diplomski rad - bib.irb.hr fileamalija bunjevac diplomski rad predanalitički utjecaji na kvalitetu...

Amalija Bunjevac

DIPLOMSKI RAD

Predanalitički utjecaji na kvalitetu mokraćnog

sedimenta

Predan Sveučilištu u Zagrebu Farmaceutsko-biokemijskom fakultetu

Zagreb, 2016.

Ovaj diplomski rad je prijavljen na kolegiju Klinička biokemija organa i organskih

sustava 2 Sveučilišta u Zagrebu Farmaceutsko-biokemijskog fakulteta i izrađen na Kliničkom

zavodu za kemiju u KBC-u Sestre milosrdnice u Zagrebu pod stručnim voditeljstvom izv.

prof. dr. sc. Nade Vrkić i suvoditeljstvom dr. sc. Nore Nikolac.

Zahvaljujem svojoj mentorici izv. prof. dr. sc. Nadi Vrkić te dr. sc. Nori Nikolac, spec.

analit. toksikologije i Marijani Miler, spec.med.biokem na njihovom stručnom vodstvu,

pomoći i podršci tijekom izrade ovog rada. Zahvaljujem Aniti Horvat, bacc. med. lab.

dijagn. na pomoći i strpljenju tijekom izrade eksperimentalnog dijela ovog rada.

Hvala svim mojim prijateljima i kolegama bez kojih bih vjerojatno nabavila 50% manje

skripta, zaboravila prijaviti 70% ispita i imala 100% manje zabave te mojoj Meri koja je

ovaj rad pročitala otprilike onoliko puta koliko sam ga ja ispravila.

Najveće hvala mojim roditeljima i cijeloj obitelji na njihovoj podršci i strpljenju, a

posebno mojim sestrama koje su sa mnom i slavile i plakale te mi dale odlučnost da

završim ovaj fakultet.

SADRŽAJ 1 Uvod .................................................................................................................................. 1

1.1 Kvalitativna analiza mokraće ............................................................................. 2

1.1.1 Fizikalni pregled mokraće .......................................................................... 2

1.1.2 Kemijska analiza mokraće test trakom ....................................................... 2

1.1.3 Mikroskopska analiza mokraćnog sedimenta ............................................. 4

1.2 Europske smjernice za analizu mokraće ............................................................. 8

2 Obrazloženje teme .......................................................................................................... 11

3 Materijali i metode .......................................................................................................... 12

3.1 Uzorci ............................................................................................................... 12

3.2 Protokol istraživanja ......................................................................................... 12

3.2.1 Fizikalno-kemijska analiza mokraće ........................................................ 12

3.2.2 Mikroskopska analiza sedimenta mokraće ............................................... 13

3.3 Statistička obrada podataka .............................................................................. 14

4 Rezultati i rasprava ......................................................................................................... 16

4.1 Rezultati kemijskog pregleda mokraće ............................................................. 16

4.2 Rezultati usporedbe sedimenta mokraće pripravljenog u epruveti s

okruglim dnom i epruveti s konusnim dnom .................................................... 17

4.3 Rezultati usporedbe sedimenta mokraće nakon odlijevanja

supernatanta i nakon odsisavanja supernatanta ................................................ 25

4.4 Rezultati usporedbe sedimenta mokraće pripravljenog iz 10ml

mokraće i iz 5ml mokraće................................................................................. 33

4.5 Rasprava ........................................................................................................... 42

4.5.1 Usporedba epruvete s okruglim dnom i epruvete s konusnim .................. 43

4.5.2 Usporedba odlijevanja supernatanta i odsisavanja supernatanta .............. 43

4.5.3 Usporedba uzorka mokraće volumena 10 mL i 5 mL .............................. 44

5 Zaključci ......................................................................................................................... 46

6 Literatura ......................................................................................................................... 47

7 Sažetak ............................................................................................................................ 48

8 Summary ......................................................................................................................... 50

POPIS KRATICA

RVM = relativna volumna masa

IQR = engl. interquartilerange

KBC = Klinički bolnički centar

SG = specifična težina

LEU = leukociti

NIT = nitrati

PRO = proteini

GLU = glukoza

KET = ketonski spojevi

UBG = urobilinogen

BIL = bilirubin

ERY = eritrociti

GOD = glukoza oksidaza

1

1 UVOD „Mokraća je tekućina kojom se iz organizma izlučuju otpadni produkti metabolizma i

strane i štetne tvari.Zdrave osobe izlučuju na dan oko 1-2 litre mokraće, u prosjeku oko 1,5 L.

Količina izlučene mokraće (diureza) kod pojedinih bolesti može jako varirati. Oligurija,

izlučivanje odveć malih količina mokraće (manje od 400 mL na dan), pojavljuje se npr. kod

bubrežnih i srčanih bolesti. Potpuna nemogućnost mokrenja i zadržavanje mokraće, npr. zbog

opstrukcije mokraćnih puteva, naziva se anurijom. Poliurija, izlučivanje abnormalno velikih

količina mokraće, nalazi se obično u bolesnika sa šećernom bolešću, a osobito je izražena kod

dijabetesa insipidusa” (Čvorišćec i Čepelak, ured., 2009).

Tvari koje se izlučuju mokraćom možemo podijeliti u tri skupine:

1. anorganske i organske tvari koje se fiziološki izlučuju mokraćom

2. tvari koje se izlučuju mokraćom u patološkim stanjima i određenim fiziološkim

stanjima (trudnoća, laktacija)

3. lijekovi, otrovi i štetne tvari

(Čvorišćec i Čepelak, ured., 2009)

Na sastav mokraće djeluju mnogi čimbenici: dob, patološki procesi, prehrana, fizička

aktivnost, opskrbljenost organizma tekućinom i različiti vanjski čimbenici (Čvorišćec i

Čepelak, ured., 2009).Mokraća je vrlo vrijedan laboratorijski uzorak, sadrži mnoštvo

informacija, a uzorkovanje je jednostavno i bezbolno.

Analiza mokraće, u srednjem vijeku zvala se uroskopija, najstariji je postupak korišten u

dijagnostičke svrhe. Opisi uzoraka mokraće pronađeni su zapisani na sumeranskim glinenim

pločicama, u egipatskim i babilonskim tekstovima te grčkim i rimskim medicinskim

spisima(Stewart Cameron,2015.).

Analizu mokraće možemo podijeliti na kvantitativnu i kvalitativnu. Kvantitativnom analizom

mokraće seodređuje koliko neke tvari se izluči bubrezima tijekom jednog dana. Za

kvantitativne pretrage sakuplja se 24-satna mokraća,izmjeri joj se volumen, a kao uzorak se

uzima alikvot. Uzorak za kvalitativnu analizu mokraće je prva jutarnja mokraća jer je njezin

sastav najsličniji sastavu 24-satne mokraće. Kvalitativna analiza mokraće je osnovna pretraga

u dijagnostici bubrežnih bolesti, a sastoji se od fizikalnog pregleda mokraće, kemijske analize

test trakom i mikroskopske analiza mokraćnog sedimenta(Čvorišćec i Čepelak, ured., 2009).

2

1.1 KVALITATIVNA ANALIZA MOKRAĆE

1.1.1 Fizikalni pregled mokraće

Opisno se procjenjuju izgled, boja i miris mokraće.

Svježa mokraća zdravih osoba većinom je bistra. Stajanjem dolazi do zamućenja zbog

izlučivanja flokula sluzi koje se sastoje od mukoproteina, epitelnih stanica i soli, a duljim

stajanjem se talože. Svježa mokraća zdravih osoba može biti i mutna, npr. zbog izlučivanja

veće količine soli, no zamućenje većinom uzrokuju izlučeni stanični elementi kao leukociti,

eritrociti, epitelne stanice te različiti mikroorganizmi koji se javljaju u patološkim stanjima.

Zato se uvijek treba utvrditi uzrok zamućenja mokraće kemijskom ili mikroskopskom

analizom(Čvorišćec i Čepelak, ured., 2009).

Boja svježe mokraće zdravih osoba obično je žuta zbog prisutnosti različitih

pigmenata tj. razgradnih produkta metabolizma koji se izlučuju mokraćom. Najvažniji

pigment je žuti urokrom, zatim uroeritrin, urorozein i indirubin, te urobilin i uroporfirini.

Intezitet boje ovisi o volumenu mokraće koji se izlučuje, kod slabe diureze tj. koncentriranije

mokraće boja je tamnija. Stajanjem na zraku mokraća tamni jer mnogi bezbojni kromogeni,

koji se izlučuju mokraćom, oksidiraju u svoje obojene produkte. Promjena boje mokraće

javlja se i kod raznih bolesti i metaboličkih poremećaja. U takvim stanjima dolazi do

izlučivanja tvari koje se fiziološki ne izlučuju mokraćom ili do pojačanog izlučivanja neke

tvari što dovodi do promjene boje mokraće. Hemoglobin kod hemoglobinurije uzrokuje

crvenkasto, bilirubin kod žutice žuto do smeđe, a porfirini kod porfirinurije crvenkasto do

smeđe obojenje mokraće(Čvorišćec i Čepelak, ured., 2009).

Hlapljive kiseline u svježoj mokraći zdrave osobe daju joj karakterističan miris, a

stajanjem se ureja u mokraći razgrađuje pa se razvija miris amonijaka. Karakterističan miris

mokraće se javlja i kod patoloških stanja, npr. slatkast miris kod glukozurije, miris na voće

kod ketonurije te miris na javorov sirup kod poremećaja metabolizma razgranatih

aminokiselina (sindrom javorovog sirupa)(Čvorišćec i Čepelak, ured., 2009).

1.1.2 Kemijska analiza mokraće test trakom

Kemijska analiza mokraće test trakom je brz i jednostavan postupak koji je široko

primijenjen u zdravstvenoj struci. Test traka, naziva se još i urinska traka ili reagens traka,

sastoji se od plastičnog nosača na kojem se nalaze segmenti poroznog materijala, npr.

celuloze, impregnirani odgovarajućim reagensom.Test traka može sadržavati devet, deset ili

jedanaest testnih polja za odgovarajuće analite(Flegar-Meštrić, ured.,2013). Nakon uranjanja

3

test trake u uzorak mokraće dolazi do promjene boje na testnim poljima, a rezultati se

očitavaju vizualno usporedbom boje koja se razvila na test traci sa skalom danom od

proizvođača (najčešće se nalazi na spremniku test traka) ili instrumentalno pomoću čitača

traka. Princip mjerenja zasniva se na refleksnoj fotometriji, promjena boje na test traci se

određuje mjerenjem promjene inteziteta refleksije na određenoj valnoj duljini i uspoređuje se

s intezitetom svjetla koji reflektira od reflektirajuće referentne površine. Rezultati se

izražavaju pomoću polukvantitativne mjerodavne ljestvice (negativno, 1/+, 2/++, 3/+++,

4/++++, 5/+++++), a proizvođač daje preporuku za preračunavanje u SI jedinice (mmol/L).

Analiti koji se određuju pomoću test traka su: RVM (relativna volumna masa), pH, leukociti,

nitriti, proteini, glukoza, ketonski spojevi, bilirubin, urobilinogen, eritrociti/hemoglobin. Oni

omogućavaju otkrivanje simptoma triju skupina bolesti: bolesti bubrega i mokraćnog sustava,

jetrene bolesti i poremećaje metabolizma ugljikohidrata(Čvorišćec i Čepelak, ured., 2009).

