวอตราการหายใจในเดกจะเรวกวาผใหญ โดยปกต เดกทารกอาย 0 - 6 เดอน อตราการหายใจ 30 - 60 ครงตอนาท เดกทารกอาย 6 - 12 เดอน อตราการหายใจ 24 - 30 ครงตอนาท เดกอาย 1 - 5 ป อตราการหายใจ 20 - 30 ครงตอนาท เดกอาย 6 - 11 ป อตราการหายใจ 12 - 20 ครงตอนาท อายตงแต 12 ปขนไป อตราการหายใจ 12 - 18 ครงตอนาท 2. จงหวะการหายใจ การหายใจทปกต จงหวะการหายใจเขาและออกจะเทากน เรยกวา จงหวะสม าเสมอ 3. ความลกของการหายใจ เปนการประเมนปรมาตรอากาศทเขาออกปอดโดยสงเกตจากการเคลอนไหวของ ทรวงอกวามการหายใจตนหรอลก ซงหากมการหายใจลกกจะบงบอกวามการน าเอาอากาศเปนจ านวนมากเขา และออกจากปอด สวนการหายใจตนจะบงบอกวามอากาศจ านวนนอยเขาและออกจากปอด ซงอาจเกดจาก ทางเดนอากาศตบแคบ 4. ลกษณะของการหายใจ การหายใจปกตจะตองสะดวก ไมตองใชแรง ไมมเสยง ไมเจบปวด ภาคผนวก


หวขอประเมน ใช ไมใช 1. เชงโครงสราง 1.1 ผปฏบต พยาบาล / ผชวยเหลอคนไข

193

1.2 เตรยมอปกรณ/เครองมอเครองใชถกตองครบถวน 2. เชงกระบวนการ 2.1 มการจดใหผปวยอยในทาทสบาย 2.2 นบการหายใจถกตอง 2.3 บนทกในแบบบนทกทางการพยาบาล 3. เชงผลลพธ 3.1 ผปวยไดรบการนบการหายใจถกตอง 3.2 ผปวยทราบผลการนบการหายใจและลงบนทกอยางถกตอง


เรอง : การวดความดนโลหต แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 1/3





ความหมาย เปนการวดแรงดนของเลอดทกระทบผนงของหลอดเลอดแดงขณะทหวใจหองลางซายหดรดตวและ คลายตว วตถประสงค เพอใชเปนแนวทางปฏบตส าหรบพยาบาลในการวดความโลหต เปาหมาย 1. ผปวยทกรายไดรบการวดความดนโลหตไดถกตองตามแนวทางปฏบต 2. บคลากรทางการพยาบาลทกคนใชแนวทางปฏบตในการวดความดนโลหต ผปฏบต พยาบาลวชาชพ / ผชวยพยาบาล / ผชวยเหลอคนไข อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. เครองวดความดนโลหต (Sphygmomanometer) ผาพนแขนขนาด 2/3 ของตนแขน 2. หฟง (Stethoscope) 3. ส าลชบแอลกอฮอล 70% ส าหรบเชดหฟง ตวชวด 1. อบตการณจากการวดความดนโลหต ไดแก เนอเยอบวม ปวด เสนเลอดแตก 2. รอยละของบคลากรทางการพยาบาลปฏบตตามแนวทางการวดความดนโลหต แผนการประเมน 1. ตดตามตวชวดทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนเดอนละ 1 ครงโดยหวหนางาน วธปฏบต


194

1. ลางมอตามมาตรฐาน 2. แจงใหผปวยทราบ 3. จดใหผปวยนงหรอนอนหงาย เหยยดแขนขางทจะวด ใหอยในทาทสบายพรอมทงหงายฝามอขน พบแขน เสอขางทจะวดขนใหสามารถพนผารอบแขนได 4. วางเครองวดความดนโลหตใหอยในระดบเดยวกบ หวใจผปวย ใหสายตาอยในระดบเดยวกบระดบปรอท ทจะอานคา 5. ขณะวดความดนโลหตไมควรพดคยกบผปวย 6. พนผาพนแขน รอบ แขนเหนอบรเวณหลอดเลอดแดง ทจะวด โดยใหขอบลางทพนแขนอยเหนอขอศอก ประมาณ 2 ซม. ใหสายบบลกยางอยทางดานหนา แขนพนใหพอดไมหลวมหรอแนน

- ลดจ านวนและปองกนการแพรกระจายเชอโรค - ลดความวตกกงวลและใหความรวมมอ - เพอใหผปวยรสกผอนคลายและไดคาทถกตอง - เพอปองกนการอานคาคลาดเคลอนใหได คาความดน

โลหตทถกตอง - เพอใหฟงไดชดเจน







วธปฏบต (ตอ)

ขนตอน เหตผล 7. คล าชพจรหลอดเลอดแดงเบรเคยล (Brachial artery) ใหไดต าแหนงทเตนแรงทสด แลววางแปนของหฟง ต าแหนงทคล าชพจรได แลวใสหฟง 8. หมนปดปมลกยาง บบลกยางเพอเพมแรงดนใหระดบ ปรอทสงขนกวาทไมไดยนเสยงชพจรเตนประมาณ 20 mmHg 9. คอยๆปลอยลมออกชาๆ สงเกตเสยงทดงเปนระยะจะ ถงระยะหนง เสยงเรมเปลยนเปนเสยงฟหรอหยด

- การเพมแรงดนในเครองมอมากเกนความจ าเปน จะท า ใหผปวยรสกปวดและเสนเลอดแตกได - เพอใหไดคาทไดชดเจน

195

หายไปเปนคาความดนขณะหวใจคลายตว Diastolic 10. ปลอยลมออกใหหมด ปดปมลกยางและถอดผาพน แขน พบเกบใหเรยบรอย 11. แจงคาความดนโลหตใหผปวยทราบ 12. เกบอปกรณใหเรยบรอย ท าความสะอาดหฟง 13. ลางมอตามมาตรฐาน 14. บนทกลงในแบบบนทกทางการพยาบาล

- ผปวยทราบผลความดนโลหต - เพอเตรยมพรอมส าหรบครงตอไป - ปองกนการแพรกระจายของเชอโรค - เพอการประเมนและสอสารขอมล

หมายเหต เดกทารกจะมความดนโลหตประมาณ 90/60 มลลเมตรปรอท ความดนโลหตในผใหญทอายมากกวา 18 ปเกณฑปกต120-129/80-84 มลลเมตรปรอท เอกสารอางอง สรรตน ฉตรชยสขา. (2552). ทกษะพนฐานทางการพยาบาล (Basic Skills in Nursing). กรงเทพฯ:เอนพเพรส. สปาณ เสนาดสย และวรรณภา ประไพพานช. (2554). การพยาบาลพนฐาน แนวคดและการปฏบต.พมพครงท 13.










หวขอประเมน ใช ไมใช

196

1. เชงโครงสราง 1.1 ผปฏบต พยาบาล / ผชวยพยาบาล / พนกงานชวยเหลอคนไข 1.2 เตรยมอปกรณ/เครองมอเครองใชถกตองครบถวน

2. เชงกระบวนการ 2.1แจงใหผปวยทราบกอนท าการวดความดนโลหต 2.2 ลางมอตามมาตรฐานกอนและหลงวดความดนโลหต 2.3 จดทาผปวยกอนการวดความดนโลหต 2.4 วางเครองวดความดนโลหตอยระดบเดยวกบหวใจ 2.5 คล าชพจร กอนวางแปนหฟงทกครง 2.6 แจงคาความดนโลหตใหผปวยทราบ 2.7 บนทกในแบบบนทกทางการพยาบาล

3. เชงผลลพธ 3.1 วดคาความดนโลหตไดถกตอง 3.2 ผปวยทราบผลความดนโลหต


เรอง : การเชดตวลดไข แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 1/3





ความหมาย การลดอณหภมรางกายดวยการเชดตว วตถประสงค เพอใชเปนแนวทางในการปฏบตส าหรบบคลากรในการเชดตวลดไข

197

เปาหมาย 1. ผปวยผใหญทมไข > 38.5 องศาเซลเซยส ผปวยเดกทมไข > 39 องศาเซลเซยส ไดรบการเชดตวลดไข 2. บคลากรทางการพยาบาลเชดตวลดไขไดถกตองตามแนวทางปฏบต ผปฏบต พยาบาลวชาชพ / ผชวยพยาบาล / ผชวยเหลอคนไข อปกรณ / เครองมอเครองใช 1. กะละมง 1 ใบ 2. ผาเชดตวใหญ 1 ผน 3. ผาขนหนผนเลก 2 - 4 ผน 4. ผาคลมตวหรอผาหม 1 ผน ตวชวด 1. อณหภมรางกายลดลงหลงเชดตว 0. 5 - 1 องศาเซลเซยส 2. รอยละของบคลากรทางการพยาบาลปฏบตตามแนวทางการการเชดตวลดไข แผนการประเมน ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนเดอนละ 1 ครงโดยหวหนาหนวยงาน วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. เตรยมอปกรณใหพรอมและน าไปทเตยง 2. อธบายใหผปวยและญาตทราบวตถประสงคของการ เชดตวลดไข 3. ปดประตหรอกนมานใหมดชดปดพดลม 4. ลางมอตามมาตรฐาน 5. หมผาใหผปวยดวยผาคลมตว ถอดเสอผาออก 6. คลมผาเชดตวทหนาอกและใหยายไปรองทกสวนของ รางกายทเชดตว 7. เรมตนใชผาขนหนผนเลกชบน าบดหมาดๆลบทใบหนา ใหทววางพกทซอกคอและ/หนาผาก 8. เปลยนผาชบน าบอยๆตว ลบซ า 3 - 4 ครง 9. น าผาขนหนผนเลกชบน าบดหมาดๆเชดจากสวนปลาย รางกาย แขน ขาเขาสหวใจ เปลยนผาชบน าบอยๆท า ซ า 3-4 ครงและพกผาไวบรเวณขอพบแขนหรอรกแร

