DINH DƯỠNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

Dinh dưỡng đường tĩnh mạch là cung cấp năng lượng, axit amin, các chất điện giải, vitamin, khoáng chất, nguyên tố vi lượng và nước qua đường tĩnh mạch.

Nhu cầu dinh dưỡng:Được tính theo trọng lượng cơ thể:Thiếu cân (BMI<18.5): sử dụng cân

nặng hiện tại để tính liều lượng.Cân nặng bình thường (BMI 25-29.9):

cân nặng hiện tại.Béo phì (BMI ≥30): sử dụng cân nặng

hiệu chỉnh.

Nhu cầu dinh dưỡng:Cách tính cân nặng hiệu chỉnh: CN hiệu chỉnh = CN lý tưởng + 25%

(CN thực tế - CN lý tưởng), hoặc CN hiệu chỉnh = 110% CN lý tưởng. Ideal body weight (IBW)

• Males: IBW (kg) = 50 kg + 2.3 kg for each inch over 5 feet.

• Females: IBW (kg) = 45.5 kg + 2.3 kg for each inch over 5 feet

Nhu cầu dinh dưỡng: Calories: Nhu cầu calo/ngày tính theo Harris-Benedict

Equation (BEE):Females: 655.1 + [(9.56 x W) + (1.85 x H) - (4.68 x A)]Males: 66.47 + [(13.75 x W) + (5 x H) - (6.76 x A)]

Then multiply BEE x (activity factor) x (stress factor) Activity factor = 1.2 sedentary, 1.3 normal activity, 1.4

active, 1.5 very active Stress factor = 1.5 for trauma, stressed, or surgical

patients and underweight (to promote weight gain); 2.0 for severe burn patients

Nhu cầu dinh dưỡng:Nhu cầu calo tính theo mức độ stress:

Normal/mild stress level: 20-25 kcal/kg/day Moderate stress level: 25-30 kcal/kg/day Severe stress level: 30-40 kcal/kg/day Pregnant women in second or third trimester:

Add an additional 300 kcal/day

Nhu cầu dinh dưỡng:Dịch:  30-40 ml/kg/ngàyCarbohydrate (dextrose):

5 g/kg/ngày Lượng tối thiểu khuyến cáo: 100 g/ngày

Nhu cầu dinh dưỡng:Protein (amino acids):Duy trì: 0.8-1 g/kg/ngàyStress nhẹ : 1-1.2 g/kg/ngàyStress trung bình: 1.2-1.5 g/kg/ngàyStress nặng: 1.5-2 g/kg/ngàyBỏng nặng: tăng lượng protein cho

đến khi vết thương cải thiện đáng kể.Ghép tạng đặc: 1.5-2 g/kg/ngày

Nhu cầu dinh dưỡng:Suy thận:

Cấp: 1.5-1.8 g/kg/ngàyMạn tính, có chạy thận: 1.2-1.3 g/kg/ngàyMạn tính, không chạy thận: 0.6-0.8

g/kg/ngàyLọc máu liên tục: ≥1 g/kg/ngày

Nhu cầu dinh dưỡng:Suy gan:

Cấp tính: Có bệnh não: 0.6-1 g/kg/ngày Không có bệnh não: 1-1.5 g/kg/ngày

Bệnh não mạn tính: sử dụng amino acid chuỗi nhánh chỉ khi không đáp ứng với điều trị bằng thuốc.

Phụ nữ mang thai tam cá nguyệt 2 hoặc 3: thêm 10-14 g/ngày

Nhu cầu dinh dưỡng:Lipid:20% to 40 % tổng lượng calories (tối

đa 60% hay 2.5 g/kg/ngày); Lưu ý: Theo dõi triglyceride trong khi truyền lipid.

An toàn cho phụ nữ mang thaiIV lipids an toàn cho bệnh nhân viêm

tụy cấp nếu triglyceride <400 mg/dL

Chỉ định:Dinh dưỡng TM hoàn toàn:

◦Khi CN ruột hòan tòan không họat động được (liệt ruột hòan tòan, xuất huyết tiêu hóa nặng, tiêu chảy nặng, …)

◦ Hoặc không có sonde để nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa.

Thường truyền qua đường tĩnh mạch trung tâm (áp lực thẩm thấu dịch truyền > 1000 mmosm/L)

Chỉ định:Dinh dưỡng TM bán phần:

◦Khi dinh dưỡng qua đường tiêu hóa không đạt đủ nhu cầu năng lượng: Bệnh nhân tại khoa hồi sức, Ung thư có biếng ăn SDD nặng trước mổ. Bán tắc ruột. Chấn thương, sau phẫu thuật Một số bệnh lý nội khoa: SDD nặng, xơ gan tiến triển,…

Thường truyền qua tĩnh mạch ngọai vi (áp lực thẩm thấu dịch truyền < 1000 mmosm/L).