Relativna volumna masa (RVM) ili specifična težina (SG) obrnuto je proporcionalna

volumenu mokraće koji se izlučuje i omogućava procjenu koncentracije mokraće.Referentni

interval je od 1,002 – 1,030. Prema metaboličkim aktualnim procesima u organizmu bubrezi

izlučuju višak kiselih ili bazičnih spojeva. Zato pH mokraće može biti u rasponu od 5,0 –

9,0.Na pH mokraće utječe i prehrana, npr. hrana s puno mesa uzrokuje izlučivanje kiselije

mokraće jer sumpor i fosfor nastali razgradnjom proteina stvaraju sumpornu i fosfornu

kiselinu i u mokraću se izlučuju kao sulfati i fosfati. Kod bolesnika sa pojačanom

razgradnjom proteina (visoka temperatura, zloćudni tumori) također dolazi do izlučivanja

kiselije mokraće. Mokraća je alkalna kod bolesnika koji zbog bolesti probavnog sustava gube

klorovodičnu kiselinu te kod infekcija mokraćnih putova mikroorganizmima,koji razgrađuju

ureju iz mokraće do amonijaka.Leukociti se u vrlo malom broju nalaze u mokraći zdravih

osoba (10 po μl). Pozitivan rezultat određivanja leukocita test trakom dobiva se kod

izlučivanja povećanog broja leukocita mokraćom. Javlja se kod različitih upalnih bolesti i

infekcija bubrega i mokraćnog sustava.Često uz povećan broj leukocita nailazimo i na

bakterije. Pojava nitrita u mokraći je posljedica djelovanja nitrat reduktaze gram negativnih

bakterija te ukazuje na infekcije urogenitalnog sustava. Ne reduciraju sve bakterije nitrate te

je za potvrdu infekcije potrebna mikroskopska analiza sedimenta ili bakteriološki pregled

mokraće. Male količine proteina molekularne mase manje od 70kDa u fiziološkim uvjetima

prolaze kroz glomerularnu membranu i izlučuju se mokraćom. Te količine se ne mogu

dokazati kvalitativnim metodama te pozitivan rezultat pretrage proteina u mokraći sa test

trakom ukazuje na proteinuriju. Proteinurija je povećano izlučivanje proteina u mokraći, a

4

javlja se kod gotovo svih primarno bubrežnih bolesti.Glukoza se filtrira u glomerulu i

resorbira u tubulima. Nakon resorpcije u mokraći se nalazi najviše 0,8 mmol/L glukoze.

Glukozurija je povećano izlučivanje glukoze mokraćom. Najčešće se javlja kod osoba sa

povećanom koncentracijom glukoze u krvi i važan je dijagnostički znak šećerne bolesti.

Ketonski spojevi se u mokraći zdravih osoba nalaze samo u tragovima, pojačano se stvaraju i

izlučuju pri šećernoj bolesti i poremećaju intestinalne apsorpcije. Urobilinogena se dnevno

mokraćom izluči oko 0,5-5,0 μmol. Pojačano izlučivanje javlja se kod jetrenih bolesti.

Mokraća zdravih osoba sadrži samo tragove bilirubina, a veće količine se izlučuju u

patološkim stanjima, posebno u bolestima jetre i žučnih putova. U mokraći zdravih osoba

može se naći do 10 eritrocita po mikrolitru. Hematurija se najčešće javlja kod mokraćnih

kamenca, upalnih procesa u bubrezima i raznih infektivnih bolesti(Čvorišćec i Čepelak, ured.,

2009; Kouri i sur.,2000).

1.1.3 Mikroskopska analiza mokraćnog sedimenta

Mikroskopska analiza mokraćnog sedimenta sastavan je i najsloženiji dio kvalitativne

analize mokraće. Za točnu identifikaciju i diferencijaciju staničnih elementa potrebno je

veliko znanje, godine vježbe i iskustva te kvalitetan mikroskop(Flegar-Meštrić, ured.,2013).

Iz svake mokraće stajanjem dolazi do taloženja sedimenta. Sastojci sedimenta se mogu

podijeliti na 2 skupine: organizirani sediment i neorganizirani sediment. U neorganizirani dio

sedimenta ubrajamo: kristale mokraćne kiseline, kalcijevog oksalata, raznih fosfata, amorfnih

urata i fosfata, te rjeđe kristali teško topljivih aminokiselina, prirodnih spojeva, lijekova i

njihovih metabolita. Organiziranidio sedimenta čine eritrociti, leukociti, stanice pločastog

epitela, male epitelne stanice, mikroorganizmi,paraziti i njihova jajašca, spermiji i razne vrste

cilindra. Ponekad su prisutne islučajne primjese kao dlačice, vlakanca, kapljice masti, zrnca

škroba i dr.(Čvorišćec i Čepelak, ured., 2009; Kouri i sur.,2000).

1.1.3.1 Elementi mokraćnog sedimenta

Eritrociti su male bikonkavne stanice, nemaju jezgru niti granule. U mokraćnom

sedimentu se fiziološki mogu pronaći nakon pojačane fizičke aktivnosti ili tijekom

menstruacije(Delanghe i Speeckaert, 2014), a patološki kod bubrežnih i bolesti urinarnog

trakta.Od leukocita većinom nalazimo granulocite, male okrugle stanice s jezgrom i

granulama, a u većim količinama se mogu pronaći kod bolesnika s infekcijom urinarnog

trakta i upalnim bolestima bubrega. Leukocite u nakupinama smatramoskupinu od 3 ili više

leukocita koji se međusobno preklapaju, odnosno nisu udaljeni, a pronalazimo ih kod

infekcija urogenitalnog sustava.U mokraćnom sedimentu mogu se naći epitelne stanice raznih

5

oblika i veličina, ovisno odakle potječu. Stanice pločastog epitela su skvamozne epitelne

stanice koje potječu iz vanjskih dijelova urogenitalnog trakta ili iz uretre.Male epitelne stanice

potječu iz bubrežnih tubula, a javljaju se kod bolesnika s akutnom tubularnom nekrozom i

akutnim intersticijskim nefritisom. Od mikroorganizama mogu se uočiti bakterije (koki i

bacili), gljivice (Candida spp.), protozoe (Trichomonas vaginalis) i paraziti (Schistosoma

haematobium)(Čvorišćec i Čepelak, ured., 2009; Kouri i sur.,2000).Kod zdravih osoba većina

kristala nema kliničku značajnost u nalazu mokraćnog sedimenta. Međutim identifikacija

kristala važna je kod bubrežnih bolesnika, npr. kod akutne bubrežne insuficijencije ili osoba

koje pokazuju tendenciju stvaranja mokraćnih kamenaca. Kristali leucina i tirozina se javljaju

kod oštećenja jetre, a mogu se javiti i kristali kolesterola i bilirubina(Daudon i Frochot,

2015).Cilindri su tjelešca cilindričnog oblika sa zaobljenim krajevima koja nastaju u

uzlaznom kraku Henlejeve petlje, distalnim zavojitim tubulima i sabirnim kanalićima

bubrega. Nastaju iz Tamm-Horsfall proteina kojeg sintetiziraju i izlučuju najviše stanice

uzlaznog krakaHenlejeve petlje i koji se u određenim uvjetima u lumenu tubula zbije i stvrdne

što dovodi do formiranja cilindra. Zato cilindri imaju oblik tubula u kojem su nastali, što

objašnjava njihovu veliku kliničku i dijagnostičku značajnost. Cilindri su specifični, ali ne i

osjetljivi markeri bubrežnih bolesti. Kategoriziraju se prema obliku, izgledu i tvari koje su u

njih uklopljene na: hijaline, fino granulirane, grubo granulirane, voštane, masne, leukocitne,

eritrocitne, epitelne, cilindre koji sadrže mikroorganizme, cilindre koji sadrže kristale i

cilindre koji sadrže pigmente(Caleffi i Lippi, 2015).

Tablica 1. Tipovi cilindra i stanja u kojima se pojavljuju(Caleffi i Lippi, 2015; Kouri i

sur.,2000;Kujunđić i sur., 2003)

TIP CILINDRA IZGLED CILINDRA STANJA U KOJIMA SE

POJAVLJUJU

Hijalini cilindri blijedi, prozirni, bez

staničnih elemenata

zdrava osoba, ortostatska

proteinurija, groznica, naporna

tjelovježba, glomerulonefritis,

pijelonefritis, kongestivno zatajenje

srca, kronično bubrežno zatajenje

Granulirani cilindri

− fino

svijetložuti do

tamnosmeđi s jasno

izraženim tamnijim

granulama

različite bubrežne bolesti

osjetljiv marker akutne tubularne

nekroze

6

− grubo fine granule

grube granule

Voštani cilindri veliki, žute boje, oštrih

rubova i jako lome

svjetlost

bubrežna insuficijencija

kronično bubrežno zatajenje

Masni cilindri sadrže lipidne čestice teška proteinurija, nefrotički

sindrom

Stanični cilindri

− eritrocitni

− leukocitni

− epitelni

narančaste do crvene

boje, sadrže eritrocite

sadrže većinom

granulocite

sadrže epitelne stanice

tubula

krvarenje u bubrežno parenhimu

akutni intersticijski nefritis,

glomerularne bolesti

glomerulonefritis, akutni

intersticijski nefritis

Cilindri koji sadrže

kristale ili

mikroorganizme

mogu sadržavati sve

kristale koji se nalaze u

urinu i veliki raspon

mikroorganizama

akutna uratna nefropatija

sistemska kandidijaza

Cilindri koji sadrže

pigmente

− hemoglobin

− mioglobin

− bilirubin

crvenkasti, granulirane

površine

smeđe boje

žute do smeđe boje

bubrežna krvarenja

akutna bubrežna insuficijencija uz

teško oštećenje mišića

jetrene bolesti

7

Slika 1. Prikaz nekih elemenata mokraćnog sedimenta s obzirom na pH, preuzeto s

http://what-when-how.com/acp-medicine/approach-to-the-patient-with-renal-disease-part-2/,

pristupljeno 2.6.2016.

8

1.2 EUROPSKE SMJERNICE ZA ANALIZU MOKRAĆE

Europske smjernice za analizu mokraće izdane su pod pokroviteljstvom Europske

konfederacije laboratorijske medicine.

Analiza mokraće bi se uvijek trebala izvoditi ovisno o kliničkoj potrebi. Za različite

kliničke populacije prikladne analize i testovi bih se trebale utvrditi ovisno o omjeru

trošak/korist.Npr., preporučeno je raditi probir na nefropatiju detekcijom albuminurije za sve

pacijente sšećernom bolesti, dok bih probir za bilharcijazu trebao biti ograničen na područja

gdje su zaraze tim parazitima endemične.Kliničke indikacije za analizu mokraće: simptomi

infekcija mokraćnih putova, simptomi bolesti bubrega bilo primarnih ili sekundarnih, sumnja

na neinfektivne postrenalne bolesti, detekcija glukozurije, praćenje bolesnika sa šećernom

bolesti, detekcija ili praćenje nekih metaboličkih stanja. Analiti u mokraći se određuju i za

dijagnozu nekih endokrinih, metaboličkih i nasljednih bolesti te za potvrdu trudnoće ili

zloupotrebe droga.

