diagnostico temprano de infeccion por vih dr. raúl gutiérrez rodríguez instituto de medicina...

DIAGNOSTICO TEMPRANO DE DIAGNOSTICO TEMPRANO DE INFECCION POR VIHINFECCION POR VIH

Dr. Raúl Gutiérrez RodríguezDr. Raúl Gutiérrez RodríguezInstituto de Medicina Tropical “Alexander von Instituto de Medicina Tropical “Alexander von

Humboldt” Humboldt”

Universidad Peruana Cayetano HerediaUniversidad Peruana Cayetano Heredia

Centro Médico Naval “CMST”Centro Médico Naval “CMST”

Ciclo Vital del VIHCiclo Vital del VIH

Sereti I, Lane C. Immunopathogenesis of HIV Infection. Clin Infect Dis 2001;32:1738-55

Estadíos de la Infección por VIHEstadíos de la Infección por VIH

El Centro de Control de Enfermedades (CDC) ha El Centro de Control de Enfermedades (CDC) ha establecido un sistema de clasificación basado en establecido un sistema de clasificación basado en la función inmunológica y el estadío clínicola función inmunológica y el estadío clínico

Cada paciente se clasifica con una letra y número Cada paciente se clasifica con una letra y número que refleja su nivel de CD4 y su estado que refleja su nivel de CD4 y su estado inmunológico, respectivamenteinmunológico, respectivamente

Esto brinda información pronóstica para el Esto brinda información pronóstica para el establecimiento de salud donde se controla a establecimiento de salud donde se controla a cada paciente de forma contínua y establece si cada paciente de forma contínua y establece si alguna de las condiciones de enfermedad lo pone alguna de las condiciones de enfermedad lo pone en riesgoen riesgo

Estadíos de Enfermedad por VIHEstadíos de Enfermedad por VIH

Categorías Categorías Conteo CD4Conteo CD4

(cels/mL)(cels/mL)

AA

Asintomático Asintomático o Infección o Infección

AgudaAguda

BB

Sintomático Sintomático

(No A o C)(No A o C)

CC

Condición Condición Indicadora Indicadora

de SIDAde SIDA

> 500 > 500 (>29%)(>29%)

A1A1 B1B1 C1C1

200-499 200-499

(14-28%)(14-28%)A2A2 B2B2 C2C2

< 200 < 200 (<14%)(<14%)

A3A3 B3B3 C3C3

Clasificación de Enfermedad por VIH (CDC)

Consideraciones para clasificaciónConsideraciones para clasificación

Todos los pacientes en las categorías: A3, B3, y C1Todos los pacientes en las categorías: A3, B3, y C1

C3, son definidos como SIDA en base a la presenciaC3, son definidos como SIDA en base a la presencia

de una entidad definitoria de SIDA y/o CD4 < 200de una entidad definitoria de SIDA y/o CD4 < 200

cels/mLcels/mL

Categoría Clínica B:Categoría Clínica B:

Condiciones no incluídas en categoría CCondiciones no incluídas en categoría C

a)a) Atribuibles al VIHAtribuibles al VIH

b)b) De curso clínico o manejo complicado por VIHDe curso clínico o manejo complicado por VIH

Consideraciones para Consideraciones para clasificaciónclasificación

Condiciones B:Condiciones B:Angiomatosis bacilarAngiomatosis bacilarMuguetMuguetCandidiasis vulvovaginal persistenteCandidiasis vulvovaginal persistenteDisplasia cervical, carcinoma cervical in situDisplasia cervical, carcinoma cervical in situSíntomas constitucionales como:Síntomas constitucionales como:Fiebre (38.5C) Fiebre (38.5C) Diarrea >1 mesDiarrea >1 mesLeucoplakia oralLeucoplakia oralHerpes Zóster (02 episodios o que compromete >1 dermatoma)Herpes Zóster (02 episodios o que compromete >1 dermatoma)Enfermedad Inflamatoria Pélvica (complicada con absceso tubo-Enfermedad Inflamatoria Pélvica (complicada con absceso tubo-

ovárico)ovárico)Neuropatía periférica, PTI, listeriosisNeuropatía periférica, PTI, listeriosis