- เพอเปนการประหยดเวลาและแรงงาน - เปนการชวยใหผปวยลดความวตกกงวลและใหความ รวมมอ - ไมเปดเผยผปวย - ปองกนการแพรกระจายของเชอโรค - ไมเปดเผยผปวย - ปองกนผาหมและผาปทนอนเปยกชน

- เพราะน าชวยพาความรอนออกจากรางกายลดอณหภม ในรางกายและทคอเปนทรวมของหลอดเลอด - เพราะถาน าเยนลงอาจท าใหหนาวสนซงเปนการ เพมความรอนในรางกายของผปวย - เพอใหเลอดด าไหลเวยนกลบเขาสหวใจไดดขน




198





10. เปลยนผาชบน าบอยๆตว ลบซ า 3 - 4 ครง 11. น าผาขนหนผนเลกชบน าบดหมาดๆเชดจากสวน ปลายรางกาย แขน ขา เขาสหวใจ เปลยนผาชบน า บอยๆท าซ า 3 - 4 ครงและพกผาไวบรเวณขอพบ แขนหรอรกแร 12. วางผาชบน าไวตามบรเวณ ซอกคอรกแรแขนขา และ เปลยนผาชบน าบอยๆ เชดสลบกนทงดานหนาและ ดานหลงโดยจบใหตะแคงตว 13. พลกตวใหนอนหงายจดใหอยในทาสบาย 14. ใชเวลาในการเชดตว ประมาณ 20 - 30 นาท 15. วดอณหภมรางกายหลงเชดตวประมาณ 30 นาท 16. เกบอปกรณเครองใชท าความสะอาดและเกบเขาทให เรยบรอย 17. ลางมอตามมาตรฐาน 18. บนทกในฟอรมปรอทและบนทกทางการพยาบาล

- เพอระบายความรอนออกจากรางกายและท าใหรสก สบาย

- เพอประเมนภาวะไข - เพอสะดวกในการใชครงตอไป - ปองกนการแพรกระจายของเชอโรค - เพอเปนหลกฐานทางการพยาบาล

หมายเหต 1. ในกรณทผปวยดมน าได ใหผปวยดมน าบอยๆ 2. ใชน าอน(อณหภมประมาณ 29.4 - 35องศาเซลเซยส / ใชขอศอกหรอหลงมอทดสอบกอนเพอไมให รอนจนเกนไป) หรอน าธรรมดาทอณหภมหองเชดตว 3. การเชดตวทไดผลดปรอทควรจะลดลง1 - 2 องศาเซลเซยส เมอวดสญญาณชพเสรจแลวใหจดทฟอรม ปรอทเปนจดไขปลาลงมาทอณหภมไขลดและบนทกลงในบนทกทางการพยาบาล 4. หลงเชดตวอณหภมไมลด ควรรายงานใหแพทยทราบ เพอใหยาลดไข 5. การเชดตวลดไขท าเมอไขสงเกน 38.5 องศาเซลเซยส หากไมมขอหามใดๆ 6. ถาผปวยมอาการหนาวสนควรหยดทนทเพราะจะเพมอตราการเผาผลาญภายใน ท าใหอณหภมรางกาย สงขน

เอกสารอางอง สรรตน ฉตรชยสขา. (2552). ทกษะพนฐานทางการพยาบาล (Basic Skills in Nursing). กรงเทพฯ:เอนพเพรส. สปาณ เสนาดสย และวรรณภา ประไพพานช. (2554). การพยาบาลพนฐาน แนวคดและการปฏบต.พมพครงท 13.


199










1.1 ผปฏบต พยาบาล / พนกงานชวยเหลอคนไข 1.2 เตรยมอปกรณ/เครองมอเครองใชถกตองครบถวน


2.1 อธบายใหผปวยและญาตทราบถงวตถประสงคของการเชดตวลดไข 2.2 ปดประตและกนมานใหมดชด 2.3 ลางมอตามมาตรฐานกอนและหลงใหการพยาบาล 2.4 ไมเปดเผยรางกายของผปวย 2.5 กระตน / ใหผปวยดมน าบอยๆ ถาไมมขอหาม 2.6 เชดตวถกตองตามขนตอน 2.7 ใชเวลาเชดตวลดไข ไมเกน 30 นาท 2.8 ประเมนอณหภมรางกายหลงเชดตว 30 นาท 2.9 เกบลางท าความสะอาดอปกรณเครองมอเครองใชและเกบเขาท ใหเรยบรอย 2.10 บนทกอณหภมทลดลงในฟอรมปรอท และบนทกการพยาบาล / อาการลงในแบบบนทกทางการพยาบาล

3. เชงผลลพธ 3.1 หลงเชดตวลดไขผปวยมอณหภมลดลง 1 - 2 องศาเซลเซยส 3.2 ผปวยสขสบายไมมภาวะแทรกซอนจากการเชดตว

200


เรอง : การสวนอจจาระ แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 1/4





ความหมาย การใสของเหลวหรอสารบางอยางเขาไปในล าไสใหญสวนปลาย โดยผานทางทวารหนก เพอกกเกบไว ชวคราวหรอขบถายออกทนท วตถประสงค เพอใชเปนแนวปฏบตส าหรบบคลากรทางการพยาบาลในการสวนอจจาระ เปาหมาย ผปวยทกรายทมปญหาทองผก/ เตรยมตรวจทางรงส/ การรกษา/ เตรยมผาตด ไดรบการสวนอจจาระ ไดถกตองตามแนวทางปฏบต ผปฏบต พยาบาลวชาชพ/ผชวยพยาบาล อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. ถาดสเหลยม 1 ใบ 2. หมอสวนทบรรจสารละลาย อณหภม 35 - 37 องศาเซลเซยส 3. จ านวนสารละลายทใช

ผใหญ 750 - 1,500 ml / เดก 240 - 360 ml / ทารก 50 - 150 ml 4. หวสวนขนาดทใชแตกตางกนดงน ผใหญใชขนาด 26 - 32 Fr. / เดกใชขนาด 18 - 20 Fr หรอใช Rectal tube 5. หวสวนขนาดทใชแตกตางกนดงน ผใหญใชขนาด 26 - 32 Fr. / เดกใชขนาด 18 - 20Fr หรอใช Rectal tube

6. สายสวน 7. วาสลน 8. ชามรปไต 1ใบ

9. เสาแขวนหมอสวน 10. ถงมอสะอาด 1 ค 11. กระดาษช าระ ผาเชดมอ 12. หมอนอน

201

13. ผายางและผาขวางเตยง 14. ผากอส 1 ผน

ตวชวด 1. ไมมอบตการณจากการสวนอจจาระ ไดแก การฉกขาดของล าไส 2. อยละของพยาบาลปฏบตตามแนวทางการการสวนอจจาระ แผนการประเมน 1. ตดตามอบตการณทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนอยางนอยปละ 1 ครง โดยหวหนาหนวยงาน / ผทไดรบมอบหมาย








1. แจงใหผปวยทราบและอธบายวตถประสงคการสวน อจจาระใหผปวยเขาใจ 2. เตรยมเครองมอเครองใชไปทเตยงผปวย 3. สงแวดลอมใหเหมาะสม ปดประตหรอกนมานใหมดชด 4. ปผายางและผาขวางใหอยในต าแหนงของสะโพกและ ตนขา จดเตรยมทาผปวยใหเหมาะสมกบสภาพความ เจบปวยและสะดวกในการสวน นอนตะแคงซายงอเขา ขวาไปขางหนาเลกนอย(Sim,s position) 5. ลางมอตามมาตรฐานและสวมถงมอสะอาด

กรณสวนดวยน าสบ 1. แขวนหมอนอนไวกบเสาแขวน เลอนเสาแขวนใหหมอ นอนอยสงจากเตยงประมาณ 16 - 20 นว หรอไมเกน 2 ฟต ปลอยน าไลอากาศออกเลกนอยและปดกอกไว กอน

- เพอใหผปวยลดความวตกกงวลและใหความรวมมอ - เพอความสะดวกในการใชงาน - เพอความเปนสวนตว ปองกนการเปดเผยรางกาย - นยมใชทาตะแคงซายกงคว าเพราะเหนทวารหนกชดเจน และบรเวณล าไสใหญสวนโคง (Sigmoid colon) จะอย ในลกษณะทเกบของเหลวไวไดมาก ชวยใหขบถาย อจจาระออกไดด ทานอนงอเขา เปนทานอนทผปวยไม สขสบาย แตการงอเขาจะชวยใหสอดใสหวสวนไดงาย - เพอปองกนการแพรกระจายเชอโรค - เพอจะไดแรงดนทเหมาะสม แรงดนน าทเขาสล าไส ขนอยกบระดบความสงของหมอสวน ถาสงกวานจะท า ใหผปวยทนไมได

202

2. เตรยมหมอนอนไวใกลๆผปวยดานปลายเทา 3. ตรวจหวสวน สายยางและกอกใหเรยบรอยสายสวน ตองแนนกระชบกบหวสวน 4. หลอลนปลายหวสวนดวยวาสลนททาไวบนผากอสให ทวหวสวน 5. ใชนวแยกแกมกนใหหางกน แตะหวสวนททวารหนก เบาๆ สอดเขาในทวารหนกตามแนวกระดกสนหลง ชาๆใหลก 4-5 นวในผใหญ (1-2 นวในเดก)จบหวสวน ใหกระชบขณะสอดเขาทวารหนก 6. เปดน าไหลเขาชาๆ จนหมดหมอสวนใชเวลาประมาณ 5-10นาท จนผปวยรสกอยากถาย ดงหวสวนออกวาง ในชามรปไต