Srednji mlaz prve jutarnje mokraće je preporučeni uzorak za većinu testova u analizi

mokraće, ali postoje iznimke. Npr., optimalni uzorak za detekciju Chlamydiae trachomatis je

prvi mlaz mokraće, aza osobe bez kontrole mokraćnog mjehura, djecu i dojenčad se kao

uzorak može koristiti mokraća sakupljena kateterom. Pacijent bi trebao biti obaviješten za što

je uzorak mokraće potreban te mu date instrukcije, idealno i pismeno i usmeno, o adekvatnom

načinu prikupljanja uzorka.Primarni spremnici bi trebali biti čisti, veličine od 50 - 100mL sa

otvorom promjera barem 5 cm za lako skupljanje uzorka. Sekundarni spremnici, uobičajno

epruvete za analizu, bi trebale biti prozirne i lako se puniti iz primarnog spremnika.

Tradicionalnose se za analizu mokraćnog sedimentakoristile epruvete s konusnim dnomzbog

odlijevanja supernatanta nakon centrifugiranja.Radi standardizacije postupka, preporučeno je

odsisavanje supernatanta sisaljkom predefiniranog volumena od 10 mL. Danas se uglavnom

koriste epruvete s okruglim dnom za lakšu suspenziju sedimenta. Za mnoge analite koji se

kemijski određuju nisu potrebni konzervani ukoliko da se analiza uradi unutar 24h i uzorak je

čuvan u hladnjaku. U praksi, analiza test trakom trebala bi se raditi na mjesu uzorkovanja

kada brzi ili transport u rashladnim spremnicima nije moguć. Uzorak za mikroskopsku analizu

mokraćnog sedimenta trebao bi se čuvati u hladnjaku ukoliko se ne pregleda unutar 1h

(najkasnije 4 sata nakon uzorkovanja).

Analiza mokraće klasificirana je u 4 razine ovisno o točnosti mjerenja:

9

• Razina 1: metode koje daju brze i pouzdane rezultate s opremom jednostavnom

za korištenje, npr. test trake, jednostavna mikroskopija

• Razina 2: rutinske metode korištene u kliničkim laboratorijima zbog kliničke

potrebe za kvantitativnim ili specijaliziranim metodama (imunokemijska

kvantifikacija proteina mokraće, detaljnija analiza elemenata mokraćnog

sedimenta), koje zahtijevaju stručno osoblje

• Razina 3: metode koje su analitički točnije od razine 2, ali su preskupe i

dugotrajne za rutinsku uporabu. Mogu se koristiti za evaluaciju metoda razine

1 i 2.

• Razina 4: referentne i definitivne metode

Klinički značajni elementi mokraćnog sedimenta se klasifikaciraju na dvije razine,

osnovna i napredna, od kojih bi svaki laboratorij trebao izabrati jednu, u dogovoru s

nefrološkim jedinicama. Pregled mokraćnog sedimenta nema referentnu metodu, a kao

evaluacijska metoda (razina 3) preporučen je standardizirani postupak sa fazno-kontrasnom

mikroskopijom ili supravitalnim bojenjem mokraćnog sedimenta. Mnogi laboratoriji u

rutinskom radu koriste nestandardizirani postupak s odlijevanjem supernatanta nakon

centrifuiranja i promatranjem nepoznatog volumena nativnog sedimenta svjetlosnom

mikroskopijom. Zbog smanjene je osjetljivosti i velike nesigurnosti rezultata, ta metoda nije

preporučena.

Preporučena rutinska metoda mikroskopskog pregleda mokraćnog sedimenta:

− uzorak može stajati na sobnoj temperaturi (+20◦C) ako se pregleda unutar 1h, a na

+4◦Cse može čuvati 4 h

− volumen mokraće uvijek mora biti definiran, preporučeno 5 – 12mL

− centrifugira se5 min. na 400 x g pri +4◦C (ako nisu dodani konzervansi)

− supernatant se uklanja prilagođenom vakumskom pumpom, do definiranog

koncentracijskog faktora

− nakon odsisavanja dodati supravitalnu boju (10% ukupnog volumena)

− nakon resuspenzije otpipetirati točan volumen sedimenta na predmetno i horizontalno

postaviti pokrovno stakalce, za maksimalnu raspodjelu

− uzorak se prvo promatra pod malim povećanjem (10x ili 16x) da bi se uočila

raspodjela i prisutnost različitih elemenata

− elementi se diferenciraju i broje pod velikom povećanjem (40x)

10

− zabilježava se prosječan broj pronađen na barem 10 polja odabranih iz različitih

područja

Za citološku analizu mokraće potrebno je posebno izučavanje.

(Kouri i sur.,2000)

11

2 OBRAZLOŽENJE TEME Rutinski postupak Kliničkog zavoda za kemiju KBC Sestre milosrdnice za izradu

mokraćnog sedimenta nije usklađen sa Europskim smjernicama za analizu mokraće za tip

epruvete i postupak uklanjanja supernatanta. Dodatno, laboratorij slijedi preporuke o

minimalnoj količini mokraće za pregled mokraćnog sedimenta od 5 mL mokraće.

Kako je prilikom uvođenja promjena u rutinski rad, obveza svakog laboratorija ispitati

modifikacije i njihov utjecaj na rezultate analiza, cilj ovog istraživanja bio je:

a) utvrditi imaju li promjena vrste epruvete i načina odsisavanja supernatanta

utjecaj na rezultate mokraćnog sedimenta

b) je li preporučenih 5 mL mokraće dovoljna količina za pregled mokraćnog

sedimenta.

Specifični ciljevi:

• Prirediti sediment mokraće iz epruvete s okruglim dnom i iz epruvete s

konusnim dnomte napraviti mikroskopsku analizu

• Prirediti mokraćni sediment metodom odsisavanja supernatanta nakon

centrifugiranja i odlijevanjem (dekantiranjem) i mikroskopski pregledati tako

dobivene sedimente

• Prirediti mokraćni sediment iz 5 mL te iz 10 mL mokraće i mikroskopski ih

pregledati

12

3 MATERIJALI I METODE

3.1 UZORCI

Tijekom izrade ovog rada korišteni su uzorci mokraće prikupljeni u KBC Sestre

milosrdnice, Klinika za unutarnje bolesti, Zavod za nefrologiju i dijalizu u razdoblju od 10.

ožujka 2016. do 8. travnja 2016.Uzorci su prikupljeni u čaše za prikupljanje jednokratne

mokraće (Greiner Bio-One, Frickenhausen, Njemačka) i dostavljeni u Klinički zavod za

kemiju KBC Sestre milosrdnice. Rad je podijeljen u 3 dijela:

1. usporedba sedimenta mokraće pripravljenog u epruveti s okruglim dnom i epruveti

s konusnim dnom

2. usporedba sedimenta mokraće nakon odlijevanja supernatanta i nakon

odsisavanjasupernatanta

3. usporedba sedimenta mokraće pripravljenog iz 10mL uzorka i iz 5mL uzorka

Po primitku uzorci su raspodijeljeni u epruvete s okruglim dnom i epruvetu s konusnim dnom

(Greiner Bio-One, Frickenhausen, Njemačka). Obrađeno je ukupno 110 uzorka od kojih je 47

korišteno za usporedbu epruvete s okruglim dnom i epruvete s konusnim dnom, 101 za

usporedbu odlijevanja i odsisavanjasupernatanta i 100 za usporedbu 10 mL uzorka i 5 mL

uzorka.

3.2 PROTOKOL ISTRAŽIVANJA

3.2.1 Fizikalno-kemijska analiza mokraće

Svaki uzorak je vizualno ispitan na boju (blijed, svijetlo žut, žut, crven, smeđ) i izgled

(bistar, lagano zamućen, mutan) te je napravljena kemijska analizatest trakom na analizatoru

Cobas u411 (Roche Diagnostics, Basel, Švicarska). Test-traka sadržava testna polja za

relativnu volumnu masu ili specifičnu težinu (SG), pH, leukocite (LEU), bakterije (NIT),

proteine (PRO), glukozu (GLU), ketonske spojeve (KET), urobilinogen (UBG), bilirubin

(BIL) i eritrocite (ERY). Principi određivanja analita na test traci:

• Određivanje relativne volumne mase temelji se na mjerenju ionske koncentracije

• Testno polje za pH impregnirano je smjesom acidobaznih indikatora (metilno

crvenilo, bromtimol plavilo, fenoftalein) koji mijenjaju boju ovisno o pH.

• Većina leukocita koji se izlučuju mokraćom su granulociti te se dokazivanje

temelji na aktivnosti njihove esteraze. Testno područje sadrži indoksil-ester

kojeg esteraza hidrolizira te nastali slobodni indoksil reagira s diazonijevom soli

dajući obojeni produkt.

13

• Nitriti u mokraći nastaju redukcijom nitrata nitrat reduktazom gram negativnih

bakterija. Testno polje impregnirano je sulfonamidom koji s nitritima daje

diazonijevu sol, koja sa tetrabenzokinolinom daje azo boju.

• Dokazivanje proteina temelji se na proteinskoj grešci indikatora. Testno polje za

proteine impregnirano je puferskom smjesom i indikatorom na koji se proteini

vežu, preko aminoskupine, što dovodi do promjene boje. Indikator je posebno

osjetljiv na albumine.

• Za dokazivanje glukoze koristi se metoda u kojoj se glukoza oksidira u prisustvu

glukoza oksidaze (GOD) na glukonolakton odnosno glukonsku kiselinu uz

stvaranje vodik peroksida. Vodik peroksid u prisutnosti peroksidaze i

kromogenog reagensa (aromatskog amina) oksidira taj reagens pri čemu se

stvara obojeni produkt.

• Dokazivanje ketonskih spojave temelji se na Legalovoj reakciji. Aceton i

acetoctena kiselina reagiraju s natrijevim nitroprusidom u alkalnom mediju

dajući crveno obojeni spoj. Reakcijom sene dokazuje β-hidromaslačna kiselina.

• Urobilinogen se dokazuje reakcijom s diazonijevom soli pri čemu nastaje azo

boja.

• Dokazivanje bilirubina temelji se na reakciji s diazonijevom soli pri čemu

nastaje azo boja.

• Metoda dokazivanja eritrocita temelji se na peroksidaznoj aktivnosti

hemoglobina koji uz vodikov peroksid katalizira oksidaciju indikatora. Metoda

prepoznaje eritrocite, hemoglobin i mioglobin

(Rorche Diagnostics GmbH, 2010.)

3.2.2 Mikroskopska analiza sedimenta mokraće

Nakon kemijske analize uzorci su centrifugirani na centrifugi Rotofix 32A

(Hettich,Tuttlingen, Njemačka) 10 min na 3000 okretaja u minuti (1358 ×g). Nakon

centrifugiranjasupernatant je odliven ili odsisan s jednokratnom plastičnom kapaljkom. U

epruveti je ostavljeno približno 500 µL mokraće kako bi se talog mogao suspendirati. U tako

pripremljenoj suspenziji se mikroskopski pregledavaju stanični elementi sedimenta mokraće.

Jedna kap suspenzije je stavljena na predmetno stakalce i pokrivena s pokrovnim te

promatrana svjetlosnimmikroskopom Opton Standard (Zeiss, Oberkochen,

Njemačka).Preparat se prvo promatrao pod manjim povećanjem 100× pri kojem se izvještava

broj cilindra. Zatim se na povećanju 400× promatra 10-15 vidnih polja, a kao rezultat se

14

zapisuje prosječan broj staničnih elementa po vidnom polju.Zabilježeni elementi mokraćnog

sedimenta su: eritrociti, leukociti, leukociti u nakupinama, stanice pločastog epitela, male

epitelne stanice, hijalini cilindri, nehijalini cilindri (zapisuju su po tipovima npr. 2 fino

granulirana, 1 eritrocitni), bakterije, kristali, sluzi, gljivice te se u napomenu mogu zabilježiti

ostali mogući elementi ili komentar.

