diverticulitis, acalasia y erge
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Exposición InvestigacionTRANSCRIPT
* DIVERTICULITIS, ACALASIA Y ERGE
Por: Jonathan R. Martínez
*DIVERTICULITISTRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE COLON.
Enfermedad diverticular de colon es una entidad muy común en la
sociedad
Prevalencia de esta patología ha
aumentado de 5% a 10% en 1920 35%y
50% a finales de 1960
Afecta aproximadamente al 5% de las personas
menores de 40 años, y casi a un 65% de la
población a los 85 años
70% de los pacientes con diverticulosis
son asintomáticos
15% a 25% desarrollan un
proceso inflamatorio agudo y el 10% presentan
sangrado.
inflamación de un divertículo secundaria a una obstrucción a nivel del cuello, con expansión de la flora
bacteriana
disminución del retorno venoso e
isquemia localizada
Hinchey
procedimiento de Hartmann
*Clasificación Hinchey
Materiales y métodos
Retrospectiva
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición Salvador Zubirán entre junio de 1979 y mayo
del 2000.
Categorías posquirúrgicas en diverticulitis aguda (DA)
(Grupo 1)Causas no agudas (estenosis,
fístulas, hemorragia y episodios recurrentes) (Grupo
2)
revisaron un total de 74 pacientes con una edad
promedio de 56 años
antecedentes, el examen clínico, la
biometría hemática, colon por enema,
colonoscopia, ultrasonido abdominal
y/o tomografía de abdomen.
Diagnóstico58 Hombres16 mujeres
rango de 28 a 86 años
signos más frecuentes fueron dolor (65%), fiebre (42%), rebote
(34%) y masa palpable (21%).
localización de los divertículos fueron sigmoides (68%),
sigmoides y colon descendente (18%),
pancolónicos (8%), colon ascendente (4%) y colon
descendente (2%).
*Indicaciones quirúrgicas
Los tipos de cirugías para DA fueron estomas derivativos proximales con cierre de la perforación (45%), procedimientos de Hartmann (38%) y
resecciones con anastomosis primarias (17%). La morbilidad global de estas intervenciones fue de 55%
*Indicaciones quirúrgicas
* Mortalidad pacientes operados con DA
La mortalidad de los pacientes que tuvieron un procedimiento resectivo fue menor que cuando se desfuncionalizó (13%vs. 22%; p = 0.09) y sólo hubo mortalidad en los pacientes con diverticulitis Hinchey III o IV (22% vs. 0%; p = 0.06)
Las cirugías realizadas en el grupo 2 fueron trece sigmoidectomías más anastomosis primarias (38%), seis hemicolectomías izquierdas (18%), cinco colostomías sin resección (14.5%), cinco colectomías totales (14.5%), tres procedimientos de Hartmann (9%) y dos hemicolectomías derechas (6%). La morbilidad global de estos procedimientos fue del 35%
De los cuarenta pacientes operados por diverticulitis aguda, a trece se les realizó una preparación colónica con antibióticos y laxantes
*Diferencias grupos
Al analizar los factores asociados con la mortalidad, encontramos que únicamente los pacientes con un Hinchey III o IV tuvieron significancia estadística (28.5% vs. 0%,p = 0.042). Los pacientes con una edad mayor a los 50 años tuvieron un valor de p limítrofe (16% vs. 0%, p = 0.070)Los casos no agudos y dentro de los de urgencia, a ocho de veintisiete pacientes con peritonitis generalizada se les manejó la herida abierta. La tasa de infección de la herida fue de 9%
*Conclusiones
Morbimortalidad de la cirugía
Es alta
Detectar complicaciones
de forma temprana
Hubo mortalidad en pacientes
Resección del sigmoides más
anastomosis primaria procedimiento seguro
en casos seleccionados.
Pacientes DA tienen una mayor
morbimortalidad comparados con el
resto de las indicaciones quirúrgicas.
Con un Hinchey elevado
Continúa siendo uno de
los factor
Complicaciones
postoperatorias.
* Tratamiento quirúrgico de la acalasia esofágica.
La acalasia del esófago es un
trastorno motor primario de la
musculatura lisa esofágica
Presencia de un esfínter esofágico
inferior hipertensivo con
relajación incompleta
La etiología es desconocida,
aunque causas virales y
enfermedades autoinmunes
Destrucción casi completa o total de las
células ganglionares
del plexo mientérico de
Auerbach
Características clínicas y los resultados
Tratamiento quirúrgico
Han sido extensamente
publicados
*Materiales y métodoGrupo comprende un total
de 328 pacientes con acalasia esofágica
Divididos en 2 grupos según el abordaje quirúrgico:
165 pacientes sometidos a cirugía abierta o laparotómica y
163 pacientes sometidos a cirugía laparoscópica
1994 y desde 2002
Se excluyeron 6 pacientes
sometidos a esofaguectomía
por acalasia grado IV
4 pacientes con divertículos epifrénicos
gigantes asociados
*Estudio preoperatorioa. Serología de Chagas.