- เพอความสะดวกในการหยบใช - เพอความเรยบรอยขณะท าการสวนถาพบขอผดพลาด จะไดเปลยนใหมไดทน - เพอลดความเจบปวดขณะสอดใสหวสวน - เพอเปนการตรวจสอบชองทวารหนก ปกตชองทวาร หนกยาวประมาณ 1-1.5 นวและถดขนไปเปนทอทวาร หนกยาวประมาณ 5 นว การสอดหวสวนใหลกกวาความ ยาวของชองทวารหนกเพอจะไดแนใจ วาหวสวนอยเหนอหรดภายใน (Internal sphincter) - เพอปองกนการเกรงตวและการฉกขาดของล าไส - เพอปองกนหลดออกท าใหเปอน








7. ใหผปวยนอนนงๆหายใจยาวๆพยายามกลนอจจาระไว ประมาณ 10-15 นาท สอดหมอนอนให จดทาให เหมาะสม หรอเขาหองน า ใหผปวยถายอจจาระหาก ระหวางสวนอจจาระ ผปวยมอาการปวดทองมาก ออนเพลย แนนทอง มเลอดออกใหหยดสวน รายงาน แพทย ตรวจสอบสญญาณชพ และสงเกตอาการ 8. น าเครองใชไปท าความสะอาดและเกบเขาท 9. ลางมอตามมาตรฐาน 10. บนทกลกษณะ จ านวนอจจาระลงในแบบบนทก ทางการพยาบาล

- น ายาทเพมปรมาณขนจะท าใหผนงล าไสใหญถกยดออก กระตนใหเกดการบบตวของล าไส ท าใหผปวยรสกอยาก ถายอจจาระ - การหายใจลกๆจะท าใหล าไสคลายตวลดการบบตวได

- เพอความสะอาดและพรอมในการใชงานครงตอไป - เพอปองกนการแพรกระจายเชอโรค - เพอเปนขอมลในการประเมนอาการผปวยและเปน หลกฐานทางการพยาบาล

203

กรณใช Unison 1. หลอลนปลายกระเปาะดวยสารหลอลนทละลายน าได ( K-Y jelly) 2. เหมอนกรณสวนดวยน าสบขอ5 จบกระเปาะน ายาให แนน 3. น ายาเขาไปชาๆ และใหผปวยขมบกนไว กลนอจจาระ ไวนานประมาณ 10-15 นาท/เทาทผปวยกลนได สอดหมอนอนจดทาใหเหมาะสม/เขาหองน า ใหผปวย ถายอจจาระ 4. ปฏบตตามขอ 8-10












1.1 ผปฏบต พยาบาล

204


2. เชงกระบวนการ 2.1 แจงใหผปวยทราบทกครง 2.2 ลางมอตามมาตรฐานกอนและหลงสวนอจจาระ 2.3 จดสงแวดลอม และจดทาผปวยกอนสวนอจจาระ 2.4 ใชเทคนคปลอดเชอถกตองทกขนตอน 2.5 จดทาผปวย และจดสงแวดลอมหลงสวนอจจาระ 2.6 จดเกบอปกรณหลงสวนอจจาระ ทงขยะในถงขยะตดเชอและแยกอปกรณ โดยใชการท าลายเชออยางถกตอง เหมาะสม 2.7 บนทกในแบบบนทกทางการพยาบาล

3. เชงผลลพธ 3.1 ผปวยไดรบแจงและใหความรวมมอ 3.2 ผปวยไดรบการดแลสวนอจจาระถกวธ


เรอง : การใสสายสวนปสสาวะ แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 1/4





ความหมาย การสอดใสสายสวนปสสาวะชนดทมลกโปงอยทปลาย (Foley’s catheter) ทปลอดเชอผานปากทอ ปสสาวะเขาไปในกระเพาะปสสาวะและคาสายสวนไว โดยตอกบถงปสสาวะแบบระบบปด

205

วตถประสงค เพอใชเปนแนวทางปฏบตส าหรบพยาบาลในการใสสายสวนปสสาวะ เปาหมาย 1. ผปวยทจ าเปนตองใสสายสวนปสสาวะไดรบการใสสายสวนปสสาวะอยางถกตอง 2. พยาบาลทกคนสามารถใชเปนแนวทางปฏบตในการใสสายสวนปสสาวะอยางถกตอง ผปฏบต พยาบาลวชาชพ อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. ชดสวนปสสาวะปลอดเชอในชดจะม 2. ชามกลมเลก 2 ใบ 3. ส าลประมาณ 6 - 10 กอน 4. ผาสเหลยมเจาะกลาง 1 ผน 5. Non tooth forceps 1 อน 6. ชามกลมใหญ 1 ใบ 7. ถงมอปลอดเชอ 1 - 2 ค 8. สายสวนปสสาวะชนดสองหาง ในขนาดทเหมาะสมกบผปวย - เดก ขนาด 8 - 12 Fr. กระเปาะ(Balloon) 3 - 5 ซซ - ผใหญ ขนาด 14 - 24 Fr. กระเปาะ (Balloon) 10 - 30 ซซ 9. ชดสายตอและถงรองรบปสสาวะ(Urine bag) 10. Normal saline 11. K-Y Jelly 12. Syringe Sterile ขนาด 10 CC บรรจน ากลน 5 - 10 CC 13. พลาสเตอร 14. ชดช าระอวยวะสบพนธภายนอกและหมอนอน(Bed Pan) 15. ขวดปราศจากเชอถาตองเกบปสสาวะสงตรวจ ตวชวด 1. อตราการปฏบตตามแนวทางการพยาบาล เพอปองกนการตดเชอระบบทางเดนปสสาวะจากการคาสาย สวนปสสาวะของบคลากร ≥ รอยละ 80 2. อตราการตดเชอทางเดนปสสาวะจากการใสคาสายสวนปสสาวะ ≤ 5:1,000 วนใสสายสวนปสสาวะ แผนการประเมน 1. ตดตามอบตการณทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนอยางนอยปละ 1 ครงโดยหวหนาหนวยงาน


เรอง :การใสสายสวนปสสาวะ แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 2/4


206




วธปฏบต(ตอ) ขนตอน เหตผล

1. จดสงแวดลอมเหมาะสม กนมานใหมดชด แสงสวางเพยงพอ 2. บอกใหผปวยทราบ สอดหมอนอนเพอท าความสะอาดอวยวะ สบพนธภายนอก 3. จดทาผปวย 4. เปดชดสวนปสสาวะดวยวธปลอดเชอ 5. เทน ายาลงบนชามส าล บบ K - Y Jelly ลงบนกอซ 6. สวมถงมอปลอดเชอ 7. วธการสวน

เพศหญง 1. เปดชดสวนปสสาวะโดยใชวธการปลอดเชอวางใกลตวผปวย 2. หยบชามรปไตทจะรองรบน าปสสาวะและชามกลมอกใบหนง ส าหรบใสส าลใชแลววางไวใกลตวผปวย 3. หยบสายสวนปสสาวะทปลอดเชอวางเตรยมไว 4. คลมผาสเหลยมเจาะกลางทปลอดเชอบนอวยวะเพศ 5. มอขางหนงแยก Labia มออกขางหนงหยบ Forceps คบส าล ชบน ายาท าความสะอาดรเปดทอปสสาวะอกครงหนง วาง Forceps ทใชแลวในชามกลมทใสส าลใชแลว หยบสายสวน ปสสาวะทหลอลนสายสวน แลวคอยๆสอดเขาในรเปดทอ ปสสาวะลกประมาณ 3 - 5 นวหรอเมอเหนปสสาวะไหลออกมา ปลอยใหน าปสสาวะไหลออกตามสายยางใสชามรปไต 6. คอยๆดนน ากลนเขากระเปาะประมาณ 5 - 8 ซซ. แลวทดลอง ดงสายสวนออกมาเลกนอย ถารสกตดใหหยด

เพศชาย 1. ใชมอขางหนงจบองคชาต รนหนงทหมสวนปลายออกใหเหนร เปดของทอปสสาวะ 2. มออกขางหยบส าลชบน ายาท าความสะอาดรอบๆรเปดทอ ปสสาวะโดยเชดวนเปนวงกลมไปทางเดยวกน

เพอปองกนการเปดเผยรางกายผปวย เพอใหผปวยใหความรวมมอ เพอสะดวกตอการปฏบตการพยาบาล - เพอสะดวกตอการปฏบตงาน - เพอปองกนการบาดเจบของทอปสสาวะ

