Doç. Dr. Onur POLAT

Bu Ünitede;

Şokun Tanımı

Fizyopatoloji

Şokta sınıflandırma

Klinik Özellikler

Tedavi anlatılacaktır

Öğrenim Hedefleri;

• Şokun genel tanımını

• Şoktaki genel fizyopatoloji ve kompanzasyon

mekanizmalarını

• Şokun evreleri ve sınıflandırılmasını

• Özellikle hipovolemik şokun sistemler üzerindeki etkileri

• Şok tanı ve tedavisinde temel yaklaşımlar; sıvı

replasmanı ve farmakolojik tedavi konularında genel

bilgiler edinmiş olacaksınız.

Şokun Tanımı

Şok, vücudun metabolik ihtiyaçlarını karşılamaya

yetecek oksijen taşınmasının veya dokulara oksijen

sunumunun veya dokulara kan dağılımının yetmediği

durumların tamamını kapsar.

Şokun Tanımı

Şokta erken tanı, ayrıntılı klinik ve hemodinamik

değerlendirme ve ardından erken ve uygun tedavi ile

hastaların çoğunun yaşamasını sağlamak mümkün

olmaktadır.

Tanı ve tedavide gecikme ise, agresif tedaviye rağmen

hastanın tedaviye cevap vermemesi ve kaybedilmesine

neden olur.

Şokun Tanımı

Başlangıçta her bir şok sendromunun seyri farklı

olabilir, ancak klinik sürecin devamında benzer

reaksiyonlar, doku hipoksisi ve toksik metabolitlerin

artması ve kanlanmanın sağlanamaması nedeni ile

yaygın hücre fonksiyon yetmezliği söz konusudur.

Fizyopatoloji

Dolaşım sisteminin temel fonksiyonu

periferik dokulara yeterli oksijen ve besin

maddeleri sağlamak ve oluşan metabolik

artıkları dokudan uzaklaştırmaktır.

Bir organa oksijen ve besin sunumunu

belirleyen en önemli faktör organın

kanlanmasıdır.

Fizyopatoloji

Kanlanmayı belirleyen en önemli faktörler ise

sistemik arter basıncı, o organın damarlarının

direnci ve organın içindeki besleyici kapiller

damar sisteminin açıklığıdır.

Fizyopatoloji

Arteriyel kan basıncı, kalp debisi ve sistemik vasküler

dirence bağlıdır. Damar direnci damarın çapı, kanın

viskozitesi, organı besleyen arteriyel sistemin boyu ve

kesit alanı ile orantılıdır.

Kesit alanı damar direncinin belirlenmesinde çok

önemlidir, çünkü damar direnci damar yarıçapının

dördüncü kuvveti ile ters orantılıdır. Damarın yarıçapı

ise damar düz kasının tonusu ile düzenlenir.

Fizyopatoloji

Damar düz kasının tonusu da dolaşımdaki humoral

faktörler, myojenik faktörler yani lokal metabolik

faktörler ve başlıca sempatoadrenal sistem tarafından

modüle edilir.

Tüm şoklarda altta yatan temel patofizyoloji, yetersiz

doku oksijen tüketimi ve buna bağlı olarak hücre

metabolizmasında ağır bozukluk gelişmesidir.

Fizyopatoloji

Şok tablosunda ya dokulara oksijen ve besin sunumu

yetersizdir ya da oksijen ve besinlerin vücutta dağılımı

bozulmuştur.

Şoku klinik olarak şekillendiren mekanizmalarda

patofizyolojik yönden kardiyovasküler sistemin üç

önemli komponenti rol oynamaktadır.

Bunlar damar tonusu, kan hacmi ve kalbin

gücüdür.

Fizyopatoloji

Dolaşım şoku genellikle hipodinamik şok şeklinde

gelişir. Buna karşın septik şoku olan hastaların

çoğunda başlangıçta hiperdinamik şoka rastlanırken,

genellikle kompanzasyonun yapılamadığı geç dönemde

hipodinamik şok gelişir.

