cẬp nhẬt ĐiỀu trỊ suy tĨnh mẠch mẠn tÍnh chi...
TRANSCRIPT
CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ
SUY TĨNH MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
BS. NGUYỄN TUẤN HẢI
HỘI NGHỊ TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN THỨ XIII
ViỆN TIM MẠCH VIỆT NAM TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
KHÁI NIỆM
Suy tĩnh mạch mạn tính: tình trạng suy giảm chức năng
hệ tĩnh mạch chi dưới do suy các van tĩnh mạch thuộc
hệ tĩnh mạch nông và/hoặc hệ tĩnh mạch sâu, có thể
kèm theo thuyên tắc tĩnh mạch hoặc không.
Giãn tĩnh mạch (Varice,varicose): Là biến đổi bất
thường về giải phẫu, đặc trưng bởi sự giãn bệnh lý của
một hoặc nhiều tĩnh mạch nông.
TĨNH MẠCH SÂU TĨNH MẠCH
XUYÊN
TĨNH MẠCH DẠNG LƯỚI
MAO TĨNH MẠCH
MẠNG NHỆN
GIÃN TĨNH MẠCH NÔNG
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VCP (Vein Consult Program)
• Thế giới: 80%
• Việt Nam: 62%
Tần suất giãn tĩnh mạch ở người trưởng thành: 9 – 30%, nữ
nhiều hơn nam (3 nữ/1 nam).
Pháp: 18 triệu người bị suy tĩnh mạch chi dưới, trong đó 10
triệu người giãn tĩnh mạch (INSEE).
Khoảng 1% dân số bị loét chi dưới do nguyên nhân TM.
Vấn đề sức khỏe và xã hội trầm trọng:
Pháp: Kinh phí điều trị suy tĩnh mạch ~ 2,6% tổng chi phí cho ngành y tế.
Hoa Kỳ: 1 tỷ USD/năm để điều trị loét mạn tính.
bệnh nhân tại phòng khám bị STMMT
SUY TĨNH MẠCH TIÊN PHÁT
1. Giãn tĩnh mạch vô căn
Do những bất thường về mặt di
truyền và/hoặc huyết động của
hệ tĩnh mạch nông gây ra.
2. Suy tĩnh mạch sâu tiên phát
Do bất thường về giải phẫu : bờ
tự do của van quá dài, gây ra sa
van; hoặc do giãn vòng van.
NGUYÊN NHÂN
SUY TĨNH MẠCH THỨ PHÁT
Bệnh lý TM hậu huyết khối
Dị sản tĩnh mạch: thiếu hụt
hoặc thiểu sản van tĩnh mạch
(sâu hoặc nông) bẩm sinh, dị sản
TM có kèm theo hoặc không rò
ĐM – TM.
Bị chèn ép: khối u, hội chứng
Cockett
Bị chèn ép về mặt huyết động:
Có thai, thể thao.
YẾU TỐ NGUY CƠ
TUỔI T° CAO TS GIA ĐÌNH CÓ THAI CHẾ ĐỘ ĂN BÉO PHÌ
ĐỨNG NHIỀU NGỒI NHIỀU
ĐẶC ĐIỂM SINH BỆNH HỌC
Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính xuất hiện khi:
– Tăng áp lực tĩnh mạch
– Bất thường của hồi lưu tĩnh mạch
Cơ chế:
– Suy van tĩnh mạch nông hoặc sâu
– Suy van tĩnh mạch của các tĩnh mạch xuyên
– Tắc tĩnh mạch
– Phối hợp các yếu tố trên
– Diễn biến nặng lên của các yếu tố trên do rối loạn chức năng bơm của các cơ chi dưới.
Mất trương lực TM
Suy van TM
Biến đổi do quá trình
viêm
Biến đổi vi tuần hoàn
Lymphostase
Loạn dưỡng Phù Loét
Giãn TM Tăng áp lực hệ TM
Sự ứ đọng TM
Trào ngược
ĐẶC ĐIỂM SINH BỆNH HỌC
PHÂN LOẠI: HỆ THỐNG CEAP (1995)
1. C : Lâm sàng (Clinique)
2. E : Nguyên nhân: bẩm sinh, tiên phát hay thứ phát
(Etiologie)
3. A : Vị trí giải phẫu: 18 khả năng (Anatomique)
4. P : Bệnh sinh: trào ngược, tắc nghẽn, trào ngược +
tắc nghẽn (Pathogénie).