Slika 2.Prikaz primjera rezultata kemijske analize i mikroskopske analize sedimenta za jedan

uzorak mokraće

3.3 STATISTIČKA OBRADA PODATAKA

Svi brojčani podatci (eritrociti, leukociti, stanice pločastog epitela, ukupni nehijalini

cilindri) su ispitani D'Agostino-Pearsonovim testom za normalnost razdiobe. Vrijednosti

vjerojatnosti P pripadnosti normalnoj distribuciji D'Agostino-Pearson-ovog testa > 0,05

ukazuju na normalnu razdiobu. Kako su razdiobe svih ispitivanih parametara odstupale od

normalne, podatci su prikazani medijanom i interkvartilnim rasponom (engl.

interquartilerange, IQR). Zbog nenormalnosti razdiobe, za utvrđivanje postojanja statistički

15

značajne razlike između dviju skupina uzoraka (epruveta s okruglim dnom vs. epruveta s

konusnim dnom; odlijevanje supernatanta vs. odsisavanje supernatanta; 10 mLuzorka

mokraće vs. 5 mL uzorka mokraće) korišten je neparametrijski test za zavisne uzorke,

Wilcoxonov test(Šimundić A-M, ured, 2008).

Kako je za leukocite u nakupinama, male epitelne stanice, hijaline cilindre,

granulirane nehijaline cilindre pronađen jako mali broj elemenata, podaci nisu mogli biti

obrađeni kao kvantitativne varijable već su podijeljeni u 2 kategorije: nađeno i nije nađeno.

Za ispitivanje značajnosti razlike korišten je McNemarov test za zavisne kategoričke podatke

(Šimundić A-M, ured, 2008).

Za bakterije, sluz i gljivice nije ispitivano postojanje statistički značajne razlike već je

utvrđen stupanj slaganja podataka pomoću Cohenovog kapa (κ) koeficijenta. Vrijednosti kapa

koeficijenta kreću se od 0 do 1, a tumače se: κ = 0,00 – 0,20 nema slaganja, κ = 0,20 – 0,39

minimalan stupanj slaganja, κ = 0,40 – 0,59 slab stupanj slaganja, κ = 0,60 – 0,79 umjeren

stupanj slaganja, κ = 0,80 – 0,90 vrlo dobar stupanj slaganja i κ = 0,90 – 1,00 odličan stupanj

slaganja. Prihvatljivi stupnjevi slaganja su umjeren, vrlo dobar i odličan, no u obzir se moraju

uzeti i intervali pouzdanosti, tj. donja granica intervala pouzdanosti ne smije biti manja od

0,6(McHugh ML, 2012).

Raspodjela pronađenih kristala i zabilježenih napomena prikazana je

grafičkistupčastim dijagramom.

Za statističku analizu podataka korišten je softver MedCalc (MedCalc softver, Ostend,

Belgija). P-vrijednost < 0,05 je smatrana statistički značajnom.

16

4 REZULTATI I RASPRAVA

4.1 REZULTATIKEMIJSKOG PREGLEDA MOKRAĆE

Tablica 2. Rezultati kemijskog pregleda mokraće.

Parametar N=110

Relativna volumna masa (RVM) 1,015 (1,010 – 1,015)

pH 6,0 (5,0 – 7,0)

Leukociti (LEU)

negativno 73 (66,4%)

1+ 12 (10,9%)

2+ 12 (10,9%)

3+ 13 (11,8%)

Nitriti (NIT)


pozitivno 7 (6,4%)

3+ 1 (0,9%)

Proteini (PRO)


1+ 17 (15,5%)

2+ 23 (20,9%)

3+ 17 (15,5%)

4+ 11 (10,0%)

Glukoza (GLU)


1+ 10 (9,1%)

2+ 5 (4,5%)

4+ 2 (1,8%)

Ketonski spojevi (KET)


3+ 1 (0,9%)

Urobilinogen (UBG)

negativno 110 (100%)

Bilirubin (BIL)

17


1+ 4 (4,6%)

Eritrociti (ERY)


1+ 16 (14,5%)

2+ 29 (26,4%)

3+ 7 (6,4%)

4+ 6 (5,5%)

5+ 10 (9,1%)

Boja

blijed 9 (8,2%)

svijetlo žut 72 (65,5%)

žut 29 (26,4%)

Izgled

Bistar 54 (49,1%)

Lagano zamućen 44 (40,0%)

Mutan 12 (10,9%)

4.2 REZULTATI USPOREDBE SEDIMENTA MOKRAĆE PRIPRAVLJENOG U

EPRUVETI S OKRUGLIM DNOM I EPRUVETI S KONUSNIM DNOM

Tablica 3. Prikaz medijana iinterkvartilnog raspona broja eritrocita po vidnom polju u

sedimentu mokraće pripravljenog u epruveti s okruglim dnom i epruveti s konusnim dnom

broj

eritrocita / v.p.

Epruveta s

okruglim dnom

N=47

Epruveta s

konusnim dnom

N=47

medijan 4 3

IQR 2 – 11 1 – 8

P-vrijednost 0,054

P-vrijednost je dobivena Wilcoxonovim testom

Rezultati pokazuju da nema statistički značajne razlike u broju eritrocita po vidnom polju

između epruveta s okruglim i konusnim dnom (P = 0,054).

18

Tablica 4. Prikaz medijana i interkvartilnog raspona broja leukocita po vidnom polju u

sedimentu mokraće pripravljenog u epruveti s okruglim dnom i epruveti s konusnim dnom


Rezultati pokazuju da postoji statistički značajna razlika u broju leukocita po vidnom polju

između epruveta s okruglim i konusnim dnom (P = 0,010). Broj leukocita bio je niži u

konusnoj epruveti.

Slika 3. Grafički prikazusporedbe broja leukocita po vidnom polju u mokraćnom sedimentu,

ovisno o vrsti epruvete (P= 0,010). Leu_okr – broj leukocita po vidnom polju u epruveti s

okruglim dnom, Leu_kon – broj leukocita po vidnom polju u epruveti s konusnim dnom.

broj

leukocita / v.p.

Epruveta s

okruglim dnom

N=47

Epruveta s

konusnim dnom

N=47

medijan 5 3

IQR 2 – 15 2 – 18

P-vrijednost 0,010

Bro

j le

ukoc

ita

u m

okra

ćnom

se

dim

entu

po

vi

dnom

pol

ju (p

oveć

anje

400

x)

19

Tablica 5. Prikaz rezultata za leukocite u nakupinama u epruveti s okruglim dnom i epruveti s

konusnim dnom

Leukociti u nakupinama Epruveta s okruglim dnom

N=47

P-vrijednost

Epruveta s konusnim dnom

N=47

nije nađeno nađeno

nije nađeno 28 3 0,508

nađeno 6 10

P-vrijednost je dobivena McNemarovim testom

Rezultati pokazuju da nema statistički značajne razlike u broju uzoraka kod kojih su/nisu

pronađeni leukociti u nakupinama između epruveta s okruglim i konusnim dnom (P = 0,508).

Tablica 6. Prikaz medijana i interkvartilnog raspona broja stanica pločastog epitela po

vidnom polju u sedimentu mokraće pripravljenog u epruveti s okruglim dnom i epruveti s

konusnim dnom

broj stanica

pločastog epitela / v.p.

Epruveta s

okruglim dnom

N=47

Epruveta s

konusnim dnom

N=47

medijan 3 2

IQR 2 – 10 1 – 8

P-vrijednost 0,353

P-vrijednost je dobivena Wicoxonovim testom

Rezultati pokazuju da nema statistički značajne razlike u broju stanica pločastog epitela po

vidnom polju između epruveta s okruglim i konusnim dnom (P = 0,353).

20

Tablica 7.Prikaz rezultataza male epitelne stanice u epruveti s okruglim dnom i epruveti s

konusnim dnom

Male epitelne stanice Epruveta s okruglim dnom

N=47

P-vrijednost


N=47



nađeno 3 5



pronađene male epitelne stanice između epruveta s okruglim i konusnim dnom (P = 1,000).

Tablica 8. Prikaz rezultataza hijaline cilindre u epruveti s okruglim dnom i epruveti s

konusnim dnom

Hijalini cilindri Epruveta s okruglim dnom

N=47

P-vrijednost


N=47



nađeno 4 4



pronađenihijalini cilindri između epruveta s okruglim i konusnim dnom (P = 0,687).

21

Tablica 9. Prikaz medijana i interkvartilnog raspona broja nehijalinih cilindra po vidnom

polju u sedimentu mokraće pripravljenog u epruveti s okruglim dnom i epruveti s konusnim

dnom

broj nehijalinih

cilindra / v.p.

Epruveta s

okruglim dnom

N=47

Epruveta s

konusnim dnom

N=47

medijan 0 0

IQR 0 – 2 0 – 1

P-vrijednost 0,054


Rezultati pokazuju da nema statistički značajne razlike u broju nehijalinih cilindara između

epruveta s okruglim i konusnim dnom (P = 0,054).

Tablica 10. Prikaz rezultataza granulirane nehijaline cilindre u epruveti s okruglim dnom i

epruveti s konusnim dnom

Granulirani nehijalini cilindri Epruveta s okruglim dnom

N=47

P-vrijednost


N=47



nađeno 0 13



pronađeni granulirani nehijalini cilindri između epruveta s okruglim i konusnim dnom (P =

0,063).

22

Tablica 11.Prikaz rezultataza bakterije u epruveti s okruglim dnom i epruveti s konusnim

dnom

Bakterije Epruveta s okruglim dnom

N=47

Koeficijent κ (95% CI)


N=47

0 1 2 3

0 11 0 1 0 0,933 (0,854 - 1,000)

1 1 13 0 0

2 0 0 8 0

3 0 0 1 12

Izračun kapa koeficijenta pokazuje odličan stupanj slaganja u nalazu bakterija između

epruveta s okruglim i konusnim dnom (κ (95% CI) = 0,933 (0,854 - 1,000)).

Tablica 12.Prikaz rezultataza sluz u epruveti s okruglim dnom i epruveti s konusnim dnom

Sluz Epruveta s okruglim dnom

N=47



N=47

0 1 2

0 12 5 0 0,775 (0,638 - 0,911)

1 1 14 0

2 0 3 12

Izračun kapa koeficijenta pokazuje umjeren stupanj slaganja u nalazu sluzi između epruveta s

okruglim i konusnim dnom (κ (95% CI) = 0,775 (0,638 - 0,911)).

23

Tablica 13.Prikaz rezultataza gljivice u epruveti s okruglim dnom i epruveti s konusnim

dnom

Gljivice Epruveta s okruglim dnom

N=47



N=47

0 1

0 46 0 1,000 (1,000 – 1,000)

1 0 1

Izračun kapa koeficijenta pokazuje odličan stupanj slaganja u nalazu gljivica između epruveta

s okruglim i konusnim dnom (κ (95% CI) = 1,000 (1,000 – 1,000)).

Slika 4. Grafički prikaz raspodjele tipova kristala pronađenih u 47 uzoraka sedimenta

mokraće.

