infeccion snc

CAPTULO IInfecciones del Sistema

Nervioso CentralEDUARDO PALENCIA HERREJN(*) Y BEATRIZ SNCHEZ ARTOLA(**)

(*)Servicio de Medicina Intensiva HGU Gregorio Maran.(**)Servicio de Urgencias del Hospital Central de la Defensa.

MENINGITIS AGUDA

Introduccin

La meningitis es la inflamacin de las meninges, membranas querecubren el sistema nervioso central (SNC). Esta inflamacin dalugar a sntomas caractersticos (cefalea, rigidez de nuca, fotofo-bia) y a un aumento del recuento de leucocitos en el lquido ce-falorraqudeo (LCR), llamado pleocitosis.

En mayor o menor medida, afecta tambin al parnquima cere-bral (meningoencefalitis), pudiendo producir alteraciones deconciencia,convulsiones y signos focales.

La meningitis infecciosa puede estar causada por bacterias,virus,hongos y parsitos.

Segn la duracin de los sntomas,la meningitis se divide en agu-da y crnica.En la meningitis aguda,los sntomas evolucionan enhoras o pocos das, mientras que en la crnica lo hacen en se-manas o meses.

15

3078 1. SISTEMA NERVIOSO 1/3/04 17:25 Pgina 15

Atendiendo a las caractersticas del LCR obtenido mediantepuncin lumbar, las meningitis agudas se clasifican en "purulen-tas" y "aspticas".

En la meningitis purulenta, el LCR tiene caractersticas marc a d a-mente inflamatorias,y de l se recupera con frecuencia el agente cau-s a l ;es la forma de presentacin habitual de las meningitis bacterianas.

La meningitis asptica se caracteriza por una respuesta infla-matoria poco acusada en el LCR,con pleocitosis discreta,de pre-dominio habitualmente linfoctico, y negatividad de las tincionesy los cultivos rutinarios para bacterias.

Los virus son causantes de la mayor parte de las meningitis asp-ticas,pero stas tambin pueden ser causadas por bacterias (me-ningitis parcialmente tratada,o enfermos con inmunodeficiencia),micobacterias,hongos y parsitos.Las alteraciones del LCR de lameningitis asptica tambin pueden deberse a infecciones para-menngeas o a causas no infecciosas.

El pronstico de las meningitis agudas depende del agente cau-sal. Las meningitis bacterianas tienen una mortalidad elevada yproducen a menudo secuelas y discapacidades definitivas impor-tantes. Las meningitis vricas, ms frecuentes que las anteriores,siguen un curso evolutivo ms benigno y habitualmente no re-quieren tratamiento, salvo en pacientes inmunodeprimidos.

Epidemiologa

La meningitis bacteriana es una causa importante de morbilidad ym o rtalidad en el mu n d o. Su incidencia es muy elevada en el fricasubsahariana ("cinturn de la meningitis"). A p a rte de las ondas epi-d m i c a s ,a nualmente ocurren en el mundo ms de un milln de ca-s o s , que producen ms de 100.000 mu e rt e s , y casi la mitad de loss u p e rvivientes quedan con secuelas. En los pases desarro l l a d o s ,l a

PROTOCOLOS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

16


i n t roduccin de distintas medidas preventivas ha hecho de la me-ningitis una enfermedad relativamente infre c u e n t e, aunque se tratade una infeccin de presentacin habitual en la clnica.

Son ms propensos a la infeccin los extremos de edad (niospequeos y personas de ms de 60 aos),as como los enfermoscon alteraciones inmunitarias y los sometidos a intervencionesinvasivas sobre el SNC.

En la ltima dcada,la epidemiologa de la meningitis bacterianaha cambiado, en gran medida, debido a dos importantes hechos:en primer lugar, el uso generalizado de vacunaciones frente a mi-croorganismos patgenos del SNC. La vacunacin sistemtica enneonatos contra H.influenzae tipo B ha reducido su incidencia enms del 90% y ha hecho que la meningitis bacteriana sea ahoramucho menos frecuente en nios que hace slo unos aos.

En la actualidad, la meningitis es ms frecuente en adultos, ha-biendo cambiado la mediana de edad de presentacin de los 2 alos 25 aos.

Recientemente se ha incluido la vacuna frente a N. meningitidisserogrupo C en el calendario de vacunaciones.

La vacunacin selectiva frente a S. pneumoniae en determinadosgrupos de riesgo elevado, peditricos y de adultos, contribuir areducir la incidencia de meningitis por dicha bacteria.

El segundo hecho relevante es,la emergencia de resistencia bac-teriana a antibiticos, en especial la resistencia a penicilina de S.pneumoniae y N. meningitidis.

La distribucin geogrfica de estas resistencias es variable, y elconocimiento de los patrones locales tiene una gran importan-cia para la seleccin del tratamiento antibitico emprico msadecuado en cada lugar.

Infecciones del Sistema Nervioso Central

17


S. pneumoniae resistente a penicilina; los datos ms recientesmuestran una tasa de resistencia intermedia a la penicilina (con-centracin mnima inhibitoria, CMI, de 0,1-1 mg/ml) del 22%, yuna tasa de resistencia de alto grado (CMI>2 mg/ml) del 11%,locual totaliza un 33% de cepas de S. pneumoniae no sensibles a pe-nicilina. La ocurrencia de sensibilidad disminuida a penicilina esan mayor en nios menores de cuatro aos.

Etiologa

El espectro de microorganismos causales vara en funcin de laedad y el estado inmune del enfermo (Tabla 1). En nuestro me-dio, la meningitis meningoccica sigue siendo la que se notificams a menudo (Figura 1).

Figura 1. Bacterias productoras de meningitis .


18

N. meningitidis

S. pneumoniae

H. influenzae

S. agalactiae

L. monocytogenes

Otras

S. agalactiae

L. monocytogenes

Otras

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Bacterias productoras de meningitisSistema de Informacin Microbiolgica. Aos 1993-2000.

100%

80%

60%

40%

20%

0%


Tabla 1. Patgenos bacterianos ms comunes en funcin de la edady factores predisponentes.

Edad/Factor Bacterias ms frecuentespredisponente

0-4 semanas S. agalactiae (Streptococcus grupo B);E.coli K1; L.monocytogenes

4-12 semanas S. agalactiae;E.coli;H.influenzae;S. pneumoniae; N.meningitidis;L.monocytogenes

3 meses a 18 aos N.meningitidis; S. pneumoniae;H.influenzae

18-50 aos S. pneumoniae;N.meningitidis;H.influenzae

Ms de 50 aos S. pneumoniae;N.meningitidis;L .m o n o cy t oge n e s ; bacilos Gram negativo s

Inmunocomprometidos S. pneumoniae;N.meningitidis;L .m o n o cy t oge n e s ; bacilos Gram negativo s

Manipulacin S. aureus; estafilococos coagulasa negati-intracraneal vos;bacilos Gram negativos,incluyendoy neurociruga Pseudomonas aeruginosa

Fractura de base de crneo S. pneumoniae;H.influenzae;(fstula de LCR) Streptococcus grupo A

Derivaciones de LCR Estafilococos coagulasa negativos;S. aureus; bacilos Gram negativos;Propionibacterium acnes

La mayora de las infecciones meningoccicas se producen enmenores de 20 aos.La meningitis neonatal por H.influenzae ti-po B es hoy infrecuente desde la introduccin de la vacuna con-jugada en el calendario de vacunaciones.


19


En neonatos, pero no en otros grupos de edad, son causas fre-cuentes de meningitis S. agalactiae y Escherichia coli K1.

En el sujeto adulto,es ms frecuente la meningitis por S.p n e u m o n i a e,seguida de la meningitis por L.monocytogenes en los mayores de50 aos.

En ancianos y enfermos hospitalizados o sometidos a interven-ciones neuroquirrgicas o instrumentaciones del SNC (deriva-cin de LCR), cobran una mayor importancia los bacilos Gramnegativos y Staphylococcus aureus.

Los virus son los principales causantes del sndrome de meningi-tis asptica, que se produce con una incidencia de 11casos por100.000 personas y ao. Si se llevan a cabo las tcnicas diagns-ticas adecuadas, se identifica una etiologa viral especfica en el55-70% de los casos.

La mayora de las meningitis vricas son causadas por enterovi-rus, y con mucha menos frecuencia por el virus herpes simple(VHS) y otros; los virus del sarampin y la parotiditis son causaexcepcional en nuestro medio, al estar ambos incluidos en el ca-lendario de vacunaciones.

Agentes especficos

S. pneumoniae

Coco Gram positivo, coloniza con frecuencia la nasofaringe (5-10% de los adultos sanos y 20-40% de los nios sanos).Es la cau-sa ms frecuente de meningitis bacteriana en adultos y el agentems aislado en meningitis consecutivas a fracturas de base decrneo o fstulas de LCR.


20


Puede producir meningitis por diseminacin hematgena o porcontigidad a partir de una otitis media (con mastoiditis) o sinu-sitis.

Puede encontrarse asociada a otros focos de infeccin, comoneumona o endocarditis (sndrome de Austrian).

Presentan un riesgo aumentado de sufrir infecciones invasivaspor este microorganismo los pacientes con hipoesplenismo, hi-pogammaglobulinemia, mieloma, tratamiento con corticoides,dficits de complemento (C1-C4),infeccin por VIH,diabetes,in-suficiencia renal, alcoholismo, malnutricin y hepatopatas crni-cas.

N.meningitidis

Es un diplococo Gram negativo que puede colonizar la nasofa-ringe de individuos sanos; inicia la invasin penetrando la su-perficie epitelial de la va are a , p roceso que puede verse faci-litado en algunos casos por infecciones respiratorias prev i a spor M y c oplasma spp o virus respiratorios.

Son factores de riesgo de la infeccin meningoccica:deficienciasen los componentes terminales del complemento (C5-C9), de-fectos de properdina,infecciones virales previas, hacinamiento ypobres condiciones higinicas, enfermedades crnicas, uso decorticoides,tabaquismo activo o pasivo.

El meningococo es la causa ms frecuente de meningitis bacterianaen Espaa, con 3 casos declarados por 100.000 habitantes y ao.

La infeccin meningoccica puede producirse a cualquier edad,aunque es ms frecuente por debajo de los 20 aos. En nuestromedio irrumpi con fuerza en 1996 el meningococo serogrupo


21


C, provocando una epidemia que se control con campaas devacunacin, y en la actualidad vuelve a ser ms frecuente la in-feccin por el serogrupo B.

Ms grave que la meningitis es la sepsis meningoccica, caracte-rizada por la aparicin y diseminacin rpida de lesiones purp-ricas y gangrena de miembros (purpura fulminans), shock sptico,coagulacin intravascular diseminada y fallo multiorgnico, conuna mortalidad cercana al 50%.

H. influenzae

Es un cocobacilo pleomrfico, pequeo y Gram negativo, queforma parte de la flora habitual del aparato respiratorio superiorde los seres humanos.

Desde la puesta en prctica de la vacunacin infantil, la tasa deportadores se ha reducido desde el 4% hasta menos del 1%. Secontagia a otros individuos por gotitas o por contacto directocon secreciones.