→ Phân loại CEAP được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới.
→ Phân loại CEAP nâng cao mô tả rõ về bệnh hơn so với phân loại CEAP kinh điển.
Eklöf B et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders JVS 2004
C0
C1
Không có biểu hiện bệnh lý tĩnh mạch có thể quan sát hoặc
sờ thấy
Giãn mao tĩnh mạch mạng nhện hoặc dạng lưới ø < 3 mm
C2 Giãn tĩnh mạch ø > 3 mm
C3 Phù chi dưới, chưa có biến đổi trên da.
C4
C4a
C4b
Biến đổi trên da do bệnh lý tĩnh mạch
Rối loạn sắc tố và/hoặc chàm tĩnh mạch
Xơ mỡ da và/hoặc teo trắng kiểu Milian
C5 Loét đã liền sẹo
C6 Loét đang tiến triển
PHÂN LOẠI CEAP nâng cao
(A): không triệu chứng (S): có triệu chứng
C: LÂM SÀNG
C1 C2 C3
C6 C5 C4
Phân loại nguyên nhân
EC
Bẩm sinh
EP Tiên phát
ES Thứ phát (sau HKTM)
EN Không xác định được nguyên nhân tĩnh
mạch
E: NGUYÊN NHÂN
Phân loại giải phẫu
AS
Tĩnh mạch nông
AD Tĩnh mạch sâu
AP Tĩnh mạch xuyên
AN Vị trí tĩnh mạch không xác định
A: GIẢI PHẪU
Đánh số từ 1 – 18: Quy ước theo từng tĩnh mạch tương ứng
Phân loại sinh bệnh học
PR
Trào ngược
PO Tắc nghẽn
PR,O Trào ngược và tắc nghẽn
PN Không xác định được bệnh sinh
P: SINH BỆNH HỌC
CHẨN ĐOÁN
Tiền sử
Khám lâm sàng
- Khám ngoài da: NHÌN – SỜ - NGHE.
- Các nghiệm pháp thăm dò.
Chẩn đoán phân biệt
Thăm dò cận lâm sàng (không xâm nhập): siêu âm
Thăm dò cận lâm sàng (xâm nhập) : hiếm sử dụng, chỉ
định khi cần xác định mức độ nặng của bệnh, hay khi
cần cân nhắc chỉ định phẫu thuật.
THỦ THUẬT Schwartz.
THỦ THUẬT Trendelenburg
SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH
SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH
CHỤP CẢN QUANG HỆ TĨNH MẠCH
Chụp tĩnh mạch hiện nay chỉ làm khi SA - Doppler
không xác định chính xác sự tồn tại và đặc điểm của
các dòng trào ngược trong lòng hệ tĩnh mạch.
CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ
1. Tăng cường sử dụng chức năng bơm của cơ : Tránh
đứng bất động trong thời gian dài, tư thế ngồi bắt chéo
chân, hoặc tình trạng tĩnh tại lâu. Khuyến khích hoạt
động thể chất phù hợp.
2. Tạo điều kiện thuận lợi cho hồi lưu tĩnh mạch : nâng cao
phía cuối giường ngủ khoảng 10 cm, hoặc tập vận động
chân giống như đạp xe trong không khí trước khi ngủ.
3. Tránh tiếp xúc trực tiếp với nhiệt độ cao.
4. Chế độ dinh dưỡng phù hợp : Giảm chất béo, tăng
cường chất xơ, tránh tình trạng táo bón.
CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG
BN STM mạn tính có thể được chỉ định
thuốc trợ tĩnh mạch để cải thiện triệu chứng
và giảm phù.
THUỐC TĂNG CƯỜNG TRƯƠNG LỰC TM
Bệnh nhân loét tĩnh mạch lớn, và kéo dài
được chỉ định flavonoid dạng siêu mịn hoặc
pentoxifilline phối hợp với điều trị áp lực.
Diosmin hoặc hesperidin có thể được chỉ
định để điều trị chuột rút và phù do nguyên
nhân tĩnh mạch. Rutosides được chỉ định
điều trị phù.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Guidelines of the American venous forum, 2007
I IIa IIb III
CHỈ ĐỊNH:
1. Dự phòng tiến triển nặng lên của suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính trong những nghề nghiệp buộc phải đứng nhiều.