Kristali pronađeni u 47 uzoraka sedimenta mokraće korištenih za usporedbu tipa epruvete

većinom su sitne soli tj. amorfni kristali. U jednom slučaju je u epruveti s okruglim dnom

pronađeno mnogo tripl-fosfata koji nisu nađeni u epruveti s konusnim dnom.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Epruveta s okruglim dnom


dosta sitnih soli i mnogo tripl-fosfatamnogo sitnih soli

dosta sitnih soli

nešto sitnih soli

malo sitnih soli

kristali nisu nađeni

Bro

j uz

orak

a m

okra

ćnog

se

dim

enta

u

kojim

a su

pro

nađe

ni o

dređ

eni t

ipov

i kris

tala

24

Slika 5. Grafički prikaz raspodjele napomena zabilježenih u 47 uzoraka sedimenta mokraće

Većina napomena identična je u obje vrste epruveta. U jednom slučaju je u epruveti s

okruglim dnom pronađen jedan voštani cilindar u čitavom vidnom polju mokraćnog

sedimenta, dok isti nije pronađen u epruveti s konusnim dnom.

Za gotovo sve parametre mokraćnog sedimenta nema statistički značajne razlike ili je

zabilježeno zadovoljavajuće slaganje između epruveta s okruglim i konusnim dnom.

Međutim, broj leukocita u vidnom polju sedimenta bio je statistički značajno niži u

epruvetama s konusnim dnom.

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

Epruveta s okruglim dnom


nađen 1 voštni cilindar

masa eritocita

masa leukocita, eritrocita i bakterija

masa leukocita i bakterija

masa leukocita, eritrocita i soli

nađeni spermatozoidi

nema napomene

Bro

j uz

orak

a m

okra

ćnog

sed

imen

ta u

koj

ima

su z

abilj

ežen

e od

ređe

ne n

apom

ene

25

4.3 REZULTATI USPOREDBE SEDIMENTA MOKRAĆE NAKON

ODLIJEVANJA SUPERNATANTA I NAKON ODSISAVANJA

SUPERNATANTA

Tablica 14.Prikaz medijana i interkvartilnog raspona broja eritrocita po vidnom polju u

sedimentu mokraće pripravljenog nakon odlijevanja supernatanta i nakon


broj

eritrocita / v.p.

Odlijevanje

supernatanta

N=101

Odsisavanje

supernatanta

N=101

medijan 4 4

IQR 2 – 11 1 – 9

P-vrijednost 0,015


Rezultati pokazuju da postoji statistički značajna razlika u broju eritrocita po vidnom polju u

sedimentu mokraće pripravljenog nakon odlijevanja supernatanta i nakon odsisavanja

supernatanta (P = 0,015). Broj eritrocita bio je niži u epruveti nakon odsisavanja.

Bro

j er

itroc

ita

u m

okra

ćnom

se

dim

entu

po

vi

dnom

pol

ju (p

oveć

anje

400

x)

26

Slika 6.Grafički prikazusporedbe broja eritrocita po vidnom polju u mokraćnom

sedimentu,ovisno o postupku uklanjanja supernatanta (P= 0,015). Erc_odl – broj eritrocita po

vidnom polju u sedimentu nakon odlijevanja supernatanta, Erc_kap – broj eritrocita po

vidnom polju u sedimentu nakon odsisavanja supernatanta kapaljkom.

Tablica 15.Prikaz medijana i interkvartilnog raspona broja leukocita po vidnom polju u

sedimentu mokraće pripravljenog nakon odlijevanja supernatanta i nakon



Rezultati pokazuju da postoji statistički značajna razlika u broju leukocita po vidnom polju u

sedimentu mokraće pripravljenog nakon odlijevanja supernatanta i nakon odsisavanja

supernatanta (P = 0,045). Broj eritrocita bio je niži u epruveti nakon odsisavanja.

Tablica 16.Prikaz rezultata za leukocite u nakupinama nakon odlijevanja supernatanta i

nakon odsisavanjasupernatanta

Leukociti u nakupinama Odlijevanje supernatanta

N=101

P-vrijednost

Odsisavanjesupernatanta

N=101



nađeno 7 19


broj

leukocita / v.p.

Odlijevanje

supernatanta

N=101

Odsisavanje

supernatanta

N=101

medijan 5 4

IQR 2 – 15 2 – 8

P-vrijednost 0,045

27


pronađeni leukociti u nakupinama između epruveta nakon odlijevanja supernatanta i nakon

odsisavanja supernatanta (P = 1,000).

Tablica 17.Prikaz medijana i interkvartilnog raspona broja stanica pločastog epitela po

vidnom polju u sedimentu mokraće pripravljenog nakon odlijevanja supernatanta i nakon


broj stanica


Odlijevanje

supernatanta

N=101

Odsisavanje

supernatanta

N=101

medijan 3 3

IQR 2 – 10 1 – 10

P-vrijednost <0,001


Rezultati pokazuju da postoji statistički značajna razlika u broju stanica pločastog epitela po


odsisavanja supernatanta (P<0,001). Broj stanica pločastog epitela bio je niži u epruveti nakon

odsisavanja.

28

Slika 7.Grafički prikaz usporedbe broja stanica pločastog epitela po vidnom polju u

mokraćnom sedimentu, ovisno o postupku uklanjanja supernatanta(P<0,001). St.pl.ep_dl –

broj stanica pločastog epitela po vidnom polju u sedimentu nakon odlijevanja supernatanta,

St.pl.ep_kap – broj stanica pločastog epitela po vidnom polju u sedimentu nakon odsisavanja

supernatanta kapaljkom.

Tablica 18.Prikaz rezultata za male epitelne stanice nakon odlijevanja supernatanta i nakon


Male epitelne stanice Odlijevanje supernatanta

N=101

P-vrijednost


N=101



nađeno 7 9


Bro

j st

anic

a pl

očas

tog

epite

la

u m

okra

ćnom

se

dim

entu

po

vidn

om p

olju

(pov

ećan

je 4

00x)

29


pronađene male epitelne stanice između epruveta nakon odlijevanja supernatanta i nakon


Tablica 19.Prikaz rezultata za hijaline cilindre nakon odlijevanja supernatanta i nakon


Hijalini cilindri Odlijevanje supernatanta

N=101

P-vrijednost


N=101



nađeno 6 11



pronađeni hijalini cilindri između epruveta nakon odlijevanja supernatanta i nakon


Tablica 20.Prikaz medijana i interkvartilnog raspona broja nehijalinih cilindra po vidnom

polju u sedimentu mokraće pripravljenog nakon odlijevanja supernatanta i nakon


broj nehijalinih

cilindra / v.p.

Odlijevanje

supernatanta

N=101

Odsisavanje

supernatanta

N=101

medijan 0 0

IQR 0 – 2 0 – 2

P-vrijednost 0,100


Rezultati pokazuju da nema statistički značajne razlike u broju nehijalinih cilindara po



30

Tablica 21.Prikaz rezultata za granulirane nehijaline cilindre nakon odlijevanja supernatanta i

nakon odsisavanjasupernatanta

Granulirani nehijalini cilindri Odlijevanje supernatanta

N=101

P-vrijednost


N=101



nađeno 4 35



pronađeni granulirani nehijalini cilindri između epruveta nakon odlijevanja supernatanta i

nakon odsisavanja supernatanta (P = 0,754).

Tablica 22.Prikaz rezultata za bakterije nakon odlijevanja supernatanta i nakon


Bakterije Odlijevanje supernatanta

N=101


Odsisavanje supernatanta

N=101

0 1 2 3

0 31 6 1 0 0,879 (0,818 – 0,940)

1 0 21 0 0

2 0 1 20 5

3 31 6 1 0

Izračun kapa koeficijenta pokazuje vrlo dobar stupanj slaganja u nalazu bakterija između

epruveta nakon odlijevanja supernatanta i nakon odsisavanja supernatanta (κ(95% CI) = 0,879

(0,818 – 0,940)).

31

Tablica 23.Prikaz rezultata za sluz nakon odlijevanja supernatanta i nakon


Sluz Odlijevanje supernatanta

N=101



N=101

0 1 2

0 29 17 0 0,681 (0,567 – 0,795)

1 2 32 3

2 0 3 15

Iako izračun kapa koeficijenta pokazuje umjereno dobar stupanj slaganja u nalazu sluzi

između epruveta nakon odlijevanja supernatanta i nakon odsisavanja supernatanta (κ= 0,681),

slaganje nije prihvatljivo jer je donja granica intervala pouzdanosti manja od 0,6 (95% CI =

0,567 – 0,795).

Tablica 24.Prikaz rezultata za gljivice nakon odlijevanja supernatanta i nakon


Gljivice Odlijevanje supernatanta

N=101



N=101

0 1

0 95 0 1,000 (1,000 – 1,000)

1 0 6

Izračun kapa koeficijenta pokazuje odličan stupanj slaganja u nalazu gljivicaizmeđu epruveta

nakon odlijevanja supernatanta i nakon odsisavanja supernatanta (κ (95% CI) 1,000 (1,000 –

1,000)).

32

Slika 8. Grafički prikaz raspodjele tipova kristala pronađenih u 101 uzorku sedimenta

mokraće

Kristali pronađeni u 101 uzorku sedimenta mokraće korištenih za usporedbu postupka

uklanjanja supernatanta većinom su sitne soli tj. amorfni kristali. U jednom uzorku jenakon

odlijevanja supernatanta pronađeno mnogo tripl-fosfata koji nisu nađeni nakon odsisavanja

supernatanta.

Slika 9.Grafički prikaz raspodjele napomena zabilježenih u 101 uzorku sedimenta mokraće

0

20

40

60

80

100

120

Odlijevanje supernatanta Odsisavanje supernatanta

dosta sitnih soli i mnogo tripl-fosfata

mnogo sitnih soli

dosta sitnih soli

nešto sitnih soli

malo sitnih soli


82

84

86

88

90

92

94

96

98

100

102

Odlijevanje supernatanta


masa leukocita, eritrocita i solinađeni spermatozoidi

masa eritrocita

masa leukocita, eritrocita i bakterijamasa leukocita

nađen 1 voštani cilindar


nema napomene

Bro

j uz

orak

a m

okra

ćnog

se

dim

enta

u

kojim

a su

pro

nađe

ni o

dređ

eni t

ipov

i kris

tala

B

roj

uzor

aka

mok

raćn

og s

edim

enta

u k

ojim

a su

zab

iljež

ene

odre

đene

nap

omen

e

33

Napomene su većinom identične u mokraćnom sedimentu pripravljenog nakon odlijevanja i

nakon odsisavanja supernatanta. U jednom uzorku mokraćnog sedimenta pripravljenog nakon

odlijevanja supernatantapronađen je jedan voštani cilindaru čitavom vidnom polju, dok isti

nije pronađen u mokraćnom sedimentu nakon odsisavanja supernatanta.

Za većinu parametara mokraćnog sedimenta nema statistički značajne razlike ili je zabilježeno

zadovoljavajuće slaganje između epruveta nakon odlijevanja supernatanta i nakon odsisavanja

supernatanta. Međutim, broj eritrocita, leukocita i stanica pločastog epitela u vidnom polju

sedimenta bio je statistički značajno niži u epruvetama nakon odsisavanja supernatanta.

4.4 REZULTATI USPOREDBE SEDIMENTA MOKRAĆE PRIPRAVLJENOG IZ

10ML MOKRAĆE I IZ 5ML MOKRAĆE

Tablica 25.Prikaz medijana i interkvartilnog raspona broja eritrocita po vidnom polju u

sedimentu mokraće pripravljenog iz 10 mL mokraće i iz 5mL mokraće

broj

eritrocita / v.p.