Las infecciones graves son causadas habitualmente por el tipo Bencapsulado. Afecta principalmente a nios menores de dosaos,y su aislamiento en adultos sugiere la presencia de una en-fermedad concomitante, como asplenia anatmica o funcional,al-coholismo, hipogammaglobulinemia, fstula de LCR postraumti-ca,otitis media y sinusitis.

L.monocytogenes

La Listeria es un pequeo bacilo Gram positivo, causa menos del10% de las meningitis bacterianas y se asocia con las mayoresmortalidades (superiores al 20%). Se ha aislado de las heces enel 5% de adultos sanos.


22


La mayora de las veces,el contagio parece alimentario, ya que esun contaminante comn de las comidas poco cocinadas.

Los individuos de riesgo son mujeres embarazadas, neonatos ynios de hasta tres meses,sujetos de edad superior a 50 aos, ocon alcoholismo, inmunosupresin (esteroides, trasplante, sida),hepatopatas crnicas, insuficiencia renal, diabetes y sobrecargade hierro.

Listeria monocytogenes produce en ocasiones un cuadro de me-ningoencefalitis que afecta habitualmente al rombencfalo (rom-bencefalitis), con afectacin asimtrica de pares craneales, nu-seas,signos de disfuncin cerebelosa, hemiparesia o tetraparesiay alteraciones sensitivas. En esta forma, los signos menngeos amenudo estn ausentes, y el examen del LCR muestra un pre-dominio monoctico con cultivos estriles.

S. agalactiae

Tambin denominado Streptococcus grupo B, es un coco Grampositivo que se asla del tracto gastrointestinal bajo y el aparatogenital femenino, lo cual explica que sea la causa ms comn dela meningitis neonatal.

Tambin produce enfermedad en adultos, sobre todo en mayo-res de 60 aos,en los que tiene una elevada mortalidad,superioral 30%.

Recientemente se ha observado un aumento de la incidencia deenfermedad invasiva por este microorganismo.

Entre los factores predisponentes se encuentran diabetes,emba-razo, alcoholismo, insuficiencia heptica o renal y tratamientocon corticoides,aunque en casi la mitad de los adultos no se en-cuentran enfermedades asociadas.


23


Bacilos Gram negativos

In c l u yen E . c o l i , K . p n e u m o n i a e, S. m a r c e s c e n s, P. a e r u g i n o s a , ySalmonella s p p. Como grupo, p roducen meningitis en ciert o sgrupos de pacientes.

La meningitis por E. coli es muy frecuente en neonatos.

Son factores predisponentes los procedimientos neuroquirrgi-cos,ingresos hospitalarios,edad avanzada,inmunosupresin,bac-teriemia por Gram negativos y estrongiloidiasis diseminada (co-mo resultado de traslocacin bacteriana intestinal durante elsndrome de hiperinfeccin producido por la larva de Strongyloi-des stercoralis).

Staphylococcus

Se incluyen aqu S. aureus y estafilococos coagulasa negativos,co-cos Gram positivos que forman parte de la flora cutnea normal.

La meningitis estafiloccica se asocia a los siguientes factores deriesgo:situaciones postraumticas y postneuroquirrgicas, espe-cialmente las derivaciones de LCR y catteres de drenaje y mo-nitorizacin intracraneal, endocarditis infecciosa e infeccionesespinales y paraespinales.

Diagnstico

El diagnstico de las meningitis agudas reposa en las manifesta-ciones clnicas,el examen del LCR y las pruebas de imagen.


24


Manifestaciones clnicas

El diagnstico de sospecha de meningitis aguda se produce porla coincidencia de sntomas y signos de infeccin (fiebre),de irri-tacin menngea (cefalea, fotofobia, rigidez de nuca, signos deKernig y Brudzinski) y de afectacin del SNC (alteraciones delnivel de conciencia, confusin, irritabilidad, delirio, somnolencia,nuseas,vmitos).

Sin embargo, la trada completa de fiebre, irritacin menngea yalteraciones de conciencia slo se encuentra en una tercera par-te de los casos.

Son causas de presentaciones atpicas la edad avanzada,el perio-do neonatal y la existencia de situaciones comrbidas,como dia-betes,enfermedades renales o hepticas,transplante de rganos,neutropenia y sida.

En las meningitis de presentacin atpica, el hallazgo predomi-nante suele ser la disminucin del nivel de conciencia en ausen-cia de sntomas y signos menngeos.

Los signos de irritacin menngea son ms frecuentes cuandoexiste un importante componente de irritacin menngea (msde 1.000 leucocitos/mm3 en LCR), o crecimiento bacteriano enel LCR (positividad de la tincin de Gram).

En general,los sntomas sugerentes de meningitis presentan unabuena sensibilidad pero son inespecficos, mientras que los sig-nos clsicos son especficos pero insensibles. En ausencia de fie-bre, disminucin de conciencia y rigidez de nuca, la probabilidadde meningitis es muy baja (menor del 1%).

Se pueden observar parlisis de pares craneales, como conse-cuencia directa de la inflamacin local,o causadas por el aumen-


25


to de presin intracraneal. La aparicin de signos neurolgicosfocales traduce fenmenos de isquemia y trombosis, o un diag-nstico alternativo. Un 30% de los pacientes presentan convul-siones.

En caso de hipertensin endocraneal se produce disminucin delnivel de conciencia hasta el coma, hipertensin y bradicardia,edema de papila y parlisis del tercer par craneal. Estos signosdeben hacer descartar siempre la aparicin de encefalitis o abs-cesos cerebrales.

Determinados datos de la anamnesis y el entorno epidemiolgi-co pueden sugerir un agente etiolgico especfico. Muchas de lasmeningitis vricas tienen un patrn estacional y geogrfico carac-terstico.

La aparicin de mculas y petequias que convergen rpidamentehacia una prpura extensa sugieren la presencia de meningoco-cemia, con o sin meningitis.

La presencia de sinusitis y otitis sugieren extensin directa a lasmeninges, habitualmente producida por S. pneumoniae y H. in-fluenzae. Rinorrea y otorrea sugiere fstula de LCR,habitualmen-te postraumtica, que da lugar a meningitis de repeticin por S.pneumoniae.

Puncin lumbar

El examen del LCR obtenido a travs de puncin lumbar (PL)muestra datos analticos que confirman el diagnstico de me-n i n g i t i s , permiten averiguar el germen causal y evaluar su cur-so evo l u t i vo. El examen rutinario de LCR para la meningitisaguda ( A l goritmo 1) i n c l u ye el recuento dife rencial de clu-


26



27

Algoritmo 1. Meningitis aguda

Sospecha demeningitis aguda

Ingreso en UCI

Obtener hemocultivosIniciar tratamiento

antibitico emprico

Obtener hemocultivos

Realizar puncin lumbar

Iniciar tratamientoantibitico emprico

LCR consistente conmeningitis purulenta

Tratamiento antibiticoemprico

Tratamiento antibiticoajustado

Tincin de Gram positivaAntgeno bacteriano

positivo

Realizar TC craneal

Lesin focal?

Considerar diagnsticosalternativos

COMIENZO AGUDO DE:Fiebre y/o signos de sepsisSignos/sntomas menngeos

Disfuncin del sistema nervioso central

Hipotensin, shock, oliguria, acidosisRash petequial, prpura, trombopenia

Hipoxemia, insuficiencia respiratoriaDisminucin de conciencia, convulsiones

Enfermograve?

Disminucin de concienciaSignos focales

Convulsiones focalesEdema de papila

C o rt i c o i d e ssi disminucinde concienciao signos deh i p e rt e n s i ne n d o c r a n e a l

Corticoides si disminucinde conciencia o signos dehipertensin endocraneal

Puncinlumbar de

riesgo?

SNo

S

S

No

No

No

No S

S


l a s , la bioqumica (glucosa y protenas) y el examen micro b i o-lgico (tincin de Gram y cultivo s , determinaciones de antge-nos bacterianos; en ocasiones, c u l t i vos de virus y muestras pa-ra serologas y reaccin en cadena de la polimerasa [PCR]).

La puncin lumbar supone un riesgo pequeo, pero definido, dedeterioro neurolgico secundario a herniacin cerebral en lospacientes que presentan lesiones intracraneales, por lo que an-tes de su realizacin es necesario evaluar este riesgo medianteuna exploracin clnica rpida.

En caso de encontrar signos neurolgicos o convulsiones fo c a l e s ,edema de papila o disminucin del nivel de consciencia, se debepracticar tomografa computarizada (TC) craneal sin contraste an-tes de realizar la PL; el hallazgo de lesiones con efecto masa o sig-nos de hipertensin endocraneal contraindica la puncin lumbar.

En la meningitis bacteriana se encuentra habitualmente pleocito-sis neutroflica (comnmente varios cientos o miles de leucoci-tos, al menos el 80% polimorfonucleares). En algunos casos demeningitis por L. monocytogenes (25-30%) puede encontrarse unpredominio de linfocitos.

La glucorraquia est disminuida (menos de 40 mg/dl,con un ran-go normal de 40-70 mg/dl en LCR).En la interpretacin de la glu-corraquia es importante tener en cuenta su relacin con la glu-cemia, lo cual requiere la obtencin de una determinacinsimultnea de glucosa en LCR y plasma; la relacin entre ambasse encuentra disminuida en la meningitis bacteriana (menor de0,4,siendo el cociente normal LCR/plasma de 0,6 mayor).

Es habitual la elevacin de protenas.

En un 20% de los casos, los cultivos son negativos, hallazgo queocurre sobre todo cuando se ha iniciado antibioterapia previa-


28


mente a la puncin lumbar. En esos casos son tiles las tcnicasde aglutinacin de antgenos bacterianos (H.influenzae B, S. pneu-moniae, N.meningitidis, E. coli K1 y S. agalactiae).Aunque las prue-bas de aglutinacin son muy especficas, su sensibilidad no esmuy superior a la de la tincin de Gram o el cultivo.

Se deben obtener siempre hemocultivos rpidamente y antes delinicio del tratamiento antibitico, as como cultivos de exudadofarngeo y de otros posibles focos de infeccin,paramenngeos odistantes.

En la meningitis viral aguda, el recuento de clulas es habitual-mente inferior a 1.000,con predominio linfoctico. En algunos ca-sos, las meningitis por echovirus, parotiditis y VHS pueden pro-ducir pleocitosis neutroflica en fases precoces.

La glucorraquia es normal,aunque puede estar disminuida en co-riomeningitis linfocitaria,infeccin por el poliovirus y el virus dela parotiditis.

La proteinorraquia se encuentra ligeramente aumentada.

Las tcnicas de aislamiento de virus tienen una sensibilidad de65-70% para enterovirus y de 30-50% para virus de la paro t i-d i t i s .

El virus de la coriomeningitis linfocitaria puede aislarse en sangreen fases precoces de la enfermedad y en orina en fases ms tar-das, y los enterovirus pueden aislarse en muestras de exudadofarngeo o de heces,siendo indirectamente diagnsticas.

Las tcnicas de PCR (amplificacin de cidos nucleicos) permi-ten el diagnstico de meningitis por enterovirus, virus herpessimple y otros herpesvirus.


29


Tabla 2.Caractersticas del LCR en los distintos tipos de meningitis.