207







วธปฏบต(ตอ) ขนตอน เหตผล

3. เปลยนถงมอปลอดเชอใหม 4. คลมผาสเหลยมเจาะกลางทปลอดเชอ 5. ใชผากอซหมองคชาต ยกขนท ามมประมาณ 90 องศา 6. มออกขางหนงหยบ Forceps คบส าลชบน ายาท าความสะอาด รเปดเหมอนเดมอกครงหนง แลววาง Forceps ทใชแลวในชาม กลมทใสส าลใชแลว 7. หยบสายสวนปสสาวะทหลอลนสายสวนแลวคอยๆสอดสายสวน เขาไปทรเปดทอปสสาวะจนเกอบมดสาย หรอสายสวนไมถอย กลบหรอมปสสาวะไหลออก คอยๆดนน ากลนเขากระเปาะ ประมาณ 5 - 8 ซซ. แลวดงสายสวนออกมาชาๆจนรสกตด ดง หนงหมปลายองคชาตใหกลบคนทเดม 8. ตอสายสวนปสสาวะเขากบชดสายตอของถงรองรบปสสาวะท ปลอดเชอ ดแลใหเปนระบบปด 10. ตดปลาสเตอรทบสายสวนคาปสสาวะไวทโคนขาดานบน(ผหญง) หรอหนาทองเหนอหวเหนา(ผชาย) เพอปองกนไมใหการดงรง หรอกดทบสายสวน 11. แขวนภาชนะรองรบปสสาวะไวขางเตยงหรอต าแหนงทเหมาะสม โดยใหอยต ากวาล าตวหรอกระเพาะปสสาวะและเมอแขวนถง ปสสาวะแลวถงปสสาวะตองไมสมผสกบพน 12. ท าความสะอาดอวยวะสบพนธภายนอกและรางกายของผปวยให สะอาดแลวซบใหแหง บอกใหผปวยทราบวาไดท าการสวน ปสสาวะเสรจเรยบรอยแลว จดใหผปวยนอนในทาสบาย 13. บนทกปรมาณ ส กลน ลกษณะผดปกตของปสสาวะ

- เพอใหเหนรเปดของทอปสสาวะชดเจน - เพอปองกนการปนเปอน - เพอปองกนการเกดการแตกของทอปสสาวะ - เพอปองกนหนงหมปลายองคชาตหดรดตว ท าใหเกด Phimosis - เพอปองกนการปนเปอน - เพอปองกนไมใหเกดการดงรงหรอกดทบ สายสวนปสสาวะ - เพอปองกนปสสาวะไหลยอนกลบ เกดการ ตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ - เพอประเมนความผดปกต

208

เอกสารอางอง คณะกรรมการปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาลบรรมย. (2556).คมอการพยาบาล.บรรมย : โรงพยาบาล บรรมย










1.1 ผปฏบต พยาบาล 1.2 เตรยมอปกรณ/เครองมอเครองใชถกตองครบถวน

2. เชงกระบวนการ 2.1 แจงใหผปวยทราบกอนใสสายสวนปสสาวะ 2.2 ลางมอตามมาตรฐานกอนและหลงใสสายสวนปสสาวะ 2.3 เตรยมเครองใชใหครบถวนกอนใสสายสวนปสสาวะ 2.4 จดสงแวดลอม และจดทาผปวยกอนใสสายสวนปสสาวะ 2.5 ใชเทคนคปลอดเชอถกตองทกขนตอนการใสสายสวนปสสาวะ 2.6 ตดพลาสเตอรและแขวนภาชนะรองรบปสสาวะในต าแหนงทถกตอง เหมาะสม 2.7 จดเกบอปกรณเครองใชหลงใสสายสวนปสสาวะ โดยทงขยะในถงเกบขยะ ตดเชอและแยกอปกรณโดยใชการท าลายเชออยางถกตองเหมาะสม 2.8 บนทกลกษณะผดปกต ปรมาณ ส กลนของปสสาวะในบนทกทางการ พยาบาล

209


3.1 ผปวยไดรบแจงและอธบายกอนการใสสายสวนปสสาวะ 3.2 สงเกตอาการผดปกต เชน รเปดปสสาวะบวมแดง ปสสาวะขนมตะกอน มเลอดและปสสาวะออกนอยกวา 30ซซ /ชวโมง


เรอง : การท าแผลชนดเปยก แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 1/4





ความหมาย การท าความสะอาด ขจดสงแปลกปลอมของบาดแผลทมน าเหลอง หนอง เชน แผลผาตดทมการตดเชอ แลวขอบแผลแยก แผลทแพทยไมเยบขอบแผลตดกน แผลทมเนอตาย เปนตน วตถประสงค เพอความสะอาดของแผลและปองกนการตดเชอเขาสบาดแผลและ/หรอลดจ านวนเชอโรคในบาดแผล เปาหมาย 1. ผปวยทกรายทมปากแผลเปดไดรบการท าความสะอาดแผลอยางถกตอง 2. พยาบาลทกคนสามารถใชแนวทางปฏบตในการท าแผลถกตอง ผปฏบต พยาบาลวชาชพ อปกรณ/เครองมอเครองใช 1. ชดท าแผลทสะอาดปราศจากเชอ 1 ชด

(ถาแผลขนาดใหญตองเพม ส าล กอส Top dressing ตามความเหมาะสม) 2. Normal Saline 3. ภาชนะรองรบขยะ 4. ถงมอปลอดเชอ 1 ค 5. ถงมอสะอาด 1 ค 6. พลาสเตอรปดแผล 7. ถาด 1 ใบ

ตวชวด 1. อตราการตดเชอแผลผาตด

210

2. รอยละของพยาบาลปฏบตตามแนวทางการท าแผลชนดเปยกถกตอง แผนการประเมน 1. ตดตามตวชวดทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนอยางนอยปละ 1 ครง โดยหวหนาหนวยงาน/ ผทไดรบมอบหมาย วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. แจงใหผปวยทราบประเมนสภาพแผลจากภายนอก 2. ลางมอตามมาตรฐาน 3. เตรยมอปกรณใหพรอมและน าไปทเตยงผปวย 4. จดสงแวดลอมใหเหมาะสม เชน กนมานหรอปด ประตหองพรอมปดพดลมจดใหผปวยอยในทาท เหมาะสม

- ลดความวตกกงวล ผปวยใหความรวมมอ - ปองกนการแพรกระจายเชอ - สะดวกในการท าแผลและประหยดเวลา - ปองกนการเปดเผยรางกาย








5. เปดเฉพาะต าแหนงทมแผลสวมถงมอสะอาด แกะผา ปดแผลชนนอกออกทง 6. เปดชดท าแผลใช Transfer forceps จดของใช ใหเปน ระเบยบ 7. ถอดถงมอออกเปลยนเปนถงมอ Sterile 8. ใช Dressing forceps คบผากอสชนในออกทง ระวง การเลอนหลดของทอระบาย 9. ประเมนสภาพแผล โดยสงเกตขนาดและลกษณะของ แผล ตลอดจนสและกลนของสงคดหลงทระบายออก 10. ใช Non - tooth forceps คบส าลชบNSS (โดยให tooth forceps อยดานลางเสมอ) แลวใช tooth

- ปองกนการปนเปอนและแพรกระจายเชอโรค - ผาแตงแผลชนในถอวาสะอาด จงคบดวย Tooth forceps - ตดตามความกาวหนาของการหายของแผลและ เฝาระวงการตดเชอ - ลดการแพรกระจายเชอโรคจากแผลไปสชดท าแผล และจากภายนอกสภายในแผล

211

forceps คบส าลเชดรอบแผลจากดานในวนออกดาน นอกเปนวงครงเดยวแลวทง 11. ใช Non - tooth forceps คบส าลชบ Normal Saline สงให Tooth forceps แลวเชดแผล โดย เรมจากดานในแผลแลววนออกมาดานนอกจนสะอาด (เชดครงเดยวทง) ถาแผลมเนอตายใชกรรไกรตดเนอ เลาะเนอตายหรอใช Curette ขดเนอตายออกแลว เชดแผลใหสะอาด 12. ใช Non - tooth forceps คบกอสชบ Normal Saline พอชมสงให tooth forceps เพอวางไวใน แผลอยางหลวม ๆ 13. ปดแผลดวยผากอสตามความเหมาะสม 14. ถอดถงมอ 15. ปดพลาสเตอร 16. แจงใหผปวยทราบจดสงแวดลอมใหเหมาะสม 17. เกบอปกรณท าความสะอาด และเกบเขาทให เรยบรอย

- ลดเชอโรครอบแผล - ก าจดคราบสงคดหลงและสงทขดขวางการหายของ แผล - ปองกนเชอโรคเขาสแผล ท าใหแผลชมชนและเนอเยอ งอกใหมไดเรวขน - ปองกนเชอโรคเขาสบาดแผล - สะดวกในการปดพลาสเตอร - ปองกนการเลอนหลดของผาปดแผล - ผปวยสขสบาย และปลอดภย - เพอปองกนการแพรกระจายเชอและพรอมในการใช งานครงตอไป








18. ลางมอตามมาตรฐาน 19. บนทกลกษณะของบาดแผล ในบนทกทางการ พยาบาล เกยวกบส กลนและปรมาณของสงคดหลง (ถาม) รวมทงความผดปกตตางๆ ทพบดวย

- ลดการแพรกระจายของเชอโรค - เปนหลกฐานและสอสารเกยวกบความกาวหนาของ การหายของแผล รวมทงเฝาระวงสงผดปกตทเกดขน อยางตอเนอง

หมายเหต 1. ในกรณแผลเลกไมตองใสถงมอ Sterile

212

2. แผลทม Granulation Tissue ใหใชส าลชบ Normal Saline เชดแผลเบาๆ( ถาเชดแรง Granulation Tissue อาจหลดได หามใชผากอสชบ Normal Saline เชด) แลว packing ดวย Normal Saline ชมๆ

3. ทงขยะในถงขยะตดเชอและแยกอปกรณ โดยใชการท าลายเชออยางถกตอง เหมาะสม เอกสารอางอง สรรตน ฉตรชยสขา. (2552). ทกษะพนฐานทางการพยาบาล (Basic Skills in Nursing). กรงเทพฯ:เอนพเพรส. สปาณ เสนาดสย และวรรณภา ประไพพานช. (2554). การพยาบาลพนฐาน แนวคดและการปฏบต.พมพครงท

13.กรงเทพฯ: โรงเรยนพยาบาลรามาธบด.










213


2. เชงกระบวนการ 2.1 แจงใหผปวยทราบทกครงกอนท าแผล 2.2 ลางมอตามมาตรฐานกอนและหลงท าแผล 2.3 จดสงแวดลอม และจดทาผปวยกอนท าแผล 2.4 ใชเทคนคปลอดเชอถกตองทกขนตอน 2.5 จดทาผปวย และจดสงแวดลอมหลงท าแผล 2.6 จดเกบอปกรณหลงท าแผล ทงขยะในถงขยะตดเชอ และแยกอปกรณ โดยใชการท าลายเชออยางถกตอง เหมาะสม 2.7 บนทกลกษณะและความกาวหนาของบาดแผลในแบบบนทกทางการ พยาบาล

3. เชงผลลพธ 3.1 ผปวยไดรบแจงและใหความรวมมอ 3.2 ผปวยไดรบการดแลบาดแผลทกวนอยางนอย 1 ครง 3.3 แผลไมตดเชอ


เรอง : การท าแผลชนดแหง






ความหมาย การท าแผลในรายผาตดทไมมการอกเสบ มน าเหลองออกจากแผลเลกนอย จะไมคอยมการสญเสย

214

เนอเยอ ไมจ าเปนตองท าแผลทกวน ยกเวนผาปดแผลหลดหรอมสารคดหลงออกจากแผล วตถประสงค เพอใชเปนแนวทางปฏบตส าหรบพยาบาลในการท าแผลชนดแหง เปาหมาย 1. ผปวยทกรายทมปากแผลปดไดรบการท าความสะอาดแผลอยางถกตอง 2. พยาบาลทกคนสามารถใชแนวทางปฏบตในการท าแผลถกตอง ผปฏบต พยาบาลวชาชพ อปกรณ/เครองมอเครองใช 1. ชดท าแผลทสะอาดปราศจากเชอ 1 ชด 2. Normal saline 3. ภาชนะรองรบขยะ 4. ถงมอสะอาด 1 ค 5. พลาสเตอรปดแผล 6. ถาด 1 ใบ ตวชวด 1. อตราการตดเชอแผลผาตด 2. รอยละของพยาบาลปฏบตตามแนวทางการท าแผลชนดแหงถกตอง แผนการประเมน 1. ตดตามตวชวดทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนอยางนอยปละ 1 ครง โดยหวหนาหนวยงาน/ ผทไดรบมอบหมาย วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. แจงใหผปวยทราบประเมนสภาพแผลจากภายนอก 2. ลางมอตามมาตรฐาน 3. เตรยมอปกรณใหพรอมและน าไปทเตยงผปวย 4. จดสงแวดลอมใหเหมาะสมเชนกนมานหรอปด ประตหองพรอมปดพดลมจดใหผปวยอยในทาท เหมาะสม 5. เปดเฉพาะต าแหนงทมแผลสวมถงมอสะอาด แกะ ผาปดแผลชนนอกออกทง

- ลดความวตกกงวล ผปวยใหความรวมมอ - ปองกนการแพรกระจายเชอ - สะดวกในการท าแผลและประหยดเวลา - ปองกนการเปดเผยรางกาย


เรอง : การท าแผลชนดแหง แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 2/3

215





6. เปดชดท าแผลใช Non - tooth - forceps จดของใช ใหเปนระเบยบ 7. คบส าลชบ Normal saline 8. ใชTooth forceps เชดรอบแผล จากดานในวนออก ดานนอกเปนวงครงเดยวแลวทง 9. ส าลทใชแลวทงในภาชนะรองรบ 10. ปดแผลดวยผากอสตามความเหมาะสม 11. ถอดถงมอ 12. ปดพลาสเตอรตามแนวขวางล าตว 13. แจงใหผปวยทราบจดสงแวดลอมใหเหมาะสม 14. เกบอปกรณท าความสะอาดและเกบเขาทให เรยบรอย 15. ลางมอตามมาตรฐาน 16. บนทกลกษณะของบาดแผลในบนทกทางการ พยาบาล เกยวกบส กลนและปรมาณของสงคดหลง (ถาม) รวมทงความผดปกตตางๆ ทพบดวย

- ปองกนการปนเปอนและแพรกระจายเชอโรค - ลดการแพรกระจายเชอโรคจากแผลไปสชดท าแผล และจากภายนอกสภายในแผล - ปองกนเชอโรคเขาสบาดแผล - สะดวกในการปดพลาสเตอร - ปองกนการเลอนหลดของผาปดแผล - ผปวยสขสบาย และปลอดภย - เพอปองกนการแพรกระจายเชอและพรอมในการใช งานครงตอไป - ลดการแพรกระจายของเชอโรค - เปนหลกฐานและสอสารเกยวกบความกาวหนาของ การหายของแผล รวมทงเฝาระวงสงผดปกตทเกดขน อยางตอเนอง

เอกสารอางอง สรรตน ฉตรชยสขา. (2552). ทกษะพนฐานทางการพยาบาล (Basic Skills in Nursing). กรงเทพฯ:เอนพเพรส. สปาณ เสนาดสย และวรรณภา ประไพพานช. (2554). การพยาบาลพนฐาน แนวคดและการปฏบต.พมพครงท

13.กรงเทพฯ: โรงเรยนพยาบาลรามาธบด. การพยาบาลผใหญ วทยาลยพยาบาลบรมราชชนนขอนแกน. การท าแผลแหง.(ออนไลน). เขาถงไดจาก

https://sites.google.com/a/bcn.ac.th2kar-phyabal-phuhity-withyalay-phyabal [27 เมษายน 2562]

216


เรอง : การท าแผลชนดแหง แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 3/3







หวขอประเมน ใช ไมใช 1 .เชงโครงสราง


2. เชงกระบวนการ 2.1 แจงใหผปวยทราบทกครงกอนท าแผล 2.2 ลางมอตามมาตรฐานกอนและหลงท าแผล 2.3 จดสงแวดลอม และจดทาผปวยกอนท าแผล 2.4 ใชเทคนคปลอดเชอถกตองทกขนตอน 2.5 จดทาผปวย และจดสงแวดลอมหลงท าแผล 2.6 จดเกบอปกรณหลงท าแผล ทงขยะในถงขยะตดเชอ และแยกอปกรณ โดยใชการท าลายเชออยางถกตอง เหมาะสม 2.7 บนทกลกษณะและความกาวหนาของบาดแผลในแบบบนทกทางการ พยาบาล

3. เชงผลลพธ 3.1 ผปวยไดรบแจงและใหความรวมมอ 3.2 ผปวยไดรบการดแลบาดแผลทกวนอยางนอย 1 ครง 3.3 แผลไมตดเชอ

217


เรอง : การตดไหม แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 1/4





ความหมาย การตดเอาไหมทเยบบาดแผลออก วตถประสงค เพอใชเปนแนวทางปฏบตส าหรบพยาบาลในการตดไหม เปาหมาย 1. ผปวยทกรายไดรบการตดไหมอยางถกตองตามแนวทางปฏบต

2. พยาบาลวชาชพทกคนสามารถปฏบตตามแนวทางการตดไหมอยางถกตอง ผปฏบต พยาบาลวชาชพ อปกรณ/ เครองมอเครองใช

1. ชดท าแผลทสะอาดปลอดเชอ ชดเลก 1 ชด 2. Normal Saline 3. กรรไกรตดไหม 4. ชามรปไต หรอถงพลาสตก 5. ถงมอปลอดเชอ 1 ค , ถงมอสะอาด 1 ค 6. พลาสเตอรปดแผล 7. ถาด Stainless 1 ใบ

ตวชวด 1. อบตการณจากการตดไหม เชน ไหมเหลอคาง 2. รอยละของการปฏบตตามแนวทางการการตดไหมอยางถกตอง แผนการประเมน 1. ตดตามอบตการณทกเดอน โดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบพยาบาลวชาชพปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคน อยางนอยปละ 1 ครง โดยหวหนาหนวยงาน / ผทไดรบมอบหมาย วธปฏบต


218

1. แจงใหผปวยทราบพรอมทงอธบายถงวธการท า 2. ลางมอตามมาตรฐาน 3. เตรยมเครองมอเครองใชใหพรอมและน าไปทเตยง ผปวย 4. กนมานหรอปดประตหอง พรอมปดพดลม 5. ปรบระดบเตยง ลดราวกนเตยงลง จดใหผปวยอยในทา ทเหมาะสม เปดเฉพาะต าแหนงทมแผล

- ลดความวตกกงวลและใหผปวยรวมมอ - ปองกนการแพรกระจายเชอโรค - สะดวกในการท าแผลและประหยดเวลา - ปองกนไมใหผปวยอายและปองกนการแพรกระจายเชอ - สะดวกในการท าแผลใหผปวยสขสบาย








6. วางชามรปไต หรอถงพลาสตกทจะรองรบขยะไว ใกล ต าแหนงแผล (เวลาทงขยะตองไมขาม Set สะอาด ปราศจากเชอ) 7. ใชมอแกะพลาสเตอรและผาปดแผลชนนอกออกทงใน ชามรปไตหรอถงพลาสตก 8. ลางมอ (waterless) หรอสวมถงมอ (สะอาด ไม จ าเปนตอง Sterile) ใสผาปดปาก - จมก (Mask) 9. เปดชดท าแผลใช Non - tooth forceps จดของในชด ท าแผลใหเปนระเบยบ 10. ใช Tooth forceps คบผากอสชนใน(ถาม) ทงใน ชามรปไตหรอถงพลาสตกประเมนสภาพแผลโดย สงเกตขนาดและลกษณะของแผล 11. ใช Non - tooth forceps คบส าลชบ Normal saline บดหมาดๆ (โดยให Tooth forceps อย ดานลางเสมอ) แลวใช tooth - forceps คบส าลเชด