10 mL

uzorka

N=100

5 mL

uzorka

N=100

medijan 4 2

IQR 2 – 11 1 – 7

P-vrijednost <0,001


Rezultati pokazuju da postoji statistički značajna razlika u broju eritrocita po vidnom polju u

sedimentu mokraće pripravljenog iz uzorka mokraće volumena 10 mL i uzorka volumena 5

mL(P<0,001). Broj eritrocita u uzorku volumena 5 mL je niži nego u uzorku volumena 10

mL.

34

Slika 10.Grafički prikaz usporedbe broja eritrocita po vidnom polju u sedimentu mokraće,

ovisno o volumenu mokraće iz kojeg je pripremljen(P <0,001). Erc_10mL – broj eritrocita po

vidnom polju u sedimentu pripravljenom iz 10 mL uzorka mokraće, Erc_5mL – broj eritrocita

po vidnom polju u sedimentu pripravljenom iz 5 mL uzorka mokraće.

Tablica 26.Prikaz medijana i interkvartilnog raspona broja leukocita po vidnom polju u

sedimentu mokraće pripravljenog iz 10 mL mokraće i iz 5mL mokraće


Rezultati pokazuju da postoji statistički značajna razlika u broju leukocita po vidnom polju u

sedimentu mokraće pripravljenom iz uzorka mokraće volumena 10 mL i uzorka volumena 5

mL (P <0,001). Broj leukocita u uzorku volumena 5 mL je niži nego u uzorku volumena 10

mL.

0

5

10

15

20

Erc_10mL Erc_5mL

broj

leukocita / v.p.

10 mL

uzorka

N=100

5 mL

uzorka

N=100

medijan 5 3

IQR 2 – 15 1 – 8

P-vrijednost <0,001

Bro

j er

itroc

ita

u m

okra

ćnom

se

dim

entu

po

vidn

om p

olju

(pov

ećan

je 4

00x)

35

Slika 11.Grafički prikaz usporedbe broja leukocita po vidnom polju u sedimentu mokraće,

ovisno o volumenu mokraće iz kojeg je pripremljen(P <0,001). Leu_10mL – broj leukocita po

vidnom polju u sedimentu pripravljenom iz 10 mL uzorka mokraće, Leu_5mL – broj

leukocita po vidnom polju u sedimentu pripravljenom iz 5 mL uzorka mokraće.

Tablica 27.Prikaz rezultata za leukocite u nakupinama u sedimentu iz 10 mL mokraće i iz

5mL mokraće

Leukociti u nakupinama 10 mL uzorka

N=100

P-vrijednost

5 mL uzorka

N=100



nađeno 7 17



pronađeni leukociti u nakupinama u sedimentu mokraće pripravljenom iz uzorka volumena 10

mL i uzorka volumena 5 mL (P = 0,481).

0

5

10

15

20

25

Leu_10mL Leu_5mL

Bro

j le

ukoc

ita

u m

okra

ćnom

se

dim

entu

po

vi

dnom

pol

ju (p

oveć

anje

400

x)

36

Tablica 28.Prikaz medijana i interkvartilnog raspona broja stanica pločastog epitela po

vidnom polju u sedimentu mokraće pripravljenog iz 10 mL mokraće i iz 5mL mokraće

broj stanica


10 mL

uzorka

N=100

5 mL

uzorka

N=100

medijan 3 2

IQR 2 – 10 1 – 6

P-vrijednost <0,001


Rezultati pokazuju da postoji statistički značajna razlika u broju stanica pločastog epitela po

vidnom polju u sedimentu mokraće pripravljenom iz uzorka mokraće volumena 10 mL i

uzorka volumena 5 mL (P <0,001). Broj stanica pločastog epitela u uzorku volumena 5 mL je

niži nego u uzorku volumena 10 mL.

Slika 12.Grafički prikaz usporedbe broja stanica pločastog epitela po vidnom polju u

sedimentu mokraće, ovisno o volumenu mokraće iz kojeg je pripremljen(P <0,001).

St.pl.e_10mL – broj stanica pločastog epitela po vidnom polju u sedimentu pripravljenom iz

10 mL uzorka mokraće, St.pl.e_5mL – broj stanica pločastog epitela po vidnom polju u

sedimentu pripravljenom iz 5 mL uzorka mokraće

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

St.pl.e_10mL St.pl.e_5mL

Bro

j st

anic

a pl

očas

tog

epite

la u

mok

raćn

om

sedi

men

tu p

o vi

dnom

pol

ju (p

oveć

anje

400

x)

37

Tablica 29.Prikaz rezultata za male epitelne stanice u sedimentu iz 10 mL mokraće i iz 5mL

mokraće

Male epitelne stanice 10 mL uzorka

N=100

P-vrijednost

5 mL uzorka

N=100



nađeno 4 9



pronađene male epitelne stanice u sedimentu mokraće pripravljenom iz uzorka volumena 10

mL i uzorka volumena 5 mL (P = 0,180).

Tablica 30.Prikaz rezultata za hijaline cilindre u sedimentu iz 10 mL mokraće i iz 5mL

mokraće

Hijalini cilindri 10 mL uzorka

N=100

P-vrijednost

5 mL uzorka

N=100



nađeno 3 8



pronađeni hijalini cindri u sedimentu mokraće pripravljenom iz uzorka volumena 10 mL i

uzorka volumena 5 mL (P = 0,146).

38

Tablica 31.Prikaz medijana i interkvartilnog raspona broja nehijalinih cilindra po vidnom

polju u sedimentu mokraće pripravljenog iz 10 mL mokraće i iz 5mL mokraće

broj nehijalinih

cilindra / v.p.

10 mL

uzorka

N=100

5 mL

uzorka

N=100

medijan 0 0

IQR 0 – 2 0 – 1

P-vrijednost <0,001


Rezultati pokazuju da postoji statistički značajna razlika u broju nehijalinih cilindara po

vidnom polju u sedimentu mokraće pripravljenom iz uzorka mokraće volumena 10 mL i

uzorka volumena 5 mL (P <0,001). Broj nehijalinih cilindara u uzorku volumena 5 mL je niži

nego u uzorku volumena 10 mL.

Slika 13.Grafički prikaz usporedbe broja nehijalinih cilindra po vidnom polju u sedimentu

mokraće, ovisno o volumenu mokraće iz kojeg je pripremljen(P <0,001). Nehc_10mL – broj

nehijalinih cilindra po vidnom polju u sedimentu pripravljenom iz 10 mL uzorka mokraće,

Nehc_5mL – broj nehijalinih cilindra po vidnom polju u sedimentu pripravljenom iz 5 mL

uzorka mokraće

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

Nehc_10mL Nehc_5mL

Bro

j ne

hija

linih

ci

lindr

a u

mok

raćn

om

sedi

men

tu p

o vi

dnom

pol

ju (p

oveć

anje

100

x)

39

Tablica 32.Prikaz rezultata za granulirane nehijaline cilindre u sedimentu iz 10 mL mokraće i

iz 5mL mokraće

Granulirani nehijalini cilindri 10 mL uzorka

N=100

P-vrijednost

5mL uzorka

N=100



nađeno 2 32


Rezultati pokazuju da postoji statistički značajna razlika u broju uzoraka kod kojih su/nisu

pronađeni nehijalini granulirani cindri u sedimentu mokraće pripravljenom iz uzorka

volumena 10 mL i uzorka volumena 5 mL (P = 0,039).

Slika 14. Grafički prikaz usporedbe broja uzoraka u kojim su/nisu nađeni nehijalini

granulirani cilindri ovisno o volumenu uzorka mokraće iz koje je pripremljen sediment

0

20

40

60

80

100

120

10 mL uzorka 5 ml uzorka

nađeni nehijalini granulirani cilindrinisu nađeni nehijalini granulirani cilindri

Bro

j uzo

raka

mok

raćn

og se

dim

enta

40

Tablica 33.Prikaz rezultata za bakterije u sedimentu iz 10 mL mokraće i iz 5mL mokraće

Bakterije 10 mL uzorka

N=100


5 mL uzorka

N=100

0 1 2 3

0 28 6 0 0 0,927 (0,882 – 0,973)

1 1 23 0 0

2 0 0 21 2

3 0 0 0 19

Izračun kapa koeficijenta pokazuje odličan stupanj slaganja u nalazu bakterija između

sedimenta mokraće pripravljenog iz uzorka volumena 10 mL i uzorka volumena 5 mL (κ

(95% CI) = 0,927 (0,882 – 0,973)).

Tablica 34.Prikaz rezultata za sluz u sedimentu iz 10 mL mokraće i iz 5mL mokraće

Sluz 10 mL uzorka

N=100


5 mL uzorka

N=100

0 1 2

0 33 19 0 0,656 (0,544 – 0,769)

1 1 24 6

2 0 2 15

Iako izračun kapa koeficijenta pokazuje umjereno dobar stupanj slaganja u nalazu sluzi

između sedimenta mokraće pripravljenog iz uzorka volumena 10 mL i uzorka volumena 5 mL

(κ = 0,656), slaganje nije prihvatljivo jer je donja granica intervala pouzdanosti manja od 0,6

(95% CI = 0,544 – 0,769).

Tablica 35.Prikaz rezultata za gljivice u sedimentu iz 10 mL mokraće i iz 5mL mokraće

Gljivice 10 mL uzorka

N=100


5 mL uzorka

N=100

0 1

0 94 1 0,904 (0,717 – 1,000)

1 0 5

41

Izračun kapa koeficijenta pokazuje odličan stupanj slaganja u nalazu gljivica između

sedimenta mokraće pripravljenog iz uzorka volumena 10 mL i uzorka volumena 5 mL (κ

(95% CI) = 0,904 (0,717 – 1,000)).

Slika 15.Grafički prikaz raspodjele tipova kristala pronađenih u 100 uzoraka sedimenta

mokraće

Kristali pronađeni u 100 uzoraka sedimenta mokraće, korišteni za usporedbu volumena

mokraće, većinom su identični.

0

20

40

60

80

100

120


nešto sitnih soli i mnogo tipl-fosfata

dosta sitnih soli i mnogo tripl-fosfata

mnogo sitnih soli

dosta sitnih soli

nešto sitnih soli

malo sitnih soli


Bro

j uz

orak

a m

okra

ćnog

sed

imen

ta u

koj

ima

su p

rona

đeni

odr

eđen

i tip

ovi k

rista

la

42

Slika 16.Grafički prikaz raspodjele napomena zabilježenih u 100 uzoraka sedimenta mokraće

Većina napomena identična je u obje vrste epruveta. Voštani cilindar pronađen u dvije

epruvete s volumenom mokraće 10 mL nije pronađen u epruveti volumena 5 mL.

Za većinu parametara mokraćnog sedimenta pronađena je statistički značajna razlika između

epruveta volumena uzorka mokraće 10 mL i 5 mL. Za eritrocite, leukocite, stanice pločastog

epitela, ukupan broj nehijalinih cilindara i granulirane cilindre broj elemenata bio je statistički

značajno niži kada je sediment pripravljen iz uzorka volumena 5 mL.

4.5 RASPRAVA

Rutinski postupak izrade mokraćnog sedimenta Kliničkog zavoda za kemiju KBC

Sestre milosrdnice razlikuje se od europskih smjernica za analizu mokraće. Ovim radom

ispitana je razlika nalaza elemenata mokraćnog sedimenta: kod korištenja epruvete s okruglim

dnom usporedno sa preporučenom epruvetom s konusnim dnom, kod odlijevanja supernatanta

usporedno s odsisavanjem supernatanta i kod uzorka mokraće volumena 10 mL usporedno s

uzorkom mokraće volumena 5 mL. Uzorci su prikupljeni od nefroloških pacijenata, a ne

zdravih dobrovoljaca, što je iznimno važno jer je tako osigurano da se u mokraćnom

sedimentu pronađu i usporede elementi kojih nema kod zdravih osoba.