Leucocitos Glucosa Protenas Micro-por m l (mg/dl) (mg/dl) biologa

Bacteriana 100-5.000 < 40 > 100 Se identifican(>80% PMN*) m i c ro o r g a n i s m o s

en el 60% de las tin-ciones de Gram

y en el 80%de los cultivos

Vrica 10-300 Normal; Normal o Cultivo virus,(linfocitos) disminuida en ligeramente PCR

parotiditis y aumentadasCML ()

Tuberculosa 100-500 < 40 >100 Tincin BA A R( * * ),(linfocitos) cultivo, PCR

Criptoccica 10-200 Disminuida 50-200 Tinta china,(linfocitos) antgeno

criptoccico,cultivo

Meningitis 10-300 Normal Normal o Investigarasptica (linfocitos) ligeramente bacterias,

aumentadas micobacterias,hongos,virus,

focos paramenngeos

y causas no infecciosas

Valores 0-5 50-75 15-40normales (linfocitos)

*Leucocitos polimorfonucleares. (**) BAAR:bacilos cido-alcohol resistentes() Coriomeningitis linfocitaria. Reaccin en cadena de la polimerasa.


30


Tcnicas de imagen

La TC y la resonancia magntica (RM) habitualmente muestran cap-tacin de contraste y refuerzo menngeos, p e ro estos hallazgos po-cas veces ayudan en el diagnstico de meningitis; las tcnicas deimagen se usan principalmente para descartar otras lesiones comocausa de signos neurolgicos fo c a l e s , edema de papila o disminu-cin del nivel de conciencia, o en casos en que la sintomatologa haseguido un curso ms subagudo o crnico. El hallazgo de lesionesfocales aumenta el riesgo de herniacin cerebral y constituye unacontraindicacin a la realizacin de PL.

Las tcnicas de imagen estn indicadas en otras dos circunstan-cias: 1) para evaluar, cuando est indicado, la existencia de puer-tas de entrada y la presencia de focos paramenngeos,como se-nos paranasales,otomastoiditis o fracturas de base de crneo; y2) para la deteccin de complicaciones de la meningitis bacteria-na, como hidrocefalia, infartos cerebrales, abscesos cerebrales,empiema subdural y trombosis de senos venosos.

Tratamiento de las meningitis bacterianas

La meningitis aguda puede tener un curso fulminante, y el retra-so en el inicio del tratamiento antibitico puede aumentar lamortalidad y la morbilidad. Por este motivo, la sospecha de me-ningitis aguda constituye una urgencia mdica, en que se requie-re el traslado a un centro hospitalario y el inicio inmediato detratamiento antibitico parenteral a dosis altas, nada ms reali-zar la toma de muestras (hemocultivos y PL).

Si es necesario retrasar la PL para realizar TC urgente, el trata-miento antibitico se debe iniciar antes de la TC, en cuanto seobtengan hemocultivos.Si el paciente presenta lesiones purpri-


31


cas o alteraciones de conciencia de comienzo agudo, est indica-da incluso la administracin de una primera dosis de antibitico(ceftriaxona o cefotaxima) de forma inmediata, ambulatoria, sinesperar al traslado o a la toma de cultivos.

La eleccin del tratamiento antibitico inicial debe ser emprica,teniendo en cuenta la edad,los factores de riesgo, los datos epi-demiolgicos y las puertas de entrada ms probables (Tabla 3),y se modificar si es necesario en funcin de los resultados delas tcnicas rpidas de diagnstico, aglutinaciones y tincin deGram (Tabla 4) y, ms tarde, de los resultados del cultivo y an-tibiograma (Tablas 5 y 6).

Tabla 3.Tratamiento antibitico emprico en la sospecha de meningi-tis bacteriana.

Factor predisponente Antibiticos

0-4 semanas Ampicilina + cefotaxima

4-12 semanas Ampicilina + cefotaxima + vancomicina*

3 meses a 50 aos Ceftriaxona o cefotaxima + vancomicina*

Ms de 50 aos Ampicilina + ceftriaxona o cefotaxima + vancomicina*

Alteracin de la inmunidad celular Ampicilina + ceftazidima o cefepima + vancomicina*

Neurociruga,traumatismo craneal, Vancomicina + ceftazidima o cefepimaderivacin de LCR

* La vancomicina se aade empricamente en reas en que existe una tasa elevada de neu-mococo resistente a penicilina,como ocurre en Espaa.


32


Tabla 4. Tratamiento antibitico emprico teniendo en cuenta los re-sultados de la tincin de Gram.

Tincin de Microorganismo AntibiticoGram sospechado recomendado

Cocos Gram+ S. pneumoniae Ceftriaxona o cefotaxima+ vancomicina

Cocos Gram- N.meningitidis Ceftriaxona o cefotaxima

Bacilos Gram+ L.monocytogenes Ampicilina + aminoglucsido

Bacilos Gram- Enterobacteriaceae Cefalosporina de amplioPseudomonas espectro + aminoglucsido

En general,ceftriaxona o cefotaxima.Ceftazidima o cefepima cuando es probable la infeccinpor Pseudomonas (casos hospitalarios , procedimientos neuroquirrgicos).

Tabla 5.Antibiticos especficos y duracin del tratamiento de la me-ningitis bacteriana aguda.

Bacteria Sensibilidad Antibiticos Duracin (das)

S. pneumoniae CMI a penicilina Penicilina G2 mg/l Ceftriaxona 10-14

o cefotaximaCMI a ceftriaxona Ceftriaxona o cefotaxima>0,5 mg/l + vancomicina

o rifampicina

H.influenzae Betalactamasanegativa Ampicilina 7-10Betalactamasapositiva Ceftriaxona o cefotaxima

N.meningitidis CMI a penicilina0,12mg/l Ceftriaxona o cefotaxima


33


Tabla 5.(Continuacin)

Bacteria Sensibilidad Antibiticos Duracin (das)

L.monocytogenes Ampicilina + aminoglucsido o cotrimoxazol 14-21

S. agalactiae Penicilina G + aminoglucsido 14-21

Enterobacteriaceae Ceftriaxona o cefotaxima + aminoglucsido 21

P. aeruginosa Ceftazidima o cefepima + aminoglucsido 21

Tabla 6.Dosis de los antimicrobianos ms habituales en adultos y ni-os con meningitis .

Adultos:2 g iv/12 h

Ceftriaxona Nios:75 mg/kg iv seguido por 50 mg/kg/d iv en 2dosis,hasta un mximo de 4 g/da.

Adultos:2-3 g iv / 4-6 h hasta un mximo de 12 g/da.

Cefoxatima N i o s : 12 aos:como en adultos.

Adultos:4 millones U/d iv/4 h o infusin continua.

Penicilina G Nios: 100.000-400.000 U/kg/d iv divididas /4 h,hasta un mximo de 24 millones U/da.

VancomicinaAdultos: 1 g iv/8-12 h. Ajustar segn niveles.

VancomicinaNios: 10 mg/kg iv 6 h.

Adultos: 12 g/da iv en 6 dosisAmpicilina

N i o s : 200 mg/kg/da iv divididos en 6 dosis, hasta 12 g/da.


34


Tratamiento antibitico especfico en la meningitis bacteriana

S. pneumoniae

En Espaa, un tercio de las cepas de S. pneumoniae aisladas enadultos y casi el 50% en nios muestran sensibilidad disminuidaa penicilina;con menos frecuencia se encuentran cepas con sen-sibilidad disminuida a cefotaxima y ceftriaxona, pero la resisten-cia de alto grado a estos antibiticos sigue siendo baja, y utiliza-dos a dosis altas siguen siendo efectivos.

Las tasas de resistencia a betalactmicos parecen estabilizadas enlos ltimos aos. Por estos motivos, el tratamiento antibiticoemprico ante la sospecha de meningitis por S. pneumoniae, antesde conocer los resultados del antibiograma,debe incluir una ce-falosporina de tercera generacin (ceftriaxona 2-4 g/da, o cefo-taxima 8-12 g/da),con o sin vancomicina (2-3 g/da, ajustada se-gn niveles sricos).

Algunos autores recomiendan el uso de cefalosporinas a altasdosis, de 300 mg/kg/da de cefotaxima, para alcanzar la mximaefectividad incluso en casos de resistencia de bajo grado.

La vancomicina tiene pobre penetracin en LCR,y el tratamien-to con dexametasona reduce an ms dicha penetracin. Cuan-do se utiliza dexametasona,una alternativa a la vancomicina es larifampicina (600 mg/da), o la administracin simultnea de van-comicina intravenosa e intratecal. En caso de confirmacin desensibilidad a penicilina G, sta sigue siendo el tratamiento deeleccin (24 millones U/da).

N.meningitidis

En Espaa, la tasa de N . m e n i n g i t i d i s con sensibilidad disminu i-da a penicilina es de un 30-50%, la mayora de ellas con re s i s-


35


tencia intermedia (CMI de 0,12 mg/l a 1 m g / l ) , p e ro la prcti-ca totalidad de las cepas con sensibilidad reducida a la penici-l i n a , incluso aqullas con CMI>1 m g / l , permanecen sensibles i nv i t ro a las cefalosporinas de tercera generacin, ceftriaxona yc e fo t a x i m a , que constituye n , por tanto, el tratamiento empri-co de eleccin de la infeccin meningoccica antes de cono-cer el antibiograma.

En los casos en que se comprueba la sensibilidad a la penicilina,sta sera el tratamiento indicado, a dosis de 24 millones U/dade penicilina G,o bien ampicilina (12 g/da).

En pacientes alrgicos a betalactmicos, el cloranfenicol constituyeuna buena alternativa, aun cuando se han encontrado algunas cepasde meningococo serogrupo B resistentes en Francia y en V i e t n a m .

La sepsis meningoccica es una emergencia mdica, que evo-luciona en pocas horas hasta el fallecimiento del enfe r m o. S ecaracteriza por la aparicin de hipotensin y un ra s h c u t n e om c u l o - p apuloso que evoluciona rpidamente a lesiones pur-pricas extensas y confluentes con isquemia y gangrena dem i e m b ros (p u r p u ra fulminans) , y desarrollo rpido de s h o cks p t i c o, coagulacin intravascular diseminada, insuficiencia re-nal y re s p i r a t o r i a . En muchas ocasiones no se acompaa dem a n i festaciones de meningitis. Se debe iniciar la re s u c i t a c i nde manera inmediata, con la administracin de una primeradosis de antibiticos sin esperar a la toma de muestras y sinrealizar puncin lumbar, seguida a la mayor brevedad posiblede ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) parael tratamiento de soporte de rganos.

En la sepsis meningoccica se ha demostrado un dficit en la ac-tivacin endotelial de la protena C, dficit que se asocia a un es-tado proinflamatorio y protrombtico.


36


La protena C activada humana recombinante (drotrecogina-alfa)ha demostrado una reduccin en la mortalidad de los enfermoscon sepsis grave, y, en ausencia de contraindicaciones, est indi-cada en la sepsis meningoccica; sin embargo, su uso en pacien-tes con meningitis y en presencia de trombopenia extrema pue-de aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal y no se hademostrado su seguridad.