Candidiasis of esophagus, Candidiasis of esophagus, trachea, bronchi or lungstrachea, bronchi or lungs

Herpes simplex with mucocutaneous Herpes simplex with mucocutaneous ulcer for > 1 month or bronchitis, ulcer for > 1 month or bronchitis, pneumonitis, esophagitispneumonitis, esophagitis

Cervical cancer, invasiveCervical cancer, invasive Histoplasmosis, extrapulmonaryHistoplasmosis, extrapulmonary

Coccidioidomycosis, Coccidioidomycosis, extrapulmonaryextrapulmonary

HIV-associated dementia: disabling HIV-associated dementia: disabling cognitive and/or motor dysfunction cognitive and/or motor dysfunction interfering with occupation or interfering with occupation or activities of daily livingactivities of daily living

Cryptococcosis, Cryptococcosis, extrapulmonaryextrapulmonary

HIV-associated wasting: involuntary HIV-associated wasting: involuntary weight loss of >10% of baseline plus weight loss of >10% of baseline plus chronic diarrhea (>2 loose stools/day chronic diarrhea (>2 loose stools/day for >30 days) or chronic weakness for >30 days) or chronic weakness and documented enigmatic fever for and documented enigmatic fever for > 30 days> 30 days

Cryptosporidiosis with diarrhea Cryptosporidiosis with diarrhea for > 1 monthfor > 1 month

Isosporiosis with diarrhea for >1 Isosporiosis with diarrhea for >1 monthmonth

Cytomegalovirus of any organ Cytomegalovirus of any organ other than liver, spleen, or other than liver, spleen, or lymph nodeslymph nodes

Kaposi’s sarcoma in patient younger Kaposi’s sarcoma in patient younger than 60 (or older than 60 with than 60 (or older than 60 with positive HIV serology)positive HIV serology)

AIDS-Defining ConditionsAIDS-Defining Conditions


Lymphoma of brain in patient Lymphoma of brain in patient younger than 60 (or older than younger than 60 (or older than 60 with positive HIV serology)60 with positive HIV serology)

Pneumocystis carinii pneumoniaPneumocystis carinii pneumonia

Lymphoma, non-Hodgkin’sLymphoma, non-Hodgkin’s Pneumonia, recurrent bacterial Pneumonia, recurrent bacterial with positive HIV serologywith positive HIV serology

Mycobacterium avium or M. Mycobacterium avium or M. kansasii, disseminatedkansasii, disseminated

Progressive multifocal Progressive multifocal leukoencephalopathyleukoencephalopathy

Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis, disseminateddisseminated

Salmonella septicemia (non-Salmonella septicemia (non-typhoid), recurrent with positive typhoid), recurrent with positive HIV serologyHIV serology

Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis, pulmonarypulmonary

Toxoplasmosis of internal organToxoplasmosis of internal organ

AIDS-Defining Conditions (con’t)AIDS-Defining Conditions (con’t)


Infección temprana/aguda:Infección temprana/aguda:

Luego de la transmisión del VIH, cerca del 50% de Luego de la transmisión del VIH, cerca del 50% de sujetos desarrollará una enfermedad febril semejante sujetos desarrollará una enfermedad febril semejante a gripe con una o más de las siguientes condiciones:a gripe con una o más de las siguientes condiciones:

- Adenopatías- Adenopatías - Rash cutáneo- Rash cutáneo- Ulceras- Ulceras oralesorales - Mialgias- Mialgias- Congestión faríngea- Congestión faríngea - Cefalea- Cefalea

- Diarrea- Diarrea - Náusea o- Náusea o vómitovómito


Infección Aguda/Temprana (cont.)Infección Aguda/Temprana (cont.)