Genel olarak şok fizyopatolojisinin

anlaşılmasında hipovolemik şok modeldir.

Fizyopatoloji

Hipodinamik şok dokuların perfüzyonunu akut olarak

azaltarak bilinç bozukluğu, idrar miktarında azalma,

soğuk ve nemli ekstremiteler ve periferik nabızlarda

zayıflama gibi son-organ kanlanma yetmezliğinin klinik

bulgularının ortaya çıkmasına yol açar.

Fizyopatoloji

Kalp debisinde artma, sistemik vazodilatasyon,

vasküler tonusta progressif azalma, kan akımının

dağılımında bozukluk ve hipotansiyon ile seyreden

septik şokta da hiperdinamik şoka karşın aynı klinik

bulgular görülür.

Ancak septik şokta hipodinamik şoktan farklı olarak

periferik vazodilatasyon nedeni ile ekstremiteler

genellikle sıcaktır.

Fizyopatoloji

Neden ne olursa olsun hücreye giren oksijen

miktarı sunum azalması ve talep düzensizliği

gibi nedenler ile azalır ve özellikle anaerobik

metabolizma sonucu oluşan maddeler

birikmeye başlar.

Fizyopatoloji

Dolayısı ile organizma bazı kompanzasyon

mekanizmalarını harekete geçirerek mevcut

durumu kompanze etmeye çalışır.

Bu nedenle şok gelişimi basit olarak

kompanze, dekompanze ve irreversibl

dönemler olmak üzere üç dönemde

incelenebilir.

Birinci Evre: Geri Döndürülebilir Erken Evre

Şokun başlangıcında bu evrede görülen kompanzasyon

mekanizmalarının devreye girmesi ve devamlılığı

sağlayacak doku ve organlarda henüz hasar

gelişmemiş olmasıdır.

Hipovolemik şokta kalbe gelen kan hacmi, kardiyojenik

şokta kalbin kasılma gücü düşer.

Birinci Evre: Geri Döndürülebilir Erken Evre

Septik şokta salınan mediyatörler miyokardiyal

depresyon yolu ile kontraktiliteyi, kapiller sızma ve

vazodilatasyon nedeniyle önyükü azaltarak kalp

debisini etkilerler ve sonuçta kan basıncı düşer.

Erken dönemde kalp debisinin düşmesi veya periferik

vazodilatasyon gelişmesi hipotansiyona yol açabilir.

Birinci Evre: Geri Döndürülebilir Erken Evre

Ancak kalp debisinin ve kan basıncının düşmesi ile kan

basıncını ve hayati organlara kan akımını arttırmaya

yönelik çeşitli kompansatuar mekanizmalar harekete

geçtiğinden bu evrede kan basıncı genellikle normal

veya hafifçe düşüktür.

Kompanze şokta adından da anlaşılacağı üzere şokun

klinik bulguları henüz belirgin değildir.

Birinci Evre: Geri Döndürülebilir Erken Evre

Bu nedenle de tanı ancak fazla şüpheci olunduğunda

konulabilir. Bu evrede genellikle kalp hızı artar ve nabız

basıncı ise daralır.

Kompanze şokta esas problemin başarılı şekilde

ortadan kaldırılması ile hastaların çoğunda minimal

morbite ile tam iyileşme sağlanabilir.

İkinci Evre: Dekompanzasyon Dönemi

Bu evrede kompanzasyon mekanizmaları tükenmeye

ve yetersiz kalmaya başlamıştır.

Organ perfüzyonları önemli derecede azalır ve

hipotansiyon, zayıf ve hızlı nabız, takipne, nabız

basıncında daralma, bilinç değişiklikleri (beyin

perfüzyon azalması), oligüri (böbrek perfüzyonunda

azalma) ve miyokard iskemisi (koroner perfüzyonunu

azalması) gibi şokun klasik klinik bulguları ortaya çıkar.