- สะดวกในการทงขยะ และปองกนการการปนเปอน เชอโรค - ผาปดแผลชนนอกมการปนเปอนเชอโรคจากภายนอกจ

ใชมอหยบออกไป - ปองกนการปนเปอนและ แพรกระจายเชอโรค - สะดวกในการหยบใช และกนการปนเปอนผาแตงแผ

ชนในถอวาสะอาด ปราศจากเชอจงคบดวย forceps - ตดตามความกาวหนาการหายของแผลและเฝาระวงการ ตดเชอของแผลลดการแพรกระจายเชอโรคจากแผลไปส ชดท าแผลและจากภายนอกสภายในแผล - ลดคราบสงคดหลงจากแผล - ลดเชอโรครอบแผลอกครง

219

รอบแผลจากดานในวนออกมาดานนอกเปนวง ครงเดยวทงไปเลย 12. ใช Non - tooth forceps คบส าลชบ Normal saline หมาด ๆ สงให tooth forceps เชดรอบแผล อกครงโดยเรมจากดานในวนออกไปดานนอก เหมอนเดมตรวจสอบค าสงแพทยทกครงกอนลงมอ ตดไหม 13. กรณไหมเยบแบบแยกปม(Interrupted ) ใหใช tooth Forceps จบชายไหมสวนทอยเหนอปมทผก ไวดงขน จงสอดปลายกรรไกรเขาไปตดไหมสวนท อยชดผวหนงซงอยใตปมทผกแลว ดงไหมทตดออก ในลกษณะดงเขาหาแผล เพอปองกนแผลแยกและ ตรวจรอยแผลทเยบวาตดกนดหรอไม

- เพอปองกนการแพรกระจายเชอ


เรอง :การตดไหม แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 3/4






14. กรณไหมเยบตอเนอง(Continuous) ใหตดไหมสวนท อยชดผวหนงดานตรงขามกบปมทผกทสองจะหลด ออก สวนไหมปมอนถดไปใหตดไหมสวนทอยชด ผวหนงดานเดมท าเชนนจนถงปมไหมอนสดทาย 15. กรณทเยบแผลดวยลวดเยบแผลหลงท าความสะอาด ดวย Normal saline อาทแกะลวดเยบแผล เรมจาก แผลดานใดดานหนง ออกแรงกดทจบทงสองฝงจน ปากทแกะลวดเยบแผลปดกนสนท ปากดานบนของท แกะลวดเยบแผลจะกดบรเวณตรงกลางของลวดเยบ แผลท าใหปลายสองขางของลวดทตดอยในผวหนง

- เพอปองกนการแพรกระจายเชอ - เพอปองกนไมใหผวหนงฉก

220

หลดออก เอาลวดเยบแผลออกโดยผอนแรงกด บรเวณมอจบ ทงลวดเยบแผลลงในภาชนะส าหรบใช แลวทง ดงลวดเยบแผลออกไปในทศทางเดยวกน ใช ทแกะลวดเยบแผลแกะลวดทกตวออกใหหมด และ ตรวจดวาไมมลวดเยบแผลตดอยในบรเวณแผลและ เชดท าความสะอาดแผลดวยNormal saline อกรอบ 16. คบส าลชบ Normal salineเชดทวแผล 17. ปดแผลดวยผากอส 18. ปดพลาสเตอรตามแนวขวางของกลามเนอ 19. เกบเครองใชตาง ๆ ไปท าความสะอาดอยางถกวธ และเกบเขาทใหเรยบรอย ลางมอตามมาตรฐาน 20. บนทกลกษณะของบาดแผลในบนทกทางการ พยาบาล (Nurse,s note) เกยวกบส กลนและ ปรมาณของสงคดหลง(ถาม) รวมทงความผดปกต ตางๆ ทพบดวย 21. เขยนบนทกลงฟอรมปรอทดวยปากกาแดงชอง Procedure “ตดไหม”

- เพอปองกนการระคายเคองของผวหนงและปองกนการ ตดเชอ - ลดปรมาณเชอโรค








กรงเทพฯ: โรงเรยนพยาบาลรามาธบด. WikiHow. วธการแกะลวดเยบแผล.(ออนไลน). เขาถงไดจากhttps:th.m.wikihow.com [27 เมษายน 2562]


221




2. เชงกระบวนการ 2.1 แจงใหผปวยทราบทกครงกอนตดไหม 2.2 ลางมอตามมาตรฐานกอนตดไหม 2.3 เตรยมเครองใชใหครบถวนกอนตดไหม 2.4 จดสงแวดลอม และจดทาผปวยกอนตดไหม 2.5 ใชเทคนคปลอดเชอถกตองทกขนตอนการตดไหม 2.6 จดทาผปวยหลงตดไหม และจดสงแวดลอม 2.7 จดเกบอปกรณเครองใชหลงตดไหม โดยทงขยะในถงเกบขยะตดเชอและ แยกอปกรณโดยใชการท าลายเชออยางถกตองเหมาะสม 2.8 ลางมอหลงตดไหม 2.9 บนทกลกษณะและความกาวหนาของบาดแผลในบนทกทางการพยาบาล


3.1 ผปวยไดรบแจงและอธบายกอนการตดไหม 3.2 แผลไมตดเชอ/ตดด


เรอง : การเกบปสสาวะสงตรวจ แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 1/3





ความหมาย การเกบปสสาวะสงตรวจโดยกลองจลทรรศนและตรวจคณภาพทางเคม วตถประสงค เพอใชเปนแนวทางปฏบตส าหรบบคลากรทางการพยาบาลในการเกบปสสาวะสงตรวจ

222

เปาหมา 1. ผปวยทกรายทมขอบงชในการเกบปสสาวะสงตรวจไดรบการเกบปสสาวะอยางถกตอง ตามแนวทางปฏบต 2. บคลากรทางการพยาบาลสามารถเกบปสสาวะสงตรวจไดถกตองตามแนวทางปฏบต ผปฏบต พยาบาลวชาชพ อปกรณ/ เครองมอเครองใช

1. หมอนอนหรอกระบอกปสสาวะ 2. ชดช าระลาง ( ส าหรบผปวยทชวยตวเองไมไดและใสสายสวนปสสาวะไว )

3. ไมพนส าลชบน ายา 2% Chlohexidine in 70%Alcohol 2 กาน(กรณใสสายสวนปสสาวะ) 4. ภาชนะส าหรบเกบปสสาวะสงตรวจ, กระดาษช าระ

5. ใบน าสงสงสงตรวจ ตวชวด 1. อบตการณมการปนเปอนจากการเกบปสสาวะสงตรวจ 2. รอยละของบคลากรทางการพยาบาลปฏบตตามแนวทางการเกบปสสาวะสงตรวจ แผนการประเมน 1. ตดตามอบตการณทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคน อยางนอยปละ 1 ครง โดยหวหนาหนวยงาน / ผทไดรบมอบหมาย วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. เตรยมภาชนะส าหรบใสปสสาวะชอนามสกล HN วนท หอผปวยตดทภาชนะและใบสงสงสงตรวจหรอตด สตกเกอรชอผปวย 2. อธบายใหผปวย/ญาตทราบวตถประสงคและวธการ เกบ 3. ผปวยทชวยตวเองไดใหปสสาวะทหองน าโดยลาง อวยวะสบพนธดวยน าสะอาดกอนปสสาวะสวนตนทง และเกบสวนกลาง โดยปสสาวะใสภาชนะทเตรยมไว

- เพอปองกนการสบสนและผดคนเมอสงปสสาวะไปตรวจวเคราะหทหองปฏบตการ

- เพอความเขาใจและใหความรวมมอในการเกบปสสาวะ

ไดถกตอง




จดท าโดย : คณะอนกรรมการพฒนาคมอ /



223

แนวปฏบตดานการพยาบาล


3.1 ส าหรบสตรทมตกขาวหรอมประจ าเดอนจะตอง ลางอวยวะสบพนธภายนอกใหสะอาด จงเกบ ปสสาวะสวนกลางใสภาชนะ 3.2 ส าหรบผปวยเดกทควบคมการขบถายปสสาวะ ไมไดใหใชถงเกบปสสาวะทท าพเศษ มเทป เหนยวตดปะไวโดยรอบอวยวะสบพนธตรงร เปดทอปสสาวะ(กอนครอบถงเกบปสสาวะตอง ลางท าความสะอาดอวยวะสบพนธกอนทกครง) 4. ในผปวยทชวยตนเองไมได ควรช าระลางอวยวะ สบพนธใหกอนและใหผปวยถายปสสาวะสวนตน ทง เกบสวนกลางใสภาชนะทจะสงตรวจ เพอปองกนการ ปนเปอนจากหมอนอนทไมสะอาด 5. สงปสสาวะพรอมใบสงตรวจไปยงหองปฏบตการ ภายใน 30 นาท 5.1 เปนกรณ Retined Foley catheter ให clamp สายถงปสสาวะ 5-15 นาท แลวใชน ายา 2% Chlohexidine in 70% Alcohol เชดท า ความสะอาดบรเวณขอตอทเปนยางสาย catheter กบสายถงปสสาวะใชเขมเบอร 24 ดดน าปสสาวะ 5 - 10 cc ใสภาชนะสงตรวจ 6. ลางมอตามมาตรฐาน 7. เกบลางท าความสะอาดอปกรณ และเกบเขาท 8. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ ถาผดปกต รายงานแพทย

- เพอลดจ านวนการปนเปอนของแบคทเรย ท าใหการ วเคราะหผดพลาดได - เพอไมใหปสสาวะบดเนาและเชอแบคทเรยเจรญเตบโต อยางรวดเรว เพมความเปนดางมากขนและมการ ท าลายสวนประกอบของยเรย