b. Estudio radiológico de esófago, estómago y duodeno, analizando los siguientes detalles
1. Dilatación esófago tercio medio medida en mm.
2. Estenosis cardial medido de mm.
3. Vaciamiento esofágico hacia el estómago.
4. Presencia o ausencia de la cámara de aire gástrica.
c. Endoscopia digestiva alta, evaluando la mucosa esofágica, gástrica y duodenal.
d. Manometría esofágica, analizando principalmente 2 aspectos:
1. Características del esfínter esofágico inferior en cuanto a presión de reposo, largo total y % de relajación con la deglución.
2. Ondas de esófago distal, analizando amplitud, peristalsis y presión intraesofágica.
*Técnica quirúrgica
a. Disección de la unión gastroesofágica, seccionando los primeros 3 ó 4 vasos cortos a nivel del fondo gástrico.
b. Esofagomiotomía de 6 a 7 cm de largo a nivel esofágico y 15 a 20 mm a nivel gástrico.
c. Realización de una fundoplicatura parcial anterior de 180° o parche de Dor con sutura absorbible, ya sea a puntos continuos o separados.
d. Fundofrenopexia anterior al pilar derecho del diafragma.
El protocolo de tratamiento quirúrgico actual, corresponde a los siguientes pasos fundamentales.
*Evolución postoperatoria
El manejo después de la cirugía consiste en
régimen 0 el 1er día postoperatorio
El 2° día comienza una alimentación
hídrica para ver tolerancia
Con alta al 3° ó 4° día con
régimen licuado por un mes
Si ha ocurrido apertura de la
mucosa esofágica,
Régimen 0 se extiende hasta las
72 horas postoperatorias
Control radiológico con Sulfato de Bario
líquido
Comprobar si hay filtración
o no de la sutura
Si el examen demuestra
impermeabilidad
Régimen líquido y alta al 5° día con
régimen licuado por un
mes
*Control postoperatorioa. Estudio radiológico al mes de operado, evaluando el diámetro interno del
esófago torácico y del esfínter esofágico inferior.
b. Estudio manométrico al año de operado y después cada 5 años.
c. Evaluación endoscópica al año y después cada 5 años.
*Resultados
Los síntomas más frecuentes son la disfagia de tipo intermitente, lentamente progresiva y de larga evolución, con una baja de peso promedio entre 6 a 9 kg. Otros síntomas son la presencia de pirosis y pseudo regurgitación. El test de Chagas salió (+) en un 4,5% de los pacientes (15 casos).
Todos los pacientes presentaban relajación incompleta del esfínter esofágico inferior,
mientras que un 90%
No ha habido mortalidad operatoria y los días de hospitalización fueron similares.
*ConclusionesLa disfagia se resuelve en el 95% de los pacientes
La recurrencia observada, por miotomía incompleta, es sólo de 1,5%; el síndrome de reflujo gastroesofágico ocurre en promedio en un 25%
La cirugía de la acalasia es un procedimiento muy reglado, preciso y eficiente si se realizan las etapas quirúrgicas bien planificadas
a. Cirugía por vía laparoscópica.
b. Disección de la unión gastroesofágica, resecando la grasa periesofágica.
c. Sección de 3 a 4 vasos cortos proximales para lograr una plicatura no tensa.
d. Esofagomiotomía de 6 cms y miotomía gástrica de 15 a 20 mm de extensión.
* Prevalencia de ERGE en población adulta del área metropolitana de Caracas Venezuela.
Trastornos gastrointestinales con mayor
prevalencia que afecta del 10%
al 15% de la población general
Período postprandial
Causa frecuente de consulta
Se estima una prevalencia
10% al 20% de la población
44% tiene pirosis una vez
al mes
En Brasil en el año 2004,
demuestra una prevalencia de ERGE de 7,3 %
Edades promedio
hombres 36,9 y mujeres 39,6
*MATERIALES Y MÉTODOS
Transversal
Población general adulta del área
metropolitana de Caracas
Abril de 2007
Encuesta basada en criterios clínicos
epidemiológicos
389 sujetos
223 fueron mujeres (57,3%) y 166 hombres
(42,7%)
Encontramos que 47,3% ingerían
licor al menos un vez al mes
21,6% referían hábitos
tabáquicos.
El síntoma de pirosis
*Resultados
*Resultados
*Resultados
*Resultados
*Resultados
*Conclusión
Se encontró
ERGE de 19,02%
29,4% de la población con síntomas refiere no haber acudido a ninguna consulta
médica
Antiácidos y/o IBP
Frecuente en el sexo femenino y tiene asociación
con el hábito alcohólico.