En la sepsis meningoccica grave se produce con frecuencia insu-ficiencia suprarrenal relativa o absoluta y, en ocasiones, h e m o rr a-gia suprarre n a l , por lo que en presencia de s h o ck se debe re a l i z a run test corto de AC T H . La administracin de dosis sustitutivas deh i d ro c o rtisona puede mejorar la superv i vencia en pacientes cons h o ck sptico e insuficiencia suprarrenal re l a t i v a .

H. influenzae

Es frecuente la resistencia a cloranfenicol y ampicilina. El trata-miento emprico de primera lnea son las cefalosporinas de terc e-ra generacin (ceftriaxona 4 g/da o cefotaxima 8-12 g/da en adul-t o s ) . En nios se ha demostrado la eficacia de la dexametasona (0,5mg/kg/6 h) para reducir la hipoacusia y otras secuelas neuro l g i c a s .

L.monocytogenes

El tratamiento de eleccin es ampicilina (12 g/da) o penicilinaG (24 millones U/da); la asociacin de gentamicina (3-5mg/kg/da) puede ser sinrgica, aunque se han comunicado me-j o res resultados con la asociacin ampicilina-cotrimox a z o l .L a scefalosporinas de tercera generacin son inactivas frente a L .m o n o cy t oge n e s.

En pacientes alrgicos a penicilina, se puede usar trimetoprima-sulfametoxazol,a dosis de 10 mg/kg/da de trimetoprima.


37


Bacilos aerobios Gram negativos

Los antibiticos de eleccin son las cefalosporinas de tercera ge-neracin,que tienen una excelente penetracin en LCR,pudin-dose aadir un aminoglucsido para obtener sinergismo.

En la meningitis por P. aeruginosa, la cefalosporina de eleccin esla ceftazidima (2 g/8 h) o la cefepima (2 g/8 h).

No se recomienda el uso de imipenem por la posibilidad de indu-cir conv u l s i o n e s , p e ro se pueden utilizar meropenem o piperacili-n a - t a z o b a c t a m . Las quinolonas no se han investigado lo suficiente.

S. agalactiae

El tratamiento de eleccin es ampicilina (12 g/da) asociado a unaminoglucsido. Son tratamientos alternativos las cefalosporinasde tercera generacin y la vancomicina.

Staphylococcus spp

El S. a u re u s debe tratarse con cloxacilina (12 g/da), o con vanco-micina (2-3 g/da, ajustando la dosis a los niveles sricos) en caso dealergia a penicilina o sospecha de S. a u re u s resistente a meticilina.

Los estafilococos coagulasa negativos se tratan de entrada con van-c o m i c i n a . La rifampicina (600 mg/da) se puede asociar a vancomi-cina buscando un efecto sinrgico y una mejor penetracin enL C R .Dada la pobre penetracin de vancomicina a LCR,en especialcuando se utilizan corticoides o cuando mejora la inflamacin, s edebe considerar su administracin intratecal cada 24-48 h.

Tratamiento de las meningitis vricas

La mayor parte de las veces son benignas y autolimitadas, requi-riendo slo tratamiento sintomtico y de soporte.


38


En pacientes con dficits de inmunidad humoral (agammaglobuli-nemia) se ha utilizado la inmunoglobulina para tratar infe c c i o n e spor enterov i r u s . En meningitis por VHS tipos 1 y 2, el tratamientocon aciclovir (10 mg/kg/8 h) es controve rt i d o, y probablemente in-necesario si no existen encefalitis o inmu n o d e p re s i n .

En el husped inmunocomprometido, la meningitis por CMV seha tratado con ganciclovir (induccin 5 mg/kg/12 h, manteni-miento 5 mg/kg/da) y foscarnet (induccin 60 mg/kg/ 8 h, man-tenimiento 90-120 mg/kg/24 h).

En meningitis por VIH durante la fase de seroconversin se de-be iniciar el tratamiento antirretroviral de elevada actividad.

Tratamiento adyuvante de las meningitis

Corticoides

Los cort i c o i d e s , administrados con la suficiente pre c o c i d a d ,pueden inhibir la reaccin inflamatoria y sus efectos nocivo s .Sin embargo, su uso se asocia con una disminucin de la pe-netracin en LCR y as como de la capacidad bactericida dec i e rtos antibiticos, como la vancomicina y la cefo t a x i m a , a u n-que se desconoce el impacto que estos hechos puedan teneren la clnica.

En nios con meningitis por H. influenzae tipo B, el tratamientocon dexametasona reduce la frecuencia de hipoacusia y otras se-cuelas neurolgicas,aunque esta causa de meningitis es hoy muyinfrecuente desde la introduccin de la vacuna.

En adultos, la dexametasona a dosis de 10 mg intravenosa cada 6 hdurante 4 das mejor el pro n s t i c o, en especial en los casos de


39


meningitis por S. p n e u m o n i a e sensible a penicilina y disminucin deln i vel de conciencia, p e ro existen re s e rvas sobre su utilidad en lasmeningitis por microorganismos con sensibilidad disminuida a pe-n i c i l i n a , en que se emplea habitualmente la vancomicina.

Por estos motivos, el uso de corticoides sigue siendo contro-vertido, aunque se recomienda en los casos ms graves,con dis-minucin del nivel de conciencia o signos de hipertensin endo-craneal. La primera dosis de dexametasona debe administrarseantes o al mismo tiempo que la primera dosis del tratamientoantibitico, a fin de evitar la reaccin inflamatoria intensa quepuede seguir al efecto bactericida del antibitico.

Antiepilpticos

La meningitis bacteriana aguda se complica en hasta el 30% delos casos con convulsiones.

La aparicin de crisis focales obliga a descartar mediante prue-bas de imagen la existencia de absceso cerebral u otras lesionesfocales.

Por el contrario, las crisis generalizadas no indican una mayorprobabilidad de lesiones focales y no son por s mismas indica-cin de TC craneal urgente, o contraindicacin de PL.

Por otra part e, puede existir un s t a t u s epilptico subclnico no con-v u l s i vo que se manifieste nicamente con disminucin del nivel dea l e rt a , y que slo puede ser diagnosticado mediante EEG o tcni-cas de monitorizacin intensiva, como el anlisis biespectral (BIS).

Dada la elevada frecuencia de convulsiones, que, cuando se pro-ducen, pueden comprometer la va area o aumentar el daoneuronal, muchos autores recomiendan el tratamiento profilc-


40


tico con frmacos antiepilpticos, siendo los ms usados la dife-nilhidantona y el cido valproico, por va parenteral cuando elenfermo presenta disminucin del nivel de conciencia.

La prctica ms recomendable probablemente sea iniciar el trata-miento profilctico cuando el paciente se encuentra en un lugarno monitorizado y evitarlo cuando se puede detectar de forma r-pida y tratar de forma adecuada la aparicin de conv u l s i o n e s .

No se ha establecido la duracin idnea del tratamiento con an-ticonvulsivantes, pero probablemente cuando se administra deforma profilctica no deba prolongarse ms que el tratamientoantibitico.

Consulta a Medicina Intensiva y Neurociruga

En los casos graves o que presentan complicaciones es necesa-rio la intervencin de los especialistas en Medicina Intensiva y/oNeurociruga.

Los pacientes con disminucin de conciencia, c o nvulsiones osepsis grave (disfuncin de rganos) re q u i e ren el ingreso pre-coz en Unidades de Cuidados Intensivo s , donde se llevarn acabo la monitorizacin neurolgica y el tratamiento de la hi-p e rtensin endocraneal, el control de la va area y, en su ca-s o, el soporte hemodinmico, respiratorio y de otros rganosd i s f u n c i o n a n t e s .

Es en los pacientes ms graves en los que tienen ms import a n c i alos tratamientos adyuvantes, como la dexametasona (disminu c i nde conciencia), las dosis sustitutivas de hidro c o rtisona ( s h o ck s p t i-co con insuficiencia suprarrenal relativa) o la protena C activadahumana recombinante (sepsis grave con fallo de rganos).


41


La consulta neuroquirrgica u otorrinolaringolgica (ORL) esnecesaria ante la aparicin de signos de hipertensin intracrane-al, dficits focales, infeccin de senos paranasales, odo medio omastoides, que pueden requerir drenaje quirrgico, fracturas decrneo, fstulas de LCR, infecciones asociadas a dispositivos (de-rivaciones ventriculoperitoneales,catteres de drenaje ventricu-lar externo o de monitorizacin de la presin intracraneal,etc.),o el hallazgo en pruebas de imagen de absceso cerebral, empie-ma subdural o tromboflebitis supurada de senos venosos.

Pronstico

La mortalidad de la meningitis vara con el agente etiolgico, elestado inmune y la edad.En las meningitis vricas (sin encefalitis),es menor del 1%,salvo en pacientes con dficits inmunitarios.

Por su parte, la meningitis bacteriana sigue teniendo en la actua-lidad una elevada mort a l i d a d , dndose cifras de alrededor del25% para L . m o n o cy t oge n e s, 20% para S. p n e u m o n i a e, 12% paraS. agalactiae, 7% para N.meningitidis y 5% para H.influenzae.

El pronstico es ms desfavorable en los extremos de edad (me-nos de dos y ms de 60 aos),en casos que se presentan con al-teraciones del nivel de consciencia, convulsiones, o que tienenescasa pleocitosis en LCR.

Prevencin

La vacuna contra el H . i n f l u e n z a e tipo B se encuentra incluidaen el calendario de vacunaciones de la infancia desde hacea o s . En el ao 2001 se incluy en nu e s t ro pas una vacuna pa-ra N .m e n i n g i t i d i s s e rogrupo C a los dos, c u a t ro y seis meses dee d a d , que ya ha dado resultado. Por desgracia,no existe an unavacuna efectiva frente al meningococo serogrupo B.


42


En la actualidad,la vacunacin contra el sarampin y la parotidi-tis ha hecho muy infrecuentes las meningitis por dichos virus.Lavacuna contra el poliovirus tambin se encuentra en el calenda-rio de vacunaciones; esta infeccin se halla prxima a conside-rarse completamente erradicada por la Organizacin Mundial dela Salud (OMS).

La terapia antirretroviral de alta efectividad consigue la recom-posicin del sistema inmune en los infectados por el VIH, previ-niendo de manera efectiva muchas de las infecciones del SNCque tienden a presentar dichos pacientes.

La vacuna conjugada contra S. pneumoniae se recomienda en de-terminados grupos de poblacin, incluyendo nios inmunocom-petentes de riesgo elevado, con VIH o con diversas inmunodefi-ciencias, y se est estudiando la conveniencia de incluirla en elcalendario de vacunaciones de la infancia. En adultos, se reco-mienda en sujetos susceptibles o de riesgo elevado, incluyendolos que padecen inmunodeficiencias, enfermedades debilitantes,fstulas de LCR,edad superior a los 65 aos o enfermedades car-diopulmonares crnicas.

La quimioprofilaxis est indicada tras el contacto con un casocomprobado y en portadores conocidos de H.influenzae, N.me-ningitidis y S. pneumoniae. Para eliminar el estado de portador deH. influenzae tipo B se utiliza rifampicina 10 mg/kg/da en niosmenores de cuatro semanas 20 mg/kg/d (mximo 600 mg) enmayores de cuatro semanas en dosis nica diaria durante 4 das.En contactos estrechos de enfermos con meningitis meningoc-cica se emplea rifampicina 600 mg va oral cada 12 h durante 2das en adultos, 5 mg/kg/12 h durante 2 das en nios menoresde 4 semanas, 10 mg/kg/12 h durante 2 das en nios mayoresde 4 semanas. En adultos tambin se pueden utilizar ciprofloxa-cino 500 mg o levofloxacino 500 mg por va oral en dosis nica.La ceftriaxona 250 mg intramuscular en dosis nica, es otra al-


43


ternativa, utilizada en adultos y embarazadas, 150 mg intra-muscular en nios.La penicilina no elimina el estado de portadorde N.meningitidis.

Bibliografa RecomendadaAndrade G, Cremades I, Snchez-Artola B, et al. Sepsis meningoccica conpurpura fulminans. REMI 2003; 3 (3): C2. http://remi.uninet.edu/casos/ca-so2/REMIC002.htm

Annane D,Sbille V,Charpentier C, et al. E f fects of treatment with low doses ofhy d ro c o rtisone and fludro c o rtisone on mortality in patients with septic shock.JAMA 2002; 2 8 8 :8 6 2 - 8 71.

Aronin SI, Peduzzi P, Quagliarello VJ.Community-Acquired Bacterial Meningi-tis:Risk Stratification for Adverse Clinical Outcome and Effect of AntibioticTiming.Ann Intern Med 1998; 129:862-869.

Attia J,Hatala R, Cook DJ,et al.The rational clinical examination.Does thisadult patient have acute meningitis? JAMA 1999;282: 175-181.

Auburtin M, Porcher R,Bruneel F, et al. Pneumococcal meningitis in the in-tensive care unit.Prognostic factors of clinical outcome in a series of 80 ca-ses.Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 713-717.

Bernard GR,Vincent JL, Laterre PF et al. Efficacy and safety of recombinanthuman activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344: 699-709.

De Gans J,van de Beek D;European Dexamethasone in Adulthood BacterialMeningitis Study Investigators. Dexamethasone in adults with bacterial me-ningitis.N Engl J Med 2002;347: 1549-1556.

Durand ML,Calderwood SB,Weber DJ.Acute bacterial meningitis in adults.A review of 493 episodes.N Engl J Med 1993;328: 21-28.

Falc Ferrer V, Pahissa Verga A.Tratamiento de las infecciones por neumoco-cos resistentes a la penicilina en adultos.Rev Clin Esp 2003;203:244-247.

Faust SN,Levin M,Harrison OB,et al.Dysfunction of endothelial protein Cactivation in severe meningococcal sepsis.N Engl J Med 2001; 345:408-416.

Gopal AK,Whitehouse JD, Simel DL. Cranial computed tomography beforelumbar puncture: a prospective clinical evaluation.Arch Intern Med 1999;159:2681-2685.


44


Hasbun R,Abrahams J, Jekel J,et al.Computed tomography of the head be-fore lumbar puncture in adults with suspected meningitis.N Engl J Med 2001;345: 1727-1733.

Mylonakis E,Hohmann EL,Calderwood SB.Central nervous system infectionwith Listeria monocytogenes.33 years' experience at a general hospital andreview of 776 episodes from the literature. Medicine (Baltimore) 1998; 77:313-336.

Oteo J,Cruchaga S,Campos J,et al.y miembros espaoles del Grupo del Eu-ropean Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS). Resistencia aantibiticos en 622 Streptococcus pneumoniae aislados de lquido cefalorra-qudeo y sangre en 33 hospitales espaoles de la Red Europea de Vigilanciade Resistencia a Antibiticos (2000).Enferm Infecc Microbiol Clin 2003; 21:12-19.

Quagliarello VJ, Scheld WM:Treatment of bacterial meningitis. N Engl J Med1997;336:708-716.

Rosenstein NE,Perkins BA,Stephens DS,et al.Meningococcal disease. N EnglJ Med 2001; 344: 1378-1388.

Thomas KE,Hasbun R, Jekel J,et al.The diagnostic accuracy of Kernigs sign,Brudzinskis sign,and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis.ClinInfect Dis 2002;35:46-52.

Wall RA.Meningococcal disease:some issues on treatment.J Infect 2001; 42:87-99.


45


MENINGITIS CRNICAS

Introduccin

La meningitis crnica se caracteriza por la aparicin insidiosa y aveces pro g resiva de sntomas y signos de afectacin sistmica (fie-b re, d e b i l i d a d ,p rdida de peso), i rritacin menngea (rigidez de nu-c a ,c e f a l e a ,n u s e a s , vmitos) y afectacin del SNC (confusin,s o m-n o l e n c i a , alteraciones cognitivas y de la personalidad, c o nv u l s i o n e s ,d i versas neuropatas craneales, mielo y radiculopatas).

La puncin de LCR muestra pleocitosis de cuanta moderada ypredominio habitualmente mononuclear, que se acompaa deforma inconstante de hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia.Arbitrariamente, se define como crnica la meningitis de ms decuatro semanas de evolucin. De incidencia global desconocida,es mucho menos frecuente que la meningitis aguda.

La meningitis crnica puede obedecer a causas infecciosas y noinfecciosas. Entre las no infecciosas se encuentran diversas en-fermedades granulomatosas y del tejido conectivo, vasculitis yneoplasias.

La meningitis crnica infecciosa puede deberse a meningitis bac-terianas tratadas de manera inadecuada, focos infecciosos para-menngeos (otitis, mastoiditis, sinusitis, absceso cerebral, empie-ma subdural) o infecciones crnicas menngeas primarias, quepueden ser debidas a bacterias (incluyendo micobacterias y es-piroquetas),virus, hongos, protozoos y helmintos.

Numerosos microorganismos pueden causar estas infecciones(Tabla 7), existiendo grandes variaciones geogrficas en los pa-trones de prevalencia.En nuestro medio, deben considerarse es-pecialmente: Mycobacterium tuberculosis, Brucella spp., Borrelia


46


burgdorferi, Cryptococcus spp., Toxoplasma gondii y VIH. Los flujosmigratorios de los ltimos aos estn ampliando el abanico deposibilidades etiolgicas para incluir infecciones hasta hoy infre-cuentes,como la cisticercosis.

Tabla 7.Principales agentes causales de meningitis subagudas y cr-nicas.

Mycobacterium tuberculosis, Borrelia burgdorferi,Frecuentes Brucella spp, Cryptococcus spp, Histoplasma capsulatum,

Coccidioides immitis,VIH.

Mycobacterium spp, Nocardia spp,Treponema pallidum,Actinomyces spp, Candida spp, Neisseria meningitidis ,

Infrecuentes Blastomyces dermatitidis, Citomegalovirus (CMV),Otros herpervirus, Toxoplasma gondii,Taenia solium,Angiostrongylus.

Neoplasias,sarcoidosis,vasculitis,enfermedad de Behet,E n fe r m e d a d e s lupus eritematoso sistmico, enfermedad de Vogt-Koyana-no infecciosas g i - H a r a d a , paquimeningitis hipert r f i c a ,e n fermedad de Fabry

meningitis qumica,meningitis crnica linfocitaria benigna.

El diagnstico de meningitis crnica puede ser difcil por lo in-especfico de sus manife s t a c i o n e s , y su investigacin etiolgi-ca debe incluir una bsqueda sistemtica y exhaustiva, para laque se pueden requerir nu m e rosos estudios complementarios( Ta bla 8).


47


Tabla 8.Pruebas diagnsticas de utilidad en la meningitis crnica

Anlisis Hemograma, velocidad de sedimentacin globular (VSG)generales protena C reactiva,bioqumica sangunea.

Inmunidad ANA,anti-DNA,ANCA.

Estudios serolgicos (VIH,les, Brucella,Borrelia,Leptospira, HTLV-1, Aspergillus, Coccidioides immitis,Histoplasma capsulatum,Sporothrix schenckii, cigomicetos,Taenia solium,Toxoplasma gondii), antigenemia de CMV,

Microbiologa antgeno criptoccico en suero, hemocultivos (aerobios,anaerobios,micobacterias,parsitos,hongos y virus),urocultivos,cultivo de esputo.Valorar cultivos de h e c e s , mdula sea, muestra heptica, aspirado gstrico, e t c.

Recuento y frmula de clulas,protenas,glucosa,ADA,citologa,Gram,Ziehl-Neelsen,tinta china,examen en fresco, antgeno criptoccico,VDRL,cultivo (bacterias,

LCR hongos,virus,parsitos),PCR (virus,micobacterias,Tropheryma whippelii), anticuerpos frente a Borrelia,Brucella,Histoplasma,Coccidioides, otros hongos,inmunohistoqumica para microorganismos seleccionados,biomarcadores tumorales,inmunofenotipo linfocitario.

Imagen Radiografa de trax,TC craneal,RM craneal y espinal,angiografa cerebral.Valorar TC torcico y abdominal.

Menngea,cerebral.Valorar biopsia de mdula sea,Biopsias linftica,heptica,esplnica,pulmonar, cutnea,intestinal,

de nervio perifrico.

Otros Fondo de ojo.Valorar pruebas dirigidas a descartar neoplasias (mamografa,ecografa tiroidea,etc.).

Generalmente, el dato inicial ms orientador en el diagnstico esla anormalidad en la celularidad licuoral y la glucorraquia (Algo-ritmo 2).

A fin de rentabilizar al mximo las posibilidades diagnsticas delanlisis del LCR, h ay que tener en cuenta que el rendimiento me-


48



49

Algoritmo 2. Manejo de la meningitis crnica

Sospecha demeningitis subaguda

o crnica

TC/RM, hemocultivos,

serologas

Glucorraquia normal,ADA 10 U/l, evolucin de los

sntomas

Tinciones, antgenos.PCR, cultivos o

serologas positivos

ObservacinTratamiento antibiticoemprico o dirigido porlos resultados del G r a m

Tratamientoantituberculoso

emprico

Tratamiento antibiticoespecfico

Diagnstico etiolgicoMejora

(tiempo de observacinal menos seis semanas)

No mejora y no diagnstico

Tratamiento especficoContinuar tratamientoantituberculoso hastacumplir 9 12 meses

Anfotericina B (8 a 12semanas o hasta unadosis total de 2 g) con

o sin fluorocitosina

Si no hay mejora,considerar aadir

corticoides

Continuar estudioscomplementarios

(Tabla 8)

Enfermedades neoplsicas autoinmunes

e infecciosas (tcnicas de imagen,

marcadores tumorales,estudios serolgicos,biopsia menngea)


jora con grandes volmenes de muestra y con mltiples determi-n a c i o n e s , que tambin sern necesarias para valorar la re s p u e s t at e r ap u t i c a . Es fundamental mantener una buena comu n i c a c i ncon el Servicio de Microbiologa que garantice el pro c e s a m i e n t orpido y adecuado de las mu e s t r a s .

Todos los pacientes deben ser evaluados mediante TC y/o pre-feriblemente con RM. Las tcnicas de imagen son obligadas, co-mo en la meningitis aguda, antes de la puncin lumbar si existeriesgo de herniacin cerebral, en caso de signos focales, edemade papila o disminucin del nivel de conciencia.

La hidrocefalia comunicante no constituye una contraindicacinpara la prctica de puncin lumbar, pero s el hallazgo de hidro-cefalia obstructiva,lesiones con efecto de masa,o compresin delas cisternas basales.

Las tcnicas de imagen, en especial la RM, pueden sugerir undiagnstico etiolgico, detectar hidrocefalia, focos paramennge-os o lesiones focales,y son tiles para guiar la biopsia menngea,tcnica que se debe considerar en los pacientes con deterioroclnico, progresin rpida de los sntomas o hidrocefalia persis-tente, cuando no se ha llegado al diagnstico por medios no in-vasivos.

La rentabilidad diagnstica de la biopsia menngea es mucho ma-yor cuando se dirige a las zonas ms apropiadas, localizadas me-diante RM (reas de refuerzo).

En un tercio de los casos no se llega al diagnstico etiolgico apesar de las exploraciones realizadas.

En los enfermos asintomticos o con sntomas leves y no pro-g re s i vos y con un LCR sin hipoglucorraquia ni elevacin de


50


A DA , se puede esperar sin tratamiento mientras se continanlos estudios. Pe ro cuando la enfermedad pro g re s a , ante hallaz-gos clnicos compatibles, y en ausencia de otro diagnstico, s einicia tratamiento antituberculoso emprico, evaluando en lassemanas siguientes la respuesta y continuando la bsquedad i a g n s t i c a .

Si el enfermo no mejora o empeora y sigue sin haber diagnsti-co, se asocia tratamiento antifngico con anfotericina B, sola oasociada a fluorocitosina.En algunos casos con o sin diagnsticoetiolgico, la respuesta teraputica slo se produce al iniciar tra-tamiento esteroideo (Algoritmo 2).

Meningitis tuberculosa

La meningitis tuberculosa causa una importante morbilidad y unamortalidad cercana al 30% entre los pacientes correctamentetratados. Sin tratamiento, la muerte se produce en un plazo decuatro a seis semanas.

En nuestro pas, la incidencia actual de tuberculosis menngea esde 0,24 por 100.000.Aunque la mayora de los casos afectan amayores de 65 aos,la mayor tasa de incidencia est entre los 0y 4 aos de edad.

La infeccin por el VIH es el principal factor de riesgo parad e s a rro l l a r l a . Otras condiciones favo recedoras son la diabetesm e l l i t u s , el alcoholismo, las neoplasias y los estero i d e s .

Todas las pruebas diagnsticas de meningitis tuberculosa (aisla-miento en cultivo de LCR de M. tuberculosis, visualizacin de ba-cilos cido-alcohol resistentes,valores elevados de ADA) son es-pecficas pero poco sensibles. En la actualidad estn siendo


51


evaluadas las tcnicas de amplificacin genmica, que podransignificar un importante avance diagnstico.

La dificultad diagnstica y la gravedad de la meningitis tuberculo-sa obligan a instaurar el tratamiento de forma emprica en mu-chos casos (Algoritmo 2).

El tratamiento se realiza por va oral y consiste en la combinacinde isoniacida (5 mg/kg/da en adultos) junto a piridox i n a ,r i f a m p i c i-na (10 mg/kg/da), pirazinamida (25 mg/kg/da), y tambin etambu-tol (15-25 mg/kg/da) o estreptomicina (15 mg/kg/da, en adultos) sih ay sospechas de que la cepa pueda ser re s i s t e n t e, hasta obtenerel antibiograma, durante 2 meses. Po s t e r i o r m e n t e, se mantienenisoniacida y rifampicina de 7 a 10 meses ms.

En pacientes con infeccin concomitante por VIH que reciban inhi-b i d o res de la pro t e a s a , la rifampicina debe sustituirse por rifabuti-n a . Cuando no sea posible realizar esta pauta por toxicidad o portratarse de una cepa re s i s t e n t e, se prescindir del frmaco implica-do y se prolongar an ms el tratamiento (hasta 18 meses), a a-diendo un frmaco de segunda lnea, como levo f l ox a c i n o, e t i o n a m i-da o cicloserina (en casos de mu l t i rresistencia se aconseja emplearincluso siete frmacos).

Neuroborreliosis

En la enfermedad de Lyme es frecuente la implicacin del SNC.Las manifestaciones neurolgicas suelen aparecer en la fase 2(inicial diseminada),alrededor de un mes despus de que surja eleritema crnico migratorio.

Los datos clnicos ms comunes son cefalea,parlisis facial y/o deotros pares craneales y neuropata perifrica. Puede cursar conmeningitis,encefalitis y/o mielitis.


52


En la etapa 3 (tarda persistente),meses e incluso aos despusde la adquisicin de la infeccin, puede instaurarse una encefali-tis subaguda o crnica y una polineuropata.

El anlisis del LCR demuestra linfocitosis.El cultivo del LCR sue-le ser negativo. La deteccin del microorganismo mediante PCRen LCR es especfica, pero poco sensible. La serologa positivanicamente demuestra exposicin a la borrelia,y no enfermedadactual,y puede ser negativa en las primeras semanas. El test conmayor especificidad es la determinacin del anticuerpo especfi-co frente a B. burgdorferi en el LCR.

El tratamiento de las manifestaciones neurolgicas que aparecenen la fase inicial diseminada de la enfermedad consiste en la ad-ministracin de ceftriaxona (2 g/da,iv) o cefotaxima (2 g/8 h,iv)o penicilina (3 millones de U/4 h,iv),durante 2 a 4 semanas,man-teniendo vigilancia por la posible aparicin del sndrome de Ja-rich-Herxheimer, ms frecuente cuando el tratamiento se iniciaen un estadio inicial de la enfermedad.

Neurobrucelosis

La brucelosis es una zoonosis endmica en nuestro pas,con unaincidencia de 7 casos por 100.000 habitantes por ao, en su ma-yor parte relacionados con la exposicin profesional.

Cursa a menudo con alteraciones cognoscitivas o psiquitricas,como trastornos de conducta o de concentracin, aunque raravez se objetiva la invasin del SNC. Cuando ello sucede, lo mshabitual es que se manifieste como meningitis crnica.

La prueba diagnstica ms sensible y especfica es la deteccinde anticuerpos especficos en el LCR.Las pruebas clsicas (Rosa


53


de bengala,aglutinacin y Coombs) presentan falsos negativos, yel cultivo pocas veces es positivo.

Para erradicar la infeccin y evitar recadas se recurre al trata-miento combinado con doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazol,durante al menos 3 meses. Es posible que levofloxacino sea unaalternativa adecuada al cotrimox a z o l . Algunos autores re c o-m i e ndan el uso de corticoides las dos primeras semanas.

Meningitis criptoccica

C ryptococcus neofo r m a n s tiene un neuro t ropismo notable, s i e n-do la forma ms habitual de infeccin del SNC una meningitiso meningoencefalitis de tipo subagudo o crnico, aunque pue-d e, en pacientes inmunodeprimidos sobre todo, tener un cur-so agudo. La formacin de abscesos o criptococomas es me-nos frecuente y generalmente est causada por la especie C.n e o formans var. g a t t i i .

Es la infeccin fngica del SNC ms frecuente en nuestro pas,enpacientes con o sin alteraciones del sistema inmunitario.

La mayora de los pacientes sufren una instauracin insidiosa,du-rante semanas, de cefalea intensa, fiebre, nuseas, vmitos, cam-bios en la personalidad, amnesia, alteraciones en el estado dealerta y disminucin del nivel de conciencia.

Las pruebas de mayor utilidad diagnstica son:la tincin del LCRcon tinta china, prueba poco sensible en pacientes inmunocom-petentes, que requiere para su positividad una elevada concen-tracin de hongos,el cultivo, que tiene mayor sensibilidad,sobretodo con volmenes importantes de LCR (al menos 20 ml) y ladeteccin en el LCR del antgeno criptoccico.


54


El tratamiento indicado es anfotericina B (0,7-1 mg/kg/da), pu-dindose administrar la forma desoxicolato o la liposomal, ms5-fluorocitosina (100 mg/kg/da), durante 6 a 10 semanas. A las2 semanas, si la evolucin es satisfactoria,puede considerarse elcambio a va oral con fluconazol o itraconazol (si los pacientesno han recibido profilaxis previamente con estos antifngicos).En casos refractarios puede administrarse anfotericina B intrate-cal o intraventricular. En enfermos inmunodeprimidos, el trata-miento debe prolongarse entre 6 y 12 meses.

Es caracterstica la hipertensin endocraneal, que puede produ-cirse incluso cuando la infeccin est evolucionando favorable-mente. De comienzo insidioso o de progresin rpida, producedeterioro cognitivo, alteraciones de conciencia, dficits visuales(secundarios al edema de papila),midriasis y afectacin de otrospares craneales,pudiendo conducir a ceguera.

En la TC se encuentra edema cerebral difuso, y en ocasiones hi-d rocefalia o lesiones focales (criptococoma) con efecto de masa.E ltratamiento habitualmente consiste en las extracciones re p e t i d a sde pequeas cantidades de LCR mediante puncin lumbar, d re n a j elumbar o drenaje ventricular externo. El uso de dexametasona esc o n t rove rt i d o, y se desaconseja en pacientes con V I H .

Toxoplasmosis

T. gondii es un protozoo de distribucin mundial, con una eleva-da seroprevalencia en la poblacin. La infeccin congnita confrecuencia tiene consecuencias catastrficas, si embargo, la ad-quirida suele ser de gravedad leve a moderada;incluso puede sersubclnica.

La toxoplasmosis cerebral afecta con mayor frecuencia a pacien-tes con sida,trasplantes,neoplasias u otras condiciones inmuno-


55


supresoras, pero hasta en un 30% de los pacientes no se detec-ta una enfermedad predisponente.

Puede causar meningoencefalitis, encefalitis o masas cerebrales.Las manifestaciones clnicas son variadas, en funcin de la situa-cin basal del paciente y la ubicacin de la lesin. La presenta-cin suele ser subaguda, aunque a veces resulta fulminante.

En la TC y en la RM se detectan patrones muy variados, aunque locomn es que las lesiones sean mltiples,b i l a t e r a l e s , con imagen derefuerzo perifrico tras la administracin de contraste y edema cir-c u n d a n t e. La tomografa computarizada con emisin de fotn ni-co (SPECT) empleando talio-201 p a rece til para dife renciar losabscesos infecciosos de los linfomas en los pacientes con sida.

El diagnstico se basa en las serologas seriadas,el test de Sabin-Feldman y la inmunofluorescencia directa.La deteccin del par-sito mediante PCR en el LCR es un dato especfico de infeccinactiva, pero la sensibilidad suele ser baja.

El tratamiento de eleccin es pirimetamina (100 mg/da inicial-mente, luego 50 mg/da) ms sulfadiacina (1-1,5 g/6 h, vo), du-rante un tiempo pro l o n g a d o, no bien establecido, e n t re 4 y 8 se-manas en los pacientes inmu n o c o m p e t e n t e s ; en losi n munodeprimidos hay que mantener el tratamiento para evitarrecadas, habitualmente de por vida.

Puede requerirse un suplemento de cido folnico. En pacientesalrgicos a sulfamidas, puede sustituirse la sulfadiacina por clin-damicina.