İkinci Evre: Dekompanzasyon Dönemi

Aşırı sempatik tonus artışı ile uçlarda siyanoz, periferik

vazokonstriksiyon ve terleme (soğuk, soluk ve nemli

ekstremiteler) gelişir. Bu evrede, önemli mikrovasküler

ve hücresel bozukluklar gelişir.

birinci evreye göre bir ya da birden fazla organda işlev

bozukluğu gelişmesi nedeni ile morbidite daha

yüksektir.

Üçüncü Evre: Geri Döndürülemez Geç Evre

Şokun bu geri döndürülemez evresinde tüm dokuların

perfüzyonları ileri derecedeki azalır ve hücre

membranlarının işlevlerinde önemli bozukluklar gelişir.

Doku perfüzyonunda azalma metabolik bozukluklara,

metabolik bozukluklar ise organ işlevlerinde biraz daha

bozulmaya yol açar ve böylece bir kısır döngü gelişir.

Üçüncü Evre : Geri Döndürülemez Geç Evre

Bu evrede yapılan tüm tedaviye rağmen vital

dokularda ciddi hasar gelişir, sonunda çoklu organ

yetmezliği sendromu ve ölüm kaçınılmazdır.

Organların geri dönüşsüz olarak etkilenmesi belirgin

klinik bulgulara neden olurken sistemlerde hasarı daha

da arttırmaktadır. Böbrek perfüzyonunun ciddi

derecede azalması ile akut tübüler nekroz gelişir.

Üçüncü Evre : Geri Döndürülemez Geç Evre

Gastrointestinal sistemin iskemisi ise mukozal hasar,

bağırsağın bariyer fonksiyonunda bozulma,

translokasyon ile enterik bakteriler ve bunların

toksinlerinin sistemik dolaşıma absorbsiyonu ve diğer

organlarda sekonder hasara neden olur.

Üçüncü Evre : Geri Döndürülemez Geç Evre

Dokuların aerobik metabolizma için gerekli besinleri

sağlayamaması nedeni ile anaerobik metabolizma, kan

laktat düzeyinde artış ve metabolik asidoz gelişir.

Şokun bu son evresi hücresel mekanizmalarda ağır ve

geriye döndürülemez değişiklikler gelişmesi ile

karakterizedir.

Şokta Sınıflandırma

Şok sınıflandırmasında farklı yollar izlenebilir.

En sık kullanılan sınıflandırma yöntemi altta yatan

etiyolojiye göre yapılan sınıflandırmadır.

Bu sınıflandırmada şok beş başlık altında gruplanmıştır.

Şokta Sınıflandırma

Distrubitif Şok

Omurilik hasarı, bakterilerin oluşturduğu

toksinler gibi nedenlerle damar duvarı

gevşemesine ve damar duvar geçirgenliğinin

artışına bağlı olarak dolaşımın bozulduğu

tablodur

Kardiyolojik Şok

Kalbin kan pompalama gücündeki

yetersizliğe bağlı olarak dolaşımın

sağlanamaması durumudur.

Obstruktif Şok

Kardiyak tamponat gibi kalbin pompalama

gücünü ya da aort darlığı gibi dolaşımın

engellendiği durumlarda oluşan dolaşım

bozukluğu durumudur.

TEDAVİ

• Neden ne olursa olsun hastaların

hepsine yaklaşımda temel nokta

dolaşımı arttırmak olmalıdır.

• İlk aşamada hızlıca hastaların nabız,

tansiyon, solunum sayısı, kapiller

dolum zamanı, bilinç durumu

değerlendirilmelidir.

• Her acil durumda olduğu gibi ilk yapılacak iş

havayolu açıklığının sağlanmasıdır.

• Hastalara hızlıca sıvı desteği verilmeli ve kan kaybı

düşünülüyorsa uygun şekilde kan replasmanı

sağlanmalıdır

• Şokta verilen sıvı desteği ile düzelme

sağlanamıyorsa farmakolojik destek gerekebilir.

TEDAVİ

İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM