innsz. acalasia

AcalasiaTratamiento endoscópico vs quirúrgico

Dr. Alejandro Chávez Ayala

Departamento de Endoscopia. INCMNSZ

Generalidades

• Prevalencia de 10 casos/100 mil hab

• Incidencia de 1 caso/100 mil hab

• Sin predilección por género o edad

- 7ª. Decada de la vida?

Mayberry JF y cols. Gastrointest Endosc Clin N Am 2001;11:235-48

Fisiologia normal

Efecto excitatorio

PERISTALSIS

Efecto inhibitorio

RELAJACION EEI

Acalasia: Pérdida cel ganglionares del plexo mienterico

Fisiopatologia

• Aperistalsis distal

• Relajación incompletadel EEI: Presiónresidual >8-10 mmHg

• Aumento de presiónbasal del EEI (60%):>45 mmHg

Afdhal y cols Am J Gastroenterol 2004;99:1160-1174

Acalasia y MAR

• Tipo I: Acalasia Clasica• Tipo II: Acalasia con

compresion• Tipo III: Acalasia vigorosa

Pandolfino JE y cols. Gastroenterology 2008;135: 1523-33

Tratamiento

• Tratamiento «paliativo»

• Objetivo: Reducción de síntomas (disfagia yregurgitación)

• Reducción de presión basal del EEI

Cheatham JG y cols. Curr Gastroenterol Rep 2011; in press

Tratamiento

• Farmacoterapia• Toxina Botulínica• Dilatación pneumática• Miotomía tipo Heller

• Miotomía endoscópica• Prótesis metálicas• Células tallo

Farmacoterapia

• Nitratos: Incrementa disponibilidad de ON• Bloq Ca Ca++: Disminuye ca intracelular• Sildenafil: Efecto indirecto sobre ON

• Varios inconvenientes…- Acción corta (menor de 1 hr)- Efectos adversos: cefalea, hipotensión,

edema

Disminución de la presión basal del EEI


Farmacoterapia

• Dosis habituales 30-60 min previo a alimentos- Nifedipino sublingual: 10-20 mg- Dinitrato Isosorbide: 5 mg

Indicado solamente en pacientes enquienes no pueda llevarse a cabo unprocedimiento invasivo o comotratamiento transitorio.


Toxina Botulínica

• Empleada por mas de 15 años.• Segura y eficaz en la reducción a corto plazo de

la disfagia, regurgitación y dolor torácico.• Inhibe la liberación de Acetilcolina.


Toxina Botulínica

• Altas tasas de respuesta inicial• Especialmente en ptes con Acalasia vigorosa y

edad mayor de 50 años.

Pasricha P y cols. Gastroenterology; 1996: 1410-5

Toxina Botulínica

• Tasa de respuesta disminuye• Recaída del 50% a los 6 meses• Nueva aplicación: Respuesta clinica 60-85% a los

24m.

Pasricha P y cols. Gastroenterology; 1996: 1410-5

Toxina Botulínica

• No utilidad en tx combinado con dilatación

neumática

• No incrementa riesgo ni resultado de miotomia

laparóscopica tipo Heller

• Complicaciones raras: gastroparesia, retención

urinaria y bloqueos cardiacos


Dilatación neumática

• Terapia de primera linea.• Baja comorbilidad y costo efectiva

• Empleo de balones rigidos que ofrecen undiametro dado para determinada presión

• Sistema mas empleado: Rigiflex® (Boston Scientific)

• Tamaños: 3.0 cm, 3.5 cm y 4 cm.


Dilatación neumática: Eficacia

• Tasa de éxito en respuesta clinica a 5 años es de75 a 90%

• Variable de acuerdo a protocolo empleado.

Campos A y cols. Ann Surg 2009; 249: 45-57.


• Tx dirigido por presión del EEI pos tx:« a mayor presión del EEI postx mayor tasa derecaída»

• Predictores de éxito:- Edad- Ruptura exitosa del EEI (presión pos tx)


Dilatación neumática: Eficacia (EEI)

Hulselmans M y cols. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8.30-5

Dilatación neumática: Eficacia (Edad)



• Ptes «respondedores»: reducción de sintomasmantenida por > 2 años.

• Retratamiento de estos pacientes conresultados similares a aquellos virgenes atratamiento.

• Recomendación: Fallas a dilatación neumatica(sx < 2ª ) Heller


Dilatación neumática: Técnica

• Diametro inicial recomendado: 3.0 cm durante15-20 s.

• 3.5 cm en dilataciones previas.• Bajo Fluoroscopia, observación de cintura del

balón.• Una vez que desaparece la cintura del balón,

mantener durante 60 seg indep de la presiónempleada.