Neurocisticercosis

La neurocisticercosis es endmica en muchos pases de AmricaLatina,frica y Asia, constituyendo la causa ms frecuente de hi-


56


drocefalia en la poblacin adulta y de epilepsia de comienzo tar-do.

En Espaa se diagnostica cada vez ms a menudo, como conse-cuencia de los flujos migratorios. Provocada por los cisticercosde T. solium, su localizacin ms comn es el espacio subaracnoi-deo, sobre todo las cisternas basales y la fosa posterior.

Los pacientes pueden tener diversidad de cuadros neurolgicoso psiquitricos. Lo ms frecuente es que el enfermo sufra con-vulsiones, focales o generalizadas. La cisticercosis ventricularpuede llevar a la formacin de hidrocefalia.

La TC muestra lesiones calcificadas,anulares,con captacin peri-frica de contraste. Se debe procurar utilizar siempre contraste,ya que a veces los quistes,sobre todo los pequeos y los ventri-culares,no se detectan con TC simple, por ser isodensos con elLCR.

La RM con gadolinio aporta mayor definicin y ayuda a descar-tar otras posibilidades diagnsticas.

La deteccin de anticuerpos mediante ELISA es poco sensible;elmtodo de Western-Blot es muy especfico, pero puede hacersenegativo cuando el parsito muere.

El tratamiento consiste en la administracin oral de praziquantel(50 mg/kg/da, repartidos en 3 dosis,durante 15 das) o albenda-zol (15 mg/kg/da,en 3 dosis,4 semanas), aunque se ha observa-do que cursos ms cortos de tratamiento pueden ser igual deefectivo, si se mantienen durante varias horas concentracionesaltas del frmaco. Suele asociarse al tratamiento dexametasonapara reducir la respuesta inflamatoria secundaria a la muerte delos parsitos.


57


Bibliografa Recomendada

Colmenero JD, Reguera JM, Martos F, et al. Complications associated withBrucella mellitensis infection:A study of 530 cases. Medicine 1996;75: 195-211.

Garca-Monc JC, Benach JL. Lyme neuroborreliosis.Ann Neurol 1995; 37:691-702.

Lan SH,Chang WN,Lu CH,et al..Cerebral infarction in chronic meningitis: acomparison of tuberculous meningitis and cryptococcal meningitis. QJM2001; 94:247-253.

Prez-Lpez C, Isla-Guerrero A,lvarez F, et al.Update in neurocysticerco-sis treatment.Rev Neurol 2003;36:805-811.

Saag MS,Graybill RJ,Larsen RA,et al.Practice guidelines for the managementof cryptococcal disease. Infectious Diseases Society of America. Clin InfectDis 2000;30: 710-717

Thwaites G, Chau TTH, Mai NTH, et al. Tuberculous meningitis. J NeurolNeurosurg Psychiatry 2000;68:289-299.

Thwaites GE,Chau TTH,Stepniewska K,et al.Diagnosis of adult tuberculousmeningitis by use of clinical and laboratory features.Lancet 2002;360: 1287-1292.


58


ENCEFALITIS

Introduccin

Es frecuente que las infecciones del encfalo afecten a la mdu-la espinal y viceversa y/o coexistan con la afectacin menngea.Es difcil hacer distinciones claras,y por eso en ocasiones es msapropiado usar trminos como encefalomielitis, meningoencefa-litis y meningoencefalomielitis.

Etiopatogenia

Si bien algunos microorganismos son eminentemente neurotro-pos, prcticamente todos pueden causar estas infecciones, concarcter estacional o espordico, siendo los virus del grupo her-pes,sobre todo la reactivacin del VHS-1, los principales agentesinfecciosos implicados. El VHS-2 causa encefalitis difusa en neo-natos, y el resto de los herpesvirus (como V H H - 6 ,V H B , C M V,VEB yVVZ) son menos frecuentes.Tambin son comunes:los en-terovirus, que afectan sobre todo a nios menores de 15 aos,el VIH,el virus de la coriomeningitis linfocitaria,el virus de la pa-rotiditis y los adenovirus.

En Espaa no existen casos autctonos de encefalitis propias deotros pases,para las que no existe tratamiento especfico, comoel virus Nipah, el virus Hendra y los numerosos denominadospropiamente "virus de la encefalitis" (equina, japonesa, del NiloOccidental,de San Luis,de Cali fo r n i a , de Pow a s s a n ,e t c. ) . A fortu-nadamente, en nuestro pas, el virus del sarampin dej de seruna grave amenaza hace tiempo y la aparicin de encefalitis sa-rampionosa es rara. No obstante , los movimientos migratoriospodran determinar un giro en esta tendencia,si no se mantieneun adecuado sistema de alerta y control epidemiolgico.


59


O t ros muchos microorganismos como micobacterias, L i s t e ria s p p,r i c ke t t s i a s , l e s p t o s p i r a s , Treponema pallidum, h o n go s , p a r s i t o s , e t c. ,son causa de encefalitis. M y c o p l a s m a s p p. puede originar hasta el 5-10% de las encefalitis agudas en nios europeos y nort e a m e r i c a n o s .

En todos los pacientes con sospecha de encefalitis es fundamen-tal descartar el antecedente de viaje reciente . En el contexto deuna sepsis grave y del shock sptico puede producirse encefalitissin relacin con invasin enceflica.

Por otro lado, las enfermedades vasculare s , las enfe r m e d a d e sa u t o i n mu n e s , las encefalitis postvacunales y postinfecciosas olos trastornos metablicos pueden simular una encefalitis viral.

Los microorganismos acceden al sistema nervioso fundamen-talmente por va hemtica, desde un foco distante, a menu d ocomo complicacin de infecciones virales comu n e s .C i e rtos vi-rus acceden mediante transporte axonal retrgrado, tras la in-feccin de un nervio perifrico. sta es la va empleada por el vi-rus de la rabia y tiene gran importancia en las reactivaciones delvirus herpes simple (VHS) y el virus varicela zster (VVZ).

Una forma "especial" de este mecanismo es la invasin encefli-ca a travs de las terminaciones de las neuronas olfatorias, queprobablemente est implicada en la transmisin respiratoria dela rabia y que es la principal forma de adquisicin de la menin-goencefalitis por Naegleria y Acanthamoeba. Una vez en el SNC,la infeccin puede permanecer localizada o diseminarse a todoel sistema nervioso.

Diagnstico

Las encefalitis y encefalomielitis agudas pueden ofrecer datos cl-nicos idnticos a los de una meningitis aguda, como irritacin


60


menngea, cefalea y pleocitosis del lquido cefalorraqudeo. Pero,adems, suele asociarse un deterioro del nivel de conciencia degravedad variable, defectos neurolgicos, convulsiones o altera-ciones extrapiramidales.Aunque puede existir cualquier dficit,los ms frecuentes son:hemiparesia,afectacin de los pares cra-neales,afasia y ataxia.

A veces,sobre todo en las formas subagudas,surgen infartos se-cundarios a vasculitis, e hipertensin intracraneal, debida a hi-drocefalia obstructiva. Pueden existir trastornos hormonales ode la regulacin de la temperatura,cuando se afecta el eje hipo-tlamo-hipofisario.Algunos pacientes sufren uno o varios snto-mas psiquitricos (agitacin, alucinaciones, trastornos de la con-ducta e incluso cuadros psicticos), que pueden dificultar eldiagnstico.

Si no hay contraindicacin para ello, ante la sospecha de encefa-litis debe realizarse una PL (Algoritmo 3), si bien los hallazgosson inespecficos y similares a los que caracterizan a las menin-gitis virales (pleocitosis linfocitaria e hiperproteinorraquia). Enpacientes inmunodeprimidos, la bioqumica y la celularidad en elLCR pueden resultar normales. En la infeccin por el virus deEpstein-Barr (VEB), y ms raramente por otros virus, puedenaparecer linfocitos atpicos. Deben realizarse cultivos del LCR,aunque no aportan precocidad ni rentabilidad, ya que con fre-cuencia son falsamente negativos.

En la actualidad, el diagnstico de eleccin en muchos casos, ydesde luego en el de la encefalitis herptica, es la amplificacinde cidos nucleicos en el LCR mediante la PCR,cuya sensibilidady especificidad son muy altas,incluso superiores a las del cultivodel material obtenido por biopsia.Si se dispone de la tcnica,esrecomendable solicitar deteccin por PCR de:VHS,VEB, CMV,VVZ y enterovirus. Disponemos de pruebas serolgicas cuya


61



62

Algoritmo 3. Manejo inicial de la encefalitis aguda

Sospecha demeningitis aguda

Ingreso en UCI

Obtener hemocultivosIniciar tratamiento

antibitico emprico

Obtener hemocultivos

Realizar puncin lumbar

Iniciar tratamientoantibitico emprico

LCR consistente conmeningitis purulenta

Algoritmo meningitisbacteriana aguda

Realizar TC craneal

Lesin focal?

Pleocitosis de predominio linfoctico,glucorraquia normal hiperproteinorraquia,presin de apertura

ligeramente aumentada?

COMIENZO AGUDO DE:Fiebre y/o signos de sepsisSignos/sntomas menngeos

Disfucin del sistema nervioso central

Hipotensin, shock, oliguria, acidosisRash petequial, prpura, trombopenia

Hipoxemia, insuficiencia respiratoriaDisminucin de conciencia, convulsiones

Enfermograve?

Disminucin de concienciaSignos focales

Convulsiones focalesEdema de papila

C o n s i d e r a rc o rt i c o i d e s

Puncinlumbar de

riesgo?

SNo

S

S

No

S

Probable meningitis/meningoencefalitis/encefalitis viral

Considerar diagnsticos alternativos

Si existen lesiones focales, considerar biopsia si no se ha obtenido mejora ni diagnstico etiolgico

S

No

No

Aciclovir 10 mg/kg/8 h iv(PRECOZMENTE)

Tratamiento de soporte

RM con gadolinio. TC con contraste.EEG

Serologas: VIH, VHS, VEB, Myco -plasma, rickettsiosis, Brucella, les,Borrelia spp., Cryptococcus, Toxo -plasma, etc. Antigenemia de CMV

Radiografa de trax

Procesar muestras de LCR para:PCR: de VHS, VEB, CMV, VVZ, enterovirusmicobacterias, etcAntgeno criptoccicoTinciones:Gram, Ziehl, tinta china, platametenamina, KOHCultivo: medios aerobios, anaerobios.Lownstein, Sabouraud. Estudio citopatolgico

Mantener el tratamiento14 a 21 das

Valoracin epidemiolgica, clnica, radiolgica y microbiolgica.A las 72 h. del inicio del tratamiento, repetir RM y PL

Segunda determinacin serolgica de las que se hayan realizado una primera, en el tiempo de seroconversin

estimado para cada microorganismoMejora?SNo


mayor utilidad estriba en que permiten averiguar retrospectiva-mente la etiologa con una elevada especificidad,pero no son ti-les en la fase aguda.

Debe realizarse una TC con contraste y a ser posible completarel estudio con RM,para la correcta definicin morfolgica de laslesiones y, en ocasiones, orientar las posibles etiologas.