82

84

86

88

90

92

94

96

98

100

102


masa leukocita, eritrocita i soli

nađeni spermatozoidi

masa eritrocita

masa leukocita, eritrocita i bakterija

masa leukocita

nađen 1 voštani cilindar


nema napomeneBro

j uzo

raka

mok

raćn

og s

edim

enta

u k

ojim

a su

za

bilje

žene

odr

eđen

e na

pom

ene

43

4.5.1 Usporedba epruvete s okruglim dnom i epruvete s konusnim

Za usporedbu epruvete s okruglim dnom, koja se rutinski koristi u KBC Sestre

milosrdnice, i epruvete s konusnim dnom, koja je preporučena u europskim

smjernicama,korišteno je 47 uzoraka mokraće nefroloških pacijenata. Statistička analiza

pokazala je da postojistatistički značajna razlikau broju leukocita po vidnom polju. Iako smo

očekivali da će broj staničnih elemenata biti veći u epruveti sa konusnim dnom zbog lakšeg

zadržavanja elemenata u užem dnu epruvete, broj leukocita bio je niži u epruveti s konusnim

dnom.

Iako u ovom radu nije pronađena statistički značajna razlika kod broja eritrocita,

nehijalinih cilindra i nehijalinih granuliranih cilindra, kako su njihove P-vrijednosti na granici

statističke značajnosti, ti elementi bi se trebali više ispitati tj. ispitati na većem brojem

uzoraka.

Stupanj slaganja dobiven kapa koeficijentom bio je prihvatljiv kod bakterija, sluzi i

gljivica. Najslabije slaganje pronađeno je kod sluzi, čiji nalaz nema posebnu kliničku

značajnost.

Dobiveni rezultati ukazuju da vrsta epruvete (okruglo ili konusno dno) ima značajan

učinak na nalaz mokraćnog sedimenta, prvenstveno broja leukocita. Iako epruveta s okruglim

dnom nije preporučena, naši su rezultati pokazali da je broj leukocita u mokraćnom sedimentu

načinjen iz takve epruvete bio statistički značajno veći, što znači da je broj leukocita iz

epruvete s konusnim dnom lažno snižen. Kako je broj leukocita u mokraćnom sedimentu

važna dijagnostička pretraga u procjeni infekcije urinarnog trakta, promjenom vrste epruvete

u konusnu moglo bi doći do značajnog utjecaja na rezultat ove pretrage za bolesnike. Liječnik

bi na temelju takvog nalaza mogao propustiti postaviti dijagnozu i odgoditi liječenje

antibiotskom ili nekom drugom terapijom. Smatramo da je uzrok ovome rezultatu materijal od

kojega je epruveta načinjena. Danas se u laboratorijima zbog povećane sigurnosti koriste

gotovo isključivo plastične epruvete. Nakon centrifugiranja konusne epruvete elementi

staničnog sedimenta slabije prianjaju uz podlogu te se jedan dio takvih elemenata gubi

prilikom uklanjanja supernatanta.

4.5.2 Usporedba odlijevanja supernatanta i odsisavanja supernatanta

Europske smjernice za analizu mokraće kao postupak uklanjanja supernatanta navode

odsisavanje prilagođenom vakumskom pumpom. U ovom radu uspoređivano je odlijevanje

supernatanta i odsisavanje supernatanta jednokratnom plastičnom kapaljkom na 101 uzorku

44

mokraćnog sedimenta. Statistički značajna razlika pronađena je u broju eritrocita, leukocita i

stanica pločastog epitela po vidnom polju. Iako smo očekivali da će broj staničnih elemenata

biti veći nakon odsisavanja supernatanta, bio je statistički značajno niži. Uzrok neočekivanih

rezultata je najvjerojatnije nestandardizirana oprema korištena za odsisavanje

supernatanta.Lažno sniženi rezultati ovih parametara mogu dovesti do pogreške u

dijagnostici, praćenju ili liječenju pacijenata.

Stupanj slaganja dobiven kapa koeficijentom bio je prihvatljiv kod bakterija i gljivica,

no ne i kod sluzi, gdje je donja granica intervala pouzdanosti bila manja od 0,6.

Temeljem dobivenih rezultata, u Kliničkom zavodu za kemiju će se zadržati

dosadašnji postupak odlijevanja sedimenta, a ne odsisavanja elementa kapaljkom, jer je

vidljivo da se kapaljkom uklanjaju i elementi mokraćnog sedimenta te se dobiva lažno snižen

rezultat.

4.5.3 Usporedba uzorka mokraće volumena 10 mL i 5 mL

Prema europskim smjernicamaza analizu mokraće preporučeni volumen uzorka je 5 –

12 mL. Na 100 uzoraka mokraće ispitano je postoji li razlika u nalazu mokraćnog sedimenta

koji je pripravljen iz 10 mL uzorka i koji je pripravljen iz 5 mL uzorka. Pronađena je

statistički značajna razlika za broj eritrocita, leukocita, stanica pločastog epitela, ukupan broj

nehijalinih cilindra te za broj uzoraka u kojima su/nisu pronađeni nehijalini granulirani

cilindri. Broj svih tih elemenata mokraćnog sedimenta bio je značajno niži iz uzorka

volumena 5 mL. Rezultati su očekivani, ali i zabrinjavajući. Kako su većinom nefrološki

bolesnici ti kod kojih je teško dobiti odgovarajući volumen uzorka mokraće, ovakvi lažno

sniženi rezultati mogu biti opasni. Posebno treba primijetiti da su broj nehijalinih cilindra i

rezultati nehijalinih granuliranih cilindra statistički značajno sniženi u uzorku od 5 mL. Ti

specifični markeri vrlo su važni kod praćenja nefroloških bolesnika.

Stupanj slaganja dobiven kapa koeficijentom bio je prihvatljiv kod bakterija i gljivica,

no ne i kod sluzi, gdje je donja granica intervala pouzdanosti bila manja od 0,6.

Temeljem dobivenih rezultata doći će do promjene rutinskog postupka u Kliničkom

zavodu za kemiju. Iako je do sada postupak korišten u laboratoriju slijedio postupak

preporučen u smjernicama (minimalna količina 5 mL), ovi su rezultati nedvojbeno pokazali

da su rezultati za gotovo sve elemente mokraćnog sedimenta lažno sniženi. Kako ovakva

praksa može značajno ugroziti zdravlje bolesnika, uzorak mokraće od 5 mL nije prihvatljiv za

pregled mokraćnog sedimenta.

46

5 ZAKLJUČCI • zbog lažno sniženih rezultata broja leukocita po vidnom polju, u epruveti s

konusnim dnom, zaključujemo da epruveta s konusnim dnom nije prihvatljiva

za korištenje u pregledu mokraćnog sedimenta

• zbog lažno sniženih rezultata broja eritrocita, leukocita i stanica pločastog

epitela po vidnom polju, nakon odsisavanja supernatanta jednokratnom

plastičnom kapaljkom, zaključujemo da taj postupak uklanjanja supernatanta

nije prihvatljiv za korištenje u pregledu mokraćnog sedimenta

• zbog lažno sniženih rezultata broja eritrocita, leukocita, stanica pločastog

epitela i nehijalinih cilindra po vidnom polju te broja uzoraka u kojima su/nisu

nađeni nehijalini granulirani cilindri, zaključujemo da 5 mL nije dovoljan

uzorak mokraće za izradu mokraćnog sedimenta

47

6 LITERATURA Caleffi A, Lippi G. Cylindruria. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 2015, 53,

1471–1477

Čepelak I, Čvorišćec D. Štrausova medicinska biokemija. Zagreb, Medicinska naklada, 2009,

str. 23.,485-503.

Daudon M, Frochot V. Crystalluria. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 2015, 53,

1479–1487

Delanghe J, Speeckaert M. Preanalytical requirements of urinalysis. Biochem Med, 2014, 24,

89-104

Flegar-Meštrić Z, ured. Kvalitativna analiza mokraće. Priručnik. Tečaj trajnog usavršavanja

medicinskih biokemičara. HKMB, 2013, str 29-61

Kouri T, Fogazzi G, Gant V, Hallander H, Hofmann W, Guder WG. European urinalysis

quidelines. ECLM - European Urinalysis Group: Scand J Clin Lab Invest 2000;60(Suppl

231): 1-96

Kujunđić M i sur. Klinička patofiziologija za studente Farmaceutsko-biokemijskog fakulteta.

Zagreb, 2003., str. 57, 59-60 ,70, 77

McHugh ML, Interrater reliability: the kappa statistic. Biochemia Medica 2012;22(3):276-82.

Rorche Diagnostics GmbH, Compendium of urinalysis Urine test strips and microscopy,

2010., http://www.cobas.com/home/product/urinalysis-testing/cobas-u-411-urine-

analyzer.html, pristupljeno 13.6.2016.

Stewart Cameron J, A history of urine microscopy. Clinical Chemistry and Laboratory

Medicine, 2015, 53, 1453–1464

Šimundić A-M, ured. Osnove biostatistike u svakodnevnoj praksi. Priručnik. Tečaj trajnog

usavršavanja medicinskih biokemičara. HKMB, 2008, str 22-31

48

7 SAŽETAK Analiza mokraće je integralni dio rutinskog rada laboratorija. Kvalitativna analiza

mokraće uključuje vizualni pregled, kemijsku analizu i mikroskopski pregled mokraćnog

sedimenta. Elementi mokraćnog sedimenta, osobito cilindri, imaju veliku kliničku značajnost

u dijagnozi i praćenju bolesnika i njihova točna klasifikacija vrlo je bitna.Za bolju

standardizaciju analize mokraće Europska konfederacija laboratorijske medicine izdala je

smjernice za analizu mokraće. Prema smjernicama definirani volumen mokraće, između 5 –

12 mL, potrebno je u epruveti s konusnim dnom centrifugirati 5 minuta na 400g. Supernatant

je potrebno odsisati prilagođenom vakuumskom pumpom, nakon čega se dodaje supravitalna

boja i sediment se promatra pod mikroskopom.

Cilj ovog istraživanja bio je utvrditi imaju li vrsta epruvete i način uklanjanja

supernatanta utjecaj na nalaze mokraćnog sedimenta i da li je volumen uzorka mokraće od 5

mL dovoljan za dobivanje točnog nalaza mokraćnog sedimenta. Istraživanje je provedeno u

Kliničkom zavodu za kemiju KBC Sestre milosrdnice. U njihovom rutinskom postupku za

analizu mokraćnog sedimenta koriste se epruvete s okruglim dnom i odlijevanje supernatanta,

a minimalni volumen uzorka je 5 mL.Prikupljeno je 110 uzorka i svaki je vizualno i kemijski

ispitan. Za usporedbu epruveta s okruglim i konusnim dnom korišteno je 47 uzorka, za

usporedbu odlijevanja i odsisavanja supernatanta jednokratnom plastičnom kapaljkom 101

uzorak i za usporedbu 10 mL uzorka i 5 mL uzorka 100 uzorka. Za statističku analizu

podataka korišteni su Wilcoxonov test, McNemarov test i Cohenov kapa koeficijent.

Rezultati istraživanja pokazali su statistički značajnu razliku u broju leukocita po

vidnom polju kod usporedbe epruveta. Broj leukocita je bio niži u epruveti s konusnim dnom.