Un pequeño porcentaje desarrolla hepatosplenomegaliaUn pequeño porcentaje desarrolla hepatosplenomegalia Instalación de enfermedad: por lo general entre 1-6 Instalación de enfermedad: por lo general entre 1-6

semanas post-exposición y puede durar hasta 1-3 semanas post-exposición y puede durar hasta 1-3 semanassemanas

El “Síndrome Retroviral Agudo”, a menudo es confundido El “Síndrome Retroviral Agudo”, a menudo es confundido con la gripecon la gripe

Una persona con los síntomas mencionados debe ser Una persona con los síntomas mencionados debe ser investigada en términos de factores de riesgo de investigada en términos de factores de riesgo de exposición a VIH (RS sin protección, tatuajes, exposición a VIH (RS sin protección, tatuajes, dorgadicción endovenosa)dorgadicción endovenosa)

Infección Primaria por VIH: Infección Primaria por VIH: Signos y Síntomas ComunesSignos y Síntomas Comunes

44

52

55

57

59

74

86

0 20 40 60 80 100

adenopatia

faringitis

cefalea

rash

mialgias

letargia

fiebre

N = 160 pactes con IPV enGeneva, Seattle y Sydney

Vanhems P et al. AIDS 2000; 14:0375-0381.

% de pacientes

21

40

45

10

15

24

0 20 40 60 80 100

transaminitis

leucopenia

trombocitopenia

ulcera genital

ulceras orales

meningitis aseptica

Infección Primaria por VIH: Otros Infección Primaria por VIH: Otros Signos y SíntomasSignos y Síntomas

Kahn JO, Walker BD. N Engl J Med. 1998;339:33-39.

% de pacientes

Signos y Síntomas de la Infección Signos y Síntomas de la Infección PrimariaPrimaria

FiebreFiebre

96%96%MialgiasMialgias

74%74%Hepatoespleno-Hepatoespleno-megalia 14%megalia 14%

AdenopatíaAdenopatía

74%74%DiarreaDiarrea

32%32%Pérdida de pesoPérdida de peso

13%13%

FaringitisFaringitis

70%70%CefaleaCefalea

32%32%Muguet oralMuguet oral

12%12%

RashRash

70%70%Náusea y vómito Náusea y vómito 27%27%

Síntomas Síntomas neurológicos neurológicos 12%12%

Signos y Síntomas de la Infección Signos y Síntomas de la Infección PrimariaPrimaria

Rash cutáneo:Rash cutáneo: maculopapular eritematoso, maculopapular eritematoso, usualmente afecta cara y troncousualmente afecta cara y tronco

En ocasiones:En ocasiones:

Afecta extremidades incluyendo palmas y plantasAfecta extremidades incluyendo palmas y plantas

Se observan ulceraciones mucocutáneas (boca, Se observan ulceraciones mucocutáneas (boca, esófago o genitales)esófago o genitales)

Compromiso neurológico:Compromiso neurológico: meningitis aséptica, MEC, meningitis aséptica, MEC, neuropatía periférica, parálisis facial, Síndrome neuropatía periférica, parálisis facial, Síndrome Guillain-Barré, neuritis braquial, alteración Guillain-Barré, neuritis braquial, alteración cognitiva o psicosiscognitiva o psicosis



La prueba de detección de anticuerpos-VIH puede ser La prueba de detección de anticuerpos-VIH puede ser negativa en este estadíonegativa en este estadío

El diagnóstico de infección aguda puede hacerse El diagnóstico de infección aguda puede hacerse obteniendo un conteo cuantitativo de RNA-VIH por PCR obteniendo un conteo cuantitativo de RNA-VIH por PCR (Carga Viral) o por determinación del DNA pro-viral (Prueba (Carga Viral) o por determinación del DNA pro-viral (Prueba cDNA)cDNA)

El título positivo de anticuerpos se desarrolla generalmente El título positivo de anticuerpos se desarrolla generalmente a las 4-6 semana post-transmisión y rara vez en un tiempo a las 4-6 semana post-transmisión y rara vez en un tiempo >12-24 semanas>12-24 semanas

La infección debe ser confirmada por la prueba Western La infección debe ser confirmada por la prueba Western BlotBlot