2. Dự phòng suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính trong thời gian mang thai.
3. Giảm các dấu hiệu cơ năng của suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính.
4. Chống chỉ định hoặc không có khả năng phẫu thuật hay tiêm xơ điều trị suy tĩnh mạch.
5. Điều trị hỗ trợ trong các trường hợp loạn dưỡng nguyên nhân tĩnh mạch, phù bạch mạch.
TẤT ÁP LỰC, BĂNG CUỐN ÁP LỰC
PHÂN LOẠI ĐỘ ÁP LỰC
TƯƠNG ĐƯƠNG
CHỈ ĐỊNH
ĐỘ 1 10 - 15 mmHg STM nhẹ,
Dự phòng
ĐỘ 2 15 - 20 mmHg STM trung bình
Điều trị HKTM sâu, nông
ĐỘ 3 20 - 36 mmHg STM nặng
Điều trị loạn dưỡng, HKTM
…
ĐỘ 4 > 36 mmHg Loạn dưỡng trầm trọng,
phù bạch mạch
I IIa IIb III Tất áp lực/băng chun áp lực là chỉ định
hàng đầu để điều trị loét do nguyên nhân
tĩnh mạch.
TẤT ÁP LỰC, BĂNG CUỐN ÁP LỰC
Điều trị áp lực không phải là chỉ định ưu
tiên cho BN suy TM hiển có chỉ định can
thiệp điều trị.
Tất áp lực/băng chun áp lực được chỉ định
phối hợp với can thiệp/phẫu thuật TM nông
đề phòng loét tái phát.
I IIa IIb III
Guidelines of the American venous forum, 2007
I IIa IIb III
ĐIỀU TRỊ STMCD BẰNG TIÊM XƠ
1. NGUYÊN LÝ
Tiêm một chất gây xơ vào trong tĩnh mạch nông. Chất này gây tổn thương nội mạc và thành phần lân cận của lớp trung mạc, dẫn đến hình thành huyết khối làm tắc lòng tĩnh mạch bị suy.
2. CHỈ ĐỊNH
- Suy thân tĩnh mạch hiển, với điều kiện tĩnh mạch giãn không quá 1 cm.
- Suy các tĩnh mạch xuyên, có thể gây giãn tĩnh mạch tái phát nếu không điều trị.
- Giãn các tĩnh mạch bàng hệ của hệ tĩnh mạch hiển, với điều kiện đã điều trị tình trạng giãn và suy của hệ tĩnh mạch hiển đó.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Dị ứng với thuốc gây xơ
- Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp
- Rối loạn đông máu hoặc đang điều trị chống đông
- Bệnh ĐM chi dưới
- Có thai
4. BIẾN CHỨNG
- Tiêm vào động mạch, gây tắc động mạch cấp, có nguy cơ phải cắt
cụt chi.
- Máu tụ tại vị trí tiêm xơ.
- Viêm tĩnh mạch hay quanh tĩnh mạch (do tiêm quá nhiều chất gây
xơ).
- Đám rối loạn sắc tố da, viêm mô dưới da, hoại tử da.
;0,25%; 2%;3%
I IIa IIb III Bệnh nhân có giãn TM mạng nhện hoặc
dạng lưới được chỉ định điều trị tiêm xơ
dưới dạng dung dịch, hoặc bọt.
ĐIỀU TRỊ TIÊM XƠ
Tiêm xơ dạng bọt có thể được chỉ định cho
BN có dòng trào ngược TM hiển gây ra triệu
chứng, giãn TM từ C2 – C6, giãn TM tái phát.
Tiêm xơ bằng bọt có thể được chỉ định điều
trị suy TM hiển, TM bàng hệ, TM xuyên ở
các BN có loét, viêm da sắc tố, dị dạng tĩnh
mạch.
I IIa IIb III
Guidelines of the American venous forum, 2007
I IIa IIb III
J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA STMCD
A, Phẫu thuật stripping
- Lấy bỏ toàn bộ tĩnh mạch hiển bị suy (tĩnh mạch hiển lớn hoặc hiển nhỏ), kèm theo cắt bỏ quai tĩnh mạch hiển, có thể phối hợp thắt hoặc cắt các tĩnh mạch xuyên bị suy.
B, Phẫu thuật CHIVA (chirurgie vasculaire ambulatoire).