Một nghiên cứu cho rằng nuôi ăn TM đã mang lại lợi ích cho những bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa trên. Tỷ lệ tử vong và biến chứng sau phẫu thuật giảm ở nhóm bệnh nhân có ung thư đường tiêu hóa và sụt cân (>10% cân nặng) được nuôi ăn TM 10 ngày trước mổ và 9 ngày sau mổ so với nhóm chứng không được nuôi ăn TM trước mổ và chỉ cung cấp dinh dưỡng một phần sau mổ. Nuôi ăn TM trước mổ cũng làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân mổ cắt ung thư gan.

Nghiên cứu VA Cooperative phân bố ngẫu nhiên bệnh bệnh nhân để nuôi ăn TM 7 ngày trước mổ và 3 ngày sau mổ và nhóm chứng không nhận được dinh dưỡng hoặc cho ăn đường ruột. Nhìn chung, bệnh nhân được nuôi ăn TM có tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng cao hơn (14.1 so với 6.4%) và tỷ lệ tử vong giảm không có ý nghĩa (7.3% so với 4.9% trong 30 ngày). Tuy nhiên, ở nhóm suy dinh dưỡng nặng được nuôi ăn TM có ít biến chứng sau mổ hơn nhóm chứng (20-25% so với 40-50%)

Chống chỉ định:Tùy theo thành phần dinh dưỡng:

Lipid: quá mẫn với nhũ tương lipid hoặc bất kỳ thành phần của công thức, dị ứng nặng với trứng, đậu nành, tăng lipid máu, hoại tử mỡ, viêm tụy có tăng lipid máu.

Chống chỉ định:Dextrose: quá mẫn với bắp, truyền

dịch ưu trương ở BN xuất huyết nội sọ và nội tủy, hội chứng kém hấp thu glucose – galactose.

Amino acids: quá mẫn với một hay nhiều amino acids, bệnh gan nặng hay hôn mê gan.

Phương pháp:Nuôi ăn TM nên được thực hiện bởi

một nhóm bao gồm bác sĩ, chuyên gia dinh dưỡng, dược sĩ và điều dưỡng vì tính phức tạp và cần có kiến thức chuyên sâu về các vấn đề như sự trao đổi chất, khả năng tương thích của các chất hòa tan.

Phương pháp:Nuôi ăn đường TM kéo dài hơn một

vài ngày phải được thực hiện thông qua một TM trung tâm vì dịch có tính thẩm thấu cao, không dung nạp được ở TM ngoại biên.

Nuôi ăn đường TM có thể thực hiện qua TM ngoại biên nếu dịch được pha loãng hơn.

Phương pháp:Nuôi ăn ngắn ngày: Catheter luồn từ

ngoại biên vào trung tâm (PICC), hay catheter TM trung tâm đặt ở TM dưới đòn, TM cảnh hay TM đùi. Vị trí TM đùi ít chọn nhất vì tăng nguy cơ nhiễm trùng catheter.

Phương pháp:Nuôi ăn kéo dài: catheter TM trung

tâm đường hầm (như catheter Hickman, Groshong) hay PICC.

Thành phần dịch nuôi ănDextrose: Có nhiều nồng độ, phổ biến là 40, 50, 70%. Lượng truyền tùy thuộc vào độ nặng của

bệnh, nhu cầu calo của bệnh nhân và lượng dịch có khả năng truyền.

Lượng calo trong dextrose là 3.4 kcal/g.

Thành phần dịch nuôi ănAxit amin: Bao gồm các axit amin thiết yếu và

không thiết yếu. Trong dung dịch axit amin có chứa

chất điện giải, thường là với số lượng nhỏ, loại dịch có chứa lượng lớn điện giải thường ít sử dụng vì gây khó khăn khi điều chỉnh dịch nuôi ăn.

Thành phần dịch nuôi ănDịch truyền acid amin có các nồng độ

khác nhau từ 5.5-15%. Dịch nuôi ăn tĩnh mạch giàu axit amin

chuỗi nhánh đã được nghiên cứu nhưng chưa có đủ bằng chứng để khuyến cáo sử dụng.

1g axit amin cung cấp 4kcal.

Một phân tích gộp của 4 thử nghiệm lâm sàng (202 bệnh nhân) so sánh nuôi ăn TM bằng dịch giàu axit amin chuỗi nhánh với nuôi ăn bằng dịch chứa axit amin tiêu chuẩn cho thấy giảm tỷ lệ tử vong ở nhóm sử dụng axit amin chuỗi nhánh (24% so với 36%). Tuy nhiên phân tích gộp bị giới hạn do sự khác nhau giữa các thử nghiệm và ước tính không chính xác về mức độ ảnh hưởng. Các phân tích gộp khác cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ nhiễm trùng, thời gian nằm viện.

Thành phần dịch nuôi ănLipid: Được sử dụng ở dạng nhũ tương, có thể

truyền riêng rẽ hoặc thêm vào hỗn hợp (loại 3 trong 1)

Lượng calo trong nhũ tương lipid là 2 kcal/ml (loại 20%) và 1.1 kcal/ml (loại 10%).

Sử dụng nhũ tương lipid đường TM nên cẩn thận ở những bệnh nhân dị ứng trứng trước đó, dù phản ứng dị ứng này rất hiếm xảy ra nhưng một số trường hợp đã được báo cáo.

Thành phần dịch nuôi ănVitamin và nguyên tố vi lượng:

Nên cung cấp vitamin và nguyên tố vi lượng cho hầu bệnh nhân bệnh nặng

Một phân tích gôp 15 thử nghiệm lâm sàng (1647 bệnh nhân) cho thấy các bệnh nhân bệnh nặng được dùng vitamin và nguyên tố vi lương (dạng riêng lẻ hay kết hợp) có tỷ lệ tử vong thấp hơn nhóm không dùng (20% so với 27%). Các phân tích gôp tương tự cho thấy cải thiên thời gian thở máy nhưng không khác biệt về tỷ lệ nhiễm trùng, thời gian nằm viện.

Một số phân tích gộp khác nhau về dinh dưỡng miễn dịch (tức là, bổ sung đường ruột hoặc đường TM arginine, glutamine, các axit béo thiết yếu, các axit béo chuỗi nhánh, hoặc RNA) ở những bệnh nhân phẫu thuật cho thấy giảm biến chứng nhiễm trùng và thời gian nằm viện ,nhưng không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong.

Biến chứng:Nội tiết và chuyển hóa: quá tải dịch,

tăng CO2, tăng đường huyết, tăng/giảm Kali máu, tăng/giảm phosphat, bệnh xương chuyển hóa, toan chuyển hóa, hội chứng nuôi ăn lại.

Gan: ứ mật, xơ gan (<1%), sỏi mật, tăng men gan, viêm tụy, gan nhiễm mỡ, tăng triglycerides

Biến chứng:Thận:HC ure huyết caoKhác: nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng

catheter

Theo dõi:Điện giải: natri, kali, clorua, và

bicarbonate nên được theo dõi thường xuyên từ lúc bắt đầu đến khi ổn định; phosphate :theo dõi chặt chẽ ở bệnh nhân có bệnh phổi.

Hiệu quả: dưỡng chất và các thông số kết quả phải được đo liên tục.

Theo dõi:Glucose: Ở những bệnh nhân tiểu

đường hoặc có yếu tố nguy cơ không dung nạp glucose cần theo dõi sát.

Vị trí đường truyền: theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng.

Xét nghiệm chức năng gan: theo dõi định kỳ

Theo dõi:Triglycerides: Trước khi bắt đầu điều

trị lipid và ít nhất mỗi tuần trong khi điều trị.

Hội chứng nuôi ăn lại: Bệnh nhân có nguy cơ nên theo dõi sát phosphat, magiê, kali, và glucose.

Mật độ xương: khi bắt đầu điều trị lâu dài.

Theo dõi:Vitamin A: theo dõi cẩn thận ở bệnh

nhân suy thận mạn.Trẻ sơ sinh: natri, canxi và phosphate

cần được theo dõi chặt chẽ. Theo dõi tiểu cầu thường xuyên ở những bệnh nhi truyền lipid.

Nguồn: uptodateNutrition support in critically ill patients: An overviewNutrition support in critically ill patients: Parenteral nutritionOverview of perioperative nutritional supportTotal parenteral nutrition: Drug information

NUÔI ĂN TĨNH MẠCH SAU MỔ TRONG

THỰC HÀNH

Nhu cầu dinh dưỡng: Bắt đầu nuôi dưỡng khi đã ổn định huyết động Bắt đầu: 20- 25kcal/kg/ngày (thường 3 ngày

đầu) Sau đó tăng dần đến 30kcal/kg/ngày (từ ngày

thứ 4) Giai đọan hồi phục: 35- 40kcal/kg/ngày Đạm: 1,1-1,5g/kg/ngày (tối đa 2g/kg/ngày) Béo: 0,8-1,3g/kg/ngày (tối đa 1,5g/kg/ngày) Đường: 2,5-3g/kg/ngày (tối đa 4g/kg/ngày) Vitamin, vi lượng: dùng đa sinh tố (thêm vit.A,

B và C)

Guidelines: ESPEN 2009, ASPEN 2009, AKE 2010

Ví dụ: 1 bệnh nhân hậu phẫu N4, 55kg

E= 30 x 55 =1650 kcal/ngày.Đạm 1.5 x 55 = 82.5g = 330 kcalLipid 1 x 55 = 55g = 495 kcalĐường : 1650-330-495 = 825 kcal

Đạm: Amiparen 10% 500ml 50g 200kcal cần 2 chai.

Lipid: Lipigold 20% 250ml 50g 450 kcal cần 1 chai.

Còn 800 kcal từ đường.Glucose 30% 250ml 75g 300kcal cần

3 chai.Tổng cộng 2000 ml.Nhu cầu dịch 30-40 ml/kg/ngày 1650-2200

ml bù lượng dịch thiếu bằng NaCl 0.9%.