Período de Ventana:Período de Ventana: Intervalo entre aparición real del VIH que sea detectable Intervalo entre aparición real del VIH que sea detectable

con una prueba de anticuerpos para el viruscon una prueba de anticuerpos para el virus Consejería Importante para personas potencialmente Consejería Importante para personas potencialmente

expuestas: Un resultado negativo en este período, expuestas: Un resultado negativo en este período, no no garantiza que haya ocurrido la transmisión del VIHgarantiza que haya ocurrido la transmisión del VIH

Si la prueba es negativa y existe sospecha alta de Si la prueba es negativa y existe sospecha alta de exposición a VIH, debe repetirse la prueba a las 12-26 exposición a VIH, debe repetirse la prueba a las 12-26 semanassemanas

Curso Típico de Infección Primaria por Curso Típico de Infección Primaria por VIHVIH

Curso Típico de Infección Primaria por Curso Típico de Infección Primaria por VIHVIH

1 mil

100,000

10,000

1,000

100

10

+

_VIH

-RN

AV

IH-1

An

ticu

erpo

s (A

bs)

Exposición

p24 +

0 20 30 40 50

Síntomas

Días

VIH RNA

Abs

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

RNA-VIH >10,000 copias/mLRNA-VIH >10,000 copias/mL++

serología negativa o indeterminada para serología negativa o indeterminada para VIH o seroconversión recienteVIH o seroconversión reciente

Ag p24 si la prueba VIH-RNA no está disponibleAg p24 si la prueba VIH-RNA no está disponible

Ann Int Med 2001;134:25Ann Int Med 2001;134:25



Tiempo para realización de pruebas identificadoras Tiempo para realización de pruebas identificadoras de anticuerpos:de anticuerpos:

- 06 semanas post-exposición- 06 semanas post-exposición- 12 semanas post-exposición- 12 semanas post-exposición- 26 semanas post-exposición- 26 semanas post-exposición

Seroconversión virtualmente siempre Seroconversión virtualmente siempre detectada a los 6 mesesdetectada a los 6 meses



Niveles extremadamente altos de VIH en sangre Niveles extremadamente altos de VIH en sangre durante la infección aguda es la marca de este estadíodurante la infección aguda es la marca de este estadío

En días, el VIH se disemina en los En días, el VIH se disemina en los santuariossantuarios (ganglios (ganglios linfáticos, SNC, gónadas), donde permanece linfáticos, SNC, gónadas), donde permanece “escondido” y permanece en replicación latente“escondido” y permanece en replicación latente

Las prácticas de sexo seguro deben puntualizarse por el Las prácticas de sexo seguro deben puntualizarse por el elevado riesgo de diseminar la infecciónelevado riesgo de diseminar la infección

Los niveles de VIH disminuyen en los primeros 4 meses Los niveles de VIH disminuyen en los primeros 4 meses post-transmisión hasta estabilizarse en un nivel estable post-transmisión hasta estabilizarse en un nivel estable (“(“set point”)set point”) que varía de persona en persona que varía de persona en persona

Un nivel estable bajo = mayor tiempo para que la Un nivel estable bajo = mayor tiempo para que la enfermedad progrese en el tiempoenfermedad progrese en el tiempo

Curso en el Tiempo de la Infección por VIH: Curso en el Tiempo de la Infección por VIH: Marcadores Inmunológicos y ViralesMarcadores Inmunológicos y Virales

HIV RNAHIV Cx TiterCD4

Ciclo Vital del VIH y Blancos de los Agentes Ciclo Vital del VIH y Blancos de los Agentes del Tratamiento del Tratamiento

Agentes AntiretroviralesAgentes Antiretrovirales

NRTINRTI AbacavirAbacavir ABCABC Didanosine Didanosine DDIDDI EmtricitabineEmtricitabine FTCFTC LamivudineLamivudine 3TC3TC StavudineStavudine D4TD4T ZidovudineZidovudine ZDVZDV ZalcitabineZalcitabine DDCDDC TenofovirTenofovir TDFTDF

NNRTINNRTI DelavirdineDelavirdine DLVDLV EfavirenzEfavirenz EFVEFV NevirapineNevirapine NVPNVP