- Dựa vào bản đồ tĩnh mạch chi dưới với đánh dấu tỉ mỉ vị trí tĩnh mạch có dòng trào ngược, (bằng siêu âm Doppler), thắt hoặc cắt bỏ những vị trí tĩnh mạch là nguyên nhân gây ra sự trào ngược, trong khi bảo tồn tối đa tĩnh mạch hiển.
C, Phẫu thuật Muller (phlebectomy)
- Được chỉ định trong những trường hợp giãn các nhánh tĩnh mạch nông bàng hệ thuộc hệ tĩnh mạch hiển hoặc không, với điều kiện đã điều trị triệt để suy tĩnh mạch hiển.
Phẫu thuật stripping
Phẫu thuật CHIVA
Dr. Claude Franceschi
Phẫu thuật Mueller (phlebectomy)
Dr. Robert Mueller
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA STMCD
BIẾN CHỨNG:
Tụ máu vùng Scarpa hoặc dọc theo đường đi của tĩnh
mạch được lấy bỏ.
Dị cảm chi dưới, do tổn thương thần kinh hiển trong,
hoặc hiển ngoài.
Huyết khối tĩnh mạch
Tái phát suy, và giãn tĩnh mạch.
I IIa IIb III
BN suy tĩnh mạch hiển lớn có triệu chứng
có thể được chỉ định lấy bỏ quai TM hiển
lớn và phẫu thuật stripping.
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
Bệnh nhân sau phẫu thuật được chỉ định
băng ép để tránh nguy cơ tụ máu.
I IIa IIb III
J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S
I IIa IIb III
BN suy tĩnh mạch hiển nhỏ có triệu chứng
được chỉ định lấy bỏ quai TM hiển lớn và
phẫu thuật stripping.
ĐIỀU TRỊ NHIỆT NỘI TĨNH MẠCH
• NGUYÊN LÝ: Phóng thích một năng lượng nhiệt vừa đủ
vào trong lòng tĩnh mạch để phá hủy tĩnh mạch bằng
những phản ứng sinh lý không thể đảo ngược.
• PHƯƠNG PHÁP:
- Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch bằng sóng radio cao tần
- Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch bằng laser
Phương pháp can thiệp: luồn sợi đốt laser/RF qua da
vào lòng TM dưới hướng dẫn của siêu âm.
ĐIỀU TRỊ NHIỆT NỘI TĨNH MẠCH
• CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
- Dị dạng động tĩnh mạch
- Tắc nghẽn tĩnh mạch sâu
- Bệnh nhân không thể vận động
- Rối loạn đông máu hoặc đang điều trị chống đông
- Máy tạo nhịp tim (với RF)
• ƯU ĐIỂM:
- Can thiệp tối thiểu: BN không cần nằm viện
- Gây tê tại chỗ, không để lại sẹo
- Thời gian phục hồi nhanh.
I IIa IIb III
Điều trị nhiệt nội TM là chỉ định an toàn và
hiệu quả để điều trị suy tĩnh mạch hiển.
ĐIỀU TRỊ NHIỆT NỘI TĨNH MẠCH
Nên lựa chọn phương pháp điều trị nhiệt
nội tĩnh mạch hơn là phẫu thuật do ít đau
hơn, thời gian hồi phục nhanh hơn
I IIa IIb III
Guidelines of the American venous forum, 2007
J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S
* Hiệu quả của phẫu thuật điều trị suy tĩnh mạch
xuyên do nguyên nhân tiên phát còn tranh cãi.
ĐIỀU TRỊ TĨNH MẠCH XUYÊN
Không có chỉ định điều trị TM xuyên ở BN
chỉ có giãn TM nông đơn thuần (C2)
BN có TM xuyên bệnh lý (trào ngược trên
0,5 s, giãn trên 3,5 mm, C5-C6) có thể điều
trị bằng Phẫu thuật nội soi loại bỏ các tĩnh
mạch xuyên dưới cân cơ (SEPS : subfascial
endoscopic perforator vein surgery), tiêm
xơ, điều trị nhiệt.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S
ĐIỀU TRỊ LASER TRÊN DA (topical laser therapy)
Nguyên lý: sử dụng hiệu ứng nhiệt để làm mờ các
tĩnh mạch nông trên da.