224





หมายเหต 1. ภาชนะทเกบปสสาวะและถวยพลาสตกตองแหงและสะอาด 2. ปสสาวะทสงตรวจควรจะใหมและควรจะเปนปสสาวะตอนตนนอนเชา เพราะสวนประกอบปสสาวะ ยงมความเขมขนสง

3. ปสสาวะทเกบไดควรสงหองปฏบตการทนทถายงไมสงตรวจใหเกบปสสาวะไวในตเยนอณหภม 2 - 8 องศาเซลเซยสแตไมควรเกน 2 ชม. เอกสารอางอง สปาณ เสนาดสย และวรรณภา ประไพพานช. (2554).การพยาบาลพนฐานแนวคดและการปฏบต. พมพครงท 13. กรงเทพฯ: โรงเรยนพยาบาลรามาธบด. สรรตน ฉตรชยสข. (2552). ทกษะพนฐานทางการพยาบาล (Basic Skills in Nursing). กรงเทพฯ:เอนพเพรส. ภาคผนวก



1.1 ผปฏบต พยาบาล / ผชวยพยาบาล / ผชวยเหลอคนไข 1.2 เตรยมอปกรณ/เครองมอเครองใชถกตองครบถวน

2. เชงกระบวนการ 2.1 อธบายใหผปวย / ญาตทราบวตถประสงคและวธการเกบปสสาวะสงตรวจ 2.2 เกบสงสงตรวจไดถกตองตามขนตอน 2.3 สงสงสงตรวจภายในเวลา 30 นาท 2.4 ลางมอถกตามมาตรฐานทงกอนและหลงใหการพยาบาลสายสวนปสสาวะ 2.6 กนมานมดชดและจดทาผปวยเหมาะสม 2.7 ท าความสะอาดอวยวะสบพนธภายนอกอยางถกวธ 2.8 เกบอปกรณไปท าความสะอาดอยางถกวธ

3. เชงผลลพธ 3.1 ผปวยทราบวตถประสงคของการเกบปสสาวะสงตรวจ

225

3.2 ผปวยสามารถเกบปสสาวะสงตรวจไดถกตอง 3.3 บนทกและรายงานผลการตรวจไดถกตอง


เรอง : การเกบปสสาวะเพาะเชอ แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 1/4





ความหมาย การเกบปสสาวะทสะอาดจากผปวยโดยตรงน าไปเพาะเลยงเชอหาแบคทเรย วณโรค ชอราในอาหาร เลยงเชอพเศษ วตถประสงค เพอใชเปนแนวทางปฏบตส าหรบพยาบาลในการเกบปสสาวะเพาะเชอ เปาหมาย 1. ผปวยทกรายทมขอบงชไดรบการเกบปสสาวะสงเพาะเชอไดถกตองตามแนวทางปฏบต

2. พยาบาลทกคนสามารถเกบปสสาวะเพาะเชอไดถกตองตามแนวทางปฏบต ผปฏบต พยาบาลวชาชพ อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. การเกบปสสาวะสงเพาะเชอจากผปวยทถายปสสาวะเอง

1.1 สบ น าสะอาด 1.2 หมอนอนหรอกระบอกปสสาวะ 1.3 ภาชนะ / ขวดปลอดเชอส าหรบใสปสสาวะพรอมฝาปด 1 อน

2. การเกบปสสาวะเพาะเชอในผปวยทคาสายสวนปสสาวะ 2.1 Disposable Syringe 10 ซซ 1 เครอง 2.2 เขมเบอร 24 ขนาด 1 นว 1 เลม 2.3 ไมพนส าลชบ น ายา2% Chlohexidine in 70%Alcohol 2 กาน 2.4 ยางรด 1 เสน 2.5 ภาชนะปลอดเชอส าหรบใสปสสาวะพรอมฝาปด 1 อน

ตวชวด 1. อบตการณการปนเปอนจากการเกบปสสาวะเพาะเชอ 2. รอยละของพยาบาลปฏบตตามแนวทางการเกบปสสาวะเพาะเชอไดถกตอง แผนการประเมน 1. ตดตามอบตการณทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ

226

2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนอยางนอยปละ 1 ครง โดยหวหนาหนวยงาน / ผทไดรบมอบหมาย วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. 1. เตรยมภาชนะทใสปสสาวะทปลอดเชอพรอมฝาปด 2. มดชด และเขยนชอนามสกล HN. วนท หอผปวย 3. ตดทภาชนะและใบสงตรวจหรอตดสตกเกอรผปวย

2. อธบายใหผปวย / ญาตทราบวตถประสงคและ ขนตอนการเกบปสสาวะ

- เพอปองกนการสบสนและผดคนเมอสงปสสาวะไปตรวจ วเคราะหทหองปฏบตการ - เพอความเขาใจและใหความรวมมอในการเกบปสสาวะได ถกตอง








3. ผปวยทชวยเหลอตวเองไดสอนใหผปวยช าระอวยวะ สบพนธภายนอกดวยสบและลางดวยน าใหสะอาด ใน ผปวยทชวยเหลอตวเองไมได ตองช าระให - ผปวยหญง ใหปสสาวะสวนตนทงและเกบปสสาวะ สวนกลางใสภาชนะจ านวนประมาณ 10 ซซ แลว ปดฝาใหมดชด - ผปวยชาย รนหนงหมปลายอวยวะสบพนธขนและ ท าความสะอาดบรเวณหนงหมปลายและรเปดของ ทอปสสาวะใหสะอาดและปสสาวะสวนตนทง รอง ปสสาวะสวนกลางใสภาชนะโดยตรง 4. ผปวยทคาสายสวนปสสาวะ

- เพอลดจ านวนแบคทเรยทอยบรเวณอวยวะสบพนธใหม นอยลง - เพอใหไดปสสาวะทสะอาดไมปนเปอนเชอโรคทอย

บรเวณอวยวะสบพนธ และรอบรเปดของหลอดปสสาวะ

- เพอจะไดปสสาวะใหมสดและไดปรมาณทเพยงพอ - เพอลดการปนเปอนเชอโรค

227

4.1 รดยางบรเวณใตขอตอระหวางสายสวน ปสสาวะ กบทอทตอลงถง รดไวนานประมาณ 5 - 15 นาท 4.2 ลางมอตามมาตรฐานเชดสายยาง สวนปสสาวะ ดวยส าลชบ 2% Chlohexidine in 70% Alcohol บรเวณทจะแทงเขม คอ สาย สวนปสสาวะทสายระบายปสสาวะลงถง ตรงจด

ทเหนอขอตอ 4.3 กระบอกฉดยา 10 ซซ ตอเขากบเขมเบอร 24 แทงบรเวณทท าความสะอาดโดยยอนขนขางบน และดดปสสาวะจ านวน 5 – 10 ซซ ใสขวด ปลอดเชอและปดฝาทนทและคลายยางรด 4.4 เมอดงเขมออก ท าความสะอาดบรเวณทแทง เขมดวยไมพนส าลชบ2% Chlohexidine in 70% Alcohol สงหองปฏบตการทนทภายใน 30 นาท

- เพอไมใหแทงถกทอน า

- เพราะในอณหภมหองเชอโรคจะเจรญเตบโตใน ปสสาวะอยางรวดเรวท าใหปสสาวะบด








5. เกบอปกรณท าความสะอาดและเกบเขาทใหเรยบรอย ลางมอตามมาตรฐาน 6. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ ถาผดปกต รายงานแพทย

- ปองกนการแพรกระจายของเชอโรคและสะดวกใช ครงตอไป - ปองกนการแพรกระจายของเชอโรค - เพอใชเปนขอมลในการรกษา

228

หมายเหต 1. หามเกบปสสาวะโดยการปลดขอตอสายสวนปสสาวะและถงปสสาวะเพราะเสยงตอการตดเชอ 2. การเปด/ปดภาชนะทเกบปสสาวะสงตรวจตองระวงมใหมการปนเปอนเชอโรคจากภายนอกทงขณะรองเกบ ปสสาวะ โดยระวงอยาใหปากของภาชนะสมผสโดนมอหรอผวหนงบรเวณอวยวะสบพนธ 3. หามใชภาชนะทหมดอาย เอกสารอางอง สรรตน ฉตรชยสขา. (2552). ทกษะพนฐานทางการพยาบาล (Basic Skills in Nursing). กรงเทพฯ:เอนพเพรส.

สปาณ เสนาดสย และวรรณภา ประไพพานช. (2554). การพยาบาลพนฐาน แนวคดและการปฏบต.พมพครงท

13.กรงเทพฯ: โรงเรยนพยาบาลรามาธบด.