Los electroencefalogramas aportan informacin til para distin-guir entre afectacin focal o difusa y a veces puede obtenerse unpatrn de actividad elctrica relativamente especfico.

Hoy en da,las tcnicas moleculares y los avances en el diagns-tico por imagen han condicionado que la biopsia cerebral hayaquedado algo relegada como mtodo de diagnstico rutinario enla encefalitis, debindose tener en cuenta cuando no se ha lo-grado filiar por otros mtodos.

Tratamiento

Es imprescindible mantener una vigilancia estrecha del nivel deconciencia y de las posibles complicaciones. El tratamiento desoporte es fundamental, precisando muchos pacientes ingresaren una Unidad de Cuidados Intensivos,para controlar y tratar lahemodinmica, la ventilacin y la hipertensin endocraneal. Amenudo es necesario administrar antiepilpticos y mantenerlos,tras la resolucin del cuadro, a modo de profilaxis.

El tratamiento de eleccin ante una sospecha de encefalitis, yhasta que no se descarte que se trate de una infeccin por VHS,es el aciclovir (10 mg/kg/8 h,iv, durante 14 a 21 das),que poseeadems actividad frente VEB y al VVZ. Debe administrarse concarcter inmediato, pues la demora est relacionada dramtica-mente con la mortalidad y la incidencia de secuelas neurolgicas.


63


En la encefalitis por CMV se administrar ganciclovir (5 mg/kg/12h,iv) o foscarnet (60 mg/kg/8 h,iv) durante 15 a 21 das,aunquedespus de este tratamiento de induccin debe mantenerse elfrmaco durante tiempo indefinido con intencin supresora.Pueden emplearse ambos frmacos combinados, prestando es-pecial atencin a los posibles efectos adversos. Si se ha iniciadotratamiento antimicrobiano emprico debe valorarse su mante-nimiento junto al aciclovir hasta obtener resultados definitivosde los estudios microbiolgicos

El pronstico de los pacientes es muy variable, en funcin delagente causal,la situacin basal del paciente y la demora en el ini-cio del tratamiento. En algunas infecciones, como en la encefali-tis por VEB, no suelen quedar secuelas, pero otras cuentan conuna tasa de mortalidad muy elevada y una gran incidencia detrastornos residuales en los supervivientes.

Bibliografa Recomendada

Bitnun A, Ford-Jones E,Blaser S,et al.Mycoplasma pneumoniae encephalitis.Semin Pediatr Infect Dis 2003; 14:96-107.

Chaudhuri A, Kennedy PG.Diagnosis and treatment of viral encephalitis. Pos-tgrad Med J 2002;78:575-583.

Gritsun TS, Lashkevich VA, Gould EA.Tick-borne encephalitis.Antiviral Res2003;57: 129-146.

McCarthy M.Newer viral encephalitides.Neurolog 2003;9: 189-199.

Pachn I.Situacin del sarampin en Espaa.Estudio seroepidemiolgico.RevEsp Salud Pblica 1999;79:609-616.

Romero JR, Newland JG.Viral meningitis and encephalitis: traditional andemerging viral agents.Semin Pediatr Infect Dis 2003; 14:72-82.

Shoji H,Azuma K,Nishimura Y, et al.Acute viral encephalitis:the recent pro-gress.Intern Med 2002; 41: 420-428.

Wilson JX,Young GB.Progress in clinical neurosciences.Sepsis-associated en-cephalopathy: evolving concepts.Can J Neurol Sci 2003;30:98-105.


64


ABCESOS CEREBRALES

Introduccin

El absceso cerebral sigue siendo una enfermedad difcil de diag-nosticar y potencialmente fatal. En algunas de las series publica-das,las tasas de mortalidad han sido superiores al 20%,si bien elpronstico tiene una clara relacin con el desarrollo econmicoy sanitario de cada pas.La incidencia es mayor entre los varonesque entre las mujeres y hasta un cuarto de los pacientes son ni-os.

Etiopatogenia

La etiologa es muy variable, en funcin del rea geogrfica, la edado la existencia de enfermedades de base. Algunos micro o r g a n i s-m o s , como los anaero b i o s , son infraestimados en muchas ocasio-nes y en ap roximadamente el 20% de las muestras obtenidas no seasla un agente causal. Hasta un 60% de los abscesos bacterianosson polimicrobianos y hasta en el 70% de ellos se aslan estre p t o-c o c o s , fundamentalmente del grupo m i l l e ri.Al menos en el 40% delos casos estn implicados anaero b i o s , como B a c t e roides s p p, P rev o-tella s p p, F u s o b a c t e rium s p p o A c t i n o myces s p p. S. a u re u s es fre c u e n t een los abscesos postraumticos,postquirrgicos y los re l a c i o n a d o scon endocarditis infe c c i o s a . Los bacilos gramnegativos se aslan ena l rededor del 30% de los pacientes. Otras bacterias, como H . i n-f l u e n z a e, S. p n e u m o n i a e, N .m e n i n g i t i d i s, m i c o b a c t e r i a s , N o c a rd i a s p py A c t i n o my c e s spp son menos fre c u e n t e s .

Los abscesos fngicos son poco comunes,si bien su incidencia haaumentado desde la dcada de los 70 debido al crecimiento dela poblacin inmunodeprimida, al uso extenso de antibioticote-rapia de amplio espectro, as como a la difusin de las tcnicas


65


invasoras y de la nutricin parenteral. Candida spp. es el hongoms aislado en necropsias,causando desde ndulos a macroabs-cesos. Aspergillus spp raramente produce infecciones primariasdel SNC, pero hasta el 20% de los pacientes con aspergilosis in-vasora sufren afectacin cerebral y casi todos padecen neopla-sias hematolgicas y neutropenia.La mucormicosis,de pronsti-co fatal, a fecta especialmente a enfermos diabticos concetoacidosis y a pacientes con otros tipos de acidosis metabli-ca; se adquiere por contigidad (forma rinocerebral), por trau-matismo abierto o por va hematgena.Los hongos productoresde meningitis crnica, como C. neoformans, H.capsulatum, B. der-matitidis, etc., pueden originar abscesos cerebrales. Se han des-crito infecciones por Scedosporium apiospermum y por hongosdematiceos en pacientes con o sin alteraciones inmunitarias.

Los abscesos causados por parsitos son frecuentes en pases envas de desarrollo econmico, si bien algunos patgenos,como T.gondii, tambin tienen una importante incidencia en regiones msfavorecidas econmicamente.

E n t re los helmintos, T. s o l i u m , Pa ra go n i mu s spp y S chistosoma spp sonlos ms aislados. La mayora de los aislamientos de protozoos c o-rresponden a T. go n di i ,Tryp a n o s o m a cruzi y Entamoeba histolytica.

La mayora de los pacientes (alrededor del 50% en algunos estu-dios) adquieren la infeccin,directamente o por drenaje venosoretrgrado, desde un foco contiguo, fundamentalmente, el odomedio, las celdas mastoideas o los senos paranasales, aunquetambin la cavidad bucal.

Estos abscesos son, habitualmente, nicos y su ubicacin sueledepender del foco primario.As, los relacionados con una otitismedia suelen implantarse en los lbulos temporales o el cere-belo, los secundarios a sinusitis en el lbulo frontal (y en los tem-


66


porales o la silla turca cuando la infeccin es esfenoidal),los cau-sados por una infeccin dentaria en el frontal, con extensintemporal espordica.

La va hematgena tambin es frecuente. Los abscesos metast-ticos suelen ser monomicrobianos, mltiples y multiloculados ytener relacin con infecciones y otras enfermedades pulmonaresgeneralmente crnicas (abscesos, empiemas o bronquiectasias).Tambin se asocian con osteomielitis,infecciones de la piel y lostejidos blandos, ginecolgicas e intraabdominales, malformacio-nes arteriovenosas y cardiopatas congnitas.

Se han descrito anecdticamente despus de intervenciones te-raputicas,como la esclerosis endoscpica de varices esofgicas.Otras veces surgen tras un procedimiento neuroquirrgico o untraumatismo craneoenceflico. Raramente son complicacin deuna meningitis bacteriana y, finalmente, en un importante por-centaje (15%-20%),se desconoce el origen.

Los modelos experimentales han mostrado que, una vez quelos patgenos han logrado superar la barrera hematoencefli-c a , el parnquima cere b r a l , en comparacin con otros tejidos,es relativamente sensible al desarrollo de una infe c c i n , p o rm o t i vos como deficiente opsonizacin o escasa concentracinde factores sricos, como complemento y lisozima. En dive r-sos estudios se han observado varias etap a s , aunque es algomuy variable en funcin, por ejemplo, de la virulencia de cadam i c ro o r g a n i s m o.

Suelen diferenciarse:una fase de cerebritis temprana en los tresprimeros das tras la inoculacin;tarda,con aparicin de necro-sis, en los seis siguientes; de formacin inicial de una cpsula detejido conectivo durante los das dcimo a decimotercero; y definalizacin de dicha cpsula a partir del da decimocuarto. Esta


67


"pared" es ms dbil en la cara ventricular de la lesin,lo que seha relacionado con la tendencia de los abscesos a la ruptura in-traventricular.

Diagnstico

La evolucin puede ser desde insidiosa hasta fulminante, tenien-do los sntomas y signos relacin con el tamao y la localizacinde las lesiones. La cefalea inespecfica es el sntoma ms cons-tante y a veces es el nico en aparecer en la fase inicial, lo cualsuele determinar una dilacin en el diagnstico.

Un sbito empeoramiento de la cefalea con aparicin de sndro-me menngeo suele indicar la ruptura del absceso al espacio ven-tricular, situacin que conlleva una mortalidad elevada.Otros sig-nos tpicos son la fiebre, las alteraciones del nivel de concienciay los defectos focales, apareciendo alguno o varios de ellos en el40-70% de los enfermos.La trada de fiebre, cefalea y dficit neu-rolgico, aunque muy sugerente, surge en menos de la mitad delos pacientes.Las convulsiones aparecen en el 20-35% de los pa-cientes, las nuseas y vmitos en hasta en el 50% y la rigidez denuca y el edema de papila en el 25% (Algoritmo 4).

La ubicacin de los abscesos es determinante en el patrn depresentacin clnica. Por ejemplo, suelen existir: cefalea, altera-cin de conciencia, hemiparesia y alteracin del habla en las le-siones frontales; cefalea, defecto campimtrico o afasia en lastemporales; ataxia, dismetra, nistagmo y vmitos en las cerebe-losas;y cefalea,hemiparesia,vmitos y disfagia en las de tronco.

La etiologa tambin influye en la aparicin de determinados sn-tomas o signos. As, Aspergillus s p p, con mucha frecuencia oca-siona ictus isqumicos o hemorrgicos.Los mucorales causan al-


68



69

Algoritmo 4. Manejo inicial del absceso cerebral

CEFALEA/FIEBREDficit focal

Convulsiones, crisis focalesNuseas, vmitosRigidez de nucaEdema de papila

TC craneal urgente

UCI Planta dehospitalizacin

Descartar y tratar fococontiguo y a distancia

(investigacin ORL,orofacial, torcica

oftlmica, cardiaca, e t c . )

Diagnstico alternativo,incluyendo PL urgente,

si no hay contr

infeccion snc

Documents