Chỉ định: giãn tĩnh mạch mạng nhện hoặc dạng lưới
trên da.
43
* Trong trường hợp có trào ngược TM sâu, cần xác định nguyên nhân có phải là hậu quả của HKTM hay không
Chỉ định phẫu thuật tạo hình tĩnh mạch trong suy TM sâu không do huyết khối sau khi các phương pháp khác đã thất bại.
Chỉ định tạo lập van TM mới > chuyển van TM trong suy TM sâu hậu HKTM sau khi những kỹ thuật điều trị khác đã thất bại.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH SÂU
Tạo hình van tĩnh mạch Kỹ thuật SOTTIURAI
Tạo lập van TM mới
Kỹ thuật
MALETI
Dùng dụng cụ gây tách thành nội mạc của tĩnh
mạch.
Tạo hình thành van tĩnh mạch mới gắn vào thành
tĩnh mạch.
Có thể ứng dụng trong hội chứng sau HKTM.
46
Can thiệp nội TM (nong, đặt stent) là phương pháp được lựa chọn hàng đầu trong điều trị hẹp TM chậu – đùi do HKTM sâu. Nong, đặt stent TM chỉ định cho BN có các triệu chứng trầm trọng: phù, biến đổi da … không cải thiện khi dùng băng/tất áp lực phù hợp.
ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TM SÂU
* SÂ trong lòng mạch có giá trị tin cậy hơn chụp hệ TM trong xác định mức độ hẹp TM vùng chậu đùi sau HKTM.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
47
ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TM SÂU
IVUS TM chậu trái trước
và sau khi đặt stent
ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG
1. Điều trị loét do nguyên nhân tĩnh mạch : Chăm sóc tại chỗ,
băng ép, ghép da…
2. Điều trị bội nhiễm : Kháng sinh tại chỗ hoặc toàn thân.
3. Điều trị chàm hóa : mỡ corticoid.
4. Điều trị huyết khối tĩnh mạch nông : bao gồm điều trị chống
viêm, nghỉ ngơi tại giường, băng ép. Điều trị thuốc chống
đông chỉ đặt ra khi huyết khối ở vị trí quai tĩnh mạch hiển,
có nguy cơ lan vào tĩnh mạch sâu, hoặc điều trị dự phòng
nếu bệnh nhân phải nằm lâu
SUY TĨNH MẠCH TIỂU KHUNG
1.TRIỆU CHỨNG
• Đau mạn tính vùng tiểu khung lan đến thắt lưng, đặc biệt
bên trái, tăng khi rụng trứng hoặc đầu CKKN.
• Giãn các tĩnh mạch nông vùng âm hộ, âm đạo, đáy chậu.
2. CHẨN ĐOÁN
• SA Doppler thường quy và SÂ Doppler qua đầu dò âm đạo
• Chụp hệ tĩnh mạch chọn lọc để chẩn đoán xác định.
Varice pelvienne, G. Coppé, J.L.Lasry, Traite de medicine vasculaire, Tome 2, 238- 244
SUY TĨNH MẠCH TIỂU KHUNG
BN suy TM vùng tiểu khung có thể được chỉ
định can thiệp qua da, bít tĩnh mạch sinh
dục bằng coils và/hoặc gây xơ.
Vi phẫu thuật cắt bỏ TM sinh dục có thể chỉ
định trong trường hợp can thiệp thất bại.
J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S
I IIa IIb III
I IIa IIb III
GIÃN TĨNH MẠCH THỪNG TINH
1. TRIỆU CHỨNG
• Giãn tĩnh mạch thừng tinh: rối loạn sự phát triển của tinh
hoàn, đau, vô sinh.
• Tỷ lệ giãn TM thừng tinh trong dân số chung: 15%
• 35 – 40% vô sinh nam liên quan đến giãn TM thừng tinh
2. CHẨN ĐOÁN
• SA Doppler thường quy
• Chụp hệ tĩnh mạch cản quang
WHO, Fertil.Steril.,1992, 57, 1289 - 1293
3. ĐIỀU TRỊ
• Can thiệp qua da, bít tĩnh mạch thừng tinh bằng coils
và/hoặc chất xơ tạo bọt
• Vi phẫu thuật qua đường bẹn.
Varicocele, G. Coppé, Traite de medicine vasculaire, Tome 2, 244 - 247
GIÃN TĨNH MẠCH THỪNG TINH