229



2. เชงกระบวนการ 2.1 อธบายใหผปวย /ญาตทราบวตถประสงคและขนตอนการเกบปสสาวะ 2.2 เกบปสสาวะสงตรวจไดถกตองตามขนตอน 2.3 ลางมอถกตองตามมาตรฐานกอนและหลงใหการพยาบาล 2.4 เกบลางท าความสะอาดอปกรณ และเกบเขาทใหเรยบรอย


3.1 ผปวยทราบวตถประสงคของการเกบปสสาวะสงตรวจ 3.2 ผปวยสามารถเกบปสสาวะตรวจไดถกตอง

3.3บนทกและรายงานผลการตรวจไดถกตอง


เรอง : การเกบเสมหะสงตรวจ แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 1/3





230

ความหมาย การเกบเสมหะสงตรวจโดยใชกลองจลทรรศนหรอตรวจคณภาพทางเคม วตถประสงค เพอชวยในการวนจฉยและประเมนความกาวหนาในการรกษา เปาหมาย 1. ผปวยไดรบการเตรยมและเกบเสมหะสงตรวจไดอยางถกตอง

2. ไมพบอบตการณการเกบเสมหะสงตรวจผดพลาด

ผปฏบต พยาบาลวชาชพ อปกรณ/ เครองมอเครองใช 1. ขวดส าหรบเกบเสมหะสงเพาะเชอ / ตลบเกบเสมหะ/หลอดเกบเสมหะพรอม set (กรณใสเครองชวยหายใจและตอสายดดเสมหะแบบระบบปด) 2. น าบวนปาก ไดแก Normal Saline หรอน าสะอาด 3. ใบน าสงสงสงตรวจ ตวชวด 1. อบตการณจากการเกบเสมหะสงตรวจ 2. รอยละของการปฏบตตามแนวทางการเกบเสมหะสงตรวจ แผนการประเมน 1. ตดตามตวชวดทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนเดอนละ 1 ครง โดยหวหนาหนวยงาน วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. อธบายใหผปวย/ญาตทราบวตถประสงคและขนตอน การเกบเสมหะ 2. เตรยมภาชนะทใสเสมหะโดยเขยนชอ นามสกล HN วนท หอผปวยตดทภาชนะ และใบสงตรวจหรอตด สตกเกอรชอผปวย 3. การเกบเสมหะใสภาชนะสงตรวจปฏบต ดงน 3.1 กรณผปวยไมไดใสทอชวยหายใจ - ใหบวนปากหลายๆครงดวยน าหรอน าเกลอ หามใชน ายาระงบเชอ - สอนวธการไอเพอใหไดเสมหะ โดยใหผปวยสด ลมหายใจเขาทางจมกลกๆยาวๆ แลวกลนไว สกคร จงไอออกมาอยางแรง

- เพอความเขาใจและใหความรวมมอในการเกบเสมหะ ไดถกตอง

- เพอปองกนการสบสนและผดคนเมอสงปสสาวะไป ตรวจวเคราะหทหองปฏบตการ

- เพอลดจ านวนเชอในชองปากใหนอยลง ถาใชน ายา ระงบเชอบวนปากอาจท าใหเชอในเสมหะตาย

- เพอใหลมทอยในปอดดนเสมหะใหขนมาตามหลอดลม


231







- บวนเสมหะใสภาชนะบรรจเสมหะตามชนด ของการสงตรวจแลวปดฝาใหสนททนท

3.2 กรณผปวยใสทอชวยหายใจ - ท าความสะอาดชองปากดวยน าเกลอใหสะอาด - ตอชดดดเสมหะแบบระบบปด ตองใชหลอด เกบเสมหะพรอม set น าสงหองปฏบตการ พรอมใบสงตรวจ 4. บนทกเกยวกบส กลน ลกษณะจ านวนสงผดปกต ทพบ

ในเสมหะในแบบบนทกทางการพยาบาล

- เพอผลการวเคราะหทถกตอง

- เพอใหสามารถเกบเสมหะโดยไมตองปลดขอตอ เครองชวยหายใจ ปองการแพรกระจายเชอและภาวะ ขาดออกซเจนได - เพอเปนขอมลส าหรบประเมนอาการของผปวย

หมายเหต 1. ควรเกบเสมหะตอนเชาหลงตนนอนและเกบกอนรบประทานอาหารและดมน า 2. ถาผปวยไมสามารถไอเอาเสมหะออกได พยาบาลควรชวยเหลอโดยใชสายยางดด 3. ผปวยทมเสมหะเหนยวขนแนะน าใหดมน าอน 4. การตรวจ AFB (Acid – fast Bacilli) เกบสงหองปฏบตการตดตอกน 3 วนๆละ 1 ครง

เอกสารอางอง สรรตน ฉตรชยสขา. (2552). ทกษะพนฐานทางการพยาบาล (Basic Skills in Nursing). กรงเทพฯ:เอนพเพรส.

สปาณ เสนาดสย และวรรณภา ประไพพานช. (2554). การพยาบาลพนฐาน แนวคดและการปฏบต.พมพครงท 13.


232











2. เชงกระบวนการ 2.1 อธบายใหผปวยทราบถงวตถประสงคการเกบเสมหะ 2.2 อธบายใหผปวยทราบถงขนตอนการเกบเสมหะสงตรวจ 2.3 ผปวยสามารถปฏบตไดถกตองตามขนตอน 2.4 ลางมอตามมาตรฐานกอนและหลงใหการพยาบาล 2.5 เกบลางท าความสะอาดอปกรณและเกบเขาทใหเรยบรอย 2.6 บนทกลกษณะ ส กลน ของเสมหะลงในแบบบนทกทางการพยาบาล

3. เชงผลลพธ 3.1 ผปวยทราบวตถประสงคของการเกบเสมหะสงตรวจ 3.2 สามารถเกบเสมหะตรวจไดถกตอง 3.3 บนทกและรายงานผลการตรวจไดถกตอง

233


เรอง : การตรวจวดระดบน าตาลในเลอด แกไขครงท : 3 ฉบบท : 1 หนาท : 1/3





ความหมาย เปนวธการตรวจวดระดบน าตาลในเลอดดวยเครองตรวจ Glucose Testing Meter วตถประสงค เพอเปนแนวทางในการวนจฉยโรคเบาหวาน และประเมน ระดบน าตาลในเลอด เปาหมาย 1. ผปวยไดรบการประเมนระดบน าตาลและใหการชวยเหลอไดถกตองตามเกณฑระดบน าตาล 2. ไมพบอบตการณภาวะแทรกซอนจากระดบน าตาลในเลอดสงหรอต า ผปฏบต พยาบาลวชาชพ อปกรณ /เครองมอเครองใช 1. เครองตรวจวดระดบน าตาลในเลอด

2. แผนทดสอบน าตาลทเรยกวา Test strip หรอ Dextro strip 3. Blood lancet ขนาด 3 mm. 4. ส าลปลอดเชอชบแอลกอฮอล 70 % 1-2 กอน 5. ส าลแหงปลอดเชอ 1 -2 กอน 6. ถงมอสะอาด 1 ค 7. ภาชนะส าหรบทงส าลใชแลว 8. ภาชนะทงของมคม

ตวชวด 1. อบตการณความผดพลาดจากการตรวจวดระดบน าตาลในเลอด 2. รอยละของการปฏบตตามแนวทางการตรวจวดระดบน าตาลในเลอด

234

แผนการประเมน 1. ตดตามตวชวดทกเดอนโดยหวหนาหนวยงาน / พยาบาลวชาชพทรบผดชอบ 2. ตรวจสอบการปฏบตตามแนวทางปฏบตของพยาบาลทกคนเดอนละ 1 ครง โดยหวหนาหนวยงาน วธปฏบต

ขนตอน เหตผล 1. แจงใหผปวยทราบ พรอมทงอธบายขนตอนการเจาะ เลอด 2. ลางมอตามมาตรฐาน 3. เตรยมอปกรณเครองมอเครองใชใหพรอมและยกไปท เตยง 4. ตรวจสอบชอ สกลของผปวยใหถกตองตรงกน

- เพอสรางความเขาใจลดความวตกกงวลและให ความรวมมอ - ปองกนการแพรกระจายของเชอโรค - เปนการประหยดเวลาและเพอความรวดเรว - ปองกนการเจาะเลอดผดคน








5. สวมถงมอสะอาด 6. เลอกนวทตองการเจาะ หลกเลยงการเจาะต าแหนง เดมควรเปนนวกลางหรอนวนา 7. ใชส าลชบแอลกอฮอล 70 % บบหมาดๆเชดปลายนวท ตองการเจาะและรอใหแหง 8. ดงผวหนงใหตงใช Blood lancet เจาะทดานขางของ ปลายนวลกประมาณ 3 mm. 9. หยดเลอดลงในแผนทดสอบไมมากหรอนอยไป 10. ใชส าลแหงกดต าแหนงทเจาะเลอด

- เพอปองกนการสมผสเลอด - ปองกนการบาดเจบของเนอเยอเพมขน - เพอลดเชอโรคบรเวณต าแหนงทเจาะเลอด - เพอใหเจาะเลอดไดงาย และลดความเจบปวด

- เพอใหเลอดหยดไหล

235

11. รอเครองท างาน 20 วนาท อานผล 12. ถอดถงมอ ลางมอตามมาตรฐาน 13. เกบอปกรณเครองมอเครองใชใหเขาท 14. บนทกผลการตรวจทไดลงในแบบบนทกพรอมแจงผล ใหผปวยทราบ 15. ถาผลเลอดสงหรอต าผดปกตควรรายงานแพทยทราบ

- เพอทราบผลการตรวจ - ปองกนการแพรกระจายของเชอโรค - สะดวกใชในครงตอไป - เพอเปนขอมลในการรกษาพยาบาล

เอกสารอางอง สรรตน ฉตรชยสขา. (2552). ทกษะพนฐานทางการพยาบาล (Basic Skills in Nursing). กรงเทพฯ:เอนพเพรส.

สปาณ เสนาดสย และวรรณภา ประไพพานช. (2554). การพยาบาลพนฐาน แนวคดและการปฏบต.พมพครงท 13.












236


2.1 อธบายใหผปวย / ญาตเขาใจวตถประสงคและวธการเจาะเลอด 2.2 ปฏบตไดถกตองตามขนตอน 2.3 บนทกผลการตรวจลงในแบบบนทกทางการพยาบาล


3.1 ผปวย / ญาตทราบถงวตถประสงคของการเจาะเลอด 3.2 บนทกผลการตรวจลงในแบบบนทกทางการพยาบาล

3.3ผปวยทราบผลน าตาลในเลอด

วิธีปฏิบัติwork instruction รหัสเอกสาร : wi-nur-001...

Documents