Kod usporedbe načina uklanjanja supernatanta statistički značajna razlika nađena jeu broju

eritrocita, leukocita i stanica pločastog epitela po vidnom polju. Svi su elementi bili niži

nakon odsisavanja supernatanta.Rezultati usporedbe volumena uzorka mokraće pokazali su

statistički značajnu razliku u broju eritrocita, leukocita, stanica pločastog epitela i ukupnih

nehijalinih cilindra po vidnom polju te u broju uzoraka u kojima su/nisu pronađeni nehijalini

granulirani cilindri. Svi su elementi bili niži u mokraćnom sedimentu pripremljenom u 5 mL

uzorka.

Na temelju tih rezultata zaključujemo da epruveta s konusnim dnom i odsisavanje

supernatanta jednokratnom plastičnom kapaljkom nisu prihvatljivi u izradi mokraćnog

sedimenta. Zbog lažno sniženog broja mnogih parametara, koji mogu negativno djelovati na

49

pružanje odgovarajuće liječničke skrbi, preporučeno je ukinuti praksu prihvaćanja 5 mL

mokraće kao odgovarajući volumen uzorka za pripravu mokraćnog sedimenta.

50

8 SUMMARY Urinalysis is an integral part of rutine laboratory work. Qualitative urinalysis includes

visual inspection of urine, chemical and urinary sediment examination.Urinary elements,

especially casts, have a great clinical significance in diagnosis and management of patients so

their accurate classification is very important. European Urinalysis Guidelines were given by

the European Confederation of Laboratory Medicine for better standardization of urinalysis.

According to the guidelines a defined volume of urine, between5 – 12 mL, should be

centrifuged at 400 gfor 5 min in a conical tube. Supernatant should be removed with an

adjusted vacuum tool, supravitally stained and examinated under microscope.

The aim of this research was to determine do the type of the tube and the method of

removal of supernatant have an effect on urinary sediment findings and is the volume of 5 mL

of urine enough for accurate urinary sediment analysis. The research was conducted in KBC

Sestre Milosrdnice, in the Department of Chemistry. In their rutine procedure for urinary

sediment examination they use a round bottom tube, decanting of supernatant and the

minimum sample volume is 5 mL. 110 samples were collected and each one was visually and

chemically examined. 47 samples were used for the comparison of round bottom and conical

tube, 101 forthe comparison of decanting and suction of supernatant with disposable plastic

pipettes and 100 in the comparison of 10 mL and 5 mL sample volume.Wilcox test, McNemar

test and Cohen's kappa coefficient were used in the statistical data analysis.

The results showed a statistically significant difference in the number of leukocytes

per objective field in the tube type comparison. The number of leukocytes was lower in the

conical tube. In the comparison of the removal of supernatant a statistically significant

difference was found in the number of erythrocytes, leukocytes and squamous epithelial cells

per objective field. All elements were lower after the suction of supernatant. The results of

sample volume comparison showed a statistically significant difference in the number of

erythocytes, leukocytes, squamous epithelial cells and total non-hyaline cast number per

objective field and in the number of samples where granular cast were found/were not found.

All the elements were lower in urinary sediment from 5 mL sample volume.

Based on these findings we conclude that the conical tube and suction of supernatant

are not acceptable for usage in urinary sediment examination. Because of the falsely lower

number ofparameters, which can negatively influence the provision of adequate medical

51

care,it is recommended to stop accepting 5 mL volume sample as sufficient for urine sediment

analysis.

Temeljna dokumentacijska kartica

Sveučilište u Zagrebu Farmaceutsko-biokemijski fakultet Studij: Medicinska biokemija Zavodzamedicinskubiokemijuihematologiju Domagojeva 2, 10000 Zagreb, Hrvatska

Diplomski rad

Predanalitički utjecaji na kvalitetu mokraćnog sedimenta

AmalijaBunjevac

SAŽETAK

Analizamokraće je integralnidiorutinskogradalaboratorija. Kvalitativnaanalizamokraćeuključujevizualnipregled, kemijskuanalizuimikroskopskipregledmokraćnogsedimenta. Elementimokraćnogsedimenta, osobitocilindri, imajuvelikukliničkuznačajnost u dijagnoziipraćenjubolesnikainjihovatočnaklasifikacijavrlo je bitna. ZaboljustandardizacijuanalizemokraćeEuropskakonfederacijalaboratorijske medicine izdala je smjernicezaanalizumokraće. Premasmjernicamadefiniranivolumenmokraće, između 5 – 12 mL, potrebno je u epruveti s konusnimdnomcentrifugirati 5 minutana 400g. Supernatant je potrebnoodsisatiprilagođenomvakuumskompumpom, nakončega se dodajesupravitalnabojai sediment se promatra pod mikroskopom. Ciljovogistraživanja bio je utvrditiimaju li vrstaepruveteinačinuklanjanja supernatanta utjecajnanalazemokraćnogsedimentai da li je volumenuzorkamokraće od 5 mL dovoljanzadobivanjetočnognalazamokraćnogsedimenta. Istraživanje je provedeno u Kliničkomzavoduzakemiju KBC Sestremilosrdnice. U njihovomrutinskompostupkuzaanalizumokraćnogsedimentakoriste se epruvete s okruglimdnomiodlijevanje supernatanta, a minimalnivolumenuzorka je 5 mL.Prikupljeno je 110 uzorkaisvaki je vizualnoikemijskiispitan. Zausporedbuepruveta s okruglimikonusnimdnomkorišteno je 47 uzorka, zausporedbuodlijevanjai odsisavanja supernatanta jednokratnomplastičnomkapaljkom 101 uzorakizausporedbu 10 mL uzorkai 5 mL uzorka 100 uzorka. ZastatističkuanalizupodatakakorištenisuWilcoxonov test, McNemarov test iCohenovkapakoeficijent. Rezultatiistraživanjapokazalisustatističkiznačajnurazliku u brojuleukocitapovidnompoljukodusporedbeepruveta. Brojleukocita je bio niži u epruveti s konusnimdnom. Kodusporedbenačinauklanjanja supernatanta statističkiznačajnarazlikanađena je u brojueritrocita, leukocitaistanicapločastogepitelapovidnompolju. Svisuelementibilinižinakon odsisavanja supernatanta. Rezultatiusporedbevolumenauzorkamokraćepokazalisustatističkiznačajnurazliku u brojueritrocita, leukocita, stanicapločastogepitelaiukupnih nehijalinih cilindrapovidnompoljute u brojuuzoraka u kojimasu/nisupronađeni nehijalini granuliranicilindri. Svisuelementibiliniži u mokraćnomsedimentupripremljenom u 5 mL uzorka. Na temeljutihrezultatazaključujemo da epruveta s konusnimdnomi odsisavanje supernatanta jednokratnomplastičnomkapaljkomnisuprihvatljivi u izradimokraćnogsedimenta. Zboglažnosniženogbrojamnogihparametara, kojimogunegativnodjelovatinapružanjeodgovarajućeliječničkeskrbi, preporučeno je ukinutipraksuprihvaćanja 5 mL mokraćekaoodgovarajućivolumenuzorkazapripravumokraćnogsedimenta. Rad je pohranjen u Središnjoj knjižnici Sveučilišta u Zagrebu Farmaceutsko-biokemijskog fakulteta.

Rad sadrži: 50stranica, 14grafičkih prikaza, 35 tablica i 11 literaturnih navoda. Izvornik je na hrvatskom jeziku.

Ključne riječi: mokraćni sedimenta, epruveta s okruglim dnom, epruveta s konusnim dnom, odlijevanje supernatanta, odsisavanje supernatanta, 5 mL mokraće

Mentor: Dr. sc. Nada Vrkić, izvanredna profesorica Sveučilišta u Zagrebu Farmaceutsko-biokemijskog fakulteta.

Ocjenjivači: Dr. sc. Nada Vrkić, izvanredna profesorica Sveučilišta u Zagrebu Farmaceutsko-biokemijskog fakulteta

dr. sc. Andrea Tešija Kuna, voditeljica Odjela za specijalnu medicinsku biokemiju Kliničkog zavoda za kemiju Farmaceutsko-biokemijskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu

Rad prihvaćen: lipanj 2016.

Basic documentation card

University of Zagreb Faculty of Pharmacy and Biochemistry Study: Medical biochemistry Department of Medical Biochemistry and Haematology Domagojeva 2, 10000 Zagreb, Croatia

Diploma thesis

PREANALYTICAL FACTORS INFLUENCING URINE SEDIMENT QUALITY

AmalijaBunjevac

SUMMARY

Urinalysis is an integral part of rutine laboratory work. Qualitative urinalysis includes visual inspection of urine, chemical and urinary sediment examination. Urinary elements, especially casts, have a great clinical significance in diagnosis and management of patients so their accurate classification is very important. European Urinalysis Guidelines were given by the European Confederation of Laboratory Medicine for better standardization of urinalysis. According to the guidelines a defined volume of urine, between 5 – 12 mL, should be centrifuged at 400 g for 5 min in a conical tube. Supernatant should be removed with an adjusted vacuum tool, supravitally stained and examinated under microscope. The aim of this research was to determine do the type of the tube and the method of removal of supernatant have an effect on urinary sediment findings and is the volume of 5 mL of urine enough for accurate urinary sediment analysis. The research was conducted in KBC SestreMilosrdnice, in the Department of Chemistry. In their rutine procedure for urinary sediment examination they use a round bottom tube, decanting of supernatant and the minimum sample volume is 5 mL. 110 samples were collected and each one was visually and chemically examined. 47 samples were used for the comparison of round bottom and conical tube, 101 for the comparison of decanting and suction of supernatant with disposable plastic pipettes and 100 in the comparison of 10 mL and 5 mL sample volume. Wilcox test, McNemar test and Cohen's kappa coefficient were used in the statistical data analysis. The results showed a statistically significant difference in the number of leukocytes per objective field in the tube type comparison. The number of leukocytes was lower in the conical tube. In the comparison of the removal of supernatant a statistically significant difference was found in the number of erythrocytes, leukocytes and squamous epithelial cells per objective field. All elements were lower after the suction of supernatant. The results of sample volume comparison showed a statistically significant difference in the number of erythocytes, leukocytes, squamous epithelial cells and total non-hyaline cast number per objective field and in the number of samples where granular cast were found/were not found. All the elements were lower in urinary sediment from 5 mL sample volume. Based on these findings we conclude that the conical tube and suction of supernatant are not acceptable for usage in urinary sediment examination. Because of the falsely lower number of parameters, which can negatively influence the provision of adequate medical care, it is recommended to stop accepting 5 mL volume sample as sufficient for urine sediment analysis. The thesis is deposited in the Central Library of the University of Zagreb Faculty of Pharmacy and Biochemistry.

Thesis includes: 50 pages, 14 figures, 35 tables and 11 references. Original is in Croatian language.

Keywords: urine sediment, conical tube, round-bottom tube, decanting of supernatant, suction of supernatant, 5 mL volume sample

Mentor: Nada Vrkić, Ph.D.Associate Professor, University of Zagreb Faculty of Pharmacy and Biochemistry

Reviewers: Nada Vrkić, Ph.D.Associate Professor, University of Zagreb Faculty of Pharmacy and Biochemistry

Andrea Tešija Kuna,Ph.D.Department ofspecializedbiochemistry, managerUniversity Department ofChemistryUniversityof Zagreb FacultyofPharmacyandBiochemistry

The thesis was accepted: June 2016.

diplomski rad - bib.irb.hr fileamalija bunjevac diplomski rad predanalitički utjecaji na kvalitetu...

Documents