Richter J y cols. Gut 2011; in press






• Otros autores: Psi 7-15


Dilatación neumática: Complicaciones

• Perforación esofágica: <1 a 3% (1.6%).• Mayoria durante la dilatación inicial• Relación con diámetro empleado:

• En casos con perforación pequeña, edadavanzada o múltiples comorbilidades: txconservador (antibióticos, control del dolor ycolocación de stents) con buena respuesta.


Dilatación neumática: Complicaciones

• Reflujo GE: Mayor incidencia cuanto mayor seala disminución de la presión basal del EEI. Buenarespuesta a IBPs.

• Sangrado


Dilatación neumática

• Procedimiento seguro y eficaz siempre y cuandose realice bajo protocolo

• Se recomienda emplear manometria posdilatación (presión EEI < 15 mmHg)

• Pacientes jovenes tienen menor respuesta• Satisfacción del paciente bastante alta: 90% de

ptes se volveria a realizar el procedimiento


Miotomia laparoscopica tipo Heller

• Miotomia del EEI desde el esofago hasta 2-3 cmde estomago.

• Actualmente abordaje abdominal• ERGE en 5-55%% funduplicatura tipo Dor

(anterior 180 ) o Toupet (posterior 270 ). Nissenno recomendado.


Miotomia Heller: eficacia

• Alivio de sintomas bueno-excelente en 89% a 3años.

• Tasa de eficacia global: 65-85% a 5-6 años.

Miotomia Heller: eficacia

• Recurrencia de disfagia: miotomia incompleta.• Buena respuesta a dilatacion neumática: 97% de

respuesta al tx combinado a largo plazo.

• Complicaciones: Muerte (0.1%), perforaciónesofagica (7-15%) y ERGE.


Megaesófago

• Diametro maximo mayor de 6 cm• Asociacion con falla a tratamiento controversial

• Disfagia persistente en 55% tras miotomia.• Alivio de sintomas importante hasta en el 89%

con miotomia, con o sin dilatación subsecuente

• Tx inicial con miotomia Heller aunque 2-5% deptes con megaesofago requeriran esofagectomia


Heller vs Dilatación neumática

• Debate continuo• Enfermedad rara, pocos estudios aleatorizados


Rigiflex 3-4 cm(n=106) vs Heller (n=73)

Éxito del procedimiento: 96 vs 98% a 6 m y 44 vs 57% a 6 a.

Vela M y cols. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1029-36

Heller vs Dilatación neumática

• Dos estudios pequeños aleatorizados sin diferencia:

1. Dilatación (n= 16 ) vs Heller (n= 14) sindiferencia en tasa de éxito a 1 año.

2. Dilatación (n=26) vs Heller (n= 25) a 12 m, condiferencia (p=0.04) en analisis por protocolo pero noen intención a tratar (p=0.09)

Lopushinsky SR, Urbach DR. JAMA 2006;296:2227e33.

Shimi S, Nathanson LK, Cuschieri A. J R Coll Surg Edinb 1991;36:152e4.

• Estudio aleatorizado, n=201: Heller (106) y Dilataciónneumática (95)

• Dos dilataciones minimas (3 y 3.5cm) y otra (4cm) deacuerdo a sintomas.

• Media seguimiento: 43 meses• Éxito del tratamiento definido como disminución ≥ 3 puntos

en escala de Eckardt (sintomas

86 vs 90 % a 2

años

• 4/13 ptes con perforación en protocolo inicial con balon de35 mm (excluidos)

• 4/95 ptes con perforación en estudio final• No diferencias en presion del EEI, vaciamiento esofágico y

calidad de vida• Edad menor de 40 asoc a mayor riesgo de redilatación.

Heller vs Dilatación neumática?

Protesis metalicas

Miotomia endoscopica peroral (POEM)

• Propuesta por Inoue y cols.• Requiere la creación de un tunel submucoso y se

diseca la capa muscular circunferencial• Efectiva en reducir disfagia y presión del EEI y sin

complicaciones importantes en serie inicial.

Inoue H y cols,. Endoscopy 2010; 42: 265-71


Inoue H y cols,. Endoscopy 2010; 42: 265-71

Trasplante de cel tallo

• Estudios experimentales con colocación de celtallo neuronales en piloro capaces de sintetizarON

• Cel tallo obtenidas de medula osea, tejidoadiposo, cordon umbilical y recientemente debiopsias de mucosa.


Conclusiones

• Ninguna terapia es curativa• Txs enfocados a la disminución de sintomas

mediante la disminución de la presión basal delEEI

• Dilatación neumatica y Miotomia Hellerigualmente efectivas, aunque menores de 40años pudieran beneficiarse de miotomia.

• La dilatación neumatica debe realizarse de unamanera estandarizada.

innsz. acalasia

Health & Medicine

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