PIPI AmprenavirAmprenavir APVAPV AtazanavirAtazanavir ATVATV FosamprenavirFosamprenavir FPVFPV IndinavirIndinavir IDVIDV LopinavirLopinavir LPVLPV NelfinavirNelfinavir NFVNFV RitonavirRitonavir RTVRTV Saquinavir Saquinavir SQVSQV

• soft gelsoft gel SGCSGC• hard gelhard gel

HGCHGC

Fusion InhibitorFusion Inhibitor EnfuvirtideEnfuvirtide T-20T-20

Tratamiento TempranoTratamiento Temprano

Durante niveles altos de viremia, previo a seroconversión para Durante niveles altos de viremia, previo a seroconversión para Western Blot, mejoraría el pronóstico a largo plazoWestern Blot, mejoraría el pronóstico a largo plazo

Preservaría la respuesta proliferativa de CD4, específica para Preservaría la respuesta proliferativa de CD4, específica para VIHVIH

Esta respuesta está ausente en la mayoría de pacientes con Esta respuesta está ausente en la mayoría de pacientes con infección crónica, quienes se mantienen como no-infección crónica, quienes se mantienen como no-progresores por tiempo prolongado, permanenciendo progresores por tiempo prolongado, permanenciendo inmunológicamente estables sin necesidad de HAART inmunológicamente estables sin necesidad de HAART

(Rosenberg, et al. Nature 2000;407:523)(Rosenberg, et al. Nature 2000;407:523)

Existen datos limitados procedentes de estudios Existen datos limitados procedentes de estudios clínicos, el tratamiento todavía se basa en clínicos, el tratamiento todavía se basa en consideraciones teóricasconsideraciones teóricas


Se basa en el concepto de interrupciones estructuradas de Se basa en el concepto de interrupciones estructuradas de tratamiento (IET) mediante el cual se lograría control de la tratamiento (IET) mediante el cual se lograría control de la viremia en el tiempoviremia en el tiempo

Esto no ha podido lograrse de forma sostenida al parecer por Esto no ha podido lograrse de forma sostenida al parecer por la evolución genética gradual del virus la evolución genética gradual del virus (Walker BD, et al. Abst164 10(Walker BD, et al. Abst164 10thth CROI, Boston 20003) CROI, Boston 20003)

Varios estudios muestran el rol fundamental de la respuesta Varios estudios muestran el rol fundamental de la respuesta específica celular CD4 para ayudar a los citotóxicos en el específica celular CD4 para ayudar a los citotóxicos en el control de una infección viralcontrol de una infección viral

Así, el tratamiento durante la infección primaria, seguida de Así, el tratamiento durante la infección primaria, seguida de vacunación terapéutica sería una estrategia viable para vacunación terapéutica sería una estrategia viable para mejorar el control de la replicación viral a largo plazomejorar el control de la replicación viral a largo plazo(Blnakson N, Gallant J. The Hopkins HIV Report March 2004)(Blnakson N, Gallant J. The Hopkins HIV Report March 2004)


Beneficios posibles: Beneficios posibles: Disminuye la severidad Disminuye la severidad

de la enferemedad de la enferemedad agudaaguda

Altera el “set point” viralAltera el “set point” viral Reduce el índice de Reduce el índice de

mutaciónmutación Preserva la función Preserva la función

inmuneinmune Reduce el riesgo de Reduce el riesgo de

transmisión viraltransmisión viral

Riesgos Posibles:Riesgos Posibles: Efectos adversos del Efectos adversos del

tratamiento sobre la tratamiento sobre la calidad de vidacalidad de vida

Emergencia temprana Emergencia temprana de resistanciade resistancia

Limitación de opciones Limitación de opciones futuras de tratamientofuturas de tratamiento

Necesidad potencial Necesidad potencial de tratamiento de tratamiento indefinido indefinido

Dr. RAUL GUTIERREZ RODRIGUEZDr. RAUL GUTIERREZ RODRIGUEZ

[email protected]@medscape.com

[email protected]@nmrcd.med.navy.mil

GRACIAS GRACIAS

diagnostico temprano de infeccion por vih dr. raúl gutiérrez rodríguez instituto de medicina...

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